Bir Site

Etiket: Yaş

  • Neden bebeklik dönemi sünneti

    Türkiye’de oldukça seyrek olan bebek sünneti son yıllarda ciddi bir ivme kazanarak popüler hale geldi. Erkek çocuğunun sünnet için ilkokula gitmesi beklenip, merasim eşliğinde yapılan sünnet işlemleri, artık çocuğun ilk 1 yaşı içerisinde hatta yenidoğan döneminin atlatıldığı 20. günden itibaren ilk 3 ayda; çocuk, aile ve cerrahisi için en konforlu alduğu dönemde yapılmaktadır.

    Yenidoğan sonrası bebeklik dönemi Sünneti Doktora Başvuruları Azaltır

    Bebeklik döneminde sünnet yapılan çocuklarda; ilk 1 yıl içinde herhangi bir nedenle hastaneye başvurma oranları sünnetsizlerden 6 kat daha azdır. Ayrıca üriner enfeksiyon nedeniyle doktora başvuruları istatistiksel olarak 10 kat azalmaktadır.

    Özellikle sünnet derisi darsa bunu zorlayarak açmaya çalışmak daha sonra ciddi darlıklara yol açabileceği için bu zorlamalardan kaçınmak ve gerekirse erken sünneti düşünmek mantıklı olacaktır.

    En Uygun Zaman Aralığı ilk 1 yaş içinde;

    Bilimsel araştırmalar da sünnetin en kolay uygulandığı ve atlatıldığı dönemin doğumun 1. ayından itibaren olan bebeklik dönemi olduğunu göstermektedir. Bunun da içerisinde ilk 3 ay en iyi, 3 ay ile 6. ay arası orta ve 9.aydan itibaren konforun azaldığı görülmektedir. Bu dönemde lokal sünnet (uygulama yapılacak bölgenin çevresinden uyuşturulması ile yapılacak sünnet işlemi) hem çocuk hem aile hem de cerrah için konforlu olacaktır. İki yaşına kadar devam eden bu dönemde 9. aydan itibaren sonra konforun azaldığı görülmektedir. Lokal anestezi ile sünnetin yapılabileceği ancak kişisel değişikliklerin yaşandığı 5 yaş sonrası ise ikinci dönemdir.

    Lokal Anesteziden Korkmayın;

    Lokal anestezi uzman ve tecrübeli ellerde yapıldığında zararı gözardı edilecek kadar az ancak doğasında olan hafif kızarıklık, şişlik ve hafif morlukların da ek müdahaleye gerek kalmadan kendiliğinden geçtiği anestezi çeşididir.

    İyileşme Süreci Oldukça Kısadır;

    Bebeklik döneminde yapılan diğer cerrahi işlemlerimizde de gördüğümüz gibi Klasik Cerrahi Estetik Sünnet işlemi sonrası iyileşmenin çok hızlı olduğu, Ağrı kesici fitil, tıbbi ve kozmetik açıdan verilen kremlerin kullanılarak, bebek bezinin kapatıldığı pansuman sonrası kontrollerimizde, bir çok ailenin ” biz çocuğumuzun sünnet olduğunu bile anlamadık” söylemleri ile karşılaşmaktayız. Ayrıca ameliyathanede kullandığımız kendiliğinden eriyebilen, allerjik olmayan yumuşak ve estetik dikişler de en az iz ile iyileşmeye olanak vermektedir..

    Ancak yine de bebek bezinin kullanıldığı bebeklik dönemi sünnetinde; sünnetin doğasında olan sünnet sonrası yaşanabilecek hafif kızarıklık, ödem, morluklar, travmatik kanamaların, ciltte kabuklanmaların çok azaldığı, ileri yaş sünnetlerine göre bu gibi durumların onda birine düştüğü görülmektedir.

    Cerrahi işlemlerin hepsi değişik derecelerde travmaya yol açar ancak Lokal sünnet

    Bebeklik döneminde belirgin travmaya yol açmaz;

    Ailenin isteğine bağlı olamkla birlikte sünnet için önerilen yaş aralığı 1. ay ile 2 yaş arası ya da 5. yaştan sonradır. 2-5 yaş arası çocuklarda sünnet nadir de olsa bir takım psikolojik sorunlara yol açabilir. İlerleyen yaşlarda gerek sünnet olan arkadaşlarından gerek çevresinden duyacağı hikayelerle çocuk korkabilir, birtakım travmalara yol açabilir. Ancak bebeklikte yapılan işlemlerde hiçbir zaman hatırlayamayacak, travma sebebi olmayacaktır.

  • Altını ıslatma sorunu ve tedavisi

    Gece altını ıslatma nedir? Sıklığı ne kadardır?
    Çocukların çoğu 2-4 yaş arasında idrarlarını hem gece hem de gündüz tutmayı becerirler. Çoğu zaman mesane gelişimindeki gecikmenin bir sonucudur, bu nedenle de yaşla sıklığı azalır. Üç yaşındaki çocukların %40'ı altını ıslattığı halde bu oran 5 yaşında %20'ye, 6 yaşında %10'a düşmektedir. Erkek çocuklar kızlara göre daha sık altını ıslatma sorunu yaşamaktadır.
    Gece altını ıslatmanın kaç tipi vardır, nedenleri nelerdir?
    Gece altını ıslatmanın iki tipi vardır. Doğumundan itibaren hiç kuru kalmamışsa primer (birincil) tip, en az 6 ay kuru kaldıktan sonra altını ıslatmaya yeniden başlamışsa sekonder (ikincil) tip altını ıslatmadan söz edilir. Altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğu birincil altını ıslatma grubunda yer alır. Bazen altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı duyma gibi bulgular eşlik edebilir. Gece altını ıslatma, nedenlerine göre fizyolojik ve organik olmak üzere iki gruba ayrılarak incelenmektedir. Gece altını ıslatan çocukların büyük bir grubu (%90-95'i) fizyolojik altını ıslatma grubunda toplanmaktadır. Bu çocukların gece uykuda mesane doluluğunu hissetmelerinin yetersiz, mesane kapasitelerinin küçük ve uyku derinliklerinin fazla olduğu bildirilmektedir. Önemlisi altını ıslatmanın büyük oranda genetik yatkınlığa dayanmasıdır. Anne ve babadan birisinde altını ıslatma öyküsü varsa çocukta % 45, ikisinde birden varsa %77 oranında altını ıslatma sorunu yaşanmaktadır. Aile öyküsü olan olgular iyileşme zamanı bakımından ailelerine benzer bir seyir göstermektedirler.
    Hangi hastalıklara eşlik eder?
    Altını ıslatan çocukların %2-3'ünden şeker hastalığı, böbrek hastalıkları, mesane hastalıkları gibi sorunlar saptanmaktadır. Olguların %5-10'unda ise altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı gibi yakınmalar eşlik etmektedir. Bunlar “polisemptomatik altını ıslatma” olarak tanımlanmaktadır. Bu çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu, idrarda bakteri olması, kabızlık ve bazen besin alerjisi saptanmaktadır. Ayrıca son yıllarda halk arasında “geniz eti” olarak bilinen adenoid vegatasyonlu çocuklarda yüksek oranda altını ıslatma görüldüğü ve ameliyat sonrası yakınmalarının geçtiği üzerinde durulmaktadır.
    Psikolojik sorunlar
    Genel olarak psikolojik olaylar daha önce söz edilen primer altını ıslatma sorununa yol açmazlar. Bu nedenle de altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğunda bir ruhsal sorun aramaya gerek yoktur. Ayrıca kötü çocukların altını ıslattığı gibi ön yargıların geçersiz olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Bir ruhsal sorundan sonra altını ıslatma yaşanıyorsa bu genellikle fizyolojik altını ıslatmanın yeniden ortaya çıkmasıdır. Davranışsal gerilemesi olan çocuklarda gece altını ıslatma yanında okul başarısızlığı, korku gibi ek bulgular vardır ve bunların mutlaka çocuk psikiyatristleri tarafından görülmesi gereklidir.
    Nasıl yaklaşılmalı?
    Hemen ve önemle belirtmeliyiz ki altını ıslatmanın kendisinden çok, bu çocuklara ailelerin ve toplumun yanlış tutumları zarar vermektedir. Bunların içinde en tehlikelisi “Altına yapan kızını sobaya oturttu” gibi haber başlıklarına konu olan cinsel bölgelere yönelik cezalandırma girişimleridir. Bu tür tutumlar, çocuklar üzerinde etkisi ömür boyu sürecek izler bırakmaktadır. Altını ıslatan çocukların fizyolojik bir gelişme gecikmesi yaşadığı (bir tür diş çıkarmanın, konuşmanın gecikmesi gibi) ve ailenin temel görevinin çocuğun benlik saygısı zedelenmeden bu sorunu atlatmasını sağlamak olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle altını ıslatan çocukların en geç 6 yaşında konuyla ilgilenen bir çocuk hekimi tarafından değerlendirilmesi ve gerekli incelemeler yapıldıktan sonra bir tedavi planı yapılması gereklidir.
    Altını ıslatan çocuklarda ne gibi tetkikler yapılmalı?
    Altını ıslatma yakınması ile hekime getirilen çocuklar daha önce söz edilen organik faktörlerin varlığı bakımından incelenmelidir. Bunun için gündüz altına kaçırma, zor idrar yapma, kabızlık, zor ve acil idrar yapma, çok idrar yapma, kafa travması geçirme, idrarla birlikte kaka kaçırma, horlama ve gece ağızdan nefes alma gibi yakınmaların olup olmadığı soruşturulmalıdır. Elde edilen bilgiler ve genel muayene sonuçlarına göre idrar incelemesinden, mesane filmlerine uzanan bir dizi tetkik yapılmalıdır. Altını ıslatan çocukların %97'sinde fiziksel bir neden yoktur. Bu nedenle ayrıntılı bir öykü çoğu zaman fizyolojik altını ıslatmanın olup olmadığı konusunda bilgi verir. Bu noktada altını ıslatan çocukta ” küçük mesane” ya da uykudan uyanamama sorunu mu olduğunun aydınlatılması önemlidir.
    Tedavide kullanılan yöntemler
    Altını ıslatan çocuklara genel olarak 7-8 yaşına geldiğinde tedavi için girişimlerde bulunulması önerilmektedir. Bu girişimlerin başında çocuğun kendisinin ya da ailesinin gece uyanmasına dönük programlar gelmektedir. Ailenin çocuğu gece uyandırıp tuvalete gitmesini sağlayan program uygulanır. Bu program %90 oranında başarı sağlamıştır.
    Tedavide alarm kullanımı ve ilaç tedavisi
    Alarm cihazları çocuk idrar kaçırmaya başlar başlamaz hareket geçen ve böylece çocuğun uyanıp, mesanesini kontrol etmesi konusunda yardımcı olan araçlardır. Bu tedavi ile çocuklarda %70-84 oranında iyileşme sağlanmaktadır. Altını ıslatma tedavisinde uzun yıllardır çeşitli ilaçlar kullanılmıştır .%90'a varan oranda yineleme riski bulunmaktadır.
    Alt ıslatma çocukluk çağında sık görülen bir sorundur ve ailelerin yanlış tutumlarının sürdüğü bir konudur. Öncelikle altını ıslatan çocukların konuyla ilgilenen çocuk hekimleri tarafından değerlendirilmesi ve ailenin katılımı ile uzun dönemli bir tedavi yaklaşımının denenmesi gereklidir.

  • İnmemiş testis

    İnmemiş testis

    İnmemiş testis çocuklarda kasık bölgesinde fıtık ve hidroselden sonra üçüncü sıklıkta rastlanılan cerrahi bir sorundur.
    Testisler intrauterin hayatta karın içerisinde gelişir. Embryonel hayatın 7.ayında inguinal kanal içerisine girer. Daha sonra kanal içerisinde bir çıkıntı halinde bulunan Prosesus vaginalisi de sürükleyerek aşağı iner ve doğumda torba (skrotum içerisinde) veya inguinal kanalın dış ağzı hizasında bulunur.
    İnmemiş testisin nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Bununla beraber iniş yolundaki mekanik manialar, testisin yapısında bozukluk, intrauterin hayatta kandaki gonadotropik hormon düzeyinin yetersizliği gibi etkenler ileri sürülmektedir. Hormonal yetersizlik teorisinde tek taraflı inmemiş testislerin izahı oldukça güçtür.
    İnmemiş testiste Prematüre çocuklarda % 30,3 oranında, yeni doğan bebeklerde %3,4 bir yaşını tamamlamış bebeklerde %0.66 , erişkinlerde ise %0,28 dir.
    İnmemiş testisin % 15 kadarı iki taraflıdır. Sağ tarafta görülme sıklığı sol tarafa kıyasla biraz daha fazladır.
    Testisin inmemesi ile ortaya çıkan sorunlar nelerdir :
    1.Testisteki histopatolojik değişiklikler
    2.İngüinal herni ( kasık fıtığı )
    3.Seksüel ve çocuk yapma durumu
    4.Testis torsiyonu( spermatik kord torsiyonu )
    5.Travma
    6.Psikolojik değişiklikler
    7.Kansere dönüşüm potansiyeli
    1.Testisteki histopatolojik değişiklikler ;
    İnmemiş testislerle ilgili histopatolojik ( yapısal ) çalışmalar bir yaşından itibaren , inmemiş testislerde dejeneratif değişikliklerin başladığını ve ilerleyen yaşla bu değişikliklerin başladığını ve ilerleyen yaşla bu değişikliklerin ağırlaştığını ortaya koymaktadır.
    2.İngüinal herni ( kasık fıtığı ) ;
    İnmemiş testisli çocukların kasık kanalı (Prosesus vaginalis) %90-95 oranında açık kalarak ingüinal herniye neden olmaktadır.
    3.Seksüel ve çocuk yapma durumu ;
    İnmemiş testisli çocukların seksüel fonksiyonunda bir bozukluk olmaz. Tek taraflı inmemiş testislerde üreme sorunu yoktur. Bunun yanında iki taraflı inmemiş testislerde %10 un altında olan üreme fonksiyonu bir yaşında veya iki yaşından önce ameliyatla indirilen hastalarda normale yakındır. Tek taraflı inmemiş testislerde inmiş testislerde yapısal bozukluğa neden olmaktadır.
    4.Testis torsiyonu( Spermatik kord torsiyonu ) ;
    Spermatik kordun ve testisin kendi aksi etrafında dönmesi ile oluşur. Torsiyon öncelikle venöz kan akımının dönüşünü engeller. Bunun arteriyel kan akımının durması ile testiste nekroz (doku ölümü) husule getirir. Testis torsiyonu daha sık olarak genç erişkinlerde görülürse de çocukluk çağında 3 yaşın altında en sıktır. İnmemiş testis de retraktil testis ve travma neden olarak gösterilirse de uyku sırasında da torsiyon görülebilir. İnmiş testislerde de torsiyon gelişebilir. Testis aşırı derecede hassas ve ağırlı bir hal alır. Skrotumda renk değişikliği olur. Ayrıca tanı boğulmuş fıtık orşit (testis iltihaplanması) ve hidroselle yapılmalıdır. Torsiyon da translüminasyon negatiftir. Tanı süratle konularak cerrahi müdahale ile torsiyon düzeltilmelidir aksi taktirde testis de doku ölümü oluşur. Bir taraf testisteki harabiyet diğer testisi de negatif yönde etkiler.
    5.Travma ;
    İngüinal kanal içerisindeki testisler, skrotumdakilerine kıyasla travmaya daha açıktır.
    6.Psikolojik değişiklikler;
    Çocuklar bir yaşından itibaren dış genital organları ile ilgilenmeye başlarlar. Penis onlar için herşeyin üzerinde bir varlık olur. Testislerin skrotum içinde olup olmaması 4-5 yaşına kadar önemli bir fizik veya psikolojik etki yapmaz. Ancak anne ve babanın çocuklarının bu durumu nedeni ile telaşa kapılarak onların yanında ilerideki erkeklik durumlarının ne olacağı şeklindeki tartışmaların, çocukta depresyon ve eksiklik hissi yaratır. Beş yaşından sonra bir veya iki testisin skrotumda olmadığını, fark eden çocuk büyük bir korku ve depresyon içine girebilir.
    7.Kansere dönüşüm potansiyeli;
    İnmemiş testislerde kanser şansı inmiş testislere kıyasla daha yüksektir. Her nekadar önceleri ameliyat ile (orşiopeksi) indirildiğinde kanser oranının değişmediği ancak testisin takibinin kolaylaştığı düşünülmekteydi. Ancak literatürde 10 yaşından önce indirilmiş testislerde kanser oranının fevkalade düşük olduğu gösterilmiştir. Bu erken ameliyatın kansere dönüşümünü azalttığını göstermektedir.
    Genel olarak testis kanserleri diğer tümörlere kıyasla daha azdır. Bu nedenle aileye kanserden bahsedip korkutarak orşipeksi yapılması doğru olmaz. Kanser riski nedeni ile skrotuma indirilemeyen karın içi testislerin çıkartılmasını önerenler vardır.
    İnmemiş testislerde tedavi prensipleri ;
    İnmemiş testislerde eskiden okul öncesine kadar hastaların takibi (6 – 7 yaş ) tavsiye edilirdi. Son 10-15 yıldır yapılan araştırmalar eğer testis bir yaşın sonuna kadar inmemişse bundan sonra kendiliğinden inmesinin imkansız olduğunu ortaya koymuştur. Ayrıca bazı araştırmalara göre bir yaşından sonra inmemiş testislerde dejeneratif değişikliklerin başladığı gösterilmiştir. Bu nedenle inmemiş testis ameliyatının bir yaşında ama mutlaka iki yaşından önce yapılması gerektiğini ortaya koymuştur.
    İnmememiş testislerde hormon tedavisinin yeri ;
    İnmemiş testislerde bazı endokrinologların, intrauterin hayatta testisin üzerine hipofiz ön-lob hormonlarının etkisi olabilir düşüncesine dayanmaktadır. Son yirmi yıldır hemen hemen tüm çocuk ve çocuk cerrahi merkezlerinde hormon tedavisi terkedilmiştir. İntrauterin hayatla testisin inişi üzerine hormonların etkisi hakkında bugün yeterli bilgimiz olmadığı gibi, ameliyat sırasında ingüinal kanalda rastladığımız fibröz tunika vaginalisi, hormon tedavisinin ortadan kaldırdığı ve testisi indirdiği kabul edilemez.
    Puberteden önce uygulanan hormon tedavisinin arzu edilmeyen yan etkileri de olmaktadır. Tek taraflı inmemiş testislerde verilen hormonun, inmiş testis üzerinde zamansız ve aşırı büyümelere neden olduğu görülmektedir. Ayrıca hormonların spermatogenezis üzerine olumsuz etkileri gösterilmiştir. Bunun yanında hormonların karsinojenik etkileri halen münakaşa konusudur.
    BU NEDENLEDİR Kİ HORMON TEDAVİSİNİN İNMEMİŞ TESTİSTE YERİ YOKTUR.
    Yapılan histopatolojik çalışmalar inmemiş testislerde dejeneratif değişikliğin başladığı bir yaşından önce ama mutlaka iki yaşındam evvel, testisin cerrahi olarak indirilmesi (orşiopeksi) gerekliliğini ortaya koymuştur. Klinik olarak bariz ingüinal herni tedavisi ile birlikte en kısa süre içerisinde ameliyat yapılmalıdır.
    Testisin olmadığı veya atrofik olduğu durumlarda psikolojik ve estetik bozukluğu önlemek için testis protezleri kullanılabilir.
    EKTOPİK TESTİS
    Normal iniş yolunu takip ederek üst ingüinal kanala geçen fakat skrotum yerine perineal veya femoral bölgede yerleşmiş testisler için kullanılır. Böyle testislerin cerrahi olarak skrotuma indirilmesi gerekir.
    RETRAKTİL TESTİS ( UTANGAÇ VEYA MAHÇUP TESTİS) :
    Bu durumda testis aslında skrotuma inmiş olmasına rağmen, çeşitli situmüluslar sonucu inguinal kanalın dış açıklığı içine çekilmiştir. Zaman zaman skrotum içerisine de inerler, zaman zamanda skrotum yerine inguinal kanala doğru yukarı çıkarlar. Burada gerçek bir inmemiş testis söz konusu değildir. Ancak testis günün belli bir süresinde skrotuma inmiyorsa böyle testislerde spermatogenez ( sperm üretimi ) bozulabilmektedir. Bu nedenle retraktil olduğu şeklinde değerlendirilen bu gibi durumlarda ( günün çoğunluğunu ingüinal kanal veya ingüinal kanalın dış ağzında geçiren testisler) inmemiş testis grubunda değerlendirmek hastanın yararına olacaktır.

  • Küçük penis

    Bir insan için cinsiyeti kadar, cinsiyetlerine uygun fonksiyonlara sahip olması da önemlidir. Cinsel fonksiyon ve üreme için cinsel organların yeterli olması yanında cinsiyet hormonlarının da normal olması gereklidir. Hormonlar gebeliğin ilk haftalarından başlayarak cinsel farklılaşmayı ve cinsel organların yeterli olmasını sağlarlar. Erkek çocukların cinsel organlarına daha çok dikkat gösterilir, çünkü hep göz önündedirler. Penis büyüklüğü hep bir merak konusudur. Küçük penis de her zaman ailelerde endişe uyandırır. Penis küçüklüğü hem ileride yol açabileceği sorunlar hem de bazı önemli tıbbi sorunların göstergesi olabileceği için dikkatle değerlendirilmesi gereken bir konudur.
    Penis gebeliğin 8–16 haftaları arasında gelişmektedir. Penis gelişmesinde testosteron ve dihidrotestesteron adında iki erkeklik hormonunun rolü vardır. Bu iki hormon gebeliğin son üç ayından bebekliğin ilk altı ayına kadar penis büyümesini sağlarlar. Bu nedenle penisin normal büyüklüğe erişmesi için anne karnında bebeğin salgıladığı hormonların yeterli olması gereklidir. Genel olarak 6. ay ile ergenliğin başlangıcı arasında penis büyümesi yavaştır ve ergenlikle birlikte artan erkeklik hormonlarının etkisiyle erişkin boyutlarına erişir. Penis büyümesi için hormonlar kadar bu hormonlara cevap veren dokuların da normal olmasına ihtiyacı vardır. Erkeklik hormonları penis büyümesi yanında cinsel istek ve penisin sertleşmesi için de gereklidir.
    Penis boyu gerdirilmek suretiyle ve kökü ile ucu arasındaki mesafe ölçülerek değerlendirilir. Bazen penis genital bölgedeki yağ dokusu içine gömülüdür. Buna gömülü penis denir. Bu durumda penis uzunluğunun daha dikkatli değerlendirilmesi gereklidir. Yeni doğan bir bebekte penis boyu 1,9 cm. küçükse önemli bir sorun var demektir. Bir çocuğun penis boyu kendi yaşına uyan en küçük penis boyundan kısa ise penis küçüklüğü var demektir.
    Anne ve babalar yeni doğan döneminden itibaren bebeklerin genital yapılarıyla ilgilenmelidirler. Aile bebeğinin penisinin küçük olduğunu düşünüyorsa mutlaka çocuk endokrinolojisi bulunan bir merkeze götürmelidir.
    Tablo: Normal erkek çocuklarda gerdirilmiş ortalama ve normalin alt sınırındaki penis boyları
    Yaş ortalama (alt sınır)
    0–5 ay 3.9 1.9
    6–12 ay 4.3 2.3
    1–2 yaş 4.7 2.6
    2–3 yaş 5.1 2.9
    3–4 yaş 5.5 3.3
    4–5 yaş 5.7 3.5
    5–6 yaş 6.0 3.8
    6–7 yaş 6.1 3.9
    7–8 yaş 6.2 3.7
    8–9 yaş 6.3 3.8
    9–10 yaş 6 3.8
    10–11 yaş 6.4 3.7
    Erişkin 13.3 9.3
    Penis küçüklüğü ya tek başına ya da dış genital yapılarda genel bir bozukluk ile birlikte meydana gelir. Her iki durumda cinsel gelişmeyi sağlayan hormonlarda veya penisi meydana getiren dokularda bir yetersizlik söz konusudur. Penis küçüklüğü ile birlikte testislerin yerinde olmaması anne karnında bebeğe ait hormonlarda bir yetersizlik olduğunu akla getirmelidir. Penis küçüklüğü ile birlikte bebeğin cinsel görünümünün belirsiz olması acil değerlendirmeyi gerektiren bir sorundur. Penis küçüklüğü bazı sendromların veya büyüme hormonu eksikliğinin bir sonucu da olabilir. Penis küçüklüğü vakalarının bir kısmında ise bir neden bulunamamaktadır. Penis küçüklüğü olan çocuklarda en önemli konu penis boyunun erişkin yaşta cinsel ilişki için yeterli olup olmayacağıdır. Bu nedenle yeni doğan döneminden itibaren hem testislerinin fonksiyonunun hem de penis dokusunun hormonlara cevabının ne durumda olduğunu göstermek için bir dizi inceleme yapılmalıdır. Penisi çok küçük ve erkeklik hormonuna cevap vermeyen çocukların cinsel kimliklerinin yeniden değerlendirilmesi gereklidir. Düşük doz erkeklik hormonu ile penis büyümesi sağlanan ve başka sorunu olmayan çocukları ergenlik dönemi sonuna kadar izlemek ve nedene göre tedavi planlamak gereklidir.

  • Kaka kaçırma

    4 yaş üstü çocuklarda istemli veya istemsiz olarak çamaşırlarına gaita kaçırması olarak tanımlanır.
    Mekanizma: Sertleşmiş gaita etrafından sızıntı şeklinde kirlenme başlar. Rektal gerginlik ve azalmış rektal duyarlılık defakasyon dürtüsünün kaybıyla sonuçlanır. Bu durum enkoprezis olarak tanımlanır. ( Genellikle tuvalet eğitimi tamamlandıktan sonra oluşur.)
    İnsidans: Erkek populasyonda % 1 – 3 arasındadır. Erkek / Kız : 6/1 dır. Pediatrik Gastroenteroloji Polikliniğine başvuranların % 10 – 20 sini oluşturur.
    Enkoprezinin Başlıca Nedenleri:
    1. Organik Nedenler
    · Konstipasyon
    · İlaçlar
    · Dehidratasyon
    · Nöromüsküler Hastalıklar
    · Anal Anomaliler
    · Meningomyelosel
    · Karın Duvarı Anomalileri
    · Kistik Fibrozis
    · Rektal Abse, Anal Fissur
    · Elektrolit Düzensizliği
    · Hipotroidizm
    · Motor mental retardasyon
    2. Psikolojik Nedenler
    Alt ıslatma İle Birliktelik:
    % 29 gündüz, %34 gece enürezisle ve %11 idrar yolu enfeksiyonu ile birliktelik gösterir. Enkoprezinin tedavisiyle %89 gündüz, %63 gece oluşan enürezis tedavi edilmiş olur.
    Belirtiler
    *Gaita tutamama ve elverişsiz ortamda gaita kaçırma
    *Karın ağrısı, iştahsızlık
    *Anoreksi
    *Tenesmus
    *İshal
    *Fiziksel aktivitede azalma
    *Enürezis
    Tedavinin Amacı: Kostipasyon ve enkoprezizinin önlenmesi düzenli barsak hareketi ve tuvalet alışkanlığının sağlanmasıdır. Ailenin desteği sağlanmalı ve eleştirinin azaltılması, cesaretinin kırılmaması önemlidir. Anne baba ve çocuk beraber ele alınmalıdır. Zor vakalarda çocuk , gastroenterolojıye ve psikiyatriye konsulte edilmelidir. Konstipasyonun olmadığı vakalarda psikiyatri altta yatan nedenin tesbitinde önemlidir.
    Diyetle Tedavi: Su ve lif arttırılmalı, süt, peynir ve nişasta azaltılmalıdır.
    Yaşa göre lif ihtiyacı değişir.
    2-6 yaş arası ; 10 –20 gr/gün lif
    6-12 yaş arası: 20-30 gr/gün lif
    12 yaş üstü :30-45 gr/gün lif
    Lif İçeriği Yüksek Besinler:
    * Kepek ekmeği, karışık tahıl ekmeği, mısır ekmeği
    * İncir, kayısı ve erik kurusu, portakal, badem
    * Yeşil sebze ve meyve türleri
    ·Psikolojik Destek
    ·Barsak Alışkanlığı Eğitimi: Pozitif ödül sistemi kullanılabilir.
    ·İlaçlar:(Doktorunuza başvurunuz.)
    1. Faz:
    Eskiye geri dönmek için boşaltıcılar kullanılır.
    2. Faz:
    Gaitanın katılaşması önlenir. Tedavi 6-12 ay sürer. Çocuk tuvalete oturma konusunda cesaretlendirilir. Günde iki kez gaita yapması sağlanır. Bu aşamada öğretmenlere iş düşer. Duyarlı olunmalıdır, gerekirse okula ara verilebilir. Çocuğun banyoyu sık sık kullanması sağlanır.
    3. Faz:
    Kademeli olarak ilaçlar azaltılır. Relaps olursa bu ailenin hatası olmadığı aileye anlatılır. % 75 belirgin relaps olmadan tedavi tamamlanır. Vakaların %10-20'sinde relaps gözlenir. Tedaviye tekrar yanıt alınan doza çıkılır.
    Enkoprezis sabır, deneyim isteyen, kronik medikal bir durumdur.

  • Altını ıslatma

    Gece altını ıslatma nedir? Sıklığı ne kadardır?
    Çocukların çoğu 2–4 yaş arasında idrarlarını hem gece hem de gündüz tutmayı becerirler. Çoğu zaman mesane gelişimindeki gecikmenin bir sonucudur, bu nedenle de yaşla sıklığı azalır. Üç yaşındaki çocukların %40'ı altını ıslattığı halde bu oran 5 yaşında %20'ye, 6 yaşında %10'a düşmektedir. Erkek çocuklar kızlara göre daha sık altını ıslatma sorunu yaşamaktadır.
    Gece altını ıslatmanın kaç tipi vardır, nedenleri nelerdir?
    Gece altını ıslatmanın iki tipi vardır. Doğumundan itibaren hiç kuru kalmamışsa primer (birincil) tip, en az 6 ay kuru kaldıktan sonra altını ıslatmaya yeniden başlamışsa sekonder (ikincil) tip altını ıslatmadan söz edilir. Altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğu birincil altını ıslatma grubunda yer alır. Bazen altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı duyma gibi bulgular eşlik edebilir. Gece altını ıslatma, nedenlerine göre fizyolojik ve organik olmak üzere iki gruba ayrılarak incelenmektedir. Gece altını ıslatan çocukların büyük bir grubu (%90-95'i) fizyolojik altını ıslatma grubunda toplanmaktadır. Bu çocukların gece uykuda mesane doluluğunu hissetmelerinin yetersiz, mesane kapasitelerinin küçük ve uyku derinliklerinin fazla olduğu bildirilmektedir. Önemlisi altını ıslatmanın büyük oranda genetik yatkınlığa dayanmasıdır. Anne ve babadan birisinde altını ıslatma öyküsü varsa çocukta % 45, ikisinde birden varsa %77 oranında altını ıslatma sorunu yaşanmaktadır. Aile öyküsü olan olgular iyileşme zamanı bakımından ailelerine benzer bir seyir göstermektedirler.
    Hangi hastalıklara eşlik eder?
    Altını ıslatan çocukların %2-3'ünden şeker hastalığı, böbrek hastalıkları, mesane hastalıkları gibi sorunlar saptanmaktadır. Olguların %5-10'unda ise altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı gibi yakınmalar eşlik etmektedir. Bunlar “polisemptomatik altını ıslatma” olarak tanımlanmaktadır. Bu çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu, idrarda bakteri olması, kabızlık ve bazen besin alerjisi saptanmaktadır. Ayrıca son yıllarda halk arasında “geniz eti” olarak bilinen adenoid vegatasyonlu çocuklarda yüksek oranda altını ıslatma görüldüğü ve ameliyat sonrası yakınmalarının geçtiği üzerinde durulmaktadır.
    Psikolojik sorunlar
    Genel olarak psikolojik olaylar daha önce söz edilen primer altını ıslatma sorununa yol açmazlar. Bu nedenle de altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğunda bir ruhsal sorun aramaya gerek yoktur. Ayrıca kötü çocukların altını ıslattığı gibi ön yargıların geçersiz olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Bir ruhsal sorundan sonra altını ıslatma yaşanıyorsa bu genellikle fizyolojik altını ıslatmanın yeniden ortaya çıkmasıdır. Davranışsal gerilemesi olan çocuklarda gece altını ıslatma yanında okul başarısızlığı, korku gibi ek bulgular vardır ve bunların mutlaka çocuk psikiyatristleri tarafından görülmesi gereklidir.
    Nasıl yaklaşılmalı?
    Hemen ve önemle belirtmeliyiz ki altını ıslatmanın kendisinden çok, bu çocuklara ailelerin ve toplumun yanlış tutumları zarar vermektedir. Bunların içinde en tehlikelisi “Altına yapan kızını sobaya oturttu” gibi haber başlıklarına konu olan cinsel bölgelere yönelik cezalandırma girişimleridir. Bu tür tutumlar, çocuklar üzerinde etkisi ömür boyu sürecek izler bırakmaktadır. Altını ıslatan çocukların fizyolojik bir gelişme gecikmesi yaşadığı (bir tür diş çıkarmanın, konuşmanın gecikmesi gibi) ve ailenin temel görevinin çocuğun benlik saygısı zedelenmeden bu sorunu atlatmasını sağlamak olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle altını ıslatan çocukların en geç 6 yaşında konuyla ilgilenen bir çocuk hekimi tarafından değerlendirilmesi ve gerekli incelemeler yapıldıktan sonra bir tedavi planı yapılması gereklidir.
    Altını ıslatan çocuklarda ne gibi tetkikler yapılmalı?
    Altını ıslatma yakınması ile hekime getirilen çocuklar daha önce söz edilen organik faktörlerin varlığı bakımından incelenmelidir. Bunun için gündüz altına kaçırma, zor idrar yapma, kabızlık, zor ve acil idrar yapma, çok idrar yapma, kafa travması geçirme, idrarla birlikte kaka kaçırma, horlama ve gece ağızdan nefes alma gibi yakınmaların olup olmadığı soruşturulmalıdır. Elde edilen bilgiler ve genel muayene sonuçlarına göre idrar incelemesinden, mesane filmlerine uzanan bir dizi tetkik yapılmalıdır. Altını ıslatan çocukların %97'sinde fiziksel bir neden yoktur. Bu nedenle ayrıntılı bir öykü çoğu zaman fizyolojik altını ıslatmanın olup olmadığı konusunda bilgi verir. Bu noktada altını ıslatan çocukta ” küçük mesane” ya da uykudan uyanamama sorunu mu olduğunun aydınlatılması önemlidir.
    Tedavide kullanılan yöntemler
    Altını ıslatan çocuklara genel olarak 7–8 yaşına geldiğinde tedavi için girişimlerde bulunulması önerilmektedir. Bu girişimlerin başında çocuğun kendisinin ya da ailesinin gece uyanmasına dönük programlar gelmektedir. Ailenin çocuğu gece uyandırıp tuvalete gitmesini sağlayan program uygulanır. Bu program %90 oranında başarı sağlamıştır.
    Tedavide alarm kullanımı ve ilaç tedavisi
    Alarm cihazları çocuk idrar kaçırmaya başlar başlamaz hareket geçen ve böylece çocuğun uyanıp, mesanesini kontrol etmesi konusunda yardımcı olan araçlardır. Bu tedavi ile çocuklarda %70–84 oranında iyileşme sağlanmaktadır. Altını ıslatma tedavisinde uzun yıllardır çeşitli ilaçlar kullanılmıştır .%90'a varan oranda yineleme riski bulunmaktadır.
    Alt ıslatma çocukluk çağında sık görülen bir sorundur ve ailelerin yanlış tutumlarının sürdüğü bir konudur. Öncelikle altını ıslatan çocukların konuyla ilgilenen çocuk hekimleri tarafından değerlendirilmesi ve ailenin katılımı ile uzun dönemli bir tedavi yaklaşımının denenmesi gereklidir.

  • Enürezis (uykuda işeme)

    ENÜREZİS
    Enürezis çocukluk çağının en önemli ve en sık görülen işeme bozukluğudur. Uyku sırasında mesanenin fonksiyonel kapasitesi dolduğunda ortaya çıkan kendini boşaltma ihtiyacı çocuk uyanır ve gece tuvalete işerse (nokturi), uyanamaz ve yatağına işerse (enürezis) olarak adlandırılır. Enürezis ve inkontinans deyimleri sıklıkla birbirinin yerine ve yanlış olarak kullanılmaktadır. Enürezis uygunsuz yer ve zamanda gerçekleşen fizyolojik(normal)bir işemedir. İnkontrinansta normal bir işeme yoktur, çocuk bilinçli olarak engellemeye çalıştığı halde idrar kaçırma önlenemez. Enürezisin farklı etiyolojik nedenlerle ortaya çıkabilen bir semptom olması, enürezisi farklı disiplinleri ilgilendiren bir sorun haline getirmiştir. Bu yakınma çocukların büyük bir çoğunluğunda komplikasyonsuzdur ve önemli bir sorun oluşturmaz. Benzer yakınmaları olan küçük bir grupta ise ciddi sorunlara neden olabilecek fonksiyonel üriner sistem hastalıkları vardır. Bir cerrah’ın değerlendirmesine ihtiyaç duyan bu az sayıdaki hastayı bu büyük grup içinden ayırmak son derece önemlidir. Enürezis ile ilgilenen her branş problemi kendi açısından değerlendirmekte ve tedaviyi yönlendirmektedir. İyileşemeyen hastalar da her seferinde farklı bir branşta(Çocuk sağlığı ve hastalıkları, çocuk cerrahisi, üroloji, psikiyatri) kendilerine çözüm aramaktadır. Enürezis mutlaka multidisipliner olarak ele alınıp tedavi edilmesi gereken bir sorundur. Bu makalede enürezise çocuk cerrahının bakış açısı ve klinik yaklaşımı tartışılacaktır.
    Enürezisin tanımı
    Enürezis idrar kontrolünün beklendiği yaştan sonra(4-5 yaş) gece ya da gündüz, yatağına yada giysilerine istemli ya da istemsiz olarak yenileyen (haftada en az 2 kez) idrar kaçırması olarak tanımlanır. Enürezis başlangıcı ve seyrine göre primer veya sekonder olabilir. Uykuda işeme bazı çocuklarda doğuştan beri arada hiç kuru kalma dönemi olmadan sürer gider, buna birincil tip(primer enürezis) denir; bazılarında ise bir süre(en az 6 ay) tuvalet eğitimi sağlanmış sonra herhangi bir yaşta birdenbire uykuda işeme başlamıştır. Buna da ikincil tip (sekonder enürezis) adı verilir. Enürezis nokturnal ve diurnal olabilir. Gece uykuda işeme durumuna (nokturnal enurezis) gündüz uyanıkken işeme (diurnal enürezis )olarak isimlendirilmektedir. Gece veya gündüz yalnızca uykuda işeyen çocuklarda bundan başka bir yakınma yoksa buna tek semptomlu uykuda işeme (monosemptomatik enürezis nokturna) denilmektedir. Nokturnal enürezis için yatak ıslatma veya uykuda altını ıslatma şeklindeki ifadeler suçlayıcı bir tanımlamlar olduğu için kullanılmamalı bunların yerine için uykuda işeme terimi tercih edilmelidir.
    Mesane kontrolünün kazanılması
    Yeni doğanda işeme, bir işeme refleksi şeklinde ve günde ortalama 20 kez gerçekleşmektedir. Bebek 6 aylık olduktan sonra işeme hacimleri artmaya, işeme sıklığı azalmaya başlar. Bu azalma işeme refleksinin istemsiz inhibisyonuna yada yaşla mesane hacmi büyürken idrar miktarının artmaması ile açıklanmaktadır. Mesane dolma duyusu 1-2 yaş arasında gelişir. Dört yaşında çocukların çoğu erişkinlerdeki işeme kontrolüne sahip olurlar.
    Epidemiyoloji
    Beş yaşındaki çocukların %15-20’sinin her zaman veya arada kuru uyanamadıkları bildirilmektedir. Yedi yaşındakilerin %5-10’u uykuda işerken, her yıl bunların %10-15 kadarı gece kontrolünü elde eder ve 15 yaşında %1-2 kadarı kuru uyanmayı başaramamış olarak kalır. Uykuda işeme yalnızca çocukluk hastalığı değildir. 18 yaşındaki erişkinlerin bile %1-2 si bu sorunu yaşamaktadır. Yetişkinlerin %1 lik bölümünde sorun sürekli bir hal alarak devam edebilir. Diurnal enürezis kızlarda daha sık görülürken, nokturnal enürezis ise erkeklerde daha sıktır.
    Etiyoloji
    Uykuda işemeden sorumlu veya etkisi olduğu düşünülen birçok faktör bildirilmiştir. Uykuda işemeyi bir hastalık değil bir semptom olarak algılamak daha doğru bir yaklaşımdır. Bu semptoma yol açan birden çok etiyolojik faktör saptanabilir. Çocuklarda uykuda işeme sadece psikojenik bir bozukluk değildir. Etiyolojide hem biyolojik etkenlerin hem de psikososyal etkenlerin rolü olduğu düşünülmektedir. Uykuda işeme tedavisinde düzeltilmesi gereken enürezis semptomu değildir. Bu klinik semptoma neden olan asıl sorunun tanınıp düzeltilmesi amaçlanmalıdır.
    Psikojenik faktörler
    Etiyolojide sık olarak suçlanan ve yanlış olarak en önemli neden olduğuna inanılan faktör emosyonel veya psikojenik bozukluklardır. Uykuda işeyen hastaların bir kısmında davranış bozuklukları ve uyumsuzluklar gözlenmektedir, ancak uykuda işemeye eşlik ettiği düşünülen spesifik bir psikopatoloji bildirilmemiştir. Psikopatoloji enürezise değil, enürezis davranış bozukluğu ve uyumsuzluğa yol açmaktadır. Yani psikolojik etki sebep değil sonuçtur. Tedavi edilen çocuklarda çoğu zaman olumlu bir psikolojik etki gözlenir. Uykuda işemeden kaynaklanan özsaygı ve güven eksikliğinin psikolojik hastalıklar için bir risk oluşturabileceği ve uygun bir tedavi ile bu tür psikolojik problemlerin önlenebileceği belirtilmektedir.
    Hastanın öyküsünde zorlu yaşam olayları, aile düzenindeki ani değişiklikler, ölümler, yeni bir kardeşin doğumu, ailede sürekli bir çatışma olması araştırılmalıdır.
    Genetik Faktörler
    Uykuda işeyen çocukların ailelerinde(anne ve babalarında) işeme öyküsüne sık rastlanmaktadır. Anne ve babanın her ikisinde işeme öyküsü varken çocuklarda görülme oranı %77,. sadece anne veya babadan birinde bu sorun varsa %44, hiçbirinde işeme öyküsü yoksa çocukların yanlızca %15 inde uykuda işeme görülmektedir. İkiz çalışmalarında , enürezisin monozigot ikizlerde erkeklerde %70, kızlarda %65 oranında, dizigot ikizlerde erkeklerde %31, kızlarda %44 birlikteliği gösterilmiştir. Enüreziste genetik geçiş olduğu bilinmekle birlikte, geçiş ve genotipik özellikler hakkında kesin bilgiler yoktur. Aile öyküsü bulunması çocukta uykuda işemenin kendiliğinden geçme veya tedaviye cevap verme/vermeme durumunu etkilememektedir. Ailede uykuda işeme öyküsü varsa çocuklardaki uykuda işeme önemsenmemekte ve başvuru yaşı gecikebilmektedir.
    Uyku bozuklukları
    Uykuda işeyen hastaların uyku paternleri hakkında pek çok çalışma vardır. Uykuda işeyen çocukların aileleri çocuklarının uykularının çok ağır olduğunu ve güçlükle uyandırılabildikleri belirtirler. Ancak tüm zor uyanan çocukların enüretik olmadığı da bir gerçektir. Uykuda işemenin uykunun derin safhalarında olduğu düşünülmüşse de yapılan ayrıntılı çalışmalarla uykunun her döneminde olabildiği gösterilmiştir.
    Gelişmede gecikme
    Uykuda işeyen çocuklarda hem motor, hem de dil gelişiminde gecikme vardır. Enüretik çocuklarda kronolojik yaşa göre kemik yaşında gecikme saptanmıştır. Uykuda işeyen hastalarda barsak kontrolü, yürüme ve konuşma gibi bazı gelişme parametrelerinin hatta pubertenin de geciktiği bildirilmiştir.
    Hormonal etkenler
    Uyluda işeme etiyolojisinde antidiüretik hormonun salınımının nokturnal eksikliğinin rolü olduğu düşünülmektedir. Erişkinler geceleri 2-3 kat daha az idrar üretirler ki bu antidiüretik hormon düzeylerinin geceleri artan salınımı ile ilişkilidir. Yenidoğanda tespit edilemeyen bu farklılık 3 yaş civarında gösterilebilmiştir. Uykuda işeyen çocuklarda bu değişimin tamamlanmadığı düşünülmektedir. Enüretik çocuklarda nokturnal antidiüretik hormon düzeylerinin belirgin olarak daha düşük olduğu ayrıca gece idrar ozmolaritesinin düşük ve miktarının daha fazla olduğu gösterilmiştir. Böylece gece uykusunda üretilen bu seyreltik ve fazla miktardaki idrarın mesane kapasitesini aştığı ve uykuda işemeye neden olduğu düşünülmektedir.
    İdrar yolu enfeksiyonu
    İdrar yolu enfeksiyonu tedavisinden sonra hastaların üçte birinde uykuda işeme yakınması kaybolmuştur. Enürezis diurna ve sekonder enürezisli hastalarda da idrar yolu enfeksiyonu sık görülmektedir.
    Üriner sistem patolojisi (mesane- üretra fonksiyon bozuklukları)
    Tek semptomlu uykuda işeme (monosemptomatik nokturnal enürezis) olgularında yapılan ürodinamik çalışmalar sonucunda bu çocuklarda önemli bir mesane-işeme fonksiyon bozukluğu olmadığı gösterilmiştir. Mesanenin inhibe edilemeyen kontraksiyonları (detrusor instabilitesi) uykuda işeyen çocukların önemli bir kısmında görülmektedir. Ancak mesane instabilitesi görülen enüretik hastaların çoğunda ayrıntılı bir anamnez alındığında enürezise eşlik eden gündüz işeme, gündüz sık idrara çıkma, sıkışma hissi(urge) gibi semptomların bulunduğu saptanabilecektir. Mesane kapasitesinin enüretik çocuklarda daha düşük olduğunu iddia eden çalışmalar olmasına rağmen, tek semptomlu uykuda işeme olgularında mesane kapasitesinin normal sınırlar içinde olduğu gösterilmiştir. Uyku sırasında detrusor kasının inhibe edilemeyen kontraksiyonları ve gevşeyememesi nedeniyle mesane kapasitesi normal gevşemiş mesaneninkinden daha küçük bulunmaktadır. Gerçekte enürezis bu çocuklarda primer bir sorun olmaktan çok genel bir mesane-işeme bozukluğunun(disfonksiyon) bir parçasıdır. Birçok üriner sistem hastalığında eşlik eden semptomlardan biri hatta çoğu zaman ilki enürezis olabilir. Tek semptomlu uykuda işeme (monosemptomatik enürezis nokturna) olgularıyla komplike enürezis olgularının ayrımının yapılması çok önemlidir. Bizim çocuk cerrahı olarak ilgilendiğimiz enürezis hastaları işeme–mesane fonksiyon bozukluklarının veya üriner sistem anomalilerinin eşlik ettiği bu hastalardır. Çocuk cerrahisi kliniklerindeki enürezis polikliniklerine başvuran çocukların büyük çoğunluğunu literatürün aksine komplike enürezis olguları oluşturmaktadır. Tek semptomlu uykuda işeme olgularının büyük çoğunluğu çocuk sağlığı ve hastalıkları polikliniklerinde hatta bazen birinci basamakta tedavi verilerek iyileşmektedir.
    Enürezisli hastaya yaklaşım ve değerlendirme
    Enürezisli hastalar sağlıklı görünümlü çocuklardır. Hastanın değerlendirilmesi ayrıntılı bir öykü ve fizik bakı ile başlar. İyi bir anamnez birçok gereksiz incelemenin istenmesini engelleyebilir. Fizik bakıda genel değerlendirme dışında genital ve nörolojik bakı özenle yapılmalıdır. Her hastadan en az 2 gün (tercihen hafta sonunda) ayrıntılı bir işeme-hacim çizelgesi doldurması istenir. İşeme hacim çizelgesine sabah uyandıktan gece yatıncaya kadar aldığı bütün sıvıların ve çıkardığı idrarın sayısı ve miktarı ölçülerek kaydedilir. Tam idrar ve idrar kültürü mutlaka istenmelidir. Bu sayılan incelemelerle enürezisin komplike olup olmadığına karar verilebilir. Ender olarak lumbosakral vertebra grafisi bazen de renal ultrason ve uroflowmetri gerekir. Komplike enürezislerde ise altta yatan nedeni ortaya koyacak ileri incelemeler gerekir.
    Tedavi
    Tedaviye başlama zamanı genellikle 5 yaş cıvarındadır. Tedaviye başlamak için ideal zanmanlama çocuğun enürezisten rahatsız olmaya başladığı zamandır. Enürezis tedavisinde başarılı olmak için hekim, hasta ve ailesinin birlikte çalışması ve kooperasyonu çok önemlidir. Bu ilişkinin kurulabilmesi için her seferinde aynı hekim tarafından görülmesi çok önemlidir. Sürekli nöbet değişen hekimlerle yürütülen enürezis polikliniklerinde başarı oranları doğal olarak daha düşüktür. Hekim, anne baba ve çocuğa değerlendirme sonuçları ve uygulanacak tedavi, ilaçların yan etkileri konusunda anlayabilecekleri düzeyde ve olabildiğince ayrıntılı bilgi verilmelidir. Çocuğa bu sorunun onun elinde olmadan ortaya çıktığı, bu durumun düzeltilebilen bir rahatsızlık olduğu, isterse bu konuda ona yardım edilebileceği ve uykuda işememenin öğretilebileceği söylenmelidir. Hekim ve hastanın ilk görüşmesinden sonra henüz tedaviye başlamadan anlamlı sayıda hastada uykuda işemede düzelme görülmektedir. Seçilecek tedavi yöntemi belirlenirken altta yatan patoloji dışında çocuğun yaşı, sorunun sıklığı, tedavinin acilliği, hatta hastanın yöntemlerle ilgili kendi tercihi dikkate alınmalıdır. En yararlı olacağı düşünülen yöntemle tedaviye başlamak ve tedavinin yarım bırakılmaması gerektiği vurgulamak önemlidir. Her başarısız tedavi girişimi hastada olumsuz etkiler bırakır ve daha sonra uygulanacak yöntemlerin başarısını azaltır.
    Başlıca iki grup tedavi yöntemi vardır. Bunlar davranış modifikasyonu (motivasyon tedavisi, kondüsyon-alarm tedavisi, mesane retansiyonu eğitimi) ve ilaç tedavisi(antikolinerjikler, trisiklik antidepresanlar, vasopressin) yöntemleridir.
    Davranış modifikasyonu yöntemleri
    Motivasyon tedavisi
    Anne baba, çocuk kuru uyandığında onu değişik şekillerde ödüllendirir. Duygusal içerikli ödüller somut ödüllere(para, hediye vs.) göre daha etkili bulunmuştur. Çocuğun tedaviye aktif katılımı ve sorumluluk alması sağlanmalıdır. En sık kullanılan yöntem kayıt tutmadır. Sabah uyanınca ilk iş olarak işeme takvimi doldurulur. Takvimdeki boşlukların çocuğun kendisi tarafından doldurulması çok önemlidir. Takvimdeki kuru günlerin sayısı için bir hedef belirlenerek bu hedefe ulaşınca ödül verilir. Motivasyon tedavisi tek başına yeterli bir yöntem olarak görülmemekle birlikte, diğer tedavi yöntemleri ile birlikte uygulandığında başarıyı arttırdığı ispatlanmıştır.
    Kondüsyon–alarm tedavisi
    Çocuk uykusunda işediğinde elektrotları ıslanan ve devresi kapanan bir zil sisteminin çalmaya başlaması ve çocuğu uyandırması temeline dayanır. Başlangıçta hasta mesane tamamen boşaldıktan sonra uyanır. Bir süre sonra daha erken uyanmaya ve ortalama 3-4 hafta sonra uykusunda çişi geldiğinde alarm zili çalmadan uyanmaya başlar. Tedavi sonunda hastalar çoğu zaman bütün geceyi uyanmadan ve işemeden tamamlarlar. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Alarm tedavisinin gece ve gündüz fonksiyonel mesane kapasitesini arttırdığı düşünülmektedir.. Alarm tedavisinin 7 yaşından küçük çocuklarda, tek başına uyuduğu özel odası olmayan çocuklarda uygulanma zorlukları vardır. Diğer bütün yöntemler içinde en yüksek başarı oranları(%65-%100) ve en düşük relaps oranları(%20-%30) bu yöntemle elde edilmiştir. Tek semptomlu uykuda işemede ilk seçilmesi gereken tedavi yöntemidir. Önceleri 6 haftalık tedavi yeterli görülürken son yıllarda 2-3 aylık tedavi önerilmektedir. Yabancı kaynaklı alarm sistemlerinin pahalı olması yöntemin yaygınlaşmasını engellemektedir. Ancak son yıllarda çok çeşitli model ve özellikte(sesli, titreşimli, kablolu, kablosuz ) alarm sistemleri daha uygun fiyatlarla yerli olarak üretilmektedir. Bizim tek semptomlu uykuda işeme olgularında alarm sistemi ile(2 ay) elde ettiğimiz sonuçlar yüz güldürücüdür.
    Mesane retansiyon eğitimi
    Bu yöntemde çocuğa gün boyunca fazla miktarda sıvı içirilir ve idrarını uzun süre tutması istenir. Enürezisli hastaların mesane kapasitelerinin normalden az olması bu tedavinin dayanağıdır.
    İlaç tedavisi
    İlaç tedavisi uygulama kolaylığı nedeniyle gerek hekimler gerek de hastalar tarafından en çok tercih edilen yöntemdir. Enüeaziste kullanılan ilaçlar başlıca 3 gruptur.

    Uyku paternine etkili ilaçlar( trisiklik antidepresanlar)

    İdrar çıkışını azaltan ilaçlar(Desmopressin)

    Mesane üzerine etkili ilaçlar(antikolinerjikler)

    Uyku paternine etkili ilaçlar(Trisiklik Antidepresanlar)
    Uykuda işeme tedavisinde en yaygın olarak kullanılan ilaçlardır. Uyku ve uyanma paterni üzerine etkilidir. Ayrıca antidepresan etkisi, antikolinerjik-antispazmotik etkisi ve hatta antidiüretik etkisi olduğu da bildirilmiştir. Bu grup içinde en etkili ilaç imipramindir(Tofranil®). Yatmadan 1-2 saat önce 25 mg tek doz olarak verilir. Büyük çocuklarda doz 75 mg kadar çıkılabilir. Etki 1-2 hafta içinde başlar. Önemli bir yan etkisi yoktur. Tedaviye 3-6 ay devam edilmelidir. Daha sonra azaltılarak kesilir. Aşırı dozda alınması entoksikasyona neden olur. İmipramin entoksikasyonunun mortalitesi çok yüksektir. İlaçlar tek tek çıkarılıp içirildikten sonra çocukların ulaşamayacakları bir yerde saklanmalıdır. Yaşı büyük çocuklarda ve sekonder enürezis nokturnada daha etkili bulunmuştur.
    İdrar çıkışını azaltan ilaçlar (Desmopressin)
    Sentetik bir antidiüretik hormon türevidir. DDAVP yapısındadır. Etki mekanizması gece çıkarılan idrar miktarını fonksiyonel mesane kapasitesinin altına düşürmektir. Normal diurnal antidiüretik hormon salınımı bozuk olan çocuklarda başarılı sonuçlar alınmaktadır. İdrar ozmolaritesi düşük fakat mesane kapasitesi çok küçük olmayan hasta grubunda daha yararlıdır. Desmopressin (Minirin®) nazal sprey, ve oral formu bulunmaktadır Başlangıç dozu 20 mikrogramdır. (her bir burun deliğine 10 mikrogramlık sprey şeklinde ). Klinik yanıta göre 40 mikrograma kadar doz arttırılabilir. Etki hemen başlar. Tedaviye cevap %80 nin üzerindedir. Yan etki olarak hipervolemi ve hiponatremi bildirilmişsede sık görülmez. Tedavi süresi 3-6 aydır. Doz azaltılarak tedavi kesilmelidir.Bizim hasta grubumuzda oral formu nazal formuna göre daha az etkili bulunmuştur. Oral form nazal formun uygulanmasında sorun yaşandığında tercih edilebilir. Doz 100-400 mikrogram /gün . Günde tek doz şeklinde uygulanır. Desmopressin verilenlerde tedavi kesildikten sonra diğer ilaçlara göre daha yüksek nüks oranları bildirilmiştir. Tedaviye hızlı yanıt alınması gereken durumlarda etkisinin hemen başlaması, uygulama kolaylığı ve düşük yan etkisi nedeniyle tercih edilen bir ilaçtır.
    Antikolinerjik ilaçlar
    İşeme bozukluğu ve mesane instabilitesi olan komplike enürezis olgularının tedavisinde lullanılır. Etki mekanizmaları mesane kapasitesini arttırmak ve detrusor kasının istenmeyen kasılmalarını azaltmak şeklindedir. Gündüz sık işeme urge yakınmaları olan enürezis hastalarında iyi sonuç alınmaktadır. En sık kullanılan ilaç Oksibutinin hidroklorür’dür. (Üropan®) 5mg tablet ve şurup formu vardır. Dozu 0.3-0.4 mg/kg/gün dür. Bu doz 2 yada 3 eşit dozda verilir. Trospiyum klorür (Spasmex®) 15 mg tabletleri vardır. 45 mg/gün 3 eşit doza bölünerek kullanılır. Tolteradine (Detrustol®) 1mg ve 2mg tabletleri vardır. Antikolinerjiklerin ağız kuruluğu, yüz kızarması, idrar yapmada güçlük, taşikardi, midriyazis, uyuklama, kusma konstipasyon gibi yan etkileri görülür. Bu yan etkilerle ilgili aile mutlaka önceden bilgilendirilmeli ve tedaviye uyumu sağlanmalıdır. Tedavi süresi 6 aydır. Dirençli olgularda 1 yıla kadar uzayabilir.
    Komplike enürezis tedavisi
    Tedaviye dirençli enürezis olgularında ayrıca mesane-işeme-bozuklukları(sık işeme, acili yet hissi (urge), seyrek idrar yapma, idrar kaçırmayı engellemek için bacaklarını yakınlaştırarak çömelme(vincent curtsy)) saptanan olguların bazılarında özellikle de gündüz işeyen çocukların tümünde ürodinamik inceleme gereklidir.
    Ürodinamik inceleme sonuçlarına göre işeme bozuklukları başlıca 4 gruba ayrılabilir.

    1.İnstabilite

    2.Boşaltma bozukluğu(Hinman Sendromu),

    3.Tembel mesane

    4. Distal üretral stenoz

    İnstab il mesane
    Detrusor kasının istemsiz kasılmaları söz konusudur. Bu hastalarda sık tekrarlayan enfeksiyonlar, sık idrara gitme ihtiyacı, disüri, gündüz idrar kaçırma gibi belirtiler vardır. İdrar kesesini kasılmalara rağmen tam olarak boşaltabilenlerde üst üriner sistem bu durumdan çok etkilenmez. Bazı çocuklar engelleyemedikleri bu kasılmaların idrar kaçırmalarına neden olmasını engellemek için eksternal sfinkterlerini istemli olarak kasarlar. Detrusor sfinkter dissinerjisi idrar yaparken eksternal sfinkterin gevşetilmesi gerekirken kasılması durumudur.
    Hinman Sendromu
    Mesane instabiliteli çocukların idrar kaçırmaya engel olmak için eksternal sfinkterlerini kasması sonucu çıkış direnci artar. Detrusor kasının boşalmayı sağlaması için daha yüksek basınç oluşturması ve daha kuvvetli kasılması gerekir bu da hipertrofiye uğramasına neden olur. Hipertofik detrusor inhibe edilemeyen kasılmaların artmasına neden olarak yine çocuğun eksternal sfinkterini kasmasına yol açar. Kısır bir döngünün oluştuğu bu durum Hinman tarafından tanımlanmıştır. Bu olgularda üst üriner sistem de etkilenir ve ciddi vezikoüreteral reflü, hidronefroz, parankim kaybı görülebilir.
    Tembel mesane
    Seyrek idrara gitme nedeniyle mesanede fazla miktarda idrarın depolanması, mesane kapasitesinin artması ve mesanenin kolay boşalamaz hale gelmesidir. Mesanede idrarın fazla beklemesi ve rezidüel idrar, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ve vezikoüreteral reflüye neden olabilir.
    Distal üreteral stenoz
    Erkek çocuklarında meatal stenoz ender görülen bir durumdur. Meatoplasti ile tedavi edilir. Kız çocuklarında görülen distal üreteral stenozun aslında anatomik bir darlık olmadığı işeme sırasında eksternal sfinkterin istemsiz olarak kasılması sonucu görüldüğü düşünülmektedir.
    Kız çocuklarında labial frenulumun öne yer değiştirmesi veya labial füzyon nedeniyle vajinal göllenme(vaginal pooling) ve işeme sonrasında idrar kaçağı görülebilir.
    Konstipasyon işeme bozukluklarına eşlik eden bir durumdur. Hergün aynı saate tuvalete oturtulmalı, çocuğun tuvalette normalden daha uzun kalmasını sağlayıcı önlemler alınmalıdır. Posa bırakan besinlerle beslenme, oral laksatif ve gerekirse lavmanlarla boşaltma sağlanmalıdır.
    İşeme bozukluğu görülen komplike enürezislerin tedavisinde antikolinerjik ilaçlar, antibiotik proflaksisi, işeme eğitimi(ikili işeme, saatli işeme) ve gerektiğinde temiz aralıklı kateterizasyon(TAK), biofeedback tedavisi, transkutanöz elektrostimülasyon(TENS) yöntemleri endikasyonuna göre kullanılmaktadır.

    Op.Dr. Emel OĞUZ
    Çocuk Cerrahisi Uzmanı

  • Çocuklarda iyi huylu damarsal tümörler

    Çocuklarda iyi huylu damarsal tümörler

    HEMANJİOMLAR: İyi huylu damarsaltümörlerdir. Bebeklik dönemindeki çocukların yaklaşık %10’unda görülür. Kızlarda erkek bebeklere kıyasla üç kat daha sıktır. Hemanjiomlar doğumda bulunabildikleri gibi doğumdan kısa süre sonrada ortaya çıkabilirler. Genellikle yaşamın ilk yılında hızla büyürler, sonraki beş yılda büyüme yavaşlar ve 10-15 yaşlarında eski haline dönerler. Prematür bebeklerde görülme oranı ikiye katlanır.

    Bu damarsal anormalliklerin yarısından fazlası kafa ve boyun bölgesindedir. Çoğu soliter lezyonlardan oluşur. Bir lezyondan fazla olan çocuklarda organ hemanjiomlarının bulunma riskini artırır. Organ tutulumlarının çoğunluğu karaciğerdedir. Beyin, bağırsak ve akciğer tutulumlarıda görülebilir.Çoğu hemanjiomlar tedaviyi gerektirmezler. Ancak %10’u kadar sorun yaratırken %1’i yerleşim yerlerinden dolayı yaşamı tehdit eder. Hava yoluna yakın olanlar solunumu bozabilirler, göz çevresindekiler görme kaybına neden olabilirler. Hemanjiomlar üzerinde ülserasyonlar ve sekonder enfeksiyonlar hemanjiomların gerilemesine neden olabilir. Karaciğeri tutan büyük hemanjiomlar veya hemanjioendotelyomalar, karaciğer büyümesine, anemiye, trombositopeni (trombosit azalması) ve kalp yetersizliğine yol açabilirler. Karaciğerdeki yaygın hemanjiomlar, Kasbach-Merritt sendromuna yol açabilirler. Bu sendromda trombositopeni (trombosit azalması), hemolitik anemi, hemanjiom içinde kırmızı kan hücrelerinin tutulumu, kanın hemanjiom içinde pıhtılaşma mekanizmasının aktivasyonu sonucu pıhtılaşma mekanizmasının bozulması (koagülopati) ile sonuçlanır. Deride birden fazla lezyonun olduğu durumlarda, MR ile karaciğer taraması ve göz muayenesi mutlaka yapılmalıdır.

    Tedavi : Çoğunluğunda spesifik bir tedaviye ihtiyaç yoktur. Ancak yaşamı ve görme fonksiyonunun tehdit eden hemanjiomlar için tedavi şarttır. Başlangıç tedavisi prednizondur. Oral olarak (1-3 mg/kg / 24 saat) uygulanır. Nadiren daha yüksek dozlara gereksinim olur. Hemanjiomların %30’u bu tedaviye iyi cevap verir ve bir hafta içerisinde gerileme görülür. %40’ın da ise hemanjiom büyümesi durur ve minimal cevap verir, %30’u ise bu tedaviye cevap vermez. Kortizona cevap vermeyenlerde interferon –x (1-3 MU/m2 / 24 saat) kullanılabilir.%70’lere varan oranda bu tedaviye cevap alınabilir. Ancak %10 – 20 olgudainterferon-x’nın nörolojik yan etki riski için tedbir gerekebilir. Bazı olgularda lazer tedavisi uygulanabilir.

    Kasabach-Merritt sendromlu hastaların tedavisi kortizona ilaveten, interferon-x ile desteklenebilir. Heparin tedavisi bu hastalarda kontraendikedir zira kanamayı hızlandırır. Trombosit transfüzyonundan da kaçınılmalıdır. Aminokaproik asit veya traneksamik asit kullanımı faydalı olabilir. Tedaviye cevap alınamayan olgularda radyasyon, embolizasyon (sklerozan ajanlarla) veya cerrahi rezeksiyona ihtiyaç duyulabilir.

    LENFANJİOM VE KİSTİK HİGROMA : Bunlar çocuklarda

    görülen ve hemanjiomlardan sonra en sık görülen lenfatik damar kökenli yapılardır. Embriyonik lenf kesesinden köken alırlar. Hemen, hemen yarısı baş ve boyun bölgesinde bulunur.Yaklaşık %50’si doğumda vardır. Diğer yarısı 2 yaş civarında ortaya çıkar.

    Lenfatik malformasyonlar benign yapıdadırlar ancak boyun bölgesinde hayati yapıdaki damarlar arasında bulundukları durumlarda tamamen çıkartılamayacakları için maliğn ifadesi kullanılır, bu ifade bulundukları lokalizasyon nedeni iledir. Deriye yakın olgularda translüminasyon ile kendini belli eden, ağrısız, yumuşak kitlelerdir. Göğüs arka duvarında (mediastanda), olanlar solunum sıkıntısı yapabilirler. Enfeksiyon veya iç kanama ile lezyonda süratle büyüme görülebilir.

    Lokalize lezyonlarda cerrahi olarak çıkartılırlar. Ancak bu infiltratif lezyonlarda her zaman mümkün olmaz. Tamamen rezeke edilemeyen olgularda nüks kaçınılmazdır. Birden fazla cerrahi girişim gerekebilir. Solunum sıkıntısı yaptıklarında kistin espirasyoner geçici rahatlık sağlayabilir. Tedavide sklerozan ajanların enfeksiyonu ve lazer tedavisi kullanılabilir. Inder feronla sistemik tedavi de rapor edilmiştir.

  • Çocukluk çağı tümörleri

    NÖROBLASTOM
    Nöroblastom periferal sempatik sinir sisteminin embriyonel tümörüdür. Çocuklarda üçüncü en sık görülen kanser tipidir. Tüm çocukluk çağı tümörlerinin %8ini oluşturur.Bir yaş altı bebeklerde en sık tanı alan tümördür.Hastaların %90 ‘ı beş yaş öncesinde tanı alır.Görülme sıklığı erkek çocuklarda ve beyaz ırkta daha yüksektir.Tümör sempatik ganglion zincirinin bulunduğu boyundan pelvise kadar her yerden ve adrenal medulladan gelişebilir. İleri derecede habaset gösterir ve hasabet derecesi önceden kestirilemiyecek kadar farklı olabilir,dokusal yapısı malignden iyi huylu
    tümör görünümüne dek farklılık gösterebilir. Kendiliğinden gerileyerek yok olabildiğini gösteren yayınlar da vardır.
    Genelde 0-10 yaş gurubunun hastalığıdır. En sık 18 ay-2 yaşları arasında görülür.Hastaların %90'ı 7-8 yaşına kadar tanı almaktadır.
    Yenidoğanda en sık görülen karın içi habis tümörüdür.Bu tümörler rabdomyosakom Ewing sarkom ve Hodgkin dışı lenfomalar gibi diğer küçük hücreli tümörlere benzer.
    Prognoz doku yapısının tanımına göre değişir. Prognozu; tümördeki bağ dokusu miktarı, tümör hücrelerinin farklılaşma derecesi ve tümör hücrelerindeki mitoz (çoğalma) sayısı belirler.
    Nöroblastomu başlatan genetik bozukluk bilinmemektedir.
    Tümör çoğunlukla karın içi arka duvarında yer alır(%75).Bunun yaklaşık%50 si adrenal bezin medulla kesiminde ve %25 i omurilikten çıkan spinal ganglionlardan gelişir.Hastaların %20 sinde göğüs arka duvarında ve %5inden azında ise boyun ve pelvisteki leğen kemiği boşluğunda oluştuğu görülür.
    Belirti ve Bulguları:
    Hastalar tümörün yerine, yayılımına bazende salgıladıkları hormonun oluşturduğu belirtilere bağlı olarak çeşitli şikayetlerle hekime başvurabilirler. Hastaların büyük çoğunluğu karında kitle şikayeti ile hekime başvururlar.
    Karın ağrısı, kilo kaybı, karında şişlik, ateş ve kansızlık tabloya eşlik edebilir. Tümörden salgılanan hormonlarla yüksek tansiyon olguların %25 inde gözlenir.Direkt karın grafisinde tümöral kitlede kanamaya bağlı kalsifikasyon görülür.Çocuklarda sık görülen ve karında kitle ile müracat eden Wilms (böbrek kökenli)tümörde ise genelde kalsifikasyon görülmez.
    Göğüs arka ve üst boşluğu veya boyundaki tümörler Horner Sendromu bulguları (göz kapağı düşüklüğü,gözde kanama) gösterirler.
    Göğüs arka duvarında görülen tümörlerde, solunum sıkıntısı, yutma güçlüğü gibi bulgular görülebilir.
    Nöroblastomlar, çevre dokulara, doğrudan yayılabilrler. Lenf ve kan yolu ile yakın ve uzak bölgelere yayılım görülebilir. Tümör; Lenf bezelerini, karaciğeri, kemik iliği ve kemiğin korteksini tutabilir. Kemik metastasları sıklık sırasına göre uzun ve yassı kemikler (kafa tası kemikleri, omurga, leğen kemiği, kaburga ve iman tahtası kemiğidir). Yaygın kemik iliği tutulumlarında, trombosit azalması ve pıhtılaşma faktörlerinin bozulmasına bağlı kanamalar görülebilir.
    Tanı
    Karın grafisi, bilgisayarlı tomoğrafi(BT) ve ultrasonografi, hekimi kolaylıkla tanıya ve tümörün ne denli yayılmış olduğu bulgusuna götürür.
    Kanda adrenalin, noradrenalin, DOPA ve 24 saatlik idrarda VMA düzeyi tespit edilmelidir.
    Kemik iliği biyopsilerinde nöroblastoma has rozet formasyonu gözükebilirse de kesin tanı tümör dokusundan alınan parçanın mikroskopik incelemesi sonucu konulabilir.
    Tedavi
    Nöroblastomun tedavi şekil ve sonuçları tanı konulduğunda tümörün yaygınlık derecesi ile ilgilidir.
    Tanı sırasında bazı ölçütlere göre yapılan tümörün hangi klinik evrede olduğu tespit edilir.Çeşitli evreleme yöntemlerinden en sık kullanılan Evans'in evrelemesidir.
    Evans Evrelemesi:
    1.EVRE: Tümör yalnız bir organ veya yapıdadır. Tümüyle cerrahi olarak çıkartılabilir.
    2.EVRE: Tümör köken aldığı organın dışına taşmış ancak vücut orta çizgisini geçmemiştir. Komşu lenf bezleri tutulmuş olabilir. Tümör, komşu lenf bezleri ile birlikte çıkartılabilir.
    3.EVRE: Tümör büyük, genellikle orta çizgiyi geçmiştir. Çoğu kez tam olarak çıkartılamaz. Geride tümör dokusu kalır. Karşı yandaki lenf bezleride tümörle tutulmuş olabilir.
    4.EVRE: Uzak yayılım vardır. Kemik, çevre dokular, diğer organlar ve uzak lenf bezleri tutulmuş olabilir.
    4-S EVRESİ: Bir yaşından küçük çocuklardaki uzak yayılımlı hastalığı belirtir. Karaciğer, deri, kemik iliği yayılımları vardır. Kemiğin korteksi (sert kısmı) tutulmamıştır.
    Tedavi:
    Tümörün evresine göre planlanır.
    EVRE-1de tümör bütünü ile çıkartılmalıdır. Nöroblastom kolayca zedelenebilen yalancı bir kapsül ile sarıldığından cerrahi girişim sırasında titiz davranılarak tümör dokusunun çevreye dağılmasına neden olunmamalıdır.
    EVRE-2 aşamasındaki kitlelerin çoğunluğu tamamen çıkartılabildiği gibi, bir kısmı geride kalabilir. Bu hastalarda tedavi kemoterapi ile sürdürülmelidir. Birçok habis urda kemoterapi ile iyi sonuçlar alınırken, nöroblastomalarda istenilen sonuca ulaşılamamıştır. Metastazlı hastaların % 40'ı kemoterapiye tam yanıt verirken, % 30'u ise hiç yanıt vermemektedir.
    EVRE-2 de ilaçlı tedavi sonucu tümörde gerileme olursa, kalanının cerrahi olarak çıkartılması uygun olur. Bu esnada çevredeki lenf bezlerinden de örnekler alınarak tedavinin başarısı değerlendirilir.
    EVRE-3 Nöroblastomlarda cerrahi girişimin yanısıra, kemoterapi ve radyoterapi gerekir.
    EVRE-4 tümörlerde yoğun kemoterapi verilmelidir. Etkili kemoterapinin ardından küçülen tümöral kitlenin çıkartılmasına çalışılmalıdır. Gerektiğinde tümör yatağına radyoterapi uygulanabilir.
    EVRE 4-S olan durumlarda yaygın karaciğer yayılımı olsa dahi asıl tümöral odağın çıkartılmasına gayret edilmelidir. Tümoral kitle ne kadar çok çıkartılırsa, kemoterapi ve radyoterapinin etkisi o kadar çok olacaktır. Kemik iliği tutulumu bulunan EVRE 4 S vakalarının EVRE 4 ‘e dönüşüm olasılığı bulundurduğundan kemoterapi verilmesi uygun olur.
    Sonuçları: Nörolastomlu bir yaşından küçük çocuklarda EVRE 1, 2, 4-S aşamasındaki tümörlerde hastalığın gidişi belirgin olarak iyi, büyük çocuklarda Evre 3 ve 4 de kötüdür.
    Tümörün köken aldığı bölgede önemlidir. Servikal, mediastinal ve pelvik yerleşimli nöroblastomların klinik seyri retroperitoneal, paraspinal veya adrenal yerleşimlilerden daha iyidir.
    Histopatolojik olarak matür olanlarda seyir daha iyidir. Yaşam oranı %90 nın üzerindedir.
    Kemoterapi ve radyoterapiye iyi cevap vermeyen, yüksek riskli Nöroblastomlu olgularda; genelde indüksiyon kemoterapisini takiben, yüksek doz kemoterapi ve otolog kemik iliği veya kök hücre nakli ile iyi sonuçlar bildirilmektedir.
    Nöroblastom birçok gelişmeye karşın silinip atılması güç bir tümör olma özelliğini sürdürmektedir. Buna karşın Nöroblastom ile ilgili yapılan biyolojik çalışmaların da tedavi için yeni genetik hedefler belirleyeceği ümit edilmektedir.

  • Enürezis nokturna (uykuda idrar kaçırma)

    Enürezis nokturna (uykuda idrar kaçırma)

    Çocukların çoğu 2–5 yaş arasında hem gece hem de gündüz idrarlarını tutabilmektedir. Enürezis uykuda ise daha masum bir sorundur.

    Çoğu zaman mesane gelişimindeki ve sinirsel olgunlaşmasındaki gecikmenin sonucudur, bu nedenle de yaşla sıklığı azalır. Üç yaşındaki çocukların %40’ı altını ıslattığı halde bu oran 5 yaşında %20’ye, 6 yaşında %10’a düşmektedir.

    Erkek çocuklar kızlara göre daha sık altını ıslatma sorunu yaşamaktadır.

    İdrar kaçırmanın iki tipi vardır. Doğumundan itibaren hiç kuru kalmamışsa primer (birincil) tip, en az 6 ay kuru kaldıktan sonra altını ıslatmaya yeniden başlamışsa sekonder (ikincil) tipten söz edilir. Gece uykuda idrar kaçırma, nedenlerine göre fizyolojik ve organik olmak üzere iki gruba ayrılarak incelenmektedir. Gece altını ıslatan çocukların büyük bir grubu (%90-95’i) fizyolojik altını ıslatma grubunda toplanmaktadır. Bu çocukların gece uykuda idrar torbası doluluğunu hissetmelerinin yetersiz, idrar torbası kapasitelerinin küçük ve uyku derinliklerinin fazla olduğu bildirilmektedir.

    Uykuda idrar kaçırma büyük oranda genetik yatkınlığa dayanmaktadır. Genellikle aile öyküsü vardır. (Yani 1. derece akrabalarında da aynı sorun yaşanmıştır.)

    Bu gruptaki çocukların fizyolojik bir gelişme gecikmesi yaşadığı (bir tür diş çıkarmanın gecikmesi gibi) ve ailenin temel görevinin çocuğun benlik saygısını zedelemeden bu sorunu atlatmasını sağlamak olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle altını ıslatan çocukların en geç 6 yaşında konuyla ilgilenen bir çocuk hekimi tarafından değerlendirilmesi gerekir.

    Elde edilen bilgiler ve genel muayene sonuçlarına göre idrar incelemesinden, mesane filmlerine uzanan bir dizi tetkik yapılmalıdır. Altını ıslatan çocukların %97’sinde fiziksel bir neden yoktur. Bu nedenle ayrıntılı bir öykü çoğu zaman fizyolojik altını ıslatmanın olup olmadığı konusunda bilgi verir.

    Uykuda idrar kaçıran çocuklara genel olarak 6 yaşından itibaren tedavi için girişimlerde bulunulması önerilmektedir.

    Bu girişimlerin başında çocuğun kendisinin ya da ailesinin gece uyanmasına dönük programlar gelmektedir. Ailenin çocuğu gece uyandırıp tuvalete gitmesini sağlaması ya da özel üretilmiş alarm cihazları (idrar kaçırmaya başlar başlamaz ilk ıslanma ile alarmın çaldığı ve böylece çocuğun uyanıp, mesanesini kontrol etmesi konusunda uyarıcı olan araçlar) kullanılarak tedavi planlanır. Bu tedavi ile çocuklarda %70–84 oranında iyileşme sağlanmaktadır.

    Ayrıca tedavide çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaçlar idrar torbasının kontrolünü sağlayan ya da antidiüretik hormon (idrar yapımını azaltan hormon) içeren ilaçlardır.

    Çocuğun akşam aldığı sıvı miktarının kısıtlanması ve yatmadan önce idrar yaptırılması da tedaviye yardımcı olur.

    Sorunu olan çocuğa bu sorunun anlayacağı bir dilde anlatılması önemlidir. Çok baskıcı bir tutum kadar çok umursamaz bir tutum da zararlı olacaktır.

    Alt ıslatma çocukluk çağında sık görülen bir sorundur ve ne yazık ki ailelerin yanlış tutumları tedaviyi daha da zorlaştırmaktadır.