Bir Site

Etiket: Yaş

  • Otizm nedir?

    Otizm nedir ?

    Çocuklar doğdukları andan itibaren gözlemleyen, varlığını bakım verene kabul ettiren ‘’ben buradayım” dedirtebilen hayata olan bağlılıkları, merakları, yaşama sevincini ebeveynleri ile paylaşan özel insanlardır.

    Otizm spektrum bozukluklarında ise bu canlılık ve çevreye olan ilgide azalma vardır. Belirtiler hayatın ilk 3 yılında başlar.

    0-1 yaş arasında;

    · Göz teması kısa sürelidir, ya da yoktur

    · Kucağa alınmak çok hoşlarına gitmeyebilir

    · Yalnız kalmaktan hoşlanırlar

    · İsmiyle çağrıldığında bakmazlar

    · Dil becerileri genellikle gelişim düzeyine göre daha geridir. Bazen farklı sesler çıkartabilirler

    · Yabancılara karşı genellikle kaygı yaşamazlar.

    2-3 yaş arasında;

    · Genellikle aileler konuşma gecikmesi nedeniyle daha çok bu yaşta doktora başvuruda bulunurlar

    · Genellikle tek başına oynamayı tercih ederler, diğer çocuklar ilgisini çekmez

    · Göz teması kısa sürelidir,mimikler kısıtlıdır, sosyal tepkiler azdır ( gülümseme, el sallama, öpücük verme vb )

    · Seslenince bakmama

    · Dönme, el çırpma, sallanma, gibi tekrarlayıcı hareketler

    · Özel ilgi alanları ( araba markaları, plakalar, eski gazeteler, rakamlar, dönen nesneler)

    · Oyuncaklarla amacına uygun genellikle oynamama

    4-5 yaş arasında;

    · Daha önceki yaş dönemlerinde gözüken belirtilere ek olarak başkaları ile iletişime girmekte isteksizlik,

    · Hayali oyunlarda kısıtlılık

    · Yaşıtlarına nazaran daha kısa cümleler kurma

    · Karşılıklı iletişim başlatmakta zorlanma

    · Kelime tekrarları, yeni kelimeler türetme

    · Tekrarlayıcı hareketler ve davranışlar sıklıkla görülür.

    Eğer çocuğunuzda bu ve benzeri davranışlar bulunuyorsa mutlaka bir çocuk psikiyatristi tarafından değerlendirilmesi gerekmektedir. Çünkü otizm spektrum bozukluklarında erken tanı, tedavinin en önemli basamağıdır

  • Çocuk ve ergen psikiyatrisinde bir gündüz kliniği deneyimi

    Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde Bir Gündüz Kliniği Deneyimi

    Dr. Nursu ÇAKIN MEMİK,

    Dr. Özlem YILDIZ ÖÇ,

    Dr. Işık KARAKAYA,

    Dr. Şahika GÜLEN ŞİŞMANLAR,

    Dr. Belma AĞAOĞLU

    Çocuk ve Ergen

    Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD,

    Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi,

    Kocaeli

    Özet

    Amaç: Gündüz klinikleri çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında kısa süredir hizmet vermektedir. Gündüz kliniklerinde görüşmeler yoğundur ve çeşitli tedavi yöntemleri bütüncül bir biçimde kullanılabilmektedir. Bu çalışmanın amacı bütüncül bir tedavi sağlayan ve Türkiye'de ilk kez Kocaeli Üniversitesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı'nda kurulmuş olan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği'nde uygulanan tedavinin hastaların işlevselliğinin artırılmasında ve belirtilerin azaltılmasındaki etkinliğini değerlendirmektir.

    Gereç ve Yöntemler: Gündüz kliniğinde izlenen 31 hastanın bulguları terapist ve ebeveynlerinin değerlendirmeleriyle incelenmiştir. Bu inceleme cinsiyet, yaş grubu, eşhastalanım ve ebeveynin eğitim düzeyi göz önüne alınarak çocuklar için genel değerlendirme ölçeği, klinik global izlem ölçeği ve tedavi değerlendirme ölçeği ile yapılmıştır.

    Bulgular: Çocuklar için genel değerlendirme ölçeğinden elde edilen puan ortalaması tedavinin başında 52,59 ±9,02 iken, tedavi sonunda 69,07±11,01 olmuştur. Klinik global izlem ölçeğinden alınan puan ortalaması 4,52±0,975'den 2,70±1,068'e düşmüştür. Tedavi değerlendirme ölçeği ile yapılan değerlendirmede ise elde edilen puan ortalamasının 3,75±0,40 (çok iyi) olduğu görülmüştür. Cinsiyet, yaş grubu, eşhastalanım ve ebeveynin eğitim düzeyi göz önüne alınarak yapılan değerlendirmeler sonucunda elde edilen puan ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı farkın olmadığı saptanmıştır.

    Sonuç: Çalışmanın sonucunda gündüz kliniğinde tedavi edilen hastaların çocuklar için genel değerlendirme ölçeği ve klinik global izlem ölçeğinden elde edilen bulgular doğrultusunda işlevselliklerinde artma olduğu saptanmıştır. Tedavi değerlendirme ölçeği ile yapılan değerlendirme sonucunda anne-babalar tarafından gündüz kliniği tedavisinin yararlı bulunduğu görülmüştür. Ayaktan ve yataklı tedaviye bir alternatif tedavi yöntemi olan gündüz klinikleri için daha fazla araştırma yapılmasına gereksinim vardır.

    Anahtar sözcükler: Çocuklar için gündüz kliniği, ergen, çocuk

    GİRİŞ

    Oldukça genç bir anabilim dalı olan çocuk ve ergen psikiyatrisi 1968 yılında psikiyatri, nöroloji ve pediatriden ayrılıp ayrı bir bilim dalı olarak tanınmıştır.1 Çocuk ve ergen psikiyatrisi 70'li yıllardan sonra yalnızca çocuk ve ergenin kendisi yerine aile üzerine de odaklanmanın önemini kavramıştır. Ruhsal bozuklukların nedenleri incelendiğinde, bozuklukların pek çok etkene bağlı ortaya çıkabildiği görülmüş ve aile odaklı ve sosyal-psikiyatrik kavramların önemi fark edilmiştir. Çocuk ve ergenin ruhsal bozukluklarının tedavisi sırasında aile desteğinin önemi gündüz kliniklerine olan gereksinimi artırmıştır.2 Bunun üzerine 70'li yıllarda özellikle de 80'li yılların başında dünyada çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında çalışan gündüz klinikleri artış göstermeye başlamıştır ve bu sayıca artış günümüzde de sürmektedir.1 Tarihte psikiyatri alanında hizmet veren ilk gündüz kliniğinin 1930 yılında zamanın Sovyetler birliğinde psikiyatri hastanesinde yatak sıkıntısı nedeniyle açıldığı bilinmektedir.3 ABD'de ilk gündüz kliniğinin 1946 yılında açıldığı, gündüz kliniklerinin 60'lı yıllarda artış gösterdiği, 1981 yılında ise çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında hizmet veren 353 gündüz kliniğinin bulunduğu bildirilmiştir.4,1 İngiltere'de 50'li, Fransa'da ise 60'lı yıllarda gündüz klinikleri çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında hizmet vermeye başlamıştır.1 Huss ve arkadaşları 2000 yılında Almanya'da çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında çalışan 61 gündüz kliniğinin bulunduğunu ve bu kliniklerin çoğunlukla yataklı birimin de bulunduğu bir hastanede bunlardan ayrı olarak hizmet verdiğini, daha az sayıda gündüz kliniğinin ise bağımsız bir birim ya da bir yataklı birimin parçası olarak hizmet verdiğini bildirmiştir.5 Buna karşın İsviçre'de gündüz klinikleri yataklı ya da ayaktan tedavi birimine bağlı olmaktan çok bağımsız birimler olarak hizmet vermektedir.1

    Alman ruh sağlığı politikasına göre, 1,5 milyon nüfusluk bir yerleşim bölgesinde, ortalama 80 genel ve 20 özelleşmiş çocuk ve ergen ruh sağlığı yataklı biriminin, 12'şer hasta kapasiteli 4 gündüz kliniğinin ve bunlara bağlı çalışan ayaktan tedavi birimlerinin olması gerekmektedir. Ülkemizin 70 milyonluk nüfusunun 27 milyonluk kısmını çocuk ve ergen nüfusu oluşturmaktadır ve bu nüfus için yalnızca bir gündüz kliniği ve yedi yataklı birim (Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, Manisa Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Adana Kız Ergen Rezidental Tedavi Merkezi, Ege Üniversitesi Çocuk ve Ergen Alkol Madde Bağımlılığı Araştırma ve Uygulama Merkezi) bulunmaktadır. Ülke genelinde çocuk ve ergen psikiyatrisi uzman hekimlerinin ve alanlarında uzmanlaşmış psikolog, hemşire, çocuk gelişim uzmanı, meşguliyet uzmanı, öğretmen gibi personelin sayıca az olması bu duruma neden olarak gösterilebilir. Bu sorunun çözümünde ilk olarak halen oluşturulmamış olan ulusal bir çocuk ruh sağlığı ve hastalıkları politikasının geliştirilmesinin önemli olduğu düşünülmektedir.

    Çocuk ve ergenlerde ruhsal hastalıkların etyolojisinde birçok çevresel ve genetik etken rol oynadığından, tedavinin de çok yönlü olması gerekmektedir. Çocuk ve ergenlerin ruhsal bozuklukların tedavisinde, hastanın kendisinin terapiye dahil edilmesi kadar aile ve sosyal çevrenin de ele alınmasının önemi açıktır.6 Gündüz kliniği tedavisinin başarı sağlamasının; ailenin de tedaviye dahil olması, tedavi ortamının hastanın yaşadığı ortama benzer olması ve hastaya çoklu tedavi uygulamalarının sunulması koşullarının karşılanması ile ilişkili olduğu bildirilmektedir.1 Gündüz kliniğinde tedavi altında olan hastalar gün içinde 7-8 saat klinikte bulunup diğer zamanlarını kendi sosyal ortamlarında sürdürmektedirler. Bu da hastalara çatışma alanlarından uzaklaşmadan, doğrudan girişim ve değişim olanağı sağlamaktadır. Gündüz kliniklerinin yataklı tedavi şekillerinden en önemli üstünlüğü de budur. Ayaktan tedavide hasta ve ailesi sınırlı sürede değerlendirilip tedavi edilmekte ve daha geniş aralıklarla takipleri yapılmaktadır. Gündüz kliniklerinin bu sınırlılığı içermemesi ayaktan tedaviye oranla tedavi güçlerini artırmaktadır.7,8

    Çocuk ve ergen psikiyatrisinde hastaların tanı ve tedavileri sıklıkla ayaktan yürütülmektedir. Kendine ya da başkalarına zarar verici davranış tehlikesi olan ya da aile veya sosyal çevrelerinden uzaklaştırılması gereken hastalar için ise yataklı tedavi düşünülmektedir. Ayaktan takibi güç olan ve yatacak düzeyde ağır hastalığı olmayan hastaların tedavisinin gündüz kliniklerinde yürütülmesi uygun görülmektedir. Gündüz klinikleri ayaktan tedavi merkezleri ya da yataklı birimlere oranla sayıca az olmakla birlikte zaman içinde hızlı artış göstermişlerdir.1

    Gündüz kliniğinde ebeveynler de tedaviye yoğun bir biçimde dahil edilip terapist ile birlikte “yardımcı terapist” gibi çalışmaktadırlar. Aileler çocuklarına yapılacak müdahaleler, sorun alanları ve iletişim zorlukları ile ilgili konularda eğitilmekte ve uygulamada bulunmaları sağlanmaktadır. Ebeveynlerin terapi sürecinde terapiste sağladıkları destek artıkça tedavi etkinliğinin de artığı bildirilmektedir.1 Hastanın yaşadığı ruhsal bozukluk ailesinden kaynaklanıyorsa aile terapisi önerilmekte ve tedavide özellikle aile ilişkileri ele alınmaktadır.1

    Çocuk ve ergen psikiyatrisinde gündüz klinikleri ile ilgili araştırma yapmak zordur. Araştırmalarda hastaların kontrol grupları ile karşılaştırılması bilimsel açıdan en kıymetli verileri vermektedir. Ancak gündüz kliniklerinde tedavi altına alınan hastalar için kontrol grubunun oluşturulması etik açıdan mümkün görünmemektedir. Bunun yerine hastanın kontrol grubu ile karşılaştırılması bekleme listesinde bulunan hastalar ile gündüz kliniğinde tedavi altına alınan hastaların karşılaştırılması yolu ile yapılabilmektedir. Ancak bekleme sürecinde hastaların ayaktan tedavi almaları, sosyal çevrelerinde değişikliklerin meydana gelmesi ya da hastanın gelişiminde fiziksel ve duygusal değişikliklerin olması beklenen sağlıklı verileri elde etmemizi engelleyebilir. Çocuk ve ergen psikiyatrisinde gündüz klinikleri ile ilgili araştırma yapmanın diğer bir yolu da hastanın kendisini tedavi öncesi ve sonrasındaki işlevsellik düzeyi ile karşılaştırmak olabilir, ancak bu yöntemde de hastalık özelliği, aile yapısı, ruhsal ve fiziksel gelişim ve değişim gibi etkenler nedeniyle zorluklar yaşanmaktadır. Öte yandan çocuk ve ergen psikiyatrisinde değerlendirme araç ve gereçlerinin nesnel olmaması, hastada meydana gelen değişimin çoğunlukla anne-baba, hekim, öğretmen ya da hastanın kendisi gibi birçok farklı kişinin öznel değerlendirmeleri sonucu yapılabildiği ve hastada meydana gelen olumlu, olumsuz gelişmelerin çevresel etkenlerden kaynaklanma olasılığı nedeniyle meydana gelen değişimin tek başına uygulanan tedaviye bağlanması güçtür. Tarihsel açıdan henüz yeni sayılabilecek bir alan olan çocuk ve ergen psikiyatrisi ile ilgili araştırma alanında yaşanan bu zorluklar gündüz klinikleri ile ilgili sınırlı sayıda yazın bilgisine rastlanmasına yol açmaktadır.1

    Bu yazıda, Türkiye'de ilk kez Kocaeli Üniversitesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı'nda kurulmuş olan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği'nde izlenen olguların sosyodemografik özelliklerinin ve tedaviye yanıt oranlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

    GEREÇ VE YÖNTEMLER

    Kocaeli Üniversitesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği'nde 01.01.2008/01.01.2009 tarihleri arasında izlenen hastalar çalışmanın örneklemini oluşturmuştur. Psikiyatri servislerinde yatan hastaya uygulanan çok yönlü tedavi gün boyunca benzer bir biçimde kliniğimizde de uygulanmıştır. Tedavi ekibi 1 rekreasyon uzmanı, 1 sınıf öğretmeni, 1 araştırma görevlisi, 2 uzman hekimden oluşmuştur. Hastalar bir yandan spor aktiviteleri, el işleri, mutfak uygulamaları, oyun, grup etkinlikleri gibi etkinliklere katılırken diğer yandan tedavi ekibi tarafından ruhsal tedavileri düzenlenip hastaya ve bozukluğun özelliğine göre bilişsel davranışçı terapi, psikoeğitim, meşguliyet terapisi, ortam terapisi (mileu terapi), farmakoterapi gibi terapi yöntemleri uygulanmıştır. Her bir hastanın gündüz kliniğine başladıktan hemen sonra öğretmenleriyle görüşülmüş, bilgi alınmış ve kliniğimizde çalışan sınıf öğretmeni tarafından hastanın eğitimi şekillendirilmiştir. Haftada iki kez yapılmış olan vizitlerle tedavi ekibi ile hasta bir araya gelmiş ve verilen ödevler, yaşanan zorluklar, kazanması planlanan beceriler, kullanılan ilacın etki ve yan etkileri konuşulmuştur. Hastalar ile her gün, aileleri ile en az haftada bir kez görüşme yapılmıştır. Bireysel görüşmeler dışında hastalar sürekli bir arada ve etkileşim halinde olmuştur.

    Hastaları değerlendirebilmek için önce hasta ve ailelerinden onam alınmıştır. Çocukların sosyodemografik özellikleri dosya bilgilerinden toplanmıştır. Tedaviye yanıt oranları Çocuklar için Genel Değerlendirme Ölçeği (ÇGDÖ), Klinik Global İzlem Ölçeği (KGİ) ve Tedavi Değerlendirme Ölçeği (TDÖ) kullanılarak değerlendirilmiştir.

    Çocuklar için Genel Değerlendirme Ölçeği (ÇGDÖ): Yetişkinler için genel değerlendirme ölçeğinden uyarlanan bu ölçek çocukların tedavi izlemi sırasında klinisyen gözlemine dayanılarak puanlanmaktadır. ÇGDÖ hastalık belirtileri, sosyal ve okul işlevler ve sorunlarla baş edebilme gibi değişkenleri kullanarak hastanın genel iyilik ve işlevselliğinin değerlendirildiği bir ölçektir. Bu ölçekte hastaya yukarıda bahsedilen özellikler dikkate alınarak 100 üzerinden puan verilir. Yüksek puanlar iyi genel durum ve işlev düzeyini göstermektedir9. Bu ölçek “Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli” içinde Türkçe'ye uyarlanmıştır.10

    Klinik Global İzlem Ölçeği (KGİ): KGİ Guy ve arkadaşları tarafından, her yaşta tüm psikiyatrik bozuklukların klinik araştırma amaçlı olarak seyrini değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. KGİ üç boyutlu bir ölçektir ve psikiyatrik bozuklukları olan kişilerin tedaviye yanıtlarını değerlendirmek amacıyla hekim tarafından yürütülen yarı yapılandırılmış görüşme sırasında doldurulur: I. KGİ-Hastalık Şiddeti (KGİ-HŞ): Toplam yedi değerlikli bir ölçektir. Psikiyatrik bozukluğu olan kişi, ölçeğin doldurulduğu sıradaki rahatsızlığının şiddetine göre 1 ile 7 puan arasında değerlendirilir; 1=Normal, hasta değil, 2= Sınırda ruhsal hastalık, 3=Hafif derecede hasta, 4=Orta derecede hasta, 5=Belirgin derecede hasta, 6=Şiddetli derecede hasta, 7=En ağır derecede hasta. II. KGİ-Global İyileşme (KGİ-Gİ): Toplam yedi değerlikli bir ölçektir. Psikiyatrik bozukluğu olan kişinin, çalışmaya girdiği zamanki durumuna göre ne kadar değiştiği 1 ile 7 puan arasında değerlendirilir; 1=Çok fazla iyileşti, 2=Oldukça iyileşti, 3=Minimal iyileşme, 4=Değişiklik yok, 5=Minimal kötüleşme, 6=Oldukça kötüleşti, 7=Çok fazla kötüleşti.11

    Tedavi Değerlendirme Ölçeği (TDÖ): Tedavi değerlendirme ölçeğinin ebeveyn, hasta ve terapist tarafından doldurulan üç ayrı formu bulunmaktadır. Bizim çalışmamızda ebeveyn tarafından doldurulan tedavi değerlendirme ölçeğinin kısa formu kullanılmıştır. Bu ölçek ile tedavi başarısı, tedavi süreci ve ebeveyn toplam memnuniyeti değerlendirilebilmektedir. 0-0.4=Kötü, 0.5-1.4=Yetersiz, 1.5-2.4=Orta, 2.5-3.4=İyi, 3.5-4.0=Çok iyi derecede tedavi başarısını, tedavi sürecini ve ebeveyn toplam memnuniyetini göstermektedir.12 Ülkemizde bu ölçeğin geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmamış olmasına rağmen ailenin gündüz kliniğindeki tedaviyi değerlendirip bize geri bildirim vermesi açısından yararlı olacağı düşünülmüş ve kullanılmıştır.

    VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

    Çalışmanın verileri, Windows için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 10.0 programı kullanılarak değerlendirilmiştir. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotlar (ortalama, standart sapma) ve ikili grupların karşılaştırmalarında ise Man Whitney U testi kullanılmıştır. Sonuçlar %95'lik güven aralığında, anlamlılık p≤ 0.05 düzeyinde değerlendirilmiştir.

    BULGULAR

    Gündüz kliniğimizde bir yıl içinde 31 hasta tedavi edilmiştir. İzlenen 10-17 yaşları arasındaki ergenlerin yaş ortalaması 13,6±1,8 olup 10'u (%32,3) erkek 21'i (%67,7) kız hastadır. Hastaların sosyodemografik verileri tablo 1'de görülmektedir. Gündüz kliniğinde hastalar 2 ile 36 hafta arasında kalmış olup tedavi süreleri ortalama 6,5±6,3 haftadır. Bir yıl boyunca gündüz kliniğinde izlenen hastaların cinsiyete göre tanı dağılımı Tablo 2'de gösterilmiştir. Gündüz kliniğinde izlenen hastaların aldıkları en sık tanının dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olduğu, 19 (%61,3) hastanın ise birden fazla Eksen I tanısı aldığı saptanmıştır. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda 12 hastadan 7'sinde (%58,3), anksiyete bozukluklarında ise 12 hastadan 8'inde (%66,6) eştanı olduğu görülmüştür.

    Hastaların ÇGDÖ puan ortalamasının tedavinin başında 52,59 ±9,02, tedavi sonunda 69,07±11,01 olduğu görülmüştür. İstatistiksel açıdan değerlendirildiğinde tedavi sonunda ÇGDÖ puan ortalamasının anlamlı oranda artığı saptanmıştır (t=-6,91, df=36, p=0,000).

    Hastanın gündüz kliniğinde tedavi altına alındığı sıradaki KGİ-HŞ puan ortalaması 4,52±0,975 bulunmuştur. Son değerlendirmede KGİ-Gİ puan ortalaması ise 2,70±1,068'dir. KGİ-Gİ'ye göre 3 ve daha düşük puan alma tedaviye yanıt vermiş olarak kabul edildiğinden taburculukta hastaların %77,8'inin (n=21) belirtilerinin belirgin olarak düzeldiği saptanmıştır.

    TDÖ'ye göre ebeveyn memnuniyeti (3,38±0,47) ve tedavi başarısı (3,11±0,69) “iyi düzeyde”, tedavi seyri (3,75±0,40) “çok iyi düzeyde” saptanmıştır. Cinsiyete, yaş grubuna, eşhastalanımın olup olmamasına göre ÇGDÖ, KGİ ve TDÖ puanları tablo 3'de gösterilmiştir. Ebeveyn eğitim düzeyleri ayrı ayrı ele alınmış, annenin ve babanın eğitim düzeyine göre ÇGDÖ, KGİ ve TDÖ puanları tablo 4'de gösterilmiştir.

    TARTIŞMA

    Gündüz kliniğimizde hastalar 2 ile 36 hafta arasında kalmış olup tedavi süreleri ortalama 6,5±6,3 (42,72±44,40gün) haftadır. Berger ve arkadaşları gündüz kliniklerinde ortalama kalış süresini 64 gün, Mund ve arkadaşları ise 9 hafta (43,2±24 gün) olarak bildirmişlerdir.5,13 Bunun yanında Almanya'da bulunan tüm gündüz kliniklerindeki hastaların tedavi süresinin ortalama 104 gün olduğu bildirilmiştir.5 Diğer gündüz kliniklerine oranla gündüz kliniğimizdeki tedavi süresinin az olması ebeveynlerin okul eğitimini ruhsal bozukluğa göre daha fazla önemseyip belirtilerde tam olmasa da kısmı düzelme gördükten sonra motivasyonlarının azalması ve tedavi ekibinin de tedaviyi kısmi remisyondan sonra ayaktan tedaviye yönlendirmeleri ile açıklanabilir.

    Gündüz kliniğimizde bir yıl içinde 21 kız (%67.7), 10 erkek (%32.3) hasta tedavi edilmiştir. Berger ve arkadaşlarının gündüz klinikleri ile ilgili deneyimlerini aktardıkları yazılarında 15 aylık süre içinde 14 kız, 25 erkek hasta olmak üzere toplam 39 hasta tedavi ettiklerini, Huss ve arkadaşları ise 2000 yılında tüm Almanya'da izlenen hastaların % 69'unu erkek hastaların, % 31'ini ise kız hastaların oluşturduğunu bildirmişlerdir.2,5 Çocuklukta başlayan psikiyatrik bozuklukların çoğunun erkeklerde, ergenlik dönemi başlangıçlı bozuklukların ise kızlarda daha fazla görüldüğü bilinmektedir.14 Yazınla karşılaştırıldığında gündüz kliniğimizde kız hastaların sayıca daha fazla olmasının hastalarımızın ergenlik döneminde bulunması ile ilişkili olabileceği gibi bu sonucun örnekleme özgü de olabileceği düşünülmüştür.

    Gündüz kliniğinde izlenen 10-17 yaşları arasındaki ergenlerin yaş ortalaması 13,6±1,8'dir. Almanya'da çocuk ve ergen ruh sağlığı alanında hizmet veren gündüz kliniklerinde izlenen hastaların yaş ortalamasının 10,2 olduğu saptanmıştır.5 Farklı merkezlerde yaş ortalamalarının değişiklik gösterdiği, Berger ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise gündüz kliniklerinde izlenen hastaların yaş ortalamasının 15 olduğu bildirilmiştir.2 Gündüz kliniğimizde izlenen hastaların yaş ortalamasının diğer merkezlerin sonuçları ile uyumlu bulunmuştur.

    Gündüz kliniğinde izlenen hastaların ebeveynlerinin iş durumlarına bakıldığında babaların %83,9'unun çalıştığı, annelerin ise %93,5'inin çalışmadığı görülmektedir. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları bölümüne ilk kez başvuran ergenlerde yapılan bir çalışmada da ebeveynlerin iş durumları benzerlik göstermektedir.15 Ülkemizde annelerin çoğunlukla çalışmadığı ve ev hanımı olduğu düşünülürse babaların da sıklıkla evin geçiminden sorumlu olduğu ve çalıştığı göz önüne alınırsa bu oranların beklenen bulgular olduğu söylenebilir.

    Almanya'da gündüz kliniğinin tedavi hedefi ICD-10'a göre, Eksen VI'da (psikososyal işlevsellik alanı) düzelme sağlamaktır. Ülkemizde DSM-IV sınıflandırması daha yaygın olarak kullanıldığından, tedavi hedefi olarak hastanın işlevselliğini ölçen Eksen-V'de düzelme belirlenmiş ve değerlendirmeler bu alanda yapılmıştır. Hastaların işlevsellik düzeyleri hastayı izleyen hekim tarafından tedavi öncesi ve sonrasında değerlendirilmiştir. Hastaların tedavi başında çocuklar için genel değerlendirme ölçeği puan ortalamasının düşük, klinik global izlem hastalık şiddeti puan ortalamasının ise yüksek olması, gündüz kliniğine alınan hastaların işlevselliklerindeki bozulmanın şiddetinin de bir göstergesidir. Tedavinin sonunda bu puan ortalamalarında belirgin düzeyde düzelmenin gözlenmesi gündüz kliniğindeki tedavi etkinliğinin yüksek olduğunu düşündürmektedir. Gündüz kliniğimizde tedavi altına alınan hastalarımızın sosyal ilişkilerinden koparılmaması, günlük yaşama benzer bir ortam içinde tedavinin yürütülmesi çatışmalarını daha iyi ele alınabilmesini sağlamaktadır. Hasta tedavi ile elde ettiği kazançları, çatışmaların çözümü için geliştirdiği yeni becerileri, kişiler arası ilişkilerde öğrendiği yeni yolları günlük hayatına zaman kaybetmeden aktarabilmektedir. Öte yandan gündüz kliniğimizde tedavi altına alınan hastalar ayrıntılı gözlemlenebilmekte, hem hastaya hem de aileye yoğun tedavi uygulanabilmektedir. Gündüz kliniğinde uygulanan ilaç tedavisinin etkinlik ve yan etkileri günlük olarak tedavi ekibi tarafından izlenebilmekte ve herhangi bir olumsuzluk karşısında hekim zaman kaybetmeden tedaviye müdahale edebilmektedir. Tüm bu özellikler gündüz kliniğimizde uygulanan tedavinin gücünü artırmakta ve hastalarımızın işlevselliklerinde görülen belirgin düzelmenin nedenini açıkça ortaya koymaktadır. Belirgin düzelmeye ergoterapi (meşguliyet terapisi), psikofarmakoterapi, bilişsel davranışçı terapi, ortam terapisi (mileu terapi) gibi terapi yöntemlerinin hastaya ve hastalığa göre ayrı ayrı ya da eş zamanlı uygulanabiliyor olmasının da katkısının olduğu düşünülebilir.

    Çocukluk ve ergenlik döneminde yaygın görülen bozukluklar olmasından dolayı gündüz kliniklerinde yıkıcı davranış bozuklukları ve duygudurum bozukluklarının sıklıkla ele alındığı ancak özkıyım düşünceleri olan, kendine ve başkalarına zarar verici davranış olasılığı olan hastaların tedavisinin önerilmediği bilinmektedir.1Risk değerlendirmesi her hasta için ele alınmalı, kendine ve çevreye zarar verme olasılığı çok detaylı olarak değerlendirilmelidir. Belli bir risk değerinin üzerindeki hastalarda, ilk planda yüksek güvenlikli yataklı birimlerin düşünülmesi ve gündüz kliniğinde uygulanacak tedavinin ertelenmesi uygun görülmektedir.16 Yazın bilgileri ile uyumlu biçimde bu örneklemde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu en sık tanı olarak belirlenmiştir. Berger ve arkadaşları da gündüz kliniklerinde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun yüksek oranda izlendiğini bildirmişlerdir.2 2000 yılında Almanya'daki çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında çalışan tüm gündüz kliniklerinin değerlendirildiği bir çalışmada da hiperkinetik bozukluklar ve davranış bozuklukları (%20.2) en sık izlenen tanılar olmuştur.5 Bu bulgu dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun çocuklardaki yaygınlığının oldukça yüksek olması ile açıklanabilir.17,18,19,20

    Gündüz kliniğimizde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun kız hastalarda daha yüksek oranda gözlenmesi dikkat çeken bir sonuçtur. Bilindiği gibi dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu erkek cinsiyette daha yüksek oranda görülmektedir.18,21 Ancak kız cinsiyette dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu belirtileri kız çocuklarına yakıştırılan ve olumlu geri bildirimlerle pekiştirilen sakin, durgun ve çekingen davranışlar ile çelişmektedir. Kız çocuklarında dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu belirtilerinden aileler yakınabilir. Bu tutumların toplum tarafından da bir eksiklik ve olumsuz özellik olarak algılanması, kız çocuklarında sorunun daha fazla farkına varılmasına yol açabilir. Bu durumda da ailenin tedavi isteği ve hekimin tedavi beklentisi erkek çocuklarına oranla daha yüksek olabilir. Öte yandan dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun kız çocuklarının işlevselliklerini daha fazla bozduğu ve bunun sonucunda da tedavi arayışlarının daha yoğun olduğu düşünülebilir. Yine örneklemde bulunan kız hasta sayısının erkek hastalara oranla iki kat fazla olması örneklemde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun kız hastalarda daha yüksek oranda gözlenmesini açıklayabilir.

    Birçok ruhsal bozuklukta eş tanıların oranının yüksek olduğu bilinmektedir.22,23,24 Benzer olarak gündüz kliniğimizde izlenmiş olan hastaların %61,3'ü ikinci bir Eksen I tanısı almaktadır. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda %58,3, anksiyete bozukluklarında ise %66,6 oranında eştanı olduğu görülmüştür. Yazın bilgisi gözden geçirildiğinde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda %70, anksiyete bozukluklarında ise %28.8 eştanı oranlarının olduğu saptanmıştır.25,26 Gündüz kliniğimizde izlenmesine karar verilen hastaların çoğunlukla ayaktan tedavi koşullarında takibin güç olduğu, tanı karmaşası olan ve karmaşık belirtilere sahip hastalar olduğu göz önüne alındığında, eştanı oranlarının yüksek olmasının beklenen bir bulgu olduğu düşünülmüştür. Bununla birlikte bozukluklar tek tek ele alındığında hasta sayısının oldukça azalması bulgular ile ilgili yorum yapılmasını ve genel çıkarımlarda bulunulmasını güçleştirmektedir.

    Yapılmış olan bir çalışmada yıkıcı davranış bozukluğu olan 30 hastadan 15'i gündüz kliniğinde, diğerleri ise ayaktan tedavi edildiği bir çalışmada gündüz kliniğinde tedavi edilen hastalarda iyileşme oranlarının daha yüksek olduğu ve iyilik halinin altı aydan sonra da sürdüğü gösterilmiştir.27 Ciddi davranış sorunları olan hastalarla yapılan başka bir çalışmada gündüz kliniği tedavisi ayaktan tedaviye oranla davranış sorunlarının ve depresif belirtilerin azalmasında, sosyal becerilerinin artışında ve aile işlevselliğinin iyileşmesinde daha etkili bulunmuştur.7 Gündüz kliniği tedavisini tamamlamış ciddi davranış sorunları olan 33 hastanın 5 yıl sonraki işlevselliğinin değerlendirildiği bir çalışmada iyilik halinin uzun dönemde sürdüğü bildirilmiştir.6 Yapmış olduğumuz çalışmada hastaların işlevsellik düzeyleri ve ebeveyn memnuniyeti değerlendirmeye alınmıştır. Ancak hastaların tedavi sonrası ki izlem bulguları değerlendirilmemiştir ve ayaktan tedavi yöntemi ile karşılaştırmalar yapılmamıştır. Bu kısıtlılığa rağmen hastaların işlevsellik düzeylerinde belirgin düzelmenin olması gündüz kliniği tedavisinin kısa dönem etkinliğini desteklemektedir.

    Hastaların işlevsellik düzeyleri çocuklar için genel değerlendirme ölçeği ve klinik global değerlendirme ölçeği yardımıyla gündüz kliniğinde tedavi altına alındığı ilk gün ve taburcu oldukları gün olmak üzere iki kere yapılmıştır. Ebeveynlerin gündüz kliniğindeki tedaviden menun olup olmadıklarının belirlenmesi ise tedavi değerlendirme ölçeği kullanılarak hastanın taburcu edildiği gün yapılmıştır. Ölçek puanları cinsiyete, yaş grubuna ve ebeveynin eğitim düzeyine göre değerlendirildiğinde hem tedaviden önce hem de taburculukta yapılan değerlendirmelere göre kız ve erkek hastalar arasında, erken ya da orta ergenler arasında ve ilköğretim ile lise/yüksek okul eğitim düzeyinde olan ebeveynlerin çocukları arasında işlevsellik düzeylerinde farkın olmadığı görülmüştür. Hastanın gündüz kliniğinde tedavi altına alınmasına karar verilirken özellikle yaş, cinsiyet ve ebeveyn eğitim düzeyinden çok hastanın işlevsellik düzeyi göz önüne alındığından tedaviden önceki işlevsellik düzeyleri arasında farkın olmaması beklenen bir sonuç olmuştur. Bunun yanında eş hastalanımı olan ile olmayan hastaların tedaviden önce işlevsellik düzeyleri arasında anlamlı bir farkın görülmemesi hastada eşhastalanım olmasa bile işlevseliği belirgin düzeyde etkilenmiş hastaların gündüz kliniğine kabul edilmesine bağlanabilir.

    Gündüz kliniğinde cinsiyet, yaş, ebeveyn eğitim düzeyi ve eşhastalanım açısından hastalarda farklılıkların olmasına karşın uygulanan tedavi yöntemlerinin hastaya ve hastalığına özgü biçimlendirilmesi hastaların benzer yarar görmesine, ebeveyn memnuniyeti ve gruplar arsında işlevsellik düzeylerinde farkın olmamasına neden gösterilebilir.

    SINIRLILIKLAR

    İzlenen hastaların sayıca az olması araştırma sonuçlarını genelleştirmemizi engellemektedir. Tedavi etkinliğinin hekimin ve ebeveynlerin öznel değerlenmesi sonucu yapıldığı, hastaların öz bildirimlerinin değerlendirilmemiş olması bulgularımızın gücünü azaltmaktadır. Gündüz kliniği tedavisinin ayaktan ya da yataklı birimde tedavi gören hastalarla, diğer tedavi modellerinin etkinliği ile karşılaştırılmaması, hastalar taburcu olduktan sonra iyilik hallerinin sürekliliğine yönelik bir değerlendirmenin yapılmamış olması, tedavi sonunda tedavinin etkinliğini değerlendiren hekimin hastalara kör olmaması çalışmamızın sınırlılıklarındandır. Gelecekte yapılacak çalışmalarda belirtilmiş olan kısıtlılıkların göz önüne alınması ve hastanın hastalığa özgü ve genel ölçüm araç ve geri bildirimleri ile tedavi düzeylerinin belirlenmesi önerilmektedir.

    Sonuç

    Gündüz kliniği tedavi uygulamaları Almanya'da 20. yüzyılın başlarında, Avusturya'da ise son yıllarda gelişmeye başlamıştır.2 Amerika ve Avrupa'daki hızlı gelişime karşın gündüz klinikleri ile ilgili sınırlı sayıda bilimsel yayın bulunmaktadır.2 Yapılmış olan sınırlı sayıdaki çalışmalarda gündüz kliniği tedavi modelinin hızlı düzelmeye yol açtığı, sosyal işlevselliği artırdığı, aile yükünü hafiflettiği ve tekrarlama oranlarını azalttığı bildirilmiştir.28,29,30,31 Gündüz kliniklerinde izlenen hastalarda ortaya çıkan davranış değişikliğinin yoğun olması, tedavinin hem çocuk hem de aileye uygulanıyor olması nedeniyle tekrarların azaldığı bildirilmekte ve gündüz kliniği tedavi yaklaşımının etkili bir tedavi yaklaşımı olduğu kabul edilmektedir.6,8,17 Batılı ülkelerde çocuk ve ergen ruh sağlığı alanında gündüz kliniği uygulamaları uzun yıllardan beri kullanılmakta olmasına rağmen ülkemiz için yeni bir kavramdır. Ayaktan tedavinin yetersiz kaldığı hastalarda gündüz kliniğinin etkili bir tedavi yöntemi olduğu, çocuk ve ergen psikiyatrisinde kullanımının yaygınlaştırılması gerektiği söylenebilir.

    Tablo 1: Sosyodemografik özellikler

    n

    %

    Cinsiyet

    Kız

    21

    67,7

    Erkek

    10

    32,3

    Sınıf

    5.-8.

    16

    51,6

    9.-12.

    12

    38,7

    Okul devamı yok

    3

    9,7

    Annenin eğitim düzeyi

    İlköğretim

    27

    87,1

    Lise

    3

    9,7

    Yüksek okul

    1

    3,8

    Babanın eğitim düzeyi

    İlköğretim

    19

    61,3

    Lise

  • Sosyal fobinin yaygınlığı: bir gözden geçirme

    Sosyal fobinin yaygınlığı: Bir gözden geçirme

    Nursu CAKIN MEMİK, Ozlem YILDIZ, Umit TURAL*, Belma AĞAOĞLU

    Kocaeli Universitesi Tıp Fakultesi, Cocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Kocaeli, Turkiye

    *Kocaeli Universitesi Tıp Fakultesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Kocaeli, Turkiye

    Özet:

    Amaç: Sosyal fobi son yıllarda önemli bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir. Bu yazının amacı yaygın olmasına rağmen sosyal fobi tanı ve tedavisinin beklenenden az olması nedeniyle sosyal korkulara ve sosyal fobiye dikkat çekmek ve yaygınlığını tartışmaktır.

    Yöntem: Son on yıl içinde (1999-2009) sosyal fobinin yaygınlığı ile ilgili yapılmış araştırmalar pubmed ve medline centrale arama motorları “sosyal fobi”, “sosyal anksiyete bozukluğu”, “epidemiyoloji”, “yaygınlık” “çocuk” ve “ergen” anahtar sözcükleri kullanılarak taranıp gözden geçirilmiştir.

    Bulgular: On yıllık bir zaman dilimi içinde sosyal fobinin yaygınlığı ile ilgili yayınlanmış olan yirmiiki araştırma yazısı değerlendirilmiştir. Bu çalışmalar incelendiğinde toplum yaygınlığının ülkeler arasında belirgin farklılık göstererek yaşam boyu yaygınlık oranlarının %0,4 ile %13,7 arasında, oniki aylık yaygınlık oranlarının ise %1,3 ile %7,9 arasında değiştiği, yaşa göre değerlendirildiğinde yaygınlık oranlarının 18 yaşın altında %1,6, 18 yaş ve üstünde %0,4-%17 arasında değiştiği görülmüştür. Cinsiyete göre sınıflandırıldığında yaygınlık oranlarının kadınlarda erkeklerden daha fazla olduğu saptanmıştır.

    Tartışma: Kültürler arasında sosyal fobi yaygınlığının belirgin farklılık sergilemesi önemli bir bulgu olmuştur. Bu farklılığın çalışmalar arasında desen farkının olmasına bağlı olabileceği gibi, sosyal fobi tanı ölçütlerinin her kültürde geçerli olmayabileceğini de akla getirmektedir. Bunun yanında ölçüm araçlarının, yaygınlığın ölçüldüğü zaman diliminin ve yaş gruplarının her bir araştırmada farklı olmasının da bu sonuca yol açmış olabileceği düşünülmüştür.

    Sonuç: Önemli bir toplum sağlığı sorunu olduğu bilinen sosyal fobi yaygındır. Bireysel ve toplumsal düzeyde sosyal, mesleki ve ekonomik sorunlara yol açması nedeniyle sosyal fobi alanında yapılacak çalışmaların artırılması gerektiği açıkça ortadadır.

    Anahtar sözcükler: epidemiyoloji, yaygınlık, sosyal fobi, sosyal anksiyete bozukluğu

    GİRİŞ:

    Sosyal korkular insanların sosyal durumlara uyum sağlayabilmek için yaşadıkları normal duygulardır (1). Buna karşın sosyal fobi utanma ve sosyal ortamlarda başka kişilerce olumsuz değerlendirileceği ile ilgili yoğun korku duyma, bu gibi ortamlardan kaçma ve kaçınma davranışının sergilenmesidir (2). Sosyal fobi akademik alanda başarısızlığa, ekonomik bağımlılığa, iş verimliliğinde azalmaya, sosyal yetersizliğe ve yaşam kalitesinde düşmeye yol açtığından ekonomik maliyeti yüksek olan bir bozukluktur (3). Bunun yanında günlük yaşamın temel yapısını oluşturan aile ve akran ilişkilerini de büyük ölçüde etkilemektedir (4). Duygudurum ve anksiyete bozukluğuna yatkınlığı artıran sosyal fobi özellikle depresyon ve alkol bağımlılığı gibi bozuklukların eş hastalanım olasılığını artırmaktadır (3,5). Sosyal fobinin depresyon, madde kötüye kullanımı ve özgül fobiden sonra en yaygın ruhsal bozukluk olduğu ve yapılmış olan farklı çalışmalarda yaşam boyu yaygınlık oranlarının %0,4 ile %13,7 arasında değiştiği bildirilmiştir (6-18). Epidemiyolojik örneklemlerde sosyal fobinin yaygınlık oranlarının yüksek ancak tedavi çalışmalarında oranın düşük olması hastaların tedavi için yardım talebinde az bulunduğunu düşündürdüğü gibi klinik pratikte sosyal fobi tanısının yetersiz konduğunu da düşündürmektedir (19-22). Bu yazıda artık önemli bir halk sağlığı sorunu olarak görülen sosyal fobiye gereken dikkati çekebilmek, sosyal fobinin yaygınlığı ile ilgili yayınlanmış çalışma sonuçlarını ve bu sonuçların kullanılan tanılama sisteminden, ele alınan zaman diliminden, yaş grubundan, cinsiyeten ve kültürden etkilenimini tartışmak amaçlanmıştır.

    YÖNTEM:

    Sosyal fobinin yaygınlığı ile ilgili yapılmış son on yıldaki araştırmalar pubmed ve medline centrale arama motorları kullanılarak değerlendirilmiştir. 9.1999 ile 9.2009 yılları arasında yayınlanmış olan araştırmalar değerlendirmeye alınmıştır. Tarama “sosyal fobi”, “sosyal anksiyete bozukluğu”, “epidemiyoloji”, “yaygınlık” “çocuk” ve “ergen” terimleri kullanılarak yapılmıştır. Araştırmanın yapıldığı yaş grubu ile ilgili her hangi bir sınırlama yapılmamıştır. Bu araştırmada yalnızca toplum tabanlı çalışmaların sonuçları tartışılmıştır. Ruhsal ya da fiziksel hastalığı olan bireylerin oluşturduğu örneklemlerde sosyal fobinin yaygınlığını araştıran çalışmalar değerlendirmeye alınmamıştır.

    BULGULAR:

    Sosyal fobinin yaygınlığı ile ilgili son on yıl içinde yayınlanmış 22 toplum tabanlı araştırmanın sonuçları değerlendirilmiş ve yaygınlık oranlarının %0,4 ile %12,1 arasında değiştiği görülmüştür. Tablo 1 incelendiğinde yaş ortalamasının 14,4 ile 39,3 arasında değiştiği görülmektedir.

    Ölçüm aracı, görüşme biçimi ve sosyal fobi:

    Sosyal fobi ile ilgili yapılmış olan yaygınlık çalışmaları gözden geçirildiğinde sıklıkla değerlendirme aracı olarak CIDI'nin (Uluslarası Bileşik Tanı Görüşmesi) kullanıldığı görülmüştür. Birçok çalışmada ölçüm araçlarının yetersiz olduğu düşünülmüş ve araştırmacılar tarafından bazı maddelerin eklendiği, çıkarıldığı ya da yeni anketlerin oluşturulduğu görülmüştür (6,11). Pelissolo ve arkadaşları sosyal fobinin yaygınlığını değerlendirmek için M-CIDI'nin (Munich-CIDI) sosyal fobi bölümünden 16 maddelik bir ölçek oluşturup örnekleme uygulamışlardır (12). Yine Stein ve arkadaşları CIDI'ye 12 soru ekleyerek çalışmalarını yürütmüşlerdir (6). Faravelli ve arkadaşları ise MINI'ye(Mini Uluslarararası Nöropsikiyatrik Görüşme) 6 soru ekleyip ölçeği belirledikleri örnekleme uygulamışlardır (11). Stein ve arkadaşları sosyal fobi yaygınlığının CIDI ile %6,8 CIDI'ye sosyal fobiyi değerlendirmek için ek sorular eklendiğinde %7,2 olduğunu saptamışlardır (6). Tablo 1'de görüldüğü gibi değerlendirilen çalışmaların 13'ünün CIDI'yi, 3'ünün M-CIDI'yi, 1'inin CIDI'ye 12 soru ekleyerek oluşturulan ölçüm aracını kullandığı, 1'inin CIDI ve SCID'i (DSM Eksen Bozukluklari icin Yapilandirilmis Klinik Gorusme) kullandığı, 1'inin SADS'ı (Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi) kullandığı, 1'inin UM-CIDI (University of Michigan-CIDI) ve DIS'i (Uluslararası Tanı için Bileşik Görüşme) kullandığı ve 1 çalışmanın da MINI'ye 6 soru ekleyerek oluşturulan ölçüm aracını ile birlikte FPI'yi (Floransa Psikiyatrik Görüşme) kullandığı görülmektedir (6-18,23-31). Çalışmaya alınan 22 araştırmadan 18 araştırmada yüz yüze görüşülerek, 2'sinde telefon kullanılarak, 1'inde hem yüzyüze hem de telefon ile görüşülerek, 1 çalışmada ise posta yoluyla örnekleme ulaşılarak değerlendirmenin yapıldığı saptanmıştır (6-18,23-31)

    Tanılama sistemi ve sosyal fobi:

    Tanı sınıflama sistemlerinden sıklıkla DSM-IV'ün (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, dördüncü baskı) kullanıldığı görülmektedir. Araştırmaya alınan 22 çalışmadan 13'ünün DSM-IV'ü, 1'inin ICD-10'u (Hastalıklar ve Sağlık Problemlerinin Uluslararası İstatistiksel Sınıflaması Onuncu Revizyon), 4'ünün DSM-III-R'yi, 1'inin ICD-10 ile DSM-IV'ü, 1'inin ICD-10 ile DSM-III-R'yi, 1 çalışmanın da DSM-III ile DSM-III-R'yi birlikte kullandığı Tablo 1'de görülmektedir (6-18,23-31). Yapılmış olan bir çalışmada DSM-III-R tanı ölçütlerine göre sosyal fobinin bir aylık, bir yıllık, yaşam boyu yaygınlığının sırasıyla %7,9-%9,0 ve %11,7 olduğu ancak ICD-10'a göre bu oranların sırasıyla %4,7-%5,2 ve %6,7'ye düştüğü saptanmıştır (15). Yapılmış olan başka bir çalışmada DSM-IV ölçütlerine göre sosyal fobinin bir yıllık yaygınlığı %1,3 iken ICD-10'a göre bu oran yaklaşık iki katına, %2,7'ye yükselmiştir (23).

    Yaş ve sosyal fobi:

    Yaşa göre değerlendirildiğinde yaygınlık oranlarının 18 yaşın altında %1,6, 18 yaş ve üstündeki bireylerle yapılan çalışmalarda %0,4-%17 arasında değiştiği görülmektedir.

    Essau ve arkadaşaları 12-17 yaşları arasındaki ergenlerle yaptıkları çalışmada yaş ile birlikte sosyal fobi yaygınlığının arttığını, en fazla artışın da 12-13 ile 14-15 yaşları arasında olduğunu saptamışlardır (8). Faravelli ve arkadaşlarının çalışmasında sosyal fobi belirtilerinin ilk başladığı yaş ortalamasının 15,5±12,6, sosyal fobi tanısı alma yaş ortalamasının ise 28,8±11,5 olduğu bildirilmiştir (9). Bir başka çalışmada sosyal fobi başlangıç yaşı ortanca değerinin 7 olduğu saptanmıştır (6). Grant ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada sosyal fobinin ortalama başlangıç yaşı 15,1, Lee ve arkadaşlarının çalışmasında ise 18,0 olarak bulunmuştur (10,27).

    Cinsiyet ve sosyal fobi:

    Cinsiyete göre sınıflandırıldığında yaygınlık oranlarının kadınlarda %1,3-17,2 erkek erkeklerde ise %0,4-10,0 arasında değiştiği görülmektedir. Değerlendirmeye aldığımız tüm çalışmalarda birbiriyle uyumlu olarak sosyal fobinin kadınlarda erkeklerden daha fazla olduğu gösterilmiştir.

    Sosyal fobinin alt tipleri:

    Stein ve arkadaşları sosyal fobi tanısı koydukları hastalarının %26,8'inin yaygın sosyal fobi, kalan %73,2'sinin ise yaygın olmayan sosyal fobi tanısı aldıklarını belirtmişlerdir (17). Bir başka çalışmada yaygın sosyal fobi yaygınlığının %7, yaygın olmayan sosyal fobi yaygınlığının ise %17 olduğu saptanmıştır (30). Pelissolo ve arkadaşlarının çalışmasında sosyal fobi yaygınlığının sosyal fobi tanı ölçütleri sınırlı ve dar kapsamlı ele alındığında yaygınlığın %1,9-%0,9, sosyal fobi için tanı ölçütleri esnetildiğinde ise yaygınlığın %7,3-%2,3 arasında değiştiği saptanmıştır (14). Faravelli ve arkadaşlarının çalışmasında yaşam boyu sosyal fobi yaygınlığı %3,27 saptanmasına karşın sosyal fobi tanı ölçütleri dar kapsamlı ele alındığında oranın %3.09' a düştüğü görülmüştür (9).

    Kültür ve sosyal fobi:

    Kıtalar arası çalışmalar karşılaştırıldığında yaşam boyu yaygınlık oranlarının Avrupa'da %1,6 ile %17, A.B.D.'de %5 ile %12,1, Asya'da %0,4 ile %0,82, Güney Amerika'da %10,2 ile %11,7 arasında olduğu, Avustralya'da ise bir yıllık yaygınlığın %1,3 ile %2,7 arasında değiştiği görülmektedir.

    Zaman dilimi ve sosyal fobi:

    Tablo 1 incelendiğinde yaşam boyu, oniki aylık, altı aylık ve bir aylık yaygınlık oranlarının birbirinden farklı olduğu görülmektedir. Yaşam boyu yaygınlık oranlarının %0,4 ile %13,7 arasında, oniki aylık yaygınlık oranlarının ise %1,3 ile %7,9 arasında değiştiği görülmektedir. Rocha ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada DSM-III-R tanı ölçütlerine göre sosyal fobinin bir aylık, bir yıllık, yaşam boyu yaygınlığının sırasıyla %7,9-%9,0 ve %11,7, ICD-10'a göre ise sırasıyla %4,7-%5,2 ve %6,7 olduğu saptanmış ve değerlendirmenin yapıldığı zaman dilimine göre sonuçlarda belirgin farkın olduğu ortaya çıkmıştır (15).

    TARTIŞMA:

    Ölçüm aracı, görüşme biçimi ve sosyal fobi:

    Değerlendirilen çalışmalara bakıldığında farklı ölçüm araçlarının kullanıldığı ve ölçüm araçlarına sosyal fobiyi daha iyi ölçebilmek için maddelerin eklenip çıkarıldığı ya da bazı maddelerin değiştirildiği görülmektedir. Ölçüm araçlarındaki bu çeşitliliğin çalışma sonuçlarını ve sosyal fobi yaygınlık oranlarını da etkilediği açıktır. Bizim incelediğimiz farklı çalışmalarda olduğu gibi Zimmerman ve Mattia'nın yapmış olduğu çalışmada da aynı örneklem grubunda bile olsa ölçüm ve tanı aracının değişimi ile yaygınlık oranlarının değiştiği, yarı yapılandırılmış görüşme ile sosyal fobi oranının yapılandırılmamış klinik görüşmelere göre 9 kat fazla olduğu saptanmıştır (sırasıyla %28.6, %3.2) (22). Araştırma kapsamına alınan çalışmalara baktığımızda ölçüm araçlarının uygulanma biçimlerinin (telefon görüşmesi, posta yolu, yüz yüze görüşme) de farklılık gösterdiği görülmektedir. Ölçüm araçlarının telefon görüşmesi ya da posta yolu ile uygulandığı araştırmalarda değerlendirme yöntemlerinin çalışmayı sınırlandırdığı açıktır. Yapılmış olan bir araştırma sonucunda ortaya çıkmış olan sosyal fobi yaygınlık oranı değerlendirilecekse kullanılan ölçüm aracının ve ölçüm için uygulanan yöntemin de bilinmesinin önemli olduğu ortadadır.

    Tanılama sistemi ve sosyal fobi:

    Farklı tanı sınıflama sistemlerinin kullanımının çalışmalarda yaygınlık sonuçlarını etkileyeceği açıktır. Değerlendirmeye aldığımız çalışmaların birçoğunda DSM-IV tanı sınıflama sisteminin kullanıldığı görülmüştür. Canals ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada DSM-III-R ölçütlerine göre basit/sosyal fobi yaygınlığı %1.7 iken ICD-10'a göre bu oranın %5.5'e yükseldiği görülmüştür (32). Yine Wacker ve arkadaşlarının çalışmasında DSM-IV ölçütlerine göre sosyal fobinin bir yıllık yaygınlığı %16 iken ICD-10'a göre bu oranın %9,6'ya düştüğü saptanmıştır (33). Sosyal fobinin yaygınlığı ile ilgili yapılmış olan çalışmalar tanı ölçütlerinde yapılan küçük değişikliklerin yaygınlık oranlarında büyük değişikliklere yol açtığını göstermektedir (34,35). Fehm ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada sosyal fobinin DSM-IV tanı ölçütlerini tam olarak karşılayanların %2, sosyal fobinin DSM-IV tanı ölçütlerinden tek bir ölçütü eksik olan eşik altı sosyal fobi tanısı alan kişilerin %3, sosyal fobinin DSM-IV tanı ölçütlerinden iki ya da daha fazla ölçütü karşılamayan belirti düzeyinde sosyal anksiyetesi olan bireylerin %7,5 yaygınlıkta olduğunu belirtmişlerdir (24). Yaygınlık oranlarının değerlendirilmesinde kullanılan tanı sınıflama sistemi ile birlikte sosyal fobi tanısı kapsamına alınan ölçütlerin de bilinmesinin önemli olduğu görülmektedir.

    Yaş ve sosyal fobi:

    Ergenlik döneminde sosyal fobi yaygınlığının toplum tabanlı çalışmalarda %0.5-%4 (8,36), birinci basamak hastalarının oluşturduğu örneklemde ise yaygınlığın %3-%6,8 (37,38) arasında değiştiği bildirilmiştir. Almanya ve A.B.D'de yapılmış çalışmalar sonucunda ergenlerde sosyal fobinin yaşam boyu yaygınlığının %5 ile %15 arasında değişebildiği saptanmıştır (39,40).

    Birinci basamakta pediatristlerle yapılan bir çalışmada çocuk ve ergenlerde özgül fobiden sonra yaygın tipi başta olmak üzere sosyal fobinin en yaygın anksiyete bozukluğu olduğu görülmüştür (37). Buna rağmen pediatristlerin nadiren sosyal fobi tanısı koyduğu ve hastaların sosyal fobi için tedavi alamadıkları görülmüştür (37). Bu bulgu bize çocukluk döneminde çok yaygın bir sorun olmasına rağmen sosyal fobinin hekimler tarafından tanınmadığını göstermektedir. Sosyal fobinin başlangıç yaşının 5 yaş kadar erken olabileceği bildirilmiştir (aktaran 41). Olguların tedaviye başvuruları ise oldukça geç olmaktadır. Genellikle sosyal fobisi olanlar belirtiler ortaya çıktıktan 10 yıl kadar sonra tedavi için başvurmaktadırlar (42). Sosyal fobi kişilerin okul, iş, sosyal hayat, karşı cins ile ilişki gibi yaşamlarının birçok alanında başarısızlığa yol açmaktadır. Yapılmış olan bir çalışmada bu kadar olumsuz sonuçlara yol açmasına rağmen sosyal fobiklerin yalınızca %23,5'inin sorunları nedeniyle tedavi arayışında bulunduğu saptanmıştır (8). Sosyal fobinin hem bireysel hem de toplumsal alanda ciddi ekonomik kayıplara neden olması nedeniyle erken tanınması ve tedavi edilmesi gereken bir bozukluk olduğu konusunda araştırmacıların hemfikir olmalarına karşın çocuk ve ergenlik döneminde yapılmış olan araştırmaların sayıca az olması şaşırtıcıdır. Sosyal fobi nedeniyle yaşanan güçlükler hastaların hayat tarzlarını değiştirmelerine ve yaşam kalitelerinin düşmesine yol açmaktadır. Sosyal fobinin bireyde meydana getirdiği tüm bu olumsuzluklar göz önüne alındığında çocuk ve ergenlilik döneminde yapılacak yaygınlık araştırmalarının tedaviye oldukça geç başvuran hastaların erken tanınmasını ve yeti yıkımını azaltacağını düşündürmektedir.

    Cinsiyet ve sosyal fobi:

    Toplum çalışmalarında cinsiyetler arasındaki yaygınlığa bakıldığında kadınlarda erkeklere göre sosyal fobinin daha yüksek sıklıkta olduğu açık bir şekilde görülmektedir. Buna karşın tedavi arayışının erkeklerde daha fazla olduğu ve dolayısıyla klinik örneklemde yapılan yaygınlık çalışmalarında sosyal fobi yaygınlığının erkeklerde daha yüksek oranda olduğu bilinmektedir (43). Bu da sosyal fobinin erkeklerin sosyal rollerinde meydana getirdiği yıkımın ve yetersizliğin şiddetinin daha fazla ve fark edilir olmasıyla açıklanabilir. Toplum içinde erkeklerin ev geçindirme, para kazanma gibi sosyal rollerinin olması, daha fazla sosyal ortamda bulunmalarına yol açıp klinik örneklemde sosyal fobi yaygınlılığının erkeklerde daha yüksek olmasına neden oluyor olabilir. Kadınlarda sosyal fobi yaygınlığının klinik örneklemlerde toplum örneklemlerinden düşük çıkması kadınların daha çok ev işleri, çocuk bakımı gibi görevleri üstlenip girdikleri sosyal ortamların erkeklere oranla daha az olmasından kaynaklanıyor olabilir. Öte yandan utangaçlık ve çekingen davranışlar gösterme kadın cinsiyete yakıştırılmakta ve olumlu geri bildirimlerle pekiştirilmektedir. Bu nedenle sosyal fobinin önemli özelliklerini oluşturan çekingenlik ve utangaçlık duygularından kadınlar hoşnut oluyor ve bu özelliklerden yakınmıyor olabilirler. Ancak erkeklerde sayılan bu duygular toplum tarafından bir eksiklik ve olumsuz özellik olarak algılandığından, erkeklerin sorunun daha fazla farkına vardığı söylenebilir.

    Sosyal fobinin alt tipleri:

    Sosyal fobi tanı ölçütleri ilk kez DSM-III'de yer almıştır (44). DSM-IV'e göre korku ve/veya kaçınma çoğu toplumsal durumu kapsıyorsa yaygın sosyal fobiden söz edilmelidir (2). Yaygın olmayan sosyal fobide korku ve/veya kaçınmalar sadece bir, iki alanda ya da yaygın sosyal fobi ile karşılaştırıldığında sınırlı alanlarda bulunmaktadır (45,46). Hekime başvuran ve yardım talebinde bulunan sosyal fobiklerin büyük çoğunluğunu yaygın sosyal fobisi olanlar oluşturmaktadır (47-50). Yaygın olmayan sosyal fobi ile karşılaştırıldığında yaygın sosyal fobinin daha erken yaşta başladığı, eş hastalanım oranının, işlev bozukluğu düzeyinin daha fazla, yaşam kalitelerinin daha düşük, madde kullanım oranlarının daha yüksek ve prognozun daha kötü olduğu bildirilmiştir (3,47,51).

    Sosyal fobinin alt tiplerinin bilinmesi etiyolojik farklılık ve tedavi yanıtını etkileyebileceği için önemlidir (52-54). Tanı ve izlem aşamasında yapılması gereken bu ayırım tedavi yönteminin seçimini ve bu alanda yapılacak bilimsel araştırmaları etkileyecek bir durumdur.

    Kültür ve sosyal fobi:

    Değerlendirmeye aldığımız araştırmalardan 6 çalışmanın Amerika kıtasında, 8'inin Avrupa'da, 2 çalışmanın Avustralya, 3'er çalışmanın Asya ve Güney Amerika'da yapıldığı saptanmıştır. Son on yıllık yaygınlık çalışmaları gözden geçirildiğinde bu konuda en fazla araştırmanın Avrupa kıtasında yapıldığı görülmüştür. Yaygınlık oranları değerlendirildiğinde de sosyal fobi yaygınlık oranlarının Avrupa'da en yüksek düzeyde olduğu, Asya kıtasında ise bu oranların düşük olduğu dikkat çekicidir. Toplumun Amerika'da olduğu gibi bireysel ya da Asya'da olduğu gibi toplumsal özellikler taşıması ya da iklim ve coğrafik yapının nüfus yoğunluğunu etkilediği gibi kişilerin sosyalizasyonunu da farklı şekillerde etkilemesi sonucu çeşitli toplumlarda sosyal fobinin yaygınlığının değişebileceği düşünülmektedir (55). Daha önce yapılmış olan birçok çalışmada doğu ülkelerinde sosyal fobinin yaygınlığının batı ülkelerine göre daha düşük olduğu gösterilmiştir (28,33,56-64). Doğu bölgelerde kişilerin bireysel olmaktan çok sosyal bir bağlılık içinde olmaları, bireysel performanstan çok toplumsal etkilerin anksiyeteye yol açma olasılığı şaşırtıcı olan bu bulgu ile ilişkili olabilir. Batıda sosyal fobi daha ciddi bir tıbbi sorun olarak değerlendiriliyor ya da batı toplumlarının yapısal özellikleri daha fazla sosyal anksiyete yaşanmasına yol açıyor olabilir. Bunun yanında sosyal fobi doğu toplumlarında bir hastalıktan çok bir kişilik özelliği olarak değerlendiriliyor olabilir. Batıda geliştirilmiş tanı ölçütleri, ölçüm araçları doğu toplumunda karmaşık doğası olan ve sınırları net olmayan sosyal fobiyi ya da sosyal kaygıyı yeterince değerlendiremiyor ya da ölçemiyor olabilir. Bu da sosyal fobi tanı ölçütlerinin farklı kültür ve toplumlarda ne kadar geçerli olduğu tartışmasını gündeme getirmektedir. Çalışma desenleri ve yaygın ya da yaygın olmayan sosyal fobide yer alan farklı belirti ve yakınma kümelerinin ele alınması da yaygınlık oranlarındaki bu farka yol açmış olabilir. Sosyokültürel özelliklerin kişide davranışsal, düşünsel ve duygusal değişikliğe yol açacağı bilinmektedir. Bu nedenle araştırmalarda kültürel özelliklere önem verilmesi gerektiği açıktır.

    Zaman dilimi ve sosyal fobi:

    Epidemiyolojik çalışmalarda uzun zaman diliminde sorunu anımsamanın hatalı olabileceği görüşü kabul görmektedir (65). Yaygınlığın araştırıldığı döneme bağlı olarak araştırma sonuçlarında belirgin farklar ortaya çıkabilmektedir (11,14,23,33).

    Araştırmalarda incelemeye alınan zaman diliminin çalışma ile ilgili yapılacak yorumu etkileyebileceği açıktır. Bu nedenle yaygınlık oranlarının değerlendirmenin yapıldığı zaman diliminin de göz önüne alınarak yorumlanmasının önemli olduğu düşünülmektedir.

    Sonuç:

    Değerlendirmeye alınan 22 araştırmadan çıkan ortak sonuçlar aşağıdaki gibi 3 madde halinde özetlenebilir.

    Sosyal fobi yaygınlığını belirlemek için kullanılan ölçüm araçlarının, görüşme biçiminin, sınıflama siteminin ya da değerlendirmeye alınan zaman diliminin farklı olması yaygınlık çalışmalarının sonuçlarını etkilemektedir.

    Gelişmiş ülkelerde gelişmekte olan ülkelere oranla sosyal fobinin daha yaygın olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir.

    Sosyal fobinin çocukluk-ergenlik döneminde başlamasına ve hastaların tedavi arayışlarının oldukça geç olmasına karşın yaygınlık araştırmalarının bu dönemde az olduğu görülmüştür. Az olduğu için çocukluk-ergenlik döneminde sosyal fobinin yaygınlığı ile ilgili yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır. Bununla beraber sosyal fobinin kadın cinsiyette daha yaygın olduğu anlaşılmaktadır.

    Sosyal fobinin erken başlangıç özelliği göstermesi, işlevselliği büyük ölçüde etkilemesi, yaygınlık ve eş hastalanım oranlarının yüksek olması erken tanı ve tedavinin gerekliliğini göstermektedir. Bunun yanında doğu ve batı ülkelerinde sosyal fobi yaygınlık oranlarının belirgin farklılık göstermesi kültürler arası çalışmaların önemini açıkça ortaya koymaktadır. Yapılması planlanan çalışmalarda kültüre, ölçüm aracına ve çalışma desenine önem verilmesi sosyal fobi alanında elde edilecek bilgilerin niteliğini artıracaktır. Özellikle ergenlik ve çocukluk döneminde yapılacak çalışmalar sosyal fobinin başlangıç özellikleri, yaygınlığı ve seyri ile ilgili önemli bilgiler kazandıracaktır.

    Toplum ruh sağlığı girişimlerinin düzenlenebilmesi için ruhsal bozukluklar ile ilgili yaygınlık çalışmaları son derece önem taşımaktadır (55). Diğer anksiyete bozukluklarında olduğu gibi sosyal fobide de bireysel etkilenmenin ve toplumsal maliyetin fazla olması bu alanda yapılması gereken yaygınlık araştırmalarına olan ihtiyacı ortaya koymaktadır (66).

    Kaynak

    Ülke

    Sınıflama

    Sistemi

    Ölçüm aracı ve kullanım şekli

    Örneklem sayısı

    Yaş

    Ortalama

    Standart sapma

    Toplam

    Yaygınlık

    (%)

    Yaygınlık

    Kadın

    (%)

    Yaygınlık

    Erkek

    (%)

    Abou-Saleh ve ark., 2001 (7)

    Birleşik Arap

    Emirlikleri

    ICD-10

    CIDI

    SCID

    yüz yüze görüşme

    1394

    18 yaş ve üstü

    0,4 y.b.

    –

    –

    Andrews ve ark., 2001 (23)

    Avustralya

    ICD-10

    CIDI

    yüz yüze görüşme

    10641

    18 yaş ve üstü

    2,7 o.a.

    1,4 b.a.

    –

  • Çocuklar okula başlangıçta annelerden ayrılmak istemezse…

    En az 4 hafta boyunca ortalama 7-9 yaş civarında görülen, çocuğun evden ya da evde bağlandığı kişiden ayrılmaya bağlı olarak gelişim düzeyine göre beklenenden fazla ve yineleyici olarak kaygı duyması şeklidir.

    Çocuk bağlandığı kişileri yitireceğine ya da onların başına bir iş geleceğine inanır. Ayrılma korkusu nedeniyle okula ya da başka bir yere gitmek istemez.

    Bu bozuklukta çocuk kendisi için önemli işlevsellik alanlarında yani okulda, okul dışı arkadaş ilişkilerinde ve sosyal yaşantısında güçlükler yaşar.

    Bu bozukluğun oluşumunda çeşitli risk etmenleri vardır. Okulla ilgili yaşanan bazı olumsuzluklar, yeni kardeş doğumu, bir yakının ölümü, çocuğun anne-babasından uzun süre ayrı kalması, anne-çocuk ilişkisinde karşılıklı bağımlılık, üzerinde durulan risklerdendir.

    Bu korkular uygun ebeveyn tutumları ve okulun desteği ile ortadan kalkabilir.

    Yapılan araştırmalar, genetik özellikler ve kalıtımın yanı sıra, çevresel etkileşimlerin ve ebeveyn özelliklerinin de bu bozuklukta belirleyici olduğunu saptamışlardır. Çocuk daha önceki gelişim dönemlerinden geçişte sorunlar yaşamış ve başarısız olmuştur.

    Özellikle panik bozukluk tanısı alan annelerin çocuklarında ayrılma kaygısı toplumdaki çocuklara göre çok daha fazla orandadır. Ayrılma anksiyetesi olan çocukların birinci derece akrabalarında da bu bozukluğun görülme riski yüksektir.

    Bozukluğun gelişiminde önemli bir etken anne-çocuk ilişkisinin niteliğidir. Çocuğa aşırı düşkün, sorumluluk vermeyen, aşırı disiplin uygulayan, sınırlayan, ya da ihmal eden, örnek olmak yerine sadece ve sürekli uyaran güven vermeyen, suçlayıcı, fiziksel ya da ruhsal sorunları olan ebeveynler çocuğun gelişim aşamalarını sağlıklı bir şekilde atlatmasını engellerler ve bu çocuklar ileride uyum sorunları yaşarlar.

    Çocuğun başta ebeveyni olmak üzere tüm çevresi ile kurduğu ilişkide çocuğun mizaç özellikleri ile ebeveynlerin tutum ve davranışları önemli bir rol oynamaktadır.

    Buradaki tedavi şekli çok yönlü bir tedavi şeklidir. Yani hem ebeveynlerin hem de çocuğu hedef alan yaklaşımlar kullanılır. Bu yaklaşımlar hem şiddetli vakalarda ilaç tedavisi olabilir. Yapılan araştırmalar ilaç tedavisi ve bilişsel-davranışçı terapilerin birlikte uygulandığı durumlarda %81 bir iyileşme tespit etmişlerdir.

  • Bilgisayar, internet ve çocuklarımızın güvenliği

    Teknoloji çağında yaşıyoruz. Evlerimizde ve işyerlerimizde, konforumuzu arttıran ve zaman kazandıran birçok nesne var. Bilgisayar da bunlardan bir tanesi, hatta son yıllarda başta geleni. Masaüstü, dizüstü, avuç içi derken, son olarak cep telefonlarına da yerleşti bu ayartıcı nesne. Artık yanımızda taşıyabildiğimiz bu teknoloji sayesinde birçok ev bilgisayar zengini oldu, hatta bazıları internet kafeden farksız.
    Bilgisayarların bu kadar yaygın olduğu günümüzde çocuklarımızın da bu büyülü makine ile içiçe olması kaçınılmaz. Basitleştirilen teknolojisi sayesinde küçücük çocuklar bile rahatça kullanabiliyorlar.

    Söz konusu olan gelişme çağındaki çocuklar olunca; haklı olarak bütün anne babalar hem bu teknolojiden çocukları maksimum düzeyde yararlansın istiyorlar, hem de olası sakıncalarından zarar görmesin istiyorlar.

    Bilgisayarlar üç temel amaçla kullanılıyor günümüzde:

    Oyun ve eğlence amacıyla.

    Okul ve iş ortamlarında eğitime katkısı için.
    Arkadaşlık ortamında, sosyal iletişim amacıyla.

    Yapılan çok uluslu bir araştırma Türk ailelerinin bu teknolojiyi sevdiğini, ülkemizdeki çocukların yüzde otuz beşinin eğlence ve oyun amaçlı, yüzde yirmi sekizinin eğitim ve okul amaçlı, yüzde on altısının da iletişim amaçlı kullandığını gösteriyor.

    Bilgisayar kullanımının çocuklar açısından büyük avantajları var elbette. Bir kere; her türlü bilgiye kısa zamanda ulaşmayı sağlıyor. İnternet içeriğinin avantajları da katılırsa okul ödevlerinde de yararlanabiliyorlar. Geçmişin ansiklopedilerinin yerini bugünün arama motorları aldı ama bunlar daha hızlı ve daha zahmetsiz. Bilgisayarlar aynı zamanda önemli bir boş zaman aktivitesidir. Çünkü; yoğun okullaşma temposunun yarattığı zaman baskısı çocuklara çok fazla eğlence seçeneği bırakmamaktadır. Çalışan anne babalar için de çocuğu sokağın tehditkarlığından uzak tutabileceği keyifli bir nesnedir.

    Bilgisayarla uğraşmak çocuğun teknolojiyle erken yaşta tanışmasını, daha ileri teknolojilere kolayca adapte olmasını sağlar.

    Ayrıca; yapılan araştırmalar, bilgisayar kullanımının zihinsel gelişim, sözel ve sözel olmayan beceriler, uzun süreli bellek, merak duygusu, problem çözme, soyutlama, kavramsal düşünme, motor beceriler, yaratıcılık, eleştirel düşünme, dil gelişimi, farkındalık vb birçok alanda çocuğun gelişimini desteklediğini göstermiştir.

    Bilgisayarlar, sundukları içerik itibarı ile farklı yaş gruplarında farklı gereksinimlere de hitap ederler. Örneğin; 6 yaşından küçük çocukların bilişsel ve motor becerileri nispeten sınırlıdır; erken yaşta bilgisayara kullanmaya alışsalar bile bütün yapabildikleri dosya açma / yükleme / kapatma, tuşları kullanma vb gibi basit eylemlerdir. Okul çağı çocuklarına özgü rekabetçilik ve üstünlük duygusu bilgisayar oyunlarına merakı arttıran bir unsurdur. Yine; internet ortamına özgü arkadaşlık ve sosyal paylaşım siteleri de aileye mesafeli ama akranlarına düşkün ergenler için fırsat ortamı olmaktadır. Ayrıca ergenlerin kariyer planlamasında bilgsayarlar ciddi yer tutmaktadır.

    Bilgisayar kullanımının dünyada bu kadar yaygınlaşması; denetimsiz ve aşırı kullanımından kaynaklanan problemleri de beraberinde getirmiştir elbette. İnternetin yaygınlaşmasıyla birlikte sanal alemdeki bütün ortamlar sınırsızca (çocuklar dahil) herkese açık haldedir. Bu durum da haklı olarak bütün anne babaları telaşlandırmaktadır. Çünkü bu noktada bilgisayarın yararları değil, riskleri gündeme gelmektedir.

    Çocuklar açısından ne gibi riskler olabilir:

    En büyük risk; bilgisayarın sorumlulukların da önüne geçmesi ve çocuğun zaman yönetimini alt üst etmesidir ki ailelerdeki en büyük tartışma nedenidir. Çünkü bir noktada çocuğun beslenmesi ve uykusu dahi aksayabilmektedir.

    Çocukların ve bazen de diğer aile bireylerinin bilgisayara uzun zaman ayırmaları aile içinde bireyciliği arttırır, ortak zamanları azaltır, sağlıklı iletişimi bozar.

    Bilgisayar ve internet ortamında çocuğun karşı karşıya kaldığı zararlı içerik de gelişimi için risk oluşturur. Çünkü; taklit, deneme ve özdeşim yoluyla öğrenen çocuğun şiddet, cinsellik, kabadayılık, argo konuşma vb uyaranları benimseyip günlük yaşamına katması olasılığı vardır.

    Kontrolsüzce bütün sanal alemde dolaşabilen çocuk; anlamını kavrayamadığı bir site ile (örneğin pornografik, politik, şiddet içerikli, kumar) karşılaşabilir. Bu da çocukta korku yaratabilir. Ekranda pornografik bir görüntüye tanık olup günlerce kabuslar yaşayan, bazen de tam tersine bunu yaşıtları ile paylaşıp küçük krizlere neden olan çocuklar klinik pratiğimizde zaman zaman karşımıza çıkmaktadır.

    Son on yılda “oyun bağımlılığı” kavramı gündeme girmiştir ki, bunun varlığı doğrudur. Bütün zamanını doldururcasına oyun oynayan ergenlerin sayısı hiç de az değildir, üstelik oyun bağımlılığı yaşı giderek düşmektedir.

    İnternette zaman geçiren çocuklar, tanıdık ya da tanımadık aynı ortamdaki başka kişilerin ticari, cinsel kötüye kullanımlarıyla karşı karşıya kalabilirler.

    Bilgisayar karşısında hep aynı pozisyonda oturmaya bağlı el ve el bileği problemleri, boyun kaslarında tutulma ve ağrı, gözlerde yorgunluk, beslenme düzeninin bozulması, uyku bozukluğu, alt ıslatma, altına kaçırma vb durumlar da beden sağlığı için risk oluşturabilecek sorunlardır.

    Peki bu noktada neler yapılmalı?

    Öncelikle anne babalar, çocuklarının bilgisayarla ve internetle kaç yaşında tanıştırmalarının uygun olacağını bilmeliler. 3 yaşından küçük bir çocuk için bilgisayar hiç de anlamlı olmaz, çünkü bedensel ve zihinsel gelişimi buna uygun değildir. 4 yaşından itibaren yavaş yavaş tanışabilir ama bir büyüğünün gözetiminde ve haftanın seçilmiş günlerinde 10-15 dakika gibi çok kısa sürelerde olmalıdır ve sosyal gelişimi ağır basan bu grupta akran iletişime her zaman öncelik verilmelidir. Daha büyük yaştaki çocuklarda da çocuğun isteklerinden çok, ihtiyaçlarından yola çıkılarak haftanın seçilmiş günleri 30-60 dakikalık süreler verilebilir. Ergenlerde bu süre daha da uzayabilir ve kullanımı haftanın her gününe yayılabilir.
    Bunun dışında bilgisayarla tanışma, kullanma sürecinde de belli temel noktalara dikkat edilmelidir:

    Bilgisayar kullanımı; eğitim, eğlence ve iletişim için destek olabilir ama bunların yerine geçmemelidir.

    Bilgisayar kullanımıda anne baba da zaman zaman eşlik edebilmeli, çocuğa gerekiğinde rehberlik yapmalı, gerektiğinde kontrol edici olabilmelidir.

    Anne baba da bilgisayar kullanma şekilleriyle çocuklarına örnek olmalıdırlar.

    Bilgisayarda kullanılan programlar çocuğun gelişim düzeyine uygun olmalı, kullanabileceği basitlikte ve yaratıcı olmalı, istismar edici unsurlar içermemelidir.

    Bilgisayarın ortak kullanım alanlarında bulunması, aileden birisinin ya da bir arakadaşının zaman zaman eşlik etmesi de koruyucu bir unsur olabilir.

    Gerekli görülürse, çocuğun uygunsuz sitelerler karşılaşmasını önlemek için filtre programlar kullanılabilir.

    Çocuğa erken yaşta zaman yönetimi öğretilmeli, sorumluluklar ve eğlenceli aktiviteler arasındaki dengeyi başarması öğretilmelidir.

    Evlerdeki bilgisayar savaşlarının en sık nedeni anne babanın kararsız ve tutarsız disiplin zaaflarıdır. Anne baba dengeli bir disiplin vermeyi öğrenmelidir.

    Bilgisayar günümüz toplumunun olmazsa olmaz.. Çocuklarımız da bundan ayrı kalamazlar elbette. Kızgınlıkla yasaklamak ya da hergün çocukla didişmektense erken yaşta sorumluluk eğitimi vermek, büyüdükçe ona kılavuzluk etmek, gerektiğinde sınırlayıcı olabilmek daha önemli.

  • Çocuklarda ( cinsel ) taciz

    ÇOCUĞUN CİNSEL TACİZİ

    Çocuğun cinsel tacizi; çocuğun bir başkası tarafından, tercihlerine ya da tepkilerine aldırış etmeksizin cinsel uyarım amacı ile kullanılmasıdır. Sözlü tacizler olabileceği gibi; öpme, okşama, sürtünme veya açık cinsel temas gibi birçok davranış cinsel tacizin kapsamına girer.

    TACİZCİ VE TACİZ EDİLEN PROFİLİ

    Üzücü bir gerçek ama tacizcilerin yüzde doksanı ailenin bir dostu, çocuğun aynı yaşta veya birkaç yaş büyük bir arkadaşı, bakıcı, komşu, baba, ağabey, kuzen, amca, dayı vb gibi çocuğun yakın çevresinden, onun tanıdığı kişilerdir ve çoğunlukla da erkeklerdir. Son yıllarda internet kullanımının yaygınlaşması yabancıların çocuklarla temasa geçme riskini yükseltmiştir ve şurası bir gerçek ki çocuklar için risk daha da artarken, tacizcilerin kendilerini daha kolay saklayabilecekleri bir ortam sağlamıştır.

    Tacizcilerin kişilik profillerini anlamaya yönelik olarak yapılan araştırmalar; çocuk tacizcilerinin çocuklara karşı aşırı nazik ve ilgili, hatta koruyucu ve kıskanç olabildiklerini, alkol ve vb maddeleri sık kullandıklarını, çocuklarda teşhiri özendirebildiklerini, çocuklara ayartıcı davranabildiklerini ve onları da cinsel davranışa cesaretlendirebildiklerini, çocuklarla cinsel argümanları sınırsızca paylaşabildiklerini göstermektedir. Tacizcilerin çoğunun da kendi geçmişinde cinsel taciz öyküsü sıktır.

    Tacize yatkın bireylerde cinsel kimlik oluşumunda sorunlar vardır ve içinde yaşadıkları aile ortamında cinsel roller tam olarak oturmamıştır. Bazen karı koca rolleri sorunludur. Ev ortamında kadınlık rolü yetersizdir, Bazen çocuklardan birisi erken yaşta erişkin rolü oynamayı öğrenir. İletişimin zayıf olduğu, izole yaşayan kapalı kültürlerde cinsel sapmalar daha sıktır ve aileler izole yaşadığı için de daha çok gizlenir.

    Çocukların; cinsel deneyimlerinin ve bilgilerinin olmaması, ilgi ve sevgi ihtiyacı, küçük çocuklarda tanıklığın ve kanıtlamanın zorluğu, olayı gizleme eğilimi de tacizcileri cesaretlendirebilmektedir.

    Bütün bunların dışında bizim toplumumuz için, en kötü olan yaklaşım ise çocuğa yönelik tacizlerin (bilemediğimiz kadar yüksek bir oranda) gizli tutulmasıdır ve tacizin azalmamasındaki en önemli engellerden birisi de budur bence. Çocuğun damgalanmaması için, ailenin lekelenmemesi için, kime ve nasıl başvurulacağı bilinmediği için, bazı tacizler aile içinde hafife alındığı için, çocuk sesini çıkaramadığı için, bazen de töre baskısı ile yüzlercesi, belki de binlercesi toplumda gizli kalmaktadır. Aile içi tacizler de çoğu durumda bir defalık değil, süreklidir.

    TACİZİN ETKİLERİ

    Tacizin bedene verdiği zarar ne kadar çoksa, tacizci çocuğa ne kadar yakınsa, taciz ne kadar çok tekrarlanmışsa çocuğun gördüğü zarar da o kadar artar. Tersine; ailenin çocuğa sunduğu destek çok önemlidir. Kendi klinik pratiğimizde; sık olarak cinsel tacizle karşılaşan çocuk ve gençlerin travma (taciz) anında hissettikleri güçsüzlükten kaynaklanan çaresizliği çevrelerine öfke, nefret şeklinde yansıttıklarını görürüz.

    Taciz anında ve sonrasında çocuklarda birçok problem ortaya çıkabilir.

    – Özellikle genital bölge başta olmak üzere bedenin zorlanmasına bağlı morluklar, çürükler, yaralanmalar vb fiziksel hasarlar
    – İleri dönemde cinsel yolla bulaşan hastalıklar, gebelik riski
    – Aşırı cinsel ilgi ve hatta yaşından beklenmeyecek cinsel eylemler, uygunsuz şekilde yaşından daha olgun gibi davranma, bazı ortam, kişi veya durumlardan uzak durma davranışı, uygunsuz duygulanım, uyku sorunları, ani kişilik değişimleri, yaşıtları ile ilişki sorunları, kendine zarar verme davranışları, güvensizlik nedeniyle ebeveyne daha çok yapışma, önceden kazanılmış tuvalet eğitimi vb yeteneklerin gerilemesi gibi regresif davranışlar, suskunlaşma, uygunsuz saldırganlıklar, cinsel problemler başta olmak üzere pek çok davranış problemi ve uzun vadede birçok psikiyatrik rahatsızlık tetiklenebilir.

    KORUMAYA YÖNELİK ÖNLEMLER
    Taciz oluşmadan önce; çocuğu korumak amacıyla, taciz anında ve taciz sonrası sağaltıma yönelik alınması gereken önlemler vardır.

    A) Taciz Öncesi:

    – Her çocuk cinsel ve bedensel gelişim konusunda yaşına uygun yeterli bilgiyi anne babasından almalı ve bedenine sahip çıkmayı öğrenmelidir.
    – Her çocuk; tanıdık olsun olmasın, bir başkasının rahatsız edici yaklaşımlarını ayırt edebilmeyi, iyi dokunma veya kötü dokunma arasındaki farkı ayırt etmeyi öğrenmelidir.
    – Rahatsız edici bir cinsel argümanla karşılaştığında nasıl bir tepki verebileceği mutlaka öğretilmelidir.
    – Çocuğunuza cinsel istismar riskinden uzak, güvenli bir çevre sunmaya özen gösterin, rahatsız edici bir deneyim yaşadığında serbestçe konuşabilecek kadar güvende hissetsin
    – Son yıllarda yaygınlaşan internet ortamı konusunda uyanık olun. Bilgisayar ortamında çok fazla zaman geçirerek, ailenize yabancı kişilerle kuşku uyandırıcı haberleşmeleri oluyorsa iyi gözleyin.
    – Sadece bilgisayar değil; çocuk için öğrenme kaynağı olabilecek diğer kitle iletişim araçları, arkadaş çevresi vb diğer ortamlar hakkında bilginiz olsun.
    – Ama bir noktaya mutlaka dikkat edin. Çocuğun sosyal yaşantısını doğrudan engellemek yerine; mümkün olduğunca çocukla işbirliği halinde ve onu bilgilendirerek, yumuşak bir üslupta ve çok ta tehditkar olmadan gereken önlemleri alın.
    – Çocukta; özellikle cinsel konularda ve sosyal yaşamında alışılmamış davranış değişimleri gözlenebilir, bunlara karşı uyanık olun.

    B) Taciz Anında

    – Kendi çocuğunuz veya bir yakınınız cinsel istismarla karşılaştığında söz ederse; öncelikle sakin ve soğukkanlı olmaya çalışın. Çok hafife almak da, paniğe kapılmak da doğru değildir. Hafife almak çocuğu yardımsız bırakmak demektir. Abartılı yaklaşım da çocuğu daha çok korkutur. O anki yaklaşımınız çocuğun travma algısını daha da bozabilir ve ilerdeki yaşamını zorlaştırır. Sakin bir yaklaşım ise daha kolay atlatmasını sağlar.
    – Yaşananların onun hatası olmadığını, onun yanında olduğunuzu, problem yaşamaması için ya da problemlerin kolay atlatılması için elinizden geleni yapacağınızı duyurun.
    – Hemen tıbbi ve adli bir inceleme için uygun yerlere başvurun.
    – Her çocuk; zamanında yapılan uygun bir destekle tacizin etkilerinden kurtulabilir. Bütün cinsel tacizlerde psikiyatri destek alınmalıdır.

    TOPLUMSAL ÖNLEMLER
    Herkes bilmelidir ki çocukların cinsel uyarılmasından zevk almak, yani pedofili sadece birey için değil, tüm toplum için sağlıksız bir durumdur ve hepimizi rahatsız etmelidir. Çocuklara yönelik tacizlerin önlenmesinde ve çocukların gördükleri zararların en aza indirilmesinde de bütün vatandaşlara, ailelere, yasa organlarına, eğitimcilere görev düşmektedir.

    Anne babalar ve okul ortamları çocukların sağlıklı cinsel ve bedensel gelişimi konusunda destekleyici olmalıdır. Yaşına uygunsuz aşırı cinsel serbestlik doğru olmayacağı gibi yaşına göre bilgisiz, kapalı ve yaşıtlarından uzak kalması da doğru değildir. Her çocuk ve genç; uygun zamanda ve yaşına uygun bir dille kız ve erkek bedenleri ve cinsel gelişim seyri konusunda bilgilendirilmelidir.

    Çocuğu korumaya yönelik yasalar etkili olmalıdır. Pek çok cinsel tacizin aile içinde gizli kaldığı ve adli makamlara ya da sağlık profesyonellerine yansımadığı ya da üzerinin kolay kapatıldığı bilinen bir gerçektir. Dolayısı ile tacize uğrayanların seslerini duyurup şikayetçi olma hakları mutlaka güvence altına alınmalı, bu olaydan dolayı uzun dönemde zarar görmemeleri sağlanmalıdır.

    Globalleşen bir dünyada; sadece anne babalar ve okullar değil; kitle iletişim araçları da çocuk eğitiminde çok etkilidir. Eğer çocuklarımızı koruma konusunda gerçekten samimi isek; çocuğun cinsel istismarı anlamına gelebilecek uygulamalardan kaçınılmalıdır. Her gün ekranlarda, dizilerde, sit-com’larda büyümüş de küçülmüş çocuk oyuncular, erişkin jargonu ile erişkin dünyasının gönül ilişkilerinde rol alıyor ve izleyicileri de çoğu kez çocuklar oluyor. Çocuk güzelliği birçok ticari reklamda ayartıcı argüman olarak kullanılıyor. Güzellik yarışmaları ve ilgili sektörler sürekli olarak 14-15 yaşında lolita mankenler sürüyor ortaya. Uzakdoğuda çocuk seks turizmi yapıldığına yönelik haberler duyuyoruz. Sahipsiz çocukların bazen bizim ülkemizde de onlarca kişi tarafından fuhuşa zorlandığı yönünde haberler yansıyabiliyor gazetelere. Bazı tacizlerin soruşturulması töre engeline takılabiliyor. İnternet ortamında işlenen suçlarda hala yasal boşluklarımız var. Özetle, çocuğu cinsel tacizden korumak bütün büyüklerin sorumluluğudur.

    Son aylarda çıkan haberlere veya basit kriterlere bakılarak ülkemizde internet pornosunun yaygın olduğunu söylemek ne derece doğru, bilemem. Büyük şehirlerin kalabalık nüfusuna, bilişim sektörünün daha yaygın olmasına ve bu tür kaynaklara ulaşmanın kolaylığına bakılarak göreceli bir artıştan söz edilebilir belki. Bu konuda çok da alınganlık göstermeyelim, zira internet pornosu dünyanın bütün ülkelerinde var. Sektörün büyük kısmı, yapıldığı ve üretildiği yerler ülkemizden çok uzakta. Dolayısı ile alınması gereken önlemler de uluslar arası planda olmalıdır.

    Ama çocuklarımız için geçerli olan ve kliniğimizde de sık gördüğüm bir riskten söz etmeliyim muhakkak. İnternet ortamında dünya ve yaşamla ilgili her türlü bilgi var. Çocuklarımız, basit teknik becerileri sayesinde, kendi ufuklarının çok ötesinde dünyalara girebiliyorlar ve bu nedenle de çok erken yaşta (bilerek veya bilmeyerek) cinsel materyallere tanıklık edebiliyorlar, hatta bunu başkalarıyla paylaşabiliyorlar. Örneğin; aniden açılan bir porno resim, mesajlarla dolaştırılan pornografik filmler, büyüklerin arasında uygunsuz yazışmalar vs. Bunun çocuk gelişimi açısından karşılığı “erken cinsel uyarım” ve “yanlış sosyalleşme” demektir ve çocuklarımızın karakter gelişimi için ciddi bir risktir.

  • Kardeş kıskançlığı!

    Kardeş kıskançlığı!

    Kardeşin kardeşi kıskanmaması mümkün değildir. Hele yaş farkı ne kadar az ve çocukların yaşları ne kadar küçük olursa sorunlar da o kadar fazla olur. Küçük yaştaki çocuklar duygularını sözel olarak ifade edemedikleri için davranışlarıyla kendilerini ifade etmeye çalışırlar. Bu da hırçınlık, huysuzluk, yeme sorunları, uyku bozuklukları olarak ortaya çıkar. Bunlar çocuğun hem sıkıntı yaşadığının göstergesidir, hem de ikincil olarak ilgiyi bir şekilde üzerine çekmesine de hizmet eder.
    Anne babaların en çok yaptığı hata yeni gelen kardeşe ilgilerini azaltıp, diğer çocuğa olan ilgiyi arttırmalarıdır. Bu çocuk tarafından ödül olarak algılanıp olumsuz davranışı sürdürmesini tetikleyebilir. Ayrıca anne- babasının eskiye göre kendisine daha fazla ilgi göstermesi, onlardaki bu davranış değişikliğinden rahatsız olmasına ve bir şeylerin değiştiğinin işareti olduğunu düşünmesine neden olur.

    Küçük kardeşi gibi bebeksi davranmalar, tuvalet kontrolünün kazanılmışken kaybedilmesi, eskisine göre daha fazla ağlama gibi yaşına göre gerileme davranışları yine yeni kardeşi olan çocuklarda sıkça görülür. Bu davranışlar çocuğun üzerine fazla gidilirse artış gösterir. Bunun yerine olumlu davranışlarının ön plana çıkartılması daha faydalı olacaktır. Örneğin “Aferin, bak artık kendi yemeğini kendin yemeğe başladın” gibi.

    Sonuç olarak çocukları arasında kardeş kıskançlığı yaşanan anne-babaların göstermesi gereken tavır, çocukların her birine ihtiyacı ölçüsünde ilgi göstermek, kesinlikle eskisinden farklı ve abartılı davranmamak, çocuğa anlayacağı basit bir dille neden kardeşiyle daha fazla ilgilenmeleri gerektiğini anlatmaktır. Çocuğa ağabey veya abla olduğunun sürekli hatırlatılması bir süre sonra onda gergilik yaratacak ve buna tepkili davranmasına yol açacaktır.

  • Yatakta misafir var

    Yatakta misafir var

    Yaşamın ilk 1 yılı, çocukta “temel güven duygusu” nun geliştiği dönemdir. Çocuk hayatının bu ilk yılında annesinin yanında olmasına, sevgi gösterilmesine, bakım verilmesine çok ihtiyaç duyar. Çocuğun gereksinimlerini ifade etme, dış dünyayı tanıması ve beslenmesinde en önemli aracı bu dönemde ağız ve dudaklardır. Bu nedenle emzirmenin de sadece çocuğun beslenmesi açısından değil, hem anneyle tensel bir temas sağlaması , hem de gerginliklerinin giderilmesi açısından önemi büyüktür. Bu dönemde annenin çocuğun ulaşabileceği en yakın yerde olması, çocuğun bu gereksinimlerinin sağlanmasında önemlidir. Annesi ihtiyaç duyduğunda yanında olmayan bir bebek ciddi bir kaygı ve gerginlik yaşamakta, annesi yanına geldiğinde rahatlama olmaktadır.

    Çocukta ‘temel güven duygusu’nun oluşabilmesi için özellikle hayatın ilk bir yılında ayrılık dönemlerinin kısa süreli olduğunu ve annesi yanında olmasa bile bir süre sonra geleceğinin ve ayrılıkların geri dönüşümlü olduğunu öğrenmesi gerekir. Bu öğrenildikten sonra çocukta güven ve umut duygusu gelişir. Bundan sonraki dönemde çocuk için ayrılıklar daha az kaygı verici bir hal almaya başlar ve çocukta yarattığı gerginlik eskiye göre çok daha kolay katlanılabilecek düzeylere iner. Çeşitli nedenlerde hayatın bu ilk yılı uzun süreli ayrılıklar ve ilgisizlik ile geçerse çocuk ileriki yıllarda yakın ilişkilerinde güvensiz, sıcak ilişki kuramayan ,kaçıngan, içe dönük veya empatiden yoksun bir yapı sergileme eğiliminde olur.

    İşte tüm bu nedenlerle ve ayrıca çocuğun uyku uyanıklık alışkanlığı, beslenme alışkanlığının oluşturulması ve annenin buna uyum sağlamayı öğrenebilmesi için hayatın özellikle ilk bir yılında birlikte yatılmasına ihtiyaç vardır.

    Bu yaştan sonra çocuk artık anne baba ayrı odada olsa da , kendisine kolayca ulaşabildikleri takdirde ayrı kalabilmeye alışabilmektedir. Kısaca şunu söylebiliriz ki eğer imkanlar elveriyorsa çocuk 1 yaşından sonra artık anne babadan ayrılmaya hazır hale gelebilmektedir.

    Temelde çocuk için ayrı odada yatabilme becerisinin gelişmesi, tıpkı yürümek, koşmak, kaşık tutabilmek gibi çok keyif verici, bağımsızlaşmayı ve bireyselleşmeyi gösteren ve özgüveni arttırıcı gelişmelerdir. Çocuğun ayrı bir odada yatabilmesi özellikle kreşe ve okula başlama süreçlerinin rahat geçirilmesini sağlamaktadır. Başlangıçta çocuk için kaygı yaratabilecek ‘kendi odasında yatma deneyimi’ zaman geçtikte ve tekrarladıkça kaygının giderek azalmasıyla birlikte gurur verici bir eyleme dönüşecektir.

    Bu geçiş dönemlerinde anne babaya düşen görev çocuğun yaşayabileceği endişeyi anlayabilmek, destekleyici ve cesaretlendirici olmaktır. Çocuğun herhangi bir başarısız deneyiminden sonra ebeveynin de kaygılanması ve katı davrandıkları düşüncesiyle suçluluk duygusuna kapılması, çocuğun bir sonraki girişimi için cesaret kırıcı olacaktır. Örn. Kendi odasında yatmaya başlamış bir çocuğu herhangi bir korkulu rüya sonrasında tekrar ebeveyn odasına geri almak yanlış bir davranıştır. Bunu yerine bir süreliğine yatağının yanında oturularak ve çocuk başı okşanıp rahatlatıldıktan sonra uyumasını sağlamak daha doğru davranış olacaktır. Ayrıca çocuğun odasının ayrılmaması, çocuk , anne ve babanın yatış saatlerinde değişikliklere neden olacak, ebeveynler ayrı odalarda yatmak durumunda kalabilecek, bu da anne baba ilişkisini olumsuz etkileyecektir.

    Çocukların yalnız yatmak istememesinin çok çeşitli nedenleri vardır. Bunların bir kısmı çocuğun gelişimsel dönemiyle ilgili olabileceği gibi bir kısmı da ebeveyn tutumları ve yaşam olaylarıyla ilişkilidir.

    3 -5 yaş arası çocuklar psikoseksüel gelişim dönemine uygun olarak cinsiyet farklılıkları ve cinsellikle ilişkili konular üzerine daha ilgilidirler. Bu dönemde kız çocuklar babaya daha düşkün, erkek çocuklar anneye daha düşkün tavırlar sergileyebilir. Anneye babaya dokunmak, onların farklılıklarını gözlemek gibi davranışlarda bulunabilirler. Bu yaşta çocuk kendi cinsiyetinden ebeveyniyle özdeşleşme gösterir. Onların aralarında yatmak isteyebilir. Tüm bunlar normal gelişimin bir parçasıdır.

    Korkular: Çocuklarda belli yaşlarda belli korkulara daha fazla rastlarız. Özellikle 3-4 yaşlarda karanlık, canavar, dolaptan yaratık çıkacağı, hırsız gibi korkulara sıkça rastlanır. Bu durum çocuklarda yalnız yatmayı reddetme davranışına neden olabilir. Burada anneye veya bakımveren kişiye düşen görev çocuğun uykuya dalışını kolaylaştırmak için yardımcı olmaktır. Çocuğa odasında masal okuma, ninni söyleme, saçını okşamak, sevdiği bir oyuncağını yanına koymak gibi yaklaşımlar çocuğa rahatlık ve ve güvende olduğu hissini verirler.

    Altı yaş sonrası korkularda tekrar bir artış gözlenir. Çocukların çevrede anlatılan öykülerin, filmlerin vs. çok fazla etkisinde kaldıkları görülür. Soyut düşünce tam gelişmediği için ölüm korkuları, ebeveynin yaşlanacağı vs. gibi korkular çocuklarda ebeveynden ayrılma kaygısını ortaya çıkarabilirler. Çocukların bu konuyla ilgili kaygıları üzerinde anlayacakları bir dille fazla ayrıntı içermeyen ancak tatmin edici bir açıklama yapılmalı ve güven verici bir tavır sergilenmelidir. Örn. çocuğun ölüm ile ilgili sorduğu bir soruya, “ölüm uykuya dalıp uyanmamaktır” gibi verilebilecek yanlış bir cevap çocukta uyumak istememe, anneye yapışma vs. gibi ters sonuçlar doğurabilecektir.

    Sıklıkla bu tür korkular normal gelişimin bir parçası olarak kabul edilir ve eğer çocuğun yaşam kalitesini bozacak düzeyde değilse ek bir destek almadan kendiliğinden ve doğru yaklaşımlarla düzelme eğilimindedir.

    Yaşam olayları:
    Çocukların yaşamlarında karşılaştıkları, bir kardeşin doğması, taşınma, ebeveynin boşanması, ölümler, kreşe veya okula başlama gibi her yeni durum tıpkı erişkinlerde olduğu gibi kaygı verici olmaktadır. Bu gibi durumlarda çocuklar kazanmış oldukları yalnız yatabilme, tuvalet becerileri vs. gibi becerilerini kaybedebilmekte, yaşından daha düşük tavırlar sergileme, uyku iştah değişiklikleri , parmak emme ve tırnak yeme davranışları gösterebilmektedir. Bu gibi süreçlerde çocuğun bu tip davranışları anlaşılmaya çalışılmalı, yaşanan sürecin zorluğuna göre sabırlı davranılmalı ve çocuğun eski becerilerini tekrar sergileyebilmesi için yüreklendirici olunmalıdır. Özellikle hem ebeveyn hem çocuk için ciddi derecede stres yaratan durumlarda aile bireyleri uzman desteği almaktan kaçınmamalıdır.

    Ebeynlerin tutum hataları:

    Kaygılı, evhamlı ve aşırı koruyucu kollayıcı anne babaların çocuklarında yalnız yatamama sorununu daha fazla görmekteyiz. Burada anne çocuğa bağımlı bir tavır sergilemekte ve davranışıyla çocuk annenin bu davranışını aynı şekilde model olmaktadır. Özellikle küçüklüğünden itibaren sık solunum yolu enfeksiyonu geçiren, alerjisi olan, veya başka bir sağlık sorunu olan çocukların anneleri tarafından sıklıkla yanlarından ayırılmadıkları, bu davranışın da iyi niyetle de olsa anne-çocuk arasındaki bağımlılığı pekiştirdiği, çocuğun bireyselleşmesini ve güven duygusu gelişimini olumsuz etkilediği bilinmektedir. Ayrıca bu çocuklarda kreşe ve okula başlamakta sıklıkla zorluk da yaşanabilmekte, ciddi ayrılma kaygısı yaşayabildikleri görülmektedir.

    Anne-babaların yaptıkları bir başka tutum hatası da çocukların korkularını farkında olmadan tetiklemektir. Burada yapılan hata sıklıkla uyumaya direnen çocukların korkutulması şeklindedir “Uyumazsan öcüler gelir seni alır” gibi söylemler kesinlikle kullanılmamalıdır.

    Bir diğer hatalı ebeveyn tutumunu da sıklıkla boşanmış veya çalışan anne babalar sergilemektedir. Her iki durumda da ebeveyn çocuklarına yeterince zaman ve ilgi göstermediklerini veya birlikte kaliteli vakit geçiremediklerini düşünerek bir çeşit suçluluk duygusuyla çocuklarını yanlarında yatırmakta ve bu şekilde farkında olmadan çocuğun bireyselleşmesini engellemektedirler.
    Ebeveyn burada şunu bilmelidir ki, çocukla akşam eve geldiklerinde geçirdikleri kaliteli birkaç saat veya boşanmış bir çiftse hafta sonları birlikte olacakları süreci sağlıklı geçirmek çocuğun ihtiyaç duyduğu sevgi, ilgi ve güven duygusunu sağlamak için yeterli olacaktır.

  • Çocuklar ve ölüm

    Çocuklar ve ölüm

    Biz büyükler her zaman çocuğumuzun ölümü anlaması için çok küçük olduğunu düşünürüz. Çocuğumuzu hep ölüm gerçeğine karşı korumaya çalışırız. Aslında çocuklar yetişkinlerde göre ölümün gerçekliğini çok daha iyi bir şekilde anlarlar. Yaş gruplarına göre ölüm ve yaşam hakkında farklı değerlendirmeleri vardır.

    Çocuklara bu konuda yardım edebilmek ve onları anlayabilmek için biz yetişkinlerin bu konuyla kendimizin ilgilenmesi ve çocukların her yaş grubunda ölümü değişik algıladıklarını bilmemiz gereklidir.

    İlk beş yaş dönemi

    Çocukların ölüm ile ilgili düşünceleri çok erken dönemlerde başlar. Bu düşüncelerin çocuğun gelişimine, sosyalleşmesine ve dinsel duyguların gelişimi üzerinde çok büyük etkileri vardır.

    İlk yaşlarda çocuk canlı ve cansız kavramları hakkında bilgi sahibidir. Bitkilerin ve canlıların ölümünü gözlemler, bunları uyku, ayrılma, alışılmışın bırakılması ( emzik gibi),ve zorunlu ihtiyaç gibi kavramlarla birleştirmeye çalışır. Ünlü çocuk gelişiminin babası olan Jean Piaget çocukların yaşam kavramları ile bağdaştırdıklarını anlamak için bir dizi araştırmalar yapmıştır. Sonuçları dört evrede incelemiştir. İlk evrede ( 3.yaş -6.yaş arası) tüm canlı olarak değerlendirilen olaylar bir şekilde aktif ve gerekli olan kavramlardır. Örneğin bir mum yandığı zaman ve ışık verdiği zaman canlıdır. İkinci evrede ( 6.yaş-8.yaş) yaşam ve canlılık sadece hareketler üzerinden tanımlanır. Örneğin deniz her zaman dalgalı değildir, bu nedenle her zaman canlı değildir. Üçüncü dönemde (8.yaş-12.yaşarası) çocuk kendiliğinden harekete geçen canlı olarak değerlendirir. Dördüncü dönemde ise çocuk sadece bitkileri, hayvanları ve insanları canlı olarak değerlendirir.

    5 yaşın altındaki birçok çocuk için ölüm sonsuzluk anlamına gelmez. Ölümü geri dönülen bir yolculuk veya tekrar kalkılan bir uyku olarak değerlendirirler. Çocuklar için anne veya babanın işe gitmesi de ölüm ile eşdeğer bir durum olabilir. Ölümün ve ayrılığın eşdeğerli olarak görülmesi çoğu zaman dayanılamayacak acı ve üzüntü duygularına yol açar. Küçük çocuklar için ölüm önemli bir kişiden ayrılık olarak duygusal anlamda hissedilir. Ebeveynleri tarafından terk edilmekten aşırı bir korku duyarlar. Bu kaybetme korkusu 1.yaşta başlar ve 8.yaşa kadar devam eder. Aile içinde veya çevredeki bir ölüm olayından sonra anne ve babalarına aşırı düşkünlük gösterirler ve yalnız kalmak istemezler. Ayrı kaldıklarında ailelerine bir şey olmasından korkarlar.

    Bu yaş çocuklarda zaman kavramı çok sınırlıdır. Ölümün sonsuz olduğunu kabullenemez ve geçici bir durum olarak kabul eder. Çocuklar dört yaşın başında aşağı yukarı ölümü algılamaya başlarlar.Ölümün farklı bir şey olduğunu çözerler ama duygusal boyutu yoktur.Karınca veya çekirge öldürmek, ölmüş oyunlarını oynamak bu yaş grubunda sık görülür.

    5 yaş sonrası dönem

    Ölüm hakkında gerçekçi algılama ilkokul çağı ile başlar. Bu gelişme çağında çocuk ölümü duyguları ile bağdaştırmaya çalışır. Yani durumu hissedebilir ve yas duygularını paylaşabilir. Ama buna rağmen kendilerinin bundan etkilenmediklerini düşünür. Ölümün her yaşta olabileceği kavramı henüz gelişmemiştir. Ölümü kişileştirirler. Şeytan, melek figürleri gibi.Sosyal çevre ve dini inanış da bu konuda etkisini gösterir.

    5 yaşındaki bir çocuk önceden var olmadığını ve ileride de var olmayacağını kabullenemez. Bu yaş çocuklarında sadece ‘şimdi’ kavramı vardır.

    6 yaşında çocuklar ölümden sonra neler olacağı ile ilgilenmeye başlarlar. Bir yandan ölüm sonrası için kesin düşünceleri vardır ( ölünce tabuta konulacak, ölü nefes alamaz gibi). Ama bu düşüncelerle birlikte fazla duygu bağdaştırması yoktur. Yaşlılık dışında kaza , hastalık gibi diğer ölüm sebeplerinin varlığını kabul ederler ve bilirler. Bu grup çocukta öfke sonucu anne-babaya karşı veya kardeşe karşı ölüm isteklerini dile getirirler.

    Yedi yaşından itibaren zaman kavramı zenginleşir ve çeşitlilik gösterir. Olaylar ve olayların zaman ilşkisi daha iyi algılanır. Ölüm ile ilgili kavramlar olan tabut, mezar, cenaze töreni çok fazla ilgi çekmeye başlar. 8 yaşındaki çocuklar artık kendi dahil herkesin birgün öleceğini kabullenir.9 yaştan itibaren ise ölüm doğal bir olay olarak kabullenir. Ölümün her canlı için geçerli olduğunu kabul eder. Nabzın ve kalbin durduğunda ölürsün! gibi saptamalarda bulunurlar.

    Sosyoekonomik akımdan orta ve alt tabakaya ait çocuklarda ölüm anlayışı farklıdır.Onlar ölümü şiddetin, kazanın ve intiharın sonucu olarak algılarlar.

    Ergenlikte ölüm anlayışı

    Duygusal iç ayarlar benlik yapısı ve psikolojik yapı ile her ergende farklılık gösterir.Kendi kimliğini arama çabaları yaşamın anlamı ve sonsuzluk kavramlarını sorgular. Benlik bulma yeni kimlik bulma sorunları çoğu zaman korku ve güvensizlik ile bağlantılıdır.

    Bu duygular hormonal –fiziksel gelişim ve artan cinsellik ile birlikte şiddetlenir. Bunun sonucu olarak intihar fantezileri ortaya çıkar.

    Ölümcül hastalığı olan çocuklar ve gençlerin sağlıklı olan yaşıtlarına göre daha farklı bir ölüm anlayışı vardır. Ergenler genelde ölüm üzerine konuşmaktan hoşlanmazlar.

    Çocuklarda ve ergenlerde yas tutma

    Yetişkinler kadar çocuk v e ergenler için ölen kişilerin arkasından yas tutma süreci, ruhsal açıdan en zor işlevdir. Yas tutma doğuştan var olan ve ruh ve bedenin ayrılma ve kayba karşı verdiği bir cevaptır. Yas tutma sadece ölümle ilişkili değildir. Neredeyse her gün bir şeylerle vedalaşmamız gerekir. Örneğin, anne sütü emen bir çocuğun sütten kesilmesi, okulun bitirilmesi, işyerinin değiştirilmesi, taşınma, gençlikten yaşlılığa geçiş veya erişkin çocukların evi terk etmesi gibi. Tüm bu olaylar sindirilmesi ve kabullenilmesi gerekmektedir. Bu da ancak yas tutarak gerçekleşebilmektedir.

    Yas tutma şekilleri kişilere göre çeşitlilik gösterir. Bağırma, çağırma, inleme, şiddet ,hırçınlık, suçluluk duyguları, inat ve umutsuzluk şeklinde ortaya çıkar.Burada önemli olan bu duyguları farkında olarak yaşamaktır. Yas döneminde bedenimizde bazı reaksiyonlar gösterir. Vücut ağrıları, baş ağrıları, yorgunluk, iştahsızlık ve uyku bozuklukları bu sürece eşlik edebilir.

    Yas sürecinde çocukları daha zor dönemler bekler: Sözel olarak duygularını bildirme ve biliçsel olarak ölümü anlama yetileri azdır. Çocuklar aynı anda hem sevdikleri insanı kaybederler, hemde uzun süreli ailelerinin ilgisinden yoksun kalırlar. Çok az anne ve baba yas döneminde çocuklarının korkularına, sorularına ve suçluluk duygularına karşılık verebilirler. Oysa ki yas döneminde çocuklar çok fazla ilgiye ihtiyaç duyarlar. Böylece yaşamlarının bir döneminde bu yas deneyimini tekrar uygulayabilirler.

    Çocuklarla ölen kişinin ölüm nedeni hakkında açıkça konuşmak çok önemlidir. Buyaparken ölüm nedeninin çocuğun davranışalrıyla hiçbir bağlantısı olmadığını her zaman vurgulamak gerekir.

    Hangi durumlarda destek alınmalıdır

    *Anne veya babasını kaybeden çocuk 4 yaşından küçük ise,

    *Taşınma söz konusu ise,

    *Maddi sıkıntı var ise,

    *Ani ve beklenmeyen ölümlerde ,

    *6 aydan uzun süren hastalık dönemi sonrası ölümlerde,

    *Doğum esnasında annesini kaybeden veya rahim, meme kanseri sonrası gerçekleşen ölümlerde özellikle kız çocukları,

    * Ergenlikte babasını kaybeden erkek çocukları,

    Kardeşlerini kaybettiklerinde çocuklar çok etkilenir. Çünkü ebeveynler kendi yas döneminde olduğundan diğer çocuklarına gereken ilgiliyi gösteremezler.

    Bir kişi öldüğünde çocuk etrafındakilerle çocuk etrafındakilerle acısını ve yasını paylaşabilmelidir. Bu durumda çocukları izole etmektense onlarla iletişim kurmak gereklidir.Kendilerini daha güvenli hissederler. Bu yas döneminin sonuçları gelecekteki kuracakları ilişkilerde olumlu veya olumsuz olarak ortaya çıkabilmektedir.

  • Oyuncaklar ve çocuk gelişimi

    Oyuncaklar ve çocuk gelişimi

    Birçok anne baba çocuklarını yaşama nasıl hazırlayacaklarının kaygısını yaşarlar. Günümüzdeki medya ve teknoloji olanakları bu olayı güçleştirmektedir.Çocuğumu nasıl eğitebilirim?, hangi aktiviteleri ona sunmam gerekiyor?, nasıl oyuncaklar almalıyım? gibi sorularla günlük olarak karşılaşmaktayız. Beynin gelişimini araştıranların dile getirdiği çocukların beyinleri şekillendirilebilir ve her zaman bilgiye açıktır. Eğer küçük yaşta buna yönelik eğitimler verilebilirse ileriki yaşlarda büyük bir hazineye sahip olacaklardır. Araştırmacılara göre insan beyni yeni bilgileri eskileriyle bağlantı kurarak daha kolay öğrenir.Örneğin; çocuklar kaba motor hareketler geliştikten sonra ince motor hareketleri yapabilirler. Bu nedenle önemli olan çocukların yaşlarına göre uğraşlarının ve oyuncaklarının seçilmesidir. Böylece dünyayı daha iyi öğrenirler ve zekaları güçlenir.

    Çocuklar inanılmaz derecede meraklıdırlar. Bu merakları erişkinler tarafından olumlu karşılanırsa ,olumlu duygulara sahip bir çocuk erişkin hayatında da araştırmacı ruha sahip olur. Bu onlarda genetik olarak programlanmıştır. Çocuğun araştırmacı ruhu erişkinler tarafından engellenirse çocuk yaşantıyı sıkıcı, başarısız ve mutsuz olarak algılar.

    Peki çocuklarımız için uygun olan nedir?

    Birçok erişkin çocuğun şu andaki durumunu değil, geleceğini düşünür. Ama önemli olan çocuğun doğasında olan özellikleri ile algılamaktır. Çocukların hepsi birer ufak araştırmacıdır. Anne babalar biraz geri çekilip çocuklarının neler yapabileceklerini zevkle gözlemlemelidirler.

    Oyuncaklar bu araştırmacı miniklere sosyal, ruhsal ve fiziksel gelişimlerinde yardımcı olacak araçlardır. Bu araçların ebeveynler tarafından yaşlarına uygun bir şekilde belirlenmeleri gerekmektedir.

    Çocuğum ne zaman, hangi oyuncağa ihtiyaç duyar?

    6ay-12ay arası

    Dokunma kitapları, toplar, plastik bardaklar, kutular, bezden zarlar, ses çıkaran hayvanlar

    12-18ay

    İlk puzzlelar, ahşap arabalar, resimli kitaplar, toplar

    18-24ay

    Küçük kutular, puzzlelar, ksilofon, kil yuğurma, soyup giydirebileceği bebekler

    2-3 yaş

    Resimli ktaplar, Legolar, kil hamuru, kalın boya kalemleri, çocuk işçi malzemeleri

    3-4yaş

    Boyama kitapları, ilk beraber oyunlar- eşini bul gibi-, oyuncak mutfak, kuklalar,

    Oyuncak alınırken çocuğun yaşına ve becerilerine uygun olanı seçmek gereklidir. Çok fazla oyuncak alınmamalıdır. Çocuk oynamak için en fazla 3 tane alternatife ihtiyaç duyar. Bundan fazlası çocukta isteksizliğe yol açar.

    Oyun ve oyuncak çocukların gelişimine nasıl etki eder?

    1-Güven: Daha ilk aylarında bebek kendisine gülen, onunla oynayan annesine gülümser. Eğer bu dönemde ebevynler bebeklerinin verdikleri sinyallere doğru karşılık verebilirlerse bebekleri ile kendi aralarında ilk güven ortamını sağlamış olurlar. Ben bu dünyada etkili birisiyim duygusu ,ile birlikte özgüvenin ilk tohumları atılmış olur. Raht ve mutlu bir bebek dünyaya açık olur ve bir sonraki yetileri öğrenmeye açık olur.

    2-Heyecan: Çocuklar kendilerini meşgul edecek, ilginç oyunlar isterler. Hayvanat bahçesinde, yüzme havuzunda, veya oyun alanlarında yenilikler keşfederler.Bu onlara aşırı bir heyecan verir. Burada önemli olan isteğin çocuktan gelmesidir. Çocuğa devamlı yeni önerilerde bulunmak doğru değildir. Çünkü çocuk bununla ilgili olaral strese girer ve öğrenme heyecanı kalmaz.

    3-Aktivite: Çocuklar kendi hayatlarına kendileri yön vermek isterler. Önemli olan çocuğa bazı aktivitelere katılma izni vermek, bu konuda desteklemek, ve sorunlarını kendileri çözmelerine yardımcı olmak gereklidir. Yani yağmurda dışarıda oynamak, solucanları gözlemlemek, resim yapmak, veya kumdan kaleler yapmak onların hakkıdır. Aktif çocuklar etkili olduklarını düşünürler ve bu onları güçlü yapar.

    4-Sorumluluk: Oynamak, gülmek, ağlamak, kavga etmek , sorumluluk almak , duygularını göstermek gelişim psikolojisi açısından önemli bir yetidir. Bu nedenle yaşam deneyimleri kitaptan okunan bilgilerden çok daha önemlidir. Duygusal zekası gelişen bireyler düşünmeyi ve duyguları bir araya getirebilirler ve öğrenme hevesi gösterirler.

    Çocuğun tüm oyun dönemlerinde anne ve babası ile huzurlu ve mutlu bir ortamı paylaşması çok önemlidir. Bu arada çocukların alışkanlıklara ihtiyaçları olduğu unutulmamalıdır.Örneğin her gece yatmadan önce kitap okunması gibi.