Bir Site

Etiket: Yapı

  • Kızlık zarı ve Kızlık Zarı onarımı (Hymenoplasti)

    Kızlık zarı ve Kızlık Zarı onarımı (Hymenoplasti)

    Hymen Yunan mitolojisinde evlilik tanrısına verilen addır. Gerdek gecesi bu tanrıya adandığı için kızlık zarına Hymen denir. Kızlık zarının bilinen tıbbı bir görevi yoktur. Bariyer görevi yapıp kısmen vajinal enfeksiyonlardan koruduğu düşünülse de gerçek bir fonksiyonu yoktur. Günümüzde ve toplumumuzda kızlık zarının tıbbı fonksiyonundan ziyade sosyolojik ve adli öneme sahiptir.

    Kızlık zarın bulunduğu yer: Kızlık zarı ayrı bir organ olmayıp, embriyolojik gelişim sırasısında vajenle birlikte oluşur. Deri kıvrımı şeklinde olan bu doku vajen girişinden yaklaşık 1-1.5 cm içeridedir.

    Kızlık zarının yapısı: Kızlık zarının ön yüzü deri yapısında,arka yüzü ise mukoza ile kaplıdır. Bağ dokusu ve damardan oluşan bu ince zar,çocukluk çağında daha sert ve kalındır. Ergenlikten itibaren hormonların etkisi ile yumuşayıp esneklik kazanmaktadır. Zarın ortası adet kanamasını dışarı atılmasını sağlayacak şekilde açıktır. Çok ender olarak doğuştan kızlık zarı tamamen kapalı olabilir. Yeni doğan veya 2-3 yaşına kadar fark edilirse krem tedavisi denenebilir. Krem tedavisine cevap vermeyen veya ergenliğe kadar bu durum fark edilmemişse operasyonla kızlık zarı açılır. Kızlık zarının ortasındaki açıklık veya delik,yapı ve şekil olarak kişisel farklılıklar içerir. Bu yapı ve şekil farklılıkları Hymen türlerinin belirlemesinde kullanılır. Kızlık zarının kalınlığı ve elstikiyeti kişiden kişiye değişmekle birlikte ilk cinsel ilişkiye izin verecek kadar esnek olması ender görünen bir durumdur.

    İlk cinsel birleşme veya yabancı cisim girişi ile kızlık zarı bir veya birkaç yerinden zedelenip yırtılır. Bu sırada az miktarda kanama meydana gelir. Nadiren ilk birleşmeye takiben bir iki gün daha hafif kanama olabilir. İlk birleşmedeki bol miktarda kanama nadiren kızlık zarının yırtılmasından kaynaklanır. Genellikle bu durum coit yırtığı dediğimiz vajen doku harabiyeti sonucu gelişir. Kanamanın durmaması halinde mutlaka bir jinekoloğa başvurması önerilir.
    Kızlık zarının ne zaman bozulduğunu saptamak istendiğinde birleşmeden sonra en geç 3-4 gün içinde bir jinekoloğa başvurulması gerekmektedir. Bu süre geçtiği takdirde kızlık zarının ne zaman bozulduğunu saptamak mümkün olmaz.

    Kızlık Zarı Onarılması:
    Hymenoplasti adı verdiğimiz bu işlemin yapılabilmesi için herhengi bir ön koşul aranmaz. Kişinin daha önce kaç kere ilişkide bulunması hatta normal doğum yapması bu işlem için engel teşkil etmez. Kızlık zarının onarıldığı ancak Kadın-Doğum uzmanı tarafından anlaşılbilir.

    Kalıcı Kızlık Zarı Onarılması:
    Bu işlem genellikle evlilik tarihi belli olmayan, bekaretinin kaybetmesi ile büyük psikolojik travma yaşayan kişilerde yapılır. Fakat bu işlemin yapılabilmesi ve sonuç alınabilmesi için bir takım ön koşullar gerekir.Bu koşular özetlenirse: Kişinin daha önce mükerrer ilişkide bulunmaması, kızlık zarının yapısı bu şekildeki estetik müdaheleye uygun olması gerekir. Kısacası kalıcı kızlık zarı onarımının kararını kadın-doğum uzmanı hastayı muayene ettikten sonra verebilmektedir. Bu şekilde elde edilen yapay bekaretin hukuki, ahlaki yönleri tartışılmakla birlikte bazen kadının gerçek mağduriyetini (Tecavüz olayları, psikolojik travmalar vs) gidermekte, bazende bekaret nedeniyle cinayetlerin görüldüğü toplumlarda hayat kurtarıcı olmaktadır.

  • Her 10 kadından biri “Vajinismus”

    Her 10 kadından biri “Vajinismus”

    Tedavisi çok basit olmasına rağmen ülkemizde birçok kadın, “vajinismus” hastalığı nedeniyle ilişkiye giremediği için halen şiddet görüyor.

    Kadınlarda cinsel ilişkiye girememe sebeplerinin başında gelen bu hastalık, tüm dünyada yaygın ve Türkiye’de her 10 kadından 1’inde görülüyor.

    “Vajinismus sorunu, bilimsel yöntemler ve etik değerler ışığında tedavisi mümkün olan bir cinsel sorundur. Günümüzde yoğunlaştırılmış bir vajinismus tedavi programı ile ortalama 3 gün içerisinde kalıcı çözüme ulaşmak hayal olmaktan çıkmıştır” dedi.

    Dr. Pınar Doğan, “Cinsel birleşme sırasında kadının istemsiz bir şekilde kendini kasması sonucunda cinsel birleşmenin olmaması veya çok zor olması” şeklinde tanımlanan hastalığın, ülkemizde yaygın olarak görüldüğüne dikkati çekti. Hastalarda kasılmaların, sadece cinsel ilişki sırasında değil, aynı zamanda karın, bel, sırt, bacak gibi vücudun başka bölgelerindeki kaslarda da görülebildiğini belirterek,” Bu kişiler, cinsel ilişkiyi izleyen gün içerisinde vücutta yaygın olarak kas ağrıları yaşıyor. Kas ağrılarının yaygın olması, hastalığın şiddetli olduğu anlamına geliyor” diye konuştu.

    Kadının Tamamen Kontrolü Dışında

    Tamamen kadının kontrolü dışında yaşanan bu kasılmaların, endişe ve korkuya neden olurken, panik atak benzeri bir duruma da yol açabildiğini anlatan Dr. Pınar Doğan, “Kadınlarda cinsel ilişkiye girememe sebeplerinin başında gelen ve “ilk gece korkusu” olarak da tarif edilen hastalığın tedavisi de artık çok basit” dedi.

    Vajinusmus Tedavisi Yapılmazsa Ne Olur ?

    Vajinismus tedavisi yapılmaması durumunda her cinsel birleşmede sorun yaşanacağını kaydeden Dr. Pınar Doğan, “Vajinismus tedavisi yapılmadığında cinsellik göz ardı edilmekte ve günlük yaşamlarında olumsuz etkiler oluşturmaktadır. Vajinismus tedavisi yapılması ile beraber birçok sorun rahat bir şekilde ortadan kaldırılabilmektedir” dedi.

    Vajinusmus Nedenleri

    Dr. Pınar Doğan, hastalığın nedenlerine de dikkati çekerek, şöyle devam etti: “Kadının kendini kasması aslında bilinçaltında kötü birşeye karşı kendini savunmasıdır. Vajinismuslu kadınların cinselliğe yönelik yoğun kaygı ve endişeleri vardır. Çocukluktan itibaren kadına cinselliğin kötü ve ona zarar verebilecek birşey olarak öğretilmesi; ilişki sırasında tepkisel olarak istemsiz şekilde vajinal kasları ve bazen de tüm vücut kaslarının kasılmasına neden olmaktadır. Bu kasılmalar sonucu cinsel ilişki son derece ağrılı ve imkansız hale gelmektedir.

    Geçmişte yaşanan kötü cinsel tecrübeler (taciz, tecavüz veya ilk cinsel birlikteliğin çok ağrılı olması veya cinsellikle ilgili kulakdan duyma yanlış ve eksik bilgilendirmeler) vajinismusa zemin hazırlamaktadır.”

    Katı Toplumsal Kurallar

    Katı toplumsal kuralların egemen olduğu ve cinselliğin ayıp, günah ve yasak düşüncesinin yerleştiği toplumlarda vajinismus ve diğer cinsel problemlerle çok sık karşılaştıklarını anlatan Dr. Pınar Doğan, konuşmasını şöyle sürdürdü;

    “Benzer nedenlerden dolayı, bizim toplumsal yapımızda da kızlık zarının korunması gereken çok önemli bir yapı olarak öğretilmesi, vajinismusun alt yapısını oluşturmaktadır. Kadının cinsellikle ilgili kötü bir tecrübe veya inanışı olmasa da bazen kötü bir jinekolojik muayene, doğum veya kürtaj hikayesi de kadınlarda sonradan (sekonder) vajinusmus gelişmesinin en sık nedenlerinden birini oluşturuyor.

    İlk cinsel birliktelikle ilgili yanlış veya eksik bilgilendirmeler, penisin vücuda zarar vereceği ile ilgili inanışlar, kızlık zarının bozulması sırasında aşırı kanama ve ağrı olacağı korkusu veya gebe kalma endişesi vajinismusa yolaçmaktadır. Vajinismuslu kadının bilinçaltında cinselliğe yönelik yoğun endişe ve korkuları vardır. Vajinismus kadının bu korkulara karşı geliştirdiği bir savunma mekanizmasıdır.”

    Yapısal Bozuklukla İlgisi Yok

    Dr. Pınar Doğan, Vajinismus hastalığının kadın genital organındaki yapısal bozukluğu ile ilgili olmadığını vurgulayarak, “Vajinismuslu hastalar çoğu zaman vajinasının ileri derece dar ve küçük olduğu için ilişkiye giremediklerini düşünürler. Oysa bu düşünce tamamen yanlıştır. Çünkü vajina son derece esnek yapıda bir organdır. Doğum sırasında bebeğin başını çıkaracak genişliğe kadar ulaşabilir. Cinsel birliktelik sırasında da son derece gevşek bir kıvama gelebilir” dedi.

    Tedaviden Korkmayın

    Doğan, bastırılmış duygular, korkular ve aile baskısı ile kadınların değerlerinin köreltildiğini söyledi. Bu tür toplantılarla kadınlara bir nebze olsun yardımcı olmayı amaçladıklarını ifade eden Doğan, tedavisi bu kadar basit ve kolay olan bir sorun için ülkemizde her gün birçok kadının şiddete maruz kaldığını, suçlandığını, hatta kadın cinayetleri yaşandığını belirtti. Doğan, “Kadınlarımız artık tedaviden korkmamalı, hastalığını saklamamalı” dedi.

  • Kadında Kısırlık İle İlgili Sıkça Sorulan Sorular

    Kadında Kısırlık İle İlgili Sıkça Sorulan Sorular

    KADIN ÜREME SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ

    Menstürasyon; menarştan menopoza kadar kadının fertil

    döneminde düzenli aralıklarla görülen fizyolojik karakterde

    vajinal kanamalarla karakterizedir. Adet kanamalarının düzeni

    hipotalamustan salgılanan GnRH’nin hipofizden salgılanan

    FSH ve LH’ nin ve ovarian seks steroidlerinin arasındaki

    koordinasyona ve buna bağlı hedef organ endometriumdaki

    siklik etkileşimlere bağlı olarak gerçekleşir. Genellikle

    ovulatuar sikluslar ortalama 28 gün sürmekle beraber  21 – 40

    gün arasında değişen düzenli sikluslara

    rastlanabilmektedir. Perimenarşial veya perimenapozal kadınlarda sikluslar gonadotropin

    seviyelerindeki dalgalanmalara bağlı olarak anovulatuar daha kısa veya daha uzun aralıklarla

    da oluşabilir.

    Overlerde gonadotropinler foliküler ve luteal dönemler olarak iki dönemi belirler. Foliküler

    dönemin endometrial dokudaki karşılığı proliferatif, luteal dönemdeki karşılığı ise sekretuar

    dönemdir.

    Foliküler veya proliferatif dönem mensesin ilk gününden ovulasyona kadar olan süreyi içerir.

    Luteal veya sekretuar dönem progesteron etkisi altında meydana gelir. Ovulasyon sonrası

    dönemdir. Endometrial bezler gelişir. Embriyonal implantasyona hazır hale gelir, endometrial

    bezler kıvrılır, sekresyonları artar. Stromal ödem oluşur. Desidual reaksiyon meydana gelir.

    Luteal faz değişiklik göstermeyip 14 gün sürerken, foliküler faz değişkenlik gösterir 7 – 21

    gün sürebilir.

    Yaşam boyu yaklaşık 400 folikülde ovulasyon meydana gelecektir. Gelişme için foliküllerin

    seçilme mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Gelişmeyle başlayan foliküllerin sayısı

    rezidüel over rezervine bağlıdır. Foliküler fazın ilk beş gününde yükselen FSH 3 ila 30 antral

    foliküllerin büyümesini sağlar. Bu foliküllerden yalnız bir tanesi ovulasyona uğrayacak

    diğerleri ise atrofiye uğrayacaktır. FSH uyarısı folikülleri preantral foliküllere dönüştürür.

    Androstenodion ve testosteron, teka ve interstisyel hücrelerden salgılanarak östrojen sentezi

    için kaynak oluştururlar. Teka hücrelerince sentezlenen bu androjenler granüloza hücrelerine

    diffüze olur. Granüloza hücrelerinde androjenlerin FSH uyarısı ile aromatizasyonu sonucu

    östradiol üretimi gerçekleşir. Östrojen sentezindeki teka ve granüloza hücrelerinin bu ortak iş

    bölümüne “iki hücre, iki gonadotropin teorisi” denir. FSH ve ostradiol ikisi birlikte

    foliküllerin FSH reseptör sayısını arttırırlar. Östrojen geribildirimi (feedback) dominant

    folikül dışındaki foliküllerin tümünü inhibe eder. FSH reseptörü açısından zengin folikül

    dominans kazanır.

    Dolaşımdaki FSH, foliküler fazın ikinci yarısında düşerken, artmış östrojen FSH’nin

    sinerjistik etkisi ile artan LH reseptör oluşumuna geçişi sağlar. LH salgılanması düşük

    düzeylerdeki östrojenle inhibe edilirken ancak yüksek düzeylerdeki östrojenle uyarılır. Bunu

    sağlayan iki kritik özellik vardır:

    • 200 pg/ml yi aşan konsantrasyonlar

    • 50 saati geçen östrojene maruz kalma.

    Artan östrojen pitüter benzin GnRH’ya duyarlılığını arttırırken, GnRH’nın etkisi ile LH piki

    olana kadar sürer.

    Ovulasyon; siklustan siklusa değişkenlik göstermekle beraber genellikle LH doruk düzeye

    ulaştıktan 10 – 12 saat sonra ovulasyon oluşur. LH’nın ani artışı östraidol pikinden 24 – 36

    saat sonra meydana gelir. LH en yüksek düzeye ulaştıktan sonra östraidol düşmeye başlar.

    LH’nın ani artışı mayozun sürdürülmesini, granüloza hücrelerinin lüteinizasyonunu, kumulus

    ooforusun genişlemesini sağlar. Yine LH’nın bu artışı progesteronda sürekli bir yükselmeyi

    indükler. Progesteron ile folikülün hacmi hızla artar. Progesteron, FSH ayrıca LH etkisi ile

    salgılanan proteolitik enzimler ve PG F2α ovumun salınmasına yol açar.

    Oositin salınması ile lüteal faz başlar. Progesteron düzeyleri ovulasyondan sonra hızla

    yükselir. Progesteron, LH ani artışından 8 gün sonra maksimum düzeye ulaşır. Lokal ve

    santral yolla ayrıca östrojen ve inhibin A nın da etkileri ile yeni foliküllerin gelişmesi inhibe

    edilir. Fekondasyon gerçekleşmezse 6 – 8 gün sonra progesteron düşmeye başlar ve siklus

    sonunda iyice düşmesi ile adet kanaması başlar.

    KADIN İNFERTİLİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Sağlıklı bir gebeliğin oluşması

    ve devamı için gerekli ön koşullar şu şekilde sıralanabilir.

    1. Erkekte testislerde sağlıklı sperm üretimi

    2. Üretilen spermin cinsel ilişki (koitus) ile vajen içinde arka fornikse boşaltılması

    3. Kadında düzenli ovulasyon olması

    4. Ovulasyonda atılan ovumun tuba tarafından tutulması

    5. Kadında servikal kanal, uterin kavite ve tuba lümenlerinin yapı ve işlevlerinin normal ve

    erkek gameti (spermatazoa) ve dişi gameti (ovum)’nin geçişlerine uygun şekilde açık olması

    6. Tubanın ampulla kısmında döllenmenin (fertilizasyon) gerçekleşmesi

    7. Döllenmiş yumurtanın endometrial boşluk yönünde ilerlemesi

    8. Over hormonlarına yanıt veren ve döllenmiş yumurtanın gömülmesine (implantasyon)

    olanak veren sağlıklı endometrium varlığı

    9. Oluşan erken gebeliğin sağlıklı bir şekilde devamını sağlayacak uterin yapı ve hormonal

    desteğin varlığı

    10. Fetus ve plasentanın beslenme ve oksijenlenmesi için yeterli genel sağlık oksijeni.

    O halde kadın infertilitesinde ovulasyon olup olmadığı ve iki germ hücresini birleştiren yol

    vajina, servikal kanal, uterus kavitesi ve tubalarında bir patolojinin olup olmadığının

    araştırılması gereklidir. Bunlara ilave edilecek önemli bir husus da tubaperitoneal

    patolojilerdir. Araştırmaya geçmeden önce dikkatli bir anamnez alınması ve fizik muayene

    yapılması araştırmada neye öncelik vereceğimiz konusunda bizi yönlendirir.

    OVULATUAR BOZUKLUKLAR Ovulatuar faktör adı altında çeşitli patolojiler yer alır.

    Bunlar folikülün gelişmesi, ovulasyonun olmaması, ovulasyonun olup lüteinizasyonun

    yetersiz olması, folikülün rüptüre olmasına rağmen oositin atılamaması, içinde oosit

    olmamasına rağmen folikülün olgunlaşması, folikülde matürasyon bozukluğu sonucu atrezi

    gelişmesidir. Ovulatuar disfonksiyon kadına bağlı infertilitenin % 30 – 40’ını oluşturur.

    İnfertil hastalarda ovulasyonun olup olmadığı mutlaka tespit edilmelidir. Bu amaçla yapılan

    testler şunlardır:

    • Menstürel hikaye.

    • Serum progesteron düzeyi ölçümü.

    • Bazal vücut sıcaklığının monitörizasyonu.

    • LH monitörizasyonu.

    • Endometrial biyopsi.

    • Ultrasonografi ile ovulasyonun gözlenmesi. Menstürel Hikaye: Normalde ovule olan

    kadınlar genelde 21 – 35 günde bir düzenli adet görürler. Adet miktarı ve süresi sabittir. Adet

    öncesi göğüslerde şişkinlik, hassasiyet, dismenore gibi premenstrüel ve menstrüel

    semptomların varlığı da muhtemel ovulasyonun belirtileridir. Serum Progesteron Düzeyi

    Ölçümü: Serum progesteron düzeyi foliküler fazda genelde <3 ng/ml. dir. Ovulasyon

    sonrasında korpus luteumun oluşmasıyla birlikte luteinize olan granüloza hücrelerinden

    progesteron düzeyi LH eğrisinin başlamasından yaklaşık 12 saat önce anlamlı bir artış

    gösterir. Serum progesteron düzeyinin yükselmesi ovulasyonun indirekt bir bulgusudur.

    Progesteron ölçümü sekresyonun pik yaptığı midluteal dönemde yapılmalıdır.

    Ovulasyon olduğunu ispatlamak için midluteal fazda progesteron düzeyi en az 6,5 ng/ml.,

    ideali 10 ng/ml. veya daha fazla olmalıdır. Progesteronun pulsatil salınımından dolayı

    siklusun 20 – 24’üncü günleri arasında en az 3 ayrı günde alınan progesteron değerinin

    ortalaması dikkate alınmalıdır. Ayrıca yeterli progesteronun salgılandığı luteal fazın süresi de

    önemlidir ve ondört gün sürmelidir. Bazal Vücut Isısının Monitörizasyonu: Ovulasyon

    olduğunu göstermenin diğer bir yolu bazal vücut ısısının monitörizasyonu ile mümkündür.

    Bazal vücut ısısı foliküler fazdan düşüktür, ovulasyondan sonra luteal fazda vücut sıcaklığı

    foliküler faza oranla 0,1 – 0,30C artar. Ovulatuar kadında bazal vücut sıcaklığında izlenen bu

    bifazik patern siklusun ilk gününden itibaren, her sabah aynı saatte yapılan ölçümlerle

    kolaylıkla tespit edilebilir. Bazal vücut sıcaklığının en düşük seviyesi ovulasyondan bir gün

    önce yada ovulasyon günü izlenir. Ovulasyondan sonra oluşan korpus luteum tarafından

    salgılanan progesteronun hipotalamusa termojenik etkisi vardır. Vücut ısısının yükselmeye

    başlaması, progesteron konsantrasyonu >5ng/ml. olduğunda gerçekleşir. En fertil dönem

    bazal vücut sıcaklığının midsiklus pikinden 7 gün önceki dönemdir.

    LH Monitörizasyonu: Kan ve idrarda seri LH ölçümleri yapılabilir. LH eğrisinin

    başlangıcından 34 – 36 saat sonra ve LH pikinden 10 saat kadar sonra ovulasyon olur. Günlük

    LH üretiminin yaklaşık olarak %10’u idrarla atılır. LH tipik olarak sabah saatlerinde salınır ve

    ancak birkaç saat sonra idrarda ölçülebilir. Günde iki kez alınacak olan idrarda seri LH

    ölçümleri ile ovulasyon zamanını belirlemek mümkündür.

    Endometrial Biopsi: Ovulasyonun en güvenilir görüntüleme yöntemlerinden biri endometrial

    biopsidir. Geç luteal dönemde novak küreti veya pipel ile alınır. Endometrium biopsisinde

    doku fundusun ön veya arka duvarından alınmalıdır, vaskülarizasyonu daha zayıf olan alt

    segment tercih edilmemelidir.

    Endometrium biopsisi ile progesteronun endometrium üzerinde yaptığı değişiklikler

    saptanarak, siklusun ovulatuar olup olmadığı, sekretuar değişikliklerin siklus ile uyumlu olup

    olmadığı, endometrit, neoplazi yada tüberküloz gibi bir patolojinin olup olmadığı saptanabilir.

    Anovülatuar bir kadında endometriumda sekretuar değişiklikleri gözlenmez, endometrium

    proliferatif hatta hiperplazik olarak saptanır.

    Ultrasonografi İle Ovulasyonun Gözlenmesi: Ovumun atılmasından önceki ve sonraki

    olayların takibine dayanır. Öncelikle mensesin üçüncü gününde transvaginal ultrasonografi ile

    overler bazal olarak değerlendirilir. Spontan sikluslarda, siklusun 5 – 7. günlerinde dominant

    folikül seçilir. Ovulatuar gelişimin son dönemlerinde preovulatuar folikül günde 2 mm. büyür

    ve capı 20 mm. olduğunda ovulasyon gerçekleşir. Ovulasyondan sonra folikül küçülür,

    kenarları belirsizleşir, internal eko dansitesinde artma izlenir ve cul de sacta serbest sıvı

    izlenir.

    Peritoneal ve Tubal Faktörler : İnfertil çiftlerin %30-35 inde rastlanır. Pelvik inflamatuar

    hastalık (PID) anamnezi, septik abortus, appendiks rüptürü, geçirilmiş tubal cerrahiler,

    ektopik gebelik, nedeniyle yapılan operasyonlar akla tubal pasajı engelleyebilecek

    bozuklukları getirmelidir. Peritoneal faktörler ise genellikle PID, endometriozis yada

    geçirilmiş cerrahi sonrası oluşan peritubal ve periovarian adhezyonlardır. İlk PID atağından

    sonra tubal adhezyon riski %10-15, ikinci PID den sınra tubal adhezyon riski % 23, üçüncü

    ataktan sonra risk %54’tür.

    İnfertil kadınların tubalarını değerlendirmek için çeşitli teknikler kullanılır. Tubal pasajı

    değerlendirmede kullanılan en yaygın yöntem histerosalpingografi(HSG)dir. HSG siklusun

    erken proliferatif döneminde siklusun 6-10. günleri arasında yapılır. Tanıda HSG orta

    derecede sensitif iken, spesifitesi %90’ a yakındır. HSG ile genel infeksiyon riski %1’ den az

    iken yüksek riskli grupta %3’ dür.

    Genel olarak 3 film yeterlidir; 1 tanesi radyoopak madde uterin kaviteyi doldurduğunda 1

    tanesi de geç radyoopak madde peritoneal kaviteye geçiş olduktan sonra çekilir. HSG de

    bilateral tubal patoloji saptanmışsa ileri tetkik gereklidir. Tubal ve peritoneal patolojilerin

    tanısında en iyi teknik laparoskopidir. Laparoskopi yapılarak tubaların motilitesi, fimbrial

    uçların yapısı ayrıntılı olarak değerlendirilir.

    Servikal Faktör: Servikal mukusun özellikleri sperm reseptivitesini yansıtır. Servikal mukus

    preovulatuar dönemde (28 günlük siklusun 12-14. günleri) özellikleri açısından incelenir.

    Daha spesifik olmak gerekirse idrarda LH surge’ünün ertesi sabahı da test yapılabilir.

    Spermatozoa için reseptif preovulatuar mukus bol, ince, berrak, asellüler ve alkalendir.

    Serviks salgılarının özellikleri:

    • Ovulasyon öncesinde ve sırasında sperm penetrasyonuna izin verir; diğer zamanlar

    penetrasyona izin vermez.

    • Spermatozoayı vagenin uygun olmayan ortamından ve fagosite olmaktan korur.

    • Spermatozoanın enerji gereksinimlerine destek verir.

    • Spermatozoayı motilite ve morfolojilerine göre seçerek filtre eder.

    • Spermatozoa için kısa süreli rezervuar görevi görür.

    • Sperm kapasitasyonunu başlatır.

    Servikal mukusun salgılanmasında over hormonları rol oynamaktadır. Servikal epitel

    hücrelerinin salgısını 17 beta östradiol artırırken progesteron inhibe etmektedir.

    Preovulatuar servikal mukus spermatozoa için son derece reseptiftir. Postovulatuar

    progesteron etkisindeki mukus ve anovulatuar olup düşük östrojen düzeyleriyle seyreden

    dönemlerdeki mukus ise kalın az miktarda ve mat görünümdedir.

    Ovulasyon öncesi gerçekleşen östrojen piki sonrası servikal glandlarda maksimum

    stimülasyon olur, servikal mukus miktarı önemli ölçüde artar. Berrak ve elastik bir hal alır. Bu

    özellik Spinnbarkeit testi ile değerlendirilir. Ayrıca mukustaki östrojen etkisini gösteren Fern

    testinde ise servikal mukus lam üzerine yayılıp kurumaya bırakıldıktan sonra yapılan

    mikroskobik incelemede eğreltiotu (fern) yaprağı benzeri dallanma görüntüsü ortaya çıkar.

    Servikal mukusun reseptivitesi , spermin mukus içine penetre olup olmadığı ve servikal

    faktörün infertilite üzerine etkisi postkoital test (Sims-Huhner testi) ile değerlendirilir.

    Postkoital test, LH pikinin olduğu tahmin edilen zamanda yapılır. Test öncesi 48 saat

    öncesinden cinsel ilişki yaşamayan çiftin girdiği ilişkiden 2-8 saat sonra servikal mukus

    servikal kanaldan, eksternal os ve posterior forniksten alınarak makroskopik ve mikroskopik

    olarak değerlendirilir.

    Uterin Faktör: Uterusun kongenital anomalileri, uterin sineşiler, myoma uteri, endometrial

    polipler, tüberküloz, endometrit ve neoplaziler gibi çeşitli patolojiler uterin faktörü oluşturur.

    1. Uterus Anomalileri:

    a) Kongenital

    b) Edinsel

    2. Endometrial fonksiyon bozuklukları ve luteal faz defekti . Kongenital Uterin

    Malformasyonlar: Uterin anomalilerin insidans değerlendirmelerinde % 0,03- % 75 arasında

    bildirilmiş rakamlar vardır. Doğumların % 0,25 kadarında saptandığını belirten yayınların

    yanında infertilite çalışmalarında % 3,5 düzeyinde olduğunu belirten geniş serili çalışmalara

    bakıldığında, infertilite olgularında anomali beklentisinin 10-15 misli fazla olduğu ortaya

    çıkmaktadır.

    Bu anomalilerde genellikle ilk ve ikinci trimesterde gebelik kaybı meydana gelmekle beraber,

    implantasyon bölgesinde anomali mevcut ise implantasyonu da bozabilir. En sık görülen ve

    infertilite ile en fazla ilişkisi olan kongenital uterin malformasyon; uterin septumdur. Septum

    uteri fertil ve infertil kadınlarda eşit oranda (%1) görülmesine karşın, tekrarlayan spontan

    abortusu olan kadınlarda daha fazla (%3) görülür. Gerek septumu kaplayan endometriumun

    reseptivitesinin bozuk oluşu, gerekse septal kan akımının bozukluğu fertiliteyi olumsuz

    etkilerken günümüzde morbiditesi az ve başarı ile uygulanan histeroskopik cerrahi ile kolayca

    tedavi edilmektedir. Tedavi sonrası canlı doğum beklentisi %75’ lere ulaşırken, tedavi öncesi

    abortus %60’ dan fazla olmaktadır.

    Uterusun edinsel anomalileri: Leiomyomlar, endometrial polipler ve asherman

    sendromudur.

    • Myoma uteri: İnfertilite nedenleri arasında %10 sıklıkta yer aldığı bildirilmekle beraber,

    infertilitenin tüm nedenleri ekarte edildikten sonra geriye sadece myoma uteri kalan hasta

    oranı %2-3’ tür. Myoma uteri olan kadınlarda fertilite oranı düşüktür.

    Submüköz ve intramural myomlar, endometrial kavitenin distorsiyonu, kornual obstrüksiyon

    ve uterotubal bileşkeyi kontrol eden nöromüsküler mekanizmanın bozulmasına neden

    olabilirler.

    • Asherman sendromu: En önemli nedeni endometrial küretaj ve geçirilmiş intrauterin

    enfeksiyonlardır. Hipomenore, amenore ve dismenore ile kendini gösterebilir. Tedavisinde

    histeroskopik yaklaşımla adhezyolizis yapılır. Adhezyolizis sonrası % 25-70 gebelik başarısı

    sağlanır.

  • Çene estetik analizi

    Çenenin değerlendirilmesi; dudaklar hafif açık, tam kapalı ve gülümseme sırasında fotoğraflanarak yapılmaktadır.

    Çenenin yüzün diğer anatomik alanları arasındaki harmonisine bakılmalıdır. Burun, dudakların çene ile olan uyumu son derece önemlidir.

    Çenenin yapısı cinsiyete, çene kemikleri-yüz problemlere bağlı olarak değişmektedir.

    Çenede kemik yapı ve destek dokusu muayene ile değerlendirilir. Bu değerlendirme tam ortada yapılmalıdır. Çene yumuşak dokusu kalınlığı 8-10 mm dir.

    Alt dudak altında çeneye doğru katlantı bulunmaktadır. Buna labiomental fold denilmektedir. Bu katlantı alt dudak vermilion sınırından 4 mm alt kısımdadır.

    Bu yüzün alt kısmını 2 ye bölmektedir. Üstte alt dudak ve altta çene en önemli anatomik yapılardır.

    Çenenin deformiteleri kemik yapının şekline, yumuşak dokunun kalınlığına yada kas aktivitesinin asimetrisine(dinamik çene asimetrisi) bağlıdır.

    Bazen submental oluğun derinleşmesi ile birlikte çene düz ve aşağı düşmüş olabilir buna Cadı Çenesi deformitesi(düşük çene yerleşimi) denilmektedir. Yaşa ve önceki cerrahi işlemlere bağlı olarak gelişebilmektedir.

    Bazı kişilerde çeneden çene pedi 2 ye ayrılmakta ve üzerinde bir katlantı gelişmektedir. Double chin denilmektedir.

    Profil yüz değerlendirilmesinde çene kemiği ve bunun köşelerinin değerlendirilmesinde hastanın ağzını serbest bırakması istenir. Bu şekilde fotoğraf alınır. Ancak çene ve dişler sıkılarak bir fotoğraf daha alınmaktadır. Çene kapatıldığında bazı hastalarda bu anatomik alanda ve yüzde yumuşak dokularda ciddi değişimler olmaktadır.

    1 resimde hasta relax durumda 2. resimde hastanın çenesini ve dişlerini sıkması ile yumuşak dokularda ciddi değişimler gözlenmektedir.

    Çenenin değerlendirilmesinde bir çok yöntem kullanılmaktadır.

    Subnasalden geçen dik çizgi

    Subnasaleden çizilen dik çizgi çenenin ve üst ile alt dudakların değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Bu çizgini belirlenmesinde ilk basamak hastanın doğal baş pozisyonunun verilmesidir. Üst dudak bu dik çizginin 1-2 mm önünde alt dudak tam çizgi üstünde yada 1 mm gerisindedir. Çenenin en önde görünen yumuşak dokusu olan pogonionun bu çizgi 2mm önünde yada gerisende olması kabul edilmektedir.

    “Rish tekniği; Frankfort Horizontal line dik ve alt dudağın vermilion borderuna teğet çizilen çizgi çene için meridyen çizgisidir ve çenenin lokalizasyonunu belirler.

    Legan açısı; glabella –subnasale arasında çizilen çizgi ile subnasale-pogonionçizgisi arasında oluşan açı 12 derece(art eksi 4 derece) dir.

    Gonzales-Ulloa nın tanımladığı çene meridyen çizgisi; Nasiondan geçen ve Frankfort Horizontal line dik çizgi önemlidir. Pogonion çizginin 5 mm içerisine düşmektedir. Pogonion 5 mm den daa fazla içeriye düşebilmektedir. özellikle kadınlarda böyledir. Kişiye kadınsı bir görüntü vermektedir. Retraksiyon 1 cm den fazla ise 1. derece retraksiyon, 1- 2 cm ise 2. derece retraksiyoon ve 2 cm den fazla ise 3. derece retraksiyon anlamına gelmektedir. 1. ve 2. derece retraksiyonlar implantlerle 3. derece ise maxillofacial cerrahi ile düzelmektedir.

  • Yüz estetik analizinde anatomi

    Yüzün Estetik Olarak Değerlendirilmesinde Anatomik Noktalar ve Estetik Anatomik Alanlar

    Çekici bir yüz algısı yüz özelliklerinin denge ve uyumundan etkilenir. Bu nedenle yüzün mevcut uyumunun değiştirilmsi ve yeni bir yüz yaratmak, farklı bir estetik algıya neden olabilir. Yüzde iskelet kemik yapı, kaslar ve yumuşak doku analizi bir araç olarak, her zaman yüz estetik ve tedavi hedeflerini belirlemek için kullanılır olmuştur.

    Yumuşak doku analizi öncelikle klinik muayeneler ama dolaylı ölçümleri aracılığıyla yapılmaktadır.

    Bu amaçla yüz özellikleri radyografik ve fotoğraf görüntüleri üzerinde analiz edilir. Sefalometri ve fotogrametri olarak sayısal ölçümler yapılarak antropometrik yöntemler kullanılmaktadır. Böylece yüzün denge ve estetik oranları değerlendirilmektedir. Ancak bu değerlendirmeler yüz yumuşak dokuları değerlendirmek için en iyi yöntem değildir. Hastanın bu değerlendirme sırasında radyasyona maruz kalması ile ilgili kaygılara ek olarak yüzün yumuşak doku yapıları sadece yüzün yan profilinde ölçümler yapabilir. Bu olumsuzlular ile sadece rontgen olmaksızın fotoğraflar ile ölçümler yapılmaya başlandı.

    Son zamanlarda çeşitli çalışmalar farklı toplumlarda yumuşak doku ölçümlerinin normal değerlere ilişkin verileri yayınlanmıştır.

    Günümüzde yüzün yumuşak doku ölçümleri bilgisayar yazılım ürünleri ile popülerlik kazanmıştır.

    Hasta değerlendirmesinde yüzün makyajsız olması gerekmektedir. Günümüzde fotoğraf ölçümleri yapılmaktadır.

    Yüzün Estetik Olarak Değerlendirilmesinde Anatomik noktalar estetik anatomik alanlar

    Yüzün anatomik estetik noktalar ve bunların belirlenmesi;

    Trichion ( Tri ) ,saç çizgisi sınırın da alının orta noktası; Saçların dökülmesi ve saç ön çizgisinin gerilemesi nedeni ile Trichionun belirlenmesinde saç başlangıç noktasından daha çok frontal kasın hafif üst kısmı orijin alınmalıdır.

    Glabella ( G ) ,alında kaş ortasının en ön nokta

    Nasion ( N ) burun kökünde bulunan orta nokta

    Pronasal (PRN); burun ucunun en ön noktası

    Midnasal (Mn); PRN ile N arasındaki burun dış çevresi üzerinde orta nokta

    Columella(Cm); burun deliklerini ayıran columellanın profiled en aşağı ve ön noktası

    Subnasal ( Sn ) ,üst dudağın kolumela ile birleştiği nokta.

    Üst dudak ( Ls ) ,üst dudağın mukokutanöz sınırı

    Üst Stomion ( Sts ); üst dudağın alt dudakla birleşmesinde en aşağı nokta

    Alt Stomion ( Sti ) ,alt dudağın üst dudakla birleşmesinde en üst noktası

    Alt dudak ( Li ) alt dudağın mukokutanöz sınırı

    Supramental ( Sm ); alt dudak atından çeneye uzanan konkavitenin en derin noktası

    Pogonion ( Pg ) ,çenenin ön noktası ,

    Menton ( Me ) ,çene alt kenarının en alt noktası

    Servikal ( C ) ,boyun ve çene hatlarını birleştiren nokta

    Tragus ( Trg ) kulaktaki tragusun en arka noktası

    TH; yatay yer düzelemine tam paralel çizgi tragustan geçmekte

    TV; dikey çizgi nasiondan geçmektedir.

    Ort; TH ve TV nin kesişim noktası.

    Yüz ve Boyunun anatomik alanları

    1. Alın bölgesi-Forehead
    2. Şakak alanı-Temporal
    3. Elmacık kemiği – Zygomatic arch
    4. Yanak alanı – Malar
    5. Göz ve çevresi alanı – Orbital
    6. Göz altı alanı – Infraorbital
    7. Burun alanı – Nasal
    8. Kulak – External ear
    9. Parotis bezi, Masseter çiğneme kası alanı – Parotid-masseteric
    10. Yanak alanı – Buccal
    11. Ağız alanı – Oral
    12. Çene alanı – Chin
    13. Alt çene kenarı alanı – Mandibular border
    14. Alt çene köşe alanı – Mandibular
    15. Hyoid kıkırdak üstü alanı – Suprahyoid
    16. Al çene kenar altı alanı – Submandibular
    17. Carotid boyun damarının yer aldığı üçgen alan – Carotid triangle
    18. Alt çene köşesi arkasında kalan alan – Retromandibular fossa
    19. Boyun ön kısmı – Median cervical

    Yüzde bu anatomik alanlar daha iyi değerlendirilmek için bazı alt alanlara bölünmüştür. Altta resimde bunlar gösterilmektedir.

    1- Alın bölgesi;1a alının orta bölümü, alının yan bölümü, 1c kaş bölümü
    2. Göz ve göz kapakları alanı; 3a alt göz kapağı alanı, 3b üst göz kapağı alanı, 3c göz dış köşesi alanı, 3d göz iç köşesi alanı
    4- Yanak alanı; 4a yanak orta alanı, 4b zygomatik alan, 4c yanak alanı, 4d buccal alan
    5- Üst dudal alanı; 5a philtrum, 5b üst dudak yan alanı, 5c vermilion alanı
    6- Alt dudak alanı; 6a alt dudak merkez alanı, 6b vermilion alanı

    Bu alt ünitler sadece yüz değerlendirme önemli değildir. Ayrıca bu alanların derinin kalınlık, renk, yapı ve altındaki destek dokuları açısından farklılıkları da bulunmaktadır. Yüzde estetik uygulamalarda bu alanlar dikkate alınarak uygulamalar yapılmalıdır. Ayrıca bu alanların geçiş sınırları da önemlidir. Cerrahi uygulamalar yada estetik girişimlerde bu sınırlarda yara iyileşmesi sonrası iz kalma riski daha yüksektir.

    Yüzde ayrıca deri gerginlik çizgileri bulunmaktadır. Bunlar deri elastikiyet açılarının değişim çizgileridir. Cerrahi işlemler bunlara paralel yapılmalıdır.

  • Yüz analizinde kalitatif (sayısal ölçümler yapmadan) değerlendirme yöntemi bölüm 1

    Yüz analizinde kalitatif (Sayısal ölçümler yapmadan) değerlendirme Yöntemi

    Bölüm 1

    Bu yüz analizinde sayısal ölçümler yapılmadan kalitatif değerlendirme yapılmaktadır. Öncelikle hastanın yaş, cinsiyet, boy ve kilo, ırksal özellikler, hormonsal denge gibi özellikleri sorgulanarak kayıt edilmektedir.

    Bu analiz yönteminde baş pozisyonu son derece önemlidir ve diğer parametreleri etkileyebilmektedir.

    Bu analiz yönteminde yüzün estetik alanları üzerinde kullanılan değerlendirme tanımları; normal, simetrik-asimetrik, var-yok, uzun-kısa, küçük büyük, geniş –dar, derin-yüzeysel, konkav-konveks, tam-eksik, düz-eğimli, uzak-yakın, dengeli-dengesiz şeklindedir.

    Yüzde anatomik yapılarının değerlendirilmesi

    Yüzde yumuşak doku kemik, kıkırdak ve diş yapıları ile desteklenmektedir. Göz küreleri göz kapaklarını ve göz çevresini desteklemektedir.

    1. resimde yüzde destek dokulardan kemik, burun kıkırdakları, dişler ve göz küreleri gösterilmektedir. 2. resimde ise yüzde destek dokuların yoğun olduğu alanlar, 3. resimde ise en koyu alanlar destek dokuların en yoğun oldukları alanlardır.

    Yüz analizinde lokal yağlanma artışının değerlendirilmesi

    Yüzde kilo artışı ile yanaklar, kulak ön kısmı, çene altı ve çene kemiği altında yağ birikimi olmaktadır. Buna karşın alın ve burunda yağ birikimi olmaz. Bu yüz estetik değerlendirmelerinde önemlidir. Bu nedenle bu alanlarda dikkatli olunmalıdır.

    Yüzde deriden en alttaki kemik dokulara kadar anatomik alanların değerlendirilmesinde şu adımlar kullanılmaktadır.

    1. Derinin değerlendirilmesi; bu deri muayenesi ile yapılmaktadır. Derinin tonuna, elastikiyetine, pitozisine, pigmentasyonuna, dinamik yapısına ve yüzeyindeki skar gibi izlerine bakılmaktadır.

    Deri değerlendirilmesinde cildin güneş reaksiyonuna ve tonuna göre sınıflama yapılmaktadır. Aşağıdaki tabloda bu gösterilmektedir.

    2. Deride kırışıklıkların değerlendirilmesi; Bunun için aşağıdaki sınıflama kullanılmaktadır.

    3. Yüzün iskelet yapısı/dolgunluğunun değerlendirmesi; Aşağıdaki sınıflama kullanılmaktadır.

    4. Yüzde yumuşak dokunun laksatisitesi yada derinin alttaki kemik ve kas dokusu üzerindeki hareket edebilme özelliğinin değerlendirilmesi5.Yüz kaslarının çalışma aktivitelerinin değerlendirilmesi; özellikle göz çevresi ve ağız çevresindeki kaslar ile bu değerlendirilebilir.

    Yüzün önden analiz

    Yüzün önden genel değerlendirmesinde yüzün orta oval kısmı son derece önemlidir. Burası belki en dikkat çeken ilk alandır. Bu alanda kaşlar, gözler, burun, elmacık kemikleri ağız ve dudaklar ve çene ön plana çıkmaktadır

    Yüzün ön oval kısmı

    Yüzün genişlik ve uzunluklarının değerlendirilmesi ve yüz tipinin saptanması

    Yüzün erkek ve kadında farklı şekillerde olduğunu biliyoruz. Bu şekillerin tanımlanması için yüzün genişlikleri ile yüksekliği karşılaştırılmaktadır. Böylece yüzün uzun-kısa, geniş-dar ve kare-üçgen tanımlamasının yapılması sağlanmaktadır. Bunun için kullanılan yükseklik ve genişlikler

    Kadınlarda yüz şekilleri

    Erkeklerde yüz şekilleri

    Yüz yüksekliği; Alında saçların başladığı sınır-trichion ile çenenin en alt noktası-menton arası mesafe

    Bigonial genişlik; Alt çene kemiğinin köşelerinin yüze önden bakışta en dışta kalan iki noktası arası genişlik

    Bimental genişlik; Çenenin en belirgin iki noktası arası genişlik

    Bitemporal genişlik; temporal yani şakakta en geniş iki nokta mesafesi

    Bizygomatic genişlik; Elmacık kemiklerinin yüze önden bakışta en dışta kalan iki noktası arası genişlik.

    Yüzün şeklinin belirlenmesinde yüzün yüksekliği genişlikler ile karşılaştırılmaktadır.

    Geniş/dar yüz; yüzün genişliğinin 4 katı yüz yüksekliğinden fazla ise geniş yüz anlamına gelmektedir.

    Uzun/kısa yüz; Yüz yüksekliğinin 4 de biri yüz genişliğinden fazla ise uzun yüz anlamına gelmektedir.

    Yüzün Simetrinin değerlendirilmesi

    Yüzün orta noktaları(kaş ortası, buru sırtı, üst dudak orta noktası ve çene gibi) işaretlenerek simetri değerlendirilmektedir. Bunun için bir kalem kullanılacağı gibi bilgisayar yardımı ile simetri değerlendirilmesi yapılabilmektedir.

    Orta hat çizgileri birleştirildiğinde hastanın yüzünde asimetri gözlenmektedir.

    Orta hat çizgileri birleştirildiğinde hastanın yüzünde asimetri gözlenmektedir.

    Bilgisayar ile yüz simetrisi değerlendirilmekte.

    Bilgisayar ile yüz simetrisi değerlendirilmekte.

    Yüzde dokuların oluşturduğu üçgenin değerlendirilmesi

    Genç ve güzel bir yüzde yüzü oluşturan dokular açıklığı aşağı bakan bir üçgen oluşturmaktadır. Yaşlanma ile destek dokuların azalması ve yer çekimi ile bu üçgen tersine dönmektedir.

    İlk resimde yaşlanma ve dokuların yer değiştirmesi ile yüzün doğal üçgen yapısının tersine dönmesi. Yüzde daha yaşlı ve yorgun ifade vermesi. Estetik uygulamalar sonrası bu üçgenin tekrar yapılandırılması

    Yüzün bazaldan analizi

    Yüzün bazal görünümünde yanaklar, burun, burun uzu, göz küreleri ve elmacık kemik bölgesindeki zygomatik ark ile çene arasındaki ilişki ve simetri değerlendirilmektedir.

    Yüzün yüz tabanı değerlendirmesi simetrinin kontrol edilmesi

    Yüzün oblik açıdan analizi

    Yüzün oblik açıdan değerlendirmesinde alan 2 ye ayrılarak değerlendirilmektedir.

    1. Oblik bakış açısında yüzün önde kalan kısmı daha iyi değerlendirilmektedir. Şakaklar, elmacık kemikleri, gözler, yanaklar, kulak ön kısmı ve çene kemiği bu açıdan en iyi değerlendirilmektedir.

    Bu oblik değerlendirmede burun ve burun sırtı da daha iyi değerlendirilmektedir.

    Bu açı burun sırtının değerlendirilmesi için idealdir.

    2.Oblik değerlendirmede yüzün dış hattı ile zemin arasında beliren profil hattı oluşmaktadır. Bu hat yumuşak eğimlere sahiptir ve S şeklindedir “Ogree line” olarak tanımlanmaktadır. Genç bir yüzde bu S eğrisi gözde başlamakta göz yanak bileşkesinde genişleyerek konveks olmakta. Bu konveks yapı burun tipinde en belirgin olmaktadır. Bu konveks üst dudaklara kadar devam etmekte burada hafif konkav olmakta çene ile konveks devam ederek boyunda sonlanmaktadır.

    Bu açı yüzün oblik dış kenarı yani S hattının değerlendirilmesi için idealdir.

    1. resimde hastada oblik açıdan değerlendirme yapıldığında S çizgisinin değişimi görülmektedir. Hastaya yapılan estetik uygulamalar sonrası S çizgisinin estetik olarak normale dönmesi

    Bazen yüz analizinde bu değerlendirme yüzün açı değerlendirmelerinden daha değerli olabilmektedir.

    Yukarıdaki 3 resimde tüm yüzlerde açılar aynı ancak soldan sağa S çizgisi daha ideal olmaktadır.

  • YUMURTALIK (OVER) KİSTLERİ

    YUMURTALIK (OVER) KİSTLERİ

    Overler (yumurtalıklar), kadınlarda uterusun(rahim) iki yanında ve karın içerisinde yer alan, oval görünümde iki adet organdır. Üreme çağı boyunca kadınlarda her ay yumurta gelişimi ve hormon üretiminden sorumludurlar. Bu organların yanında ya da üzerinde genelde içi sıvı dolu keseler şeklinde oluşan yapılara over(yumurtalık) kisti denir.

    Kadınların çoğunda üreme çağı boyunca over kistleri görülebilir. Bu kistlerin çoğu küçük, zararsızdır ve hiçbir belirtiye yol açmadan kendiliğinden yok olurlar.

    Over kistlerinin çeşitleri nelerdir?

    En sık görülen over kistleri, Fonksiyonel Over Kistleridir. Bunlar, Folikül kistleri ve Corpus Luteum kistleridir.

    Fonksiyonel Over Kistleri

    1)Follikül Kistleri: Her ay yumurtalıklardan bir tanesinde, Follikül denilen, içerisinde yumurta bulunan kist benzeri bir yapı büyümeye başlar. Bu yapı aynı zamanda Östrojen ve Progesteron denilen hormonları üretir. Ayın ortasında follikülün zarı parçalanarak yumurta atılır. Yumurtlama (ovulasyon) denilen bu olaydan sonra yumurta tüpler yoluyla yakalanır ve rahim içerisine doğru taşınmaya başlanır. Bu esnada sperm ile karşılaşırsa döllenir ve gebelik başlar. Sperm ile karşılaşmayan yumurta ise rahim içerisine taşınarak canlılığını yitirir ve adet kanaması ile atılır.

    Ayın ortasındaki dönemde follikül zarı parçalanmazsa yumurtlama olmaz ve follikül büyümeye devam eder. Bu oluşan kist, Follikül kistidir.

    2)Corpus Luteum Kistleri: Normalde follikül zarı parçalanarak yumurtlama olayı gerçekleştikten sonra, follikül küçülmeye başlar. Eğer follikül tekrar büyür ve sıvı ile dolmaya devam ederse oluşan kist Corpus Luteum kistidir.

    Yumurtlama tedavisi için kullanılan Klomifen sitrat içeren ilaçlar, Corpus Luteum kistleri oluşumuna neden olabilirler. Bu kistlerin oluşumu gebeliğin oluşumunu engellemediği gibi, zarar da vermez.

    Diğer Kistler:

    1)Dermoid Kist: Bu kistlerin içerisinde, saç, kemik, yağ dokusu gibi değişik dokular bulunabilir.

    2)Kistadenom: Bu kistler yumurtalıkların dış yüzünü döşeyen hücrelerden oluşurlar. Bu kistlerin içinde su gibi veya daha koyu jel kıvamında sıvı doludur.

    3)Endometrioma: Rahim içerisini döşeyen endometrium denilen doku, yumurtalıklar üzerinde yerleşerek kistik bir yapı oluşturur. Bu kistlerin içinde koyu kahverenkli ve yoğun kıvamlı, erimiş çikolata benzeri bir sıvı bulunduğundan bu kistlere Çikolata Kisti de denilmektedir.

    4)Polikistik Over: Yumurta olgun hale gelip follikülden atılamadığında, biraz küçülerek yumurtalık yüzeyinin hemen altında yerleşerek varlığını devam ettirir. Birçok küçük kist yan yana ’inci dizisi gibi’ yumurtalık yüzeyinin altında sıralanır.

    Over kistlerinin belirtileri nelerdir?

    • Adet düzensizliği
    • Karın alt bölgesinde devamlı veya aralıklı olarak bel ve bacak üst bölgesine yayılabilen ağrı
    • Adet dönemi başlamadan veya bitmeden hemen önce karın alt bölgesinde ağrı
    • Cinsel birliktelik esnasında ağrı
    • Bağırsak hareketlerinde ağrı ve barsaklarda baskı hissi
    • İdrar yaparken baskı hissi ve idrarın tam boşaltılamaması
    • Bulantı ve kusma
    • Memelerde hassasiyet

    Fonksiyonel over kistleri, genellikle zararsızdır, nadiren ağrıya neden olurlar ve sıklıkla kendiliğinden yok olurlar.

    Dermoid kistler ve kistadenomlar, büyük boyutlara erişerek ağrıya ve yumurtalığın kendi etrafında dönerek ağrılı bir tablo olan ‘Over Torsiyonu’na neden olabilirler.

    Endometriomalar, adet dönemleri ve cinsel birliktelik esnasında ağrılara neden olabilirler.

    Polikistik Overler, adet düzensizliği, kıllanma artışı, akneler, obesite ve gebe kalamama şikayetleri ile birlikte olduğunda Polikistik Over Sendromu adında bir klinik tabloyu oluştururlr.

    Over kistleri nasıl teşhis edilir?

    Jinekolojik muayene: Genellikle rutin jinekolojik muayenelerde over kistleri teşhis edilebilir. Over kistleri teşhis edildikten sonra yapılacak testler tanıyı güçlendirirken tedavi konusunda da plan yapmılmasına yardım ederler.

    Ultrasonografi ve Doppler: Bu yöntem ile kistin şekli, büyüklüğü, bulunduğu yer ve kistin içeriği ( sıvı veya katı) hakkında bilgi sahibi olunabilir. Doppler testi de kistlerin kan akımını ölçerek selim veya habis olduğu hakkında karar verilmesine yardım eder.

    Bilgisayarlı tomografi ve MR: Ultrasonografi ile tam karar verilemediğinde ileri tetkik için bu yöntemler uygulanabilir.

    Gebelik testi: Bu test ile gebelik olup olmadığı anlaşılır.

    Hormon testleri: Hormon değişiklikleri belirtileri varsa, hormon testleri de yapılmalıdır.

    Tümör markerleri: 35 yaşın üzerinde, kendiliğinden geçmeyen, kısmen veya tamamen katı içerikli ve over kanser riski yüksek olan hastalarda kan testi ile tümör markerleri bakılır. CA-125 en sıklıkla araştırılan markerdir. CA-125 değerinin myomlar, enfeksiyonlar, endometrioma gibi selim durumlarda da yükselebildiği unutulmamalıdır. Bu nedenle şüpheli klinik durumlarda Doppler USG, MR gibi ileri tetkiklerle birlikte değerlendirilmelidir.

    Over kistleri hangi acil durumlara neden olabilirler?

    Over torsiyonu: Büyük boyutlara ulaşmış kistler, overin kendi etrafında dönerek kan akımının bozulmasına ve çok ağrılı bir tabloya neden olabilirler. Acil ameliyat edilmezse, overin kan akımı durduğu için dokular hasara uğrayabilir veye ölebilir. Böyle bir durumda over dokusu çıkartılmak zorunda kalınabilir.

    Kist ruptürü(patlaması): Çok nadir görülen bu durum, karın içi kanama ile çok şiddetli karın ağrısına, tansiyon düşmesi, çarpıntı, terleme, bayılma hissine neden olabilir. Acil ameliyat edilerek, hayati tehdit önlenir.

    Over kistleri nasıl tedavi edilir?

    Over kistlerinin tedavisi, hastanın yaşına, klinik şikayetlerine, kistin büyüklüğüne ve yapısına göre değişir.

    Klinik takip: Hasta doğurganlık çağında, şikayeti yok, kist sıvı dolu ve 5 cm çapın altında ise 1 ile 3 ay arasında takip edilebilir. Genellikle bu kistler kendiliğinden kaybolacaktır.

    Doğum kontrol hapları: Eğer fonksiyonel kistler takip ile geçmemiş ise doğum kontrol hapları ile yumurtlama bir süre baskılanarak tedavi edilebilir.

    Cerrahi tedavi: Hasta menopozda ise over kanseri riski olduğundan operasyon seçeneği düşünülmelidir

    Yine birkaç ay izlendiği halde kaybolmayan, giderek büyüyen, ultrasonografide şüpheli görünüm veren ve ağrılara neden olan kistler için cerrahi tedavi önerilir.

    Cerrahi tedavide iki seçenek vardır.

    1) Laparaskopi: Kist 5 cm ve daha küçük ve selim görünümlü ise laparaskopi ile ameliyat edilebilir.Genel anestezi altında, göbek altına ve kasık bölgelerine yapılan 1-2 cm kesilerle karın içerisine yerleştirilen kamera ve aletlerle yapılır.

    2) Laparatomi: Kist büyük ve kanser olma olasılığı mevcut ise laparatomi tercih edilir. Genel anestezi altında daha geniş kesi ile karın açılarak ameliyat yapılır. Kanser şüphesi olan kistlerde, ameliyat esnasında acil patalojik değerlendirme (frozen section) ile ameliyatın nasıl yapılacağına karar verilir.

    Selim kistlerde eğer mümkünse yalnızca kist çıkartılmaya çalışılır. Bazen kist yumurtalığın tamamını kaplamış ise yumurtalık da kist ile birlikte çıkartılabilir. Eğer bir yumurtalık çıkartılırsa, diğer over onun da görevini üstlenerek aynı hormon salınımına devam eder. Böylece normal menopoz zamanına kadar normal adet düzeni ve doğurganlık devam etmiş olur..

  • Lazerle Yapılan Kalıcı Kızlık Zarı Fleep Yöntemi

    Lazerle Yapılan Kalıcı Kızlık Zarı Fleep Yöntemi

    Kızlık zarı onarımı yani kızlık zarı dikimi-hymenoplasty olarak tıpta bilinmektedir. Sosyal ve toplumsal sebeplerden dolayı çeşitli nedenlerden dolayı zarar görmüş veya bozulmuş olan kızlık zarı yani hymen tamiri, onarımı için kişisel veya aileler kızlarının bu özel sorunlarını gidermek için çare aramaktadırlar. Bekaret zarı olarak bilinen kızlık zarı yani hymen genital dudakların hemen iç kısmında bulunmaktadır. vajinanın hemen girişinde olduğu için cinsel yakınlaşma sırasında veya cinsel birleşme sırasında zarar görmüş hatta bozulmuş olabilir. Kızlık zarı, hymen bozulup bozulmadığını anlayabilmek için mutlaka muayane olunmalıdır. Bazen de kızlık zarı yani hymen geçirilen travma veya geçirilen kaza sonrası da bozulma olmuş olabilir. Kızlık zarı yani hymen, hayati bir organ veya yapı değildir. Kız çocuğu anne karnında embiriyonik vajina girişini kısmen kapatan mebransı mukozal doku katlantısı olup halk arasında kızlık zarı olarak bilinmekte, bekaret sembolü olarak görülmektedir. Kızlık zarı her bayanda aynı şekil veya görünüşte değildir. Yaklaşık 10’a yakın değişik kızlık zarı modeli vardır. Kızlık zarı ilk ilişkide kanamaya yol açan kızlık zarının ortasındaki genişlik durumudur. Bu vajina daralması ilk ilişki veya zorlanma sırasında kızlık zarı mukozasının doku bütünlüğü bozulmasıyla birlikte bir miktar kanama gelmektedir. Kanamanın miktarı bu yırtılan bölgedeki damarların yoğunluğuna bağlı olmaktadır.

    Kızlık zarı yani hemen ilişkiden sonra hemen kanama olmaktadır. En çok karşılaşılan soruların başında cinsel yakınlaşma veya birliktelikten 2 veya 3 saat sonra kanamam geldi veya eve gidince kanama oldu kızlık zarım bozulmuş mudur? sorusu olmaktadır. Kızlık zarı kanaması diğer organlarımızın kanaması gibidir yani parmağınız kesildiği zaman kanama hemen geldiği gibi bu bekaret işareti olarak bilinen kızlık zarı kanaması hemen o an olmaktadır. Kızlık zarı kanaması az veya çok olması tamamen kızlık zarı bölgesindeki damarların durumuna ve yırtılma sırasındaki kızlık zarı bozulmasının derecesine bağlı olabilmektedir.

    Kızlık zarı tamiri yani hymene yapılan cerrahi veya lazerle düzetme işlemine Hymenoplasty denilmektedir. Bu operasyon ilgili şiddet tehdidi altında genç kadın yardımcı olmak için yapılan tartışmalı bir konu olmaktadır. Önemli olan bu operasyonu yani hymenoplasty uygulanacak hastanın sosyal –psikolojik durumunun klinik durumuyla birlikte değerlendirilmesidir.. Resmi kurallar genellikle kızlık zarı rekonstrüksiyon şunan reddetmek. Öte yandan, bazı toplumsal nedenlerden dolayı genellikle bayanların bu operasyon için psikolog veya psikiyatr tavsiyesi ile de yapılması gerekliliğni ortaya koyan klinik durumlar da olabilmektedir.

    Sonuç olarak; Kızlık zarı yani hymen zarı, embiriyonik bir oluşum olup herhangi bir nedenle bozulmuş olabilir. Bozulma durumunda bu durumu karşısındaki insanlara anlatamayan veya anlatamayacağını düşünen ve bu durumdan dolayı sosyal ve psikolojik baskı veya şiddet göreceğini düşünen veya tedirgin olan kişiler, operasyonu yani kızlık zarı dikimi denilen hymenoplasty işlemini yaptırtabiliyorlar.

    Kızlık zarı dikimi yani hymenoplasty için genel olarak 3 çeşit yöntem vardır:

    1- Klasik kızlık zarı dikimi yani geçici yöntem( ilişkiden 3 veya 4 gün önce yapılan)
    2- Kalıcı Fleep Kızlık zarı Dikimi (ilişki den bağımsız tamamen kalıcı uzun süreli bir operasyondur)
    3- Lazerle yapılan Kalıcı Kızlık zarı Fleep Yöntemi: İlişkiden bağımsız kalıcı uzun süreli bir operasyondur.

  • Saç dökülmesi nedenleri

    Saç, kişilerin fiziksel görünümlerinin önemli bir kısmını oluşturur. Bazı insanlarda saç dökülmesine bağlı dış görünüm ile olumsuz düşünceler, psikolojik sorunlar oluşturmakta, yaşam kalitesini etkilemektedir.

    Saç kaybının en sık sebebi androgenetik alopesi denen erkek tipi saç dökülmesidir. Burada kelliğe yatkın kıl yuvalarında erkeklik hormonunun tetiklediği bir küçülme vardır. Kadın ve erkeklerde her iki cinsde de görülebilir. Ancak farklı tarzlarda ve klinik görüntüde olur.

    Kadınlarda saç dökülmesi ergenlik döneminden sonra herhangi bir zamanda görülebilir. Fakat genellikle doğumdan sonra, menapoz döneminde daha da belirginleşir. Bazı kişilerde yaygın saç dökülmesi, tüm saçlı deride saç yoğunluğunun azalmasına neden olabilir. Ancak çoğu olguda tam bir kellikle sonuçlanmaz. Erkeklerde androgenetik alopesi, alın saç çizgisinden başlar, tepe bölgesindeki saçlarda incelme ortaya çıkar.

    Her ne kadar saç dökülmesinin nedeni, belirgin bir genetik geçişe bağlanıyor olsa da saç dökülmesinin en sık nedenleri:

    -Endokrin Hastalıklar: Tiroid bezi hastalıkları (Hipo/hipertiroidi), doğum sonrası dönemi, menapoz ve menapoz sonrası dönemi, gebelik, diabet (şeker hastalığı)
    -Beslenme bozuklukları: Biotin, demir, protein, çinko eksikliği, kalori kısıtlayıcı diyetler.
    -İlaçlar: Doğum kontrol hapları, aşırı A vitamini, bazı mantar ilaçları, antikuagülanlar, interferon, lityum, retinoidler vb.

    -Anemi,
    -Cerrahi işlemler,
    -Sistemik hastalıklar (kanserler, karaciğer hastalıkları, enfeksiyon hastalıkları vb.)
    -Mekanik işlemler: Sık fön, kötü fırçalama, çekme yapacak şekilde saç toplama)
    -Kimyasal işlemler(uygunsuz şampuan, boya, perma, renk açma işlemleri)
    -Psikolojik stres,
    -Deniz suyu, güneş ışınları, havuz sularındaki klor saç yapısına zarar verir.

    Sağlıklı saç yumuşak, parlak ve etrafını sıkıca saran keratin tabakası nedeniyle kolay şekil alır. Çeşitli nedenlerle hasar görmüş saç kendi haline bırakılırsa bu hasar yavaş yavaş birikir ve saç dökülür. Ardından saçın doğal döngüsünde yerine tekrar yeni saç gelir. Saçın normalde biraz hasar görmesi kaçınılmazdır. Fakat düzenli saç bakımı ve saç kozmetiklerinin uygun şekilde kullanılması bu hasarın azaltılmasına yardımcı olur. Ancak gerektiğinde bir dermatologa mutlaka danışılmalı.

    Sadece saç dökülmesi değil, saçta kırıklar, kuruma veya fazla yağlanmalar, saç uçlarında ayrılmalar, saçın parlaklığının azalması vb. sorunlar saçta ciddi hastalıkların hatta bazen sistemik hastalıkların bir belirtisi olabilir.

    Normal saçın bakımı

    Saç kılı, keratin adı verilen moleküllerin sıkı bağlarla birbirine yapışarak oluşturduğu, çok katmanlı oldukça karışık bir biyolojik yapıdır. Keratin molekülleri içinde sistein, serin, ve arginin gibi bir çok aminoasit vardır. Saçın yapısında keratin proteinlerinden başka yağlar ve %20 oranında su vardır. Biyolojik bir yapı olan kılın yapısını, uzamasını ve gelişimini beslenme, özellikle protein ve vitaminlerin besinlerle yeterli miktarda alınması, hormonlar etkiler. Normal saçın bakımı için ön koşul protein ve vitamin gereksinimini karşılayan düzenli bir beslenme ve genel sağlık kurallarına uygun yaşam tarzıdır. Sigara kullanımının genel sağlığa zararının yanı sıra saç sağlığına da zararları bilinmektedir.

    Saç temizliği için, keratin yapısını bozmayacak sıcaklıkta su kullanılmalı. Deri pH sı ile şampuanlar kullanılmalı. Şampuan süresi bir iki dakikayı geçmemelidir. Saçlar kurutulurken ılık hava kullanılmalı. Uzun, dalgalı veya boya nedeni ile sertleşmiş saçlarda saç kremi uygulamaları saç yüzeyinde kayganlık sağlar saç yüzeyindeki kırılmaları azaltır.

    Sağlıklı saç parlaktır, görünümü düzgündür ve kolay şekil alır. Genetik faktörler, yaş, kozmetik uygulamalar, beslenme bozukluğu, stres ve hormonal dengenin bozulması gibi durumlarda saç sağlığını kaybedebilir.

    Kuru saç nedenleri ve bakımı

    Kuru saç, normal parlaklık ve yapısını devam ettirmek için yeterli nem ve yağ içeriği olmayan saçları tanımlamak için kullanılır. Saçları gereğinden fazla yıkama, sert deterjanlar, kuru veya farklı çevre, uygun olmayan diyet veya altta yatan bir takım hastalıklar nedeniyle kuru saçlar oluşabilir.

    En sık nedenleri:
    – Sık yıkama, sert deterjanlar veya alkol, sık kurutma
    – Çevresel kuruluk
    – Uzun süren dengesiz diyetler
    – Hipotiroidi,
    – Hipoparatiroidi
    – Bazı ilaçlara bağlı olarak

    Kuru saç bakımı:

    -Saçlar daha az yıkanmalı (haftada bir veya iki kez)
    -Gerekirse saç kremi eklenmeli
    -Sık saç kurutma makinesi ve sert fırçalama işlemlerinden kaçınılmalı.

    Yağlı saç nedenleri ve bakımı

    Saçlar her zaman güzelliğin sembolü olmuştur. Saç yağlanması da çoğu insan için bir sorun olarak ortaya çıkmaktadır. Çabuk yağlanan saçlar kirlilik hissi yanında görünümü da olumsuz etkiler.

    Saçlı Deri Yağlanmasını Azaltmak İçin Uygulanabilecek Yöntemler:

    – Saçlar günde bir kez yıkanmalı. Şampuanlar 5 dakika süreyle saçlı deride köpürtülerek bırakılmalı.
    – Şampuanlama sırasında masaj yapılabilir. Böylece daha fazla yağ saçtan uzaklaştırılmış olur.

    – Temizleyici şampuanlar, formülünde alkol olanlar tercih edilmelidir.
    – Saçlar çok sık taranmamalı ve fırçalanmamalıdır.
    – Saç kurutma işlemi çok sıcak hava ile yapılmamalı.
    – Stresten uzaklaşmak gerekir

  • Bağışıklık yetmezlikleri

    Bağışıklık sistemi vücudu mikroplara karşı savunan doku ve organlardan meydana gelir. “Bağışıklık”, bu sistemin yapı taşı olan ve lökosit olarak adlandırılan hücrelerin görevidir. Bu hücreler gerek mikroplara saldırarak gerekse onlara karşı bazı toksik maddeler üreterek mücadele eder. Bu nedenle lökositlerin sayısında ya da işlevlerinde eksiklik olması “bağışıklık yetmezlikleri” olarak adlandırılan hastalıkların ortaya çıkmasına neden olur. Çocukluk yaşlarında tanı koyulan bağışıklık yetmezliklerinin birçoğu kalıtsal nedenlerle ortaya çıkar. Erişkinlerde ise çevresel faktörlerin (kimyasal maddelere veya radyasyona maruz kalma, hava veya ortam kirliliği vb.) etkisi daha belirgindir. Tekrarlayan enfeksiyonlar bu hastalıkların en karakteristik özelliğidir. İlaç tedavilerine direnç gösterir ve genellikle uzun süre antibiyotik kullanımı gerektirir. Özellikle erişkin yaşlarda hastalığın belirti ve bulguları daha farklı olabilir. Nedeni bilinmeyen organ büyümesi (karaciğer, dalak, lenf bezi), kan hücrelerinin sayısında azalma ve romatizmal veya allerjik şikâyetlerin ortaya çıkması bunlardan birkaçıdır. Dolayısı ile hastalar çoğu kez “bağışıklık uzmanı: immünolog” yerine farklı dal hekimlerine başvurur. Diğer taraftan bu hastalıklar hakkında toplumsal farkındalık düzeyi düşüktür. Sağlık çalışanları arasında da bu hastalıkların iyi bilinmediği dikkat çekmektedir. Bu nedenle hastaların tanıları geç konur ve tedavilerine geç başlanır. Bunun en olumsuz yanı tekrarlayan enfeksiyonlar nedeniyle organlarda kalıcı işlev bozuklukları meydana gelmesidir. O nedenle erken tanı ve doğru tedavi hastanın yaşam süresi ve kalitesini bakımından çok önemlidir.

    Bağışıklık Yetmezliklerinde Tanı Koyma

    Bağışıklık yetmezlikleri tanısı hasta muayenesi ve laboratuvar testleri ile koyulur. Kanda yapılan testler 2 aşamada gerçekleştirilir. İlk aşamada tarama testleri yapılırken, ikinci aşamada daha özgün testler yapılır. Böylelikle tarama testlerinde tespit edilen anormal bulguların detaylı analizi yapılmış olur. İlk aşamadaki testler rutin hizmet veren birçok laboratuvarda yapılabilir. Özgün testler ise ancak ileri teknoloji ürünü sistemlerin (akan hücre ölçer, lümineks) kullanıldığı gelişmiş laboratuvarlarda yapılabilir. Ayrıca tüm bu testlerin doğru yorumlanabilmesi için “bağışıklık yetmezlikleri” konusunda uzmanlaşmış personelin bulunması gerekir.

    Tedavi

    Çocukluk çağlarında tanı koyulan bir kısım hasta kök hücre nakli ile tam olarak tedavi edilebilir. Ancak bu tedavi yöntemi bağışıklık sisteminin birkaç farklı bileşenini aynı anda etkileyen ve genellikle ağır seyreden hastalarda uygulanır. Geri kalan çocuk ve erişkin hastalarda ise bağışıklığı destekleyen tedaviler verilir. Bunlardan en önemlisi 3-4 haftada bir damar yolundan uygulanan “antikor tedavisidir” (intravenöz immünglobulin tedavisi: IVIG)(Resim 1). Bu tedavi hastanın toleransına göre 2-4 saat arasında sürmekte ve hekim gözetimi altında yapılmaktadır. Son zamanlarda antikor tedavileri cilt altına da uygulanmaya başlanmıştır (subkutan immünglobulin tedavisi: SCIG). Ancak bu son yöntem henüz yeterince yaygınlaşmamıştır. Antikor tedavilerinde amaç geçirilen enfeksiyonların sıklığını ve şiddetini azaltmak, böylelikle ileride meydana gelmesi muhtemel organ yetmezliklerini engellemektir.

    Bağışıklık yetmezliklerinde hastaların düzenli olarak hekimlerini ziyaret etmeleri önemli bir husustur. Ayrıca hastaların beslenmelerine dikkat etmeleri ve yaşam tarzını uygun bir şekilde değiştirmeleri hastalık seyrini olumlu yönde etkileyen diğer hususlardır. Okul ve iş hayatında uyum sorunları yaşayan hastalara psikososyal destek sağlanması da tıbbi tedavilerin etkinliğini artıran önemli klinik uygulamalarıdır.

    Resim 1. Damardan antikor tedavisi uygulanan hasta (IVIG tedavisi).