Bir Site

Etiket: Tik

  • Tourette sendromu (tik) nedir? Belirtileri ve tedavisi nedir?

    Tourette Sendromu, yani halk arasında bilinen adıyla “Tik”; bireyin, kontrolü dışında ya da çok az kontrolünde yaptığı hareketler ya da çıkardığı seslerdir. Tourette Sendorumu, fiziksel (motor) tik ve sesli tik olarak tanımlanan genetik bir tik bozukluğudur. Uzmanlara göre; Tik Bozukluğunun nedeninin beyinde bazı bölgelerde oluşan hasar olduğuna ilişkin görüşler mevcuttur. Tourette Sendoromu olan bireyler, Nöroloji ve Psikiyatri bölümlerine başvurmaları gerekmektedir.

    Tik Boukluğu her yaşta ortaya çıkabildiği gibi sıklıkla ortaya çıkma yaşları 6-18 yaş aralığındaki dönemdir. Tik Bozukluğu, DEHB (Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu), Otizm, OKB (Obsesif kompülsif Bozukluk) gibi psikopatolojik bozuklukları bulunan bireylerde daha çok görülmektedir. Kişinin, stres düzeyinin yüksek olması da tiklerin şiddetinin artmasına neden olabilmektedir. Torette sendromu bulunan bireylerin çoğu; normal düzeyde bir zekâya sahiptir.

    Tik Bozukluğu, kişi ergenlik dönemini geçmişse tiklerin orta çıkma şiddeti azalmaktadır. Tourette Sendromu, erkek çocuklarında kız çocuklarına oranla daha çok görülmektedir. Bu sendromda ayırt edici nokta; tiklerdir. Tikler zen hafif şiddetle ortaya çıkarken bazen yoğun şiddetli derecede ortaya çıkabilmektedir. Bu bozukluğun belirtileri en az 1 yıl devam etmelidir. Tourette Sendromu, genellikle “göz kırpma, omuz silkme” gibi basit tiklerle başlamaktadır. Sendromun belirtilerinin 6-7 yaş aralığında ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir.

    Tourette Sendromunun Tedavisi Nedir?

    Tourette Sendromu yaşayan çocuğun, sosyal yaşantısında birçok sıkıntı, okul başarısında düşme, arkadaş ilişkilerinde bozulmalar şeklinde çeşitli sıkıntılar yaşandığı için bireyin tedaviye bir an önce başlaması gerekmektedir.

    Sendrom, genetik bir bozukluk olduğu için en etkili tedavi yöntemi “ilaç tedavisi” Düzenli ilaç kullanımı ile bozukluğun yarattığı olumsuz durumların şiddeti azaltılabilmektedir. Kişinin, ilaçlarını bir psikiyatrist kontrolünde alması gerekmektedir.

    İlaç tedavisi bu bozukluğun tedavisinde tek başına yeterli değildir. İlaç tedavisinin yanında bir psikiyatrist tarafından terapi desteği de alması tedavide oldukça önemli olumlu gelişmelerin sağlanmasını hızlandırmaktadır.

    Tedavide amaç; tikleri tamamen ortadan kaldırmak değildir. Tiklerin, çocuğun sosyal yaşantısında yarattığı sıkıntıları azaltmak ve kişiye sosyal işlevselliğini yeniden kazandırmaktır.

    Tikleri, çocuğa ceza vererek, çocuğu eleştirerek ortadan kaldırmak mümkün değildir. Dolayısıyla çocuğunda, Tourette Sendromu bulunan ebeveynler, çocuğun yaşadığı sıkıntıları anlayarak, farkında olarak çocuğa davranmaları gerekmektedir.

  • Tik bozuklukları

    Tik bozuklukları


    Tikler bazen aileler tarafından çok önemsenmeye bilir.Fakat tik bozukluklarının çocukların sosyal,psikolojik hatta öğrenme becerilerini bile olumsuz etkileyebileceğini unutmamakta fayda vardır.Tikler motor ve/veya vokal kasların istemsiz,ani,tekrarlayıcı ve ritmik olmayan şekilde kasılmaları sonucunda oluşmaktadır.Tikler genelde 7-12 yaş aralığında görülse de daha erken başlangıçlı yada geç başlangıçlı olan örneklerde mevcuttur.

    TİKLER Motor ve Vokal tikler olarak görülebilir.Motor tikler tek başına,vokal tikler tek başına yada ikisinin bir arada görüldüğü durumlar olarak izlenebilir.

    Motor Tikler: göz kırpma,boyun germe,ağız açma,parmak şıklatma,karnı içine çekme,bacak kol esnetme gibi basitten karmaşığa doğru gitmektedir.

    Vokal tikler: Boğaz temizleme,anlamsız sesler çıkarma,psikojenik öksürük olmayan öksürme,hıçkırma,koprolali tarzında küfür etme olarak yine basitten karmaşığa doğru görülmektedir.

    Basit gelip geçici tikler: Bir veya daha fazla motor veya vokal tiklerin olduğu,en kısa 4 hafta ve en fazla bir yıldan uzun sürmeyen,zaman zaman azalan veya artan tiklerdir.

    Kronik tikler: Bir veya daha fazla motor ve vokal tiklerin olduğu,zaman zaman vokal ve motor tiklerin birlikte görüldüğü bir durumdur.Tikler 1 yıldan daha uzun süre devam etmektedir.Ve tiklerin olmadığı sürenin 3 aydan fazla olmadığı bilinmelidir.

    Tourette Sendromu: Vokal ve motor tiklerin birlikte görüldüğü ve tik çeşitliliğinin fazla olduğu bir kronik bozukluktur.Bu bozuklukta da tikler zaman zaman azalıp artabilirler.

    TİKLERİN NEDENLERİ:

    Basit gelip geçici tiklerde genelde çevresel ve stres faktörleri rol oynamaktadır.Ani korkular,kayıplar,taklit yoluyla öğrenmeler,katı aile tutumları,cezalar gibi nedenler sayılabilir.

    Fakat kronik yani uzun süreli motor tiklerde ve motor ve vokal tiklerin bir arada göründüğü Tourette Sendromunda genetik geçiş,yani ailede tik bozukluğu öyküsü bulunması,beyinde özellikle bazal ganglion bölgesinde bozukluklar olabileceği,beyinde dopamin,seratonin salınımıyla ilgili problemlerden kaynaklanacağı çalışmalar ile gösterilmiştir.

    Tik bozukluklarında aniden başlayan ve herhangi bir neden bulunamayan durumlarda nörolojik değerlendirme,tıbbi değerlendirme uygun olabilir.Aynı zamanda Tik Bozukluklarında Kaygı bozuklukları,Konuşma sorunları,Dikkat Eksikliği Hiperaktivite bozukluğu, Takıntı bozukluğu belirtileri de gözden geçirilmelidir.

    TEDAVİ:

    Tedavide her çocukla ilgili psikiyatrik sorunda olduğu gibi öncelikli olarak aileye durumun bir bozukluk olduğu,çocuğun kontrolünde olmadığı,zaman zaman uyarılarla bir süre konrtol etse de sonrasında bunun daha stres yaratacağı ve tiklerin artacağı belirtilmelidir.Çocuğun belli bir şeye odaklandığında Tv izleme,bilgisayarda oynama vs gibi tiklerin artabileceği de belirtilmelidir.Aileye uyarıcı ve katı tutumların işe yaramayacağı açıklanmalıdır.

    Tedavide ailenin sakin ve destekleyici davranması,çocukla da gevşeme egzersizleri ve davranışı dönüştürme gibi tekniklerle durumu kontrol etme becerileri üzerine çalışmakta fayda vardır.Tik bozuklukları okulda,sosyal yaşamda ve aile içinde sıkıntılara yol açabilir.Ve bu durum çocukta ciddi kaygı,güvensizlik,,duygu durum değişiklikleri yaratabilir.Ve yöntemler ile kontrol mümkün olmuyorsa ilaç tedavisi değerlendirilebilir.

  • Tik bozukluğu nedir?

    Tik Bozukluğu; istemsiz olarak ortaya çıkan, tekrarlayıcı motor ( göz kırpma, baş, boyun oynatma, kolunu oynatma dokunma gibi) ya da sesler ( boğaz temizleme, burun çekme ,aksırma gibi) ile karakterize, özellikle çocukluk ve ergenlik döneminde daha fazla görülen nöropsikiyatrik bir bozukluktur.

    Tikler; 1yıldan kısa sürmesi durumunda geçici tik bozukluğu, 1 yıldan uzun süre devam etmesi durumunda kronik tik bozukluğuolarak adlandırılır. Basit ( sadece göz kırpma, ya da sadece burnunu oynatma gibi) ya da komplek(birden fazla motor ya da ses tikinin birlikte bulunması durumunda) olarak sınıflandırılır. Sadece motor ya da sadece ses (vokal ) tiki olarak görülebileceği gibi; hem motor hem ses tiki olarakta görülebilir. Hem motor hem de ses tikinin birlikte,1 yıldan daha uzun sürmesi durumunda tanı Tourette Sendromuolarak tarif edilir ve tedaviye daha dirençlidir.

    Genelde tikler 5-7 yaş civarında ortaya çıkmakla beraber, daha öncede başlaması mümkündür. özellikle önergenlik dönemi olarak tarif edilebilecek 9-10 yaşlarında artış görülür, 20’li yaşlara ulaşıldığında oldukça azalır. Tikler genelde geçici tik bozukluğu olarak gözükmektedir. Genelde önce motor tikler ortaya çıkar, daha sonra ses tikleri eşlik eder. ses (vokal ) tikleri, kliniği daha olumsuz hale getirebilir.

    Tikler istemsiz olarak ortaya çıkmakta, özellikle kronikleşmiş ise öncesinde tikin oluştuğu ilgili bölgedeki kas gruplarında duyarlılık ve kaşıntı tarzında duyumsamalar olur; bu nedenle tikin olacağını hisseden çocuk ve ergen tiki baskılamaya çalışır.

    Tikler bazen sebepsiz olarak ortaya çıkabileceği gibi, özellikle stresli durumlarda ortaya çıkma eğilimindedir ya da başka psikiyatrik bozuklukların olması durumunda (Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu, OKB, Kaygı Bozukluğu, Depresyon) eşlik eden başka bir durum olarak ya da bazen tedavilerde kullanılan ilaçların yan etkisi olarakta ortaya çıkabilmektedir.

    Tikler özellikle; yorgunluk, uzun süre uykusuzluk, heyecanlı olunan ortam ve kişilerin yanında artış göstermektedir. Tikler; rahat zamanlarda (yaz dönemi, istediği faaliyetlerle ilgilenirken, ya da oyun oynarken), psikolojik baskının az olduğu durumlarda azalmaktadır. Eğer tikler başka psikiyatrik bozukluklarla beraber görülüyorsa daha kronik bir seyir göstermektedir.Tik Bozukluğu;kendiliğinden hiçbir müdahale gerekmeden geçebilir ancak 6 aydan daha uzun süredir devam etmesi durumunda kalıcı olma eğilimindedir.

    Aileler, genelde bilinenin aksine tiklerin istemli olduğunu düşünerek, çocukların bu hareketleri yapmaması için uyarmayı tercih etmekte, bu da çocukta daha fazla stres yaratarak tiklerin daha da artmasına yol açmaktadır. Tikler, istemeden yapılan bazen durdurulabilen ancak bu durumda bile sıkıntı hissi oluşturan bir durumdur, bu nedenle olabildiğince müdahaleden kaçınmak uygun olacaktır.

    Uzm. Dr. Veli KURT

    Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Uzmanı

  • Tik bozuklukları ve tedavisi

    Tik; ani, tekrar edici hareketler, mimikler ya da ses çıkarmalardır, bu davranışlar bazı yönleriyle normal davranışlara benzer. Genellikle kısa sürelidir, seyrekçe bir saniyeden uzun sürer. Tiklerin sıklığı ve kişiyi zorlamaları değişken olabilir. Bir çok tik geçici olarak bastırılabilir. Küçük çocuklar tiklerini istemsiz olarak yaşarlar. Bununla birlikte ergenler ve yetişkinler sıklıkla tiklerin öncesinde istemsiz bir vücudunun belli bölgelerinden duyusal olarak kaynaklanan “dürtü” olarak tanımlarlar ve tiklerin meydana getirilmesi ile bir anlık rahatlama sağlanır. Motor tikler basit ani davranışlardan (göz kırpma, kafa jerkleri, omuz silkme v.b.) daha kompleks amaçlı gibi görünen tiklere (ör., yüz ifadeleri, kollar ya da başta jestler) kadar değişebilir. Daha uç noktalarda ayıp hareketler (copropraxia) ya da kendini yaralama davranışları (ör., vurma, ısırma) görülebilir. Sesli tikler (Fonik ya da voka)l tikler basitten (ör., boğaz temizleme sesi) daha karmaşık ses çıkarmalara ya da konuşmalara kadar değişebilir. Daha uç noktalarda ayıp şeyler söyleme (coprolali) görülebilir. Tikler, bazen diğer hareket bozukluklarıyla veya sara (epilepsi) nöbetleriyle karıştırılabilinir. Bu tanıların ayırımını bir çocuk ergen psikiyatrisi uzmanı yapabilir.

    Tedavide, ailenin ve çocuğun hastalık ve tedavisi ile ilgili eğitimi, destekleyici girişimler ve ilaç tedavisi önemlidir. Çocuğun özsaygısının, sosyal kabulünün ve başa çıkma becerilerini arttırıcı psikoterapi girişimleri yapılabilir. Öğretmenlerle işbirliği yapmak ve onları eğitmek son derece faydalıdır. Tiklerin ilaçla tedavisi mümkündür. Tiklere bazen dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), obsesif kompulsif bozukluk (OKB), depresyon, kaygı bozuklukları ya da bipolar bozukluk gibi diğer psikiyatrik durumlar eşlik edebilir. Tedavi başarısı açısından bu bozukluklarında tedavisi önemlidir. Tik bozukluğu olan çocuk ve ergenlerinin bir çocuk ergen psikiyatrisi uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve tedavisi uygundur.

  • Çocuklarda tik bozuklukları

    Tik istemdışı, hızlı, aralıklı, ritmik olmayan, basmakalıp, tekrarlayıcı şekilde bir grup kasın kasılmasıdır. Tik bozuklukları geçici ya da kalıcı olarak aile yaşamını, sosyal durumu, okul ve iş başarısını etkiler. Tikler motor ve vokal tikler olarak ayrılmaktadır. Basit motor tikler göz kırpma, yüz hareketleri ya da omuz silkme gibi hızlı, kısa süreli hareketlerdir. Kompleks motor tikler daha kalıcı, iyi yönetilen ya da yarı idari hareketlerdir; örnek olarak dokunmak, kendine vurmak, zıplamak ya da durduk yerde küfür hareketleri yapmak gibi hareketlerdir. Basit vokal tikler boğaz temizlemek, öksürmek, burun çekmek ya da sümkürmek gibi seslerden oluşabilir. Kompleks motor tikler bazı kısa deyimleri tekrarlama, kendi sözlerini tekrarlama (palilali), başkalarının sözlerini tekrarlama (ekolali); küfretme ya da durduk yerde kötü sözler söyleme (koprolali) ve ses yüksekliğinde paroksismal değişiklikler şeklinde olabilir. Genelde kısa süreli, nöbetler halinde ve aralıklı olarak ortaya çıkar. Tikler tek başına ya da başka tiklerle beraber görülebilir. Gerginlikle birlikte artış gösterirken, dikkatin bir başka konuya odaklandığı durumlarda ya da kişinin kendisini rahatlamış hissettiği durumlarda azalır, uyku sırasında çoğu zaman kaybolurlar. Çoğunlukla karşı konulamaz bir davranış olarak yaşantılanır ve değişebilen sürelerde baskılanabilir. Tiklerin tarihte çok eskiden beri görüldüğü bahsedilmektedir.

    Tik Bozukluğu ilk kez Fransız nörolog Jean Marc Itard 1825 yılında literatüre sokulmuş, 1885 yılında Gilles de la Tourette tikler, koprolali ve ekolali triadı olarak tanımladığı sendroma kendi ismi verilmiştir. Motor yada vokal tik bozuklukları kültürel ve etnik özelliklerden ve sosyoekonomik durumdan bağımsız olarak tüm dünyada görülebilen bir bozukluktur. Gelip geçici tikler çocuklarda yaygın olarak görülmektedir. Okul çağı çocuklarının %4-24’ünde tiklerin görülebileceği bildirilmektedir. Geçici tikler çocuklar arasında erkeklerde %1-13, kızlarda ise %1-11 oranında görülmektedir. En sık görüldüğü yaş grubu ise 7-1l’dir. Erkek çocuklarda 2 kat fazla görülür. 10-11 yaşlarında sıklık erkeklerde % 5.9, kızlarda ise % 2.9 olarak saptanmıştır. Isveçte 5 bine yakın çocukla yapılan bir araştırmada 7-15 yaş arasında kronik tik binde 7, gelip geçici tik ise %4.5 olarak bulunmuştur. Tik Bozukluğunun etyolojisi tam aydınlatılamamakla birlikte; genetik, çevresel etkenlerin, nörobiyolojik ve nörotransmitterlerin birbiriyle etkileşerek bozukluğu oluşturduğu düşünülmektedir. Genetik geçiş özellikle Tourette sendromunda çok yüksektir. Nörobiyolojik süreçlerde beyinde “niyet” ve “hareket” arasında koordinasyonu sağlayan karmaşık beyin yapılarındaki uyumsuzluktan kaynaklandığı düşünülmektedir.

    Tikler stresli durumlarda artar. Tik Bozukluğu görülen okul çağı çocuklarında, yaşanan duygusal problemlerin ve kişiler arası ilişkilerdeki olumsuzlukların hastalığın gidişatını olumsuz yönde etkilediği savunulmuştur. Özellikle tikler aile ve öğretmen tarafından yanlış anlaşıldığında çocuk tikleri durdurması konusunda uyarılmakta ya da cezalandırılmakta, bu da tik şiddetinin arttığı bir kısır döngüyü başlatmaktadır. Diğer yandan akranlar tarafından alaya alınma gibi faktörler, yalnızca tik şiddetini arttırmayıp, çocuğun psikososyal işlevselliğini de olumsuz etkilemektedir. En sık tikler, göz kırpma, yüz buruşturma, çene, boyun, omuz ya da ekstremite hareketleri, burun çekme, hırıldama-homurdanma, cıvıldama ya da boğaz temizleme şeklindedir. TS’nin doğal seyrinde motor tikler genellikle 3-8 yaşlarında başlar, vokal tikler birkaç yıl sonra ortaya çıkar. Tikler tipik olarak şiddet, yoğunluk ve sıklık açısından artıp azalan bir seyir izler. Ses tikleri çoğunlukla, hareket tiklerinin başlangıcından birkaç yıl sonra, 8–15 yaş arasında ortaya çıkar. Tiklerin karmaşıklığı da yaş ile artar. Bu karmaşık sesler ve hareketler kişiye özgü karakterdedir. Okul çağı döneminde çocukların yaşadığı ilk geçici hareket tikleri ani, istemsiz ve bilinç dışı hareketlerdir. Çocuk çoğu zaman çevresindekilerin tepkileri ile bu hareketlerin farkına varır. 10–11yaş civarında ise çocukların çoğu, bir sıkıntı veya kaygının eşlik ettiği, ancak tikin yapılmasıyla rahatlama sağlanan, gerginlik veya kaşıntı gibi tariflenen “tik öncesi hisler”den (premonitory urges) bahsederler.

    Tik öncesi hislerle ilgili farkındalık arttıkça hastalar tikler üzerinde istemli bir kontrol sağlamaya başlarlar. Ancak bu istemli kontrol kısa sürelidir ve sıkıntı yaratır. Tiklerin tamamen ya da tama yakın kontrolü sağlandığında “tik öncesi hisler”in yarattığı sıkıntı, kişiyi zihinsel ve bedensel olarak yorar ve bu durum tiklerin kendisinden daha rahatsız edici olabilir. Hastalığın seyri boyunca tiklerin şiddeti inişli çıkışlı bir klinik sergiler. Tik epizodları öbekler halinde olma eğilimindedir. Tikler stres, yorgunluk, ısı değişiklikleri ve dış uyaranlarla şiddetlenebilir. İstemli hareketler, başka aktivitelere odaklanma, tikleri azaltır. Tanı Tanı için hastanın gebelik ve doğum öyküsü, erken gelişim, tıbbi öykü ve aile öyküsünü de içeren kapsamlı bir öykü alınmalıdır. Herhangi bir eştanılı durumun olup olmadığına ilişkin dikkatli olmak gerekmektedir.

    Tik bozukluğu bulunan hastalarda yaygın olarak bir arada görülmeleri nedeniyle DEHB ve OKB semptomları da ayrıntılı olarak gözden geçirilmelidir. Belirtilerin varlığı ve yokluğuna ek olarak, bu sorunların hasta ve aile üzerindeki etkisi de değerlendirilmelidir. Ayrıca akademik ve mesleki başarı, sosyal uyum ve kişilerarası ilişkilerin kalitesiyle gösterilen işlevsellik durumu da gözden geçirilmelidir. Tedavi de ilaç tedavisi yanında psikolojik ve sosyal durumunu içeren bir plan yapılmalıdır. Ilaç tedavisine yanıt vermekle birlikte bu olgular çocukluk çağında tedavi edilmediğinde erişkinlikte semptomların gerilemesi daha zordur. Tik belirtilerinin şiddeti genellikle 8-12 yaşları arasında zirve yapar. Belirtilerin şiddetindeki azalma genellikle 20’li yaşların başında sonlanır..

  • Çocuklar ve tikler

    Çocuklar ve tikler

    Tikler; ani, istemsiz, tekrarlayıcı hareket, ifade veya jestlerdir. Dört grupta tanımlanabilirler:

    –Basit motor tikler (göz kırpma, yüz buruşturma, boyun çevirme, ağız germe vs),

    –Basit vokal tikler (boğaz temizleme, burun çekme, hırıltı sesi vs)

    –Karmaşık motor tikler (dokunma, koklama, üzerine çeki düzen verme vs)

    –Karmaşık vokal tikler (belirli ifadeleri/kelimeleri sık yineleme, işitilen en son sesleri/ifadeleri tekrarlama vs)

    Sıklığı ve şiddeti aynı kişide dahi farklı bir seyir gösterebilir. Aynı tikin sıklığı ve şiddeti zaman içinde azalabilir veya artabilir, birinin yerini bazen bir başkası alabilir ve önce göz kırpma, sonra burun çekme ve boyun çevirme gibi birden fazlası peş peşe görülebilir.

    Klinik pratikte farklı görünümlerde karşımıza çıkar. Geçici Tik Bozukluğu bir veya daha fazla basit motor ve/veya motor tikten oluşur, sıklığı ve şiddeti ne olursa olsun bir aydan fazla ve bir yıldan daha az sürer. Kronik Motor Veya Vokal Tik Bozukluğu bir veya birden fazla motor ve/veya vokal tikin bir yıldan fazla görülmesidir ancak motor ve vokal tikler aynı anda bulunmaz ve tik görülmeyen üç aylık bir dönem yoktur. Tourette Bozukluğu olarak adlandırılan türünde ise bir veya birden fazla motor ve vokal tik aynı anda ve bir yıldan fazla süre görülür ve yine tiksiz geçen üç aylık bir dönem yoktur.

    Nedeni tam olarak ortaya konamamıştır ancak birçok teori ileri sürülmektedir. Akrabalarında tik öyküsü olanlarda daha sık görülmesi beklenebilir, otozomal dominan geçişli genetik yatkınlık, hastalığın görülme sıklığını arttıran bir etkendir. Bazı beyin görüntüleme çalışmalarında bu hastaların hastalık ve iyileşme dönemleri arasında bazal ganglion vb beyin bölgelerinde yapısal farklılıklar görülmesi, ilgili bölgelerdeki anatomik değişimlerle tikler arasında ilişki kurulmasına yol açmıştır. Bu bulgular yanında, tedavide bazı ilaçlara olumlu yanıt alınması; beyin-davranış ilişkisinde rolü olan dopamin, serotonin vb nörotransmitterlerin biyokimyasındaki değişimlerin tik gelişimindeki rollerini desteklemektedir. Yaşla ortaya çıkan hormonal değişimler, perinatal (doğuma yakın) problemler, psikolojik (stres kaynağı) etkenler de ileri sürülen başka teorilerdir.

    Erkeklerde 1.5-3 kat daha sıktır. Çocuklarla yapılan bazı araştırmalar erkek çocukların % 1-13’ünde, kız çocukların % 11’inde tik veya tik benzeri davranışların yaşamlarının bir döneminde görüldüğünü göstermiştir. Başlangıç yaşı en sık 7-11 yaşlar arasıdır.

    Kısa sürelidir, nadiren bir saniyeyi geçer. İstemsiz yapılır ancak kısa süreli de olsa baskılanabilir veya ertelenebilir. En sık yüz boyun bölgesinden başlar ve en fazla görüleni göz kırpma şeklindedir. Genellikle normal davranışı andırır görünümdedir ancak bazen tuhaf veya çirkin görünümde olabilir, çocuğun kendisine veya çevreye zarar verici bir görünüme bürünebilir. Stres altında sıklaşabilir. Kimi durumlarda başka aktivitelerin dahi önüne geçerek yaşam kalitesini bozabilir. Çocuğun özgüvenini azaltır, aile içinde ve sosyal ortamlardaki girişkenliğini bozar. Tiklere eşlik eden kaygılı durum ve klinik tablo sonucu görülen depresyon hali de önemli yaşamsal güçlükler olarak karşımıza çıkar . Başka davranış sorunları ile birlikteliği de sıktır. Dikkat Eksikliği Ve Hiperaktivite Bozukluğu ve Obsesif Kompülsif Bozukluk’ta tikler sık görülür. Tiklerle başvuran bir hastada detaylı bir nörolojik muayene de yapılmalıdır; çünkü tiklerin ve tik benzeri davranışların görülebileceği nörolojik hastalıklar olduğu gibi, tik ile karışabilen koreiform ve atetoid hareketler, myoklonus, hemiballismus gibi hareket bozuklukları da önemli nörolojik hastalıklara işaret edebilir.

    Tiklerin tedavisine başlamadan önce detaylı bir öykü alınarak tam bir tanı konur, tiklerin sıklığı ve şiddeti değerlendirilir, eşlik eden diğer psikiyatrik sorunlar ayırt edilir. Tiklerin stres dönemlerinde arttığı bilindiği için, tedavide ilk yapılması gereken, bu stres etkenlerinin neler olduğunun ortaya konması, ortadan kaldırılmaya çalışılması veya çocuğun kaygı ile başa çıkma becerisinin arttırılmasıdır (stres yönetimi). Basit tiklerin tedavisinde bazen bu kadarı bile yeterli olabilir. Karmaşık tiklerin varlığında ve çocuğun yaşam kalitesinin bozulduğu noktada ilaç tedavileri, davranışçı tedaviler, ailenin çocuğa olumlu tutumlar sergilemesini hedefleyen aile eğitimi de diğer yaygın tedavi yöntemleridir. Ayrıca bazı beyin bölgelerine odaklı cerrahi operasyonlar da son yıllarda üzerinde durulan alternatif tedavi yöntemleri olarak önem kazanmaktadır.

  • Tik bozukluğu: tekrarlayan haraket bozukluğu

    ~~Tikler, normal davranışlara benzeyen, ani ve tekrarlayıcı hareket, davranış ve seslerdir. Tek bir tik nadiren bir saniyeden uzun sürebilir. Genellikle birkaç kez bazen peşpeşe görülebilir. Sıklıkları ve belirginlikleri değişkendir. Ertelenmeleri ve bastırılmaları geçici süreler için mümkündür. Tik öncesinde hissedilen kimi hisler tik sonrasında hafifler. Hareket tikleri anlık, yalın hareketlerden (göz kırpma, kaydırma gibi), daha karmaşık, görünüşte amaçlı davranışlara (“ayıp” el-kol haraketleri gibi) kadar bir değişkenlik gösterirler. Ses tikleri ise boğaz temizleme gibi sıradan bir davranıştan anlamlı sözcük, küfür ya da cümleler gibi bir yelpazede yer alabilir.
    Tik bozuklukları geçici veya kalıcı tik bozuklukları şeklinde görülür. Geçici tik bozuklukları daha çok çocukluk çağlarında görülür. Geçmeyen veya tedavi ile yardım edilmeyen durumlar daha çok kalıcı olmaktadır. Özellikle karmaşık tikler görülenlerde kalıcı olma ihtimali daha yüksektir. Kalıcı tik bozukluklarında daha çok tek bir tik yer alır. Sık olarak baş-boyun-yüz bölgelerinde görülür.
    Tikler istem dışı olmasına rağmen zaman zaman kontrol edilebilir. Özellikle sıkıntı verici durumlarda (sınav öncesi, stres verici yaşam olayları gibi) artabilir. Zaman zaman kendiliğinde tiklerin kaybolduğu da olabilir. Özellikle ateşli hastalıklar tikleri artırabilir. Ateşli hastalıklar tikleri ilk defa ortaya çıkarıcı bir neden olabilir.
    Tik bazı vakalarda ailesel olabilir. Anne, baba veya yakın akrabalarında tik hikayesi olabilir. Geçici tiklerin aile bireylerinde görüldüğü yaşlarda çıkma olasılığı vardır. Tüm tiklerin ortaya çıkış yaşları, tedavileri ve seyirleri bilinmesine rağmen neden olduğu (fizyopatolojisi) halen bilinmemektedir.

    Tedavi

    Tik bozuklukları daha çok stres verici olaylar ile çıktığından ve kontrol edilemediğinden özellikle kaygı giderici ilaçlar faydalı olmaktadır. Küçük çocuklarda görülen geçici tik bozukluklarında allerji ilacı olarak kullanılan bazı ilaçlar faydalı olabilir.
    Tikler istemsiz/istemdışı geliştiğinden etrafındakiler bu konuda uyarılmalıdır. Tikler “inadına” yapılan bir davranış olarak kabul edilmemelidir. Bu rahatsızlığın genetik bir nedenden çıktığını ve bu nedenle bu davranışların çıkabileceğini kabul etmek aileleri rahatlatır. Öğretmenlerin bu hastalık hakkında bilgilendirilmeleri çocuğun sınıfta yersiz tepkilerle karşılaşmasını önleyerek sınıftaki durumunu düzeltir.

    SIK GÖRÜLEN TİKLER VE SINIFLANDIRMA

    1-Basit Tikler (1-2 saniyeden kısa sürerler)

    a.Hareket Tikleri

    Göz kırpma, burnunu kıvırma, dudak yalama, ani kafa atımları, omuz silkme, parmaklarıyla oynama veya tıklatma, ayaklarını sallama, vurma, sekme, ayak bileğinden germe

    b.Basit Ses Tikleri

    Öksürme, burun çekme, boğaz temizleme, ıslık çalma, hayvan veya kuş sesleri

    2-Karmaşık Tikler (Daha karmaşık “anlamlı” ve 2 saniyeden uzun sürelidir)

    a.Karmaşık Hareket Tikleri

    El veya yüzün “anlamlı” hareketleri veya yavaş bir baş hareketi, “şaşırmış” ya da “anlamamış” gibi bakma, eşyalara veya insanlara dokunma, parmaklarıyla “sayı sayar gibi” yapma, “bir ileri iki geri” adımlama, çömelme, eğilme ve bükülme hareketleri

    b.Karmaşık Ses Tikleri

    Heceler veya kelimeler söyleme, küfürlü veya kötü sesler tekrarlama, kelime tekrarları, karşıdan yapılan hareketleri tekrar etme

  • Çocukluk çağı hareket bozuklukları

    Ha­re­ket bo­zuk­lu­ğu­ istemli ya da istemsiz hareketler esnasında görülen normal dışı hareketler olarak tanımlanır. Etkilenen bölge ve karakteristik özellikleri ile farklı gruplar altında toplansalar da ha­re­ket bo­zuk­luk­ları na­di­ren bir tü­re sı­nır­lı ka­lır, çoğu kez bir­kaç tür bir ara­da bu­lu­nur. İstemli bir hareket sırasında kas gruplarının tam bir koordinasyon ve zamanlama içinde çalışmaları gerekir. Agonist kasılırken antagonist gevşemeli, bu sırada sinerjist agoniste kasılarak yardımcı olmalıdır. İstemsiz hareketler istirahatte, belli bir postürde veya hareket sırasında ortaya çıkarlar. Hastanın bu koşullarda gözlenmesi önemlidir.

    Hareket bozukluklarını tabloya hakim olan anormal veya istemsiz hareketin niteliğine göre hipokinetik (hareketin azaldığı) ve hiperkinetik (hareketin arttığı) sendromlar olarak iki büyük gruba ayırmak teşhise klinik yaklaşımı kolaylaştırması açısından yaygın kullanım bulmuştur. Hipokinetik hareket bozuklukları: Bu hastalıklarda hakim tablo hareketlerin azalması, güçleşmesi, yavaşlaması ve eşlik eden kas tonusundaki artıştır (Parkinson, distoni). Hiperkinetik hareket bozuklukları: Bu gruptaki hareket bozukluklarının ortak özelliği tabloya istemdışı, kendiliğinden oluşan hareketlerin hakim olması, istemli hareketlerin yürütülmesinde kontrolsüz kasılmaların, amaç dışı hareketlerin ortaya çıkması ya da her iki tip bozukluğun bir arada bulunmasıdır (kore, tik).

    İstemsiz hareketlerin ayrıcı tanısı öncelikle epileptik hareketlerle yapılmalıdır. İstemsiz hareketler stereotipik görünümde olup, nöbetlere gore daha uzun surer. Kasların veya eklemleri hareket ettiren düşük amplitüdlü sıçrayıcı hareketler; fokal nöbet, kore, miyoklonus, tik veya hemifasiyal spazmda görülebilir. Bir veya birden fazla ekstremiteyi hareket ettiren yüksek amplitüdlü sıçrayıcı hareketler de nöbet, ballismus ya da miyoklonus şeklinde olabilir. Yine, atetoz ve distonide gözlenen yavaş yılanvari hareketler ve anormal postür ile ritmik hareketler de tremor, nöbet veya miyoklonus kaynaklı olabilir. Noktürnal paroksismal distoni özellikle frontal lob nöbetleri ile karışabilir.

    ATAK­Sİ

    Atak­si is­tem­li ha­re­ket­le­rin düz­gün, den­ge­li ya­pı­la­ma­ma­sı du­ru­mu­dur. Serebellum ve bağlantılarındaki tutulumlardan, spinal kord lezyonlarından, periferik duyu kayıplarından ve fron­tal lob­lar­dan se­re­bel­lu­ma ge­len ma­jör input sis­te­mi­ni tu­tan bo­zuk­luk ve­ya bu sistemlerin kombinasyonundaki patolojilerden kaynaklanabilir. Serebellar ataksi de, dengesiz, stabil olmayan, geniş tabanlı bir yürüyüş şeklidir. Her an düşecek gibi olduğundan ayaklarını yerden kaldırmadan sürüyerek yürürler. Dengesizlik ani duruş ve dönüşlerde daha belirginleşir. Hasta ayakları bitişik, ayakta durmakta güçlük çeker. Gözleri kapalı veya açık olsa da yürüyüşün karakteri değişmez. Serebellar vermis lezyonlarında hasta sağa sola yalpalayarak yürür. Hemisferlerdeki lezyonlarda ise lezyon tarafındaki ekstremite hipotoniktir ve hasta lezyon tarafına düşebilir. Sensoriyal ataksi de periferik sinirler, arka kökler, medulla spinalisin posterior kolonu ve mediyal lemnikuslar ve pariyetal lob lezyonlarında derin duyularda pozisyon duyusu alt ekstremitelerde bozulduğu için ortaya çıkan bir yürüyüştür. Gözler kapalı iken belirginleşir. Yürüyüş geniş kaidelidir ve hasta öne doğru eğilmiştir. Bilateral frontal lob lezyonlarında hastanın ayakları açık durur. Belirli bir süre durduktan sonra birkaç adım atar ve tekrar durur.

    Ataksi değerlendirmesinde; akut ataksi, subakut ataksi, intermittent ataksi, konjenital nonprogresif ataksi, kronik progresif ataksi gruplarında değerlendirmek uygun olur (Tablo 1).

    Ataksinin bir kaç gün önce ortaya çıktığı durumlarda akut ataksi tanımı kullanılır. En­fek­si­yon­la iliş­ki­li atak­si ne­den­le­ri için­de ço­cuk­lar­da en sık gö­rü­len akut se­re­bel­lar atak­si­dir. Vi­ral ve diğer en­fek­si­yon­lar­dan (suçiceği, kabakulak, parvovirus, Epstein-Barr virüs) son­ra 1-3 haf­ta için­de ge­li­şir ve ge­nel­lik­le 1-4 yaş ara­sın­da­ki ço­cuk­lar­da gö­rü­lür. Ani­den baş­lar ve da­ha baş­lan­gı­cın­da atak­si mak­si­mal dü­zey­de­dir. Ha­fif ve­ya ağır de­re­ce­de ola­bi­lir. Ağır ol­sa da­hi bi­linç açık­tır. Baş­lan­gıç­ta kus­ma ola­bi­lir, en­se sert­li­ği ve ateş yok­tur. Göv­de ve ekst­re­mi­te­ler­de atak­si, di­zart­ri ve has­ta­la­rın ya­rı­sın­da ho­ri­zon­tal nis­tag­mus göz­le­nir. Be­yin-omi­ri­lik sı­vı­sı ge­nel­lik­le nor­mal­dir. Ancak ha­fif hüc­re ar­tı­şı (len­fo­sit 10-30 / mm3) ve pro­te­in ar­tı­şı da ola­bi­lir. Akut se­re­bel­lar atak­si bir­kaç gün­de ken­di­li­ğin­den dü­zel­me­ye baş­lar, ço­ğu zaman 3-4 haf­ta­da iyi­le­şir. Ba­zen ha­fif de­re­ce­de olmak üzere 2-5 ay de­vam ede­bi­lir. Çok azın­da dav­ra­nış ve ko­nuş­ma bo­zuk­lu­ğu, ha­re­ket­ler­de ha­fif ko­or­di­nas­yon bo­zuk­lu­ğu ka­la­bi­lir.

    Tablo 1

    Ataksi Nedenleri

    Akut ataksi

    · Postinfeksiyöz serebellar ataksi

    · İntoksikasyonlar

    · Akut dissemine ensefalomyelit (ADEM)

    · Miller Fisher sendromu (ataksi-arefleksi-oftalmopleji)

    · Basiller migren

    · İntermittent ataksinin ilk atağı

    Subakut ataksi

    · Beyin tümörleri

    İntermittent ataksi

    · Aminoasidopatiler (MSUD, İsovaleril asidemi, L-2 glutarik asidemi)

    · Üre siklus defektleri

    · Leigh hastalığı

    · Lökodistrofiler (Alexander hastalığı, Canavan Hastalığı, CACH)

    · Lizozomal hastalıklar (Krabbe hastalığı, Niemann-Pick tip c, Heksozaminidaz A ekskliği)

    · Peroksismal Bozukluklar (ALD, Refsum)

    · CDG (Konjenital glikolizasyon defekti)

    · Diğer nedenler ( Biotinidaz eksikliği, Wilson hastalığı, Vitamin E eksikliği, Abetalipoproteinemi, Serebrotendious xantthomatosis)

    · Epizodik ataksi tip 1 ve 2

    Nonprogresif Ataksi

    · Posterior fossa malformasyonları (Dandy-Walker sendromu)

    · Joubert sendromu

    Progresif ataksi

    · Ataksi telenjektazi

    · Friedreich ataksisi

    · İntermitten ataksiller (metabolik hastalıklar)

    · Spinosereballar ataksiler

    KO­RE

    Kore aritmik, hızlı, sıçrayıcı veya akıcı, basit veya kompleks özellikte genellikle ekstremitelerin distalini tutan küçük amplitüdlü istemsiz hareketler olarak tanımlanır. Eğer bu istemsiz hareketin amplitüdü büyükse ve ekstremitenin proksimalini tutuyorsa buna ballizm adı verilir. Koreik ve ballistik hareketler bazen birarada bulunurlar veya bir hastalığın seyri esnasında birbirlerini izleyebilirler. Çocukluk çağında koreiform hareketler ile karakterize hastalıklar tablo 2 ile gösterilmiştir.

    Koreik hareketler bazen çok belirsiz olabilir ve özellikle çocuklarda normal hareketlerle içiçe geçebilirler. Ballizm çoğunlukla hemoraji veya infarkt gibi serebrovasküler hastalıklar sonucu ortaya çıkar. Ballizm vücudun bir yarısına sınırlıysa hemiballizm, her iki vücut yarısında görülüyorsa biballizm, bir ekstremiteye sınırlıysa monoballizm adını alır.

    Koreik ve ballistik hareketler için putamen, globus pallidus ve subtalamik nukleus kritik yapılardır; ancak ballistik hareketler daha çok subtalamik nukleustaki patoloji sonucu ortaya çıkarlar.

    Tablo 2

    Selim Herediter Kore

    İmmünolojik

    SLE, Behçet hastalığı, Multipl skleroz, Hönoch Schönlein Purpurası, PAN, Antifosfolipid sendromu

    Enfeksiyöz/postenfeksiyöz

    SSPE, Sydenham Koresi, Ensefalitler

    Nörometabolik/dejeneratif

    Wilson hastalığı,Hallervorden Spatz sendromu, Glutarik asidemİ, Fenilketonüri

    İlaçlar

    Metoklopramid, anthistaminikler, difenilhidantoin, metilfenidat

    Metabolik

    Hipo/hiperkalsemi, hipo/hipernatremi, B12 eksikliği, porfiri, hipertiroidizm

    Tümörler

    Paroksismal

    Karbonmonoksit zehirlenmesi, anoksi, Paroksismal distonik/kinezyojenik koreathetoz

    Psikojenik

    DİS­TO­Nİ

    Distoni istemsiz, birbirlerine zıt çalışan kasların (agonist ve antagonist kaslar) eşzamanlı kasılmalarıyla karakterize, tekrarlayan istemdışı hareketlere veya geçici ya da kalıcı anormal postürlere yol açan bir hareket bozukluğudur. Primer distonideki patogenez; talamustaki pallidal inhibisyonun azalması sonucu medial ve prefrontal kortikal bölgenin aşırı aktif hale gelmesi ile, primer motor korteksin hareketler üzerindeki etkisinin azalması sonucu ortaya çıkar. Bunun sonucu olarak uygun motor davranışların yapılabilmesi ya da belli bir postürün korunabilmesi esnasında kaslarda genellikle yavaş, bükücü nitelikte kasılmalar ortaya çıkar. Distonik hareketler yorgunluk, stress ile artar iken, uykuda azalarak kaybolurlar.

    Tablo 3. Distonilerin sınıflaması

    Yapısal, statik lezyonlar

    Serebral palsi, hipoksik iskemik hasarlar, kernikterus, ensefalitis, tumörler, inme, konjenital malformasyonlar

    Herediter-dejeneratif hastalıklar

    Klasik otosomal dominant distonia (DYT1), Otozomal resesif distoni (DYT2), Segawa sendromu, Hal­ler­vor­den – Spatz has­ta­lı­ğı, Huntington hastalığı, Wilson hastalığı (hepatolenticular degeneration), Leigh hastalığı, Hypobetalipoproteinemia, nöroakantositosis, retinitis pigmentosa, pallidal degeneration (HARP) sendromu,

    Metabolik hastalıklar

    Glutarik asiduri tip 1 ve 2, mitokondrial hastalıklar, metilmalonik asiduri, tirosinemi

    İlaçlar ve toksinler

    Nöroleptik ve antiemetik ilaçlar, antikonvulzanlar

    Paroksismal

    Paroksismal tortikolliz, alternan hemipleji, egzersiz ile uyarılan distoni

    Distoni tanılı hastada tanısal yaklaşımda öncelikle tedavi edilebilen nedenlere yönelik serum seruloplasmin ve yarık lamba ile Kayser-Fleischer halkası kontrol edilmeli, organik lezyonlara yönelik kraniyal MRG istenmelidir. İdiy­o­pa­tik tor­si­yon dis­to­ni­sine yönelik DYT1 DNA testi yapılmalı, öykü ve muayene bulguları göz önüne alınarak ; metabolik hastalıklar ve genetik kusurlara yönelik ileri değerlendirme planlanmalıdır. Etiyolojisi belirsiz tüm olgularda levodopa denenmelidir.

    Özellikle çocukluk çağında ve alt ekstremitelerde başlayan distonilerde ilk düşünülmesi gereken ilaç L-dopa preparatlarıdır. Bu tip hastalarda dopaya yanıtlı distoniyi dışlamak için mutlaka L-dopa ile bir tedavi denemesi yapılmalıdır. Bunun dışında antikolinerjik ilaçlar jeneralize distoni tedavisinde ilk tercihi oluştururlar. En sık kullanılan antikolinerjikler triheksifenidil ve biperidendir. Düşük dozda başlayıp, alınan yanıta göre doz artırılabilir. Bu grup ilaçların distonideki etki mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir. Tek başına ya da diğer ilaçlarla birlikte kullanılabilirler. Uykuya eğilim, ağız kuruluğu, görme bulanıklığı ve idrar yapmada zorluk en sık yan etkileridir.

    TRE­MOR

    Tremor, bir vücut parçasını hareket ettiren agonist ve antagonist kasların alternan veya senkron kasılması sonucu oluşan istemsiz, ritmik salınım hareketidir.. İs­ti­ra­hat durumunda ve­ya ha­re­ket sı­ra­sın­da or­ta­ya çı­ka­bi­lir ve­ya ar­ta­bi­lir. Etkilenen bölge, hareketle ilişkisi (istirahat, postural, aksiyon, intansiyon), frekansı (düşük 4 Hz'den az, orta 4-7 Hz, yüksek 7 Hz'den fazla) ve genliği (ince, kaba) etiyolojik tanıya yönelmek açısından önemlidir.

    “Jit­te­ri­ness” eşit amp­li­tüd­lü rit­mik tre­mor­lar için kul­la­nı­lan te­rim­dir. Mi­adın­da sağ­lık­lı ye­ni­do­ğan­lar­da sık gö­rü­len is­tem dı­şı ha­re­ket­ler­dir. Ağ­la­ma ve­ya mu­aye­ne sı­ra­sın­da göz­le­nir, ikin­ci haf­ta­dan son­ra nor­mal be­bek­te gö­rül­mez. Ye­ni­do­ğan­da sep­sis, hi­pok­si, hi­pog­li­se­mi, hi­po­kal­se­mi, hi­po­mag­ne­ze­mi, int­rak­ra­ni­yal ka­na­ma du­rum­la­rın­da “jitteriness” ge­li­şe­bi­lir.

    İstirahat tremoru

    Çoğunlukla üst ekstremite distalinde, herhangi bir istemli kas kasılması, istemli hareket girişimi ya da yerçekiminin etkisi olmadan vücudun bir parçasında görülen, orta hızlı ve kaba bir tremordur. Tremor hareket esnasında kaybolur, ekstremiteyi yeni bir pozisyonda sabit tutunca yeniden başlar. İstirahat tremoru kural olarak Parkinson hastalığı ve Parkinsonizme neden olan diğer durumlarda ortaya çıkar. Tedavide en yararlı ilaçlar antikolinerjikler, L-dopa preparatları ve dopamin agonistleridir.

    Postural tremor

    Yerçekimine karşı postürü korumak için kasılmış kaslarda, örneğin kollarını öne doğru uzatıp ellerini gerdiğinde ortaya çıkar, o postür korunduğu sürece de devam eder. Frekansı ve genliği altta yatan nedene göre değişir. Esansiyel tremor hastalığı için tipik olmakla birlikte, hipertiroidi, kafein ve barbiturat alımına bağlı olabilir. Fizyolojik olarakta görülebilir.

    Esan­si­yel tre­mor oto­zo­mal do­mi­nant ge­çen, en sık rastlanılan hareket bozukluğudur. Baş­lan­gıç ya­şı de­ğiş­kendir. Ço­cuk­luk ça­ğın­da tre­mor­dan baş­ka nö­ro­lo­jik bo­zuk­luk gö­rül­mez. Esansiyal tremor genellikle asimetrik ve postural bir tremor olarak başlar, zamanla karşı tarafa yayılır. Tremor sadece özel bir pozisyonda ortaya çıkabilir. Pozisyonun açısı değişince tremorun şiddeti de farklılaşabilir. Kural olarak aksiyonla artıp istirahatte geçerse de nadiren istirahatte de görülebilir. Baş ve bo­yun na­di­ren et­ki­le­nir. Ço­ğu za­man 10 ya­şın­dan son­ra baş­lar­sa da 2 yaş­tan son­ra her­han­gi bir za­man­da da ge­li­şe­bi­lir ve ya­şam bo­yu de­vam eder. Se­re­bel­lar bo­zuk­luk­tan dis­met­ri ve di­ğer bul­gu­la­rın ol­ma­ma­sı ile ay­rı­lır. Esan­si­yel tre­mor ço­cu­ğun gün­lük ak­ti­vi­te­le­ri­ne en­gel oluş­tu­ru­yor­sa tedavide tercih edilen ilaçlar beta-adrenerjik blokerler (prop­ra­no­lol (1-2 mg/kg/gün) ve primidon (2-4mg/kg/gün) dur..

    Fizyolojik tremor parmakların veya kolların aktif innervasyonu sonucu, normal kas kasılmasına bağlı olarak tüm insanlarda ortaya çıkan, hızlı (10-12 Hz), düşük genlikli postüral bir tremordur, aksiyonda ve istirahatte görülmez ve patolojik bir anlam taşımaz.

    Aksiyon tremoru (kinetik tremor)

    Bir ekstremiteyi aktif olarak kullanırken, hareket esnasında ortaya çıkar. Genelde yüksek frekanslıdır ancak genliği az ya da çok olabilir, genlik hareket esnasında hep aynı kalır. aksiyon tremoru esansiyel tremor ve Wilson hastalığında görülür. Öne uzatılmış üst ekstremitelerde bilekteki şiddetli ve hızlı fleksiyon-ekstansiyon hareketlerine flapping tremor denir. Görünüm asteriksi andırsa da onun gibi kısa süreli atonilere bağlı olmayıp aktif kas kasılmaları ile ortaya çıkan bir tremordur.

    Kollar öne uzatılıp bilekten hiperekstansiyon yapıldığında ellerin aritmik, hızlı, fleksiyon-ekstansiyon hareketleri yapmasına asteriksis denir; ani, kısa süreli tonus kaybı ile ortaya çıkan pasif istemsiz hareketlerdir. Wilson hastalığı, hepatik, renal ensefalopatiler, ilaç intoksikasyonlarında görülebilir.

    Hareket (İntensiyonel) tremoru

    İstemli hareket esnasında, genellikle hareketin sonuna doğru ortaya çıkan ve hedefe yaklaşırken genliğin arttığı bir tremordur. Serebellar sistem muayenesnde, parmak-burun testinde hasta parmağını burnuna yaklaştırdıkça tremorun genliği artar ve hasta hedefi bulamaz. Orta frekanslı, kaba bir tremordur ve kural olarak serebellum ve bağlantılarının tutulması sonucu ortaya çıkar. Dizartri ve nistagmus tremora eşlik edebilir. Friedreich ataksisi ve spinoserebellar ataksilerde görülebilir.

    TİK

    Tikler ritmik olmayan, stereotipik, kısa süreli, amaçsız görünen, ani başlangıçlı, bir veya birkaç kas grubunu tutan, istemsiz hareketler (motor tik) veya sesler (vokal tik) olarak tanımlanır. Normal motor hareket ve seslerin bir bölümünün uygunsuz ortamlarda, uygunsuz olarak ortaya çıkmasıdır. Tikler, koreik ve distonik hareketleri taklit edebilir. Oldukça stereotipik olmaları, istemli olarak kısa bir süre de olsa bastırılabilmeleriyle diğer hareket bozuklularından ayrılırlar. Diğer hareket bozukluklarının aksine uykuda şiddeti ve sıklığı azalmakla bereber tikler görülebilir. Hasta istemli olarak kısa bir süre tiklerini baskılayıp sonra kendisini rahat bıraktığında tiklerde artma görülür. Bir başka önemli ve ayırıcı özellik hastanın aslında bu hareketleri istemli olarak, içten gelen dayanılmaz bir hareket etme isteğini ya da o bölgede hissettiği ve iyi adlandıramadığı bir rahatsızlık hissini gidermek için yaptığını söylemesidir. Okul çağı çocuklarının %5’inde görülebilecek kadar sıktır. Yaş ilerledikçe tikler bir plato çizme ve kaybolma eğilimindedir.

    Tik is­tem dı­şı, ay­nı tip­te tek­rar­la­yan ha­re­ket­ler­dir. Her­han­gi bir kas gru­bu­nu tu­ta­bi­lir. Üç tür­de gö­rü­le­bi­lir. Ge­çi­ci tik­ler ço­cuk­luk ça­ğın­da en yay­gın gö­rü­len ve tek kas gru­bu­nu tu­tan ba­sit tik­ler­dir. En sık göz kırp­ma, bo­ğaz te­miz­le­me se­si, baş-boyun eğme ve­ya yüz ha­re­ket­le­ri şek­lin­de be­li­rir. Stres­le ar­tar, uy­ku­da kay­bo­lur. İs­tem­li ola­rak bir sü­re bas­kı­la­na­bi­lir. Haf­ta­lar ve­ya ay­lar için­de kay­bo­lur. Te­da­vi ge­rek­mez.

    Kro­nik mo­tor tik­ler bir yıl­dan uzun sü­ren, 1-3 kas gru­bu­nu tu­tan tik­ler­dir. Yaşam bo­yu de­vam edi­le­bi­lir­ler. Her iki tik tü­rü­nün To­uret­te send­ro­mu spekt­ru­mu­nun bir bulgusu ola­bi­le­ce­ği dü­şü­nül­mek­te­dir.

    To­uret­te send­ro­mu çe­şit­li ver­bal ve mo­tor tik­le­rin bir­lik­te gö­rül­dü­ğü ailevi/genetik bir has­ta­lık­tır. Has­ta­la­rın ço­ğun­da yük­sek pe­net­rans­lı oto­zo­mal do­mi­nant ka­lı­tım rol oy­nar. Has­ta­lık 2-15 yaş ara­sın­da baş­lar. Has­ta­lı­ğın dört ma­jör be­lir­ti­si mo­tor tik­ler, vo­kal tik­ler, ob­se­sif kom­pül­sif bo­zuk­luk, dik­kat ek­sik­liği ve hi­pe­rak­ti­vi­te­dir. Semptomların bir kısmı yaş ilerledikçe ortaya çıkar. Ay­nı has­ta­da hep­si bi­r a­ra­da bu­lun­ma­ya­bi­lir. Mo­tor tik­ler sık­lık­la bo­yun­da baş­lar, ço­cuk sa­çı­nı ge­ri­ye atı­yor­muş gi­bi ha­re­ket­ler ya­par. Bu­na yüz, göz, ba­şı tu­tan ye­ni mo­tor tik­ler ek­le­nir. Bu­run çek­me, ök­sü­rük ses­le­ri, hır­la­ma, tıs­la­ma, hav­la­ma gi­bi vo­kal tik­ler, kop­ro­la­li (kö­tü söz­ler), eko­la­li (baş­ka­sı­nın söz­le­ri­ni tek­rar­la­ma), pa­li­la­li (ken­di söz­le­ri­ni tek­rar­la­ma), eko­ki­ne­zi (kar­şı­sın­da­ki­nin ha­re­ket­le­ri­ni tak­lit et­me) mo­tor tik­le­re ka­tı­lır. Tek­rar tek­rar do­kun­ma, el yı­ka­ma, ob­je­le­rin ye­ri­ni de­ğiş­tir­me ve­ya say­ma gi­bi zor­la­yı­cı (kom­pül­sif) dav­ra­nış­lar, seks ve şid­det hak­kın­da sap­lan­tı şek­lin­de (ob­se­sif) dü­şün­ce­ler has­ta­la­rın 1/3’ün­de bu­lu­nur. Dik­kat ek­sikl­iği ve hi­pe­rak­ti­vi­te %50-%75 va­ka­da gö­rü­lür. Mo­tor ve­ya vo­kal tik­ler ço­cu­ğun sos­yal ve aka­de­mik iliş­ki­le­ri­ni et­ki­le­ye­cek ­dü­zey­de olur­sa ilaç te­da­vi­si ge­re­kir. Multi disipliner bir yaklaşımla tedavi edilmeleri gerekir, ilk basamakta ailenin ve çocuğun kaygıları giderilmeli, psikolojik destek verilmelidir. Hastanın günlük yaşamını etkileyen boyutlarda Ha­lo­pe­ri­dol, Pi­mo­zid tercih edilebilecek ilaçlardır.

    MYOKLONUS

    Myoklonus ani, çok kısa süreli, hızlı, atma, sıçramalı istemsiz hareketlerdir. Genellikle gövde ve ekstremitelerde dağınık ve yaygındır, düzensiz atmalar şeklinde ortaya çıkmakla birlikte ritmik de olabilir. İstemli olarak engellenemezler. Belli bir kas grubunun aniden kasılması pozitif myoklonus, bir postürü sürdüren kasların aniden gevşemesi ise negatif myoklonus olarak adlandırılır. Görsel, işitsel, dokunsal, mental uyarılarla aktifleşebilir. Uykunun başlangıcında veya uyandıktan sonraki saatlerde ortaya çıkabilir.

    Myoklonuslar tamamen fizyolojik (nokturnal selim myoklonus), olabileceği gibi; meningoensefalit sekellerinde, subakut sklerozan panensefalit hastalarında, kalıtsal progresif epilepsilerde ve nöroblastoma bağlı paraneoplastik bulgu olarak ortaya çıkabilen opsoklonus-myoklonus sendromunda da görülebilir. Tedavide etiyolojik faktörler etkin olmakla birlikte benzodiazepinler ilk tercih edilecek ilaçlardır.

    UYKU İLE İLİŞKİLİ HAREKET BOZUKLUKLARI

    Hareket bozukluklarının büyük çoğunluğu uykuda kaybolurken bazı hareket bozuklukları sadece uyku esnasında ortaya çıkarlar. Bu bölümde bu tip hareket bozukluklarından kısaca bahsedilecektir.

    Uyku, fizyolojik ve geçici bir bilinçsizlik durumudur. Uyku esnasında gözlerin hareketli olduğu ve EEG’de uyanıklık durumundaki bulgulara benzer görünüm bulunduğu evreye REM uykusu, EEG deşarjlarının yavaşladığı, göz hareketlerinin kaybolduğu evreye ise non-REM uykusu denir. Uyku, non-REM evresi ile başlar ve 60-90 dk sonra REM evresine girilir. REM evresi yaklaşık 10-20 dk sürer. Normal bir gece uykusu boyunca bu iki evre periyodik olarak birbirini izler. Dinlendirici uyku, derin uyku veya yavaş dalga uykusu da denilen non-REM uykusudur. Yaşla birlikte non-REM süresi de kısalır.

    Selim yenidoğan uyku miyoklonisi

    Bebeklerde uykunun hızlı göz hareketleri (REM) fazı aktif dönemdir. Bu dönemde göz kapağında seyirmeler, ağız çevresinde çekilmeler ve ekstremitelerde mültifokal atımlar görülebilir. Bu durum sıklıkla konvülsiyonla karışabilir.Şüpheli durumlarda video EEG önem kazanır. Bazı zamanlarda, uyku miyoklonileri oldukça belirgin olabilir. Beslenme sonrası uykuya dalar iken tekrarlayıcı, yüksek frekansta saniyeler, dakikalar sürebilen, kollarda ve bacaklarda miyoklonik atımlar görülebilir. Eğer çocuk uyanır ise atak sonlanır, uyku dışında görülmezler. Bu ataklar genellikle çocuk 4-6 aylık olunca kendiliğinden kaybolurlar. Tedavi genellikle gereksizdir, bazen benzodiazepinler uyku miyoklonilerini artırabilir.

    Gece terörü

    Gece terörü, uykunun 4. döneminde (rüya görülmeyen, derin uyku) görülür. Tipik olarak gecede bir kez olur. Çocuk uykuya daldıktan yaklaşık 1,5-2 saat sonra çığlıklar atmaya, soğuk terlemeye başlar, bunu halüsinasyonlar izler. Ailesini bu sürede tanımaz. Bir kaç dakika sonra nöbet kendiliğinden durur, çocuk uyanır, olanların farkında değildir. Olay dış uyaranlardan ve gündüz yaşanılan olaylardan bağımsızdır. Okul çağlarına doğru kaybolur. Özellikle frontal lob epilepsisinden ayırmak gerekir. Frontal lob epilepsisinde motor hareketler ön plandadır ve hasta birden uyanmaz. Ayırıcı tanıda gerektiğinde gece boyu yapılan uyku-video kayıtlarından yararlanılır.

    Uyurgezerlik

    Uykunun 4. döneminde olur. Çocuk uykuda dolaşırken genellikle oda içindeki eşyalara çarpmaz, uyandırıldığında kısa bir konfüzyon dönemi olur. Atak uykuya daldıktan 1,5-2 saat sonra ortaya çıkar ve 5-20 dakika kadar sürebilir. Özellikle kompleks parsiyel epilepsi ile karışabilir. Uyku bozukluklarının hepsinde, uykunun 4. dönemini kısaltan ilaçlar kullanılabilir. İmipramin ve klonazepam etkilidir

    Paroksizmal Noktürnal Distoni

    Non-REM uykusunda ortaya çıkan ve genellikle alt ekstremitelerde görülen distonik, bazen koreoatetoik nitelikte istemsiz hareketlerdir. Herhangi bir yaşta başlayabilir. Kasılmalar 2-60 dk sürer ve bir gecede 3-4 kez tekrarlayabilirler. Atak sırasında hasta uyanabilir, atak sonrasında tekrar uykuya dalar. Distonik kasılmalar esnasında hasta bazen garip sesler de çıkarabilir. Rutin EEG’de epileptik deşarjlar görülmemekle birlikte bu sendromun epilepsi ile sık karıştığı düşüncesi de vardır. Tedavide benzodiazepinler kullanılabilir.

    Huzursuz Bacaklar Sendromu (Restless Legs Syndrome)

    Huzursuz Bacaklar Sendromu (HBS) yattıktan kısa bir süre sonra alt ekstremitelerde ortaya çıkan ve genellikle gerginlik, uyuşma, batma, yanma, iğnelenme veya tam tarif edilemeyen garip bir rahatsızlık hissi biçiminde ifade edilen bir yakınmadır. Hasta bu yakınmalarını gidermek için bacaklarını hareket ettirir veya kalkıp yürür, ancak bu kez bacakların hareket ettirilmesi uykuya dalmayı geciktirir. Çoğunlukla ileri yaşlarda görülür ve %50 oranında otozomal dominant kalıtımlıdır. Hastalığın penetransı değişkendir. Esansiyel HBS'da nörolojik muayenede patolojik bulgu saptanmaz. Gebelik, diabet, koksartroz, malabsorbsiyon sendromu, demir eksikliği anemisi, karsinoma ve periferik nöropati seyrinde görülen ve semptomatik HBS olarak adlandırılan tipinde ise belirtilen durumlara özgü bulgular saptanır. Tedavi, semptomatik olanda nedene yöneliktir. Esansiyel HBS’nun santral-spinal dopaminerjik geçişte meydana gelen bir yetersizliğe bağlı olduğu düşünülmektedir. Bu görüşe uygun olarak tedavide en etkili ilaçlar yatmadan önce verilen L-dopa preparatları ve dopamin agonistleridir. Ancak L-dopa preparatlarına zamanla direnç gelişmesi ve bulguların artarak gündüz saatlerine de kayabilmesi nedeniyle günümüzde ilk seçenek dopamin agonistleridir. Yeterli cevap vermeyen hastalarda klonazepam gibi benzodiazepinler, karbamazepin veya gabapentin gibi antiepileptikler ve kodein gibi opiat türevleri kullanılabilir.

    Uykunun Periyodik Ekstremite Hareketleri (Periodic Limb Movements of Sleep)

    Non-REM uykusu sırasında özellikle diz, kalça ve ayak bileğinde ortaya çıkan, periyodik, istemsiz fleksiyon hareketleridir. Bu hareketler her iki bacakta, bazen de kollarda görülebilirler. Miyoklonik atmalara oranla daha uzun süreli ve amplitüdü daha düşük olan hareketler birkaç dakikada birden, saatte bire kadar değişen aralıklarla tekrarlarlar ve sıklıkla uyku kalitesini bozarlar. Yaşlılarda daha sık rastlanan bu sendrom kalıtımsal olabilir. Huzursuz Bacaklar Sendromu olan hastaların %50'sinde uykunun periyodik ekstremite hareketleri de vardır. Yalnızca bacaklarda ağrı ve ayak parmaklarında istemsiz hareketler ile giden sınırlı bir formu da görülebilir. Bu hastalarda nörolojik muayene normaldir. Semptomatik olduğunda, etyolojik faktörler HBS'dakilerle aynıdır. Bu sendromun da santral dopaminerjik geçişteki bir yetersizlik sonucu olduğu düşünülmektedir ve tedavi yaklaşımı da HBS'nda olduğu gibidir.

    PSİKOJENİK HAREKET BOZUKLUKLARI

    Psikojenik kökenli hareket bozuklukları distoni, miyoklonus, tremor, tik gibi her türlü organik hareket bozukluğunu taklit edebilirler. Bazı ayrıntıların dikkatli bir biçimde irdelenmesi tanıda yanılgı payını en aza indirir. Yakınmaların başlangıcının ani olması, psişik bir travmayı takiben ortaya çıkması, ciddi handikaplar yaratması, alışılmış biçimin dışına taşan bir görünüm sergilemesi, anatomik ve patofizyolojik kalıpların dışına çıkması, hastanın dikkati dağıtılınca yakınmaların düzelmesi, kendiliğinden iyileşme dönemlerinin bulunması, plasebo tedavisine olumlu yanıt alınması, ikincil kazançların varlığı ve hastada psikopatoloji lehine belirtilerin sezilmesi hareket bozukluğunun psikojen kökenli olduğunu düşündürür. Bunun yanı sıra nörolojik muayene tamamen normaldir.

    İLAÇ KULLANIMINA BAĞLI OLARAK ORTAYA ÇIKAN HAREKET BOZUKLUKLARI

    Bazı ilaçların kullanımı hipokinetik veya hiperkinetik hareket bozukluklarının ortaya çıkmasına neden olabilir. Farklı mekanizmalar söz konusu olmakla birlikte bu tip hareket bozukluklarından genelde dopamin reseptörlerinin aşırı derecede blokajı ya da stimulasyonunun sorumlu olduğu düşünülmektedir.

    Akut Distonik Reaksiyonlar: Çocuklarda nadir olarak ortaya çıkar, ilaç alımını izleyen saatler içinde ortaya çıkar. Hasta ve çevresini korkutucu bir biçimde gelişir. Özellikle baş, boyun, yüz, dil, ağız çevresinde distonik ve diskinetik nitelikte istemsiz hareketler oluşur. Bunlara sıklıkla okülojirik krizler eşlik edebilir. Panik içinde hastayı acil polikliniğe getiren bu klinik tabloda yapılacak ilk şey sebep olan ilacı kesmek ve hastaya bu tablonun herhangi bir şey yapılmasa da kendiliğinden geçeceğini anlatmaktır. Parenteral antikolinerjik ilaç (örneğin biperiden [Akineton®) ampul] uygulanması düzelmeyi hızlandırır. Nöroleptikler, nöroleptik özelliği taşıyan antiemetikler ve kalsiyum kanal blokerleri bu tip tablolara yol açabilirler. Fizyopatolojik mekanizması tam açıklanmamış olmakla birlikte bu tablodan ani ve aşırı dopamin reseptörü blokajı sonucu striatal dopaminerjik ve kolinerjik sistem arasında oluşan dengesizlik sorumlu tutulmaktadır.

    Tardiv Sendromlar: Uzun süreli nöroleptik kullanımı sonucu ortaya çıkan, bazen geri dönüşümsüz olan istemsiz hareketlerdir. Kronik ilaç kullanımını gerektiren psikozlarda, tedavi başlangıcından aylar, yıllar sonra ortaya çıkarlar. Genellikle yüz, ağız çevresi, ekstremiteler ve gövdede, sıklıkla stereotipik nitelikte istemsiz hareketler vardır. Mekanizmadan dopamin reseptörlerinde kronik blokaj sonucu gelişen aşırı duyarlılık sorumlu tutulmaktadır. Tardiv diskinezi çiğneme, yutma gibi çeşitli orofasyal koreik, stereotipik hareketlerin ön planda bulunduğu tablolardır. İstemsiz hareketlerin niteliği başlıca distonik olduğunda tabloya tardiv distoni adı verilir. İdyopatik olanlara kıyasla retrokollis ve geriye doğru olan gövde distonisi daha sık görülür. Benzer şekilde tardiv akatizi, tardiv tremor, tardiv miyoklonus tabloları tanımlanmıştır. Tedavide sorumlu ilacın kesilmesi dışında tetrabenazin gibi dopamin depolarını boşaltıcı ilaçlar, selektif dopamin reseptör blokerleri ve klozapin gibi atipik nöreleptikler kullanılabilir.

  • Tik Bozukluğu

    Tik Bozukluğu

    Tik, birden ortaya çıkan, hızlı, yineleyici, ritmik olmayan,motor hareket ya da ses çıkarmadır. 

    Tikin oluşumunda Kuralci ve titiz ana, baba tutumlari denetleyici ve cocuktan performansinin uzerınde bir seyler bekleyen ana baba tutumlari etkilidir. Akrabalarında tik öyküsü olanlarda daha sık görülmesi beklenebilir, otozomal dominan geçişli genetik yatkınlık, hastalığın görülme sıklığını arttıran bir etkendir. 

    Tiklerin sıklıkla çocuk ve ergen yaş dönemlerinde başlamakta, çoğunlukla anne, baba, öğretmen ve arkadaşların olumlu tutumu ile yerleşmeden kaybolmaktadır.

    Tikler çocuklar arasında sık görülür. Çocuklarla yapılan bazı araştırmalar erkek çocukların % 1-13’ünde, kız çocukların % 11’inde tik veya tik benzeri davranışların yaşamlarının bir döneminde görüldüğünü göstermiştir.Özellikle 7-11 yaşları arasında daha fazladır. Erkek çocuklarda kız çocuklarına göre daha sık gözlenmektedir.

    • Basit motor tikler (göz kırpma, yüz buruşturma, boyun çevirme, ağız germe,kafa sallama,ayak sallama,vurma,vs),
    • Basit vokal tikler (boğaz temizleme, burun çekme, hırıltı sesi,öksürme,ıslık çalma,vs)
    • Karmaşık motor tikler (Çömelme, Eğiilme,koklama, üzerine çeki düzen verme,El ve yüzün anlamlı hareketleri,Eşyalara ve insanlara dokunma,Parmakları ile sayma hareketi yapma vs)
    • Karmaşık vokal tikler (belirli ifadeleri/kelimeleri sık yineleme, işitilen en son sesleri/ifadeleri tekrarlama vs) 
      Tik bozuklarının gidişi genellikle iyidir. Erişkinlik dönemine geçerken şiddetleri azalır ya da kaybolurlar. Birlikte kronik bir hastalığın bulunması ve yetersiz aile desteği gidişi olumsuz yönde etkileyen etkenlerdendir.

    Tik bozukluğu olan çocuğun çevresi tarafından sürekli uyarılması ve yapma diyerek bu davranıştan rahatsız olunulduğunun hissettirlmesi çocukta güveni azaltacak ve strese girmesine sebep olacaktır.İletişimde olunan kişilerin bunun aksine destekleyici,çocuğun rahatlaması sağlayıcı, esnek ve çocuğun kendisini eksiklik duygusuna kapılmasını önleyici tutum geliştirilmelidir.

    Eğer tikler belirginse çocuğun özgüveni azalabilir ve çevreye karşı kendüşürüp, sosyal ilişkilerini olumsuz yönde etkileyebilirler.Ayrıca yukarıda belirtilen nedenle anne, baba ile çocuğun arasında ilişki sorununa neden olabilir, ya da var olan sorunu artırabilir. Bu nedenlerle tedavi edilmesi uygun olur.

    Tourette Sendromu: Çocukluk veya en geç olarak ileri ergenlik döneminde başlar.Tekrarlayan, amaçsız, bir çok kas grubunu etkisi altına alan hareketlerdir.
    Bir veya daha fazla vokal tiklerdir· Haftalar ve aylar içinde semptomların yoğunluğu değişmemektedir (artma ve azalma).Bir yıldan daha uzun sürmektedir.Beraberinde “dikkat eksikliği ve hiperaktivite sendromu” ve “takıntı hastalığı (obsesif kompulsif bozukluk)” sıklıkla bulunur.Devamında yetişkinlikte madde kullanımına kadar gitmektedir.Tikler uykuda belirgin olarak azalırken sıkıntı, stres, sıcak hava ve yorgunluk hallerinde artar. Belirtilerin hastalık süresince artıp azalması tipiktir.

    Tik bozuklarının gidişi genellikle iyidir. Erişkinlik dönemine geçerken şiddetleri azalır ya da kaybolurlar. Birlikte kronik bir hastalığın bulunması ve yetersiz aile desteği gidişi olumsuz yönde etkileyen etkenlerdendir. 

    Ailenin Sıklığını, şiddetini arttırıcı ya da azaltıcı etkenler olup olmadığını, birlikte başka fiziksel belirti bulunup bulunmadığını gözlemesi ve pedagoga danışılması gerekmektedir.Stres yaratıcı durumlar belirlenip,bunların yerine kaygı ile başa çıkma yolları geliştirilmelidir. Basit tiklerin tedavisinde bazen bu kadarı bile yeterli olabilir