This study evaluates the associations among the symptoms of anxiety, depression, and disruptive behavioral disorders (DBD) in the context of their relationships with reactive-proactive aggression and anxiety sensitivity in children with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). The sample consisted of 342 treatment-naive children with ADHD. The severity of ADHD and DBD symptoms were assessed via parent- and teacher-rated inventories. Anxiety sensitivity, reactive-proactive aggression and severity of anxiety and depression symptoms of children were evaluated by self-report inventories. According to structural equation modeling, depression and anxiety scores had a relation with the DBD scores through reactive-proactive aggression. Results also showed a negative relation of the total scores of anxiety sensitivity on DBD scores, while conduct disorder scores had a positive relation with anxiety scores. This study suggests that examining the relations of reactive-proactive aggression and anxiety sensitivity with internalizing and externalizing disorders could be useful for understanding the link among these disorders in ADHD.
Etiket: The
-
Serum brain-derived neurotrophic factor, glial-derived neurotrophic factor, nerve growth factor and neurotrophin-3 levels in children with attention-deficit/hyperactivity disorder.
It has been suggested that neurotrophins are involved in the etiopathogenesis of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). This study aimed to investigate whether there are differences in serum brain-derived neurotrophic factor (BDNF), glial-derived neurotrophic factor (GDNF), nerve growth factor (NGF), and neurotrophin-3 (NTF3) levels between children with ADHD and healthy controls. A total of 110 treatment-naive children with the combined presentation of ADHD and 44 healthy controls aged 8-18 years were enrolled in this study. The severity of ADHD symptoms was determined by scores on the Conners’ Parent Rating Scale-Revised Short and Conners’ Teacher Rating Scale-Revised Short. The severity of depression and anxiety symptoms of the children were evaluated by the self-report inventories. Serum levels of neurotrophins were measured using commercial enzyme-linked immunosorbent assay kits. The multivariate analysis of covariance (MANCOVA) revealed a significant main effect of groups in the levels of serum neurotrophins, an effect that was independent of age, sex, and the severity of the depression and anxiety. The analysis of covariance (ANCOVA) indicated that the mean serum GDNF and NTF3 levels of ADHD patients were significantly higher than that of controls. However, serum BDNF and NGF levels did not show any significant differences between groups. No correlations between the levels of serum neurotrophins and the severity of ADHD were observed. These results suggest that elevated serum GDNF and NTF3 levels may be related to ADHD in children.
-
Hiperimmunglobulin e sendromu
Özet
Hiperimmunglobulin E sendromu (HES) serum immunglobulin E düzeyinde yükseklik, kronik ekzema, tekrarlayan stafilokok enfeksiyonları, pnömatosel, nötrofil kemotaksis bozukluğu ve değişken T hücre fonksiyon bozukluğu ile karakterize bir hastalıktır. Aşırı Ig E üretiminin nedeni bilinmemektedir. Hastalığı belirleyici kesin bir laboratuar incelemesi veya tanı koydurucu bulgu yoktur. HES aynı zamanda iskelet anomalileri ile birliktedir. HES’da rastlanan diğer klinik bulgular, kaba yüz görünümü, soğuk cilt abseleri, eozinofili, mukokütanöz veya sistemik kandidoz, osteomiyelit ve artrittir. Bazı ailelerde hastalığın genetiği kromozom 4q ile ilişkilendirilmiştir. Vakaların çoğu karşımıza sporadik olarak çıkarken, otozomal dominant ve resesif kalıtımda görülmektedir. Hastalığın öncü bulgularının tanınması erken tanı ve proflaktik tedbirlerin alınmasını sağlayacaktır.
Abstract
Hyperimmunoglobulin E syndrome (HES) is a primary immunodeficiency disease characterized by markedly high titers of serum immunoglobulin E (IgE), chronic eczema, recurrent staphylococcal infections, pneumatoceles, reduced neutrophil chemotaxis, and variable impaired T cell function. The mechanisms responsible for hyperproduction of IgE in HES patients are presently unknown. There are no clinical tools for diagnosis and definitive laboratory investigation. HES is also associated with skeletal abnormalities. Variations in HES include coarse facies, cold cutaneous abscesses, mild eosinophilia, mucocutaneous or systemic candidiasis, osteomyelitis, and arthritis. A genetic linkage to a region on chromosome 4q has been reported in several families. Most cases are sporadic, but both autosomal dominant forms of HES and autosomal recessive forms have been described. Recognition of the early presenting findings of hyper-IgE syndrome can lead to earlier diagnosis as well as to institution of prophylactic measures.
Hiperimmunglobulin E sendromu (HES) kronik dermatit, serum immunglobulin E düzeyinde yükseklik ve tekrarlayan ağır enfeksiyonlarla karakterize bir hastalıktır. Bu hastalık aynı zamanda Job sendromu adıyla da anılmaktadır. İlk kez 1966 yılında iki kız hastada bildirilen bu sendromda ekzamatöz dermatit, tekrarlayan sinopulmoner infeksiyonlar, staphylococcus (staph.) aureus etkenli soğuk cilt abseleri mevcuttu (1). Buckley ve arkadaşları (2), 1972 yılında bildirdikleri iki erkek vakada yukarıdaki klinik bulgulara ek olarak serum immunglobulin E yüksekliği, candida albicans ve staph. aureusa karşı deride hipersensitivite reaksiyonunun farkına varmışlar.
Pek çok sistemin tutulumuna yol açan ve oldukça nadir olarak görülen bu hastalıkta immün sistem, dişler, bağ ve iskelet doku etkilenebilmektedir (3). HES’lu hastaların klinik tabloları arasında tekrarlayan stafilokok etkenli deri ve akciğer enfeksiyonları, akciğerlerde pnömatosel oluşumu, ekzema, mantar enfeksiyonları ve eozinofili mevcuttur. Altta yatan immunolojik bozukluk tam olarak ortaya konamayan bu hastalıkta, kız erkek dağılımı eşittir. İnsidensi < 10-6 olarak bildirilmektedir. Vakaların çoğu karşımıza sporadik olarak ve erken yaşta çıkarken, otozomal dominant kalıtıma da rastlanmaktadır (4.5). HES’lu 30 hasta ve yakınlarında otozomal dominant kalıtımı gösteren bir geçiş şekli bildirilmiş olup, bu ailelerin bazılarında hastalıkla ilgili genin 4. kromozomla ilişkilendirilebileceği üzerinde durulmuştur (6). Son zamanlarda yapılan bir çalışmada Grimbacher ve arkadaşları akraba olan 13 HES’lu hastada otozomal resesif bir kalıtım gözlendiğini bildirmişlerdir (7). Minegishi ve arkadaşları 2006 yılında otozomal resesif geçiş gösteren hiperimmunoglobulin E sendromlu hastalarda Tyk2 gen mutasyonunu saptamışlardır (8). Aynı grup 2007 yılında ise otozomal dominat kalıtımlı geçiş gösteren HIES’lu hastalarda STAT3 geninde dominant negatif mutasyonları göstermişlerdir. Onbeş akraba olmayan HIES’lu hastanın sekizinde, beş farklı mutasyon STAT3’ün DNA bağlayan domaininde bulunmuştur (9). STAT3 geni 17q21 de lokalizedir. Bu hastaların periferik kan hücrelerinin IL-6 ve IL-10 gibi sitokinlere in vitro immün yanıtları yetersizdir. STAT3 pek çok sitokin, büyüme faktörleri ve hormonlara cevap olarak aktive edilen bir sinyal iletim molekülüdür (Şekil 1) . Bu çalışma, STAT3 molekülünün insan immün sisteminde oynadığı farklı rollerin gösterilmesi ve yıllardır altta yatan genetik patolojinin ortaya konamadığı HIES’in aydınlatılması açısından önemlidir. Holland ve grubu 2007 yılında yayınlanan geniş bir seride otozomal dominant kalıtımlı HIES’lu hastalarda STAT3 gen mutasyonlarına dikkat çekerken aynı zamanda klinik skorlama ile gen mutasyon korelasyonuna işaret etmişlerdir (10).
Otozomal dominant kalıtımlı Hiperimmunglobulin E sendromu
Ekzema, tekrarlayan cilt abseleri, pnömatoselin görüldüğü pnömoni atakları, mukokütanöz kandidoz, yüksek serum Ig E düzeyleri ve eosinofili ile seyreder (11).
İnfeksiyon tipleri:
Derin yerleşimli bakteriyel enfeksiyonlar, tekrarlayan deri abseleri, pnömoni, kronik otitis media ve sinüzittir. Kalıcı pnömatosel oluşumu ve bronşiektazi tekrarlayan pömonilerin bir sekeli olarak karşımıza çıkabilmektedir. Daha az sıklıkta görülen infeksiyon tipleri ise septik artrit, selülit, osteomiyelittir. En sık rastlanan bakteriyel infeksiyon etkeni Staph aureus olmakla birlikte, Hemophilus influenza, grup A streptococcus, Escherichia coli ve Pseudomonas kaynaklı infeksiyonlarla da karşılaşılmaktadır. Bakteriyel pnömoniler üzerine zaman zaman Aspergillus fumigatus’ un etken olduğu süperenfeksiyonlar eklenebilmektedir. Mantar enfeksiyonları ağız, tırnak ve saçlı deriyide kapsayabilecek şekilde ciltte görülmektedir. Candida etkenli özefajit, menenjit ve pnömoni ise daha az sıklıktadır. Criptococcosis ve histoplasmosis vakalarıda HES kliniğinde yer almaktadır. Viral enfeksiyonlardan ise herpes virus etkenli mukozal ve cilt enfeksiyonları daha fazla otozomal resesif formda bildirilmiştir. Hastalığın erken tanısı ile proflaktik anti-stafilokok tedavi başlanmasının pnömatosel oluşumu ve yaratacağı komplikasyonların önüne geçilebileceği gösterilmektedir (12,13).
Cilt bulguları
Papüler tarzda ve kaşıntılı olan kronik ekzema sıklıkla likenifikasyonla sonuçlanmaktadır. Cilt döküntülerinin dağılım ve karakteristik özelliği atopik dermatitten farklıdır. Atopik dermatitteki cilt bulguları erken çocukluk döneminde başlamakta ve vücudun daha fazla fleksör yüzeylerini tutmaktadır. Eritematöz zeminde yerleşimli papüler lezyonlardır. HES’da ise tutulum yüzde ve vücudun ekstansör yüzeylerinde olup lezyonlar keskin sınırlarla ayrılmıştır ve zeminde eritem yoktur (14).
Ancak yine de süt çocukluğu döneminde atopik dermatit ve HES’unu ayırmak kolay olmamaktadır. Çünkü her iki hastalık tablosunda da kaşıntılı dermatit, eosinofili ve yüksek serum Ig E düzeyi mevcuttur. Ayırıcı tanıda dikkat edilecek klinik ipuçları şu şekilde sıralanabilmektedir. Atopik dermatitli hastalarda veya aile bireylerinde gıda allerjsi, astım, alerjik rinit sıklıkla saptanabilir. Bu hastalarda staph. aureusa bağlı deri infeksiyonları yüzeyel iken HES’lu hastalarda derin yerleşimlidir. Mukokütanöz kandidoz HES’lu olgularda sıklıkla görülür. Atopik dermatitte lezyonlar 2-4 ay sonrası başlarken, HES’nda ise yaşamın ilk iki ayı esnasında da cilt bulguları mevcuttur. HES’un daki yüksek Ig E değeri staph. aureusa karşıdır (15).
Diğer bulgular
Hastalarda kaba yüz görünümü (Resim-1), geniş burun köprüsü, belirgin bir burun, yanaklar ve çene arasındaki orantısızlık dikkat çeken bulgulardandır (16).Tekrarlayan kemik kırıkları vakaların neredeyse yarısında gözlenmekte olup daha fazla uzun kemiklerde ve kostalardadır. Bu kırıklarına yol açan osteoporozun oluşma nedeni olarak da kemikde resorbsiyonla sonuçlanan artmış monosit/makrofaj ve osteoclast aktivitesi suçlanmaktadır (17). Ksantelezma, göz kapak tümörleri, chalazia, strabismus korneal ülserle sonuçlanan vernal konjoktivit hastalığın göz tutulum bulgularındandır. Skolyoz, süt dişlerinin dökülmemesi sonucunda kalıcı dişlerde maloklüzyon, eklemlerde artmış elastikiyet, osteoporoz, tekrarlayan kemik kırıkları, osteokondritis dissekans ve kraniosinostoz ise diğer eşlik eden klinik bulgular arasında olup daha fazla otozomal dominant kalıtımlı formda görülmektedir (18,19) Süt dişlerinin kök rezorbsiyonundaki gecikme kalıcı dişlerin düzgün çıkmasını engellemektedir (20). Malinite açısından en çok lenfoid neoplazmlar ve adenokarsinomlar görülür (21,22)
Genetiği
Günümüze kadar 200’den fazla HES’lu hasta bildirilmiştir (23). Mental retardasyonlu bir HES’lu hastada kromozom 4q delesyonu bu bölgeye dikkat çekmiştir. HES’lu 57 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada yine hastalığın genetiğinde bu bölgenin önemi vurgulanmış ama genetik heterojenitenin de varlığına işaret edilmiştir (6). Yine IL-4 reseptör polimorfizmi de nadir olarak bildirilmiştir (24).
Otozomal resesif kalıtımlı Hiperimmunglobulin E sendromu
Tekrarlayan ciddi enfeksiyonlar (pnömoni, abse), ekzema, yüksek Ig E düzeyi ve eosinofili ile karakterizedir. Otozomal resesif kalıtımlı HES’lu hastaları otozomal dominant kalıtım şekli gösterenlerden ayırmakta kullanılabilecek 4 ana husus şu şekildedir (7).
1) Aile ağacında otozomal resesifi düşündüren geçiş şekli,
2) Bağ doku hastalığı görülmemekte,
3) Farklı infeksiyon tipleri (ağır molluscum contagiosum ve herpes virüs enfeksiyonları gibi.),
4) Sıklıkla karşılaşılan merkezi sinir sistemi ile ilgili komplikasyonlardır.
Pnömoni sonrası pnömatosel oluşumu otozomal dominant kalıtımlı hastalarda sıklıkla mevcutken, otozomal resesif tipte geçiş gösterenlerde hiç gözlenmemiştir. Staph aureus, Hemophilus influenza, P mirabilis, P aeruginosa ve Criptococcus etkenli tekrarlayan ağır enfeksiyonlar hastaların kliniğinde yer alır. Eosinofili düzeyi otozomal resesif tipte daha yüksektir. Viral ve fungal enfeksiyonlara yatkınlığın bu formda daha sık görülmesi nedeniyle T hücre defektinin altta yatabileceği düşünülmektedir. Kronik, tedaviye dirençli molluscum contagiosum, herpes virüs enfeksiyonları ve sonrasında keratit nadir değildir (23,25). Otozomal resesif kalıtımlı HES’lu hastalarda merkezi sinir sistemi ilgili bulgular arasında hempleji, fasial paralizi, rüptüre anevrizma, gri cevherde kistik oluşumlar, criptococcus menenjiti, serebral emboli şeklindedir (7). Serebral vasküler hasarlanmaya neden olan durumlar arasında eosinofili, otoimmün hastalıklar veya infeksiyon sayılabilir. Yine bu hastalarda otoimmün hastalıklara daha sık rastlanmaktadır. İskelet sistemi ve diş etkilenimi pek gözlenmeyen bu formda hastalığa neden olan genin 4q21 de lokalize olduğu bildirilmektedir. Otozomal resesif kalıtımlı HES’lu hastaların tümünün anne babası akraba olduğu ve birden fazla genetik lokusun hastalığa neden olduğu ileri sürülmüştür (26). Tablo 1 de otozomal dominant ve otozomal resesif HES’na ait klinik bulgular verilmektedir.
LABORATUVAR BULGULARI
Serum Ig G, Ig M, Ig A düzeyleri ve serum total kompleman aktivitesi normaldir. Periferik eosinofili (> 700 / l) ve serum Ig E yüksekliği hastalığın en sık görülen laboratuvar bulgusudur (27). Serum Ig E düzeyleri ve total eozinofil sayısı otozomal resesif formda diğerine kıyasla oldukça yüksek olup (17.500/l) tüm immünglobulinler artmıştır (23). Akut pnömonide balgamda da eosinofili saptanmaktadır. Serum Ig E düzeyi erken çocukluk döneminde 2500 IU/ml veya daha üzerindedir. Çeşitli bakteri ve mantarlara karşı üretilen aşırı Ig E antikorlar varlığı altta yatan immün regülasyon bozukluğunu yansıtmaktadır. Reaksiyonel Ig E yapısındaki bu antikorlar inflamatuvar reaksiyonun gelişmesine neden olmaktadır (28,29). Hastaların kliniğinde yer alan soğuk abselerin varlığı nötrofil fonksiyonlarındaki bozukluğa dikkat çekmektedir. Nötrofil sayısı ve respiratuvar burst aktivitesi normalken, hastaların bir bölümünde nötrofil ve monosit kemotaksisinin bozuk olduğu gösterilmiştir (30,31). Ancak bu bozukluğun nedeninin primer olarak lökositlerden kaynaklanmadığı, hastaların serumlarında bulunan bir faktörün etkili olabileceği bildirilmiştir. Staph aureus a spesifik Ig E antikorları mast hücrelerinden histamin salımına yol açmakta, histamin ise nötrofil fonksiyonlarında bozulmaya neden olmaktadır. H2 reseptör antagonistleri ile bu durumun düzeldiği gösterilmiştir. HES’lu hastaların serum ve idrarlarında histamin düzeyi yüksektir. Ayrıca solubl Ig E komplekslerin nötrofil kemotaksisini etkileyen faktörlerden biri olduğu düşünülmektedir. Başka bir yayında ise monositlerden salınan kemotaktik inhibitör faktörün nötrofil kemotaksisini bozduğu ileri sürülmüştür. T hücre sayıları normal olan otozomal resesif formlu hastalarda Candida ve Staphylococcusa karşı lenfosit çoğalımında bozukluk T hücrelerinde bir defektin olabileceğini düşündürmektedir (7). Ancak otozomal dominant kalıtımlı HES’lu hastardaki immunolojik bozukluğun T ve B hücrelerinden ziyade monosit-makrofaj veya endotel hücre kökenli olabileceği düşünülmektedir (12).
Th1 ve Th2 sitokin dengesinde Th2 lehine artışın hastalığın patogenezinde önemli rol oynayabileceğine dikkat çekilmiştir. Staph. aureusa ile uyarılan HES li hastaların in vitro lenfositlerinin yüksek düzeyde IL-4, IL-10 ve IL-13 ürettikleri ve Ig dönüşümünün (switching) Ig E lehine gerçekleştiği görülmüştür (32-36). Chehimi ve arkadaşları (27), HES’lu hastalarda anormal sitokin gen ekspresyonunun bu sitokin üretim dengesizliğine yol açabileceğini bildirmişlerdir.
Tablo-1: Klasik ve otozomal resesif HES’na ait klinik bulgular
Klasik HES
OR-HES
Kaltım
otozomal dominant
otozomal resesif
Kronik ekzema
+
+
Tekrarlayan Abseler
+
+
Tekrarlayan pnömoni
+
+
Pnömatosel
+
–
Ig E düzeyi (IU/ml)
1875-58.200
1700-45.000
Eosinofili
726-2034/l
2500-18.000/l
Serebral semptomlar
+
+
Vaskülit
–
+
Molluscum contagiosum
–
+
Herpes virüs enfeksiyonları
–
+
Tekrarlayan kırıklar
+
–
Skolyoz
+
–
Eklem elastikiyeti
+
–
Süt dişlerinin dökülmesinde gecikme
+
–
Ölüm
Erişkin
Çocuklukta
Tedavi
Hastalığın kesin bir tedavisi yoktur. Cilt lezyonlarının antibiyotik veya antifungal ajanlarla tedavisi, abselerin direnajla cerrahi tedavisi gerekir. Staphylococcusa karşı proflaktik antibiyotik kullanımı (ko-trimetaksazol veya oral sefalosporin) cilt abseleri ve pnömoni ataklarını azaltmaktadır. Staph auerus etkenli cilt enfeksiyonlarında topikal antibiyotik yanında sistemik antibiyotik tedavisi gerekir (23). Mukokütanöz kandidoz gelişen olgularda oral triazol grubu antifungal tedaviye yanıt oldukça iyidir. Pnömoni atakları genellikle afebril olduğundan hastalar kendilerini iyi hissederler ancak tedaviye yanıtları uzun ve güçtür. Pnömoni sonrası tipik komplikasyonu olan kist gelişimi gözlenebilmekte ve bu kaviteler süperenfeksiyona yol açabilmektedir. Tedavisi çok güç olup genellikle sonrasında bronşiektazi gelişmektedir. Ampiyem tedavisi cerrahidir (12).
İmmün modulatör tedavilerin (levamizol vb) etkili olmadığı saptanmıştır. IFN ve IFN dirençli virüs enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılmaktadır (23). IVIG tedavisi anti-idiyotip etki ile Ig E nötralizasyonuna yol açarak Ig E seviyesini düşürür aynı zamanda bu hastalarda kapsüllü mikroorganizmalara antikor yapımı bozuk olduğundan pasif antikor infüzyonu için IVIG tedavisi gereklidir (37). Otozomal dominant formlu 2 HES’lu hastaya kemik iliği nakli yapılmış ancak vakalardan biri kaybedilirken diğerinde hastalık nüks etmiştir. Otozomal resesif form daha ağır seyrettiğinden bu hastalarda kemik iliği nakli düşünülebilir (38,39).
KAYNAKLAR
Davis SD, Schaller J, Wedgwood RJ. Recurrent, ‘cold’, staphylococcal abscesses (Job’s) syndrome Lancet 1966; 1: 1013-15.
Buckley RH, Wray BB, Belmaker EZ . Extreme hyperimmunoglobulinemia E and undue susceptibility to infections. Pediatrics 1972; 49: 59-70.
Hill HR, Ochs HD, Quie PG et al. Defect in neutrophil granulocyte chemotaxis in Job’s syndrome of recurrent ‘‘cold’’ staphylococcal abscesses. Lancet 1974;2:617-9.
Grimbacher B, Holland SM, Gallin JI, Greenberg F, Hill SC, Malech HL. Hyper-Ig E syndrome with recurrent infections an autosomal dominant multisystem disorder. N Engl J Med 1999; 340: 692-702.
Grimbacher B, Belohradsky BH, Holland SM. Immunoglobulin E in primary immunodeficiency diseases. Allergy 2002;57:995-1007.
Grimbacher B, Schaffer AA, Holland SM et al. Genetic linkage of hyper-IgE syndrome to chromosome 4. Am J Hum Genet. 1999; 65:735-44.
Renner ED, Puck JM, Holland SM et al. Autosomal recessive hyperimmunoglobulin E syndrome: a distinct disease entity. J Pediatr 2004; 144(1):93-99.
Human tyrosine kinase 2 deficiency reveals its requisite roles in multiple cytokine signals involved in innate and acquired immunity. Minegishi Y, Saito M, Morio T, Watanabe K, Agematsu K, Tsuchiya S, Takada H, Hara T, Kawamura N, Ariga T, Kaneko H, Kondo N, Tsuge I, Yachie A, Sakiyama Y, Iwata T, Bessho F, Ohishi T, Joh K, Imai K, Kogawa K, Shinohara M, Fujieda M, Wakiguchi H, Pasic S, Abinun M, Ochs HD, Renner ED, Jansson A, Belohradsky BH, Metin A, Shimizu N, Mizutani S, Miyawaki T, Nonoyama S, Karasuyama H. Immunity. 2006 Nov;25(5):745-55
Minegishi Y, Saito M, Tsuchiya S, Tsuge I, Takada H, Hara T, Kawamura N, Ariga T, Pasic S, Stojkovic O, Metin A, Karasuyama H. Dominant-negative mutations in the DNA-binding domain of STAT3 cause hyper-IgE syndrome. Nature. 2007; 448(7157):1058-62)
Holland SM, DeLeo FR, Elloumi HZ, Hsu AP, Uzel G, Brodsky N, Freeman AF, Demidowich A, Davis J, Turner ML, Anderson VL, Darnell DN, Welch PA, Kuhns DB, Frucht DM, Malech HL, Gallin JI, Kobayashi SD, Whitney AR, Voyich JM, Musser JM, Woellner C, Schäffer AA, Puck JM, Grimbacher B. STAT3 mutations in the hyper-IgE syndrome. N Engl J Med. 2007 ;357(16):1608
Donabedian H, Gallin JI. The hyperimmunoglobulin E recurrent infection (Job’s) syndrome: a review of the NIH experience and the literature. Medicine 1983;62:195-208.
Leung DY, Geha RS. Clinical and immunologic aspects of the hyperimmunoglobulin E syndrome. Hematol Oncol Clin North Am. 1988;2(1):81-100.
Erlewyn-Lajeunesse MD. Hyperimmunoglobulin-E syndrome with recurrent infection: a review of current opinion and treatment. Pediatr Allergy Immunol. 2000;11(3):133-41.
Chamlin SL, McCalmont TH, Cunningham BB, et al. Cutaneous manifestations of hyper-IgE syndrome in infants and children. J Pediatr. 2002;141(4):572-5.
Hochreutener H, Wuthrich B, Huwyler T, Schopfer K, Seger R, Baerlocher K.Variant of hyper-IgE syndrome: the differentiation from atopic dermatitis is important because of treatment and prognosis. Dermatologica. 1991;182(1):7-11.
Borges WG, Hensley T, Carey JC, Petrak BA, Hill HR. The face of Job. J Pediatr 1998;133:303-5.
Leung DYM, Key L, Steinberg JJ, et al. Increased in vitro bone resorption by monocytes in the hyperimmunoglobulin E syndrome. J Immunol 1988 ; 140: 84-8.
Kilic SS, Sanal O, Tezcan I, Ersoy F. Osteochondritis dissecans in a patient with hyperimmunoglobulin E syndrome. Turk J Pediatr. 2002;44 (4):357-9.
Gahr M, Muller W, Allgeier B, Speer CP. A boy with recurrent infections, impaired PMN-hemotaxis, increased IgE concentrations and cranial synostosis—a variant of the hyper-IgE syndrome? Helv Paediatr Acta 1987;42:185-90.
O’Connell AC, Puck JM, Grimbacher B, Facchetti F, Majorana A, Gallin JI, et al. Delayed eruption of permanent teeth in hyperimmunoglobulinemia E recurrent infection syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:177-85.
Leonard G, Posadas E, Herrmann P, et al. Non-Hodgkin’s Lymphoma in Job’s Syndrome: A Case Report and Literature Review. Leuk Lymphoma. 2004;45(12): 2521-5.
Chang SE, Huh J, Choi JH, Sung KJ, Moon KC, Koh JK. A case of hyper-IgE syndrome complicated by cutaneous, nodal, and liver peripheral T cell lymphomas. J Dermatol. 2002;29(5):320-2.
Grimbacher B, Holland SM, Puck JM.Hyper-IgE syndromes. Immunol Rev. 2005 ;203:244-50.
Chehimi J, Elder M, Greene J et al. Cytokine and chemokine dysregulation in hyper-IgE syndrome. Clin Immunol. 2001 ;100(1):49-56.
Martins MN, Tullu MS, Mahajan SA. Molluscum contagiosum and Job’s syndrome. J Postgrad Med 2001;47:268-9.
Hsu CT, Lin YT, Yang YH, Chiang BL. The hyperimmunoglobulin E syndrome. J Microbiol Immunol Infect. 2004 ;37(2):121-3.
Vercelli D, Jabara HH, Cunningham-Rundles C, et al. Regulation of immunoglobulin (Ig)E synthesis in the hyper-IgE syndrome. J Clin Invest. 1990;85(5):1666-71.
Saini SS, Klion AD, Holland SM, Hamilton RG, Bochner BS, Macglashan DW Jr. The relationship between serum IgE and surface levels of FcepsilonR on human leukocytes in various diseases: correlation of expression with FcepsilonRI on basophils but not on monocytes or eosinophils. J Allergy Clin Immunol. 2000;106(3):514-20.
Garraud O, Mollis SN, Holland SM, et al. Regulation of immunoglobulin production in hyper-IgE (Job’s) syndrome. J Allergy Clin Immunol. 1999;103 (2 Pt 1):333-40.
Claasen JJ, Levine AD, Schiff SE, Buckley RH. Mononuclear cells from patients with the hyper-IgE syndrome produce little IgE when they are stimulated with recombinant human interleukin-4. J Allergy Clin Immunol. 1991;88(5):713-21.
Van Scoy RE, Hill HR, Ritts RE, Quie PG. Familial neutrophil chemotaxis defect, recurrent bacterial infections, mucocutaneous candidiasis, and hyperimmunoglobulinemia E. Ann Intern Med 1975;82:766-71.
Ito R, Mori M, Katakura S, et al. Selective insufficiency of IFN-gamma secretion in patients with hyper-IgE syndrome. Allergy. 2003 ;58(4):329-36.
Borges WG, Augustine NH, Hill HR. Defective interleukin-12/interferon-gamma pathway in patients with hyperimmunoglobulinemia E syndrome. J Pediatr 2000 ; 136:176-180.
Herrod HG, Erffmeyer JE, Valenski WR. Elevated in vitro IL-4 production in a patient with elevated serum IgE. Ann Allergy. 1994;73(5):444-8.
Paganelli R, Scala E, Capobianchi MR, et al. Selective deficiency of interferon-gamma production in the hyper-IgE syndrome. Relationship to in vitro IgE synthesis. Clin Exp Immunol. 1991;84(1):28-33.
Ohga S, Nomura A, Ihara K, et al. Cytokine imbalance in hyper-IgE syndrome: reduced expression of transforming growth factor beta and interferon gamma genes in circulating activated T cells Br. J. Haematol 2003; 121: 324-21.
Wakim M, Alazard M, Yajima A, Speights D, Saxon A, Stiehm ER. High dose intravenous immunoglobulin in atopic dermatitis and hyper-IgE syndrome. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998;81(2):153-8.
Nester TA, Wagnon AH, Reilly WF, Spitzer G, Kjeldsberg CR, Hill HR. Effects of allogeneic peripheral stem cell transplantation in a patient with Job’s syndrome of hyperimmunoglobulinemia E and recurrent infections Am. J. Med 1998; 105: 162-4.
Gennery AR, Flood TJ, Abinun M, Cant AJ. Bone marrow transplantation does not correct the hyper IgE syndrome. Bone Marrow Transplant. 2000;25(12):1303-5.
-
Hiperimmunglobulin e sendromu hakkında
Özet
Hiperimmunglobulin E sendromu (HES) serum immunglobulin E düzeyinde yükseklik, kronik ekzema, tekrarlayan stafilokok enfeksiyonları, pnömatosel, nötrofil kemotaksis bozukluğu ve değişken T hücre fonksiyon bozukluğu ile karakterize bir hastalıktır. Aşırı Ig E üretiminin nedeni bilinmemektedir. Hastalığı belirleyici kesin bir laboratuar incelemesi veya tanı koydurucu bulgu yoktur. HES aynı zamanda iskelet anomalileri ile birliktedir. HES’da rastlanan diğer klinik bulgular, kaba yüz görünümü, soğuk cilt abseleri, eozinofili, mukokütanöz veya sistemik kandidoz, osteomiyelit ve artrittir. Bazı ailelerde hastalığın genetiği kromozom 4q ile ilişkilendirilmiştir. Vakaların çoğu karşımıza sporadik olarak çıkarken, otozomal dominant ve resesif kalıtımda görülmektedir. Hastalığın öncü bulgularının tanınması erken tanı ve proflaktik tedbirlerin alınmasını sağlayacaktır.
Abstract
Hyperimmunoglobulin E syndrome (HES) is a primary immunodeficiency disease characterized by markedly high titers of serum immunoglobulin E (IgE), chronic eczema, recurrent staphylococcal infections, pneumatoceles, reduced neutrophil chemotaxis, and variable impaired T cell function. The mechanisms responsible for hyperproduction of IgE in HES patients are presently unknown. There are no clinical tools for diagnosis and definitive laboratory investigation. HES is also associated with skeletal abnormalities. Variations in HES include coarse facies, cold cutaneous abscesses, mild eosinophilia, mucocutaneous or systemic candidiasis, osteomyelitis, and arthritis. A genetic linkage to a region on chromosome 4q has been reported in several families. Most cases are sporadic, but both autosomal dominant forms of HES and autosomal recessive forms have been described. Recognition of the early presenting findings of hyper-IgE syndrome can lead to earlier diagnosis as well as to institution of prophylactic measures.
Hiperimmunglobulin E sendromu (HES) kronik dermatit, serum immunglobulin E düzeyinde yükseklik ve tekrarlayan ağır enfeksiyonlarla karakterize bir hastalıktır. Bu hastalık aynı zamanda Job sendromu adıyla da anılmaktadır. İlk kez 1966 yılında iki kız hastada bildirilen bu sendromda ekzamatöz dermatit, tekrarlayan sinopulmoner infeksiyonlar, staphylococcus (staph.) aureus etkenli soğuk cilt abseleri mevcuttu (1). Buckley ve arkadaşları (2), 1972 yılında bildirdikleri iki erkek vakada yukarıdaki klinik bulgulara ek olarak serum immunglobulin E yüksekliği, candida albicans ve staph. aureusa karşı deride hipersensitivite reaksiyonunun farkına varmışlar.
Pek çok sistemin tutulumuna yol açan ve oldukça nadir olarak görülen bu hastalıkta immün sistem, dişler, bağ ve iskelet doku etkilenebilmektedir (3). HES’lu hastaların klinik tabloları arasında tekrarlayan stafilokok etkenli deri ve akciğer enfeksiyonları, akciğerlerde pnömatosel oluşumu, ekzema, mantar enfeksiyonları ve eozinofili mevcuttur. Altta yatan immunolojik bozukluk tam olarak ortaya konamayan bu hastalıkta, kız erkek dağılımı eşittir. İnsidensi < 10-6 olarak bildirilmektedir. Vakaların çoğu karşımıza sporadik olarak ve erken yaşta çıkarken, otozomal dominant kalıtıma da rastlanmaktadır (4.5). HES’lu 30 hasta ve yakınlarında otozomal dominant kalıtımı gösteren bir geçiş şekli bildirilmiş olup, bu ailelerin bazılarında hastalıkla ilgili genin 4. kromozomla ilişkilendirilebileceği üzerinde durulmuştur (6). Son zamanlarda yapılan bir çalışmada Grimbacher ve arkadaşları akraba olan 13 HES’lu hastada otozomal resesif bir kalıtım gözlendiğini bildirmişlerdir (7). Minegishi ve arkadaşları 2006 yılında otozomal resesif geçiş gösteren hiperimmunoglobulin E sendromlu hastalarda Tyk2 gen mutasyonunu saptamışlardır (8). Aynı grup 2007 yılında ise otozomal dominat kalıtımlı geçiş gösteren HIES’lu hastalarda STAT3 geninde dominant negatif mutasyonları göstermişlerdir. Onbeş akraba olmayan HIES’lu hastanın sekizinde, beş farklı mutasyon STAT3’ün DNA bağlayan domaininde bulunmuştur (9). STAT3 geni 17q21 de lokalizedir. Bu hastaların periferik kan hücrelerinin IL-6 ve IL-10 gibi sitokinlere in vitro immün yanıtları yetersizdir. STAT3 pek çok sitokin, büyüme faktörleri ve hormonlara cevap olarak aktive edilen bir sinyal iletim molekülüdür (Şekil 1) . Bu çalışma, STAT3 molekülünün insan immün sisteminde oynadığı farklı rollerin gösterilmesi ve yıllardır altta yatan genetik patolojinin ortaya konamadığı HIES’in aydınlatılması açısından önemlidir. Holland ve grubu 2007 yılında yayınlanan geniş bir seride otozomal dominant kalıtımlı HIES’lu hastalarda STAT3 gen mutasyonlarına dikkat çekerken aynı zamanda klinik skorlama ile gen mutasyon korelasyonuna işaret etmişlerdir (10).
Otozomal dominant kalıtımlı Hiperimmunglobulin E sendromu
Ekzema, tekrarlayan cilt abseleri, pnömatoselin görüldüğü pnömoni atakları, mukokütanöz kandidoz, yüksek serum Ig E düzeyleri ve eosinofili ile seyreder (11).
İnfeksiyon tipleri:
Derin yerleşimli bakteriyel enfeksiyonlar, tekrarlayan deri abseleri, pnömoni, kronik otitis media ve sinüzittir. Kalıcı pnömatosel oluşumu ve bronşiektazi tekrarlayan pömonilerin bir sekeli olarak karşımıza çıkabilmektedir. Daha az sıklıkta görülen infeksiyon tipleri ise septik artrit, selülit, osteomiyelittir. En sık rastlanan bakteriyel infeksiyon etkeni Staph aureus olmakla birlikte, Hemophilus influenza, grup A streptococcus, Escherichia coli ve Pseudomonas kaynaklı infeksiyonlarla da karşılaşılmaktadır. Bakteriyel pnömoniler üzerine zaman zaman Aspergillus fumigatus’ un etken olduğu süperenfeksiyonlar eklenebilmektedir. Mantar enfeksiyonları ağız, tırnak ve saçlı deriyide kapsayabilecek şekilde ciltte görülmektedir. Candida etkenli özefajit, menenjit ve pnömoni ise daha az sıklıktadır. Criptococcosis ve histoplasmosis vakalarıda HES kliniğinde yer almaktadır. Viral enfeksiyonlardan ise herpes virus etkenli mukozal ve cilt enfeksiyonları daha fazla otozomal resesif formda bildirilmiştir. Hastalığın erken tanısı ile proflaktik anti-stafilokok tedavi başlanmasının pnömatosel oluşumu ve yaratacağı komplikasyonların önüne geçilebileceği gösterilmektedir (12,13).
Cilt bulguları
Papüler tarzda ve kaşıntılı olan kronik ekzema sıklıkla likenifikasyonla sonuçlanmaktadır. Cilt döküntülerinin dağılım ve karakteristik özelliği atopik dermatitten farklıdır. Atopik dermatitteki cilt bulguları erken çocukluk döneminde başlamakta ve vücudun daha fazla fleksör yüzeylerini tutmaktadır. Eritematöz zeminde yerleşimli papüler lezyonlardır. HES’da ise tutulum yüzde ve vücudun ekstansör yüzeylerinde olup lezyonlar keskin sınırlarla ayrılmıştır ve zeminde eritem yoktur (14).
Ancak yine de süt çocukluğu döneminde atopik dermatit ve HES’unu ayırmak kolay olmamaktadır. Çünkü her iki hastalık tablosunda da kaşıntılı dermatit, eosinofili ve yüksek serum Ig E düzeyi mevcuttur. Ayırıcı tanıda dikkat edilecek klinik ipuçları şu şekilde sıralanabilmektedir. Atopik dermatitli hastalarda veya aile bireylerinde gıda allerjsi, astım, alerjik rinit sıklıkla saptanabilir. Bu hastalarda staph. aureusa bağlı deri infeksiyonları yüzeyel iken HES’lu hastalarda derin yerleşimlidir. Mukokütanöz kandidoz HES’lu olgularda sıklıkla görülür. Atopik dermatitte lezyonlar 2-4 ay sonrası başlarken, HES’nda ise yaşamın ilk iki ayı esnasında da cilt bulguları mevcuttur. HES’un daki yüksek Ig E değeri staph. aureusa karşıdır (15).
Diğer bulgular
Hastalarda kaba yüz görünümü (Resim-1), geniş burun köprüsü, belirgin bir burun, yanaklar ve çene arasındaki orantısızlık dikkat çeken bulgulardandır (16).Tekrarlayan kemik kırıkları vakaların neredeyse yarısında gözlenmekte olup daha fazla uzun kemiklerde ve kostalardadır. Bu kırıklarına yol açan osteoporozun oluşma nedeni olarak da kemikde resorbsiyonla sonuçlanan artmış monosit/makrofaj ve osteoclast aktivitesi suçlanmaktadır (17). Ksantelezma, göz kapak tümörleri, chalazia, strabismus korneal ülserle sonuçlanan vernal konjoktivit hastalığın göz tutulum bulgularındandır. Skolyoz, süt dişlerinin dökülmemesi sonucunda kalıcı dişlerde maloklüzyon, eklemlerde artmış elastikiyet, osteoporoz, tekrarlayan kemik kırıkları, osteokondritis dissekans ve kraniosinostoz ise diğer eşlik eden klinik bulgular arasında olup daha fazla otozomal dominant kalıtımlı formda görülmektedir (18,19) Süt dişlerinin kök rezorbsiyonundaki gecikme kalıcı dişlerin düzgün çıkmasını engellemektedir (20). Malinite açısından en çok lenfoid neoplazmlar ve adenokarsinomlar görülür (21,22)
Genetiği
Günümüze kadar 200’den fazla HES’lu hasta bildirilmiştir (23). Mental retardasyonlu bir HES’lu hastada kromozom 4q delesyonu bu bölgeye dikkat çekmiştir. HES’lu 57 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada yine hastalığın genetiğinde bu bölgenin önemi vurgulanmış ama genetik heterojenitenin de varlığına işaret edilmiştir (6). Yine IL-4 reseptör polimorfizmi de nadir olarak bildirilmiştir (24).
Otozomal resesif kalıtımlı Hiperimmunglobulin E sendromu
Tekrarlayan ciddi enfeksiyonlar (pnömoni, abse), ekzema, yüksek Ig E düzeyi ve eosinofili ile karakterizedir. Otozomal resesif kalıtımlı HES’lu hastaları otozomal dominant kalıtım şekli gösterenlerden ayırmakta kullanılabilecek 4 ana husus şu şekildedir (7).
1) Aile ağacında otozomal resesifi düşündüren geçiş şekli,
2) Bağ doku hastalığı görülmemekte,
3) Farklı infeksiyon tipleri (ağır molluscum contagiosum ve herpes virüs enfeksiyonları gibi.),
4) Sıklıkla karşılaşılan merkezi sinir sistemi ile ilgili komplikasyonlardır.
Pnömoni sonrası pnömatosel oluşumu otozomal dominant kalıtımlı hastalarda sıklıkla mevcutken, otozomal resesif tipte geçiş gösterenlerde hiç gözlenmemiştir. Staph aureus, Hemophilus influenza, P mirabilis, P aeruginosa ve Criptococcus etkenli tekrarlayan ağır enfeksiyonlar hastaların kliniğinde yer alır. Eosinofili düzeyi otozomal resesif tipte daha yüksektir. Viral ve fungal enfeksiyonlara yatkınlığın bu formda daha sık görülmesi nedeniyle T hücre defektinin altta yatabileceği düşünülmektedir. Kronik, tedaviye dirençli molluscum contagiosum, herpes virüs enfeksiyonları ve sonrasında keratit nadir değildir (23,25). Otozomal resesif kalıtımlı HES’lu hastalarda merkezi sinir sistemi ilgili bulgular arasında hempleji, fasial paralizi, rüptüre anevrizma, gri cevherde kistik oluşumlar, criptococcus menenjiti, serebral emboli şeklindedir (7). Serebral vasküler hasarlanmaya neden olan durumlar arasında eosinofili, otoimmün hastalıklar veya infeksiyon sayılabilir. Yine bu hastalarda otoimmün hastalıklara daha sık rastlanmaktadır. İskelet sistemi ve diş etkilenimi pek gözlenmeyen bu formda hastalığa neden olan genin 4q21 de lokalize olduğu bildirilmektedir. Otozomal resesif kalıtımlı HES’lu hastaların tümünün anne babası akraba olduğu ve birden fazla genetik lokusun hastalığa neden olduğu ileri sürülmüştür (26). Tablo 1 de otozomal dominant ve otozomal resesif HES’na ait klinik bulgular verilmektedir.
LABORATUVAR BULGULARI
Serum Ig G, Ig M, Ig A düzeyleri ve serum total kompleman aktivitesi normaldir. Periferik eosinofili (> 700 / l) ve serum Ig E yüksekliği hastalığın en sık görülen laboratuvar bulgusudur (27). Serum Ig E düzeyleri ve total eozinofil sayısı otozomal resesif formda diğerine kıyasla oldukça yüksek olup (17.500/l) tüm immünglobulinler artmıştır (23). Akut pnömonide balgamda da eosinofili saptanmaktadır. Serum Ig E düzeyi erken çocukluk döneminde 2500 IU/ml veya daha üzerindedir. Çeşitli bakteri ve mantarlara karşı üretilen aşırı Ig E antikorlar varlığı altta yatan immün regülasyon bozukluğunu yansıtmaktadır. Reaksiyonel Ig E yapısındaki bu antikorlar inflamatuvar reaksiyonun gelişmesine neden olmaktadır (28,29). Hastaların kliniğinde yer alan soğuk abselerin varlığı nötrofil fonksiyonlarındaki bozukluğa dikkat çekmektedir. Nötrofil sayısı ve respiratuvar burst aktivitesi normalken, hastaların bir bölümünde nötrofil ve monosit kemotaksisinin bozuk olduğu gösterilmiştir (30,31). Ancak bu bozukluğun nedeninin primer olarak lökositlerden kaynaklanmadığı, hastaların serumlarında bulunan bir faktörün etkili olabileceği bildirilmiştir. Staph aureus a spesifik Ig E antikorları mast hücrelerinden histamin salımına yol açmakta, histamin ise nötrofil fonksiyonlarında bozulmaya neden olmaktadır. H2 reseptör antagonistleri ile bu durumun düzeldiği gösterilmiştir. HES’lu hastaların serum ve idrarlarında histamin düzeyi yüksektir. Ayrıca solubl Ig E komplekslerin nötrofil kemotaksisini etkileyen faktörlerden biri olduğu düşünülmektedir. Başka bir yayında ise monositlerden salınan kemotaktik inhibitör faktörün nötrofil kemotaksisini bozduğu ileri sürülmüştür. T hücre sayıları normal olan otozomal resesif formlu hastalarda Candida ve Staphylococcusa karşı lenfosit çoğalımında bozukluk T hücrelerinde bir defektin olabileceğini düşündürmektedir (7). Ancak otozomal dominant kalıtımlı HES’lu hastardaki immunolojik bozukluğun T ve B hücrelerinden ziyade monosit-makrofaj veya endotel hücre kökenli olabileceği düşünülmektedir (12).
Th1 ve Th2 sitokin dengesinde Th2 lehine artışın hastalığın patogenezinde önemli rol oynayabileceğine dikkat çekilmiştir. Staph. aureusa ile uyarılan HES li hastaların in vitro lenfositlerinin yüksek düzeyde IL-4, IL-10 ve IL-13 ürettikleri ve Ig dönüşümünün (switching) Ig E lehine gerçekleştiği görülmüştür (32-36). Chehimi ve arkadaşları (27), HES’lu hastalarda anormal sitokin gen ekspresyonunun bu sitokin üretim dengesizliğine yol açabileceğini bildirmişlerdir.
Tablo-1: Klasik ve otozomal resesif HES’na ait klinik bulgular
Klasik HES
OR-HES
Kaltım
otozomal dominant
otozomal resesif
Kronik ekzema
+
+
Tekrarlayan Abseler
+
+
Tekrarlayan pnömoni
+
+
Pnömatosel
+
–
Ig E düzeyi (IU/ml)
1875-58.200
1700-45.000
Eosinofili
726-2034/l
2500-18.000/l
Serebral semptomlar
+
+
Vaskülit
–
+
Molluscum contagiosum
–
+
Herpes virüs enfeksiyonları
–
+
Tekrarlayan kırıklar
+
–
Skolyoz
+
–
Eklem elastikiyeti
+
–
Süt dişlerinin dökülmesinde gecikme
+
–
Ölüm
Erişkin
Çocuklukta
Tedavi
Hastalığın kesin bir tedavisi yoktur. Cilt lezyonlarının antibiyotik veya antifungal ajanlarla tedavisi, abselerin direnajla cerrahi tedavisi gerekir. Staphylococcusa karşı proflaktik antibiyotik kullanımı (ko-trimetaksazol veya oral sefalosporin) cilt abseleri ve pnömoni ataklarını azaltmaktadır. Staph auerus etkenli cilt enfeksiyonlarında topikal antibiyotik yanında sistemik antibiyotik tedavisi gerekir (23). Mukokütanöz kandidoz gelişen olgularda oral triazol grubu antifungal tedaviye yanıt oldukça iyidir. Pnömoni atakları genellikle afebril olduğundan hastalar kendilerini iyi hissederler ancak tedaviye yanıtları uzun ve güçtür. Pnömoni sonrası tipik komplikasyonu olan kist gelişimi gözlenebilmekte ve bu kaviteler süperenfeksiyona yol açabilmektedir. Tedavisi çok güç olup genellikle sonrasında bronşiektazi gelişmektedir. Ampiyem tedavisi cerrahidir (12).
İmmün modulatör tedavilerin (levamizol vb) etkili olmadığı saptanmıştır. IFN ve IFN dirençli virüs enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılmaktadır (23). IVIG tedavisi anti-idiyotip etki ile Ig E nötralizasyonuna yol açarak Ig E seviyesini düşürür aynı zamanda bu hastalarda kapsüllü mikroorganizmalara antikor yapımı bozuk olduğundan pasif antikor infüzyonu için IVIG tedavisi gereklidir (37). Otozomal dominant formlu 2 HES’lu hastaya kemik iliği nakli yapılmış ancak vakalardan biri kaybedilirken diğerinde hastalık nüks etmiştir. Otozomal resesif form daha ağır seyrettiğinden bu hastalarda kemik iliği nakli düşünülebilir (38,39).
KAYNAKLAR
Davis SD, Schaller J, Wedgwood RJ. Recurrent, ‘cold’, staphylococcal abscesses (Job’s) syndrome Lancet 1966; 1: 1013-15.
Buckley RH, Wray BB, Belmaker EZ . Extreme hyperimmunoglobulinemia E and undue susceptibility to infections. Pediatrics 1972; 49: 59-70.
Hill HR, Ochs HD, Quie PG et al. Defect in neutrophil granulocyte chemotaxis in Job’s syndrome of recurrent ‘‘cold’’ staphylococcal abscesses. Lancet 1974;2:617-9.
Grimbacher B, Holland SM, Gallin JI, Greenberg F, Hill SC, Malech HL. Hyper-Ig E syndrome with recurrent infections an autosomal dominant multisystem disorder. N Engl J Med 1999; 340: 692-702.
Grimbacher B, Belohradsky BH, Holland SM. Immunoglobulin E in primary immunodeficiency diseases. Allergy 2002;57:995-1007.
Grimbacher B, Schaffer AA, Holland SM et al. Genetic linkage of hyper-IgE syndrome to chromosome 4. Am J Hum Genet. 1999; 65:735-44.
Renner ED, Puck JM, Holland SM et al. Autosomal recessive hyperimmunoglobulin E syndrome: a distinct disease entity. J Pediatr 2004; 144(1):93-99.
Human tyrosine kinase 2 deficiency reveals its requisite roles in multiple cytokine signals involved in innate and acquired immunity. Minegishi Y, Saito M, Morio T, Watanabe K, Agematsu K, Tsuchiya S, Takada H, Hara T, Kawamura N, Ariga T, Kaneko H, Kondo N, Tsuge I, Yachie A, Sakiyama Y, Iwata T, Bessho F, Ohishi T, Joh K, Imai K, Kogawa K, Shinohara M, Fujieda M, Wakiguchi H, Pasic S, Abinun M, Ochs HD, Renner ED, Jansson A, Belohradsky BH, Metin A, Shimizu N, Mizutani S, Miyawaki T, Nonoyama S, Karasuyama H. Immunity. 2006 Nov;25(5):745-55
Minegishi Y, Saito M, Tsuchiya S, Tsuge I, Takada H, Hara T, Kawamura N, Ariga T, Pasic S, Stojkovic O, Metin A, Karasuyama H. Dominant-negative mutations in the DNA-binding domain of STAT3 cause hyper-IgE syndrome. Nature. 2007; 448(7157):1058-62)
Holland SM, DeLeo FR, Elloumi HZ, Hsu AP, Uzel G, Brodsky N, Freeman AF, Demidowich A, Davis J, Turner ML, Anderson VL, Darnell DN, Welch PA, Kuhns DB, Frucht DM, Malech HL, Gallin JI, Kobayashi SD, Whitney AR, Voyich JM, Musser JM, Woellner C, Schäffer AA, Puck JM, Grimbacher B. STAT3 mutations in the hyper-IgE syndrome. N Engl J Med. 2007 ;357(16):1608
Donabedian H, Gallin JI. The hyperimmunoglobulin E recurrent infection (Job’s) syndrome: a review of the NIH experience and the literature. Medicine 1983;62:195-208.
Leung DY, Geha RS. Clinical and immunologic aspects of the hyperimmunoglobulin E syndrome. Hematol Oncol Clin North Am. 1988;2(1):81-100.
Erlewyn-Lajeunesse MD. Hyperimmunoglobulin-E syndrome with recurrent infection: a review of current opinion and treatment. Pediatr Allergy Immunol. 2000;11(3):133-41.
Chamlin SL, McCalmont TH, Cunningham BB, et al. Cutaneous manifestations of hyper-IgE syndrome in infants and children. J Pediatr. 2002;141(4):572-5.
Hochreutener H, Wuthrich B, Huwyler T, Schopfer K, Seger R, Baerlocher K.Variant of hyper-IgE syndrome: the differentiation from atopic dermatitis is important because of treatment and prognosis. Dermatologica. 1991;182(1):7-11.
Borges WG, Hensley T, Carey JC, Petrak BA, Hill HR. The face of Job. J Pediatr 1998;133:303-5.
Leung DYM, Key L, Steinberg JJ, et al. Increased in vitro bone resorption by monocytes in the hyperimmunoglobulin E syndrome. J Immunol 1988 ; 140: 84-8.
Kilic SS, Sanal O, Tezcan I, Ersoy F. Osteochondritis dissecans in a patient with hyperimmunoglobulin E syndrome. Turk J Pediatr. 2002;44 (4):357-9.
Gahr M, Muller W, Allgeier B, Speer CP. A boy with recurrent infections, impaired PMN-hemotaxis, increased IgE concentrations and cranial synostosis—a variant of the hyper-IgE syndrome? Helv Paediatr Acta 1987;42:185-90.
O’Connell AC, Puck JM, Grimbacher B, Facchetti F, Majorana A, Gallin JI, et al. Delayed eruption of permanent teeth in hyperimmunoglobulinemia E recurrent infection syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:177-85.
Leonard G, Posadas E, Herrmann P, et al. Non-Hodgkin’s Lymphoma in Job’s Syndrome: A Case Report and Literature Review. Leuk Lymphoma. 2004;45(12): 2521-5.
Chang SE, Huh J, Choi JH, Sung KJ, Moon KC, Koh JK. A case of hyper-IgE syndrome complicated by cutaneous, nodal, and liver peripheral T cell lymphomas. J Dermatol. 2002;29(5):320-2.
Grimbacher B, Holland SM, Puck JM.Hyper-IgE syndromes. Immunol Rev. 2005 ;203:244-50.
Chehimi J, Elder M, Greene J et al. Cytokine and chemokine dysregulation in hyper-IgE syndrome. Clin Immunol. 2001 ;100(1):49-56.
Martins MN, Tullu MS, Mahajan SA. Molluscum contagiosum and Job’s syndrome. J Postgrad Med 2001;47:268-9.
Hsu CT, Lin YT, Yang YH, Chiang BL. The hyperimmunoglobulin E syndrome. J Microbiol Immunol Infect. 2004 ;37(2):121-3.
Vercelli D, Jabara HH, Cunningham-Rundles C, et al. Regulation of immunoglobulin (Ig)E synthesis in the hyper-IgE syndrome. J Clin Invest. 1990;85(5):1666-71.
Saini SS, Klion AD, Holland SM, Hamilton RG, Bochner BS, Macglashan DW Jr. The relationship between serum IgE and surface levels of FcepsilonR on human leukocytes in various diseases: correlation of expression with FcepsilonRI on basophils but not on monocytes or eosinophils. J Allergy Clin Immunol. 2000;106(3):514-20.
Garraud O, Mollis SN, Holland SM, et al. Regulation of immunoglobulin production in hyper-IgE (Job’s) syndrome. J Allergy Clin Immunol. 1999;103 (2 Pt 1):333-40.
Claasen JJ, Levine AD, Schiff SE, Buckley RH. Mononuclear cells from patients with the hyper-IgE syndrome produce little IgE when they are stimulated with recombinant human interleukin-4. J Allergy Clin Immunol. 1991;88(5):713-21.
Van Scoy RE, Hill HR, Ritts RE, Quie PG. Familial neutrophil chemotaxis defect, recurrent bacterial infections, mucocutaneous candidiasis, and hyperimmunoglobulinemia E. Ann Intern Med 1975;82:766-71.
Ito R, Mori M, Katakura S, et al. Selective insufficiency of IFN-gamma secretion in patients with hyper-IgE syndrome. Allergy. 2003 ;58(4):329-36.
Borges WG, Augustine NH, Hill HR. Defective interleukin-12/interferon-gamma pathway in patients with hyperimmunoglobulinemia E syndrome. J Pediatr 2000 ; 136:176-180.
Herrod HG, Erffmeyer JE, Valenski WR. Elevated in vitro IL-4 production in a patient with elevated serum IgE. Ann Allergy. 1994;73(5):444-8.
Paganelli R, Scala E, Capobianchi MR, et al. Selective deficiency of interferon-gamma production in the hyper-IgE syndrome. Relationship to in vitro IgE synthesis. Clin Exp Immunol. 1991;84(1):28-33.
Ohga S, Nomura A, Ihara K, et al. Cytokine imbalance in hyper-IgE syndrome: reduced expression of transforming growth factor beta and interferon gamma genes in circulating activated T cells Br. J. Haematol 2003; 121: 324-21.
Wakim M, Alazard M, Yajima A, Speights D, Saxon A, Stiehm ER. High dose intravenous immunoglobulin in atopic dermatitis and hyper-IgE syndrome. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998;81(2):153-8.
Nester TA, Wagnon AH, Reilly WF, Spitzer G, Kjeldsberg CR, Hill HR. Effects of allogeneic peripheral stem cell transplantation in a patient with Job’s syndrome of hyperimmunoglobulinemia E and recurrent infections Am. J. Med 1998; 105: 162-4.
Gennery AR, Flood TJ, Abinun M, Cant AJ. Bone marrow transplantation does not correct the hyper IgE syndrome. Bone Marrow Transplant. 2000;25(12):1303-5.
-
Clinical effects of vitamin d ın children with asthma
Clinical Effects Of Vitamin D In Children With Asthma
Abstract
Objective: Both asthma and vitamin D deficiency are common among children. The results from studies examining the relationship between them are contradictory. The aim of this study is to determine the relationship between the clinical parameters of asthma and vitamin D status in children.
Materials and Methods: One hundred and twenty children diagnosed with asthma and followed up in our hospital were included in the study. The control group included seventy-four children with no evidence of allergic disease. The eosinophil counts, immunoglobulin E levels and serum 25 OH cholecalciferol (25OHD) levels were measured.
Results: This study consisted of 73(60.8%) males with a mean age of 4.4±1.2 years in the patient group. There was no significant difference between the patient and control groups with respect to gender and age. The mean 25OHD level was 21.49±7.74ng/mL in the study group and 23.94±8.97 ng/mL in the control group. The difference was not significant (p=0.094). The patients with asthma were grouped according to their vitamin D status as “deficient (Group-1)”, “insufficient (Group-2)” and “normal (Group-3)”. The sociodemographic features, duration of illness, number of hospitalizations, number of sensitivity to allergens, eosinophil count, and the serum IgE levels were not found to be different between the groups. However, the total number of the exacerbations, asthma severity, and systemic glucocorticoid need in the previous year were significantly higher in deficiency group (p<0.05).
Discussion: Vitamin D levels were not significantly different in patients with asthma. Vitamin D deficiency was common in the study group as well as the control group. Clinical severity of disease, the number of exacerbations, and the systemic glucocorticoid need were related to the vitamin D level.
-
Distal teknikler( magpı, gap yöntemleri )
Özet
Anterior hipospadias onarımında seçilecek teknik hipospadik üretral meatusun yeri ve penisin anatomisine bağlıdır. En sık kullanılan teknikler olan MAGPI (meatal advancement and glanulaoplasty incorporated) ve GAP (glans approximation procedure) yöntemi ile bu yöntemlerin modifikasyonları bu makalede detaylı olarak anlatılmıştır. Yöntemlerin avantajları, komplikasyonları en çok bilinen modifikasyonları tartışılmıştır. MAGPI basit olarak tariflenen bir yöntem olmasına rağmen öğrenilmesi ve tarif edilmesi en zor yöntemlerden biridir. GAP prosedürü modifiye bir glanuloplasti yöntemi olup geniş bir uretral meatus ve derin glanular groove bulunan seçilmiş glanular ve koronal hipospadias olgularında kullanılan bir yöntemdir.
Abstract
The technique chosen for the repair of anterior hypospadias will depend on localization of the hypospadic nativ meatus and anatomy of the penis. The most common accepted procedures are the MAGPI(meatal advancement and glanulaoplasty incorporated) and GAP (glans approximation procedure) and their modifications which presented in detail d below. Althoug it was described as a simple procedure the MAGPI procedure for hypospadias has been one of the more difficult techniques to describe and to teach. GAP procedure is a modified glanuloplasty for the selective repair of glanular and coronal hypospadias with deep glanular groove and wide urethral meatus.
Giriş
Hipospadias cerrahisinde amaç fonksiyonel ve kozmetik yönden normale en yakın sonucu elde etmektir. Distal hipospadias olgularında kozmetik görüntü daha da önem kazanmaktadır. Normal bir kozmetik görüntü denildiğinde geniş, eliptik, çizgi şeklinde (slit-like) bir meatus, meatusun alt sınırından koronal sulkusa kadar yeterli bir glans kapanması ve ventralde koronal sulkusun altında yeterli bir mukozal yaka (Firlit collar) normal anatomiye en yakın görünüm için gerekli yapılardır. Anterior hipospadias onarımında kullanılan bütün ameliyat yöntemlerinin başarısı yukarıda tariflenen anatomik yapıların yeterli miktarda oluşturulabilmesiyle ölçülmektedir.
Hipospadiasın cerrahi onarımındaki benim ilk eğitimim Ege Üniversitesi Çocuk Çerrahisi Anabilim dalında asistanlığa başladığımda hocam Sn. Prof. Dr. Acun Gökdemir’in sabırla, açıklayarak yaptırdığı ameliyatlarla başlamıştır. Hocam Sn Gökdemir bana ve yetiştirdiği tüm cerrahlara hipospadias cerrahisinin temeli olan dokuya saygı, hassas ve ince cerrahi aletler kullanılması gibi temel kuralları aşılamıştır.
MAGPI( Meatal Advencement and Glanuloplasty Incorporated)
Bu ameliyat yöntemi John W. Duckett tarafından 1981 yılında tarif edilmiştir.1 MAGPI ( Metal İlerletme ve Glanuloplasti ) yöntemi distal hipospadias onarımında sık kullanılan oldukça başarılı bir yöntemdir. 2
MAGPI yöntemiyle ilk tanışmam 1989 yılında Glasgow Universitesi,Yorkhill Çocuk Hastanesinde 6 ay birlikte çalışma fırsatını bulduğum Mr. Amir Azmy MD, FRCS sayesinde olmuştur. Azmy3 bana ve yanında çalışma fırsatı bulan pek çok feelow’a hipospadias yöntemlerindeki deneyimlerini aktarmış hatta bu deneyimlerini hipospadias operasyon tekniklerini anlatan bir kitapta editör olarak yer alarak tüm meslektaşlarıyla paylaşmıştır. Türkiyede MAGPI yönteminin yaygınlaşması Cerrahpaşa çocuk cerrahisi anabilin dalı ve TÜBİTAK katkısı ile gerçekleştirilen HYPOS’92 Çalıştayından sonra olmuştur. Duckett, Snyder III, Turner-Warwick’in İstanbuldaki çalıştayda distal olgular için MAGPI ve proksimal olgular için Onlay ve Duckett(Transverse Preputial Island fleb) yöntemlerini uygulamalı olarak göstermeleriyle MAGPI yöntemi yaygınlaşmıştır.
MAGPI düşük komplikasyon oranları olan ve reoperasyona ihtiyaç olmayan bir yöntem olarak bilinmektedir.1,2 Genel olarak iyi kozmetik sonuçları olan hasta ve cerrah memnuniyet oranı yüksek bir yöntemdir.4 Bu yöntemde meatus görünümü en çok kaygı duyulan konudur. Tüm hipospadias olguların % 70 i distal olgulardır ve bunların önemli bir kısmını koronal ve subkoronal hipospadias olgular oluşturmaktadır. Bu yöntem glandular, coronal hatta subkoronal hasta grubunda uygulama olanağı olan bir tekniktir. MAGPI yöntemi tarif edilmeden önce bu olgular genelde sünnet edilir ve çoğu zaman meatus olduğu gibi bırakılırdı. MAGPI yöntemi kozmetik görünüm dışında, meatusun cizgi şeklinde olması, meatal darlık ve idrar akımının yönünün düzeltilmesine dikkatlerin çekilmesini sağlamıştır.
Hipospadias cerrahisinde MAGPI prosedürü açıklaması ve öğrenilmesi en zor yöntemlerden birisidir. Yöntem çok basit olarak tanımlanmasına rağmen, doğru şekilde uygulanması yeterli deneyim oluşmadan çok kolay değildir. Yöntemin basit olarak nitelendirilmesi hipospadias cerrahisinde yeterli deneyim kazanmamış pek çok cerrahın hipospadias operasyonlarına bu yöntemle başlamasına ve bu yöntemle deneyim kazanması sonucunu doğurmuştur. Doğal olarak deneyimsiz cerrahların elinde fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar mükemmel olmamıştır. MAGPI yöntemi ancak yeterince mobil bir meatus ve distal üretraya sahip olgularda başarıyla uygulanabilir. Meatus’un fikse olduğu, periüretral spongioz dokunun yetersiz olduğu, üretra önündeki derinin çok ince ve derinin üretraya yapışık gibi durduğu olgularda bu yöntem uygulanmamalıdır. MIP (Megameatus Intact Prepuce) varyantında olduğu gibi çok geniş ağızlı hipospadik nativ meatusu olan olgular bu yöntem için uygun değildir. Bu yöntemin kullanılabilmesi için olguda deri(skin) kordisi dışında ventral fibröz kordi ve glansın öne eğikliği (glandular tilt) bulunmaması da gerekir.
MAGPI yöntemi için en ideal olguların büyük bir glansa, yeterince derin bir glandular oluğa (groove) ve çok geniş olmayan bir meatusa sahip olması gerekir. Çift üretral meatus varmış izlenimini veren meatal alanda dorsal web veya skin bridge bulunan olgularda en başarılı sonuçlar alınmaktadır.
Operasyon Yöntemi
Bu operasyonun ilk basamakları diğer tüm operasyonlardaki gibidir. Glansa vertikal olarak 5/0 veya 4/0 sütür ile bir askı konulur. Hipospadik meatus bujiler yardımı ile dilate edilir. Bu dilatasyon sırasında olgunun MAGPI yöntemi için uygun olup olmadığının kontrolü bir kez daha yapılmalıdır. Distal deri ve üretanın mobilitesi üretraya girebilen en büyük boy (genellikle 8-10Fr) metal buji üretrada iken deri ve üretra işaret parmağı ile glansa doğru iterek anlaşılabilir. Yine üretrada en büyük boy metal dilatatör varken üretranın önünde yeterince spongioz doku olup olmadığı üretradaki metal bujinin deri üzerinden bile şeffaf bir şekilde görülmesiyle anlaşılır. Eğer bu teslerden sonra MAGPI operasyonunun yapılmasına karar verildiyse dorsal prepisyum ventraldeki defekt ortaya çıkacak şekilde glans üzerine çekilir ve ileride Firlit 5 yakasını oluşturacak olan mukazanın fazla kısa kesilmesini engellemek için ventraldeki prepisyumunun kenarları kalemle çizilir ayrıca sağına ve soluna 5/0 ile askı sütürü konulur(Şekil 1). Penis ventrale yatırılarak askı sütürlerinin arasında glanstan çepeçevre 5-6 mm mukoza bırakacak şekilde kalem ile çizilir(Şekil 2) ve cerrahın tercihine göre iris bistürisi veya 15 numaralı bistüri ile mukoza işaretlenen alanda kesilir. Dişli ince Adson penset ve Tenetomy makası ile prepisyum, dorsaldeki dartos dokusu prepisyum tarafında bırakılarak penisin eldiven çıkarır tarzda soyulması (degloving) işlemi uygulanır. Ventral bölgede derinin çepeçevre kesilerek degloving işlemini tamamlamak için meatus ve üretra önündeki deriyi keserken penisin sağından ve solundan lateral bölgelerden ve proksimalden distale doğru üretra ve deri arasına makas ile girerek, ventral dartos dokusunu bu kez mümkün olduğunca üretra tarafında bırakacak şekilde geçmek gereklidir. Ventralde deri altında hiç dartos dokusu bırakmadan çepeçevre makasla keserek geçmek soyulma işleminden sonra üretra önünde spongioplasti yapılması için yeterli bir ventral dartos dokusunun kalmasını sağlayacaktır. Kişisel deneyimlerimle ventraldeki deri bistüri ile kesildiğinde deri tarafında daha çok dartos dokusu kaldığını, makasla geçildiğinde ise çok daha az ventral dartosun deri tarafında kaldığını fark ettim. Önceden ventraldeki deriyi geçerken üretra içinde bir kateter olmasını tercih ederdim. Üretrada kateter bırakıldığında üretra ve deri arasına daha zor girildiğini ve üretranın zedelenme olasılığının daha yüksek olduğunu gördüğümden artık üretraya kateter yerleştirmeden deri ve üretra arasına makasla girerek soyma işlemini tamamlıyorum. MAGPI operasyonunda tüm penisi soymak yerine midpenil bölgeye kadar soymanın yeterli olduğu kanısındayım. Yalnız belirgin deri kordisi varlığında tüm penis soyulmalıdır. Ancak bu durumda postoperatif ödem fazla olacak ve belki 24-48 saat süre ile kateter takılması ve pansumanın 48 saaten önce açılmaması gerekecektir. Soyma işlemi yapılıp, ventral kordi ve glandular tilt(glansın öne eğikliği) olmadığı kesin olarak belirlendikten sonra MAGPI yönteminin çizimlerinin yapılması aşamasına geçilebilir. Glansın bittiği üretra tabanının başladığı sınır sağda ve solda çizilerek glansa yapılacak insizyon alanları belirlenir. Ventralde hipospadik meatus ile glans üretra tabanını belirleyen çizgiler arasında her iki taraftan üçgen şeklinde bir mukoza alanı çizilir ve bu üçgenler ve glans kanatlarının serbestleştirilmesi aşamasına başlamadan önce kesilerek çıkarılır(Şekil 3).
MAGPI yönteminde meatal ilerletme aşaması
MAGPI yönteminin önemli bir aşaması olan meatal ilerletme (advancement) yöntemin klasik dorsal vertikal kesisi ile sağlanır. Glans’ın ortasındaki oluk (groove) dorsalden tam orta hatta dorsale doğru meatustan glans tepesine(apex) kadar en az 5mm, en çok 7mm (ortalama 6mm) vertikal olarak kesilip transvers olarak dikilerek Heineke -Mikulicz prensibiyle dikilip kapatılarak meatal ilerletme yapılır. Bu vertikal kesi makas ile yapılmamalı tercihen 11 numaralı sivri bistüri kullanılarak derin bir kesi yapılmalıdır. Hipospadik meatus’un dorsalinden glansa 11 numaralı bistüri saplanarak testere hareketi ile apekse kadar ilerletilerek derin bir kesi yapılır. Eğer bu bölgede çift meatus izlenimi veren dorsal web veya deri köprüsü (skin bridge) mevcutsa bu aşamada makasla kesilerek çıkarılmalı ve doku kenarları düzeltilmelidir. Dorsal web veya deri köprüsü çıkarılırken hipospadik meatusun dorsal duvarından doku çıkarılmamalı bu dokunun üretranın dorsal duvarını oluşturacağı unutulmamalıdır. Dorsaldeki klasik vertikal kesinin derin olması çok önemlidir. Kesi yapıldıktan sonra glans dokusunun kanadığı görülmelidir. Kanama kesinin yeterince derin olduğunun bir belirtisidir. Dorsal vertikal kesinin sütürünün bağlanmasıyla kendiliğinden duracağından kanamadan korkulmamalıdır. Snodgrass yönteminde üretra tabanı kesilirken mümkün olduğunca derin kesilmemesine ve kanamamasına dikkat edilirken tam tersine MAGPI yönteminde bu kesinin derin olması ve glansın kanaması bir gerekliliktir. Kesi derin yapılırsa glans tepe noktası ve meatus orta hattan sütüre edilerek dikildiğinde bu bölgede sağlam bir skar dokusu oluşmasına katkı sağlar ve meatusun gerilemesine(retraction) engel olur. Meatal gerileme komplikasyonu bu bölgeye tam orta hattan konulan sütürün drencini erken kaybetmesi, gevşemesi ve kesinin yeterince derin yapılmaması nedeniyle oluşmaktadır. Ameliyat yöntemlerinde tercih edilen sütür numaraları genellikle ideal yaşa göre verilmektedir. İdeal yaş dışında bir zamanda aynı ameliyat yapıldığında sütür numaralarının da değişmesi gerektiği unutulmamalıdır. Aynı şekilde sekonder olgularda bir numara büyük sütür tercih edilmelidir. MAGPI ameliyatında meatal ilerletme için meatus ve glans arasına konulan sütürün yapısı ve numarasının doğru tercihi de ameliyatın başarısını doğrudan etkilemektedir. Bir yaşına kadar olan çocuklarda tercihen 6/0 polyglactin multiflaman sütür ile1- 3 yaş arasında 5/0 polyglactin multiflaman sütür kullanılmalıdır. Bu orta hat sütürü tek seferde geçilmemelidir. Meatusta üretranın dorsal duvarından sütür geçilip iğne yeniden portegüye takılarak, ikinci ısırık için baklava tarzında açılmış olan dorsal glans insizyonunun içinden orta noktadan tekrar girilerek, glans dokusu etlice alınıp geçilmeli ve sütürün ucu apeksten saat 12 hizasından glans epitelinden çıkarılmalıdır(Şekil 4). Orta hat sütürünün gevşememesi için çift düğüm yapılarak uçlar saat 12 ve 6 hizalarına çekilerek düğüm oturtturulur. Düğümün güvenliği ve gevşememesi çok önemli olduğundan en az 4-5 kez düğümlenmelidir. Düğüm güvenliği multiflaman sütürlerde daha yüksektir. Bu nedenle multiflaman polyglactin sütür tercih edilmelidir. Bu sütür bağlandıktan sonra yeterince etli ve sağlam olarak geçilebildiyse bağlanan sütür glans’ın apeksinin çökmesine neden olurken meatusun da ilerlemesini (advancement) sağlayacaktır. Bu sütür düğümlendiğinde glans dokusunun sağında ve solunda köpek kulakları tarzında çıkıntılar yapmasına neden olur. Bu köpek kulaklarının düzeltilmesi(trim) bu aşamada yapılmamalı, orta hat sütürünün sağına ve soluna köpek kulaklarını gömecek tarzda sütürler bu aşamada konulmamalıdır. MAGPI yanlızca bir meatal ilerletme ameliyatı değildir. Ameliyatın önemli bir aşaması da glanuloplasti yapılmasıdır. Glanuloplasti aşamasında bu köpek kulakları tarzında fazla gibi görülen çıkıntılar kendiliğinden kaybolacak veya sonradan farklı şekilde düzeltilmesi gerekecektir. Meatal ilerletme için yapılan klasik dorsal vertikal kesinin ortadan tek sütürle değil sağdan ve soldan iki sütürle dikilerek kapatılması çizgi şeklinde eliptik bir meatus elde edilememesinin en önemli nedenidir. Malesef Duckett’ın orijinal yöntemi tarif ettiği çizimler dahil, pek çok cerrahi atlasta MAGPI operasyonu çizimlerinde bu sütür orta hattın sağında ve solunda 2 adet olarak çizilerek gösterilmiştir. Orta hattan tek bir sütür koymak yeterlidir. Ancak orta hatta tek sütür konularak eliptik ve çizgi şeklinde bir meatus oluşturulabilir.
MAGPI yönteminde glanuloplasti aşaması
Glanuloplasti aşamasına daha önceden yapılan ve glans ile üretra tabanın sınırını belirleyen çizgi üzerinden glans kesilerinin yapılması ile başlanılır. Orta hat sütürü bağlanmadan glans sınırlarının önceden çizilmesi çok önemlidir. Orta hat sütürü bağlandıktan sonra glans şekil değiştirecek apeks çökecek ve bu sınırları belirlemek güçleşecektir. Glans sol elle kuru tamponla parmaklar arasında sabitlenerek sağ el ile iris veya 15 numaralı bistüri ile glans insizyonları yapılır. Bu insizyonlar glans epitelini kesmeli ancak fazla derin olmamalıdır. Glans insizyonları yapılırken kanama kontrolü için penise midshaft düzeyinden tunike uygulaması yapılabilir. Duckett MAGPI yönteminin orijinal tarifinde kanama kontrolü için adrenalin uygulamasını önermektedir. Bu yöntemi kullanmaya başladığım ilk 10 yılda (1990-2000) kanamayı engellemek için insülün iğnesi ile ventralde glans ve meatus çevresine 1/100.000 adrenalin içeren %2 lidocain solusyonu (jetokain) enjeksiyonu uyguladım. Adrenalin enjeksiyonun post operatif dönemde ödeme neden olduğunu gözlemlediğimden 2000 yılından beri kişisel olarak adrenalin yerine kısa süreli tunike kullanmayı tercih etmekteyim.
Glans sınırlarını belirleyen insizyonlar yapıldıktan sonraki aşama glans kanatlarının serbestleştirilmesidir. Glans kanatlarının serbestleştirilmesine başlamadan hipospadik meatusun önünde fazla olarak bırakılan deriye tam orta hattan saat 6 hizasından 5/0 ile askı sütürü yerleştirilir. Bu sütür apekse doğru çekilerek üretra ve glansın orta noktası olarak belirlenir. Glans kanatlarının serbestleştirilmesine mümkün olduğunca lateralden ve proksimal den başlanmalıdır. Korpus kavernosum üzerinde spongioplasti yapar tarzda başlanmalı ve korpus üzerinde hiç spongioz doku bırakmadan glans ve korpus arasındaki doğru plan bulunmalıdır. Bir kez doğru plan bulununca distal bölümde korpus kavernosum üzerinde hiç glandular doku bırakmadan glans kanatları kolayca serbestleştirilebilir. Caldomone ve ark 6 lateralden başlayıp; proksimalden distale doğru glansın korpus kavernosumlar üzerinden spongioplasti yapar tarzda glans kanatlarının serbestleştirilmesi yöntemine glansa giden yol ( road to the glans) adını vermiştir. Bu yöntemle glans kanatları serbestleştirilirken tunike uygulanmasını hem öneren, hem de önermeyen gruplar mevcuttur. Kişisel olarak ben tunike ile kanama olmadan glans kanatlarını serbestleştirmeyi daha konforlu buluyorum. Bilateral glans kanatlarının serbestleştirilmesi tamamlandıktan sonra tunikeyi çözüp bipolar koterle kanama kontrolünü sağlıyorum. Tunike uygulamayanlar kanamayı görerek, bipolar koterle kanama kontrolü yaparak glans’a doğru ilerlemeyi tercih ediyorlar. Bipolar koterlerin ameliyathanede kullanımının yaygın olmadığı yıllarda kanama kontrolü adrenalin enjeksiyonları ve adrenalinli tampon ile sağlanırdı. Daha sonra termal ısı kuagulaşyon yapan ve pille çalışan el koterleri kullanılmaya başlandı. Pilli el koterleri Türkiyede pahalı olduğu için kullanımı çok yaygınlaşmamıştır. Biz bir dönem tek kullanımlık olarak satılan pilli el koterlerini etilen oksit ile sterilize ederek birden çok sorunsuz olarak kullandık. Günümüzde bipolar koter; hassas ince yapışmayan bipolar koter uçları ile kullanıldığında en ideal kanama kontrolü yöntemidir. Bipolar koterin bulunmadığı ameliyathanelerde hipospadias ameliyatının yapılmasını uygun olmadığını düşünüyorum. Ancak pilli termal el koteri MAGPI yönteminde kanama kontrolü sağlamak için etkili ve yeterli bir yöntemdir.
Glanuloplasti için glansın yeni şekli orta hattı belirleyen meatustaki askı sütürü yukarıya (apekse) doğru çekilirken Firlit yakasını oluşturacak mukozadaki askı sütürleri aşağıya (sktotuma) ve orta hata çekilerek kontrol yapılır. Glans kanatlarının gerginlik oluşturmayan bir kapanma için yeterince serbestleştirilmesi MAGPI ameliyatının en kritik noktalarından birisidir. Glans kanatları yetersiz olarak serbestleştirildiğinde glansa yeni konik şeklini vermek mümkün olamayacak ve ameliyatın kozmetik sonuçları da mükemmel olmayacaktır. Azmy3 glansın yeterince serbestleştiğini anlamak için Sardalya filetosu (Mackerek fillets) tarzında açılacak kadar serbestleşmiş olması gerektiğini belirtirdi. Filetosu çıkarılmış balıkta kılçık yoktur ancak kılçığın orta hatta izi belli olur. Orta hattaki kılçık izi üretra kabul edildiğinde glansın her iki yana doğru toplam 180 derece açılması durumunu tarif etmek için Azmy3 Mackerel Fillets tanımını kullanılmıştır. Glans kanatlarının yeterince serbestleştiğini anlamak için bir diğer yöntem de üretraya 8 Fr bir kateter yerleştirdikten sonra glans kanatları aynı düzeyde iki dişli Adson penset ile tutup orta hatta birbirine yaklaştırarak serbestçe içinde 8Fr sonda bulunan üretranın önünde birleşip birleşmediklerinin kontrol edilmesidir. Glans kanatları gerginlik olmadan üretra önünde rahatça birleşiyorsa glans sorunsuz kapanacak, glans içine gömülerek yukarı çekilen üretra baskı altında kalıp daralmayacak ve glansa yeni konik şeklini vermek kolay olacaktır.
Glanuloplasti aşamasına geçildiğinde nativ meatusa konulan askı dikişine yukarıya doğru traksiyon yapılır. Glans dokusu büyüklüğüne bağlı olarak en az 2, mümkünse 3 adet 6/0 multiflaman poliglactin sütürle glans kanatları orta hatta yaklaştırılmalıdır. Olgu 1-3 yaş arasındaysa 5/0 multiflaman poliglactin sütür kullanılmalıdır. Ters U şeklinde yatay matris tarzında yerleştirilen sütürler glans kanatları aşağıya üretra yukarıya doğru çekilmekteyken bağlanarak glansa yeni şekli verilir. Yatay matres sütür glanduler dokudan sağlam geçmeli ancak epitel seviyesinin çok derininden geçilmemelidir. Bu sütürler çok derin geçildiğinde glansın kapanması zorlaşır ve bağlanan sütür üretraya bası yaparak fistül oluşumuna neden olabilir. Bu sütürler çok yüzeyel geçildiğinde veya glans dokusundan yeterince etli geçilemediğinde, gevşeyerek glans ayrılmasına (glans dehiscence) neden olur. Glans yaklaştırma sütürlerinin yatay matres tarzında ve deri seviyesinin yaklaşık 3mm altından geçilmesi idealdir. Önce glansın en distalindeki sütür geçilir bağlamak için yeterince sap bırakılır ve askıya alınır. Daha sonra aynı şekilde 2. ve eğer mümkün olursa 3. sütür de geçilir ve sapları askıya alınır. Bu sütürler sırasıyla bağlanmadan önce nativ meatusa önceden yerleştirilen askı sütürü yukarıya (glansın apeksine) doğru çekilirken glanuloplasti için atılan 1. Sütür bu kez glans kanatları aşağıya(penisin proksimaline) doğru çekilerek gevşememesi için çift düğüm yapılarak saplar saat 12 ve 6 hizalarına çekilerek bağlanır(Şekil 5). Aynı şekilde 2. ve 3. sütürlerde bağlanır ve sapları kesilir. Böylece üretra apekse ilerletilmiş ve glansın ortasına gömülerek, glansa yeni konik şekli verilmiş olur. Glansın yüzeyel epitel tabakası 6/0 PDS monoflaman sütür ile glans kanatlarını yaklaştırma amacı taşımayan, sadece yüzeyel dokuyu kapatmayı sağlayan 3-4 adet tek sütürle ikinci tabaka olarak kapatılmalıdır. Daha kozmetik görünüm sağlaması için bu sütürlerin tek tek ancak subepidermal olarak konulması da mümkündür.
MAGPI operasyonunda glanuloplasti yapıldıktan sonra üretranın glansa dikilerek tespit edilmesi çok önemlidir. Snodgras operasyonunda glanuloplasti yapıldıktan sonra üretra ve glans arasına sütür konulması önerilmezken, MAGPI operasyonunda üretranın glansa dikilmesi bir gerekliliktir. Üretra glansa dikilmediği taktirde meatal gerileme(retraction) kaçınılmazdır. Meatustaki 5/0 askı sütürü kesilip alınmadan önce 8/0 veya büyük çocuklarda 7/0 monoflaman veya multiflaman sütürlerle saat 5 ve 7 hizalarından üretra glansa dikilir(Şekil 6). Bu sütürler atıldıktan sonra artık meatustaki askı sütürü kesilerek çıkarılabilir. Bu sütürlerın sapları çok kısa kesilmediği taktirde çocuk ilk idrarını yaptığı gün işemesinin yönünü etkiler ve dağınık, sıçratarak işemeye neden olabilir. Meatus ilerletmesi için dorsalde yapılan vertikal kesinin Heineke Mickulicz prensibiyle kapatılması için konulan sütürün her iki yanında oluşan kopek kulağı tarzındaki çıkıntıların son durumu kontrol edilir. Glanuloplasti ile glansa yeni şekli verilip distale çekilmiş olan üretanın glansa tespiti tamamlandıktan sonra önceden görülen bu çıkıntıların genellikle kendiliğinden kaybolduğu görülecektir. Eğer hala mevcutsa trim yapılır ve gerekirse ilave yüzeyel sütürler konulabilir.
Glanuloplasti aşamasında üretral meatusun genişliği ve orta hatta kapatılan glans kanatlarının kapanma uzunluğunun ne olması gerektiği konusu tartışmalıdır. Eksternal üeretral meatusun yerleşim yeri konusunda erişkinde ve çocukta yapılan tek çalışma mevcuttur. Uygur ve ark 7 1244 erişkin sağlıklı erkekte yaptığı çalışmaya göre eksternal üretral meatus 1198 erkekte (%96.3) glansta distal 1/3, 43 erkekte (%3.5) glansta orta 1/3, 3 erkekte (%0.2) glansta proksimal 1/3 yerleşimlidir. Genç ve ark 8 300 erkek çocuk üzerinde yaptığı çalışmada üretral meatus 282(%89) çocukta glansta distal 1/3, 14 (%4.6) çocukta glansta orta 1/3 ve 2(%0.06)çocukta glansta proksimal 1/3 yerleşimli olarak saptanmıştır. Hutton ve Babu 9 93 erkek çocukta glansın normal anatomisini araştırmışlar ve çizgi şeklindeki üretral meatusun üst birleşme noktasına A, alt birleşme noktasına B, glansın bittiği sulcus koronoriusun başladığı nokta C noktası olarak belirlemişlerdir. A noktası üretral meatusun üst limitini, B noktası üretral meatusun alt sınırını, C noktası ventral glans kapanmasının proksimal limitini belirtir. AB meatusun vertikal uzunluğunu, BC ventral glans kapanma mesafesini oluşturur(Şekil 7). Bu çalışmada ortalama vertikal meatal uzunluk 5.1+ 1mm, ortalama vertikal glans kapanma mesafesini 4.7+1.2 mm ölçmüştür. Ortalama meatal uzunluk ve glans kapanma mesafesinin yaşla birlikte artığı da gösterilmiştir. Snodgrass ve Bush 10 bu çalışmayı referans göstererek yaptıkları hesaplamalarla TIP operasyonunda glansplasti için glans kapatma mesafesinin 2.3mm den az olmamasını ve ortalama 3mm glans kapatmasının normal kozmetik görüntü ve üriner fonksiyon için yeterli olduğunu belirtmiştir. Hutton ve Babu 9 araştırmalarında bu orantıları hesaplanmamış ve bu orantıya dikkat çekilmemiş olsa da çalışmadan elde edilen en yüksek ve en düşük değerler esas alındığında en yüksek BC/AC, 4.7/10.1= 0.46 ve en düşük BC/AC 3.5/7.1=0.44 değerleri bulunur. Bana göre BC/AC değerleri her iki durumda da 0.50 den küçük olduğu için normal meatus uzunluğu ve glans kapanma mesafesi ayarlanırken ventral glans kapanma mesafesinin, meatus uzunluğundan fazla olmamasına dikkat edilmelidir. MAGPI operasyonu özelinde postoperatif dönemde bir miktar meatal gerileme beklendiğinden operasyon sırasında glansın ventral uzunluğunun meatusun ventral uzunluğuna eşit olması tercih edilmelidir. MAGPI operasyonunda özellikle son 5 yıldır glanuluplasti aşamasına başlamadan önce ventralde bırakılan dartos ve spongioz doku kalıntılarını en proksimalden başlayarak distale doğru üretranın önünde orta hatta 7/0 sütürlerle kapatmayı ve parsiyel bile olsa bir spongioplasti yapmayı tercih ediyorum. Glanuloplasti için glans kanatlarına konulan yaklaştırma sütürlerini spongioplastisi yapılmış üretrayı gömerek üzerinden bağlıyorum. Yönteme spongioplasti ilave edilmesi glans kanatlarının orta hatta kapatılmasını zorlaştırmıyor. Glans kanatlarını yaklaştırmak için konulan ters U sütürlerinin doğrudan üretraya bası yapıp kesmesini ve fistül oluşması riskini ortadan kaldırıyor.
Glansplasti işlemi tamamlandıktan operasyon 1 saaten kısa sürdüyse ve üretral meatusu 8 Fr metal buji ile dilate etmek mümkün oluyorsa yani dilatatör rahatça geçirilebiliyorsa mesaneye drenaj kateteri yerleştirmeden operasyona son vermek mümkündür. Operasyon1saaten uzun sürdüyse ve glans kanatlarının ancak aşırı serbestleştirilmesiyle glansplasti mümkün olduysa üretral meatus 8Fr metal buji ile dilate edilir ve ardından 8 Fr bir drenaj kateteri (feding tüp veya silikon tüp) mesaneye yerleştirilmelidir.
MAGPI yönteminde sünnet aşaması
MAGPI yönteminde meatal ilerletme ve glanuloplasti aşamaları tamamlandıktan sonra prepisyum derisinin ayarlanması ve fazla derinin çıkarılması gereklidir. Operasyonun kozmetik sonuçlarını etkileyen önemli bir aşamadır. Prepisyum derisinin dorsalden orta hattan kesilmesi ve deri ve glans çevresinde bırakılan mukoza tabakasına tam orta hatta bir sütür konularak askıya alınır. Daha sonra prepisyum glans üzerine getirilir ve kalem ile glans sulcus koronorius hattı her iki yanda prepisyum üzerine çizilir. Hemen daima önde ventraldeki deri kısa gelir. Prepisyum derisindeki V şeklindeki öndeki açıklığının 1.5-2cm dikilmesine ihtiyaç olur. Bu sütürler iyileştiğinde skrotal raphenin devamı olan anatomik yapı gibi gözükeceğinden kozmetik görüntü bozulmaz. Kozmetik olarak en sık yapılan hata prepisyum derisinin fazla bırakılmasıdır. Fistül oluşma oranı MAGPI yönteminde çok düşük olduğundan ileride kullanılmak üzere fazladan prepisyum derisi bırakılması uygun değildir. Fazla kalan prepisyum derisi hasta ve ailenin memnuniyetsizliğine neden olur.
MAGPI operasyonu meatal ilerletme(advancement), glans kanatlarının 180 dereceye yakın serbestleştirilmesi ve glansa yeniden konik şekil verilmesi tarzında hakkıyla yapıldığında hiç de söylenildiği gibi basit bir operasyon değildir. Bu tarzda yapıldığında oluşacak ödem ve idrar yapma güçlüğüne engel olmak için 24 bazen 48 saat üretral kateter yerleştirilmesi ve pansumanın ilk 48 saatte açılmaması gereklidir. MAGPI yöntemi yukarıda anlatılan yöntemle hakkıyla yapıldığında koronal ve subkoronal olgularda başarılı sonuçların elde edildiği bir operasyondur. 11 Bazı glanular hipospadias olgularında ise MAGPI yöntemi yukarıda anlatılan şekilde uygulanmasına gerek kalmayabilir. Minimal MAGPI denilebilecek bir yöntemle glans kanatlarının aşırı serbestleştirilmesine gerek kalmadan yöntemin katetersiz ve pansumansız olarak uygulanması da mümkündür. MAGPI operasyonu 1990 yılından bu yana 25 yıldır kesintisiz olarak uygun olgularda uyguladığım bir yöntemdir. Bu yöntemle komplikasyonsuz ve başarılı kozmetik sonuçlara ulaşıldığını hep savunmuşumdur. Bu yöntemle komplikasyonsuz kozmetik başarının sırrı doğru olgu seçimidir. Koronal ve subkoronal olgulara yöntemin yeterli glans kanadı serbestleştirilmesi yapmadan uygulanması doğal olarak komplikasyona ve başarısızlığa neden olmaktadır. Aynı şekilde yöntemin mobil olmayan üretra, periüretral spongioz dokunun ince olduğu ve üretra üzerindeki derinin çok ince ve yapışık olduğu olgularda kullanılması, subkoronal seviyeden daha proksimalde nativ meatusu bulunan olgulara yöntemi zorlayarak endikasyonunu genişletmeye çalışmak da kötü kozmetik görünüm ve komplikasyona neden olur.
MAGPI yönteminin Modifikasyonları
MAGPI yönteminin tarif edildiği günden bu yana pek çok modifikasyonu yayınlanmıştır. Bu makalede bütün modifikasyonları yerine en bilinen ve ülkemizden tariflenen modifikasyonları anlatılacaktır.
Arap Modifikasyonu
MAGPI yönteminin en bilinen fakat en az kullanılan modifikasyonudur. Arap modifikasyonu esas olarak yöntemi subkoronal seviyenin daha proksimalindeki olgulara uygulayabilmek için planlanmıştır. 12 Nativ hipospadik meatusun çevresindeki derinin fazla bırakılması ve bu fazla bırakılan derinin orta hatta birbirlerine sütüre edilip üretra uzatılarak galansa gömülmesinden ibarettir(Şekil 8). MAGPI yönteminin en büyük avantajı fistül komplikasyonun yok edenecek kadar az görülmemesidir. Bu yöntemde distal üretra orta hatta sütüre edilerek uzatıldığından fistül komplikasyonu görülme sıklığı diğer üretranın sütürle uztıldığı yöntemlerden daha az değildir. MAGPI yönteminin subkoronal seviyeden daha proksimalde meatusu olan olgularda zorlanarak uygulanmasının başarısızlıkla sonuçlandığı bilinmektedir. Genel olarak endikasyonun genişletilerek yöntemin zorlanması önerilmemektedir. Arap modifikasyonu bu yöntemin zorlanarak daha proksimal olgularda uygulanmasıdır. Her ne kadar Hoebeke 13 MAGPI ‘nin Arap modifikasyonunun başarılı bir yöntem olarak kullandığını bildirmişsede, kişisel olarak Arap modifikasyonunu uyguladığım subkoronal olguların komplikasyon oranı ve kozmetik sonuçlarından memnun kalmadığım için bu modifikasyonu artık kullanmıyorum.
Baran Modifikasyonu
Klasik MAGPI yönteminin standart vertikal insizyonunun en tepesine transvers bir insizyon yapılması ve T şeklindeki insizyonun iki yanında oluşan üçgenlerin tepesinin meatusun dorsaline dikilmesidir. Baran ve ark14 bu modifikasyonu meatusun balık ağzı şeklinde görünümünü düzeltmek, meatus darlığı ve meatal retraksiyona engel olmak amacıyla tarif etmişlerdir. Tariflenen modifikasyon yöntemiyle meatal darlığa ve engel olunduğu bildirilmiştir. Bana göre tariflenen bu modifikasyonla meatal darlık oluşmasada, eliptik ve çizgi şeklinde bir meatus elde edilememektedir.
Taneli Modifikasyonu
Klasik MAGPI yöntemiyle meatal ilerletme için yapılan dorsal vertikal insizyon içinden dişli bir penset ile glans dokusunun dışarıya çekilerek bir miktar glans dokusunun eksize edilmesidir(Şekil 9 ). Yöntem glans kanatlarına aşırı mobilizasyon uygulanmadan üretranın glans içine gömülmesi kolaylaşmaktadır. Üretranın dorsalinde daha az glans dokusu kaldığı için üretra glans içinde daha derine (glansın ortasına) yerleştirilebilmekte ve daha anatomik bir onarım yapılabilmektedir. Üretranın dorsalinden vertikal insizyonun içinden bir miktar glans dokusu çıkarıldığı için burada oluşan boşluk (rooming) nedeniyle meatal darlık oluşması da engellenmektedir. Ayrıca çıkarılan bu glans dokusu sayesinde eliptik ve çizgi şeklinde (slit -like) bir meatus görünümü de elde edilir (Resim 1). Bu modifikasyonla normal anatomide var olan fossa navicularis yeniden oluşturularak idrar akış yönünün düzeltilmesi mümkün olmaktadır(Resim 2). Sonuç olarak; Taneli ve ark.15 nın modifikasyon tekniğinde üretranın glans içine daha derine yerleştirilmesiyle, geniş ve çizgi şeklinde bir meatus yapısı ve konik görünümlü kozmetik bir glans elde edilmektedir.
Yalçın Modifikasyonu
MAGPI yönteminde glans kanatlarının serbestleştirilmesi sırasında distal üretranın yanlardan arkasına doğru serbestleştirilerek parsiyel olarak mobilize edilmesidir. Yalçın ve ark 16 göre bu modifikasyon glandular oluğun derin olmadığı çevre dokuya fikse olduğu durumlarda meatal ilerletilmeyi kolaylaştırır. En distal kesimde üretra glanstan tamemen ayrılmadan klasik dorsal vertikal kesi yapılarak meatal ilerletme sağlanır.
MAGPI yöntemine benzer alternatif yöntemler
UAGP(Uretral Advancement and Glanuloplasty )
Yöntem 1981 yılında Urol Clin North Am dergisinde aymi ciltte MAGPI yönteminin yayınlandığı makalenin hemen arkasındaki makale olarak Waterhouse –Glassberg17 tarafından tariflenmiştir. Koff 18 da hemen hemen eş zamanlı olarak J Urol dergisinde aynı yöntemi tarif etmiştir. Üretral mobilizasyonun cerrahi bir yöntem olarak kabul görmesi fikri striktür onarımlarıyla başlamıştır. Üretranın etrafındaki spongioz tabakayla birlikte mobilizasyonu ile üretral striktürlerde 2cm’e kadar olan açıklığın(defektin) birleştirilmesinin mümkün olduğu gösterilmiştir. Waterhouse ve Glassberg17 önce hipospadias olmadan kordi olgularında sonra koronal hipospadias olgularında yöntemi başarıyla kullandıklarını bildirmişlerdir. Yöntem üretranın çevresindeki spongioz tabaka ile birlikte gerginlik oluşturmadan glansın apeksine kadar mobilize edilerek getirilmesi ve glans içine gömülerek tespit edildikten sonra glansa yeni şekil verilmesidir. Koff 18 anterior hipospadiaslı olgularda hatta hafif kordisi olan olgularda üretral mobilizasyon yöntemini başarıyla uyguladığını bildirmiştir. Ayni yöntem Türkiyeden 1995 de triangular glanular flap ilavesi ile Dindar ve ark 19 tarafından distal penil hipospadiasta başarılı bir yöntem olarak bildirilmiştir. 1999 da Türken ve Senocak 20 bu yöntemle distal hipospadiasta 2-2.5 cm lik bir üretral mobilizasyonun mümkün olduğunu ve fibröz kordi varlığında da bu yöntemin uygulanabildiğini bildirmiştir.
GRAP (Glanular reconstruction and preputioplasty)
Glipin ve ark21 1993 yılında distal hypospadias olgularında glanular rekonstrüksiyon ile birlikte prepisyumun korunduğu bir modifiye yöntem tarif etmişlerdir. Glanular, koronal ve subcoranal olgularda uygulanabilen bu yöntemle düşük komplikasyon oranı ile mükemmel fonksiyonel ve kozmetik sonuçların elde edilebildiğini bildirmişlerdir.22 Glanuloplasti ve preputioplastinin birlikte yapılması nedeniyle değerlidir. Prepisyum rekonstrüksiyonu 1990 yılında ilk kez Dewan23 tarafından Mathieu yönteminde kullanılmıştır. Kröpfl ve ark24 1992 yılında MAGPI yöntemiyle tam sünnet derisi rekonstrüksiyonunu ilk kez birlikte uygulamışlardır.
URAGPI (Uretral Advancement Glanuloplasty Preputioplasti Incorporated)
Keramidas 25 1995 yılında prepusyoplasti ile üretral mobilizasyon ve glanuloplasty tekniğini birlikte uygulamıştır. Yöntem künt diseksiyon ve mobilizasyonla üretranın gerginlik oluşturmadan glansın apeksine kadar çekilmesi ve glans içine gömülerek tespit edilmesine ilave olarak prepusyoplasti yapılmasıdır.Yöntemi glandular eğiklik(glandular tilt), hafif fibröz kordi, fibrotik immobil üretral meatus ve sekonder olgularda da başarıyla kullandığını bildirmiştir. Jawad 26 distal hipospadias olgularında özellikle glanular kordi ve eğiklik (chordee, tilt) ve immobik fibrotik üretral meatus durumunda MAGPI yönteminin sınırlarını zorlamak yerine UAGP veya URAGPI yöntemlerinin MAGPI yöntemine alternatif olarak kullanılabileceğini bildirmiştir.
GAP( Glans Approximation Procedure)
1989 yılında Zaontz 27 tarafından geniş bir meatus ve derin glanular oluk (groove) varlığında glanular ve koronal hipospadias olgularında kullanılabilecek bir yöntem olarak tarif edilmiştir. Aslında 1869-1880 yıllarında rapor edilen Thierch-Duplay tubularizasyon prensiplerinin yeni bir uygulamasıdır. Geniş üretral meatus çevresine yapılan U şeklindeki kesinin önde sütüre edilerek kapatılmasıyla üretra uzatılır ve glanuloplasti yapılarak yeni üretra glansa gömülür(Şekil 10 ). 1989 yılında Duckett ve Keating 28 yine J Urol dergisinde çok benzer bir yöntemi Pyramid prosedürü olarak yayınlamışlardır. Pyramid prosedürü geniş üretral meatus çevresine GAP yönteminde tarif edilen U şeklindeki kesi yerine tenis raketi şeklinde insizyon yapılıp sütüre edilerek üretranın uzatılıp glansa gömülmesidir. Pyramid yönteminin özellikle MIF varyantında kullanılması önerilmiştir. Hemen hemen aynı yöntem olan GAP ve PYRAMID yöntemlerinden GAP daha önce yayınlanmıştır. Meatusun geniş ancak glanular oluğun yeterince derin olmadığı olgularda Zaontz 27 oluğu derinleştirmek için insize ederek sekonder iyileşmeye bıraktığını böylece üretranın önde gerginlik oluşturmadan kapatılabildiğini de belirtmiştir. GAP yöntemi bu tarzda yapıldığında adına kısaca SNODGAP de denilebilir.
SNODPI
Snodgrass ve MAGPI operasyonlarının her ikisinin bir karışımı olan bu yöntem birçok cerrah tarafından ameliyat sırasında dorsal vertikal kesi yapıldıktan sonra bazı uygun olgularda kesinin sütüre edilmeden bırakılabileceğinin farkedilmesiyle ortaya çıkmıştır. Modifikasyon sonradan SNODPI olarak isimlendirilmiştir.29 Bu yöntemde MAGPI ve Snodgrass operasyonlarının her ikisinde de mevcut olan dorsal vertikal kesi yapılmakta ancak MAGPI yöntemindeki gibi sütüre edilerek Heineke-Mickulicz prensibiyle kapatılmamakta, Snodgrass yöntemindeki gibi sütüre edilmeden bırakılmaktadır. SNODPI yöntemi bana göre; yanlızca glandular groove’u çok derin olan olgularda kullanılmalıdır. Ayrıca bu yöntemde dorsal kesi, bistüri ile değil makas ile yapılmalı ve üretra tabanını kanatmamaya yani çok derin kesmemeye dikkat edilmelidir. Dorsal kesi çok derin yapıldığında skar ile iyileşmekte ve meatus darlığına neden olmaktadır.
SNODPI veya SNODGAP gibi kısaltmalar yöntemlerin tarif edilmesini kolaylaştırmakla birlikte doğru bir isimlendirme değildir. Çünkü üretra tabanının vertikal olarak orta hattan insizyonu Snodgrassdan önce bir çok cerrah tarafından uygulanılan bir tekniktir. Tubularized incised plate (TIP)yöntemi Snodgrass30 tarafından 1994 yılında 16 olguluk bir hasta serisinde yayınlanmıştır. Snodgrass’dan önce üretra tabanın orta hattan insizyonunu ilk kez Reddy 31 1975 yılında rapor etmiştir. Reddy31 orta hat insizyonunu kordiye neden olduğunu düşündüğü fibröz yapıları keserek kordiyi düzeltmek için uygulamıştır. Daha sonra Orkiszewski 32 üretra tabanının longitudinal insizyon adını verdiği kesiyi yaparak üretranın gerginlik olmadan kapatılmasını sağlamış ve 1989 yılında Polonya Üroloji dergisinde yayınlamıştır. Orkiszewski 33 editöre mektup olarak yayınlanan bir yazısında teyzesinin; eşinin ölümünden sonra avcı ceketi ile tabuta konulmasını istemesi nedeniyle artık küçük gelen ceketin arka bölümünün kesilerek önde rahatça düğmelerinin kapatılması ile yöntemin fikrinin oluştuğunu belirtmiştir. Midline longitudinal insizyon için Ölü Adam Ceketi ( Dead Man’s Jacket) esinlenmesini kullanmıştır. Aynı yıl (1989) Rich ve Keating34 vertikal çizgi şeklinde üretral meatus oluşturmak için üretra tabanının distalinin orta hattan longitudinal insizyonunu önermişler ve yapılan işleme Menteşeleme (Hinge- Hinging ) adını vermişlerdir. Bütün bu modifikasyonların bir sentezi sonucunda TIP(Tubularized Incised Plate )veya SNODGRASS yöntemi ortaya çıkmıştır.
Sonuç olarak, 1981 yılında tariflenen MAGPI ve UAGP, 1989 yılında tariflenen GAP gibi temel yöntemler öğrenildiğinde; yani meatal ilerletme, üretral mobilizasyon, glansplasti ve glans yaklaştırılması gibi tekniklere hakim olunduğunda distal hipospadias olgularının cerrahi onarımında amaç olan fonksiyonel ve kozmetik sonuçlara ulaşmak mümkün olacaktır.
Kaynaklar
1.Duclett JW. MAGPI (Meatoplasty and glanuloplasty) a procedure for subcoronal hypospadias Urol Clin North Am 1981;8(3) 513-9.
2.Ducket JW Snyder HMIII. The MAGPI hypospadias repair in 1111 patients. Ann Surg 1991;213 (6): 620-5.
3. Hadidi AT, Azmy AF Hypospadias Surgery , An Illustrated Guide . Heidelberg: Springer –Verlag ;2004
4.Baskin L Hypospadias : a critical analysis of cosmetic outcomes using photography. BJU Int 2001;87(6):534-9.
5. Firlit CF The mucosal colar in hypospadias surgery J Urol 1987;137(1) :80-2.
6.Snodgrass W1, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A, Ehrlich R. Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias. J Urol 1998;159(6);2129-31.
7. Uygur MC, Ersoy E, Erol D. Analysisi of meatal location in 1244 heathy men Definition of the normal site justified the need for meatal advancenent ain all pediatric anterior hypospadias cases Pediatr Surg Int 1999;15 :119-20.
8.Genç A, Taneli C, Oksel F, Balkan C, Bilgi Y. Analysisi of meatal location in 300 boys Int urol Nephrol 2001; 33:663-4.
9. Hutton KAR, Babu R. Normal anatomy of the external urethral meatus in boys : implications for hypospadias repair. BJU Int 2007;100;161-3.
10.Snodgrass W, Busch N. Glansplasty In: Hypospadiology Eds: Snodgrass W, Busch N 1 st edition 2015, Texas, Operation Happenis, p58-9, p106-7.
11. Abdelrahman MA, O Connor KM, Kiely EA. MAGPI hypospadias repair: factors determined outcome Ir J Med Sci 2013; 182(4):585-8.
12.Arap S, Mitre AI, De Goes GM. Modified meatal advancement and glanuloplasty repair of distsl hypospadias J Urol 1984; 131:1140-1141.
13.Hoebeke P, De Sy W The Arap modification of MAGPI: experience in 72 patients Ann Urol (paris) 1996; 30(4):170-3.
14. Baran CN, Sungur N, Kılınç H, Özdemir R, Sensöz O T incision technique in distal hypospadias : a modification of meatal advancement and glanuloplasty. Plast Reconstr Surg 2002 109(3):1018-24.
15.Taneli C, Genç A, Günsar C, Sencan A, Arslan OA, Dağlar Z, Mir E Modification of meatal advancement and glanuloplasty for correction of distal hypospadias Scand J urol Nephrol 2004;38(2):122-4.
16. Yalçın M, Karadağ ÇA, Yıldız A, Kaba Mk, Baskın D, Demir M, Dokucu Aİ .Results of modified MAGPI operation with mobilizations of ventral glanular urethra. ASPU&WOFSPU, 2010 27 -29 October 2010 İstanbul, Turkey
17. Waterhouse K, Glassberg KI Mobilization of anterior uretra as an aid in the one –stage repair of hypospadias. Urol Clin North Am 1981;8(3), 521-5.
18. Koff SA Mobilization of the urethra in the surgical treatment of hypospadias J Urol 1981;125(3):394-7.
19. Dindar H, Çakmak M, Yücesan S, Barlas M. Distal penile hypospadias repair in children with complete mobilization of pendulous urethra and triangular flap. Br J Urol 1995 ;75(1):94-5.
20. Turken A, Senocak ME, Büyükpamukçu N, Hiçsönmez A. The use of eccentric circummeatal based flap with combined limited urethral mobilization technique for distal hypospadias repair. Plast Reconstr Surg 1999;103(2):525-30.
21. Glipin D, Clements WD, Boston VE GRAP repair : single –stage reconstruction of hypospadias as an outpatient procedure Br J urol 1993;71(2):226-9.
22. Gray J, Boston VE. Glanular reconstruction and preputioplasty repair for distal hypospadias: a unique day-case method to avoid urethral stenting and preserve the prepuce. BJU Int 2003;91(3): 268-70.
23.Dewan PA. Mathieu urethroplasty with preputial reconstruction and urethral stent urine drainage. Aust NZJ Surg 1990;60(10):787-90.
24. Kröpfl D, Schardt M, Fey S. Modified meatal advancement and glanduloplasty with complete foreskin reconstruction. Eur Urol 1992; 22(1):57-61.
25. Keremidas DC, Soutis ME. Urethral advancement ,glandulopasty and preputioplasty in distal hypospadias Eur J Pediatr Surg 1995 ,5(6) 348-51.
26. Jawad AJ Urethral advancement and glanuloplasty UAGP vs MAGPI for distal hypospadias repair. Int Urol Nephrol 1997;29(6):681-6.
27. Zaontz MR The GAP(glans approximation procedure) for glanular/coronal hypospadias J Urol 1989 ;141(2):359-61.
28. Duckett JW, Keating MA Technical challenge of the megameatus intact prepuce hypospadias variant :the pyramid procedure. J Urol 141(6):1407-9
29. Repair of anterior hypospadias In Pediatric Urology Web Book 2014 2nd edition Eds: Subramanıan R, Hoebeke P, Kocvara R, pp 238.
30.Snodgrass W Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias J Urol 1994 151;464-6.
31. Reddy LN. One- stage repair of hypospadias . Urology 1975;5(4) :475-8.
32. Orkiszewski M. Urethral reconstruction in skin deficit Polish Urology 1987; 40:12-5.
33. Orkiszewski M. Midterm success rate of tubularized incised plate urethroplasty an observation. Pediatr Surg Int 2006;22:302
34. Rich MA, Keating MA, Snyder HM, Duckett JW. Hinging the urtehral plate in hypospadias meatoplasty. J Urol 1989 142(6):1551-3.
-
Erkek sünneti: bitmeyen tartışma
Sünnet, glans penisi saran prepusyum ya da sünnet derisi denen, içi mukoza kaplı deri parçasının kesilerek çıkarılması demektir. Bu işlem dünya tarihinde muhtemelen üzerinde en çok tartışılan, en eski cerrahi işlemlerden biridir. Sünnet, öncelikle dünyanın belirli bölgelerinde dini ve kültürel inançlar sebebiyle yapılırken bazen de çeşitli tıbbi endikasyonlarda yapılmaktadır. Bu makalede ülkemizde de çok yaygın olarak yapılmakta olan sünnet ile ilgili son bilgilerin literatür eşliğinde incelenerek özetlenmesi ve özellikle sünnet ile ilgili tartışma konularının irdelenmesi amaçlanmıştır.
Sünnet, dünyada en çok yapılan ve insanlık tarihinin en eski ameliyatlarından biridir (1). Geçmişinin 15000 yıl öncesine kadar dayandığı tahmin edilmektedir. Avustralya yerlilerinin günümüzde sünneti çakmak taşından oluşturdukları kesici aletlerle yapmaları, bu operasyonun prehistorik dönemden kaldığı konusunda önemli bir ipucu vermektedir (2). Bir cerrahi girişim olarak sünnet ilk kez yaklaşık 6 bin yıl önce, Eski Mısır dönemine ait Ankh-Ma-Hor tapınağındaki duvar kabartmasında tarif edilmiştir (2,3). Musevilerin “bris-milah” adını verdikleri dini törenle erkek çocuğun doğumunun 8. gününde sünnet yaptırmaları dini bir emirdir. Ancak, İslamiyette farz olmadığı halde, erkeğin müslümanlığının belirtisi haline gelmiştir (2,4). Ülkemizde erkeklerin yaklaşık %98.6’sı sünnetlidir (1) ve hemen hemen tamamı dini ya da geleneksel nedenlerle yapılmaktadır (5). Tıbbi nedenlerle sünnet ilk kez 19. yüzyılda yapılmaya başlanmıştır. 1891 yılında Remondino sünnetin tıbben yararlı bir girişim olduğunu vurgulayarak alkolizm, epilepsi, astım, enüresis, fıtık ve gut gibi bazı hastalıklardan korunmada etkin olduğunu öne sürmüştür (6). 20. yüzyılın ilk yarısına kadar genellikle sünnet lehinde çıkan araştırmalar, özellikle İngilizce konuşulan ülkelerde tıbbi sünnetin sıklıkla yenidoğan döneminde yapılmak üzere yaygınlaşmasına neden olmuştur (7). 1949 yılında Gairdner yazdığı makalede rutin sünneti sorgulayarak sünnet derisinin özellikleri ve önemini vurgulamıştır (8). Bu makaleden sonra, sırasıyla İngiltere, Kanada ve ABD’de Çocuk Hastalıkları Dernekleri rutin sünneti tavsiye etmekten vazgeçmiş ve sünnet oranları bu ülkelerde belirgin olarak düşmüştür (7). Sünnetin çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarını (İYE) belirgin olarak düşürdüğünün gözlenmesi ile 2012 yılında Amerikan Çocuk Hastalıkları Akademisi (AAP), yeni bir bildirgeyle kararı daha çok aileye bırakan tarafsız bir konum almıştır (9). Ancak sünnetin düşük riski ve bilinen yararları nedeniyle ve AAP, US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS) ve Voluntary Medical Male Circumcision (VMMC) tarafından yapılan olumlu açıklamalar sonucu sünnet günümüzde dünyada yaygın hale gelmiştir (1). Bugün, dünyadaki tüm erkeklerin %37.7 oranında sünnetli olduğu tahmin edilmektedir (1).
Sünnet teknikleri
Dünya çapında en sık yapılan ameliyatlardan biri olan sünnet birçok farklı yöntemle yapılabilir. Her bir yöntemin amacı, kanama veya diğer komplikasyonları azaltarak en iyi kozmetik görünümü sağlamaktır (10).
Sünnet dorsal slit, shield-klempler (Mogen klempi, Plastibell®, Gomco klemp, Zhenxi ring, Tara klemp, Smart klemp, Shang ring®, Prepex® device) ve cerrahi (Sleeve rezeksizyon) olarak üç ana yöntemden biri ya da bunların kombinasyonlarıyla yapılabilir (11). Bunların dışında sünnet havyası denilen, kesme ve yakma işlemini aynı anda yapan el cihazları ile de sünnet yapmak mümkündür. Ancak bu cihazlar pratik olmasına karşın termokoter etkisiyle penisin sinir yapısına zarar verebildiğinden kullanılması önerilmemektedir (12).
Van Haute ve ark. 2-OCA (2-Octyl cyanoacrylate) adlı doku yapıştırıcısı ile sütürsüz yaptıkları sünnetin, standart dikişli yapılanlara göre daha kısa ameliyat süresi, daha az ağrı ve mükemmel kozmetik sonuçlar ile daha üstün olduğunu bildirmişlerdir (10).
Yapılan deneysel bir çalışmada ultracision harmonic scalpel (UHS) ile köpeklere sünnet işlemi uygulanmış ve geleneksel sünnet yöntemlerine göre daha hızlı ameliyat süresi, daha az kanama ve daha az komplikasyon oranları bildirilmiştir (13).
Günümüzde sünnet işleminde hemostaz için monopolar ve bipolar elektrokoterler yaygın olarak kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda elektrokoterlerin birbirlerine karşı üstünlükleri saptanamamış olsa da, bipolar koterlerin düşük enerjili olmalarından dolayı penil cerrahide tercih edilebileceği bildirilmiştir (12).
Sünnet endikasyonları
Penisin normal anatomisinde sünnet derisi, glans penisi ortaya çıkaracak kadar geri çekilebilmelidir. Sünnet derisinin normal olarak geri çekilememesi ve glans penisin görünür hale gelmemesi durumu fimozis olarak adlandırılmaktadır (14). Ancak yenidoğanların çoğunluğunun penisi fimotiktir. Aralıklı ereksiyonlar ve iç epitelin keratinizasyonu ile sünnet derisi çocukluk çağında zamanla geri çekilebilir hale gelerek fimozis genellikle ortadan kalkmaktadır (15). Nitekim 3 yaşına ulaşıldığında fimozis oranı %10’a, 6 yaşında %8’e ve 16 yaşında %1’e düşmektedir (16). Bu yüzden çocukluk dönemindeki fimozisi fizyolojik ve patolojik olarak ikiye ayırmak gerekir. Patolojik ya da edinilmiş fimozis, tekrarlayan balanit, Balanitis kserotika obliterans ve adhezyonlara neden olabilmektedir (14). Fizik muayenede sünnet derisi hafif retrakte edildiğinde, sünnet derisi uç kısmı skarlaşmış bir halka görünümünde ise bu patolojik fimozis, normal mukoza görünümünde ise daha çok fizyolojik fimozis olarak değerlendirilmektedir (14).
Sünnetin kesin tıbbi endikasyonları, patolojik fimosis, parafimosis, bazı penis travmaları ve çocuklarda tekrarlayan İYE olarak kabul edilmektedir (3,6-9). Ancak fimozisin bakteriyel kolonizasyon üzerine etkisi olmadığı, bu nedenle de İYE için kesin endikasyon olmayabileceği hakkında çalışmalar da vardır (17). Bunun dışında fizyolojik fimozis, çok uzun sünnet derisi, tekrarlayan balanit ve balanopostit ile üriner sistemin konjenital anomalileri sünnet için göreceli endikasyonlardır (7,18). Çok merkezli yapılan bir çalışmada, vezikoüreteral reflü ya da prenatal hidronefroz tespit edilen çocuklardan sünnet olmayanlarda İYE %63 oranında gözlenirken sünnet yapılanlarda bu oran %19 olarak saptanmıştır (19). Konjenital ürolojik anomali ile doğan çocuk yaşadığı ülke kültürünün gerektirdiği şekilde zaten sünnet olacaksa, bu çocuklarda bu tür anomaliler tespit edildiğinde beklenmeksizin sünnet yapılması uygun olacaktır.
Sünnet kontrendikasyonları
Sünnet, prematüre bebeklerde, ailede ya da bebekte kanama diyatezi olanlarda ve gelecekteki operasyonda sünnet derisinin kullanılabileceği dış genital organ anomalileri olan çocuklarda yapılmamalıdır. Bu anomaliler hipospadias, epispadias, gömülü penis, megaloüretra, kordi, webbed penis ve penoskrotal füzyondur (7,14). Bu anomalilere sahip çocuklara rutin sünnet yapılması halinde ileride penis için cilt greftlerine gerek duyulabilir. Özellikle webbed penis ve penoskrotal füzyon rutin muayene esnasında gözden kaçabilir ve penoskrotal füzyonlu bir bebekte rutin sünnet yapılması iyatrojenik gömülü penis oluşumuna neden olabilir. (7,8)
Sünnet komplikasyonları
Sünnet, zor olmayan ve rahat tolere edilebilen bir cerrahi işlemdir. Cerrahi işlem standartlarına uyularak yapılan sünnet sonrası mortalite ve morbidite çok düşüktür. Sünnetin enfeksiyon, hematom, yetersiz sünnet derisi eksizyonu, sütür reaksiyonu, eksternal üretral meada darlık, üretra fistülü, penil derinin aşırı eksizyonu ve glansa yapışan cilt köprüsü gibi birçok komplikasyonları olmasına rağmen en sık karşılaşılan komplikasyonu kanama, en ciddi komplikasyonu ise glans ampütasyonudur. Ayrıca sünnet sonrası yapılan sıkı bandaj nadir de olsa penil gangrene yol açabilmektedir (12). Literatürde şiddetli kanama ve nekrotizan fasciitis sonrası kaybedilmiş olgular bildirilmiştir (20,21). Sünnet uygulamasında tespit edilen komplikasyon oranlarında belirgin farklılıklar vardır ve %0.06’dan %55’e kadar değişen oranlar rapor edilmiştir (22). Gelişmekte olan ülkelerde geleneksel sünnetçilerin yaptığı sünnetlerde komplikasyon oranları ise %85 seviyelerine kadar çıkmaktadır (23).
Tartışma
Sünnetin ilk uygulamaya başlandığı yer olarak kabul edilen Kuzey Afrika ve Ortadoğu’da sünnet derisi içinde biriken kumların epidemik balanite neden olması, sünnetin aslında koruyucu bir halk sağlığı önlemi olarak yapılmaya başlandığını göstermektedir (24). Nitekim İkinci Dünya Savaşı esnasında çöllerde savaşan Avustralyalı askerlerin bir kısmının geçirdikleri epidemik balanit nedeniyle sünnet olmak zorunda kalmaları bu gerçeği kanıtlamıştır (25).
Bugün sünnetin kabul edilen en önemli faydası çocuklarda İYE riskini azaltmasıdır ve bu fayda özellikle 1 yaş altı çocuklarda daha belirgindir (7,18). Çocuklarda İYE’ye en sık neden olan fimbrialı Escherichia Coli, glansa değil sünnet derisine tutunur (26). Wiswell ve arkadaşlarının yaptığı çalışmadan itibaren bu konuda birçok çalışma yapılmış ve sünnet olan çocuklarda İYE geçirme oranının olmayanlara göre 3.7 kat ile 10 kat oranında düştüğü saptanmıştır (27,28). Ayrıca, İYE geçiren çocukların %10’unda bakteriyemi ve %3-5’inde menenjit oluşmaktadır (30). Burada vurgulanması gereken, sünnetin sadece İYE riskini azaltması değil, bu enfeksiyonun yol açabileceği önemli ve hayatı tehdit eden komplikasyonları da önlemiş olacağıdır. Sünnet, İYE dışında lokal penis enfeksiyonlarından korunmada da önemlidir. Yapılan bir çalışmaya göre, sünnet olmamış bir çocukta hayatı boyunca balanit geçirme oranı % 3.5 olarak saptanmıştır (31). Bu oranın, sünnetin çok nadir yapıldığı ülkelerden biri olan Finlandiya’da % 7.1 olarak saptanması da sünnetin lokal penis enfeksiyonlarından koruyucu özelliğini açıkça ortaya koymaktadır (29).
Dünya Sağlık Örgütü, Human Immunodeficiency Virus (HIV) koruma planı çerçevesinde rutin sünneti HIV’in yaygın olduğu bölgelerde önermektedir. Sünnet esnasında HIV-1 hedef hücrelerinin yoğun bulunduğu sünnet derisinin iç tabakası çıkarıldığından, sünnetlilerde HIV pozitiflik oranında önemli azalma saptanmıştır (26,30). Ancak yapılan bir başka çalışmada sünnetli ve sünnetsiz erkekler arasında HIV pozitiflik oranında anlamlı bir fark saptanmaması, HIV enfeksiyonundan korunma amacıyla yapılan sünnetin gerekçesini zayıflatmaktadır (31). Cinsel yolla geçen diğer hastalıklar da sünnetli erkeklerde sünnetsizlere göre %10 oranında daha az gözlenmiştir (24). Son yıllarda yapılan çalışmalarda, cinsel yolla bulaşan en sık hastalık olan Human Papilloma Virüs (HPV) sünnetsiz erkeklerin penisinde sünnetli olanlara göre 3 kat daha fazla bulunmuştur (32). Pelvik iltihabi hastalığın, ektopik gebeliğin ve infertilitenin major nedenleri arasında yer alan ve HPV’den sonra ikinci sıklıkta gözlenen cinsel yolla bulaşan hastalık olan Chlamydia enfeksiyonuna ait antikorlar da sünnetsiz erkeklerin eşlerinde sünnetlilere göre 2 kat daha fazladır (26).
Sünnet derisinin varlığı bile penis kanseri etyolojisinde kabul edilen en önemli faktörlerden biridir (33). Sünnetsiz erkeklerde smegmanın kanserojen olduğu hakkında kesin kanıt olmamasına rağmen, kronik irritasyon nedeniyle penis kanserinde rolü olduğu savunulmuştur (34). Bu yüzden sünnetin penis kanserini önlemede etkin olduğu gösterilmiştir (22,35,36). Ancak, Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde penis kanseri insidansı 100 binde 0-2,1 olarak saptanırken, bu oranın sünnetin çok nadir yapıldığı bir ülke olan Japonya’da 100 binde 0,3 olarak saptanması penis kanserinde diğer etiyolojik faktörlerin de çok önemli olduğunu ortaya koymuştur (37).
Yine sünnet ile ilgili olarak sıkça sorulan sorulardan biri de sünnetin cinsel hayat üzerine etkisidir. Sünnetli erkeklerin daha geç boşaldığı ve sünnetin seksüel fonksiyonları direkt olarak olumsuz etkilemediği bilinmektedir (24). Sünnet derisinin parmak ucu ve dudaklarda bulunan “meissner” cisimcikleri denen özelleşmiş sinir uçlarını içerdiği bilinmektedir (38). Kimi yazarlar bu ve henüz anlaşılamamış bazı etkilerinden dolayı erektil, erojen ve belki de glans penisi koruyucu etkisi olan sünnet derisinin alınmasının erkeğin seksüel hazzını azaltabileceğini savunmaktadırlar (38-40). Ancak, Masters ve Johnson yaptıkları çalışmada glansın dokunma hissinde sünnetli ve sünnetsiz erkekler arasında belirgin fark saptamamışlardır (41).
Sünnet yaşı ile ilgili olarak önerilen kesinlenmiş ve net bir ideal yaş henüz yoktur. Freud, yaşamın 4. ya da 5. yılında ilginin cinsel bölgeye yoğunlaştığını, fallik-oidipal dönem olarak adlandırılan bu evrede çocuğun temel anatomik farklılıklarını keşfederek kendi cinsel kimliğinin temellerini oluşturduğunu, bu nedenle sünnetin bu yaş döneminde uygulanmasının kastrasyon olarak tanımlanan cinsel organını kaybetme korkusu yaratabileceğini belirtmiştir (22). Genel olarak bakıldığında genital bölgeyle ilgili olarak yapılacak müdahaleler için önerilen yaş 18 ay altıdır. Son yıllarda ülkemizde de yaygınlaşmakta olan yenidoğan sünnetinin bir takım avantajları mevcuttur (26). Üriner sistem enfeksiyonlarının yaklaşık 10 kat azaldığını ve daha estetik bir görünüm sağladığını savunan yazarlar vardır (22). Yine yenidoğan döneminde yapılan sünnetin penis kanseri görülme riskini en az 10 kez azalttığı bildirilmiştir (34). Özellikle ilk günlerde yenidoğan bebeklerin kanında doğum travması nedeniyle strese hazırlık olarak yükselmiş bulunan kortikosteroid, epinefrin, androjen, tirosin ve endorfin düzeyleri bu dönemde yapılacak sünnet için bir avantaj oluşturmaktadırlar (26). Yenidoğan döneminde yapılan sünnetlerde yara iyileşmesi daha hızlıdır ve dikiş ihtiyacı yoktur. Ayrıca ileri yaşlarda yapılanlara göre yenidoğan döneminde yapılan sünnetlerde komplikasyonlar ve maliyetler belirgin şekilde düşüktür (42).
Sünnet işleminde ağrı yönetimi çok önemlidir. Yenidoğan dahi olsa her hastaya mutlaka anestezi uygulanmalıdır. Lokal anestezi, lokal topikal kremlerle ve/veya penil sinir blokajıyla yapılabilir ancak bu yöntemler %10 civarında yetersiz anestezi sağlamaktadır (42). Özellikle düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda topikal kremler ciltte irritasyonlar yapabildiğinden önerilmemektedir (42). Sonuçta sünnet yenidoğan döneminde lokal anesteziyle yapılabilir ancak bu dönem dışında yapılacak sünnetler eğer mümkünse genel anestezi altında ve gelişmiş ameliyathane koşullarında yapılmalıdır (43).
Sonuç olarak, bahsedilen avantajlarına rağmen binlerce yıldır yapılan sünnetin tıbbi endikasyonlar ve gelenekler dışında koruma amaçlı olarak yapılması halen tartışmalıdır ve bu tartışma uzun süre devam edeceğe benzemektedir.
Kaynaklar
Morris BJ, Wamai RG, Henebeng EB, Tobian AA, Klausner JD, Banerjee J, et al. Estimation of country-specific and global prevalence of male circumcision. Popul Health Metr 2016; 14: 4.
Bayat AH. Tıp tarihi. Genişletilmiş 2. Baskı. İstanbul: Merkezefendi Geleneksel Tıp Derneği; 2010.
Dunsmuir WD, Gordon EM. The history of circumcision. BJU Int 1999; 83: 1-12.
Sari N, Büyükünal SN, Zülfikar B. Circumcision ceremonies at the Ottoman palace. J Pediatr Surg 1996; 31(7): 920-4.
Söylet Y. Çocuk cerrahisinde en sık uygulanan cerrahi girişimler (kasık kanalı ameliyatları, sünnet, hipospadias). STE Online 2003; 35: 33-40.
Remondino PC. History of circumcision from the earliest times to present. Phialadelphia, FA Davis; 1891.
Lerman SE, Liao JC. Neonatal circumcision. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 1539-57.
Gairdner D. The fate of foreskin. BMJ 1949; 2: 200-3.
American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Male circumcision. Pediatrics 2012; 130(3): e756-85.
Van Haute C, Tailly T, Klockaerts K, Ringoir Y. Sutureless circumcision using 2-Octyl cyanoacrylate results in more rapid and less painful procedures with excellent cosmetic satisfaction. J Pediatr Urol 2015; 11(3): 147.e1-5.
Abdullahi Abdulwahab-Ahmed, Ismaila A. Mungadi. Techniques of male circumcision J Surg Tech Case Rep 2013; 5(1): 1–7.
Şencan A, Çayırlı H, Şencan A. Sünnet teknikleri. CBU-SBED 2015; 2(4): 86-90.
Peng M, Meng Z, Yang ZH, Wang XH. The ultrasonic harmonic scalpel for circumcision: experimental evaluation using dogs. Asian J Androl 2013; 15(1): 93-6.
McGregor TB, Pike JG, Leonard MP. Pathologic and physiologic phimosis: approach to the phimotic foreskin. Can Fam Physician 2007; 53: 445-8.
Orsola A, Caffaratti J, Garat JM. Conservative treatment of phimosis in children using a topical steroid. Urology 2000; 56: 307-10.
Oster J. Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys. Arch Dis Child 1968; 43: 200-3.
Irkilata L, Aydin HR, Aydin M, Gorgun S, Demirel HC, Adanur S, Akgunes E, Atilla A, Atilla MK. Preputial bacterial colonisation in uncircumcised male children: Is it related to phimosis? J Pak Med Assoc 2016; 66(3): 312-5.
Hutcheson JC. Male neonatal circumcision: indications, controversies and complications. Urol Clin North Am 2004; 31:461-7.
Herndon CD, McKenna PH, Kolon TF, Gonzales ET, Baker LA, Docimo SG. A multicenter outcomes analysis of patients with neonatal reşux presenting with prenatal hydronephrosis. J Urol 1999; 162: 1203-8.
Paediatric Death Review Committee: Office of the Chief Coroner of Ontario. Circumcision: A minor procedure? Paediatr Child Health 2007; 12: 311-2.
Sullivan P. Infant’s death another nail in circumcision’s coffin, group says. CMAJ 2002; 167: 789.
İzgi MC. Ethical evaluation of non-therapeutic male circumcision. Turk Psikiyatri Derg 2015; 26(3): 204-12.
Cankorkmaz L, Çetinkaya S, Köylüoğlu G. Pratisyen hekimlerin sünnetle ilgili bilgi düzeyleri. Balkan Med J 2011; 28: 264-8.
Bhattacharjee PK. Male circumcision: an overview. Afr J Paediatr Surg 2008; 5: 32-6.
Hutson JM. Circumcision: a surgeon’s perspective. J Med Ethics 2004; 30: 238-40.
Schoen EJ. Should newborns be circumcised? Yes. Can Fam Physician 2007; 53: 2096-8.
Wiswell TE, Smith FR, Bass JW. Decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics 1985; 75: 901-3.
Houle AM. Circumcision for all: the pro side. Can Urol Assoc J 2007; 1: 398-400.
Cameron DW, Simonsen JN, D’Costa LJ, Ronald AR, Maitha GM, Gakinya MN, et al. Female to male transmission of human immunodeficiency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989; 2: 403-7.
Reynolds SJ, Shepherd ME, et al. Male circumcision and risk of HIV-1 and other sexually transmitted infection in India Urol 2004; 63: 155-8.
Van Howe RS. Circumcision as a primary HIV preventive: extrapolating from the available data. Glob Public Health 2015; 10(5-6): 607-25.
Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, Meijer CJ, Shah KV, de Sanjose S, et al. International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N Engl J Med 2002; 346: 1105-12.
Bunker CB. Topics in penile dermatology. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 469-79.
Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Kohri K. Prepuce: phimosis, paraphimosis, and circumcision. ScientificWorldJournal 2011; 11: 289-301.
Schoen EJ, Oehrli M, Colby C, Machin G. The highly protective effect of newborn circumcision against invasive penile cancer. Pediatrics 2000; 105: 36.
Schoen EJ. The relationship between circumcision and cancer of the penis. CA Cancer J Clin 1991; 41: 306-9.
Williams N, Kapila L. Complications of circumcision. Br J Surg 1993; 80: 1231-6.
Morgan WKC. The rape of the phallus. JAMA 1965; 193: 123-4.
Bronselaer GA, Schober JM, Meyer-Bahlburg HF, T’Sjoen G, Vlietinck R, Hoebeke PB. Male circumcision decreases penile sensitivity as measured in a large cohort. BJU Int 2013; 111(5): 820-7.
Viens AM. Value judgment, harm, and religious liberty. J Med Ethics 2004; 30: 241-7.
Masters WH, Johson VE. Human sexual response. Boston: Little Brown and Company; 1996: 189-91.
Simpson E, Carstensen J, Murphy P. Neonatal Circumcision: new recommendations & implications for practice. Missouri Medicine 2014; 111(3) : 222-230.
Micha G, Samanta E, Damigos D, Petridis A, Mavreas V, Livanios S. Impact of an anesthesia discharge scoring system on postoperative monitoring after circumcision in children: a randomized trial. Eur J Pediatr Surg 2009; 19: 293-6.
-
The outcome of percutaneous nephrolithotomy using ıntravenous catheter for obtaining percutaneous access as a treatment for renal stone disease in children: a pilot study
ENDOUROLOGY AND STONE DISEASES
The Outcome of Percutaneous Nephrolithotomy Using Intravenous Cath- eter for Obtaining Percutaneous Access as a Treatment for Renal Stone Disease in Children: A Pilot Study Purpose: Using percutaneous nephrolithotomy (PNL), it is easy to reach stones in various parts of the kidney via a single access tract. In the current study, we set out to demonstrate that the intravenous catheter is a safe way to gain renal access, and that PNL is safe in children. Materials and Methods: We retrospectively reviewed the medical records of patients who underwent PNL as a treatment for renal stone disease at our center between September 2013 and December 2014. There were no spe- cific exclusion criteria. We used 14 gauge intravenous catheter for renal access in all cases. Results: Eleven of the 32 patients (34.4%) were female and 21 (65.6%) were male. The mean ± SD patient age was 4.7 ± 3.71 years (9 months-16 years). Six patients (18.7%) were infants less than 1 year of age. Fifteen of the stones (46.8%) were located in the right kidney, and 17 of the stones (53.1%) were located in the left kidney. The average stone size was 13.9 ± 4.8 mm (range, 12-28). The average duration of operation was 69.7 ± 10.4 minutes (range, 50-110), and the average duration of fluoroscopy was 2.21 ± 1.06 minutes (range, 1-6). There were complications in 5 of the cases (15.6%). Conclusion: The access and dilatation stages are quite important. We propose that the intravenous catheter is a safe and inexpensive tool for renal access in PNL in pediatric age group patients. Keywords: kidney calculi; surgery; child; minimally invasive surgical procedures; methods; nephrostomy; percu- taneous; treatment outcome. INTRODUCTION Urinary stone disease is common in Turkey. A multicenter study reported a prevalence of the disease of 14.8%,(1) and this percentage is even higher in the regions of Turkey with warmer climates, such as Eastern and Southeastern Anatolia. Renal stones in children cause growth and developmental delays, urosepsis, and renal impairment. Due to the high rate of relapse in this age group, minimally invasive methods to treat childhood urinary stone disease are crucial. Studies from Turkey show that the average rate of relapse for renal stone disease in children between the ages of 1 month and 6 years is 15%, and that 37.5% of these patients have a metabolic disorder.(2) In the past 6 decades, remarkable improvements have been achieved in the treatment of renal calculi. Goodwin and colleagues first inserted a nephrostomy catheter into the kidney of a patient with hydronephrosis in 1955.(3) Not long after, Harris and colleagues reported the first removal of a renal stone percutaneously using a flexible bronchoscope.(4) In 1967, Fernstrom and Johansson performed and described percutaneous nephrolithotomy (PNL).(5) In 1980, their accomplishment was followed by the invention of extracorporeal shock wave lithotripsy (SWL).(6) PNL is the preferred treatment method for SWL resistant patients. SWL is generally contraindicated for large stones and cystine stones and is not specific for lower calyceal stones. The success rate of PNL is high and its morbidity level is markedly low. The most important stage in PNL is achieving percutaneous access to the kidney. For renal puncture in this stage of the PNL procedure, the intravenous catheter (angiocath) has been described in the literature as highly maneuverable, able to fit comfortably in the palm of the hand, and quite inexpensive.(7) In particular, use of an angiocath decreases Mehmet Serif Arslan,* Hikmet Zeytun, Erol Basuguy, Serkan Arslan, Bahattin Aydogdu, Mehmet Hanifi Okur *Correspondence: Departments of Pediatric Urology and Pediatric Surgery, University of Dicle, Sur, Diyarbakir 21210, Turkey. Tel: +90 505 6260047. Fax: +90 2488001. E-mail: mserif.arslan@dicle.edu.tr Received January 2016 & Accepted February 2016 Endourology and Stone Diseases 2502 Vol 13 No 01 January-February 2016 2503 the risk of complications such as renal tissue damage and extravasation. In the current study, we aimed to demonstrate the outcome of PNL using an angiocath in the treatment of renal stone disease in children, with particular attention paid to the infant patient group, which has been rarely noted in the literature. MATERIALS AND METHODS Study Population Our study included 32 patients who underwent PNL treatment for renal stone disease at our clinic between September 2013 and December 2014. The medical records of these patients were retrospectively reviewed. The cases were analyzed in terms of gender, age, radiological signs such as stone location and stone area (according to stone protocol computerized tomography), size of sheath used, duration of operation, complications, and treatment results. This study included pediatric patients in whom PNL was indicated and other treatment methods such as SWL were insufficient. There were no specific exclusion criteria. This retrospective study was issued an approval number of 48/2014 by our Human Ethics Committee. Evaluations All patients underwent pre-operative studies including Percutaneous Nephrolithotomy and Children-Arslan et al. Urological Oncology 2405 Table 1. Demographics and stone characteristics of patients. Variables Renal Stones (n = 32) Age, years (mean ± SD) 4.7 ± 3.71 (9 months–16 years) Male/female, no (%) 21 (65.6) / 11 (34.4) Stone load, mm2 (mean ± SD) 160 ± 89.7 (120–250) Stone size, mm (mean ± SD) 13.9 ± 4.8 (12–28) Stone number, mean ± SD (range) 3.31 ± 2.4 (1-13) Left/right side stone, no (%) 17 (53.1) / 15 (46.8) Patients with special situations, no (%) Solitary kidney 1 (3.1) Hydronephrosis 12 (32.4) Residual stones after SWL 3 (9) Stone locations, no (%) Pelvic stone 10 (31.2) Middle calyceal stone 5 (15.6) Lower calyceal stone 5 (15.6) UPJ stone 4 (12.5) Multiple calyceal Stones 8 (25) Abbreviations: SD, standard deviation; UPJ, ureteropelvic junction. Figure 1. A) Guidewire inserted through the sheath of angiocath; B) fluoroscopic image of access. urinalysis, complete blood count, serum biochemistry, and routine coagulation and serological tests. Additionally, all patients were examined with renal ultrasound (RUS) and noncontrast spiral computerized tomography (NSCT). Scans of 3-mm coronal and reformatted 3-mm axial sections were evaluated on the Dicle University (Diyarbakır, Turkey) picture archiving and communication system (PACS). Maximal stone diameter was measured in two dimensions in the reformatted coronal and axial sections by one reviewer. Preoperative nephrostomy was not used in any patient. Procedures The PNL procedure was performed by three surgeons. PNL was classified for each procedure as described by Tepeler and colleagues, using the size of the external sheath as a criterion.(8) PNL access was performed using a 14 gauge angiocath in the lithotomy position, as described by Penbegul and colleagues (Figure 1).(7) For this procedure, a 3 French (F) ureteral catheter was placed into the ureteropelvic region of the supine patient, after which the patient was placed in the prone position, and renal access was obtained using an angiocath and fluoroscopy. Diluted (40%–50%) contrast medium was injected into the collecting system to confirm the puncture. Then, after removing the needle, a 0.038 inch hydrophilic guide wire was passed through the outer sheath into the renal unit. The tract was mechanically dilated to 12 F over the guide wire. A 12 F working sheath was placed in the pelvicaliceal system. The stones were visualized using a rigid nephroscope (9.5 F nephroscope; Karl Storz, Tuttlingen, Germany) and fragmented with pneumatic lithotripsy. Many reports in the literature describe pneumatic and laser lithotripsy. Stone fragmentation with pneumatic lithotripsy is cheaper and faster than laser lithotripsy via PNL. Therefore, we preferred pneumatic lithotripsy in all of our patients, which allowed the fragmented stones to be removed by forceps and the turbulence of fluid flow. During the procedure, if extravasation was noted, an 8 F nephrostomy catheter was passed through the working Table 2. Intraoperative and postoperative parameters. Variables Renal Stones (n = 32) Initial stone free rate, no (%) 28 (87.5) Final stone free rate, no (%) 31 (96.9) Hospital stay, days, mean ± SD (range) 4.34 ± 1.09 (2–8) Operative time, min, mean ± SD (range) 69.7 ± 10.4 (50–110) Fluoroscopy time, min, mean ± SD (range) 4.8 ± 1.06 (2-7) Hemoglobin drop, g/dL, mean ± SD (range) 0.97 ± 1.9 (2–4.2) PNL size *, no (%) PNL+12 15 (46.8) PNL+14 10 (31.2) PNL+18 6 (18.7 ) PNL+24 1 (3.1) Puncture locations, no (%) Middle/lower pole calyces 12 (37.5 ) / 20 (62.5) Infracostal/Supracostal 25 (78.1) / 7 (218) Significant complications, no (%) Clavien grade 1 4 (12.5) Clavien grade 2 1 (3.1) Stone composition, no (%) Calcium oxalate and/or phosphate 12 (37.5) / 20 (62.5) Uric acid 5 (15.6) Struvite 6 (18.7) Cystine 5 (15.6) Abbreviations: SFR, stone free rate; PNL, percutaneous nephrolithotomy; SD, standard deviation. * PNL classification as described by Tepeler et al.(8) Percutaneous Nephrolithotomy and Children-Arslan et al. Endourology and Stone Diseases 2504 Vol 13 No 01 January-February 2016 2505 channel into the renal collecting system, and its placement was confirmed by administering contrast. Twelve hours post-surgery, the ureteral and Foley catheters were removed. The nephrostomy catheter was removed after RUS confirmed the absence of a urinoma. Patients with no complications were discharged from the hospital on the second post-operative day and were prescribed oral anti-inflammatories. The initial stone-free rate (SFR) is defined as a stone-free or asymptomatic state and a clinically insignificant residual stone of ≤ 4 mm on RUS at 24–48 hours post-PNL. The final SFR is the same as the initial SFR at 1 month post operatively and after any repeat PNL or auxiliary procedures. Collected stones were sent for analysis. Statistical Analysis Data were reported as numbers and percentages or as means ± SD as appropriate (Tables 1 and 2). Analyses were conducted using PASW Statistics software (Statistical Package for the Social Science (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA, version 18.0). RESULTS The current study had a male-to-female ratio of 18 to 14 (Table 1). The mean age of the patients was 4.7 ± 3.7 years (range, 9 months to 16 years). Fifteen patients had a stone in the right kidney (46.8%) and 17 had a stone in the left kidney (53.1%). In terms of the location of stones, 10 cases exhibited stones in the renal pelvis (31.2%), 5 cases in the middle calyx (15.6%), 4 cases in the ureteropelvic junction (12.5%) and 5 cases in the lower calyx (15.6%); in 8 (25%) cases, stones were located in multiple calyces. The average size and area of the stones were 13.9 ± 4.8 mm and 160 ± 89.7 mm2, respectively. There was hydronephrosis in 12 patients, 3 patients had histories of failed SWL procedures, and 1 patient had a solitary kidney. None of the patients had anatomical abnormalities. A single access tract was used to remove stones in all patients. Supracostal access was utilized in 7 cases, while infracostal access was used in 25 cases. Renal stones were accessed through the middle calyx in 12 cases and through the lower calyx in 20 cases. We operated on 15 of the patients (46.8%) using a 12 F access sheath, and 6 of these cases (40%) were infants (< 1 year). In 10 cases (31.2%), the stone’s area was greater than 180 mm2 and the PNL procedure was performed using a 14 F sheath to decrease the duration of the procedure. In six cases (18.7%), the stones were struvites greater than 220 mm2 and the PNL procedure was performed using an 18 F sheath. In one case, NSCT identified multiple stones in the right kidney, and during the procedure we found 13 stones in multiple calyces. In this case, the procedure was started with a 12 F sheath; however, the stones moved continuously due to the turbulence of the liquid flow and the stone fragments were unusually large, which necessitated a 24 F sheath. The larger stones were removed using pneumatic lithotripsy and the remaining 11 stones were removed with forceps (Figure 2). Operation time is considered as the time between the first renal puncture to the completion of stone removal. The average duration of the operation was 69.7 ± 10.4 minutes (range, 50–110 minutes), and the average duration of fluoroscopy was 2.21 ± 1.0 minutes (range, 1–6 minutes). The average hemoglobin (Hb) decrease in the post-operative follow-up was 0.97 ± 1.9 g/dL (range, 2–4.2 g/dL). According to the modified Clavien classification,(9) complications were identified in only five cases (15.6%). In four of five cases, Figure 2. A) Preoperative computerized tomography scan view of a 5-year old patient with solitary kidney and 13 stones; B) cystine stones removed from the same case. Percutaneous Nephrolithotomy and Children-Arslan et al. grade 1 urinary extravasation, hematuria, and pain developed, and an 8 F nephrostomy catheter was placed. On the second post-operative day, in both patients the nephrostomy catheter was initially clamped and a RUS check was performed, and when extravasation was excluded the nephrostomy catheter was removed. A grade 2 complication was observed in only 1 of 5 cases that developed complications. In this final case, pain and hematuria continued for more than 2 days postoperatively. The patient’s Hb values decreased from 12.6 g/dL to 7.6 g/dL, and an erythrocyte suspension was administered. In the follow up of all 5 cases, no problems were identified (Table 2). On the second postoperative day, standing direct abdominal radiography and RUS were performed on all patients to measure the preliminary success rate. These demonstrated initial SFR kidneys in 28 patients (87.5%). Anti-inflammatories were prescribed for all patients and all were fully hydrated. After the final SFR, the success rate for eliminating renal stones was 96.9% (31 out of 32 patients) (Table 2). In only one case, a 6 mm stone was found in the lower calyx. The treatment regimen was continued without any change for 3 months. Chemical analyses of the stones revealed calcium-oxalate and/or phosphate in 16 cases, uric acid in 5 cases, struvite in 6 cases, and cystine in 5 cases. DISCUSSION Urinary stone disease is especially prevalent in certain regions of the world. In Turkey, 5% of all patients seen in pediatric urology clinics suffer from urinary stone disease, and the overall prevalence of the disease in Turkey is 14.8%. Both the incidence and relapse rate of urinary stone disease are quite high in Turkey, as is the case in much of the world. The incidence is higher in regions with warmer climates, such as Eastern and Southeastern Anatolia.(1) According to the current protocol for treating urinary stone disease, various minimally invasive treatments can be used, including SWL, ureterorenoscopy (URS), retrograde intrarenal surgery (RIRS), micro-PNL, and PNL.(10) Renal stones in children cause growth and developmental delays, urosepsis, and renal impairment. Due to the high rate of relapse in this age group, minimally invasive methods to treat childhood urinary stone disease are crucial. PNL is the most common endourology treatment method. Its many advantages include: shortened hospital stays, decreased complication rates, high stone-free success rates, and the capacity to reach almost any calyx when entered from the right access point.(11) PNL is known to be an appropriate treatment for pelvic stones larger than 1.5 cm, pole stones larger than 1 cm, and cystine stones larger than 1 cm in children.(2) The effectiveness and reliability of PNL in pediatric patients has been proven by various studies. Etemadian and colleagues concluded that PNL using adult sized instruments was relatively safe in children, with a SFR of 67%.(12) In another study, the SFR was determined to be 87.5%, and following additional procedures such as SWL, URS, and re-PNL, a final success rate of 98% was achieved.(13) One study reported that the risk of bleeding complications increases as the diameters of the renal access tract and the nephroscope increase.(14) This study demonstrates that the risk of complications is determined by the operative technique (e.g., the access method), the number of tracts, the tract dilatation method, and tract diameter.(14) Bilen et al. showed that, when 20-26 F access sheaths were used, more blood transfusions were needed; however, use of 14 F access sheaths did not necessitate transfusions.(15) Given that in pediatric cases the collecting tubules are shorter and the kidney is smaller, the smallest possible instruments and tracts should be used to prevent major complications such as bleeding and renal damage.(16) Desai and colleagues emphasize that it is quite safe to operate using access sheaths smaller than 14 F in preschool-aged children, and that the rate of complications such as bleeding and parenchymal damage is low.(17) Accessing the renal unit is the most important step in PNL. Chiba-type aspiration needles are commonly used for this purpose. Long, flexible needles may be problematic for the surgeon, which may result in higher rates of complications such as bleeding.(18) The use of an Alken guide confers advantages including less radiation exposure and shorter access and operative times in adults, even in the supine position.(19) For patients of all ages, the most important step of PNL is to gain access; for this step, 11 to 15 cm long 18 gauge needles are usually used. For obese patients and adult patients, long needles are preferable due to their longer access tracts; otherwise, we prefer shorter needles because they can easily be orientated and manipulated. In addition, in pediatric cases, a smaller skin incision is occasionally required to overcome difficulties with inserting these needles. While investigating the cost of materials according to the purchase prices of our hospital, we noted that the angiocath, costing only 0.30 Turkish Lira (TL), was less than one hundredth of the price of the percutaneous access needle, which costs 32.20 TL.(18) As a Percutaneous Nephrolithotomy and Children-Arslan et al. Endourology and Stone Diseases 2506 Vol 13 No 01 January-February 2016 2507 comparison, Bhullar and colleagues developed a highly reliable renal access tool, but the cost was estimated at around $700 (about 1,900 TL).(20) In contrast, in our clinic we used 14 gauge angiocath for renal access in all cases; we regard these tools, which require no preliminary preparation and that provide practical, efficient, inexpensive, and safe access, to be reliable and cost-effective. In our study, the success rate of removing stones with the PNL technique utilizing 12-24 F external sheaths was 96.9%, and the complication rate was 15.6%. In 15 of our 32 patients (46.8%) we were able to use a 12 F sheath, which was the smallest PNL sheath available; 6 of these 15 cases (40%) were infants (< 1 year), an age group which is rarely reported on in the literature. The size of the external sheath can be increased as necessary using the same tract and guide wire. In one of our patients, we started the procedure with a 12 F sheath, and during the operation were able to increase the size to a 24 F sheath to shorten the duration of the procedure and remove the stones successfully. Our experience has shown that the angiocath can be safely used for renal access in PNL. Using PNL, it is easy to reach stones in different parts of the kidney via a single access tract, making it a minimally invasive treatment. The most significant complications of this procedure are bleeding and extravasation. The indications for PNL are large, complex renal stones, hard stones which are resistant to SWL, such as cystine stones and cases where other endourology treatment methods fail.(21) PNL is a more effective treatment method for children with renal stones compared to SWL, URS, and RIRS. In PNL, all of the steps following successful access to the renal unit and careful dilatation are easier than in URS or RIRS. In the latter two endourologic methods, a stone can only be reached after passing through the urethra, bladder, and ureteropelvic regions; however, for the PNL technique in pediatric patients, the anatomic distance generally does not exceed 3–5 cm. PNL is the preferred minimally invasive treatment method for the treatment of renal stones in all pediatric patients, including infants. PNL can be used to treat stones of different sizes and locations. The access and dilatation stages are quite important, and it is crucial to perform PNL with the smallest access sheath possible to ensure a successful treatment outcome. CONCLUSIONS We are of the opinion that PNL has increased our success in treating renal stones in pediatric patients, because using the angiocath for renal access allows us to reach the collecting duct system safely and efficiently. The current study had two limitations: its relatively small sample size and retrospective design. Future prospective studies are required to further compare angiocath to other devices for gaining renal access. CONFLICT OF INTEREST None declared. REFERENCES 1. Akinci M, Esen T, Tellaloglu S. Urinary stone disease in Turkey: an updated epidemiological study. Eur Urol. 1991;20:200-3. 2. Oner A, Demircin G, Ipekcioglu H, Bulbul M, Ecin N. Etiological and clinical patterns of urolithiasis in Turkish children. Eur Urol. 1997;31:453-8. 3. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. J Am Med Assoc. 1955;157:891-4. 4. Harris RD, McLaughlin AP, 3rd, Harrell JH. Percutaneous nephroscopy using fiberoptic bronchoscope: removal of renal calculus. Urology. 1975;6:367-9. 5. Fernstrom I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique. Scand J Urol Nephrol. 1976;10:257-9. 6. Lycklama a Nijeholt AA, Jonas U. [Crushing of kidney stones: tomorrow's reality? (noninvasive lithotripsy by shock waves)]. Ned Tijdschr Geneeskd. 1983;127:1093-4. 7. Penbegul N, Bodakci MN, Hatipoglu NK, et al. Microsheath for microperc: 14-gauge angiocath. J Endourol. 2013;27:835-9. 8. Tepeler A, Sarica K. Standard, mini, ultra-mini, and micro percutaneous nephrolithotomy: what is next? A novel labeling system for percutaneous nephrolithotomy according to the size of the access sheath used during procedure. Urolithiasis. 2013;41:367 9. Tefekli A, Ali Karadag M, Tepeler K, et al. Classification of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified clavien grading system: looking for a standard. Eur Urol. 2008;53:184-90. 10. Scales CD, Jr., Smith AC, Hanley JM, Saigal CS, Urologic Diseases in America P. Prevalence of kidney stones in the United States. Eur Urol. 2012;62:160-5. 11. Okur MH, Arslan. MS, Aydoğdu. B, et al. Our initial experience with percutaneous nephrolithotomy in children. Dicle Med J. 2014;41:151-2. 12. Etemadian M, Maghsoudi R, Shadpour P, Mokhtari MR, Rezaeimehr B, Shati M. Pediatric percutaneous nephrolithotomy using adult sized instruments: our experience. Urol J. 2012;9:465-71. 13. Hatipoglu NK, Bodakci MN, Penbegul N, et al. Monoplanar access technique for Percutaneous Nephrolithotomy and Children-Arslan et al. percutaneous nephrolithotomy. Urolithiasis. 2013;41:257-63. 14. Unsal A, Resorlu B, Kara C, Bozkurt OF, Ozyuvali E. Safety and efficacy of percutaneous nephrolithotomy in infants, preschool age, and older children with different sizes of instruments. Urology. 2010;76:247- 52. 15. Bilen CY, Kocak B, Kitirci G, Ozkaya O, Sarikaya S. Percutaneous nephrolithotomy in children: lessons learned in 5 years at a single institution.J Urol. 2007;177:1867-71. 16. Guven S, Istanbulluoglu O, Ozturk A, et al. Percutaneous nephrolithotomy is highly efficient and safe in infants and children under 3 years of age. Urol Int. 2010;85:455-60. 17. Desai J, Zeng G, Zhao Z, Zhong W, Chen W, Wu W. A novel technique of ultra-minipercutaneous nephrolithotomy: introduction and an initial experience for treatment of upper urinary calculi less than 2 cm. Biomed Res Int. 2013;2013:490793. 18. Penbegul N, Soylemez H, Bozkurt Y, et al. An alternative and inexpensive percutaneous access needle in pediatric patients. Urology. 2012;80:938-40. 19. El Harrech Y, Abakka N, El Anzaoui J, Goundale O, Touiti D. One-shot dilation in modified supine position for percutaneous nephrolithotomy: experience from over 300 cases. Urol J. 2014;11:1575-82. 20. Singh Bhullar J, Scott R, Patel M, Mittal VK. Kidney access device. JSLS. 2014;18(4). 21. Kim SC, Kuo RL, Lingeman JE. Percutaneous nephrolithotomy: an update. Curr Opin Urol. 2003;13:235-41. Percutaneous Nephrolithotomy and Children-Arslan et al. Endourology and Stone Diseases 2508
-
İnguino-skrotal patolojiler
Çağrılı Yazar Invited Author
DOI: 10.4274/Turk Ped Ars.45.23
İnguino-skrotal patolojiler / Inguino-scrotalpathologies
Ünal Zorludemir
ÇukurovaÜniversitesiTıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı, Adana, Türkiye
Özet
İnguinal ve skrotal patolojiler çocukluk çağında en çok rastlanan cerrahi sorunlardır. Bunların çoğu inguinal herni, hidrosel, inmemiş testis ve testis tümörleridir. Akut skrotal ağrı ve/veya şişliğe yol açan patolojilerden en çok rastlananlar ise testis torsiyonu, epididimo-orşit ve appendiks testis torsiyonudur. Bu rahatsızlıkların zamanında doğru tanı ve tedavisinin yaşamsal önemi vardır. (Türk Ped Arş 2010; 45 Özel Sayı: 23-8) Türk Pediatri Arşivi Dergisi,
Anahtar sözcükler: Akut skrotum, çocuk, hidrosel, inguinal herni, inmemiş testis, testis tümörü
Summary
Inguinal and scrotal pathologies are the most common surgical problems in childhood. Most of these pathologies are inguinal hernia, hydrocele, undescended testicle and testis tumors. Among the most common pathologies that cause acute scrotal pain and/or swelling are testis torsion, epididymo-orchitis and torsion of appendix testis. The timely and correct diagnosis and treatment of these disorders in time is of vital importance. (Turk Arch Ped 2010; 45 Suppl: 23-8)
Key words: Acute scrotum, child, hydrocele, inguinal hernia, testis tumor, undescended testicle
İnguinal herni (kasık fıtığı)
Çocuklarda kasıkta en çok görülen indirekt inguinal her- nidir. Prosessus vajinalis adı verilen periton uzantısının açık kalması ile gelişir.
Miadında bebeklerde %0,8-4,4 (1), prematürelerde ise %16-25 arasında görülür (2,3). Prosessus vajinalisin açıklığı doğuştan olduğu halde, fıtığın klinik olarak görülme yaşı bu açıklığın genişliğine göre değişir. Prosessus vajinalis daha geç kapandığı için sağda daha fazla rastlanır (%60), %10 oranında bilateraldir (4).
Tipik öykü, kasıkta ya da erkeklerde skrotumda, kızlar- da ise labium majus bölgesinde zaman zaman ortaya çıkan şişlik şeklindedir (Resim 1,2). Bu şişlik ağlama, ıkınma gibi karın içi basıncını artıran durumlarda belirginleşir, yatmakla ya da itmekle kaybolur.
Resim 1. Erkek çocukta inguinal herni
Resim 2. Kız çocukta inguinal herni
İnguinal herni muayenesi için ortam sıcak olmalı, her iki taraf da aynı anda gözlenerek şişlik olup olmadığı incelenmeli, testislerin skrotumda olup olmadığı değerlendirilmelidir. Büyük çocukların kaka yapıyor gibi ıkınması şişliği gör- mede yardımcı olabilir. fiişlik varsa inguinal bölgeye doğru itilmeye çalışılmalı, itilemiyorsa, bulunduğu yerde hareketli mi (lenf bezi, kordon kisti, testis), yoksa sabit mi (boğulmuş fıtık) olduğu değerlendirilmelidir. Bütün bunlara rağmen muayene esnasında fıtığa bağlı şişlik görülmeyebilir. Böyle durumlarda ailenin şişliği nerede gördüğü sorgulanmalı ve şişliğin yerini göstermesi söylenmelidir.
İnguinal herni kendiliğinden geçmez, her an boğulma riski vardır. Bu da erkeklerde barsak ve/veya testisin, kız- larda ise daha çok over ve/veya tuba uterinanın burada sı- kışmasına, bu organlarda nekroz ve gangren gelişmesine, hatta sepsise, bunun sonucunda da hastanın kaybedil- mesine sebep olabilir. Çocuğun yaşı ve fıtık ne kadar kü- çükse, boğulma riski o kadar fazladır. Bu nedenlerle, in- guinal herninin tedavisi ‘tanı konduğunda, elektif şartlarda en kısa zamanda cerrahi’dir. Burada elektif şartlardan kastedilen, çocuğun ameliyatını ve/veya genel anestezi almasını engelleyecek bir enfeksiyon, anemi ya da siste- mik başka bir rahatsızlığının olmamasıdır.
Prematüre bebeklerde fıtığın boğulma riski daha fazladır (%31) ve yenidoğan yoğun bakım ünitesinden evine gön- derilmeden inguinal hernisinin onarılması önerilir (5).
Bir tarafında inguinal hernisi olan çocukta ileride karşı tarafta da herni görülme ihtimali ortalama %20’dir (6-8). Fı- tık bulgusu olmayan karşı tarafın rutin ameliyatı eskisi kadar yaygın bir uygulama değildir.
Organların fıtık kesesi içinde sıkışıp karın içine itileme- mesi fıtık boğulmasıdır (inkarserasyon). Bu olay, sıkışan barsakların, erkeklerde testisin, kızlarda ise over ve/veya tuba uterinanın nekroz ve gangrenine, barsağın perforasyo- nuna kadar ilerleyebilir. Boğulmuş fıtık hidroselle ve bazen testis torsiyonu ile karışır. Öyküde ağrı olmaması ve şişliğin uzun süredir aynı şekilde devam etmesi öncelikle hidroseli düşündürmelidir. Daha önce hiç bir şişlik yokken aniden or- taya çıkan kasık ya da skrotum şişliği öncelikle boğulmuş fıtığı düşündürmelidir. Erkeklerde skrotum şişliğinin ayırıcı tanısında en pratik tanı yöntemi, skrotumu da içine alan ayakta direkt karın grafisidir (Resim 3). Skrotumda gaz-sıvı seviyesinin görülmesi, burada barsak olduğuna, dolayısı ile fıtığa işaret eder. Ayırıcı tanı için gerekirse ultrasonografi (USG) yapılır.
Resim 3. Skrotal herni, ayakta direkt karın grafisi
Boğulmuş fıtıklı hastada sıkışan organda beslenme bozukluğu düşündüren bulgular (ödem, renk değişikliği, lokal ve/veya sistemik ateş, lökositoz) varsa acil ameliyat gerekir.
Konjenital hidrosel (9)
Hidrosel, testisi saran iç ve dış tunika vajinalis tabakala- rının arasında sıvı toplanmasıdır ve genellikle doğumda or- taya çıkar. Periton boşluğu ile ilişkili (kommünikan) ya da ilişkisiz (nonkommünikan, basit) olabilir. Kommünikan olduğunda, bebek yatıyorken şişlik azalır ama tamamen kaybol- maz, ayakta durduğu zaman şişlik artar. Sağda daha çok görülür, sıklıkla bilateraldir. Birçok çocukta inguinal herni ile birlikte bulunur.
Prosessus vajinalisin segmenter olarak kapanması ha- linde lokalize kord hidroseli (kordon kisti, kızlarda Nuck ka- nalı kisti) gelişir. Bu da periton boşluğu ile ilişkili ya da iliş- kisiz olabilir. Kord yapıları ile birlikte olan ağrısız bir şişlik şeklindedir. Testisin hemen yukarısında ya da inguinal bölgede olabilir. Kitle hareketlidir ve ışığı geçirir. Tanıda USG yardımcı olabilir (10,11).
Öykü ve muayene ile herni ve hidrosel genellikle birbi- rinden ayırt edilebilir. Herni şişliği karın içi basıncının artması ile ve zaman zaman ortaya çıkar. Kendiliğinden ya da bastırmakla tamamen kaybolur. Hidrosel şişliği ise çoğunlukla doğuştan beri vardır ve kısa sürede tamamen kaybolmaz, basmakla içeri gitmez. Ancak, hidrosel peritonla ilişkili (kommünikan) ise, çocuk yatarken bu şişliğin gerginliği azalır, uyanıkken ve ayakta ise belirginleşir. Transilluminasyon (ışık) muayenesi, testis tümörü gibi solid kitleleri hidrosel ve herniden ayırdetmek için yararlıdır. Kızlarda ayırıcı tanı için en yararlı yöntem USG’dir.
Peritonla ilişkisiz konjenital hidrosellerin çoğunda hidrosel sıvısı 1-2 yaşına kadar emilir ve kaybolur, geçmezse ameliyat edilir. Bunun dışında, herni ile birlikte bulunan hidroseller ile, abdominoskrotal dev hidroseller beklenmeden ameliyat edilir. Bebekte hidrosel sıvısının aspire edilmesi kontrendikedir, enfeksiyon riski vardır (11).
İnmemiş testis
Testisler gebeliğin 23. haftasından itibaren prosessus vajinalis adlı periton uzantısını takiben skrotum içine doğru uzanır. Doğumda en çok görülen anomalilerdendir ve za- manında doğmuş yenidoğan erkeklerin %3’ünde bulunur (12-15). Prematürelerde bu oran %30,3’tür (12). Düşük doğum ağırlığı, siyah ya da Hispanik ırk, ailede inmemiş testis öyküsü ve gebelikte kola alımı testisin geç inmesine etkili olan diğer etkenlerdir (16-17).
Testisin, ilk geliştiği yer olan böbrek alt polünün inferio- ru ile skrotum arasındaki iniş yolu üzerinde bir yerde kalma- sına inmemiş testis denir. Kriptorşidizm (saklı testis) ise daha geniş bir ifadedir. Testisin skrotumda olmaması kriptorşidizmdir. Kriptorşidizm, inmemiş testisin yanı sıra, ektopik testisi ve anorşidiyi (testisin yokluğu) de içerir. Testisin iniş yolu dışında bir yerde olmasına ektopik testis denir, inguinal bölgede, karşı skrotumda, perinede, uylukta, prepenil bölgede olabilir.
İnmemiş testisin nedenini açıklayacak doğru bir moleküler ve genetik süreç henüz bilinmemektedir.
İnmemiş testislerin yaklaşık %20’si palpe edilemez. Testis ele gelmiyorsa olasılıklar: küçük (atrofik), intraabdominal, inguinal kanalda derinde olması, ya da o tarafta testisin hiç olmamasıdır (vanishing testis).
İnmemiş testisin komplikasyonları infertilite, malignite, travmaya daha kolay uğrayabilme, torsiyon ve olumsuz psikolojik etkilenme olarak sayılabilir. Özellikle bilateral in- memiş testisler için infertilite oranı yüksektir. Testisin erken indirilmesi hem malignansi riskini azaltır, hem de skrotum- da daha kolay izlenmesini sağlar (18).
İnmemiş testisin bir yaşından sonra skrotuma inme şansı yoktur. Bu nedenle, bir yaşını doldurmuş bir çocukta testis beklenmeden cerrahi olarak skrotuma indirilmelidir.
İndirme işlemini altı aya indiren gruplar da vardır. Adolesan döneminden sonra başvuran inmemiş testisi çıkarmak (or- şiyektomi) en çok benimsenen yöntemdir.
Retraktil testis (utangaç testis), aktif kremaster refleksi nedeniyle testisin kendiliğinden skrotumdan yukarıya inguinal kanala- kaçması, fakat elle kolaylıkla skrotuma indirilebilmesi ve bırakınca yine skrotumda kalabilmesidir. En çok 3-7 yaşlar arasında görülür. Fizyolojik bir olaydır. Testis kolaylıkla skrotumun alt ucuna indirilebiliyorsa, hiç bir tedavi gerektirmez (19). İndirilmesine rağmen, testisin skrotumda kolaylıkla duramadığı ve gergin olduğu çocukların %50 kadarında daha sonra testisin yukarı kaçma riski vardır. Testis tamamen skrotal oluncaya kadar bu çocukların yıllık takibi gerekir.
Asendan testis, testisin daha önce skrotumda görülme- sine, yani inmiş olmasına rağmen sonradan inguinal bölgeye kaçması durumudur. Germ hücre sayısının azalmasından dolayı, bunların da inmemiş testis gibi değerlendirilmesi önerilir (20).
Testis tümörleri (21)
Testis tümörleri tüm çocukluk çağı solid tümörlerinin %1-2’sini oluşturur, en fazla 2 yaşında görülür (22,23). Ço- cuklardaki testis tümörlerinin büyük bir çoğunluğunu (%74) benign lezyonlar oluşturur (24).
İnterseks rahatsızlığı olan hastalarda gonadal tümör insidansı artış gösterir (25). Mikst gonadal disgenezisli çocukların %25’inde tümör oluşma riski vardır (26) ve yaşla insidansı artar (27). Gonadal disgenezisli hastalardaki tüm ‘streak’ gonadlar çıkarılmalıdır (28).
İnmemiş testisli çocuklarda neoplazi en sıklıkla bilateral inmemiş testislilerde gelişir. Yerinde bırakılan inguinal ya da abdominal inmemiş testislerin seminoma riski çok yüksek- tir (%74); karşıdaki normal inmiş testisin testis kanseri riski yoktur (29).
Testis tümörlü çocuklarda en çok rastlanan bulgu ‘ağrı- sız skrotal solid kitle’dir (30-32). Skrotumda belirlenen ağrı- sız solid kitle, aksi ispat edilene kadar malign kabul edilmeli ve mutlaka incelenmelidir (32,33).
Testis tümörlü çocukların değerlendirilmesinde USG rutin olarak tercih edilir (34). Benign ve malign tümörleri güvenilir şekilde ayırt edebilen USG özellikleri yoktur, anekoik kistik lezyonlara ait bulgular benign lezyonları düşündürebilir.
USG’ye ek olarak serumda AFP ölçülmesi önemlidir. Yolk kesesi tümörleri her zaman AFP yapar ve tüm AFP pozitif tümörlerin Yolk kesesi elementi içerdiği düşünülür (35). Benign lezyonlarda AFP seviyesi normaldir.
Teratom, puberte öncesi çocuklarda en çok görülen testis tümörüdür (%48), sonra epidermoid kistler gelir (24,36,37). Puberte öncesi matür teratomlar erişkinlere gö- re benign klinik seyirlidirler. Testis teratomları testisi koru- yucu cerrahi yöntemlerle çıkarılırlar (36-42).
Lösemi ve lenfomalar, çocuklarda testislere en çok yayılan malignansilerdir. Burkitt lenfomalı çocuklarda testis tutulumu %4 oranında görülür ve ilk klinik bulgu olabilir (43).
Varikosel (11)
Spermatik kord venlerinin (pampiniform pleksus) geniş ve kıvrımlı olmasıdır. Adolesan erkeklerin yaklaşık %15’inde görülür. Varikosellerin %90’ı sol taraftadır (44). Varikosel gelişimi, sol renal vendeki venöz basıncın artması, kollateral venöz anastomozlar ve internal spermatik venlerin valv- lerinin yetersizliğine bağlanır. Varikoselin toksik etkisi sonucu her iki testiste de histolojik bozukluklar görülebilir. Se- men analizi adolesanlarda ender olarak yapılabildiği için, tedavi planlarken testis volümü değerlendirilmektedir.
Adolesan varikoseli çoğunlukla asemptomatiktir. Çoğu rutin muayene sırasında farkedilir. Bu tür ağrısız bir skrotal kitle, inguinal herni, kommünikan hidrosel, omental herni, kord hidroseli, epididim kisti (spermatosel) ve skrotal hidroselden ayırt edilmelidir. Fizik muayene sıcak bir ortamda yapılmalı, hem yatarak, hem de ayakta, Valsalva manevrası yaptırarak ve yaptırmadan muayene tekrar edilmelidir. Testisin üst tarafında ya da çevresinde bulunur. Klasik görüntüsü, solucan paketi gibi skrotum derisinden görünmesidir (grade III). Muayenede testisin büyüklüğünü orkidometre ile değerlendirmek ya da USG incelemesi önemlidir (11).
Varikosel olan tarafta 2 ml’den ya da %20’den fazla vo- lüm kaybı, varikoselin cerrahi tedavisi için yeterli kriter olarak kabul edilir (45).
Akut skrotum (11)
Bir çocuk ya da adolesanda akut olarak ortaya çıkan ağrı, duyarlılık ya da şişlik acil bir durumdur ve ayırıcı tanı için hızla değerlendirilmelidir. Adolesanlar akut skrotal şişliğin potansiyel önemini her zaman anlayamadıkları için, bunların subakut hatta kronik skrotal şişlikleri bile acil değerlendirmeyi gerektirebilir.
Akut skrotum ayırıcı tanısı için sayılabilecek patoloji lis- tesi: spermatik kord torsiyonu, appendiks testis torsiyonu, appendiks epididimis torsiyonu, epididimit, epididimo-or- şit, inguinal herni, kommünikan hidrosel, hidrosel, kord hidroseli, travma/insektisit ısırması, dermatolojik lezyonlar, inf- lamatuar vaskülit (Henoch-Schönlein purpurası), idiopatik skrotal ödem, tümör, spermatosel ve varikosel, ürogenital olmayan patolojiler (adduktor tendiniti gibi)dir. Acil cerrahi işlem geretiren spermatik kord torsiyonunun diğerlerinden ayırt edilmesi çok önemlidir.
Spermatik Kord Torsiyonu (İntravaginal) (11)
Gerçek bir acil cerrahi durumdur. Sebep, testis ve epi- didimin skrotumdaki fasya ve kas yapılarına uygun fiksas- yonunun olmamasıdır (Resim 4). Klasik görünüşü ani baş- layan skrotal ağrıdır. Bazı çocuklarda bu ağrı yavaş yavaş, bazılarında ise çok hafiftir. Akut skrotal ağrısı olan çocukların çoğu, daha önceden yaşanmış şiddetli, kendi kendini sınırlayan skrotal ağrı ve şişlik öyküsüne sahiptirler. Bu, muhtemelen daha önce olan gelip-geçici torsiyon nedeniyledir. Bulantı ve kusma eşlik edebilir. Aynı tarafta karın alt kadranında ağrı olabilir. Dizüri ve diğer mesane semptomları genellikle yoktur.
Akut skrotum ayırıcı tanısında fizik muayene bulgusu öyküden çok daha çarpıcı özelliktedir. Torsiyon sonucu o taraf testis skrotumun daha yukarısında olabilir. Kremaster refleksi hemen hiç bir zaman yoktur (46).
Renkli Doppler USG, testis kan akımının olmadığını gös- tererek yardımcı olur. Testis sintigrafisinin güvenilirliği daha azdır. Tanı konduğunda tedavi çok acil cerrahidir. Ameliya- tın altı saatten sonraya kalması halinde testis çoğu zaman kurtarılamaz.
Spermatik kordun gelip-geçici torsiyonunu düşündüren öyküye sahip hastalarda da elektif koşullarda her iki testise birden cerrahi tedavi önerilir (47).
Resim 4. Spermatik kord torsiyonu
Testis ve epididim appendikslerinin torsiyonu (11)
Appendiks testis mülleryan kanal artığı, appendiks epi- didimis ise wolffian kanalı artığıdır (Resim-6). Adolesan dö- neminde her ikisi de hormonal uyarılar sonucu torsiyona meyillidir. Bu yapıların torsiyonu çok sinsi başlayan skrotum ahatsızlığından, kord torsiyonunda görülen akut tabloya benzer klinik tabloya kadar değişebilir. Kremaster ref- leksi kaybolmaz, testis hareketlidir. Torsiyonun olduğu yerde ‘mavi nokta işareti’ bulunur. Doppler USG ve testis sin- tigrafisi normal ya da artmış kan akımını gösterir. Appendiks torsiyonu tanısı kesin ise cerrahi tedaviye gerek yok- tur. Kendiliğinden düzelmeye bırakılır. Kord torsiyonundan ayırt edilemezse eksplorasyon gerekir.
Epididimit, epididimo-orşit, orşit (11,48)
Epididim ve testis enflamasyonu ya da enfeksiyonu, akut testis torsiyonu kadar sık görülür, (48,49). Klinik bulguları skrotal şişlik, kızarıklık ve ağrıdır (Resim 5). Appendiks torsiyonu epididimit ile karışabilir. Epididimitte bulgular, epididime lokalize şişlik ve duyarlılıktan, tüm skrotum yarısını içine alan enflamasyona kadar değişebilir. Epididimitli hastalarda kremaster refleksi vardır. Bu refleksin yokluğu büyük oran- da spermatik kord torsiyonunu destekler (44).
Epididimitle birlikte çoğu zaman piyüri, bakteriüri ya da pozitif idrar kültürü bulunur. Normal idrar incelemesi bulgusu ise epididimit olmadığını göstermez. Renkli Doppler USG’de ve testis sintigrafisinde kan akımı artmıştır. Kabakulak vb. viral enfeksiyonlara bağlı orşit ya da epididimo-orşite ait çoğu değişiklikler nonspesifiktir (48,50).
Küçük çocuklarda ve bebeklerde epididimit daha çok genitoüriner anomaliler ile, büyük çocuklarda ise hematojen yayılım ile ilişkilidir (48,51). Bu nedenle, epididimit tanısı konan çocuklarda sebebi araştırmak için üriner sistemin radyolojik incelemeleri mutlaka yapılmalıdır. Epididimit geçiren çocuğun yaşı ne kadar küçükse, idrar yolu enfeksiyonu, radyolojik anomali ya da her ikisinin birden olması ihtimali o kadar fazladır (52).
Resim 5. Orşit
Tedavi, yatak istirahati, skrotumun yukarı kaldırılması, lokal soğuk ya da ılık uygulanması, nonsteroid antienflamatuvar ve analjezik, üriner enfeksiyon varsa antibiyotik verilmesidir.
Diğer akut skrotal şişlik nedenleri
Akut idiopatik skrotal ödemin sebebi belli değildir, ateş ve kızarıklık yoktur (53). Skrotal duyarlılık genellikle çok azdır, fakat kaşıntı belirgindir. İdiopatik olduğu kabul edilse de, allerjik, kimyasal dermatit, insektisit ısırması, travma gibi nedenlerle de olabilir. Perirektal abseden ayırdetmek için perine ve perianal muayene yapılmalıdır. Çoğunda skrotum duvarı kalınlaşmıştır, testisler palpe edilebilir. fiüphe varsa renkli Doppler USG incelemesi yapılır. Tedavi gerekmez.
Henoch-Schönlein purpurası sistemik vaskülitistir ve testisin, epididimin ya da her ikisinin birden tutulmasına se- konder olarak skrotum şişliğine neden olabilir (54). Vaskülitin nedeni bilinmemektedir. Hastaların %35’inde görülür. Skrotal bulgular genellikle yaygındır, şişlik, kızarıklık ve duyarlılıktan ibarettir. İdrar incelemesinde hematüri ve prote- inüri bulunabilir. Renkli Doppler USG ve testis sintigrafisi artmış kan akımını gösterir. Genellikle kendini sınırlarsa da, steroid tedavisi gerekebilir.
Kaynaklar
1-Brosnther B, Abrams MW, Elboim C. Inguinal hernias in children a study of 1000 cases and review of the literature. Am J Med Womens Assoc 1972; 27: 522-5. (Abstract)
2-Rajput A, Gauderer MW, Hack M. Inguinal hernias in very low birth weight infants: incidence and timing of repair. J Pediatr Surg 1992; 27: 1322-4. (Abstract)
3-Walsh SZ. The incidence of external hernias in premature infants. Acta Paediatr 1962; 51: 161-4. (Abstract) / (PDF)
4-Rowe MI, Clatworthy HW. Incarcerated and strangulated her- nias in children. A statistical study of high-risk factors. Arch Surg 1970; 101: 136-9. (Abstract) / (PDF)
5-Lau ST, Lee YH, Caty MG. Current management of hernias and hydroceles. Semin in Pediatr Surg 2007; 16: 50-7. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
6-Rowe MI, Clatworthy HW Jr. The other side of the pediatric inguinal hernia. Surg Clin North Am. 1971; 51: 1371-6. (Abstract)
7-Rowe MI, Marchildon MB. Inguinal hernia and hydrocele in infants and children. Surg Clin North Am 1981; 61: 1137-45. (Abstract)
8-Snyder W Jr, Greaney E Jr: Inguinal hernia. In: Benson C, Mustard W, Ravitch M, et al (eds): Pediatric surgery. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1962; 573-87.
9-Glick PL, Boulanger SC. Inguinal hernias and hydroceles. In: Grosfeld JL, O’Neill JA Jr, Fonkalsrud EW, Coran AG (eds). Pediatric Surgery, 6th ed., Philadelphia: Mosby-Elsevier, 2006, 1172-92.
10-Martin LC, Share JC, Peters C, Atala A. Hydrocele of the sper- matic cord: embryology and ultrasonographic appearance. Pediatr Radiol 1996; 26: 528-30. (Abstract) / (PDF)
11-Schneck FX, Bellinger MF. Abnormalities of the Testes and Scrotum and their Surgical Management. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). Campbell-Walsh Urology, 9th ed., Philadelphia: Saunders, 2007; 3761-98.
12-Scorer CG, Farrington GH. Congenital deformities of the testis and epididymis. New York, Appleton-Century-Crofts, 1971.
13-Cryptorchidism, 1992. Cryptorchidism: A prospective study of 7500 consecutive male births, 1984-8. John Radcliffe Hospital Cryptorchidism Study Group. Arch Dis Child 1992; 67: 892-9. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
14-Berkowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, Gazella JG, Bodian CA, Holzman IR. Prevalence and natural history of cryptorchidism. Pediatrics 1993; 92: 44-9.
15-Thong M, Lim C, Fatimah H. Undescended testes: Incidence in 1.002 consecutive male infants and outcome at 1 year of age. Pediatr Surg Int 1998; 13: 37-41. (Abstract)
16-Berkowitz GS, Lapinski RH. Risk factors for cryptorchidism: A nested case-control study. Paediatr Perinat Epidemiol 1996; 10: 39-51. (Abstract)
17-Wenzler DL, Bloom DA, Park JM. What is the rate of sponta- neous testicular descent in infants with cryptorchidism?. J Urol 2004; 171: 849-51. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
18-Walsh TJ, Dall’Era MA, Croughan MS, Carroll PR, Turek PJ. Prepubertal orchiopexy for cryptorchidism may be associated with lower risk of testicular cancer. J Urol 2007; 178: 1440-6. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
19-Wyllie GG. The retractile testis. Med J Aust 1984; 140: 403-5. (Abstract)
20-Rusnack SL, Wu HY, Huff DS, et al. The ascending testis and the testis undescended since birth share the same histopathol- ogy. J Urol 2002; 168: 2590-1. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
21-Ritchey ML, Shamberger RC. Pediatrc Urologic Oncology. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). Campbell-Walsh Urology, 9th ed., Philadelphia: Saunders, 2007; 3871-906.
22-Li FP, Fraumeni JF. Testicular cancers in children: epidemiolog- ic characteristics. J Natl Cancer Inst 1972; 48: 1575-81. (Abstract)
23-Haas RJ, Schmidt P. Testicular germ-cell tumors in childhood and adolescence. World J Urol 1995; 13: 203-8. (Abstract)
24-Pohl HG, Shukla AR, Metcalf PD, et al. Prepubertal testis tumors: actual prevalence rate of histological types. J Urol 2004; 172: 2370-2. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
25-Ramani P, Yeung CK, Habeebu SS. Testicular intratubular germ cell neoplasia in children and adolescents with intersex. Am J Surg Pathol 1993; 17: 1124-33. (Abstract)
26-Schellhas HF. Malignant potential of the dysgenetic gonad. II. Obstet Gynecol 1974; 44: 455-62. (Abstract)
27-Manuel M, Katayama PK, Jones HW Jr. The age of occurrence of gonadal tumors in intersex patients with a Y chromosome. Am J Obstet Gynecol 1976; 124: 293-300. (Abstract)
28-Aarskog D. Clinical and cytogenetic studies in hypospadias. Acta Paediatr Scand Suppl 1970; 203: 203:1+. (Abstract)
29-Wood HM, Elder JS. Cryptorchidism and testicular cancer: sep- arating fact from fiction. J Urol 2009; 181: 452-61. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
30-Sugita Y, Clarnette TD, Cooke-Yarborough C, Chow CW, Waters K, Hutson JM. Testicular and paratesticular tumours in children: 30 years’ experience. Aust N Z J Surg 1999; 69: 505-8. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
31-Oottamasathien S, Thomas JC, Adams MC, DeMarco RT, Brock JW 3rd, Pope JC 4th. Testicular tumours in children: a single- institutional experience. BJU Int 2007; 99: 1123-6. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
32-Çiftçi AO, Bingöl-Koloğlu M, fienocak ME, Tanyel FC, Büyükpamukçu M, Büyükpamukçu N. Testicular tumors in chil- dren. J Pediatr Surg 2001; 36: 1796-801. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
33-Treiyer A, Blanc G, Stark E, Haben B, Treiyer E, Steffens J. Prepubertal testicular tumors: frequently overlooked. J Pediatr Urol 2007; 3: 480-3. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
34-Coley BD. Sonography of pediatric scrotal swelling. Semin Ultrasound CT MR 2007; 28: 297-306. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
35-Huddart SN, Mann JR, Gornall P, et al. The UK Children’s Cancer Study Group: Testicular malignant germ cell tumours 1979-1988. J Pediatr Surg 1990; 25: 406-10. (Abstract)
36-Metcalfe PD, Farivar-Mohseni H, Farhat W, McLorie G, Khoury A, Bägli DJ. Pediatric testicular tumors: contemporary incidence and efficacy of testicular preserving surgery. J Urol 2003; 170: 2412-6. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
37-Shukla AR, Woodard C, Carr MC, et al. Experience with testis sparing surgery for testicular teratoma. J Urol 2004; 171: 161-3. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
38-Marshall S, Lyon RP, Scott MP. A conservative approach to tes- ticular tumors in children: 12 cases and their management. J Urol 1983; 129: 350-1. (Abstract)
39-Altadonna V, Snyder HM 3rd, Rosenberg HK, Duckett JW. Simple cysts of the testis in children: preoperative diagnosis by ultrasound and excision with testicular preservation. J Urol 1988; 140: 1505-7. (Abstract)
40-Rushton HG, Belman AB, Sesterhenn I, Patterson K, Mostofi FK. Testicular sparing surgery for prepubertal teratoma of the testis: a clinical and pathological study. J Urol 1990; 144: 726-30. (Abstract)
41-Pearse I, Glick RD, Abramson SJ, Gerald WR, Shamberger RC, La Quaglia MP. Testicular-sparing surgery for benign testicular tumors. J Pediatr Surg 1999; 34: 1000-3. (Abstract) / (PDF)
42-Valla JS, for the Group D’Etude en Urologie Pédiatrique. Testis- sparing surgery for benign testicular tumors in children. J Urol 2001; 165: 2280-3. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
43-Lamm DL, Kaplan GW. Urological manifestations of Burkitt’s lymphoma. J Urol 1974; 112: 402-5. (Abstract)
44-Steeno OP. Varicocele in the adolescent. Adv Exp Med Biol 1991; 286: 295-321. (Abstract)
45-Kass EJ. The evaluation and management of the adolescent with a varicocele. AUA Update series 1990; 12: 90-5.
46-Rabinowitz R. The importance of the cremasteric reflex in acute scrotal swelling in children. J Urol 1984; 132: 89-90. (Abstract)
47-Eaton SH, Cendron MA, Estrada CR, et al. Intermittent testicu- lar torsion: diagnostic features and management outcomes. J Urol 2005; 174: 1532-5. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
48-Dairiki Shortliffe LM. Infection and Inflammation of the Pediatric Genitourinary Tract. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). Campbell-Walash Urology. Philadelphia: Saunders, 9th ed., 2007, 3232-68.
49-Freedman A: Urinary tract infection in children. In: Litwin M, Saigal CS (eds). Urologic Diseases of America. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Publication No. 04-5512, Washington, DC: Government Publishing Office; 2004: 213-32.
50-Tarantino L, Giorgio A, de Stefano G, Farella N. Echo color Doppler findings in postpubertal mumps epididymo-orchitis. J Ultrasound Med 2001; 20: 1189-95. (Abstract) / (PDF)
51-Williams CB, Litvak AS, McRoberts JW. Epididymitis in infancy. J Urol 1979 ; 121: 125-6. (Abstract)
52-Merlini E, Rotundi F, Seymandi PL, Canning DA. Acute epi- didymitis and urinary tract anomalies in children. Scand J Urol Nephrol 1998; 32: 273-5. (Abstract) / (PDF)
53-QVIST O. Swelling of the scrotum in infants and children, and non-specific epididymitis; a study of 158 cases. Acta Chir Scand 1956; 110: 417-21. (Abstract)
54-Clark WR, Kramer SA. Henoch-Schönlein purpura and the acute scrotum. J Pediatr Surg 1986; 21: 991-2. (Abstract)