Bir Site

Etiket: The

  • Choroidal thickness changes in the acute attack period in patients with familial mediterranean fever.

    Send to

    Ophthalmologica. 2016;235(2):72-7. doi: 10.1159/000442216. Epub 2015 Dec 5.

    Choroidal Thickness Changes in the Acute Attack Period in Patients with Familial Mediterranean Fever.

    Gundogan FC1, Akay F, Uzun S, Ozge G, Toyran S, Genç H.

    Author information

    Abstract

    PURPOSE:

    The aim of this study was to evaluate choroidal thickness changes during acute attacks of familial Mediterranean fever (FMF).

    METHODS:

    Fifty patients with FMF and 50 healthy controls were included. Choroidal thickness of each participant was measured at the foveola and horizontal nasal and temporal quadrants at 500-µm intervals to 1,500 µm from the foveola using spectral-domain optical coherence tomography. White blood cell count, erythrocyte sedimentation rate (ESR) and serum levels of fibrinogen and C-reactive protein (CRP) were evaluated. The clinical findings (peritonitis, arthritis and pleuritis) were noted.

    RESULTS:

    Choroidal thickness was significantly thicker at all measurement points in FMF patients compared to healthy controls during an acute attack (p < 0.05). There were positive correlations between the choroidal thickness and ESR, fibrinogen and, particularly, CRP levels. Clinical findings did not change the choroidal thickness significantly (p > 0.05).

    CONCLUSIONS:

    Increased choroidal thickness in the acute phase of FMF is possibly related to the inflammatory edematous changes in the choroid.

    © 2015 S. Karger AG, Basel.

    Comment in

    Temperature Control Function of the Choroid May Be the Reason for the Increase in Choroidal Thickness during the Acute Phase of Familial Mediterranean Fever. [Ophthalmologica. 2016]

    Reply to the Letter by Kaya et al. Entitled “Temperature Control Function of the Choroid May Be the Reason for the Increase in Choroidal Thickness During the Acute Phase of Familial Mediterranean Fever”. [Ophthalmologica. 2016]

    Response to the Letter by Kosker et al. Entitled ‘Choroidal Changes in Patients with Familial Mediterranean Fever’. [Ophthalmologica. 2016]

    Choroidal Changes in Patients with Familial Mediterranean Fever. [Ophthalmologica. 2016]

    PMID:

    26637112

    DOI:

    10.1159/000442216

    [Indexed for MEDLINE]

  • The relationship between blood urea nitrogen levels and metabolic, biochemical, and histopathologic findings of nondiabetic, nonhypertensive patients with nonalcoholic fatty liver disease.

    Turk J Med Sci. 2016 Jun 23;46(4):985-91. doi: 10.3906/sag-1502-144.

    The relationship between blood urea nitrogen levels and metabolic, biochemical, and histopathologic findings of nondiabetic, nonhypertensive patients with nonalcoholic fatty liver disease.

    Erçin CN1, Doğru T1, Çelebi G1, Gürel H1, Genç H2, Sertoğlu E3, Bağci S1.

    Author information

    Abstract

    BACKGROUND/AIM:

    Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is known as the most common cause of chronic liver disease. It is accepted that the leading cause of death in patients with NAFLD is from coronary events. Blood urea nitrogen (BUN) was used as a prognostic indicator for cardiovascular disease. We aimed to investigate the relationship between BUN levels and metabolic, biochemical, and histopathologic findings of nondiabetic patients with NAFLD.

    MATERIALS AND METHODS:

    A total of 195 male patients with biopsy proven NAFLD and 82 healthy controls with normal liver and renal function tests and normal abdominal ultrasonography were enrolled in the study. BUN levels were reviewed retrospectively.

    RESULTS:

    The mean BUN levels of patients and controls were 13.07 (11.3-15.41) and 13.31 (10.97-15.87) mg/dL respectively. Patients were grouped as simple steatosis (n = 33, 16.9%), borderline nonalcoholic steatohepatitis (n = 64, 32.8%), and nonalcoholic steatohepatitis (n = 98, 50.3%), and the BUN levels of the histologic subgroups were 13.14 ± 2.89, 14.34 ± 3.04, and 13.71 ± 3.21 mg/dL, respectively. We could not find any differences between the patient group and control group with respect to BUN levels.

    CONCLUSION:

    Our findings showed that there was no relationship between BUN levels and metabolic, biochemical, and histopathologic findings of patients with NAFLD. Further investigations, including in patients with late stages of NAFLD, are required.

    KEYWORDS:

    Nonalcoholic fatty liver disease; blood urea nitrogen; insulin resistance

    PMID:

    27513394

    DOI:

    10.3906/sag-1502-144

  • Efficacy of a modified sequential therapy including bismuth subcitrate as first-line therapy to eradicate helicobacter pylori in a turkish population.

    Efficacy of a modified sequential therapy including bismuth subcitrate as first-line therapy to eradicate Helicobacter pylori in a Turkish population.

    Uygun A, et al. Helicobacter. 2012.

    Authors

    Uygun A1, Ozel AM, Sivri B, Polat Z, Genç H, Sakin YS, Çelebi G, Uygur-Bayramiçli O, Erçin CN, Kadayifçi A, Emer O, Gunal A, Bagci S.

    Author information

    1

    Department of Gastroenterology, Gulhane Military Medical Academy, School of Medicine, GATA Tıp Fakultesi, General Doktor Tevfik Sağlam Caddesi Etlik, Ankara, Turkey.

    Citation

    Helicobacter. 2012 Dec;17(6):486-90. doi: 10.1111/j.1523-5378.2012.00989.x. Epub 2012 Aug 26.

    Abstract

    BACKGROUND: Eradication rates of Helicobacter pylori with standard triple therapy are not satisfactory. Sequential therapy is an alternative method to overcome this problem.

    OBJECTIVES: The aim of this study was to assess efficacy of a modified sequential therapy with the addition of a bismuth preparation, as first-line treatment in the eradication of H. pylori infection.

    MATERIALS AND METHODS: One hundred and forty-two H. pylori-positive patients were included in the study. Patients were given a 14-day sequential therapy program consisting of pantoprazole, 40 mg (b.i.d. for 14 days); colloidal bismuth subcitrate, 300 mg 4 (two tablets before breakfast and dinner, for 14 days); amoxicillin, 1 g (b.i.d.for the first 7 days); tetracycline, 500 mg (q.i.d. for the second 7 days); and metronidazole, 500 mg (t.i.d. for the second 7 days). Eradication was tested by urea breath test (UBT) 6 weeks after completion of treatment.

    RESULTS: Of the 142 patients included, 131 completed the study. “Per-protocol” and “intention-to-treat” analyses revealed high eradication rates in this group (92.0-95% CI, 87.2-96.8%, and 81.0-95% CI, 74.5-87.4%, respectively). There was no relation to sex and age with this modified sequential therapy. Compliance was satisfactory (11 patients – four women and seven men were unavailable for follow-up), and side effects were minimal (six patients had to stop treatment – metronidazole-related facial swelling and numbness on the face and hands in two patients; tetracycline-related fever and epigastric pain and nausea and vomiting in two patients; and amoxicillin-related diarrhea and vaginal discharge in two patients). These side effects were reversible and resolved after the cessation of the related medication.

    CONCLUSIONS: This 14-day modified sequential treatment, including bismuth, achieves a significantly high eradication rates in patients with H. pylori infection, with five satisfactory patient compliance and minor side effects.

    © 2012 Blackwell Publishing Ltd.

    PMID

    23067136 [Indexed for MEDLINE]

  • Low- and high-density lipoprotein subclasses in subjects with nonalcoholic fatty liver disease

    Low- and high-density lipoprotein subclasses in subjects with nonalcoholic fatty liver disease.

    Sonmez A, et al. J Clin Lipidol. 2015 Jul-Aug.

    Authors

    Sonmez A1, Nikolic D2, Dogru T3, Ercin CN3, Genc H3, Cesur M4, Tapan S5, Karslioğlu Y6, Montalto G2, Banach M7, Toth PP8, Bagci S3, Rizzo M9.

    Author information

    1

    Department of Endocrinology and Metabolic Diseases, Gulhane School of Medicine, Ankara, Turkey.

    2

    BioMedical Department of Internal Medicine and Medical Specialties, University of Palermo, Italy.

    3

    Department of Gastroenterology, Gulhane School of Medicine, Ankara, Turkey.

    4

    Department of Endocrinology, Ankara Guven Hospital, Ankara, Turkey.

    5

    Department of Medical Biochemistry, Gulhane School of Medicine, Ankara, Turkey.

    6

    Department of Pathology, Gulhane School of Medicine, Ankara, Turkey.

    7

    Department of Nephrology and Hypertension, Medical University of Lodz, Poland.

    8

    Department of Preventive Cardiology, CGH Medical Center, Sterling, IL, USA; Department of Family and Community Medicine, University of Illinois, School of Medicine, Peoria, IL, USA; Ciccarone Center for Cardiovascular Disease Prevention, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA. Electronic address: peter.toth@cghmc.com.

    9

    BioMedical Department of Internal Medicine and Medical Specialties, University of Palermo, Italy; Euro-Mediterranean Institute of Science and Technology, Italy.

    Citation

    J Clin Lipidol. 2015 Jul-Aug;9(4):576-82. doi: 10.1016/j.jacl.2015.03.010. Epub 2015 Apr 4.

    Abstract

    BACKGROUND: Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is associated with increased cardiometabolic risk. Although dyslipidemia represents a key factor in this disease, its impact on serum levels of distinct lipoprotein subfractions is largely unknown.

    OBJECTIVE: To assess the full low-density lipoprotein (LDL) and high-density lipoprotein (HDL) profiles in patients with NAFLD.

    METHODS: Seven LDL and 10 HDL subfractions were assessed by gel electrophoresis (Lipoprint, Quantimetrix Corporation, USA) in men with biopsy proven NAFLD (simple steatosis [n = 17, age, 34 ± 7 years] and nonalcoholic steatohepatitis [NASH; n = 24, age, 32 ± 6 years]). Exclusion criteria included robust alcohol consumption, infection with hepatitis B or C virus, body mass index ≥ 40 kg/m(2), diabetes mellitus, and hypertension.

    RESULTS: Compared with simple steatosis, NASH patients had similar body mass index, homeostasis model assessment of insulin resistance index and plasma lipids, with increased levels of both aspartate aminotransferase and alanine transaminase. NASH subjects had lower levels of larger LDL1 (10 ± 4 vs 13 ± 4%, P = .010) and increased smaller LDL3 and LDL4 particles (9 ± 5 vs 5 ± 5%, P = .017 and 3 ± 3 vs 1 ± 2%, P = .012, respectively). No changes were found in the HDL subclass profile. By multiple regression analysis, we found that NASH was associated only with increased levels of LDL3 (P = .0470).

    CONCLUSIONS: The increased levels of small, dense LDL3 and LDL4 in NASH may help to at least partly explain the increased risk for atherosclerosis and cardiovascular diseases in these patients.

    Copyright © 2015 National Lipid Association. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.

    PMID

    26228676 [Indexed for MEDLINE]

  • Circulating vaspin and its relationship with insulin sensitivity, adiponectin, and liver histology in subjects with non-alcoholic steatohepatitis.

    Circulating vaspin and its relationship with insulin sensitivity, adiponectin, and liver histology in subjects with non-alcoholic steatohepatitis.

    Genc H, et al. Scand J Gastroenterol. 2011.

    Show full citation

    Abstract

    OBJECTIVE: Non-alcoholic steatohepatitis (NASH) is closely associated with components of metabolic syndrome. Vaspin is a novel adipocytokine that may link obesity, insulin resistance (IR), and type 2 diabetes mellitus. We aimed to investigate circulating vaspin levels in subjects with NASH and also to search for the association of vaspin with IR, adiponectin, and histological findings.

    MATERIAL AND METHODS: A total of 50 male patients with NASH and 30 healthy male controls were enrolled. Vaspin and adiponectin were measured with ELISA method. Insulin sensitivity determined by homeostasis model assessment (HOMA-IR) index.

    RESULTS: Plasma vaspin levels were higher and adiponectin levels were lower in NASH group compared with controls (p < 0.01 and p < 0.001, respectively). However, in multivariate analysis adjusted for glucose and lipid parameters, and HOMA-IR indexes, the difference in vaspin concentrations was disappeared. Nonetheless, the difference regarding the adiponectin levels remained significant between groups (p = 0.03). Vaspin was negatively correlated with low-density lipoprotein cholesterol (r = -0.32, p = 0.03) in subjects with NASH.

    CONCLUSIONS: This study indicates that circulating vaspin levels are not altered in male subjects with NASH. These results suggest that in the absence of metabolic risk factors, vaspin per se may not be involved in the pathogenesis of NASH.

    PMID

    21770819 [Indexed for MEDLINE]

  • Association of plasma visfatin with hepatic and systemic inflammation in nonalcoholic fatty liver disease.

    Association of plasma visfatin with hepatic and systemic inflammation in nonalcoholic fatty liver disease.

    Genc H, et al. Ann Hepatol. 2013 Jul-Aug.

    Show full citation

    Abstract

    BACKGROUND: Visfatin is a proinflammatory and insulin-mimetic adipokine contributing to whole body glucose and lipid metabolism. Studies to date are conflicting regarding the relationship between visfatin and non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). The aim of the present study was to evaluate the relationship of circulating visfatin with NAFLD.

    MATERIAL AND METHODS: The study included 114 NAFLD patients and 60 healthy non-diabetic controls. Plasma visfatin, adiponectin, tumor necrosis factor alpha (TNF-α) and interleukin-6 (IL-6) levels were measured by ELISA. High sensitive C-reactive protein (hsCRP) levels were measured by immunoturbidimetric fixed rate method. Insulin sensitivity determined by homeostasis model assessment (HOMA-IR) index.

    RESULTS: TNF-α, IL-6 and hsCRP levels were higher and, Adiponectin levels were lower in NAFLD group when compared to healthy controls (p < 0.001, for all). However, no difference was found regarding to visfatin levels between two groups. Different histologic subgroups of NAFLD had a significantly higher TNF-α, IL-6 and hsCRP, and lower adiponectin levels than those with controls (p < 0.001, for all). On the other hand, no statistically significant difference was found regarding to visfatin levels among different histologic groups. Visfatin was found to be negatively correlated with TNF-α (r = -0.236, p = 0.011) in NAFLD group. However, no association was found between visfatin and histological findings.

    CONCLUSION: Our findings show that plasma visfatin levels are not altered in the early stages of NAFLD. However, it is inversely associated with TNF-α. These findings suggest a role for visfatin in protection against liver injury in this widespread disease.

    PMID

    23813132 [Indexed for MEDLINE]

  • Astım ve gebelik!

    Astım ve özellikle alerjik astım giderek artan bir sıklıkta karşımıza çıkmaktadır (1). Bu hastalık için bir çok etiyolojik sebep varken, bazı özel durumlardan da etkilendiği aşikardır. Gebelik gibi fizyolojik geçici değişiklik de bu hastalığın gidişini önemli ölçüde etkileyebilmektedir. Halen dünyada yaygın bir şekilde önemli bir sağlık problemi olan bu hastalığın % 3.4-12.4 oranında gebede karşımıza çıktığı bildirilmektedir (2,3). Gebe kadınlarda bu hastalığın takip ve tedavisi için bir çok uzlaşı raporu da yayınlanmıştır (4-8).

    Gebelik astımı etkiler mi?

    Geçmişte yayınlanmış bir çok kohort ve prospektif çalışmada gebelikte astımın 1/3 kuralına tabii olduğu konusu vurgulanmıştır. Yani astımın gebeliklerin 1/3’ ünde etkilenmediği, 1/3’ ünde kötüleştiği, 1/3’ ünde de iyileştiği bildirilmiştir (9,10). Bunun yanında prospektif iki çalışmada da ağır astımlı gebelerin %52-65’ inde hastalığın daha da kötüleştiği, hafif astımlı gebelerde ise yalnızca %8-13’ ünde kötüleşme olduğu gösterilmiştir (11,12). Astım alevlenmelerinin genel olarak 24-36. haftalar arsında olduğu belirtilmiştir (11,13). Murphy ve arkadaşlarının yaptığı çalışma ile astımlı hastalarda alevlenmelerden 1. derecede sorumlu olan etkenin viral solunum yolu enfeksiyonları (%34) olduğu, bunu da inhale steroid tedavisine uyumsuzluğun (%29) takip ettiği gösterilmiştir (11). Bir başka çalışmada ise ağır astımlı gebelerin % 69’ unda, hafif astımlı gebelerin %31’ inde, astımı olmayan gebelerin ise sadece %5’ inde solunumsal ya da üriner enfeksiyonların bulunduğu gösterilmiştir (14). Bu bilgilerimize dayanarak esasen astımın ağırlığını önemsemeden gebe astımlı hastalarımızı çok iyi takip etmemiz gerektiği söylenebilir.

    Gebelikte astımı etkileyen fizyolojik değişiklikler tablo.1’ de gösterilmiştir.

    Tablo.1: Gebelikte astımı etkileyen fizyolojik faktörler.

    – Serbest kortizol düzeylerindeki artış inflamatuvar tetiklenmelere karşı koruyucu etkili olabilir
    – Bronkodilatatör substanslarda artış (progesteron gibi) havayolu cevaplarında düzelmeye neden olabilir
    – Bronkokonstrüktör substanslarda artış (prostaglandin F2-alfa gibi) havayolu cevaplılığını arttırabilir.
    – Plasental 11 beta hidroksisteroid dehidrogenaz tip 2’ nin azalan aktivitesi plasental kortizol konsantrasyonunu arttırarak düşük doğum ağırlığına sebep olur
    – İnflamatuvar sitokinlerin plasental gen ekspresyonları düşük doğum ağırlığı riskini arttırabilir
    – Hücre aracılı immün sistemin modifikasyonu infeksiyon ve inflamasyona verilen maternal cevabı etkileyebilir.

    Astım gebeliği etkiler mi?

    Gebelik öncesi astım kontrolünün gebelik gidişatını nasıl etkileyeceğine dair çok sınırlı bilgimiz vardır. Martel ve arkadaşlarının yaptığı ve bu konuda ilk çalışma sayılabilecek olan 1808 astımlı gebeyi inceleyen araştırmada gebelikleri öncesinde astımın kötü kontrol edildiğine dair kriterlere sahip olan gebelerde hipertansiyon ortaya çıkma riskinde artış saptanmıştır (15). Daha önceleri yapılan bazı çalışmalar çelişkili sonuçlar vermekle birlikte değişen ağırlıkta astıma sahip olan, kontrolsüz ve uygun tedavi almayan astımlı gebelerde bir takım sorunların ortaya çıktığına dikkat çekilmiştir. Astımlı kadınların düşük doğum ağırlıklı ya da intrauterin gelişme geriliği olan bebeklere sahip olduklarını gösteren çalışmalar (9,16) olmasına rağmen geniş prospektif çalışmalarda bu gösterilmemiştir (13,17,18). 1453 astımlı gebeyi inceleyen 4 çalışmayı sistematik olarak gözden geçiren bir derlemede inhale steroid kullanmayan gebelerin düşük doğum ağırlığı olan bebeğe sahip olma rölatif riskleri 1.55 olarak saptanmıştır (19). 934 hastayı gözden geçiren diğer bir üç çalışmayı sistematik olarak değerlendiren başka bir derlemede de astım alevlenmesi olan gebelerde astımı olmayan gebelere ve astım alevlenmesi olmayan gebelere göre düşük doğum ağırlıklı bebeğe sahip olma riskinin arttığı gösterilmiştir (16). Çoğu çalışma sonucunda astımlı gebelerde inhale steroid kullanımının fetal gelişme üzerinde olumlu etkilerinin olduğu belirlenmiştir (20). Buna karşılık, hafif astımlı olduğu kabul edilerek steroid tedavi verilmeyen gebeliklerde, anlamlı derecede düşük doğum ağırlıklı bebekler rapor edilmiştir (20).

    Astımlı gebelerde hipertansiyonun görülme sıklığındaki artışı ortaya koyan eski çalışmalar dışında iki geniş, çok merkezli, prospektif ve iyi düzenlenmiş çalışmada astım semptomları olan veya düşük hava akımı hızları olan gebelerde gestasyonel hipertansiyonun daha sık görüldüğü gösterilmiştir (21,22). Bunlara ek olarak, hem eski hem de prospektif değişik çalışmalarda astımlı olan gebelerde astımlı olmayan gebelere göre sezeryan gerekliliğinin arttığı bildirilmiştir (9,13,17).

    Gebelikte astıma yaklaşım:

    Gebelikte astıma yaklaşım ve tedavi prensipleri genel olarak gebelik dışındaki kadınlara ve erkek hastalara göre herhangi bir farklılık göstermez (4-8). Ancak, özellikle astım alevlenmesi esnasında tablo-2’ de gösterildiği gibi bazı önelmler alınmalıdır. Astımlı gebeleri inceleyen geniş prospektif bir çalışmanın sonuçlarına göre gebelikte astıma uygun yaklaşım hem maternal hem de fetal problemleri azaltmaktadır (12,17). Antenatal fetal değerlendirmele sıklığının, astım ağırlığı, intrauterin gelişme geriliği ve pre-eklampsi riski baz alınarak belirlenmesi gerekmektedir (fetal ultrasonografi, non-stres test).

    Tablo.2: Akut astımlı gebede yaklaşım.

    – Erkenden müdahale edilmeli
    – Anne ve fetüsün iyi olduğu sıkı bir şekilde devamlı takip edilmeli
    – Oksijen saturasyonu %95’ in üzerinde tutulmalı
    – PaCO2 40 mmHg altında tutulmalı
    – Anne sol yan pozisyonda yatırılmalı
    – Sıvı alımı mümkün değilse yoğun IV sıvı (125 ml/saat) verilemli
    – Uygun pozisyon, hidrasyon ve tedavilerle hipotansiyonda sakınılımalı
    – Yalnızca anafilaktik bir durum vars adrenalin kullanılmalı
    – Eğer gerkli ise erkenden entübasyon yapılmalı, ancak ödem nedeni ile gebelerde bu durum için uzman bir kişi gerekebilir..

    Eğitim:

    Astımı olan bir gebeye çok iyi bir şekilde astım hastalığının temel mekanizmaları anlatılmalı; tetikleyiciler, astım kontrolü, kullanılacak olan aletler, ilaçlar ve kişisel davranışlar hakkında bilgi verilmelidir. Özellikle alerjenler gibi çevresel faktörler konusunda hem hekim hem de hasta uyanık olmalıdır.

    Farmakolojik tedavi:

    Bazı anne ve hekimler astım ilaçlarının anne ve bebek üzerinde oluşabilecek olan potansiyel yan etkileri açısından oldukça endişelidirler. Son dönemlerde yapılan bir çalışmaya göre kadınların hamile kalınca % 23’ ünün inhale steroidlerini, %13’ ünün kısa etkili ?2 agonistlerini, % 54’ ünün de ataklar için verilen oral steroidlerini azalttıkları gözlenmiştir (23). Bir başka çalışmada da acil servise başvuran gebe kadınlara gebe olmayanlara göre daha az oranda steroid tedavisi başlamaktadırlar, bunun yanında kullanılan steroid dozlarını düşürmektedirler (24). Bu tür yaklaşımlar güvenli gibi göüzkse de aslında perinatal bir sürü problemin düşük ekspiratuvar akım ve kontrolsüz astım ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (21,22). Ayrıca prospektif çalışmalar, vaka-kontrol çalışmaları ve sistematik derlemeler inhale steroidlerin, teofilinin, kısa etkili ?2 agonistlerin fetal konjenital malformasyon, preeklampsi, erken doğum veya düşük doğum ağırlığı riskini arttırmadığını da göstermiştir (15,25-27). Dolayısıyla gebelikte iyi bir astım kontrolü sağlanmalı, ilaçlar düzenli kullanılmalı ve hasta uyumu sağlanmalıdır.

    Hamilelikte bir çok ilacın farmakokinetiği ve absorpsiyon oranları değişmekle birlikte gebelikte astım tedavisi açısından gereken ilaçlar için herhangi bir doz ayarlamasına gerek yoktur. İlk trimesterde kullanılan sistemik dekonjestanların fetal gastroşisis, intestinal atrezi ve hemifasiyal mikrozomi riskinde hafif bir artış yaptığı gösterilmiştir (28).

    İlk trimesterde kullanılan oral kortikosteroidlerin fetal yarık dudak-damak anomalisi yaptığına dair epidemiyolojik çalışmalar vardır (29). Buna rağmen özellikle ağır astımlı vakalarda hayat kurtarıcı etkileri nedeniyle bu tür yan etkiler göz ardı edilebilir.

    Geniş prospektif vaka-kontrollü çalışmalarda kortikosteroidlerin erken doğum ve preeklampsi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (15,30). Bu ilaçlar içerisinde prednisonun özellikle % 90’ ının plasentada inaktive edilmesi nedeniyle fetal herhangi bir yan etkisi yoktur (31).

    İnhale steroidler gebe astımlılarda en önemli tedavi araçları olup herhangi bir fetal marformasyon ya da perinatal mortalite yaratmamaktadırlar (15,19,25-27).

    Kromolin sodyum ve kısa etkili beta-2 agositlerde gebelikte güvenli gözükmektedirler (21,25,30). Uzun etkili beta-2 agositlerle ilgili az sayıda çalışma vardır. Hayvan deneylerinde formeterol ve salmeterolün fetal malformasyona neden olduğu gösterilse de az sayıda deneğin katıldığı prospektif çalışmlarda insanlarda fetal malformasyon, erken doğum veya düşük doğum ağırlığına neden olmamıştır (21,32,33). Uzun etkili beta-2 agonistler açısından en iyisinin kortikosteroidlerle kombine kullanılması olduğu gösterilmiştir (34).

    Lökotrien antagonistlerinin gebelerde kullanımına dair çalışma çok çok azdır. Çok kısıtlı sayıdaki hastayı değerlendiren iki çalışmada da fetal malformasyon gözlenmemiştir (21,35).

    Kaynaklar

    1. Devereux G. The increase in the prevalence of asthma and allergy: food for thought. Nat Rev Immunol 2006;6:869-74.
    2. Kwon HL, Belanger K, Bracken MB. Asthma prevalence among pregnant and childbearing-aged women in the United States: estimates from national health surveys. Ann Epidemiol 2003;13:317-24.
    3. Kurinczuk JJ, Parsons DE, Dawes V, Burton PR. The relationship between asthma and smoking during pregnancy. Women Health 1999;29:31-47.
    4. National Asthma Education and Prevention Program Working Group. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment—2004 update. Expert panel report. J Allergy Clin Immunol 2005;115:34-46.
    5. Global Initiative for Asthma (www.ginasthma.com)
    6. Lemiere C, Bai T, Balter M, Bayliff C, Becker A, Boulet LP et al. Adult Asthma Consensus Guidelines Update 2003. Can Respir J 2004;11:9A-18A.
    7. British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; British guideline on the management of asthma. Thorax 2003;58 Suppl 1:i1-94.
    8. National Asthma Concil Australia. Asthma management Hanbok 2006. Melbourne: 2006.
    9. Lao TT, Huengsburg M. Labour and delivery in mothers with asthma. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990;35:183-90.
    10. Schatz M, Harden K, Forsythe A, Chilingar L, Hoffman C, Sperling W et al. The course of asthma during pregnancy, post partum, and with successive pregnancies: a prospective analysis. J Allergy Clin Immunol 1988;81:509-17.
    11. Murphy VE, Gibson P, Talbot PI, Clifton VL. Severe asthma exacerbations during pregnancy. Obstet Gynecol 2005;106:1046-54.
    12. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Thom EA, Landon M, Mabie W, et al. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity classification. J Allergy Clin Immunol 2003;112:283-8.
    13. Stenius-Aarniala BS, Hedman J, Teramo KA. Acute asthma during pregnancy. Thorax 1996;51:411-4.
    14. Minerbi-Codish I, Fraser D, Avnun L, Glezerman M, Heimer D. Influence of asthma in pregnancy on labor and the newborn. Respiration 1998;65:130-5.
    15. Martel MJ, Rey E, Beauchesne MF, Perreault S, Lefebvre G, Forget A et al. Use of inhaled corticosteroids during pregnancy and risk of pregnancy induced hypertension: nested case-control study. BMJ 2005;330:230.
    16. Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax 2006;61:169-76.
    17. Dombrowski MP, Schatz M, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie W, et al. Asthma during pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:5-12.
    18. Schatz M, Zeiger RS, Hoffman CP, Harden K, Forsythe A, Chilingar L et al. Perinatal outcomes in the pregnancies of asthmatic women: a prospective controlled analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1170-4.
    19. Murphy VE, Gibson PG, Smith R, Clifton VL. Asthma during pregnancy: mechanisms and treatment implications. Eur Respir J 2005;25:731-50.
    20. Murphy VE, Zakar T, Smith R, Giles WB, Gibson PG, Clifton VL. Reduced 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 activity is associated with decreased birth weight centile in pregnancies complicated by asthma. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1160-668.
    21. Bracken MB, Triche EW, Belanger K, Saftlas A, Beckett WS, Leaderer BP. Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a prospective study of effects on 2205 pregnancies. Obstet Gynecol 2003;102:739-52.
    22. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie W et al. Spirometry is related to perinatal outcomes in pregnant women with asthma. Am J Obstet Gynecol 2006;194:120-6.
    23. Enriquez R, Wu P, Griffin MR, Gebretsadik T, Shintani A, Mitchel E et al. Cessation of asthma medication in early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2006;195:149-53.
    24. Cydulka RK, Emerman CL, Schreiber D, Molander KH, Woodruff PG, Camargo CA, Jr. Acute asthma among pregnant women presenting to the emergency department. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:887-92.
    25. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie W, et al. The relationship of asthma medication use to perinatal outcomes. J Allergy Clin Immunol 2004;113:1040-5.
    26. Blais L, Beauchesne MF, Rey E, Malo JL, Forget A. Use of inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy and the risk of congenital malformations among asthmatic women. Thorax 2006.
    27. Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Meta-analysis finds use of inhaled corticosteroids during pregnancy safe: a systematic meta-analysis review. Hum Exp Toxicol 2006;25:447-52.
    28. Werler MM. Teratogen update: pseudoephedrine. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2006;76:445-52.
    29. Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, Moretti ME, Beique L, Hunnisett L et al. Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology 2000;62:385-92.
    30. Schatz M, Zeiger RS, Harden K, Hoffman CC, Chilingar L, Petitti D. The safety of asthma and allergy medications during pregnancy. J Allergy Clin Immunol 1997;100:301-6.
    31. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation. Seventh ed. Philadelphia: 2005.
    32. Jones KL, Johnson DL, Van Maarseveen ND, Chambers CD, Schatz M. Salmeterol use and pregnancy outcome: A prospective multi-center study. J Allergy Clin Immunol 102, S156. 2002.
    33. Wilton LV, Shakir SA. A post-marketing surveillance study of formoterol (Foradil): its use in general practice in England. Drug Saf 2002;25:213-23.
    34. Ernst P, McIvor A, Ducharme FM, Boulet LP, FitzGerald M, Chapman KR et al. Safety and effectiveness of long-acting inhaled beta-agonist bronchodilators when taken with inhaled corticosteroids. Ann Intern Med 2006;145:692-4.
    35. Merck Research Laboratories. Seventh annual report on exposure during pregnancy from the Merck pregnancy registry for Singulair® (montelukast sodium) covering the period from U.S. approval (February 20, 1998) through July 31, 2005. Merck Research Labs, editor. 2006. West Point, PA.

    Sağlıklı günler dileğiyle…
    Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • Sigara, alerji ve astım

    Astım, hem özgül hem de kimyasal bir takım uyaranlara fazlaca verilen iltihabi yanıtla karakterize kronik bir hava yolu hastalığıdır (1). Bu cevabı uyaran bazı ajanlar bilinirken bazıları bilinmemektedir. Bu ajanlarla tekrar eden maaruziyetler sonucunda hastalık giderek kötüleşmekte ve bronşial normal cevaplarda ikincil değişiklikler meydana gelmektedir.

    Sigara içme sonucunda hava yollarını direkt olarak etkileyen bir çok zararlı madde içeren toksik ajanlarla karşılaşılırken akciğerlerdeki bölgesel iltihap da tetiklenmektedir. Hem kronik obstrüktif akciğer hastalığı (kronik bronşit + amfizem) hem de astım gibi sigara ile ilişkili akciğer hastalıklarında kalıcı ve devamlı süren hava yolu iltihabı meydana gelmektedir (2).

    Sigara içmek astımlı hastalarda akut (ani) atağı tetikleyebilmektedir; bunun yanında astım ağırlığı ile sigaraya maaruziyet arasında çok sıkı bir ilişki vardır (3-5). Bu bilgiler hayvan modelleri ile de desteklenmektedir (6,7). Son dönemdeki bilgilerimiz aktif sigara içiminin erişkinlerde astımın başlangıcı için önemli bir risk faktörü olduğunu göstermektedir (8).

    Sigara ile ilişkili hava yolu iltihabı (inflamasyonu)

    Sigara içmek devamlılık arz eden hava yolu iltihabına yol açar. Sigara çok miktarda toksik, karsinojenik madde bulundurur bu nedenle bronşiyal hücrelerde kısa ve orta dönemde hasara neden olur (9). Biyolojik ve moleküler mekanizmalar değişik yollardan ancak birlikte hareket ederek hasara neden olur (10). Bronşiyal hücrelerdeki anormal değişiklikler yanında moleküler tamir mekanizmalarında görevli bazı hücrelerdeki (makrofajlar ve diğer inflamatuvar hücreler) fonksiyon bozuklukları sonucunda programlı hücre ölümü (apopitozis) sisteminde anormallikler ortaya çıkmaktadır. Tüm bunlar sonucunda apoptozis ve marofaj fagositozunda bozulma, hücrelerde beklenmeyen ölüm (nekroz) başlangıcı ve son olarak da geriye dönüşü olmayan bronş daralmaları meydana gelmektedir (11-13). Ayrıca astımı olmayan sigara içenlerde de hava yolları, içmeyenlerle karşılaştırıldığında hava yolu iltihabını ortaya çıktığı gözlenmiştir (14-17).

    Sigara içen astımlılarda hava yolundaki iltihabi (inflamatuvar) hücreler

    Sigara içen insanlarda havayolu duvarında oldukça fazla iltihabi hücre (daha çok CD8+ T hücre ve makrofaj), bronşiyal sıvılarda (balgam) da nötrofil şeklindeki iltihap hücrelerinde artış olduğu gözlenmiştir (14,18). Akciğer biopsi kesitlerinde ise sigara içen kişilerde içmeyenlere göre alerjideki en önemli hücre olan eozinofil artışı saptanmıştır (19). Astımı olup da sigara içen kişiler hakkında yeterli yayın olmasa da deney hayvanı astım modellerinde sigara dumanına maaruziyetin bronşiyal aşırı tetiklenmeyi artırdığı ve alerjen uyarısını takiben bu örneklerde eozinofil ve alerjik tipteki Th-2 sitokin cevabının arttığı gösterilmiştir (20,21).

    Sigara içen astımlılarda sitokinler ve diğer mediyatörler

    Astımlı sigara içicilerin balgamlarında IL-8 denilen ve nötrofil tipindeki iltihap hücrelerini akciğere çağırmaya yarayan sitokinde artış olduğu, bunun sonucunda akciğere iltihap hücrelerinin toplandığı ve bu değişikliklerin sigara içme miktarı ile ilişkili olup; hastanın solunum fonksiyon testlerinin (% FEV1 gibi) bozulduğunu görmekteyiz (22). Aynı şekilde sigara içen astımlılarda balgam alerji hücrelerinin doku yıkıcı proteinlerinin (eozinofilik katyonik protein = ECP) düzeylerinin de arttığı gösterilmiştir (22). IL-18 sitokini, anti-alerjik mekanizmaları çalıştıran Th-1 tipinde gelişimden sorumlu önemli bir sitokindir. Dolayısıyla bu sitokin, alerjik mekanizmaları çalıştıran Th-2 yönünde gelişimi de baskılamaktadır. Sigara içen hem astımlı hem de astımı olmayan vakalarda sigara içmeyenlere göre IL-18 düyezlerinde anlamlı bir düşme saptanmıştır. Bu etki özellikle astımlılarda çok belirgin olarak bulunmuştur (23). Tüm bu bulgularla sigara içiminin astımlı hastalarda bağışıklık cevabını (immün cevap) alerjik tip olan Th-2 yönüne doğru çevirdiği söylenebilir.

    Kortizon (steroid) tedavisi almamış olan astımlı sigara içicilerde, sigara içmeyen astımlılara göre bronşları genişlettiği bilinen nitrik oksit (NO) düzeylerinin de düştüğü görülmüştür (24). Sigara içimi muhtemelen NO üretimini sağlayan enzimi baskılayarak (inhibe ederek) NO düzeyini düşürmektedir. Ayrıca sigara içen astımlılarda oksidatif stresin arttığı görülmüştür (25,26). Yine nörojenik iltihabın da sigara içen astımlılarda olaya katkıda bulunduğu bilinmektedir (27).

    Sigara içen astımlılarda hava yolunda yeniden yapılanma (remodeling)

    Astımlı hastalarda dokuların anormal şekilde yeniden düzenlemesi ve yapılanması (remodeling) bir gerçektir. Sigara içen astımlı hastalarda ise remodelingin çok daha ağır olduğu saptanmıştır (28).

    IgE ve sigara

    Genel populasyonda sigara içimi ile ev tozu akarlarına karşı gelişen alerji antikoru olan spesifik IgE düzeyleri arasında pozitif bir ilişki vardır (29).

    Pasif sigara içimi

    Pasif sigara içimi ile özellikle çocuklarda astım görülme sıklığında artma ve bununla birlikte öksürük, hırıltı, bronşit, bronşiolit, pnömoni görülme sıklığında artma, akciğer fonksiyon testlerinde bozulma görülmektedir. Pasif sigara içimi ile astım görülme sıklığı ve ağırlığında artma saptanırken ataklar da daha sık görülmektedir. Bu nedenle acil servise başvuru sıklığında da artış gözlenmektedir (30,31). Bu riskler özellikle erken yaşlarda ailenin sigara içimi ile çok ilişkilidir.

    Son zamanlarda Almanya’ da yapılan bir çalışmaya göre erişkinlerde pasif sigara içimi ile alerjik duyarlılanma arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. İstatistiki anlamlı olmasa da pasif sigara içimi ile alerjik duyarlılanma ve alerjik rinit görülme sıklığı arasında pozitif bir ilişki saptanmıştır (32).

    Sonuç olarak, sigara içimi ile alerjik duyarlılanma ve astım arasında göz ardı edilemeyecek bir ilişki olduğu kesindir. Bu sebeple hastalarımızı sigarayı bırakmaya yönlendirmeli ve pasif sigara içiminden de korunmalarını önermeliyiz.

    Kaynaklar

    1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Available at: http://www.ginasthma.com/Guidelineitem. Accessed 31th August 2007.

    2. Hargreave FE, Parameswaran K. Asthma, COPD and bronchitis are just components of airway disease. Eur Respir J 2006;28:264-7.

    3. Althuis MD, Sexton M, Prybylski D: Cigarette smoking and asthma symptom severity among adult asthmatics. J Asthma 1999; 36:257-64.

    4. Lange P, Parner J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen G: A 15-year followup study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998; 339:1194-200.

    5. Siroux V, Pin I, Oryszczyn MP, Le Moual N, Kauffmann F: Relationships of active smoking to asthma and asthma severity in the EGEA study. Epidemiological study on the Genetics and Environment of Asthma. Eur Respir J 2000; 15:470-7.

    6. Seymour BW, Pinkerton KE, Friebertshauser KE, Coffman RL, Gershwin LJ: Second-hand smoke is an adjuvant for T helper-2 responses in a murine model of allergy. J Immunol 1997;

    159:6169-75.

    7. Moerloose KB, Pauwels RA, Joos GF: Short-term cigarette smoke exposure enhances allergic airway inflammation in mice. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:168-72.

    8. Piipari R, Jaakkola JJ, Jaakkola N, Jaakkola MS: Smoking and asthma in adults. Eur Respir J 2004; 24:734-9.

    9. Hoffmann D, Hoffmann I. The changing cigarette, 1950-1995. J Toxicol Environ Health 1997;50:307-64.

    10. Bartal M. COPD and tobacco smoke. Monaldi Arch Chest Dis 2005;63:213-25.

    11. Stockley RA. Neutrophilic inflammation; “Don’t you go to pieces on me!”. Eur Respir J 2006;28:257-8.

    12. Rydell-Törmänen K, Uller L, Erjefalt JS. Direct evidence of secondary necrosis of neutrophils during intense lung inflammation. Eur Respir J 2006;28:268-74.

    13. Willemse BWM, Ten Hacken NHT, Rutgers B, Lesman-Leegte IGAT, Postma DS, Timens W. Effect of 1-year smoking cessation on airway inflammation in COPD and asymptomatic smokers. Eur Respir J 2005;26:835-45.

    14. Saetta M, Turato G, Maestrell P, et al. Cellular and structural bases of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Repir Crit Care Med 2001; 163: 1304–9.

    15. Jeffery P. Structural and inflammatory changes in COPD: a comparison with asthma. Thorax 1998; 53: 129–36.

    16. Roth M, Arora A, Barsky S, Kleerup E, Simmons M, Tashkin D. Airway inflammation in young marijuana and tobacco smokers. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 928–37.

    17. Kuschner W, D9Alessandro A, Wong H, et al. Dosedependent cigarette smoking-related inflammatory responses in healthy adults. Eur Respir J 1996; 9: 1989–94.

    18. Di Stefano A, Capelli A, Lusuardi M, et al. Decreased T lymphocytes infiltration in bronchial biopsies of subjects with severe chronic obstructive pulmonary disease. Clin Exp Allergy 2001; 31: 893–902.

    19.Lams B, Sousa A, Rees P, et al. Immunopathology of the small-airway submucosa in smokers with and without chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1518–23.

    20. Seymour BW, Schelegle ES, Pinkerton KE, et al. Secondhand smoke increases bronchial hyperreactivity and eosinophilia in a murine model of allergic aspergillosis. Clin Dev Immunol 2003; 10: 35–42.

    21. Seymour BW, Pinkerton KE, Friebertshauser KE, Coffman RL, Gershwin LJ. Second-hand smoke is an adjuvant for T helper-2 responses in a murine model of allergy. J Immunol 1997; 159: 6169–75.

    22. Chalmers G, MacLeod K, Thomson L, Little S, McSharry C, Thomson N. Smoking and airway inflammation in patients with mild asthma. Chest 2001; 120: 1917–22.

    23. McKay A, Komai-Koma M, MacLeod K, et al. Interleukin-18 levels in induced sputum are reduced in asthmatic and normal smokers. Clin Exp Allergy 2004; 34: 904–10.

    24. Verleden G, Dupont L, Verpeut A, Demedts M. The effect of cigarette smoke on exhaled nitric oxide in mild steroid-naive asthmatics. Chest 1999; 116: 59–64.

    25. MacNee W, Rahman I. Oxidants and antioxidants as therapeutic targets in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 58–65.

    26. Caramori G, Papi A. Oxidants and asthma. Thorax 2004; 59: 170–173.

    27. Kwong K, Wu Z-X, Kashon M, et al. Chronic smoking enhances tachykinin synthesis and airway responsiveness in guinea pigs. Am J Respir Cell Mol Biol 2001; 25: 299–305.

    28. Carroll N, Perry S, Karkhanis A, et al. The airway longitudinal elastic fiber network and mucosal folding in patients with asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 244–8.

    29. Jarvis D, Chinn S, Lucynska C, Burney P. The association of smoking with sensitization to common environmental allergens: results from the European Community Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 934–40.

    30. DiFranza JR, Aligne CA, Weitzman M. Prenatal and postnatal environmental tobacco exposure and children’s health. Pediatrics 2004; 113:1007–15.

    31. Macaubas C, Klerk NH, Holt BJ, et al. Association between antenatal cytokine production and the development of atopy and asthma at age 6 years. Lancet 2003; 362:1192–7.

    32. Topp R, Thefeld W, Wichmann HE, Heinrich J. The effect of environmental tobacco smoke exposure on allergic sensitization and allergic rhinitis in adults. Indoor Air 2005 Aug;15(4):222-7.

    Sağlıklı günler dileğiyle…

    Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • Depression and anxiety symptom severity in a group of children with epilepsy and related factors].

    OBJECTIVE:

    The aim of this study was to assess the anxiety and depression symptom severity in a group of epileptic children and compare the results to healthy controls. Additionally, the frequency of psychiatric disorders in epileptic children was also assessed.

    METHOD:

    The study compared 30 children, ranging in age from 8 to 16 years with epileptic disorder who attended a children’s neurology clinic, with healthy controls using the State-Trait Anxiety Inventory and Children’s Depression Inventory scores and suicidal ideation. The MINI was administered to epileptic patients to determine the frequency of psychiatric disorders in this clinical group.

    RESULTS:

    State anxiety scores of the epilepsy group were significantly higher compared to controls. No significant differences were found between patients and controls in terms of trait anxiety and depression scores. In all 3 scales boys scored significantly higher than girls. No significant relationships were found between symptom severity, duration of epilepsy, age of seizure onset and depression and anxiety scores. Psychiatric assessments with the MINI identified psychiatric disorders in 26.7% of epileptic patients. Two epileptic patients reported past suicidal attempts however, only 2 patients were receiving psychiatric treatment.

    CONCLUSION:

    Psychiatric disorders were frequently observed in the group of epileptic patients. Psychiatric disorders occurred more frequently in boys compared to girls in this group. Clinicians should be more aware of accompanying psychiatric symptoms in epileptic patients and take the necessary precautions in the early period of the illness in an effort to prevent future mental health problems.

  • Sociodemographic and clinical factors associated with compliance to methylphenidate treatment in children with attention deficit hyperactivity disorder].

    OBJECTIVE:

    The present study aimed to determine the rate of treatment compliance in children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) that were newly prescribed methylphenidate, and to evaluate the associated clinical and sociodemographic factors, as well as parental concerns about drug treatment.

    METHOD:

    The sample of this prospective and observational study consisted of 238 children aged 7-18 years with ADHD diagnosed according to DSM-IV criteria. At the end of the first year, the study sample was splitted into 2 groups; compliant and non-compliant. Parental attitudes toward drug therapy, and clinical and sociodemographic characteristics of the 2 groups were compared. A clinician rated parental concerns about drug treatment 4-6 weeks after the interview that was conducted in order to inform them about methylphenidate therapy. Regarding a minimum requirement of 5 days weekly dosage and drug holidays, cases that took more than 70% of the recommended methylphenidate dose at the end of the first year were described as compliant.

    RESULTS:

    At the end of the first year of treatment, the drug compliance rate was 80.3% (n= 191). The non-compliant group consisted of older children. A significant difference was observed between the compliant and non-compliant groups in terms of parental approach toward drug treatment. Children in the non-compliant group had parents that had doubts about pharmacotherapy and these children were less compliant with methylphenidate treatment.

    CONCLUSION:

    Parental concerns about methylphenidate treatment in ADHD may influence treatment compliance. Additionally, it is suggested that developmental psychological characteristics associated with adolescence may also be important.