Bir Site

Etiket: Tedavisi

  • Hodgkin lenfoma tedavisinde yenilikler

    Hodgkin Lenfoma Tedavisinde Yenilikler

    Hodgkin Lenfoma, günümüzde tedavisi en başarılı hale gelmiş kanser tiplerinden biridir. Bu hastalık genellikle lenf bezlerindeki büyüme ile kendisini belirtir. Terleme, halsizlik, kilo kaybı veya enfeksiyondan kaynaklanmayan ateş, hastalığın belirtileri olabilir. Lenf bezlerinin vücudun hangi bölgesinde olduğuna bağlı olarak, mesela nefes darlığı, öksürük gibi belirtiler de ortaya çıkabilir. Hastalığın tedavisindeki hedef, mümkünse hastalığı tamamen yok etmek ve hastalığın nüks etmesini de önlemektir. Dünyada Hodgkin Lenfoma hastalığın tedavisinde gelişmeler kaydetmek amacıyla çalışan ve büyük kapsamlı çalışmalar yapan bazı gruplar vardır, bunlardan birkaçı Alman Hodgkin Lenfoma Çalışma Grubu (GHSG), EORTC, Kanada NCI’dır. Alman Hodgkin Lenfoma Çalışma Grubu (GHSG)’nin çalışmalarına bu güne kadar 15.000 Hodgkin hastası katılmıştır. Hastalık vücuda pek yayılmamışsa, hafif bir kemoterapi ve ışınlama içeren tedaviler ile hastalık yok edilebilir. Hastalık ilerlemiş ve vücuda daha çok yayılmışsa, hastalığı yok edebilme şansını arttırmak için daha etkili kemoterapi tedavileri de geliştirilmiştir. Aşağıdaki yazı genel bir bilgilendirme amacı taşır. Hastalığın Hodgkin lenfoma hakkında tecrübeli bir doktor tarafından tedavisi tavsiye edilir.

    Hastalığın belirtileri

    Hodgkin Lenfoma, genellikle lenf bezlerindeki veya dalaktaki büyüme ile kendisini belirtir. En sık boyundaki lenf bezlerinin tutulumu olur, fakat vücudun iç kısımlarındaki lenf bezleri de büyüyebilir. Bunun dışında dalak, karaciğer veya başka organlar da tutulabilir. Bazı hastalarda şu belirtiler ortaya çıkar: Kilo kaybı (son altı ay içinde %10), geceleri terleme, tekrarlayan ve bir enfeksiyondan kaynaklanmayan ateş. Bu belirtilere “B semptomları” adı verilir.

    Hastalığın teşhisi

    Hastalığın teşhisi için, uygun bir lenf bezinin alınıp, incelenmesi gerekir. Hodgkin lenfoma patolojik incelemede çeşitli alt gruplar içerir, bu grupların tedavisi değişiklikler gösterebilir.

    Bu incelemenin yanında, hastalığın vücuda ne kadar yayıldığını gösteren araştırmalar da yapılır ki, buna “evreleme” diyoruz. Hastalığın evreleri (safhaları) şunlardır:

    Evre I: Bir tek lenf düğümü bölgesinin tutulumu

    Evre II: Diyaframın (göğüs ve karın boşluğunu ayıran kas) tek tarafında olmak üzere, 2 veya daha fazla lenf düğümü bölgesinin tutulumu

    Evre III: Diyaframın iki tarafında da tutulum

    Evre IV: Dalaktan başka bir organın yaygın tutulumu (dalak bu hastalıkta bir lenf düğümü bölgesi gibi değerlendirilir).

    Hastalığın hangi evrede olduğunu saptamak için bilgisayarlı tomografi, tedaviyi planlamak için de bazı kan testleri ve kalp, akciğer gibi organların nasıl çalıştığını gösteren testler gereklidir.

    Evrelemenin yanında bazı bulgular da hastalığın kötü risk faktörlerini tanımlar. Risk faktörü dediğimiz bulgular, duruma göre hastalığın iyileşme oranını olumsuz etkilerler, fakat diğer verilerle beraber değerlendirilmeleri gerekir. Kötü risk faktörü olan hastaları kurtarabilmek için, evresine göre, daha etkili bir tedavi uygulamak gerekebilir.

    Alman Hodgkin Lenfoma Çalışma Grubu’na (GHSG) göre bu risk faktörleri şunlardır:

    -Üç veya daha fazla lenf düğümü alanının tutulumu

    -Yüksek sedimantasyon

    -Büyük mediastinal kitle (göğüs kafesinin 1/3 ünden daha geniş)

    -Ekstranodal (lenf düğümleri dışında) tutulum.

    Hastalığın tedavisi

    Patolojik bulgulara göre, hastalık klasik tip Hodgkin lenfoma ve daha az görülen bir alt gruba (lenfosit predominant) ayrılır. Bu az görülen alt grup, özellikler gösterir. Aşağıdaki tanıtım, klasik tip Hodgkin lenfoma için geçerlidir.

    Hastalığın tedavisine lüzumsuz zaman kaybı olmaksızın başlanması ve tedavinin muntazam bir şekilde uygulanması önem taşır. Tedavi açısından hastalık üç gruba ayrılabilir:

    1. Grup: Erken evre, kötü risk faktörü yok

    2. Grup: Erken evre, fakat bazı risk faktörleri var

    3. Grup: İlerlemiş hastalık.

    Son yıllardaki çalışmalar bilhassa 2 konuda aşamaları hedef almıştır. Bunlardan birincisi, erken evre ve kötü risk faktörü olmayan hastaları kapsar. Bu hastalarda tedavi sonuçları zaten çok iyi olduğundan, yapılan çalışmalar, iyi sonuçları korumayı, fakat tedavinin yan etkilerini azaltmayı amaçlamıştır. İkinci konu ise, daha ilerlemiş hastalığı olan Hodgkin lenfoma hastalarında, tedavide başarı ve hastalığın yok edilme oranını arttırmaktır.

    Erken evre, kötü risk faktörü olmayan hastalar

    Hem evresi I veya II, hem de yukarıda yazılan kötü risk faktörlerinden hiçbirinin olmadığı hastalar için 2 kürden oluşan çok kısa bir kemoterapi ve az dozlu bir ışın tedavisi, iyi bir tedavi seçeneği oluşturur. Alman Hodgkin Çalışma Grubunun 1370 hastada yaptığı bu çalışma, sadece 2 kür kemoterapi ve ışın tedavisi ile tedavi edilen hastalarda anlamlı bir şekilde daha az yan etki oluştuğunu gösterdi. New England Journal’da yayınlanan bu çalışma, iki kür kemoterapi ve ışın tedavisi alan hastalarda, tedaviden 5 yıl geçtikten sonra, tedavinin hala başarılı olduğu hasta oranını %91 olarak belirledi. 20 ile 30 Gray dozundaki ışın tedavisi karşılaştırıldığında, etki açısından fark görülmedi.

    Erken evre, fakat bazı risk faktörleri olan hastalar

    Bu grup, yukarıdaki ve aşağıdaki grubun dışındaki Hodgkin lenfoma hastalarını içerir. Bu durumlarda, genellikle 4 kür ABVD kemoterapisi ve 30 Gray dozundaki ışın tedavisi standart tedavi olarak görülür. Bu gruptaki altmış yaşın altındaki hastalar için, Alman Hodgkin Çalışma Grubu, 1522 hastada bir çalışma yaptı. Bu çalışma 4 kür ABVD adı verilen kemoterapi protokolü ve ışın tedavisi yerine, 2 kür “escalated BEACOPP” adlı protokol + 2 kür ABVD ve ışın tedavisi uygulanırsa, 5 yıl sonraki progresyonsuz (hastalıkta ilerleme olmaksızın) sağ kalımın yüzde 6 oranında arttığını gösterdiği için, bu tedavi şekli de iyi bir seçenek oluşturur.

    İlerlemiş hastalık grubu

    Bu grup, evresi III veya IV olan hastaları, ilaveten evresi IIB olup da, ya büyük mediastinal kitlesi, ya da ekstranodal (lenf düğümleri dışında) tutulumu olan hastaları içerir. Bu durumdaki hastalarda, hastalığın tamamen yok edilmesini sağlamak, öteki grup hastalarına oranla daha güçtür. Bu hastalara 6-8 kür ABVD kemoterapisi ayaktan verilebilir. Başka bir seçenek de “escalated BEACOPP” adı verilen kemoterapi protokolüdür. Alman Hodgkin Çalışma Grubunun yaptığı çalışmalar sonucu, bu gruptaki ve altmış yaşından daha genç olan hastalarda, “escalated BEACOPP” adı verilen kemoterapi protokolü ile hastalığın kontrol edilme imkanının, standart kemoterapiden daha iyi olduğu yayınlandı. 6 kür olarak uygulanan “escalated BEACOPP” protokolünün ilk küründe, hastanın hastanede yatması gerektir. “Escalated BEACOPP” protokolü, iyi hasta takibi ve tecrübe gerekten, daha yoğun bir protokoldür. Bu hastalarda tedavi bittikten sonra, PET-BT (Pozitron Emisyon Tomografisi ve Bilgisayarlı Tomografi görüntülerinin aynı anda alınmasını sağlayan cihaz) sonuçlarına göre bazı hastalarda ışın tedavisi de gerekmez.

    Dirençli veya nüks eden hastalık

    Bu durumda, hasta 65 yaşından genç ise, genellikle kök hücre transplantasyonu (kemik iliği nakli) içeren bir tedavi tavsiye edilir. Kök hücreler hastadan toplanır, bu tip kök hücre transplantasyonuna otolog nakil denilir.

    Kök hücre transplantasyonu yapılamayan hastalar için bazı ilaç seçenekleri vardır. Brentuximab vedotin adlı antikor da yeni tedavi imkanları arasında yer almaktadır.

    İzlem: Tedavi tamamlandıktan sonra da, belli aralıklarda hastanın ve hastalığın takibi büyük önem taşır.

  • Multipl miyelomun teşhis ve tadavisi

    Multipl Miyelomun teşhis ve tadavisi

    Multipl Miyelom, plazma hücrelerinin kontrol dışı artışından kaynaklanan habis bir hastalıktır. Plazma hücreleri, beyaz kan hücrelerinin bir alt grubunu oluşturur, görevleri antikor denilen proteinleri üretmektir. Normal şartlarda antikorlar, vücudun çeşitli mikroplara karşı savunma sisteminde önemli görevler alır. Çeşitli mikroplara karşı bağışıklık gerektiğinden, kanda çeşitli tiplerde antikorların bulunması gerekir. Multipl Miyelom hastalığında ortaya çıkan habis plazma hücrelerine miyelom hücreleri denilir. Miyelom hücreleri sadece tek tip (buna monoklonal denir) ve anormal bir antikor üretirler. Bu hücreler bilhassa kemik iliğinde çoğalırlar, bazen de kemiklerde veya vücudun diğer kesimlerinde tümör olarak ortaya çıkarlar. Multipl Miyelom tedavisinde son yıllarda büyük gelişmeler kaydedildi.

    Hastalığın belirtileri

    Multipl Miyelom genellikle yüksek sedimantasyona sebep olur. Multipl Miyelom tanısı bazen yüksek sedimantasyonu olan bir kişide, bunun nedeninin araştırılması ile ortaya çıkar. Bazen de hastalığın bazı belirtilerinin sebepleri araştırıldığında, tanıyı koymak mümkün olur. Tanının geç konması sorunlara sebep olabilir. Hastalığın bazı belirtileri şunlardır:

    1. Kansızlık, anemi

    Bütün kan hücreleri kemik iliği içinde üretilir ve olgunlaşırlar. Kırmızı kan hücreleri (alyuvarlar, eritrositler) içlerindeki hemoglobin denilen madde aracılığı ile oksijen taşırlar. Hemoglobinin azlığına anemi (kansızlık) denir. Bu durum, hastaya yorgunluk, halsizlik, baş dönmesi, nefes darlığı gibi sorunlar getirebilir. Bu hastalıkta kırmızı kan hücrelerinin yanında, diğer kan hücrelerinde de bir azalma görülebilir. Beyaz kan hücreleri (akyuvarlar, lökositler) azalırsa enfeksiyonlara yatkınlık; trombosit denilen kan hücreleri azalırsa kanama ortaya çıkabilir.

    2. Enfeksiyon

    Normal plazma hücreleri, mikroplara karşı çeşitli antikorlar üreterek, vücudun enfeksiyon hastalıklarına karşı direncini sağlar. Miyelom hastalarında, miyelom hücreleri sadece bir tek antikor üretirler, buna “monoklonal protein” diyoruz. Miyelomda bu antikor, en sık IgG, IgA veya hafif zincir tipindendir. Kandaki monoklonal antikor düzeyi ölçülür ve hastalığın takibinde de kullanılır. Monoklonal antikor, enfeksiyonları önleyemediğinden, Miyelom hastalarında sık olarak enfeksiyonlar ortaya çıkabilir veya enfeksiyonlar ağır seyredebilir. Bunun yanında, yukarıda belirtildiği gibi, lökositler de azalırsa, enfeksiyon riski artar.

    3. Kemik hastalığı

    Multipl Miyelom, çoğu hastada kemiklerin hasar görmesine neden olur. Miyelom hücreleri, hem kemik dokusunu eriten osteoklast denilen hücrelerin aktivitesini arttırır, hem de kemik dokusunu oluşturan osteoblast denilen hücrelerin çalışmasını azaltır. Böylece miyelom hücreleri kemik erimesine sebep olur, kemiklerde ağrılar ve kırıklar ortaya çıkabilir. Hatta omurga kemiklerindeki kırıklar ve çökmeler bazen felce dahi neden olabilir. Kemiklerin tetkikinde hastanın sorunlarına göre röntgen, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans tomografisi kullanılır.

    4. Börek yetmezliği

    Antikorlar, ağır ve hafif zincirlerden oluşur. Miyelom hücreleri bazı hastalarda serbest hafif zincirler üretir, bu hafif zincirler de böbrekleri tıkayıp, zamanla böbrek yetmezliğine yol açabilirler. Kandaki serbest hafif zincir düzeyi ve idrardaki hafif zincirlerin miktarı biyokimyasal metotlarla ölçülür.

    Hastalığın komplikasyonları

    Multipl Miyelom, yukarıda belirtildiği gibi, kansızlıktan, enfeksiyonlardan, kemiklerin zayıflamasından ve böbreklerin hasar görmesinden kaynaklanan problemler yaratabilir. Bunun dışında Multipl Miyelom, amiloidoz denilen hastalığa yol açabilir. Amiloidozun birkaç çeşidi vardır. Anormal plazma hücrelerinin yaptıkları serbest hafif zincirlerin, vücudun çeşitli organlarında birikmesi ile ortaya çıkan amiloidoz tipine AL amiloidozu diyoruz. Bazı hastalarda Miyelom olmaksızın da amiloidoz hastalığı gelişebilir. AL amiloidozu her organda görülebilir, fakat en sık böbrek, kalp veya karaciğerde hasar yapar. AL Amiloidozun en sık görülen belirtileri ise yorgunluk, kilo kaybı, kalp yetmezliği, nefes darlığı veya ödemdir (ayaklarda su toplaması). AL Amiloidozun teşhisinin konulması kolay olamamakla birlikte, teşhisin zamanında konulup, tedavinin gecikmeden başlaması hayati önem taşır.

    Hastalığın teşhisi ve tedavisi

    Multipl Miyelomun tedavisinde son yıllarda elde edilen büyük gelişmeler, bu hastalıktaki yaşam sürecini olumlu ve önemli bir şekilde etkilemiştir. Büyük çapta yapılmakta olan araştırmalar devam ettiğinden, yeni tedavi protokolleri ve yeni ilaçlar da bu hastalıkta daimi bir umut kaynağı teşkil etmektedirler.

    Tanı safhasında kan ve idrarda bazı biyokimyasal araştırmalar yapılır, kemiklerin durumu ve kemik iliğindeki miyelom hücreleri incelenir. Miyelom hücreleri değişik hastalarda farklı özellikler gösterir. Bu özellikleri FISH (Fluorescence in situ hybridization) denilen metotlarla incelemek, hastalığın nasıl seyredebileceği hakkında önemli bilgiler verir.

    Tedavi hastanın yaşını, fiziki durumunu, organ fonksiyonlarını ve kişisel tercihlerini göz önüne alarak uygulanır. Tedavide kullanılan “Yeni ilaçlar” adı altında toplanan bazı ilaçlar ve kök hücre transplantasyonu (kemik iliği nakli) son yıllarda bu hastalıkta eskisine oranla çok daha başarılı sonuçlar alınmasını ve hastaların yaşam süresinin artmasını sağlamıştır.

    Multipl Miyelom, dünyada en çok kök hücre transplantasyonu (kemik iliği nakli) yapılan hastalıktır. Eskiden kök hücreler kemik iliğinden alınırken, artık bu yöntem gittikçe bırakılmış (fakat adı tarihi ad olarak kalmıştır), çünkü kök hücreler kemik iliğinden değil de, özel bir ilaç tedavisi sonrası hasta için basit ve kolay bir şekilde, ameliyata gerek olmaksızın, kandan toplanır. Birkaç kür kemoterapiden sonra, yaşı ve organ fonksiyonları uygun hastalarda otolog kök hücre transplantasyonu hedeflenir. Kök hücreler toplandıktan sonra, yüksek dozlu tedavi uygulanır ve kök hücreler hastaya damardan geri verilir. Komplikasyon riski az olan bu tedavi, Multipl Miyelomda alınan yanıt oranını, yanıt kalitesini ve yanıttın sürecini önemli şekilde arttırır.

    Kök hücre transplantasyonu yapılamayan hastalarda ise, yeni ilaçları da içeren tedavi protokolleri uygulanır.

    Miyelomun tedaviye yanıtı, yanıt kalitesine göre değerlendirilir. Bu değerlendirmenin birçok detayı vardır, bundan dolayı bu sayfada yaptığımız kısa tanıtmada, değerlendirmenin en önemli noktalarına değiniyoruz:

    Kısmi yanıt: Kandaki monoklonal proteinin miktarının, tedavi sonrası başlangıç değerinin %50’sinin altına düşmesi ve 24 saatlik idrardaki monoklonal proteinin miktarının, tedavi sonrası başlangıç değerinin %90’ının altına düşmesi

    Çok iyi kısmi yanıt: Kandaki monoklonal proteinin miktarının, tedavi sonrası başlangıç değerinin %10’unun altına düşmesi ve 24 saatlik idrardaki monoklonal proteinin miktarının, tedavi sonrası 100 mg’ın altına düşmesi

    Tam yanıt: Hem kandaki, hem de idrardaki monoklonal proteinin hassas bir metot olan immünfiksasyon ile dahi artık görülememesi.

    Tam yanıt, genellikle hastalığın kontrolünü ve şayet nüks edecekse bile, hastalığın nüks etmesine kadar geçecek zamanı anlamlı bir şekilde uzatır.

    Hastalık nüks ederse, bu durumda da kullanılabilecek, Miyelomda etkili ilaçlar ve ilaç kombinasyonları mevcuttur. Miyelom hastalığı bu durumlarda kronik bir hastalık olarak, gerektiği zaman tedavisine tekrar başlanacak bir hastalık olarak görülebilir. Hedef yaşam sürecini uzatmak ve yaşam kalitesini korumak veya arttırmaktır.

    Destek tedavisi

    Multipl Miyelom, destek tedavisinin önem taşıdığı bir hastalıktır. Destek tedavisi özellikle Miyelomun sebep olduğu kemik hastalığında, enfeksiyonlara karşı korunmada ve enfeksiyonların tedavisinde, nöropati, tromboz (pıhtı) profilaksisinde ve Multipl Miyelom ile ilgili çeşitli sorunların tedavisinde büyük önem taşır.

  • Kan kanserleri

    Kan kanserleri

    Kan Kanserleri

    Hematolojik kanserlerde son yıllarda çok önemli ilerlemeler sağlandı. Bu gelişmeler, kan kanserlerinin biyolojik özelliklerini daha iyi anlamamızı, tanıdaki gelişmeleri ve tedavideki başarıyı kapsıyor. Hematolojide çok sayıda yeni ilaç klinik çalışmalarda etkinliklerini gösterdi. Bir çok yeni ilaç grubu da son yıllarda ruhsat aldı. Yeni ilaçlar arasında, etki tarzı çok ilginç olan hedef odaklı çeşitli ilaçlar da yer alıyor (ingilizce “targeted therapies”).

    En sık görülen kan kanseri tipleri: Hematolojide en sık görülen kanserler, lenf düğümü kanseri olan lenfomalardır. Bu hastalıkları Hodgkin lenfoma ve Hodgkin-dışı lenfomalar olarak iki büyük gruba ayırıyoruz. Hodgkin-dışı lenfomalar, çok sayıda, değişik biyolojisi ve süreçleri olan, tedavileri günümüzde tamamen farklılaşmış, özellikler kazanmış hastalıkların toplandıkları bir sepet oluşturuyor.

    Sıklık açısından lenfomalardan sonra gelen hastalık da kemik iliğinde ve kemiklerde görülen multipl miyelom adlı hastalıktır. Diğer sık görülen kan kanseri tipleri ise beyaz kan hücrelerinin lösemi denilen hastalıklarıdır. Bunları akut lösemiler (akut miyeloid lösemi ve akut lenfoblastik lösemi) ve kronik lösemiler (kronik miyeloid lösemi ve kronik lenfositik lösemi) diye farklı gruplara ayırıyoruz. Miyelodisplastik hastalıklar da, daha çok yaşlı insanlarda görülen, kandaki hücre sayılarının azalması ile farkedilen hastalıklar. Bir diğer grup ise miyeloproliferatif hastalıklar, bu hastalıklar kendilerini genellikle kandaki hücre sayılarının artması ile belirtiyorlar. Bunların yanında, kanser olmasa dahi çok ciddi olan hastalıklar da var, mesela aplastik anemi denilen, kemik iliğinin kan hücrelerini imal etmemesinden kaynaklanan bir hastalık. Bağışıklık sistemini etkileyen kan hastalıkları da önemli hastalıklar arsında.

    Hodgkin Lenfoma: Bu hastalık lenf düğümlerindeki büyümeyle kendini gösterir. Bazı hastalarda “B semptomları” dediğimiz sorunlar ortaya çıkar: Kilo kaybı, geceleri terleme, tekrarlayan ateş yükselmesi. Hastalığın hangi evrede olduğunu saptamak için genellikle bilgisayarlı tomografi ve kemik iliği biyopsisi gerekir.

    Hodgkin lenfoma, günümüzde tedavisi en başarılı hale gelmiş kanser tiplerinden biridir. Her evresinde, hastalığın tamamen yok edilmesi hedeflenerek tedavi edilir. Dünyada Hodgkin lenfoma hastalığının tedavisinde gelişmeler kaydetmek amacıyla çalışan ve büyük kapsamlı çalışmalar yapan bazı gruplar vardır, bunlardan biri de Alman Hodgkin Lenfoma Çalışma Grubu (GHSG)’dur. Hastalığın hastaya özel tedavisinde risk faktörleri dediğimiz faktörleri önem taşır. Erken evre ve kötü risk faktörü olmayan hastalarda, kısa süreli bir kemoterapi ve ışın tedavisi yeterli olur. Fakat hastalık ilerlemişse, hastalığı tamamen yok edebilmek ve nüks etmesini önlemek için, çok daha etkili bir tedavi (BEACOPP protokolü) gerekebilir.

    Şayet nüks olmuşsa, yüksek doz kemoterapi ve otolog kök hücre transplantasyonu, hastalığın tamamen yok edilmesi için genellikle en iyi tedavi seçeneğini oluşturur. Yeni ilaçlardan Brentuximab vedotin adlı antikor ise önemli bir umut kaynağı oluşturmaktadır.

    Hodgkin-dışı lenfomalar

    Hodgkin-dışı lenfomaları 3 büyük gruba ayırıyoruz: İndolen (yavaş ilerleyen) lenfomalar, agresif (hızlı ilerleyen) ve çok agresif (çok hızlı ilerleyen) lenfomalar. Bu hastalıkların seyri de, tedavileri de büyük farklılıklar gösterirler. Non-Hodgkin lenfomalar, immunolojik hücre tipi açısından da 2 gruba ayrılır: B-hücreli ve T-hücreli lenfomalar. Genellikle T-hücreli lenfomalar, B-hücreli lenfomalara nazaran daha kötü prognozla seyreder. Bundan dolayı, T-hücreli lenfomaların modern tedavisinde daha intensif ve etkili tedavi yöntemleri seçilir. Eskiden Hodgkin-dışı lenfomalarının çoğuna CHOP adlı kemoterapi protokolü verilirken, günümüzde hastalığın alt grubuna göre değişen, hastalığa özel daha etkili tedaviler uygulanmaktadır. Hatta bazı lenfoma tiplerinin, kemoterapi kullanmaksızın antibiotik ajanlarla bile tedavisi mümkündür. Örneğin midede veya gözde oluşan lenfomaların bazı türleri ve evreleri, antibiyotik tedavi ile tamamen yok edilebilirler. Hastaya önerilecek en uygun tedaviyi seçebilmek için, lenfomanın alt grubunun, evresinin ve prognostik faktörlerinin tam olarak bilinmesi gerekir.

    Hodgkin-dışı Lenfomaların en sık görülen çeşitleri

    Yavaş ilerleyen lenfomalar- Hızlı ilerleyen lenfomalar- Çok hızlı ilerleyen lenfomalar

    Folliküler lenfoma-Diffuz büyük B hücreli lenfoma-Burkitt lenfoma

    Kronik lenfositik lösemi T lenfomaların çoğunluğu Lenfoblastik B lenfoma

    İmmunositoma Mantle hücreli lenfoma Lenfoblastik T lenfoma

    Yavaş ilerleyen (indolen) lenfomalar: Bu gruba giren lenfomalar, hastalık şayet evre I veya II’de ise, ışın tedavisi ile ve hastalığı yok etme hedefiyle tedavi edilir. Hastalık, daha sık evre III veya IV’de teşhis edilir. Bu evrelerde belli durumlarda kemoterapi uygulanır, buna gerek yoksa, hasta tedavi verilmeksizin izlenir (ingilizce “wait and see”), çünkü bu durumlarda gerektiğinden evvel tedaviye başlamak hastaya avantaj sağlamaz. B-hücreli indolen lenfomalarda kemoterapi gerekli olduğunda, Almanya’da geliştirilmiş olan Bendamustin adlı kemoterapi ilacı bazı durumlarda CHOP tedavisinden hem daha etkili olur, hem de daha az toksisiteye sebep olur. B-hücreli indolen lenfomalarda Rituximab adlı, B-lenfoma hücrelerinin üzerindeki CD20 molekülünü hedef alan bir ilaç, kemoterapinin etkisini arttırarak yanıt oranlarını ve yanıt sürelerini de anlamlı bir şekilde etkiler. Foliküler lenfomalarda, Rituximab ile yapılan idame tedavisi, yanıt süresini anlamlı bir şekilde uzatır. Hatta bu tedavi, nüks etmiş hastalarda yaşam süresini de uzatır.

    Hızlı ilerleyen (agresif) lenfomalar: Diffuz büyük B-hücreli lenfomalar, agresif lenfomaların önemli bir kısmını oluşturur. Tedavi hastalığı tamamen yok etme amacıyla uygulanır, Rituximab ve CHOP kemoterapisinden oluşur. T-hücreli agresif lenfomalarda ise, CHOP protokolüne Etoposid eklenmesi (CHOEP protokolü), Alman ve İskandinav çalışmalarının gösterdiği gibi, başarı oranını arttırır. T-hücreli agresif lenfomaların çoğunda prognoz kötü olduğundan, 6 kür kemoterapinin akabinde, yüksek doz kemoterapi ve otolog kök hücre transplantasyonu, hastalığın daimi kontrolünde önemli bir rol oynar.

    Mantle hücreli lenfomalar ise, son yıllarda önemli aşamaların kaydedildiği agresif bir lenfoma çeşitidir. Genç hastalarda ilaç içeren tedaviler öngörülür. Genç hastalarda bu tedavi sonrası hastadan kök hücre toplanıp, yüksek doz tedavi ve kök hücre nakli en iyi sonuçları verir. Yaşlı hastalarda ise kemoterapi sonrası yine ilaç ile yapılan idame tedavisi, yaşam süresini uzatır.

    Çok hızlı ilerleyen lenfomalar: Diğer bir grup da çok agresif lenfomalardır. En önemlileri Burkitt lenfoma ve lenfoblastik lenfomalardır. Bu lenfoma tipleri çoğunlukla genç hastalarda görülür. Burkitt lenfoma insanda en hızlı ilerleyen kanser tipidir. Bu hastalıklarda tedavinin hedefi hastalığı yok etmektir, ancak bu hedefe basit tedavilerle erişilemez, ancak çok sayıda ilaçtan oluşan ve lösemi tedavisini anımsatan kemoterapiler ile hastalık yok edilir.

    Multipl miyelom tedavisinde çok önemli gelişmelerin olduğu bir hastalıktır. Son yıllarda yaşam süresinde önemli artışlar görülmektedir. Üyesi olduğum “International Myeloma Working Group” içindeki eğilim, etkili ilaçları birleştirerek uygun kombinasyonlar halinde kullanılması ile tedavideki yanıt oranını ve yanıt kalitesini arttırmaktır. Bu hastalığın özellikleri kemik erimesine, kemik kırıklarına, böbrek yetmezliğine ve bağışıklık sistemindeki bozukluklara sebep olmasıdır.

    Multipl Miyelom, dünyada en çok kök hücre transplantasyonu yapılan hastalıklardan biridir. Birkaç (genellikle 3 – 6) kür kemoterapiden sonra, yaşı ve organ fonksiyonları uygun hastalarda kök hücre transplantasyonu hedeflenir. Önce özel bir kemoterapi ve ilaçlar kullanılarak hastadan kök hücre toplanır ve sonra yüksek doz kemoterapi verilip kök hücre nakline gidilir. Genellikle transplantasyon sadece 3 hafta süresince hastanede kalışı gerektirir. Yeni ilaçların da desteği ile, otolog transplantasyon yapılan hastalarda yanıt oranı %95’in ve tam yanıt oranı ise %70’in üstüne çıkabilmektedir.

    Multipl miyelomun nüksü durumunda kullanılabilecek bir çok seçenek de geliştirilmiştir. Bazı yeni ilaçlar da geçen yıllarda ruhsat almışlardır, halen klinik çalışmaları sürdürülen, umut verici bir çok ilaç mevcuttur.

    Akut lösemiler genellikle hızlı ilerleyen ve hayatı aniden tehdit eden hastalıklardır. Akut lösemileri iki büyük gruba ayırıyoruz: Akut lenfoblastik lösemi (ALL) ve akut miyeloid lösemi (AML). ALL tedavisinde önemli rol oynayan bir klinik çalışma grubu Alman ALL Grubu’dur (GMALL). Tedavi hastalığın alt grupları belirlenerek, çok sayıda kemoterapi ajanının kullanıldığı protokollerle yapılır. Hedef hastalığı tamamen yok etmektir.

    AML tedavisi ise yoğun bir kemeoterapiyi gerektirir. Bazı hasta gruplarında hastalığın nüksünü engellemek için kök hücre nakli önerilir.

    Kronik lösemilerde de yeni tedavi yöntemleri ile hem yanıt oranı, hem de yanıt kalitesi eskiden tahmin edilemeyecek bir düzeye erişmiştir.

    Prof. Dr. Orhan Sezer

  • Lupus nefritinin idame tedavisinde hangi ilacı kullanmalı? Mikofenolat (cellcept) / azatiyoprin (imuran)

    Doç. Dr. İsmail Şimşek
    Lupuslu bir hastada nefrit (böbrek iltihabı) gelişmesi hastalığın en ciddi komplikasyonlarından sayılır ve geçtiğimiz yıllarda lupus tedavisindeki tüm gelişmelere karşın, böbrek tutulumu sonrası hastalığın ilerleyerek diyalize girme sıklığında önemli bir azalma elde edilememiştir. Doktorlar tarafından lupus böbrek tutulumunun tedavisi 2 aşamalı olarak planlanır. Bu aşamalardan ilki indüksiyon adı verilen hastalığın alevli başlangıç döneminin baskı altına alınması, ikincisi ise idame dönemi olarak adlandırılan ve ilk aşamada baskı altına alınan hastalığın bir daha alevlenmesini önlemek için verilen daha uzun süreli tedavilerdir.
    Romatologlar arasında uzun zamandır idame tedavisinde bir miktar daha pahalı olan mikofenolatın daha ucuz bir immünsüpresif olan azatiyoprinden bir üstünlüğü olup olmadığı tartışılmaktaydı. Lupus nefritinde tedavinin nasıl olması gerektiğine yanıt arayan ALMS (Aspreva Lupus Management Study) çalışmasının sonuçları The New England Journal of Medicine'in 17 Kasım tarihli sayısında yayınlandı.
    Çalışmaya klas III, IV, ve V lupus böbrek tutulumu olan ve indüksiyon tedavisi (siklofosfamid ya da mikofenolat kullanarak) ile hastalığı baskı altına alınmış olan 227 lupus hastası katılmış. Hastaların bir bölümüne günde 2 gram mikofenolat mofetil, bir bölümüne ise 2mg/kg/gün azatiyoprin verilerek 3 yıl süre ile takip edilmiş.
    Çalışmada temel olarak hangi idame tedavisi ile hastalık alevlenmesinin daha az görüleceği araştırılmış. 3. yılın sonunda hastalık alevlenmesi mikofenolat grubunda %16 oranında görülürken bu oran azatiyoprin grubunda %32 olarak ( 2 kat daha fazla) bulunmuş. Ek olarak mikofenolat'ın azatiyoprin'e üstünlüğünün hastanın almış olduğu indüksiyon tedavisinin hangi ilaç ile yapıldığından (siklofosfamid, mikofenolat vb.) etkilenmediği görülmüş. Çalışmada hastalık ile ilişkili pek çok parametre daha değerlendirilmiş ve hemen hepsinde mikofenolat, azatiyoprinden üstün bulunmuş.
    Sonuç olarak bu çalışmanın sonuçlarına göre lupus böbrek tutulumunun idamesinde mikofenolat'ı kullanmak azatiyoprin'e göre daha avantajlı gibi gözüküyor. Diğer taraftan, 3 yıllık takip süresi uzun gibi gözükse de eski lupus çalışmalarından elde ettiğimiz deneyim bu hastalarda ilaçların gerçek etkileri hakkında fikir sahibi olmak için 5-20 yıl gibi bir süre ile takibin gerekli olduğu yönünde.

  • Meme kanseri ve tedavisi

    Meme kanseri ve tedavisi

    Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanserdir. Erkeklerde de görülebilir, ancak çok az orandadır. Kadınlarda görülme sıklığı 100 kat daha fazladır. Meme kanseri gelişiminde bazı risk faktörleri vardır. Bu risk faktörlerinin bazıları birey tarafından önlenebilir Örneğin, fazla kilo almama veya alkol kullanmama gibi, bazıları ise isteğimiz dışın olan risklerdir örneğin ailesel yatkınlık veya yaş gibi. Bu risk faktörleri:

    Cinsiyet: Meme kanserleri kadınlarda yaygındır, erkeklerde sıklığı azdır.

    Yaş: Yaş ilerledikçe meme kanseri sıklığı artar. Ancak erken yaşlarda da meme kanseri gelişebileceği unutulmamalıdır.

    Genetik ve Ailesel Yatkınlık: Birinci derece yakınlarında meme kanserinin ortaya çıkmış olması önemli bir risk faktörüdür.

    Hormonal Faktörler: Meme kanserinin gelişmesi ve ilerlemesi hormonal faktörlerle direk ilişkilidir. Uzun süreli östrojen içeren ilaçların kullanımı meme kanseri gelişimine yol açabilir, ya da var olan kanserin hızla büyümesini kolaylaştırabilir.

    Diyet: Dengeli beslenme çok önemlidir. Hayvansal yağların kullanımı, fazla kilolu olmak, alkol kullanmak meme kanseri gelişiminde risk faktörleridir.

    Çevresel Faktörler: Radyasyona maruz kalmak, bazı kimyasal maddelerin ortamda bulunması, çevre kirliliği meme kanseri gelişiminde etkili olur.

    Sigara: Pekçok kanserin ortaya çıkmasında etkendir bu nedenle içilmemelidir.

    TEDAVİ:
    Meme kanseri tedavisi mutlaka uzman bir ekip tarafından yürütülmelidir. Meme kanseri tedavisinde her gün yeni bir adım atılmakta ve hastalara daha modern ve etkili tedaviler sunulmaktadır. Bu tedavilerin en doğru ve etkili olarak kullanılması ancak bir ekip çalışmasıyla mümkündür.

    Bu açıdan yetkili doktorlardan oluşmuş ekibe tümör konseyi denir.

    • Tümör Konseyi:

    – Meme Cerrahı

    – Medikal (Tıbbi) Onkoloji Uzmanı

    – Radyasyon Onkolojisi Uzmanı

    – Radyoloji Uzmanı

    – Patoloji Uzmanı

    – Nükleer Tıp Uzmanı

    – Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı

    – Psikiyatri Uzmanı

    – Algoloji (Ağrı tedavisi) Uzmanı

    Doktorlarından oluşur.

    TEDAVİ SEÇENEKLERİ
    Meme kanseri tedavisi hastalığın tipi ve evresine göre yönlendirilir. . Bu tedavi pekçok aşamayı kapsar. Tedavi yöntemleri tümör konseyi tarafından belli bir planda ve sırada uygulanır. Örneğin hasta önce ameliyat edilir, arkasından kemoterapi uygulanır , takiben ışın tedavisi uygulanarak teda programı tamamlanır. Uygulanan tedavi yöntemleri:

    1. Cerrahi,

    2. Radyoterapi

    3. Medikal tedavi

    – Hormon tedavisi

    – Kemoterapi

    – Biyolojik tedavi olarak sıralanır.

    RADYOTERAPİ

    • Radyasyon Onkolojisi Uzmanlarınca yapılır.

    • Meme kanserinin lokal yinelemesini engellemek ya da ileri evrelerde şikayetleri gidermek amacıyla uygulanır

    Medikal Tedavi

    • Medikal (Tıbbi) Onkoloji Uzmanlarınca yapılır

    Kemoterapi

    Hormonal Tedavi

    Biyolojik Tedavi

    Kemoterapi

    • Tümör hücrelerini öldüren ilaçlarla yapılan tedavi

    • Erken evrelerde hastalığın tekrarlamasını engellemek

    ileri evrelerde tedavi amaçlı

    Hormonal Tedavi

    • Östrojene duyarlı olduğu tespit edilen meme kanserlerinde östrojen etkisini yok etmek amacıyla yapılan tedavi

    • Erken evrelerde hastalığın tekrarlamasını engellemek

    • ileri evrelerde tedavi amaçlı

    Biyolojik Tedavi

    • Meme kanseri hücrelerine karşı özel olarak geliştirilmiş ilaçlarla yapılan tedavi

    • Erken evrelerde hastalığın tekrarlamasını engellemek

    • ileri evrelerde tedavi amaçlı

    Meme Ca Tedavisi Sonrası Takip

    Tedavi programı tamamlanan hasta tedavisonrası dönemde belli aralıklarla muayene ve tetkik edilmelidir. Bu lokal yineleme ve sistemik yayılımı tespit edebilmek için gerekjlidir.

    Uygulama:

    • 5 yıl süreyle her 4-6 ayda bir klinikte muayene.

    • 5 yıldan sonra yılada bir muayene

    • Yılda bir meme mamografi

    • Hormonal tedavi olarak tamoksifen alanlar yılda bir jinekolojik muayene

    • Kemik erimesi açısından takip

    SONUÇ:
    Meme kanserinin kadınlarda sık görülen bir kanser olması nedeniyle kendi kendini muayene yöntemleri, düzenli aralarla doktor muayenesi ve mamografi ile tarama programlarının uygulanması gerekir. Risk faktörlerine mutlaka dikkat edilmeli ve olabildiğince risk faktörleri azaltılmalıdır. Erken tanı tedavide temel kuraldır. Erken evrede hastalığın tedavi edilebilir bir hastalık olduğu unutulmamalıdır. Hastalık görüldüğünde tedavisi mutlaka uzman bir merkez tarafından yapılmalı ve tedavi, izlem programına harfiyen uyulmalıdır.

  • Vajinismus Tedavisi

    Vajinismus Tedavisi

    Cinsel birleşme esnasında kadının korku ve kaygı duyarak kendini kapatması, vajinadaki kaslarını ve bacaklarını kasması durumu olan vajinismus toplumumuzda oldukça sık görülen bir durumdur. Çiftler böyle özel bir durumu kimseyle paylaşamadıkları için sıklığını bu sorunu yaşayan kişiler olarak bilmeniz mümkün değildir.  Ancak oldukça sık görülmektedir. Vajinismus yüzde yüz tedavisi olan bir hastalıktır. Ancak tedavide uygulanan yöntemlerin bilimsel yöntemler olması ve bazı noktalara dikkat edilmesi önemlidir.

    Öncelikle vajinismus tedavinde dikkat edilmesi gereken önemli noktalardan bahsedecek olursak;

    . Tedavi mutlaka eşle beraber olmalıdır. Her seansa çiftin birlikte gelmesi gerekmese de genellikle birlikte gelinmesi gerekmektedir. Vajinismus çiftin ortak bir problemidir.

    . Mutlaka bir kadın doğum uzmanına muayene olunması gerekmektedir. Fiziksel bir sorunun olması düşük bir ihtimal olsa da bir kontrolden geçilmelidir.

    . Terapi boyunca verilen ödevler zamanında yapılmalı, eğer yapmakta zorlanılıyorsa bunun cinsel terapistle paylaşılıp seanslarda üzerinde çalışılması gerekmektedir.  

    . Çift tedavi devam ederken uzun bir süre birbirlerinden ayrı kalmamalı.

    .Çift bu süreçte birbirlerine ve kendilerine özen göstermelidirler.

    . Tedavi boyunca evlerine uzun süreli yatılı misafir gelmemelidir.  

    Vajinismusun tedavisinde en temel terapi yaklaşımı Bilişsel Davranışçı Terapidir. Bilişsel Davranışçı Terapide, kişilerin cinsellikle ilgili yanlış bilgilerinin, mitlerinin düzeltilmesi, bunların yerine doğru bilgilerin geçip özümsenmesi sağlanır. Vajinismusun görülen en sık nedeni, kişilerin cinsellikle ilgili yanlış ve eksik  bilgilerinin olmasıdır. Kişi bu bilgiler konusunda ikna olana kadar çalışmalar yapılır. İlk cinsel birleşme, haz alma, penis, vajina, kızlık zarı hakkında cinsel eğitim verilir. Burada görsel materyallerden faydalanılır. Kadının cinsel organını tanıması için bazı davranışsal ödevler verilir. İlk seanslarda ayrıntılı bir cinsel öykü alınır. Bu bilgiler ışığında kadının neleri yapmakta zorlandığı tespit edilir ve aşama aşama bunlar ilgili davranışsal ödevler verilir. Bu ödevler kadını cinsel birleşmeyi korkmadan rahat bir şekilde yaşayabilmeye hazırlar. Bilişsel davranışçı tedavide, hem zihinsel hemde davranışsal olarak çalışılır. Zihinsel çalışmalar kişinin davranışlarını olumlu yönde değişime uğratır. Davranışsal ödevler de yanlış bilgilerin değişmesini sağlar. Cinsel terapi cinsellikle ilgili bir değişim ve dönüşüm sağlar.  Vajinismus hastalığını yaşayan kadınlar, cinsel terapide karşılaşacakları ödevlerle ilgili de kaygılanırlar ve yapamayacaklarını düşünürler. Ancak cinsel terapide ödevler aşama aşamadır. Yapılan bir ödev kişiyi diğer aşamaya hazırlar. Çiftler zorlanmadan, keyif alarak bu ödevleri yapabilmektedirler. Hiçbiri yapılamayacak aşamalar değildir.

    Bilişsel Davranışçı Terapinin yanı sıra EMDR terapi tekniği de vajinismus tedavisinde oldukça etkin bir yöntemdir. EMDR (Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşlemleme) tekniği, kişinin korktuğu, kaygılandığı durumlara karşı duyarsızlaşmasını sağlar. Vajinismus tedavisinde de Emdr tekniği kişinin korktuğu, rahatsız olduğu durumları sıkıntı yaşamadan gerçekleştirmesinde önemli bir fayda sağlar.  Tüm bunların yanı sıra vajinismus tedavisi kolay bir cinsel işlev bozukluğudur. Özellikle çiftin arası iyi ise, birbirlerini seviyorlarsa vajinismusun tedavisi çok kolaydır. Eğer kadının ilk gece korkusu var ise, çiftlerin evlilik öncesi cinsel danışmanlık almaları böyle bir sorun yaşamadan koruyucu tedavi açısından oldukça önemlidir. Evlilik öncesi cinsel danışmanlık alan çiftler de vajinismus hastalığı görülmez.  Doğru bilgiyle ilk geceyi yaşayan çiftler rahat olurlar, zevk alırlar, herhangi bir sorunla karşılaşmazlar.

    Bunların dışında günümüzde vajinismus ile ilgili uygulanan yanlış tedaviler de söz konusudur. Bunlara karşı dikkatli olunması gerekmektedir. Uygulanan yöntemlerin bilimsel olup olmadığı konusunda iyi araştırma yapılmalı. Özellikle çok kısa sürede (tek seansta) tedavi vaad eden kişilere güvenilmemelidir. Çünkü vajinismus kadının çocukluğundan itibaren öğrendiği yanlış bilgiler neticesinde oluştuğu için tedavisi de belli bir süreyi almaktadır, ancak bu çok uzun bir süre de değildir. Çiftin motivasyonu ne kadar yüksek ise tedavisi de daha kısa sürmektedir.

  • Tourette sendromu (tik) nedir? Belirtileri ve tedavisi nedir?

    Tourette Sendromu, yani halk arasında bilinen adıyla “Tik”; bireyin, kontrolü dışında ya da çok az kontrolünde yaptığı hareketler ya da çıkardığı seslerdir. Tourette Sendorumu, fiziksel (motor) tik ve sesli tik olarak tanımlanan genetik bir tik bozukluğudur. Uzmanlara göre; Tik Bozukluğunun nedeninin beyinde bazı bölgelerde oluşan hasar olduğuna ilişkin görüşler mevcuttur. Tourette Sendoromu olan bireyler, Nöroloji ve Psikiyatri bölümlerine başvurmaları gerekmektedir.

    Tik Boukluğu her yaşta ortaya çıkabildiği gibi sıklıkla ortaya çıkma yaşları 6-18 yaş aralığındaki dönemdir. Tik Bozukluğu, DEHB (Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu), Otizm, OKB (Obsesif kompülsif Bozukluk) gibi psikopatolojik bozuklukları bulunan bireylerde daha çok görülmektedir. Kişinin, stres düzeyinin yüksek olması da tiklerin şiddetinin artmasına neden olabilmektedir. Torette sendromu bulunan bireylerin çoğu; normal düzeyde bir zekâya sahiptir.

    Tik Bozukluğu, kişi ergenlik dönemini geçmişse tiklerin orta çıkma şiddeti azalmaktadır. Tourette Sendromu, erkek çocuklarında kız çocuklarına oranla daha çok görülmektedir. Bu sendromda ayırt edici nokta; tiklerdir. Tikler zen hafif şiddetle ortaya çıkarken bazen yoğun şiddetli derecede ortaya çıkabilmektedir. Bu bozukluğun belirtileri en az 1 yıl devam etmelidir. Tourette Sendromu, genellikle “göz kırpma, omuz silkme” gibi basit tiklerle başlamaktadır. Sendromun belirtilerinin 6-7 yaş aralığında ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir.

    Tourette Sendromunun Tedavisi Nedir?

    Tourette Sendromu yaşayan çocuğun, sosyal yaşantısında birçok sıkıntı, okul başarısında düşme, arkadaş ilişkilerinde bozulmalar şeklinde çeşitli sıkıntılar yaşandığı için bireyin tedaviye bir an önce başlaması gerekmektedir.

    Sendrom, genetik bir bozukluk olduğu için en etkili tedavi yöntemi “ilaç tedavisi” Düzenli ilaç kullanımı ile bozukluğun yarattığı olumsuz durumların şiddeti azaltılabilmektedir. Kişinin, ilaçlarını bir psikiyatrist kontrolünde alması gerekmektedir.

    İlaç tedavisi bu bozukluğun tedavisinde tek başına yeterli değildir. İlaç tedavisinin yanında bir psikiyatrist tarafından terapi desteği de alması tedavide oldukça önemli olumlu gelişmelerin sağlanmasını hızlandırmaktadır.

    Tedavide amaç; tikleri tamamen ortadan kaldırmak değildir. Tiklerin, çocuğun sosyal yaşantısında yarattığı sıkıntıları azaltmak ve kişiye sosyal işlevselliğini yeniden kazandırmaktır.

    Tikleri, çocuğa ceza vererek, çocuğu eleştirerek ortadan kaldırmak mümkün değildir. Dolayısıyla çocuğunda, Tourette Sendromu bulunan ebeveynler, çocuğun yaşadığı sıkıntıları anlayarak, farkında olarak çocuğa davranmaları gerekmektedir.

  • Tik bozuklukları ve tedavisi

    Tik; ani, tekrar edici hareketler, mimikler ya da ses çıkarmalardır, bu davranışlar bazı yönleriyle normal davranışlara benzer. Genellikle kısa sürelidir, seyrekçe bir saniyeden uzun sürer. Tiklerin sıklığı ve kişiyi zorlamaları değişken olabilir. Bir çok tik geçici olarak bastırılabilir. Küçük çocuklar tiklerini istemsiz olarak yaşarlar. Bununla birlikte ergenler ve yetişkinler sıklıkla tiklerin öncesinde istemsiz bir vücudunun belli bölgelerinden duyusal olarak kaynaklanan “dürtü” olarak tanımlarlar ve tiklerin meydana getirilmesi ile bir anlık rahatlama sağlanır. Motor tikler basit ani davranışlardan (göz kırpma, kafa jerkleri, omuz silkme v.b.) daha kompleks amaçlı gibi görünen tiklere (ör., yüz ifadeleri, kollar ya da başta jestler) kadar değişebilir. Daha uç noktalarda ayıp hareketler (copropraxia) ya da kendini yaralama davranışları (ör., vurma, ısırma) görülebilir. Sesli tikler (Fonik ya da voka)l tikler basitten (ör., boğaz temizleme sesi) daha karmaşık ses çıkarmalara ya da konuşmalara kadar değişebilir. Daha uç noktalarda ayıp şeyler söyleme (coprolali) görülebilir. Tikler, bazen diğer hareket bozukluklarıyla veya sara (epilepsi) nöbetleriyle karıştırılabilinir. Bu tanıların ayırımını bir çocuk ergen psikiyatrisi uzmanı yapabilir.

    Tedavide, ailenin ve çocuğun hastalık ve tedavisi ile ilgili eğitimi, destekleyici girişimler ve ilaç tedavisi önemlidir. Çocuğun özsaygısının, sosyal kabulünün ve başa çıkma becerilerini arttırıcı psikoterapi girişimleri yapılabilir. Öğretmenlerle işbirliği yapmak ve onları eğitmek son derece faydalıdır. Tiklerin ilaçla tedavisi mümkündür. Tiklere bazen dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), obsesif kompulsif bozukluk (OKB), depresyon, kaygı bozuklukları ya da bipolar bozukluk gibi diğer psikiyatrik durumlar eşlik edebilir. Tedavi başarısı açısından bu bozukluklarında tedavisi önemlidir. Tik bozukluğu olan çocuk ve ergenlerinin bir çocuk ergen psikiyatrisi uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve tedavisi uygundur.

  • Yeme Bozuklukları

    Yeme Bozuklukları

    Yeme bozukluklarının nedenlerine bakıldığında çeşitlilik göstermektedir. Bir yeme bozukluğunun ortaya çıkışını tek bir nedene bağlamak da çoğu zaman mümkün olmamaktadır. Ancak yeme bozukluklarına zemin hazırlayan bir takım faktörler söz konusudur.

    Özellikle ergenlik döneminde yaşanan yaşamsal, duygusal ve fiziksel değişimlerle aile özellikleri, mükemmeliyetçilik, medya etkisi gibi bir takım faktörler bir araya geldiğinde yeme bozukluklarını ortaya çıkışı için riskli bir zemin yaratabilir. Bunların üstüne spor ve egzersizin aşırılığı, masum başlayan diyetlerle aşırı kilo oynamaları ve kilo ve beslenmeyle aşırı ilgi, yeme bozuklarının başlangıcını tetikleyebilir. Bu faktörlerle ilgili daha ayrıntılı bilgiyi şurada bulabilirsiniz.

    Yeme Bozuklukları Nasıl Başlar?

    Yeme bozuklukları genellikle ergenlik döneminde başlar. Daha nadiren de geç çocukluk-ön ergenlikte ya da erken yetişkinlikte ortaya çıkar. Çoğunlukla kişinin kilosu ya da bedeniyle ilgilenmek için bir sebebi vardır. Bu illa da problemli bir sebep dolayısıyla problemli bir başlangıç olmak zorunda değildir. Örneğin, daha sağlıklı beslenmeye karar verebilir, bir kaç kilo fazlası olduğunu ve bu kilo vermesi gerektiğini düşünebilir, sağlık ya da vucüt şekillendirme amaçlı spora başlayabilir, vb. Ilk bakışta son derece sağlıklı ve masumane görünen bu sebepler başka bir takım zorlayıcı faktörlerle bir araya geldiğinde yeme bozukluklarını tetikleyebilir. Örneğin, bedeni ile ilgili olumsuz yorumlar almak, hayatında yönetmekte ve baş etmekte zorlandığı şeylerle uğraşıyor olmak, zayıf beden ideali ile ilgili yanlış yönlendirici bilgilere maruz kalmak gibi pek çok durum, bu sağlıklı ve masumane girişimleri rayından çıkarabilir. Kilo vermek giderek kişinin hayatının merkezine oturabilir, gittikçe artan şekilde bedeniyle, kilosuyla, ne yiyip ne yemediğiyle ilgilenmeye başlayabilir, kilo verdiyse geçici olarak mutlu olabilir ancak sonrasın hemen yine bedeninden memnuniyetsizliği artabilir ve daha fazla kilo verme çabasına girebilir, kendini sağlığını tehdit edecek şekilde zorlayabilir, tüm bunları daha sağlıklı-iyi-mutlu olmak için yaptığını düşünüp giderek daha sağlıksız-kötü-mutsuz olduğunu fark etmeyebilir. Bu noktada çoğunlukla aşırı ve kısıtlayıcı diyetler, sağlıksız beslenme davranışları, tıkınırcasına yeme nöbetleri, kendini kusturma yoluyla yediklerini telafi etme, aşırı spor ve egzersizle kilo kontrolü sağlamaya çalışma gibi bir takım yeme bozukluğu belirtileri ortaya çıkmaya başlar.

    Yeme Bozuklukları Nasıl Anlaşılır?

    Yeme bozuklukları çoğunlukla bir gizlilik içerir. Bu gizlilik, kişinin bedeninden ya da kilosundan veya yemek yemekle ilgili davranışlarından duyduğu utançla bağlantılıdır. Yeme bozukluğu olan pek çok kişi, durumunun ne kadar kötü ya da ciddi olduğunu fark etmese dahi, yemekle ve bedenleriyle ilgili tutumlarının başkaları gibi olmadığını düşünür ve bunu gizleme eğilimi gösterirler. Bu gizlilik sebebiyle yeme bozukluklarını fark etmek zor olabilir. Ancak yine de birkaç ipucu yol gösterici olabilir.

    Aşırı ve ani şekilde kilo verdiyse,
    Beslenmeyle, kalorilerle, çeşit diyet türleriyle giderek daha ilgili hale geldiyse,
    Eskiden başka şeylere de ilgi duyarken artık sadece sağlıklı beslenme, diyet, spor ve nasıl göründüğü ile ilgili olmaya başladıysa,
    Başkalarının yanında yemek yemekten kaçınıyorsa, yerken stresli ya da gergin görünüyorsa,
    Her yemek yedikten sonra tuvalete gidiyorsa,
    Ellerinde (kendini kusturmaktan kaynaklanan) morluk benzeri yaralar varsa,
    Cildi, saçları güçsüzleşmişse, dişlerinde problemler varsa,
    Kabızlık şikayeti çekiyorsa,
    Neredeyse hiç yemek yemiyorsa,
    Erzak dolabında, buzdolabında fazla miktarda yiyecek tükeniyorsa,
    Spordan ödün vermiyorsa, acı ya da ağrı çekmesine rağmen devam ediyorsa,
    Kilo almaktan korku, bedeniyle ilgili mutsuzluk ya da kaygı gözlemleniyorsa
    Bir yeme bozukluğu söz konusu olabilir. Bu durumda utandırıcı ve suçlayıcı yüzleşmelerden kaçınılmalı, destekleyici ve empatik bir iletişim tarzıyla kişiye destek olunmalıdır. Bu anlayışlı destek yoluyla bir an evvel profesyonel yardım almaları konusunda yönlendirilmelidirler.

    Yeme Bozukluklarının Türleri

    Anoreksiya Nervoza: Anoreksiya’da, gıda alımı neredeyse hiç yemek yemeyecek kadar azalmıştır. Aşırı kilo kaybı söz konusudur ve kilo almaktan veya şişman olmaktan çok fazla korkulur. Kilo ve bedenle ilgili çok rahatsızlık duyulur; bu rahatsızlık kendini sürekli olumsuz değerlendirmeye sebep olur.

    Bulimia Nervoza: Bulimia’da tıkınırcasına yeme nöbetleri vardır. Bir yandan da tıkınırcasına yemeyi telafi edecek; aşırı diyet yapma ya da hiç yemek yememe, kusma, aşırı egzersiz yapma, lavman vb.ne başvurma gibi davranışlar mevcuttur. Kendini algılama ve değerlendirme sadece beden ve kiloya bağlıdır.

    Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu: Tıkınırcasına yeme nöbetleri görülür. Bu nöbetlerde, belirli bir zaman içerisinde (genellikle 2 saatten az sürede), çoğu insanın o zaman ve koşullar içinde yiyeceğinden somut şekilde çok daha fazla miktarda yemek, adeta kontrol edilemez şekilde yenir.

    Gece Yeme Sendromu: Gece Yeme Sendromunda, gece uykudan uyanarak ya da akşam yemeğinden sonra aşırı besin tüketilen yeme nöbetleri vardır. Gece uyanıp yemek yemek, yemek yemeden tekrar uykuya dalamamak ve günlük besin miktarının çoğunu akşam yemeğinden sonra almak söz konusudur.

    Yeme Bozukluğu Tedavisi

    Yeme Bozukluklarının tedavisi oldukça kapsamlıdır. Bu konuda uzman bir psikolog denetiminde, gerektiğinde psikiyatrist, diyetisyen ve tıp hekimlerinin de desteğiyle tedavi yürütülür. Amaç öncelik sağlığı tehdit edici zararları durdurmak; duygusal donanımı güçlendirmek, kiloyu dengelemek ve yeme davranışlarını düzenlemektir.

    Anoreksiyanın psikolojik tedavisinde kilo kaybının miktarına ve fiziksel zararların boyutuna göre, tıbbi destek de içeren bir tedavi gerekebilir. Öncelik, bireye eski psikolojik ve fiziksel işlevlerini geri kazandırmaktır. Bunun için önce yeme düzenlenir ve kilo kaybı durdurulur. Acil olarak beden imajı ve kişinin kendini algılamasıyla ilgili çalışmalara başlanır. Ailenin tedaviye katılımı ve desteği sağlanır. Uzun vadeli ve ciddi bir çalışma ile, hem beslenme, hem duygusal beceriler, hem fiziksel sağlık eski haline döndürülmeye çalışılır.

    Bulimianın tedavisi yeme ve beslenme davranışının düzenlenlenmesini; sağlıklı beslenme ile ilgili psikoeğitimi; gerekli durumlarda ilaç tedavisini; stresle baş etmeyi ve mutlaka kendilik algısı ve özgüvenle ilgili çalışmaları kapsamaktadır.

    Tıkınırcasına Yemenin tedavisinde, beslenme rutininin yeniden düzenlenmesine; yeme davranışının değiştirilmesine, beslenme ile ilgili psikoeğitime, olumsuz duygularla baş etmeye ve stres yönetimine odaklanılır.

    Gece Yeme Sendromunun tedavisi, gün içindeki düzenli beslenmenin desteklenmesini, stresle baş edebilmeyi ve olumsuz duyguları yönetebilmeyi hedefler.

  • Ivıg tedavisi hakkında

    INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN TREATMENT OF IMMUNODEFICIENCY DISORDERS

    Abstract:

    Intravenous immunoglobulin (IVIG) is a composition of immonuglobulins having many immuno-active molecules that can react with impaired immune system cells in many diseases. The therapeutic effects of IVIG in immune balance mimic the effects of natural antibodies in healthy individuals.

    Antibody deficiency disorders can occur as primary genetic disorders or may develop secondary to various other conditions, including infections, malnutrition, and protein loosing enteropathy. Despite the excellent safety record of IVIG, the unexpected occurrence of hepatitis in some recipients served as a reminder that IVIG is a biologic product derived from human plasma.

    İMMÜN YETMEZLİKLİ HASTALARDA İNTRAVENÖZ İMMÜNGLOBULİN TEDAVİSİ

    Standart intravenöz immunglobulin (IVIG) preparatları yaklaşık olarak 5000-10000 donör plazmasından elde edilmektedir. Çok sayıda donörden hazırlanması nedeniyle donörlerin doğal enfeksiyon ve immunizasyon ile oluşmuş çok çeşitli tipteki antikorlarını içerirler. Kullanımda olan IVIG preparatları, IgA ve IgG subgrupları yönünden aralarında minör farklılıklar içerirler. Ticari bir IVIG preparatı %95 ve üzeri IgG, %2.5’den az IgA ve IgM içerir. IgG subgrupları ise donör havuzunun içeriğine göre; IgG1 %55-70, Ig G2 %30-38, Ig G3 %0-6, Ig G4 %0.7-2.6 şeklinde değişen oranlarda bulunur. Pürifiye immunglobulin glukoz, maltoz, glisin, sukroz, mannitol veya albumin ile stabilize edilir. IVIG’in ortalama yarı ömrü üç haftadır. IgG molekülü, dört polipeptid zincirden (iki hafif, iki ağır) oluşmaktadır. Hem hafif hem de ağır zincirlerin değişken(V) ve sabit (C) olarak belirtilen bölümleri mevcuttur. Bir hafif ve bir ağır zincir disülfit bağla kovalent olarak bağlanır. Hafif ve ağır zincirin değişken kısımları non-kovalent olarak bağlanmıştır ve antijen bağlayan kısmı oluşturmaktadır. IgG nin hücrelerle bağlantısını Ig G’ nin Fc kısmı sağlamakta ve Fc reseptörleri aracılığıyla fagositlerde, B hücre ve diğer antijen sunan hücrelerle karşılıklı iletişim meydana gelmektedir.

    İntravenöz immunglobulin (IVIG) tedavisi Amerika Birleşik Devletlerinde ilk kez 1981 yılında FDA onayı almış ve öncelikle hypogamaglobulinemi ile seyreden immün yetmezliklerin tedavisinde önerilmiştir. IVIG tedavisi başlangıçta aylık 200 mg/kg dozunda uygulanırken; günümüzde kişinin sık enfeksiyon geçirmesini engelleyecek en düşük doz önerilmektedir. Ancak otoimmün hastalıklarda ise yüksek doz immünglobulin tedavisi kullanılmaktadır (örneğin idiopatik trombositopenik purpura tedavisinde 1-2 g/kg doz) 1,2 .

    IVIG tedavisi sadece klinik immunolojide değil aynı zamanda nöroloji, hematoloji, nefroloji, romatoloji ve dermatolojide de kullanılmaktadır. Hematolojide kullanım alanları immün sitopeniler, parvovirus B19 a bağlı gelisen kırmızı hücrelerin aplazisi, myelom veya kronik lenfositik lösemiye ikincil gelişen hipogammaglobulinemi, kemik iliği nakli sonrasıdır. Nefroloji, romatoloji ve oftalmoloji de vaskülitleri (Sistemik lupus, mükoz membran pemfigoidi, üveit, dermatomyozit, toksik epidermal nekroz) tedavi etmede kullanılır.

    FDA onaylı IVIG tedavi endikasyonları:

    Agamaglobulinemi/Hypogammaglobulinemi

    İmmün yetmezlikli hastalarda bakteriyel enfeksiyon profilaksisi

    Kemik iliği nakli ve Graft-versus-host hastalığı

    Kronik lenfositik lösemi

    İdiopatik trombositopenik purpura

    Kawasaki Hastalığı

    Pediatrik HIV enfeksiyonları

    FDA onayı olmayan IVIG tedavi endikasyonları:

    Büllöz pemfigoid

    Kronik inflamatuar demiyelinizan polinöropati

    Guillian-Barre sendromu

    Myastenia Gravis

    Dermatomyozit

    Epilepsi

    Multifokal motor nöropati

    IVIG’in etki mekanizması:

    Ticari IVIG preparatları geniş sayıda superantijen ve patojenleri içeren antijenleri nötralize eder. Aynı zamanda mitojen aracılıklı T hücre proliferasyonunu baskılamaktadır. Antijene bağımlı yada antijenden bağımsız T hücre proliferatif cevapları IVIG tarafından doza bağımlı olarak baskılanır.

    IVIG ’in toksik epidermal nekrozlu hastalarda fas-bloke eden antikorları ile apopitozu baskılarken, lösemik hastalarda lenfosit ve monositlerde apopitozu tetiklediği gösterilmiştir. Başka bir çalışmada ise IVIG’ in hücrelerin G0/G1 fazından S fazına geçişini bloke ettiğini ve böylece hücre siklusunu durdurduğu gösterilmiştir. Multipar kadınlardan elde edilen IVIG preparatları daha fazla anti-idiyotip içermekte olduğundan HLA ya karşı alloimmunizasyonu baskılamada kullanılmaktadır. Ayrıca IVIG proinflamatuar bazı sitokinlere ( IL-1, TNF-, IFN) karşı da antikor içermektedir. Immunglobulinin Fc kısmının bağlandığı reseptöre göre fonksiyonu değişkenlik göstermektedir. FcRIIb reseptörü inhibitör etki gösterirken; FcRI ve FcRIII aktive edici yönde etkiye neden olur. IVIG, Fc reseptörlerine bağlanacak antikorlarla yarışarak antikor bağımlı hücresel sitotoksisite ile etkileşir. IVID deksametazonla sinerjistik etki göstererek lenfosit aktivasyonunu baskılar.

    Ayrıca yüksek dozda IVIG kompleman aktivitesini de baskılayabilmektedir. Dermatomiyozitli hastalarda kompleman aracılıklı mikroanjiopati tedavisinde kullanılır.

    İmmün yetmezlikli hastaya yaklaşım:

    Tekrarlayan, nadir görülen ve ağır enfeksiyon geçiren büyüme gelişme geriliği olan veya kan hastalarda; tekrarlayan düşükleri veya erken yaşta enfeksiyon nedeniyle bebek ölüm hikayesi olan ailelerde immün yetmezlik araştırılmalıdır. Oportunistik mikroorganzimalarla (Pneumocystis carini, Giardia lamblia, mycobacterium türleri) enfeksiyonlar immün yetmezlik şüphesini uyandıran nedenlerdendir. HIV-1 enfeksiyonu saptanan olgularda ise ebeveynlerin uyuşturucu kullanımı, çeşitli seks partneri ve kan ürünleri kullanımı açısından sorgulanması esastır. Gelişmiş ülkelerde kan ürünleriyle HIV-1 geçiş riski düşükken gelişmekte olan ülkelerde bu risk hala yüksek olarak bildirilmektedir. İmmün yetmezliğin değerlendirilmesinde sorgulanması gereken ikincil faktörler arasında malnütrisyon, malinite, steroid veya diğer immünsupressif ilaçlarla tedavi yer almaktadır 1,3.

    Laboratuar incelemesi:

    Immunglobulin tedavisi başlanmadan önce yapılması gerekli tetkikler arasında serum immunglobulinleri, spesifik antijenlere karşı antikor cevabı (protein, karbonhidrat antijenler), Ig G alt grupları ve T ve B hücre sayıları yer almaktadır. HIV şüphesi olan olgularda reverse transcriptase PCR , P24 antijen seviyesi, nükleik asit sekans amplifikasyonu ile HIV enfeksiyonu ekarte edilmelidir.

    Primer Antikor yapım bozukluğu (AYB) ile seyreden hastalıklar :

    X’e bağlı geçen agamaglobulinemi:

    İlk kez 1952 yılında Bruton4 tarafından bir erkek çocukta tanımlanmıştır. X’ bağlı olarak geçen bu konjenital hastalıkta erkek çocukları etkilenmekte olup, transplasental olarak anneden geçen Ig G nedeniyle 6 aylık olana kadar enfeksiyona rastlanmamaktadır. Sık tekrarlayan otitis media ve sinopulmoner enfeksiyonlar başlıca görülen enfeksiyon hastalıklarındandır. Canlı aşıların yapılması özellikle polio aşısı kontendikedir. BTK gen mutasyonu hastalığın patogenezinden sorumludur 5.

    Yaygın değişken immün yetmezlik:

    Hipogamaglobulinemiye ikincil olarak gelişen tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar hastalığın klinik tablosunu oluşturmaktadır. Ayrıca otoimmün hastalıklar ve maliniteye artmış yatkınlık söz konusudur. Hastalık herhangi bir yaşta kendini gösterebilmektedir. Hastalığın patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, T ve B hücre fonksiyon bozukluğundan şüphelenilmektedir 6.

    Ig G alt grup eksikliği:

    Ig G nin 4 alt grubu olup özellikle Ig G1 ve Ig G2 nin selektif olarak eksikliği immün yetmezlik bulgularına neden olmaktadır. Antikor yapım defektinin saptanması bu hastalarda IVIG endikasyonunu belirlemektedir 1.

    Hiperimmünglobulin M sendromu:

    Otozomal resesif ve X’e bağlı geçiş gösteren bu hastalıkta CD40L-CD40 genlerinde defekt hastalıktan sorumludur. CD40L-CD40 arasındaki karşılıklı konuşma sonucunda B hücresinde Ig M’den Ig G ve Ig A’ ya dönüşüm işlemi (switching) gerçekleşmektedir. Hastalık tablosunda sık tekrarlayan enfeksiyonlar, malinite, sklerozan kolanjit, hepatit ve siroz yer almaktadır. IVIG tedavisi enfeksiyon kontrolünde önemli bir tedavi şekli iken; malinite ve karaciğer komplikasyonlarına karşı etkisizdir 7.

    Kombine immün yetmezlikler:

    Hücresel ve humoral immünitenin birlikte etkilendiği hastalıklar olu bu grupta en sık görülenleri ağır kombine immün yetmezlik, Di George sendromu’dur. Antikor yapımının bozulduğu bu hastalık grubunda kesin tedavi kemik iliği veya timus naklidir. IVIG tedavisi nakil öncesi ve sonrasında kullanılabilmektedir 1.

    Sekonder Antikor yapım bozukluğu ile seyreden hastalıklar :

    Tekrarlayan enfeksiyonlar negatif nitrojen dengesine ve hipoproteinemiye yol açan

    malinite veya malnitrüsyon sonucunda karşımıza çıkabilmektedir. Protein kaybettiren hastalıklar (protein kaybettiren enteropati, intestinal lenfanjiektazi, nefrotik sendrom) globulin kaybına yol açsa da daha fazla albumin kaybıyla seyretmektedir. Bu gibi hastalık tablolarında, kayıp engellenmedikçe IVIG tedavisinin belirgin bir faydası olmamaktadır. Primer hastalığın tedavisi protein kaybını durduracağından enfeksiyonla başa çıkmada da yardımcı olacaktır.

    Yoğun bakım ünitelerinde mortalitenin en başlıca sebeplerinden birisi enfeksiyondur. Kaza, yanık ve cerrahi girişim geçiren hastalar, bu bölümlerde yatan hastaların büyük kısmını oluşturmakta ve enfeksiyon riski açısından oldukça yüksek riskli grubu oluşturmaktadırlar. Bu hastaların immunolojik fonksiyonlarının baskılandığı ve sekonder immün yetmezliğe yol açtığı gösterilmiştir. Ancak IVIG tedavisinin eklenmesinin hastaların mortalite ve morbidite oranlarında herhangi bir değişikliğe yol açmadığı görülmüştür.

    AIDS li çocuklarda ise IVIG tedavisinin morbiditeyi azalttığı ancak mortalite üzerine herhangi değiştirici bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir. Primer immün yetmezlikli veya maliniteli hastalarda kemik iliği nakli sonrası immün sistemin yeniden yapılanma döneminde IVIG tedavisinin gerektiği vurgulanmıştır.

    Kronik lenfositik lösemili hastaların tedavisinde de IVIG tedavisi önerilmektedir. B lenfosit fonksiyonları ve antikor yapımı bozuk olan bu hastalarda hayatı tehdit edici enfeksiyonlar büyük risk oluşturmaktadır.

    Antikor yapım bozukluğu ile seyreden hastalıklarda tedavi :

    İmmün yetmezlik tanısı alan hastalarda öncelikle enfeksiyon varlığı, akut ve kronik olup olmadığı araştırılmalıdır. Enfeksiyonu olan hastalardan kültür alınıp, mikroorganizma ve hassas olduğu antibiotikler saptanmalıdır. Hızlı ve agressif antibiotik tedavisi yapılmalıdır.

    IVIG replasman tedavisi :

    AYB saptanan ve semptomatik hastalarda IVIG replasmanı başlıca tedavi yöntemidir.Sık ve tekrarlayan enfeksiyon geçiren veya büyüme gelişme geriliği olan çocuklar immün yetmezlik açısından tetkik edilmelidir. Sağlıklı yaşıtlarına göre serum Ig G düzeyi 2 standart sapma düşük olan, spesifik antikor yapım bozukluğu gösteren semptomatik hastalarda IVIG replasman tedavisi gereklidir.

    IVIG tedavinin bulunmasından önce immunoglobulin, taze donmuş plazma veya intramuskuler (IMIG) yolla verilmekteydi. IMIG’in , %16 lık konsantrasyonda ticari preparatı mevcut olup, en fazla 100 mg/kg/ay dozunda erişkin ve büyük çocuklarda uygulanabilmektedir. IVIG için böyle bir doz kısıtlaması gerekmeyip, önerilen minumum doz 200 mg/kg/ay’dır. Ancak günümüzde pek çok klinisyen immunolog, immün yetmezlikli hastalarda IVIG tedavisini 300-400 mg/kg/ay olarak uygulamaktadırlar. IVIG replasman tedavisinde hedef doz ve doz aralığını hastanın Ig G katabolizma hızı belirlemektedir. Hastalarda serum Ig G düzeyini 500 mg/dl’nin üzerinde tutmak hedeflenmektedir.

    Damar yolu açılma problemi olan hastalarda önerilen 2 seçenekten birisi kateter; diğeri ise infüzyon pompası ile subcutan yolla IVIG tedavisinin verilmesidir 8. Progressif enteroviral meningoensefalitli olgularda IVIG preparatı, intraventriküler olarak da önerilmektedir 9.

    Yan etkiler:

    IVIG tedavisi esnasında yan etki görülme sıklığı %5 veya daha az olarak bildirilmektedir. Bu yan etkiler genellikle kompleman sisteminin aktivasyonuna yol açan immunglobulin moleküllerinin agregasyonuna bağlanmaktadır. Bu agregatların oluşumu infüzyon hızı yavaşlatılarak engellenebilir. Bu komplikasyonlar ayrıca antijen-antikor reaksiyonları veya üründeki stabilizan ajanlara da bağlı olabilir.

    Panhipogamaglobulinemili veya Ig A düzeyi saptanamayacak seviyede olan (Ig A<1 mg/dl) ya da selektif immunglobulin eksikli olan olgularda, relatif olarak yüksek konsantrasyonda Ig A içeren IVIG preparatları anaflaksi riskini beraberinde taşımaktadır.

    Primer antikor yapım defekti olan hastalarda ilk kez IVIG alırken, yan etki olasılığı, düzenli IVIG tedavisi alanlara göre daha fazladır. Ig’ e karşı hafif reaksiyonlar genellikle ilk 30dk içinde oluşmaktadır. En sık görülen yan etkiler ise miyalji, ateş, terleme, kaslarda geçici kasılma hali, bulantı ve kusmadır. Başağrısı ve aseptik menenjitte IVIG tedavisinin bildirilen yan etkilerindendir. Bu yan etkilerden çoğu verilen IVIG’in akış hızı ile doğru orantılı olarak görülmektedir. Tedavinin verilme hızı azaltıldığında ya da tedaviye kısa bir süre ara verildiğinde semptomlar ortadan kalkmaktadır. İnfüzyon hızının azaltılması ile yanıt alınamayan ve yineleyen reaksiyonların varlığında asetil salisilik asit (15mg/kg/doz) veya asetaminofen (15mg/kg/doz), difenhidramin (1mg/ kg/doz), hidrokortizone (6mg/kg/doz, max 100mg) infüzyondan 1 saat önce verilerek yan etkiler önlenebilir. Gereğinde 2-4 saat sonra dozlar yinelenebilir.

    IVIG tedavisi esnasında yan etki sık gelişen olgularda, IVIG preparatının veya lot numarasının değiştirilmesi önerilmektedir. Antihistaminik veya nonsteroid anti-inflamatuar ajanlar ile premedikasyon IVIG’in yan etkilerini azaltmaktadır. Ayrıca IVIG infüzyonu öncesi hidrokortizon tedavisinin de yan etki gelişimini engelleyebileceği bildirilmektedir. IVIG tedavisi ilk uygulanan enfeksiyonlu olgularda, hızlı kompleman aktivasyonuna ikincil olarak ciddi yan etkiler görülebileceğinden, başlangıç dozunun çok yavaş olarak verilmesi (0.01-0.02 ml/saat) ve hastanın monitorize edilmesi önerilmektedir. Daha sonraki infüzyonların hızı, hastanın tolere etmesine bağlı olarak, 0.03-0.06 ml/kg/dk olarak verilebilmektedir 10. IVIG tedavisinden 4-8 saat sonra yan etki gelişiminde lökotrien antagonisti kullanılmasının faydalı olabileceği bildirilmektedir. IVIG tedavisine bağlı olarak birkaç olguda kalp krizi görülmüştür.

    IVIG tedavisine bağlı olarak gelişen gerçek anaflaktik reaksiyonlar nadirdir. Bu gibi reaksiyonlar genellikle selektif Ig A eksikliği, Ig A eksikliği ile birlikte Ig G subgrup eksikliği veya sık görülen değişken immun yetersizlik gibi Ig A düzeyinin çok düşük olduğu ve serumunda Ig A’ya karşı antikor oluşturabilen olgularda görülür. Selektif Ig A eksikliği olan hastaların %40’ında ve sık görülen değişken immun yetersizlikli hastaların %10’unda serumda anti-Ig A antikorları mevcuttur. Ancak bu anaflaktik reaksiyonlar daha çok Ig E yapısındaki anti-IgA antikorlarla ilişkili olduğu bildirilmektedir. Çok düşük konsantrasyonlarda Ig A içeren preparatlar bu gibi olgularda iyi tolere edilmektedir

    1993-1994 yılları arasında ABD’de IVIG tedavisine bağlı olarak, 112 olguda hepatit C virüsüne rastlanmıştır. Ancak günümüzde IVIG preparatları hazırlanırken uygulanan teknikler (solvent detarjan ısı uygulaması) ile böyle bir komplikasyona rastlanmamaktadır. IVIG tedavisi almakta olan bazı hasta gruplarında böbrek yetmezliğinin geliştiği görülmüştür. Bu durumun artmış osmotik yükle ilgili olabileceği bildirilmiştir 11. IVIG infüzyonu sonrası görülen nötropeni va hemolitik anemi hafif ve geçici olup birkaç günde düzelmektedir 12-14. Lenfopeni gelişen olgularda ise lenfosit değerleri bazal değerin %33 altına düşmekte ve 30 günde tedavi öncesi düzeylere ulaşmaktadır15 . Ayrıca IVIG tedavisi kan viskozitesinde artışa yol açarak serebral infarkt, pulmoner emboli ve derin ven trombozu gibi trombotik ve tromboembolik komplikasyonlara neden olabilmektedir. Sıklığı değişik çalışmalarda %1-%3 oranında bildirilmiştir 16 .

    Diğer görülen yan etkiler hipotermi, alopesi, üveit, immun kompleks artriti literatürde sporadik olgu sunumları şeklinde bildirilmiştir. Bunların IVIG ile ilişkisi kesin değildir ve fizyopatolojisi açıklanamamıştır . Alopesi bildirilen olgularda diffuz alopesi infüzyondan dört hafta sonra ortaya çıkmış ve dört haftada geri dönmüştür. Hipotermi, kronik lenfositik lösemili bir olguda infüzyondan birkaç saat sonra başlamış ve bradikinin sistemi ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür 17,18 .

    IVIG ile pasif olarak antiviral ve antibakteriyel antikorların geçişi infüzyon sonrası 1-2 aya kadar serolojik sonuçların etkilenmesine yol açmaktadır. Kızamık aşısına karşı antikor yanıtı standart doz IVIG tedavi sonrası 5 ay için inhibe olmakta, rubella için ise bu süre 2 ay olmaktadır. Bu nedenle canlı viral aşıların konakta serokonversiyon sağlayabilmesi için immunglobulin tedavisinden 3-4 ay sonra yapılması önerilmektedir 19 .

    Hiperimmün insan immunglobulinleri:

    Hiperimmun human immunglobulini yüksek titrede antikoriçeren preparatlar olup nekahat dönemindeki donörlerden elde edilmektedir. Ticari preparatlara sahip olan hiperimmünglobulinler:

    Cytomegalovirus immünglobulini

    Hepatit B immünglobulini

    HIV hiperimmünglobulini

    Rabies immünglobulini (human)

    Respiratory Syncytial virus IVIG

    Rho D IMIG

    Rho D IVIG

    Tetanoz immünglobulini (human)

    Varicella-Zoster immünglobulini (human)