Kabızlığın tanımını yapmak zordur ve kişiden kişiye anlamı farklıdır. Bazıları İçin dışkı sıklığında azalma, bazıları için çok sert ve zor dışkılama, bazıları içinize dışkılarken ağrı hissetme olabilir. En basit olarak dışkılamada zorluk ya da gecikme olarak tanımlanabilir. Çocuklarda dışkılama sıklığı doğumdan sonraki ilk haftalarda günde ortalama dörtten, iki yaşına kadar ikiye ve dört yaşına kadar bire iner.
Kaka kaçırma
çeşitli resimler
Kabızlık dışkılama sıklığına göre tanımlandığında haftada üçten az dışkılama olarak kabul edilir. Bebek ve çocuklarda Roma kriterlerine göre kabızlık tanımı erişkinlerden farklıdır ve şunları içerir:
1. En az iki haftadır dışkılamaların çoğunda çakıl taşına benzer sert dışkı
2. En az iki haftadır haftada iki veya daha az sayıda sert dışkılama
3. Yapısal, endokrinolojik veya metabolik bir hastalığın olmaması.
Okul öncesi çocukların yaklaşık %3'ü, okul çağındaki çocukların ise %1-2'si kabızlıktan yakınır. Bildirilen insidans %0.3-8 arasında değişmektedir. Ayrıca, genel pediatri polikliniklerinin %3-5'ini, pediatrik gastroenteroloji kliniklerinin ise%25'e kadar yüksek bir oranını kabız hastaları oluşturur. Dışkı kaçırma soiling istemsiz olarak dışkının kaçırılmasıdır ve bununla ilgili olarak değişik terimler kullanılmaktadır. Bunlardan inkontinans altta yatan bir hastalık (anatomik, organik ya da inflamatuvar, örneğin; meningomiyelosel, omuriliğe bası yapan kitle, ülseratif kolit gibi) olduğunda kullanılır. Bu durum dışkı kaçıran çocukların %5'ten daha azında sorumludur. Enkoprezis ise dört yaşından daha büyük çocuklarda kabızlığa ikincil olarak şekilli, yarı şekilli ya da sıvı dışkının istemsiz olarak kaçırılmasıdır. Dışkı kaçırma olgularının %95'ten fazlasında neden enkoprezistir. Erkeklerde daha sıktır. Primer enkoprezis dışkı kontrolü hiç gelişmemiş çocukları, sekonder enkoprezis ise yaşamının bir döneminde dışkı kontrolü geliştikten sonra dışkı kaçırmaya başlayan çocukları tanımlar. En çok kullanılan tanımlar bunlar olmakla birlikte bazıları enkoprezisi uygun olmayan yerlerde normale yakın miktar ve kıvamda dışkının kaçırılması olarak tanımlayarak, bundan daha çok psikolojik-gelişimsel anormallikleri sorumlu tutmaktadır. Son yıllarda enkoprezis için rektumda dışkı birikimi olmaksızın dışkı kaçırma (nonretentive fecal soiling) deyimi de kullanılmaktadır.
Diskezi dışkılama sırasında aşırı ıkınmayı tanımlar. Küçük miktarda dışkı çıkarmak için saatlerce ıkınan çocukları tanımlamak için inefektif defekasyon, anismus,anal akalazya, boşaltmada obstrüksiyon, pelvik taban dissinerjisi, anal sfinkter disfonksiyonu, pelvik-taban disfonksiyonu, spastik pelvik-taban sendromu, çocukların fonksiyonel dışkı birikimi gibi terimlerde kullanılmaktadır. Bu durumda çocuk, dışkılama sırasında eksternal anal sfinkterini ve perineal kaslarını gevşetmesi gerekirken kasar. Ağrılı dışkılamaya şartlı bir yanıt olarak mı geliştiği, yoksa gelişimsel bir olay mı olduğu bilinmemektedir.
Gelişmiş ülkelerde dışkı kaçırma sıklığı beş yaşında%3, yedi yaşında %1.5, 12 yaşında %0.8 kadardır.Ülkemizde yapılan bir çalışmada çocuklarda enkoprezis sıklığı %0.43 (erkek/kız: 2.28) olarak bulunmuştur.Dokuz yaşından büyük çocuklarda %0.23 oranındadır. Daha az oranda görülmesi, ülkemizde beslenmede hayvansal gıdaların daha az yer tutmasına, birçok yerde daha etkili ıkınmayı sağlayan alaturka tuvaletlerin kullanılmasına ya da ailelerin durumu saklayarak söylememesine bağlı olabilir.
Nedenleri ve etyopatogenez
Kabızlığın nedeni araştırıldığında çocukların%95'inden fazlasında bir neden bulunmaz ve bunlar fonksiyonel kabızlık olarak adlandırılır. Kalan%5'inde ise değişik nedenler bulunur (Tablo 2). Burada fonksiyonel kabızlığın patogenezi üzerinde durulacaktır. Kabızlığı bebeklikte başlayanlarda dikkatli bir öykü alındığında başlangıçta akut bir neden (diyet değişikliği, çevre değişikliği, ateşli hastalık, dehidratasyon, yatağa bağımlılık, herhangi bir nedene bağlı olarak dışkılamada ağrı) saptanabilir. Bu çocukların 2/3'ünden fazlasında dışkılama sırasında ağrı olur, bir kısmında da anal fissür vardır. Bu ağrı defekasyonu geciktirme/engelleme isteği doğurarak eksternal anal sfinkterin kasılmasına ve dışkının rektumda birikmesine yol açar. Rektumda biriken dışkı, devam eden sıvı emilimi sonucu daha sert hale gelir ve bir sonraki dışkılamada daha fazla ağrıya neden olur. Böylelikle bir kısır döngü başlamış olur. Rektumdan her dışkı geçişi çocukta korku yaratır ve çocuk bilinçli ya da bilinçsiz olarak bu ağrılı defekasyondan kaçınmak için dışkısını tutar. Bu dışkı tutma sırasında çocukta anormal postürler görülebilir. Bu evrelerde çocuk dışkısını tutabilmek için gluteal kaslarını kasar, kızarır, bir köşeye çekilerek çömelir ya da bacaklarını birleştirir; ağrı nedeniyle ağlayabilir; bağırma, kızarma, bacakları hiperekstansiyona ve fleksiyona getirme hareketleri gözlenebilir. Bu davranışlar aile tarafından genellikle yanlış olarak dışkılama çabası şeklinde yorumlanır. Zamanla bu davranış otomatikleşir. Olay ilerledikçe rektum büyür ve megarektum gelişir. İnek sütünde kabızlığa neden olabileceği, özellikle anne sütünden kesme döneminde kabızlığı başlayan çocuklarda akılda tutulmalıdır. Diğer tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen çocuklarda inek sütü eliminasyonu tedavide denenmelidir. Tuvalet eğitimi başladığında karşılaşılabilecek bir sorun tuvalet eğitimini reddetmedir. Bu çocuklar idrarlarını tuvalete yaparlar fakat tuvalete dışkılamayı kabul etmezler. Bezleri bağlandığında dışkılarını ayakta bezlerine yaparlar. Bu durum nadiren yıllarca sürebilir. Bu çocuklar kabız olmaya adaydır. Yapılacak şey, bazı aileler istekli olmasa da, tekrar alt bezi bağlamaktır. Olguların%89'u üç ay içinde tuvaleti kullanmaya başlar. Tuvalet eğitimini tamamlamadan önce dışkılarken saklanma eğiliminde olan çocuklar tuvalet eğitimini reddetmeye, kabız olmaya ve dışkılarını tutmaya daha çok eğilimlidir. Daha büyük çocuklarda da dikkatli bir öykü alındığında%80'den fazlasında tetikleyici stresli bir olay(kardeş doğumu, ana-babanın boşanması, dede-nine ölümü, ev taşıma, okula başlama gibi) vardır. Aile içi davranış ve tutumlar incelendiğinde çocuğa otonomi sağlanmaması kadar, yeme ve uyuma alışkanlıklarında tam bir otonomi olması da arttırıcı nedendir. Aile yapımızda kuralları koyan genellikle babalar olduğundan, baba otoritesinin olmaması çocuk ile anne arasında simbiyotik bir ilişki yaratabilir. Çocuk, yaşına bağlı olarak oyuncaklarıyla oynama, bilgisayarda oyun oynama gibi çok hoşuna giden aktivitelerde bulunduğunda veya kendi tuvaletini kullanamadığı durumlarda dışkılama gereksinimini ertelemek isteyebilir. Özellikle okul çağında, okul tuvaletlerinin yeterli düzeyde olmaması (temizlik, tuvalet sayısı, bazı yerlerde erkek-kız ayrımının olmaması gibi)tuvaletin çocuklar tarafından kullanılmamasına ve bu da kabızlık dahil birçok soruna yol açabilir. Sonuçta yukarıda bahsedilen kısır döngü herhangi bir yaşta başlayabilir. Kabızlığın başlıca organik nedenleri Tablo 2'de verilmiştir. Nörolojik sorunu olan çocukların 1/3'ünde kabızlık görülür. Bunun başlıca nedeni nörolojik kontrol sistemlerinin yetersizliği, beslenmede yeterli posa alınmaması, kullanılan bazı ilaçlar (antikolinerjikler, opiyatlar) ve hareket kısıtlılığıdır. Nedeni ne olursa olsun hastalık ve hareketsizlik çocuklarda akut kabızlığın başlangıcı olabilir. Otistik çocuklarda da kabızlık daha sıktır. Normal şartlarda rektum boştur ve rektuma dışkı girmesi dışkılama gereksinimi doğurur. Kronik kabızlığı olan çocuklarda rektum genişlemiştir (megarektum) ve dışkı doludur. Bu çocukların rektumu, gelen dışkıya karşı duyarsızdır ve çocukta dışkılama gereksinimi olmaz. Biriken dışkı anal sfinkterin tutabileceği düzeyden daha fazla basınca ulaştığında, dışkı kendiliğinden iç çamaşırlarını kirletecek şekilde kaçar. Birlikte karın ağrısı ve distansiyonu olabilir. Gecikmiş mide boşalması nedeniyle iştahsızlık, bulantı ve kusma görülebilir. Çocukta ruhsal değişiklikler saptanabilir.
Değerlendirme
Öykü: En önemli nokta doğum sonrası ilk dışkılamanın ne zaman olduğudur. İlk mekonyumun 48 saatten sonra gözlenmesi araştırmayı gerektirir. Hirschsprung hastalığı (HH) olmasalar bile kabız olan çocukların yaklaşık %40'ında ilk mekonyum çıkışı 24saatten sonra olmaktadır. Aile öyküsünde ebeveynlerin yarısından çoğunda kabızlık vardır. Kabızlığın ne zaman başladığı, akut başlangıcın olup olmadığı, kullanılan ilaçlar (özellikle enürezis için), iç çamaşırının kirlenmesi, rektal kanama, bulantı, kusma, karın ağrısı, karın şişkinliği, anal bölgede ağrı (özellikle
dışkılama sırasında), iştahsızlık, yetersiz kilo alımı ve davranış değişiklikleri sorulmalıdır. Genel olarak söylenirse olguların yaklaşık 1/3'ü kroniktir. Yine olguların %30-50'sinde yakınmalar iki yaşından önce başlamaktaysa da, ailelerin ilk dikkatini çeken ya da onları yardım aramaya yönlendiren iki yaş sonrasında çocuğun tuvalet eğitiminin gecikmesi ve dışkı kaçırmasıdır. Erkeklerde daha sık görülmektedir. Devam eden kabızlık ve/veya dışkı kaçırma çocuğu fiziksel, psikolojik, eğitim ve sosyal yönden etkiler ve özgüvenini azaltır. Bazen çocuklar doktora kabızlık değil ishal yakınması ile getirilirler. Bunun nedeni rektumda impakte olan dışkının etrafında oluşan sıvı kısmın kaçırılmasıdır. Dışkının miktarı ve kıvamı kabızlığın nedenine göre değişir. Yavaşlamış kolonik transit zamanı olanlarda dışkı daha fazla ve daha yumuşakken, fonksiyonel rektal retansiyon olanlarda dışkı miktarı daha az ve daha serttir. Normal görünümlü dışkı kaçırma varsa tuvalet eğitimiyle ilgili bir yanlışlık ya da ihmal olup olmadığının delilleri (büyümede duraklama, konuşma ve motor gecikme, fiziksel istismar bulguları) aranmalıdır.
Fizik muayene: Palpasyonla kolonda dışkı birikimi saptanabilir. Perine mutlaka fissür, deri hastalığı, analektopi ve sakral agenezis açısından incelenmelidir. İdrar inkontinansı da varsa omurga ve sakral bölge muayenesi mutlaka yapılmalıdır. İlk 48 saatte mekonyum çıkarmayan yenidoğan anal atrezi, anal stenoz, HH ve kistik fibrozis açısından değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. HH'de rektal muayeneden sonra parmak çekildiğinde fışkırma tarzında dışkılama görülebilir. Safralı kusma, karın distansiyonu, bazen enterokolite bağlı kanlı ishal saptanabilir. Daha büyük çocuklarda abdominal distansiyon ve büyüme geriliği olabilir. Mekonyum tıkaçlarının pasajı kistik fibrozisi düşündürür.
Laboratuvar: Fonksiyonel kabızlığın tanısı için laboratuar incelemesine gerek yoktur. Yapılan tetkiklerin çoğu durumun ağırlığını, bazı alt tipleri ayırmaya ve ayırıcı tanı yapmaya yarar. Organik bir neden öykü ve fizik muayene ile düşünülürse, düşünülen hastalığın tanısına yönelik testler yapılmalıdır (Tablo 2).
Radyoloji: Fonksiyonel kabızlıkta sadece transit zamanını göstermek ya da biriken dışkı miktarını gözlemek için yapılır. Transit zamanı için ardarda üç gün sekiz radyoopak marker içirilir ve beşinci gün düz film çekilerek filmde görülen marker sayısına göre; ağır gecikme,orta derecede gecikme, hafif gecikme ve normal olarak değerlendirilir. Ayrıca, markerlerin kaldıkları yerde önemlidir. Rektosigmoid bölgede birikim çıkışta obstrüksiyon, tüm kolon boyunca dağılım pankolonik gecikme olarak değerlendirilir. Filmlerin aileye gösterilmesi sorunun daha iyi anlaşılmasını sağlayabilir. Normal transit zamanı kabızlığı ekarte ettirmez. Bu radyolojik çalışma tedaviye yanıtı değerlendirmede de kullanılabilir. Kaçırması devam eden bir çocukta radyoopak marker görülmemesi fazla ilaç dozunu gösterirken, bulguların devam etmesi yetersiz tedavi ya da yanıtsızlığı gösterir. Transit zamanı radyonüklid sintigrafi ile de gösterilebilir.
Manometri: Büyük çocuklarda etkisiz ıkınma gösterilebilir. Ikınma esnasında eksternal sfinkterin gevşemesi yerine kasılması gözlenir.Ayırıcı tanıda akılda tutulması gereken hastalıkların başında HH gelir. HH, 5,000 canlı doğumda (hasta ebeveynlerin çocuklarında %3) bir görülür. Erkek/kız oranı4'tür. Zamanında doğan bebeklerin %94-98'i, prematürelerin%76'sı ilk 24 saatte mekonyum çıkarırken, HHolanların %94'ü çıkarmaz. Normal bebeklerin hemen hemen tamamı ve pretermlerin %98'i ilk 48 saatte mekonyum çıkarır. Yenidoğan bebeğin ilk 48 saatte mekonyum çıkarmaması, kusma (safralı olabilen) ve karında distansiyon varlığı HH'yi gösterir. Ana patoloji tutulan bölgede ganglion hücrelerinin olmamasıdır. Aganglionozis %70-80 oranında rektosigmoid bölgededir,%15 hastada total kolonik tutulum vardır. Bu belirtiler olmadığında ya da atlandığında çocuk kusma, distansiyon ve ishal ile birlikte septik bir tabloda (enterokolit tablosu) gelebilir. Daha az sıklıkla ise hasta çocuk büyüme geriliği ve kabızlık yakınması ile gelebilir. Daha büyük çocuklarda şiddetli kabızlığın varlığı, büyüme geriliği, karında distansiyon ve sıklıkla rektal tuşede boş bir rektum varlığı tanıyı düşündürür. Dışkı kaçırma genellikle yoktur. Baryumun kolondan geç boşalması da tanıya yardımcıdır. Grafi kısa lezyonları, total kolonik aganglionozisi ve yenidoğandaki hastalığı tanımada yetersiz kalabilir. Tedavisi aganglionik segmentin çıkarılması ve normal kısmın anal kanala çekilmesidir.
Operasyon sonrasında da kabızlık devam edebilir ve dışkı kaçırma gelişebilir. Baryumlu kolon grafisinde tipik görünüm dar segment (hastalıklı kısım) ve proksimalindeki kolonda dilatasyondur. İnternal anal sfinkter akalazyası (İASA), eskiden çok kısa segmentli HH olarak adlandırılan, rektal biyopsinin normal olmasına rağmen motilite çalışmasında rektoanal inhibitör refleksin olmamasıyla karakterizedir. İnternal anal sfinkterin innervasyonu kusurludur. Genel görünüm dışkı kaçırmayla birlikte de olabilen kabızlıktır. Tedavisinde internal sfinkter miyektomisi başarılıdır.
Tedavi (Doktorunuza başvurunuz)
Belirtilerin çıkışıyla tedavi başlanması arasında geçen süre tam kanıtlanmamışsa da, başarıyı etkilemektedir. Tedaviye ne kadar erken başlanırsa prognoz o kadar iyi olmaktadır. Ailelerin bir endişesi de çocuğun altta yatan kronik bir hastalığı olduğudur. Bu aileler ve yaşı uygun ise çocuk olayın fonksiyonel olduğuna ikna edilmelidir. Kabızlığı olan çocuklarda davranış sorunlarının daha sık olduğu görüşü tartışmalı olsa da, davranış sorunu olanların tedaviye yanıtlarının daha kötü olduğu bilinmektedir. Bu nedenle tedavide tıbbi ve psikolojik yaklaşım birlikte verilmelidir. Tedavinin temeli kolonu boşalt ve boş tuttur. Kolon boşaltıldıktan sonra uzun süre dışkı birikiminin olması engellenerek anatomik yapının normale dönmesi ve rektumun tekrar duyarlılığını kazanması amaçlanmaktadır.
·Kolonun boşaltılması (disimpaction): Boşaltmanın sağlanması için kullanılan birçok ilaç vardır. Gerekirse lavman ve bazı durumlarda genel anestezi altında elle boşaltma yapılabilir.
·İdame tedavisi: Rektosigmoid bölgenin boşaltılması sağlandıktan sonra amaç kolonda dışkı birikmesini önlemek ve rektumun normal büyüklüğüne dönmesini sağlamaktır. Amaç, günde en az bir-iki kez normal kıvamda dışkılamayı sağlamaktır. Çocuk her öğünden sonra beş dakika tuvalette oturtulmalıdır. Bu arada bir günlük tutulması ve günlük dışkı sayısının ve altına kaçırmaların işaretlenmesi çocuğu teşvik edici olduğu kadar tedaviye yanıtın izlenmesi açısından da yararlıdır. Tedavide kullanılan başlıca ilaçlar, dozları ve yan etkileri
Tablo 3'te, bazı besin maddelerinin lif içerikleri de Tablo 4'te verilmiştir. İlaç tedavisinin yanında tuvalet eğitimi, psikolojik tedavi ve bazı olgularda biofeedback tedavisi uygulanabilir. Biofeedback, manometri ve/veya elektromiyografi(EMG) kullanılarak çocuğa normal dışkılama şeklinin (ıkınarak karın içi basıncının arttırılması ve bu sırada eksternal sfinkterin gevşetilmesi) öğretilmesidir. Pelvik-taban dissinerjisi olanlarda biofeedback yararlıdır. Böylelikle çocuklara normal dışkılamanın şekli, ıkınırken eksternal anal sfinkterin gevşetilmesinin gerektiği gösterilerek öğretilir.
GİS: Gastrointestinal sistem.
Manometride anorektal fonksiyonlar ve kolonik transit zamanı normaldir. Bunlarda öyküde kaçırılan dışkının normal miktarda olduğu görülür. Bu çocuklarda dabiofeedback genellikle daha başarılıdır. Dışkılama mekanizmasında bir bozukluk olmadığı taktirde biofeedback'inyararı yoktur. Fissürü olan çocuklarda internal anal sfinkterin istirahat halindeki basıncı yüksek olduğundan (ister neden, ister sonuç olsun), tedavide de bu basıncın düşürülmesi önerilir. Perianal infeksiyon,ağrıya neden olup dışkılamadan kaçınmaya neden olacağından, olup olmadığına dikkat edilmelidir. Bazı çalışmalarda %50-60 gibi yüksek oranda rekürrens bildirilmektedir. Tıbbi tedaviyle birlikte psikolojik destek ve davranışların değiştirilmesi çalışmasıyla başarı şansı%88'lere kadar çıkmaktadır. Yine de çocukların yarısına yakınında tekrarlama olabilir ve bu durumda kısa süreli tıbbi tedavi verilmelidir. Başarı aile ve çocuğun programa uyumuna doğrudan bağlıdır. Rektumun tam boşaltılması sağlandıktan sonra tuvalet eğitimi, dışkı yumuşatıcılar kullanılarak günlük boşalma sağlanmalı ve birikme engellenmelidir. Bu dönemin azından altı ayı alır. Bu dönemden sonra ilaçların gözetim altında kesilmesi önemlidir. Yeterli boşalmanın olmadığı düşünüldüğünde tekrar ilaç başlanmalıdır.
·Cerrahi tedavi: Hastaların %5'ten azında cerrahi tedavi gerekebilir.
Tablo 1. Çocuklarda normal dışkılama sıklığı
Yaş Haftalık dışkılama sıklığı Günlük dışkılama sıklığı
0-3 ay
Anne sütü 5-40 2.9
Mama 5-28 2.0
6-12 ay 5-28 1.8
1-3 yaş 4-21 1.4
> 3 yaş 3-14 1.0
1. Fonksiyonel: %95
2. Organik
a.Anatomik
İmperfore anüs
Anal stenoz
Anüsün önde yerleşmesi
Pelvik kitle (teratom vb.)
b. Metabolik ve gastrointestinal
Hipotiroidizm
Hiperkalsemi
Hipokalemi
Kistik fibrozis
Diabetes mellitus
Multipl endokrin neoplazi tip 2B
Çölyak hastalığı
Renal tübüler asidoz
c. Nöropatik hastalıklar
Spinal kord anormallikleri
Spinal kord travması
Nörofibromatozis
Ensefalopati
Tethered kord
Serebral palsi
d.Bağırsak sinir ve kas bozuklukları
Hirschsprung hastalığı
İntestinal nöronal displazi
İntestinal psödoobstrüksiyon
Visseral miyopatiler
Visseral nöropatiler
e. Anormal karın kas yapısı
Prune belly sendromu
Gastroşizis
Down sendromu
f. Bağ dokusu hastalıkları
Skleroderma
Sistemik lupus eritematozis
Ehlers-Danlos sendromu
g. İlaçlar
Opiyatlar
Fenobarbital
Sükralfat
Antasitler
Antihipertansifler
Antikolinerjikler
Antidepresanlar
Sempatomimetikler
h. Diğer
Ağır metal zehirlenmesi (kurşun)
Vitamin D zehirlenmesi
Botulizm
İnek sütü protein intoleransı
Etiket: Tedavi
-
Kabızlık
-
Altını ıslatma
Gece altını ıslatma nedir? Sıklığı ne kadardır?
Çocukların çoğu 24 yaş arasında idrarlarını hem gece hem de gündüz tutmayı becerirler. Çoğu zaman mesane gelişimindeki gecikmenin bir sonucudur, bu nedenle de yaşla sıklığı azalır. Üç yaşındaki çocukların %40'ı altını ıslattığı halde bu oran 5 yaşında %20'ye, 6 yaşında %10'a düşmektedir. Erkek çocuklar kızlara göre daha sık altını ıslatma sorunu yaşamaktadır.
Gece altını ıslatmanın kaç tipi vardır, nedenleri nelerdir?
Gece altını ıslatmanın iki tipi vardır. Doğumundan itibaren hiç kuru kalmamışsa primer (birincil) tip, en az 6 ay kuru kaldıktan sonra altını ıslatmaya yeniden başlamışsa sekonder (ikincil) tip altını ıslatmadan söz edilir. Altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğu birincil altını ıslatma grubunda yer alır. Bazen altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı duyma gibi bulgular eşlik edebilir. Gece altını ıslatma, nedenlerine göre fizyolojik ve organik olmak üzere iki gruba ayrılarak incelenmektedir. Gece altını ıslatan çocukların büyük bir grubu (%90-95'i) fizyolojik altını ıslatma grubunda toplanmaktadır. Bu çocukların gece uykuda mesane doluluğunu hissetmelerinin yetersiz, mesane kapasitelerinin küçük ve uyku derinliklerinin fazla olduğu bildirilmektedir. Önemlisi altını ıslatmanın büyük oranda genetik yatkınlığa dayanmasıdır. Anne ve babadan birisinde altını ıslatma öyküsü varsa çocukta % 45, ikisinde birden varsa %77 oranında altını ıslatma sorunu yaşanmaktadır. Aile öyküsü olan olgular iyileşme zamanı bakımından ailelerine benzer bir seyir göstermektedirler.
Hangi hastalıklara eşlik eder?
Altını ıslatan çocukların %2-3'ünden şeker hastalığı, böbrek hastalıkları, mesane hastalıkları gibi sorunlar saptanmaktadır. Olguların %5-10'unda ise altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı gibi yakınmalar eşlik etmektedir. Bunlar “polisemptomatik altını ıslatma” olarak tanımlanmaktadır. Bu çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu, idrarda bakteri olması, kabızlık ve bazen besin alerjisi saptanmaktadır. Ayrıca son yıllarda halk arasında “geniz eti” olarak bilinen adenoid vegatasyonlu çocuklarda yüksek oranda altını ıslatma görüldüğü ve ameliyat sonrası yakınmalarının geçtiği üzerinde durulmaktadır.
Psikolojik sorunlar
Genel olarak psikolojik olaylar daha önce söz edilen primer altını ıslatma sorununa yol açmazlar. Bu nedenle de altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğunda bir ruhsal sorun aramaya gerek yoktur. Ayrıca kötü çocukların altını ıslattığı gibi ön yargıların geçersiz olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Bir ruhsal sorundan sonra altını ıslatma yaşanıyorsa bu genellikle fizyolojik altını ıslatmanın yeniden ortaya çıkmasıdır. Davranışsal gerilemesi olan çocuklarda gece altını ıslatma yanında okul başarısızlığı, korku gibi ek bulgular vardır ve bunların mutlaka çocuk psikiyatristleri tarafından görülmesi gereklidir.
Nasıl yaklaşılmalı?
Hemen ve önemle belirtmeliyiz ki altını ıslatmanın kendisinden çok, bu çocuklara ailelerin ve toplumun yanlış tutumları zarar vermektedir. Bunların içinde en tehlikelisi “Altına yapan kızını sobaya oturttu” gibi haber başlıklarına konu olan cinsel bölgelere yönelik cezalandırma girişimleridir. Bu tür tutumlar, çocuklar üzerinde etkisi ömür boyu sürecek izler bırakmaktadır. Altını ıslatan çocukların fizyolojik bir gelişme gecikmesi yaşadığı (bir tür diş çıkarmanın, konuşmanın gecikmesi gibi) ve ailenin temel görevinin çocuğun benlik saygısı zedelenmeden bu sorunu atlatmasını sağlamak olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle altını ıslatan çocukların en geç 6 yaşında konuyla ilgilenen bir çocuk hekimi tarafından değerlendirilmesi ve gerekli incelemeler yapıldıktan sonra bir tedavi planı yapılması gereklidir.
Altını ıslatan çocuklarda ne gibi tetkikler yapılmalı?
Altını ıslatma yakınması ile hekime getirilen çocuklar daha önce söz edilen organik faktörlerin varlığı bakımından incelenmelidir. Bunun için gündüz altına kaçırma, zor idrar yapma, kabızlık, zor ve acil idrar yapma, çok idrar yapma, kafa travması geçirme, idrarla birlikte kaka kaçırma, horlama ve gece ağızdan nefes alma gibi yakınmaların olup olmadığı soruşturulmalıdır. Elde edilen bilgiler ve genel muayene sonuçlarına göre idrar incelemesinden, mesane filmlerine uzanan bir dizi tetkik yapılmalıdır. Altını ıslatan çocukların %97'sinde fiziksel bir neden yoktur. Bu nedenle ayrıntılı bir öykü çoğu zaman fizyolojik altını ıslatmanın olup olmadığı konusunda bilgi verir. Bu noktada altını ıslatan çocukta ” küçük mesane” ya da uykudan uyanamama sorunu mu olduğunun aydınlatılması önemlidir.
Tedavide kullanılan yöntemler
Altını ıslatan çocuklara genel olarak 78 yaşına geldiğinde tedavi için girişimlerde bulunulması önerilmektedir. Bu girişimlerin başında çocuğun kendisinin ya da ailesinin gece uyanmasına dönük programlar gelmektedir. Ailenin çocuğu gece uyandırıp tuvalete gitmesini sağlayan program uygulanır. Bu program %90 oranında başarı sağlamıştır.
Tedavide alarm kullanımı ve ilaç tedavisi
Alarm cihazları çocuk idrar kaçırmaya başlar başlamaz hareket geçen ve böylece çocuğun uyanıp, mesanesini kontrol etmesi konusunda yardımcı olan araçlardır. Bu tedavi ile çocuklarda %7084 oranında iyileşme sağlanmaktadır. Altını ıslatma tedavisinde uzun yıllardır çeşitli ilaçlar kullanılmıştır .%90'a varan oranda yineleme riski bulunmaktadır.
Alt ıslatma çocukluk çağında sık görülen bir sorundur ve ailelerin yanlış tutumlarının sürdüğü bir konudur. Öncelikle altını ıslatan çocukların konuyla ilgilenen çocuk hekimleri tarafından değerlendirilmesi ve ailenin katılımı ile uzun dönemli bir tedavi yaklaşımının denenmesi gereklidir. -
İnmemiş testis- utangaç testis (retraktil testis)-
Erkek bebekler doğmadan önce her iki testis bebeğin karın boşluğundadır. Bebek anne karnında gelişimine devam ederken testisler de torbaya inmeye başlarlar. Karın içi boşluğundan sonra kasık bölgesini geçerek doğuma yakın torbaya yerleşirler. Nadiren bu torbaya iniş doğumdan sonraki ilk 6 ay içinde de devam eder. Yeni doğan bir erkek çocuk doğduğunda testisler şayet torbada değilse, bu duruma gerçek inmemiş testis adı verilir. Çoğu zaman tek tarafta, bazen de çift tarafta birden olur. Gerçek inmemiş testiste önemli özellik, bir ya da iki testisin hiçbir zaman torbada olmamasıdır.
Utangaç testis (Retraktil testis)
Utangaç testis durumunda testisler zaman zaman torbada görülürler. Ancak özellikle soğuğun etkisiyle veya çocuğun alt taraflarının ellenmesi gibi durumlarda yukarıya, kasıklara doğru kaçarak ortadan kaybolurlar. Tıp dilinde retraktil testis denilen utangaç testisler sıcak ortamlarda, örneğin çocuğun ateşinin çıktığı durumlarda veya banyo küvetinde sıcak suyun içinde otururlarken veya çocuk uyurken bakıldıklarında çoğunlukla torbada görülürler. Utangaç testis bir hastalık sayılmaz, çocuğun ilerideki hayatında bir soruna yol açmaz. Herhangi bir tedavi ( ilaç veya ameliyat ) gerektirmez. Ancak 6 aylık aralarla çocuk cerrahisi uzmanı tarafından kontrolü gerekir. Gerçek inmemiş testisten tamamen farklı masum bir olaydır.
Gerçek inmemiş testis kendiliğinden düzelir mi?
İstatistiklere göre inmemiş testis erken doğan bebeklerde normal zamanında görülen bebeklere oranla 3 kat daha sık görülür. 6 ayın sonuna kadar inmemiş testislerin bir kısmı daha iner. Ancak bundan sonra artık inmez. Erkek çocukların cinsel organlarına ait en sık rastlanan anormalliktir. Her 100 sağlıklı erkek bebekten birisinde kalıcı bir hastalık olarak bulunur. İlk 6 ay geçtikten sonra mutlaka bir an önce tedavi edilmelidir. Testis, anne karnındaki yolculuk hattı boyunca herhangi bir yerde takılabilir ve inmez.1.Kasık kanalında takılmış ve torbaya inmemiş olabilir.2. Karın içinde kalmış olabilir.
Testis tamamen yok olabilir mi?
Karın içinden torbaya olan yolculuğu esnasında bazen testis kendi etrafında dönerek bir tur atar ve besleyici damarları burularak tıkanır. Böylelikle testis çürür ve yok olur. Doğum sonrası ciddi hastalık tablosu ortaya çıkaran ve kendisini belli eden bu durum, doğum öncesi dönemde olduğunda hiçbir belirti vermez ve bebek, testisi olmadan doğar. Muayene ile her şey anlaşılır mı? Hastaların % 80 inde anlaşılır. Çünkü bu orandaki hastada testis, tecrübeli bir elin yaptığı dikkatli muayene sonrasında kasık kanalının bir yerinde ele gelir. Ancak hastaların beşte birinde testis ele gelmez. Böyle olduğunda iki ihtimal söz konusudur. Ya testis karın içindedir. Ya da yoktur. Gerek yansılanım gerekse diğer birçok pahalı ve zor tanı yöntemi burada bize yardımcı olmaz. En kesin tanı yöntemi laparoskopi dir. Yani bıçaksız ameliyat olarak da bilinen yöntemdir. Bu amaçla karın duvarında açılan delikten ince bir ışıklı mercek sokarak tüm karın içi görülür. Böylelikle testisin olup olmadığı kesin olarak saptanır ve karın içinde duruyorsa aynı yönteme devam edilerek torbaya indirilir. Böyle durumlarda bazen iki seanslı ameliyatlar tercih edilir. Şayet testis yoksa o zamanda kalıntısı bulunarak ileride ortaya çıkabilecek kanser tehlikesi nedeniyle çıkarılmalıdır.
İnmemiş testis neden tedavi edilmelidir?
İleride çocuk sahibi olmayı önler: Çok bilinen bir kısırlık sebebidir. Testisler ne kadar erken torbaya indirilirse bu risk o kadar azalır. Kanser gelişebilir: İnmemiş testisli hastaların testislerinde ileride kanser gelişme riski normal erkeklere oranla 15 katı kadar daha fazladır. Beraberinde kasık fıtığı da olabilir: Her zaman belirti vermese de inmemiş testisli hastaların % 65 kadarında ameliyatta fıtık da tespit edilir ve cerrahi tedavisi yapılır. Psikolojik ve estetik problem oluşturur. Dış etkenlere daha açıktır.
Tedavi yaşı
En ideali 6 aylık ile 1 yaş arasıdır. Ancak en geç 2 yaş bitimine kadar tedavi tamamlanmalıdır. Hangi nedenle olursa olsun inmemiş testis tedavisi 2 yaşın sonrasına bırakılmamalıdır. Şayet bilmeden 2 yaşın ötesine sarktıysa bir an önce tedavi yapılmalıdır. İnmemiş testisin olduğu tarafta fıtık da varsa o zaman hiç beklenmeden gerekirse 1 aylık bebekte de cerrahi tedavi uygulanmalıdır.Ehil ellerde ve çocuk cerrahisi uzmanlarınca yapılan ameliyatlardan sonra başarı oranı çok yüksektir. Ancak hormon tedavisi başarı şansı düşük, yan etki ihtimali büyük bir tedavi şeklidir. Ayrıntılı bilgi için doktorunuza başvurunuz.
Hastanede yatılır mı? Ameliyat sonrası zor mudur?
İnmemiş testis ameliyatı olan çocuklar aynı gün hastaneden taburcu edilir ve ameliyat sonrası ilk bir kaç saatten sonrasını evde geçirirler. Böylesi hem tıbbi açıdan hem de psikolojik açıdan çocuk ve ailesi için çok daha avantajlıdır. Ağrı kesici-ateş düşürücü özelliği olan ilaçlarla ameliyat sonrası rahatsızlıklar rahatça kontrol altına alınır. Çocuklar ne kadar küçükse ameliyat sonrası dönemleri o kadar rahat geçer. Daha küçük çocuklar daima daha çabuk iyileşirler. İki gün içinde tüm çocuklar ayağa kalkar ve oyuna başlarlar.34 gün sonra bir kez pansuman ve yara kontrolü için ameliyat eden çocuk cerrahisi uzmanına gidilir. Birkaç ay sonra geç kontrol yapılır. Ameliyattan 4 gün kadar sonra banyo yapılabilir ( İlk yara kontrolü sonrası ) Güreş, futbol, yüzme ve jimnastik gibi sporlar 20 gün için yasaklanır. Ameliyat sonrasında torbada ve kasıkta hafif şişlik ve morluklar olabilir. Bunlar birkaç gün ve hafta içinde kendiliğinden geçer. Operasyon bölgesinde aşırı şişlik, kızarıklık varsa; yaradan kan ve iltihap geliyorsa; ateş, bulantı, kusma gibi belirtiler varsa doktorunuza başvurmalısınız -
Enürezis (uykuda işeme)
ENÜREZİS
Enürezis çocukluk çağının en önemli ve en sık görülen işeme bozukluğudur. Uyku sırasında mesanenin fonksiyonel kapasitesi dolduğunda ortaya çıkan kendini boşaltma ihtiyacı çocuk uyanır ve gece tuvalete işerse (nokturi), uyanamaz ve yatağına işerse (enürezis) olarak adlandırılır. Enürezis ve inkontinans deyimleri sıklıkla birbirinin yerine ve yanlış olarak kullanılmaktadır. Enürezis uygunsuz yer ve zamanda gerçekleşen fizyolojik(normal)bir işemedir. İnkontrinansta normal bir işeme yoktur, çocuk bilinçli olarak engellemeye çalıştığı halde idrar kaçırma önlenemez. Enürezisin farklı etiyolojik nedenlerle ortaya çıkabilen bir semptom olması, enürezisi farklı disiplinleri ilgilendiren bir sorun haline getirmiştir. Bu yakınma çocukların büyük bir çoğunluğunda komplikasyonsuzdur ve önemli bir sorun oluşturmaz. Benzer yakınmaları olan küçük bir grupta ise ciddi sorunlara neden olabilecek fonksiyonel üriner sistem hastalıkları vardır. Bir cerrah’ın değerlendirmesine ihtiyaç duyan bu az sayıdaki hastayı bu büyük grup içinden ayırmak son derece önemlidir. Enürezis ile ilgilenen her branş problemi kendi açısından değerlendirmekte ve tedaviyi yönlendirmektedir. İyileşemeyen hastalar da her seferinde farklı bir branşta(Çocuk sağlığı ve hastalıkları, çocuk cerrahisi, üroloji, psikiyatri) kendilerine çözüm aramaktadır. Enürezis mutlaka multidisipliner olarak ele alınıp tedavi edilmesi gereken bir sorundur. Bu makalede enürezise çocuk cerrahının bakış açısı ve klinik yaklaşımı tartışılacaktır.
Enürezisin tanımı
Enürezis idrar kontrolünün beklendiği yaştan sonra(4-5 yaş) gece ya da gündüz, yatağına yada giysilerine istemli ya da istemsiz olarak yenileyen (haftada en az 2 kez) idrar kaçırması olarak tanımlanır. Enürezis başlangıcı ve seyrine göre primer veya sekonder olabilir. Uykuda işeme bazı çocuklarda doğuştan beri arada hiç kuru kalma dönemi olmadan sürer gider, buna birincil tip(primer enürezis) denir; bazılarında ise bir süre(en az 6 ay) tuvalet eğitimi sağlanmış sonra herhangi bir yaşta birdenbire uykuda işeme başlamıştır. Buna da ikincil tip (sekonder enürezis) adı verilir. Enürezis nokturnal ve diurnal olabilir. Gece uykuda işeme durumuna (nokturnal enurezis) gündüz uyanıkken işeme (diurnal enürezis )olarak isimlendirilmektedir. Gece veya gündüz yalnızca uykuda işeyen çocuklarda bundan başka bir yakınma yoksa buna tek semptomlu uykuda işeme (monosemptomatik enürezis nokturna) denilmektedir. Nokturnal enürezis için yatak ıslatma veya uykuda altını ıslatma şeklindeki ifadeler suçlayıcı bir tanımlamlar olduğu için kullanılmamalı bunların yerine için uykuda işeme terimi tercih edilmelidir.
Mesane kontrolünün kazanılması
Yeni doğanda işeme, bir işeme refleksi şeklinde ve günde ortalama 20 kez gerçekleşmektedir. Bebek 6 aylık olduktan sonra işeme hacimleri artmaya, işeme sıklığı azalmaya başlar. Bu azalma işeme refleksinin istemsiz inhibisyonuna yada yaşla mesane hacmi büyürken idrar miktarının artmaması ile açıklanmaktadır. Mesane dolma duyusu 1-2 yaş arasında gelişir. Dört yaşında çocukların çoğu erişkinlerdeki işeme kontrolüne sahip olurlar.
Epidemiyoloji
Beş yaşındaki çocukların %15-20’sinin her zaman veya arada kuru uyanamadıkları bildirilmektedir. Yedi yaşındakilerin %5-10’u uykuda işerken, her yıl bunların %10-15 kadarı gece kontrolünü elde eder ve 15 yaşında %1-2 kadarı kuru uyanmayı başaramamış olarak kalır. Uykuda işeme yalnızca çocukluk hastalığı değildir. 18 yaşındaki erişkinlerin bile %1-2 si bu sorunu yaşamaktadır. Yetişkinlerin %1 lik bölümünde sorun sürekli bir hal alarak devam edebilir. Diurnal enürezis kızlarda daha sık görülürken, nokturnal enürezis ise erkeklerde daha sıktır.
Etiyoloji
Uykuda işemeden sorumlu veya etkisi olduğu düşünülen birçok faktör bildirilmiştir. Uykuda işemeyi bir hastalık değil bir semptom olarak algılamak daha doğru bir yaklaşımdır. Bu semptoma yol açan birden çok etiyolojik faktör saptanabilir. Çocuklarda uykuda işeme sadece psikojenik bir bozukluk değildir. Etiyolojide hem biyolojik etkenlerin hem de psikososyal etkenlerin rolü olduğu düşünülmektedir. Uykuda işeme tedavisinde düzeltilmesi gereken enürezis semptomu değildir. Bu klinik semptoma neden olan asıl sorunun tanınıp düzeltilmesi amaçlanmalıdır.
Psikojenik faktörler
Etiyolojide sık olarak suçlanan ve yanlış olarak en önemli neden olduğuna inanılan faktör emosyonel veya psikojenik bozukluklardır. Uykuda işeyen hastaların bir kısmında davranış bozuklukları ve uyumsuzluklar gözlenmektedir, ancak uykuda işemeye eşlik ettiği düşünülen spesifik bir psikopatoloji bildirilmemiştir. Psikopatoloji enürezise değil, enürezis davranış bozukluğu ve uyumsuzluğa yol açmaktadır. Yani psikolojik etki sebep değil sonuçtur. Tedavi edilen çocuklarda çoğu zaman olumlu bir psikolojik etki gözlenir. Uykuda işemeden kaynaklanan özsaygı ve güven eksikliğinin psikolojik hastalıklar için bir risk oluşturabileceği ve uygun bir tedavi ile bu tür psikolojik problemlerin önlenebileceği belirtilmektedir.
Hastanın öyküsünde zorlu yaşam olayları, aile düzenindeki ani değişiklikler, ölümler, yeni bir kardeşin doğumu, ailede sürekli bir çatışma olması araştırılmalıdır.
Genetik Faktörler
Uykuda işeyen çocukların ailelerinde(anne ve babalarında) işeme öyküsüne sık rastlanmaktadır. Anne ve babanın her ikisinde işeme öyküsü varken çocuklarda görülme oranı %77,. sadece anne veya babadan birinde bu sorun varsa %44, hiçbirinde işeme öyküsü yoksa çocukların yanlızca %15 inde uykuda işeme görülmektedir. İkiz çalışmalarında , enürezisin monozigot ikizlerde erkeklerde %70, kızlarda %65 oranında, dizigot ikizlerde erkeklerde %31, kızlarda %44 birlikteliği gösterilmiştir. Enüreziste genetik geçiş olduğu bilinmekle birlikte, geçiş ve genotipik özellikler hakkında kesin bilgiler yoktur. Aile öyküsü bulunması çocukta uykuda işemenin kendiliğinden geçme veya tedaviye cevap verme/vermeme durumunu etkilememektedir. Ailede uykuda işeme öyküsü varsa çocuklardaki uykuda işeme önemsenmemekte ve başvuru yaşı gecikebilmektedir.
Uyku bozuklukları
Uykuda işeyen hastaların uyku paternleri hakkında pek çok çalışma vardır. Uykuda işeyen çocukların aileleri çocuklarının uykularının çok ağır olduğunu ve güçlükle uyandırılabildikleri belirtirler. Ancak tüm zor uyanan çocukların enüretik olmadığı da bir gerçektir. Uykuda işemenin uykunun derin safhalarında olduğu düşünülmüşse de yapılan ayrıntılı çalışmalarla uykunun her döneminde olabildiği gösterilmiştir.
Gelişmede gecikme
Uykuda işeyen çocuklarda hem motor, hem de dil gelişiminde gecikme vardır. Enüretik çocuklarda kronolojik yaşa göre kemik yaşında gecikme saptanmıştır. Uykuda işeyen hastalarda barsak kontrolü, yürüme ve konuşma gibi bazı gelişme parametrelerinin hatta pubertenin de geciktiği bildirilmiştir.
Hormonal etkenler
Uyluda işeme etiyolojisinde antidiüretik hormonun salınımının nokturnal eksikliğinin rolü olduğu düşünülmektedir. Erişkinler geceleri 2-3 kat daha az idrar üretirler ki bu antidiüretik hormon düzeylerinin geceleri artan salınımı ile ilişkilidir. Yenidoğanda tespit edilemeyen bu farklılık 3 yaş civarında gösterilebilmiştir. Uykuda işeyen çocuklarda bu değişimin tamamlanmadığı düşünülmektedir. Enüretik çocuklarda nokturnal antidiüretik hormon düzeylerinin belirgin olarak daha düşük olduğu ayrıca gece idrar ozmolaritesinin düşük ve miktarının daha fazla olduğu gösterilmiştir. Böylece gece uykusunda üretilen bu seyreltik ve fazla miktardaki idrarın mesane kapasitesini aştığı ve uykuda işemeye neden olduğu düşünülmektedir.
İdrar yolu enfeksiyonu
İdrar yolu enfeksiyonu tedavisinden sonra hastaların üçte birinde uykuda işeme yakınması kaybolmuştur. Enürezis diurna ve sekonder enürezisli hastalarda da idrar yolu enfeksiyonu sık görülmektedir.
Üriner sistem patolojisi (mesane- üretra fonksiyon bozuklukları)
Tek semptomlu uykuda işeme (monosemptomatik nokturnal enürezis) olgularında yapılan ürodinamik çalışmalar sonucunda bu çocuklarda önemli bir mesane-işeme fonksiyon bozukluğu olmadığı gösterilmiştir. Mesanenin inhibe edilemeyen kontraksiyonları (detrusor instabilitesi) uykuda işeyen çocukların önemli bir kısmında görülmektedir. Ancak mesane instabilitesi görülen enüretik hastaların çoğunda ayrıntılı bir anamnez alındığında enürezise eşlik eden gündüz işeme, gündüz sık idrara çıkma, sıkışma hissi(urge) gibi semptomların bulunduğu saptanabilecektir. Mesane kapasitesinin enüretik çocuklarda daha düşük olduğunu iddia eden çalışmalar olmasına rağmen, tek semptomlu uykuda işeme olgularında mesane kapasitesinin normal sınırlar içinde olduğu gösterilmiştir. Uyku sırasında detrusor kasının inhibe edilemeyen kontraksiyonları ve gevşeyememesi nedeniyle mesane kapasitesi normal gevşemiş mesaneninkinden daha küçük bulunmaktadır. Gerçekte enürezis bu çocuklarda primer bir sorun olmaktan çok genel bir mesane-işeme bozukluğunun(disfonksiyon) bir parçasıdır. Birçok üriner sistem hastalığında eşlik eden semptomlardan biri hatta çoğu zaman ilki enürezis olabilir. Tek semptomlu uykuda işeme (monosemptomatik enürezis nokturna) olgularıyla komplike enürezis olgularının ayrımının yapılması çok önemlidir. Bizim çocuk cerrahı olarak ilgilendiğimiz enürezis hastaları işememesane fonksiyon bozukluklarının veya üriner sistem anomalilerinin eşlik ettiği bu hastalardır. Çocuk cerrahisi kliniklerindeki enürezis polikliniklerine başvuran çocukların büyük çoğunluğunu literatürün aksine komplike enürezis olguları oluşturmaktadır. Tek semptomlu uykuda işeme olgularının büyük çoğunluğu çocuk sağlığı ve hastalıkları polikliniklerinde hatta bazen birinci basamakta tedavi verilerek iyileşmektedir.
Enürezisli hastaya yaklaşım ve değerlendirme
Enürezisli hastalar sağlıklı görünümlü çocuklardır. Hastanın değerlendirilmesi ayrıntılı bir öykü ve fizik bakı ile başlar. İyi bir anamnez birçok gereksiz incelemenin istenmesini engelleyebilir. Fizik bakıda genel değerlendirme dışında genital ve nörolojik bakı özenle yapılmalıdır. Her hastadan en az 2 gün (tercihen hafta sonunda) ayrıntılı bir işeme-hacim çizelgesi doldurması istenir. İşeme hacim çizelgesine sabah uyandıktan gece yatıncaya kadar aldığı bütün sıvıların ve çıkardığı idrarın sayısı ve miktarı ölçülerek kaydedilir. Tam idrar ve idrar kültürü mutlaka istenmelidir. Bu sayılan incelemelerle enürezisin komplike olup olmadığına karar verilebilir. Ender olarak lumbosakral vertebra grafisi bazen de renal ultrason ve uroflowmetri gerekir. Komplike enürezislerde ise altta yatan nedeni ortaya koyacak ileri incelemeler gerekir.
Tedavi
Tedaviye başlama zamanı genellikle 5 yaş cıvarındadır. Tedaviye başlamak için ideal zanmanlama çocuğun enürezisten rahatsız olmaya başladığı zamandır. Enürezis tedavisinde başarılı olmak için hekim, hasta ve ailesinin birlikte çalışması ve kooperasyonu çok önemlidir. Bu ilişkinin kurulabilmesi için her seferinde aynı hekim tarafından görülmesi çok önemlidir. Sürekli nöbet değişen hekimlerle yürütülen enürezis polikliniklerinde başarı oranları doğal olarak daha düşüktür. Hekim, anne baba ve çocuğa değerlendirme sonuçları ve uygulanacak tedavi, ilaçların yan etkileri konusunda anlayabilecekleri düzeyde ve olabildiğince ayrıntılı bilgi verilmelidir. Çocuğa bu sorunun onun elinde olmadan ortaya çıktığı, bu durumun düzeltilebilen bir rahatsızlık olduğu, isterse bu konuda ona yardım edilebileceği ve uykuda işememenin öğretilebileceği söylenmelidir. Hekim ve hastanın ilk görüşmesinden sonra henüz tedaviye başlamadan anlamlı sayıda hastada uykuda işemede düzelme görülmektedir. Seçilecek tedavi yöntemi belirlenirken altta yatan patoloji dışında çocuğun yaşı, sorunun sıklığı, tedavinin acilliği, hatta hastanın yöntemlerle ilgili kendi tercihi dikkate alınmalıdır. En yararlı olacağı düşünülen yöntemle tedaviye başlamak ve tedavinin yarım bırakılmaması gerektiği vurgulamak önemlidir. Her başarısız tedavi girişimi hastada olumsuz etkiler bırakır ve daha sonra uygulanacak yöntemlerin başarısını azaltır.
Başlıca iki grup tedavi yöntemi vardır. Bunlar davranış modifikasyonu (motivasyon tedavisi, kondüsyon-alarm tedavisi, mesane retansiyonu eğitimi) ve ilaç tedavisi(antikolinerjikler, trisiklik antidepresanlar, vasopressin) yöntemleridir.
Davranış modifikasyonu yöntemleri
Motivasyon tedavisi
Anne baba, çocuk kuru uyandığında onu değişik şekillerde ödüllendirir. Duygusal içerikli ödüller somut ödüllere(para, hediye vs.) göre daha etkili bulunmuştur. Çocuğun tedaviye aktif katılımı ve sorumluluk alması sağlanmalıdır. En sık kullanılan yöntem kayıt tutmadır. Sabah uyanınca ilk iş olarak işeme takvimi doldurulur. Takvimdeki boşlukların çocuğun kendisi tarafından doldurulması çok önemlidir. Takvimdeki kuru günlerin sayısı için bir hedef belirlenerek bu hedefe ulaşınca ödül verilir. Motivasyon tedavisi tek başına yeterli bir yöntem olarak görülmemekle birlikte, diğer tedavi yöntemleri ile birlikte uygulandığında başarıyı arttırdığı ispatlanmıştır.
Kondüsyonalarm tedavisi
Çocuk uykusunda işediğinde elektrotları ıslanan ve devresi kapanan bir zil sisteminin çalmaya başlaması ve çocuğu uyandırması temeline dayanır. Başlangıçta hasta mesane tamamen boşaldıktan sonra uyanır. Bir süre sonra daha erken uyanmaya ve ortalama 3-4 hafta sonra uykusunda çişi geldiğinde alarm zili çalmadan uyanmaya başlar. Tedavi sonunda hastalar çoğu zaman bütün geceyi uyanmadan ve işemeden tamamlarlar. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Alarm tedavisinin gece ve gündüz fonksiyonel mesane kapasitesini arttırdığı düşünülmektedir.. Alarm tedavisinin 7 yaşından küçük çocuklarda, tek başına uyuduğu özel odası olmayan çocuklarda uygulanma zorlukları vardır. Diğer bütün yöntemler içinde en yüksek başarı oranları(%65-%100) ve en düşük relaps oranları(%20-%30) bu yöntemle elde edilmiştir. Tek semptomlu uykuda işemede ilk seçilmesi gereken tedavi yöntemidir. Önceleri 6 haftalık tedavi yeterli görülürken son yıllarda 2-3 aylık tedavi önerilmektedir. Yabancı kaynaklı alarm sistemlerinin pahalı olması yöntemin yaygınlaşmasını engellemektedir. Ancak son yıllarda çok çeşitli model ve özellikte(sesli, titreşimli, kablolu, kablosuz ) alarm sistemleri daha uygun fiyatlarla yerli olarak üretilmektedir. Bizim tek semptomlu uykuda işeme olgularında alarm sistemi ile(2 ay) elde ettiğimiz sonuçlar yüz güldürücüdür.
Mesane retansiyon eğitimi
Bu yöntemde çocuğa gün boyunca fazla miktarda sıvı içirilir ve idrarını uzun süre tutması istenir. Enürezisli hastaların mesane kapasitelerinin normalden az olması bu tedavinin dayanağıdır.
İlaç tedavisi
İlaç tedavisi uygulama kolaylığı nedeniyle gerek hekimler gerek de hastalar tarafından en çok tercih edilen yöntemdir. Enüeaziste kullanılan ilaçlar başlıca 3 gruptur.Uyku paternine etkili ilaçlar( trisiklik antidepresanlar)
İdrar çıkışını azaltan ilaçlar(Desmopressin)
Mesane üzerine etkili ilaçlar(antikolinerjikler)
Uyku paternine etkili ilaçlar(Trisiklik Antidepresanlar)
Uykuda işeme tedavisinde en yaygın olarak kullanılan ilaçlardır. Uyku ve uyanma paterni üzerine etkilidir. Ayrıca antidepresan etkisi, antikolinerjik-antispazmotik etkisi ve hatta antidiüretik etkisi olduğu da bildirilmiştir. Bu grup içinde en etkili ilaç imipramindir(Tofranil®). Yatmadan 1-2 saat önce 25 mg tek doz olarak verilir. Büyük çocuklarda doz 75 mg kadar çıkılabilir. Etki 1-2 hafta içinde başlar. Önemli bir yan etkisi yoktur. Tedaviye 3-6 ay devam edilmelidir. Daha sonra azaltılarak kesilir. Aşırı dozda alınması entoksikasyona neden olur. İmipramin entoksikasyonunun mortalitesi çok yüksektir. İlaçlar tek tek çıkarılıp içirildikten sonra çocukların ulaşamayacakları bir yerde saklanmalıdır. Yaşı büyük çocuklarda ve sekonder enürezis nokturnada daha etkili bulunmuştur.
İdrar çıkışını azaltan ilaçlar (Desmopressin)
Sentetik bir antidiüretik hormon türevidir. DDAVP yapısındadır. Etki mekanizması gece çıkarılan idrar miktarını fonksiyonel mesane kapasitesinin altına düşürmektir. Normal diurnal antidiüretik hormon salınımı bozuk olan çocuklarda başarılı sonuçlar alınmaktadır. İdrar ozmolaritesi düşük fakat mesane kapasitesi çok küçük olmayan hasta grubunda daha yararlıdır. Desmopressin (Minirin®) nazal sprey, ve oral formu bulunmaktadır Başlangıç dozu 20 mikrogramdır. (her bir burun deliğine 10 mikrogramlık sprey şeklinde ). Klinik yanıta göre 40 mikrograma kadar doz arttırılabilir. Etki hemen başlar. Tedaviye cevap %80 nin üzerindedir. Yan etki olarak hipervolemi ve hiponatremi bildirilmişsede sık görülmez. Tedavi süresi 3-6 aydır. Doz azaltılarak tedavi kesilmelidir.Bizim hasta grubumuzda oral formu nazal formuna göre daha az etkili bulunmuştur. Oral form nazal formun uygulanmasında sorun yaşandığında tercih edilebilir. Doz 100-400 mikrogram /gün . Günde tek doz şeklinde uygulanır. Desmopressin verilenlerde tedavi kesildikten sonra diğer ilaçlara göre daha yüksek nüks oranları bildirilmiştir. Tedaviye hızlı yanıt alınması gereken durumlarda etkisinin hemen başlaması, uygulama kolaylığı ve düşük yan etkisi nedeniyle tercih edilen bir ilaçtır.
Antikolinerjik ilaçlar
İşeme bozukluğu ve mesane instabilitesi olan komplike enürezis olgularının tedavisinde lullanılır. Etki mekanizmaları mesane kapasitesini arttırmak ve detrusor kasının istenmeyen kasılmalarını azaltmak şeklindedir. Gündüz sık işeme urge yakınmaları olan enürezis hastalarında iyi sonuç alınmaktadır. En sık kullanılan ilaç Oksibutinin hidroklorür’dür. (Üropan®) 5mg tablet ve şurup formu vardır. Dozu 0.3-0.4 mg/kg/gün dür. Bu doz 2 yada 3 eşit dozda verilir. Trospiyum klorür (Spasmex®) 15 mg tabletleri vardır. 45 mg/gün 3 eşit doza bölünerek kullanılır. Tolteradine (Detrustol®) 1mg ve 2mg tabletleri vardır. Antikolinerjiklerin ağız kuruluğu, yüz kızarması, idrar yapmada güçlük, taşikardi, midriyazis, uyuklama, kusma konstipasyon gibi yan etkileri görülür. Bu yan etkilerle ilgili aile mutlaka önceden bilgilendirilmeli ve tedaviye uyumu sağlanmalıdır. Tedavi süresi 6 aydır. Dirençli olgularda 1 yıla kadar uzayabilir.
Komplike enürezis tedavisi
Tedaviye dirençli enürezis olgularında ayrıca mesane-işeme-bozuklukları(sık işeme, acili yet hissi (urge), seyrek idrar yapma, idrar kaçırmayı engellemek için bacaklarını yakınlaştırarak çömelme(vincent curtsy)) saptanan olguların bazılarında özellikle de gündüz işeyen çocukların tümünde ürodinamik inceleme gereklidir.
Ürodinamik inceleme sonuçlarına göre işeme bozuklukları başlıca 4 gruba ayrılabilir.1.İnstabilite
2.Boşaltma bozukluğu(Hinman Sendromu),
3.Tembel mesane
4. Distal üretral stenoz
İnstab il mesane
Detrusor kasının istemsiz kasılmaları söz konusudur. Bu hastalarda sık tekrarlayan enfeksiyonlar, sık idrara gitme ihtiyacı, disüri, gündüz idrar kaçırma gibi belirtiler vardır. İdrar kesesini kasılmalara rağmen tam olarak boşaltabilenlerde üst üriner sistem bu durumdan çok etkilenmez. Bazı çocuklar engelleyemedikleri bu kasılmaların idrar kaçırmalarına neden olmasını engellemek için eksternal sfinkterlerini istemli olarak kasarlar. Detrusor sfinkter dissinerjisi idrar yaparken eksternal sfinkterin gevşetilmesi gerekirken kasılması durumudur.
Hinman Sendromu
Mesane instabiliteli çocukların idrar kaçırmaya engel olmak için eksternal sfinkterlerini kasması sonucu çıkış direnci artar. Detrusor kasının boşalmayı sağlaması için daha yüksek basınç oluşturması ve daha kuvvetli kasılması gerekir bu da hipertrofiye uğramasına neden olur. Hipertofik detrusor inhibe edilemeyen kasılmaların artmasına neden olarak yine çocuğun eksternal sfinkterini kasmasına yol açar. Kısır bir döngünün oluştuğu bu durum Hinman tarafından tanımlanmıştır. Bu olgularda üst üriner sistem de etkilenir ve ciddi vezikoüreteral reflü, hidronefroz, parankim kaybı görülebilir.
Tembel mesane
Seyrek idrara gitme nedeniyle mesanede fazla miktarda idrarın depolanması, mesane kapasitesinin artması ve mesanenin kolay boşalamaz hale gelmesidir. Mesanede idrarın fazla beklemesi ve rezidüel idrar, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ve vezikoüreteral reflüye neden olabilir.
Distal üreteral stenoz
Erkek çocuklarında meatal stenoz ender görülen bir durumdur. Meatoplasti ile tedavi edilir. Kız çocuklarında görülen distal üreteral stenozun aslında anatomik bir darlık olmadığı işeme sırasında eksternal sfinkterin istemsiz olarak kasılması sonucu görüldüğü düşünülmektedir.
Kız çocuklarında labial frenulumun öne yer değiştirmesi veya labial füzyon nedeniyle vajinal göllenme(vaginal pooling) ve işeme sonrasında idrar kaçağı görülebilir.
Konstipasyon işeme bozukluklarına eşlik eden bir durumdur. Hergün aynı saate tuvalete oturtulmalı, çocuğun tuvalette normalden daha uzun kalmasını sağlayıcı önlemler alınmalıdır. Posa bırakan besinlerle beslenme, oral laksatif ve gerekirse lavmanlarla boşaltma sağlanmalıdır.
İşeme bozukluğu görülen komplike enürezislerin tedavisinde antikolinerjik ilaçlar, antibiotik proflaksisi, işeme eğitimi(ikili işeme, saatli işeme) ve gerektiğinde temiz aralıklı kateterizasyon(TAK), biofeedback tedavisi, transkutanöz elektrostimülasyon(TENS) yöntemleri endikasyonuna göre kullanılmaktadır.Op.Dr. Emel OĞUZ
Çocuk Cerrahisi Uzmanı -
Vezikoüreteral reflü nedir ? sebepleri nelerdir ?
Mesanedeki idrarın geriye, üreterlere ve böbreğe doğru kaçmasıdır. Mesane-üreter birleşim yerinde anormal yapılanma, mesane içi basıncının yüksek olması (nörojen mesane veya mesane çıkışının zorlu olması) tespit edilebilir.
Vezikoüreteral reflü belirtileri nelerdir?
Yenidoğan bebekte halsizlik, huzursuzluk, iştahsızlık ve kusma VUR belirtileri olabilir. Büyük çocuklarda karın ağrısı, kusma, ishal, kilo alamama, ateş, kötü kokulu veya bulanık idrar olabilir. İdrar yaparken ağrı, sık idrara gitme, gece idrar kaçırma, yan ağrısı daha büyük çocuklar tarafından ifade edilebilir.VUR’nün geç teşhis edilmesi ne gibi sorunlara neden olur?
Tanıda gecikme ve kronik üriner enfeksiyon, böbrek iltihabı, böbrek hasarı, hipertansiyon, kronik böbrek yetersizliğine neden olabilir.VUR tedavisi nedir?
VUR değişik derecelerde olabilir. Tedavi için, öncelikle reflü sebebi iyi araştırılmalıdır. Mesane fonksiyon kusurları ve düşük derecedeki reflü, medikal tedavi ile izlenebilir. Ancak yapısal kusur ve ileri derecede reflü varlığında cerrahi tedavi tercih edilir. Cerrahi tedavi, açık cerrahi ya da endoskopik enjeksiyon ile gerçekleştirilebilir. -
Çocuklarda nadir görülen tümörler
TİROİD TÜMÖRLERİ :
Yirmi yaşın altında tiroid kanseri insidansı milyonda 4 – 5’dir. Çoğunlukla adolesan yaş grubunda görülür ve kızlarda görülme oranı 4 kez daha fazladır. Tiroid kanserinde en büyük risk boyun bölgesine uygulanan radyasyondur. Hodgkin tipi tümörlerden sağ kalanlarda görülme sıklığı %10 kadar çıkar. Bunun nedeni uygulanan radyasyon ve kemoterapidir.
Çocuklardaki tiroid kanserlerinin çoğunluğu diferansiye papiller veya follliküler tiplerdir.
Hastalar tiroid bezinde kitle veya boyun lenf bezlerinde büyüme şikayeti ile hekime başvururlar. Çocuklardaki tiroid kitlelerinde adolesan yaş grubunda iğne biopsisi ile tanıya gidilebilir. Ancak daha küçük yaş grubundaki tiroid nodülleri için cerrahi rezeksiyon önerilmektedir. Ameliyat öncesi tiroid sintigrafisi, tiroid hormon seviyesi, göğüs radyografisi ve BT yapılmalıdır. Tek bir lobu tutan tiroid kanserlerinde tiroid bezinin tamamen çıkartılıp çıkartılmaması halen tartışmalıdır. Ancak boyun lenf bezlerini tutan olgularda total tiroidektomi önerilir. Buna boyun lenf bezi diseksiyonu eklenmelidir. Residüel tiroid tümörlerini ortadan kaldırmak için de radyoaktif iyot-131 kullanılır. Tiroid kanserinin boyun bölgesinin radyasyona maruz kalması sonucu oluştuğunun düşünüldüğü olgularda total tiroidektomi yapılmalıdır.
MELANOM :
Yirmi yaşın altındaki çocuklarda görülme sıklığı milyonda 4,2 kadardır ve bunların hemen hepsi adolesan yaş grubundadır. Erişkinlerde görülme sıklığı hızla artar. Erişkinlerde güneşe maruz kalma iyi bilinen bir risk faktörü olmasına rağmen çocukluk yaş grubunda güneşin etkisi belirsizdir. Buna rağmen çocukların uzun süre güneşte kalmamaları önerilmektedir. Açık renkli derisi olanlar ile ailesinde melanom bulunan çocuklara nispeten daha yüksek risk altındadırlar. Çocukluk yaş grubunda bilinen risk faktörleri üzeri kıllı 20 cm’den büyük benler ve kseroderma pigmentozumdur.
Hızla büyüyen, rengi koyulaşan, sınırları düzensiz hale gelen ve kolaylıkla kanayan benler (nevüsler) melanomu akla getirmelidir. Tanı patolojik inceleme ile konulur.
Tedavi bilgileri erişkin bilgilerine dayanmaktadır. Tanı ben’in total eksizyonu ve komşu lenf bezlerinden alınan örneklerle lenfatik tutulum olup olmadığı araştırılmalıdır. Lenfatik tutulum varsa komşu lenf dokularının cerrahi olarak çıkartılması gerekir. Cerrahi tedaviyi takiben biyolojik ajanlar ve aşı tedavisi ile birlikte kemoterapi muhtemel uzak metastazlar için kullanılmalıdır. Çocuklardaki tedavi sonuçlarının erişkinlerden daha iyi olup olmadığı bilinmemektedir.
KALIN BARSAK VE REKTUMUN ADENOKARSİNOMLARI :
Çocukluk yaş grubunda nadir görülürler. Erkek çocuklarda daha sıktır. Ailesel adenomatöz polipozis, Peutz – Jeghers sendromu gibi kansere eğilimin arttığı olgularda bile genellikle erişkin yaşa kadar yoktur, ancak olası kanser gelişimine karşı çocukluk çağında veya adölesan döneminden itibaren kontrol edilmeleri gerekir. Hastalık kendini, kanlı dışkı veya katran renginde kaka (melana), karın ağrısı ve kilo kaybı ile gösterebilir. Bulgular çoğunlukla belirsizdir ve tanıda gecikmeye neden olur. Cerrahi olarak tümör çıkartılır. Tamamen çıkartılamayan durumlarda kemoterapi uygulanır. Rektal karsinomların tedavisinde radyoterapide kullanılabilir.
ADENOKORTİKAL KARSİNOM :
Oldukça nadirdir. Böbreküstü bezinden köken alırlar, çocukluk döneminin ilk birkaç yılında daha sık görülür. Kız çocuklarında daha sıktır. Hastalar tipik olarak erkeksi semptomlarla kendini gösterir. Prognoz tümörün büyüklüğüne ve total olarak çıkartılıp çıkartılmamasına bağlı olarak değişir. Tamamen çıkartılamayan hastalarda veya metastazlı olgularda kemoterapi uygulanmalıdır, ancak böyle durumlarda prognoz kötüdür.
-
Çocuklarda iyi huylu damarsal tümörler
HEMANJİOMLAR: İyi huylu damarsaltümörlerdir. Bebeklik dönemindeki çocukların yaklaşık %10’unda görülür. Kızlarda erkek bebeklere kıyasla üç kat daha sıktır. Hemanjiomlar doğumda bulunabildikleri gibi doğumdan kısa süre sonrada ortaya çıkabilirler. Genellikle yaşamın ilk yılında hızla büyürler, sonraki beş yılda büyüme yavaşlar ve 10-15 yaşlarında eski haline dönerler. Prematür bebeklerde görülme oranı ikiye katlanır.
Bu damarsal anormalliklerin yarısından fazlası kafa ve boyun bölgesindedir. Çoğu soliter lezyonlardan oluşur. Bir lezyondan fazla olan çocuklarda organ hemanjiomlarının bulunma riskini artırır. Organ tutulumlarının çoğunluğu karaciğerdedir. Beyin, bağırsak ve akciğer tutulumlarıda görülebilir.Çoğu hemanjiomlar tedaviyi gerektirmezler. Ancak %10’u kadar sorun yaratırken %1’i yerleşim yerlerinden dolayı yaşamı tehdit eder. Hava yoluna yakın olanlar solunumu bozabilirler, göz çevresindekiler görme kaybına neden olabilirler. Hemanjiomlar üzerinde ülserasyonlar ve sekonder enfeksiyonlar hemanjiomların gerilemesine neden olabilir. Karaciğeri tutan büyük hemanjiomlar veya hemanjioendotelyomalar, karaciğer büyümesine, anemiye, trombositopeni (trombosit azalması) ve kalp yetersizliğine yol açabilirler. Karaciğerdeki yaygın hemanjiomlar, Kasbach-Merritt sendromuna yol açabilirler. Bu sendromda trombositopeni (trombosit azalması), hemolitik anemi, hemanjiom içinde kırmızı kan hücrelerinin tutulumu, kanın hemanjiom içinde pıhtılaşma mekanizmasının aktivasyonu sonucu pıhtılaşma mekanizmasının bozulması (koagülopati) ile sonuçlanır. Deride birden fazla lezyonun olduğu durumlarda, MR ile karaciğer taraması ve göz muayenesi mutlaka yapılmalıdır.
Tedavi : Çoğunluğunda spesifik bir tedaviye ihtiyaç yoktur. Ancak yaşamı ve görme fonksiyonunun tehdit eden hemanjiomlar için tedavi şarttır. Başlangıç tedavisi prednizondur. Oral olarak (1-3 mg/kg / 24 saat) uygulanır. Nadiren daha yüksek dozlara gereksinim olur. Hemanjiomların %30’u bu tedaviye iyi cevap verir ve bir hafta içerisinde gerileme görülür. %40’ın da ise hemanjiom büyümesi durur ve minimal cevap verir, %30’u ise bu tedaviye cevap vermez. Kortizona cevap vermeyenlerde interferon –x (1-3 MU/m2 / 24 saat) kullanılabilir.%70’lere varan oranda bu tedaviye cevap alınabilir. Ancak %10 – 20 olgudainterferon-x’nın nörolojik yan etki riski için tedbir gerekebilir. Bazı olgularda lazer tedavisi uygulanabilir.
Kasabach-Merritt sendromlu hastaların tedavisi kortizona ilaveten, interferon-x ile desteklenebilir. Heparin tedavisi bu hastalarda kontraendikedir zira kanamayı hızlandırır. Trombosit transfüzyonundan da kaçınılmalıdır. Aminokaproik asit veya traneksamik asit kullanımı faydalı olabilir. Tedaviye cevap alınamayan olgularda radyasyon, embolizasyon (sklerozan ajanlarla) veya cerrahi rezeksiyona ihtiyaç duyulabilir.
LENFANJİOM VE KİSTİK HİGROMA : Bunlar çocuklarda
görülen ve hemanjiomlardan sonra en sık görülen lenfatik damar kökenli yapılardır. Embriyonik lenf kesesinden köken alırlar. Hemen, hemen yarısı baş ve boyun bölgesinde bulunur.Yaklaşık %50’si doğumda vardır. Diğer yarısı 2 yaş civarında ortaya çıkar.
Lenfatik malformasyonlar benign yapıdadırlar ancak boyun bölgesinde hayati yapıdaki damarlar arasında bulundukları durumlarda tamamen çıkartılamayacakları için maliğn ifadesi kullanılır, bu ifade bulundukları lokalizasyon nedeni iledir. Deriye yakın olgularda translüminasyon ile kendini belli eden, ağrısız, yumuşak kitlelerdir. Göğüs arka duvarında (mediastanda), olanlar solunum sıkıntısı yapabilirler. Enfeksiyon veya iç kanama ile lezyonda süratle büyüme görülebilir.
Lokalize lezyonlarda cerrahi olarak çıkartılırlar. Ancak bu infiltratif lezyonlarda her zaman mümkün olmaz. Tamamen rezeke edilemeyen olgularda nüks kaçınılmazdır. Birden fazla cerrahi girişim gerekebilir. Solunum sıkıntısı yaptıklarında kistin espirasyoner geçici rahatlık sağlayabilir. Tedavide sklerozan ajanların enfeksiyonu ve lazer tedavisi kullanılabilir. Inder feronla sistemik tedavi de rapor edilmiştir.
-
Apandisit
Yaygın bir hastalık olan “apandisit”, karnın genellikle sağ alt kısmında bulunan ve apendiks denilen kör barsağin iltihaplanmasıdır. “Appendiks vermiformis uzun ince bir boru şeklinde ortalama 9 cm uzunluğunda kör barsaktır. 2- 25 cm arasında değişen uzunlukta olabilir. Çocuklarda yetişkinlerden daha uzundur. Normalde karnın sağ alt bölgesinde yer almakla birlikte farklı konumlarda bulunabilir. Vücuttaki işlevi tam olarak bilinmeyen apendiks, bademcik gibi lenfoid doku bakımından zengin bir organdır.
Apandisit % 90 oranda apendiks girişinin ya da lümeninin (apendiksin iç boşluğu) herhangi bir seviyede dışkı ile tıkanmasından kaynaklanır. Sık görülen nedenlerden biri de apendiks duvarındaki lenf dokularının şişmesidir. Ayrıca nadiren barsak parazitlerinin tıkaması ile, travma ya da barsak lenf kanseri gibi durumlarda da apandisit oluşabilir.
Çeşitli nedenlerle apendiksin içi tıkandığı zaman, apendiks içinde salgılanan sıvı birikir, iç basınç artar ve aynı zamanda mikroplar çoğalmaya başlar. Basıncın artması ile apendiks şişmeye başlar ve giderek apendiks duvarının kanlanması ve beslenmesi bozulur. Bu duruma Akut Apandisit denir. Daha sonra nekroz (çürüme) gelişir ve bir yerden apendiks delinir, içindeki mikropca zengin sıvı karın içine boşalır. Bu aşamaya ise Perfore Apandisit denir.
Apandisit her yaşta görülmekle birlikte, en sık olarak genç erişkinlerde (20-30 yaş grubunda) ortaya çıkar, çocuklarda en sık 6-10 yaş grubunda görülen apandisitin, 2 yaşından küçüklerde görülme oranı % 2 civarındadır.
Karın ağrısı; apandisitin en önemli belirtisidir. Genellikle göbek çevresinde veya mide üstünde başlar. Sürekli ve künt bir ağrıya neden olur, azalma ve çoğalma gösterebilir, ama hiçbir zaman ağrı tamamen yok olmaz. Genellikle 4-12 saat sonra ağrı karın sağ alt bölgesine yerleşir. Bazı hastalarda ise ağrı karın sağ alt bölgesinde başlar ve orada kalır. Apendiksin değişik yerleşim şekilleri nedeniyle ağrı sırtta, sağ veya sol kasıkta, sağ bacakta, idrar yaparken idrar torbasının üst kısmında hissedilebilir.
İştahsızlık, hastaların % 90-95’inde ağrıdan daha önce görülen fakat önemsenmeyen bir bulgudur.
Bulantı ve kusma; önemli bir göstergedir. Hastaların yüzde 75’inde bulantı görülür. Kusma her hastada (özellikle de erken dönemde Akut apandisitte) gözlenmeyebilir. Genellikle hasta yediklerini içerir tarzda kusar, perfore apandisitte safralı kusma da görülür.
Bu belirtilerin yanında, kabızlık ya da ishal gibi tuvalet alışkanlığında değişiklik ve gaz çıkaramama gibi şikayetleri de olabilir.
Muayene bulguları apendiksin vücutta yerleştiği yere göre değişmektedir. Genellikle karın sağ alt bölgesine bastırmakla hassasiyet ve ağrıda artış saptanır. Perforasyon olup olmaması da bulguları etkiler, eğer perforasyon var ise tüm karın hassastır ve hasta karnını kasarak muayeneye direnç gösterir. Vücut ısısı bazı kişilerde normal kalmakla birlikte bazılarında 38 derecenin üzerine çıkmaktadır. Hastanın hareket etmekle karın ağrısının artması tanı için önemlidir.
Tedavisi Cerrahidir. Açık ya da laparoskopik (kapalı) yöntem ile cerrahi tedavi uygulanır.
Günümüzde apandisit ameliyatları en basit operasyonlardan biridir. Ancak tedavisi bu derece kolay olmasına rağmen karın ağrısı önemsenmeyen ve perforasyon gelişen apandisit olgularında zaman kaybı hayati tehlike yaratır. Zamanında ameliyat edilmediği durumlarda ölümle sonuçlanabilir. Genç erişkinlerde yüzde 15-25, çocuklarda yüzde 50-85 perforasyon riski vardır.
Apandisit zamanında doktora başvurulduğunda tedavisi basit, geç kalındığında ölümle sonuçlanabilen bir hastalıktır.
DİKKAT
* Karın ağrısı olan çocuğa, karın ağrısının nedeni belirlenmeden kendiniz AĞRI KESİCİ VERMEYİNİZ!
* Eğer çocuğunuz karın ağrısı ile başvurduğunda farklı bir tanı almışsa (İdrar yolu enfeksiyonu, gaz sancısı gibi), önerilen tedavi uygulanmasına rağmen şikayetleri azalmıyor ise tekrar doktora gitmelisiniz.
* Normal bir apandisit ameliyatı eğer erken teşhis konulursa yaklaşık toplam 30 dk-1 saat arası sürmekte ve hasta 1 gün hastanede yatıp taburcu edilmektedir. Eğer apandisit patlamış ise, ameliyatla apandisit alınır, karın içi temizlenir ve karın içine dren (hortum) konulması gerekebilir ve bu durumda hasta yaklaşık 2-3 gün hastanede kalır.
* Erken teşhis ve doğru tedavi hayat kurtarıcıdır.
* Günümüzde yüzde 100 apandisit tanısını koyduracak tetkik, laboratuvar ve görüntüleme yöntemi yoktur. Bu nedenle hastanın şikayetleri, muayene bulguları ve kan tetkikleri bir arada değerlendirilip, ayakta çekilen karın grafisi ve bazen ultrasonografi ile değerlendirilerek teşhis konulur.
* Şüpheli vakalar hastaneye yatırılır, ağrı kesici verilmeden muayene ve ateş ölçümleri ile takip edilir.
-
Enürezis nokturna (uykuda idrar kaçırma)
Çocukların çoğu 2–5 yaş arasında hem gece hem de gündüz idrarlarını tutabilmektedir. Enürezis uykuda ise daha masum bir sorundur.
Çoğu zaman mesane gelişimindeki ve sinirsel olgunlaşmasındaki gecikmenin sonucudur, bu nedenle de yaşla sıklığı azalır. Üç yaşındaki çocukların %40’ı altını ıslattığı halde bu oran 5 yaşında %20’ye, 6 yaşında %10’a düşmektedir.
Erkek çocuklar kızlara göre daha sık altını ıslatma sorunu yaşamaktadır.
İdrar kaçırmanın iki tipi vardır. Doğumundan itibaren hiç kuru kalmamışsa primer (birincil) tip, en az 6 ay kuru kaldıktan sonra altını ıslatmaya yeniden başlamışsa sekonder (ikincil) tipten söz edilir. Gece uykuda idrar kaçırma, nedenlerine göre fizyolojik ve organik olmak üzere iki gruba ayrılarak incelenmektedir. Gece altını ıslatan çocukların büyük bir grubu (%90-95’i) fizyolojik altını ıslatma grubunda toplanmaktadır. Bu çocukların gece uykuda idrar torbası doluluğunu hissetmelerinin yetersiz, idrar torbası kapasitelerinin küçük ve uyku derinliklerinin fazla olduğu bildirilmektedir.
Uykuda idrar kaçırma büyük oranda genetik yatkınlığa dayanmaktadır. Genellikle aile öyküsü vardır. (Yani 1. derece akrabalarında da aynı sorun yaşanmıştır.)
Bu gruptaki çocukların fizyolojik bir gelişme gecikmesi yaşadığı (bir tür diş çıkarmanın gecikmesi gibi) ve ailenin temel görevinin çocuğun benlik saygısını zedelemeden bu sorunu atlatmasını sağlamak olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle altını ıslatan çocukların en geç 6 yaşında konuyla ilgilenen bir çocuk hekimi tarafından değerlendirilmesi gerekir.
Elde edilen bilgiler ve genel muayene sonuçlarına göre idrar incelemesinden, mesane filmlerine uzanan bir dizi tetkik yapılmalıdır. Altını ıslatan çocukların %97’sinde fiziksel bir neden yoktur. Bu nedenle ayrıntılı bir öykü çoğu zaman fizyolojik altını ıslatmanın olup olmadığı konusunda bilgi verir.
Uykuda idrar kaçıran çocuklara genel olarak 6 yaşından itibaren tedavi için girişimlerde bulunulması önerilmektedir.
Bu girişimlerin başında çocuğun kendisinin ya da ailesinin gece uyanmasına dönük programlar gelmektedir. Ailenin çocuğu gece uyandırıp tuvalete gitmesini sağlaması ya da özel üretilmiş alarm cihazları (idrar kaçırmaya başlar başlamaz ilk ıslanma ile alarmın çaldığı ve böylece çocuğun uyanıp, mesanesini kontrol etmesi konusunda uyarıcı olan araçlar) kullanılarak tedavi planlanır. Bu tedavi ile çocuklarda %70–84 oranında iyileşme sağlanmaktadır.
Ayrıca tedavide çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaçlar idrar torbasının kontrolünü sağlayan ya da antidiüretik hormon (idrar yapımını azaltan hormon) içeren ilaçlardır.
Çocuğun akşam aldığı sıvı miktarının kısıtlanması ve yatmadan önce idrar yaptırılması da tedaviye yardımcı olur.
Sorunu olan çocuğa bu sorunun anlayacağı bir dilde anlatılması önemlidir. Çok baskıcı bir tutum kadar çok umursamaz bir tutum da zararlı olacaktır.
Alt ıslatma çocukluk çağında sık görülen bir sorundur ve ne yazık ki ailelerin yanlış tutumları tedaviyi daha da zorlaştırmaktadır.
-
Vajinismus: ‘neden biz?’
Cinsel organlar denildiğinde akla genellikle penis ve vajina gelir. Oysa ki en önemli cinsel organımız beyindir, çünkü cinsellikten alınan haz tamamen duygularımız ve düşüncelerimizle bağlantılıdır. Eğer kişinin cinsellikle ilgili olumsuz duygu ve düşünceleri varsa cinsel ilişkiden haz alması da zordur. Bütün cinsel işlev bozukluklarının temelinde cinsellikle ilgili bu olumsuz duygu ve düşünceler yattığı gibi yaklaşık her 10 kadından birinde görülen vajinismusta da en sık sebep psikolojik kaygılardır.
Bir kaçınma ve erteleme sorunu olan vajinismus, fiziksel bir engel olmamasına rağmen kadının korku, kaygı ve endişelerinden dolayı cinsel ilişkiye izin vermemesi, verememesi olarak ifade edilebilir. Vajinismuslu kadınlar için cinsel birleşme her zaman ağrıyı çağrıştırır. Bu ağrı, ilk deneyimde yaşadığı gerçek bir ağrı olabileceği gibi daha önce yaşamadığı hayali bir ağrı algısı da olabilir. Bir yandan cinsel ilişkiden korkar ve kaçınrken bir yandan da bunu yapamadığı için huzursuzdur. Hiç bir şeyden zevk almaz, depresif bir ruh hali içindedir, kendisini başarısız ve işe yaramaz hisseder, eşini mutsuz ettiğini ve ona haksızlık ettiğini düşünür. Erkek ise eşinin onu istemediğini düşünebilir, çevrelerindeki herkesin başardığı bir şeyi başaramıyor olmaktan dolayı mutsuz olur ve hırçınlaşır. Cinsel hayatın penis-vajina birlikteliğini içermemesi ve cinsellikten alınan keyfin giderek azalması çiftin ruh sağlığını bozabilir, günlük hayatını ve tüm ilişkilerini olumsuz etkileyebilir. Ayrıca duygusal tatminde azalma, herkesin rahatça girdiği cinsel ilişkiye “biz nasıl giremiyoruz veya neden biz?” şeklindeki suçluluk, eksiklik hissi, utanç duyma, kendinden nefret etme, hayal kırıklığı, bunaltı, sıkıntı, umutsuzluk, çaresizlik, gibi durumlar da sıklıkla ortaya çıkabilir. Sıkıntı içine düşen çift kendilerine ve birbirlerine güvenlerini yitirebilir. Oysa ki iki taraf da birbirini gerçekten anlar ve destek olursa sorunlar çözülür.
VAJİNİSMUSTA MUCİZE ÇÖZÜM YOKTUR!
Vajinismus, kadının sorunu gibi görünse de, aslında çiftin ortak sorunudur. Başlangıçta sorun genellikle ya görmezden gelinmekte ya da kendiliğinden düzeleceği düşünülerek sürekli ertelenmektedir. Tedaviye başvurma kararı verildiğinde ise çift, sihirli bir değneğin kendilerine dokunmasını ve hayatlarına sorunsuz olarak devam etmeyi arzu etmektedirler. Bu nedenle de hızlı ve mucize tedavilerde umut aranmaktadır. Deneyip de başarısızlıkla sonuçlanan her tedavi girişimi, çiftin hem paralarının, hem enerjilerinin hem de umutlarının tükenmesine neden olmaktadır. Vajinismusda çok sayıda hatalı ve yanlış tedavi uygulandığına tanık olmaktayız. Özellikle tek seansda çiftin muayenehanede cinsel ilişkiye sokulması, kızlık zarının ameliyatla alınması, genel anestezi altında cinsel birleşmenin yapılması, vajinaya botoks uygulanması, ilişki öncesinde alkol ve uyku hapı gibi maddelerin kullanılması, vajinaya buhar tutulması, sıcak suya oturmak ve kas gevşetici ilaçların kullanılması, lokal anestezi kremlerinin ilişki öncesinde vajinaya uygulanması gibi geçersiz ve işe yaramayan çözümler hem çiftlerin umutlarını kırmakta hem de sağlıklarına zarar vermektedir. Oysa ki vajinismus da çift fiziksel, duygusal ve zihinsel bir tedaviye gereksinim duyar. Günümüzde uygulanan ilk seçenek tedavi yöntemi ise VAJİNİSMUSA ÖZGÜ CİNSEL TERAPİDİR. Sorunun neden kaynaklandığı, geçmiş yaşam ve aile öyküleri, cinsel geçmiş, olumsuz travmatik yaşantılar, bireysel ve eşle ilgili özellikler açısından hiç kimse birbirine benzemez. Bu durumda herkese de standart bir tedavi uygulanamayacağından HER ÇİFTİN TEDAVİSİ KENDİLERİNE ÖZGÜDÜR.
Sonuç olarak vajinismus şikâyeti ile bize başvuran bu çiftler, aslına bakacak olursanız, yeni evlenen çiftler içerisinde en şanslı grubu oluşturmaktadır. Cinsel terapi sürecinden geçmiş çiftler üzerinde yaptığımız araştırmalar bize gösteriyor ki böyle bir yeniden yapılanma sürecinden geçen çiftlerin evlilikleri, iletişim boyutları ve cinsel yaşamları daha olumlu seyretmektedir. Bu çiftler, gerçek cinsel mutluluğu daha çabuk yakalamakta ve biz olmayı daha iyi başarmaktalar. Başlangıçta zor gibi görünen yol, içine girildiğinde en kolay ve en keyif veren yol halini alabilmektedir.