Etiket: Stres

“Defianda me Dios de mi ! ” Tanrı beni kendimden korusun ( İspanyol Atasözü)

“İnsan , ruhunda açılan yaradan ölür” (BALZAC)

İnsan vücudunda gerçekten neler oluyor? Bütün bunları nasıl ispatlarız?

Ellili yılların sonu ve altmışlı yılların başında herşey öyle açık ve kesin görünüyorduki aşılar ve antibiyotiklerle birçok ölüm engellenebiliyordu. Oysa seksenli yıllardan sonra dünyanın teknolojik açıdan en gelişmiş ülkelerinden biri olan ABD de enfeksiyon hastalıklarından ölüm 5. sıraya çıkarak % 58 lere yükseldi. Hatta çağın son buluşu olan gen teknolojisi bile herhangibir hastalık için etkin bir tedaviyle sonuçlanamadı.

“Çocukken doğanın sihirli olduğunu düşünürdüm. Daha sonra herşeyin matamatiksel formüllerle ifade edilebileceğini öğrendim . Bu en büyük hayal kırıklığım oldu. Bilimden sihiri çıkardığınızda teknolojiyle başbaşa kalırsınız. Ama ben hala DNA sarmallarını büken bir sihrin olduğuna inanmak istiyorum”

Psikonöroimmunoloji alanında yayınlanmış ilk kitap 1975 yılında Robert Ader tarafından yayınlanmıştır. Robert Ader ve Nicolas Cohen klasik Pavlov deneylerini ratlar üzerinde tekrarlamış ve davranışla ilgili olarak immun yanıtın değiştiğini ortaya koymuşlardır. Bu araştırmacılar ratlara mutluluk verici olaylardan sonra ( tatlı su) siklofosfamid enjekte etmişlerdir daha sonra koyun eritrositleri enjekte ederek antijenik reaksiyon oluşturmayı denemişlerdir ve geçmişte siklofosfamidle birlikte kullanılmış tatlı suyun tek başına da immun sistemi baskılayabildiğini tespit etmişlerdir. Öyle görünüyordu ki ratların beyninde oluşan birşeyler bu yanıtı oluşturuyordu. Oysa ki klasik immunoloji insan vücudu dışında deney tüplerinde ispatlanmış birçok dogmaya dayanıyordu.

Şunu söylemek gerekirki parçalar üzerinde ne kadar ayrıntılı çalışırsak çalışalım hiçbir zaman bütünü anlamamız mümkün olmayacaktır. Bu bizi ilk soruya götürüyor izole edilmiş herhangi bir sistem üzerinden elde edilmiş verilere gerçekten inanabilirmiyiz? Yada anatomik bilgimizin büyük bir kısmının elde edildiği kadavralara ne kadar bu bağlamda ne kadar güvenebiliriz? Örneğin kranial kemiklerin hareket etmediği bilgisi sadece kadavralar için geçerli bir anatomik bilgidir. Cranial kemiklerin hareketlerinin ölçülebildiğini ve yaşamsal önemi olduğunu biliyormuydunuz? İlk bakışta immunsistem ve sinir sistemi birbirine pek benzer görünmezler. Ancak her iki sistemde organizmanın dış ortama karşı durumuyla ilgilidirler. Her ikisininde karşı koyma ve uyum sağlama rolleri vardır.

Ayrıca her iki sisteminde belleği vardır. Sinir hücreleri sadece immunsistemin solid organlarıyla iletişim kurmakla kalmıyorlar serbest dolaşan immun sistem hücreleri sayesinde peyer plakları ve kemik iliğide sinir sistemiyle bağıntı içindedir. Sinir sisteminin iletişimsel molekülleri olan endorfinler ve nörotransmitterler, endokrin sistemin hormonları, immun sistemin sitokinleri kimyasal maddelerin peptidler grubundandırlar. Bu peptidler bu sistemler arasında aramadde olarak görev yapmaktadırlar.

Sonuçta bu sistemler aynı network sisteminin uzantılarıdırlar. Doğal yaşam için planetteki ekolojik sistemlerin ne denli birbirine bağlı olduğunu düşünürsek belki insanın biyolojik sistemleriyle ilgili görüşümüzü değiştirebiliriz. Gün gelecek hastalığı bir invazyon tıp bilimini savaş olarak görmekten vazgeçeceğiz çünkü eskilerine karşı zafer kazandıkça karşımıza çıkan yeni hastalıklar savaş doktrinini

çürütecektir. Bunun yanısıra vücudun kendi immunsistemi ile zarara uğratıldığı otoimmun hastalıklar artmaktadır. Bu durumda düşmanı gördüğümüzde onun biz olduğunu anlayacağız. Tüm dejeneratif hastalıklarda böyledir aslında.

Quantum teorisi tüm elementlerin enerji fluktuasyonları içerdiğini ( vibrasyon) ortaya koyar. Denizler arasında saptanmış quantum akımı hücreler arasında yok mudur. Hücreler arasında UV ışığın frekanslarına dirençli mikrotübüller ne işe yaramaktadır. Fritz Popp hücre iletişim sisteminin lazer gibi sürekli bir ışığa bağlı olduğunu ileri sürmektedir. Danah Zohar ın Bilincin Quantum Modeli adlı çalışması Herbert Frolich’in çalışmalarıyla desteklenmiştir. Brian Josephson’un psikonöroimmunoloji ile ilgili yaptığı araştırmalar sonunda ortaya attığı fikir vücutta beynin desteklediği bir quantum bilgisayarının işlediği şeklindedir.

TEMEL KAVRAMLAR

İmmun Sistem vücudun hemen her yerinde sayısız yabancı antijene karşı koymak zorundadır. Bu nedenle immun sistem hücrelerinin kan, lenf ve dokular arasında gezebilme ve antijene maruz kalınan yerlere geçip yerleşebilme özelliğine HOMİNG denir. Bu özellik immun yanıt için çok değerlidir. İmmun yanıtlar bireyi enfeksiyon, otoimmun hastalıklar ve kansere karşı korur. Normal immunsistem daha tümör gelişmeden normalden farklılık gösteren tümör hücrelerini tanıyıp ortadan kaldırabilme özelliğine sahiptir buna İMMUNGÖZETİM ( İmmukontrol) denir. Bireyi potansiyel tehlikeli ajanlardan koruyan ve çoğu daha ajanla karşılaşmadan önce organizmada bulunan mekanizmalara DOĞAL İMMUNİTE denir.

Doğal İmmunite:
· Fizik Bariyerler ( deri mukoz membranlar)
· Fagositoz ( makrofajlar nötrofiller eozinofiller)
· Doğal Öldürücü Hücreler ( NKC)
· Akut Faz Proteinleri ve
· Kompleman Sisteminden oluşur.

Bir yabancı antijenle karşılaşıldığında sadece ona özgü yanıt gelişmesini sağlayan ve aynı antijenle tekrar karşılaşıldığında daha güçlü bir yanıt oluşturan sistem SPESİFİK İMMUNİTE dir.

Spesifik İmmunite:
· Lenfositler
· Plazma Hücrelerince üretilen antikorlar
· Lenfositlerden salınan lenfokinlerden oluşur

Spesifik immunite iki çeşittir.
1- Hümoral İmmunite: B lenfositler ve antikorlar ile olan ( ekstrasellüler)
2- Hücresel İmmunite: T lenfositlerce geliştirilen ( intrasellüler)

Makrofajlar buldukları antijeni içlerine alır ve peptidlerine parçalarlar. Bunlara MHC ( Major Histokompatibilite Kompleksleri) bağlanarak hücre yüzeyine taşınmasını sağlarlar. T lenfositlerinin
herbirinin yüzeylerinde sadece bir MHC tanıyabilecek özel reseptör molekülleri vardır. Bunlara T Cell Reseptör denir. Memeli immun sisteminin 10 üzeri 9 sayıda değişik antijeni tanıyabilecek kapasitede
olduğu sanılmaktadır. Buna LENFOSİT REPERTUARI denir. Bir lenfositten türeyen lenfositlerin tümüne LENFOSİT KLONU denir. Bir klondaki tüm hücrelerin antijen tanıyan reseptörleri birbirinin aynıdır. Makrofaj yüzeyinde MHC Klas 2 ile birlikte sunulan spesifik antijeni tanıyarak aktif hale geçem T hücreleri bölünür ve lenfokinleri salgılarlar.

Lenfokinleri salgılayan hücrelere T helper denir (Th). Lenfokinlerin salgılanmasıyla:
1- Makrofajlar etkin duruma geçer ve içlerindeki antijeni sindirirler
2- B lenfositler plazma hücresi haline geçerek antikor salgılamaya başlarlar
3- Sitotoksik T lenfositler Tc antijen özelliği gösteren hücreleri öldürecek forma girerler.

Antijenik uyarının ardından bütün normal immun yanıtlar kendi kendini sınırlar. Bu aşamada birçok mekanizma rol oynar . Bu mekanizmalardan biri NÖROENDOKRİN MODULASYON dur. Bu modulasyona örnekler vermek gerekirse;

Lenfositlerde ve çoğu lenfoid organın kan damarlarında sempatik innervasyon vardır: Lenfositler üzerinde pekçok hormon, nörotransmitter ve nöropeptid için reseptör vardır. Lenfositler kortikotropin salgılatıcı faktöre yanıt vererek kendi adrenokortikotropik hormonlarını yapabilir, bu da kortikosteroid
yapımına yol açar. Stres altında lenfositlerin in vitro mitojen yanıtı bozulur ve enfeksiyonların iyileşmesi gecikir İmmun sistemin vucutta yapması gereken işlevleri yerine getirebildiği durumlarda kişi immun kompetandır. Immun işlevlerin yeterli olmadığı hallerde ise immun kompromize durum söz konusudur.

STRESİN NEDEN VE ETKİLERİ

Son yıllarda toplum üstünde stresin etkilerini ölçen birçok araştırma yapılmıştır. Örneğin dahiliye hastaları üzerinde yapılan bir çalışmada hastaların semptomlarının en fazla strese bağlı olduğu ortaya
çıkmıştır. Bunların %36 sı kendilerine iyi bakmadıkları, %26 sı moodları, % 25 i duyguları, % 25 i fazla çalıştıkları, % 24 ü de ruhsal çöküntü geçirdiklerinden yakınmışlardır.

Stres birçok hastalığın başlatıcısı yada ana nedenidir. Stres beklenmedik bir duruma organizmanın verdiği yanıttır. Örneğin bir yılanın yanında duran biri acilen kaçma ihtiyacı duyar. Bu organizmanın savaş ya da kaç yanıtıdır. Stres davranışımızın telaş ya da tembellik şeklinde olmasını sağlayabilir. Zayıf uyaranlar dinlenme durumundaki duyarsızlığı sağlayarak gereksiz atakları minimuma indirirler.

Stres modern hayatın sağlıksızlığa neden olan bir yönüdür. Akıl herzaman gerçek stres kaynağına odaklanmaz, bir sürü gerçekleşmesi mümkün olmayan imge ile doludur. Örneğin geleceğe ilişkin korkular felaket düşünceleri alışılagelmiş anksiyeteler. Bunlar henüz gerçek stresörler değillerdir.

Vücudun neyin gerçek stresör neyin sadece düşünülen stresör olduğunu ayırt etmesi güçtür. Eğer stresli bir yoldan eylem yapılması yolunda mesaj alırsa o yönde aktive olur. Örneğin kişi bir sopayı yılan olarak algıladığında vücut bu algıya göre reaksiyon verir. Kişi yılanı sopa olarak algıladığında ise tehlikeli bir hata yapar.

Stresin azaltılması gerçek olmayan stres kaynaklarının zararlı etkilerini azaltmaya yarayan bir gevşeme yanıtıdır. Bu yanıt çok değişik şekillerde yapılabilir . Örneğin bir sandalyeye otururken olabilir. Bu şekilde derin bir fiziksel ve kondisyonel gevşeme ve zihinle açık bir nesneye odaklanma amaçlanır. Vucudun bu durumdaki haline dinlenme duyarsızlığı denir.

Stresin immun sistem üzerine olumsuz etkileri olduğu bilinmekle beraber bunu nesnel olarak kanıtlamak kolay değildir. Homeostatik mekanizmaların yürütülmesinde sinir sistemi endokrin sistem ve immun sistemin karşılıklı etkileşmeleri çok önemlidir. Kişinin duygu durumu ya da strese verdiği yanıt şekli o kişinin enfeksiyon hastalıkları veya kanser ile olan savaşını değiştirebildiği gibi otoimmun hastalıkların seyrini de etkileyebilir. Stresin enfeksiyöz hastalıklarla ilişkisi olduğu Cohen ve arkadaşlarının çalışmasında gösterilmiştir. Bu çalışmada gönüllülere 5 değişik soğuk algınlığı virusundan biri ya da placebo uygulanmıştır ve hem solunum yolu enfeksiyonu hem de klinik soğuk algınlığının psikolojik stres ile arttığı izlenmiştir. Bir diğer çalışmada stresin Hepatit B aşısına verilen antikor yanıtını olumsuz etkilediği bildirilmiştir.

Stresin insan herpes virusları başta olmak üzere çeşitli enfeksiyon ajanlarının yol açtığı hastalıklar için bir risk faktörü olduğu ve hastalığın şiddetini artırıcı bir etkisi olduğu bilinmektedir. Tıp öğrencileri ile yapılan bir çalışmada 3 gün süren sınav dönemine ait alınan kan örneklerinde yapılan immunolojik testlerle, göreceli olarak düşük düzeylerde stersin yaşandığı ve temel kabul edilen 1 ay önceki benzer testlerin sonuçları karşılaştırıldığında sınav döneminde NK etkinliğinde anlamlı düşme olduğu gösterilmiştir( Kiecot-Glaser 1984,1987) Bu çalışmalar sırasında sınav döneminde ölçülen interferon gama düzeylerinin kontrol gruplarındaki örneklerin düzeylerine göre anlamlı derecede düşük olduğu da bulunmuştur( Glaser, Rice1987). Doğal öldürücü hücre etkinliği sürekli düşük bulunan bir grup insanda yapılan çalışmalarda bu grubu en iyi belirleyen faktörlerin yaş ve günlük stresin derecesi olduğu görülmüştür ( Levy, Herberman 1989).

Günlük streslerin immun sistem üzerinde yaptığı değişikliklerin incelendiği 6 aylık bir çalışma sonucunda günlük streslerin Ts lerde bir artış yaptığı Th/Ts oranının düştüğü gözlemlenmiş ve stres beklentisinin de Th sayısında bir düşme ile birliktelik gösterdiği bildirilmiştir ( Kemeny Cohen 1989). Homoseksüel erkeklerde yapılan bir çalışmada kişilere önce Hıv + oldukları söylenmiş ve ölçüm yapılmış daha sonra bunun doğru olmadığı açıklanmış ve ölçüm yapılmıştır. Yapılan bu ölçümlerde lenfositlerin fitohemaglütine verdikleri proliferatif yanıtın gerçek durumun söylenmesinden sonraki bir hafta içinde yaklaşık iki katına çıktığı bulunmuştur ( Antoni, Schneiderman 1991)

Evlilik sorunlarinin gerek fizik gerek psikolojik rahatsizliklara yol acmasinin yanisira immun parametrelerde de bozukluklara sebep olabilecegi bildirilmistir. Bir yildan daha az bir sure once bosanmis olan kadinlarin uygun kontrol gruplariyla karsilastirildigi bir calismada, evlilik sorunlarinin depresyon ve immunkompetansta yetersizlik ile birlikte gittigi bulunmustur( Kiecolt-Glser, Fisher 1987).

Erkeklerde yapilan benzer bir calismada ada benzer sonuclar alinmis ancak bosanmayi steyen ve baslatan tarafta bu bozukluklarin goreli olarak daha hafif oldugu görülmüştür( Kiecolt-Glaser 1988)Mayne ve arkadaşlarının yürüttüğü bir çalışmada 10 evli çiftin 40 dakika süren tartışmadan önce ve sonra kan basınçları, kalp hızları ölçülmüş ve immun değişiklikler için kan örnekleri alınmıştır: kadınlarda kan basıncının yükseldiği ve hücresel immun sistem işlevlerinde bir azalmaya işaret eden lenfosit proliferasyonunda hafif bir azalmanın olduğu saptanmıştır. ( Mayne 1997).

Primer depresif hastalığı olan klişilerde hücresel immunitede bozukluk bulunduğu bildirilmiştir ( Kronfol, Silva 1983). Depresyonun düşük Th sayısı ve daha sık herpes nüksü ile ilişkili olduğunu belirten yayınlar ( Kemeny Cohen 1989) olduğu gibi depresif hastalar ile depresif olmayanlar arasında önemli immün işlev farkı olmadığını ileri süren çalışmalar da vardır ( Darko,Gillin 1991).

Norman Cousins 1979 da kişilik özellikleri, davranış biçimleri, olaylarla baş etme biçimleri ve duygusal durumun immun işlevlerde bilinen ya da tahmin edilen bazı bozukluklarla giden hastalıkların seyrini etkileyebileceği düşüncesini ortaya atmıştır. Cousins ankilozan spondilitte psikolojik müdahale ile remisyon sağlandığını bildirmiştir. Stres ile mücadele edilmesinin ve stres ile başa çıkma yollarının immun sistem değişiklikleri üzerindeki etkileri giderek daha çok incelenmektedir. Bu çalışmalar özellikle üniversite öğrencileri, yaşlılar, kanser hastaları, HIV virusu taşıyan kişiler, kronik romatizmal hastalığı olanlar ve gönüllü kontrol grupları üzerinde yapılmaktadır.

Bu bağlamda özellikle hipnoz, gevşeme, egzersizi klasik koşullanma, kendini ortaya koyabilme( assertiveness) ve bilişsel çalışmalar Glaser’lar tarafından özetlenmiştir( Kiecolt- Glaser 1992). Bu çalışmaların planlanması ve yürütülmesi oldukça güç olduğu gibi sonuçların nesnel olarak değerlendirilmesi de her zaman kolay olmamaktadır.

Psikoterapinin, psikolojik danışmanlık hizmetlerinden yararlanılmasının ve destek gruplarına katılımın kanserli hastaların prognozlarını olumlu etkilediği yayınlanmıştır. Bu tür yöntemlerin metastatik meme ca lı ( Spiegel, Bloom 1989) ve maligm malanomlu hastalarda( Fawzy, Hyun 1993)yaşam süresini uzattığı bildirilmiştir. Bütün bu anlatılanlardan sonra tek başına stresin immun işlevlerde değişiklikler yaparak mutlaka hastalıklara yol açacağı düşüncesi çıkartılmalıdır: Stres ve mutsuzluk, nsanları riskli bazı davranışlar ve yaşam biçimine itebilir.

Bu tür insanlar alkol ve uyuşturucu kullanmaya daha eğilimli olabilir, uyku ve beslenme düzeyleri sıklıkla bozulabilir, daha az spor yapar hale gelebilirler. Bunların hepsinin immu sistemi olduğu kadar genel sağlığı da olumsuz etkileyen etkenler olduğu unutulmamalıdır. Stresle başetme yolları daha iyi anlaşılıp uygulandıkça, immun sistemin doğrudan ya da dolaylı olarak ilişkili olduğu düşünülen pek çok patolojik durumun olumlu etkileneceği beklenmektedir.

Stres Azaltılmasının Fizyolojik Yararları:

· Oksijen tüketimi ve metabolik hızın anlamlı oranda azalması, hatta uyku düzeyinin altına inmesi. Bu büyük bir ekonomi ve etkinliğin belirtisidir.

· Dakikalık ventilasyon ve respirasyon oranında azalma

· Kalp hızında ve kan basıncında azalma,

· Serum Kolesterol seviyesinde sadece diyetle elde edilenden daha fazla düşüş,

· Derinin direncinde belirgin bir yükselme ( düşük cilt direnci stres yanıtının bir göstergesidir)

· Stresli durumlarda yüksek olan anaerobik metabolizmanın belirtisi olan kan laktat seviyesinin düşmesi,

· EEG de dinlenme durumunda saptanan ( alpha) ve ( tetra) dalgalarının artması, EEG dalgalarının koordinasyonunun sağlanması

· Epileptik nöbet sıklıklarının azalması

· Depresyondan iyileşme sırasında görülen yüksek serotonin üretiminin saptanması,

· Kateşolamin metabolit düzeylerinin azalması,

· TSH ve T3 düzeylerinin azalması,

· Reflekslerin ve cevap zamanının gelişmesi,

· İşitme ve diğer duyuların hassaslığının artması,

· İmmun fonksiyonun güçlenmesi. Kronik streste immun sistem baskılanır ya da aşırı derecede aktive olur buda otoimmun ve inflamatuar hastalıkların ortaya çıkmasını sağlar

· Melatonin düzeyleri artar

· Kalsiyum kaybı ve osteoporoz riski azalır ( Bunun nedeni muhtemelen kortizol seviyesindeki azalmadır)

· Stres Azaltılmasının Yararlı Olduğu Hastalıklardan Bazıları:

o Kalp hastalıkları,

o Kanserler,

o Kronik Ağrılar,

o Asthma,

o Diabet,

o Spastik Kolon,

Stres Azaltılmasının Psikolojik Yararları:

· Anksiyete nin azalması,

· Depresyonun azalması ( serotonin düzeylerinin artmasının indüklenmesi yoluyla)

· Daha fazla iyimserlik,

· Daha fazla kendini farketme ve kendini gerçekleştirme,

· Başa çıkma yeteneklerinin geliştirilmesi,

· Durumsal olmayan mutluluk hissi,

· Receteli ya da recetesiz ilaçlarla alkole olan eğilimin azalması,

· Uykunun kalitesinde artma ( daha dinlendirici uykui uykusuzluğun azalması, zaman içinde daha az uyku ihtiyacı gelişmesi)

· Agresyonun ve kriminal eğilimlerin azalması,

· IQ nin artması,öğrenme kapasitesinin artması, kişiliğin ve entellektualitenin gelişmesi,

· İş hayatında daha fazla etkinlik ve verim sağlanması,

· Yönetsel açıdan olumluluklar,

· Konsantrasyon yeteneği ve hafızanın artması,

· İstenmeyen kişilik sorunlarına eğilimin ve kişilik bozukluklarının azaltılması

PSİKONÖROİMMUNOLOJİ:

Bu terimdeki psiko aklı, nöro sinir sistemini immunoloji ise immun sistemi temsil etmektedir. Basit bir deyimle düşünce ve duygularımızla immun ve sinir sistemleri üzerinde güçlü etkiler oluşturmaktayız. Sinirler telefon telleri gibidirler. Nörotransmitterler posta sistemi gibi çalışırlar. Bu iki nedenden ötürü immun yanıtla ilgilidir. Her elemanın iletimini sinir sistemi sağlar ve beyaz kan hücreleri sinir sistemine geri mesaj verirler. Dolayısıyla bu iletişim iki yönlüdür.Bu sistemin beyinde feedback mekanizması limbik sistemin içinde bulunduğu loptadır.

Dolayısıyla duygularla çok ilgilidir. Beyaz kan hücreleri üzerinde 60 ın üstünde nörotransmitterin reseptörü tespit edilmiştir. Bu tür reseptörler vücutta barsak gibi bölgelerde de saptanmıştır. Bu durum stres, anksiyete ve depresyonun nasıl immun supresyon, barsak spazmı gibi olaylara neden olabildiğini ortaya koyar. Ayrıca psikoaktif özelliği olan sedatifler gibi ilaçların immun hücre fonksiyonları üzerine etkilerinin olduğu da tespit edilmiştir. Çünkü bu hücrelerde de aynı reseptörler mevcuttur. Hatta kan beyin bariyerinin bile stres altında daha geçirgen bir hal aldığı söylenebilir. Beyaz kan hücrelerinin sayısı stres altında etkilense de asıl etki fonksiyonlarda meydana gelmektedir. Bu etkiyi sadece emosyonel faktörler değil yaşamtarzıyla ilgili faktörlerde meydana getirmektedir. Hücresel Bağışıklıkta oldukça önemli olan Doğal Öldürücü Hücrelerin hangi faktörlerce etkilendiğini aşağıdaki tablo ortaya koymaktadır.

Tablo:1 Yaşamtarzı ve NKCell Aktivitesi Üzerine olan Etkileri

DAVRANIŞ BİÇİMİ	NKcell Aktivitesinde Oluşturduğu Artış
Egzersiz	%47
Stres Yönetimi	%45
Yeterli Uyku	%44
Dengeli Beslenme	%37
Sigara İçmeme	%27
Kahvaltı Etme	%21
Düzenli ve Uygun Çalışma Saatleri	%17
Alkolden sakınma	%0

Sağlıksız yaşamtarzlarının stres nedeniyle ortaya çıkmasının kolaylaştığı birçok kaynağa dayanılarak bilinen bir durumdur. Uygun bir stres yönetiminin meditasyon, psikolojik görüşmeler olumlu tutum ve alışkanlıklar güçlü birer immun stimulandırlar. Bunlar immunosupresif etkinin azaltılmasını ya da stresin yol açtığı adrenokortikoid hormonlar gibi bir takım hormonların etkilerinin azaltılmasını sağlarlar. Aklın vücut direncini etkilediği kavramı Halk Sağlığında yeni bir kavram değildir. ” Paniğe hiçbir neden yok. Korku alçaktır ve çok zarar verir.Neşeli o lmak direnci artırır ve komplikasyonları önler” Yapılan meta analizler antikor titrasyonlarındaki artış ve lenfositlerdeki interlökin2 reseptörlerinin stresle etkilendiğini ortaya koymaktadır. Herpes viruslarının relapsı ile stres arasındaki güçlü bağ bilinen bir durumdur.

KİŞİLİK YAPISI VE HASTALIK:

Kişilik yapımız fiziksel sağlığımızı ömür boyu etkileyen bir faktördür. Antik çağdaki tıp öğretileri de bu görüşü desteklemektedir; “Hastalık yok Hasta vardır” Hipokrat Kişilerin kişilik özellikleri hastalığın görünümünü etkilemektedir. Kişi kendindeki olumlu ve olumsuz kişilik özelliklerinin çoğunun genellikle farkındadır. Bu nedenle, kişilik özelliklerinin objektif biçimde gözden geçirilmesine ve hastalığın tartışılmasına olanak sağlanmalıdır.Kişi kendini denemeye kişiliğini geliştirmeye ve kendini suçlama gibi fatal duygulardan arındırılmaya yüreklendirilmelidir. Kişilik en önemli faktörlerden biri olmakla birlikte birlikte etkili olduğu diğer faktörler çevre, yaşamtarzı, genetik predispozisyon gibi faktörlerdir. Eyenstock un yaptığı araştırmalarda araştırmacının tespit ettiği 4 kişilik tipinden üçünün bazı hastalıklarla ilgisi ortaya çıkmıştır. Bunlar;

Tip 1: ümitsiz, yardım kabul etmeyen, duygularını baskılayan kişiler. Bunlarda kanser sık görülür.

Tip 2: Anksiyeteye eğilimli, agressif, hırslı, duygularını uygun olmayan yollarla ortaya koyan kişiler. Bu kişilerde kalp hastalıkları sık görülür.

Tip 4: Kendileri ve diğer insanlarla uyum içinde olan kişiler . Bunlar iyi iletişim kurarlar, iyimserdirler, duyarlıdırlar, stres altında soğukkanlı olmaya çalışırlar.

Kişilik tiplerinin 10 yıl süreyle izlendiği bir çalışmada ölüm nedenleri ve kişilik tipleri arasındaki ilişkiler aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.

Tablo: 2 Kişilik Tipleri ve Ölüm Nedenleri Arasındaki İlişkiler

Kişilik Tipi	Sayı(n)	Ölüm nedenleri	Sağ kalanlar (n)	Sağ kalanlar %
Ca	CHD	Diğer
Tip 1	901	347	61	155	338	38
Tip 2	818	36	208	221	353	43
Tip 3	570	8	21	80	346	81
Tip 4	946	3	9	39	895	95

Yapılan bir başka çalışmada kanser ve kalp hastalığına predispozisyonu olan 490 kişiye stresle başa çıkma yolları öğretilmiştir. Bu çalışmada gruplar randomize olarak oluşturulmuş kontrol grubuna stresle başa çıkma yolları öğretilmemiştir. Ölüm oranı kontrol grupta %76 iken çalışma grubunda %20 bulunmuştur. Çalışma grubunda CHD nedeniyle olan ölümler kontrol grubunun 6 katı olarak saptanmıştır.

Tablo: 3 Tip1 ve 2 Kişiliklerde Srtesle Başa Çıkma Eğitiminin Ölümlere Etkisi: ( 17 kişiden haber alınamamıştır)

Gruplar	Sayı	Ca Ölümleri	Ca İnsidansı	CHD Ölümleri	CHD İnsidansı	Diğer Ölümler
Kontrol	234	111	129	36	45	33
Çalışma	239	18	75	10	29	20

Bu çalışmada 7 yıllık bir izlem yapılmış ve 17 hastaya ulaşılamamıştır. Bu araştırmanın en önemli sonucu kişilik kalıplarının ne kadar değişmez görünsede oldukça esnek olduğunu ortaya koyması olmuştur. Alışkanlık haline gelen davranışsal kalıplar ve huylar öğrenilmemiş durumlardır. Hastalık ve stresin olumlu tek yanı akıllıca yönlendirildiklerinde yapısal değişiklikler için oldukça önemli bir motivatör olmalarıdır.

Eysenck in 13 yıllık bir follow up çalışması da şöyledir. Bu çalışmada Ca ve CHD ye eğilimli kişilere özduyarlılık, gevşeme teknikleri, iletişim yeteneklerinin geliştirilmesi, grup desteği, stresli durumlarla başa çıkma konusunda yeni yollar bulma konusunda eğitim verilmiştir. Yaş ortalaması 50 olan 192 kişi 13 yıl izlenmiştir. Sonuçlar aşağıdaki tabloda belirtilmiştir:

Tablo 4: Eğitim Verilen ve Verilmeyen Kronik Hastalarda İzlem
Sonuçları

Tip	sayı
Tip 1	100	Ca ölümleri	Ca insidansı	Diğer ölümler	Yaşayanlar
Kontrol	50	16	21	15	19
Çalışma	50	0	13	5	45
Tip 2	92	CHD Ölümleri	CHD insidansı	Diğer Ölümler	Yaşayanlar
Kontrol	46	16	20	13	17
Çalışma	46	3	11	6	37

Başka bir kişilik sınıflandırmasına göre D tipi kişilik olarak tanımlanan kişilik tipinde CHD için atfedilen risk 4.7 bulunmuştur. D tipi kişilik iki ana bileşenden oluşur:

1-Yüksek oranda negatif etkilenme ( anksiyete, sinir, endişe)

2-Duygularını bastırma eğilimi

Bu tip sınıflandırmada A tipi kişiler aceleci, dost canlısı, uyumlu kişilerdir ve kalp hastalıklarına daha fazla eğilimleri vardır. Tip B bu özelliklerin tam tersi özellikler taşıyan kişilerdir. Tip C kansere eğilimi olan kişilerdir. Bunlar kötümser uyum sağlaması güç duygularını açıklamaya dirençli soğuk ve kızgın kişilerdir.

GÜLMENİN TERAPÖTİK ETKİSİ:

· Stresi azaltır,
· Ağrıyı azaltır, ağrıya dayanıklılığı artırır,
· İmmuniteyi güçlendirir,
· Kan ve Lenf akımını artırır,
· Oksijenizasyonu artırır,
· Kan basıncını düşürürür,
· Kasları hareket ettirir.

MELATONİN ETKİSİ:

Son zamanlarda ilgi çeken mediatörlerden biri melatonindir. Melatoninin antitümör etkileri araştırılmaktadır. Melatonin aynı zamanda antiproliferatiftir. İntranükleer gen transferini baskılayarak düzenler. Büyüme faktörlerinin salınımını ve aktivitesini inhibe eder. Melatonin endojen olarak stimüle edilir. Fizyolojik sınırlarda birçok yararlı etkisinin yanısıra yüksek farmakolojik dozlarda insanlarda oldukça olumsuz etkileri saptanmıştır. Bu olumsuz etkilerden biri immunsupresyondur.

Melatonini stimüle eden durumlara göz attığımız zaman destek tedavi programlarında kullanılan yaşamtarzı etkilerinin bu durumlardan olduğunu görürüz. Düşük melatonin düzeyleri de genellikle işyeri koşullarından kaynaklanan aşırı yorgunluk gibi durumlarda karşımıza çıkar.

Şekil: 1 Melatonin Salınımını Etkileyen Faktörler:

ARTIRAN DURUMLAR	İNHİBE EDEN DURUMLAR
Meditasyon Güneş ışığı Günbatımına yakın saatlerdeki ışıklar Kalori sınırlaması Egzersiz Ca, Mg, B6 dan zengin diyet Triptofandan zengin diyet Yumurta, süt, deniz ürünleri (seaweed), spirulina	Stres Yatmadan önce kafein, beta bloker, alkol yada sedatif alınımı Elektromanyetik radyasyon Gece mesaisi ve aşırı yorgunluk Aşırı kalori alımı İnaktivite

SOSYAL FAKTÖRLER VE SAĞLIK:

Koruyucu sağlık programlarında kişilerin sosyal integrasyonları ve ilişkilerinin hastalığa yakalanmadaki önemi ortaya konmuş ve bilinen yaşamtarzı faktörlerinin önemi vurgulanmıştır. CHD etiolojisinde işyerinde meslekten tatminsizlik ve mutsuzluğun genelde kabul edilmiş risk faktörlerinden daha güçlü bir risk oluşturduğunu destekleyen çalışmalar vardır. Evli olmak geniş bir arkadaş çevresine sahip olmak, kiliseye üye olmak, grup etkinliklerine katılmak gibi bazı faktörler sağlık üzerinde koruyucu etkisi olan faktörlerdir. Bunun yanısıra marjinallik birçok hastalığa predispozandır. Kişinin hayatında kurtarıcı olan sosyal destek şu soruyla sorgulanmaktadır: ” Sana duygusal destek sağlayan bir yakının var mı? Yani problemlerin üzerinde konuşabileceğin ve sana zor kararlarında yardım edecek biri var mı?” Kişilerin sosyal yapıları tıbbi özgeçmişlerinden çok daha önemlidir. Bu onların sağlıkları açısından diğer bütün terapotik potansiyellerden daha güçlü ve merkezi bir faktördür.Bu nedenle destek grupları bu denli yararlıdır.

DEPRESYONDA İMMUN SİSTEM:

Nöral immun ve psikolojik sistemler arasındaki etkileşim immunsistem, hipotalamik hipofizer ve adrenal aks ile otonom sinir sistemini içeren rotaları izler. Vücut patojenle karşılaştığında immun sistem sensor organ gibi rol oynar. İmmun sistem ve beyin arasındaki iletişim sitokinlerce sağlanır. Sitokinler çok çeşitli ve geniş biyolojik aktiviteleri sağlayan peptidlerdir. Aynı zamanda immun yanıtı da yönetirler. İmmunstimulasyon sırasında interlökinler ve interferonlar gibi sitokinler periferde ve beyinde üretilerek etki edebilecekleri nöral nöroendokrin, ve davranışsal fonksiyon gören özgün reseptörlere
taşınırlar.

Hipolalamo pituiter adrenal aks HPA ateş gibi fizyolojik yanıtlar yanı sıra hormonal yanıtlara da sebep olur, bu arada beyin dokusundaki sitokinler davranışsal değişiklikler meydana getirebilirler.Bu durum
fiziksel hastalığı olan kişilerdeki depresif mod, anoreksi, kilokaybı, uykusuzluk ya da değişik uyku kalıpları, güçsüzlük ve motor aktivitenin gerilemesi gibi durumlar ile fiziksel ve sosyal çevreye karşı ilgisizlik, bozuk bilinçsel durumlar gibi olguları açıklayabilir. Akut hastalık sırasındaki bu davranışsal semptomlara ” hastalık davranışı” denir. Kronik hastalıklara eşlik eden immun aktivasyon durumunda hastalık davranışı depresif epizodda gelişebilir.

Depresyon yaygın yıpratıcı tıbbi bir durumdur. Fiziksel olarak hastalıklı kişilerde major depresif epizodların prevalansı %5 den %40 ların üstüne çıkmaktadır. Prevalansın bu durumu, depresyona genellikle tanı konulamamasından yada tedavi edimemesinden kaynaklanmaktadır. Depresyonla ilgili tıbbi süreçler sadece ağrı, güçsüzlük, fizik hastalık nedenli birtakım kayıplar değil direkt immun sistemin aktivasyonuna neden olan süreçler olabilmektedir. Viral enfeksiyonların özellikle respiratuar sistemde hastalık yapma nedenlerinin depresif mod yada diğer depresif semptomlar gibi nörofizyolojik bozuklukluklar olduğu deneysel olarak gösterilmiştir. Benzer bulgular; kronik herpes infeksiyonlarında, CMV, EBV,gastroenterit, Borna Disease Virus ve HIV enfeksiyonları için gösterilmiştir.

İmmun sistemin kronik aktivasyonu nedeniyle sekrersyonu sağlanan sitokinler birçok enfektif olmayan duruma neden olurlar. Bu tür hastalarda depresyon insidansı yüksek bulunmuştur. Yapılan çalışmalar depresyonun immum sistemin disregulasyonuna neden olduğunu göstermiştir. Bu durum hastalığa eşlik eden depresyonun immun aktivasyon sonucu meydana geldiğini desteklemektedir.

Hastalığa Eşlik Eden Depresyonda Sitokinlerin Rolü: Sitokinlerin psikolojik etkileri kanser yada hepatit C li hastalara egzojen sitokin verildiğinde ortaya çıkan psikolojik ve nöroendokrin semptomlar nedeniyle anlaşılmıştır. İnterferon alpha, interlökin 2 veya Tümor Nekroz Faktörü ( TNF ) gibi sitokinlerin egzojen verilmesi maskeli depresyon yaratmıştır. Bu depresyonun semptomları sitokin verilmesini takiben başlamış ve
sitokin tedavisi sonunda belirginleşmiştir.

Yapılan başka bir deneysel çalışmada düşük doz pürifiye lipopolisakkarit (LPS) enjekte edilen kişilerde ilk yanıt enfeksiyon bulguları olmuştur. Bu kişilerde hastalık ortaya çıkmamış, Kalp Hızı ve kan basıncı normal kalmış ancak ateş yükselmiş, sitokinler ve kortizolün kan düzeyi yükselmiştir. Bunu izleyen süreçte bu kişilerde anksiyete ve depresif mod saptanmış verbal venonverbal hafız fonksiyonlarının bozulduğu görülmüştür.

Hayvan çalışmaları sitokinlerin davranışsal etkilerini de ortaya koymuştur. Bu etkiler anoreksi, kilo kaybı, uyuklama, psikomotor retardasyon, güçsüzlük, yorgunluk, lenf bezlerinin hipertrofisi, bilinçsel bozukluklar gibi durumlardır. Bunların IL-1 ve TNF ile ilgili olduğu düşünülmektedir.

Antidepresanların Rolü: Hastalıklara eşlik eden depresyon antidepresanlarla tedavi edilmektedir. Bu amaçla trisiklik antidepresanlar ve selektif serotonin reuptake inhibitörleri önerilebilir. Antidepresanların
birçok immundüzenleyici etkileri gösterilmiştir. Uzun süreli tedeavi sonunda immun fonksiyonda ve sitokin sekresyonunda baskılanma yada sitokin düzeylertine hiç etkinin olmaması şeklinde etkiler gözlenebilir. Deney hayvanlarında LPS ile oluşturulmuş hastalık davranışı ve nöroendokrin etkiler imipramin ve fluxetine kullanılarak azaltılmıştır.

Malign Melanoma hastalarına interferon tedavisi sırasında yapılan çift kör bir çalışmada tedaviden 2 hafta önce paroxetin verilmiş grupta olguların 1/3 ünden azında depresyon gelişmiş ve tedaviyi terk olmamıştır. Ancak, plasebo grubunda hastaların çoğunda major depresyon görülmüş ve interferonun toxik etkileri nedeniyle tedavi 3 hafta erken kesilmek zorunda kalınmıştır.

Özet:
· Sitokinler; antijenlerle temas eden hücrelerden salınan ve hücre içine etki eden antijen olmayan proteinlerdir,
· Hastalık sırasında immun sistem duyarlı organ olarak çalışır, beyinle iletişime geçerek sitokin salınımını uyarır,
· Yüksek sitokin düzeyleri ve depresyon gibi psikolojik bozukluklar arasında ilişki mevcuttur,
· Deneysel immun aktivasyon depresif mod ve diğer psikolojik bozukluklara neden olmuştur,
· Antidepresanlar olası immundüzenleyici etkileri nedeniyle hastalıklara eşlik eden depresyonların tedavisi ve önlenmesinde klullanılabilirler,
· Hasta kişilerdeki depresif semptomlar hastalığın neden olduğu rahatsızlık ve yetersizliklerden ziyade immun aktivasyon ve sitokin salgılanımının sonucu olabilir.

Sitokin Sekresyonu ve İmmun Sistem Aktivasyonuna Eşlik Eden Enfektif Olmayan Durumlar
• Otoimmun hastalıklar: MS, RA,SLE, Allerji

• İnme ( Stroke)

• Travma

• Alzheimer HSt

• Diğer Nörodejeneratif Hastalıklar

• Kanser

Kanser ya da Hepatit Hastalarına Sitokin Verilmesinin Neden Olduğu Depresif Semptomlar:
• Depresif Mod

• Disfori

• Anhedonia( Zevk alma kapasitesinin azalması)

• Umutsuzluk,

• Ilımlı ya da aşırı yorgunluk,

• Anoreksi ya da kilo kaybı,

• Hipersomni,

• Psikomotor Retardasyon,

• Azalmış Konsantrasyon,

• Konfüzyon

Antidepresanlara Yanıt Veren Depresif Sendromlarla Birlikte Görülen Hastalıklar:
• MS,

• Stroke,

• Alzheimer Hst.

• Kanser,

• AIDS,

• İnterferon Kullanımı ( Hepatit C yada MS)

Depresyonla ilgili yapılan son çalışmalar major depresyonun sadecekoroner arter hastalıklarını gelişmesinde bir risk faktörü olmadığını MI li hastaların mortalitesini etkileyen bir faktör olduğunu ortaya koymuştur.

BÜTÜNSEL TIP:

Mind- Body Medicine yada Akıl Vücut Tıbbı olarak bilinen Bütünsel Tıp birçok konuda işbililiğini gerekli kılmaktadır. Bu alanlar psikologları, immunologları, psikiyatristleri, onkologları, davranış bilimcileri, ve kardiyologları içeren alanlardır. Sağlığın Geliştirilmesi ( Health Promotion) açısından mind body medicine gelecek vadeden bir alandır. Bunun nedeni de maliyetinin nispeten düşük olması ve yan etkilerinin genellikle iyi olmasıdır.
Bu açıdan klinik tıptaki geleneksel yöntemlerin yeniden gözden geçirilerek yeni bir açılım oluşturulması iyi bir tutum olacaktır. Batı Tıbbının babası Hipokrat ” insan sadece bir bütün olarak anlaşılabilir” demişti. Birçok tanımdan ve aradan geçen asırlardan sonra WHO aynı tanımı neredeyse yakalamak üzeredir. “Kişinin vücudu, aklı ruhu ve çevresindeki sosyal ve kültürel etkileşimlerin dinamik bir uyumu” tanımı WHO nun son sağlık tanımıdır. “Vucut ruhun gölgesidir”

Bu basit cümle holistik düşünceyi kapsayan birçok anlam içermektedir. Holistik ilişkiyi açıklamakta kullanılan bir analoji araç ve sürücü analojisidir. Sürücü aracın gittiği yolu, aracın yeterli motor gücüne ulaşmasını ve bu gücün sürdürülmesini, hatta kazaların olup olmaması durumunu etkiler. Dikkatli sürücüler araçlarına iyi bakarlar, daha az kaza yaparlar ve en azından bir tamirciye ihtiyaç duyarlar.

Diğer analoji de orkestra ve şefi analojisidir. Orkestra ve şef arasındaki iletişim iyi ise bir harmoni mevcuttur. Eger aksi söz konusuysa bozuk ses çıkar. İnsan vücudunun şaşırtıcı bir iyileşme eğilimi vardır. Bu yaşatıcı güç yaşamı büyük bir zeka, gözetim ve koordinasyonla hazırlar. Einstein doğanın sahip oldugu bu zekayı şöyle açıklamıştır. ” Bilimin kovalamacası içine ciddi biçimde giren her kimse bilirki doğanın kanunlarında bir ruh vardır. Kişi alçakgönüllü ve mütevazi gücüyle üzerindeki bu gücle yüzyüze gelince dini duygulara yüklü bir anlam atfeder. Din kişinin oldukça deneyimsiz olduğu farklı bir alandır.” “Mucizeler doğa ile çelişmez bizim çelişki diye bildiğimiz doğanın içinde zaten vardır”

Bütünsel Tıp Teknikleri:
· Doğu Hint Ajurvedası,
· Akupunktur,
· Biofeedback,
· Çin’in Herbal Tıbbı,
· Egzersiz,
· Herbalizm,
· Homeopati,
· Hipnoz,
· Masaj,
· Kas iskelet Sistemi Manipulasyonları,
· Meditasyon Ayinleri,
· Psikoterapi
· Refleksoloji,
· Relaksasyon,
· Tai Chi,
· Terapötik dokunma,
· Yoga

HALK SAĞLIĞI AÇISINDAN ÖNERİLER:

· Bütünsel ve Alternatif Tıp teknikleri ile ilgili araştırmalara önem verilmelidir.
· Psikonöroimmunoloji ile ilgili araştırmalara önem verilmelidir.
· Tıp Eğitimi Müfredatına Modern Tıp dışındaki diğer tıp uygulamaları ile ilgili yeterli bilgi eklenmelidir.
· Sağlığın Geliştirilmesi İle İlgili Programlarda Stres Azaltılması ve Gevşeme Teknikleri yer almalıdır
· Depresyon tanısı ve tedavisi konusunda eğitim ve uygulamada ki eksiklikler giderilmeye çalışılmalıdır