Bir Site

Etiket: Sıvı

  • Kronik böbrek yetmezliği

    Kronik böbrek yetmezliği

    BÖBREKLERİMİZ

    Böbreklerimiz karın boşluğunun arka kısmında omurganın her iki tarafına yerleşik fasulyeye benzer organlardır. Her biri yaklaşık 10-12 cm uzunluğunda ve 150 gr ağırlığındadır. İki böbreğimiz olsa da, sağlıklı yaşam sürmek için tek sağlam böbrek yeterlidir.

    Böbreklerimizin Yapısı

    Böbreklerimiz ana atardamardan (aort) çıkan iki büyük arter (renal arter) ile beslenir. Her bir böbreğimizde yaklaşık 1 milyon nefron denilen ünite vardır. Nefronlar süzme işlevinin gerçekleştiği glomerül denilen yumakçık ve bunlara bitişik tüplerden oluşur. Tüplerde glomerüllerden süzülen vücut için gerekli bazı maddeler geri emilirken, atılması gereken maddeler idrara salgılanır. Temizlenmiş olan kan toplardamar (renal ven) aracılığıyla dolaşıma katılır. Tüplerden geçen idrar böbrek havuzuna (pelvis), buradan da üreterleri geçerek idrar torbasına (mesane) gelir ve işeme ile dışarı atılır. İdrar miktarı sıvı alma alışkanlığına bağlı olarak değişiklik gösterirse de, günde yaklaşık 1-2 litre kadardır.

    Böbreklerimizin Temel İşlevleri

    Böbreklerimiz beyin, kalp, karaciğer ve akciğer ile birlikte yaşamsal öneme sahip organlarımızdan birisidir.

    Metabolizma sonucu ortaya çıkan üre, kreatinin gibi zararlı yıkım ürünlerinin vücuttan atılması

    Yaşamsal öneme sahip sodyum, potasyum gibi tuzların dengesinin ayarlanması

    Kan basıncının düzenlenmesi

    Kemik iliğinde kan yapımını sağlayan eritropoetin hormonunun yapımı

    Kemik ve kasların normal yapısı ve işlevi için gerekli olan D vitamininin aktifleşmesi

    Böbrek yetmezliği

    Böbreğin tüm işlevlerinin ani veya yavaş bir şekilde kaybedilmesidir. Akut ve kronik (süreğen) olmak üzere iki tip böbrek yetmezliği vardır.

    Akut Böbrek Yetmezliği

    Böbrek işlevlerinin birkaç saat veya hafta gibi kısa bir sürede aniden bozulmasıdır. Böbreğin özellikle zararlı yıkım ürünlerini atma ve sıvı-tuz dengesini düzenleme işlevleri bozulur. Böbrek işlevi, nedene bağlı olarak birkaç hafta veya ay süreyle bozuk devam edebilir ve bu sürede bazen geçici bir diyaliz uygulanması gerekebilir.

    Akut böbrek yetmezliği böbrek öncesi, böbreğin kendisine veya idrar yollarına ait sebeplerden kaynaklanabilir. En sık görülen neden kan kaybı, şiddetli kusma, ishal, yanık gibi böbreğe gelen kan akımının azalmasına yol açan sıvı kaybı durumlarıdır. Ayrıca çeşitli ilaçlara, zehirlere ve nefritlere bağlı olarak böbrek dokusunun zedelenmesi ve taş, erkeklerde prostat büyümesi gibi nedenlerle idrar yollarında tıkanıklık gelişmesi de akut böbrek yetmezliğine yol açabilir.

    Tedavisi yol açan nedene göre değişiklik gösterir. Çoğunlukla geri dönüşlü bir durumdur, ancak bazı hastalarda kalıcı böbrek işlev bozukluğu gelişebilir.

    Kronik Böbrek Yetmezliği

    Böbreğin tüm işlevlerinin kalıcı ve ilerleyici bir şekilde bozulmasıdır. Geri dönüşlü bir durum değildir. Ancak, hipertansiyonun etkin bir şekilde kontrolü, diyet uygulanması, yeterli sıvı alınması, bazı ilaçların kullanımından kaçınılması ve düzenli kontrol gibi önlemlerle böbrek işlev bozukluğunun ilerlemesini önemli ölçüde yavaşlatmak olasıdır.

    Ülkemizde ve birçok ülkede kronik böbrek yetmezliğinin en sık görülen iki nedeni şeker hastalığı ve hipertansiyondur. Bu hastalıklarda tuz kısıtlanması, düzenli egzersiz yapılması ve kilo verilmesi gibi yaşam tarzı değişikliklerinin uygulanması, kan şekerinin ve kan basıncının etkin bir şekilde kontrol edilmesi ve düzenli izlem gibi önlemlerle böbrek yetmezliği gelişimini önlemek mümkündür. Ayrıca çeşitli nefritler, taş hastalığı, idrar yollarındaki yapısal bozukluklar, infeksiyonlar, özellikle polikistik hastalık olmak üzere böbreğin kalıtımsal hastalıkları da kronik böbrek yetmezliğine yol açabilir.

    Böbrek yetersizliği gelişip ilerledikçe, böbreğin işlevlerinin bozulması sonucu birçok sorun ortaya çıkar:

    Vücuda zararlı olan üre ve kreatinin gibi maddeler birikir.

    Su ve sodyum vücutta birikir. Bunun sonucunda kan basıncı yükselir ve vücutta şişlikler ortaya çıkabilir.

    Kansızlık gelişir.

    Kemik gelişimi bozulur.

    Kanda potasyum düzeyi yükselir ve buna bağlı olarak kalp ritminde bozukluklar ortaya çıkabilir.

    Kalp ve damar hastalıkları gelişebilir.

    Halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, kaşıntı, ağızda kötü koku, bacaklarda his bozukluğu ve huzursuzluk, nefes darlığı, ruhsal bozukluklar ve şuur bulanıklığı gibi yakınmalar ortaya çıkabilir.

    Böbrek işlevinin ileri derecede bozulduğu son aşamada (süzme işlevinin % 90’dan fazlasının yitirilmesi) yaşamın devam edebilmesi için diyaliz veya böbrek nakli tedavilerinin uygulanması gerekir.

    HEMODİYALİZ

    Diyaliz basit olarak yarı geçirgen bir zarla ayrılmış bir tarafında temizlenmesi gereken kanın, diğer tarafında ise diyaliz sıvısının bulunduğu iki odacıklı bir sistemdir. Hemodiyaliz vücut dışına alınan kanın makine aracılığıyla yapay bir filtreden (diyalizör) geçirilerek birikime uğrayan zararlı maddelerden ve fazla sıvıdan arındırılması ve sonra vücuda geri verilmesi işlemidir. Uygulama sırasında vücutta eksik olan bazı tuzlar da diyaliz sıvısından vücuda geçer. Hemodiyaliz uygulaması için kolda atardamar ile toplardamarın birleştirilmesi (fistül) ameliyatının yapılması gerekir. Fistül ameliyatından en az 3-4 hafta geçtikten sonra hemodiyaliz tedavisine başlanabilir. Acilen diyalize alınması gereken hastanın fistülü yok veya yeterince gelişmemişse, boyun veya kasıktaki toplardamarlardan birine kateter yerleştirilerek de hemodiyaliz uygulanabilir. Fistülün yeterli gelişmesine olanak tanımak ve kateter gereksinimini ortadan kaldırmak için, hemodiyalize aday hastalarda olası diyaliz zamanından birkaç ay önce fistül ameliyatının yapılması gerekir.

    Hemodiyaliz tedavisi hemodiyaliz merkezlerinde haftada 2 veya 3 gün uygulanır ve her tedavi seansı yaklaşık 4 saat sürer. Hemodiyaliz sırasında her defasında fistül olarak isimlendirilen damara biri vücuttan kanı temizlenmek üzere filtreye götüren, diğeri temizlenmiş kanın vücuda dönmesini sağlayan olmak üzere iki iğne yerleştirilir. Tedavi sırasında vücut dışına alınan kanın pıhtılaşmasını önlemek için kan sulandırıcı ilaçların uygulanması gerekir. Haftalık seans sayısı, seansın süresi, diyaliz sırasında kullanılacak filtre, diyaliz sıvısı hastanın bireysel özelliklerine göre tedavi ekibi tarafından ayarlanır.

    Hemodiyalizin Olumlu Yönleri

    Zararlı maddeler ve fazla sıvı vücuttan hızlı ve etkin bir şekilde uzaklaştırılır.

    Kullanılabilme süresi periton diyalizinden daha uzundur.

    Daha yakın bir doktor ve hemşire kontrolü sağlar.

    Tedavi sırasında diğer hastalarla tanışılarak dostluk kurulabilir.

    Hemodiyalizin Olumsuz Yönleri

    Hemodiyaliz aralıklı uygulanan diyaliz yöntemi olduğundan tedavi seansları arasında sıvı, tuz ve bazı besinlerin sınırlı tüketilmesi gerekir.

    Tedavinin uygulanması için sıklıkla haftada 3 gün bir hemodiyaliz merkezine gidilmesi iş, okul ve sosyal yaşantıyı olumsuz yönde etkileyebilir.

    Tedavi sırasında kan basıncı düşmeleri ve kas krampları görülebilir.

    Kanın pıhtılaşmasını önlemek için uygulanan ilaçlar kanamalara neden olabilir.

    Hemodiyaliz uygulanması için oluşturulmuş olan fistülde zamanla sorunlar ortaya çıkabilir ve yeni fistül ameliyatlarının yapılması gerekebilir.

    PERİTON DİYALİZİ

    Önceden yerleştirilen bir kateter aracılığıyla belirli aralıklarla yaklaşık 2 litrelik diyaliz sıvısının karın boşluğuna doldurulması, bekletilmesi ve boşaltılması şeklinde uygulanan bir diyaliz yöntemidir. Kanda birikime uğrayan atık maddeler ve sıvı fazlası periton zarını geçerek karın boşluğundaki diyaliz sıvısına geçer ve boşaltılan diyaliz sıvısı ile de vücuttan uzaklaştırılır. Periton diyalizi tedavisi için, olası diyaliz zamanından yaklaşık 3 hafta karın boşluğuna silikondan yapılmış yumuşak bir kateterin yerleştirilmesi gerekir. Kateter yerleştirme işlemi ameliyathanede cerrahi olarak ve yatak başında yapılabilir.

    Periton diyalizi bazı tip barsak hastalıkları, karın içinde yapışıklılar, fıtık ve ciddi psikiyatrik bozukluğu olmayan tüm hastalara uygulanabilir. Kalp ve damar hastalıkları, damar giriş yeri sorunu, kanama eğilimi, şiddetli kansızlık, bazı karaciğer rahatsızlıkları, şeker hastalığına bağlı göz sorunları olan hastalarda, daha serbest sıvı ve beslenme, daha aktif yaşam isteyen, iğne girişlerinden korkan, çalışan ve okuyan hastalarda periton diyalizinin özellikle tercih edilmesi gerekir.

    Periton Diyalizinin Tipleri

    Sürekli ayaktan periton diyalizi: En sık kullanılan periton diyalizi yöntemidir. Erişkin hastalar için ortalama 2 litrelik diyaliz solüsyonu karın boşluğuna doldurulur. Bu sıvı yaklaşık 4-8 saat karın boşluğunda bekletildikten sonra boşaltılır ve yeniden taze diyaliz sıvısı karın boşluğuna doldurulur. Bu işlem günde 3-5 kez tekrarlanır.

    Aletli periton diyalizi: Diyaliz sıvısının karın boşluğuna doldurulması, bekletilmesi ve boşaltılmasında otomatik makinelerin kullanıldığı periton diyalizi yöntemidir. Geceki 8-12 saatlik sürede hasta uyurken uygulanır. Gündüz döneminde hastanın diyaliz gereksinimine göre karın boşluğunda belli miktar diyaliz sıvısı bulundurulabilir veya boş bırakılabilir.

    Periton Diyalizinin Olumlu Yönleri

    En önemli avantajı sürekli diyaliz yöntemi olmasıdır. Sürekli diyaliz olmanın sağladığı en önemli avantaj üre, kreatinin, potasyum gibi zararlı maddelerin kandaki düzeyinin ve vücutta sıvı dengesinin sabit seyretmesidir. Diyaliz hastalarında hipertansiyonun en önemli nedeni vücutta sıvı ve tuz birikimi olduğundan, periton diyalizi hastalarında kan basıncının daha iyi kontrol edilmesi beklenir. Sürekli diyaliz yöntemi olmanın sağladığı bir diğer avantaj hastalara daha serbest sıvı ve diyet alım olanağının sunulmasıdır.

    Periton diyalizi merkeze bağımlı olmayan hastaların evlerinde, iş yerlerinde kendi kendine uyguladığı bir diyaliz yöntemi olduğundan, daha aktif bir yaşam olanağı sunar.

    Hastalar daha uzun süre idrar çıkarmaya devam ederler.

    Özellikle kansızlık gibi böbrek yetmezliğine bağlı sorunlar daha az görülür.

    Kan sulandırıcı uygulanmasına gerek yoktur.

    Periton Diyalizinin Olumsuz Yönleri

    Periton diyalizi hastalarındaki en önemli sorun karın zarının mikrop kapabilme olasılığıdır. Günümüzde kullanılan periton diyalizi gereçleri mikrop kapma olasılığını en aza indirmiştir. Diyalizin tedavi ekibinin verdiği eğitime titizlikle uyularak yapılması durumunda, infeksiyon sorunu ile hiç karşılaşmadan tedavi sürdürülebilir.

    Diyaliz sıvısı ile vücuttan protein kaybı olur.

    Diyaliz sıvısı içinde bulunan şeker (glukoz) vücuda emilerek kilo artışına ve kan yağlarında yükselmeye neden olabilir.

    Kullanılabilme süresi hemodiyalizden daha kısadır.

    BÖBREK NAKLİ (TRANSPLANTASYONU)

    Diyaliz yöntemleri, böbreğin sadece birikime uğrayan atık maddelerin atılması ve vücutta sıvı ve tuz dengesinin sağlanması işlevlerini yerine getirirken, başarılı bir böbrek naklinden sonra böbreğin tüm işlevleri düzelir. Bu nedenle, böbrek yetmezlikli hastalarda seçkin tedavi yöntemi böbrek naklidir. Diyalize aday veya diyaliz tedavisi gören tüm hastaların böbrek nakli için değerlendirilmesi gerekir.

    Böbrek nakli sağlıklı canlı akrabalardan veya kadavradan (beyin ölümü gerçekleşmiş kişi) alınan böbreklerle yapılabilir. Canlı akrabalardan yapılan nakillerin başarı şansı daha yüksektir. Kan ve doku grubu uyumu olmadan da böbrek nakli yapılabilmekle beraber, nakledilen böbreğin uzun süreli işlevi bakımından alıcı ile verici arasında kan ve doku grubu uyumu olması önemlidir. Kan grubu açısından genel kan transfüzyonu kuralları geçerlidir. Yani, 0 grubu olan kişi herkese böbrek verebilir, AB grubu olan kişi herkesten böbrek alabilir. A veya B kan grubu olanlar kendi grubundan veya AB grubundan kişilere böbrek verebilir ve kendi grubundan veya 0 grubundan böbrek alabilirler.

    Böbrek naklinden önce böbrek alıcı ve vericilerinde belli incelemelerin yapılması gerekir. Nakledilen böbrek sağ veya sol kalça kemiği boşluğuna yerleştirilir. Eğer herhangi bir sorun yoksa, hastanın kendi böbrekleri yerinde bırakılır.

    Böbrek naklinden sonra organın reddini önlemek için vücudun bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların kullanılması gereklidir. Bu ilaçlara bağlı olarak kan hücrelerinin sayısında azalma, infeksiyon, hipertansiyon, kan yağlarında yükselme, kanser gibi istenmeyen etkiler ortaya çıkabilir.

  • Burun spreyleri

    Kış ayları geliyor. Başta küçük bebekler olmak üzere bütün çocuklar, hatta büyükler burun tıkanıklığı ile boğuşmak zorunda kalacak. Ardından hemen çeşitli burun damlalarına başvurulacak. Ama acaba bu burun damla veya spreylerini ne kadar doğru kullanıyoruz? Gelin birlikte inceleyelim.

    Burun yolu ile uygulanan ilaçlar, içerik veya kullanım şekline göre sınıflanabilir.

    -Burun temizliğini sağlamaya yönelik damla veya spreyler. Bunları “ilaç” olarak isimlendirmiyoruz. Çünkü amaçları temizlik olduğuna göre; sade su veya içine bir şeyler katılmış su olarak düşünebiliriz. En yaygın olanları “serum fizyolojik” ya da “okyanus suyu” adı altında satılan , esas olarak tuzlu sulardır. Bunların içindeki tuz miktarı, insan serumundakinden fazla değildir. Böylece içindeki tuzun insanlara zarar vermemesi sağlanır. Hem tuzun etkisi, hem de suyun fiziksel temizleme gücü birlikte kullanılır. Ayrıca sık veya uzun süre kullanılması halinde zarar vermesin diye bu sıvıların asitlik derecesini de dengelemek için içine karbonat gibi görev gören ama vücuda zarar vermeyecek katkılar da katılmalıdır. Piyasadaki pek çok ürün bu şekilde düzenlenmiştir. Böylece evde suya tuz atarak hazırlanacaklardan daha güvenle kullanılır. Bunun küçük ampullerdeki ya damlalıklı şişelerdeki damla formu, bebeklerde kullanışlıdır. Damlatıldıktan sonra çeşitli yollarla aspire edilerek yani, elektrik süpürgesi gibi emerek bu suyu ve beraberindeki burun salgılarını temizlemek oldukça etkili olur. Asitliği de dengeli ise, gerektikçe sık sık kullanılabilir.

    Sprey formunda sıvılar da vardır. Okyanus suyunun direkt paketlenir; böylece içindeki iyot vs. diğer elementler de doğal denize girilmiş gibi temizlik sağlar, veya bu suya benzetilerek hazırlanır. Sprey halinde sıkılınca burunun derinliklerine de ulaşabilir. Çok küçük bebeklerde bu türün kullanımı uygun değildir.

    Basınç etkisini daha belirginleştirerek fiziksel temizlik oranını artırmak için litrelik serum fizyolojik sıvısından enjektörle çekip iğneyi çıkarıp buruna sıkarak kullanılabilir. Eski bir yöntemdir, zorunlu olursa veya gerektiğinde hastane ortamında kullanılabilir. Bu yöntemin evde kullanılacak şekli de hazırlanmıştır. “Sinüs rinse” adı altında hazır satılmaktadır. Plastik şişeyi burun içine sıkarak basınçla sıvı buruna gönderilir; Bütün geniz bölgesini temizleyerek diğer bulun deliğinden pislikler dökülür. Aynı işlem diğer bulun deliğinden de tekrarlanarak temizlik tamamlanır. Bunu sakıncası; basıncı ayarlayamayıp kuvvetle sıkılırsa; orta kulağa sıvı kaçıp ağrı ve enfeksiyon yaratabilir.

    -İlaç içerikli sıvılar.

    Bunların bir kısmı, hem sıvı salgısını azaltan, hem damar geçirgenliğini düzenleyen hem de kaşıntıyı azaltan ilaçların karışımıdır.Sadece lokal olarak etki etmesi amaçlanır. İlaç bölgeden emilip dakikalar içinde burunu açar. Bu ilaçların kullanımı süre ile sınırlıdır. Art arda maksimum 1 hafta süre ile kullanılır. Daha uzun süre kullanılırsa, bu kez yararlı etkisi ters döner, burun daha da fazla tıkanır. Kullanımı sınırlıdır. Sadece kısa süreler için, örneğin nezle dönemlerinde gece uykuya geçmeyi kolaylaştırmak için kullanılabilir.

    Bazı ilaçlar, daha uzun süre kullanımı da mümkün olan türdendir. Bu grubun en yaygın kullanılanı kortizon içeren ilaçlardır. Allerjik nezle tedavisinde kullanılır. Bunlar burun açıcı tür ilaçlar olmadıkları için hemen etki göstermesi beklenmez. Bu nedenle de uzun süre kullanılmaları gerekir. Sadece burun tıkanıklığı döneminde burunu açmak için kullanılırsa, tuzlu su yerine geçer. Gerçek etki için en az 1 hafta kadar kullanmak gerekir. Ama ne zamana kadar? Erişkinlerde bu süre kısıtlı değildir. Ama çocuklarda, yazılı bir kural olmasa da 2 ay kadar; yani 1 kutu ilacı bitirene kadar kullandıktan sonra bir süre ara vermek daha doğru olur. Bu süre de net belli değildir. Yaklaşık 1-2 hafta ara verilebilir. Daha uzun kullanımda, irritasyon etkisi ile burun kanamalarına neden olabilir. Burun içinde cilt altı destek dokusu yetersiz olduğu için, bu ilacın etkisi ile de uzun kullanımda bu yolla da kanamalara veya bölgesel zedelenmeye, hatta burun orta direğinde delinmelere bile yol açabilir. Doktor denetiminde kullanılması gerekir. Sadece geniz eti büyüklüğü olduğunda bu geniz etini küçültmesi amacı ile kullanmak doğru değildir. Çünkü kortizonun geniz etini küçültme etkisi yoktur. Sadece bölgesel enfeksiyon veya şişlik varsa, bu şişliği geçirip bir süre için burun açılmasına katkıda bulunabilir.

    -Burun içini nemlendirenler; genelde yağ içeriklidir. Burun iç yüzeyini yağlayarak sıvının buharlaşmasını, salgıların burun duvarına yapışmasını önler. Jel, merhem, sprey formları vardır. Bazen bu tür ilaçlar antibiyotik içerikli olup lokal enfeksiyon tedavisi için de kullanılabilir.

    -Direkt buruna uygulanmadan buruna etki etmesi planlanan ilaçlar; eskiden beri kullanılan yöntemlerdir. Kaynar suya kokulu bitkilerin atılarak çıkan buharın solunması şeklindedir. Artık bu yöntem de çeşitli ilaçlar şeklinde bulunmaktadır. Suya atılıp buharını koklayarak, yastığa, giysinin yakasına veya bir mendile damlatıp kendiliğinden veya vücut ısısı ile buharlaşarak koklanıp burnu açması sağlanır. Geçici bir etki olup herkeste eşit etki göstermez. Ayrıca irritan etkisi ile alerjik bünyelerde zarar verebilir; hatta astım atağını bile başlatabilir, dikkatli kullanılmalıdır.

    -Sistemik ilaçların da istenen veya istenmeyen etkileri burunu da etkileyebilir. Örneğin kortizon iğne veya hap, şurup formları, burundaki ödemi çözüp tıkanıklığı açabilir. Parazite bağlı burun kaşıntıları, parazit tedavisi sonrası kaybolabilir. Yüksek tansiyona bağlı tekrarlayan burun kanamaları, hastalığın tedavisi ile düzelebilir.

    En iyisi hasta olmamak ve tedaviye gerek görmemektir. Hepinize sağlıklı günler dilerim.

  • Bebeklerde ve çocuklarda ishal

    İshal nedir ?

    Bebeklerde ve çocuklarda ishal dışkılama sayısının günde üçten fazla,miktarın fazla,kıvamının sulu olması demektir.Ancak sağlıklı ve sadece anne sütü alan bebeklerde dışkı sayısının günde 5-6 kere olabileceği unutulmamalıdır.

    Bebeklerde ve çocuklarda ishal neden kaynaklanır ?

    İshal, genellikle mide barsak sisteminin virus ,bakteri ve parazitlerle oluşan enfeksiyonlarından oluşur.Bunların çoğu çocukların yedikleri enfekte yiyecek ve içecekler yoluyla bulaşır. Çocuklarda ishal ile birlikte çoğunlukla ve kusma da görülur, bazen ateş ve karın ağrısıda eşlik eder. İshalin nadirde olsa enfeksiyona bağlı olmayan nedenleride vardır.

    Bebeklerde ishal tedavisi önemi?

    Dünya da her yıl 1.34 milyon dan fazla çocuk ishal den ölmektedir. Ölümlerin çoğu vücudun susuz kalmasından olmakta ve en çok bir yaş altı bebeği etkilemektedir. Ancak susuzluğun farkına erken varılması ile kolay ve ucuz olarak tedavi edilebilen bir hastalıktır.

    Bebeklerde ve çocuklarda ishal nasıl önlenir?

    Bebeklere verebildiğiniz kadar anne sütü veriniz

    Çocuğunuza tuvaletten sonra ve yemekten önce ellerini sabunla yıkamasını öğretiniz.Tabiki kendinizde.

    Sebze ve meyveleri yemeden önce iyice yıkayınız

    Satın aldığınız etleri eve gelir gelmez buzdolabına koyunuz

    Artan yemekleri vakit geçirmeden buzdolabına koyunuz.

    Rota virus aşısını yaptırmayı unutmayınız.

    Bebek ve çocuklarda ishal tedavisinin en önemli kısmı susuzluk bulgularının bilinmesi ve buna göre önlem alınmasıdır;

    ÇOCUK VE BEBEKLERDE SUSUZ KALMANIN ERKEN BULGULARI

    Kalp atışının normalden hızlı olması

    Dudak,ağız ve dilde kuruluk

    Ağlayınca göz yaşı gelmemesi

    Üç saatten daha fazla bezinin kuru kalması

    Bebek ve çocuklarda susuzluk arttıkça;

    Gözlerin,yanağın ve bıngıldağın çökmesi,

    Uyku hali ve huzursuzluk,

    Susuzluk daha da artarsa

    Havale,koma,hayati organlarda yetmezlik ve bazen de ölüm olabilir.

    Bebeklerde ve çocuklarda ishal tedavisi:

    Hafif ishalde çocuğun genel durumu iyi, yemesi ve içmesi normal ise,kusması ve bahsedilen susuzluk bulguları yoksa endişelenmeye gerek yoktur.Her zamanki gibi yeme-içmesine devam etmelidir.

    Anne sütü,formula veya 1 yaşın üstünde inek sütüne devam edebilir,Normal beslenme hem ishalin daha çabuk iyileşmesini, hemde düzgün beslenmeyi sağlayacaktır. Ancak ishal iyileşene kadar miktarları az ve sık vermek uygun olur. Normalden fazla sıvı verilmesi ve dinlenme ile bir kaç günde iyileşecektir. Kullanılacak sıvıların en az biri tuz içermelidir. Ağızdan sıvı solusyonları (GE-ORAL), Ayran,pirinç suyu ve tavuk çorbaları bu amaçla kullanılabilir. İshalde sıvı kaybı yanında tuz kaybıda olacağı için sıvı olarak sadece su verilmesi uygun değildir.

    Bebeklerde ve çocuklarda ishal tedavisi için ne zaman doktora gidilmeli?

    Yukarda bahsedilen susuzluk bulguları varsa

    39 C üzerinde ateşi varsa

    Dışkı kanlı veya siyah renkli ise

    Beslenmesi bozulmuş ve tekrarlayan kusmaları varsa

    İshal 24 saatten daha uzun sürerse

    İshal tedavisinde dikkat edilmesi gerekenler:

    Evde kendinize göre tuzlu-şekerli sıvı hazırlamayın,tüm eczanelerde ve oldukça ucuz olarak GE-ORAL bulabilirsiniz,

    Çocuk aç ise ve yemek istiyorsa engellemeyin ama az ve sık verin,

    Doktorunuza danışmadan antibiyotik veya ishal ilaçları kullanmayınız,

    Detaylı bilgi için Rota Virus yazımızı da okuyabilirsiniz

  • İshal,

    İshal normalden sık (genellikle 3kez/günden sık), miktarca fazla, sulu ve şekilsiz kaka yapmaktır. Genellikle kusma ile birlikte seyreder. Gıda alerjileri, virüsler, bakteriler, parazitler, gıda zehirlenmeleri gibi birçok neden ishal oluşturabilir.

    Ülkemizde bundan 5-10 yıl önce 5 yaş altı çocuk ölümlerinde ilk sırada akciğer hastalıkları varken günümüzde Pnömokok ve Hemofilus aşılarının kullanma girmesiyle birinciliğe ishal –kusma ve buna bağlı sıvı kayıpları yerleşmiştir.

    İshalin öldürücü olabilmesinin nedeni vücuttan çok fazla tuz ve su kaybettirmesidir. Örneğin kolera hastalığı dünya çapında ciddi salgınlar yapmış ve birçok can kaybına sebebiyet vermiştir. Bu nedenle ishalde esas dikkat edilmesi gereken ve aciliyet gerektiren konu ishalin nedenini saptamaktan önce vücutta su ve tuz kaybı oluşup oluşmadığını hızlıca değerlendirmektir. Ağız kuruluğu önemli bir bulgudur. Dil dudaklardan daha önemlidir. Vücut ishalle veya varsa kusma ile olan sıvı kayıplarını tolore etmek için diğer sıvı kayıplarını azaltmaya çalışır. Yani tükürük azalır. Sıvı kaybı sürerse yavaş yavaş idrar miktarı da azalmaya başlar. Süt çocuklarında bıngıldak içe çöker, gözler çukura kayar. Çocuk belirgin halsiz ve huzursuzdur. Bu bulgular acil sıvı tedavisi başlanması gerektiğini gösteren bulgulardır.

    İshalde değerlendirilmesi gereken ikinci konu ateştir. Koltukaltı 38,5-39 derece ve üzeri ateş doktora başvurmayı gerektirir. Ateşin yanı sıra mukus ve kan içeren kakalar “dizanteri” dediğimiz bakteri kökenli ishalleri düşündürür. Bu durumda da doktora başvurmak ve uygun tetkiklerle ishalin sebebini araştırmak uygun olur.

    Tablo ilk başlangıçta çok ağır değilse bile 2 saatten sık aralıklarla kaka yapmak, ağızdan besin almayı reddetmek, her aldığını kusmak hastanede değerlendirmeyi ve gerekirse damardan sıvı tedavisi yapılmasını gerektirebilecek risklerdir.

    Biz çocuk doktorları; çocuğun genel durumu bozuk değilse, sıvı kaybı bulguları gelişmemişse, ağızdan beslenebiliyorsa kakada mukus görsülse dahi antibiotik kullanımından kaçınmaya çalışırız. Çünkü özellikle Salmonella grubu bakterilerin varlığında antibiotik kullanmak bakterinin safra kesesinde aylarca taşıyıcı olarak kalmasına neden olabilir. İshalde antibiotik kullanımı doktorunuzun vermesi gereken bir karardır.

    İshal kesiciler bağırsak hareketlerini azaltıp kakanın bağırsak içinde göllenmesine neden olurlar. Bu nedenle çocuk ishallerinde ishal kesicilerin hemen hiç yeri yoktur. İshalin en önemli tedavisi kaka ve varsa kusma ile kaybedilen su ve tuzun yerine konmasıdır. Bebek anne sütü alıyorsa emzirmeye devam edilmelidir. Elma, havuç, şeftali, muz, yoğurt, ayran , makarna , pilav gibi kakayı katılaştıracak besinler seçilmelidir. Kusma eşlik ediyorsa sıvı gıdaları az miktarlarda ,sık aralıklarla vermek daha uygun olur.

    Bağırsaklarımızda bulunan bize faydalı mikroorganizmalar ishal süresinin kısaltılmasında bize yardımcı olabilirler. Probiyotik olarak adlandırılan bu dost mikroorganizmaları içeren saşe, çiğneme tableti ya da kapsül formundaki preparatlar ishal sırasında sıvı besin desteklemesine ek olarak verilebilir.
    İshalin en sık nedenleri rotavirüs, adenovirüs gibi virüslerdir. İshal etkenlerinin önemli bir kısmı ince bağırsağın iç yüzeyinde bulunan ve sindirim enzimlerini de taşıyan epitelyum tabakasını da bozduğundan ishal sonrası bu doku kendini onarıncaya dek bulgular sürebilir. Bağırsak epitelinin kendini onarma süresi yaklaşık 2 haftadır.

    Bağırsak epitelindeki hasardan en çabuk ve en çok etkilenen enzim, süt şekerini(laktozu) sindiren LAKTAZ enzimidir. İshal sırasında ve hemen sonrasında şekerli gıda alımının ; laktoz sindirimini yapan bu enzimin eksikliği nedeniyle ishali arttırabileceği unutulmamalıdır. Tam sindirilememiş karbonhidrat(şeker) içeren kaka ciltle temas ettiğinde ciddi pişikler oluşturur. Bu nedenle bez kullanan bebeklerde kakanın ciltle temasını kesmek için kalın tabaka halinde bariyer kremleri sürmek ; kaka sonrası popoyu ılık su altında yıkayıp iyi kurulamak ve biraz havalandırmak yardımcı olur.

    Hastalık bulaşmasını azaltmak için pek çok hastalıkta olduğu gibi ishalde de en önemli önlemlerden biri el temizliğidir. Çocuklarımızı tuvalet sonrası ve beslenme öncesi ellerini yıkamaya mutlaka alıştırmalıyız. Yine el yıkamaya yakın önemi olan ikinci bir önlem de yediklerimizin ve içtiklerimizin temizliğidir. Açıkta satılan gıdalardan uzak durmak gerektiği konusunda çocuklarımızı bilinçlendirmeliyiz.

    Okullar kapandı ve nihayet yaz tatiline girdik. Tatilin zevkini çıkarırken iyi bakım yapılmamış havuzların da ishal, konjonktivit ve cilt yaraları gibi birçok sağlık sorununa yol açabileceğini hatırda tutalım. Sıcak hava nedeniyle zaten terle normalden fazla su ve tuz kaybediyoruz. Vücut yüzeyleri kilolarına göre bizlerden fazla olan çocuklarımızı sıvı alımı konusunda uyaralım. Sizlere ve çocuklarımıza tatil süresince hastalıksız ve mutlu günler dilerim.

    Sağlıkla kalın.

  • Torasik ampiyeme minimal invazif yaklaşım

    Torasik ampiyeme minimal invazif yaklaşım

    Emre DİVARCI, Coşkun ÖZCAN
    Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir

    ÖZ

    Son yıllarda pnömoni insidansı azalmasına rağmen, ampiyem ve parapnömonik efüzyon (PPE) gibi pnömoniye bağlı komplikasyonlarla daha sık karşılaşılmaktadır. Çocukluk çağında saptanan pnömonilerin %28-53’ünde PPE veya ampiyem gelişebilmektedir. Ampiyem tanısı plevral boşluktan alınan sıvı örneğinden yapılan biyokimyasal ve mikrobiyolojik incelemeler ve görüntüleme yöntemleri ile konulmaktadır. Bu sayede ampiyemin evresi ve yapılması planlanan tedavi yaklaşımı belirlenebilmektedir. Ampiyem tedavisinde amaç, plevral boşluktaki fibrin ve debrislerin erken dönemde uzaklaştırılarak akciğerin ekspanse olabilmesini sağlamaktır. Bu amaçla hastalığın evresine göre antibiyoterapi, torasentez veya tüp torakostomi ile drenaj, torakoskopik debridman, fibrinolitik tedavi veya torakotomi ile dekortikasyon uygulanabilmektedir. Bu derlemede ampiyemde güncel tanı ve tedavi yöntemleri değerlendirilerek torasik ampiyemde minimal invazif yaklaşım yöntemlerinin sunulması amaçlanmıştır.

    Giriş
    Ampiyem, plevral boşluğun enfeksiyonu olarak tanımlanmaktadır. Son yıllarda toplum kaynaklı pnömoni sıklığı giderek azalmaktadır (1). ABD’de her 100000 çocuktan 30-40’ında pnömoni gelişmektedir (2). Pnömoni insidansı azalmasına rağmen, ampiyem ve parapnömonik effüzyon (PPE) gibi pnömoniye bağlı komplikasyonlarla ise daha sık karşılaşılmaktadır (3). Ampiyem sıklığı son yıllarda bir önceki on yıla göre 2-3 katına çıkmıştır (4). Çocukluk çağında saptanan pnömonilerin %28-53’ünde PPE veya ampiyem gelişebilmektedir (5,6). Erişkinlerde ampiyeme bağlı %20’lere varan oranlarda mortalite gözlenebilmesine rağmen, çocuklarda genellikle mortalite gelişmemekle birlikte, yaratabildiği morbidite nedeniyle halen önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Çocukluk çağında gelişen ampiyemlerin çoğunluğu iyi prognoza sahip olmakta ve uzun dönemde normal solunum fonksiyon kapasitelerini geri kazanmaktadır. Bu yüzden torasik ampiyemde tedavi yöntemlerinin etkinliği değerlendirilirken, sonrasında ek girişim gerekliliği, komplikasyon gelişme riski ve hastanede kalış süresi gibi kriterler değerlendirilmektedir. Bu derlemede güncel tanı ve tedavi yöntemleri değerlendirilerek torasik ampiyemde minimal invazif yaklaşım yöntemlerinin sunulması amaçlandı.
    I. Epidemiyoloji
    Ampiyem epidemiyolojisinde en sık karşılaşılan mikrobik ajan Streptococcus pneumoniae’dır. PCV7 gibi pnömokok aşılarının yaygın kullanımı sonrası Staphylococcus aureus’a bağlı pnömoni sıklığı ise giderek artarak ikinci sıklığa yükselmiştir (1,7). Bunların dışında diğer streptokok türleri (S. pyogenes,
    S. milleri), anaeroplar, Haemophilus influenzae tip b, Pseudomonas aeruginosa, Mycoplasma pneumoniae gibi mikrobik ajanlar da etiyolojide rol alabilmektedir. Yine adenovirüs ve influenza gibi virüslere bağlı da PPE gelişebilmektedir. Plevral sıvıdan örnek alınmadan önce hastaların çoğunluğunda antimikrobiyal tedavi başlanmış olduğu için alınan örneklerin yaklaşık 1/3’inde spesifik mikrobik ajan üretilebilmektedir (8).
    II. Evreleme
    Ampiyem, plevral boşluktaki sıvının yoğunluğu ve gelişen fibrin ve septasyonlara göre üç evrede tanımlanmaktadır.
    Evre 1-Eksudatif evre (3-5 gün): Plevral sıvı şeffaf, plevral boşlukta serbest dolaşabilmekte ve düşük lökosit oranına sahiptir. Basit parapnömonik effüzyon (PPE) olarak da adlandırılmaktadır. Genellikle tedavisinde yalnızca antibiyoterapi yeterlidir. Miktarı fazla olan, solunum fonksiyonlarını bozan sıvılar torasentez veya tüp torakostomi ile boşaltılabilmektedir.
    Evre 2-Fibrinopürülan evre (7-10 gün): Komplike PPE olarak da tanımlanmaktadır. Plevral boşlukta fibrin ve pürülan materyal birikmekte, septasyonlara bağlı sıvı lokülasyonları gözlenmektedir. Parapnömonik sıvıda lökosit ve LDH yüksek, pH ve glukoz ise düşük oranda saptanmaktadır. Bu evredeki tedavide amaç, plevral sıvının boşaltılması ve plevra üzerindeki fibrin tabakasının debride edilerek akciğer dokusunun yeterli ekspansiyonunun sağlanmasıdır.
    Evre 3-Organizasyon evresi (2-3 hafta): Plevrada ciddi kalınlaşma ile karakterizedir. Plevra üzerindeki bu kalın fibrin tabakası bası oluşturarak akciğerlerin yeterli ekspanse olmasını engelleyebilmektedir. Günümüzde bu evreye çocuklarda ender olarak rastlanmaktadır.
    III. Tanı
    Ampiyem tanısı plevral boşluktan alınan sıvı örneğinden yapılan biyokimyasal ve mikrobiyolojik incelemeler ve görüntüleme yöntemleri ile konulmaktadır. Bu sayede ampiyemin evresi ve yapılması planlanan tedavi yaklaşımı belirlenebilmektedir.
    Komplike PPE tanısında Light kriterleri kullanılmaktadır (9). Buna göre, plevral sıvı pH <7.2’nin altında olması, LDH >1000 IU/L’nin üzerinde olması, glukozun <40 mg/dL’nin altında olması veya kan glukozunun <%25’inden daha düşük olması, sıvıdaki lökosit oranın artmış olması (>10000/mm3) ve görüntüleme yöntemlerinde lokülasyon ve septasyonların olması komplike PPE tanısını koydurtmaktadır.
    Pnömoni tanısıyla takip edilen veya pnömoni tanısı yeni konan hastalarda direkt akciğer grafisinde göğüs boşluğunda sıvıdan şüphelenilmesi üzerine ileri radyolojik araştırmalara gerek duyulmaktadır. Akciğer grafisinde pnömonik konsolidasyon ile plevral sıvı ayrımı her zaman kesin olarak yapılamamaktadır. Lateral dekübit grafi ile sıvının yer değiştirdiği ortaya konabilmektedir.
    Ultrasonografi (USG), taşınabilir, ucuz ve radyasyon içermeyen görüntüleme yöntemi olarak günümüzde öncelikle tercih edilmektedir. Ampiyem tanısında plevral sıvı ve lokülasyonların gösterilmesinde oldukça yararlıdır. Bazı yazarlar ultrasonografinin plevral lokülasyonların gösterilmesinde bilgisayarlı tomografiden (BT) daha üstün olduğunu belirtmektedir (10). USG ile plevral boşluktaki sıvının lokalizasyonu işaretlenerek uygun yerden torasentez yapılması sağlanmaktadır. Çeşitli araştırmalarda ampiyem tanısı ve tedavisinde BT’nin ultrasonografiye üstünlüğünün olmadığı gösterilmiştir (11,12).
    Bilgisayarlı tomografi (BT), parankim-plevral lezyon ayrımının yapılmasında daha yararlı olmasına rağmen, toraks içindeki fibrin köprülerini ve septaları gösterememektedir. BT, parankim içi abse ve bronkoplevral fistülün saptanmasında kullanılmaktadır. Operasyon yapılacak hastalarda, öncesinde cerrahi planlama amacıyla kullanılabilmektedir.
    Ampiyem tanısında direkt akciğer grafisi sonrası öncelikle USG kullanılmalıdır. USG ile sıvının lokalizasyonu işaretlendikten sonra buradan yapılan plevral ponksiyon ile sıvıdan örnek alınabilmekte ve toraks tüpü yerleştirilebilmektedir. Plevral sıvıdan yapılan incelemeler ile ampiyemin evresi ve prognozu belirlenebilmektedir. BT, cerrahi girişim kararı verilen hastalarda operasyon planlamasının yapılması açısından yararlı olmaktadır.
    IV. Tedavi
    Ampiyem tedavisi, hastalığın evresine göre geniş bir yelpaze içermektedir. Bazı hastalarda tek başına antibiyoterapi yeterli iken, bazılarında dekortikasyon amacıyla torakotomi gerekebilmektedir. Ampiyem tedavisinde amaç altta yatan pnömoninin tedavisiyle birlikte plevral boşluktaki fibrin ve debrislerin erken dönemde uzaklaştırılarak akciğerin ekspanse olabilmesini sağlamaktır. Bu amaçla yapılabilecek tedavi
    yöntemlerini sıralamak gerekirse

    :- Antibiyoterapi

    – Tek veya çok sayıda torasentez ile drenaj
    – Toraks tüpü ile drenaj
    – Torakoskopik debridman
    – Fibrinolitik tedavi
    – Torakotomi/minitorakotomi ile ampiyem debridmanı
    – Torakotomi ile dekortikasyon’dur.
    Antibiyoterapi
    Ampirik antibiyotik tedavisi öncelikle S. pneumoniae ve S. aureus’u içerecek şekilde düzenlenmelidir. PPE veya ampiyem tanısı sonrası intravenöz geniş spektrumlu antibiyoterapi başlanmalıdır. Sonrasında sıvıdan alınan örneklerde üretilen mikroorganizmaya spesifik
    antibiyoterapi düzenlenmelidir. İntravenöz antibiyoterapi süresi halen tartışmalıdır. Tedavi süresi hastaya özgü düzenlenmelidir. Klasik olarak intravenöz antibiyoterapi 3-4 haftaya kadar sürdürülmektedir. Son yıllarda ateşsiz 24 saatlik izlem ve göğüs tüpü çekildikten
    sonra oral antibiyotik ile taburculuk tercih edilmeye başlanmıştır. Ateşsiz 10 günlük oral antibiyotik tedavisi önerilmeye başlanmıştır. Bu sayede hastanede yatış süresi belirgin olarak düşmektedir (13,14).Torasentez ile drenaj Torasentez, ampiyem tanısında plevral sıvıdan örnek
    alınmak için kullanıldığı gibi tedavide sıvının boşaltılması amacıyla da kullanılabilmektedir. Evre 1 eksüdatif fazdaki sıvılar tek veya çoklu torasentez ile boşaltılabilmektedir. Ulrasonografi kılavuzluğunda yapılan çoklu torasentezin göğüs tüpüyle aynı etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir (15). Ancak tek ponksiyon ile tam olarak boşaltılamayan durumlarda çoklu ponksiyon yerine tüp torakostomi yerleştirilmesi
    öncelikle önerilmektedir (7). Torasentez büyük çocukla da lokal anestezi ile yapılabilirken daha küçük yaştakilerde sedasyon veya genel anestezi altında yapılmalıdır. Toraks tüpü ile drenaj Ampiyem tedavisinde göğüs boşluğundaki pürülan sıvının boşaltılması için en sık tercih edilen yöntem toraks tüpü ile drenajdır (16). Anestezi altında, çocuğun yaşına uygun boyutta toraks tüpü yerleştirilmektedir.
    Geçmişte daha kalın tüpler tercih edilirken, son yıllarda fibrinolitik tedavi amacıyla daha ince tüpler veya pigtail kateterler uygulanabilmektedir. Ultrasonografi eşliğinde daha uygun lokalizasyondan göğüs tüpü yerleştirilebilmektedir (17). Toraks tüpünden gelen sıvı miktarı son 12 saatte 1 ml/kg’nin altına düştüğünde veya günlük 100 ml’nin altında gelmeye başladığında tüp çekilebilmektedir (18,19). Geçmişte
    ampiyem tedavisinde toraks tüpü ile drenaj tek başına kullanılırken, günümüzde yalnızca toraks tüpü ile drenaj uygulanan hastalarda hastanede kalış süresi ve ateşli gün sayısının torakoskopik debridman veya fibrinolitik tedavi uygulananlara göre belirgin uzun olduğu
    saptanmıştır. Bu yüzden tek başına göğüs tüpü ile drenaj, evre 1 eksudatif fazdaki parapnömonik effüzyonların tedavisinde tercih edilmektedir. Evre 2 ampiyemli hastalarda torakoskopik debridman sonrası göğüs tüpü veya toraks tüpü ile birlikte fibrinolitik tedavi önerilmektedir (19-21).
    Torakoskopik debridman Ampiyemde toraks boşluğu içerisindeki plevral sıvıda fibrin birikimine bağlı solid komponentler ve septalar
    ortaya çıkmaktadır. Toraks tüpü ile sınırlı miktarda sıvı ve fibrin drene edilebilmektedir. Fibrin ve solid komponentlerin debridmanı için, geçmişte klasik tedavi yöntemi olarak torakotomi kullanılmaktaydı.Torakotominin sahip olduğu klinik dezavantajlar nedeniyle (ağrı, uzun hastanede kalış süresi, kozmetiksorunlar) öncelikle cerrahi debridmandan kaçınılmakta ve hastalar uzun süre toraks tüpü ile izlenmekteydi. Son yıllarda torakoskopinin çocuklarda yaygınlaşması ile birlikte daha sıklıkla torakoskopik debridman tercih edilmeye başlandı. Daha az ağrı ve daha iyi
    kozmetik sonuçlara ek olarak yalnızca toraks tüpü ile drenaj ile karşılaştırıldığında torakoskopi yapılanlarda hastanede kalış süresi ve ateşli gün süresi belirgin olarak daha kısa saptanmıştır (20,21). 1990’ların başından itibaren yaygınlaşan minimal invazif yaklaşımlar
    ampiyem tedavisindeki cerrahi debridman tercihini öncelikli hale getirmiştir. Açık torakotomi insizyonunun yarattığı ağrı ve kozmetik sorunlar nedeniyle ampiyem tedavisinde torakoskopik debridman altın standart tedavi yöntemi haline gelmiştir. Torakoskopik
    debridmanın zamanlaması da cerrahi tedavinin başarısını etkileyen önemli kriterlerden birisidir. Tanı sonrası erken dönemde debridman uygulananlarda öncelikle toraks tüpü, sonrasında torakoskopi tercih edilenlere göre hastanede kalış süresi ve ateşli gün
    süresi belirgin olarak kısa saptanmıştır (20). Daha kısa hastanede kalış süresi ile birlikte tedavi maliyetleri de azalmıştır.
    Debridman işlemi Hasta lateral dekübit pozisyona alındıktan sonra genellikle skapula alt hizasından itibaren ikinci interkostal aralıktan ilk trokar açık yöntemle bıçaksız şekilde toraksa girilmelidir. İlk trokar yeri operasyon öncesi yapılan radyolojik incelemelere göre plevral sıvının
    en çok olduğu bölgeden de girilebilir. Çocuğun yaşı ve boyutuna göre plevral boşluk 5-9 mmHg basınçlarda, düşük basınçtan başlayıp kademeli arttırılarak, yavaş akım hızında (1 lt/dk.) insufle edilmelidir. Trokardan ilerletilen 30 derece teleskop ile toraksa girildikten
    sonra plevrada teleskopun ucu yardımıyla yapışıklıklar açılmaya başlanmalıdır. Yeterli alan sağlandıktan sonra ikinci trokar sıvının lokalizasyonuna göre ön veya arkadan genellikle bir kot aralığı altta toraksa yerleştirilmelidir. İkinci trokardan ilerletilen
    aletler ve aspiratör yardımıyla plevral kavite içindeki yapışıklıklar açılmalı ve alınabildiği kadarıyla fibrinler temizlenmelidir (Resim 1). Üçüncü trokar aynı zamanda hem tutup hem aspire etmek gerekirse yerleştirilebilmektedir.Fibrinler temizlenirken akciğer üzerindeki yapışıklıkların agresif şekilde ayrılmaya çalışılması parankimden hava kaçaklarına neden olabilmektedir. Bu yüzden parankim üzerindeki ibrinler temizlenirken nazik olunmalıdır. Yine perikard tarafına yaklaşırken de dikkatli olunmalıdır. Üstte kupula bölgesindeki nörovasküler oluşumlara dikkat edilmeli ve agresif girişimlerden kaçınılmalıdır. Özellikle nekrotizan pnömonilerde parankim içi abselere sıklıkla
    rastlanmaktadır. Abseler boşaltılmaya çalışılmamalıdır. Parankim yırtıklarına bağlı ciddi bronkoplevral fistüller gelişebilmektedir. Kaudalde diafragma ve akciğer alt lobu arasında subpulmonik koleksiyonlar gelişebilmektedir. Torakoskopi sırasında subpulmonik
    alan serbestleştirilip sıvının boşaldığından emin olunmalıdır. Son aşama olarak toraks içi bol ılık serum fizyolojik ile irrige edilip aspire edilmelidir. Operasyon sonunda akciğerlerin yeterli şekilde ekspanse olduğu gözlendikten sonra uygun geniş çaplı toraks
    tüpü drenaj amacıyla bırakılmalıdır.Torakoskopik debridman sayesinde göğüs boşluğu içindeki sıvı ve fibrinler temizlenip septalar ortadan
    kaldırılabilmektedir. Bu sayede görüş altında uygun lokalizasyona drenaj amaçlı toraks tüpü yerleştirilebilmektedir.
    Torakoskopi yapılmadan yerleştirilen toraks tüpleri genellikle fibrin septaları arasındaki lokülasyonların içinde kalmakta ve tam drenaj sağlayamamaktadır.Bu fibrin köprülerinin debridmanı amacıyla son yıllarda fibrinolitik tedavi giderek daha
    sıklıkla tercih edilmeye başlanmıştır (13).Fibrinolitik tedavi Kimyasal debridman amacıyla yapılan fibrinolitik tedavide, ampiyem oluşumunda gözlenen patofizyolojik süreç tedavi edilmektedir. Bu süreçte plevral boşluğun enfekte olması sonucunda inflamasyon başlamakta
    ve fibrinolitik aktivitenin azalmasıyla birlikte plevral boşlukta aşırı fibrin birikimi gelişmektedir.Bu fibrin köprülerinin arasında oluşan septasyonlara bağlı enfekte sıvı lokülasyonları oluşmaktadır. Toraks tüpü tek başına bütün lokülasyonları boşaltamamaktadır.
    Fibrinolitik ajanların toraks içine verilmesiyle Resim 1. Torakoskopik ampiyem debridmanında intraoperatif görüntü (Ege ÜTF Çocuk Cerrahisi AD arşivinden alınmıştır).fibrin köprüleri parçalanmakta ve enfekte sıvı etkili şekilde drene edilebilmektedir. Bu amaçla en sık kullanılan fibrinolitik ajanlar streptokinaz, ürokinaz,ve doku plazminojen aktivatörüdür (tPA). Son yıllarda daha sık alerjik reaksiyon gelişme riski nedeniyle streptokinaz yerine tPA ve ürokinaz öncelikle tercih edilmektedir.
    Fibrinolitik tedavi işlemi
    Büyük çocuklarda lokal anestezi ile, küçük çocuklarda sedasyon veya genel anestezi altında toraks tüpü yerleştirilmelidir. Çok büyük çaplı tüplere gerek duyulmamaktadır. On iki-on dört Fr toraks tüpü sıvı birikimini en yoğun olduğu yerden, olabiliyorsa USG eşliğinde toraksa yerleştirilmelidir. Daha kalın toraks tüpleri yerleştirilmesinin avantajı olmadığı gösterilmiştir (22). İlk alınan plevral sıvı biyokimyasal ve mikrobiyolojik çalışmalara gönderilmelidir. Fibrinoliz sırasında kullanılan tPA ve ürokinazın uygulanma teknikleri farklılık göstermektedir. tPA hazırlanırken, 4mg tPA 40 ml serum fizyolojik içine karıştırılıp tüpten içeri verildikten sonra toraks tüpü bir saat klempe edilmektedir. Klemp açıldıktan sonra sürekli -20 cm H2O basınçtan negatif aspirasyona alınmaktadır. İlk dozdan sonra 24 saat arayla iki doz daha olacak şekilde toplam üç doz tPA, 48 saat içinde verilmektedir. İzlemde toraks tüpünden hava kaçağı olmayan ve son 12 saatte 1 ml/kg/ saatten daha az sıvı gelen hastalarda tüp çekilebilmektedir. Ürokinaz verilerken ise toplam altı doz ürokinaz 12 saat aralarla üç günde uygulanmaktadır (23). Bir yaşın altındaki çocuklarda 10000 IU ürokinaz 10 ml SF içine sulandırılmakta, 1 yaşın üzerindeki çocuklarda ise 40000 IU ürokinaz 40 ml SF içine sulandırılarak hazırlanmaktadır. Ürokinaz verildikten sonra toraks tüpü dört saat klemplenmekte, sonrasında diğer doz verilene kadar sekiz saat süreyle -20 cm H2O basınçtan negatif aspirasyona alınmaktadır. İzlemde toraks tüpünden gelen sıvı 40-60 ml/24 saatin altına düştüğünde toraks tüpü çekilmektedir.
    Ampiyemin klasik tedavisi antibiyoterapi ile birlikte göğüs tüpü yerleştirilmesiydi. Yıllar içinde torakoskopik debridmanın getirdiği düşük morbidite ve yüksek etkinlik nedeniyle torakoskopik debridman altın standart yöntem haline gelmiştir. Son yıllarda toraks tüpünden yapılan fibrinolitik tedavinin yalnızca toraks tüpü ile drenaja göre çok daha etkin olduğu gözlemlenmiştir (24-26). Toraks tüpünden verilen ürokinaz ve serum fizyolojiğin etkinlikleri karşılaştırıldığında, ürokinazın hastanede kalış süresi ve tedavi başarısında serum fizyolojiğe göre daha etkili olduğu saptanmıştır (22). Bu çalışmalardan, sonra fibrinolitik tedavinin torakoskopinin alternatifi olup olamayacağı tartışılmaya başlandı. Son 10 yılda çocuklarda fibrinolitik tedavi ve torakoskopik debridmanın etkinliğinin karşılaştırıldığı üç adet randomize prospektif çalışma yayınlandı (19,27,23). Bu çalışmalarda fibrinolitik tedavi sonrası, hastaların %10-16’sında fibrinolitik tedavinin başarısızlığı nedeniyle ek girişim yapılmasına gerek duyulduğu gösterildi. Başarısızlık kriteri olarak dört günden uzun süren ateş yüksekliği ve görüntüleme yöntemleriyle plevral boşlukta sıvı birikiminin devam etmesi olarak belirtildi. Fibrinolitik tedavi grubunda hastaların yaklaşık %85’i cerrahi debridmana gereksinim duymadan tedavi edilebilmektedir. Fibrinolitik tedavi sonrası torakoskopik debridman gereken hastalarda ise cerrahi debridmanda teknik olarak zorlukla karşılaşılmadığı belirtilmektedir. Torakoskopik debridman ile fibrinolitik tedavi karşılaştırıldığında hastanede kalış süresi, ateşli gün sayısı, analjezik gereksinimi ve oksijen gereksinimi arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (19,23,27). Tedavi maliyetleri ise fibrinolitik tedavi grubunda torakoskopik debridmana göre anlamlı düşük saptanmıştır (19,27). Torakoskopik debridman ampiyem tedavisinde etkin ve tecrübeli ellerde güvenli bir tedavi yöntemidir. Ancak anestezi altında yapılan cerrahi bir işlem olması, işlem sonrası genellikle kan replasmanı gereksinimi olması dezavantajlarıdır. Fibrinolitik tedavi genellikle sedasyon altında yapılabilmekte ve hastaların büyük çoğunluğunda cerrahi debridmana gereksinim kalmadan kimyasal debridman sağlamaktadır. Güncel tedavi yaklaşımı olarak Amerikan Pediatrik Cerrahi Derneği (APSA), ampiyem tedavisinde ilk basamak olarak eğer merkezin şartları uygunsa fibrinolitik tedavi yapılmasını önermektedir (13). Torakoskopik debridmanın fibrinolitik tedavinin başarısız olduğu olgulara saklanması önerilmektedir.
    Torakotomi ile dekortikasyon
    Ampiyemin üçüncü evresi olan organizasyon fazında plevra üzerindeki kalın fibrin tabaka akciğerin ekspanse olmasına engel olmaktadır. Günümüzde ender olarak torakotomi ile dekortikasyon yapılmasına gerek duyulmaktadır. Dekortikasyonda kalın fibrin yaprağı plevra üzerinden soyulduktan sonra hemostaz sağlanmalıdır.

    E. Divarcı ve C. Özcan, Torasik ampiyeme minimal invazif yaklaşım
    Kaynaklar
    1. Buckingham SC, King MD, Miller ML. Incidence and etiologies of complicated parapneumonic effusions in children, 1996 to 2001. Pediatr Infect Dis J 2003;22:499-504.
    http://dx.doi.org/10.1097/01.inf.0000069764.41163.8f
    2. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002;346:429-437.
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra011994
    3. Jaffe A, Calder AD, Owens CM, et al. Role of routine computed tomography in paediatric pleural empyema. Thorax 2008;63:897-902.
    http://dx.doi.org/10.1136/thx.2007.094250
    4. Grijalva CG, Nuorti JP, Zhu Y, et al. Increasing incidence of empyema complicating childhood community acquired pneumonia in the United States. CID 2010;50:805-813.
    http://dx.doi.org/10.1086/650573
    5. Byington CL, Spencer LY, Johnson TA, et al. An epidemiological investigation of a sustained high rate of pediatric parapneumonic empyema: Risk factors and microbiological associations. Clin Infect Dis 2002;34:434-440.
    http://dx.doi.org/10.1086/338460
    6. Tan TQ, Mason Jr EO, Wald ER, et al. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 2002;110(1 Pt 1):1-6.
    http://dx.doi.org/10.1542/peds.110.1.1
    7. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax 2005;60(Suppl 1):i1-21.
    http://dx.doi.org/10.1136/thx.2004.030676
    8. Velaiutham S, Pathmanathan S, Whitehead B, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery of childhood empyema: early referral improves outcome. Pediatr Surg Int 2010;26:1031-1035.
    http://dx.doi.org/10.1007/s00383-010-2663-9
    9. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Clin Chest Med 1985;6:55-62.
    10. Calder A, Owens CM. Imaging of parapneumonic pleural effusions and empyema in children. Pediatr Radiol 2009;39:527-537.
    http://dx.doi.org/10.1007/s00247-008-1133-1
    11. Pillai D, Song X, Pastor W, et al. Implementation and impact of a consensus diagnostic and management algorithm for complicated pneumonia in children. J Investig Med 2011;59:1221-1227.
    http://dx.doi.org/10.2310/JIM.0b013e318231db4d
    12. Shomaker KL, Weiner T, Esther Jr CR. Impact of an evidence-based algorithm on quality of care in pediatric parapneumonic effusion and empyema. Pediatr Pulmonol 2011;46:722-728.
    http://dx.doi.org/10.1002/ppul.21429
    13. Islam S, Calkins CM, Goldin AB, et al. The diagnosis and management of empyema in children: a comprehensive review from the APSA Outcomes and Clinical Trials Committee. J Pediatr Surg 2012;47:2101-2110.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2012.07.047
    14. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. Executive Summary: The management of community acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Disease Society and the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2011;53:617-630.
    http://dx.doi.org/10.1093/cid/cir625
    15. Heffner JE, Klein JS, Hampson C. Interventional management of pleural infections. Chest 2009;136:1148-1159.
    http://dx.doi.org/10.1378/chest.08-2956
    16. Paraskakis E, Vergadi E, Chatzimichael A, et al. Current evidence for the management of paediatric parapneumonic effusions. Current Medical Research & Opinion 2012;28:1179-1192.
    http://dx.doi.org/10.1185/03007995.2012.684674
    17. Moulton JS, Benkert RE, Weisiger KH, et al. Treatment of complicated pleural fluid collections with image-guided drainage and intracavitary urokinase. Chest 1995;108:1252-1259.
    http://dx.doi.org/10.1378/chest.108.5.1252
    18. Cremonesini D, Thomson AH. How should we manage empyema: antibiotics alone, fibrinolytics, or primary video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)? Semin Respir Crit Care Med 2007;28:322-332.
    http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-981653
    19. Peter SD, Tsao K, Harrison C, et al. Thoracoscopic decortication vs tube thoracostomy with fibrinolysis for empyema in children: a prospective, randomized trial. J Pediatr Surg 2009;44:106-111.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2008.10.018
    20. Aziz A, Healey JM, Qureshi F, et al. Comparative analysis of chest tube thoracostomy and video-assisted thoracoscopic surgery in empyema and parapneumonic effusion associated with pneumonia in children. Surg Inf 2008;9:317-23.
    http://dx.doi.org/10.1089/sur.2007.025
    21. Schneider CR, Gauderer MW, Blackhurst D, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery as a primary intervention in pediatric parapneumonic effusion and empyema. Am Surg 2010;76:957-961.
    22. Thomson AH, Hull J, Kumar MR, et al. Randomised trial of intrapleural urokinase in the treatment of childhood empyema. Thorax 2002;57:343-347.
    http://dx.doi.org/10.1136/thorax.57.4.343
    23. Marhuenda C, Barcelo C, Fuentes I, et al. Urokinase versus VATS for treatment of Empyema: a randomized multicenter clinical trial. Pediatrics 2014;134:e1301-e1307.
    http://dx.doi.org/10.1542/peds.2013-3935
    24. Ekingen G, Güvenc BH, Sözübir S, et al. Fibrinolytic treatment of complicated pediatric thoracic empyemas with intrapleural streptokinase. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:503-507.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcts.2004.05.032
    25. Kılıç N, Celebi S, Gürpinar A, et al. Management of thoracic empyema in children. Pediatr Surg Int 2002;18:21-23.
    http://dx.doi.org/10.1007/s003830200004
    26. Ulku R, Onat S, Kılıç N. Intrapleural fibrinolytic treatment of multiloculated pediatric empyemas. Minerva Pediatr 2004;56:419-423.
    27. Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, et al. Comparison of urokinase and video-assisted thoracoscopic surgery for treatment of childhood empyema. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:221-227.
    http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200601-027OC

  • Hidrosefali hakkında

    İnsan beyni, kafatasının içerisinde beyin-omurilik sıvısı (BOS) adı verilen bir sıvı tarafından çevrelenmiştir ve onun içerisinde yüzer haldedir. Bu sıvı, beynin bazı metabolik işlevlerini sürdürmesi için gereklidir. Bundan daha da önemlisi travmaya karşı beyni korur.

    BOS sabit bir hızda “ventriküler sistem” adı verilen ve beynin iç kısımlarında yerleşmiş olan odacıklarda üretilir ve beynin dışına doğru kanallarla iletilir. Beynin en dışındaki bazı yapılar tarafından da emilir. BOS hacminin arttığı durumlar “hidrosefali” (HS) olarak adlandırılır. Hidrosefali (Hydrocephalus) Yünanca “kafa” ve “su” kelimelerinin birleştirilmesiyle türetilmiştir. Sorun çoğunlukla BOS emiliminin azalmasıdır.

    BOS emilimi iki nedenle azalır.

    1- BOS’nı emecek olan hücrelerin işlevlerini yerine getirememesi (emilim bozukluğu tipi HS, komünike HS).

    2- BOS’nın üretildiği yerden emildiği bölgeye taşıyan kanallarda tıkanıklık olması (tıkayıcı tipte HS, non-komünike HS).

    Tedavi: İki tür tedavi yöntemi mevcuttur.

    1- Bu sıvıyı başka bir vücut boşluğuna taşıyan “şant” sistemleri takılması. Bu yöntem hem emilim bozukluğu hem de tıkayıcı tip hidrosefalide kullanılabilir. Temel fikir, bir slikon boru yardımıyla beyin içerisindeki fazla BOS’u emilebileceği başka bir vücut boşluğuna aktarmaktır. Aktarılacak boşluk, çoğunlukla hastanın en büyük vücut boşluğu olan karnıdır. Ancak kalbe veya göğüs kafesi içerisine de aktarılabilir.

    2- Endoskopik yöntemlerle tıkanıklığın açılması veya bypass edilmesi. Bu yöntem adından da anlaşılacağı gibi sadece tıkayıcı tipte HS’si olan hastalarda kullanılabilir. Emilim bozukluğunu düzeltemez.

    Şant sistemleri uzun dönemli istenmeyen etkileri ve mekanik-enfeksiyon sorunlar ortaya çıkarma potansiyeline sahiptir. Ancak tüm HS türlerini başarı ile tedavi edebilir.

    Endoskopik yöntemlerin en büyük dezavantajı başarı oranlarının % 75-80 olmasıdır. Ayrıca açılan kanallar veya sıvıyı bypass etmek için açılan yeni delikler yeniden tıkanabilir.

    Aşağıda en sık yapılan endoskopik cerrahi olan “endoskopik üçüncü ventrikülostomi” operasyonuna ait görüntülere ulaşabilirsiniz.

  • Hidrosefali-baş ağrısı

    Hidrosefali-baş ağrısı

    Tanım

    Çoğunlukla beyin omurilik sıvı akış yolunun bloke olması sonucu beyinde aşırı miktarda sıvı artışının olduğu durumlarda hidrosefali denilen klinik tablo meydana gelir. Bu aşırı miktardaki sıvı artışı, çevre beyin dokusuna bası yaparak zarar görmesine neden olmaktadır. Tedavi edilmediği durumlarda ölümcül olabilmektedir. Hastalığın belirtileri yaşa göre değişmektedir.

    Yenidoğanlarda görülen hidrosefalideki belirtiler:

    Olağandışı bir kafa büyüklüğü

    Baş çevresinde ani bir artış

    Bıngıldakta şişme

    Kusma

    Uykuya meyilli olma

    İrritabilite

    Nöbet geçirme

    Gözlerde ‘batan güneş manzarası’

    Gelişmede gerilik

    Daha büyük çocuklarda ve ergenlerde en sık görülen belirtiler:

    Kusmayı takiben görülen baş ağrısı

    Bulantı

    Bulanık veya çift görme

    Gözlerde ‘batan güneş manzarası’

    Koordinasyon, denge ve yürüyüş bozuklukları

    Bitkin görünüm

    Gelişimde yavaşlama veya gerileme

    Hafıza kaybı

    Konfüzyon

    İdrar kaçırma

    Kişilik değişiklikleri

    Derslerde veya çalışma hayatında başarısızlık, zekâ seviyesinde gerileme

    Hidrosefali altta yatan nedene ve yaşa bağlı olarak yukarıda belirtilen farklı semptom ve bulgularla görülebilir. Örneğin daha çok yaşlı populasyonda görülen normal basınçlı hidrosefali denilen durumda, hastalık tipik olarak yürüme güçlüğü ile başlar. Ardından idrar kaçırmalar görülür ve en son dönemde de bunama gelişir.

    Hangi durumlarda doktora başvurmalı?

    İnfantlarda ve yeni yürümeye başlayan çocuklarda

    Yüksek perdeli bir ses ile ağlama

    Emmede ve beslenmede sorun

    Beklenmedik, sık tekrarlayan kusmalar

    Başını ve boynunu hareket ettirmekte isteksizlik

    Solunum problemleri

    Nöbet geçirme gibi bulgular görülmesi halinde hastaya acil olarak müdahale edilmesi gerekmektedir.

    Baş çevresinde artış

    Bıngıldağın dışa doğru şişme göstermesi

    Yüz ve gözlerin görünüşünde değişiklik gözlenmesi

    Çevreye ilginin azalması ve sosyal ilişkilerde gerileme gibi bulgular saptanması halinde acil olmasa da,elektif koşullarda bir çocuk doktoruna başvurmak gerekmektedir.

    Yetişkin bir kişide

    Yürüme güçlüğü

    Bozulmuş düşünme kabiliyeti

    İdrar kaçırma gibi bulgular görülmesi durumunda hastanın fiziksel ve nörolojik açıdan tam teşekküllü bir merkezde incelenmesi gerekir.

    Beyinde aşırı miktarda sıvı artışının olduğu durumlarda hidrosefali denilen klinik tablo meydana gelir.

    Beynimiz jelatin kıvamında bir dokudur ve beyin omurilik sıvısının içinde adeta yüzmektedir. Bu sıvı ayrıca beynin derininde yer alan ventrikül adı verilen boşlukları doldurmaktadır. Böylece beyin sarsıntıdan etkilenmez ve beyin omurilik sıvısı içinde batmaz bir şekilde yüzmektedir.

    Beyin omurilik sıvısı ventriküller boyunca birbiriyle bağlantı yapan kanallar sayesinde devirdaim yapmaktadır.

    Beyin omurilik sıvısının üretim, akım ve emilim süreci arasındaki varolan hassas denge, sıvının kafa içerisinde normal basınç altında devirdaim yapabilmesi açısından çok önemlidir. İşte hidrosefali denilen klinik tablo bu hassas dengenin bozulması durumunda ortaya çıkar. Örneğin ventriküller arasında geçişi sağlayan kanalların daralması veya sıvının emilmesinde bir hasar olması gibi sıvının devirdaimi sürecinde herhangi bir basamakta aksama olması hidrosefali oluşumuna neden olmaktadır.

    Beyin omurilik sıvısının emilimindeki defekt normal basınçlı hidrosefaliye neden olmaktadır, çoğunluklada yaşlı populasyonda görülmektedir. Normal basınçlı hidrosefalide fazla miktardaki sıvı ventriküllerde genişlemeye neden olmaktayken beyin dokusu üzerinde bir basınç artışına sebep olmaz. Bu klinik tablo herhangi bir yaralanma yada başka bir hastalık sebebiyle oluşabilmekteysede çoğu vakada herhangi bir neden saptanamaz.

    TETKİK VE TEŞHİS

    Bebeklerde ve çocuklarda;

    *Hamilelik döneminde prenatal ultrasound

    *İnfant ve erken çocukluk döneminde rutin takiplerde baş çevresi ölçümü

    Daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde;

    Doktorunuz semptom ve bulguları değerlendirdiğinde hidrosefaliden şüphelenirse tanıyı koymadan önce ayrıntılı bir şekilde hastalığın gidişatını öğrenmeli, ayrıntılı bir fiziksel ve nörolojik inceleme yapmalı, CT veya MRG ile görüntüleme yapmalıdır. Tetkikler sonucunda hidrosefali teşhisi konursa hasta daha ileri tetkik ve tedavi için beyin cerrahi uzmanına refere edilmeli.

    Hidrosefalinin tedavisi genellikle cerrahidir.

    Cerrahi yöntemler:

    Şant implantasyonu. Hidrosefalide en sık uygulanan tedavi yöntemidir. Şant adı verilen bir drenaj sistemi cerrahi olarak yerleştirilir. Uzun, ince bir tüp şeklinde, fleksibl valv yapısına sahip olan bu sistem; sıvının beyinden doğru yönde, doğru oran ve miktarda akışını sağlar. Şantın bir ucu beynin ventrikülüne yerleştirilir. Drenaj sistemi ciltin altından fasya üzerinden bir tünel oluşturulduktan sonra diğer ucu beyinden gelen sıvının emilebileceği karın boşluğu, kalp gibi bir vücut boşluğuna yerleştirilir.

    Hidrosefalisi olan bir çocuğa şant yerleştirilmesini takiben hayatının geri kalanında hastanın büyümesi nedeniyle şantın uzatılması yada şantta tıkanma, enfeksiyon gelişmesi nedeniyle revizyon gibi ek cerrahilere gereksinim duyabilir.

    Ventrikülostomi. Bu cerrahi yöntem ile ventriküller arası beyin omurilik sıvı akımında bir tıkanma olduğu dönemde, ventrikül alt bölümünde açılan bir delik vasıtasıyla sıvının beyin tabanına doğru akışı sağlanır.

    Eğer çocuğunuzda hidrosefali varsa pediatrik psikolog, eğitim uzmanı, rehabilitasyon uzmanında dahil olduğu bir tedavi programına alınması, günlük ve okul yaşamında başarılı olması için önerilebilir. Bu uzmanlar çocuğunuzun gelişimini değerlendirirler ve sosyal, duygusal, zihinsel ve fiziksel gelişimindeki gecikmeleri tespit ederek zamanında müdahalelerle çocuğuzun ulaşabileceği maksimum potansiyele erişmesini mümkün kılarlar.

  • Hidrosefali

    Beyin-omurilik sıvısı (BOS), beyin ve omurilik içinde ve etrafında serbestçe dolaşan, beynin kendisinin ürettiği doğal bir koruyucu yastık gibidir. Bu sıvı beyin ve omurilik içi kanallarında dolaşır ve tekrar geri emilir. BOS dolaşım yolunda bir blokaj olduğunda, fazla miktarda BOS üretildiğinde veya BOS emiliminde bir sorun olduğunda biriken sıvının beyine ve/veya omuriliğe yaptığı basınca bağlı, çocuklarda gözlerde aşağı kayma, kusma, bıngıldağın gerginleşmesi, kafasını arkaya atma, kafa derisindeki damarlarda belirginleşme olabilir. Erişkinlerde ise baş ağrısı, kusma, sersemlik, idrar kaçırma, yürümede güçlük ve bilinç bozukluğu gibi yakınmalar meydana gelebilir.

    Bu durum karşısında beyne baskı yapan bu sıvıyı ortamdan uzaklaştırmak için şant ameliyatı veya endoskopik olarak ağızlaştırma ameliyatı (endoskopik third ventrikülostomi) gerekebilir.

    Şant sisteminde, BOS genelde karın boşluğuna aktarılır. Beyinde biriken sıvı araya konulan basınç kontrollü bir vana (valv) sistemi sayesinde kontrollü olarak beyinden karın boşluğuna gönderilir. Böylece beyin fazla biriken su ile kafatası arasında sıkışıp basınç altında kalmaktan kurtarılır ve hasar oluşması engellenmiş olur.

    Endoskopik Ventrikülostomide (ETV) ise bir endoskopla beyin su yollarına girilerek beynin su boşlukları arasındaki bir zar açılır ve sıvının kafa içindeki akış yönü değiştirilerek su akışında adeta bir kısadevre sağlanır böylece şanta ihtiyaç olmadan beyin basınçtan kurtarılmış olunur. Genellikle 2 yaş ve üzeri çocuklarda daha etkili bir tedavidir, özellikle 1 yaş altında pek etkin değildir. Her 10 hidrosefali hastasından 3-4 tanesi bu yöntemle şantan bağımsız yaşam sürebilir. Bu sayede şant masrafı ve şantın doğurduğu sorunlardan da kurtulunmuş olunur.

    Alternatifler:

    • Her türlü riski göze alıp şant ameliyatını yaptırmamak

    • Artmış kafa içi basıncın ilaç ile tedavi edilmeye çalışılması

  • Hidrosefali, tanı ve tedavisi

    Hidrosefali, sıklıkla çocuklarda ve yaşlılarda beyinde aşırı su birikmesi olarak bilinmektedir. Burada belirtilen su “beyin-omurilik sıvısı”dır. Bu sıvı beyin ve omuriliğe gelen darbelerin zararlı etkisini azaltır, gün boyunca sürekli olarak yapılıp geri emildiği için beynin beslenmesine ve atıkların taşınmasına yardımcı olur, beyin ve omurilik arasında dolaşarak beyindeki basınç değişikliklerini düzenler. Bu sıvının aşırı birikimi beyin içi kanamaları, kafa travmaları, beyin tümörleri, erken doğuma bağlı kanamalar ve menenjite bağlı olabileceği gibi; kalıtsal veya meningosel benzeri gelişimsel bozukluklara bağlı olabilir, hatta yaşlılarda beyin omurilik sıvısının geri emiliminin azalması sonrasında da görülebilir.

    Hidrosefali Tanısı:

    Günümüzde çocukların çoğunda hidrosefali tanısı doğumda veya doğum öncesinde konulmaktadır. Doğumdan sonra ise ilk iki ay içinde başın normalden fazla büyümesi, kafa derisinin incelmesi, kafadaki damarların belirginleşmesi, kusma, huzursuzluk, gözlerin aşağıya kayması, nöbetler veya iletişim kurulamaması gibi bulgular; iki ay sonrasında yine başın anormal büyümesi, baş ağrısı, bulantı, kusma, ateş, çift görme, huzursuzluk, yürüme veya konuşmada gerileme, iletişim bozukluğu, duyu-motor fonksiyonlarda kayıp, nöbetler gibi bulgular ve daha büyük çocuklarda uyanık kalmada veya uyanmada zorluk görülebilir. Orta yaşlı erişkinlerde baş ağrısı, uyanmada veya uyanık kalmada zorluk, denge bozukluğu, idrar kaçırma, kişilik bozukluğu, bunama, görmede bozukluk; yaşlılarda ise iletişim kurmada bozukluk, yürümede dengesizlik, hatırlamada zorluk, baş ağrısı, idrar kaçırma gibi bulgular ön planda olabilir. Hastalardan Beyin Tomografisi(BT), Manyetik Rezonans Görüntüleme(MR), Beyin Ultrasonografisi istenebilir.

    Hidrosefali Tedavisi:

    Sadece beyin ve sinir cerrahisi uzmanları tarafından yapılacak cerrahi girişimlerle hidrosefali tedavi edilebilir ve böylece beyin içindeki basıncın artması önlenmiş olur. Eğer beyin-omurilik sıvısının dolaşımının bozulmasına neden olan bir tıkanıklık varsa, tıkanıklığın nedenine (tümör, kist gibi) yönelik hidrosefali ameliyatı yapılabilir. Seçilmiş bir grup hastada ise sıvı dolaşımının düzeltilmesi endoskopik ameliyat yöntemiyle de gerçekleştirilebilmektedir. Hastaların çoğunluğunda ise cilt altından yerleştirilen “şant” adı verilen ince uzun, elastik, silikon bir boru ile sıvının beyinden başka bir vücut boşluğuna aktarımı gerçekleştirilir. Sıvı akımının tek yönlü ve kontrollü bir hızda olabilmesi için kafa derisinin altında bu boru sisteminin “pompa” denilen bir parçası daha bulunur. Tanısı anne karnında iken konulmuş bebeklerde en sık uygulanan yöntem ise; bebeğin mümkün olduğunca erken dönemde doğurtulup ameliyatının yapılmasıdır.

    Ameliyat sonrası enfeksiyonu önlemek için kısa süreli antibiyotik kullanılır, cerrahi sonrası hasta bir süre hastanede gözlenir. Beyin dokusunda kalıcı hasar meydana gelmişse hastanın bazı fonksiyonları düzelmeyebilir. Bu hastaların, şantın çalışıp çalışmadığının takibi açısından uzun süreli izlenmesi gerekir, çünkü şant çalışmaması ve enfeksiyon durumlarında acilen değiştirilmesi gerekir.

    Şant pil gibi bir güç kaynağına ihtiyaç duymaz. Basınç ayarı dışardan yapılabilen ve manyetik alandan etkilenen tipte bir şant takılmışsa, hastaya manyetik rezonans(MR) tetkiki yapılmadan önce doktoruna danışmalıdır. Pompaya parmakla aşırı basmak bozulmasına neden olacaktır ve bebeklik döneminde bebeğin şantın olduğu tarafa yatırılması uygun değildir. Hastaların çoğunda şant ihtiyacı ömür boyu devam edecektir. Eğer; ameliyat yerinde ve şant hattı üzerinde kızarıklık ve hassasiyet; hastada huzursuzluk, bulantı, kusma, baş ağrısı, çift görme, ateş, karın ağrısı, havale geçirme gibi yakınmalar varsa hasta mutlaka hemen doktora başvurulmalıdır çünkü şanta bağlı sorunlar çok hızla, hatta bazen saatler içinde gelişebilir.

  • Meniere sendromu ve akupunkturla tedavisi

    Meniere hastalığı; iç kulak sıvılarının basınç artışıdır. Halk arasında iç kulak tansiyonu olarak da bilinir.

    Meniere hastalığı şiddetli baş dönmesi, işitme kaybı ve kulak çınlamasının birlikte bulunduğu, ataklar halinde seyreden bir hastalıktır.

    Meniere hastalığı iç kulakta bulunan, denge ve işitmeden sorumlu, labirent isimli içi sıvı dolu organın fonksiyon bozukluğu sonucu ortaya çıkar. Hastalığın asıl nedeni, iç kulaktaki sıvının ve bu sıvı basıncının artmasıdır.

    Sıvı üretiminin atılımdan fazla olması veya iç kulak sıvılarının boşaldığı kanallarda tıkanıklık olması ile basınç artışı gelişebilir.

    Sebebi tam olarak bilinmese de bazı faktörler suçlanmaktadır. Virüs enfeksiyonları, alerjiler, otoimmün mekanizmalar ve genetik yapı bunlardan bazılarıdır.

    Meniere hastalığı orta yaş ve ileri yaşta daha sık görülür.

    Tanı:

    1. 20 dakikadan uzun 24 saatten kısa süren en az iki vertigo atağı
    2. Kulakta çınlama veya dolgunluk hissi
    3. İşitme testleri ile doğrulanmış işitme kaybı
    4. Bu belirtilerin bilinen başka bir hastalığa bağlı gelişmemiş olması

    Vertigo: Oldukça şiddetli bir baş dönmesidir. Kişi yatakta yatarken bile düşecekmiş gibi hissedip sıkıca yatağa tutunur. Vertigolarda genel olarak görülen bulantı ve kusma bu hastalıkta da görülür. Vertigo, ataklar halinde gelip, 20 dakika ile birkaç saat arası devam eder. Baş dönmesi atakları sırasında hastada görülebilecek en önemli bulgu nistagmus denilen istemsiz göz hareketleridir
    Kulak çınlaması: Kulakta uğultu, zil sesi, gürültü, kükreme veya ıslık sesi şeklinde sesler duyulur.
    İşitme kaybı: Hastalığın başında gelip geçici olan işitme kaybı, ataklar arttıkça kalıcı olmaya başlar.
    Kulakta dolgunluk hissi: Kulakta dolgunluk ya da basınç hissi şeklinde ifade edilir.

    Meniere hastalığı atakları sırasında çarpıntı, terleme, panik içinde olma ve ölüm korkusu gibi belirtiler de görülebilir. Bu belirtiler bazen panik atak nöbetleri ile karışabilir.

    Tedavi

    Nedeni tam olarak anlaşılamadığından kesin tedavisi de mümkün olmayan bir hastalıktır. Tedavide vertigo ataklarını önlemeye yönelik ilaçlar, tuz kısıtlaması, idrar söktürücüler kullanılabilir. Tedavi yöntemlerinin çoğunda tam başarı yerine geçici ve kısmi düzelmeler elde edilmektedir.

    Meniere Hastalığında Akupunktur Tedavisi:

    Kulak ve vücut akupunkturunun ödem çözücü etkisi ile denge olumlu yönde tekrar sağlanır.

    Akupunkturun tansiyonu dengeleyici etkisi sonucunda ani basınç değişiklikleri de önlenmiş olur.

    Akupunktur tedavisi ile depresyon ortadan kalkar, uyku düzeni normale döner. Bu gibi faktörlerin tetiklediği atakların önüne geçilmiş olur.

    Akupunktur noktalarının iğne ile uyarılması sonucunda merkezi sinir sisteminde birtakım nöromediatörler ve beyin kan akımı üzerinde değişiklik olduğu gösterilmiştir.

    Akupunkturla vücut enerji akışındaki denge sağlanmaya çalışılır.