ÇOCUKLARDA LENF BEZESİ ŞİŞLİKLERİ
Lenf Bezesi Nedir?
Lenf bezeleri veya bezleri insanlarda anne karnından itibaren tüm vücutta var olan ve bağışıklık sistemi için yaşamsal önemi olan yapılardır.
Lenf bezeleri dışarıdan fark edilen veya elimize gelebilen boyun, koltuk altı, kasık gibi yerlerde olduğu kadar karın boşluğu ve göğüs boşluğu gibi yerlerde de yoğun olarak bulunurlar.
Lenf bezeleri, vücutta çok önemli görevleri bulunan, lenf damarları olarak tanımlanan ve hücreler arası sıvıları süzerek tüm vücudumuzda, diğer damarlara benzer şekilde, ayrı bir dolaşım sisteminin köşe noktalarında yer alırlar.
Doğal ve sağlıklı olan lenf bezelerinin beklenen yerlerde, normal boyut ve şekillerde görevlerini yapıyor olarak mevcut olmalarıdır.
Lenf Bezelerinin Görevleri Nedir?
Lenf bezelerinin ana görevi genel olarak mikropları tanımak, enfeksiyonlarla savaşmak ve zararlı olabilecek yabancı maddeleri tanıyıp süzmek olarak basitçe tanımlanabilir.
Lenf bezelerinin büyüklükleri yerleşim yerine göre değişir. Genellikle birkaç mm’den 2-3 cm’ye kadar büyüklükte olabilirler.
Yaşamın ilk gününden itibaren bebekler ve küçük çocuklar zaman içinde çevrelerindeki bakteriler, virüsler ve diğer mikroplarla karşılaşırlar. Her gün farklı mikroplarla tanışırlar ve bağışıklık sistemi bu karşılaşmalarla devamlı olarak aktiftir ve görev yapmaktadır. Lenf bezeleri de bu bakımdan devamlı aktif ve dinamik durumdadırlar.
Büyük çocuklar ve erişkinler için tanıdık, olağan ve basit görünen (örn. basit nezle-grip) enfeksiyonlarla bebekler ve küçük çocuklar ilk karşılaştıklarında, henüz pek tanımadıkları bu mikroplara karşı bağışıklık sistemi savunma için tepki gösterir.
Lenf Bezeleri Hangi Durumlarda Büyür?
Bebekler ve küçük çocukların sonbahar ve kışın sıkça geçirdikleri üst solunum yolu enfeksiyonları çene altındaki, boyunun özellikle üst ön kesimlerindeki bezelerde tepki ve savunma amacıyla büyümeye neden olurlar. Bu lenf bezelerinin boyutları çoğunlukla 1.5-2 cm’yi pek geçmez.
Aslında lenf bezleri gibi bağışıklık sisteminin benzer doğal yapıları olan bademcikler ve geniz etinde de bu durumlarda büyüme gözlenir.
Benzetme yapmak gerekirse vücut için bir tehdit gibi olarak algılanan enfeksiyonlara ve mikroplara karşı lenf bezelerinin yapısındaki lenfosit adı verilen akyuvarlar çoğalır ve enfeksiyon iyileşene, yani tehlike ortadan kalkana kadar alarm durumunda kalırlar.
Çoğunlukla enfeksiyon iyileşince lenf bezeleri de küçülür, Enfeksiyon iyileştikten sonra bile belli bir süre için büyük halde kalabilirler. Bazen de küçülmeleri birkaç haftayı bulabilir.
Genellikle tüm çocukların boyunlarında mercimek, nohut veya fındık kadar lenf bezeleri her zaman ele gelebilir.
Bazı durumlarda lenf bezelerinin kendileri, örneğin boğaz, ağız içi veya diş enfeksiyonuna bağlı olarak, enfekte olur, iltihap yapabilirler ve çoğunlukla ağrılı ve kızarık olarak büyüyebilirler. Gelişen bu durum lenfadenit (lenf bezi iltihabı) olarak tanımlanır ve doktor önerisiyle antibiyotik tedavisi gerekebilir.
Lenf bezeleri bulundukları bölgeye göre grup halinde görev yaparlar. Örneğin çene altı ve boyunun üst kesimindeki bezeler çoğunlukla boğaz, ağız içi, dişler, bademcikler gibi yakın bulundukları yapıların sorunlarında aktifleşir, tepki verirler.
Bademcik iltihabı ve diğer üst solunum yolu enfeksiyonlarında, diş çürükleri veya ağız içi yara ya da diğer enfeksiyonlarında büyüme yaparlar.
Saç diplerinde veya kafa derisindeki enfeksiyon ya da yara-zedelenmelerde ense kökündeki bezler büyüyebilir.
Kasıklardaki lenf bezleri ise yakın çevredeki yara, enfeksiyonlar ile ayak, tırnak yerleşimli yara ve enfeksiyonlarda büyüme yapabilirler.
Koltuk altı bezleri de kollarda veya ellerdeki sorunlarda büyüyebilirler.
Karın içi ve göğüs boşluğu içindeki lenf bezelerinin büyümeleri çoğunlukla belirti vermeden geçer.
Çocukluk çağında lenf bezlerinde büyüme daha az sıklıkta daha önemli hastalıkların belirtisi olabilir. Bunlar arasında tüberküloz gibi enfeksiyonlar, bazı romatizmal hastalıklar, bazı bağışıklık sistemi hastalıkları ve sık olmayarak lösemi-lenfoma gibi bazı çocukluk çağı kanserleri olabilir.
Baş-boyun bölgesi yerleşimli bazı kanserler boyundaki bezelerde uzun süren büyümeler yapabilirler.
Büyümüş lenf bezeleri nasıl değerlendirilir?
Lenf bezelerinin büyüklükleri, normal ya da önemli hastalık belirtisi olup olmadıkları gibi konular hemen her zaman bulundukları yere, yaşa ve hastanın diğer yakınma ve bulgularına göre değerlendirilir. Boyunun alt kesimlerinde, arka bölgesinde, köprücük kemiklerinin üzerindeki boşlukta yerleşik büyümüş lenf bezelerinin daha fazla önemsenerek bir doktor tarafından değerlendirilmesi gerekir.
Eşlik eden halsizlik, kilo kaybı, aşırı terlemeler, solunum yakınmaları, vücudun birçok yerinde lenf bezlerininbüyümüş olması, karın şişliği ve ağrısı, solukluk, vücutta morarma-kanamaların olması ciddi hastalıklar için uyarıcı olabilir. Çocukluk çağı kanserlerinde sıklığın onbeş yaş altındaki her bir milyon çocukta 150-200 gibi düşük olduğu dikkate alınacak olursa lenf bezesi büyümelerinde öncelikle enfeksiyonlar olmak üzere daha sık görülen nedenler öne çıkar.
Lenf Bezesi Büyümelerinde Öykü
Lenf bezelerinde büyüme nedeni ile doktora başvuran bir çocuğun değerlendirilmesine ayrıntılı öykü ile başlanır.
Hastanın yaşı önemli olabilir. Lenfomalar genellikle daha büyük yaştaki çocuklarda, enfeksiyonlara bağlı durumlar ise genellikle altı yaşından küçük çocuklarda daha sık nedendir.
Hastaya önceden antibiyotik tedavisi verilip verilmediği ve süresi sorgulanmalıdır. Yeterli sürede uygun antibiyotiğin kullanıldığı düşünülüyorsa yanıt durumu da tanı açısından anlamlı olabilir.
Öyküde solunum sıkıntısı ve öksürük olması göğüs içerisinde hastalık düşündürebilir. Genel olarak belirgin derecede halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı ve devamlı yüksek ateş tüm vücudu ilgilendiren daha önemli bir hastalığı düşündürebilir.
Yüksek ateş, gece terlemeleri, kilo kaybı lenfoma veya tüberküloza işaret edebilir. Üç ardışık gün 38OC’yi geçen nedeni bilinmeyen ateş, vücut ağırlığında tanı öncesi son 6 ayda açıklanamayan şekilde %10’u geçen kayıp ve geceleri aşırı terleme önemli olup lenfomalar açısından anlamlı olabilir.
Yine nedeni açıklanamayan uzun süreli yüksek ateş, aşırı halsizlik, eklemlerde şişlik ve ağrı, yaygın adale ağrıları, eklem sertliği, ciltte döküntü gibi bulgular bağ dokusu doku hastalıklarını veya romatizmal hastalıkları düşündürebilir.
Kedi tırmalaması veya ısırması öyküsü diğer bulgularla beraber, özellikle koltuk altında büyümüş bezelerde, kedi tırmığı hastalığı düşündürebilir. Bazen sadece kedilerle yakın temas öyküsü bile bu tanıdan şüphelendirebilir.
Yakın zamanda yapılmış bazı aşılar da lenf bezelerinde büyümeye neden olabilir. Aşılama öyküsü mutlaka değerlendirilmelidir.
Hastanın tüberkülozlu birisi ile olası temas öyküsü ayrıca mutlaka sorulmalıdır.
Lenf Bezesi Büyümelerinde Büyüme Süresi
Lenf bezelerinde büyüme olması durumunda büyüme süresi önemlidir. Bulgular iki haftadan daha kısa süreli ise akut; süre daha uzun ise subakut veya kronik olarak tanımlanır.
Enfeksiyonlara bağlı durumlar içinde lenf bezelerinde hızlı büyüme şeklinde reaksiyonlara genellikle bakteriler neden olurlar.
Boyundaki lenf bezesi iltihapları çocukların yaklaşık ¾’ünde akut, yani hızlı başlangıçlı olup hastaların yarısında bulgular 3 günden, büyük çoğunluğunda ise 1 haftadan daha kısa sürelidir.
Haftalar-aylar içinde gelişen subakut veya kronik lenf bezesi iltihaplarının en önemli nedenleri arasında ise kedi tırmığı hastalığı, mikobakteri enfeksiyonları ve toksoplazma enfeksiyonu olup daha az sıklıkla Epstein-Barr Virus (EBV) veya sitomegalovirus (CMV) enfeksiyonları nedendir.
Hodgkin lenfoma ve Hodgkin-dışı lenfomalarda belirtiler ve büyümüş lenf bezelerinde benzerlikler olsa da Hodgkin lenfomada öykü aylar öncesine bile uzanabilir; Hodgkin-dışı lenfomada süre çok daha kısa sürelidir.
Tek veya İki Taraflı Lenf Bezesi Büyümesi
Boyundaki lenf bezelerindeki büyümenin tek taraflı veya iki taraflı olması önemlidir.
Çocuklarda boyundaki lenf bezelerinde tek taraflı iltihaplı büyümenin etkeni genellikle bakterilerdir.
Boyunda günler içinde hızlı gelişen tek taraflı lenf bezesi iltihaplanmalarında genellikle halsizlik, aşırı terleme, kilo kaybı, iştahsızlık gibi tüm vücudu ilgilendirebilecek bulgular pek görülmez. Bu çocukların yarıdan azında öyküde solunum yolu veya başka enfeksiyon öyküsü alınır.
Boyunda hızlı gelişen iki taraflı, çok sayıda lenf bezesi iltihaplanmalarında en önemli etken viral enfeksiyonlardır. Yüksek ateş, boğaz ağrısı ve öksürük üst solunum yolu enfeksiyonu düşündürür.
Hastanın yakın zamanda bademcik iltihabı veya başka üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmiş olması, yüzünde veya boynunda zedelenme veya enfeksiyon olması, diş sorunları veya ağız içi başka bir enfeksiyon durumunda boyunda büyümüş lenf bezelerinin tepkisel olarak enfeksiyon veya iltihaba bağlı olduğu öncelikle düşünülebilir.
Fizik Muayene Bulguları
Hastanın genel halinde fazlaca düşkünlük, belirgin kilo kaybı, solukluk, devamlı yüksek ateş olması kanser türü bir hastalık, bağışıklık sisteminde yetmezlik hali veya tüberküloz gibi sistemik hastalıkları düşündürür.
Hastanın nabız, kan basıncı, solunum durumu gibi yaşamsal bulguları kaydedilir, değerlendirilir. Sık nefes alıp verme, solunum sıkıntısı ve/veya boyundaki toplar damarlarda dolgunluk göğüs içinde kitlesel bir hastalığa işaret edebilir.
Cilt döküntülerinin eşlik etmesi çocukluk çağının döküntülü hastalıklarını, EBV enfeksiyonunu, Langerhans hücreli histiyositozu düşündürebilir.
Ciltte solukluk, peteşi ve ekimoz denilen küçük lekeler veya morartılar yanında göğüs ön kemiğinde veya uzun kemiklerde ağrı yanında karaciğer-dalak büyüklüğü saptanması lösemi veya kemik iliğini de tutmuş başka bir kanseri düşündürebilir.
Boğazda kızarıklık, bademciklerde beyazımsı iltihapların bulunması, sert damakta kırmızımsı döküntülerle beraber kızarık dil-çilek dili gibi görünüm streptokok denilen bakteri enfeksiyonunu düşündürür.
Saçlı deride dermatit veya enfeksiyonlar ense bölgesi veya boyun arkası lenf bezelerini büyütebilir.
Özellikle boğaz, bademcikler, dişler ve diş etleri, kulak önü tükürük bezi (parotis), çene kemiği ve boyunda önde bulunan tiroid bezi muayene edilmelidir.
Görülen diş çürükleri veya apsesi boyundaki bezelerde iltihaplı büyümeye neden olabilir.
Çocuklarda sık görülmeyen, boyun önünde tiroid bezi karsinomu denilen tümörler ve geniz-boğaz yerleşimli nazofarinks karsinomu denilen tümörler de boyundaki lenf nodlarına metastaz yapabilirler. İki bölge de iyi muayene edilmelidir.
Karın muayenesi önemlidir. Karında kitle palpe edilip edilmediğine dikkatle bakılmalı, ayrıca testisler de muayene edilmelidir.
Karaciğer ve dalak büyümesi sık görülmemekle beraber tüm vücudu ilgilendiren bir hastalığa işaret eder.
Ayrıca her iki göğüs bölgesinin muayene edilmesi ve akciğerlerin havalanmasına dikkat edilmesi gerekir.
Lenf Bezelerinin Muayene Özellikleri
Enfeksiyon ve enfeksiyon dışı nedenler ayrımında lenf bezelerinin nitelik ve diğer özellikleri yardımcıdır. Lenf bezelerinin parmak uçları ile nazikçe ellenip yoklanarak boyutu, niteliği, duyarlılığı, hareketliliği değerlendirilir. Hastanın boynunu, omuz ve kolunu, bacaklarını rahat bırakması ve uygun pozisyon ile adalelerin gevşek kalması sağlanmalıdır.
Tüm lenf bezesi bölgeleri (boyun, koltuk altları, kasıklar gibi) titizlikle muayene edilmelidir. Bir lenf bezesinin tek olarak veya komşu lenf bezeleri ile birlikte büyümüş olarak ele gelmesi bölgesel; komşu olmayan ikiden fazla lenf bezesi bölgesinde büyümeler saptanması ise yaygın lenfadenopati (lenf bezesi büyümesi) olarak tanımlanır.
Yaygın lenf bezesi büyümelerine karaciğer ve dalak büyümesi de eşlik edebilir ve daha önemli hastalıklara işaret edebilir.
Yerleşim yerine göre değişmekle beraber genel olarak bir lenf nodunun bir boyutu 10 mm’den fazla ise büyümüş kabul edilir. İstisna olarak dirsek çevresinde 5 mm’den büyük ve kasık bölgesinde 15 mm’den büyük lenf nodları anormal kabul edilir.
Köprücük kemiklerinin üzerindeki çukur-boşlukta yerleşik büyümüş lenf bezeleri ise, küçük olsalar bile, aksi ispat edilene kadar her yaş grubunda ciddi olarak değerlendirilmelidir. Boyun alt kesimlerindeki büyümüş lenf bezelerinin de dikkatli değerlendirilmeleri gerekir.
Boyunda çapı 1.5 cm’yi aşmış lenf bezeleri genellikle büyümüş kabul edilirse de çocuklarda, özellikle boynun üst kesimlerinde ve çene altlarında, çoğunlukla enfeksiyonlara bağlı olarak 2-2.5 cm’ye kadar büyümüş lenf bezeleri sıklıkla ele gelebilir. Reaktif, yani enfeksiyonlara bağlı olarak tepkisel şekilde büyümüş olarak değerlendirilen bu tür lenf bezeleri çoğunlukla oval şekilli-yuvarlaklaşmamış yapıdadır.
Boyun yerleşimli lenf bezeleri ağız ve boğaz-yutak yanında baş ve boyun bölgesinin yüzeyel dokularını da süzer. Lenf bezelerine eşlik eden boyun yerleşimli kitlelerin yeri çok önemlidir. Boyunda arka kesimde (üçgende) yerleşmiş kitlelerde tümör olasılığı daha fazla iken ön kesimdeki (üçgende) kitleler (tiroid dışında) genellikle iyi huylu oluşumlardır.
Ense bölgesindeki lenf bezeleri saçlı derinin arka kesimini süzer ve normal çocukların %5’inde ele gelebilirler. Yaygın lenfadenopati (lenf bezesi büyümesi) durumlarında sıklıkla ele gelseler de bölgesel olarak büyümeleri genellikle saçlı derinin enfeksiyon veya dermatitleri sonucudur.
Yanlarda veya önde çene altı yerleşimli büyümüş lenf bezelerinin nedeni genellikle diş apsesi, boğaz iltihapları veya diş eti-ağız içi iltihapları gibi yerel enfeksiyonlardır.
Köprücük kemiklerinin üzerindeki çukur-boşlukta yerleşik büyümüş lenf bezeleri baş-boyun bölgesini, kolları, göğüsün yüzeyel yapılarını, akciğerleri, göğüs içi boşlukları ve karın içinden gelen lenf damarlarını süzerler. Bu yerleşimdeki lenf bezelerinin çok dikkatli ve titizce değerlendirilmeleri gerekir.
Koltuk altındaki lenf bezeleri çocukların %90’ında ele gelebilir. Tek taraflı koltuk altında uzun süreli büyümüş tekli lenf bezesinin en önemli nedeni kedi tırmığı hastalığıdır.
Koldan yapılan aşılar da (özellikle BCG aşısı) koltuk altında büyümüş lenf bezesine neden olabilir
Kasıklardaki lenf bezeleri bacaklar, ayaklar, genital bölge ve çevresi ve kalçalardan gelen lenf sıvılarını süzerler. Muayenede genellikle ele gelseler de enfeksiyon nedeniyle de büyüyebilirler. Kasıklardaki nedeni anlaşılamayan lenf bezesi büyümelerinde genital bölge ve çevresinde apse, fissür veya başka iltihaplı odaklar araştırılmalıdır.
Çocuklarda kasıklardaki lenf bezeleri fazlaca ve çok sayıda büyümüşse ilişkili çevre yapılarda tümör olabileceği de akılda tutulmalıdır.
Kanserle İlişkili Lenf Bezesi Büyümeleri
Belli bir lenf bezesi bölgesi için beklenenden daha büyük ele gelen, ağrısız, duyarlılık olmayan ve büyümeye devam eden lenf bezeleri kötü huylu tümörler için şüphe yaratmalıdır.
Lenf bezesinin ilişkili olduğu bölgede enfeksiyon-iltihap bulgusu olmaması, akciğer filminde veya diğer incelemelerde kitle saptanması, özellikle sürekli yüksek ateş, fazlaca kilo kaybı ve aşırı terleme gibi bulgular yanında halsizlik, solukluk, iştahsızlık gibi yakınmaların bulunması şüpheyi artırır.
Lenfomalar, lösemi ve vücuda dağılma yapmış bazı kanserler boyunda veya diğer bölgelerde lenf bezesi büyümelerine neden olabilir. Belli bir lenf bezesi bölgesi için beklenenden daha büyük ele gelen, ağrısız, duyarlılık olmayan ve giderek büyümekte olan lenf bezeleri şüphe yaratmalıdır.
Çocukluk çağı kanserlerinn %25’ten fazlası baş-boyun bölgesinde yerleşmiş olup en sık olarak boyundaki lenf bezeleri tutulur. İlk 6 yaş içerisinde boyunda büyümüş lenf bezelerine neden olan tümörler içinde lösemiler ve nöroblastom en başta gelir, rabdomiyosarkom ve Hodgkin-dışı lenfomalar bunları izler.
Altı yaşından sonra ise Hodgkin lenfoma boyunda büyümüş lenf bezelerine neden olan kanserler içinde en önemlisidir, bunu Hodgkin-dışı lenfoma izler. Boyunda büyümüş lenf bezeleri Hodgkin hastalığında olguların %80-90’ında görülürken (genellikle tek taraflı) Hodgkin-dışı lenfomada %40’ında (genellikle iki taraflı) görülür.
Lenfomalar
Lenf bezesi kanseri çocukluk çağında nispeten sık görülen kanserlerden birisidir. Bu kanserlere genel olarak ‘lenfoma’ adı verilir.
Sık geliştikleri yerler arasında boyun bölgesi, göğüs boşluğu veya karın boşluğu olup bu yerlerdeki lenf bezelerinin aşırı büyümesi yanında göğüs içindeki timus adı verilen yapı veya karın içinde barsaklardan da gelişebilirler.
Hodgkin lenfoma ve Hodgkin-dışı lenfoma olarak iki ana türü vardır. Bu iki lenfoma türünün gelişme şekli, belirti ve bulguları, tedavi yaklaşımları arasında farklılıklar vardır.
Lenfomalar ülkemizde lösemilerden sonra çocuklarda en sık görülen kanserlerdir.
Türüne göre ve evresine, yani yaygınlığına göre uygulanan kemoterapi ve radyoterapi ile yüksek oranlarda iyileşirler.
Lenf Bezesi Büyümelerinde Tedavi
Lenf bezesi büyümelerinin her zaman tedavi edilmesi gerekmez. Özellikle virüslere bağlı solunum yolu enfeksiyonlarında büyüyen lenf bezelerinin tedavisine gerek yoktur. Hastalık geçtiğinde lenf bezeleri de genellikle geriler.
Uzman bir doktorun değerlendirmesi sonucunda bakterilere bağlı enfeksiyon sonucu büyüme düşünülürse antibiyotik tedavisi gerekebilir.
Lenf bezelerinin pek beklenmeyecekleri yerlerde ve beklenenden büyük olmaları, büyüklüklerinin uzun süre devam etmesi, eşlik eden başka önemli yakınmaların olması ve tereddüt oluşan durumlarda mutlaka bir uzman doktora görünmek gerekeceği de unutulmamalıdır.
Yukarıda bahsedilen şekilde çocuklarda lenf bezlerinin vücudun olağan yapıları olarak görevleri olduğu, özellikle boyunda çoğunlukla ele gelebildiği ve enfeksiyonlara bağlı olarak büyüme ve küçülmelerin görülebileceği bilinmelidir.
Bunun yanında ailelerin dikkatini çeken ve şüphe yaratan her türlü lenf bezi büyümelerinin zaman geçirmeden doktor tarafından değerlendirilmeleri gerekeceği akılda bulundurulmalıdır.
Prof Dr Bilgehan Yalçın
