İstemsiz hareket bozuklukları, ekstra piramidal sistemin genetik, doğumsal veya sonradan ortaya çıkan bozuklukları sonucunda gelişen hastalıklardır. Bu bozukluklar, stabil ve iyi bir seyir izleyebildiği gibi, Parkinson hastalığında olduğu gibi progressif ve dejeneratif de olabilir. Hastaların çoğunlukla ilk tanı ve tedavilerini aldıkları yer nöroloji klinikleridir. Cerrahi tedavi genellikle, hastalığın orta veya ileri döneminde medikal tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda gündeme gelmektedir; ve bu dönemde hastalar özellikle bu alanda çalışan nöroşirürji (beyin cerrahisi) bölümlerine sevk edilirler. Cerrahi tedavi yöntemleri, özellikle Parkinson Hastalığı ve tremor’da (titreme) daha belirgin olmak üzere, hemen her türden istemsiz hareket bozukluğunda az ya da çok etkili olabilmektedir. Bununla birlikte, her hastanın ayrı ayrı değerlendirilerek cerrahiye hazırlanması sonuçlar açısından büyük önem taşımaktadır.
Parkinson hastalığı ve diğer hareket bozuklukları 1950’li yıllara kadar tedavisi mümkün olmayan hastalıklardı. Bu hastalıkların tedavisindeki ilk etkin ve düşük riskli cerrahi yaklaşımlar stereotaktik nöroşirürjinin geliştiği yıllarda başlamıştır. Bu dönemden sonra, Parkinson hastalığı ve diğer hareket bozuklukları medikal olduğu kadar, birer cerrahi hastalık olarak da ele alınmıştır. 1940-1970 arasındaki dönemde tüm Dünya’da yaklaşık olarak 40 000 hastada stereotaktik talamotomi, kampotomi ve pallidotomi gibi cerrahi yöntemler etkinlikle uygulanmıştır. Bu dönemde henüz bu tür hastalıkların ilaçla tedavisinin olmadığını; ve sadece cerrahi tedavi uygulandığını vurgulamakta yarar bulunmaktadır.
Dünya’daki gelişmelere uygun olarak, Türkiye’de de Parkinson hastalığının cerrahi tedavisi 1960’ların başında İstanbul, Ankara ve İzmir’de bazı kliniklerde başlar. Dolayısıyla Türkiye’de Parkinson hastalığının etkin cerrahi tedavisi yeni bir yöntem değildir; 45 yılı aşkın bir süredir bazı kliniklerde başarıyla uygulanmaktadır. 1968 yılında levo-dopa’nın bulunması Parkinson hastalığının cerrahi tedavisinde geçici olarak sayıca azalmaya yol açmıştır. Bununla birlikte, zaman içinde, ilaç ve medikal tedavi yöntemleriyle yeterince tedavi olanağı bulamayan önemli bir hasta grubunun ortaya çıkması, cerrahi tedavi yöntemlerini yeniden sık kullanılır hale getirmiş; bu yöntemlerin teknik olarak daha da geliştirilmesine yol açmıştır.
Parkinson hastalığının tedavisinde, subtalamik nukleus, talamus ve pallidum gibi derin beyin yapılarına yönelik olarak uygulanan başlıca iki grup stereotaktik cerrahi yöntem vardır: bunlar, (1) talamotomi, pallidotomi’de olduğu gibi hareket bozukluğuna yol açan merkezlerde radyofrekans ile lezyon (harabiyet) yapılması ve (2) nörostimulasyon temelli uygulamalardır. Bu yöntemlerin herbiri uygun hasta gruplarında kullanılabilmektedir. Parkinson hastalığı ve hareket bozukluğu cerrahisindeki son 10 yıldaki en büyük gelişme, halk arasında “beyin pili” olarak bilinen nörostimulatör uygulamalarıyla yaşanmıştır. Nörostimulasyon yöntemleri, kalıcı lezyon oluşturulmaması, etkinin ayarlanabilir olması ve bilateral (iki taraflı) uygulanabilmesi gibi nedenlerle giderek daha fazla hastada kullanılmaktadır. Bununla birlikte, talamotomi, kampotomi ve pallidotomi gibi lezyon temelli uygulamaların seçilmiş hasta gruplarında halen yeri vardır. Parkinson hastalığında kullanılan cerrahi ve medikal tedavi yöntemleri hastalığın ilerlemesini tam olarak durdurmaz ve hastalığın bilinen küratif, kesin bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Bu tedaviler hastalarda semptomatik (bulgulara yönelik) kontrol sağlarlar; bununla birlikte bu kontrol hastalarda uzun süreli rahatlama sağlayabilir.
Parkinson hastalığı ve hareket bozukluklarının tedavisindeki başarı oranı doğru endikasyon koyulmasına bağlıdır ve iyi sonuçlar ancak nöroloji ve nöroşirürji (beyin cerrahisi) bölümlerinin yaptığı bir ekip çalışmasıyla alınabilir. Nöroloji uzmanları hastalığın tanı ve medikal tedavisinde olduğu kadar, cerrahi tedavisinde de kritik ve çok önemli bir rol oynamaktadırlar. Cerrahi tedavi hastalığın orta veya ileri döneminde gündeme gelmektedir. Bu nedenle hastayı takip eden nöroloji uzmanının hastayı cerrahi tedaviye sevketmesi gereken dönemi iyi değerlendirmesi gerekmektedir. Bu değerlendirmenin iyi yapılabilmesi amacıyla, gerek Türk Nöroloji Derneği, gerekse Parkinson Hastalığı Derneği üyelerinin eğitimi için son 10 yılda büyük çaba harcamışlardır.
Cerrahi kararının alınmasında, hastaların pre-operatif ve post-operatif değerlendirilmelerinde, özellikle hareket bozuklukları ve Parkinson hastalığı üzerinde çalışan nöroloji uzmanlarının büyük katkısı olmaktadır. Kendi uygulamalarımızda, cerrahi adayı tüm hastalar nöroloji ve nöroşirürji uzmanlarının katıldığı, aylık toplanan bir hareket bozukluğu konseyinde değerlendirilmektedir. Hastaların, pre-operatif ve post-operatif değerlendirmesi (skorlanması, video kaydı ..vb) tek bir nöroloji uzmanınca yapılmaktadır. Bunun cerrahi başarı ve takip açısından büyük değer taşıdığı ve uygulamanın yapıldığı diğer merkezlerde de model oluşturabileceğini düşünüyoruz.
Parkinson hastalığının ve diğer hareket bozukluklarının cerrahi tedavisi, Türkiye’de, başlıca Ankara, İstanbul ve İzmir’de olmak üzere, gerek bazı Üniversite hastanelerinde, gerekse bazı özel hastanelerde rutin ve sık olarak yapılmaktadır. Bu tip bir cerrahi uygulamanın özel bir cerrahi deneyim ve teknik altyapı gerektirmesi nedeniyle bu merkezlerin sayısı çok değildir. Nörostimulasyon uygulamasındaki en büyük sorun nörostimulatörlerin yüksek maliyetli tıbbi malzemeler olmasıdır. Bu malzemelerin masrafları uygun resmi kurul raporlarının düzenlenmesi sonucunda, SGK, Emekli Sandığı, SSK ve Bağkur gibi kamusal sağlık ödeme kurumlarınca tamamen veya kısmen ödenebilmektedir. Bu da tedavi masraflarını belirgin ölçüde azaltabilmektedir. Bununla birlikte, nörostimulatör masraflarının resmi kurumlar veya sigorta kurumlarınca karşılanması, Türkiye’de olduğu gibi tüm Dünya’da sorunlu bir durumdur; ülkelerin mali politika, dönem ve zenginlikleriyle ilişkili olarak değişiklik göstermektedir.
Sonuç olarak, cerrahi tedavi yöntemleri, Parkinson hastalığı ve diğer hareket bozukluklarında, deneyimli merkezlerde yapıldığında oldukça etkili ve düşük riskli uygulamalardır. Tedavideki başarı oranı, özellikle bu konuda, üst-uzmanlık alanı olarak çalışan nöroloji ve nöroşirürji bölümlerinin ortak çalışmasına bağlıdır; resmi kurumların, özellikle nörostimulatörlerin ödenmesi konusunda kolay uygulanabilir ciddi bir protokolünün halen olmaması, Parkinson hastalarının cerrahi tedavisi konusundaki en büyük zorluktur.
Prof. Dr. Ali Savaş
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroşirürji Anabilim Dalı