Çocuklarda astımın %90 nedeni alerjiye bağlıdır. Bu nedenle de astım hastalığına bazen alerjik astım da denilmektedir.
Tekrarlayan öksürük, hırıltı, nefes sıkışması olan bir çocukta astım akla gelmelidir. Astımlı çocuklar tedavi edilmezse diğer çocuklara göre daha az fiziksel aktivite yaparlar ve kilo alabilirler. Çünkü astımlı çocuklar egzersiz yaptıkları zaman öksürük veya nefes sıkışması gibi belirtiler gösterdiği için genelde aktivite yapmazlar. Özellikle geceleri ve sabah kalktıkları zaman şikayetleri olur.
Astımın bir çok nedeni vardır. Genellikle bir çocukta birden fazla neden vardır. Öksürük, tekrarlayan bronşit ve nefes sıkışması, özellikle egzersiz sırasında olduğu zaman astım olabileceğini gösteren bir ip ucudur.
Alerjik AstımTeşhisi
Astım teşhisi koymak bazen zordur. Astımın teşhisini koyacak tek bir test maalesef yoktur. Astımlı çocuklar genellikle çocuk alerji uzmanlarına yönlendirilir. Çünkü çocuk alerji uzmanları astım teşhis ve tedavisinde özel eğitim alan uzmanlardır.
Çocuğunuzun alerji uzmanı genellikle çocuktaki belirtilerin ciddiyeti öğrenmek için çeşitli sorular sormaktadır. Şikayetleri ne sıklıkta olduğu, uykusunu bozup bozmadığını öğrenmek ister.
Bebeklerde teşhis koymak için çok dikkatli olmak gerekir. Çünkü bebeklerdeki astım belirtileri çok farklı nedenlerle olabilir. Çok farklı tedavilere gerek olabilir.
Astımı tetikleyen en sık iki tetikleyici neden soguk algınlığı ve alerjenlerdir. Bebeklikten sonra alerjiler özellikle önemli olmaya başlar. Astımlı çocuklarda astımın teşhis ve tedavisi için alerji yönünden değerlendirilmesi gerekmektedir.
Çocuk 5 yaşından büyükse akciğer fonksiyon testleri ile akciğer fonksiyonları değerlendirilmelidir. Bazen akciğer enflamasyonu gösteren testler yapılır. Bazen akciğer grafisi gerekebilir. Bağışıklık sistemi testleri ve ter testi gerekebilir.
Alerjik Astım Tedavisi
Öncelikle astımı tetikleyen nedenlerden korunmak gerekir. Çocuklarda en sık neden alerjisir. Örneğin ev tozu akar alerjsi olanlar için ev tozu akarları için önlem alınmalıdır. Astımı tetikleyen faktörlerden uzak kalınmalıdır.Çocuk alerji uzmanınız çocuğun durumuna göre tedaviyi planlayacaktır. Takiplere göre astımlı çocuğun tedavisi ayarlanır.
Astım ilaçları hazne ile kullanılabilir, nebulizatör ile veya büyük çocuklarda doğrudan uygulanabilmektedir. Hangi yönetimin çocuk için uygun olacağı çocuk alerji uzmanınca belirlenmektedir.
Astım ilaçları rahatlatıcı ilaçlar ve iyileştirici ilaçlar olarak ikiye ayrılır. Rahatlatıcı ilaçlar sadece öksürük veye nefes sıkışması olduğu zaman kullanılan ilaçlardır. İyileştirici ilaçlar ise çocuğun şikayetlerine göre gerekirse kullanılmaktadır.
Yıllardır gözlediğimiz ve önlemeye çalıştığımız bir durum vardır ki; o da bayramların astımlı çocuklar için gerçek bir tehlike olduğudur. Bir çok astımlı çocuk bayramın sonlarına doğru öksürük, hırıltı ve nefes darlığı şikayetleri ile acil servislere başvurmaktadır.
Normalde doktor gözetiminde tedavi ile hastalığı kontrol altında olan bir hastada ne olup ta bayramlarda alevlenme yaşanıyor?
Birinci ve en önemli nedenin kötü beslenme olduğunu söyleyebiliriz.. Adı üzerinde; şeker bayramı, özellikle çocuklar için bol şeker ve çikolata demektir. Bunun yanı sıra normalde az tüketilen kızartma, cips, kola v.b. gıdalar da bayram nedeniyle daha rahat tüketilmeye başlar.
Bu tür gıdalar birçok astım hastasının veya astımlı çocukların anne ve babalarının hastalık ile ilgili bilmediği bir gerçek nedeniyle astım alevlenmesine neden olmaktadır.Bu gerçek astım ve reflü birlikteliğidir. Astımlı çocukların % 80’de reflü gözlenmektedir. Bu çocukların bir çoğu reflünün farkında bile değildir. Durum doktor tarafından alınan hastalık öyküsü ve beslenme düzeni araştırması sırasında anlaşılır. Farkında olmadan tüketilen kakaolu gıdalar, çay kahve ve kola gibi kafein içeren yiyecek ve içecekler midede asit salgısının artmasına ve mide başını tutan kasların gevşemesine neden olur. Sonuç; asitli mide içeriğinin yemek borusundan yukarı soluk borusuna kaçması ve akciğerlerde astımı tetiklemesidir. Bayramlarda çocukların beslenmesi üzerindeki kontrol ortadan kalkınca doğal olarak reflünün tetiklediği astım atakları da görülmeye başlar.
Bayramları olası bir tehlike haline getiren bir diğer durum da bayram ziyaretleri sırasında yaşanan ortam değişiklikleridir. Alerjisi olan astımlı çocukların çoğunun evinde halılar kaldırılmıştır. Sigara ev içinde kesinlikle içilmez. Ancak bayramlarda bu sıkı kontrol ortadan kalkar. Ziyaret edilen büyüklerin evlerinde bir araya gelen çocuklar halıların üzerinde koşup oynadıkça havaya kalkan toz alerjik durumu alevlendirir.
Misafir olarak gidilen evlerde sigara yasağı da sıklıkla delinmektedir. Evlerde çocukların olmadığı bir odada sigara içilmesinin zararı olmayacağına inanan anne ve babalar kurallarda yaptıkları bu gevşemenin bedelini sıklıkla bayramı acil serviste geçirerek öderler. Sigara dumanı evin dört duvarı arasında içildiğinde eşit olarak ev havasına yayılmaktadır. Başka bir odada oynuyor olsa da astımlı çocuk bu kokudan etkilenmektedir.
Sonuçta; astımlı çocuk ve erişkinlerin hastalık kontrolü için uymaları gereken tüm kuralların bayramlarda da geçerli olması gerekmektedir. Sigaralı ortamlardan ve çikolatadan uzak durulmalıdır. Geç saatte yemek yedikten kısa süre sonra yatmak da reflü ve dolaylı olarak astım atağı tetikleyicisidir. Bu nedenle yatmadan önce en az 2 saat süreyle yemek yememek gerektiği kuralı da bayramda geçerli olmalıdır. Mide boşalmasını geciktiren yağlı kızartmalar ve cips gibi gıdaların da kontrollü tüketilmesi çok önemlidir.
Yüzme havuzları sıklıkla klor gazı ya da sodyum hipoklorit kullanılarak dezenfekte ediliyor. Klorlu iç yada dış ortam havuzlarında yüzme adolesanlarda alerjik rinit, hava yolu enflamasyonu ve astım gelişimi için risk oluşturabiliyor.
Solunum yolu alerjileri sıklığı batılı toplumlarda en sık görülen hastalıklardan birisidir. Sıklığı son yıllarda artış göstermektedir.sıklıktaki bu artışın nedenleri halâ tam olarak açıklanamamıştır. Olası nedenler arasında hijyen hipotezinin yanı sıra inhalan alerjenlere sensitizasyonu etkileyen çevresel faktörlere maruziyetteki artış gösterilmektedir.bu çevresel faktörler arasında yüzme havuzlarının dezenfeksiyonunda kullanılan klor bazlı iritanlarda sayılmıştır.
Yüzme havuzları sıklıkla klor gazı ya da sodyum hipoklorit kullanılarak dezenfekte edilmektedir. Klorin (Cl2), su ile hızlıca reaksiyona girerek hipoklorik asit (HCl) ve reaktif anyonu hipoklorit(ClO-) olan hipoklorozu (HOCL) oluşturur. Çeşitli epidemiyolojik çalışmalarda yüzme havuzu kloruna maruz kalmanın solunum problemlerine yol açabileceğini gösterildi.
Profesyonel yarışma yüzücülerinin %36-79’unun havayolu aşırı duyarlılığı, %74’ünde rinit, %33’ünde astım geliştiği bulundu. Klinik ve epidemiyolojik çalışmalarda yüzme havuzu çalışanlarında mesleki maruziyetin solunum semptomlarına ve mesleki astıma neden olduğu ileri sürüldü.
Bernard ve arkadaşlarının yaptıkları epidemiyolojik çalışmalarda klorlu iç ortam ya da dış ortam havuzlarında yüzmenin adolesanlarda alerjik rinit, hava yolu enflamasyonu ve astım gelişimi için risk oluşturduğunu bildirmişlerdir. Zwick ve ark.’da yarışmacı yüzücülerde inhalan alerjenlerine sensitizasyonun kontrollerden daha yüksek olduğunu rapor etmişlerdir.
Yüzme havuzu kloru ile havayolu alerjisi arasında gözlenen ilişki için birkaç mekanizma ileri sürülmüştür. Birincisi klor ürünleri subepitelyal dentritik hücrelere sunulan alerjen miktarında bir artışa yol açan epitel geçirgenliğini indükleyebilir ve böylece atopik kişilerde sensitizasyonu artırabilir.
Alerjenlerin, suya Cl2 ya da NaClO eklendiğinde kendi proteinlerine karşı toleransı bozan ya da yeni epitopların ortaya çıkmasına neden olan immünojenite ile sonuçlanabilen, proteinler ile reaksiyon verebilen ClO- gibi oksidanlar için çok önemli hedefler olduğu gösterilmiştir.
Deneysel hayvan modellerinde yüzme havuzlarında kullanılan sodyum hipokloritin (NaClO) havayolu aşırı duyarlılığına neden olduğu gösterilmiştir. İnfantlarda yapılan bir çalışmada korlu yüzme havuzunda yüzen çocuklarda bronşiyolit, astım ve alerjik sensitizasyon riskinde artış olduğu ileri sürülmüştür.
Yüzme sağlıklı bir aktivitedir ve astımlı hastaların çoğunda iyi tolere edilmektedir.Bu durum egzersiz sırasında havayollarında da az su ve ısı kaybına yol açarak egzersiz induced bronkospazm riskini azaltan çevresel havanın (yüzme havuzu) yüksek nemi ile ilişkili olabilir. Bu nedenle yaşam kalitesini artırmak ve aerobik kapasiteyi iyileştirmek için astımlı hastalara yüzme önerilmektedir. Ancak astım, havayolu aşırı duyarlılığı, rinit ve alerjik hastalıkların gelişiminde yüzme havuzlarında kullanılan klor ürünlerine maruz kalınmasının etkisine ilişkin artan sayıda veri mevcuttur. Havayolu hastalıklarının sıklığı diğer sporcular ile karşılaştırıldığında profesyonel yüzücülerde daha yüksek olduğu için profesyonel yüzücüler özellikle risk altındadır.
Ergenlik döneminde çocuklarda hormonal ve fiziksel bazı değişiklikler olmakta, çocuk giderek doğurgan özelliklere sahip bir yetişkin hale gelmektedir. Bu dönemde oluşan en önemli değişiklikler ikincil cinsel özelliklerin belirginleşmesi, vücut yağ dağılımının değişimi, iskelet gelişiminde hızlanma ve boy uzamasında sıçrama şeklindedir.
Genetik ve etnik özellikler, coğrafi koşullar, sosyo-ekonomik durum, beslenme, kişinin sağlık durumu, ergenlik oluşma zamanını önemli ölçüde etkileyen faktörlerdir. Kronik sistemik hastalıklar, ağır beslenme bozukluğu, zorlayıcı ağır fiziksel aktivite ve ruhsal gerilimler ergenlikte gecikmeye neden olabilirler.
Normalde kızlarda pubertal değişiklikler meme tomurcuklanması ile başlar, bunu pubik ve koltuk altı kıllanma izler. Daha sonra ise adet kanaması yani menstrasyon meydana gelir. Nadir olarak ilk bulgu kıllanma olabilir. Toplam 5 evre olarak görülen ergenlik süreci yaklaşık 4 yılda tamamlanır. Erkeklerde ise ergenlik, testis yani yumurtalık boyutunun yaklaşık 2.5 cm den fazla büyümesi ile başlar. Kızlardaki gibi, bunu kıllanma ve koltuk altı kıllanması izler. Ergenlikte ayrıca vücut yağlarında artma da meydana gelir.
Erken ergenlik (puberte prekoz) kızlarda 8 yaşından, erkeklerde ise 9 yaşından önce ergenlik bulgularının ortaya çıkması şeklinde tariflenebilir. Ergenliğe girmek, daha önce kanda çok az miktarda olan kızlarda östrojen ve erkeklerde testesteron hormonlarının artmaya başlaması ile birlikte, vücutta daha önce gözlenmeyen bazı belirtilerin ortaya çıkmasıdır. Kızlarda meme tomurcuklanmasının başlaması yani göğüslerin yaklaşık ceviz büyüklüğüne gelmesi ile ergenlik başlarken erkeklerde ise yumurtalık yani testis boyutlarının yaklaşık 2.5 cm’in üzerine çıkması ile ergenlik başlamış demektir. Kızlarda normalde ergenlik 10-11, erkeklerde ise 11-12 yaşlarında başlar. Erkeklerde ergenliğin 13.5 yaşına kadar başlamaması, kızlarda ise ergenlik belirtilerinin 14 yaşa kadar görülmemesi de normal değildir. Nedenlerinin araştırılması gerekir. Erken ergenliğe neden olabilecek hastalıklar erkeklerde ve kızlarda ayrı ayrı değerlendirilir. Erkeklerde genellikle organik bir neden bulunabilirken kızlarda genellikle organik bir neden bulunamaz. Organik nedenler arasında; Beyin tümörleri, beyinde hamartom denen sinir yumağı, yapısal beyin anomalileri, travma sonrası, hipotiroidi, kafa ışınlanması, bazı sendromlar sayılabilir. Bu nedenler gerçek erken ergenlik sorumluları olup ayrıca yalancı ya da inkomplet erken ergenlik denen ve beyin-hipofiz-gonad ekseninden bağımsız bir durum da söz konusu olabilir. Kızlarda yumurtalık kistleri, östrojen hormonu salgılayan tümörler, böbrek üstü bezinin hormonal hastalıkları ve tümörleri yalancı erken ergenliğe yol açarken erkeklerde ise testis tümörleri, böbrek üstü bezi hastalıkları ve tümörleri gibi durumlar etkendir.
Erken ergenliğin en önemli bulgularından biri çocuğun akranlarına göre daha uzun boylu olmasıdır. Doğal olarak bu ebeveynleri sevindiren bir durum olup çocuklarının uzun boylu olmasından endişe etmezler ve doktora götürme ihtiyacı hissetmezler. Halbuki, o dönemlerde uzun boylu görünen çocuğun kemik hatları (epifizleri) hızlı büyüyüp erken kapanacağı için erişkin nihai boyu kısa kalacaktır. Boy kısalığını önlemek için bu çocuklar hemen çocuk endokrinoloji uzmanı tarafından değerlendirilmeli, gerekli tetkikler yapılmalı ve uygun görüldüğü takdirde ergenliğin bir süre ilerlemesini durdurmak için ilaç tedavisi başlanmalıdır. Böylece hem çocuğun ileride kısa boylu kalması önlenecek hem de ufak yaşlarda ergenliği yaşamanın getireceği psikososyal örselenme engellenmiş olacaktır.
Tedavi gereken durumlarda yaklaşık ayda bir kez yapılan bir iğne ile ergenlik hormonları baskılanmakta ve bu tedavi kemik yaşı 12 olana dek sürdürülmektedir. Tedavinin kesilmesinden sonra yaklaşık 1yıl içinde eksen tekrar aktifleşmekte ve hasta normal ergenliğine devam etmektedir. Tedavi sırasında çocuklar günlük aktivitelerini yerine getirmeli ve günlük kalsiyum ihtiyaçlarını düzenli olarak almalıdırlar.
Şu sıralar 30’lu yaşlarını süren ve çocuk sahibi olan anne babaların hep konuştukları ortak bir konu var; Bizler küçükken dışarıda arkadaşlarımızla birlikte zaman geçirir, top oynar, bisiklet sürerdik. Zamanın nasıl geçtiğini bir türlü anlayamazdık. Hatta dışarıdan eve girmek istemediğimiz için Anne ya da babamızdan sağlam bir fırça yerdik ama ertesi ve sonrasındaki günlerde yine kendi bildiğimizi yapardık. O günler eğlenceliydi, o günler neşe doluydu, paylaşmanın ve arkadaş olmanın tadı o günlerde başkaydı… Yine aynı anne ve babalar kendi çocukları ile ilgili bu konuda bir serzenişe de sahip olabiliyorlar haklı olarak; benim çocuğum sokağa çıkmıyor, benim çocuğum arkadaş edinme konusunda isteksiz, sürekli bizimle birlikte olmak istiyor bu esnada da elinde ya bir cep telefonu, ya bir tablet ya da oyun oynayabileceği başka bir teknolojik cihaz var… Hatırlar mısınız bizlerin, hani şu şimdilerde 30’lu yaşlarını süren kuşağın çocukluk dönemlerinde sadece birkaç teknolojik cihaz vardı. Bu cihazlara dokunmak, onları kurcalamak ve kullanmak belki pek çoğumuz için anne ve babasından izin alınmasını gerektiren bir anlama sahipti. 36 poz çeken fotoğraf makineleri, besledikçe ekrandaki görüntüsü büyüyen sanal bebekler, hatta evimizin baş köşesine yeni yeni teşrif etmeye başlamış üstü belki de dantel örtüyle örtülü o kocaman bilgisayarlar. Hatırladınız değil mi, hani şu internete bağlanmak için 146’yı aradığımız bilgisayarlar. Neden uzaktı ya da zordu o günlerde bu imkanlara ulaşmak? Pek çok sebebi olabilir maddi koşullar belki, belki de ihtiyaçlarımızın henüz teknoloji alanına doğru kaymamış olması , belki de bakış açımız, kişisel ya da sosyal alanda dışarıda geçirilebilecek zamanın bizim için değerli olduğunu bilmemiz ve de ülkemize ithal edilen ürünlerle ilgili var olan şartlar… Son zamanlarda akıllı telefon ya da tabletle tanışmamış bir çocuğun varlığından söz etmek neredeyse mümkün değil gibi görünüyor. Üstelik bu araçlarla tanışma zamanı maalesef ki 2-3 yaşlarına kadar inmiş durumda. Bu da ister istemez anne ve babaları endişelendiriyor. Peki buna neden olan şey ne? Neden çocuklar artık eskiden olduğu gibi dışarıda oynamak yerine evde tek başına olmayı tercih edip cep telefonu ya da tabletlerle zaman geçiriyor? Bunun bizlerin kontrol edebileceği ve edemeyeceği pek çok nedeni olabilir. Daha çok kontrol edebileceğimiz nedenler üzerinde durmak istiyorum. Birincisi evde akıllı telefon ya da tabletle zaman geçiren bir Anne ve Babanın varlığı diyebiliriz belki, buna ek olarak bazen yetişkinlerin olduğu ortamda çocuğun bir nebze “oyalanabilmesi, uslu durması” için ebeveynlerden birinin akıllı telefonunu çocuğa vermesi, akıllı telefonlarının ve içindeki oyunların artık çocuklar arasında maalesef ki bir sosyalleşme aracı haline gelmesi, okulda bir araya gelen çocukların çoğu kere bu konu üzerine dialog kuruyor olması, arkadaşlarından birinin bu cihazlara rahatlıkla erişim sağladığını gören bir çocuğun neden benim yok demesinin ardından belki çevresiyle bu konuda rekabete girmesi, ardından Anne ve Babanın istemeden de olsa buna araç olması…Bunun dışında burada yazmakla bitiremeyeceğimiz pek çok farklı neden de bu alışkanlığın oluşmasında katkı sağlıyor olabilir.
Peki bu alışkanlık ya da bağımlılık durumu çocuklarımızı nasıl etkiliyor? Akıllı telefonların yaydığı manyetik dalgaların olumsuz etkilerine maruz kalınması durumu ortaya çıkıyor, Odaklanma ve dikkat problemleri ortaya çıkıyor: çocuk sanal dünyada o kadar renkli ve çeşitli uyarıcılarla etkileşim haline geçiyor ki gerçek dünya zamanla ona tekdüze gelmeye başlıyor ve ilgisini kaybedebiliyor. Derslerinden uzaklaşıyor, Gerçeği değerlendirme ve muhakeme yapma gücünün zayıflamasına sebep oluyor, Bağımlı durumdaki bir çocuğa bu konuda kısıtlamalar getirildiğinde Ebeveyn ve çocuk arasındaki ilişkinin bozulmasının zemini oluşuyor, Sanal dünyada var olan oyunlardaki zorbalık unsurlarının gerçek dünyaya taşınması riski söz konusu oluyor, çocuk arkadaşlarına karşı kaba bir tutum taşımaya başlıyor, Arkadaş çevresinden ve sosyal ortamlarından uzaklaşılmasına neden oluyor, Sorumlulukların yerine getirilmesinin önünde engel oluyor, Uykusuzluk, baş ağrısı, görme kusurlarına sebep oluyor, düzenli beslenmenin önüne geçiyor, sürekli aynı pozisyonda bir etkinlik yapmak zamanla kas ve iskelet sistemini de olumsuz etkiliyor, Internet’in ve akıllı telefonların sınavlarda kopya aracı olarak kullanılma olasılığı ortaya çıkıyor, Internet ortamı sadece çocukların olduğu bir ortam değildir, art niyet taşıyan yetişkinlerde bu ortamdadır dolayısıyla bu kimselerin çocuklarla iletişime geçme olasılığı artıyor. Neler yapılabilir? Çocuklara elbette baskı ve tehdit ile yaklaşılması işe yaramayacaktır. Onların günlük hayatta kendi yaşına uygun sorumluluklar almasına destek olmalısınız, sorumluluklarını yerine getirdikçe başarılarını övmeniz onlara iyi gelecektir. Mutlaka bir program dahilinde sizin izin verdiğiniz sürede ve sizin izin verdiğiniz oyunları oynayabileceklerini onlara iyi anlatmalısınız, ebeveyn filtrelemesinin kullanılması yararlı olacaktır. Interneti sürekli açık bırakmamanızı, zaman zaman şifrenizi değiştirmenizi tavsiye edebilirim. Bu tip konularda karar verici mekanizmanın sizler olduğunu mutlak surette anlamaları gerekmektedir. Ama tüm bunlardan önemlisi çocuğunuza zaman ayırmanız, ayırdığınız zamanı nasıl geçireceğiniz hakkında bir fikre sahip olmanızdır. Olumlu rol model olan Anne ve Babalar şüphesiz ki çocuklarının Bedensel ve Psikolojik gelişimine en doğru ve gerekli katkıyı sağlayacaktır. Teknolojinin hayatımızı kolaylaştırdığı inkar edilemez fakat az evvel bahsettiğim sorunlara da neden olduğu aşikar. Burada biraz da bizlerin teknolojiyi nasıl kullandığı sorusu ortaya çıkıyor ne dersiniz?
İnce bağırsak seçici olarak gereken besinleri, elektrolitleri, suyu emer ve sindirilemeyen maddeleri uzaklaştırır. Bağırsağın bu işlevleri yapabilmesi yeterli bağırsak yüzeyinin varlığına bağlıdır. Bağırsak yüzeyinde bulunan “mikrovillüs” ve “villüs” diye adlandırılan yapılar hasar görür veya sayıları azalırsa, işlev gören emilim alanı da azalır. Bağırsak fonksiyonları için normal bağırsak hareketleri de gereklidir. Eğer bağırsak hareketleri artmışsa, sıvı geçişi çok hızlı olup, yeterli emilime izin vermeyebilir. Hareketler azalmışsa sıvının duraklaması bakterilerin çoğalmasını kolaylaştırır ve problemlere neden olur.
İshal fizyolojik olarak dışkı ile fazla miktarda su kaybı olarak tanımlanır. Normalde bir bebek günde kilogram başına 5-10 gram dışkı üretir. Erişkinler ise günde 100-200 gram üretirler. Dışkı miktarı bu değerlerden fazla ise genellikle anormaldir. 4 haftadan uzun suren kronik (süregen), 2 haftadan uzun sürene ise persistan (dirençli) ishal denir ve mutlaka araştırılıp hızlıca tanı konularak tedavi edilmelidir. Çünkü uzun süren ishallerde çocuk için besinlerden alınan hayatı önem taşıyan maddeler vücuda laınamadan dışkı ile atılır. Sonuçta ciddi, riskli durumlar orataya çıkar.
Belirti ve Bulgular:
Fizik muayene ve hikaye özellikleri nedenin anlaşılması ve tedavinin belirlenmesinde önemlidir. Hastanın dışkısının özellikleri (sayısı, miktarı, kan veya mukus içeriği) belirlenmeli ve beslenme hikayesi öğrenilmelidir. Fizik muayenede ilk aşama hastanın hidrasyon durumunun değerlendirilmesidir. Bunun için en güvenilen ölçü kısa sürede oluşan kilo değişikliğidir. Ayrıca çocuğun gelişimi akranlarından geri ise bu durumda ishalin büyümeyi de etkileyecek düzeyde ciddi olduğu düşünülür.
Kullanılan ilaçlar (antibiyotikler, laksatifler veya bağırsak hareketlerini arttıran ilaçlar), tiroid bezinin fazla çalışması (hipertiroidi) kronik ishale yol açabilir.
Hormon salgılayan veya bağırsak duvarını tutarak emilimi engelleyen nöroblastom veya lenfoma gibi kanserler de ishal nedenidir.
Kronik kabızlığı olan hastalarda bazen taşma şeklinde ishal görülebilir. Bunun gibi durumları atlamamak için hastanın başka hastalıkları olup olmadığı ve kullandığı ilaçlar öğrenilmelidir.
Tanı:
Kronik ishale neden olan hastalığı belirlemek için dışkı tetkikleri (mikroskopik inceleme, parazit, gizli kan, kültür, dışkı pH’sı, yağ ve redüktan madde içeriği) yapılmalıdır. Dışkının mikroskopik incelemesinde lökositlerin (beyaz kan hücreleri) görülmesi iltahabi bağırsak hastalığı veya enfeksiyon varlığını gösterir.
Dışkıda yağ olması, emilim bozukluğu veya pankreatik enzim yetmezliklerini, redüktan madde varlığı karbonhidrat emilim bozukluğunu gösterir. Dışkı pH’sının 5.5′dan az olması da karbonhidrat emilim bozukluğunu düşündürür. Bu bebeklerin genellikle pişikleri vardır.
Kronik ishal Nedenleri ve Tedavileri:
İki haftadan daha uzun süren ishal, akut ishale neden olan benzer enfeksiyöz ajanlara bağlı gelişebilir. Eğer çocuğun direnci diğer bir hastalık nedeniyle azalmışsa ishal süresi uzayabilir. Doğuştan veya kazanılmış bağışıklık (immun) yetmezliği olan hastalarda enfeksiyöz ishalin uzaması riski de vardır. Tek başına doğuştan veya kazanılmış immün yetmezlik durumunda da [ağır kombine bağışıklık yetersizliği, HIV (insan bağışıklık yetersizliği virüsü), Wiskott-Aldrich sendromu gibi] ishal görülür.
İltihabi bağırsak hastalığı (Crohn veya ülseratif kolit) enfeksiyon olmadan hastanın bağışıklık sisteminin aktif hale geçmesi sonucu oluşan bağırsak iltahabıdır. Genellikle genç erişkin yaş grubunun hastalığı olsa da erken yaşlarda da görülebilir. Kronik ishal (kanlı veya kansız), büyüme geriliği, eklem ağrıları ve cilt lezyonları en sık görülen bulgulardır. Tanıda laboratuvar tetkikleri ve bağırsak biyopsisi gerekir. Tedavide bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar kullanılır gerekirse cerrahi de uygulanır.
Sağlıklı, iyi beslenmiş ve normal büyümüş bir bebekte, nedeni bulunamayan kronik ishal “toddler ishali” veya “oyun çocuğu ishali” olarak adlandırılır. Genelde 6-24 aylık çocuklarda görülür. Dışkı tipik olarak sindirilmemiş besin parçalan içerir. Özel bir tedavisi yoktur. Diyette aşırı alınan besinler (meyve suları, yağ, sıvı gibi) kısıtlanabilir. İshalin kendiliğinden 2-4 yaş civannda düzeleceği aileye anlatılmalıdır.
Emilim bozukluğuna bağlı kronik ishalin en önemli nedenlerinden biri pankreas bezinin yeterli salgı yapamamasıdır. Bu yetersizlik protein, karbonhidrat ve yağ emiliminin tümünü etkiler.
Kistik fibrozis pankreas dahil vücuda salgı yapan organlarda (karaciğer, akciğer, bağırsak gibi) klor iyonu atılımını bozup salgılann koyulaşmasına neden olan genetik bir hastalıktır. Yenidoğan bebekte bağırsak tıkanıklığı (mekonyum ileus), pankreas etkilenmesine bağlı kronik ishal, büyüme geriliği, ve solunum sistemi bulguları görülür. Tanısı terde klor ölçümü ile konur. Tedavisinde pankreas enzimleri yerine konur ve gerektiğinde enfeksiyonlar için antibiyotik kullanılır.
Pankreas bezini etkileyen “Schwachman Diamond sendromu” gibi diğer genetik hastalıklar da kronik ishale neden olabilir. Schwachman sendrom’lu hastalarda kısa boy, iskelet anormallikleri, lökosit düşüklüğü ve tekrarlayan enfeksiyonlar görülür.
Pankreastan salgılanan enzimlerin (lipaz, kolipaz, enterokinaz) doğuştan izole yokluğu, safra asit sentez bozukluğu veya biliyer atrezi gibi karaciğer hastalığına bağlı safranın yetersizliğide emilim bozukluğuna yol açarak ishalle sonuçlanır. İzole enzim eksiklikleri nadir görülür.
Bağırsağın mukozal yüzeyinde hasar yaparak kronik ishal oluşturan hastalıklar çölyak hastalığı, süt ve soya protein alerjisi ve bir parazit olan Giardia lamblia‘dır. Çölyak hastalarının bağırsakları buğday, arpa, çavdar ve yulaf içinde bulunan glüten proteinine hassastır ve bunlar yenildiğinde bağırsağın villüsları atrofîye uğrar, düzleşir. Hastaların klinik olarak kronik ishal, büyüme geriliği, kansızlık gibi sorunları olur.
Tanı için kanda çölyak antikorları (anti gliadin ve anti endomisyum) bakılmalı, kesin tanı içinbağırsak biyopsisi yapılmalıdır. Tedavi ömür boyu glutensiz (buğday ve benzerlerini içermeyen) diyettir. Gelişebilecek bağırsak kanseri riskinin önlenmesi açısından ailenin ve hastanın diyete uyması çok önemlidir.
Giardia lamblia paraziti tedavi edilmezse karında şişlik, gaz, kramplar, sık yumuşak ve pis kokulu dışkılama yanında büyüme geriliğine bile yol açar. Üç gün arka arkaya parazit tetkiki yapılarak aranmalı gerekirse ince bağırsak biyopsisi gibi ileri tetkikler yapılmalıdır.
İnek sütü protein alerjisi çocuklarda en sık görülen besin alerjisidir. Villus atrofisi ve emilim bozukluğuna neden olur. Kronik ishal haricinde alerjik solunum sistemi bulgularına, kusma ve cilt bulgulanna (egzema) neden olabilir. Bebeklerde dışkıda kan görülebilir ve kolit tablosu oluşabilir. Dışkının mikroskopik incelemesinde lökositler görülür. Kan atahlilinde eozinofil denen hücrelerde artış, kolonoskopik incelemede tipik hastalığa bağlı yaralar görülür (lenfonodüler hiperplazi, aftöz ülserler). Tedavide zararlı olan süt ve süt ürünlerinin uzaklaştırılması gerekir; ilk olarak soya bazlı formülalar denenir. Fakat inek sütü alerjisi olan bebeklerin yaklaşık %25′i soya proteinine de alerjiktir.
Kronik ishalin sık görülen bir nedeni enterik enfeksiyon sonrası geçici mukozal hasara yol açanpostenterit enteropatidir. Akut ishal geçtikten sonra uzun süren yumuşak kıvamlı dışkılama en belirgin bulgusudur. Mukozal hasar sıklıkla mukoza yüzeyinde bulunan laktaz isimli sindirim enziminin kaybına yol açar. Laktoz (süt ve süt ürünleri) içermeyen besin veya mamalarla tedavi çoğunlukla yeterlidir ve belirtiler 4-8 hafta içinde düzelir.
Çeşitli nedenlerle (gastrointestinal sistemin doğuştan anomalileri, “nekrotizan enterokolit”, Crohn hastalığı gibi) uygulanan bağırsak çıkanlması ameliyatı sonrasında kısa bağırsak sendromugörülür. Emilim bozukluğuna bağlı kronik ishal ve büyüme geriliği oluşur. Ameliyat sonrasında en kısa zamanda ağızdan beslenme başlanarak kalan bağırsakların adaptasyonu hızlandırılmalıdır. Ağır durumlarda bağırsak transplantasyonu bir tedavi seçeneği olarak araştırılmaktadır.
Kronik ishal nedenlerinden bir kısmını da bağırsak hücresinden kaynaklanan nedenler oluşturur. Bağırsak hücresinde monosakkarid ve disakkarid şekerleri parçalayan enzimlerin yokluğu sonucudoğuştan laktaz eksikliği ve sükrazizomaltazeksikliği görülür. Bu gruptaki tüm hastalıklarda dışkıda emilemeyip atılan şekerler dışkı redüktan madde testiyle saptanabilir. Doğuştan laktaz eksikliği nadirdir, yaş ilerledikçe laktaz aktivitesinin azalmasını ifade eden hipolaktazia çok daha sık görülür. Süt ve süt ürünleri bu hastalarda ishal, gaz oluşumu, şişkinlik gibi bulgulara yol açar. Sükraz izomaltaz eksikliği genetik geçişli olup, etkilenen kişiler sukroz veya nişasta içeren besinler aldıkları zaman sulu ishal görülür. Kesin tanı bağırsak biyopsi örneğinde enzim çalışması ile konur.Tedavi sukroz ve nişastanın diyetten çıkarılmasıdır.
Glikoz-galaktoz emilim bozukluğu, bu şekerler için olan taşıyıcı proteinin yokluğunda oluşur. Bu hastalar tipik olarak doğumdan sonraki ilk birkaç gün içinde aşırı miktarda sulu ishal ile başvururlar; eğer tedavi edilmezse, ağır sıvı kaybı ve asidoz gelişir. Tedavide glikoz galaktoz içermeyen özel mamalar kullanılır.
İntestinal lenfanjiektazi, bağırsak vuruşlarını boşaltan lenf kanallarının, doğuştan yapısal bozukluğu veya lenf kanallarındaki tıkanıklık nedeniyle genişlemesi sonucu oluşur. Tanı bağırsak endoskopi ile alınan biyopsisi ile konur. Genişleme ilerledikçe, lenf kanallan yırtılarak senim proteinlerinin kaybına, ödem ve asit oluşmasına neden olurlar. Bu durum orta zincirli yağ asitlerinden zenginleştirilmiş diyet kullanılarak azaltılabilir.
Abetalipoproteinemia, emilim bozukluğu ve ishale yol açan diğer bir besin taşınma bozukluğudur. Apoprotein B’nin doğuştan sentezlenememesi, emilen yağın bağırsak hücrelerinden lenfatiklere geçişinin bozulmasına yol açar. Bağırsak biyopsi örneği lipid damlacıklannın birikimini gösterir. Kronik ishal yanında E vitamini eksikliğine bağlı nörolojik bulgular ve kırmızı kan hücrelerinin yapısında bozulma (akantositozis) görülür. Kolay emilen orta zincirli yağ asitleri ve yağda eriyen vitaminler faydalı olabilir.
İnce bağırsak seçici olarak gereken besinleri, elektrolitleri, suyu emer ve sindirilemeyen maddeleri uzaklaştırır. Bağırsağın bu işlevleri yapabilmesi yeterli bağırsak yüzeyinin varlığına bağlıdır. Bağırsak yüzeyinde bulunan “mikrovillüs” ve “villüs” diye adlandırılan yapılar hasar görür veya sayıları azalırsa, işlev gören emilim alanı da azalır. Bağırsak fonksiyonları için normal bağırsak hareketleri de gereklidir. Eğer bağırsak hareketleri artmışsa, sıvı geçişi çok hızlı olup, yeterli emilime izin vermeyebilir. Hareketler azalmışsa sıvının duraklaması bakterilerin çoğalmasını kolaylaştırır ve problemlere neden olur.
İshal fizyolojik olarak dışkı ile fazla miktarda su kaybı olarak tanımlanır. Normalde bir bebek günde kilogram başına 5-10 gram dışkı üretir. Erişkinler ise günde 100-200 gram üretirler. Dışkı miktarı bu değerlerden fazla ise genellikle anormaldir. 4 haftadan uzun suren kronik (süregen), 2 haftadan uzun sürene ise persistan (dirençli) ishal denir ve mutlaka araştırılıp hızlıca tanı konularak tedavi edilmelidir. Çünkü uzun süren ishallerde çocuk için besinlerden alınan hayatı önem taşıyan maddeler vücuda laınamadan dışkı ile atılır. Sonuçta ciddi, riskli durumlar orataya çıkar.
Belirti ve Bulgular:
Fizik muayene ve hikaye özellikleri nedenin anlaşılması ve tedavinin belirlenmesinde önemlidir. Hastanın dışkısının özellikleri (sayısı, miktarı, kan veya mukus içeriği) belirlenmeli ve beslenme hikayesi öğrenilmelidir. Fizik muayenede ilk aşama hastanın hidrasyon durumunun değerlendirilmesidir. Bunun için en güvenilen ölçü kısa sürede oluşan kilo değişikliğidir. Ayrıca çocuğun gelişimi akranlarından geri ise bu durumda ishalin büyümeyi de etkileyecek düzeyde ciddi olduğu düşünülür.
Kullanılan ilaçlar (antibiyotikler, laksatifler veya bağırsak hareketlerini arttıran ilaçlar), tiroid bezinin fazla çalışması (hipertiroidi) kronik ishale yol açabilir.
Hormon salgılayan veya bağırsak duvarını tutarak emilimi engelleyen nöroblastom veya lenfoma gibi kanserler de ishal nedenidir.
Kronik kabızlığı olan hastalarda bazen taşma şeklinde ishal görülebilir. Bunun gibi durumları atlamamak için hastanın başka hastalıkları olup olmadığı ve kullandığı ilaçlar öğrenilmelidir.
Tanı:
Kronik ishale neden olan hastalığı belirlemek için dışkı tetkikleri (mikroskopik inceleme, parazit, gizli kan, kültür, dışkı pH’sı, yağ ve redüktan madde içeriği) yapılmalıdır. Dışkının mikroskopik incelemesinde lökositlerin (beyaz kan hücreleri) görülmesi iltahabi bağırsak hastalığı veya enfeksiyon varlığını gösterir.
Dışkıda yağ olması, emilim bozukluğu veya pankreatik enzim yetmezliklerini, redüktan madde varlığı karbonhidrat emilim bozukluğunu gösterir. Dışkı pH’sının 5.5′dan az olması da karbonhidrat emilim bozukluğunu düşündürür. Bu bebeklerin genellikle pişikleri vardır.
Kronik ishal Nedenleri ve Tedavileri:
İki haftadan daha uzun süren ishal, akut ishale neden olan benzer enfeksiyöz ajanlara bağlı gelişebilir. Eğer çocuğun direnci diğer bir hastalık nedeniyle azalmışsa ishal süresi uzayabilir. Doğuştan veya kazanılmış bağışıklık (immun) yetmezliği olan hastalarda enfeksiyöz ishalin uzaması riski de vardır. Tek başına doğuştan veya kazanılmış immün yetmezlik durumunda da [ağır kombine bağışıklık yetersizliği, HIV (insan bağışıklık yetersizliği virüsü), Wiskott-Aldrich sendromu gibi] ishalgörülür.
İltihabi bağırsak hastalığı (Crohn veya ülseratif kolit) enfeksiyon olmadan hastanın bağışıklık sisteminin aktif hale geçmesi sonucu oluşan bağırsak iltahabıdır. Genellikle genç erişkin yaş grubunun hastalığı olsa da erken yaşlarda da görülebilir. Kronik ishal (kanlı veya kansız), büyüme geriliği, eklem ağrıları ve cilt lezyonları en sık görülen bulgulardır. Tanıda laboratuvar tetkikleri ve bağırsak biyopsisi gerekir. Tedavide bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar kullanılır gerekirse cerrahi de uygulanır.
Sağlıklı, iyi beslenmiş ve normal büyümüş bir bebekte, nedeni bulunamayan kronik ishal “toddler ishali” veya “oyun çocuğu ishali” olarak adlandırılır. Genelde 6-24 aylık çocuklarda görülür. Dışkı tipik olarak sindirilmemiş besin parçalan içerir. Özel bir tedavisi yoktur. Diyette aşırı alınan besinler (meyve suları, yağ, sıvı gibi) kısıtlanabilir. İshalin kendiliğinden 2-4 yaş civannda düzeleceği aileye anlatılmalıdır.
Emilim bozukluğuna bağlı kronik ishalin en önemli nedenlerinden biri pankreas bezinin yeterli salgı yapamamasıdır. Bu yetersizlik protein, karbonhidrat ve yağ emiliminin tümünü etkiler.
Kistik fibrozis pankreas dahil vücuda salgı yapan organlarda (karaciğer, akciğer, bağırsak gibi) klor iyonu atılımını bozup salgılann koyulaşmasına neden olan genetik bir hastalıktır. Yenidoğan bebekte bağırsak tıkanıklığı (mekonyum ileus), pankreas etkilenmesine bağlı kronik ishal, büyüme geriliği, ve solunum sistemi bulguları görülür. Tanısı terde klor ölçümü ile konur. Tedavisinde pankreas enzimleri yerine konur ve gerektiğinde enfeksiyonlar için antibiyotik kullanılır.
Pankreas bezini etkileyen “Schwachman Diamond sendromu” gibi diğer genetik hastalıklar da kronik ishale neden olabilir. Schwachman sendrom’lu hastalarda kısa boy, iskelet anormallikleri, lökosit düşüklüğü ve tekrarlayan enfeksiyonlar görülür.
Pankreastan salgılanan enzimlerin (lipaz, kolipaz, enterokinaz) doğuştan izole yokluğu, safra asit sentez bozukluğu veya biliyer atrezi gibi karaciğer hastalığına bağlı safranın yetersizliğide emilim bozukluğuna yol açarak ishalle sonuçlanır. İzole enzim eksiklikleri nadir görülür.
Bağırsağın mukozal yüzeyinde hasar yaparak kronik ishal oluşturan hastalıklar çölyak hastalığı, süt ve soya protein alerjisi ve bir parazit olan Giardia lamblia‘dır. Çölyak hastalarının bağırsakları buğday, arpa, çavdar ve yulaf içinde bulunan glüten proteinine hassastır ve bunlar yenildiğinde bağırsağın villüsları atrofîye uğrar, düzleşir. Hastaların klinik olarak kronik ishal, büyüme geriliği, kansızlık gibi sorunları olur.
Tanı için kanda çölyak antikorları (anti gliadin ve anti endomisyum) bakılmalı, kesin tanı içinbağırsak biyopsisi yapılmalıdır. Tedavi ömür boyu glutensiz (buğday ve benzerlerini içermeyen) diyettir. Gelişebilecek bağırsak kanseri riskinin önlenmesi açısından ailenin ve hastanın diyete uyması çok önemlidir.
Giardia lamblia paraziti tedavi edilmezse karında şişlik, gaz, kramplar, sık yumuşak ve pis kokulu dışkılama yanında büyüme geriliğine bile yol açar. Üç gün arka arkaya parazit tetkiki yapılarak aranmalı gerekirse ince bağırsak biyopsisi gibi ileri tetkikler yapılmalıdır.
İnek sütü protein alerjisi çocuklarda en sık görülen besin alerjisidir. Villus atrofisi ve emilim bozukluğuna neden olur. Kronik ishal haricinde alerjik solunum sistemi bulgularına, kusma ve cilt bulgulanna (egzema) neden olabilir. Bebeklerde dışkıda kan görülebilir ve kolit tablosu oluşabilir. Dışkının mikroskopik incelemesinde lökositler görülür. Kan atahlilinde eozinofil denen hücrelerde artış, kolonoskopik incelemede tipik hastalığa bağlı yaralar görülür (lenfonodüler hiperplazi, aftöz ülserler). Tedavide zararlı olan süt ve süt ürünlerinin uzaklaştırılması gerekir; ilk olarak soya bazlı formülalar denenir. Fakat inek sütü alerjisi olan bebeklerin yaklaşık %25′i soya proteinine de alerjiktir.
Kronik ishalin sık görülen bir nedeni enterik enfeksiyon sonrası geçici mukozal hasara yol açanpostenterit enteropatidir. Akut ishal geçtikten sonra uzun süren yumuşak kıvamlı dışkılama en belirgin bulgusudur. Mukozal hasar sıklıkla mukoza yüzeyinde bulunan laktaz isimli sindirim enziminin kaybına yol açar. Laktoz (süt ve süt ürünleri) içermeyen besin veya mamalarla tedavi çoğunlukla yeterlidir ve belirtiler 4-8 hafta içinde düzelir.
Çeşitli nedenlerle (gastrointestinal sistemin doğuştan anomalileri, “nekrotizan enterokolit”, Crohn hastalığı gibi) uygulanan bağırsak çıkanlması ameliyatı sonrasında kısa bağırsak sendromugörülür. Emilim bozukluğuna bağlı kronik ishal ve büyüme geriliği oluşur. Ameliyat sonrasında en kısa zamanda ağızdan beslenme başlanarak kalan bağırsakların adaptasyonu hızlandırılmalıdır. Ağır durumlarda bağırsak transplantasyonu bir tedavi seçeneği olarak araştırılmaktadır.
Kronik ishal nedenlerinden bir kısmını da bağırsak hücresinden kaynaklanan nedenler oluşturur. Bağırsak hücresinde monosakkarid ve disakkarid şekerleri parçalayan enzimlerin yokluğu sonucudoğuştan laktaz eksikliği ve sükrazizomaltazeksikliği görülür. Bu gruptaki tüm hastalıklarda dışkıda emilemeyip atılan şekerler dışkı redüktan madde testiyle saptanabilir. Doğuştan laktaz eksikliği nadirdir, yaş ilerledikçe laktaz aktivitesinin azalmasını ifade eden hipolaktazia çok daha sık görülür. Süt ve süt ürünleri bu hastalarda ishal, gaz oluşumu, şişkinlik gibi bulgulara yol açar. Sükraz izomaltaz eksikliği genetik geçişli olup, etkilenen kişiler sukroz veya nişasta içeren besinler aldıkları zaman sulu ishal görülür. Kesin tanı bağırsak biyopsi örneğinde enzim çalışması ile konur.Tedavi sukroz ve nişastanın diyetten çıkarılmasıdır.
Glikoz-galaktoz emilim bozukluğu, bu şekerler için olan taşıyıcı proteinin yokluğunda oluşur. Bu hastalar tipik olarak doğumdan sonraki ilk birkaç gün içinde aşırı miktarda sulu ishal ile başvururlar; eğer tedavi edilmezse, ağır sıvı kaybı ve asidoz gelişir. Tedavide glikoz galaktoz içermeyen özel mamalar kullanılır.
İntestinal lenfanjiektazi, bağırsak vuruşlarını boşaltan lenf kanallarının, doğuştan yapısal bozukluğu veya lenf kanallarındaki tıkanıklık nedeniyle genişlemesi sonucu oluşur. Tanı bağırsak endoskopi ile alınan biyopsisi ile konur. Genişleme ilerledikçe, lenf kanallan yırtılarak senim proteinlerinin kaybına, ödem ve asit oluşmasına neden olurlar. Bu durum orta zincirli yağ asitlerinden zenginleştirilmiş diyet kullanılarak azaltılabilir.
Abetalipoproteinemia, emilim bozukluğu ve ishale yol açan diğer bir besin taşınma bozukluğudur. Apoprotein B’nin doğuştan sentezlenememesi, emilen yağın bağırsak hücrelerinden lenfatiklere geçişinin bozulmasına yol açar. Bağırsak biyopsi örneği lipid damlacıklannın birikimini gösterir. Kronik ishal yanında E vitamini eksikliğine bağlı nörolojik bulgular ve kırmızı kan hücrelerinin yapısında bozulma (akantositozis) görülür. Kolay emilen orta zincirli yağ asitleri ve yağda eriyen vitaminler faydalı olabilir.
Karaciğer Büyümesi (Hepatomegali); Yeni doğan döneminden yaşlılık dönemine kadar her yaşta görülebilen bir bulgudur. Doğrudan karaciğere ait nedenlerle ya da pek çok sistemik hastalıkla birlikte ortaya çıkabilir.
Karaciğer Büyümesi Nedenleri: 1. Karaciğerdeki hücrelerin çoğalma ya da büyümeleri: a. Depolanmalar:
Yağ depolanması (karaciğeryağlanması): beslenme bozukluğu, obezite, damar yoluyla beslenme, diyabet, metabolik karaciğer hastalıkları, kistik fibrozis, Reye sendromu gibi.
Lipid depolanması (Lipid depo hastalıkları): Gaucher Hastalığı, Nieman Pick Hastalığı, Wolman Hastalığı gibi.
Glikojen depolanması: Glikojen depo hastalıkları
Diğer: Wilson Hastalığı (bakır depolanması), hemokromatozis (demir depolonması), amiloidoz (amiloid depolanması), alfa 1 antitripsin eksikliği, siroz
b. Enfeksiyonlar:
Viral hepatitler (Bulaşıcı sarılıklar); hepatit A, hepatit B, hepatit C
c. Otoimmün hastalıklar (bağışıklık sistemi bozuklukları): otoimmün hepatit, sklerozan kolanjit, lupus, sarkoidoz gibi. d. Tümörler: iyi huylu tümörler, kistler, kötü huylu tümörler, metastazlar 2. Damarsal alanın genişlemesi: a. Karaciğer içi: Veno oklusiv hastalık (damar tıkanıklığı) b. Karaciğer dışı: Kalp yetmezliği, perikard (kalp zarı) tamponadı, konstriktif perikardit (kalp zarı iltihabı), Budd Chiari Sendromu 3. Safra yollarında genişleme: Doğuştan hepatik fibrozis, Karoli Hastalığı. Büyümeye neden olan hastalık karaciğer dışı bir durumsa, onun tedavi edilmesiyle karaciğer normal boyutuna gerileyebilir. Doğrudan karaciğere ait hastalıklarda da, tanı konulduktan sonra uygulanacak tedavilerle gerileme sağlanabilir. Karaciğer boyutlarının izlenmesi, hastalığın seyri ve tedaviye verdiği yanıtı değerlendirmek açısından da önemlidir. Büyümüş karaciğerde ağrı da varsa bulaşıcı viral hepatitler, hızlı gelişen kalp yetmezliği ve karaciğerapsesiöncelikle düşünülmelidir.
Teşhis: Karın bölgesinin elle muayenesiyle, karın röntgenlerinde, ultrasonografî de ya da karın tomografisinde saptanabilir. Karaciğer büyümesi olan bir hasta değerlendirilirken, detaylı öykü ve fizik muayeneden sonra, tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, hepatit belirteçleri, karın ultrasonografisi (USG), karın bilgisayarlı tomografisi (BT) gibi radyolojik tetkikler ve karaciğerden yapılacak iğnebiyopsisi gerekebilir. Hastada, tüm bu yöntemler ve gereğinde daha detaylı incelemelerle karaciğer büyümesinin nedeni mutlaka belirlenmelidir.
Karın ağrısı çocuklarda en sık görülen, anne babayı endişelendiren yakınmalardan biridir. Ani başlangıçlı ( akut ) veya uzun süreli ( kronik ) olabilir. Genellikle masum nedenlere bağlıysa da, bazen de zaman kaybetmeden müdahale edilmesi gereken ciddi hastalıklarla ortaya çıkabilir.
Karın Ağrısına Sık Neden Olan Hastalıklar
Bebeklerde en sık karın ağrısı nedenleri:
Kolik (Gaz sancısı)
Gastroözofageal reflü hastalığı
Süt protein allerjisi
Bağırsak tıkanması ve düğümlenmesi
Karın içindeki organlara ait (karaciğer, safra kesesi, pankreas, ince ve kalın barsaklar, böbrekler gibi) yapısal ve iltihabi hastalıklar
Süt ve okul çocukluğu döneminde karın ağrısı nedenleri:
Sindirim ve beslenme bozuklukları
Kabızlık
İshal
Gastroözofageal reflü hastalığı
Gastrit
Ülser
Bazı besin allerjileri
Karın içindeki organlara ait iltihabi hastalıklar
İdrar yolu enfeksiyonu
Kurşun zehirlenmesi
Solunum yolu enfeksiyonları
Bağırsak tıkanması ve düğümlenmesi
Apandisit
Ergenlik döneminde karın ağrısı nedenleri
Sindirim ve beslenme bozuklukları
Kabızlık
İshal
Gastrit
Ülser
Karın içindeki organlara ait iltihabi hastalıklar
İltihabi barsak hastalıkları
Apandisit
Jinekolojik nedenler
Testislere ait sorunlar
İlaç kullanımı
Psikolojik nedenler
Bazı kanser türleri
Gastrit: Karın üst bölgesinde ortaya çıkan ağrı vardır. Genellikle yemek yemekle azalır. Bulantı ve bazen de kusma eşlik edebilir. Üç ayı geçen ve başka neden saptanamayan ağrılarda mutlaka akla gelmelidir. Ülser : Mide bölgesinde yanıcı bir ağrı olur. Yemek öncesi, sabah ve gece ağrı daha şiddetlidir. Kanlı gaita görülebilir. Ailede ülser öyküsünün oluşu tanıya yardımcıdır.
Reflü: Çocuklarda karın ağrısı nedenlerinden biridir. Özellikle küçük çocuklarda sık kusma eşlik ederken büyük çocuklarda daha çok ağıza acı su gelme, göğüs bölgesinde ağrı, aşırı gaz gibi bulgular eşlik eder. Bebeklerde ve çocuklarda iştahsızlık ve yutma güçlüğünün bir nedeni olabilir.
Akut Gastroenterit : Çocukta en sık karın ağrısı nedenlerinden biri rotavirüs gibi virüslerin veya bazı bakterilerin yol açtığı mide barsak enfeksiyonlarıdır. Karın ağrısıyla birlikte ishal, kusma, ateş görülür.
Apandisit : Çocukta önce göbek çevresinde başlayan karın ağrısı, saatler geçtikçe karnın sağ alt tarafına yerleşir. Çocuk bir şey yiyemez, kusmaya başlar. Yürüyemez, iki büklüm yatıp kalır.
Kabızlık: Çocuklarda sık görülen bir karın ağrısı nedenidir.
Gaz sancısı : Çocuk karında yer değiştiren keskin bir ağrı tarifler. Beraberinde kusma, ishal yoktur.
Gıda zehirlenmesi : Balık, tavuk, mayonez gibi şüpheli bir gıdanın alımından birkaç saat sonra karında kramp tarzı ağrılar, kusma, ardından da ishal başlar.
Barsak tıkanıklığı : Karın ağrısına yol açan acil durumlardan biridir. Şiddetli karın ağrısı, sarı- yeşil, safralı kusmalar olur. Çocuk gaz, gaita çıkaramaz.
Fonksiyonel karın ağrısı : Beraberinde ishal, kusma, kabızlık, kilo kaybı yoktur. Göbek çevresinde hafif bir ağrı tarifler. Tam nedeni bilinmemektedir. Çocuğa endişe veren, ilgi görmek istediği durumlarda ortaya çıkabilir.
İdrar Yolu Enfeksiyonu : Karnın alt tarafında ağrı, idrar yaparken acıma, sık idrara çıkma, ateş gibi bulgular görülür.
Hepatit : Karaciğer iltihabına genellikle virüsler neden olur. Çocukta halsizlik, bulantı, kusma, karnın sağ üst bölgesinde ağrı, sarılık görülür.
Jinekolojik nedenler : Genç kızlarda adet sancısı da sık görülen bir karın ağrısı nedenidir.
Karın Ağrısı Olan Çocuğa Yaklaşım
Kendini iyi hissettiği pozisyonda yatıp dinlenmesine izin verin.
Yedirmeye çalışmayın. Eğer alabiliyorsa, az az sıvı almasını sağlayın.
Doktorunuza danışmadan herhangi bir ilaç vermeyin.
Doktora gitmeden karın ağrısıyla birlikte olan bulguları ( ishal, kabızlık, ateş …gibi), ağrının yerini, azaltan veya arttıran faktörleri not ederseniz tanı konmasına yardımcı olacağınızı unutmayın.
Fonksiyonel karın ağrısında da çocuğun rol yapmadığını, gerçekten ağrı hissettiğini bilin ve onu suçlamayın.
Karın Ağrısında Ne Zaman Doktora Başvurmak Gerekir?
Eğer karın ağrısı 12-24 saatte geçmiyorsa veya sık sık tekrarlıyorsa
Karın ağrısı, göbek çevresi dışında başka bir bölgedeyse ( Özellikle karnın sağ alt tarafında olan karın ağrılarında apandisit olasılığını göz ardı etmemek gerekir !)
Çocuğun genel durumu kötü görünüyorsa ( Anne baba kendi hislerine güvenip hareket etmeliler, kimse çocuğunuzu sizin kadar iyi tanıyamaz )
Uzamış kusma varsa ( 12-24 saati geçen kusmalar )
Sarı- yeşil, safralı kusmalar varsa
Kanlı kusma varsa
Kanlı ishal varsa
İdrar yapmada ağrı, sık idrara çıkma varsa çocuk doktoruna başvurmalısınız.
Doktor Ne Yapar?
Doktor çocuğu ayrıntılı bir muayeneden geçirir. Bazen muayene bulguları ve sizin verdiğiniz bilgiler tanıya ulaşmada yeterli olur. Bazen de karın filmi, ultrason, gaita incelemesi, idrar testi, bazı kan testlerinin görülmesi gerekebilir. Eğer, ilk muayenede karın bulguları belirgin değilse, doktor çocuğu takibe alıp birkaç saat içinde muayenesini tekrarlamak isteyebilir. Testlerde (kan, idrar, ultrason gibi) herhengi bir neden saptanamayan üç ayı geçen kronik karın ağrıları durumunda, ani başlayan, şiddetli, tetkiklerinde neden saptanamayan ve cerrahi hastalık ekarte edilen hastalarda mutlaka bir çocuk gastroenteroloji uzmanı tarafında hasta görülüp endoskopi yapılmalı ve sonuca göre tedavi başlanmaklıdır. Bazen cerrahi bir nedenden şüphelenirse, hatayı bir çocuk cerrahının görmesi gerekir.
Ağrı Kesici Vermeyin!
Çocuğun eğer karnı ağrıyorsa yapılması gereken en önemli şey ağrı kesici vermemektir. Çünkü karnı ağrıyor diye ağrı kesici verilirse durum maskelenmiş olur ve tanıda geç kalınmış olur. Bu hata ne yazık ki sık sık yapılmaktadır. Tanıda olabilecek bir gecikme tedavisi çok zor olan çok ciddi durumlar yaratabilir. Her türlü bağırsak tıkanıklığı, karın şişliği, kusma ve kaka yapamama gibi bulguların yanında çocuğun ayrıca karın ağrısı yakınması da olabilir. Bağırsak düğümlenmesi gibi durumlarda da bir an evvel ameliyatla durumun düzeltilmesi gerekir. Geç kalınırsa bağırsaklarda gangren, delinme ve peritonit gibi daha ciddi durumlar ortaya çıkmaktadır.
Boğulmuş kasık fıtıklarında da karın ağrısı olabilir. Kasık fıtığı ihmal edilmeden bir an evvel ameliyat edilmelidir. Aksi takdirde fıtık boğulur ve karın ağrısına neden olabilir. Fıtığın belirtisi kasıkta şişmedir. Tek başına olan fıtık bazen ağrı yapabilir ancak bu ağrı daha çok kasık bölgesindedir. Karın ağrısı yine testislerin kendi etrafında dönmesi olarak tanımlanan torsiyon dediğimiz durumlarla da olabilir. Bu testisler eğer inmemiş ise, karın içindeyse kısırlık olabileceğinden indirmek gerekir. Ayrıca karında kitle yapan durumlarda ve karın içi organlara bası durumlarında da karın ağrısı ek bir bulgu olarak kendini gösterebilir.
Kanser günümüzde, çocuklarda ölüme neden olan hastalıkların üst sıralarında yer almaktadır. Kanser ve kanser tedavisi gıda alımını, emilimini ve metabolizmayı etkileyerek beslenme bozukluklarına neden olmaktadır. Çocukluk çağı tümörlerinde aşırı zayıflık (malnütrisyon) sık görülmekte, özellikle nöroblastom, Wilms tümörü ve Ewing sarkom gibi tümörlerin ileri evrelerinde ve metastaz varlığında görülme oranı artmaktadır. Malnütrisyon varlığında enfeksiyonlara direnç azalmakta, kemoterapide aksamalar olmakta, hastanede yatış süresi uzamakta, sekel oluşumu ve ölüm oranları yükselmektedir.
Kanserli Çocukta Malnütrisyon Gelişmesinde Rol Oynayan Faktörler
Sindirim sistemine radyasyon tedavisi uygulanması, sık aralıklarla kemoterapi verilmesi, büyük karın ameliyatları, hastalık evresinin ilerlemiş olması ve çocuğun aile ve sağlık kurumu desteğinden yoksun olması malnütrisyon gelişiminde risk faktörlerini oluşturur. Bunların yanı sıra, psikolojik nedenlerle ya da kemoterapötik ajanların veya eşlik eden enfeksiyonların etkisiyle gelişen iştahsızlık besin alımını azaltır. Yine ağızda yaralar ve iltihaplar, ağızda tat ve koku değişikliği ve bulantı hissi ağızdan beslenmeyi azaltırken, kusma ve ishalle olan kayıplar da enerji açığını belirgin hale getirir. Kanser hastalarında diyetle alınan şekerin yanı sıra glukoneogenezisle aminoasitlerden glukoz yapımına da ihtiyaç vardır.
Çocuklar, erişkinlere göre vücutlarındaki yağ oranlarının az olması, dolayısıyla kalori depolarının azlığı nedeniyle daha kısa sürede malnütrisyona girerler. Bu nedenlerle, kanserli çocuk hastalarda malnütrisyon sık gelişmekte, özellikle kemoterapi süresince daha belirgin hale gelmektedir.
Beslenme Desteği Gerektirme Kriterleri
Özellikle çocuğun ağızdan alımını etkileyen ağız boşluğu, geniz ve yemek borusu tümörleri, sindirim sistemini ilgilendiren tümörler ve ileri evre tümörler yüksek malnütrisyon geliştirme riskine sahiptirler. Bu hastalar daha yakından izlenmeli, hem ilk başvuru anında hem de ilerleyen tedavi dönemlerinde iştah ve günlük tükettikleri kalori açısından sorgulanmalı ve ölçümler ve biyokimyasal testlerle beslenme durumları değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmeler sonunda hastanın beslenme desteğine ihtiyacı olup olmadığı ve varsa desteğin ne şekilde yapılacağına karar verilir.
Tedavi Planı
Beslenme desteğine ihtiyaç olduğu belirlenen hastaya, beslenme bozukluğunun derecesine, siindirim sistemi kullanıp kullanamamasına göre bir tedavi planı çizilir ve aşağıdaki yollardan biri seçilir.
1) Ağızdan alım isteğini arttırma
2) Enteral (nazogastrik veya PEG) ile beslenme desteği
3) Damardan beslenme desteği
4) Kombinasyon seçenekleri
Ağızdan Beslenme Desteği
Kanser tedavisi sırasında iştah kaybı, bulantı-kusma ve ağız iltihapları gibi hastanın ağızdan alımını engelleyen birçok yan etki ortaya çıkmaktadır. Bu yan etkilerin sonuçlarını en aza indirgeyecek bir destek tedavisi yapılmalı ve ailenin de işbirliği sağlanmalıdır. Hastanede yatan hastalarda, kemoterapinin neden olduğu iştah kaybını azaltmak için tedavi saatleriyle yemek dağıtım saatlerinin çakışmamasına özen gösterilmelidir. Ayrıca hastanın refakatçisiyle birlikte yemek yemesinin, hastanın ve hasta ailesinin memnuniyetini arttırdığı gösterilmiştir. Hastanın diyeti, beslenme öyküsü ve kalori-protein ihtiyacına göre besin değeri yüksek, sevilen gıdalarla zenginleştirmeye çalışılmalıdır. Hazır tıbbi sıvı ürünler diyete eklenebilir, ancak bunlar da çocuğun öğünlerdeki alımını azalttığı için öğün aralarında ve öğün öncesi değil, öğünlerden sonra verilmesi önerilmektedir.
Çocuk kanser hastalarının kemoterapi dönemlerinde günlük kalori alımları ve beslenme alışkanlıklarını araştıran bir çalışmada, çocukların hastanede kaldıkları sürece ağızdan alımlarının daha az olduğu, bunda da hastane yemeklerini sevmemelerinin rolü olduğu, hastanede yatarken evden getirilen yemekleri hastane yemeklerine göre daha iyi tükettikleri gösterilmiştir. Her şeye rağmen bu hastaların kemoterapi dönemlerinde oral alımlarının günlük alınması gereken kalori ihtiyacının çok altında kaldığı, hastanede kalınan günlerde bu kalorinin ancak %63’ünün karşılandığı, eve çıkılan günlerde bile bu oranın %77’yi aşmadığı gösterilmiştir (3).
Tüm bu önlemlere rağmen alınması gereken enerjiye ulaşılamıyorsa enteral ve/veya damardan destek yapılmalıdır.
Enteral Beslenme Desteği (nazogastrik veya PEG)
Sindirim sistemi sağlam olan hastalarda, aynı zamanda barsak bütünlüğünü de koruduğu için enteral beslenme ilk tercih edilecek yoldur. Ağızdan beslenmeye göre birçok avantajı vardır;
1) Bazı spesifik besinler tadları kötü olduğu için ağızdan tolere edilemediğinde enteral yolla verilebilir.
2) Enteral ürün istenilen miktarda ve zamanda verilerek bağırsaktan emilim için en uygun ortam sağlanabilir. Bu özellikle kısa barsak sendromunda ya da kemoterapi veya radyoterapi nedeniyle intestinal mukozada hasar oluştuğunda önem kazanır.
3) Baş-boyun veya yemek borusu tümörlerinde tıkanıklığa neden olan bölge pas geçilerek PEG ile enteral beslenmeye devam edilebilir.
Enteral beslenmenin, damardan beslenmeye göre de bazı avantajları vardır;
1) Kullanımı daha kolay ve pratiktir.
2) Daha ucuzdur.
3) Komplikasyonları daha azdır.
4) Çok daha fizyolojiktir.
Eğer beslenme desteği 3 aydan uzun sürmeyecekse nazogastrik (burundan mideye) tüp ile daha uzun sürecekse gastrostomi (PEG) (endoskopik olarak karın duvarından mideye tüple beslenme) açılarak enteral beslenme yapılabilir. Özellikle baş-boyun tümörleri ve genizdeki tümörler oral ve nazogastrik yoldan beslenmesi zor olan hasta grubunu oluştururlar ve malnütrisyon açısından yüksek risk taşırlar. Alt gastrointestinal sistemi sağlam olan bu hastalarda erken yerleştirilen gastrostomi tüpü ile yapılan enteral beslenmenin parenterale göre daha üstün olduğu gösterilmiştir.
Enteral beslenme çocuğun durumuna ve ihtiyacına göre ayarlanır. Ağızdan alımı var ama yetersiz ise gece devamlı enteral beslenme pompası ile verilerek desteklenebilir. Hiç ağızdan alımı yoksa total alması gereken miktar devamlı veya aralıklı olarak verilebilir. Ürün seçimi de hastaya göre ayarlanır. Sindirim ve emilim fonksiyonları normal olan hastalarda tam protein, karbonhidrat ve uzun zincirli yağ asidi içeren ürünler kullanılır, kabızlık varlığında lif içeren ürünler tercih edilebilir. Kronik ishal durumlarında ya da ince barsaktan beslenme gereken durumlarda özel enteral ürünler kullanılır.
Damardan Beslenme
Sindirim sisteminin çalışmadığı durumlarda damardan beslenme beslenme desteği sağlanır.
