3 haftadan uzun süre ile,
Viral enfeksiyonlar
Ameliyat sonrası ateşler
İlaç ateşleri ekarte edilir
>38.3C olan ateş olguları
Hastanede Bir hafta veya daha uzun süre incelemeyle nedeni bulunamamış,
Klasik NBA
Nozokomiyal NBA
Nötropenik NBA
HIV ile ilişkili NBA
Klasik NBA
38,3* ateş ve 3 haftadan uzun süremesi
3 gün hastanede yatırılarak araştırmasına rağmen ve 3 ayrı gün hastanede yatırılmadan yapılan tetkiklerden sonra ateş nedeninin saptanamaması
Nozokoniyal NBA
Ateş >38.3oC
Yatışta infeksiyon yok
En az iki Kültürlerin inkübasyonu dahil üç günde tanı konulamamış olması
En sık nedenler:
Clostridium difficile
pulmoner emboli,
Septik tromboflebit,
C.difficile infeksiyonu
IV katater infeksiyonu,
İlaç ateşidir
Nosokomiyal sinüzit,
Nötropenik NBA
Ateş >38.3oC
Nötrofil <500/mm3
Kültürlerin inkübasyonu dahil üç günde tanı konulamamış olması En sık nedenler: – Kaynağı belirsiz bakteriyel inf.lar.
Perianal enfeksiyon,
Herpes virus,
Aspergilloz, kandidiyaz gibi invazif mantar inf.ları
HIV İLE İLİŞKİLİ NBA
Ateş >38.3oC
Doğrulanmış HIV infeksiyonu
Ayaktan hastada 4 haftadan, hastanede izlenen hastada 3 günden uzun süreli ateş olması
En sık nedenleri:
Dissemine MAC, tüberküloz, P. carinii, NonHodgkin lenfoma ve ilaç ateşi en sık.
Yaygın fungal infeksiyonlar,
Salmonelloz ve CMV infeksiyonu da akla gelmelidir
NBA Nedenleri Üzerine Etkili Faktörler
Coğrafik faktörler
Başvuran hasta özellikleri (nutrisyon, hijyen, çevresel f.)
Hasta yaşı
6-14 yaş – Kollajen doku hastalıkları
Yaşlılar – temporal arterit, intraabd. inf.lar, bilier trakt inf.ları, maligniteler
Araştırmacı-hekim deneyimi
Zaman (yeni diagnostik teknikler)
NBA Nedenlerinin Yaş ile İlişkisi
|
<6yaş |
Bakteriyel ve Sistemik viral inf. |
| 6-14 yaş | Kollagen vasküler hastalıklar
İnflamatuar barsak hastalıkları |
| >14 yaş |
İnfeksiyon Malignite Kollagen vasküler hastalıklar |
NBA NEDENLERİ
| Hastalık | Dünya | Türkiye |
| Enfeksiyon | 21-58 | 42-65 |
| Kollajenoz | 13-24 | 6-34 |
| Malignite | 6-31 | 8-26 |
| Değişik | 4-27 | 4-16 |
| Tanısız | 7-38 | 4-35 |
NBA’nın en sık nedenleri
İnfeksiyon
Tüberküloz
Endokardit
Apseler
Osteomyelit
Viral inf. (EBV, CMV, HIV)
Bruselloz
Salmonelloz
Lyme hastalığı
Prostatit
Sifiliz
Malignite
Lenfoma
Solid tümörler
Lösemi
Atrial myxoma
Kaposi sarkomu
Akciğer kanseri
Multiple myeloma
Metastatik kanser
Hepatoma
Myelodisplastik send
Viral İnfeksiyonlar
CMV
EBV
HIV (geç antikor cevabı, uzamış mononükleoz sendromu)
HCV, HBV (periarteritis nodosa)
Enterik ateş
Bruselloz
Q ateş, psittakoz, Lyme hastalığı,kedi tirmağı hastalığı
Malarıya ve toksoplazma
Mantar-> Histoplazma, candida, aspergillus
NBA’nın en sık nedenleri
| Kollajen doku – Otoimmün
Romatizmal ateş Romatoid artrit SLE Temporal arterit Granulomatöz hepatit Hipersensitive vasküliti İnfl. Barsak hastalıkları Reiter sendromu Erişkin Still hast. Polimyaljia romatika |
Diğer
İlaç ateşi Faktisiyöz FMF Behçet Tiroidit Santral ateş Hematom Pulmoner emboli DVT |
Tüberküloz
Tüm NBA’ların %23’ü
Milier (%50’sinde ppD (-))
Renal (ateş, hematüri, steril pyüri)
Mezenter lenf nodu (ateş, abdominal bulgu ?)
Tubal, endometrial ( ateş?, adet düzensizliği)
İNFEKTİF ENDOKARDİT
KKH veya edinsel kalp hastalığı olan hasta 2 haftadan uzun süre ateş varsa akla getirilmeli
Klinik tanı güçlüğü:
Üfürüm olmaması
Fizyolojik olarak değerlendirilmesi
Kültür negatifliği:
Sağ kalp endokarditi
Nonküratif antibiyotik tedavisi
Zor üreyen etkenler
ÜREMESİ GÜÇ ETKEN
Nutrisyonel defektli
Mantar streptokoklar
Aspergillus
Haemophilus aphrophilus
Legionella
Actinobacillus
Brucella spp. actinomycetemcommitans
Coxiella burnetti
Cardiobacterium hominis
Chlamydia psittaci
Eikenella corrodens
Mycoplasma hominis
Kingella kigae
Bartonella
APSELER
Intraabdominal apselerAbdominal cerrahi
Subdiafragmatik
Subhepatik
Pelvik apse – Jinekolojik girişim sonrası
Perinefritik apse
Dental apse (Lokal semptomlar nedeni)
Beyin apsesi ( ile daha seyrek NBA nedeni)
Retroperitoneal
Paraspinal
OSTEOMYELİT
Rahatsızlık, tutukluk, özellikle çocukta hareket kısıtlılığı ilk bulgu olabilir.
Sintigrafik inceleme (Tc, Ga) yöntemleri direk grafiden daha erken dönemde tanınmasını sağlayabilirse de; romatizmal imflamasyon ve tümörden ayırt etmeyebilir.
MR erken dönemde ödem ve kan akım değişikliğini gösterebilir.
Salmonella typhi ve türevler
Tropikal bölgenin major sebebidir
Ateş uzun sürer ve relatıf bradikardi
TANI gaıta kx ve Kİ kx
GIS İNFEKSİYONLARI
özellikle >60 yaş’ta tanısı güç olabilir
Kolesistit – genellikle
Asendan kolanjit – kolelitiyazis, pankreatit zemininde gelişir.
Divertikülit – Mevcut
Apendisit – görüntüleme
Rüptüre kolon malignitesi – yöntemleri ile genellikle tanınır
Üriner Sistem İnfeksiyonları
Renal/perinefritik apse
Prostatit/prostatik apse
Renal malakoplaki : Enterik bakteri infeksiyonu ile birlikte, hücre içi bakteri öldürme defektlilerde görülür; Submukozal plak ve nodüllerle karakterli; tedavi edilmezse fatal
NEOPLASTİK HASTALIKLAR
Lenfoma, lösemi
Retroperitoneal tutulum ve izole dalak lenfomasında sık
Hepatoma
Hipernefroma
Atrial myxoma
Kolon adenoCa
Karaciğer ve SSS metastazları
KOLLAGEN DOKU HASTALIKLARI
Vaskülit
Erişkin Still artralji, poliserozit, LAP, splenomegali, soluk raş, lökositoz, anemi, ESR
SLE
RA
AŞIRI DUYARLILIK VE OTOİMMUN HASTALIKLAR
İlaç ateşi
Sensitize T lenfositlerden sitokin salınımı
Tedavi başlandıktan 1-3 hf sonra başlar;
48-72 saatte geriler.
Bulgular
Relatif bradikardi,
Eozinofili ve/veya raş (%20-25)
İLAÇ ATEŞİ NEDENLERİ
Antibiyotikler
Beta-laktamlar
Sülfonamidler
Antimalaryal ilaçlar
Antiepileptik ilaçlar
Barbitüratlar
Fenitoin
NSAID’ler
Antineoplastik ilaçlar
Antiaritmikler
Kinidin
Prokainamid
Antihipertansifler
Hidralazin
Metil dopa
H1 – H2 res. blokör
Anti-tiroid ilaçlar
GRANULOMATÖZ HASTALIKLAR
Granulomatöz hepatit
Sarkoidoz
İnflamatuar barsak hastalıkları
Temporal arteritis
FAKTİSİYOZ ATEŞİ
Taklit
Termometre manuplasyonu
Hemşire gözlemi değiştirilmesi
Pirojen madde enjeksiyonu/oral alımı
idrar
feçes
aşı
bakteri kültürü
FM normal, cilt sıcak değil, genel durum iyi,eşlik eden bulgular yok, 42C’a çıkıp aniden düşebiliyor
DİĞER NEDENLER
Karaciğer Hastalıkları
siroz
alkolik hepatit
Hematolojik Hastalıklar
Siklik nötropeni
Myelofibrozis
Hematom
Santral Sinir Sistemi Hastalıkları
Kanama
Hipotalamik hastalıklar
Endokrin ve Metabolik Hastalıklar
Tiroidit
Hipertiroidizm
Addison Hastalığı
Hipertrigliseridemi
Fabry Hastalığı
Vasküler Hastalıklar
Aort disseksiyonu
Pulmoner emboli
Derin ven trombozu
Periyodik Ateş
PFAPA=periyodik ateş aftöz stomatit farenjit ve servikal LAP
Siklik nötropeni
AAA
Hiper İgD
TRAPS TNF receptor ilişkili ateş
NBA’lı Olguya Yaklaşım
Birinci Basamak
Detaylı bir öykü alınmalı ve FM yapılmalı, bulgulara yönelik Lab. testleri istenmeli
Hastanın ateşi ve ateş paterni kayıt edilmeli
Hastanın bütün şikayetlerinin detaylı bir öyküsü alınmalı ve tanımı yapılmalı – Ateş, kilo kaybı, gece terlemesi, başağrısı, görme bozukluğu, bel ağrısı, karın ağrısı, döküntü, şuur değişiklikleri vs.
Şu sorular mutlaka sorulmalı:
Meslek
Seyahat
Hasta kişilerle temas
Hayvan teması
Çalışma ortamı
Alışkanlıklar
Cinsel davranış
Kullandığı İlaçlar
Kronik hastalık
Ailede benzer hastalık
İmmünizasyon
Beslenme
Travma-Op. öyküsü
FİZİKİ MUAYNE
FM bulguları başlangıçta tanı koydurucu olmayabilir
Sık aralıklarla tekrar edilmeli.
Bütün sistemler dikkatlice değerlendirilmeli
LABORATUVAR TESTLERİ
Tam kan sayımı, Sedim, PY, KCFT, TİT, PA Akciğer grafisi, kalın damla
Kültürler: Kan, idrar, boğaz, gaita vs.
Seroloji: Wright, Gruber-widal, ASO, CRP, RF, ANA
ppD
Lumbar ponksiyon
Tam kan sayımı
Anemi
Lösemi ve prelösemik tanı
Atipik hücre HSV enfeksiyon
Lökosıtoz ile beraber bant formasyon varsa B.enf.
İKİNCİ BASAMAK
Anamnezin gözden geçirilmesi
FM tekrarı
Konsültasyon
İnfeksiyon hastalıkları
Onkoloji
Romatoloji
Görüntüleme Yöntemleri
Kan tetkikleri
Moleküler Yöntemler – PCR
Görüntüleme yöntemleri
EKO
Vejetasyon ve atrial myxoma tanısında değerli
TEE, endokardit tanısında TTE’den daha değerli
USG, BT
Karın içi apse, malignansi, organomegali, retroperitoneal ve mediastianal LAP (BT ayrıca kafa içi tümör, apse)
MRG
Beyin ve MS’deki epidural apseler, tümörler, Yumuşak doku inf. osteomyelit
Görüntüleme yöntemleri
Sintigrafik inceleme
Tc-99m: Kemik ve yumuşak dokuların infeksiyonu
In-111 işaretli Lökosit Sintg. Lokalize apse
PET Scan
Malignansi, inflamasyon lenfoma
IVP
İntrarenal, perireal apseler,
renal tümörler
Venöz Doppler USG
Venöz tromboz
Üçüncü Basamak
İnvaziv prosedürler
Kİ aspirasyonu ve kültürü
Kİ biyopsisi
Lenf bezi biyopsisi
KC iğne biyopsisi
Deri ve kas biyopsisi
Temporal arter biyopsisi
Tiroid İİAB
Tüm biyopsi örnekleri, bakteri, mantar ve tüberküloz yönünden kültür edilmelidir.
Endoskopik girişimler
Üst GIS endoskopi,
Rektoskopi, sigmoidoskopi
Bronkoskopi
Sistoskopi
Sonuç
Tetkikler uygun yapılırsa hastaların %90 dan fazla NBA nedeni bulunacaktır.
En sık nedeni enfeksiyon Kolllajen hastalıkları ve malıgnitelerdir.
Nötropeni ve HİV positiflerde NBAnın Ana nedeni enfeksiyondur
Test edici tedavi yaklaşımları
Antipiretikler
Empirik tedavi
ppD(+) liği ile birlikte biyopsi ile granülomatöz hepatit saptanması durumunda antitbc. tedavi,
Tanı kriterleri tamamlanmamış olsa da periferik bulgular varlığında kuşkulu endokarditte antibiyotik kombinasyonları
Hiperendemik bölgede, sıtma tedavisi
Polimiyaljia romatika düşünülen hastada steroid tedavisi.
Erişkin Still şüphesinde steroid tedavisi
Araştırıcı laparotomi
İlk üç basamakta invaziv ve non-invaziv yöntemlerle tanı konulamamışsa yapılır
PROGBOZ
Hastaların ~¼’ünde tanı konulamıyor
Ateş süresi uzadıkça infeksiyon olasılığı
NBA tanısıyla takip edilerek tanı konamadan çıkarılan hastaların 5 yıllık izlemlerinde %20 olguda tanı konulmuş, %50 olguda ateş kendiliğinden düşmüş ve %30 olguda ateş devam etmiştir. Son grupta mortalite %3.
77 hasta üzerinde çalışma
Enfeksiyon hastalıkları—35 hasta
Enterik ateş—5
İYE—5
EM—4
osteomiyelit—3
CMV—3
diğerler—15
Maliğnansiler—10
Oto immün hastalıkları—5
diğer–19