Bir Site

Etiket: Mide Kanseri

  • Mide kanseri: teşhis, tedavi, korunma ve beslenme prensipleri

    Mide kanseri: teşhis, tedavi, korunma ve beslenme prensipleri

    Mide kanserleri tüm dünyada halen en sık görülen kanserler arasında yer almaktadır. Mide kanserlerinin insidansında coğrafik olarak bölgeden bölgeye belirgin farklılık görülmektedir. Batı ülkelerinde azalan sıklığına rağmen, ülkemizde ve Asya ülkelerinde halen önemli bir sağlık sorunudur. İlgi çekici bir gözlem, mide kanseri görülme sıklığının yüksek olduğu ülkelerden, düşük olduğu ülkelere göç eden insanlarda bu kanserin insidansında dikkate değer azalma tesbit edilmesidir. Japonya’dan Amerika’ya göç edenler arasında, yeni ülkede doğup büyüyenlerde azalma açıkça ortaya çıkmaktadır. Bunda ev sahibi ülkenin çevresel faktörleri rol oynamaktadır. Ayrıca göç eden nüfusun zamanla diyet alışkanlığını değiştirmesinin ve yeni toplumlarının yemek kültürlerine uymalarının da önemli rolü vardır.

    Mide kanserleri erkeklerde kadınlara göre 2 misli daha sık ortaya çıkar. Dördüncü dekaddan itibaren de artan yaşla beraber insidansında bir artış görülür ve 60-70 yaş arasında en yüksek seviyelerine çıkar. Mide kanseri sıklığı giderek azalmakla birlikte genellikle ileri evrelerde teşhis edildiği için kanser ölümleri arasında önemli yer tutar. Kanser tedavisinde erken teşhis ve tedavi prognozun iyi olmasını sağlar. Bu yüzden mide kanseri için risk altındaki hastaları belirlemek ve takip etmek tedavi başarısını artıracaktır.

    Mide Kanserinin Sebepleri Nelerdir?

    Mide kanserinde sebep olarak çeşitli risk faktörleri suçlanmaktadır. Bu risk faktörleri arasında çevresel, genetik ve ailesel faktörler yer almaktadır. Sigara içmek, aile öyküsü, erkek cinsiyet, beyaz ırk, A kan grubu, yaşlılık, düşük sosyoekonomik statü ve geçirilmiş mide ameliyatları mide kanseri riskini artırır. Kanser dışı nedenlerle midenin bir kısmının alındığı hastalarda 15- 20 yıl içinde kalan mide dokusunda kanser oluşabilmektedir. Mide asitinde azalma veya safra reflüsünün buna sebep olabileceği düşünülmektedir. Mide asit üretiminin azaldığı aklorhidri, atrofik gastrit gibi klinik durumlar veya mide duvarında oluşan polipler ve intestinal metaplazi gibi değişiklikler mide kanserine yol açabilir. Diğer çevresel ve kişisel nedenler arasında kurşun, nikel, kömür, lastik ve asbest maruziyeti sayılabilir.

    Helikobakter pilori infeksiyonu da önemli bir sebepsel faktördür. Helikobakter pilori infeksiyonunun gastritli ve ülserli hastalarda sık görülmesi nedeniyle mide mukozal hasarı ve bunun sonucunda gelişen atrofik gastrite bir zemin hazırlayabileceği düşünülmektedir. Bakteriyal enfeksiyon nedeniyle lokal olarak salınan nitrozaminler gibi bileşiklerin mide kanseri oluşumuna katkıda bulunabileceği düşünülmektedir.

    Mide kanserine sebep olduğu düşünülen asıl önemli risk faktörleri diyet ile ilgili olanlardır. Diyet alışkanlığı ile mide kanseri arasında yakın bir ilişki vardır. Gıdaları uzun süre muhafaza etmek için kullanılan nitrat ve nitritlerin mide kanseri riskini artırdığı düşünülmektedir. Süt, taze sebze-meyveden fakir, vitamin A, vitamin C içermeyen diyetle ve kızartmalar, tütsülenmiş, kurutulmuş, tuzlanmış yiyeceklerle, özellikle bu işlemlerden geçirilmiş balık yemekle riskin arttığı gösterilmiştir. Tütsülenmiş balık ekstrelerinin mutajenik olduğu ve vitamin C ile bu mutajenezin önlenebildiği de gösterilmiştir. Taze meyva ve sebzelerin koruyucu etkileri ortaya konmuştur. Aynı şekilde buzdolabı kullanımının ve dondurarak saklama yöntemlerinin gelişmesinin mide kanseri sıklığında azalmaya sebep olduğu belirtilmektedir.

    Mide Kanseri Nasıl Oluşur?

    Mide sindirim sisteminde kaburgaların hemen altında karnın üst bölgesinde yer alan bir organdır. Mide duvarı son derece kalındır ve beş katmandan meydana gelir. Mide kanserleri mide içini saran mukoza adı verilen zardan köken alır. Kanser büyüdükçe bu astarı geçerek önce altındaki destek dokusuna, sonra kalın kas tabakasına geçer. En son seroza adı verilen en dış tabakayı geçerek komşu organlara yayılır. Bu nedenle karın içi zarı (periton) yayılımı sık
    görülür. Hastaların önemli bir kısmında teşhis edildiklerinde, bu yollarla lokal veya uzak yayılım söz konusudur. Mide kanserlerinin çoğu ülser şeklindedir ve iyi huylu mide ülseri görünümünde olabilirler. Ancak ülserin 2 cm`den büyük olması ve kenarlarının yüzeyden kalkık olması gibi özellikler kanser ihtimalini düşündürür.

    Mide Kanseri Nasıl Belirti Verir?

    Mide sindirim sistemini oluşturan organlar içerisinde duvarı en kalın ve iç boşluğu en geniş organdır. Bu özellikleri nedeniyle mide tümörleri büyük çaplara ulaşabilirler ve teşhis edilmeden önce uzun süre belirti vermeyebilirler. Mide kanserlerinin erken evrelerde belirti vermemesi veya çok belirsiz semptomlarla seyretmesi erken tanıyı zorlaştırır. Bu nedenle hastaların tüm şikayetleri araştırılmalıdır. Çünkü, mide kanserlerinde erken teşhis çok önemlidir. Teşhis edilen vakalarda cerrahi ile kür şansı çok yüksektir.

    Mide kanserlerinde hastaların en sık şikayetleri karın üst bölgesinde tam izah edemedikleri rahatsızlık hissi, yine aynı bölgede ağrı, iştahsızlık, kilo kaybı ve halsizliktir. Yutma güçlüğü, bulantı, kusma, kansızlık ve kansızlığa bağlı halsizlik, yorgunluk gibi belirtilere de sıklıkla rastlanır. Daha ileri aşamada şişkinlik, yutma güçlüğü, karın ağrısı veya erken doyma hissi ortaya çıkar. Hastaların bir kısmı mide kanaması, karın içinde su toplanması, sarılık veya ele gelen kitle ile gelir. Belirtiler kanserin mide içinde yerleşim yerine göre değişebilir. Örneğin yutak borusu ile bileşim yerinde yerleşmiş bir tümörde yutma güçlüğü ön planda iken, midenin çıkışında yerleşmiş tümörde tıkanma ve midede genişlemeye bağlı bulgular belirgindir.

    Mide Kanseri Nasıl Teşhis Edilir?

    Diğer tüm kanserlerde olduğu gibi mide kanserlerinde de erken teşhis önemlidir. Bunun için hastaların geçici olmayan tüm şikayetleri, hafif de olsa, araştırılmaya değer bulunmalıdır.

    Endoskopi mide kanseri teşhisi için altın standarttır. Halk arasında “mideye hortum atma” olarak bilinen bu yöntemde yaklaşık 1 cm çapındaki bir esnek boru ile mide iç yüzeyi görüntülenir. Bir bulgu tespit edilmesi durumunda ucunda klips olan bir tel yardımı ile biyopsi yapılabilir. Abdominal ultrasonografi hem primer hastalığın teşhisinde hem de karaciğer metastazı gibi yayılımların tespitinde faydalı olabilir.

    Endoskopik ultrasonografi de artık giderek daha sık kullanılmaya başlamıştır. Özellikle erken mide kanseri teşhisinde primer tümörün midenin hangi katlarına yayılmış olduğunu gösterme yönüyle (T evresi), etkin bir noninvazif yöntemdir. Lenf nodu tutulumunu gösteren en iyi yöntemdir. Bunun dışında evreleme amacıyla bilgisayarlı tomografi ve PET-BT sıklıkla kullanılmaktadır.

    Mide Kanseri Nasıl Tedavi edilir?

    Mide kanseri tedavisinde cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi tek başlarına veya kombine edilerek kullanılmaktadır. Erken mide kanserlerinde (tümör mukoza ve submukozada sınırlı) tek başına cerrahi ile kür şansı vardır. Küratif cerrahi sonrası mide kanserinde koruyucu (adjuvan) radyoterapi ve kemoterapi ile sağkalım oranları artmaktadır. Metastatik evrede kemoterapi palyatif amaçlı uygulanmaktadır. Genel olarak mide kanserleri artık kemoterapiye duyarlı kanserler arasında yer almaktadır.

    1. Cerrahi

    Mide kanserlerinde cerrahi temel tedavi olarak kabul edilir. Billroth’un 1881’de mide kanserine başarılı bir parsiyel gastrektomi uygulamasıyla bu hastaların tedavisinin mümkün olabileceği görüşü ortaya atılmıştır. Günümüzde total gastrektomi yapmak yerine; tümörün lokalizasyonu ve büyüklüğüne göre midenin etkilenen kanserli kısmının alınmasının (parsiyel veya subtotal gastrektomi) yeterli olduğu kabul edilmektedir.

    2. Radyoterapi

    Mide kanserlerinde cerrahi sonrasında koruyucu (adjuvant) olarak radyoterapi verilebilir. Burada amaç, lokal-bölgesel nüks riskini azaltmaktır. Özellikle lenf nodu tutulumu varsa nüks açısından risk yüksektir. Bu nedenle bu hastalara cerrahi sonrası koruyucu kemoterapi ve radyoterapi verilmektedir. Radyoterapi, cerrahi şansı olmayan hastalarda primer tedavi olarak da kullanılmaktadır, 4500-6000 cGy dozlarında semptomatik iyileşme ve uzun sağkalım söz konusu olabilir.

    3. Kemoterapi

    Erken Evre Mide Kanserinde Koruyucu (Adjuvant) Kemoterapi:

    Koruyucu kemoterapinin gerekçesi cerrahi sonrası rezidü lokal veya mikroskopik metastatik hastalığı ortadan kaldırmak ve nüks ihtimalini azaltmaktır. Cerrahi olarak tam çıkartıldığı düşünülen, özellikle lokal ilerlemiş fakat ameliyat edilebilir tümörlerde (T3-T4, N1-N2, M0) koruyucu kemoterapi mutlaka verilmelidir. Bu hastalarda son zamanlarda ameliyat öncesi kemoterapi ile tümörün küçültülerek cerrahiye vermek daha ön plana çıkmaktadır. Özellikle lokal ileri sınırda tümörlerde ve lenf nodu metastazı şüphesinde ameliyat öncesi kemoterapi artık uluslararası tedavi kılavuzlarında önerilmekte ve ülkemizde de giderek daha sıklıkla uygulanmaktadır. Ancak bu hastalarda %15-20 oranında tümörün kemoterapi alırken büyüme riski olduğu da unutulmamalıdır.

    İlerlemiş Mide Kanserlerinde Kemoterapi:

    Kombine kemoterapide en çok platin ve 5-FU içeren kombinasyonlar kullanılmıştır. En sık kullanılan kombinasyon cisplatin ve 5-FU/kapesitabin şemasıdır. Cisplatin yerine oksaliplatin konmasıyla elde edilen XELOX şeması daha düşük yan etki profili ile hastalar tarafından iyi tolere edilmekte ve son yıllarda giderek popüler hale gelmektedir. Sonuç olarak ilerlemiş mide kanserlerinde mevcut kemoterapi şemalarıyla %70-80`lere varan hastalık kontrol oranları bildirilmiştir.

    Mide Kanserinde Hedefe Yönelik Akıllı Tedaviler

    Kanserin moleküler temelini daha iyi anlamak hücre farklılaşmasını, çoğalmasını ve yaşamını etkileyen hedefe yönelik tedavilerin gelişmesini sağlamıştır. Epidermal büyüme faktörü reseptör (EGFR) ailesinden olan HER2 (c-Erb-B2) onkogenine karşı trastuzumab isimli protein antikoru geliştirilmiştir. Trastuzumab’ın kemoterapiye eklenmesiyle, HER2 pozitif metastatik mide kanserinde sağkalımı uzattığının kanıtlanması son yıllarda bu alandaki en önemli gelişmedir.

    HER2 pozitif metastatik mide kanserinde yapılan randomize faz 3 TOGA çalışmasında hastaların %22,1’inde HER2 pozitifliği saptanmıştır. Özellikle immünhistokimya 3+ veya 2+/FİSH+ hastalarda tedaviye trastuzumab eklenmesiyle belirgin sağkalım üstünlüğü tespit edilmiştir. Trastuzumab alan hastalarda tedaviye yanıt oranı kemoterapi koluna göre daha yüksektir. Kemoterapiye trastuzumab eklenmesi ilave bir toksisite artışına neden olmamıştır. Bu çalışmanın bulguları metastatik mide kanserlerinde trastuzumab tedavisinin uygulanabilecek olduğu grubun tespitini sağlaması yanında HER2 pozitifliğinin klinik değerlendirilmesini de kolaylaştırmıştır.

    Ülkemizde Her2 pozitifliği oranı %13-18 arasındadır. Ancak T.C. Sağlık Bakanlığı trastuzumab kullanımı için Her2 pozitifliğinin tespitinde immünhistokimya metodunun yanısıra FISH testi ile konfirme edilmesini zorunlu tutmuştur.

    “Ramucirumab” isimli bir monoklonal antikor tümörün kan damarlanmasını bozarak ve yeni damarlanma oluşumunu düzenleyerek (angiogenesis) etki eder. İlerlemiş mide kanseri 2. basamak ve sonrasında kemoterapiye eklenmesinin hastaların yaşam süresini uzattığının gösterilmesinden sonra Batılı ülkelerde rutin tedavinin bir parçası haline gelmiştir. Ülkemizde ruhsatlı değildir, ancak özel izin ile kullanımı mümkün olabilmektedir.

    Mide Ameliyatından Sonra Beslenme

    Kanser tedavisi sırasında ve sonrasında iyi beslenmek önemlidir. Yeterli miktarda kalori ve protein ihtiyacının karşılanması hastanın kendini daha iyi hissetmesine yardımcı olabilir. Mide kanseri cerrahisinden sonra kilo kaybı sıktır. Midenin bir kısmı veya tamamı alındığından sindirim problemleri baş gösterebilir. Tüketilen yiyeceklerin türü ve şeklinin değiştirilmesi gerekebilir. Mide ameliyatı sonrası veya kemoterapi/radyoterapi sırasında beslenmek zor olabilir. İştahsızlık, bulantı veya kusma tedavilere eşlik edebilir. Tat duyusunda bozulma veya azalma, iştahsızlık ve yeme isteğinde kayıba sebep olabilir.
    Mide ameliyatından sonra sık görülen bir problem dumping sendromudur. Dumping sendromu, “hızlı gasrtik boşalma” olarak da bilinir ve mideye giren yiyeceklerin hızlı bir şekilde boşalmasıyla meydana gelir. Genellikle çok hızlı ve fazla yiyecek alımı sonrası görülür. Bu problem yiyecek veya sıvılar ince bağırsağa çok hızlı geçtiklerinde olur. Hastalarda kramplara, bulantı, şişkinlik, ishal ve baş dönmelerine sebep olabilir. Az az ve sık yemek bu durumun önlenmesine yardımcı olabilir. Ayrıca midenin bir kısmı alındığından emilimi azalan vitamin B12’nin kalçadan iğne yoluyla verilmesi sık yapılan bir tedavidir. Dodex isimli vitamin B12 desteğinin yükleme sonrası ayda bir kere ömür boyu sürdürülmesi gerekebilir.

    Mide Kanserinde Tarama

    Mide kanserinde tarama hastalığın çok sık görüldüğü Kore ve Japonya’da özel yöntemler, boyalar ve floresan ışıklı endoskopi kullanılarak yapılmaktadır. Serum pepsinojen seviyelerinin ölçülmesi de öneriler arasındadır. Ancak bu yöntemlerin Uzakdoğu dışındaki ülkelerde mide kanserinin erken teşhisine ve yaşam süreleri üzerine bir katkısı gösterilememiştir. Günümüzde mide kanseri için rutin tarama önerilmemektedir.

  • Helikobakter pilori (midedeki sinsi mikrop)

    Prof. Dr. Barry Marshall Helikobakter Pilori’nin gastrit, ülser ve mide kanserine neden olduğunu keşfetmiş ve bu çalışması nedeniyle de Nobel Tıp Ödülünü kazanmıştır.

    Helikobakter Pilori (Hp) çomak şeklinde, çok hareketli ve üremesi yavaş bir organizmadır. Enfeksiyonun sıklığı gelişmiş ülkelerde %10-50, gelişmekte olan ülkelerde ise %80 civarındadır. Yani ülkemizde 10 kişiden 8’i bu bakteriyi taşımaktadır. Bu durumun en önemli belirleyicisi sosyoekonomik farklılıklardır. Yüksek yaşam standardı, yüksek eğitim düzeyi ve daha iyi sağlık koşullarına sahip olma enfeksiyon sıklığının düşük olmasını sağlamaktadır. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde enfeksiyonun uzun dönemdeki sonuçları ortaya çıkar. Helikobakter Pilori, uzun dönemde önce kronik gastrit, sonra atrofik gastrit, sonra intestinal metaplazi ve mide kanserine kadar giden süreçden sorumludur.

    Helikobakter Pilori Bulaşma

    Mikroorganizmanın geçiş yolu tam olarak bilinmemekle beraber, insanlar arasında dışkı-ağız veya ağız-ağız yollarıyla (tükrük, salya vb.) bulaştığı düşünülmektedir. Meyve ve sebzelerin yıkanmaması, orta çatal, kaşık kullanılması, aynı tabaktan yemek yenilmesi, içme sularının hijyenik olmaması gibi koşulların Helikobakter pilorinin geçmesini kolaylaştırır. H.pilori enfeksiyonu açısından herhangi bir yakınması olmayan aileler üzerinde yapılan çalışmalar, aile bireylerinden birinde H. pilori enfeksiyonu varlığında çocuklarının ve eşinin enfekte olma olasılığı %70’lere kadar çıktığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.

    Helikobakter Pilori ile ilişkili olduğu gösterilmiş hastalıklar

    Helikobakter Pilori önce kronik aktif gastrit, sonra kronik atrofik gastrit, intestinal metaplazi ve mide kanserine kadar giden bir süreçden sorumlu olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Araştırmalar bu bakteriyi taşıyan kişilerin mide kanserineyakalanma riskinin diğer insanlara göre 4 kat daha fazla olduğunu göstermektedir.

    1-Mide ve oniki parmak barsağı ülseri gelişimi (%20)
    2-Mide kanseri gelişimi (%1-3)
    3- Mide lenf kanseri (malt lenfoma) gelişimi (%1-3)
    4-Kronik gastrit, atrofik gastrit ve intestinal metaplazi (İntestinal metaplazi, mide mukozasında barsak tipi mukoza adacıklarının ortaya çıkmasıdır ve bazı çeşitleri kansere dönüşüm göstermesi nedeniyle yakından takip gerektirir)
    5-Ağrı, gaz, şişkinlik, bulantı, yemek sonrası dolgunluk hissi, geğirme, ağız kokusu gibi dispeptik yakınmalar Hp ile ilişkilidir.

    Helikobakter Pilori ile enfekte olma riskini artıran faktörler

    * Kirli besin ve su tüketimi
    * Düşük sosyoekonomik durum
    * Geniş aileler ve kalabalık yaşam koşulları
    * Sağlıksız yaşam koşulları
    * Organizmayı taşıyan kişilerin mide içeriğine maruz kalmak
    (Sağlık çalışanları ve eşler arasında geçiş)

    Helikobakter pilori tanısında kullanılan testler

    Endoskopi (Gastroskopi) yapılması gerekli olan hastalarda endoskopi sırasında alınacak doku örneğinin (biyopsi) hızlı üreaz testi (CLO test) kullanılarak veya histopatolojik inceleme yapılarak incelenmesi ile mide de H.pilori olup olmadığı anlaşılır. Hızlı üreaz testinde (CLO test) alınan biyopside renk değişikliğine bakarak HP varlığı veya yokluğu tespit edilir. CLO test, mide dokusunda bulunan atrofi, intestinal metaplazi, inflamasyon (iltihap) şiddeti gibi histolojik durumları bildirmez. Halbuki patolojiye gönderilen biyopside Helikobakter pilori dışında atrofi, intestinal metaplazi, inflamasyon (iltihap) gibi diğer tanıları da gösterir. Kesin teşhis için en güvenilir metot, endoskopi ile yapılan inceleme ve bu sırada alınan biyopside bakterinin patolojik olarak araştırılmasıdır.

    Endoskopi yapılması gerekmiyorsa diğer bir yöntem olan Üre-Nefes Testi veya kanda bu bakteriye karşı oluşmuş antikorların saptanmasına yönelik serolojik testler uygulanabilir. Üre-nefes testinin yapılabilmesi için son 15 gün antibiyotik veya mide asidini azaltmaya yönelik bir ilaç kullanmamış olmak gerekir. Kanda H. piloriye karşı oluşmuş antikorların saptanması sadece kişinin bu bakteri ile herhangi bir zamanda karşılaşmış olduğunu gösterir, bakterinin tedavi edilip edilmediği hakkında bilgi vermez. Bunların dışında dışkıda H. pilori antijeni varlığı araştırılabilir.

    Helikobakter Pilori tedavisinin kesin olarak önerildiği durumlar:

    1- Peptik ülser hastalığı

    2- MALToma (malt lenfoma)

    3- Atrofik gastrit, intestinal metaplazi

    4-Mide kanseri ameliyatı sonrasında kalan midede enfeksiyon varlığı

    5-Birinci derece akrabasında mide kanseri bulunan hastalar

    6-Hastanın kendi isteğiyle Hp için tedaviyi arzu ediyorsa

    Helikobakter Pilori tedavisinin tavsiye edildiği durumlar:

    1- Hp pozitif bulunan fonksiyonel dispepsi (Ağrı, gaz, şişkinlik, bulantı, yemek sonrası dolgunluk hissi, geğirme vb. belirtilerle kendisini gösteren ve altta yatan bir organik hastalığın gösterilemediği durum)

    2- Uzun süreli ilaç tedavisi gereken gastro-özofagial reflü hastalığı

    3-Aspirin ve/veya steroid olmayan antiromatizmal ilaçların uzun süreli kullanımının gerektiği durumlar

    4-Nedeni saptanamayan demir eksikliği anemisi

    5-Fonksiyonel dispepsi (nonülser dispepsi)

    6-Uzun süreli PPI (asit önleyici ilaç) tedavisi

    7-Uzun süreli antiromatizmal ilaç (NSAİİ) tedavisi

    8-Halitosis (Ağız kokusu)

    9-ITP (İdyopatik trombositopenik purpura)

    Tedavi

    Herhangi bir yöntemle özellikle endoskopik biyopsinin patolojisi neticesinde midede Helikobakter Pilori enfeksiyonu varlığı gösterildiğinde yol açabileceği olası hastalıklar nedeniyle enfeksiyonun tedavi edilmesi uygun bir yaklaşım olur. Tedavinin temelini mide asit salgısını baskılayan bir ilaç ve en az iki çeşit antibiyotiğin birlikte 10-14 gün süreyle kullanılması oluşturur. Bakterinin antibiyotiklere duyarlı olduğu pH aralığı 6-8 arasında olduğundan tedavi sırasında mide asit salgısının etkin bir şekilde baskılanması gerekir. Uygun tedavi verildiği halde eradikasyon sağlanamayan hastalarda değişik tedavi kürleri uygulanmalıdır. Bu konuda gastroenterolog bir doktora başvurmanız, size yardımcı olacaktır.

  • Mide kanserine dönüşebilecek öncü mide lezyonları

    Mide kanseri (Mide ca) etyolojisinde en çok suçlanan faktörlerin başında prekanseröz mide lezyonları gelmektedir (1,2,3,4). Epidemiyoloji ve patoloji çalışmaları sonucunda mide karsinogenezindeki olaylar dizisinin; kronik gastritis, atrofi, intestinal metaplazi, displazi ve karsinoma şeklinde olduğu kabul edilmektedir (1,3,4,5,6) (Tablo-1).

    Otopsi ve operasyon sırasında alınan örneklerde yapılan çalışmalarda mide kanserlerinin sıklıkla prekanseröz durumlardan geliştiği gösterilmiştir (1,4) (Tablo-2) .

    Kronik atrofik gastritis, intestinal metaplazi, epitelial displazi ve gastrik polipler gastrik kanserlere ve özellikle de intestinal tip gastrik kanserlere neden olan en önemli patolojilerdir (1,7).

    Prekanseröz mide lezyonları büyük oranda distal yerleşimli mide kanserleri ile ilişkilidir (4,7). Öte yandan kardia ve distal özefagus adenokarsinomlarının ise Barrett’s özefagus ile ilişkisi vardır. Yapılan çalışmalarda bu kanserlerin sıklığı ile Barrett’s özefagus insidansı arasında da kuvvetli bir ilişki tesbit edilmiştir (8).

    Mide kanserleri prognostik açıdan kötü özelliğe sahip kanserlerdir. Ancak erken, tedavi edilebilir dönemde, yani mukoza içinde yakalandıklarında prognozlarında ileri dönem karsinomlara göre belirgin farklılık saptanmıştır (9).

    Mukozada prekanseröz lezyonların görülerek bu hastaların uzun süreli ve sık aralıklarla takip edilmesi ile mide kanseri gelişiminin erkenden tesbit edilmesi, erken tedavi imkanı sağlamaktadır (4,9).

    Tablo-1: Mide kanserinin gelişebildiği premalign lezyonlar:

    Kronik atrofik gastritis

    Pernisyöz anemi

    İntestinal metaplazi

    Gastrik epitelial displazi

    Benign hastalıklarda yapılan parsiyel gastrektomiler

    Menetrier’s hastalığı

    Gastrik polipler

    Barrett’s özefagus

    Gastrik ülserler

    “Aşırı tuz mide mukozasında atrofi oluşturmaktadır.”

    1-Kronik Atrofik Gastritis:

    Kronik atrofik gastritis (KAG) genellikle distal mide bölgelerinden multifokal olarak başlar. Azalmış gastrik asit sekresyonu sonucu, fokal atrofik odaklar birleşerek metaplazi, displazi ve sonunda gastrik karsinomaya dönüşebilirler (4,10).

    Deney hayvanlarında aşırı tuzun atrofi oluşturduğu gösterilmiştir (11). KAG’te asit salgısı azalmakta, mide pH’ı yükselmektedir. Midede pH yükselmesi sonucu anaerob bakteriler artmakta, bu bakteriler de mutajen ve kanserojen olan N-nitroso bileşiklerinin oluşumuna yol açmaktadır. Böylece karsinoma riski de artmaktadır Doğal antioksidanlar ise N-nitroso bileşiklerinin oluşumunu inhibe etmektedirler (1,4,12).

    Yapılan pekçok çalışmada mide kanseri prevalansının en yüksek olduğu ülkelerde KAG ve intestinal metaplazi prevalansının da aynı oranda yüksek olduğu gösterilmiştir (1,13,14). KAG ve intestinal metaplazi (İM), mide kanserinin endemik olarak bulunduğu ülkelerde, yüksek bir prevalansla bulunan çevresel risk faktörleriyle de ilişkilidir. KAG ve İM’nin endemik intestinal tip mide kanserlerinin patogenezinde önemlli bir ara basamak olduğu kabul edilmektedir (1,13,14). KAG

    “Kronik atrofik gastritis durumunda mide asidi sekresyonu

    azalmakta, böylece anaerob bakterilerin etkisiyle karsinojenik ajanlar olan N-nitorso bileşikleri oluşmaktadır.”

    ve İM nedeniyle sıklıkla midede koloniler oluşturan anareob bakteriler nitrit ve nitratları daha potansiyel kanserojenik ajanlar olan N-nitroso türevlerine dönüştürerek karsinoma oluşumuna katkıda bulunmaktadırlar (15,16). Bununla beraber atrofik gastritis ve aklorhidrinin tek başlarına mide kanserine neden olamayacağı ve KAG ve İM’nin mide kanseri gelişmeyen sağlıklı bireylerde de bulunabilecekleri bilinmektedir (1).

    Retrospektif olarak gastrik karsinomalı hastaların ameliyat materyallerinde yapılan incelemelerde, intestinal tip mide kanserlerinde yüksek oranda KAG tespit edilmiştir (17,18). Bununla beraber 60 yaşın üzerindeki bireylerin endoskopik biyopsilerinde gastrik karsinoma olmaksızın da %40 oranında kronik atrofik gastritis görülebilmektedir (19,20).

    Pernisiyöz anemi immun mekanizmayla gelişen spesifik bir atrofik gastrit türüdür. Pernisiyöz aneminin yaygın olarak bulunduğu ülkelerde gastrik adenokarsinoma prevalansı %3 kadardır (21). Bütün mide kanserlerinin %2’sinin pernisyöz anemi ile ilişkili olduğu tahmin edilmektedir. Bununla beraber pernisyöz aneminin mide kanseri riskini arttırdığı kesin değildir (4). Bu hastalarda gastrik karsinoid tümörler de daha sık görülür. Bunlarda asit supresyonu, hipergastrinemi ve nöroendokrin hiperplazinin malign tabloya neden olduğu bildirilmektedir (22,23). Pernisyöz anemi, mide kanseri gelişimini 2-3 kat arttırmaktadır (22,24).

    2-İntestinal Metaplazi

    İntestinal metaplazi (İM) normal mide epitelinin ince barsak veya kolondakine benzer kolumnar epitelle yer değiştirmesi anlamına gelir (25,26). Metaplazi çoğunlukla antrumda görülür. İM alanları seyrek odaklar halinde olduğu gibi, geniş alanlara da yayılabilir (27). İM mukoza hücresinin boyun bölgesinden başlar ve yayılır. Tam olarak geliştiğinde, mide mukozası ince barsak mukozası görünümünü alır. İM sıklıkla kronik atrofik gastritisle birliktedir (28). Demirtürk ve arkadaşları İM’yi %89.4 kronik atrofik gastritis zemininde tesbit etmişlerdir (29).

    “Helikobakter pilori, kronik gastritisten kronik atrofik gastritis ve intestinal metaplazi gelişmesine neden olan önemli faktörlerden birisidir.”

    İM görülen alanda mide mukozası ince barsak epitelinin hem morfolojik, hem de biyokimyasal özelliklerine sahip olur. İM gelişmiş mide sekretuar bir organ olmaktan çıkıp gastrik lümenden lipit gibi bazı maddelerin absorpsiyonunu yapabilen intestinal bir alana dönüşmüştür. Bu olayın kronik gastritis, kronik atrofik gastritis histolojik değişim zinciri sonucunda oluştuğu belirtilmektedir (5,27,30).

    Helikobakter pilori(Hp) infeksiyonunun, atrofi ve metaplazi ile sonuçlanan kronik gastritisin önemli bir nedeni olduğu bildirilmektedir (5,27).

    İM, endoskopik olarak normal mukozaya göre hiperemik, düzensiz alanlar şeklinde görülür. Bu görünümü gastritin endoskopik görünümünden ayırt edebilmek çok güçtür (25,27).

    Morfolojik ve histokimyasal kriterlere göre intestinal metaplazinin üç tipi açıklanmıştır (25,31).).

    Tip I (komplet) İM’de fırçamsı kenarlı matür absorbtif hücreler ve asit sialomüsin salgılayan goblet hücreleri vardır. Epitelin görünümü ince barsak epiteline benzer, bazen villus yapısı bile görülebilir. Paneth hücrelerinin glandın alt kısmında görülmesi en karekteristik özelliğidir

    Tip IIa (İnkomplet) intestinal metaplazide, matür absorbtif hücreler ve genellikle de paneth hücreleri yoktur. Asidik siyalomüsin salgılayan goblet hücreleri ve nötral müsin ya da nötral müsin-sialomüsin salgılayan kolumnar mukus hücreleri vardır.

    Tip IIb (İnkomplet) intestinal metaplazide ise, büyük goblet hücreleri siyalomüsin veya sülfomüsin ya da her ikisini de salgılayabilirler. Sülfomüsin salgılayan daha az differansiye kolumnar mukus hücreleri vardır.

    Matsahura ve arkadaşları ise intestinal metaplaziyi, komplet ve inkomplet olarak 2 grupta incelemişlerdir. Komplet tip ince barsaklardaki bez yapısından oluşurken, inkomplet tipte kolonik bez yapıları hakimdir (25,31).

    İntestinal metaplaziler mide mukozasında sadece morfolojik görüntüde değil hücre kinetiğinde, immünolojik ve enzimatik yapılarda da değişikliklere sebep olurlar (25,26). Bu lezyonların özellikle inkomplet, sülfomüsin içerenlerinin,

    “Her yıl, kronik atrofik gastritislilerin %6.7’sinde intestinal metaplazi, intestinal metaplazililerin ise %3.2’sinde displazi gelişmektedir.”

    intestinal tip mide karsinomalarının histogenezinde öncü lezyonlar oldukları çok çeşitli ve geniş çalışmalarda gösterilmiştir (32,33,34).

    Yapılan bir çalışmada mide patolojisi olan 7290 hasta ortalama 5.1 yıl (3-16 yıl) izlenmiş. Başlangıçta biyopsilerde normal gastrik histoloji görülenlerde yılda %7.5 oranında kronik atrofik gastritis (KAG), KAG’lıların %6.7’sinde İM, İM’lilerin ise %3.2’sinde displazi geliştiği bildirilmiştir. Aynı çalışmada başlangıçta normal mide histolojisi görülüp takipler sırasında mide karsinoması gelişenlerin oranının ise %0.03 olduğu tesbit edilmiştir (35).

    Başka bir çalışmada 1788 vakanın uzun süreli takibi sırasında, mide sıvısında yüksek pH ile, nitrat ve nitrit değerleri yüksek olanlarda, buna paralel olarak KAG, İM ve displazi gibi prekanseröz mide lezyonlarında da daha hızlı progresyon görüldüğü tesbit edilmiştir (13). Retrospektif olarak yapılan başka bir çalışmada ise daha önce İM olarak değerlendirilen 234 vakanın preparatları yeniden değerlendirilmiş ve 9 (%3.8)’unde mide kanseri tesbit edilirken, intestinal metaplazisi bulunmayan 116 vakanın ise sadece 1 (%0.89)’inde mide kanseri tesbit edilmiştir (36).

    Yapılan histopatolojik çalışmalarda intestinal metaplazinin sıklıkla intestinal tip gastrik kanserlere eşlik ettiği gösterilmiştir. Yine bu çalışmalarda diffüz tip mide karsinomlu hastalarda ise intestinal metaplazi prevalansının genel populasyondaki prevalansa eşit olduğu gösterilmiştir (15).

    3-Gastrik epitelial displaziler

    Gastrik epitelial displaziler (GED) en önemli premalign lezyonlardır. Displazi, metaplazik ya da non-metaplazik mukozadan gelişebilir. Lezyonun mukozadaki makroskopik görünümü, mukoza çöküklüğü ya da polipoid şeklinde olabileceği gibi düz mukozada hafif renk değişikliği şeklinde de olabilir. (4,37,38).

    GED tanısında bazı güçlükler vardır. Ayırıcı tanıda rejeneratif atipi ile gerçek displazinin ayrımı yapılmalıdır. Ayrıca intramukozal karsinom ile şiddetli displazi de zaman zaman karıştırılabilmektedir. Bu nedenle GED düşünülen

    “Gastrik epitelial displaziler en önemli premalign lezyonlardır.”

    bölgeden çok sayıda biyopsi örneği alınarak, bunlar dikkatlice incelenmelidir. Benign rejeneratif değişiklikler de zaman zaman hafif ve orta derecede displazi şeklinde değerlendirilmiş olabilirler. Ancak şiddetli displaziler herzaman neoplazik değişiklik olarak kabul edilmeli ve vakalar mutlaka sık aralıklarla takip edilmelidir (4,37,38,39).

    Erken mide kanseri nedeniyle opere edilenlerde rezeksiyon materyalinin retrospektif olarak tekrar değerlendirildiği çalışmalarda, kansere komşu bölgelerde orta veya şiddetli displazi tesbit edilenlerin oranı %40-100 bulunmuştur (39). Oysa bu oran opere kronik atrofik gastritisli vakalarda %3, gastrik ülserlilerde ise sadece %1’dir (40,41,42).

    Prospektif olarak yapılan bir çok çalışmada 6 yıl veya daha fazla süre ile displaziler takip edilmiş ve şu sonuçlara varılmıştır (4,43,44,45):

    1)-Displaziler 3 gruba ayrılmaktadırlar: Hafif, orta ve şiddetli displaziler

    2)-Hafif displaziler minör lezyonlardır ve hastaların %60-70’inde zamanla gerilerler. Vakaların %20-30‘unda aynen kalırlar. Vakaların %10’unda ise prograsyon gösterirler ve displazinin derecesi artar. Çok nadiren karsinoma gelişebilir.

    3)-Orta dereceli displaziler de hafif displazilere benzerler. Ancak bunlarda şiddetli displazi ve/veya karsinoma gelişenlerin oranı %10-14 kadardır.

    4)-Şiddetli displaziler daha ciddi lezyonlardır. Displazinin gerileme oranı %30-45 kadardır. Sıklıkla aynen sebat eder. Ancak displazi, hastaların %20-80’inde propresyon gösterir ve bir kısmı gastrik karsinomaya dönüşür.

    Yapılan çalışmalarda şiddetli displazinin %50-60 oranında erezyon, ülser ve polip gibi endoskopik lezyonlarla birlikte bulunduğu tespit edilmiştir. Aynı çalışmalarda görünür endoskopik lezyonla (örneğin; gastrik ülser veya polip) birlikte bulunan şiddetli displazilerin yaklaşık %50’sinde, şiddetli displazi tespit edildikten 3 ay sonra biyopsi örneklerinde karsinoma tanısı konulmuştur. Bu nedenle şiddetli displazinin sıklıkla kanserle birlikte bulunduğu kabul edilmektedir. Sadece endoskopi ile şiddetli displazinin tanısı güçtür. Mutlaka histopatolojik inceleme gereklidir (43,44).

    Displazinin takibinde genel olarak şu protokol izlenmektedir (4,44,45):

    “Şiddetli displaziler herzaman çok önemli premalign lezyon olarak kabul edilmeli ve bu tür hastalar mutlaka sık aralıklarla takip edilmelidir.”

    1)-Özellikle önemli bir endoskopik lezyonla birlikte değilse hafif derecede displazilerin uzun aralıklarla kontrol edilmeleri genellikle yeterlidir. Hatta bazı araştırıcılar bunların takiplerini gerekli görmemektedirler.

    2)-Orta derecede displaziler de hafif displazilere benzerler. Bununla beraber bazı otörler daha sık kontrol edilip, daha sık biyopsi alınmasını önermektedirler.

    3)-Şiddetli displaziler ise sıklıkla kanserle birlikte bulundukları için bunların kısa aralıklarla takip edilmesi gerekir. Malignite tespit edilmese bile bu hastalar düzenli olarak kontrollere çağrılmalıdırlar. Hatta bazı otörler endoskopik büyük lezyonlarla birlikte bulunan şiddetli displazilerde rezeksiyon önermektedirler (4,43,45). Moleküler biyolojik tekniklerin yaygınlaşması ve hücre proliferasyon analizleri ile GED’deki malignite riski ve hastaların takibi açısından gerçek ve yeni bilgilerin elde edileceği umulmaktadır (15).

    Kanserden ölüm nedenleri arasında önemli yer tutan ve kötü prognoza sahip olan mide kanserleri, gelişen endoskopik tekniklere rağmen günümüzde hala önemini korumaktadır. Bu nedenle bütün dünyadaki çalışmalar mide kanserlerinin erken dönemde yani intramural evrede tanınabilmesi üzerinde yoğunlaşmaktadır. Bunlara paralel olarak hastalığın patogenezi ve gelişim basamaklarının saptanması ile prekanseröz durumlar ve bu durumların bulunduğu hallerde gözlenen prekanseröz lezyonların erken tanınmasının önemi de artmaktadır (1,4).

    Günümüzde bütün dikkatler, tümörlerin tedavi edilebilir dönemde tanınması yanında, karsinom gelişim basamaklarındaki öncü lezyonlarda, yani prekanseröz lezyonlar üzerinde toplanmaktadır. Karsinomların normal mukozadan çok, bu lezyonların zemininde gelişmesi olasılığı vardır. Son zamanlardaki çalışmalar özellikle mide epitelindeki prekanseröz değişikliklerin tesbit edilerek takipler sırasında muhtemel malign gelişimin erken tanınmasına yöneliktir. Böylece mide kanserinin daha gelişmeden ya da gelişse bile çok erken dönemde önlenmesi mümkün olacaktır (1,4).

  • Mide kanseri gelişiminde diyetin rolü

    MİDE KANSERİ GELİŞİMİNDE DİYET VE DİĞER ÇEVRESEL RİSK FAKTÖRLERİ

    Mide kanseri dünyada yaygın olarak görülen kanserlerden birisidir. Etyolojisi bilinmemekle birlikte, çevresel, genetik ve ailesel faktörler, diyet, Helikobakter pilori (Hp) ve çeşitli predispozan durumlar suçlanmaktadır (1,2,3,4).

    Mide kanseri oluşumu multifaktöriyeldir. Olayların nasıl geliştiği kesin olarak bilinmemektedir. Ancak tuzlu yiyeceklerin aşırı yenmesi, askorbik asit ve karotenoidlerin az alınması ve Hp suçlanan başlıca etyolojik faktörlerdir (1,2,5) (Tablo-1) (Tablo-2).

    Yapılan çalışmalarda bol taze sebze ve meyve yiyen toplumlarda mide kanseri oranı düşük bulunmuş ve bunu sağlayan faktörün askorbik asit olduğu belirtilmiştir (1,6). Midede askorbik asit aktif olarak salgılanmaktadır. İntestinal metaplazi bulunan kişilerin kanlarında ise askorbik asit düzeyi düşük bulunmuştur. Kronik atrofik gastritisli kişilerin midelerinde ve yüksek pH ve Hp infeksiyonu varlığında mide suyunda askorbik asit konsantrasyonu düşük bulunmuştur (1,5,6).

    Karotenoidler ise serbest radikalleri tutmaktadırlar. Bunların geç safhada antikanserojen oldukları sanılmaktadır (6).

    Tablo-1: Mide kanseri ile ilişkili başlıca faktörler

    Yüksek kanser riski olanlar:Düşük kanser riski olanlar:

    Ailede mide ca olması “O” kan grubu

    “A” kan grubu Kadınlar, gençler

    Erkekler, yaşlılar Yumuşak diyet

    Kuru, tuzlu balık, tuzlu Yüksek C vitamini alımı

    ve baharatlı yiyecekler Düşük lahana diyeti

    Düşük C vitamini alımı Normal mide sekresyonu

    Yüksek lahana diyeti Yüksek sosyoekonomik

    Aklorhidri düzey

    Düşük sosyoekonomik düzey

    Tütsülenmiş yiyecekler

    Düşük A vitamini

    Sigara içimi, alkol alımı

    Premalign lezyonlar:

    Atrofik gastritis, intestinal metaplazi,

    displazi, mide polipi,

    parsiyel gastrektomiler

    Barret’s özefagus

    Mide kanseri gelişiminde coğrafik şartların da önemi olduğu belirtilmiştir. Nitekim Japonya’dan Amerika’ya göç edenlerde mide karsinomu insidansı %25, göç edenlerin çocuklarında ise %50 azalmaktadır. Göç edenler batı tipi beslenme alışkanlığı kazanmalarına rağmen yine de mide kanseri insidansı yerli halktan yüksek bulunmuştur. Ancak bunların 2 ve 3.cü kuşak çocuklarındaki hastalık oranı progresif olarak azalmakta ve yerli halktaki oranlara yaklaşmaktadır. Benzer durum Doğu Avrupa’dan A.B.D’e göç edenlerde de görülmektedir. Buna karşılık Japonya’ya göç edenlerde ise hastalık insidansı artmaktadır (8).

    Japonya’da hem erkeklerde, hem de kadınlarda mide kanseri en sık görülen kanser türüdür ve bütün kanserler içinde %20-30 ile en büyük grubu oluşturmaktadır (1).

    Mide kanseri insidansının bazı endüstrileşmiş batı ülkelerinde son yıllarda hem erkeklerde, hem de kadınlarda azaldığı bildirilmiştir (9). Amerika Birleşik Devletleri (A.B.D.)’nde yapılan çalışmalarda Afrika asıllılarda ve yerli Amerika’lı kabilelerde, beyaz Amerika’lı vatandaşlara göre mide kanserinin 1.5-2.5 kat daha sık görüldüğü bildirilmiştir (10).

    Mide kanseri insidansı son yıllarda azalmakla birlikte hala dünyadaki önemini korumaktadır. Dünyada en sık Japonya, Çin, İzlanda, Finlandiya, Avusturya, Güney Amerika ve Doğu Avrupa ülkelerinde görüldüğü bildirilmiştir (1,2,7). Ülkemizde ise mide kanseri 1986-1990 yılları arasındaki Sağlık Bakanlığı verilerine göre en sık görülen kanserler arasında erkeklerde %6.68 oranı ile 5., kadınlarda ise %5.9 oranı ile 7., sindirim sistemi kanserleri arasında ise ilk sırada yer almaktadır (8,11). Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinde 1990 yılında 3136 kanser vakası üzerinde yapılan bir çalışmada ise mide kanserinin erkeklerde %9.43 görülme oranı ile akciğer kanserinden sonra 2., kadınlarda ise %6.70 görülme oranı ile meme kanseri ve lenfomalardan sonra 3. sıklıkta bulunduğu gösterilmiştir (11).

    Genetik ve çevresel risk faktörleri:

    Mide kanseri patogenezinde genetik faktörlerin rolünü gösteren önemli göstergeler vardır. Mide kanserinin bazı ailelerde daha sık görüldüğü bilinmektedir. Örneğin Napolyon, Napolyon’un babası ve dedesi ile birkaç kardeşi, mide kanserinden ölmüşlerdir (12). Herediter nonpolipozis kolorektal kanserli (Lynch Syndromu Tip II) hastalarda da mide kanseri gelişme riski fazladır (13). Ayrıca gastrik karsinomlu hastaların birinci derece yakınlarında da mide kanserine yakalanma riski 2-3 kat fazladır (14,15). Bundan başka “A” kan grubuna mensup kişiler arasında mide kanseri insidansının fazla olduğunu bildiren yayınlar vardır. Ancak bunlarda daha çok diffüz tip mide karsinomunun görüldüğü bildirilmektedir (16).

    Çalışmalar yaşamın erken dönemlerindeki bir ya da daha çok sayıdaki çevresel faktörün özellikle intestinal tip mide kanserinin gelişmesine katkıda bulunduğunu düşündürmektedir (17,18).

    Bütün dünyada mide kanseri riski, toplumun sosyo ekonomik durumu ile de orantılıdır. Düşük sosyoekonomik durum ile yüksek kanser riski arasında ilişki vardır. Ancak kalabalık aile, kötü hijyen şartları ve yetersiz beslenme gibi faktörler ile kanser arasındaki ilişkiyi anlamak güçtür (10,19,20).

    Distal özefagus ve kardia adenokarsinomları ise sosyoekonomik durumun yüksek olduğu toplumlarda daha çok görülmektedir. Bunun da nedeni izah edilememektedir (21).

    Diyet:

    Diyet ile kanser arasındaki ilişkiyi izah etmek güçtür. Bununla beraber yapılan çalışmalarda genel olarak taze sebze ve meyvelerden zengin diyetle beslenen toplumlarda mide kanseri insidansının düşük olduğu gösterilmiştir. Öte yandan tuzdan zengin gıdalar, sigara, alkol ve iyi muhafaza edilmemiş gıdaların mide kanseri riskini arttırdığı bilinmektedir (22-27). Japonya’da yapılan çalışmalarda mide kanseri nedeniyle ölümlerde son zamanlarda azalma görüldüğü, bunun da nedeninin teknolojik gelişmelerin yanısıra, taze sebze ve meyve tüketiminin artması ve kurutulmuş, tuzlu gıdaların tüketiminin azalması olduğu bildirilmiştir (1,19). Aşırı tuzlu diyetin gastrik atrofiye neden olduğu hayvanlarda gösterilmiştir (28). Aşırı tuz alımının ve tuzlanarak saklanmış gıdaların uzun süre kullanılmasının da atrofik gastritise yol açarak kanser gelişimine neden olabildiği bildirilmektedir (29).

    İntestinal tip mide kanserlerinin A.B.D ve batı Avrupa ülkelerinde son zamanlarda azaldığı bildirilmektedir. Bu azalmanın çevresel faktörler ve diyetle ilgisi olduğu düşünülmektedir (1,5). Özellikle intestinal tip mide kanserlerinin aşırı tuz, kurutulmuş ya da turşusu kurulmuş gıdaların alımı ile ilişkisi olduğu bildirilmektedir. Bu gıdalar mide mukozasında atrofi oluşturarak asit sekresyonunu azaltmakta ve böylece anaerob bakteri çoğalması görülmekte, bu bakterilerin etkisiyle de karsinojen olan N-nitroso bileşiklerinin oluşumu artmaktadır (5).

    Başta turunçgiller olmak üzere meyveler ile yeşil ve taze sebzelerin az tüketilmesi ve bu meyve ve sebzelerdeki “C” vitamininin, diğer vitaminlerin ve N-nitroso bileşiklerinin oluşumunu inhibe eden antioksidan maddelerin yetersiz alımı ile mutajenik ve karsinojenik olaylar artmaktadır (5,30). Batı ülkelerinde son yıllarda taze sebze ve meyve tüketiminin artması ve yiyeceklerin taze tüketilmesi, dondurarak saklama alışkanlığının yaygınlaşması ve dolayısıyla da salamura yapılmış ya da tuzlanmış gıdaların kulanımının azalması ile intestinal tip mide kanserlerinin insidansında azalma olmuştur (5).

    Nitrit ve tuzdan zengin gıdaların insanlarda metaplazi gelişimine yol açtığı gösterilmiştir (31). Nitrat, nitrit ve sekonder aminlerden zengin gıdaların alımı ile bu maddelerin etkisi ile N-Nitroso forma dönüşerek mide tümörlerine neden olduğu hayvanlarda gösterilmiştir (32). Kronik atrofik gastritis ve intestinal metaplazi nedeniyle sıklıkla midede koloniler oluşturan anareob bakteriler nitrit ve nitratları daha potansiyel kanserojenik ajanlar olan N-nitroso türevlerine dönüştürürler (19,32).

    Nitrit ve nitratlar daha önceleri et, balık ve sebzelerin uzun süreli saklanmalarında sıklıkla kullanılmaktaydılar. Ancak son zamanlarda A.B.D ve endüstrileşmiş ülkelerde yiyeceklerde nitrit ve nitratların oranı %75 oranında azaltılmıştır (19,32). Ancak nitrit ve nitratların karsinogenezizdeki rolleri ve fizyopatoloji henüz tam olarak izah edilememektedir (33).

    Yiyeceklerin dondurularak saklanması mide kanseri riskini azaltmaktadır. Yiyeceklerin dondurularak saklanması, sebze ve meyvelerin kullanılabilirliğini artırır. Böylece yiyeceklerin tuzlanarak ya da benzer metotlarla saklanma ihtiyaçları ortadan kalkar. Dondurma, değişik prokarsinogenik maddelerin aktif hale gelmesine neden olabilecek bakteri ve mantarların yiyeceklere bulaşmasını önleyerek dolaylı olarak mide kanseri insidansının düşmesine neden olmaktadır (19,34).

    Sigara içenlerde mide kanseri gelişiminin 1,5-3 kat arttığı pekçok çalışmada gösterilmiştir. Ancak içilen miktar ile ilişkisi açık olarak ortaya konamamıştır. Benzer şekilde sigara içenler arasında gatrik displazi ve diğer potansiyel premalign lezyonların da daha fazla görüldüğü gösterilmiştir (26,31,35,36,37,38,39).

    Özet olarak özellikle intestinal tip gastrik kanserler ile kişinin erken yaşlarda maruz kaldığı çevresel faktörler arasında büyük oranda ilişki vardır. Hp infeksiyonu, sebze ve meyvelerden fakir diyet, fazla tuzlu gıdalar, iyi saklanmamış yiyecekler gastrik mukozal hasara ve atrofik gastritise neden olmaktadırlar (5,22,24). Ayrıca intraluminal bakteri tarafından oluşturulan mukozal hasar, bakteriler tarafından aktif hale getirilen prokarsinojenler ya da diğer karsinojen maddeler de metaplazi, displazi ve sonunda gastrik karsinoma gelişmesine yol açabilmektedirler (1,5).

    Distal-intestinal tip mide kanserlerinin dünyadaki insidansının azalmasının başlıca nedenleri şöyle sıralanmaktadır (1);

    1. Gastrik kansere neden olabilen pekçok çevresel faktörlerdeki prevalansın azalması,
    2. Gıdaların dondurularak muhafaza edimesinin yaygınlaşması,
    3. Yiyeceklerin depolanmalarındaki gelişmiş teknikler.

    Proksimal, diffüz tip mide kanserleri ise distaldekilerin aksine dünyada yüksek ve düşük riskli bölgelerde aynı derecedeki yaygınlığını korumakta ve isnidansları azalmamakktadır. Bu kanserler henüz tanımlanmamış başka faktörlerle de ilişkili olabilirler (1).