Metal alerjisi bağışıklık sisteminin metal gibi kimyasal maddelere vermiş olduğu geç tip alerjik reaksiyondur. 20. yüzyılda, sanayileşme ve modern yaşam, metallere karşı aşırı bir cilt hassasiyetine ve dolayısıyla metal alerjisinde artışa yol açmıştır. Nikel, kobalt ve krom üzerinde genel bir odaklanma vardır, çünkü bu metaller en yaygın olanıdır. Çevremizde nikel, kobalt ve krom gibi metaller her yerde bulunur.
20. yüzyılın ilk yarısında, metal ve kaplama endüstrisinde çalışan kişiler arasında nikel alerjisi ve kontakt dermatit daha fazla görülmeye başlamıştır. Bugün metal alerjisi denildiğinde en sık karşımıza çıkan nikel alerjisi, çoğunlukla nikel içeren tüketici ürünlerine maruz kalma ile açıklanmaktadır.
Metal alerjisi genel popülasyonda yüksek olduğu kadınların % 17 sinde erkeklerin % 3’ünde nikel alerjisi olduğu tahmin edilmektedir. Ayrıca % 1-3 arasında da kobalt ve krom alerjisi görülebilir. Titanyum gibi yeni metallere de alerjilerin olduğu yakın dönmede gösterilmiştir. Dermatit şikayeti olan hastalarda bu oran daha yüksek görülmektedir.
METAL ALERJİSİ NASIL GELİŞİR
Metal alerjisi gelişmesinde genetik yatkınlık araştırılmıştır özellikle nikel alerjisi olanlarda birçok gen üzerinde durulmuşsa da net bir gen saptanamamıştır.
Metal alerjisi esas olarak çevresel bir bozukluk olmasına rağmen bazı genetik komplekslerdeki mutasyonların nikel alerjisi ile deri yanıtının bozulması arasında bir ilişkili olduğunu göstermektedir.
Son zamanlarda, filagrin gen kompleksindeki mutasyonların nikel alerjisi veya metal alerjisine bağlı dermatiti bulunan hastalarda gösterilmiştir.
Metal alerjisi , metal iyonlarıyla tekrar tekrar veya uzun süreli cilt temasını takiben gelişir . Metal iyonları ciltte bir bağışıklık tepkisi ortaya çıkarmadan önce, canlı deri tabakası olan epidermise erişmeleri gerekir. Bu nedenle, normalde birçok kimyasala etkili bir engel oluşturan cildin üzerindeki stratum corneum’un geçişini gerçekleştirmeleri gerekir. Deride oluşabilecek hasara yol açan dış nedenleri içinde yer alan güneş ışığı UV ışınları, deri pHsı gibi nedenler yanında derinin yaşlanması ve vücuttaki deri bölgelerine göre nikelin doku içine girmesi değişebilir. Tüm bunların neticesinde deride bir hasar oluştuğunda metal iyonları derinin alt katlarına ulaşıp derideki bağışıklık sistemini uyarabilir.
EN SIK GÖRÜLEN METAL ALERJİLERİ NELERDİR.?
Günümüzde sanayileşme ile birlikte modern hayatta her geçen gün artış gösteren metal eşyalar ve kimyasal maddeler yeni alerjik reaksiyonların gelişmesine yol açmaktadır.
Nikel, kobalt ve krom en yaygın kullanılan metaller oldukları için üzerinde en çok durulan metallerdir.
Son yıllarda daha fazla kullanılmaya başlanan titanyum ile ilgili alerjik şikayetler yayınlanmaya başlanmıştır. Özellikle implantlarda titanyum kullanılması ile birlikte titanyum alerjilerinin artacağı görülmektedir.
Nikel
Nikel modern hayatta çok fazla kullanılmaya başlanması 1960’lı yıllardır. Diş dolgularında kullanılmasına bağlı olarak ağız içinde dişe bağlı dermatit vakalarının görülmesi ile dikkatleri üzerine çekti daha sonra diğer kullanımlarına bağlı olarak çorap askıları bölgelerinde dermatit vakaların görülmesinde patlama yaşanmıştır sonraki yıllarda jean düğmeler ve fermuarlardaki nikel salınımı, her iki cinste de dermatite yol açtığı görülmüştür. 1980’li yıllarda kulak delme ve nikel kaplamalı mücevher kullanımının popülaritesi artması kadınların büyük bir bölümünde nikel alerjisi ve dermatiti görülmesine yol açmıştır.
Avrupa da bir çok ülke nikel kullanımı kısıtlamak için yasal düzenleme yapmıştır bu şekilde nikel kullanımı azalsa bile nikelin bir çok yerde kullanımı mevcuttur. Bugün, yeni nikel alerjisi kaynakları örneğin kulaklıklar, cep telefonları ve çocuk giyim eşyalarındaki bağlantı elemanları içinde olabildiği görülmüştür.
İş yerlerinde gerekli önlemler alınmasına rağmen mesleki nikel maruziyeti halen sorun olmaya devam etmektedir. Son olarak, Avustralya’da yapılmış bir araştırma, dermatiti olan kadın hastalarda nikelin en yaygın mesleki alerjen olduğunu, erkekler arasındaysa 10 sırada mesleki alerjen olduğunu gösterdi.
Krom
Krom alerjisinin en önemli nedeni, mesleksel olarak çimentoya maruz kalmaktır. İlk olarak inşaat işçilerinde görülen krom dermatiti daha sonra çimentoya maruz kalma nedeniyle arttığı görülmüştür.
1983 yılında demir sülfatın çimentoya zorunlu olarak eklenmesi, suda çözünür altı değerli kromun miktarını ve Danimarka’daki inşaat işçilerinde krom alerjisinin yaygınlığını azalttı 2005 yılında, 2 ppm’den fazla altı değerlikli krom içeren çimento pazarlamasını ve kullanımını sınırlayan bir Avrupa Birliği üyesi ülkelerinde çimentoya bağlı krom dermatiti azaldığı görülmüştür.
Çimentoya maruz kalmanın yanı sıra mesleki krom maruziyeti, boya maddeleri, metal alaşımlar, çanak çömlek boyaları ve pas önleme maddeleri ile temastan kaynaklanabilir. Özellikle çilingirlerde marangozlar ve kasiyerde krom ellerinde yaygın olarak bulunduğu saptandı. Vidalar ve bağlantı parçaları gibi kromajlı metal ürünlerin temasında krom alerjisi için bir tehlike olduğunu gösterdi.
Son zamanlarda, krom maruziyeti mesleki bir sorundan çok biz tüketiciler için probleme dönüşmüştür. Günümüzde, küresel deri üretiminin yaklaşık % 90’ı krom sülfatlarla oluşmaktadır. Almanya da yapılan kontrollerde 850 deri eşyanın yarısından fazlasının altı değerli krom içerdiğini ve altıda birinde 10 mg’dan fazla krom içerdiği gösterilmiştir. Krom alerjik hastaların çoğunun, bitmiş deri ürünlerindeki krom maruziyetini takiben oluştuğu görülmektedir. Deri ürünlerindeki krom nedeniyle kontakt dermatit oluştuğu kabul edildiği edilmektedir.
Kobalt
Kobalt alaşımların, mıknatısların, protezlerin, boyaların, pigmentlerin ve mücevherlerin üretiminde kullanılan bir metaldir. Kadınlarda görülen kobalt alerjisine bağlı dermatitin en sık nedeni mücevheratta nikel alaşımlarıyla karıştırılan kobalt kullanımıdır.
Nikel ve kobalta eş zamanlı alerji, görülmesinin nedeni çapraz reaktivite yerine kosensitizasyon ile açıklanmaktadır.
Dental alaşımlarda artan kobalt kullanımı, daha önce gözden kaçmış olabilecek bir duyarlanma kaynağı olabilir.
Sert metal işçilerinde, cam ve seramik endüstrisinde ve ressamlar arasında izole edilmiş kobalt alerjisi gözlemlenmiştir. Kobalt mesleki maruziyet neticesinde izole olarak görülebileceği gibi nikel alerjisi ile birlikte de görülebilir.
Titanyum
Titanyum alerjisi genelde pekiyi bilinmemekle birlikte, tüm hastaların yaklaşık % 4’ünün alerjik olacağını bildirmiştir. Titanyum alerjisi olan kişilerde semptomlar çok farklı ve değişken olabilir. Bunlar basit deri döküntülerinden kontakt dermatite veya kas ağrısından ve kronik yorgunluğa kadar değişebilir.
İmplantlardaki titanyuma (Ti) maruz kalma ve kişisel bakım ürünlerinden nanopartikül (NP) olarak kullanılan titanyuma maruz kalma en sık titanyum alerjisi nedenleridir.
Titanyum dioksit (TiO 2 ), bazı insanlarda alerjileri tetiklemesine rağmen, toksik olmadığı için tüketici ürünlerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Kağıt ve boya parlak ve beyaz hale getirdiği için “inci ajan” olarak bilinir. Titanyum dioksit için gıda maddeleri, haplar ve kozmetik ürünlerinin içeriğinde olabilir özellikle titanyum içeren ürünler
Ortopedik ve cerrahi implantlar.
Diş Hekimliği: Diş implantlarında ve kompozitlerdeki renkli pigment olarak.
Güneş koruyucu maddeler: ince titanyum dioksit, güneşten gelen zararlı ultraviyole ışınları engeller.
Şekerlemeler: Şekerin daha parlak görünmesini sağlar ve örneğin çikletlerde bulunabilir.
Kozmetik: makyaj rengini aydınlatmak ve yoğunlaştırmak için kullanılır. Göz farı, allık, oje, losyonlar, ruj ve tozlarda düzenli olarak bulunur.
Diş macunu: Diş Macunu’nu daha beyaz hale getirmek için bir pigment maddesi olarak kullanılır.
Boya: TiO 2 , kaplamaların dayanıklılığını geliştirir ve beyaz renk verir.
Plastik taşıyıcı torbalar: dayanıklılığı artırır ve beyaz renk verir.
Tıbbi haplar ve vitamin takviyeleri de beyaz kaplamayı titanyum dioksitten alabilir.
Piercing ve Mücevherat: saatler ve vücuda delici her türlü ürünün içinde bulunabilir.
Birçok insanın Titanyuma maruz kalmasının ağırlıklı olarak diş ve tıbbi implantlardan, kişisel bakım ürünlerinden ve gıdalardan geldiğine görülmektedir. Ti, diğer metallere kıyasla oldukça biyolojik olarak uyumlu olduğu düşünülmesine rağmen, özellikle diş implantlarında yer alan titanyum muhtemelen belirli koşullar altında biyolojik sıvılar ve dokuların içinde serbest kalabilir.
Çalışmaların birçoğunda titanyum saf Ti, alaşım veya Ti oksit gibi nanopartikül şeklinde cilt bariyerine nüfuz etmemektedir. Bununla birlikte, ağız mukozasında Ti penetrasyonunun belirtileri görülmüştür.
Tip IV aşırı duyarlılığın saptanması için mevcut Ti preparatları ile yama testinin hali hazırda Ti için yetersizdir. Lenfosit uyarımı testleri de dahil olmak üzere kontakt alerjisi tespiti için birkaç başka yöntem önerilmiş olmasına rağmen, henüz genel kabul görmemiştir ve Ti alerjisi tanısı öncelikle klinik değerlendirmeye dayanmaktadır.
Ti alerjisi tanısı öncelikle klinik değerlendirmeye dayanmaktadır. Klinik alerji ve advers olaylarla ilgili raporlar nadiren yayınlanmaktadır. Bunun, nedeni bu metale olası reaksiyonların farkında olunmaması nedeniyle olup, saptama yöntemlerinde zorluklar veya metal aslında nispeten güvenli olduğu düşünülmesinden kaynaklanmaktadır.
Altın, Paladyum ve Alüminyum
Paladyum ve altın genellikle diş restorasyonlarında ve mücevheratlarında kullanılır. Koroner stent ve romatizmal tedavi için altın da kullanılmaktadır. Mesleki paladyum maruziyeti elektronik ve kimya endüstrisinde meydana gelebilir.
Alüminyum alerjisi, daha çok mesleki maruz kalma ile ilişkilidir.
METAL ALERJİSİNİ YOL AÇTIĞI HASTALIKLAR NELERDİR?
Metal alerjileri alerjenin temas ettiği yerde kontakt dermatit olarak görülebileceği gibi yaygın sistemik alerjik kontakt dermatite olarak da görülebilir. Metal alerjilerinde görülen en önemli sorun ortopedik, diş veya kalp damar hastalıklarında kullanılan implant ve stenlerin reddine yol açıp implant başarısızlığı yol açmasıdır.
1.Metal alerjisine bağlı alerjik kontak dermatit
Alerjik kontakt dermatitin ortaya çıkması için gereken mekanizma iki farklı fazdan oluşmaktadır. Birinci faz indüksiyon fazı ve diğer faz ortaya çıkma fazıdır. İndüksiyon evresi genellikle birkaç günden birkaç haftaya kadar gelişir ve metal ile ilk cilt temasını takiben bağışıklık sisteminde ortaya çıkan olayları içerir. Bu safha, antijen spesifik T hücreleri gelişir ve kişi duyarlı hale gelir.
Antijen spesifik T hücrelerinin aktivasyonu alerjenin temas ettiği cilt bölgesinde dermatit ile sonuçlanır.
Klinik düzeyde indüksiyon fazı kontakt duyarlılık veya temas alerjisi olarak adlandırılırken devamında ki faz ise alerjik kontakt dermatit olarak adlandırılır. Kontak alerjisi , kronik ve ömür boyu devam eden bir durum olarak kabul edilmektedir.
Alerjik kontakt dermatit tüm vücudun herhangi bir yerinde ortaya çıkabilir. Nikel ve kobalta bağlı dermatit tipik olarak yüz (kulak kepçeleri), vücut (takı ve piercing bölgelerinde) ve ellerde görülürken, krom dermatiti ellerde ve ayaklarda bulunur. Klinik tablo devamlı temasa bağlı olarak değişir.
Akut dermatit, eritem, ödem, papüller, veziküller ve akıntılı yaralarla karakterize olurken, kronik dermatit pul pul, döküntü ve kuru ve fissürler deride yarıklar ile karakterizedir.
Çalışmalar, krom alerjik hastalarda dermatit prognozunun özellikle daha az olduğunu göstermiştir oysa, nikel temasının sınırlı olduğu veya engellendiği hastalarda nikel dermatitin prognozu daha iyidir.
2.Metal alerjisine bağlı sistemik alerjik dermatit
Sistemik alerjik dermatit, alerjiye yol açan alerjenlerin sistemik yolla yani ağızdan veya damar yoluyla maruz kalmanın ardından oluşan cilt döküntüsü olarak tanımlar.
Sistemik alerjik dermatitin olası mekanizmalarına bakıldığında örneğin sistemik nikel alerjisi üzerine yapılan bir araştırmalarda nikelin sindirim sisteminden alınması ile dermatit alevlenmesi arasında bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Nikelin miktarı ile sistemik alerjik dermatite arasında bir doz ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Düşük nikel içeren diyetler veya nikel bağlayan ilaçlar, nikel alerjisi olan hastalarda dermatitin düzelmesine veya iyileştirilmesine neden olabilir.
Sistemik olarak krom, kobalt ve altın maruziyeti sistemik alerjik dermatite neden olabilir.
3. Metal alerjisine bağlı İmplantların yol açtığı alerjik dermatit ve hastalıklar
Günümüzde yoğun olarak kullanılan metal implantlar ile ilgili olarak halen, metal salınımı, metal alerjisi ve metal cihazlarda oluşan cihaz arızası arasındaki ilişki ile ilgili çok az şey biliniyor.
Vücut içinde kullanılan implantlar vücut sıvılarıyla temas ettiklerinde bu metallerin çoğu paslanır ve ortama salınan metal iyonları vücuttaki proteinlere bağlanabilir ve T hücrelerini aktive edebilir ve bu şekilde bağışıklık sistemi üzerinde geç tip alerjik reaksiyonların ortaya çıkmasına yol açar.
Geç tip oluşan bu alerjik reaksiyonlar bazen kendilerini implantların üstündeki deride alerjik kontak dermatit şeklinde gösterebilir veya takılan implantın başarısız olmasına yol açabilir.
Kalp hastalıklarında kullanılan İntrakoroner stentlerin çoğunluğu, nikel, krom ve molibden içeren paslanmaz çelikten yapılır. Bazı çalışmalarda koroner stent içi restenoz, nikel alerjisi ile ilişkili olduğunu göstermiştir özellikle tekrarlayan restenozlarda nikel alerjisin damarda tıkanıklığı yol açan bir faktör olabileceği gösterilmiştir
Altın alerjisi, altın kaplama stentleri olan hastalarda restenoz ile de ilişkilendirilmiştir ve bu nedenle altın kullanımı büyük oranda terk edilmiştir.
Ortopedinin kullanmış olduğu protezler tipik olarak kobalt-krom-molibden içeren malzemeler kullanılarak gerçekleştirilir. Son yıllarda hızla artış gösteren metal alerjisi ile implant başarısızlığı arasında muhtemel bir ilişki olduğunu gösteren çalışmalar bu konuda endişelerin artmasına yol açmaktadır. Kalça artroplastisi hastalarında metal alerjisi üzerine yapılan yayınlarda metal alerjisi prevalansının başarısız veya kötü çalışan implantlar bulunan hastalar arasında % 60 civarında olduğunu göstermektedir.
Alerjik reaksiyonlar esas olarak kobalt, krom, nikel ve molibden karşı olduğu gözlenmiştir. Alerjik reaksiyona bağlı olan implant fonksiyon bozukluğu gibi komplikasyonlar dışında bazen sayısı azda olsa aseptik lenfositik vaskülitik lezyonlarına veya psödotümörler gibi ciddi klinik reaksiyonları yol açtığı gösterilmiştir. Bu gibi durumlarda, implantlar titanyum esaslı endoprotezlerle değiştirilebilir. Bununla birlikte titanyum implantlarının yerleştirilmesinden sonra aşırı duyarlılık reaksiyonları da tarif edilmiştir, ancak titanyum alerjisi son derece nadir olarak görülmektedir.
Genel olarak, titanyum maddesinin alerjik riski diğer metal malzemelerinkinden daha düşüktür. Bununla birlikte, implant öncesi hastalara, metallere karşı aşırı duyarlılık reaksiyonları öyküsü sorulması ve bu reaksiyonları yaşamış hastalara yama testi yapılması önerilmelidir.
METAL ALERJİSİNİN TANISI NASIL YAPILIR ?
Metal hassasiyet yanıtlarını klinik olarak belirlemek mümkün müdür?
Metal alerjisi için tanısı için kullanılan onaylanmış yöntemler cilt testi (yama testi) ve lenfosit transformasyon testi ( LTT ) içeren vitro kan testlerdir.
Yama test ( patch test ) için kullanılan ticari kitler çeşitli yaygın metaller için var olmakla birlikte ortopedik implantların bağışıklık yanıtlarını oluşturmakta sorunları olduğu için teşhis için deri testi uygulanabilirliği ile ilgili sorular bulunmaktadır.
Metal alerjisi için en önemli testlerden biri kandan bakılan lenfosit transformasyon testidir. Bu testle hastanın duyarlı olduğu kimyasal maddeler kandaki bağışıklık sistemi hücreleri ile temas ettikten sonra lenfositlerde ortaya çıkan değişimin ölçülmesine dayanır. Kanda yapılan bu testlerde yama testlerini doğrulamak amaçlı olarak kullanılabilir.
Kandan uygulan diğer testler lenfosit migration inhibisyon testi ve LTT yeni geliştirilen formu olan lenfosit immunostimulation assay (MELISA®) kullanılabilir tüm bunların dışında flow sitometrik ölçümler kullanılabilir. Fakat tüm bunlara rağmen alerjik kontakt dermatitin tanısını koymak için tek bir test yoktur.
Bu testlerin alerji uzmanları tarafından yapılması ve gerekirse şüpheli durumlarda kan testleri ile doğrulanması uygun olur.
METAL ALERJİSİNİN TEDAVİSİ NASIL YAPILIR. ?
Metal alerjileri birçok farklı klinik ile karşımıza çıkabildiği görülmektedir. Özellikle dermatit şikayetleri olan hastalarda metal alerjisi araştırılması önemlidir. Metal alerjileri özellikle protez ve implantların başarısızlığı yol açabildiği için bu tür işlemlerden önce şikayetleri olan hastaların tanısın konulması uygun olur protez ve implantların alerjik olmayan maddelerden seçilmesi gereklidir.
Metal Alerjilerine yol açan alerjenler ve reaksiyonlar kişiden kişiye çok farklı olabileceğinden, metal aşırı duyarlılığın tedavisi hastanın temas ettiği alerjenlere göre kişisel olarak yapılmalıdır.
Metal alerjilerinde temel tedavi şekli cilt aşırı duyarlılığına yol açan maddenin kullanılmamasıyla çözülebilir. Metal alerjisinde oluşan reaksiyonda dermatit ön plandaysa lokal inflamasyonu azaltmak için kortikosteroid kremler ve merhemler de önerebilir. Ayrıca alerjik reaksiyonu azaltmak için oral antihistaminikler reçete edebilir.
Metal alerjisinde reaksiyonlar daha fazlaysa Oral kortikosteroidler de kullanılabilir, ancak uzun süre kullanılması yan etkilere neden olabilirler.
Sistemik reaksiyonların tedavi edilmesi daha zor olabilir. Çünkü genellikle implantlardan kaynaklanmaktadır. İmplantın çıkarılması, bazen metal olmayan başa bir implant kullanılması gerekebilir. Bununla birlikte, alerjiye suni diz ya da kalçada uygulanan protez neden oluyorsa değiştirme zorluğu var olmasına rağmen nadiren metal olmayan bir seçenekle değiştirilir. Bu durumlar için, tedavi genellikle alerjik reaksiyonu azaltmak için topikal ve oral ilaçlar verilebilir. Sistemik şikayetleri olan hastalarda reaksiyonlar durdurulamıyorsa çıkarmak kesin gereklidir.
Nikel bağlı olarak sistemik nikel alerjisi varsa nikel ile duyarsızlaştırma tedavileri yapılmaktadır. Bu tedavi ile başarılı sonuçlar alınmasına rağmen tam bir prosedür oluşturulamamıştır.
Sistemik metal alerjilerinin tedavisinin zor olması nedeniyle, doktorlar bazen bir implant seçilmeden önce bir aşırı duyarlılık testi yapılmasını önermektedir. Seçilecek implant veya protezin testler sonrasında kararlaştırılması hasta için son derece faydalıdır.
SONUÇ OLARAK
Metal alerjisi bağışıklık sisteminin metal gibi kimyasal maddelere vermiş olduğu geç tip alerjik reaksiyondur. 20. yüzyılda, sanayileşme ve modern yaşam, metallere karşı aşırı bir cilt hassasiyetine ve dolayısıyla metal alerjisinde artışa yol açmıştır.
Bugün metal alerjisi denildiğinde en sık karşımıza çıkan nikel alerjisi, çoğunlukla nikel içeren tüketici ürünlerine maruz kalma ile açıklanmaktadır.
Metal alerjisi genel popülasyonda yüksek olduğu kadınların % 17’ sinde erkeklerin % 3’ünde nikel alerjisi olduğu tahmin edilmektedir.
Titanyum alerjisi genelde pekiyi bilinmemekle birlikte, tüm hastaların yaklaşık % 4’ünün alerjik olacağını bildirmiştir.
Genel olarak, titanyum maddesinin alerjik riski diğer metal malzemelerinkinden daha düşüktür. Bununla birlikte, implant öncesi hastalara, metallere karşı aşırı duyarlılık reaksiyonları öyküsü sorulması ve bu reaksiyonları yaşamış hastalara yama testi yapılması önerilmelidir.
Metal alerjileri alerjenin temas ettiği yerde kontakt dermatit olarak görülebileceği gibi yaygın sistemik alerjik kontakt dermatite olarak da görülebilir. Metal alerjilerinde görülen en önemli sorun ortopedik, diş veya kalp damar hastalıklarında kullanılan implant ve stenlerin reddine yol açıp implant başarısızlığı yol açmasıdır.
Metal alerjisi için tanısı için kullanılan onaylanmış yöntemler cilt testi (yama testi) ve lenfosit transformasyon testi ( LTT ) içeren vitro kan testlerdir.
Metal alerjilerine yol açan metal saptandıktan sonra hastanın alerjik reaksiyona yol açan metalde uzaklaştırılması gereklidir. Bu yüzden metal alerjisi olan hastalarda protez ve implant öncesinde alerji uzmanları tarafından görülmesi ve testlerinin yapılıp alerjisi saptandıktan sonra en uygun protez veya implantın seçilmesi hasta için faydalı olacaktır.
