Bir Site

Etiket: Mesane

  • İDRAR KAÇIRMAYA KARŞI BU 11 GIDADAN UZAK DURUN

    İDRAR KAÇIRMAYA KARŞI BU 11 GIDADAN UZAK DURUN

    İDRAR KAÇIRMAYA KARŞI BU 11 GIDADAN UZAK DURUN

    Kadınlarda erkeklere oranla daha fazla görülen aktif mesane yani idrar kaçırma sorunu sosyal yaşamı olumsuz etkilediği gibi psikolojik sorunlara da neden olabiliyor. Farklı hastalıklardan kaynaklanabilen idrar kaçırma sorunu gün içinde tüketilen besinlerin içeriğiyle de bağlantılı olabiliyor. Memorial Hizmet Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü’nden Op. Dr. Tea Tavadze, idrar kaçırma sorunu ve tüketilmesi gıdalar hakkında bilgi verdi.

    Suyu dengeli tüketin

    Karın içi basıncını artıran öksürme, hapşırma, gülme veya ağır kaldırma gibi ani bir teşvik ve mesane kontrolünde olası bir kayıp ile ortaya çıkan idrar kaçırma sorunu farklı rahatsızlıklardan kaynaklanabilmektedir. Obezite, sigara kullanımı, diyabet, dolaşım ve böbrek hastalıkları gibi farklı rahatsızlıklardan dolayı ortaya çıkan idrar kaçırma durumunu ortadan kaldırmak için genellikle az sıvı tüketilmesi gerektiği düşünülebilmektedir. Çok fazla sıvı tüketiminin idrar kaçırma sorununu tetikleyebileceği bir gerçektir ancak az sıvı tüketmek de idrarı daha yoğun ve asidik hale getirerek banyo kullanma ihtiyacını artırabilmektedir. Aktif mesane yani idrar kaçırma sorununda sıvı alımı dengeli olarak yapılmalıdır.

    Sigaranın idrar kaçırma ile ne ilgisi var demeyin

    Aktif mesane sorununda sigara önemli risk faktörlerinden biridir. Sigara kullanımı, mesane kaslarını tahriş etmektedir. Sigara içen kişilerde sık yaşanan öksürük gibi tetikleyici durumlarda yaşanan spazmlar idrar kaçağına neden olabilmektedir.

    Aktif mesane sorununa neden olan önemli faktörlerden biri de tüketilen gıdalardır. Bazı gıdalar mesane veya idrar yollarını tahriş ederek şikayetlerin şiddetlenmesine neden olabilmektedir. Gıdaların aşırı aktif mesane üzerindeki etkileri kişiden kişiye değişebilmektedir.

    1 – Domates: Yapılan birçok araştırma domatesin mesaneyi tahriş ettiğini ortaya koymaktadır. Aşırı aktif mesane şikayetlerini artırabilecek asidik bir besin olan domatesten özellikle hassas olan kişilerin uzak durması gerekmektedir.

    2 – Kahve ve çay: Kahve ve çaydaki kafein mesane aktivitesini artırabilmektedir. İdrara çıkma oranının sıklaşmasına neden olan kahve ve çay semptomların şiddetlenmesine de yol açabilmektedir. Kafein alımının azaltılması veya ortadan kaldırılması veya kafeinsiz çeşitlerin değiştirilmesi semptomları azaltabilmektedir.

    3 – Çikolata: Kahve ve çay gibi çikolata da bir miktar kafeini içermektedir. Çoğunlukla kafein içermeyen beyaz çikolata ya da daha fazla kakao içeren koyu renkli çikolataların denenmesi sorunu azaltabilmektedir.

    4 –Portakal, limon ve greyfurt: Domates gibi portakal, limon ve greyfurt da yüksek miktarda sitrik asit içermektedir. Mesane kontrolünü zorlaştıran bu meyveler yerine daha az sitrik asit içeren elma, muz gibi gıdalar tercih edilmelidir.

    5 – Alkollü içecekler: Aktif mesane sorunu yaşayan kişilerin çikolata ve kahve gibi alkollü içecekleri de sınırlandırması gerekmektedir. Özellikle bira, şarap ve likörden uzak durulması önemlidir. Alkol alımı mesaneyi tahriş edebildiği gibi mesanenin dolduğunu beyne ileten sinyallerin bozulmasına da zemin hazırlayabilmektedir.

    6 – Gazlı içecekler: Gazlı içeceklerde bulunan fizz, potansiyel olarak aşırı aktif mesane semptomlarını şiddetlendirebilmektedir. Özellikle meyveli soda ve enerji içeceklerinin tüketimine dikkat edilmelidir.

    7 – Baharatlı gıdalar: Gözleri sulandıran ve dudakları yakan gıdalar mesaneyi de rahatsız edebilmektedir. Baharatlı ve acı gıdalardan uzak durmak yaşana sorunların azalmasına yardımcı olabilmektedir.

    8 – Tatlandırıcılar: Yapılan araştırmalarda yapay ve doğal tatlandırıcıların aktif mesane sorunu şikayetlerini artırabileceği ortaya koymaktadır. Şekeri tamamen kesmek yerine diyetle sınırlandırarak şikayetler üzerindeki etkisini kontrol edilmelidir.

    9 – İşlenmiş gıdalar: İşlenmiş gıdalar; aroma ve koruyucular gibi birçok yapay bileşen içerdiğinden dolay şikayetleri artırabilmektedir.

    10 – Soğan: Baharatlı ve asitli gıdalarda olduğu gibi soğan tüketimi mesane problemlerine neden olabilmektedir. Özellikle çiğ soğan tüketimi idrar yapma isteğini artırabilmektedir. Mesanedeki olumsuz etkiyi azaltmak için soğanı pişirerek tüketmek daha sağlıklıdır.

    11 – Kızılcık: Birçok kişi kızılcık suyunun üriner sistem enfeksiyonlarının belirtilerini hafiflettiğini iddia etmektedir. Ancak asidik bir meyve olan kızılcık, domates, limon, portakal ve greyfurt gibi mesaneyi tahriş edebilmektedir.

  • KADINLARDA İDRAR KAÇIRMA

    KADINLARDA İDRAR KAÇIRMA

    İnkontinans istem dışı idrar kaçırılmasıdır. Mesane içi basınç üretra kapanma basıncını aştığı zaman ortaya çıkar.

    İdrarı tutmamızda etkili temel yapılar:
    1- Üretranın (idrar yolu) doğal yapısı ve üretrayı saran sfinkter dediğimiz kas tabakaları. Çizgili kaslardan oluşan sfinkter istemli, çizgisiz kaslardan oluşan sfinkter ise isteğimiz dışında kasılıp gevşeyerek idrar tutma olayında rol alırlar.

    2- Pelvik tabanı oluşturan adaleler ( levator ani adalesi) ve bunları saran fasyaların oluşturduğu destek. Pelvik organlara sağlanan bu destek özellikle karın içi basıncının arttığı durumlarda oluşabilecek idrar kaçırmaların ( stres tipi idrar kaçırma) önlenmesinde etkilidir.

    İdrarı depolama ve periyodik olarak boşaltma olayının kontrolü primer olarak medulla spinaliste sakral yerleşimli spinal refleks işeme merkezinin (parasempatik etkili) kontrolü altındadır.Mesanenin dolmasıyla bu merkeze ulaşan uyarılar sonrası refleks olarak işeme olayı oluşur , ancak bebeklerde böyle gelişen olaylar erişkinde beyin sapındaki işeme merkezinin ve beyinin baskılayıcı uyarıları ile geciktirilebilir ve uygun yer ve zamanda bu baskılayıcı uyarılar kaldırılarak işeme gerçekleşir. Bu nörolojik kontrolde oluşan problemlerde değişik tiplerde idrar kaçırmaya yol açabilir.

    Bayanlarda kontinansı ( idrar tutmayı) sağlayan ana mekanizmalar şöyle özetlenebilir.:

    1-Mesane kompliansı: Mesane kompliansının normal olması demek mesane dolumu sırasında mesane hacmindeki belirgin artışa rağmen mesane içi basıncında hafif bir artış olmasıdır ,böylece mesane belli bir dolgunluğa eriştikten sonra işeme hissi ve ihtiyacı hissedilir .

    2- Etkili üretral sfinkter: Üretra çevresindeki düz ve çizgili sfinkterlerin aktif kontraksiyonu kontinansta önemlidir. Dinlenme anındaki bazal kontraksiyon karın içi basıncın artmasından (öksürme, hapşırma) milisaniyeler önce artarak karıniçi basınca karşı bir güç oluşturur.

    3- Etkili pelvik taban desteği: Pelvik taban adaleleri ve fasyaları artan karın içi basıncına karşı alttan bir hamak gibi anatomik ve pasif bir destek sağlarlar.

    4- Üretra mukozasının esnekliği ve mukoza altındaki dokunun damardan zengin yapısı üretra kapanmasına katkıda bulunur.

    Bayanlarda idrar kaçırma (İK)tipleri sıklık sırasıyla:

    1-Stres tipi idrar kaçırma (STİK): %49

    2- Sıkışma tipi idrar kaçırma (SıTİK): %22

    3–Sıkışma + Stres = karışık tip idrar kaçırma (KTİK): %29

    4-Diğer tipte kaçırmalar (taşma tipi, fistül ve ektopik üretere bağlı olanlar…) %2

    Bu kaçırma tipleri bazı hastalarda birlikte bulunabilirler ve karışık bir durum yaratabilirler. Diğer bir idrar kaçırma tipi ise daha çok yaşlılarda görülen ve üriner sistem dışı nedenlerle oluşan geçici idrar kaçırmadır.Bunun başlıca nedenleri arasında üriner enfeksiyonlar, atrofik vajinit, psikolojik problemler, bazı ilaçlar, aşırı idrar üretimi, hareket kısıtlaması ve kabızlık sayılabilir.

    İdrar kaçırma toplumda görülme oranı yaşla artar, 50 yaşa kadar hafif artma ile %30, 50-70 y arası stabil ve 70 y sonrası tekrar artışla %35-40 lara çıkmaktadır. İdrar kaçırma tiplerinin oranlarıda yaşla değişiklik gösterir .Yaşlılarda karışık ve sıkışma tipi kaçırma daha sık iken genç ve orta yaşta stres tipi kaçırma daha sık görülmektedir.

    İdrar kaçırma olayının risk faktörleri :

    1-Yatkınlık yaratan faktörler .

    2-Jinekolojik ve doğuma bağlı faktörler

    3-Teşvik edici faktörler

    YATKINLIK YARATAN FAKTÖRLER:

    -Irk: STİK beyaz ırkta zenci ve sarı ırka göre daha fazla

     -Ailesel yatkınlık: Anne ve ablasında İK olanlarda STİK ve KTİK riski daha fazla

     -Anatomik anomaliler: Üreter ve üretranın konjenital defektleri veya üriner fistüller.

     – Nörolojik bozukluklar: Konjenital (s.bifida), travmatik, dejeneratif lezyonlar.

    JİNEKOLOJİK VE DOĞUMA BAĞLI FAKTÖRLER:

    -Gebelik: İK sıktır (%8-85) , STİK %28 oranında görülür %16 sında lahusalıkta kaybolur.Gebelikte İK olanlar ilerki yaşamda İK gelişimine yatkındırlar. Ancak gebeliğin kendisimi yoksa doğum olayımı ileri dönem İK da katkıda bulunur tartışmalıdır.

    -Doğum:Vajinal doğum, episyotomi, enstürmental doğum sezeryana göre riski artırır, yüksek doğum ağırlığı yatkınlığı artırır.

    -Doğum sayısı: İK 4 ve daha fazla çocuğu olanlarda çok sık görülmekte.

    -Pelvik cerrahi ve radyoterapi: Etkisi tartışmalıdır.Histerektomi mesane duyarsızlığına yol açabilir ancak İK riskini artırıcı etkisi tartışmalıdır. Radikal pelvik cerrahiler pelvik taban disfonksiyonuna yol açarak katkıda bulunabilirler.Radyoterapi de sinir ve kas harabiyeti ile katkıda bulunabilir ancak İK ile doğrudan bir ilişki gösterilememiş.

    – Pelvik organ sarkmaları:

    Bu durum bazen İK yı maskeleyebilir ve düzeltilmesi sonrası İK ortaya çıkabilir.

    TEŞVİK EDİCİ FAKTÖRLER:

    – Yaş: mesane (kapasite azalması) ve pelvik tabanda oluşan değişiklikler yanısıra yaşlanmayla ortaya çıkan bilişsel bozukluklar , demans veya diabet te rol oynar.

    – Birlikte bulunan diğer hastalıklar: Diabet.,vasküler yetmezlik ,kalp yetmezliği, hareket ve yetenek kısıtlamaları

    – Şişmanlık: özellikle STİK olmak üzere İK prevalansı belirgin olarak yüksektir , STİK 4.2 kat, SıTK 2.2 kat daha fazladır. Aşırı obeslerde kilo kaybı ile STK %61 lerden %12 lere düştüğü gözlenmiş.

    – Karın içi basıncı artıran durumlar:

    -Kabızlık: Rektumdaki gaita kitlesi mesane çıkımını engelleyerek idrar retansiyonuna ve idrar kaçağına ,pelvik tabanı gererek pelvik taban kasılmalarını inhibe ederek STK yolaçabilir.

    -Akciğer hastalıkları ve sigara içme: Kr. bronşit ve anfizem de karın içi basıncı artar ve İK riski artar, sigara içenlerde İK 2-3 misli fazla bulunmuş. Sigaranın öksürüğü ve dolayısıyla karın içi basıncı artırması, akciğer hastalıklarına yol açması, antiöstrojenik etkisi sözkonusudur

    – Mesleki ve sportif aktiviteler: Genç doğum yapmamış atletlerde İK nadir değil ve egzersiz yapanlarda sakin yaşayanlara göre daha fazla. 

    – Üriner enfeksiyonlar: Daha çok geçici İK etkeni olarak düşünülmekle beraber sık geçirilen üriner enfeksiyonların geç dönem STK üzerine etkileri tartışmalıdır.

    – Demans idrar yapmanın bilinçli kontrolü üzerinde negatif etkilidir, fizik problemlerde tuvalete zamanında ulaşmayı engeller.

    -Menapoz: Alt üriner sistem östrojen duyarlı olmakla beraber östrojenin kontinans mekanizmasındaki rolü açık değildir. Menapozun İK da bağımsız risk faktörü olduğunu gösteren kesin bulgu olmadığı gibi İK da östrojen tedavisi tartışmalıdır.

    -Bazı ilaçlar yan etkileri ile direkt veya indirekt kontinansı etkilerler.

    DEĞERLENDİRME:

    -Hikaye

    -Semptomların yoğunluğunun değerlendirilmesi

    -Fizik muayene (FM)

    -Lab. Testler

    -Ürodinamik testler

    -Görüntüleme yöntemleri

    HİKAYE:

    1- Ürolojik hikaye: İK ne sıklıkta , nemiktarda ve hangi durumlarda oluyor. Diğer ürolojik belirtiler; zayıf akım, ıkınma, idrarı kesememe, boşaltamama hissi. perineal rahatsızlık, işeme veya temas sırasında ağrı varmı.

    2-Obstetrik ve jinekolojik hikaye: Gebelikler,doğumlar, menstruasyon, pelvik cerrahiler ve radyoterapi .

    3- Tıbbi hikaye: Kronik öksürük, kabızlık, kalp veya böbrek yetmezliği, endokrin hast., nörolojik problemler varmı.

    4-İlaçlar ve alışkanlıklar: Sedatif, diüretik, antikolinerjik, anksiolitik, alkol, kafein, sigara kullanımı

    SEMPTOMLARIN YOĞUNLUĞUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ:

    Bunun için işeme günlüğü ve sıklık-hacim kartlarının hasta tarafından doldurulması gerekir. Bu sayede gündüz gece sıklığı, gündüz gece poliüri ( aşırı idrar miktarı), ortalama işeme hacimleri , idrar kaçırmaların sıklığı, sıkışma durumları, pad kullanımı ortaya çıkarılır.

    FİZİK MUAYENE:

    Genel FM: Boy-kilo(vücut kitle indeksi), karın muayenesi ( nedbe izi, genişlemiş mesane), nörolojik FM özellikle sakral segmentlere yönelik.

    Perineal ve genital muayene: idrar temasına bağlı kızarıklık tahriş, stres testi (ıkındırılarak veya öksürtülerek), ekstra üretral kaçakların ve pelvik organ sarkmalarının değerlendirilmesi, vajinal ve rektal muayene ile pelvik taban adalelerinin değerlendirilmesi.

    LABORATUVAR TESTLERİ:

    Standart lab. testleri:

    -idrar tahlili: üriner enf., diabet

    -standart biyokimyasal testler

    ÜRODİNAMİK ÇALIŞMALAR: Aşağıda sayılan üç çalışma ile saptanabilecek durumlara göz atarsak:

    1-Akım hızı çalışması:

    -Alt üriner sistem semptomları (zorlanma,ıkınma,zayıf akım)

    -Op. Sonrası boşaltım sorunu

    2-Sistometri (dolum ve işeme fazı):

    -Detrüsor ( mesane adalesi) aşırı aktivitesi (overactivity)

    -Detrüsor aşırı aktivite inkontinansı

    -Ürodinamik stress inkontinansı

    -Detrüsor yetersiz aktivitesi(underactivity)

    -Mesane çıkım obstrüksüyonu

    3- Üretral basınç değerlendirilmesi:

    -Kaçırma anı basıncı (Leak Point Pressure).

    Bu durumları ürodinami ile saptayabilmekle beraber genellikle konservatif ve tıbbi tedavi düşünülüyorsaki bir çok kez hikaye ve FM bulguları bunlar için yeterli bilgi verebilir, ürodinami yapmak gereksizdir.

    Ancak şu durumlarda ürodinamik tetkikler gereklidir:

    -Nöropatik mesane olasılığı

    – İşeme güçlüğü (mesane çıkım tıkanıklığı olasılığı)

    -Hikaye ve semptom uyumsuzluğu

    -Cerrahi tedavi öncesi( detrüsor aşırı veya yetersiz aktivitesi, çıkım tıkanıklığı ve ağrılı mesane ekartasyonu)

    -Konservatif ,farmakolojik ve cerrahi tedavi başarısızlıklarında.

    GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ:

    Üst üriner sistem görüntülemesi nörojenik idrar kaçırmalar dışında gerekli değildir.

    Görüntüleme endikasyonları:

    -Nörojen İK. ,renal hasar riski

    -Kronik retansiyonlu İK.(Taşma tipi idrar kaçırma)

    -Üst üriner sistem anomalilerine bağlı ekstra üretral İK. Şüphesi.

    İDRAR KAÇIRMA TEDAVİLERİ:

    Sıkışma tipi idrar kaçırmada:

    1- Mesane eğitimi ve egzersizler

    2-Ağızdan alınan mesane gevşetici ilaçlar.

    3-Mesane içi uygulanan ilaçlar (botox vb.)

    Stress Tipi idrar kaçırmada:

    1-Hafif tiplerinde pelvik taban egzersizleri

    2-orta ve ileri dercede ise üretraya uygulanan askı ameliyatları.

  • Alt ıslatma (enürezis)

    Alt ıslatma (enürezis)

    Klinik pratikte enürezis (enourin: Yunancada idrar yapmak) olarak da tanımlanan alt ıslatma; çocuğun gündüz ya da gece saatlerinde üzerini ya da yatağını ıslatması olarak tanımlanır. En az üç ay boyunca haftada en az iki defa olması ya da alt ıslatmanın çocukta ve ailede ciddi sıkıntı yaratması tedavi koşulu olarak kabul edilebilir.

    Sadece gece saatlerinde olabilir, hem gece hem gündüz olabilir, sadece gündüz saatlerinde olabilir. Çocuğun tuvalet kontrolünü hiç başaramadığı durumlar primer (birincil) tip olarak kabul edilir. Eğer çocuk altı ay, bir yıl gibi bir süre tuvalet kontrolünü başarmış ve sonradan alt ıslatması başlamışsa sekonder (ikincil) tip olarak kabul edilir.

    Primer tipte idrar kesesi (mesane) kontrolü hiçbir zaman kazanılmaz, bütün olguların yüzde seksenini oluşturur, genellikle geceleri yaşanır, çoklukla da genetik, biyolojik ve gelişimsel nedenlere bağlanır.
    Sekonder tipte mesane kontrolü kazanılır ancak sonradan kaybedilir, bütün olguların yüzde yirmisini oluşturur, genellikle organik ve psikolojik nedenlere bağlanır.

    Erkek çocuklarda kız çocuklardan iki kat daha fazla görülür. Beş yaşındaki çocukların beşte birinde, altı yaşındakilerin sekizde birinde, yedi yaşındakilerin onda birinde, on yaşındakilerin de yirmide birinde görülür.

    NEDENLERİ

    Alt ıslatmanın nedenleri çeşitlidir

    – Genetik yatkınlık: Çocuğun birinci dereceden akrabalarının da çocukluğunda alt ıslatma (enürezis) öyküsü sıktır. Yapılan bazı araştırmalarda 12, 13 ve 22. kromozomlarda anormallikler saptanmıştır. Kesin genetik odak bulunmamışa da, enürezisli çocukların kabaca yüzde sekseninde aile öyküsü saptanır. Anne ve babadan bir tanesinde varsa çocuk için olasılık yüzde eli, ikisinde de varsa yüzde yetmiştir.

    – Uyku ile ilgisi araştırılmıştır. Alt ıslatma en sık uykunun ilk üçte birlik diliminde ve derin uyku evresinde ortaya çıkar. Alt ıslatması olan çocukların uykudan uyanmalarının daha zor olduğunu, mesane dolgunluğunu hissetmediklerini ileri süren araştırma sonuçları ortaya konulmuştur. Adenoid hipertrofisi (geniz eti şişkinliği) uyku apnesine ve idrar kaçırmaya neden olabilir.

    – İdrar yolları ve kesesi (mesane) yapısında anatomik ve fizyolojik problemler araştırılmış ve bu çocuklarda fonksiyonel mesane kapasitesinin (boşalma anındaki hacim) düştüğü, ayrıca mesanede detrusor kasının fonksiyonunda tutarsızlıklar olabildiği gösterilmiştir.

    – Bazı durumlarda antidiüretik hormonun günlük salınım sürecinde anormallikler, idrar sodyum ve potasyum atılımında gün içi anormallikler, endojen arjinin vazopressin üretimi olabileceği öne sürülmüştür.

    – Psikiyatrik etkenlerin rolü sekonder tip enüreziste daha fazladır ama primer tipte de çok görülür. Sosyoekonomik düzeyi düşük toplumlarda ve kalabalık ailelerde, travma geçmişi olan çocuklarda enürezis sıklığı daha fazladır. Enürezis; çocuklarda görülebilecek depresyon, sosyal fobi, obsesif kompülsif bozukluk gibi birçok psikiyatrik hastalığın belirtilerinden bir tanesi olabilir. Tuvalet eğitiminin yetersiz olması, disiplinsizlik vb davranış problemleri de enürezis sıklığını arttırabilir.

    – Diabetes mellitus ve insipidus, orak hücreli anemi, epilepsi, alkol, kahve, kola, aşırı soğuk hava, aşırı sıvı alımı, idrar yolunun bakteriyel ve mantar enfeksiyonları (sekonder tipin yüzde otuz nedeni), böbrek yetmezliği, nörojenik mesane, myelomeningosel, spinal kord tümörleri de enürezis nedenleri arasında sayılabilir.

    TANI KOYMA

    Öncelikle ayrıntılı bir anamnez (hasta öyküsü) alınır. Enürezisin primer veya sekonder tip mi olduğu, sıklığı ve yoğunluğu, kuru kalma periyodu, alınan sıvı miktarı, işeme pratikleri ve şekli, ayrıca beslenme rejimi, idrarda acıma, yanma, koku, sık idrara çıkma vb yakınmalar, başka davranış problemleri eşlik edip etmediği, genel ruhsal durumu, fizyolojik bir hastalığı olup olmadığı ve uygulanan tedaviler, çocuğun tuvalet eğitimi, ailenin probleme yaklaşımı öğrenilir.

    Enürezisli çocukların fizik muayeneleri genellikle normaldir. Ancak kuşkulu durumlarda karın, kasık bölgesinin, genital organların ayrıntılı muayenesi ve nörolojik muayene yapılmalıdır.

    Daha ileri incelemeler gerektiğinde bazı laboratuar taramaları yapılabilir. İdrar analizi, idrar kültürü, fonksiyonel mesane kapasitesi ölçümü, gaytada parazit incelemesi, lumbosakral grafi, ürodinamik değerlendirme, ultrasonografi, voiding sistoüretrogram, intravenöz pyelogram vb birçok inceleme yönteminden yararlanılabilir.

    AYIRICI TANI

    Enürezis genellikle monosemptomatiktir, yani tek başına görülür. Ama enürezise neden olabilecek bütün hastalıklar akla gelmeli ve gereken tanı araçlarına başvurulmalıdır.

    Enürezis nedeni olabilecek fizyolojik hastalıklar ekarte edildikten sonra psikiyatrik açından da ayrıntılı değerlendirilmelidir.

    Enürezis; çocuğun özgüveninin yıkan, gün boyu huzursuz eden, kaygı uyandıran bir durumdur. Seyrek olarak da çocuğun farkındalığı zayıf olur, çok umurunda olmaz. Enürezis genellikle tek başına görülür ancak depresyon, obsesif kompülsif bozukluk, zeka geriliği, sosyal fobi, selektif mutizm, özgül fobi (yalnız yatamama, kapalı alan korkusu vs) gibi birçok durumda da hastalığa eşlik eden belirtilerden birisi olarak görünebilir.

    TEDAVİ

    Enürezisin nedeni diabet, böbrek hastalığı vb fizyolojik hastalıklardan kaynaklanıyor ise, o hastalığa uygun tedavi ilgili branş hekimlerince yapılır.

    Psikiyatri kliniklerinde enürezis tedavisi çok yönlüdür.

    Öncelikli tedavi yaklaşımı davranışçı terapi teknikleri ile çocuğun ve ebeveynin motivasyonu ile tedavi işbirliğini arttırmaktır. Anne babalara; rencide etmeden, kararlı ve tutarlı bir yaklaşımla çocuğu kuru kalmaya özendirmeleri öğretilir. Çocuğun günlük su alımı, tuvalet eğitimi düzenlenir. Sıvı alımının kısıtlanmasının mutlak yararı gösterilmemiştir ancak günlük sıvı ihtiyacının büyük kısmı gündüz saatlerine aktarılarak gece işemeleri azaltılabilir. Islatma saatinden kısa bir süre önce tuvalete kaldırılarak, çocuğun kuru kalkması, kuru kalktığı günlerin ödüllendirilmesiyle de alt ıslatmadan kalktığı günlerin arttırılması sağlanabilir.

    Enürezis tedavisinde kullanılan çeşitli ilaçlar vardır ve yararlılığı çok yüksektir. En sık kullanılan imipramin adlı ilacın etki mekanizması bilinmez, sodyum ve potasyum atılımını azaltarak idrar çıkışını ve ozmolal klirensi azalttığına inanılır ve etkinliği yüksektir. Sık kullanılan diğer bir ilaç desmopressin olarak bilinir, gece idrar miktarını azaltır. Daha az sıklıkta olmak üzere prostoglandin sentez inhibitörleri, mesterolone, antikolinerjik kalsiyum antagonisti, karbamazepin, oksibutirin hidroklorid gibi ilaçlar da sınırlı yararları ile kullanılmıştır.

    Çocuğun; idrar kesesini (mesanesini) daha iyi kontrol etmesini öğretmek amacıyla çeşitli egzersizler önerilmektedir. Gündüz saatlerinde idrar yapmanın olabildiğince geciktirilmesi, idrar yapılırken mesanenin birkaç defada boşaltılması gibi davranışlar öğretilir.

    Çocuk altını ıslattığında alarma vererek uyandıran alarm cihazları, yararlılığı yüksek olmasına rağmen çok yaygınlaşmayan tedavilerden bir tanesidir.

    Hipnoz, akupunktur gibi bazı tedaviler de sınırlı yararlanılma kullanılagelmiştir.

    Uzm Dr Ahmet Çevikaslan

    Çocuk Ve Ergen Psikiyatr

  • Çocuklarda işeme bozuklukları

    Çocuklarda işeme bozukluğu, mesane denilen idrar torbasının tam olarak boşaltılamaması durumudur ve ciddiye alınması gereken önemli bir sağlık problemidir. İdrar kaçırma, damla damla idrar yapma, sık idrara gitme ya da günde üçten az işeme, tuvalete yetişememe, ani işeme hissi, aralıklı işeme ve kabızlık ile gayta kaçırma işeme bozukluğu bulguları olabilir.

    Bu bulgular tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ile ilişkili olabilir. Mesanenin, alt kısmında yer alan ve sfinkter denilen bir grup kasla koordineli çalışmaması sonucu ileride böbrek hasarı gelişebilir.

    Televizyona, oyuna dalma, okul, oyun parkı gibi yerlerde tuvalet temizliğinden endişe etme nedeniyle tuvalete gitmeyi erteleme en önemli sebeplerdir.

    Çocuk, bacaklarını çaprazlayarak veya kız çocuklarında olduğu gibi çömelip ayak topuklarıyla idrar çıkış deliğini kapatmak suretiyle bu kas gruplarının koordineli çalışmasının bozulmasına yol açabilir, sonuçta idrarını tutamayan, damla damla idrar kaçıran, sürekli külotu ıslak çocuk tablosu ortaya çıkabilir. Günlük aktiviteler esnasında hatta gülerken ya da öksürürken bile mesanenin tam boşalması görülebilir. Bunlardan başka, idrar yolu enfeksiyonu, travma ve tümörlere bağlı da işeme bozuklukları görülebilir.

    İşeme bozukluklarında aileden alınacak dikkatli bir işeme öyküsü çok önemlidir ve klinisyen tarafından çocuğa işeme günlüğü tutturularak bu öykü ile birleştirilir. Daha sonra fizik muayene ve laboratuvar bulgularının ışığı altında elde edilen sonuçlara göre altta yatan nedene göre tedavi düzenlenir. İşeme bozukluklarında tedavi bir ekip işidir ve çocuk nefroloğu, çocuk psikiyatrisi ve ailenin katılımı ile sağlanır.

    Cerrahi müdahale gerektirecek altta yatan bir neden varsa ekibe çocuk üroloğu ya da çocuk cerrahisi katılır. Çocuk asla cezalandırılmamalı, aksine ödüllendirme ile sonuca gidilmeye çalışılmalıdır. Kabızlık düzenlenecek diyetle ya da ilaç tedavisi ile mutlaka tedavi edilmelidir. Sıvı alımı arttırılarak mesaneyi irrite eden fabrikasyon gıda ürün artıklarının seyreltilerek uzaklaştırılması sağlanabilir.

    İdrar yolu enfeksiyonu varsa tedavi edilmelidir. En önemlisi çocuk yeniden işeme eğitimine tabii tutulmalıdır. 2-4 saat aralarla programlanmış işemelere gönderilmeli, kloset türü tuvalet kullanıyorsa ayağının altını destekleyecek basamak kullanılmalı, ikili işeme denilen çocuğun idrarını yaptıktan sonra ayağa kalkıp bir süre sonra (30’ a kadar saymak gibi) tekrar oturarak mesanesini tam olarak boşaltması sağlanmalıdır.

    Ayrıca biofeedback denilen ve kliniklerde 7-10 seans uygulanan bir başka tedavi yaklaşımı mevcuttur. Tüm bunlara rağmen bazen çocuklara altta yatan sebebe yönelik ilaç tedavisi ve gerekirse cerrahi tedavi uygulanabilmektedir.

  • Enürezis

    Çocukluk döneminde idrar kaçırma (inkontinans) sık karşılaşılan bir durumdur. Bu durum kendini yalnızca gece idrar kaçırma (nokturnal enürezis) , yalnızca gündüz kaçırma veya hem gece hem gündüz idrar kaçırma şeklinde gösterebilir . 1-2 yaş arası dönemde mesane dolgunluğunun bilinçli algılanması başlar. İşemenin istemli olarak başlatılması veya durdurulması 2 – 3 yaş arası gelişir. Gece idrar kontrolü ise 3-5 yaş civarında gelişir. Çocuk sosyal olarak uygun ortam bulunana kadar işemenin engellenmesi ve uygun ortam bulunduğunda işemenin gerçekleştirilmesini bu dönemde öğrenir. 7 yaşında bir çocuk günde 3-7 kez işerken,12 yaş üzerinde günde 4-6 kez tuvalete gider. İdrar inkontinansı, “gündüz ve gece inkontinansı,” “gündüz inkontinansı “ve “nokturnal enürezis” olarak sınıflandırılabilir.

    Birçok anotomik yada fonksiyonel üriner sistem anomalisi, tübüler hastalık yada sistemik hastalıkta idrar kaçırma görülebileceği için idrar kaçıran çocuğun değerlendirilmesi gerekir.

    Enürezis nedenleri nelerdir ?

    5 yaşındaki çocukların yüzde 15’i, 15 yaşındaki çocukların ise yüzde 1’i gece idrar kaçırmaktadır. Oluş nedenlerinde birden çok etkenin üzerinde durulmaktadır ve bir çocukta birden fazla neden olabilir. Bebeklikten itibaren hiç kuru kalma dönemi yoksa buna birincil EN, en az 6 ay tuvalet eğitimi sağlanmış sonra herhangi bir yaşta birdenbire uykuda işeme başlamışsa ikincil enürezis nokturna adı verilir

    Genetik etkenler: Genetik yatkınlık uykuda işemeye yol açan önemli faktörlerden biridir. Aile öyküsü olmayan çocukların %15’inde uykuda işeme gözlenirken, ebeveynlerden birinde öykü varsa bu oran %44’e, her ikisinde de öykü varsa bu oran %77’ e kadar çıkmaktadır.

    Uyku bozuklukları: Uyku bozukluklarının enürezisdeki rolleri tartışmalıdır. Uykuda işeyen çocukların sağlıklı çocuklara göre daha derin uyuduğuna dair kanıtlar elde edilmemiştir. Uykuda işemenin uykunun derin safhalarında olduğu bazı çalışmalarda gösterilmişse de yapılan ayrıntılı çalışmalarla uykunun her döneminde olabildiği bildirilmiştir.

    Hormonal etkenler: Uykuda işeyen çocukların bir kısmının sağlıklı çocuklara göre geceleri idrar idrar miktarlarının daha fazla olduğu gösterilmiştir. Bu durumun mesane kapasitesini aşarak uykuda işemeye neden olduğu kabul edilmektedir.

    Mesane kapasitesinde azalma: Uykuda işeyen çocukların bir kısmının geceleri mesane kapasitelerinin daha düşük olduğu gösterilmiştir.

    Psikososyal etkenler: Özellikle ikincil enürezisi olan çocuklarda psikososyal faktörlerin rolü olduğu öne sürülmektedir.

    Tanı Nasıl koyulur ?

    Üriner sistem enfeksiyonları, tübüler hastalıklar , şeker hastalığı gibi durumlarda enürezise yol açabileceğinden öncelikle idrar tetkiki yapılması gerekir. Gündüz de idrar kaçıran hastalarda ileri ürolojik inceleme gerekebilir.

    Nasıl tedavi edilir ?

    Enürezis nokturna kendi kendine düzelen bir durum olmakla birlikte, çocuğu ve aileyi sosyal olarak etkileyen bir durumdur. Psikososyal sorunlara yol açabilmesi ve çocuğun özgüveninin azaltabilmesi nedeniyle tedavi edilmesi gerken bir durumdur.

    Destekleyici tedavi:

    Takvim tutma ve ödüllendirme: Her sabah çocuğun çeşitli sembollerle belirlediği kuru ve ıslak geceleri işaretlediği bir takvim doldurması sağlanır, takvimde kuru gün sayısı için bir hedef belirlenerek, bu sayıya ulaşınca ödüllendirilir.

    Sıvı alımının kısıtlanması:, akşamları yatmadan 2 saat önce sıvı alımı kısıtlanmalıdır öğle ve akşam tuz ve kalsiyum miktarı az olan yemekler faydalı olabilir.

    Mesane Eğitimi:Çocuğun yatmadan önce tuvalete gitmesi önerilir. Bu şekilde geceleri mesanedeki idrar miktarının azalması sağlanır. Benzer şekilde ailenin yatmadan önce çocuğu tuvalete götürmesi de gece mesane hacmini azaltmada etkilidir. Çocuğun gün boyu düzgün aralıklarla tuvalete gitmesi, idrarını son ana kadar tutmaması, uygun pozisyonda, mesanesini tam olarak boşaltması önerilir. Gündüz 3 saat ara ile tuvalete gitmesine yardım edilmeli, kabızlık sorunu varsa ona yönelik bir tedavi uygulanmalı, bez bağlamaktan kaçınılmalıdır.

    Yukarıda belirtilen yöntemler enürezisli hastalarda önerilmekle hastaların çoğunlığunda alarm yada ilaç tedavisine gereksinim vardır.

    Alarm tedavisi:

    Çocuk uykusunda işediğinde bir zil sisteminin çalmaya başlaması ve çocuğu uyandırması temeline dayanır. Mesane kapasitesini arttırdığı, gece idrar miktarını azalttığı ve uyanmayı kolaylaştırdığı öne sürülmüştür. Başlangıçta hasta mesane tamamen boşaldıktan sonra uyanır. Bir süre sonra daha erken, uykusunda idrarı geldiğinde uyanmaya başlar. Alarm çaldığı anda mesanelerini boşaltmayı durdurular. Böyle bir durumda ailenin çocuğu tuvalete götürmesi ve geri kalan idrarı yapmasını sağlaması önerilir. Çocuğun tamamen uyanık olması gerekli değildir. Alarm tedavisi tamamen kuruluk sağlandıktan 1 ay sonra bırakılmalıdır. Çeşitli çalışmalarda başarı oranı %65-90 olarak bulunmuş olup, diğer bütün yöntemler içinde en yüksek başarı ve en düşük relaps oranına sahip yöntemdir. Alarm tedavisinde amaç, uykuda işeme sıklığını azaltmak değil, tam kuruluğu sağlamaktır.

    İlaç tedavisi:

    Desmopressin tedavisi: Antidiüretik hormonun sentetik şeklidir. Tek semptomlu gece işemesi olan hastaların bir kısmında geceleri ADH salınımında beklenen artışın olmadığı ve bu hastaların geceleri fazla miktarda idrar yaptıkları gösterilmiştir. Bu çocuklarda oluşan idrar miktarı, mesane kapasitesini aşar ve gece işemesi olur. Kısa dönemde, desmopressine alarma göre daha hızlı yanıt alındığı bildirilmiştir, ancak yapılan çalışmalarda tedavi kesilmesinden tekrarlayabilir. Uygulama kolaylığı, düşük yan etkisi nedeniyle tercih edilen bir yöntemdir.

    Antikolinerjikler (Oxybutinine, tolterodine): Düz kasları gevşetici etkileri nedeniyle mesane instabilitesi ve işeme bozukluğu olan olgularda kullanılır. Mesane fonksiyonları normal olan gece uykuda kaçıran hastalarda etkili olması beklenmez.

    Kaynaklar

    1-Norgaard JP, van Gool HD, Hjalmas K, Djurhuus JC, Hellstrom AK. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children BJU Int, suppl, 1998;81

    2-Hjalmas K, Arnold S, Bower W, Caione P, Chiozzaa M, Gontard A. Nocturnal Enuresis: An international evidence based management study. J Urol, 2004; 171;2545-2561

    3-Özkaya O. Enürezis (Derleme). Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci. 2008; 4(1):106-110

    Alon US. Nocturnal enuresis. Pediatr Nephrol 1995;9: 94-103

    4-. Genc G, Özkaya O, Özden E, Varol S, Nalçacıoğlu H, Arslan S, Sarıkaya S. Enuresis: Is bedwetting really isolated or not ? J Exp. Clin. Med. 2013: 30:11-14

    5-Jalkut M W, Lerman S, Churchill BM. Enuresis.Pediatric Urology, Pediatrics Clinics of North America 2001;48, 1461-1488

    6-Fly Hansen A, Jorgensen TM. Treatment of nocturnal enuresis with the bell and pad system. Scand J Urol Nephrol, 1995;Suppl 173: 101-102.

  • Çocukluk çağında gündüz idrar kaçırma ve işeme bozuklukları

    1-2 yaş arası dönemde mesane dolgunluğunun bilinçli algılanması başlar. İşemenin istemli olarak başlatılması veya durdurulması 2 – 3 yaş arası gelişir. Gece idrar kontrolü ise 3-5 yaş civarında gelişir. İdrar kaçırma (inkontinans);idrarın uygun olmayan yer ve zamanda sürekli ya da aralıklı olarak kaçması durumudur.

    Çok çeşitli nedenleri olabilen gündüz ya da hem gündüz hem gece kaçırma idrar kaçırma ciddi bir durumun belirtisi olabilir. Gündüz ya da gece ve gündüz idrar kaçırma nörojenik ve anatomik bozukluklar gibi yapısal nedenlerden yada fonksiyonel nedenlerden kaynaklanabilir. En sık görülen işeme bozukluğu aşırı aktif mesanedir. Aşırı aktif mesanesi olan çocuklar sık sık (günde 7’den fazla) ve az miktarda işerler. Bu durum acil idrara çıkma hissi ve yetişemediğinde idrar kaçırma ile beraber olur. Çocuk acil işeme hissi nedeniyle idrarı gelince idrar tutma manevraları yaparak (bacakları çaprazlamak, çömelmek, eliyle cinsel organını sıkıştırmak gibi) pelvik taban kaslarını kasarak idrarını kaçırmamaya çalışır. Diğer bir işeme bozukluğu ise işeme ertelemesidir. Oyun oynarken ya da okulda alışkanlık nedeniyle idrar tutma manevralarıyla işemeyi erteleyen çocuklarda görülür. İşeme sıklığı azalır, sıkışma hissi azalır. İşeme Ertelemesi olan çocuklar günde 3 kereden az işer ve son dakikaya kadar idrarlarını geciktirirler ve mesane dolduğunda idrar taşma şeklinde boşalır. İdrar akımları zayıftır ve ıkınarak idrar yaparlar. Bu çocuklar sabah idrar yapmak istemezler.. İdrarlarını tutttukları için mesaneleri genişler, mesane kası tonusu azalır ve mesane tam boşalamadığı için idrar yaptıktan sonra mesanede artık idrar kalır. Artık kalan idrar da idrar yolu enfeksiyonuna neden olabilir. Disfonksiyonel işeme; İşeme sırasında eksternal sfinkterin yeterli gevşetilememesi veya aralıklı kasılmaların olması durumudur. Artmış pelvik taban kas aktivitesi nedeniyle çocuk dirence karşı işer ve işeme bozukluğu meydana gelir. Tutma manevralarıyla idrarlarını erteleyen bu çocuklar idrar yapmaya geç başlarlar , kesintili idrar yaparlar, sıklıkla kabızlık problemleri vardır ve idrar kaçırırlar. Gülme inkontinans genellikle kız çocuklarında görülen nedeni tam olarak bilinmeyen bir durumdur. Gülme sırasında aniden idrar kaçar.

    Tanı nasıl koyulur ?

    İdrar kaçırma yakınmasıyla başvuran hastaların işeme alışkanlıkları, dışkılama alışkanlıkları ve geçirilmiş üriner sistem enfeksiyon varlığının detaylı sorgulanması idrar kaçırmaya neden olabilecek farklı nedenlerin tanımlanmasında büyük oranda yardımcı olur. Sık tuvalete gitme (günde 7’den fazla), az tuvalete gitme ( günde 3’den az), acil idrara çıkma hissi (yetişemediğinde kaçırır), idrara başlamada zorluk, kesik kesik işeme, zayıf akımla işeme, idrar gelince bacakları çaprazlama ve çömelme gibi şikayetler varsa mesane fonksiyon bozukluğu yönünden çocuğun değerlendirilmesi gerekir.

    Çocukların en az 2 gün süreyle idrar yapma sıklığının, idrar yapma miktarının ve kaçırma zamanlarının kayıt edildiği günlükler işeme ve sıvı alma alışkanlıklarının değerlendirilmesi açısından faydalıdır. Tam idrar tetkiki, üroflowmetre ile işeme paterninin, ultrasonografi ile üst ve alt üriner sistemin değerlendirilmesi basit tanı yöntemleridir. Seçilmiş olgularda veya da başlangıç tedavisi başarısız olanlarda ürodinamik inceleme, voiding sistoüretrografi gerekebilir.

    Nasıl tedavi edilir ?

    Gündüz idrar kaçıran çocukların tedavisinde altta yatan nedene bağlı farklı tedavi yaklaşımları uygulanır. Mesane fonksiyon bozuklukları, idrar yolu enfeksiyonu, vezikoüreteral reflü ve böbrek hasarına neden olabileceği için tedavi edilmesi gereken bir durumdur Mesane eğitimi, pelvik taban rehabilitasyonu, -biofeedback, , temiz aralıklı kataterizasyon ,takip-kayıt tutma ve ödüllendirme gibi yöntemler tedavide kullanılabilir. Farmakolojik tedavi olarak, başta antikolinerjik ilaçlar olmak üzere, seçilmiş olgularda alfa-blokörler kullanılabilir.

    Sonuç olarak, gündüz idrar kaçırma çocuklarda sık görülen, altta yatan nedene bağlı olarak , uzun dönemde ciddi komplikasyonlar da görülebilen bir durumdur. Ayrıntılı öykü, fizik muayene ve basamaklı değerlendirme ile nedenin belirlenerek uygun tedavi yöntemlerinin erken dönemde uygulanması oluşabilecek komplikasyonları önlemek açısından önemlidir.

    KAYNAKLAR

    Neveus T, Eggert P,Evans J,Macedo A,Tekgül S.Evaluation and treatment for monosymptomatic enuresis.A standardization Document from the international Children’s continence study. J Urol,2010

    Özkaya O.Enürezis. Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2008, 4(1):106-110

    Norgaard JP, van Gool HD, Hjalmas K, Djurhuus JC, Hellstrom AK. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children BJU Int, suppl, 1998;81

    Hjalmas K, Arnold S, Bower W, Caione P, Chiozzaa M, Gontard A. Nocturnal Enuresis: An international evidence based management study. J Urol, 2004; 171;2545-2561

    Alon US. Nocturnal enuresis. Pediatr Nephrol 1995;9: 94-103

    Jalkut M W, Lerman S, Churchill BM. Enuresis.Pediatric Urology, Pediatrics Clinics of North America 2001;48, 1461-1488

  • İşeme bozuklukları

    İşeme bozuklukları

    Disfonksiyonel eliminasyon sendromu (DES), anatomik ya da nörolojik bir bozukluk olmadan üriner sistem obstrüksiyonu ve patolojisine yol açabilen fonksiyonel idrar yapma bozukluklarının sınıflandırılması için kullanılan güncel bir terim olup urge sendromu-aşırı aktif mesane (en sık görülen), geciktirme sendromu-tembel mesane ve disfonksiyonel işeme gibi çeşitli bozuklukları kapsamaktadır.1 Önceden bu tip problemler fonksiyonel işeme bozuklukları ya da işeme disfonksiyonu adı altında toplanmakta olup bu terimin sadece bir alt grubu temsil etmesi nedeniyle yanıltıcı olabileceğinden bu yeni terim oluşturulmuştur.1 Tuvalet eğitimi ve/veya idrar kontrolünün çocukluktan erişkin paternine dönüşümünde eksiklik olması ve ilişkili davranışsal faktörler, genetik yatkınlık etyolojik faktörler olarak ileri sürülmektedir.

    Patofizyoloji

    1)Dolma fazı problemleri:

    a)Yetersiz idrar depolama: Mesane kapasitesi yaşa göre küçük olduğundan çocuğun sık sık idrarı gelir. Mesane aşırı aktif olabilir, dolma fazında istemsiz kontraksiyonlar (detrusor instabilitesi, aşırı aktif-overaktif mesane) vardır. Bu iki durum birlikte olabilir (düşük kapasiteli, aşırı aktif mesane). Mesane yüksek basınçla idrar depolayabilir (Kompliansı azalmış-hipokomplian mesane). Bu 3 durum beraber olabilir (Yaşa göre düşük kapasiteli, aşırı aktif, hipokomplian mesane). Tüm durumlarda çocuk urgensi ile birlikte idrar kaçırabilir.

    b) Fazla idrar depolama: Çocukta idrar tutma alışkanlığı vardır. İdrar yapmayı erteler. Mesane kapasitesi artar (tembel mesane), idrarı geldiğinde idrarının tamamını boşaltabileceği gibi rezidüel idrar kalabilir.

    2)Boşaltma fazı problemleri: Hatalı tuvalet pozisyonları ve/veya hatalı tuvalet eğitimi sonrasında pelvik taban kaslarının işeme esnasında kasılmaları uygunsuz işemeye yol açabilir.

    3)Dolma fazı+boşaltma fazı problemi: Mesane kapasitesi küçüklüğü, aşırı aktif mesane veya yüksek basınçlı depolama nedeniyle sık idrarı gelen çoçuk buna defans (refleks) olarak sfinkteri (pelvik taban kaslarını) sıkmayı öğrenir sonuç olarak hipertrofiye uğrayan ve güçlenen pelvik taban kasları miksiyon esnasında yeterince gevşeyemez hastada işeme disfonksiyonu (uygunsuz işeme) gelişir yani hasta idrarını rahat yapamaz (kesik kesik işeme, obstrüksiyon). Mesane içindeki basınç daha da yükselir.

    4) Fekal problemler: Pelvik taban kaslarını sıkmaya alışan çocuğun anal sfinkterini de sıkması konstipasyona yol açar. Konstipasyonla gayta ile dolu sigmoid kolonun pelvisde hacim alması mesanenin depolama fonksiyonunu olumsuz etkiler. Yorulan anal sfinkterin uygunsuz gevşemesi gayta kaçmasına (enkoprezis) neden olabilir.

    5) Üriner Enfeksiyonlar:7,8 Uygunsuz işeme, rezidüel idrar kalması, refleks sfinkter kasılması ve aşırı aktivite nedeniyle oluşan negatif basınç, bakteri kolonizasyonunun kolaylaşması sonucunda.

    6) Vezikoüreteral reflü(VUR):7,8 Disfonksiyonel işeme nedeniyle mesanede artan basınç, azalmış komplians-yüksek basınçlı idrar depolama, aşırı aktif mesane ilişkili yüksek basınçlar ve refleks sfinkter kasılması nedenleri ile vezikoüreteral bileşke fonksiyonunun yetersiz hale gelmesi sonucu oluşabilir.

    7) Renal Hasar: Yüksek basınçlı mesane, VUR, akut pyelonefrit atakları sonucunda.

    Klinik Değerlendirme1,5,9,10

    Hastanın miksiyon anamnezi detaylı alınmalı fekal problemleri yani konstipasyon, gaita bulaşması (enkoprezis) da sorgulanmalıdır. Urgensi, kesik kesik idrar yapma, sık idrara çıkma, kıkırdama inkontinansı, nokturnal ve diurnal enürezis olup olmadığı, tuvalet eğitimi hakkında bilgi alınmalıdır. İnkontinans karakteri öğrenilmelidir. Üriner ve vajinal enfeksiyonlar sorgulanmalıdır. Sonraki basamak fizik muayenedir,bazı hastalarda detaylı bir nörolojik muayene yapılması nörojenik mesane ayırımında faydalı olabilir. İdrar analizi, idrar kültürü (ve böbrek fonksiyon testleri) yapılması önerilen testlerdir. Direkt üriner sistem grafisi ve lumbosakral grafi kemik patolojileri (spina bifida) ve ürolithiazisi gösterebilir. Üriner sistemin değerlendirilmesinde en değerli yöntem ultrasonografidir. Alt üriner sistemde mesane duvar kalınlığı ve rezidüel idrar hacmi bildirilmelidir. Gerektiğinde ayrıntılı değerlendirme için intravenöz pyelografi, MR-ürografi ve diüretikli renografi gibi incelemeler istenir. Nörojenik mesane şüphesinde lumbosakral MR gibi üst tetkikler yapılır. Üriner enfeksiyon öyküsü ve/veya hidroüreteronefroz varlığında voiding sisto-üretrografi (VCU) ile VUR, mesane ve üretranın yapısı değerlendirilmeli, DMSA böbrek sintigrafisi ile renal hasar araştırılmalıdır.

    Hastalığın etyopatogenezi hakkındaki bilgilerimiz artması ve yapılan çalışmalar sayesinde görülmüştür ki; üroflowmetri (elektromyografi ile birlikte), 2-3 günlük işeme günlüğü, ultrasonla rezidüel idrar ölçümü ve idrar tahlili gibi invaziv olmayan tetkikler çoğunlukla tanıda yeterli olabilirken çocukların çok az bir kısmında invaziv prosedürler, tercihen videoürodinamik çalışmalar gerekmektedir. 9-11 Bu durumlar: Patolojik nörolojik bulgular saptanması, tedaviye refrakter olgular, tanı güçlüğü çekilen kompleks problemler, sık üriner enfeksiyon öyküsü ve VUR’a eşlik eden miksiyon problemleridir.

    İşeme Disfonksiyonunda Ürodinamik Bulgular1,10-13

    –Üroflowmetre: Obstrüktif işeme patternleri, işeme sırasında artmış EMG aktivitesini (disfonksiyonel-uygunsuz işeme) gösterebilir. Non-invazivdir.

    –Videoürodinami:

    Dolma fazı:Artmış detrusor aktivitesi (aşırı aktif mesane-dolma fazında inhibe olmamış kontraksiyonlar), azalmış ya da artmış mesane kapasitesi, azalmış ya da artmış mesane kompliansı, VUR, hidroüreteronefroz.

    İşeme fazı: üretra, rezidüel idrar, VUR

    DES Tipleri 1,10

    Başlıca 8 grupta incelenen disfonksiyonel eliminasyon-işeme bozuklukları şunlardır;

    1. Aşırı aktif (Unstabil) mesane 2. Disfonksiyonel işeme-Nonnörojenik nörojenik mesane (Hinman Sendromu) 3. Infrequent işeme (Erteleme sendromu-Tembel mesane sendromu), 4. Fonksiyonel barsak problemleri, 5. Giggle (Kıkırdama) inkontinansı, 6. Miksiyon sonrası damlama, 7. Gün içi idrar frekansı sendromu, 8. Enürezis nokturna

    1)Aşırı Aktif Mesane-Urge Sendromu: En sık görülen DES tipi olup artmış detrusor aktivitesi=aşırı aktif mesane (dolma fazında inhibe olmamış kontraksiyonlar) ve/veya yaşa göre düşük mesane kapasitesi ve/veya azalmış mesane kompliansı ile karakterize bir durumdur. Erkek çocuklarda daha çok diurnal enürezis ile kendini göstermesine karşın anatomik farklılık nedeniyle kızlarda eklenen üriner enfeksiyonlar ve VUR sonucunda daha önemli bir patoloji halini alabilir. İstemsiz kontraksiyonlara çocuğun refleks olarak sfinkterini kasma cevabı vermesi ile uygunsuz işemenin eklenmesi VUR ve renal hasara neden olabileceğinden erken tanı ve tedavi önemlidir.

    2) Hinman Sendromu 1,10,14,15 : İşeme disfonksiyonu yani boşaltma fazı problemi olan çocuklarda en uçtaki spektrum olup erken tanı ve tedavi renal hasarın gelişmesini önlemek için gereklidir. Bu kategorinin en hafif şekli disfonksiyonel işeme olup bu gruptaki çocuklar idrar yapma zorluğu, kesik kesik işeme, rezidüel idrar ve sık üriner enfeksiyonlardan yakınır. Miksiyon esnasında eksternal sfinkterin kasılmasına (detrusor-sfinkter uyumsuzluğu-disfonksiyonel işeme) bağlı olarak obstrüktif üropati gelişmesi ve bunun sonucunda mesane trabekülasyonunda artış, yüksek basınçlı mesane, rezidüel idrar, VUR, üriner enfeksiyon, hidronefroz ve son dönemde böbrek yetmezliği ile karakterize bir sendromdur.

    3)Tembel Mesane Sendromu1,5,10,13 Aşırı depolama bozukluklarını bir spektrum dahilinde incelediğimizde en uçta yer alan patolojik durum tembel mesane sendromudur. Bu kategorinin en hafif şekli erteleme-postponement sendromu olup bu gruptaki çocuklar çiş tutma eğilimi ile karakterizedir. Mesane kapasitesi artmış, uç spektrumda detrusor kontraktilitesi azalmış, miksiyon sonrası fazla miktarda rezidüel idrar kalan hatta mesane atonisi ve taşma inkontinansı gelişebilen olguları tariflemek için kullanılır.

    İşeme Disfonksiyonu Tedavisi

    DES tedavisi, disfonksiyonun tipine ve hastanın semptomlarına uygun olarak seçilmelidir. Barsak disfonksiyonu olan çocuklarda ilk basamak kabızlık tedavisidir. Çocuğun temizlik alışkanlıkları ve kişisel hijenine dikkat edilmelidir. Üriner enfeksiyonlar uygun antibiyotiklerle tedavi edilmeli ve supresif tedavi uygulanmalıdır. Bütün bunlar içinde en önemlisi DES tedavisinin uzun ve zahmetli bir tedavi olduğunun aileye ve çocuğa anlatılarak tedavinin devamlılığının ve düzenli kontrolün şart olduğunun açıklanmasıdır.

    1)Davranış tedavisi1,5,10,13 DES olan çocuklarda bir işeme günlüğü tutulmalı ve zamanlanmış-planlı işeme davranışı öğretilmelidir. Çocuk her 2-3 saatte bir idrar yapmalı ve idrarı geldiğinde işemeyi geciktirmemesi öğretilmelidir. Çocuğun tuvalet eğitimi tekrar gözden geçirilmeli uygun pozisyon alıp miksiyon yaptığı denetlenmelidir. Akşam saatlerinde sıvı kısıtlaması da özellikle enürezis noktürnalı çocuklarda faydalı olacaktır.

    2) Antimuskarinik Ajanlar 13,16 Detrusor kasılmaları muskarinik reseptörler aracılığıyla gerçekleştiğinden aşırı aktif mesane ve hiperrefleks nörojen mesane tedavisinin temelini antimuskarinik-antikolinerjik ajanlar oluşturur. Moleküler tekniklerle yapılan çalışmalar 5 tip muskarinik reseptör bulunduğunu göstermiştir. Detrusor kasında en yaygın bulunan reseptörün M2subtip olduğunun gösterilmesine karşın detrusor kontraksiyonundan esas sorumlu subtipin M3olduğu anlaşılmıştır. Selektif olmayan yani tüm muskarinik reseptörleri benzer şiddette bloke eden ajanlar (oksibutinin gibi) daha uzun süredir kullanılmakta olup etkinliği kanıtlanmış olmasına karşın yan tesirleri nedeniyle uzun süreli kullanımda hastaların en az üçte-dörtte birinde tedavinin yarım bırakılmasına neden olmaktadır. Oksibutinin dışında diğer ajanların henüz süspansiyon formu bulunmamaktadır. M2-M3 selektif ajanların (tolterodin, trospiyum gibi) uzun yıllardır piyasada mevcut olmasına ve etkinliği ve güvenilirliğinin kanıtlanmasına karşın halen bazı ülkelerde çocuk hastalarda kullanılmasına izin verilmemektedir. M3 selektif ajanlar (darifenasin, solifenasin) daha yeni ajanlar olup ümit verici klinik çalışmalar mevcuttur. Sonuç olarak çocuklarda daha iyi tolere edilebilecek bir antikolinerjik tedavi gereksinimi vardır. Yeni ve selektif ajanlarla yapılan çalışmalarda benzer etkinlik ve daha az yan tesir bildirilmesine karşın çift kör, plasebo kontrollü ve karşılaştırmalı çalışmalar gerekmektedir. Aşağıdaki ajanlar ülkemizde mevcuttur; oksibutinin, tolterodine tartarat, trospiyum, propiverin, darifenasin.

    3)Alfa Blokörler17 Alfa-adrenerjik antagonistlerin (alfa blokörler) mesane çıkış direncini azaltmaları ve detrusor kontraksiyonlarını azaltarak mesane kompliyansını artırmaları nedeniyle işeme semptomlarında iyileşmeye neden olacakları düşünülmüştür. Çocuklarda ilk adımda daha güvenilir bir ajan olan doksazosinin verilmesi önerilmektedir.

    4)Nokturnal Enürezis Tedavisi Dezmopressin tedavisi ile kısa dönemde iyi sonuç alınmasına karşın relaps oranı yüksektir. Alarm tedavisi uzun dönemde daha kalıcı olmasına karşın ailenin uyumu gereklidir. Tedaviye cevap vermeyen çocuklarda iki tedavi kombine edilebilir.

    5)Biofeedback Bu yöntemde hasta, ürodinamik gereçlerle kendi işeme fonksiyonunu monitörize ederek bir deyişle işemeyi yeniden öğrenir. Zaman alan bir terapi olup bir üniteye ve deneyimli bir miksiyon terapistine-üroterapiste gereksinim vardır.

    6)Temiz Aralıklı Kataterizasyon: Yüksek basınçlı iyi boşalamayan mesane, VUR ve hidroüreteronefroz (Hinman sendromu) ve rezidüel hacmin fazla olduğu atoninin geliştiği tembel mesane sendromu olgularında mesanenin tam olarak boşaltılması ve mesane içi basıncın düşürülmesi amacıyla kullanılır.

    7)Botulinum Toksini Üriner sistemde temelde 2 şekilde kullanılmaktadır. Transüretral girişimle üretral sfinktere doğrudan enjeksiyon ile sfinkter paralizi ve sistoskopi ile multipl odaklı mesane enjeksiyonları ile detrusor paralizi.

    KAYNAKLAR

    1. Koff SA, Jayanthi VR. Non-neurogenic lower urinary tract dysfunction. In Campbell’s Urology, Walsch PC (editor in chief), Saunders Company, Philadelphia, U.S.A. 8. edition. 2002. pages 2262-2263

    2. Hjalmas K. Is dyscoordinated voiding in children an hereditary disorder? Scand J Urol Nephrol Suppl 1995; 173: 31-35.

    3. Bakker E, Wyndaele JJ. Changes in the toilet-training of children during the last 60 years: the cause of an increase in lower urinary tract dysfunction. BJU Int 2000; 86: 248-252.

    4. Hellström AL. Influence of potty-training habits on dysfunctional bladder in children. Lancet 2000; 356: 1787.

    5. Nijman RJ. Classification and treatment of functional incontinence in children. BJU Int 2000 ;85 Suppl 3:37-42.

    6. Von Gontard A, Schaumburg H, Hollmann E, Eiberg H, Rittig S. The genetics of enuresis: a review. J Urol 2001 Dec;166(6):2438-2443.

    7. Snodgrass W. Relationship of voiding dysfunction to urinary tract infection and vesicoureteral reflux in children. Urol 1991; 38: 4: 341-344

    8. Koff SA, Wagner TT, Jayanthi VR. The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children. J Urol 1998; 160: 1019-1022

    9. Bauer SB. Special considerations of the overactive bladder in children. Urology .2002 Nov;60(5 Suppl 1):43-48.

    10. Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-324.

    11. Schewe J, Brands FH, Pannek J. Voiding dysfunction in children: Role of urodynamic studies. Urol Int 2002; 69: 297-301

    12. Hoebeke P, Van Laecke E, Van Camp C, Raes A, Van De Walle J. One thousand video-urodynamic studies in children with non-neurogenic bladder sphincter dysfunction. BJU Int 2001; 87: 6: 575-580

    13. Nijman RJ. Role of antimuscarinics in the treatment of nonneurogenic daytime urinary incontinence in children. Urology. 2004 Mar;63(3 Suppl 1):45-50.

    14. Hinman F, Baumann FW. Vesical and ureteral damage from voiding dysfunction in boys without neurologic or obstructive disease. Urol. 1973 Apr;109(4):727-732.

    15. Allen TD. Forty years experience with voiding dysfunction. BJU Int. 2003 Oct;92 Suppl 1:15-22.

    16. Braverman AS, Lebed B, Linder M, Ruggieri MR. M2 mediated contractions of human bladder from organ donors is associated with an increase in urothelial muscarinic receptors. Neurourol Urodyn. 2007;26(1):63-70.

    17. Husmann DA. Use of sympathetic alpha antagonists in the management of pediatric urologic disorders. Curr Opin Urol. 2006 Jul;16(4):277-282.

  • Çocuklarda idrar kaçırma ve alt üriner sistem semptomlarının ayrıştırılması

    Mesane sfinkter işlev (fonksiyon) bozukları çocuk ürolojisi polikliniklerine başvuran hastaların %40 kadarında görülen sık rastlanan bir problemdir. Mesane ve işeme bozuklukları veya kısaca işeme bozuklukları mesanenin hem dolma hem de boşaltma fazını kapsayan bozuklukların bütününe verilen genel bir ana başlıktır. İşeme bozuklukları ana başlığı birçok kez sadece bir boşaltma fazı bozukluğu olan disfonksiyonel işeme=işeme disfonksiyonu (dysfunctional voiding=voiding dysfunction) terimi ile sık olarak karıştırılmıştır. Bu nedenle işeme bozukluğu ana başlığı yerine International Childrens Continence Society (ICCS) Alt üriner sistem fonksiyon bozukları (Lower urinary tract dysfunction=LUT dysfunction) ana başlığını kullanmaktadır. Alt üriner sistem fonksiyon bozukluklarının semptomların heterojenitesi ve semptomlar arasındaki önemli örtüşmeler/ çakışmalar nedeniyle sınıflandırılarak ayrıştırılması oldukça karmaşıktır.

    Mesane ve işeme bozuklukları semptomlarının standart bir sekilde değerlendirip ayrıştırmak için Farhat ve ark1 2000 yılında işeme bozuklukları skor sistemi (Dysfunctional voiding scoring system) geliştirmişlerdir. Türkiyeden de 2005 yılında Akbal ve ark2 işeme bozuklukları ve inkontinans skor sistemi (Dysfunctional voiding and incontinence scoring system) yayınlamışlardır. Bu iki skor sisteminin her ikisinin de original dilinde çocuklarda validasyonu yapılmış skor sistemleri olmasına rağmen yabancı dillere çevirileri nedeniyle işeme bozuklukları ana başlığıyla bir boşaltma fazı sorunu olan ve işeme disfonksiyonu(intermitant veya staccato işeme ile karakterize) birbirleriyle karıştırılmasına neden olmuştur. Akbal ve ark3 2014 yılında aynı skor sisteminin ismini değiştirerek alt üriner system semptom skoru (Lower urinary tract symptom score) olarak tekrar yayınlamışlardır. Yine Türkiyeden Önen 4 2014 yılında önen işeme bozuklukları skalası ismiyle ilave olarak kabızlık semptomlarının da değerlendirildiği modifiye bir skor sistemi önermiştir. Önen işeme bozuklukları skalasının türkçe validasyonunun yapılıp yapılmadığı yayınlandığı kaynakta mevcut değildir.

    İşeme bozukluğu ana başlığı ile işeme disfonksiyonu hastalığının karışması Ferhat ve arkadaşlarını Kanada Toranto çocuk hastanesinde çalışması nedeniyle; önce kanada ingilizcesi ile amerikan ingilizcesi arasındaki kullanım farkı ile başlamış, aynı sorun daha sonra Akbal ve ark’nın türkiyede geliştirdiği türkçe validasyonu yapıldıktan sonra ingilizce yayınlanan skor sistemlerinin, ingilizce çevirisinin yaşanan sorun nedeniyle devam etmiştir. Önen’in önerdiği skalanın isminin hala işeme bozukluğu olması nedeniyle ingilizceye çevrildiğinde farkedilmediği takdirde bu sorun hala sürmekte gibi görünmektedir.1,2,3,4

    Bu karışıklıklara çözüm olarak ICCS tarafından işeme bozuklukları ana başlığı yerine önerilen alt üriner sistem fonksiyon bozukluğu(LUT dysfunction) genel olarak kabul görerek kullanılan bir terminolojidir.Alt üriner system fonksiyon bozuklukları nörojenik mesane sfinkter işlev bozuklukları , nörojenik olmayan mesane sfinkter işlev bozuklukları ve yapısal anomaliler olarak üç ana başlıkta incelenmektedir.

    Nörojenik olmayan mesane sfinkter işlev bozuklukları nörolojik ve anatomik olarak normal çocuklarda görülen alt üriner sistem semptomlarından bahsedildiği açıktır. Açık olmayan bu çocuklarda nörojenik ve anatomik anomalinin gerçekten olup olmadığını ayrıştırabilmektir. Günümüz teknolojik imkanları ile ortaya konabilen bir nörolojik yada anatomik anomali saptayamıyorsak bu hastaları nörojenik olmayan mesane sfinkter işlev bozuklukları grubuna alırız. Belki de gelecekte bu guruptaki bazı hastalarda gerçekte nörojenik anomaliler olduğu ortaya çıkarılabilecektir. Anatomik veya nörojenik anomali olan çocuklarda, hem de hiçbir anatomik ve nörolojik bozukluğu olmayan ayni semptomlar görülür. Örneğin gizli spinal disrafizm veya gerilmiş omurilik sendromunda görülen semptomlarla fonksiyonel mesane sfinkter işlev bozukluklarında çok benzer semptomlar vardır. Mesane çıkışında anatomic bir obstrüksiyonu olan çocukların semptomları anatomik ve nörojenik olarak tamamen normal olan disfonksiyonel işeme tanılı çocukların semptomlarıyla çoğu zaman aynıdır. Kısaca nörojenik ve anatomik anomalileri hangi semptom ve durumlarda düşünmemiz gerektiğini bilmiyorsak daha ana sınıflamada bile yanılıyor olma ihtimali söz konusudur.

    Alt üriner sistem semptomları

    International Children’s Continence Society (ICCS) ilk kez 1998 yılında çocuklarda alt üriner system fonksiyon bozukluklarını sınıflandırarak standardize etmeye çalışmıştır. 2006 yılında ICCS standardizasyon komitesi çocuk ve adelösanlarda alt üriner system fonksiyon bozukluklarının terminolojisini yeniden değiştirmiş, son olarak 2014 yılında alt üriner system fonksiyon bozuklukları terminolojisini yeniden güncellemiştir. 5,6,7 Bu nedenle 1998 yılında aynı hastalığa verilen isim 2014 yılında aynı hastalığa verilen isimden tamamen farklı olabilmektedir. Bu nedenle mesane sfinkter işlev bozukluğu konusunda makale hazırlanırken en son terminolojinin kullanılması çok önemli olmaktadır.

    Mesane sfinkter işlev bozukluğu olan tüm olgular yapılandırılmış anamnez formu ve özel anket formlarıyla sorgulanmalıdır. İnkontinans (idrar kaçırma) olup olmadığı ve sıklığı. İnkontinans vars a gündüz, gece veya hem gece ve hem gündüz olması, işeme sıklığı (frecquency), işeme aciliyeti (urgency), işenen hacim (voided volume), idrara başlamada zorluk (hesitancy), ıkınarak idrar yapma (straining), zayıf idrar akımı (weak stream), aralıklı idrar yapma (intermittency), ağrılı idrar yapma (dysuria), idrar yaptıktan sonar damlatma ve kabızlık gibi parametrelere dayalı bir değerlendirme gerekir.

    ICCS (International Children’s Continence Society)’nin 2014 yılında yaptığı son değişiklikle; yukarıdaki semptomların hangilerinin bulunduğuna göre hastalaraşağıdaki gibi sınıflandırılmaktadır.

    1.Aşırı aktif mesane (Over active bladder )

    2.İşeme erteleme(Voiding postponement)

    3.Az aktif mesane (Underactive bladder)

    4.Disfonksiyonel işeme (Dysfunctional voiding)

    5.Mesane çıkış obstruksiyonu (Bladder outlet obstruction)

    6.Stres inkontinans

    7.Kıkırdama inkontinansı (Giggle incontinence )

    8.Vajinal reflü

    9.Sadece gündüz aşırı sık idrar yapma(Extraordinary daytime only urinary frequency)

    10. Primer mesane boynu disfonksiyonu(Primery bladder neck dysfunction)

    Mesane ve rektum arasındaki yakın anatomik komşuluk nedeniyle mesane fonksiyon bozukluklarına sık olarak barsak fonksiyon bozuklukları eşlik etmektedir. Dolu bir rektum mesane dolma hissini etkilerken, dolu mesane de rektal dolma hissini azaltır.8 Bu durumda hem mesane, hem barsak boşalması sorunu birlikte görülür. ICCS Koff ve ark 9 tarafından önerilen ve eskiden kullanılan disfonksiyonel eleminasyon sendromu (DES)yerine, şimdi mesane barsak disfonksiyonu (Bladder bowel dysfunction=BBD) başlığının kullanılmasını önermektedir. Eşlik eden barsak disfonksiyonu mevcutsa; mesane barsak disfonksiyonu, eşlik eden barsak disfonksiyonu yoksa alt üriner sistem disfonksiyonu ana başlıkları kullanılmaktadır.

    Alt üriner sistem semptomlarının tanısı

    Alt üriner sistem semptomları bulunan çocukları tanı koymak için araştırmalar yapılırken, tuvalet eğitimi öncesi ve tuvalet eğitimi sonrasında farklı bir yaklaşım gereklidir. Bu değerlendirme yapılırken invaziv olmayan yöntemler kullanılması esastır. İnvaziv tanı araçlarına tanı konmada zorlanılan az sayıdaki olguda başvurulur. En çok kullanılan invaziv olmayan yöntemler; hastanın yapılandırılmış bir form ile alınan anamnezi, işeme günlüğü, işeme hacim ölçümleri ve alt üriner sistem semptomları skor anketleridir.

    En sık görülen alt üriner sistem semptomları sık işeme(frequency), aciliyet hissi(urgency), tutma manevralarıdır.(holding manoeuvres). Bu semptomları olan çocuklara kolaylıkla klinik olarak aşırı aktif mesane tanısı konulabilmektedir. Önceleri aşırı aktif mesane tanısının mutlaka urodinamik olarak konfirme edilmesi gerekli görülmekteyken, aşırı aktif mesane ön tanılı bütün çocuklara mutlaka ürodinaminin gerekli olmadığını vurgulayan pek çok çalışma yayınlanmıştır. Ürodinamik doğrulamanın şart olmadığı görüşünün yaygınlaşması sonrasında pek çok hastaya klinik olarak tanı konularak antikolinerjik tedavi başlanmıştır. ICCS klinik olarak tanı konulan hastalara; aşırı aktif mesane(overaktive bladder), ürodinami ile tanı doğrulanan hastaların ise aşırı aktif detrusor(overactive detrusor) olarak isimlendirilmesini önermiştir.6 Böylece tanının yanlızca klinik olarak mı konulduğu yoksa ürodinamik olarak doğrulandığı ilk bakışta anlaşılabilecektir.

    Aşırı aktif mesanede kısır döngü; kapasitenin azalmasının, aciliyet hissine yol açması, aciliyet hissinin, pelvik taban kaslarında kasılma artışına neden olması, ardından mesane kası hipertrofisinin oluşmasıdır. Klinik olarak aşırı aktif mesane tanısı konulduğunda, aslında primer idiopatik aşırı aktif mesane hastalarına ek olarak disfonksiyonel işemeye sekonder, mesane çıkışı obstrüksiyonlarına sekonder, işeme ertelemeye sekonder ve hatta primer mesane boynu disfonksiyonlarına sekonder olarak oluşan aşırıaktif mesane olgularının olabileceği de akılda tutulmalıdır. Aşırı aktif mesane ile disfonksiyonel işeme birlikteliğini biz Celal Bayar Üniversitesi serisinde %90 olarak saptadık. Ural ve ark10 göre Ege Üniversitesi serisinde bu birliktelik %85.5 dir. Genel olarak disfonksiyonel işeme ve aşırı aktif mesane birlikteliği %85-90 aralığında bildirilmiştir.11 ICCS disfonksiyonel işemenin sadece bir boşaltma fazı sorunu olduğunu vurgulamış, eşlik eden aşırıaktif mesane olabilir demesine rağmen bu iki hastalığın birlikte görülme olasılığının ortalama %90 cıvarında olduğunu vurgulamamıştır.7 Mesane çıkış obstrüksiyonları da erken yaşlarda yüksek oranda aşırıaktif mesane ile birlikte görülürken ileri yaşlarda az aktif mesane ile birlikte görülmektedir. Bizim serimizde ileri yaşta tanı alan olguların çokluğu nedeniyle mesane çıkış obstrüksiyonları daha çok az aktif mesane daha az aşırıaktif mesane ile birlikte saptanmıştır. Sık olarak alt üriner sistem bozukluğu olan hastalarla uğraşan ve sık üroflow ve ürodinami yapan ekipler elbette bu birlikteliklerin farkındadır. Ancak klinik olarak aşırıaktif mesane tanısını kolay koyan bazı hekimler, aşırıaktif mesanenin disfonksiyonel işeme, mesane çıkış obstrüksiyonu, primer mesane boynu disfonksiyonları gibi başka bir patalojiye sekonder olarak da oluşabileceğinin farkında olmayabilirler. Bu nedenlerle son yıllarda antikolinerjik tedavi başlanmış ancak yanıt alınamamış ve ailesine ilaca dirençli olduğu söylenen pek çok hasta ile karşılaşmaktayız. Yanlızca klinik semptomlarla aşırı aktif mesane tanısı konulduğunda disfonksiyonel işeme ve mesane çıkışı obstrüksiyonu bir belirtisi olabilecek semptomlar olan kesik kesik (intermittant) işeme, işemeye başlamada zorlanma, ince işeme ve ıkınarak işeme mutlaka sorgulanmalıdır. Hasta ya da ailesi kesik kesik işeme konusunda bazı bilgiler verebilirse de dalgalı işeme(staccato), uzun sürede işeme, ince işeme konusunda genellikle bilgi veremezler.

    Çocuklarda non invaziv bir test olan üroflow tek başına yeterli olmamaktadır. Yine non invaziv bir test olan Üroflow +EMG testi tercih edilmelidir. Bu test çocuğun idrarını ideal oturma pozisyonunda terazili bir kaba yapılması ve aynı anda genital bölgenin sağına ve soluna ve bacağına yerleştirilen kendinden yapışkanlı 3 transkutanöz EMG elektrodu ile pelvik taban aktivitesi kaydı yapılmasından ibarettir. Üroflow ile normal çan eğrisi şeklinde işeme yerine; kule tarzı işeme(aşırı aktif mesane bulgusu) veya plato tarzı işeme, aralıklı işeme ve işeme zamanın uzun olması(mesane çıkış obstrüksiyonu bulgusu) veya staccato işeme (disfonksiyonel işeme bulgusu) saptanabilir. Ayrıca EMG de pelvik taban aktivitesinde artma (disfonksiyonel işeme bulgusu) negatif EMG Lag zamanı(aşırı aktif mesane bulgusu), uzun EMG Lag zamanı(mesane çıkışı obstrüksiyonu veya primer mesane boynu disfonksiyonu ) bulguları gözlenerek tanı çok daha doğru olarak yapılabilecektir. Üroflow + EMG de bu bulguların var olması tanının doğruluğu için anlamlı olsa da yapılan tek bir üroflow +EMG testinin normal yada anormal olması bu çocuklarda mesane çıkış obstrüksiyonu veya primer mesane boynu disfonksiyonu olmadığının kanıtı değildir. Çünkü çocuklar mesane basıncını artırarak plato işemeyi, normal çan eğrisi işemeye dönüştürebilir. Üroflow+EMG testinin sonucunun doğru kabul edilmesi için en az 100cc işeme ve ardışık 2 veya 3 kez yapılması ve hepsinde aynı sonucun alınması gereklidir.

    Üroflow yapılırken ayrıca kız çocuklarında görülen ve disfonksiyonel işemeye neden olan eksternal üretral meatal anomali düşündürecek bulgulara rastlanabilir. Bu çocuklarda idrar akımının öne yönlenmesi(Anterior deflected of urinary stream) durumu vardır. Anamnezde sorgulasanız bile bu öne yönlenme yeterince tariflenemez. Üroflow yapılırken ideal oturma pozisyonunda idrar akımının öne yönlenmesi, klozet kapağının hatta bacaklarının çiş ile ıslanması gözlemlenebilir. Öne yönlenmenin görüldüğü bu çocuklarda tekrar ayrıntılı bir genital muayene yapılarak meatal webbed veya kaplanmış hipospadias(coverd hypospadias) diye tariflenen anomalilerin tanısı konulabilir.

    Disfonksiyonel işeme, mesane çıkışı obstrüksiyonu ve primer mesane boynu disfonksiyonu olan olgularda rezidü idrar kalışı ve idrar yolu enfeksiyonu sıklığı çok yüksektir. Bu nedenle bu olgulardan tam idrar tetkiki ve invaziv olmayan başka bir test olan ultrasonografi gerekecektir. Ultrasonografi ile üst üriner sistemde dilatasyon olup olmadığı, mesane trabekülasyonu ve duvar kalınlığı, mesane kapasitesi ve en önemlisi işemeden sonra mesanede artık idrar kalıp kalmadığı öğrenilebilir. Ultrasonografi ile rektal çap ölçümü de yapılarak rektum çapının 3cm den fazla olması durumunda birlikte kabızlığın varlığı kanıtlanabilir. İşeme sonrası mesanenin tam boşaltılamaması yanı artık (rezidiv) idrar kalışı mesane çıkış obstrüksiyonun veya disfonksiyonel işemenin ve çok önemli bir kanıtı olabilir. Ultrasonografi ile çocuğun yaşına göre hesaplanan mesane kapasitesinin çok üzerinde bir mesane kapasitesi ile birlikte işeme sonrası ultrasonografide artık idrar kalışı varsa az aktif mesane düşünülmelidir.

    Disfonksiyonel işeme daha çok kız çocuklarında görülürken mesane çıkış obstrüksiyonuna neden olan üretral anomaliler erkek çocuklarda görülür. Yalnız alt üriner sistem semptomları değil üroflow +EMG bulguları ile de benzer özellikler görülebilen bu hastalıklar arasındaki en doğru tanı ancak mesane içi ve abdominal basınçların da ölçülebildiği fakat oldukça invaziv bir test olan ürodinami ile konulabilir. Mesanenin dolma fazında inhibe edilemeyen detrusor kontraksiyonları mevcutsa ve boşatma fazında EMG de eksternal üretral sfinkter kontraksiyonları ve pelvik taban aktivitesinde artış kaydedildiyse ve işeme eğrisinde staccato işeme paterni gözlendiyse ancak üretrada obstrüksiyon yapan bir anomali olmadığından eminsek disfonksiyonel işeme tanısı koyabiliriz. Biz bu aşamada işeme sisto üretrografisi(İSUG) çekmek yerine sistoskopi yapmayı tercih ediyoruz. Deneyimli bir elde yapılan sistografinin üretral anomalileri göstermede İSUG dan daha değerli olduğunu düşünüyoruz. İşeme sisto üretrografisi (iSUG) önceleri mesane çıkış obstrüksiyonlarının tanısında altın standart olarak kabul ediliyordu ancak bu yıl katıldığım bu alanda yapılan bir sempozyumda sistoskopinin üretral obstrüksiyonu göstermede çok daha üstün olduğu olduğu vurgulandı.

    ICCS çok önemsediği staccato işeme paterni ve beraberinde EMG de pelvik taban aktivitesi artışı disfonksiyonel işeme tanılı hastaların ancak 1/3 ünde görülür. Staccato işeme paterni beraberinde EMG de pelvik taban aktivitesi artışı olmayan kalan 2/ 3 hastada primer mesane boynu obstrüksiyonu veya az aktif mesane mevcuttur.11 Alt üriner sistem disfonksiyonlarında yanlızca semptomlar değil çoğu zaman tanılar da aynı hastada birarada görülebilir(Şekil 1) En kesin tanı yöntemi bu nedenle ürodinamik inceleme ile aynı anda yapılan İSUG (video ürodinami ) ile konulan tanıdır. Ancak videoürodinami ile bile bazı üretra obstrüksiyonlarını gözden kaçırmak mümkündür. Tanı konmada zorlanan olgularda bu nedenle sistoskopi de gerekebilir. Erkek çocuklarda üretrada obstrüksiyon yapan nedenler; geç saptanan posterior üretral valv(PUV), konjenital uretral obstrüksiyonların hafif formları (Flap valve, mini valve), syringocele, utricular hood, utricular cyst, Cobbs’s colar(Moormann’s ring), meatal stenozdur.

    Serimizde yeni doğan döneminde sünnet yapılan ve gündüz idrar kaçırma yakınmasıyla gelen meatal stenoz olguları ile hypospadias cerrahisinden sonra idrar kaçırma yakınması görülen meatal senozlu olgulara meatotomi ve/ veya meatoplasti uygulanmıştır. Syringocele İSUG veya sistoskopi ile tanı konulduğunda mutlaka mutlaka drene edilmelidir. Gündüz idrar kaçırma yakınmasıyla başvuran geç tanı konulan PUV olgularınına valve ablasyonu uygulandıktan sonra yakından takip edilmeleri gereklidir. Serimizde tuvalet eğitimi sonrası gündüz idrar kaçırma yakınmasıyla gelen erkek çocuklarda konjenital posterior uretral valve(PUV) tanısı koyduğumuz çok sayıda olgu mevcuttur. Ayrıca birçok tam olmayan konjenital posterior uretral valve (flap valve, mini valve) ve Cobb’s colar olgusu saptadık. Biz 2009 yılından bu yana flab valve( mini malve) denilen obstrüksiyonlarda ve Cobb’s colar anomalisinde endoskopik olarak saat 5 ve 7 hizalarından soğuk bıçakla trans urethral insizyon (TUI) uygulamaktayız. TUI sonrası semptomlarında ve üroflow+EMG bulgularında belirgin düzelme olduğunu gösterdik.12,13 Konjenital uretral obstrüksiyonların hafif formları ile Cobbs’s colar(Moormann’s ring) olgularına uygulanan tedavi yöntemleri arasında tam bir birlik yoktur. Koff 14 idrar akımını engelleyen her anomalinin obstrüksiyon olduğunu ve tedavi edilmediği takdirde böbrek hasarına yol açacağını belirtmiştir. Bazıları konjenital uretral obstrüksiyonların hafif formlarının Avustralyalı meşhur bir üroloğun congenital obstructive posterior urethral membrane (COPUM) adını vermesiyle başlayan bir yanlış isimlendirme olduğuna Cobb’s colar ya da diğer ismiyle Moormann’s ring adında bir anomalinin de hiç var olmadığına inanır.15 Imaji ve ark 16 COPUM adını verdikleri memranöz lezyonları ağır orta ve hafif (severe, moderate , minimal ) olarak derecelendirmişlerdir. 83 konjenital posterior uretral obstrüktiv lezyonun %45 ine ikinci bir fulgurasyona ihtiyaç olduğunu rapor etmişlerdir.17 Khiara ve ark erkek çocuklarda konjenital uretral lezyonlarda trans urethral insizyon (TUI) uygulamışlar ve %80 etkili olduğunu bildirmişlerdir.18 Nakamura ve ark19 2011 yılında yayınladıkları bir makalede konjenital üretral obstrüksiyonların hafif formlarında TUI öncesinde ve sonrasında ürodinami yaparak ve işeme sistoüretrografisi çekerek TUI sonrası üretral açılarda belirgin değişiklik olduğunu göstermişler ve transüretheral insizyonun gündüz idrar kaçırma semptomlarında %87.5 iyileşme sağladığını belirtmişlerdir. Bu yıl katıldığım Surgical treatment of urinary incontinence in children with non –neurogenic lower urinary tract dysfunction başlıklı sempozyumda Flap valve(mini valve),ve Cobb’s collar(Moormann’s ring) gibi üretral anomalilere uygulanan tedaviler tartışıldı ve cerrahi olarak kesilmesi gerektiği vurgulandı.20 Hatta Cobb’s colar(Moormann’s ring) in kesilmesine rağmen %25 olguda nüks görüldüğü ve ikinci bir kez kesilmesine ihtiyaç olduğu özellikle belirtildi.21

    Kızlarda az bilinen ve özellikle disfonksiyonel işemeye neden olan eksternal üretral meatusta görülen anomaliler; webbed meatus, covered hypospadias, ring of Lyon gibi anomaliler İSUG veya ürodinami için kateter takılırken ender olarak fark edilebilir. Şüpheli durumlarda ise ancak genel anestezi altında yapılan ayrıntılı bir muayene ile ortaya konulabilir. Kızlarda görülen meatal anomalilerin meatotomi hatta sütür konularak yapılan meatoplasti ile düzeltilmesi olguların %45 inde başka herhangi bir ilave tedaviye gerek olmaksızın disfonksiyonel işemenin düzelmesiyle sonuçlanmaktadır.20 Bizim serimizde meatoplasti sonrası %50 olguda başkaca bir tedaviye gerek kalmadan disfonksiyonel işeme düzelirken, %50 olguda ilave olarak standart üroterapi tedaviye eklenmiş, az sayıdaki olguda intensive üroterapi gerekmiştir.21

    Sonuç olarak; mesane sfinkter işlev bozuklukları çocuk nefrolojisi ve ürolojisi polikliniklerine başvuran hastaları önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Bu hastalara sadece bazı klinik semptomlarına dayanarak aşırı aktif mesane tanısı koyup, hemen antikolinerjik tedavi verilen bir dönem maalesef yaşanmıştır. Antikolinerjik tedaviye çok iyi yanıt veren primer idiopatik aşırıaktif mesane olguları dışında, sekonder olarak gelişen aşırıaktif mesanelerde primer spesifik nedenin bulunması için gereken bakış açısı ve izlenmesi gereken yol bu derleme makalede ayrıntılı olarak açıklanmaya çalışılmıştır.

    Kaynaklar

    1. Farhat W, Bagli DJ, Capolicchio G, O’Relly S, Merguerian PA Khoury A, McLorie GA The dysfunctional voiding scoring system: quantitative standardization of dysfunctional voiding symptoms in childrenJ Urol. 2000 Sept 163(3pt2) :1011-5.

    2.Akbal C, Genc Y, Burgu B, Ozden E, Tekgul S, Dysfunctional voiding and incontinence scoring system: quantitative evaluation of incontinence symptoms in pediatric popultion. J Urol 2005 Mar;173(3) :969-73

    3. Akbal C, Şahan A, Şener TE, Şahin B, Tınay I, Tarcan T, Şimşek F Dİagnostic value of pediatric lower urinary tract symptom score in children with overactive bladder. Word J Urol 2014 Feb ;32(1):201-8.

    4.Önen A Mesane Sfinkter disfonksiyonu ve vezikoüreteral reflü Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2014;10(1),82-91

    5.Norgaard JP, Van Gool JD, Hjalmas K et al Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children .International Children’s continence society Br J Urol 81 Suppl 3;1,1998

    6.Neveus T Von Gontard A Hoebeke P et al The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents; report from Standardization comittee of international children’s continence society J Urol 176;314,2006

    7.Austin P, Bauer BS, Bower W, Chase J, Frabco I, Hoebeke P et al The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents :Update report from standardization committee of international children’s continence society J Urol 2014 Jun ; 191(6):1863-1865 2014

    8.De Wachter S De Jong A, Van Dyk J Wyndaele JJ Interactions of filling related sensation between anorectum and lower urinary tract and its impact on sequence of their evacuation . A study in healhy volunteers Neurourol Urodyn 2007 ;26(4) :481-5.

    9. Koff SA, Wagner Tt, Jayanthi V The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children J Urol Sep;160(3pt2):1019-22.

    10. Ural Z Ulman I, Avanoglu A Bladder Dynamics and vesicoureteral reflux: factors associated with idiopathic lower urinary tract dysfunction in children J Urol 2008 Apr 179(4):1564-7.

    11. Glassberg KI, Combs AJ Rethinking current concepts and terminoogy in lower urinary tract dysfunction. J of Pediatric Urology 2012 ,8,454-458.

    12. . Taneli C Kavak N Genç A Yılmaz Ö, Erengül H, Akil İ, Ertan P Ulusal pediatrik nefroloji kongesi İzmir, 2012

    14. Koff SA Evaluation and management of voiding disorders in children Urol clin North Am 1988 Nov 15(4);769-75. Congenital posterior urethral membrane: variable morphological expression.

    15. Imaji R, Moon DA, Dewan PA.Congenital posterior urethral membrane: variable morphological expression. J Urol. 2001 Apr;165(4):1240-2; discussion 1242-3

    16. Imaji R Dewan PA Congenital posterior uretral obstruction :re-do fulguration pediatr. Surg Int Sep ;18(5-6):444-6.

    17.Lu YC, Dewan PA. Congenital urethral obstruction: the video-endoscopic perspective. BJU Int. 2006 Nov;98(5):953-9.

    18. Kihara T, Nakai H, MoriK, Sato R, Kitahara S, Yasuda K Variety of congenital urethral lesions in boys with lower urinary tract symptoms and the results of endoskopik treatment Int j urol 2008 Mar; 15(3):235-40.

    19. Nakamura S, Kawai S, Kubo T, Kihara T, Mori K, Nakai H Transurethral incision of congenital obstructive lesions in the posterior urethra in boys and its effect on urinary incontinence and urodynamic study. BJU Int. 2011 Apr;107(8):1304-11.

    20. Nijman RJM Personal comminication in Surgical treatment of urinary incontinence in children with non –neurogenic lower urinary tract dysfunction meeting.Amsterdam, Holland ; June, 2015

    21. De Jong T P Personal comminication in Surgical treatment of urinary incontinence in children with non –neurogenic lower urinary tract dysfunction meeting.Amsterdam, Holland ; June, 2015

    21. Klijn AJ, Overgaauw DB, Seinstra PLW, Dik P, De Jong TPVM Urethral meatus deformities in girls as a factor in dysfunctional voiding. Neurourol Urodyn. 2012 Sep;31(7):1161-4

    22.Taneli C Kavak N Genç A Yılmaz Ö, Erengül H, Akil İ, Ertan P Kız çocuklarda işeme disfonksiyonuna neden olan üretral meatal anomaliler . Ulusal pediatrik nefroloji kongesi İzmir, 2012

    23.Taneli C Kavak N Genç A Yılmaz Ö, Akil İ, Ertan P Kız çocuklarda işeme disfonksiyonuna neden olan üretral meatal anomaliler. Ped üroloji kongesi İzmir, 2013

  • Gece işemesi – alt ıslatma

    Gece işemesi – alt ıslatma

    Çocukların çoğunda mesane gelişiminin tamamlanması ile birlikte işeme kontrolü sağlanır. Ancak 5-6 yaşına kadar bu gelişimi tam olarak sağlayamayan çocuklarda gece işemesi, çocuk açısından sosyal ve psikolojik bir problem olarak ortaya çıkar. Erkek çocuklarda daha sık görülür ve 6 yaş civarında çocukların yaklaşık olarak %10’unda gece işemesi , artık bir rahatsızlık olarak karşımıza çıkar.

    Gece işemesinin iki tipi vardır. Doğumdan itibaren işeme kontrolünü sağlayamayan birincil ( primer ) tip ve işeme kontrolünü en az 6 ay sağladıktan sonra yeniden altını ıslatmaya başlayan ikincil ( sekonder ) tip. Gece işemesi olan çocukların %90-95 oranındaki kısmı fizyolojik sınırlardadır. Burada temel neden uykuda mesanenin doluluğunu hissetmelerindeki yetersizlik, derin uyku, düşük kapasiteli mesane ve genetik yatkınlıktır.

    Ancak gece işemesi olan çocuklar % 5-10’luk kesiminde, gece işemesi dışında da bulgular mevcuttur. Kronik idrar yolu enfeksiyonları, reflü gibi mesane hastalıkları, böbrek hastalıkları, şeker hastalığı, kabızlık gibi hastalıklar yüzünden çocuklarda gece işemesi oluşabilir. Bu nedenle bu çocukların tedavilerine başlanmadan önce mutlaka bu tip hastalıklar yönünden araştırılmalı ve organik nedenler ekarte edilmelidir.

    6 yaşından sonra mesane kontrolünü sağlayamayan çocuklarda mutlaka tedaviye başlanmalıdır. Çocukta utanma ve toplumdan dışlanmaya kadar giden problemlere yol açan bu rahatsızlık hekim, hasta ve aile arasındaki güçlü diyalog, suçlama olmaksızın sorumluluk duygusunu pekiştirerek çocuğa yaklaşım, gerekirse ilaç ve cihazlarla desteklenen tedavilerle % 90 oranında tedavi edilebilmektedir.

  • Enürezis (uykuda işeme)

    ENÜREZİS
    Enürezis çocukluk çağının en önemli ve en sık görülen işeme bozukluğudur. Uyku sırasında mesanenin fonksiyonel kapasitesi dolduğunda ortaya çıkan kendini boşaltma ihtiyacı çocuk uyanır ve gece tuvalete işerse (nokturi), uyanamaz ve yatağına işerse (enürezis) olarak adlandırılır. Enürezis ve inkontinans deyimleri sıklıkla birbirinin yerine ve yanlış olarak kullanılmaktadır. Enürezis uygunsuz yer ve zamanda gerçekleşen fizyolojik(normal)bir işemedir. İnkontrinansta normal bir işeme yoktur, çocuk bilinçli olarak engellemeye çalıştığı halde idrar kaçırma önlenemez. Enürezisin farklı etiyolojik nedenlerle ortaya çıkabilen bir semptom olması, enürezisi farklı disiplinleri ilgilendiren bir sorun haline getirmiştir. Bu yakınma çocukların büyük bir çoğunluğunda komplikasyonsuzdur ve önemli bir sorun oluşturmaz. Benzer yakınmaları olan küçük bir grupta ise ciddi sorunlara neden olabilecek fonksiyonel üriner sistem hastalıkları vardır. Bir cerrah’ın değerlendirmesine ihtiyaç duyan bu az sayıdaki hastayı bu büyük grup içinden ayırmak son derece önemlidir. Enürezis ile ilgilenen her branş problemi kendi açısından değerlendirmekte ve tedaviyi yönlendirmektedir. İyileşemeyen hastalar da her seferinde farklı bir branşta(Çocuk sağlığı ve hastalıkları, çocuk cerrahisi, üroloji, psikiyatri) kendilerine çözüm aramaktadır. Enürezis mutlaka multidisipliner olarak ele alınıp tedavi edilmesi gereken bir sorundur. Bu makalede enürezise çocuk cerrahının bakış açısı ve klinik yaklaşımı tartışılacaktır.
    Enürezisin tanımı
    Enürezis idrar kontrolünün beklendiği yaştan sonra(4-5 yaş) gece ya da gündüz, yatağına yada giysilerine istemli ya da istemsiz olarak yenileyen (haftada en az 2 kez) idrar kaçırması olarak tanımlanır. Enürezis başlangıcı ve seyrine göre primer veya sekonder olabilir. Uykuda işeme bazı çocuklarda doğuştan beri arada hiç kuru kalma dönemi olmadan sürer gider, buna birincil tip(primer enürezis) denir; bazılarında ise bir süre(en az 6 ay) tuvalet eğitimi sağlanmış sonra herhangi bir yaşta birdenbire uykuda işeme başlamıştır. Buna da ikincil tip (sekonder enürezis) adı verilir. Enürezis nokturnal ve diurnal olabilir. Gece uykuda işeme durumuna (nokturnal enurezis) gündüz uyanıkken işeme (diurnal enürezis )olarak isimlendirilmektedir. Gece veya gündüz yalnızca uykuda işeyen çocuklarda bundan başka bir yakınma yoksa buna tek semptomlu uykuda işeme (monosemptomatik enürezis nokturna) denilmektedir. Nokturnal enürezis için yatak ıslatma veya uykuda altını ıslatma şeklindeki ifadeler suçlayıcı bir tanımlamlar olduğu için kullanılmamalı bunların yerine için uykuda işeme terimi tercih edilmelidir.
    Mesane kontrolünün kazanılması
    Yeni doğanda işeme, bir işeme refleksi şeklinde ve günde ortalama 20 kez gerçekleşmektedir. Bebek 6 aylık olduktan sonra işeme hacimleri artmaya, işeme sıklığı azalmaya başlar. Bu azalma işeme refleksinin istemsiz inhibisyonuna yada yaşla mesane hacmi büyürken idrar miktarının artmaması ile açıklanmaktadır. Mesane dolma duyusu 1-2 yaş arasında gelişir. Dört yaşında çocukların çoğu erişkinlerdeki işeme kontrolüne sahip olurlar.
    Epidemiyoloji
    Beş yaşındaki çocukların %15-20’sinin her zaman veya arada kuru uyanamadıkları bildirilmektedir. Yedi yaşındakilerin %5-10’u uykuda işerken, her yıl bunların %10-15 kadarı gece kontrolünü elde eder ve 15 yaşında %1-2 kadarı kuru uyanmayı başaramamış olarak kalır. Uykuda işeme yalnızca çocukluk hastalığı değildir. 18 yaşındaki erişkinlerin bile %1-2 si bu sorunu yaşamaktadır. Yetişkinlerin %1 lik bölümünde sorun sürekli bir hal alarak devam edebilir. Diurnal enürezis kızlarda daha sık görülürken, nokturnal enürezis ise erkeklerde daha sıktır.
    Etiyoloji
    Uykuda işemeden sorumlu veya etkisi olduğu düşünülen birçok faktör bildirilmiştir. Uykuda işemeyi bir hastalık değil bir semptom olarak algılamak daha doğru bir yaklaşımdır. Bu semptoma yol açan birden çok etiyolojik faktör saptanabilir. Çocuklarda uykuda işeme sadece psikojenik bir bozukluk değildir. Etiyolojide hem biyolojik etkenlerin hem de psikososyal etkenlerin rolü olduğu düşünülmektedir. Uykuda işeme tedavisinde düzeltilmesi gereken enürezis semptomu değildir. Bu klinik semptoma neden olan asıl sorunun tanınıp düzeltilmesi amaçlanmalıdır.
    Psikojenik faktörler
    Etiyolojide sık olarak suçlanan ve yanlış olarak en önemli neden olduğuna inanılan faktör emosyonel veya psikojenik bozukluklardır. Uykuda işeyen hastaların bir kısmında davranış bozuklukları ve uyumsuzluklar gözlenmektedir, ancak uykuda işemeye eşlik ettiği düşünülen spesifik bir psikopatoloji bildirilmemiştir. Psikopatoloji enürezise değil, enürezis davranış bozukluğu ve uyumsuzluğa yol açmaktadır. Yani psikolojik etki sebep değil sonuçtur. Tedavi edilen çocuklarda çoğu zaman olumlu bir psikolojik etki gözlenir. Uykuda işemeden kaynaklanan özsaygı ve güven eksikliğinin psikolojik hastalıklar için bir risk oluşturabileceği ve uygun bir tedavi ile bu tür psikolojik problemlerin önlenebileceği belirtilmektedir.
    Hastanın öyküsünde zorlu yaşam olayları, aile düzenindeki ani değişiklikler, ölümler, yeni bir kardeşin doğumu, ailede sürekli bir çatışma olması araştırılmalıdır.
    Genetik Faktörler
    Uykuda işeyen çocukların ailelerinde(anne ve babalarında) işeme öyküsüne sık rastlanmaktadır. Anne ve babanın her ikisinde işeme öyküsü varken çocuklarda görülme oranı %77,. sadece anne veya babadan birinde bu sorun varsa %44, hiçbirinde işeme öyküsü yoksa çocukların yanlızca %15 inde uykuda işeme görülmektedir. İkiz çalışmalarında , enürezisin monozigot ikizlerde erkeklerde %70, kızlarda %65 oranında, dizigot ikizlerde erkeklerde %31, kızlarda %44 birlikteliği gösterilmiştir. Enüreziste genetik geçiş olduğu bilinmekle birlikte, geçiş ve genotipik özellikler hakkında kesin bilgiler yoktur. Aile öyküsü bulunması çocukta uykuda işemenin kendiliğinden geçme veya tedaviye cevap verme/vermeme durumunu etkilememektedir. Ailede uykuda işeme öyküsü varsa çocuklardaki uykuda işeme önemsenmemekte ve başvuru yaşı gecikebilmektedir.
    Uyku bozuklukları
    Uykuda işeyen hastaların uyku paternleri hakkında pek çok çalışma vardır. Uykuda işeyen çocukların aileleri çocuklarının uykularının çok ağır olduğunu ve güçlükle uyandırılabildikleri belirtirler. Ancak tüm zor uyanan çocukların enüretik olmadığı da bir gerçektir. Uykuda işemenin uykunun derin safhalarında olduğu düşünülmüşse de yapılan ayrıntılı çalışmalarla uykunun her döneminde olabildiği gösterilmiştir.
    Gelişmede gecikme
    Uykuda işeyen çocuklarda hem motor, hem de dil gelişiminde gecikme vardır. Enüretik çocuklarda kronolojik yaşa göre kemik yaşında gecikme saptanmıştır. Uykuda işeyen hastalarda barsak kontrolü, yürüme ve konuşma gibi bazı gelişme parametrelerinin hatta pubertenin de geciktiği bildirilmiştir.
    Hormonal etkenler
    Uyluda işeme etiyolojisinde antidiüretik hormonun salınımının nokturnal eksikliğinin rolü olduğu düşünülmektedir. Erişkinler geceleri 2-3 kat daha az idrar üretirler ki bu antidiüretik hormon düzeylerinin geceleri artan salınımı ile ilişkilidir. Yenidoğanda tespit edilemeyen bu farklılık 3 yaş civarında gösterilebilmiştir. Uykuda işeyen çocuklarda bu değişimin tamamlanmadığı düşünülmektedir. Enüretik çocuklarda nokturnal antidiüretik hormon düzeylerinin belirgin olarak daha düşük olduğu ayrıca gece idrar ozmolaritesinin düşük ve miktarının daha fazla olduğu gösterilmiştir. Böylece gece uykusunda üretilen bu seyreltik ve fazla miktardaki idrarın mesane kapasitesini aştığı ve uykuda işemeye neden olduğu düşünülmektedir.
    İdrar yolu enfeksiyonu
    İdrar yolu enfeksiyonu tedavisinden sonra hastaların üçte birinde uykuda işeme yakınması kaybolmuştur. Enürezis diurna ve sekonder enürezisli hastalarda da idrar yolu enfeksiyonu sık görülmektedir.
    Üriner sistem patolojisi (mesane- üretra fonksiyon bozuklukları)
    Tek semptomlu uykuda işeme (monosemptomatik nokturnal enürezis) olgularında yapılan ürodinamik çalışmalar sonucunda bu çocuklarda önemli bir mesane-işeme fonksiyon bozukluğu olmadığı gösterilmiştir. Mesanenin inhibe edilemeyen kontraksiyonları (detrusor instabilitesi) uykuda işeyen çocukların önemli bir kısmında görülmektedir. Ancak mesane instabilitesi görülen enüretik hastaların çoğunda ayrıntılı bir anamnez alındığında enürezise eşlik eden gündüz işeme, gündüz sık idrara çıkma, sıkışma hissi(urge) gibi semptomların bulunduğu saptanabilecektir. Mesane kapasitesinin enüretik çocuklarda daha düşük olduğunu iddia eden çalışmalar olmasına rağmen, tek semptomlu uykuda işeme olgularında mesane kapasitesinin normal sınırlar içinde olduğu gösterilmiştir. Uyku sırasında detrusor kasının inhibe edilemeyen kontraksiyonları ve gevşeyememesi nedeniyle mesane kapasitesi normal gevşemiş mesaneninkinden daha küçük bulunmaktadır. Gerçekte enürezis bu çocuklarda primer bir sorun olmaktan çok genel bir mesane-işeme bozukluğunun(disfonksiyon) bir parçasıdır. Birçok üriner sistem hastalığında eşlik eden semptomlardan biri hatta çoğu zaman ilki enürezis olabilir. Tek semptomlu uykuda işeme (monosemptomatik enürezis nokturna) olgularıyla komplike enürezis olgularının ayrımının yapılması çok önemlidir. Bizim çocuk cerrahı olarak ilgilendiğimiz enürezis hastaları işeme–mesane fonksiyon bozukluklarının veya üriner sistem anomalilerinin eşlik ettiği bu hastalardır. Çocuk cerrahisi kliniklerindeki enürezis polikliniklerine başvuran çocukların büyük çoğunluğunu literatürün aksine komplike enürezis olguları oluşturmaktadır. Tek semptomlu uykuda işeme olgularının büyük çoğunluğu çocuk sağlığı ve hastalıkları polikliniklerinde hatta bazen birinci basamakta tedavi verilerek iyileşmektedir.
    Enürezisli hastaya yaklaşım ve değerlendirme
    Enürezisli hastalar sağlıklı görünümlü çocuklardır. Hastanın değerlendirilmesi ayrıntılı bir öykü ve fizik bakı ile başlar. İyi bir anamnez birçok gereksiz incelemenin istenmesini engelleyebilir. Fizik bakıda genel değerlendirme dışında genital ve nörolojik bakı özenle yapılmalıdır. Her hastadan en az 2 gün (tercihen hafta sonunda) ayrıntılı bir işeme-hacim çizelgesi doldurması istenir. İşeme hacim çizelgesine sabah uyandıktan gece yatıncaya kadar aldığı bütün sıvıların ve çıkardığı idrarın sayısı ve miktarı ölçülerek kaydedilir. Tam idrar ve idrar kültürü mutlaka istenmelidir. Bu sayılan incelemelerle enürezisin komplike olup olmadığına karar verilebilir. Ender olarak lumbosakral vertebra grafisi bazen de renal ultrason ve uroflowmetri gerekir. Komplike enürezislerde ise altta yatan nedeni ortaya koyacak ileri incelemeler gerekir.
    Tedavi
    Tedaviye başlama zamanı genellikle 5 yaş cıvarındadır. Tedaviye başlamak için ideal zanmanlama çocuğun enürezisten rahatsız olmaya başladığı zamandır. Enürezis tedavisinde başarılı olmak için hekim, hasta ve ailesinin birlikte çalışması ve kooperasyonu çok önemlidir. Bu ilişkinin kurulabilmesi için her seferinde aynı hekim tarafından görülmesi çok önemlidir. Sürekli nöbet değişen hekimlerle yürütülen enürezis polikliniklerinde başarı oranları doğal olarak daha düşüktür. Hekim, anne baba ve çocuğa değerlendirme sonuçları ve uygulanacak tedavi, ilaçların yan etkileri konusunda anlayabilecekleri düzeyde ve olabildiğince ayrıntılı bilgi verilmelidir. Çocuğa bu sorunun onun elinde olmadan ortaya çıktığı, bu durumun düzeltilebilen bir rahatsızlık olduğu, isterse bu konuda ona yardım edilebileceği ve uykuda işememenin öğretilebileceği söylenmelidir. Hekim ve hastanın ilk görüşmesinden sonra henüz tedaviye başlamadan anlamlı sayıda hastada uykuda işemede düzelme görülmektedir. Seçilecek tedavi yöntemi belirlenirken altta yatan patoloji dışında çocuğun yaşı, sorunun sıklığı, tedavinin acilliği, hatta hastanın yöntemlerle ilgili kendi tercihi dikkate alınmalıdır. En yararlı olacağı düşünülen yöntemle tedaviye başlamak ve tedavinin yarım bırakılmaması gerektiği vurgulamak önemlidir. Her başarısız tedavi girişimi hastada olumsuz etkiler bırakır ve daha sonra uygulanacak yöntemlerin başarısını azaltır.
    Başlıca iki grup tedavi yöntemi vardır. Bunlar davranış modifikasyonu (motivasyon tedavisi, kondüsyon-alarm tedavisi, mesane retansiyonu eğitimi) ve ilaç tedavisi(antikolinerjikler, trisiklik antidepresanlar, vasopressin) yöntemleridir.
    Davranış modifikasyonu yöntemleri
    Motivasyon tedavisi
    Anne baba, çocuk kuru uyandığında onu değişik şekillerde ödüllendirir. Duygusal içerikli ödüller somut ödüllere(para, hediye vs.) göre daha etkili bulunmuştur. Çocuğun tedaviye aktif katılımı ve sorumluluk alması sağlanmalıdır. En sık kullanılan yöntem kayıt tutmadır. Sabah uyanınca ilk iş olarak işeme takvimi doldurulur. Takvimdeki boşlukların çocuğun kendisi tarafından doldurulması çok önemlidir. Takvimdeki kuru günlerin sayısı için bir hedef belirlenerek bu hedefe ulaşınca ödül verilir. Motivasyon tedavisi tek başına yeterli bir yöntem olarak görülmemekle birlikte, diğer tedavi yöntemleri ile birlikte uygulandığında başarıyı arttırdığı ispatlanmıştır.
    Kondüsyon–alarm tedavisi
    Çocuk uykusunda işediğinde elektrotları ıslanan ve devresi kapanan bir zil sisteminin çalmaya başlaması ve çocuğu uyandırması temeline dayanır. Başlangıçta hasta mesane tamamen boşaldıktan sonra uyanır. Bir süre sonra daha erken uyanmaya ve ortalama 3-4 hafta sonra uykusunda çişi geldiğinde alarm zili çalmadan uyanmaya başlar. Tedavi sonunda hastalar çoğu zaman bütün geceyi uyanmadan ve işemeden tamamlarlar. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Alarm tedavisinin gece ve gündüz fonksiyonel mesane kapasitesini arttırdığı düşünülmektedir.. Alarm tedavisinin 7 yaşından küçük çocuklarda, tek başına uyuduğu özel odası olmayan çocuklarda uygulanma zorlukları vardır. Diğer bütün yöntemler içinde en yüksek başarı oranları(%65-%100) ve en düşük relaps oranları(%20-%30) bu yöntemle elde edilmiştir. Tek semptomlu uykuda işemede ilk seçilmesi gereken tedavi yöntemidir. Önceleri 6 haftalık tedavi yeterli görülürken son yıllarda 2-3 aylık tedavi önerilmektedir. Yabancı kaynaklı alarm sistemlerinin pahalı olması yöntemin yaygınlaşmasını engellemektedir. Ancak son yıllarda çok çeşitli model ve özellikte(sesli, titreşimli, kablolu, kablosuz ) alarm sistemleri daha uygun fiyatlarla yerli olarak üretilmektedir. Bizim tek semptomlu uykuda işeme olgularında alarm sistemi ile(2 ay) elde ettiğimiz sonuçlar yüz güldürücüdür.
    Mesane retansiyon eğitimi
    Bu yöntemde çocuğa gün boyunca fazla miktarda sıvı içirilir ve idrarını uzun süre tutması istenir. Enürezisli hastaların mesane kapasitelerinin normalden az olması bu tedavinin dayanağıdır.
    İlaç tedavisi
    İlaç tedavisi uygulama kolaylığı nedeniyle gerek hekimler gerek de hastalar tarafından en çok tercih edilen yöntemdir. Enüeaziste kullanılan ilaçlar başlıca 3 gruptur.

    Uyku paternine etkili ilaçlar( trisiklik antidepresanlar)

    İdrar çıkışını azaltan ilaçlar(Desmopressin)

    Mesane üzerine etkili ilaçlar(antikolinerjikler)

    Uyku paternine etkili ilaçlar(Trisiklik Antidepresanlar)
    Uykuda işeme tedavisinde en yaygın olarak kullanılan ilaçlardır. Uyku ve uyanma paterni üzerine etkilidir. Ayrıca antidepresan etkisi, antikolinerjik-antispazmotik etkisi ve hatta antidiüretik etkisi olduğu da bildirilmiştir. Bu grup içinde en etkili ilaç imipramindir(Tofranil®). Yatmadan 1-2 saat önce 25 mg tek doz olarak verilir. Büyük çocuklarda doz 75 mg kadar çıkılabilir. Etki 1-2 hafta içinde başlar. Önemli bir yan etkisi yoktur. Tedaviye 3-6 ay devam edilmelidir. Daha sonra azaltılarak kesilir. Aşırı dozda alınması entoksikasyona neden olur. İmipramin entoksikasyonunun mortalitesi çok yüksektir. İlaçlar tek tek çıkarılıp içirildikten sonra çocukların ulaşamayacakları bir yerde saklanmalıdır. Yaşı büyük çocuklarda ve sekonder enürezis nokturnada daha etkili bulunmuştur.
    İdrar çıkışını azaltan ilaçlar (Desmopressin)
    Sentetik bir antidiüretik hormon türevidir. DDAVP yapısındadır. Etki mekanizması gece çıkarılan idrar miktarını fonksiyonel mesane kapasitesinin altına düşürmektir. Normal diurnal antidiüretik hormon salınımı bozuk olan çocuklarda başarılı sonuçlar alınmaktadır. İdrar ozmolaritesi düşük fakat mesane kapasitesi çok küçük olmayan hasta grubunda daha yararlıdır. Desmopressin (Minirin®) nazal sprey, ve oral formu bulunmaktadır Başlangıç dozu 20 mikrogramdır. (her bir burun deliğine 10 mikrogramlık sprey şeklinde ). Klinik yanıta göre 40 mikrograma kadar doz arttırılabilir. Etki hemen başlar. Tedaviye cevap %80 nin üzerindedir. Yan etki olarak hipervolemi ve hiponatremi bildirilmişsede sık görülmez. Tedavi süresi 3-6 aydır. Doz azaltılarak tedavi kesilmelidir.Bizim hasta grubumuzda oral formu nazal formuna göre daha az etkili bulunmuştur. Oral form nazal formun uygulanmasında sorun yaşandığında tercih edilebilir. Doz 100-400 mikrogram /gün . Günde tek doz şeklinde uygulanır. Desmopressin verilenlerde tedavi kesildikten sonra diğer ilaçlara göre daha yüksek nüks oranları bildirilmiştir. Tedaviye hızlı yanıt alınması gereken durumlarda etkisinin hemen başlaması, uygulama kolaylığı ve düşük yan etkisi nedeniyle tercih edilen bir ilaçtır.
    Antikolinerjik ilaçlar
    İşeme bozukluğu ve mesane instabilitesi olan komplike enürezis olgularının tedavisinde lullanılır. Etki mekanizmaları mesane kapasitesini arttırmak ve detrusor kasının istenmeyen kasılmalarını azaltmak şeklindedir. Gündüz sık işeme urge yakınmaları olan enürezis hastalarında iyi sonuç alınmaktadır. En sık kullanılan ilaç Oksibutinin hidroklorür’dür. (Üropan®) 5mg tablet ve şurup formu vardır. Dozu 0.3-0.4 mg/kg/gün dür. Bu doz 2 yada 3 eşit dozda verilir. Trospiyum klorür (Spasmex®) 15 mg tabletleri vardır. 45 mg/gün 3 eşit doza bölünerek kullanılır. Tolteradine (Detrustol®) 1mg ve 2mg tabletleri vardır. Antikolinerjiklerin ağız kuruluğu, yüz kızarması, idrar yapmada güçlük, taşikardi, midriyazis, uyuklama, kusma konstipasyon gibi yan etkileri görülür. Bu yan etkilerle ilgili aile mutlaka önceden bilgilendirilmeli ve tedaviye uyumu sağlanmalıdır. Tedavi süresi 6 aydır. Dirençli olgularda 1 yıla kadar uzayabilir.
    Komplike enürezis tedavisi
    Tedaviye dirençli enürezis olgularında ayrıca mesane-işeme-bozuklukları(sık işeme, acili yet hissi (urge), seyrek idrar yapma, idrar kaçırmayı engellemek için bacaklarını yakınlaştırarak çömelme(vincent curtsy)) saptanan olguların bazılarında özellikle de gündüz işeyen çocukların tümünde ürodinamik inceleme gereklidir.
    Ürodinamik inceleme sonuçlarına göre işeme bozuklukları başlıca 4 gruba ayrılabilir.

    1.İnstabilite

    2.Boşaltma bozukluğu(Hinman Sendromu),

    3.Tembel mesane

    4. Distal üretral stenoz

    İnstab il mesane
    Detrusor kasının istemsiz kasılmaları söz konusudur. Bu hastalarda sık tekrarlayan enfeksiyonlar, sık idrara gitme ihtiyacı, disüri, gündüz idrar kaçırma gibi belirtiler vardır. İdrar kesesini kasılmalara rağmen tam olarak boşaltabilenlerde üst üriner sistem bu durumdan çok etkilenmez. Bazı çocuklar engelleyemedikleri bu kasılmaların idrar kaçırmalarına neden olmasını engellemek için eksternal sfinkterlerini istemli olarak kasarlar. Detrusor sfinkter dissinerjisi idrar yaparken eksternal sfinkterin gevşetilmesi gerekirken kasılması durumudur.
    Hinman Sendromu
    Mesane instabiliteli çocukların idrar kaçırmaya engel olmak için eksternal sfinkterlerini kasması sonucu çıkış direnci artar. Detrusor kasının boşalmayı sağlaması için daha yüksek basınç oluşturması ve daha kuvvetli kasılması gerekir bu da hipertrofiye uğramasına neden olur. Hipertofik detrusor inhibe edilemeyen kasılmaların artmasına neden olarak yine çocuğun eksternal sfinkterini kasmasına yol açar. Kısır bir döngünün oluştuğu bu durum Hinman tarafından tanımlanmıştır. Bu olgularda üst üriner sistem de etkilenir ve ciddi vezikoüreteral reflü, hidronefroz, parankim kaybı görülebilir.
    Tembel mesane
    Seyrek idrara gitme nedeniyle mesanede fazla miktarda idrarın depolanması, mesane kapasitesinin artması ve mesanenin kolay boşalamaz hale gelmesidir. Mesanede idrarın fazla beklemesi ve rezidüel idrar, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ve vezikoüreteral reflüye neden olabilir.
    Distal üreteral stenoz
    Erkek çocuklarında meatal stenoz ender görülen bir durumdur. Meatoplasti ile tedavi edilir. Kız çocuklarında görülen distal üreteral stenozun aslında anatomik bir darlık olmadığı işeme sırasında eksternal sfinkterin istemsiz olarak kasılması sonucu görüldüğü düşünülmektedir.
    Kız çocuklarında labial frenulumun öne yer değiştirmesi veya labial füzyon nedeniyle vajinal göllenme(vaginal pooling) ve işeme sonrasında idrar kaçağı görülebilir.
    Konstipasyon işeme bozukluklarına eşlik eden bir durumdur. Hergün aynı saate tuvalete oturtulmalı, çocuğun tuvalette normalden daha uzun kalmasını sağlayıcı önlemler alınmalıdır. Posa bırakan besinlerle beslenme, oral laksatif ve gerekirse lavmanlarla boşaltma sağlanmalıdır.
    İşeme bozukluğu görülen komplike enürezislerin tedavisinde antikolinerjik ilaçlar, antibiotik proflaksisi, işeme eğitimi(ikili işeme, saatli işeme) ve gerektiğinde temiz aralıklı kateterizasyon(TAK), biofeedback tedavisi, transkutanöz elektrostimülasyon(TENS) yöntemleri endikasyonuna göre kullanılmaktadır.

    Op.Dr. Emel OĞUZ
    Çocuk Cerrahisi Uzmanı