Sigara kullanımı tüm dünyada ve ülkemizde bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Dünya genelinde her yıl 6 milyon kişi sigara ile ilişkili nedenlerden dolayı hayatını kaybetmektedir. Bu sayının 2030 yılında 8 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir.
4 Şubat Kanser Gününde Sigaranın tüm kanserlerde olduğu gibi ,Akut Miyeloid Lösemi sıklığını da arttırmaktadır.
Tütünün yanması sonucu sağlığa zararlı 7000’den fazla madde açığa çıkmaktadır. Sigarayla ilişkili 10 çeşit kanser (akciğer, böbrek, mesane, serviks, yemek borusu, mide, pankreas kanseri gibi) ve 18 diğer hastalık (aort genişlemesi, katarakt, zatürre, diş eti iltihabı gibi) tanımlanmıştır.
AKUT LÖSEMİ SİGARA İLİŞKİSİ :
Hızlı gelişen ve birden ortaya çıkan lösemilere “akut lösemiler” denir. Erişkinlerde daha sık görülen akut lösemi türü AML’dir. Son 10 yıldır miyeloid lösemiye yol açan sebeplerden birinin de sigara olduğu düşünülmektedir. 2016 yılında İtalyan araştırmacılar tarafından yayımlanan bir derlemede (1) sigara içen erişkinlerde hiç sigara içmeyenlere nazaran AML sıklığının daha fazla olduğu belirtilmiştir. Yoğun ve uzun süreli sigara kullanımı, artan bir lösemi riski ile birliktelik göstermiştir. İlginç olarak sigarayı bırakalı 20 yıldan fazla olan bireylerde lösemi riski oldukça azalmaktadır. Erkekler, kadınlara nazaran daha riskli bulunmuş ve bu durum erkeklerin sigara içme alışkanlıklarına bağlanmıştır (yoğun ve uzun süreli kullanım). Sigara ve lösemi ilişkisi tam olarak anlaşılamamakla birlikte nikotin ve nikotinle ilişkili bazı maddelerin hayvan modellerinde kansere yol açtığı ortaya konmuştur. Sigaranın içerdiği benzen, formaldehit veya radyoaktif bileşenlere (polonio 210) bağlı olarak kromozomal düzeyde bozukluklar meydana gelmektedir. Ayrıca immün sistemdeki ve dolaşımdaki akyuvar sayılarındaki değişiklikler de suçlanmaktadır.
Koruyucu hekimlik uygulamaları ile sigaranın zararlarına dikkat çekilmelidir. Ancak bu sayede sigara ile ilişkili hastalıkların ve bunların ağır ekonomik yükünün azaltılabilmesi mümkün olacaktır.
Hematolojik kanserlerde son yıllarda çok önemli ilerlemeler sağlandı. Bu gelişmeler, kan kanserlerinin biyolojik özelliklerini daha iyi anlamamızı, tanıdaki gelişmeleri ve tedavideki başarıyı kapsıyor. Hematolojide çok sayıda yeni ilaç klinik çalışmalarda etkinliklerini gösterdi. Bir çok yeni ilaç grubu da son yıllarda ruhsat aldı. Yeni ilaçlar arasında, etki tarzı çok ilginç olan hedef odaklı çeşitli ilaçlar da yer alıyor.
LENFOMA
Hematolojide en sık görülen kanserler, lenf düğümü kanseri olan lenfomalardır. Bu hastalıkları Hodgkin lenfoma ve Hodgkin dışı lenfomalar olarak iki büyük gruba ayırıyoruz. Hodgkin dışı lenfomalar, çok sayıda, değişik biyolojisi ve süreçleri olan, tedavileri günümüzde tamamen farklılaşmış, özellikler kazanmış hastalıkların toplandıkları bir havuz oluşturuyor.
MULTIPLE MYELOM ve LÖSEMİ
Sıklık açısından lenfomalardan sonra gelen hastalık da kemik iliğinde ve kemiklerde görülen multipl miyelom adlı hastalıktır. Diğer sık görülen kan kanseri tipleri ise beyaz kan hücrelerinin lösemi denilen hastalıklarıdır. Bunları akut lösemiler (akut miyeloid lösemi ve akut lenfoblastik lösemi) ve kronik lösemiler (kronik miyeloid lösemi ve kronik lenfositik lösemi) diye farklı gruplara ayırıyoruz. Miyelodisplastik sendromda, daha çok yaşlı insanlarda görülen, kandaki hücre sayılarının azalması ile farkedilen hastalıklardır. Bir diğer grup ise miyeloproliferatif hastalıklar olup bu hastalıklar kendilerini genellikle kandaki hücre sayılarının artması ile gösterirler. Bunların yanında, kanser olmasa dahi çok ciddi olan hastalıklar da var, mesela aplastik anemi denilen, kemik iliğinin kan hücrelerini imal edememesinden kaynaklanan bir hastalık. Bağışıklık sistemini etkileyen kan hastalıkları da önemli hastalıklar arasında yer almaktadır.
Kemik iliğinde kanı üreten ana hücrelerin çekirdeklerinde meydana gelen değişiklikler sebebiyle akyuvarların denetlenemez bir şekilde çoğalmasıyla ortaya çıkan bir grup hastalığa adını veren lösemi, akut ve kronik olarak ikiye ayrılıyor. Daha çok çocuklarda görülen akut lösemiler kansızlık, enfeksiyona yatkınlık, mikrobik hastalıklar ve ateş, diş eti kanaması, burun kanaması ve ciltte morarmalar gibi değişen derecelerde kanama belirtileri ile ortaya çıkabilir. Belirtileri arasında ciltte sık sık çürükler oluşması veya kesik oluştuğunda kanamanın güçlükle durdurulması gibi sorunlar da yer almaktadır. Hastada kilo kaybı, ateş ve terlemeler de görülür. Lenf düğümlerinde şişlikler tespit edilir, karında da dalak ve karaciğer büyümesine bağlı şişkinlik hissi oluşur. Hastalığın erken dönemlerindeki halsizlik, kemik ve eklemlerde ağrılar gibi belirtiler ise nezle gibi sık rastlanan hastalık şikayetleriyle paralellik gösterir. Bu nedenle şikayetler gözden kaçabilir.
Kesin nedeni bilinmeyen lösemi, çevresel ve genetik faktörlere bağlı olarak gelişebilirken, bunların yanında petrokimyasallar, radyasyon, kanserojen maddeleri ve bazı virüsler hastalığın nedenleri arasında yer alabilmektedir. Hastalık ilk doktor muayenesinde karaciğer, dalak veya cilde yakın lenf bezlerinde büyüme saptanması ile belirleniyor. Kan testlerinin yanı sıra kemik iliğinden alınan örneklerin incelenmesiyle gerçekleştirilen ‘kemik iliği biyopsisi’ hastalığın teşhisinde önemli bir basamaktır. Teşhis için gerekli görülmesi durumunda omurilik aralığından uygulanan bir iğne ile beyin omurilik sıvısından örnek de alınabilir.
Bazı Lösemi Tiplerinde“Hedefe yönelik tedaviler” nakile gerek bırakmıyor
Lösemi tedavisi hastalığın tipine ve hastanın ihtiyaçlarına göre farklılık gösterir. Tedaviyi hastalığın yaygınlığının yanı sıra hastanın yaşı ve genel sağlık durumu da etkiler. Lösemi hastalarının büyük çoğunluğu kemoterapi tedavisi görür. Kemoterapi tedavisinde tek bir ilaç kullanılabileceği gibi birden fazla ilaçtan oluşan kombinasyon da uygulanabilir. Son yıllarda lösemiyi oluşturan moleküler bozukluğa yönelik ilaçlar da kullanılmakta ve bunlara “hedefe yönelik tedaviler” deniliyor. Daha çok kronik myeloid lösemide (KML) kullanılan bu ilaçlar ile bu lösemi tipinde organ nakli gereği hemen hemen tamamen ortadan kalkmıştır. Lösemi tedavisinde radyoterapi gibi ışın tedavisi de uygulanabilir. Daha çok beyini tutan lösemilerde kullanılan bu tedavi yönteminde yüksek enerjili ışınlar kanserli hücrelere yönlendirilerek hücrelerin büyümesi engellenir. Hastalığın bir başka tedavi yolu da kemik iliği naklidir. Kemik iliği naklinde, lösemiye yol açan kemik iliği yüksek doz ilaç veya ışınla ortadan kaldırılarak yerine sağlıklı bir kemik iliği dokusu konur. Sağlıklı kemik iliği bir vericiden alınabildiği gibi bazı hastalarda ise kendi kemik iliği de kullanılabilmektedir.
Hematolojik kanserlerde son yıllarda çok önemli ilerlemeler sağlandı. Bu gelişmeler, kan kanserlerinin biyolojik özelliklerini daha iyi anlamamızı, tanıdaki gelişmeleri ve tedavideki başarıyı kapsıyor. Hematolojide çok sayıda yeni ilaç klinik çalışmalarda etkinliklerini gösterdi. Bir çok yeni ilaç grubu da son yıllarda ruhsat aldı. Yeni ilaçlar arasında, etki tarzı çok ilginç olan hedef odaklı çeşitli ilaçlar da yer alıyor (ingilizce targeted therapies).
En sık görülen kan kanseri tipleri: Hematolojide en sık görülen kanserler, lenf düğümü kanseri olan lenfomalardır. Bu hastalıkları Hodgkin lenfoma ve Hodgkin-dışı lenfomalar olarak iki büyük gruba ayırıyoruz. Hodgkin-dışı lenfomalar, çok sayıda, değişik biyolojisi ve süreçleri olan, tedavileri günümüzde tamamen farklılaşmış, özellikler kazanmış hastalıkların toplandıkları bir sepet oluşturuyor.
Sıklık açısından lenfomalardan sonra gelen hastalık da kemik iliğinde ve kemiklerde görülen multipl miyelom adlı hastalıktır. Diğer sık görülen kan kanseri tipleri ise beyaz kan hücrelerinin lösemi denilen hastalıklarıdır. Bunları akut lösemiler (akut miyeloid lösemi ve akut lenfoblastik lösemi) ve kronik lösemiler (kronik miyeloid lösemi ve kronik lenfositik lösemi) diye farklı gruplara ayırıyoruz. Miyelodisplastik hastalıklar da, daha çok yaşlı insanlarda görülen, kandaki hücre sayılarının azalması ile farkedilen hastalıklar. Bir diğer grup ise miyeloproliferatif hastalıklar, bu hastalıklar kendilerini genellikle kandaki hücre sayılarının artması ile belirtiyorlar. Bunların yanında, kanser olmasa dahi çok ciddi olan hastalıklar da var, mesela aplastik anemi denilen, kemik iliğinin kan hücrelerini imal etmemesinden kaynaklanan bir hastalık. Bağışıklık sistemini etkileyen kan hastalıkları da önemli hastalıklar arsında.
Hodgkin Lenfoma: Bu hastalık lenf düğümlerindeki büyümeyle kendini gösterir. Bazı hastalarda B semptomları dediğimiz sorunlar ortaya çıkar: Kilo kaybı, geceleri terleme, tekrarlayan ateş yükselmesi. Hastalığın hangi evrede olduğunu saptamak için genellikle bilgisayarlı tomografi ve kemik iliği biyopsisi gerekir.
Hodgkin lenfoma, günümüzde tedavisi en başarılı hale gelmiş kanser tiplerinden biridir. Her evresinde, hastalığın tamamen yok edilmesi hedeflenerek tedavi edilir. Dünyada Hodgkin lenfoma hastalığının tedavisinde gelişmeler kaydetmek amacıyla çalışan ve büyük kapsamlı çalışmalar yapan bazı gruplar vardır, bunlardan biri de Alman Hodgkin Lenfoma Çalışma Grubu (GHSG)dur. Hastalığın hastaya özel tedavisinde risk faktörleri dediğimiz faktörleri önem taşır. Erken evre ve kötü risk faktörü olmayan hastalarda, kısa süreli bir kemoterapi ve ışın tedavisi yeterli olur. Fakat hastalık ilerlemişse, hastalığı tamamen yok edebilmek ve nüks etmesini önlemek için, çok daha etkili bir tedavi (BEACOPP protokolü) gerekebilir.
Şayet nüks olmuşsa, yüksek doz kemoterapi ve otolog kök hücre transplantasyonu, hastalığın tamamen yok edilmesi için genellikle en iyi tedavi seçeneğini oluşturur. Yeni ilaçlardan Brentuximab vedotin adlı antikor ise önemli bir umut kaynağı oluşturmaktadır.
Hodgkin-dışı lenfomalar
Hodgkin-dışı lenfomaları 3 büyük gruba ayırıyoruz: İndolen (yavaş ilerleyen) lenfomalar, agresif (hızlı ilerleyen) ve çok agresif (çok hızlı ilerleyen) lenfomalar. Bu hastalıkların seyri de, tedavileri de büyük farklılıklar gösterirler. Non-Hodgkin lenfomalar, immunolojik hücre tipi açısından da 2 gruba ayrılır: B-hücreli ve T-hücreli lenfomalar. Genellikle T-hücreli lenfomalar, B-hücreli lenfomalara nazaran daha kötü prognozla seyreder. Bundan dolayı, T-hücreli lenfomaların modern tedavisinde daha intensif ve etkili tedavi yöntemleri seçilir. Eskiden Hodgkin-dışı lenfomalarının çoğuna CHOP adlı kemoterapi protokolü verilirken, günümüzde hastalığın alt grubuna göre değişen, hastalığa özel daha etkili tedaviler uygulanmaktadır. Hatta bazı lenfoma tiplerinin, kemoterapi kullanmaksızın antibiotik ajanlarla bile tedavisi mümkündür. Örneğin midede veya gözde oluşan lenfomaların bazı türleri ve evreleri, antibiyotik tedavi ile tamamen yok edilebilirler. Hastaya önerilecek en uygun tedaviyi seçebilmek için, lenfomanın alt grubunun, evresinin ve prognostik faktörlerinin tam olarak bilinmesi gerekir.
Hodgkin-dışı Lenfomaların en sık görülen çeşitleri
Yavaş ilerleyen lenfomalar- Hızlı ilerleyen lenfomalar- Çok hızlı ilerleyen lenfomalar
Folliküler lenfoma-Diffuz büyük B hücreli lenfoma-Burkitt lenfoma
Kronik lenfositik lösemi T lenfomaların çoğunluğu Lenfoblastik B lenfoma
İmmunositoma Mantle hücreli lenfoma Lenfoblastik T lenfoma
Yavaş ilerleyen (indolen) lenfomalar: Bu gruba giren lenfomalar, hastalık şayet evre I veya IIde ise, ışın tedavisi ile ve hastalığı yok etme hedefiyle tedavi edilir. Hastalık, daha sık evre III veya IVde teşhis edilir. Bu evrelerde belli durumlarda kemoterapi uygulanır, buna gerek yoksa, hasta tedavi verilmeksizin izlenir (ingilizce wait and see), çünkü bu durumlarda gerektiğinden evvel tedaviye başlamak hastaya avantaj sağlamaz. B-hücreli indolen lenfomalarda kemoterapi gerekli olduğunda, Almanyada geliştirilmiş olan Bendamustin adlı kemoterapi ilacı bazı durumlarda CHOP tedavisinden hem daha etkili olur, hem de daha az toksisiteye sebep olur. B-hücreli indolen lenfomalarda Rituximab adlı, B-lenfoma hücrelerinin üzerindeki CD20 molekülünü hedef alan bir ilaç, kemoterapinin etkisini arttırarak yanıt oranlarını ve yanıt sürelerini de anlamlı bir şekilde etkiler. Foliküler lenfomalarda, Rituximab ile yapılan idame tedavisi, yanıt süresini anlamlı bir şekilde uzatır. Hatta bu tedavi, nüks etmiş hastalarda yaşam süresini de uzatır.
Hızlı ilerleyen (agresif) lenfomalar: Diffuz büyük B-hücreli lenfomalar, agresif lenfomaların önemli bir kısmını oluşturur. Tedavi hastalığı tamamen yok etme amacıyla uygulanır, Rituximab ve CHOP kemoterapisinden oluşur. T-hücreli agresif lenfomalarda ise, CHOP protokolüne Etoposid eklenmesi (CHOEP protokolü), Alman ve İskandinav çalışmalarının gösterdiği gibi, başarı oranını arttırır. T-hücreli agresif lenfomaların çoğunda prognoz kötü olduğundan, 6 kür kemoterapinin akabinde, yüksek doz kemoterapi ve otolog kök hücre transplantasyonu, hastalığın daimi kontrolünde önemli bir rol oynar.
Mantle hücreli lenfomalar ise, son yıllarda önemli aşamaların kaydedildiği agresif bir lenfoma çeşitidir. Genç hastalarda ilaç içeren tedaviler öngörülür. Genç hastalarda bu tedavi sonrası hastadan kök hücre toplanıp, yüksek doz tedavi ve kök hücre nakli en iyi sonuçları verir. Yaşlı hastalarda ise kemoterapi sonrası yine ilaç ile yapılan idame tedavisi, yaşam süresini uzatır.
Çok hızlı ilerleyen lenfomalar: Diğer bir grup da çok agresif lenfomalardır. En önemlileri Burkitt lenfoma ve lenfoblastik lenfomalardır. Bu lenfoma tipleri çoğunlukla genç hastalarda görülür. Burkitt lenfoma insanda en hızlı ilerleyen kanser tipidir. Bu hastalıklarda tedavinin hedefi hastalığı yok etmektir, ancak bu hedefe basit tedavilerle erişilemez, ancak çok sayıda ilaçtan oluşan ve lösemi tedavisini anımsatan kemoterapiler ile hastalık yok edilir.
Multipl miyelom tedavisinde çok önemli gelişmelerin olduğu bir hastalıktır. Son yıllarda yaşam süresinde önemli artışlar görülmektedir. Üyesi olduğum International Myeloma Working Group içindeki eğilim, etkili ilaçları birleştirerek uygun kombinasyonlar halinde kullanılması ile tedavideki yanıt oranını ve yanıt kalitesini arttırmaktır. Bu hastalığın özellikleri kemik erimesine, kemik kırıklarına, böbrek yetmezliğine ve bağışıklık sistemindeki bozukluklara sebep olmasıdır.
Multipl Miyelom, dünyada en çok kök hücre transplantasyonu yapılan hastalıklardan biridir. Birkaç (genellikle 3 6) kür kemoterapiden sonra, yaşı ve organ fonksiyonları uygun hastalarda kök hücre transplantasyonu hedeflenir. Önce özel bir kemoterapi ve ilaçlar kullanılarak hastadan kök hücre toplanır ve sonra yüksek doz kemoterapi verilip kök hücre nakline gidilir. Genellikle transplantasyon sadece 3 hafta süresince hastanede kalışı gerektirir. Yeni ilaçların da desteği ile, otolog transplantasyon yapılan hastalarda yanıt oranı %95in ve tam yanıt oranı ise %70in üstüne çıkabilmektedir.
Multipl miyelomun nüksü durumunda kullanılabilecek bir çok seçenek de geliştirilmiştir. Bazı yeni ilaçlar da geçen yıllarda ruhsat almışlardır, halen klinik çalışmaları sürdürülen, umut verici bir çok ilaç mevcuttur.
Akut lösemiler genellikle hızlı ilerleyen ve hayatı aniden tehdit eden hastalıklardır. Akut lösemileri iki büyük gruba ayırıyoruz: Akut lenfoblastik lösemi (ALL) ve akut miyeloid lösemi (AML). ALL tedavisinde önemli rol oynayan bir klinik çalışma grubu Alman ALL Grubudur (GMALL). Tedavi hastalığın alt grupları belirlenerek, çok sayıda kemoterapi ajanının kullanıldığı protokollerle yapılır. Hedef hastalığı tamamen yok etmektir.
AML tedavisi ise yoğun bir kemeoterapiyi gerektirir. Bazı hasta gruplarında hastalığın nüksünü engellemek için kök hücre nakli önerilir.
Kronik lösemilerde de yeni tedavi yöntemleri ile hem yanıt oranı, hem de yanıt kalitesi eskiden tahmin edilemeyecek bir düzeye erişmiştir.
Soru: Babamda aşırı terleme vardı. Kan tetkikinde lökosit sayısının 100000 olduğu tespit edildi. Şimdi ileri tetkikler yapılıyor. Babamda ne tür bir hastalık olabilir? Bu hastalık nasıl tedavi edilmelidir? Bu durumdan tamamen kurtulmak mümkün müdür?
Yanıt:. Akyuvarlar olarak da bilinen lökositler kendi içinde alt gruplara ayrılır. Bunlar içinde iki önemli hücre grubundan söz etmekte yarar var: Birincisi lenfositler, diğeri de granülositlerdir. Bu hücreler infeksiyonlar, romatizmal hastalıklar gibi iyi huylu durumlarda artış gösterebilir. Ancak 100000 gibi bir sayı daha çok lösemi olarak da isimlendirilen kan kanserlerinde görülür. Lösemiler ani başlangıçlı olabileceği gibi sinsi seyir de gösterebilir. Burada hangi hücre tipinin arttığını söylemediğiniz için kesin yorum yapmak zor. Ani başlangıçlı akut lösemilerde kemoterapi ve gereken durumlarda kemik iliği nakli yapılır. Tedavi ile sağlığına kavuşan insanlar azımsanmayacak kadar çoktur.
Sinsi seyirli kronik lösemiler esas olarak iki ana grupta incelenir: Birincisi lenfositlerin arttığı kronik lenfositik lösemi, diğeri granülositlerin arttığı kronik miyeloid lösemidir. Bu iki hastalık her ne kadar aynı isimle, lösemi olarak isimlendirilse de hastalığın gidişi ve tedavisi yönünden birbirinden tamamen farklı seyir gösterir. Kronik lenfositik lösemiler genellikle yaşlıların hastalığıdır. Lenf bezlerinde büyüme vardır. Lenfosit yüksekliği tedavi için tek başına yeterli bir gerekçe değildir. Bunun yanısıra kansızlık ve trombosit düşüklüğü gibi ek bulgulara gerek vardır. Kronik lenfositik lösemili hastalar uzun yıllar ilaçsız izlenebilir. Gereken durumlarda ağızdan ya da damardan kemoterapi verilir. Tedavide kemoterapiyle birlikte rituksimab etken maddeli hedefe yönelik antikorlar da kullanılmaktadır. Nispeten genç olan az sayıda hastada kemik iliği nakli de yapılabilmektedir. Oysa ki kronik miyeloid lösemi daha çok orta yaştaki insanlarda görülen bir lösemi türüdür. Dalak büyümesi en önemli fizik bulgulardan biridir. Kemik iliği nakli, son yıllara kadar hastalığın kesin tedavisinde tek yöntem iken onkolojideki gelişmeler bu hastalığı, hedefe yönelik tedavilerin odağına koymuştur. Tıpta devrim niteliğindeki keşifler ile tedavide büyük başarılar elde edilmiştir. Nitekim ağızdan hap olarak alınan imatinib ve benzeri antikorlar ile hastalığın tedavisi mümkün olabilmektedir.
