Bir Site

Etiket: Kas

  • Vajinismus Nedir?

    Vajinismus Nedir?

    Vajina girişi çevresindeki kasların istem dışı kasılması sonucu cinsel ilişkinin ağrılı veya imkânsız hale gelmesine verilen isimdir. Bu istem dışı vajina refleksi, cinsel ilişki esnasında, hekim muayenesi ve kendi parmağı ile bile tetiklenebilir. Oluşan spazm, vajina girişini kapatarak cinsel ilişkiyi imkânsız hale getirir. Devam edilmesi halinde ağrıya neden olur. Ayrıca vücudun diğer kas guruplarında da spazmlar oluşturarak bazen soluk almada dahi zorluk yaşatabilir. Olayın bitmesiyle ile birlikte kaslar gevşeyerek eski normal duruma geri döner. Kadınlarda vajinismus değişik formlarda görülebilir. Bazıları hiçbir nesnenin girişine izin vermezken bazı kişiler kısmen penis girişine izin verir; ancak hissettikleri ilişki ağrılı olur.

    Vajinismus hastalığı tam sıklıkla yaygınlığı bilinmese de on kişiden birinde olduğu söylenmektedir. Bilinememesinin sebebi duydukları utanç duygusu istatistiksel rakamların tam olarak ortaya çıkmasını gölgelemektedir.

    Vajinismus sebeplerinden bahsedecek olursak eğer, psikolojiktir ve çeşitli faktörlerden oluşmaktadır. Anne ve babanın küçük yaştaki kızını büyümeye, cinselliğe, kadın olmaya ve anneliğe hazırlamamasıdır. Bunun arkasında da koruyucu anne-baba tutumları (gereksiz koruyuculuk), dış dünyanın gerçeklerine çocuğu hazırlamamak vajinismusa sebep olan en büyük etkeni oluşturmaktadır. Diğer bir problem ise cinsellik hakkında kişinin yeterli bilgi sahibi olmaması, çevresinden edindiği yanlış cinsel bilgilendirmeler ile cinselliği gerçeğinden farklı olarak sıkıcı, can alıcı, problem yaşayıcı ve kadın için bir dert olarak tanımlamayı öğrenmesi ve diğer insanların sağlıklı yaşadığı bir paylaşım olan haz duydukları bir süreci zihninde acı ve rahatsızlık yaratacak bir süreç olarak tanımlamasıdır. Diğer yandan vajinismusunsebeplerinin küçük bir yüzdesini de geçmişte yaşanmış fiziksel travmalar (cinsel denemeler olabilir) ya da küçüklükte yaşanılan tacizler oluşturabilmektedir. Bu tip sebeplerden dolayı kadın severek evlendiği eşi ile beraber o evliliğin gerekliliği olan cinselliği maalesef yerine getirememektedir.

    Son olarak da tedavi yöntemlerinden bahsetmek isterim;

    Psikoterapi: Gevşeme öğrenilmesi gereken bir beceridir. Gevşemeyi bilmeyen birine bunu söylemekle sonuç alınamaz. Bu nedenle psikoterapi tek başına etkin tedavi metodu değildir. Gevşemeyi bilmeyen birinde başaramama korkusu ankisiyeteye neden olur. Dolayısıyla kalp atışları artar, kaslar gerilir, soluma yüzeyselleşir ve tansiyonun yükselmesine neden olur. Vajinismus, pelvik tabanı kaslarının istem dışı kasılması sonucu oluştuğu için tedavide bu kasların gevşemesine yönelik olmalıdır.

    Egzersizler:

    • Kegel egzersizleri: Pelvik tabanı (Pubococcygeus) kaslarını güçlendirme ve kontrol etmeye yönelik egzersizlerdir.

    • Solunum egzersizleri: Solunumu kontrol etmeye yönelik egzersizlerdir.

    • Gevşeme egzersizleri: Tüm vücut kaslarında gevşemeyi öğrenmeye yönelik egzersizlerdir.

    • Vajinal dilatatörler: Çeşitli ölçülerde vajinal dilatatörler kullanılarak kendi kendine eğitim ve gevşeme yöntemidir.

  • Vajinismus

    Vajinismus

    Günümüzde birçok kadının karşılaştığı fakat paylaşmaktan çekindiği, ertelediği bir problem olan vajinismustan sizlere bahsedeceğim. Peki nedir vajinismus?

    Vajinismus, kadınlarda iç organları tutan kasların (pelvik taban kasları) ilişki öncesinde istemsiz bir şekilde kasılmasıyla birlikte birleşmenin imkansız hale gelmesi durumudur. Günümüze bakıldığında her 10 kadından birinde görülen bir rahatsızlık olan vajinismus cinsel hayatı etkilediği gibi ilişkileri/evlilikleri doğrudan etkileyebilmektedir. Eşler/partnerler bu durumu anlamakta güçlük çekebilirler. ‘Beni sevmiyor mu? Başkası mı var?’ gibi düşünceler evliliklerinin veya ilişkilerinin ortasına bir çığ gibi düşebilir. Fakat bilmeliler ki bu kasıtlı veya bilinçli yapılan bir olgu değildir. Kişi her ne kadar birleşme isteği içerisinde olsa dahi istemsiz bir şekilde bu durumdan kaçınmak zorunda kalır. İlişki esnasında yaşayacak olduğu acıdan ötürü kişi istemsiz bir şekilde kendini kasar ve ilişki tam anlamıyla gerçekleşemez. Her ne kadar ön sevişme süresini uzun tutulsa da, ‘bu sefer hazırım’ dese de kişi cinsel birleşmeyi tam anlamıyla yaşayamaz.

    Altta yatan nedenler nelerdir?

    Cinsel Mitler

    Masumiyetini kaybetme korkusu

    Travmatik olaylar

    Katı anne-baba tutumu

    İstemsiz evlilikler

    Hamile kalma korkusu

    Pasif ve aşırı tolere edici eş tutumu gibi nedenlerde kişi cinsel işlev bozukluğu yaşayabilir.

    Bunun önüne geçmek ve tedavi olmak için öncelikle kişi durumunu kabullenmesi ve cinselliğe küsmeden kendisi için bir adım atması gerekmektedir. Eğer ki durum organik nedenden kaynaklı değilse psikolojik nedenleri göz ardı etmemek gerekir ve bir cinsel terapistten destek almasında son derece yarar sağlandığı açık bir şekilde gözlemlenmektedir. Sizlere iyi bir rehber olacağını düşündüğünüz bir cinsel terapistle yolunuz keşiştiyse bu geçici ve tedavi edilebilir rahatsızlık net bir şekilde ortadan kalkar. Tabii burada kişi veya kişilerin iyileşme arzusu göz ardı edilemez bir gerçektir.

    Her terapide olduğu gibi vajnismusda da tedavi yöntemi kişiye özgüdür. Kişinin bu sürece kadar olan yaşadığı olaylar, endişeler de seans sırasında detaylı bir şekilde ele alınıp incelenir, üzerinde çalışılır ve cinsel terapiye özgü teknik ve metodlarla kişi sağlıklı cinsel hayatına kavuşur. Bu teknikler kişinin en mahrem yerinde, kendilerini iyi ve güvenilir hissettiği ortamlarda gerçekleşir. Muayenehane esnasında kişileri soymak, kişilerin cinsel birleşmesini muayenehane ortamında gerçekleştirmek etik olmamakla birlikte kabul edilebilir bir durum asla değildir.

    Genel olarak danışanlar kliniklere gelmeden önce kendi kendilerine birçok tedavi yöntemi geliştirebiliyorlar. Örneğin; kas gevşetici almak veya alkolü fazla kullanmak gibi. Bu tür durumlar genel olarak olumlu bir yanıt vermez aksine kişiyi biraz daha umutsuzluğa düşürebilir. O yüzden belirli bir süreden sonra ertelemeden bir uzmana görünmeniz bu durumdan kurtulmanız için en erken çözüm olacaktır.

    Peki Cinsel Terapist Bu Noktada Nasıl Bir Yol İzler

    Kişiler cinsel terapiye girme kararı alsalar da nasıl bir yol izlendiği konusunda endişeye kapılabilirler. Bu durumdan bahsetmek kendilerini ifade etmek konusunda çekingenlik yaşayabilirler ama deneyimli bir cinsel terapist kendinizi anlatma açısından sizlere kapı aralamayı sağlar ve tabu haline gelmiş bir takım düşüncelerinizin ortadan kalkmasını amaçlar.

    Her psikoloğun birinci görevi gibi bu noktada da gizlilik son derece önemli bir husustur. Kişiyle sağlam bir teropötik ilişki gerçekleşir ve birlikte bir formülasyon belirlenip yola çıkılır. Verilen keyif verici egzersizler hem cinsel işlev bozuklukları açısından hem de bozulmuş veya bozulmakta olan evliliği/ilişkiyi sağlamlaştırma açısından son derece olumlu bir yarar sağlar.

    Bir cinsel terapist eşliğinde cinsel terapiye başlamak altta yatan olumsuz nedenleri saptamak ve buna çözüm bulmak açısından, kişilerarası iş birliğini kuvvetlendirmek ve sağlıklı bir cinsel hayata kavuşma açısından son derece önemlidir. Cinsel terapist takibinde belirlenen metodlara uyulduğu takdirde kişi/kişiler olumlu sonucu anında farkedebiliyorlar.

    Bu süreçte sabırlı olmak ve sürece sadık kalmak son derece önem içerdiği gözardı edilemeyecek bir gerçektir.

  • Çocuklarda yürüme bozuklukları

    Çocukların bebeklikten sonra yürüyebilmesi, bir hareket olarak, anne babalar tarafından heyecanla beklenen önemli gelişme evrelerinden biridir. Hatta bu durum anneler arasında rekabet konusu bile olabilir. Ancak yürümede gecikme ile yürüme ve hareket bozukluğu karıştırılmamalıdır. Yürümede gecikme birçok davranışsal ve giderilebilecek sorunlarla alakalı olabilir.

    Bebeklerde Yürümede Gecikme

    Çocuklardaki normal büyüme ve gelişmeyi nörolojik olarak dört ana temel alanda ince motor, kaba motor, dil gelişimi ve sosyal gelişim olarak değerlendiriyor ve sonuçlar çıkarıyoruz. Çocukların bu alanlarda normal gelişme gösterebilmesi için beyin, sinir ve kas yapılarının sağlıklı olması gerekir. Kaba motor alandaki gelişmenin en iyi göstergelerinden biriside çocuğun yürüyebilmesidir. Yenidoğan bir bebek hemen yürüyemez. Ancak motor gelişme yaşa göre ilerleme gösterir. 1-3 aylık başını kontrol etmeyi, altı aylık iken sağa sola dönmeyi, destekle oturmayı, 8-10 aylık iken sürünmeyi, emeklemeyi, bir yaşında tutunarak ayakta durma (tay-tay durma) ve sıralamayı başarmasını bekleriz. 12-15 aylar arasında ise bağımsız adım atarak yürümeyi öğrenir. Elbette bu süreç bazen daha erken olabildiği gibi daha geç de olabilir. Zamanında doğan bir çocuk 16 aydan sonra hala bağımsız adım atamıyor, yürüyemiyorsa yürümede bir gecikmeden bahsedebiliriz. Yürümede gecikme veya gerilik genellikle tek başına gördüğümüz bir durum değildir. Çocuklardaki hareket bozukluklarının beyin, sinir ve kas hastalıkları ile birlikte olabileceğini, yürüme bozukluğunun da bu hastalıkların bir sonucu olabileceğini sitemizde yer alan bir başka yazımızda ayrıntılı belirtmiştik. Bu yazıda ise bunların dışında kalan ve ebeveynlerin dikkat etmesi gereken bazı durumlardan bahsedeceğiz.

    Çocuklarda Kalça Çıkıklığı

    Maalesef her türlü muayeneye rağmen doğuştan kalça çıkığı gözden kaçabiliyor. Kız bebeklerde daha fazla görülmektedir. Bebekleriniz daha bir aylık iken doktora götürmeli ve kalça çıkıklığı için baktırmalısınız. Günümüzde doğumdan sonra kalça ultrasoundu yaparak toplum taraması ile bu sorun erkenden tespit edilebiliyor. Olası bir rahatsızlıkta ise erken dönem olduğu için hemen önlemler alınıyor ve sorunsuz bir şekilde tedavi edilebiliyor. Bebeklerin bacakları arasındaki uzunluk – kısalık farkı, bacaklarını yan yana getirdiğinizde deri katlantılarının veya eklem çizgilerinin birbirine denk gelmemesi, bezlenme sırasında kalçadan klik benzeri ses gelmesi sizi erken dönemde kalça çıkıklığı açısından şüphelendirmelidir. Yürüme yaşındaki çocuklarda ise bir tarafa aksama geç kalınmış kalça çıkıklığı belirtisi olabilir.

    Çarpı Bacak (X) veya Parantez bacak

    Bacakların bu şekil bozuklukları yapısal-anatomik bozukluklar, serebral palsi gibi kasların spastik olduğu hastalıklarda görülebileceği gibi özellikle D vitamini eksiklikleri, kalsiyum metabolizma bozuklukları gibi metabolik hastalıklar açısından da bizi şüphelendirmelidir. Fark edildiği anda çocuk hastalıkları uzmanı, ortopedi uzmanı olan doktorlara götürülmeli ve en kısa zamanda tedaviye başlanmalıdır. Çocukların yaşı ilerledikçe kemikleşme ve yapı kalıcı hale geleceğinden tedavileri daha güç olmaktadır.

    Çocukların Fazla Kilolu Olması

    Çocukların kilolu olması genellikle tek başına yürüme sorunun sebebi değildir. Bacak kaslarının taşıyacağı ağırlığa göre gelişmesi ve güçlenmesi doğal bir süreçtir. Ancak çocuklarda yaşıtlarına göre fazla kilolu olmasına neden olan hastalıklar (örneğin endokrin ve genetik hastalıklar) aynı zamanda kas, metabolizma ve zekâyı da etkileyebileceklerinden yürümede gecikme veya yürüyememe nedeni olabilirler. Bir çocuğun yaşıtlarından fazla kilolu olması zaten ilk başta dikkatimizi çekmesi ve araştırılması gereken bir konu olmalıdır.

    Çocuklarda Parmak Ucunda Yürüme

    Parmak ucunda yürüme bazen çocukların örümcek arabası gibi yürüteçlere konması nedeniyle alışılmış bir davranış olarak karşımıza çıkabilir. Bu yürüteçler çocuklar oturarak ayakları ile ilerledikleri için çocuğun kendi ağırlığını taşımasına engel olurlar. Bu nedenle bacakları güçlenemez ve bağımsız yürüme sırasında kendi ağırlığını taşıyamaz. Yürümede gecikmeye neden olur. Biz çocukların sağlıklı motor gelişimi için örümcek arabası benzeri yürüteçleri kullanmanızı önermiyoruz.

    Daha önemli bir bulgu olarak parmak ucunda yürüme her halükarda beyinin etkilendiği, bacak kaslarının gevşeyemediği, sürekli kasılı kaldığı spastik durumlar açısından mutlaka incelenmelidir. Yani parmak ucunda yürüme spastik serebral palsinin bir belirtisi olabilir.

    Ayakların İçe veya Dışa Dönük Olması

    Tıp literatüründe Pes Varus (equino varus, pes valgus vb) gibi isimlerle adlandırılan bu durum tek ayakta veya her iki ayakta da olabilir. Yürümede güçlük ve gecikme sebebi olarak karşımıza çıkmaktadır. Sadece yapısal bir durum olabileceği gibi kasların spastisitesi ile giden serebral palsi hastalığının bir belirtisi ve bağ dokusu eklem hastalıkları ile de ilgisi olabilir.

    Çocuklarda Ani Yürüme Kaybı

    Daha önce sağlıklı olan bir çocuğun birden yürüme fonksiyonunu kaybetmesi aileyi ciddi endişelere sürükleyen bir durumdur. Nadir görülmekle birlikte sinirleri, kasları ve beyni tutan enfeksiyonlar, tümörler, zehirlenmeler ve travmalar sonrasında böyle durumlarla karşılaşmaktayız. Özellikle vücudun aşağısından başlayıp üst sinir merkezlerine doğru ilerleyici bir sinir tutulumu gösteren ve solunum durmalarına yol açma potansiyeli olan Gullien Barre dediğimiz hastalık hayatı tehdit edebilen bir ilerleyiş gösterebilir. Bu ilerleyiş çok hızlı olabileceği için çocuklarında ani yürüme kaybı fark eden ebeveynlerin bir an önce en yakın hastaneye başvurması çok önemlidir.

    Çocuklarda Anlık Yürüme Kaybı

    Anlık yürüme kaybı, sakarlık ve sık düşmeler de ebeveynlerin mutlaka önemsemesi gereken durumlardandır. Bu çocuklar beyni yaygın olarak etkileyen, anlık kopukluklar yaratan epilepsi, ensefalopati, Multiple Skleroz gibi hastalıklar açısından incelenmeleri gerekir.

    Merdiven Çıkamama

    Sağlıklı bir çocuğun üç yaşından itibaren merdiven basamaklarını bir yerden tutunmadan çıkabilmesini bekleriz. Eğer üç yaşından büyük bir çocuk bilinen bir sebebi yok iken merdiven çıkamıyor, bir yerlere tutunmadan oturduğu yerden kalkamıyor ise mutlaka kas hastalıkları açısından incelenmesini tavsiye ediyoruz.

    Tek Taraflı Ayağını Basmama veya Tek Taraflı Aksama

    Küçük çocuklar bir vücut parçalarında özellikle kollar ve bacaklarda belirgin olarak ağrı, acı, yanma duyduklarında o tarafı kullanmama eğilimindedirler. Örneğin kalçadan veya bacaktan enjeksiyon yapıldıktan sonra olduğu gibi. Hatta bu durum sanki felç olmuş gibi davrandıkları için doktorları bile yanıltabilir. Böyle tek taraflı olaylarda travma, yanma, batma, kesi olup olmadığı araştırılmalıdır. Eklemlerin şişlik, renk değişikliği, ısı artışı ve ağrı nedeniyle kullanılamayışı iltihabi ve romatizmal hastalıkları da akla getirmelidir. Kasların mevsimsel enfeksiyon ile ilişkili ağrılı olan hastalığında (epidemik myozit) çocuklar kas ağrısından ayaklarını basamaz ve yürüyemez hale gelebilmektedir. Bazen bir taraf daha fazla ağrılı olabilir fakat çoğunlukla iki bacak kaslarını da tutmaktadır. Genellikle tehlikeli olmayan ve istirahat ile geçici olan bu durum iyi bir muayene ve tetkik ile Gullien Barre gibi demyelizan hastalıklardan ayırt edilmelidir.

  • Çocuklarda baş ağrısı nedir

    Çocuklarda baş ağrısı nedir

    Yalnızca erişkinlerde değil, çocuklarda da baş ağrıları görülebiliyor. Bu ağrıların yaklaşık yüzde 50′sini ise çocukluk çağı migrenleri oluşturuyor.

    Nörolojik hastalıklar hem erişkinlerde, hem de çocuklarda görülebiliyor. Ancak çocuklarda erişkinlere göre hem ortaya çıkış şekli, hem de teşhis ve tedavi yöntemleri bazı farklılıklar içeriyor. Beyinle ilgili olarak tüm beyin içi, beyin zarları, kafatası ile ilgili problemler nörolojinin kapsamı içine giriyor. Migren, epilepsi, menenjit/ensefalit, damar tıkanmalarına bağlı enfarktüsler, beyin kanamaları, doğum travmaları-gebelik-genetik vb. nedenlere bağlı CP’ler (cerebral palsy), beyinde madde birikimine ait hastalıklar, multipl skleroz ve lökodistrofiler gibi beynin ak madde hastalıkları, doğumsal veya aileden genetik geçiş gösteren hastalıklar, parkinson, kore, distoni vb. hareket bozuklukları, beyin içi basınç artışları ve beyin tümörleri çocuk nörolojisi içinde ele alınıyor. Beyin hastalıklarının yanı sıra omurilik hastalıkları (travma, doğumsal yapı bozuklukları, tümörler vs.), kas ve kavşak hastalıkları (sıklıkla kas distrofileri, miyasteniler), doğumsal ve sonradan olan nöropatiler denen sinir hastalıkları yine çocuk nörologları tarafından teşhis ve tedavi ediliyor.

    Cerebral Palsy (CP, Serebral Palsi, Beyin Felci) İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Çocuk Nörolojisi Birimi’nden Doç. Dr. Zuhal Yapıcı CP’nin başlıca belirtilerinin çocuğun gelişmesindeki duraklama veya gecikme olduğunu söylüyor ve ekliyor: “Çocuk zamanında oturamaz veya yürüyemez, yürürse de sık düşmeler olur. Ellerini ve kollarını kullanması da zor olabilir. Yaş ilerledikçe bacaklarında fark edilen sertlikler nedeniyle halk arasında spastik teriminin yerleşmesine yol açmıştır. Hastalığın şiddetine göre bazı çocuklarda konuşma ve zeka da etkilenir ve hatta epileptik nöbetler (bilinç kaybının eşlik edebildiği krizler) de görülebilir. Ancak tüm serebral palsiler spastik değildir.” Yapıcı, hastalığın başlıca tiplerini ise şöyle sıralıyor: 1. Spastik (en sık görülen), 2. Distonik/diskinetik (el-kolda istemsiz hareketler, kıvrılma, bükülme), 3. Hipotonik, ataktik (gevşek), 4. Mikst (birden fazla özelliği taşıyabilir, örneğin hem spastik hem diskinetik). “Spastik tipte olanlar her iki bacakta (parapleji) veya hem kol hem bacaklarda (tetraparezi), vücudun tek yarısında (hemiplejik) ya da sadece bir bacakta (monoparezi) da olabilir” diyen Yapıcı, bu çocukların anne-babalarının teşhis için önce çocuk nöroloğuna ya da nöroloğa gitmeleri gerektiğini söylüyor. Yapıcı, muayene sonucunda çocuktan beyin MR’ı, EEG, ve gelişim-zeka testleri istenebileceğini, doktorun bunların sonucunda çocuğun beynindeki hasarın derecesini değerlendireceğini belirtiyor. Yapıcı, serebral palsinin çok çeşitli nedenleri olduğunu ifade ediyor: “Gebelik sırasında, doğum anında ve hatta bebeğin ilk yaşlarında başından geçen hastalıklar çocukta spastik CP’ye neden olabilir.

    Örneğin annenin gebeliği sırasındaki yüksek tansiyon, böbrek-kalp hastalığı, kullandığı ilaçlar, zehirlenmeler, enfeksiyonlar, doğum sırasındaki zorluklar, mor doğum, kordon dolanması, çocuğun oksijensiz kalması, bebeğin ilk yıllardaki ağır hastalıkları (menenjit, sepsis…) en iyi bilinen sebeplerdir.” Çocuktaki hastalık belirtilerine göre tedavi ediliyor. Sıklıkla fizyoterapi programına alınarak daha dengeli hareket etmesi, yürümenin hızlanması, elini kullanabilmesi sağlanıyor. Orta-ağır durumdaki çocuklarda fizyoterapiye ek olarak Botox uygulamaları, bazı kas gevşetici ilaçlar, ortopedik aletler, hatta nadir de olsa cerrahi girişimlere başvurulabiliyor. Epilepsi Epilepsi halk arasında sara nöbetleri olarak da biliniyor. Belirtileri, sanılanın aksine, sadece şiddetli kasılmalar ile yere düşüp bayılma şeklinde kendini göstermiyor; onlarca farklı çeşidi bulunuyor. Örneğin sadece gözlerde dalmalar, ağızda şapırdatma-yalanma-yutkunma, ağız köşesinde küçük kasılmalar, el-kolda küçük kasılmalar, gözlerde ışıklı görüntülerden sonra kusma atakları, ellerde veya vücutta korkar gibi sıçrayıcı hareketler çeşitli belirtiler arasında sayılabilir

    Bazı iyi huylu nöbetler sadece uykuda da görülebiliyor. Ancak bu hareketler sıklıkla saniyeler ya da birkaç dakikadan uzun sürmez ve gün içinde de tekrarlayabilir. Yapıcı, bu çocukların zekasının altta yatan nedene göre normal ya da gerilemiş olabileceğini ifade ediyor ve ekliyor: “Özellikle bebeklik döneminde uyanmayı takiben çocukta tekrarlayıcı kasılmalar anne için uyarıcı olmalı ve hemen nöroloğa başvurulmalı.” Teşhis için yine önce nörolog ya da çocuk nöroloğunun muayenesi şart. Sonrasında gerekli görülürse MR, EEG, zekâ testleri, PET, SPECT, video çekimlerinin biri veya birkaçı yapılabiliyor. Yapıcı, tedavi olarak antiepileptik ilaçlar kullanılacağını, şiddetli ve sık nöbetlerde 3-4 ilaca kadar çıkılabileceği gibi farklı tedavi yöntemlerine de başvurmak gerekebileceğini ifade ediyor. Çocuklarda baş ağrıları Yalnızca erişkinlerde değil, çocuklarda da baş ağrıları görülebiliyor. Yapılan istatistiklere göre bu ağrıların yaklaşık yüzde 50′sini çocukluk çağı migrenleri oluşturuyor.

    Yapıcı, bu ağrıları şöyle anlatıyor: “Erişkinlerdekine benzer şekilde zonklayıcı, çocuğu halsiz bırakan, ders yapmasına engel olan, uyumakla rahatlayabilen, bulantı ve kusmanın eşlik edebildiği ağrılardır. Yalnız süresi erişkinlere göre uzun sürmeyebilir.” Yapıcı, sadece bu bilgilerle migren teşhisi konulamayacağına da dikkat çekiyor ve “Baş ağrısına neden olabilecek başka faktörlerin de araştırılması, çocuğun nörolojik muayenesinin yapılması şarttır. Gerekirse görüntüleme yöntemlerinden (BT, MR), EEG den ve çocuk psikiyatrisinden yardım alınmalıdır. Çocuklarda kullanılabilecek ağrı kesiciler de erişkinden farklı olduğundan asla doktor bilgisi dışında kullanılmamalı, mutlaka bir çocuk nöroloğuna başvurulmalıdır” diyor.

    Beynin ilerleyici hastalıkları Bu hastalıkların belirtileri sıklıkla çocuğun doğumundan itibaren kendini gösterse de bazıları yürümeye başladıktan ya da oyun çocukluğu döneminden sonra da ortaya çıkabiliyor. Yapıcı ilk dikkati çeken belirtileri şöyle sıralıyor: “Çocuğun akranları gibi yürüyüp koşamaması, hareketlerinde yavaşlamalar, dengesizlik, konuşmasında bozulma, zekâsında eski performansın kaybolması.” Bu çocukların yüzde 40-50′sinin akraba evliliğinden olduğunun gözlendiğini söyleyen Yapıcı, tıpkı serebral palside olduğu gibi bunlarda da teşhis için çocuk nöroloğunun muayenesinden sonra özel kan tahlilleri ve MR yapılması gerekebileceğini vurguluyor ve ekliyor: “Her hastalığa özgü farklı kan-idrar tahlilleri olduğundan bunlar hasta sahiplerinin isteği ile laboratuarda yapılamaz.

    Çok özel araştırmalar için dünyanın bazı özel merkezlerine kan ve idrar gönderilmesi de gerekebilir. İlerleyici beyin hastalıklarının 20′den fazla türü olduğundan teşhis ve tedavi planlaması özelleşmiş merkezlerde (fakülte ve araştırma hastanelerinde) yapılmalı.” Kas-sinir hastalıkları Yapıcı, en sık görülen kas hastalıklarının (kas distrofileri) çocuk yürümeye başladıktan sonra belirti verdiğini söylüyor. “Sıklıkla düşmeler, yokuş ve merdiven çıkmada güçlük, yürüme konforunun bozulması, parmak ucunda yürüme gibi belirtileri vardır. Zaman içinde kas güçsüzlüğü artar ve yardımla yürümeye başlarlar” diyen Yapıcı, bu çocukların zekâ özürlerinin belirgin olmadığını ya da zeka özürleri bulunmadığını ifade ediyor.

    Teşhis için çocuk nöroloğunun muayenesinden sonra özel genetik testler ve EMG incelemesine başvurulacağını belirten Yapıcı, bazı olgularda kas biyopsisi gerekebileceğini söylüyor. “Sinir hastalıkları (nöropatiler, polinöropatiler) da çocukluk ya da ergenlik döneminde başlayarak el-ayaklarda güçsüzlük ve zaman içinde erimelerle karakterlidir” diyen Yapıcı, bu tür hastalıklarda teşhisin öncelikle EMG tetkiki, sonra da gerekirse genetik ve sinir biyopsileriyle kesinleştirileceğini ifade ediyor. Yapıcı ayrıca, her iki hastalık grubunda da rehabilitasyon programlarının genellikle konuyla ilgili özelleşmiş merkezlerde ilaç, ortopedik destek ve ihtiyaç olursa solunum desteği verebilen yerlerde yapılması gerektiğine dikkat çekiyor.

  • Kalp nasıl çalışır?

    Kalp nasıl çalışır?

    Kalbin yapısı

    Kalp genellikle kişinin yumruğundan biraz büyük, vücut kanını toplardamarlar ile toplayan, atardamarlar ile tüm vücuda yönlendiren kas yapısında güçlü bir pompadır. Günde ortalama 100.000 kez kasılır ve 8.000 litre kanı sürekli olarak dolaşıma pompalar.

    Kalp tabanı üstte, tepesi (apeksi) altta olacak şekilde, göğüsün merkezinde hafif sola doğru yerleşmiştir. Önde göğüs kemiği ve yanlarda göğüs kafesi ile çevrelenmiştir.

    Kalpte 4 odacık (üstte sağ ve sol kulakçıklar ile altta sağ ve sol karıncıklar) ve bu odacıkları birbirinden ayıran duvarlar vardır. Sol kulakçık ile sol karıncık arasında ikili (mitral) kapak, sağ kulakçık ile sağ karıncık arasında üçlü (triküspit) kapak, sol karıncıktan çıkan aortun kapağı ve sağ karıncıktan çıkan akciğer atardamarının (pulmoner arterin) kapağı bulunmaktadır. Bu kapaklar kanın tek yönlü akışını sağlamaktadırlar.

    Kalbin çalışması

    Kalpte yukarıdan aşağıya doğru olan elektriksel ileti sistemi vardır. Bu ileti sisteminde uyarıyı başlatan nokta üst ana toplardamarın sağ kulakçığın üst kısmına açıldığı yerin hemen yanında olan sinoatrial (SA) düğümdür. Kalbin doğal pili olan bu düğüm (sinüs düğümü olarak da adlandırılır) eşit aralıklarla, hastanın yaşı ve durumuna göre değişen hızlarda uyarı çıkarır. Bu uyarı, kalbin her iki kulakçığı boyunca, yine bu iş için özelleşmiş ileti yolları ile aşağıya doğru yayılır. Böylece kulakçıklar kasılarak içlerindeki kanı karıncıklara boşaltırlar (diastol = kalbin gevşemesi). Sonrasında uyarı, kulakçıklar ile karıncıklar arasında bulunan diğer bir özel bölgeye; atriyoventriküler (AV) düğüme gelir. Elektrik iletisi karıncıklara ulaştırılmadan önce atriyoventriküler düğümde 0,1 saniyelik gecikme yaparak kulakçıklar ile karıncıkların aynı anda kasılmasını engeller ve böylece kulakçıkların karıncıklardan önce kasılması sağlanmış olur. Atriyoventriküler düğümden geçen akım, His demeti ve Purkinje lifleri ile karıncıklara yayılır. Karıncıklar kasıldıklarında içlerindeki kanı akciğer atardamarı yoluyla akciğerlere ve aort yoluyla vücuda pompalarlar (sistol = kalbin kasılması). Böylece diastol ve sistolden oluşan bir kalp döngüsü (bir kalp atımı) tamamlanmış olur. Ardından sinüs düğümü yeni bir uyarı çıkarıp yeni bir döngü başlatır ve bu olay günde yaklaşık 100.000 kez tekrarlanır.

  • VAJİNİSMUS NEDİR?

    VAJİNİSMUS NEDİR?

    Vajinismus bir erteleme ve kaçınma hastalığıdır. Evet bir hastalıktır; çünkü işlevsel olarak sorun beklenmezken penis vajinaya giremez. Vajinismus kişinin tamamen çaresiz, yetersiz, suçlu ve ümitsiz olduğuna inanması hastalığıdır. Saplantılı bir biçimde başaramayacağına inanan kadının kabusudur vajinismus. Sadece penis-vajen birlikteliğinin olmaması değildir, vajinismus aynı zamanda tüm vücutta kasılmanın, korkunun, kaygının, endişenin, panik halinin, mide bulantısının, tiksinmenin, öğürmenin yaşandığı; kişinin bacaklarını kapattığı, eşini eliyle ittiği bir hastalıktır. Kızlık zarının kalın, vajinanın dar olduğuna ayrıca kızlık zarının ilişki sırasında patlayıp, yırtılıp, kanayacağına inanan kişinin kendini koruma çabasına vajinismus denir. Evet kadının kendini koruma mekanizmasıdır aslında vajinismus. Kimse içinde cam parçaları olan bir kase dondurmayı yemek istemez değil mi?

    Ya acırsa, ya kanarsa, ya girdiğinde bir şey olursa düşünceleriyle “istemsiz” bir şekilde kontrol edilemeyen kasılmalar gerçekleşir, bu kasılmaların kontrolü bilinçdışıdır. Bu sebeple kadın çok istemesine, her şeyi bilmesine, tüm yazılanları okumasına ve eşini arzulamasına rağmen bu kasları kontrol edemez. Bedenin bu ilkel korku refleksine vajinismus denir.

    Danışanın algıladığı kasılmalar sanki vajinayı daralttığı, vajinanın sertleştiği ve kapanan vajina girişi ile artık içeriye girişin imkansız olarak algılandığı hastalıktır vajinismus. Tabiki girişteki kasların kasılmasına diğer kas grupları da eklenir. Kişi bunu göğüs kafesinin sıkışması, nefes darlığı ve tüm vücudun gerilmesi olarak ifade eder.

    Birleşme anı akla gelene kadar her şeyin çok güzel ilerlediği ancak penis vajene yaklaşmaya teşebbüs ettiğinde bile tüm binanın aydınlatmalarını kapattığı hastalıktır vajinismus. Çünkü kişi bilmez ki vajina aslında kendini penise göre hazırlar, genişler, esner ve ıslanır. Bazı kadınlar vajinalarının penisin giremeyeceği kadar dar olduğuna inanırlar. Oysaki vajinanın görevi penisi içine almak ve üremeyi devam ettirmektir. Fiziksel bir sorun olmadığında her organ görevini rahatça yapabilmelidir aslında değil mi?

    Her danışanın içinde küçük bir kız çocuğu vardır ve o kız çocuğuna bugüne kadar cinsellikle ilgili oldukça yanlış bilgi verilmiştir. “Kapat eteğini bacağın görünecek”  diye büyütülürken kız çocuğu zamanla cinselliğini tamamen kapatmayı öğrenir. Şöyle düşünün yüz katlı bir gökdeleniniz var ama siz şarteli indirmişsiniz ve kapıyı kendiniz dahi açmıyorsunuz. Yıllarca yıllarca buradan habersiz yaşıyorsunuz, namusunuzu korumanın yolunun burayı yok saymak olduğuna inanmışsınız ve başarmışsınız da. Bugüne kadar gökdelenle ilgili fikir sahibi bile olamamışken günlerden düğün günü tüm katlara elektrik vermeniz gerektiği söylenmiş size. Sonuç ne? Kapıyı açmayı, asansörü kullanmayı, katlara çıkmayı bilmiyorken nerde ne var, nasıldır fikriniz bile yokken oraya misafir davet edebilir misiniz? HAYIR. İşte bu cevaba vajinismus denir. Kadın der ki; “Hayır istemiyorum açmayacağım.” En değerli şeyidir çünkü;  namusu, bekareti, yıllarca koruduğu temiz kız ruhu… Bunları kaybetmemek için mücadeleye başlar, kendine ve çevresine acı yaşatma sürecini başlatır.

    Vajinismuslu kadınlar ilişki denemelerinde orada bir duvar olduğunu, penisin de bu duvarı hissettiğini söylerler. Evliliğin başlarında kadın da erkek de motivedir. Denemeler yapılır ancak zamanla iki taraf da kaçınmaya başlar, vajinismus sorununa ereksiyon problemleri ve cinsel isteksizlik eşlik eder. Hatta aile baskısı, kadının suçlanması, evliliğin bitmesi gibi sonuçlarla da karşılaşılmaktadır.

    Vajinismus zamanla geçecek bir hastalık değildir, hastalığın doğası gereği tedavi ertelenmek istenir ancak bu sadece ilişkiye zarar verir.

  • Çocuk emg’si kimlerden istenir, nasıl yapılır?

    EMG (elektromiyografi), sinir ve kasların elektriksel özelliklerini ölçen ve kaydeden bir elektrofizyolojik inceleme yöntemidir. EMG bu konuda yeterli eğitimi almış ve tecrübesi bulunan nöroloji uzmanlarınca yapılır.

    EMG tetkiki iki bölümden oluşur, ilk bölümde sinir iletim çalışmaları yapılır, bu tamamlandıktan sonra kılcal incelikte bir iğne elektrod ile bazı kaslarda kas faaliyeti incelenir.

    Çocukluk çağında EMG başlıca sinir ve kas hastalıklarında tanı ve/veya ayırıcı tanı amacı ile istenir. Bu hastalıklar; Kas hastalıkları, sinir iltihapları veya ailevi polinöropatiler, doğumsal omuz felci, yüz felci, miyasteni, kas güçsüzlüğü, ani yürüme bozuklukları ve daha buna benzer başka durumlardır.

  • Gastro özefagial reflü ; kısaca “reflü” hastalığı

    Baş harflerinden yapılan kısaltmalarla İngilizce’de “GER”, Türkçe’de “GÖR” olarak da kısaltılan bir hastalıktır.

    Bu hastalığın temeli nedir?

    Normalde sindirim sistemi, ağızdan başlayıp, tüm barsak sistemini kateder ve anüste sonlanır. Ağızdan alınan gıdalar, normal barsak hareket sistemi ile daima aşağı doru ilerletilir. Bir yandan da enzimler tarafından sindirilir. Kana karışacak hale gelen besin, tüm sistem boyunca emilerek kana karışır, beslenmemizi sağlar. İşte bu ileri doğru olan hareket düzeninde bozulma; barsak içeriğinin mideden yemek borusuna doğru geri gelmesine reflü denir.

    Normalde reflü olur mu?

    Her insanın normal sindirim sistemi, bebeklikten başlayarak gelişmeye devam eder. Sindirim sistemi içinde gıdanın aşağı doğru hareketini sağlayan, çevresindeki kasların yukardan aşağı doğru sırayla kasılmasıdır. Üstteki kas kasılıp alttaki gevşeyince, içerik aşağı gider. Bu kasılmayı, kaslar sağlar. Otonom sinir sistemi denen bir mekanizma ile, biz farkına varmadan bu fizyolojik işlem oluşur. Bu kasları, parmağa alt alta takılmış yüzükler gibi düşünebiliriz. Bazı bölgelerde, bu yüzük şeklindeki kaslar, yemek yemezken biraz daha kasılı durur. Geçici kapak görevi görerek iki bölümü birbirinden ayırır. Bunun en güzel örneği, yemek borusu ile midenin birleştiği bölgedir. Gıdayı yutarken geçici olarak gevşer, gıdanın mideye geçmesine izin verir, sonra tekrar kapanır. Bebeklerde tüm kaslar gibi sindirim sistemi kasları da henüz tam gelişmemiştir.. Bu nedenle de mide girişindeki kapalı durması gereken sistem oldukça gevşektir. Mide içeriği kolayca bu kapaktan yukarı doğru geri gelebilir. Onun için bebekler çok kolay kusarlar. Öksürür kusar, ağlar kusar, güler kusar….Bu gevşeme, zaman zaman mide içeriğinin geri kaçmasına izin verir. Buna fizyolojik reflü denir. Yaklaşık ilk 4 ay boyunca olabilir. Ancak bebek büyüdükçe, kasların gelişmesi, sinir sisteminin gelişip görevini düzgün yapması gibi nedenlerle geçiş, dolayısı ile de reflü giderek azalır.

    Ne zaman hastalıktır?

    Bazı bebeklerde, bu kapak sistemi, olması gerektiğinden de daha gevşektir. Geriye kaçış çok daha kolay ve fazla olur. Midenin asitli içeriği, yemek borusuna, daha yukarı gidip bebeğin ağzına kadar gelebilir. Hatta bebek uyurken sızıntı şeklinde yukarı çıkan asitli içerik, nefes borusuna kaçıp, o bölgede de yakıcı ve zararlı etki gösterebilir, öksürük nöbeti yapabilir. İşte bu kaçışın fazla olduğu durumlarda, GÖR hastalığı söz konusudur. Tek başına olabildiği gibi bazı başka hastalıklara eşlik edebilir, tabloyu daha ağır ve karışık hale getirebilir.

    Hangi yaşlarda ortaya çıkar?

    Kesin bir başlama yaşı yoktur. Bebek doğduğundan itibaren belirtiler başlayabilir. Genellikle 4 ay civarında belirtiler başlar. Ancak her yaşta, erişkin dönemde hatta yaşlılıkta dahi oluşabilir. Fizyolojik olanı 6 aydan itibaren azalmaya başlar.

    Belirtiler nelerdir?

    Bebek, çocuk ve erişkinde bazı farklılıklar gösterebilir. En sık görülenlere göre 2 yaşından önce ve sonraya ait belirtiler olarak tablo şeklinde gösterirsek:

    2 yaşın altında 2 yaşın üstünde
    Beslenme ile huzursuzluk 2 yaş öncesindeki kusmaların devamı
    Kronik öksürük Yeni başlayan kusmalar
    Tekrarlayan bronşit-zatürre Tanı konmamış kansızlık
    Genellikle mutsuz bebek Ağrılı yutkunma
    Büyüme yavaşlaması- durması Kronik öksürük
    Boyunda eğilme Tekrarlayan bronşit-zatürre
    18-24 aya kadar uzayan kusmalar Mevsimsel olmayan astım
    Kanlı kusma Larenjit, ses kısıklığı, orta kulak iltihabı

    Tablo 1. Bebek ve çocuklarda GÖR hastalığının belirtileri

    4 yaş civarında, çocuk kendini ifade edebildiğinde, göğüs ağrısı, göğüs veya mide bölgesinde yanma, devamlı yutkunma gibi şikayetlerde bulunur. Şikayetler genellikle yemekten sonra ve yatınca artar.

    Nasıl tanı konur?

    Küçük bebeklik döneminde normal kontroller sırasında ortaya çıkan bazı belirtileri değerlendirerek araştırılınca tanı konur. Hastalık çok değişik şiddette olabilir. Pek çok GÖR hastalığı çok hafif olup, bazı basit yaklaşımlarla direkt tedavi edilerek kontrol altına alınabilir. Zaten bir bunların çoğu bir süre sonra kendiliğinden düzelir. Ancak düzelmeyenlerde, veya başka hastalığa eşlik ediyorsa, ya da başka hastalıklarla ayırımı için tetkikler yapılır. Bu tetkiklerin gerekliliğine ve hangilerinin yapılacağına, her çocuğa göre izleyen doktoru karar verir. Çocuğun yaşına ve durumuna göre farklı tetkiler yapılır. Ağızdan ilaçlı mama içirilerek mide-yemek borusu röntgeni çekilmesi, radyoizotop madde içirilerek sayım yapılması, direkt yemek borusunun endoskopik olarak görülmesi, yemek borusuna hassas alıcı sarkıtılıp bir süre bekletilerek ölçüm yapılması gibi yöntemler vardır.

    GÖR’ü kolaylaştıran nedenler var mıdır?

    Kafein, çikolata, baharatlı gıdaların alımı, alkol. Aşırı kilo alımı ve pasif sigara içiciliği; yani evde içilen sigara dumanına maruz kalması olumsuz etkiler. Bebeklerin beslenmesinde erken dönemde katı gıdaya geçirilmesi tartışmalıdır.

    Nasıl tedavi edilir?

    Öncelikle basit yaklaşımlar uygulanır. Ancak tüm tedavinin mutlaka doktor kontrolünde olması, gerektiğinde değişikliklerin ve eklemelerin yapılabilmesi önemlidir.

    -Çocuğun yatış pozisyonu düzenlenir. Başın yükseltilmesi önerilir. Bebekler; sadece yastıkla baş yükseltilmesinden tam sonuç alamaz. Çünkü yatakta hareketle yastıktan kayarlar. Bu nedenle yatağın baş tarafının bütün olarak yükseltilmesi uygun olur.

    -Bebek beslendikten hemen sonra yatırılmamalı, mide dolu iken basınç yapıp içeriğin geri akmaması için 1-2 saat kadar (veya mümkün olduğunca) dikey pozisyonda tutulmalıdır

    -Mideye basıncı artıracak şekilde sıkı bel lastiği içeren giysiler giydirilmemeli, sıkı bez bağlanmamalıdır

    -Yatmaya yakın beslenmede sıvı gıdalardan çok katı gıdalar tercih edilmelidir. Ancak sırf bu nedenle bebeklere erken katı gıdaya geçilmesi önerilmez. Zaten başlanmışsa, o öğün yatmaya yakın zamana kaydırılabilir.

    -Kolaylaştırıcı gıdalar (baharat, çikolata, kafein vs) olabildiğince azaltılmalıdır.

    -Çocuğun yaşadığı evin hiçbir odasında ve hiçbir zaman sigara içilmemelidir.

    -Doktorun uygun ve gerekli gördüğü ilaç tedavisi verilmelidir. İlaçlar, farklı mekanizmalarla etki eder. Bu nedenle birbirini tamamlayıcı şekilde gereken ilaçlar seçilerek tedavi uygulanır. Bunların bazıları; mide asit salgısını azaltarak, geri kaçan salgının yemek borusunu yakmasını engeller. Bazıları, beslenme sonrası içirilerek, midenin içindeki gıdaların üstünü kapak gibi kapatır, geri kaçışı azaltır. Bazıları da barsak hareketlerini düzenleyerek normal yönde hareketi sağlar. Her ilaç her hastaya verilmez. Çocuğun yaşına ve durumuna uygun ilaç seçimi, mutlaka konunun uzmanı doktor tarafından yapılmalıdır. Tedavi, 3-5 gün değil; uzun sürelidir. En az 3 ay kullanılacak ilaç tedavisinin süresine de kontrolllere ve hastanın durumuna göre doktoru karar verir.

    -Cerrahi tedavi. Yemek borusunun mide ile birleştiği bölgeye ameliyatla yüzük takar gibi daraltıcı değişik yöntemler uygulanabilir. Çok ve etkili ilaçlar bulunduğu için, cerrahi tedavi giderek daha azalmaktadır.

    Başka hastalıklarla karışabilir mi?

    Evet. Bazı başka hastalıklara eşlik edebilir, bulguları ağırlaştırabilir. Örneğin astım. Tedaviye cevap vermeyen astım vakalarında ilave GÖR olabileceği de akla gelmelidir. Örneğin gıda allerjisi. Bebekte inek sütü allerjisi olduğunda, GÖR’de görülen tüm şikayetlere yol açabilir. Aşırı hava yutma, metabolik hastalıklar, kalp hastalıkları, böbrek hastalıkları da benzer şikayetlere yol açabilir. Bu nedenle sadece bazı belirtilere dayanarak, kesin tanı koymadan direkt tedaviye başlamak, faydadan çok zarar verebilir. En doğru yaklaşım; bahsedilen şikayetleri olan bebek ve çocukların, mutlaka doktora götürülmesi, gerekli araştırmanın yapılması, doğru tanıyı koyduktan sonra tedaviye başlamasıdır

  • Vajinismus Kadının Değil, Çiftin Sorunudur!

    Vajinismus Kadının Değil, Çiftin Sorunudur!

    Vajinismus nedir?

    Vajinismus; cinsel birleşme sırasında vajinanın dışa yakın bölümünü çevreleyen kasların kasılması sonucunda cinsel birleşmenin imkansız ya da ağrılı hale gelmesi durumudur. Vajinadaki kasılmaya bedenin başka bölümlerindeki kasılmalar da eşlik edebilir. Kasılmaların ve korkunun şiddeti ile paniğe kapılan kadın ilişki sırasında eşini itebilir, kendini ilişkiye tümüyle kapatabilir. Bu davranışlar, kadının eşi tarafından sanki ilişkiyi istemiyor veya bilinçli olarak kendisini kapatıyor gibi algılanabilir. Fakat bu kasılmalar tamamen istemsizdir ve gevşemek kadının elinde değildir.

    Vajinismustaki kas grubu kaslarının ismi PC (Pubococcygeus) diğer adıyla aşk kasları grubudur. Bu kaslar üretradan anüse kadar bir hat çizer ve idrar yapmadan doğuma kadar birçok bedensel işlevde rol oynar. Normal şartlarda bu kaslar cinsel ilişki sırasında oldukça esneyebilme özelliğine sahiptir. Kişi, korku ve endişe yaşamıyorsa, istek ve uyarılması da yeterli düzeydeyse penisin büyüklüğüne göre kaslar esner ve cinsel birleşme rahatlıkla gerçekleşir. Kas yapısını pileli eteğe benzetebiliriz, içine aldığı yapının şeklini alır. Vajinismusu olan kadınlarda ise durum istem dışı vajinal refleksle ortaya çıkar ve spazmlar vajina girişini daraltır.

    Vajinismus sorunu yaşayan kadınlar vajinalarının penisi alamayacak kadar küçük olduğunu veya kızlık zarının çok kalın olduğunu cinsel denemelerde büyük zorluk yaşayacaklarını düşünürler. Bu kadınların bedeninde cinselliği yaşaması için herhangi bir fiziksel engel yoktur, daha çok hatalı düşünce yapıları söz konusudur. Bir anlamda vajinismus için vajinanın panik atağı diyebiliriz. Yani fizyolojik süreçlerden çok kişinin bilişsel, psikolojik süreçleriyle ilgilidir.

    Vajinismus çeşitleri

    Vajinismus sorunu birincil ve ikincil olabilir.

    Birincil vajinismus: Kişinin cinsel açıdan etkin olduğundan beri vardır.

    Sekonder vajinismus: Daha önce ağrısız cinsel ilişkisi olan bir kadında sonradan kasılmaların ortaya çıkmasıdır. Bu durum çoğunlukla bir travma veya cerrahi müdahale sonrasında ortaya çıkar.

    Vajinismusun nedeni nedir?

    Vajinismus çok nadir durumlar dışında psikolojik nedenli bir sorundur. Kişinin zihnine yerleşmiş olan hatalı düşünce yapıları ve olumsuz koşullanmaları bu soruna yol açar. Bunun da nedeni olarak, bilgi eksikliği, yetersiz cinsel eğitim, kadınların ilk gece deneyimleriyle ilgili abartılı anlatımları, katı ahlaki değer yargıları ile yetiştirilmiş olmak, cinselliği ayıp, günah, pis bir şey olarak algılamak, kızlık zarı veya cinsel birleşme ile ilgili kulaktan dolma yanlış bilgilerin etkisinde kalmak, kaygı düzeyinin yüksek olması, gebe kalma korkusu, olumsuz cinsel deneyimler, kötü çocukluk yaşantısı, problemli anne-baba ilişkisi, aşırı kontrollü kişilik özellikleri, duygusal bağlanma güçlükleri, güven eksikliği ve eşle iletişim sorunları sıklıkla rastlanan nedenlerdir.

    Vajinismus kadının değil, çiftin sorunudur!

    Vajinismus sadece kadının yaşadığı bir problem gibi düşünülmemelidir. Erkeğin de problemin yaşanmasında ve tedavisinde önemli bir rolü vardır. Bu nedenle erkeğin eşini yalnız bırakmaması, eşlerin tedaviye birlikte katılmaları gerekir. Tedavi açısından önemli olan eşler arasında işbirliği ve uyumun devam ediyor olmasıdır.

    Vajinismusun tedavisi…

    va

    Tedavi süreci mutlaka çiftle birlikte olmalıdır. Vajinismus fiziksel bir nedeni olabilir ve bu nedenle kadının mutlaka cinsel terapi öncesi bir kadın doğum uzmanına görünmesi gerekir.

    Vajinismusta, bilişsel- davranışçı terapi yöntemi, çeşitli nefes ve gevşeme egzersizleri, çiftle birlikte verilen uygulamalar tedavinin parçasını oluşturur. Tedaviye başlangıç sürecinde çiftin ya da kişinin cinsel bilgi eksiklikleri ya da hatalı öğrenmeleri değerlendirilir. Bu eksikliklere yönelik cinsel eğitim verilir. Hem zihnin hem de bedenin ele alınması ile mümkündür. Zihnin cinselliğe yönelik olumsuz koşullanmalardan ve kaygıdan arındırılması ve bedenin de vajinal girişi kabul edecek ve bundan zevk alacak hale gelmesi hedeflenir.

    Vajinismusu mekanik olarak çözmek tedavi açısından yeterli değildir. Çifte sağlıklı ve mutlu bir cinsel hayat sunmak için tedavide iki aşama izlenmektedir. İlk aşama cinsel birleşmenin olmasını hedefleriz. İkinci aşama da ise, cinsel ilişkiden zevk alma ve orgazm olma teknikleri öğretilir.

    Herhangi bir ilaç veya operasyonla tedavisi mümkün değildir.

    Vajinismus kadın cinselliği sorunlarından başarılı tedavi oranı en yüksek cinsel işlev bozukluğudur.

  • Çocukluk çağı hareket bozuklukları

    Ha­re­ket bo­zuk­lu­ğu­ istemli ya da istemsiz hareketler esnasında görülen normal dışı hareketler olarak tanımlanır. Etkilenen bölge ve karakteristik özellikleri ile farklı gruplar altında toplansalar da ha­re­ket bo­zuk­luk­ları na­di­ren bir tü­re sı­nır­lı ka­lır, çoğu kez bir­kaç tür bir ara­da bu­lu­nur. İstemli bir hareket sırasında kas gruplarının tam bir koordinasyon ve zamanlama içinde çalışmaları gerekir. Agonist kasılırken antagonist gevşemeli, bu sırada sinerjist agoniste kasılarak yardımcı olmalıdır. İstemsiz hareketler istirahatte, belli bir postürde veya hareket sırasında ortaya çıkarlar. Hastanın bu koşullarda gözlenmesi önemlidir.

    Hareket bozukluklarını tabloya hakim olan anormal veya istemsiz hareketin niteliğine göre hipokinetik (hareketin azaldığı) ve hiperkinetik (hareketin arttığı) sendromlar olarak iki büyük gruba ayırmak teşhise klinik yaklaşımı kolaylaştırması açısından yaygın kullanım bulmuştur. Hipokinetik hareket bozuklukları: Bu hastalıklarda hakim tablo hareketlerin azalması, güçleşmesi, yavaşlaması ve eşlik eden kas tonusundaki artıştır (Parkinson, distoni). Hiperkinetik hareket bozuklukları: Bu gruptaki hareket bozukluklarının ortak özelliği tabloya istemdışı, kendiliğinden oluşan hareketlerin hakim olması, istemli hareketlerin yürütülmesinde kontrolsüz kasılmaların, amaç dışı hareketlerin ortaya çıkması ya da her iki tip bozukluğun bir arada bulunmasıdır (kore, tik).

    İstemsiz hareketlerin ayrıcı tanısı öncelikle epileptik hareketlerle yapılmalıdır. İstemsiz hareketler stereotipik görünümde olup, nöbetlere gore daha uzun surer. Kasların veya eklemleri hareket ettiren düşük amplitüdlü sıçrayıcı hareketler; fokal nöbet, kore, miyoklonus, tik veya hemifasiyal spazmda görülebilir. Bir veya birden fazla ekstremiteyi hareket ettiren yüksek amplitüdlü sıçrayıcı hareketler de nöbet, ballismus ya da miyoklonus şeklinde olabilir. Yine, atetoz ve distonide gözlenen yavaş yılanvari hareketler ve anormal postür ile ritmik hareketler de tremor, nöbet veya miyoklonus kaynaklı olabilir. Noktürnal paroksismal distoni özellikle frontal lob nöbetleri ile karışabilir.

    ATAK­Sİ

    Atak­si is­tem­li ha­re­ket­le­rin düz­gün, den­ge­li ya­pı­la­ma­ma­sı du­ru­mu­dur. Serebellum ve bağlantılarındaki tutulumlardan, spinal kord lezyonlarından, periferik duyu kayıplarından ve fron­tal lob­lar­dan se­re­bel­lu­ma ge­len ma­jör input sis­te­mi­ni tu­tan bo­zuk­luk ve­ya bu sistemlerin kombinasyonundaki patolojilerden kaynaklanabilir. Serebellar ataksi de, dengesiz, stabil olmayan, geniş tabanlı bir yürüyüş şeklidir. Her an düşecek gibi olduğundan ayaklarını yerden kaldırmadan sürüyerek yürürler. Dengesizlik ani duruş ve dönüşlerde daha belirginleşir. Hasta ayakları bitişik, ayakta durmakta güçlük çeker. Gözleri kapalı veya açık olsa da yürüyüşün karakteri değişmez. Serebellar vermis lezyonlarında hasta sağa sola yalpalayarak yürür. Hemisferlerdeki lezyonlarda ise lezyon tarafındaki ekstremite hipotoniktir ve hasta lezyon tarafına düşebilir. Sensoriyal ataksi de periferik sinirler, arka kökler, medulla spinalisin posterior kolonu ve mediyal lemnikuslar ve pariyetal lob lezyonlarında derin duyularda pozisyon duyusu alt ekstremitelerde bozulduğu için ortaya çıkan bir yürüyüştür. Gözler kapalı iken belirginleşir. Yürüyüş geniş kaidelidir ve hasta öne doğru eğilmiştir. Bilateral frontal lob lezyonlarında hastanın ayakları açık durur. Belirli bir süre durduktan sonra birkaç adım atar ve tekrar durur.

    Ataksi değerlendirmesinde; akut ataksi, subakut ataksi, intermittent ataksi, konjenital nonprogresif ataksi, kronik progresif ataksi gruplarında değerlendirmek uygun olur (Tablo 1).

    Ataksinin bir kaç gün önce ortaya çıktığı durumlarda akut ataksi tanımı kullanılır. En­fek­si­yon­la iliş­ki­li atak­si ne­den­le­ri için­de ço­cuk­lar­da en sık gö­rü­len akut se­re­bel­lar atak­si­dir. Vi­ral ve diğer en­fek­si­yon­lar­dan (suçiceği, kabakulak, parvovirus, Epstein-Barr virüs) son­ra 1-3 haf­ta için­de ge­li­şir ve ge­nel­lik­le 1-4 yaş ara­sın­da­ki ço­cuk­lar­da gö­rü­lür. Ani­den baş­lar ve da­ha baş­lan­gı­cın­da atak­si mak­si­mal dü­zey­de­dir. Ha­fif ve­ya ağır de­re­ce­de ola­bi­lir. Ağır ol­sa da­hi bi­linç açık­tır. Baş­lan­gıç­ta kus­ma ola­bi­lir, en­se sert­li­ği ve ateş yok­tur. Göv­de ve ekst­re­mi­te­ler­de atak­si, di­zart­ri ve has­ta­la­rın ya­rı­sın­da ho­ri­zon­tal nis­tag­mus göz­le­nir. Be­yin-omi­ri­lik sı­vı­sı ge­nel­lik­le nor­mal­dir. Ancak ha­fif hüc­re ar­tı­şı (len­fo­sit 10-30 / mm3) ve pro­te­in ar­tı­şı da ola­bi­lir. Akut se­re­bel­lar atak­si bir­kaç gün­de ken­di­li­ğin­den dü­zel­me­ye baş­lar, ço­ğu zaman 3-4 haf­ta­da iyi­le­şir. Ba­zen ha­fif de­re­ce­de olmak üzere 2-5 ay de­vam ede­bi­lir. Çok azın­da dav­ra­nış ve ko­nuş­ma bo­zuk­lu­ğu, ha­re­ket­ler­de ha­fif ko­or­di­nas­yon bo­zuk­lu­ğu ka­la­bi­lir.

    Tablo 1

    Ataksi Nedenleri

    Akut ataksi

    · Postinfeksiyöz serebellar ataksi

    · İntoksikasyonlar

    · Akut dissemine ensefalomyelit (ADEM)

    · Miller Fisher sendromu (ataksi-arefleksi-oftalmopleji)

    · Basiller migren

    · İntermittent ataksinin ilk atağı

    Subakut ataksi

    · Beyin tümörleri

    İntermittent ataksi

    · Aminoasidopatiler (MSUD, İsovaleril asidemi, L-2 glutarik asidemi)

    · Üre siklus defektleri

    · Leigh hastalığı

    · Lökodistrofiler (Alexander hastalığı, Canavan Hastalığı, CACH)

    · Lizozomal hastalıklar (Krabbe hastalığı, Niemann-Pick tip c, Heksozaminidaz A ekskliği)

    · Peroksismal Bozukluklar (ALD, Refsum)

    · CDG (Konjenital glikolizasyon defekti)

    · Diğer nedenler ( Biotinidaz eksikliği, Wilson hastalığı, Vitamin E eksikliği, Abetalipoproteinemi, Serebrotendious xantthomatosis)

    · Epizodik ataksi tip 1 ve 2

    Nonprogresif Ataksi

    · Posterior fossa malformasyonları (Dandy-Walker sendromu)

    · Joubert sendromu

    Progresif ataksi

    · Ataksi telenjektazi

    · Friedreich ataksisi

    · İntermitten ataksiller (metabolik hastalıklar)

    · Spinosereballar ataksiler

    KO­RE

    Kore aritmik, hızlı, sıçrayıcı veya akıcı, basit veya kompleks özellikte genellikle ekstremitelerin distalini tutan küçük amplitüdlü istemsiz hareketler olarak tanımlanır. Eğer bu istemsiz hareketin amplitüdü büyükse ve ekstremitenin proksimalini tutuyorsa buna ballizm adı verilir. Koreik ve ballistik hareketler bazen birarada bulunurlar veya bir hastalığın seyri esnasında birbirlerini izleyebilirler. Çocukluk çağında koreiform hareketler ile karakterize hastalıklar tablo 2 ile gösterilmiştir.

    Koreik hareketler bazen çok belirsiz olabilir ve özellikle çocuklarda normal hareketlerle içiçe geçebilirler. Ballizm çoğunlukla hemoraji veya infarkt gibi serebrovasküler hastalıklar sonucu ortaya çıkar. Ballizm vücudun bir yarısına sınırlıysa hemiballizm, her iki vücut yarısında görülüyorsa biballizm, bir ekstremiteye sınırlıysa monoballizm adını alır.

    Koreik ve ballistik hareketler için putamen, globus pallidus ve subtalamik nukleus kritik yapılardır; ancak ballistik hareketler daha çok subtalamik nukleustaki patoloji sonucu ortaya çıkarlar.

    Tablo 2

    Selim Herediter Kore

    İmmünolojik

    SLE, Behçet hastalığı, Multipl skleroz, Hönoch Schönlein Purpurası, PAN, Antifosfolipid sendromu

    Enfeksiyöz/postenfeksiyöz

    SSPE, Sydenham Koresi, Ensefalitler

    Nörometabolik/dejeneratif

    Wilson hastalığı,Hallervorden Spatz sendromu, Glutarik asidemİ, Fenilketonüri

    İlaçlar

    Metoklopramid, anthistaminikler, difenilhidantoin, metilfenidat

    Metabolik

    Hipo/hiperkalsemi, hipo/hipernatremi, B12 eksikliği, porfiri, hipertiroidizm

    Tümörler

    Paroksismal

    Karbonmonoksit zehirlenmesi, anoksi, Paroksismal distonik/kinezyojenik koreathetoz

    Psikojenik

    DİS­TO­Nİ

    Distoni istemsiz, birbirlerine zıt çalışan kasların (agonist ve antagonist kaslar) eşzamanlı kasılmalarıyla karakterize, tekrarlayan istemdışı hareketlere veya geçici ya da kalıcı anormal postürlere yol açan bir hareket bozukluğudur. Primer distonideki patogenez; talamustaki pallidal inhibisyonun azalması sonucu medial ve prefrontal kortikal bölgenin aşırı aktif hale gelmesi ile, primer motor korteksin hareketler üzerindeki etkisinin azalması sonucu ortaya çıkar. Bunun sonucu olarak uygun motor davranışların yapılabilmesi ya da belli bir postürün korunabilmesi esnasında kaslarda genellikle yavaş, bükücü nitelikte kasılmalar ortaya çıkar. Distonik hareketler yorgunluk, stress ile artar iken, uykuda azalarak kaybolurlar.

    Tablo 3. Distonilerin sınıflaması

    Yapısal, statik lezyonlar

    Serebral palsi, hipoksik iskemik hasarlar, kernikterus, ensefalitis, tumörler, inme, konjenital malformasyonlar

    Herediter-dejeneratif hastalıklar

    Klasik otosomal dominant distonia (DYT1), Otozomal resesif distoni (DYT2), Segawa sendromu, Hal­ler­vor­den – Spatz has­ta­lı­ğı, Huntington hastalığı, Wilson hastalığı (hepatolenticular degeneration), Leigh hastalığı, Hypobetalipoproteinemia, nöroakantositosis, retinitis pigmentosa, pallidal degeneration (HARP) sendromu,

    Metabolik hastalıklar

    Glutarik asiduri tip 1 ve 2, mitokondrial hastalıklar, metilmalonik asiduri, tirosinemi

    İlaçlar ve toksinler

    Nöroleptik ve antiemetik ilaçlar, antikonvulzanlar

    Paroksismal

    Paroksismal tortikolliz, alternan hemipleji, egzersiz ile uyarılan distoni

    Distoni tanılı hastada tanısal yaklaşımda öncelikle tedavi edilebilen nedenlere yönelik serum seruloplasmin ve yarık lamba ile Kayser-Fleischer halkası kontrol edilmeli, organik lezyonlara yönelik kraniyal MRG istenmelidir. İdiy­o­pa­tik tor­si­yon dis­to­ni­sine yönelik DYT1 DNA testi yapılmalı, öykü ve muayene bulguları göz önüne alınarak ; metabolik hastalıklar ve genetik kusurlara yönelik ileri değerlendirme planlanmalıdır. Etiyolojisi belirsiz tüm olgularda levodopa denenmelidir.

    Özellikle çocukluk çağında ve alt ekstremitelerde başlayan distonilerde ilk düşünülmesi gereken ilaç L-dopa preparatlarıdır. Bu tip hastalarda dopaya yanıtlı distoniyi dışlamak için mutlaka L-dopa ile bir tedavi denemesi yapılmalıdır. Bunun dışında antikolinerjik ilaçlar jeneralize distoni tedavisinde ilk tercihi oluştururlar. En sık kullanılan antikolinerjikler triheksifenidil ve biperidendir. Düşük dozda başlayıp, alınan yanıta göre doz artırılabilir. Bu grup ilaçların distonideki etki mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir. Tek başına ya da diğer ilaçlarla birlikte kullanılabilirler. Uykuya eğilim, ağız kuruluğu, görme bulanıklığı ve idrar yapmada zorluk en sık yan etkileridir.

    TRE­MOR

    Tremor, bir vücut parçasını hareket ettiren agonist ve antagonist kasların alternan veya senkron kasılması sonucu oluşan istemsiz, ritmik salınım hareketidir.. İs­ti­ra­hat durumunda ve­ya ha­re­ket sı­ra­sın­da or­ta­ya çı­ka­bi­lir ve­ya ar­ta­bi­lir. Etkilenen bölge, hareketle ilişkisi (istirahat, postural, aksiyon, intansiyon), frekansı (düşük 4 Hz'den az, orta 4-7 Hz, yüksek 7 Hz'den fazla) ve genliği (ince, kaba) etiyolojik tanıya yönelmek açısından önemlidir.

    “Jit­te­ri­ness” eşit amp­li­tüd­lü rit­mik tre­mor­lar için kul­la­nı­lan te­rim­dir. Mi­adın­da sağ­lık­lı ye­ni­do­ğan­lar­da sık gö­rü­len is­tem dı­şı ha­re­ket­ler­dir. Ağ­la­ma ve­ya mu­aye­ne sı­ra­sın­da göz­le­nir, ikin­ci haf­ta­dan son­ra nor­mal be­bek­te gö­rül­mez. Ye­ni­do­ğan­da sep­sis, hi­pok­si, hi­pog­li­se­mi, hi­po­kal­se­mi, hi­po­mag­ne­ze­mi, int­rak­ra­ni­yal ka­na­ma du­rum­la­rın­da “jitteriness” ge­li­şe­bi­lir.

    İstirahat tremoru

    Çoğunlukla üst ekstremite distalinde, herhangi bir istemli kas kasılması, istemli hareket girişimi ya da yerçekiminin etkisi olmadan vücudun bir parçasında görülen, orta hızlı ve kaba bir tremordur. Tremor hareket esnasında kaybolur, ekstremiteyi yeni bir pozisyonda sabit tutunca yeniden başlar. İstirahat tremoru kural olarak Parkinson hastalığı ve Parkinsonizme neden olan diğer durumlarda ortaya çıkar. Tedavide en yararlı ilaçlar antikolinerjikler, L-dopa preparatları ve dopamin agonistleridir.

    Postural tremor

    Yerçekimine karşı postürü korumak için kasılmış kaslarda, örneğin kollarını öne doğru uzatıp ellerini gerdiğinde ortaya çıkar, o postür korunduğu sürece de devam eder. Frekansı ve genliği altta yatan nedene göre değişir. Esansiyel tremor hastalığı için tipik olmakla birlikte, hipertiroidi, kafein ve barbiturat alımına bağlı olabilir. Fizyolojik olarakta görülebilir.

    Esan­si­yel tre­mor oto­zo­mal do­mi­nant ge­çen, en sık rastlanılan hareket bozukluğudur. Baş­lan­gıç ya­şı de­ğiş­kendir. Ço­cuk­luk ça­ğın­da tre­mor­dan baş­ka nö­ro­lo­jik bo­zuk­luk gö­rül­mez. Esansiyal tremor genellikle asimetrik ve postural bir tremor olarak başlar, zamanla karşı tarafa yayılır. Tremor sadece özel bir pozisyonda ortaya çıkabilir. Pozisyonun açısı değişince tremorun şiddeti de farklılaşabilir. Kural olarak aksiyonla artıp istirahatte geçerse de nadiren istirahatte de görülebilir. Baş ve bo­yun na­di­ren et­ki­le­nir. Ço­ğu za­man 10 ya­şın­dan son­ra baş­lar­sa da 2 yaş­tan son­ra her­han­gi bir za­man­da da ge­li­şe­bi­lir ve ya­şam bo­yu de­vam eder. Se­re­bel­lar bo­zuk­luk­tan dis­met­ri ve di­ğer bul­gu­la­rın ol­ma­ma­sı ile ay­rı­lır. Esan­si­yel tre­mor ço­cu­ğun gün­lük ak­ti­vi­te­le­ri­ne en­gel oluş­tu­ru­yor­sa tedavide tercih edilen ilaçlar beta-adrenerjik blokerler (prop­ra­no­lol (1-2 mg/kg/gün) ve primidon (2-4mg/kg/gün) dur..

    Fizyolojik tremor parmakların veya kolların aktif innervasyonu sonucu, normal kas kasılmasına bağlı olarak tüm insanlarda ortaya çıkan, hızlı (10-12 Hz), düşük genlikli postüral bir tremordur, aksiyonda ve istirahatte görülmez ve patolojik bir anlam taşımaz.

    Aksiyon tremoru (kinetik tremor)

    Bir ekstremiteyi aktif olarak kullanırken, hareket esnasında ortaya çıkar. Genelde yüksek frekanslıdır ancak genliği az ya da çok olabilir, genlik hareket esnasında hep aynı kalır. aksiyon tremoru esansiyel tremor ve Wilson hastalığında görülür. Öne uzatılmış üst ekstremitelerde bilekteki şiddetli ve hızlı fleksiyon-ekstansiyon hareketlerine flapping tremor denir. Görünüm asteriksi andırsa da onun gibi kısa süreli atonilere bağlı olmayıp aktif kas kasılmaları ile ortaya çıkan bir tremordur.

    Kollar öne uzatılıp bilekten hiperekstansiyon yapıldığında ellerin aritmik, hızlı, fleksiyon-ekstansiyon hareketleri yapmasına asteriksis denir; ani, kısa süreli tonus kaybı ile ortaya çıkan pasif istemsiz hareketlerdir. Wilson hastalığı, hepatik, renal ensefalopatiler, ilaç intoksikasyonlarında görülebilir.

    Hareket (İntensiyonel) tremoru

    İstemli hareket esnasında, genellikle hareketin sonuna doğru ortaya çıkan ve hedefe yaklaşırken genliğin arttığı bir tremordur. Serebellar sistem muayenesnde, parmak-burun testinde hasta parmağını burnuna yaklaştırdıkça tremorun genliği artar ve hasta hedefi bulamaz. Orta frekanslı, kaba bir tremordur ve kural olarak serebellum ve bağlantılarının tutulması sonucu ortaya çıkar. Dizartri ve nistagmus tremora eşlik edebilir. Friedreich ataksisi ve spinoserebellar ataksilerde görülebilir.

    TİK

    Tikler ritmik olmayan, stereotipik, kısa süreli, amaçsız görünen, ani başlangıçlı, bir veya birkaç kas grubunu tutan, istemsiz hareketler (motor tik) veya sesler (vokal tik) olarak tanımlanır. Normal motor hareket ve seslerin bir bölümünün uygunsuz ortamlarda, uygunsuz olarak ortaya çıkmasıdır. Tikler, koreik ve distonik hareketleri taklit edebilir. Oldukça stereotipik olmaları, istemli olarak kısa bir süre de olsa bastırılabilmeleriyle diğer hareket bozuklularından ayrılırlar. Diğer hareket bozukluklarının aksine uykuda şiddeti ve sıklığı azalmakla bereber tikler görülebilir. Hasta istemli olarak kısa bir süre tiklerini baskılayıp sonra kendisini rahat bıraktığında tiklerde artma görülür. Bir başka önemli ve ayırıcı özellik hastanın aslında bu hareketleri istemli olarak, içten gelen dayanılmaz bir hareket etme isteğini ya da o bölgede hissettiği ve iyi adlandıramadığı bir rahatsızlık hissini gidermek için yaptığını söylemesidir. Okul çağı çocuklarının %5’inde görülebilecek kadar sıktır. Yaş ilerledikçe tikler bir plato çizme ve kaybolma eğilimindedir.

    Tik is­tem dı­şı, ay­nı tip­te tek­rar­la­yan ha­re­ket­ler­dir. Her­han­gi bir kas gru­bu­nu tu­ta­bi­lir. Üç tür­de gö­rü­le­bi­lir. Ge­çi­ci tik­ler ço­cuk­luk ça­ğın­da en yay­gın gö­rü­len ve tek kas gru­bu­nu tu­tan ba­sit tik­ler­dir. En sık göz kırp­ma, bo­ğaz te­miz­le­me se­si, baş-boyun eğme ve­ya yüz ha­re­ket­le­ri şek­lin­de be­li­rir. Stres­le ar­tar, uy­ku­da kay­bo­lur. İs­tem­li ola­rak bir sü­re bas­kı­la­na­bi­lir. Haf­ta­lar ve­ya ay­lar için­de kay­bo­lur. Te­da­vi ge­rek­mez.

    Kro­nik mo­tor tik­ler bir yıl­dan uzun sü­ren, 1-3 kas gru­bu­nu tu­tan tik­ler­dir. Yaşam bo­yu de­vam edi­le­bi­lir­ler. Her iki tik tü­rü­nün To­uret­te send­ro­mu spekt­ru­mu­nun bir bulgusu ola­bi­le­ce­ği dü­şü­nül­mek­te­dir.

    To­uret­te send­ro­mu çe­şit­li ver­bal ve mo­tor tik­le­rin bir­lik­te gö­rül­dü­ğü ailevi/genetik bir has­ta­lık­tır. Has­ta­la­rın ço­ğun­da yük­sek pe­net­rans­lı oto­zo­mal do­mi­nant ka­lı­tım rol oy­nar. Has­ta­lık 2-15 yaş ara­sın­da baş­lar. Has­ta­lı­ğın dört ma­jör be­lir­ti­si mo­tor tik­ler, vo­kal tik­ler, ob­se­sif kom­pül­sif bo­zuk­luk, dik­kat ek­sik­liği ve hi­pe­rak­ti­vi­te­dir. Semptomların bir kısmı yaş ilerledikçe ortaya çıkar. Ay­nı has­ta­da hep­si bi­r a­ra­da bu­lun­ma­ya­bi­lir. Mo­tor tik­ler sık­lık­la bo­yun­da baş­lar, ço­cuk sa­çı­nı ge­ri­ye atı­yor­muş gi­bi ha­re­ket­ler ya­par. Bu­na yüz, göz, ba­şı tu­tan ye­ni mo­tor tik­ler ek­le­nir. Bu­run çek­me, ök­sü­rük ses­le­ri, hır­la­ma, tıs­la­ma, hav­la­ma gi­bi vo­kal tik­ler, kop­ro­la­li (kö­tü söz­ler), eko­la­li (baş­ka­sı­nın söz­le­ri­ni tek­rar­la­ma), pa­li­la­li (ken­di söz­le­ri­ni tek­rar­la­ma), eko­ki­ne­zi (kar­şı­sın­da­ki­nin ha­re­ket­le­ri­ni tak­lit et­me) mo­tor tik­le­re ka­tı­lır. Tek­rar tek­rar do­kun­ma, el yı­ka­ma, ob­je­le­rin ye­ri­ni de­ğiş­tir­me ve­ya say­ma gi­bi zor­la­yı­cı (kom­pül­sif) dav­ra­nış­lar, seks ve şid­det hak­kın­da sap­lan­tı şek­lin­de (ob­se­sif) dü­şün­ce­ler has­ta­la­rın 1/3’ün­de bu­lu­nur. Dik­kat ek­sikl­iği ve hi­pe­rak­ti­vi­te %50-%75 va­ka­da gö­rü­lür. Mo­tor ve­ya vo­kal tik­ler ço­cu­ğun sos­yal ve aka­de­mik iliş­ki­le­ri­ni et­ki­le­ye­cek ­dü­zey­de olur­sa ilaç te­da­vi­si ge­re­kir. Multi disipliner bir yaklaşımla tedavi edilmeleri gerekir, ilk basamakta ailenin ve çocuğun kaygıları giderilmeli, psikolojik destek verilmelidir. Hastanın günlük yaşamını etkileyen boyutlarda Ha­lo­pe­ri­dol, Pi­mo­zid tercih edilebilecek ilaçlardır.

    MYOKLONUS

    Myoklonus ani, çok kısa süreli, hızlı, atma, sıçramalı istemsiz hareketlerdir. Genellikle gövde ve ekstremitelerde dağınık ve yaygındır, düzensiz atmalar şeklinde ortaya çıkmakla birlikte ritmik de olabilir. İstemli olarak engellenemezler. Belli bir kas grubunun aniden kasılması pozitif myoklonus, bir postürü sürdüren kasların aniden gevşemesi ise negatif myoklonus olarak adlandırılır. Görsel, işitsel, dokunsal, mental uyarılarla aktifleşebilir. Uykunun başlangıcında veya uyandıktan sonraki saatlerde ortaya çıkabilir.

    Myoklonuslar tamamen fizyolojik (nokturnal selim myoklonus), olabileceği gibi; meningoensefalit sekellerinde, subakut sklerozan panensefalit hastalarında, kalıtsal progresif epilepsilerde ve nöroblastoma bağlı paraneoplastik bulgu olarak ortaya çıkabilen opsoklonus-myoklonus sendromunda da görülebilir. Tedavide etiyolojik faktörler etkin olmakla birlikte benzodiazepinler ilk tercih edilecek ilaçlardır.

    UYKU İLE İLİŞKİLİ HAREKET BOZUKLUKLARI

    Hareket bozukluklarının büyük çoğunluğu uykuda kaybolurken bazı hareket bozuklukları sadece uyku esnasında ortaya çıkarlar. Bu bölümde bu tip hareket bozukluklarından kısaca bahsedilecektir.

    Uyku, fizyolojik ve geçici bir bilinçsizlik durumudur. Uyku esnasında gözlerin hareketli olduğu ve EEG’de uyanıklık durumundaki bulgulara benzer görünüm bulunduğu evreye REM uykusu, EEG deşarjlarının yavaşladığı, göz hareketlerinin kaybolduğu evreye ise non-REM uykusu denir. Uyku, non-REM evresi ile başlar ve 60-90 dk sonra REM evresine girilir. REM evresi yaklaşık 10-20 dk sürer. Normal bir gece uykusu boyunca bu iki evre periyodik olarak birbirini izler. Dinlendirici uyku, derin uyku veya yavaş dalga uykusu da denilen non-REM uykusudur. Yaşla birlikte non-REM süresi de kısalır.

    Selim yenidoğan uyku miyoklonisi

    Bebeklerde uykunun hızlı göz hareketleri (REM) fazı aktif dönemdir. Bu dönemde göz kapağında seyirmeler, ağız çevresinde çekilmeler ve ekstremitelerde mültifokal atımlar görülebilir. Bu durum sıklıkla konvülsiyonla karışabilir.Şüpheli durumlarda video EEG önem kazanır. Bazı zamanlarda, uyku miyoklonileri oldukça belirgin olabilir. Beslenme sonrası uykuya dalar iken tekrarlayıcı, yüksek frekansta saniyeler, dakikalar sürebilen, kollarda ve bacaklarda miyoklonik atımlar görülebilir. Eğer çocuk uyanır ise atak sonlanır, uyku dışında görülmezler. Bu ataklar genellikle çocuk 4-6 aylık olunca kendiliğinden kaybolurlar. Tedavi genellikle gereksizdir, bazen benzodiazepinler uyku miyoklonilerini artırabilir.

    Gece terörü

    Gece terörü, uykunun 4. döneminde (rüya görülmeyen, derin uyku) görülür. Tipik olarak gecede bir kez olur. Çocuk uykuya daldıktan yaklaşık 1,5-2 saat sonra çığlıklar atmaya, soğuk terlemeye başlar, bunu halüsinasyonlar izler. Ailesini bu sürede tanımaz. Bir kaç dakika sonra nöbet kendiliğinden durur, çocuk uyanır, olanların farkında değildir. Olay dış uyaranlardan ve gündüz yaşanılan olaylardan bağımsızdır. Okul çağlarına doğru kaybolur. Özellikle frontal lob epilepsisinden ayırmak gerekir. Frontal lob epilepsisinde motor hareketler ön plandadır ve hasta birden uyanmaz. Ayırıcı tanıda gerektiğinde gece boyu yapılan uyku-video kayıtlarından yararlanılır.

    Uyurgezerlik

    Uykunun 4. döneminde olur. Çocuk uykuda dolaşırken genellikle oda içindeki eşyalara çarpmaz, uyandırıldığında kısa bir konfüzyon dönemi olur. Atak uykuya daldıktan 1,5-2 saat sonra ortaya çıkar ve 5-20 dakika kadar sürebilir. Özellikle kompleks parsiyel epilepsi ile karışabilir. Uyku bozukluklarının hepsinde, uykunun 4. dönemini kısaltan ilaçlar kullanılabilir. İmipramin ve klonazepam etkilidir

    Paroksizmal Noktürnal Distoni

    Non-REM uykusunda ortaya çıkan ve genellikle alt ekstremitelerde görülen distonik, bazen koreoatetoik nitelikte istemsiz hareketlerdir. Herhangi bir yaşta başlayabilir. Kasılmalar 2-60 dk sürer ve bir gecede 3-4 kez tekrarlayabilirler. Atak sırasında hasta uyanabilir, atak sonrasında tekrar uykuya dalar. Distonik kasılmalar esnasında hasta bazen garip sesler de çıkarabilir. Rutin EEG’de epileptik deşarjlar görülmemekle birlikte bu sendromun epilepsi ile sık karıştığı düşüncesi de vardır. Tedavide benzodiazepinler kullanılabilir.

    Huzursuz Bacaklar Sendromu (Restless Legs Syndrome)

    Huzursuz Bacaklar Sendromu (HBS) yattıktan kısa bir süre sonra alt ekstremitelerde ortaya çıkan ve genellikle gerginlik, uyuşma, batma, yanma, iğnelenme veya tam tarif edilemeyen garip bir rahatsızlık hissi biçiminde ifade edilen bir yakınmadır. Hasta bu yakınmalarını gidermek için bacaklarını hareket ettirir veya kalkıp yürür, ancak bu kez bacakların hareket ettirilmesi uykuya dalmayı geciktirir. Çoğunlukla ileri yaşlarda görülür ve %50 oranında otozomal dominant kalıtımlıdır. Hastalığın penetransı değişkendir. Esansiyel HBS'da nörolojik muayenede patolojik bulgu saptanmaz. Gebelik, diabet, koksartroz, malabsorbsiyon sendromu, demir eksikliği anemisi, karsinoma ve periferik nöropati seyrinde görülen ve semptomatik HBS olarak adlandırılan tipinde ise belirtilen durumlara özgü bulgular saptanır. Tedavi, semptomatik olanda nedene yöneliktir. Esansiyel HBS’nun santral-spinal dopaminerjik geçişte meydana gelen bir yetersizliğe bağlı olduğu düşünülmektedir. Bu görüşe uygun olarak tedavide en etkili ilaçlar yatmadan önce verilen L-dopa preparatları ve dopamin agonistleridir. Ancak L-dopa preparatlarına zamanla direnç gelişmesi ve bulguların artarak gündüz saatlerine de kayabilmesi nedeniyle günümüzde ilk seçenek dopamin agonistleridir. Yeterli cevap vermeyen hastalarda klonazepam gibi benzodiazepinler, karbamazepin veya gabapentin gibi antiepileptikler ve kodein gibi opiat türevleri kullanılabilir.

    Uykunun Periyodik Ekstremite Hareketleri (Periodic Limb Movements of Sleep)

    Non-REM uykusu sırasında özellikle diz, kalça ve ayak bileğinde ortaya çıkan, periyodik, istemsiz fleksiyon hareketleridir. Bu hareketler her iki bacakta, bazen de kollarda görülebilirler. Miyoklonik atmalara oranla daha uzun süreli ve amplitüdü daha düşük olan hareketler birkaç dakikada birden, saatte bire kadar değişen aralıklarla tekrarlarlar ve sıklıkla uyku kalitesini bozarlar. Yaşlılarda daha sık rastlanan bu sendrom kalıtımsal olabilir. Huzursuz Bacaklar Sendromu olan hastaların %50'sinde uykunun periyodik ekstremite hareketleri de vardır. Yalnızca bacaklarda ağrı ve ayak parmaklarında istemsiz hareketler ile giden sınırlı bir formu da görülebilir. Bu hastalarda nörolojik muayene normaldir. Semptomatik olduğunda, etyolojik faktörler HBS'dakilerle aynıdır. Bu sendromun da santral dopaminerjik geçişteki bir yetersizlik sonucu olduğu düşünülmektedir ve tedavi yaklaşımı da HBS'nda olduğu gibidir.

    PSİKOJENİK HAREKET BOZUKLUKLARI

    Psikojenik kökenli hareket bozuklukları distoni, miyoklonus, tremor, tik gibi her türlü organik hareket bozukluğunu taklit edebilirler. Bazı ayrıntıların dikkatli bir biçimde irdelenmesi tanıda yanılgı payını en aza indirir. Yakınmaların başlangıcının ani olması, psişik bir travmayı takiben ortaya çıkması, ciddi handikaplar yaratması, alışılmış biçimin dışına taşan bir görünüm sergilemesi, anatomik ve patofizyolojik kalıpların dışına çıkması, hastanın dikkati dağıtılınca yakınmaların düzelmesi, kendiliğinden iyileşme dönemlerinin bulunması, plasebo tedavisine olumlu yanıt alınması, ikincil kazançların varlığı ve hastada psikopatoloji lehine belirtilerin sezilmesi hareket bozukluğunun psikojen kökenli olduğunu düşündürür. Bunun yanı sıra nörolojik muayene tamamen normaldir.

    İLAÇ KULLANIMINA BAĞLI OLARAK ORTAYA ÇIKAN HAREKET BOZUKLUKLARI

    Bazı ilaçların kullanımı hipokinetik veya hiperkinetik hareket bozukluklarının ortaya çıkmasına neden olabilir. Farklı mekanizmalar söz konusu olmakla birlikte bu tip hareket bozukluklarından genelde dopamin reseptörlerinin aşırı derecede blokajı ya da stimulasyonunun sorumlu olduğu düşünülmektedir.

    Akut Distonik Reaksiyonlar: Çocuklarda nadir olarak ortaya çıkar, ilaç alımını izleyen saatler içinde ortaya çıkar. Hasta ve çevresini korkutucu bir biçimde gelişir. Özellikle baş, boyun, yüz, dil, ağız çevresinde distonik ve diskinetik nitelikte istemsiz hareketler oluşur. Bunlara sıklıkla okülojirik krizler eşlik edebilir. Panik içinde hastayı acil polikliniğe getiren bu klinik tabloda yapılacak ilk şey sebep olan ilacı kesmek ve hastaya bu tablonun herhangi bir şey yapılmasa da kendiliğinden geçeceğini anlatmaktır. Parenteral antikolinerjik ilaç (örneğin biperiden [Akineton®) ampul] uygulanması düzelmeyi hızlandırır. Nöroleptikler, nöroleptik özelliği taşıyan antiemetikler ve kalsiyum kanal blokerleri bu tip tablolara yol açabilirler. Fizyopatolojik mekanizması tam açıklanmamış olmakla birlikte bu tablodan ani ve aşırı dopamin reseptörü blokajı sonucu striatal dopaminerjik ve kolinerjik sistem arasında oluşan dengesizlik sorumlu tutulmaktadır.

    Tardiv Sendromlar: Uzun süreli nöroleptik kullanımı sonucu ortaya çıkan, bazen geri dönüşümsüz olan istemsiz hareketlerdir. Kronik ilaç kullanımını gerektiren psikozlarda, tedavi başlangıcından aylar, yıllar sonra ortaya çıkarlar. Genellikle yüz, ağız çevresi, ekstremiteler ve gövdede, sıklıkla stereotipik nitelikte istemsiz hareketler vardır. Mekanizmadan dopamin reseptörlerinde kronik blokaj sonucu gelişen aşırı duyarlılık sorumlu tutulmaktadır. Tardiv diskinezi çiğneme, yutma gibi çeşitli orofasyal koreik, stereotipik hareketlerin ön planda bulunduğu tablolardır. İstemsiz hareketlerin niteliği başlıca distonik olduğunda tabloya tardiv distoni adı verilir. İdyopatik olanlara kıyasla retrokollis ve geriye doğru olan gövde distonisi daha sık görülür. Benzer şekilde tardiv akatizi, tardiv tremor, tardiv miyoklonus tabloları tanımlanmıştır. Tedavide sorumlu ilacın kesilmesi dışında tetrabenazin gibi dopamin depolarını boşaltıcı ilaçlar, selektif dopamin reseptör blokerleri ve klozapin gibi atipik nöreleptikler kullanılabilir.