Bir Site

Etiket: Kanama

  • Mide kanamasında ilk ne yapmalı?

    Uzmanlar mide kanamasının, özellikle son yıllarda arttığını ve bunun başlıca sebeplerinin ise, olumsuz yönde değişen yeme alışkanlıkları, artan ilaç kullanımı ve stresli yaşam olduğunu belirtiyorlar. Gelişen teknolojiler sayesinde mide kanamasında yaşanan ölüm sayısı azalsa da bu hastalık hala tehlikeli olarak adlediliyor.

    Mide kanaması nedir, neden olur?

    Mide kanaması iç kanamalar grubuna girer, genellikle midedeki rahatsızlıklardan ötürü olur. En sık görülme sebebi ülser ve gastrittir. Mide ülserinde mukoza tahriş olur, mide damarının delinmesi sonucunda kanama yaşanır, gastritte ise delinme olmaz ancak midede biriken yaralardan kanama olabilir. Bazen basit bir ilacın kullanılması bile kanama yaratabilir.

    Belirtileri nelerdir?

    Hasta kusar ve ağzından kan gelir. Rengi genelde koyu olur ve kahve telvesine benzer. Bazı durumlarda kanlı ve koyu renkli dışkı da görülebilir. Baş dönmesi, halsizlik, bayılma, susuzluk hissi, ağızda kuruma, tansiyon düşüklüğü ve daha ileri durumlarda hayati bir tehlike olan şok durumları da belirtiler arasındadır.

    Mide kanaması geçirdiğimizde ilk olarak ne yapmalıyız?

    Mide kanaması geçiren hastaya kesinlikle ağızdan bir şey verilmemelidir. Su ya da bir yiyecek verilerek hasta kusturulmaya çalışılmamalıdır. Hayati bulgular kontrol edilmeli, kusulan kanın geri yutulması engellenmeli ve acilen ilk yardım ekibi çağırılmalıdır.

    Tedavisi ne şekilde yapılır?

    Hastaneye ulaştırılan hastaya doktor müdahalesinin ardından gerekli durumlarda serum ve kan nakli yapılır. Bu hastadan hastaya ve rahatsızlığın durumuna göre değişkenlik gösterir. Sonrasında yine genellikle olarak, endoskopi yapılır ve damar yoluyla ilaç verilir. Endoskopik işlemin yapılmasının sebebi ise kanama sebebini bulmak ve ona göre müdahale etmektir. Nadir durumlar da endoskopik işlemin yanı sıra durum daha kötü ise cerrahi müdahale de yapılabilir.

  • Böbrek biyopsisi

    Böbrek biyopsisi

    Böbrek Biyopsisi Nedir? Hangi Durumlarda Yapılır?

    Böbrek biyopsisi bir iğne yardımıyla küçük bir parça böbrek dokusunun alınma işlemidir. Bu alınan doku parçası böbrekteki şüpheli bir sorunu teşhis etmek, böbrek hastalığının şiddetini belirlemek veya böbrekteki bir hastalığa uygulanan tedaviyi izlemek üzere mikroskop altında incelenmektedir.

    Biyopsi kararı öncesi ayrıntılı bir değerlendirmenin yapılması ve böbrek biyopsisine engel teşkil edecek bir durumun olmadığının görülmesi gerekir. Başlıca böbrek biyopsisi yapılmasını gerektiren nedenler:

    Bu sorunlara sahip herkesin böbrek biyopsisi olması gerekir diye bir şart yoktur. Böbrek biyopsisinin yapılmasının sakıncalı olabildiği kanama eğilimi yapan hastalıklar, kontrol edilemeyen yüksek tansiyon, böbrek ve çevresini ilgilendiren aktif enfeksiyonlar ve tek böbrekli olmak gibi durumlar da dikkate alınmalıdır. Biyopsi kararı klinik bulgularınıza, test sonuçlarınıza ve doktorunuzun bu konuda vereceği karara bağlı olarak planlanmalıdır.

    Riskleri Nelerdir?

    Genel olarak böbrek biyopsisi güvenli bir yöntemdir. Böbrek biyopsisinin en sık karşılaşılan olumsuz etkisi ağrı ve kanamadır. Kanama farklı şekillerde görülebilir. En sık kanamalar idrar toplayıcı sisteme olan kanamalardır. Bu durumda hastanın idrarında kan görülebilmektedir. Bu idrar yaparken ağrı veya idrar yapmakta zorlanmaya sebep olabilmektedir. Bu kanamalar genelde takip edilirler ve sıklıkla kendiliğinden düzelirler. Diğer kanama şekilleri ise böbrek kapsülü içerisine olan ve böbrek çevresine olan kanamalardır. Bu kanamalarda hastada herhangi bir şikayet oluşmayacağı gibi ağrı da olabilir. Bazen tansiyon yükselmesi ve düşüklüğü de görülebilir. Bu tür kanamalarda müdahale nadiren de olsa gerekebilir. Diğer bir komplikasyon atar damar ile toplar damar arasında fistül dediğimiz kanal oluşmasıdır. Ancak çoğu hastada şikayete yol açmayarak iyileşir.

    Ne Zaman Sonuçlanır?

    Yaklaşık 1 hafta içerisinde alınan biyopsinin patoloji doktorları tarafından incelenerek raporlanması beklenir. Acil durumlarda, kısmi rapor 24 saatten daha kısa bir sürede çıkabilir. Sonuçlara bakılarak böbrekteki problemin sebebi ve ağırlığı belirlenerek tedavi planınız bu sonuçlara göre yapılacaktır.

  • Gastroskopi

    Gastroskopi

    Sindirim sisteminin üst kısmının (yemek borusu, mide, ince bağırsağın üst kısmı), ucunda küçük bir kamera bulunan esnek bir boru yardımıyla (endoskopi aleti) görüntülenmesini sağlayan muayene yöntemidir.

    NEDEN KULLANILIR?:

    Yemek borusu, mide, ince bağırsağın başlangıç kısmını etkileyen hastalıkların teşhis ve tedavisinde

    Bulantı, kusma, karın ağrısı, yutma güçlüğü ve gastrointestinal kanama gibi semptomların nedenlerini belirlemek amacıyla

    Kansızlık, kanama, iltihap, ishal ve sindirim sistemi kanserleri gibi hastalıkları test etmek

    Biyopsi (doku örnekleri toplamak)

    Kanser oluşturabilecek koşulları tespit etmek

    Kanama,İnfeksiyon tespitinde kullanılır

    HAZIRLIK:

    Endoskopi öncesi midenin boş olması gerekmektedir. Bu amaçla işlemden önce yeme içmeyi dört ile sekiz saat durdurmak gerekir.

    İşlem esnasında kanama riskini arttıran kan sulandırıcı ilaçların alımını kesmek (aspirin, romatizma ilaçları, klopidogrel, vb. gibi)

    UYGULANMASI:

    Sırt üstü veya yan yatılır

    Solunum, kan basıncı ve kalp hızını izlemek için vücuda cihazlar bağlanır

    Öğürme refleksini azaltmak için boğaza sprey püskürtülür

    İşlem esnasında oluşacak rahatsızlık ve huzursuzluğu gidermek için anestezi veya benzeri ilaçlar verilir

    Endoskopi aleti ağızdan yerleştirilir

    Uygulama duruma göre 5-20 dk sürer

    İzleyen saatler içerisinde anestezi etkisini kaybeder, monitörler ayrılır, kısa bir dinlenme sürecinden sonra hasta evine gidebilir

    Anestezi veya benzeri ilaç uygulana hastaların işlem sonrası araba kullanmak gibi dikkat gerektiren aktivitelerden uzak durması gerekir

    KOMPLİKASYONLARI:

    Tanısal işlemlerden sonra aşağıda belirtilen riskler oldukça düşük oranlardadır ancak işlem esnasında tedavi edici işlemler kullanılacak ise olabilir.

    Kanama

    İnfeksiyon

    Gastrointestinal sistemde delinme

    Ateş

    Göğüs ağrısı

    Solunum darlığı

    Siyah veya çok koyu renkli dışkı

    Yutma güçlüğü

    Karın ağrısı

    Şişkinlik

    Kusma

  • Divertikülozis

    Kolon (kalın barsak) duvarından dışa doğru olan cepleşmelere divertikül denilir. Bunların çok sayıda olması da diverikülozis olarak adlandırılmaktadır. Tarafımızdan yapılmış bir çalışmada kolonoskopi yapılan kişilerin %15’inde bu durum tespit edilmiş ve divertikülozisin yaşla arttığı ve erkeklerde daha sık olduğu görülmüştür. Yetmiş yaş üzerindeki kişilerdrn %40’ında divetikülozis saptanmıştır.

    Divertiküllerin kolon içindeki basıncın artışına bağlı olarak zayıf noktalardan oluştuğu kabul edilir. Yaşın ilerlemesi kolon duvarını zayıflattığından ileri yaşta daha sıklıkla görülmektedir. Sık olmalarına rağmen çoğu hastada bir şikayete neden olmaz. Başlıca iki rahatsızlığa neden olur birincisi kanama diğeri ise divertiküllerin iltihaplanması yani divertikülit gelişimidir.

    Kolaylaştırıcı faktörler nelerdir, engellenebilir mi ?
    Divertiküllerin kolon içinde basıncın artışı sonucu zayıf noktalardan dışa doğru balonlaşma şeklinde geliştiğine inanılır. Kolondaki basınç artışına neden olan en önemli faktörün ise kabızlık olduğu düşünülür. Kabızlık nedeniyle tuvalette fazla ıkınmak barsak içi basıncın artışını kolaylaştırır. Bu nedenle divertikülozis tanısı konulan kişide önerilecek ilk şey kabızlığın giderilmesidir.

    Şikayetler nelerdir, hangi sıklıkta olur ?
    Divertikülozisi olan hastaların çoğunda şikayet yoktur. Bazı hastalarda kabızlık, karın ağrısı, kramp, ishal ve şişkinlik görülebilir. Ancak sıklıkla bu şikayetler divertiküllerden çok bu hastalarda görülen irritabl barsak sendromu ile ilişkilidir. Divertikülozise özgün görülebilen başlıca şikayetler ise kanama ve divertikülittir.

    Kanama seyrek görülen bir durumdur. Divertikülozisi olan hastaların %5’inden azında görülür. Tanının doğrulanması ve başka kanama nedenlerinin dışlanması için mutlaka kolonoskopik tetkik yapılmalıdır. Kanama sıklıkla kendiliğinden durur seyrek olarak hastaya kan verilmesi gerekir. Kanama kendiliğinden durmaz ya da endoskopik olarak durdurulamaz ise cerrahi müdahale gerekebilir.

    Divertikülit, yani divertiküllerin iltihaplanması, divertikülozisi olan hastaların %10-20’sinde görülebilir. Kendini karın ağrısı ve ateş ile gösterir. Genellikle antibiyotik ile kolay tedavi edilir. Seyrek olarak hastalık ağır seyredebilir, apse gelişebilir, bazı vakalarda cerrahi girişim zorunlu olabilir. Ancak bu durum çok seyrektir.

  • Alt sindirim sistemi kanamaları

    Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları hemen daima bir organik bozukluğun varlığını gösteren ve tedavi yönünden dikkatli olmayı gerektiren bir klinik durumdur. Hastanelerin acil servislerine en sık başvuran hastalık gruplarından biri olduğu için GİS kanamalı hastaların çok iyi sorgulanması ve iyi bir fizik muayeneden geçmeleri gerekir. Gastrointestinal sistemde Treitz Lipamentinin distalinden olan kanamalaraAlt GİS Kanama adı verilir.

    Gastrointestinal sistem kanamaları; mortaliesi fazla, tanı ve tedavi maliyeti yüksek olan, çoğu zaman hastaneye yatışı ve yoğun bakımda izlenmeyi gerektiren, zaman zaman da tanı ve ayırıcı tanıda güçlüklerle karşılaşılan bir hastalık grubunu oluşturur. Alt GİS kanamalı hastaya yaklaşım çok önemli bir konudur. Bu nedenle bazen multidisipliner çalışmayı da gerektirir.

    GİS kanamaları önemli ölüm nedenlerinden birisi olup toplumda 100.000 kişide 100-150 oranında görülmektedir. Kanamaların çoğunluğu üst gastrointestinal kanaldan olurken

    % 20’si alt GİS’ten olmaktadır. Vakaların % 80’inde kanama spontan olarak durmasına rağmen % 20’sinde devam etmekte veya tekrarlamaktadır. Kanaması devam eden grupta özellikle ileri yaşlarda cerrahi girişim ihtiyacı % 15-30’lara kadar çıkmaktadır. İleri yaşlarda özellikle sistemik hastalığı bulunanlarda mortalite oranları da %30-40’lara kadar yükselebilmektedir. Ölümün bu kadar yüksek olması hastaya acil yaklaşımda geç kalınmasından ve kanama miktarı ile hızının yanlış değerlendirilmesinden de kaynaklanmaktadır.

    Hematokezya alt GİS kanamalarının en iyi göstergesidir. Kanın fizik özelliklerini kaybetmeden rektal yoldan dışarı atılmasına Hematokezya denir. Hematokezya parlak kırmızı renkte olabileceği gibi, gaita ile karışık ve vişne çürüğü renginde de olabilir.

    Kanın görünümü proksimale gidildikçe koyulaşır. Hematokezya genellikle ilioçekal valvülden daha alt kısımlardaki barsak segmentlerinin kanamalarında görülür. Ancak unutmamak gerekir ki hematokezya şeklindeki kanamaların sadece % 80’i kolon kaynaklıdır. Hematokezya nedeniyle doktora başvuran hastaların % 11’inde kanama üst GİS kaynaklı iken %3- 9’unda ince barsak kaynaklıdır. Çünkü şiddetli üst GİS kanamalarında barsak peritaltizmi çok artacağı için kan sindirilmeden, kırmızı renge yakın olarak rektal yolla dışarı atılabilir. Bu nedenle aşırı Hematokezya ile doktora başvuran hastaların % 11 kadarında kanama yeri alt değil, üst GİS kanalıdır. Ayrıca alt GİS kanamalı hastaların ise % 91’i Hematokezya tanımlarken, yaklaşık % 9’u melena tanımlayabilmektedir. Katran gibi siyah gaita ile karışık, kırmızı kan bulunması durumunda ise ince barsak kaynaklı Meckel divertikülü kanamaları düşünülmelidir.

    Alt GİS kanamaları hastalar Hematokezya, gaitada gizli kan pozitifliği ve nadiren de melena olmak üzere 3 ayrı klinik formda doktora başvurabilir. Böyle durumlarda bu hastalar tedavi edilmeden önce üst GİS/alt GİS kanama ayımı mutlaka yapılmalıdır. (Tablo-1)

    Tablo -1 Alt ve Üst GİS kanamanın ayırımı

    Bulgular Üst GİS Kanama Alt GİS Kanama

    Hematemez var yok

    Melena var yok/nadiren var

    Hematokezya yok/nadiren var var

    Nazogastrik sıvıda kan var yok

    Barsak sesleri artmış genellikle normal

    Bun/Kreatinin oranı artmış genellikle normal

    • ALT GİS KANAMALARININ TEDAVİSİNDE GENEL PRENSİPLER

    Alt GİS kanamalı hastaların anamnezi alınırken divertikülozis, anjiodisplazi, hemoroid, ülser, varis ve inflamatuar barsak hastalığından kaynaklanan önceki kanamaların varlığı araştırılmalıdır. Çünkü bu hastalıklar tekrarlayan kanama atakları ile seyreder. NSAİİ (Nonsteroid antiinflamatuar ilaç) kullanımı Alt GİS kanamalarında da önemlidir. Özellikle anamnezde peptik ülser, kronik karaciğer hastalığı ve NSAİİ kullanımı bulunan hastalarda gerekirse özefagogastro duodenoskopi yapılarak üst GİS kanaması ekarte edilmelidir.

    Alt GİS kanamalı hastalarda öncelikle hastanın hipovolemisi düzeltilmelidir.Bu hastalar akut abdomen açısından da mutlaka değerlendirilmelidir.

    a- Kanama nedeninin saptanması:

    Alt GİS kanamalı hastalarda tedavinin doğru yönlendirilebilmesi ve hızlı bir şekilde uygulanabilmesi için öncelikle kanamanın nedeni ve mümkünse yeri ortaya konmalıdır.(Tablo-2)

    Tablo -2 Alt GİS kanamalarının en sık nedenleri

    Anatomik : Divertikülozis

    Vasküler : Anjiodisplazi, radyasyona bağlı telenjektazi,

    İnflamatuar : İnfeksiyöz, iskemik, inflamatuar barsak hastalığı, radyasyon koliti

    Neoplastik : Polip, karsinom

    Diğerleri : Hemoroid, fissür, rektal ülser, biyopsi veya polipektomi sonrası, parazitozis,rektal travma, Enterobehçet hastalığı, Dieulafoy lezyonu

    Genç-orta yaş grubunda, akut infeksiyöz kolitler,seliter rektal ülser, inflamatuvar barsak hastalıkları ve anorektal hastalıklar (hemoroidler, anal fissür) en sık görülen alt GİS kanama nedenleridir. Çocukluk çağında ise invaginasyon ve Meckel divertikülü daima akılda bulundurulmalıdır. Ancak özellikle 50 yaşın üzerindeki hastalarda anjiodisplaziler, divertiküller, maligniteler, iskemik barsak hastalıkları ve anorektal hastalıklar araştırılmalıdır. Anjiodisplaziler ve divertiküller majör alt GİS kanamalarının % 60’ını oluştururlar. 65 yaşın üzerindeki hastalarda en sık alt GİS kanama nedeni anjiodisplazilerdir.

    Gastrointestinalin en sık görülen vasküler lezyonları olan anjiodisplaziler, vasküler ektazi vaye arterivenöz malformasyonlar olarak da adlandırılmaktadır. Bunlar en sık çekum ve çıkan kolonda bulunurlar. Genellikle subakut ve rekürrent, vakaların % 15’inde ise massif kanama görülür. Kanama vakaların % 90’ında spontan olarak durur. Hastaların yarısında kardiak hastalık ve % 25’inde ise aort stenozu eşlik eder.

    b- Kanamaya vücudun cevabının değerlendirilmesi: Bir hastada total kan volümünün % 35 ten fazlasının kaybı fetaldir. Vücudun kanamaya verdiği cevap genellikle kaybedilen kanın hızı ve miktarına bağlıdır. Sağlıklı bir kişide kan volümünün % 15’inin akut kaybında, ilk saatten itibaren interstisiyel sıvı kapillerler içine hareket eder ve bu sıvı geçişi 36-40 saat sürebilir. Bu transkapiller geçiş ile intravasküler volüm açığı onarılırken, interstisiyel sıvı açığı gelişir. Kanamadan sonra ikince evrede kan volüm açığı nedeniyle renin-anjiotensin sistemi aktive olur ve renal sodyum tutulumu başlar.

    Hafif ve subakut kanamalarda, yani % 20 den az volüm kaybına sebep olan kanamalarda sıvı tedavisinin ana amacı, intravasküler alandan çok interstisiyel alandaki sıvı açığını kapatmaktır. Serum fizyolojik ve ringer laktat gibi Na’dan zengin sıvılar interstisiyel alanın süratle dolmasını sağlar. Kanama hafif ise elektrolit içeren bu sıvılar öncelikle tercih edilir ve yeterlidir. Volüm kaybının % 20’den fazla olduğu ciddi kanamalarda ise intravasküler sahanın daha hızlı ekspansiyonu öncelik kazanır ve böyle durumlarda ise kolloidal sıvılar ( Dekstran- 40 ve reomakrodeks gibi sıvılar) verilmelidir.

    İleri yaş, diabetes mellitus, renal yetmezlik, beta bloker ve vazodilatatör alan hastalarda vücudun erken kompansatuar cevabı gecikebileceğinden daha dikkatli olunmalıdır.

    c- Kanamanın şiddetinin tayini:Aktif GİS kanamalı bir hastada kaybedilen kan volümünün tayini en önemli basamaktır. Kanamayı değerlendirmede en çok yararlı olan yöntem hastanın hızlı bir şekilde muayene edilmesidir. Genel bir kural olarak sistolik kan basınca 100 MMHg’den düşük ve nabız hızı dakikada 100’den fazla ise volum kaybı % 20’den fazladır. Birlikte deride solukluk ve avuç içindeki çizgilerin kırmızılığının kaybolmuş olması bu düşünceyi destekler. Yatar pozisyondaki hastanın 45ºaçı ile oturur pozisyona getirilmesi sonucu sistolik kan basıncının 15 mmHg’den fazla düşmesi veya nabız sayısının dakikada 20 artması ile karakterize olan Tilt Testinin pozitif olması yine hastada % 20’den fazla kan kaybı olduğunu gösterir. Volüm kaybı % 20’den fazla ise hasta kanamanın yeri ve sebebine bakılmaksızın hızlı bir şekilde değerlendirilmelidir.(Tablo-3)

    d- Hastanın genel durumunun düzeltilmesi:

    Alt GİS kanamalı hastaların genel durumlarının hızla düzeltilmesi gerekir. Şok tablosu, ortostatik hipotansiyon ve hematoksitle %6’dan fazla düşme gibi hemodinaminin bozulduğunu gösteren bulgular varsa ya da aktif hematokezya mevcutsa hasta hastahaneye, mümkünse yoğun bakım ünitesine yatırılmalı ve arteriel kan basıncı, EKG monitörizasyonu ve pulse oksimetre ile yakın takibi yapılmalıdır.

    Tablo -3 Alt GİS kanamalı hastaya yaklaşımın prensipleri

    Kanamanın nedeni araştırılır.

    Kanamanın şiddeti saptanır

    • Ortostatik taşikardi = % 20’den az kayıp
    • Ortostatik hipotansiyon = %20-25 kayıp
    • Yatar halde hipotansiyon = %25-35 kayıp
    • Kardiyovasküler kollaps = % 35den fazla kayıp

    Volüm açığı hesaplanır

    • Normal kan volümü tahmini:
    • Erkekte = 70 ml/kg veya 3.2 lt/m²
    • Kadında = 60 ml/kg veya 2.9 lt/m²
    • Volüm kaybı yüzdesi
    • Replasman ihtiyacı = Normal kan volümü – % kayıp

    Volüm açığı kapatılır

    • Tam kan = 1.0 x volüm açığı
    • Kolloid = 1.0 x volüm açığı
    • Kristaloid= 3.0 x volüm açığı

    Akut kanamalarda mortalite ilk birkaç saat içinde en yüksektir. Bu nedenle sıvı infüzyonu mümkün olduğunca erken ve yeterli miktarda yapılmalıdır. Kristaloid sıvılar, kolloid sıvılardan daha hızlı infüzyon hızına sahiptirler. Bu nedenle süratle volüm tamamlamak ihtiyacı olduğunda kristaloid sıvılar tam kandan daha etkilidir. Akut kanamalarda hipovolemi ve düşük kardiak outputun düzeltilmesi ilk amaç, aneminin düzeltilmesi ise ikinci amaçtır. İlk seçilecek sıvı kardiak outputu arttıracak sıvı olmalıdır. Kolloid sıvılar kardiyak outputu en iyi arttıran sıvılardır. Kristaloid sıvıların %20-30 kadarı intravasküler yatakta kalacağı için volüm açığının 3 katı kadar kristaloid sıvı infüzyonu gerekir. Kristaloid sıvılar ise hafif kanamalarda ilk tercih edilecek sıvılardır.

    Kardiak output düzeltildikten sonra anemi düzeltilmeli ve bu amaçla derhal yeterli miktarda kan hazırlanmalıdır. Başlangıçtaki hematokrit değeri kan kaybı miktarını doğru olarak yansıtmayabileceğinden hemoglobin ve hematokrit değerlerini 12-24 saatlik kompansatuar devre sonunda doğru olarak yorumlamak mümkündür. İhtiyaç olan kan miktarı; viral bulgular , ölçülebilen kayıp, sentral ven basıncı ve gerekirse pulmoner kapiller wedge basıncı ölçümlerine göre belirlenir.

    Hastanın ilk değerlendirilmesi sırasında tam kan sayımı, idrar tetkiki, serum elektrolitleri, BUN/Kreatinin oranı çalışılmalıdır. Kreatinin normal iken BUN değerinin artmış olması GİS kanalda fazla miktarda kan olduğunu gösterir.

    Özellikle yaşlılar,ciddi başka hastalığı olanlar, koroner hastalık ya da sirozu olan hastalar kanama açısından yüksek riskli hasta grubunu oluştururlar.

    Bu hastalarda hematokriti % 30’un üzerinde tutmaya çalışmalıdır.Aktif kanamalı hastalarda, koagülopati (INR’nin 1.5’in üzerinde olduğu uzamış PT2 varlığında) veya düşük trombosit sayısı (< 50.000/ml) varlığında hastalara taze donmuş plazma ve trombosit transfüzyonu yapılmalıdır.

    e–Kanamanın yerinin saptanması:

    Endoskopi:Alt GİS kanamalı hastalarda rektosigmoidodkopi fizik muayenenin bir parçası olarak kabul edilerek hemen yapılmalıdır. Bu işlem ile hemoroidler, anal fissürler, ülserler, anjiodisplaziler, maligniteler, amibiazis, inflamatuar barsak hastalıkları, shigellozis gibi hastalıklar kolaylıkla tanınır ve spesifik tedavilerine başlanabilir.

    Kolonoskopi ile tanı konamayan alt GİS kanamalarında Teknisyum 99 m ile işaretli eritrosit sintigrafisi, anjiografi ve gerekirse ince barsak grafisi çekilmelidir. Mezenterik anjiografi vasküler lezyonların büyük kısmını ve bazı tümörleri kolaylıkla gösterir. Selektif superior mezenter arter (SMA) anjiografisi tüm ince barsakları ve sağ kolonun tamamını gösterir. Divertiküller kanamaların % 50-80’i ve vasküler ektazilerin ise hemen tamamına yakını SMA’nın kanlandırıldığı bölgelerdir. SMA anjiografisi negatifse inferior mezenter arter ve gerekirse çöliak anjiografi yapılmalıdır. Anjiografi ile 0,5-1,0 ml/dakika ve üzerindeki kanamalar saptanır.

    Radyonükleid görüntüleme: Sintigrafik yöntemlerle 0,1-0,5 ml/dk hızındaki kanamalar saptanabilir. Anjiografiye göre daha duyarlıdır. Fakat endoskopi ve anjiografiye göre daha az spesifiktir.İki şekilde yapılabilir: Tc 99 m sülfür kolloid ile 0,05 -0,1 ml/dk, işaretli eritrositlerle yapılan kan havuzu çalışmalarında ise 0.35-1.25 ml/dakikalık aktif kanamalar saptanabilir. 24-36 saat boyunca görüntü alınacağından intermittant kanamalarda bu yöntem daha üstündür.

    Anjiografik görüntüleme: Selektif SMA anjiografisinde 0,5-1 ml/dakika hızındaki kanamalar da saptanabilirse genel olarak anjiografik inceleme ile 1-1,5 ml/dk hızındaki kanamalar saptanır. % 100 spesifiktir. Ancak sensitivite çok değişkendir. Sintigrafi ile negatif arteriogramların oranı azaltılabilir. Anjiografinin avantajları kolon hazırlığına gerek olmaması ve lokalizayonun kesin olmasıdır. Anjiografi, kateterle vazopressin infüzyonu ve embolizasyon gibi tedavilere imkan sağlar. Embolizasyonda % 20’lere varan intestinal infakt riski vardır. Bu nedenle süperselektif kateterizasyon teknikleriyle geçici tıkayıcı ajanlar kullanılarak, mümkün olduğunca distal embolizasyon yapılmalıdır. Kontrast maddeye bağlı böbrek yetersizliğ, arteriyel diseksiyon ve tıkanma, barsak infarktı ve vasepressine bağlı myokart infarktüsü en önemli komplikasyonlardır. Bu nedenle anjiografi endoskopisinin yapılamadığı yada tanı konulamayan ve ısrar eden ya da tekrarlayan kanama durumlarında tercih edilmelidir.

    • ALT GİS KANAMALARINDA UYGULANAN TEDAVİ YÖNTEMLERİ

    I Endoskopik tedaviler

    II Medikal tedaviler

    III Radyolojik Girişimler (Anjiografik Tedaviler)

    IV Cerrahi Tedavi

    I. Endoskopik Tedavi Yöntemleri:Günümüzde en sık kullanılan ve son yıllarda başarı oranları da gittikçe artan tedavi yöntemleridir. Akut alt GİS kanamalarında acil kolonoskopik inceleme güvenilir, iyi tolore edilebilen ve klinik olarak etkili bir yöntemdir. Kolonoskopi ile kolon kaynaklı alt GİS kanamalarının %89.1’ine tanı konulur ve önemli bir kısmında aynı anda tedavide mümkündür.

    Kolonoskopinin alt GİS kanamalarındaki avantajları, kanayan bölgenin tam lokalizasyonunun saptanması , biyopsi alma ve aynı seansta tedavi imkanının bulunmasıdır.

    Direktikül, anjiodisplazi, hemoroid, polipler ve radyasyona bağlı telenjektazilerde endoskopik tedavi başarıyla uygulanabilir.

    Kolonoskopinin dezavantajları ise hasta iyi hazırlanmamışsa kolonun iyi görüntülenmemesi ve akut aşırı kanamlarda sedasyonun riskli olmasıdır.

    Abdominal cerrahi girişim geçirmiş yada belirgin divertiküllü tortöz sigmoid durumlarında gerekirse pediatrik kolonoskop da kullanılabilir.

    Günümüzde kullanılan başka endoskopik tedavi yöntemleri ;

    1. Termal koagulasyon yöntemleri :
    2. Temas sağlanarak uygulananlar :
    3. Monopolar/bipolar/multipolar koagulasyonlar
    4. Heater probe koagulasyon

    2- Temas sağlanmadan uygulananlar :

    a) Argon plazma koagulasyon

    b) Nd-YAG laser tedavisi

    c) Mikrodalga koagulasyon

    Lezyona temas sağlanarak uygulanan termal koagulasyon yöntemlerinde fiziksel kompresyon ve damarlara tamponad uygulanması esastır. Bu işlemlerle pek çok kanama başarıyla durdurulabilir.

    Argon plazma koagulasyon (APC);Gittikçe daha sık ve başarıyla uygulanan bir termal koagulasyon yöntemidir. Yüzeysel kanamalarda daha etkilidir. Transmural hasarın az olması için maksimum koagulasyon derinliği 2-3 mm olmalıdır. Bunun için gaz akış hızı 0,5 litre/dakika ve elektrik gücü de 40-60 W olmalıdır. Temas sağlanmadan uygulanır. En sık hemorajik radyasyon proktiti, anjiodisplaziler ve kanayan tümörlerde uygulanır.

    Avantajları: Portabl olması, ucuz olması, fazla ekipman gerektirmemesi ve adezyon etkisinin çok olmamasıdır.

    Dezavantajları: Fazla gaz verilenlerde özellikle çekumde perforasyon ve kavitasyon riski vardır. Nonkontakt bir metod olmasına rağmen hasta hareket ettiği için temas edince doku hasarı artabilir. Dikkat edilmeyen vkalarda perforasyon riski de vardır.

    Nd-YAG laser tedavisi:Akut alt GİS kanamalarında uygulanabilir. Başarı oranı yüksektir. Ancak pahalı olması, portable olmaması ve yüksek oranda komplikasyonları nedeniyle yaygın kullanılmamaktadır.

    1. İnjeksiyon tedavileri : Tek başlarına veya endoskopik termal tedavi yöntemleriyle birlikte uygulanabilirler. Güvenilir, ucuz ve etkili tedavi yöntemleridir. En çok kullanılan maddeler; epinefrin, siyanoakrilat, polidokanol, alkol, etanolamin , trombin, fibrin, hipertonik tuzlu su yada hipertonik tuzlu su+ epinefrin kombinasyonudur. Uygulandıklarında lokal tamponad, skleroterapi veya lokal tamponad+lokal vazokonstriksiyon yapıcı etkileri vardır.

    Bazı lezyonlarda, özellikle çekumdaki lezyonlarda termal koagulasyon yöntemlerinden önce dilüe edilen epinefrin injeksiyonu ile lezyon mukozadan hafif yükseltilerek tedavinin başarısı arttırılabilir.

    1. Mekanik Tedavi Yöntemleri :

    1-Metalik Klipsler: Uygulanmaları kolay ve başarı oranları yüksektir. Kanayan damara uygulanınca kanama hemen durdurulabilir.Başarı oranları injeksiyon tedavilerinden daha yüksektir. Kanamanın tekrarlama olasılığı metalik klips uygulananlarda % 8,3, injeksiyon tedavilerinde % 33,3’tür. Dieulafoy’s lezyonlarındaki başarı oranları % 91.7 dir.

    2-Bant ligasyonu: Alt GİS kanamalarında da kanamaların durdurulmasında yararlı bulunmuştur. Multiple bantlar uygulanır. Özellikle arteriovenöz malformasyonlar, polipektomi ve divertikül kanamalarında başarılı sonuçlar alınmıştır.

    3-Çıkarılabilir snare: Özellikle postpolipektomik hemorajilerde kanayan yere uygulandığında kanamayı büyük oranda durdurur.

    Alt GİS kanamalarında endoskopik tedavilerin kullanımı son birkaç yılda artmıştır. İnjeksiyon tedavileri ile termal tedaviler arasında anlamlı bir farklılık yoktur. Sağlık kuruluşundaki mevcut imkanlara, endoskopistin tecrübesine ve lezyonun durumuna göre endoskopik tedavi yöntemlerinden birisi tercih edilebilir.

    II Medikal Tedaviler :

    • Nonspesifik tedaviler: Koagulasyon ve trombosit anormalliklerin düzeltilmesi, kan ve taze donmuş plazma transfüzyonları ile gerekli durumlarda demir replasmanı uygulanabilir.
    • Kombine hormon tedevaileri:Özellikle tekrarlayan anjiodisplazik kanamaların tedavisinde Etinil östradiol (0.035-0.05 mg) ve norethisterone (1 mg) kombinasyon tedavisi yararlı bulunmuştur.
    • Vazopressin infüzyon tedavileri: Alt GİS kanamalarında intravenöz ve intraarteriyel vasopressin infüzyon tedavileri de uygulanabilir.

    III. Radyolojik Girişimler (Anjiografik tedaviler)

    Özellikle süperselektif embolizasyon tedavisi,şiddetli alt GİS kanamalarında başarıyla uygulanabilmektedir. Bu yöntemde kullanılan başlıca ajanlar, gel foami polyvinyl alkol Ethiblock, mikrokoil ve bunların kombinasyonlarıdır. Kanamayı durdurma da başarı oranı % 66-93 kadardır. Anjiodisplazik lezyonlarda kanamanın tekrarlanma oranı % 17 iken divertiküllerde sadece % 5 tir. İskemi gelişimi en önemli dezavantajıdır ve % 0- 33 oranında görülmektedir.

    Bu yöntemle gerekli hastalara vazoıpressin tedavisi de uygulanabilir.

    C- ALT GİS KANAMALARINDA UYGULANAN BAZI SPESİFİK TEDAVİ YÖNTEMLERİ

    Alt GİS kanamalarının % 60’ını oluşturan divertikül ve anjiodisplazilere bağlı kanamaların büyük kısmı intermittan şekilde birkaç gün devam ettikten sonra kendiliğinden durur. Mortalite ve morbiditesi yüksek olduğu için zorunlu durumlar dışında acil cerrahiden uzak durulmalıdır. Ciddi, sebat eden alt GİS kanamalarında cerrahiye ihtiyaç doğabilirse de konservatif tedavide ısrarlı olunmalıdır. Divertiküllerin çoğu tekrar kanamaz ve cerrahi tedavi gerekmeden taburcu edilirler.

    1- Anjiodisplaziler:

    Sıklıkla ileoçekale yakın kolon bölgesinde lokalize olan, 1-10 mm çaplarında, ileri yaşlarda artan , çoğunlukla sonradan gelişen lezyonlardır. Ancak kolonun diğer bölgelerinde, mide, duedenum, jejenum ve ileumda da görülebilir. Genellikle subakut ve rekürrent kanarlarsa da % 15 vakada massif kanamaya sebep olabilirler. Kanayan vakaların yaklaşık % 90’ı kendiliğinden durur. Kanayan anjiodisplazilere, % 50 ‘sinde kalp hastalığı ve % 25’inde ise aort sterozu eşlik eder. Aort kapak replasmanı endikasyonu olan ve endoskopik tedavinin başarılı olmadığı vakalarda önce kapak replasmanı yapılmalı, sonra ise endoskopik tedavi tekrarlanmalıdır.

    Öncelikle akut kanama kontrol edilerek hastanın hemodinamisi düzeltilmeye çalışılır. İkinci aşamada kolonoskopik tedavi uygulanır. Spesifik tedavide ilk tercih kolonoskopik tedavi olmalıdır. İşlem sırasında kolonoskop dikkatle ilerletilmeli, tanısal olmadığı için biyopsi alınmamalıdır. Bu lezyonlar kan basıncı ve volüm açığından etkilendiği için, kanamalı hastaya yeterli sıvı tedavisi yapıldıktan sonra endoskopik girişim yapılmalıdır.

    Kolonoskopik tedavide en sık heater probe ve biopolar elektrokoagulasyon yöntemleri kullanılır. Kolonoskopide tesedüfen saptanan, kanamasız vasküler lezyonların tedavi edilip edilmemesi tartışmalıdır.

    Kolonoskopide lezyon saptandığında endoskopistin tedavi tecrübesi yoksa, ya da endoskopik tedavi başarısız ise veya lezyon geniş olduğu için endoskopik girişim uygulanamıyorsa sağ hemikolektomi uygulanmalıdır. Buna rağmen kanama devam ederse, anjiografi tamamen normal, kolonoskopi ve ince barsak pasaj grafisi de tanısal değilse subtotal kolektomi uygulanabilir.

    Anjiodisplazi endoskopik tedaviler sıklıkla başarılıdır. Bu hastalarda sıklıkla çekum ve sağ kolonda yüzeyel lezyonlar var. Kanamaların çoğu genellike kendiliğinden durur. Bazı vakalarda intermittant kanama görülür. Bazılarında ise aşırı akut kanama ve transfüzyon gerektiren anemi de görülebilir.

    Tedavide injeksiyon tedavisi ya da Termal Koagulasyon metodlarından biri (Monopoloz elektrokoagulasyon, Bipolar elektrokoagulasyon, Heatre probe, Argon plazma koagulasyon ve Nd- YAĞ laser tedavisi) uygulanabilir.

    Ancak ilk tercih Termal tedavi yönteleri olmalıdır. Bunlarda başarı oranı % 50-87 kadardır. Bipolar koagulasyon tedavisinde % 5 oranında şiddetli geç kanama riski vardır.

    Ayrıca bu tedavilere ait prespektif randomize çalışma yok. Performasyon riski olduğu için üst gastroduonel kanamalara göre daha düşük güç kullanılır.

    Performasyon riski nedeniyle kolon distansiyonu minimumda tutulmalıdır.

    İnjeksiyon tedavisi ise aktif kanama ve sızıntıyı genellikle durdurur. Tedavide ikinci tercih olmalıdır. İnjeksiyon tedavisinde sklerozan ve diğer irritant maddelerin enjeksiyonu daha az tercih edilir.

    2- Kolon divertikülleri:

    Yaş ilerledikçe sıklığı artan, çoğunlukla kolon duvarının bütün katlarını içermeyen psödodivertiküller görülür. Genellikle distal kolonda lokalize olurlar ve kolon divertikülleri olan hastaların sadece % 3-5’inde kanama gelişir. Anjiografi kateterinden vazokonstiktör ajan verilerek vakaların % 90’nında kanama kontrol edilebilir. Sağ kolon divertiküller kanamaların % 80’i anjio sırasında verilen vasopressin infüzyonu ile kontrol altına alınır. Kanama odağı sol kolonda ise intravenöz vazopressin infüzyonu da intraarteriyel infüzyon kadar etkilidir.

    Divertiküller kanamalarda kolonoskopik tedavilerde başarıyla uygulanabilir. Konserratif tedavilere göre kolonoskopik tedavilerden sonra tekrar kanama riski de daha azdır.

    Kolon divertiküllerinin kanamalarında endoskopik tedavilerin kullanımı son zamanlarda çok artmıştır. Bu hastalarda injeksiyon tedavisi, Termal koagulasyon tedavileri ve mekanik tedaviler uygulanabilir. En sık önerilen yöntem, doğrudan doku temasının sağlandığı Termal koagulasyon yöntemleridir.

    Divertiküldeki visible vessel lezyonlarına bağlı rekurent kanamalar da tedavi ile kolaylıkla önlenerek hastaların cerrahi tedaviye gitme oranı azaltılabilir. Ancak kolon mukozası ince olduğundan perforasyon riski nedeniyle düşük elektrik enerjisi kullanılmalıdır.

    Kanayan visible vessel’de Epinefrin (1:20.000 dilisyonda) 4 kadrana, çepeçevre uygulanır. Kanamayan visible vessel lezyonlarında ise Bipolar koagulasyon (10-15 W gücünde) daha çok tercih edilir.

    Divertikül içinden kan geliyorsa 5-10 ml epinefrin (1:20.000 diliasyonda) divertikül içine çepeçevre enjekte edilir. Pıhtı varsa epinefrin 1:20.000 dilisyonda pıhtının çevresine ve altına enjekte edilir.

    Divertiküllerde çoğu kanama spontan olarak durabileceğ unutulmamalıdır. Ayrıca özellikle multapil divertikül varsa kolonoskopi dikkatlice yapılmalıdır.

    3-Tümör kanamaları:

    Tümör kanamalarındaen iyi tedavi yöntemi argon plazma(APC) koagulasyonudur Dokuya temasın olmadığı ve sınırlı peretrasyon sağlanan APC kanayan dokunun koagulasyonunda etkili bir yöntemdir. İntratümöral enjeksiyon için saf etanol da kullanılabilir. Ancak kontakt termal ablasyon yöntemleri ve injeksiyon tedavileri fazla başarılı bulunmamıştır.

    4-Radyasyon hasarı:Radyasyon koliti ve Multiple telenjektaziler kolonun herhangi bir yerinde görülebilirse de en yaygın olarak distal kolon ve ektumda görülürler. Bu lezyonlara bağlı kanamaların tedavisinde genellikle multipolar elektrokoagulasyon ve doku temasının olmadığı APC ve Nd-YAG laser tedavisi tercih edilir. Son yıllarda kullanılmaya başlanan Potasyum Titanyl Phospate Laser Tedavisi ( 2 seans, 4-10 W gücünde) radyasyona bağlı kanamalarda çak yararlı bulunmuştur. Ancak bu tedavi ile rektal ülser gelişme riski fazladır.

    Rektal radyasyon koliti anal kanala kadar uzanmışsa tedavi öncesi bir lokal anestezik ajanla sinir blokajı yapılması ya da genel anestezi uygulanması önerilir.

    Bu hastaların tedavisinden sonra stenoz gelişme riski var. (Tablo-4)

    Tablo – 4 Radyasyon kolitinde endoskopik tedavi endikasyonları

    • Radyasyondan sonra kronik hematokezya gelişmesi
    • 6 aydan uzuzn süren transfizyon gerektiren anemi
    • Medikal tedaviye cevapsız kanama
    • Reküment tümör, fistül ve striktür bulunmaması

    5-Post Polipektomi hemoraji:Polipektemi veya biyopsi sonrası hemen kanama başlar. Ya da 2 hafta sonra geç kanama görülür.

    Çoğu kanama spontan olarak durur. Kan transfizyonu ve endoskopik işlem gerekmez.

    Kanama devam ediyor ya da şiddetliyse endoskopik olarak injeksiyon tedavisi, termal metodlar ya da kombine tedaviler uygulanabilir. Ayrıca endoskopik bant ligasyonu ve endoskopik metalik hemoklip de yararlı bulunmuştur.

    6-Kolonik varisler:Genellikle portal hipertansiyonda görülürler. İnsidansı % 1-8 oranındadır. Kanama nadir görülmesine rağmen masiftir ve fetal olabailir. Çekum ve rektumda sıktır.

    Tedavide endoskopik varis ligasyon ve skleroterapi uygulanabilir. Nekroz ve performasyon açısından dikkatli olunmalıdır. Kolonik varis tedavisinde N-butyl-2-cyanoacrylate da tedavide kullanılabilir. Cyanoacrylate dilue edilmeden yada 1: 1 oranında lipiodal ile dilüe edilerek kullanılır. Lipiodal konsantrasyonu arttıkça embolizasyon riski deartar.

    7–Anorektal orjinli gasrtointestinal kanamalar:

    Akut alt gastrointestinal sistem kanamalarının yaklaşık % 10’unu oluşturur. Hemoroidler ve anal fissürler en sık görülenlerdir. Endoskopik hemoroidal ligasyon, internal hemoroidlerde etkili ve emniyetli bir yöntemdir Hemoroidlerde bipolar elektrokoagulasyon ve heater prota tedavileri de uygulanabilir. Kronik kanayan internal hemoroidlerde heater probe ve bipolar koagulasyonun komplikasyonları benzer bulunmuştur. Fakat heater probe ile yapılan tedavide başarı oranı yüksek ve semptomlar daha kısa sürede düzelmesine rağmen, ağrı da daha fazla görülür. Anal fissür gelişmesi, işleme bağlı kanama ve rektal spazm gibi komplikasyonlar ise bipolar elektrokoagulasyonda yaklaşık 2 kat daha fazladır.

    İnce Barsakların değerlendirilmesi

    Üst GİS kanamalarının ekarte edildiği ve kolonoskopinin negatif olduğu hastalarda ince barsaklar da değerlendirilmelidir. Push entereskopi ile jejenumun 60 cm distaline kadar olan bölge gösterilebilir. İnce barsak grafisi ve enteroklizis ile ince barsak tümörleri, ülserleri ve Crohn hastalığı tesbit edilebilir. Gerekli durumlarda selektif SMA anjiografisi ve sintigrafik yöntemlerle de kanama yeri tayin edilebilir. Endoskopik yöntemlerle saptanan kanama odakları uygunsa heater probe, laser veya elektrokoagulasyonla tedavi edilebilir. Seçilmiş olgularda, özellikle anjiodisplazik kanamalarda vazopressin infüzyonları ve selektif embolizasyon tedavi yöntemleri uygulanabilir.

  • Hemofililer

    Hemofililer, FVIII eksikliği(Hemofili-A), Faktör IX eksikliği (Hemofili-B), Faktör XI eksikliği (Hemofili-C) ve Faktör V eksikliği (ParaHemofili) olarak bilinir.

    Hemofililerin %80-85 i Hemofili-A ve %10-15 i Hemofili-B dir. Hemofili-A 1/6000 sıklıkta, Hemofili B 1/30.000 sıklıkta görülür.

    Genetiği: Hemofili A, X kromozom uzun kolunda (Xq28), Hemofili-B X kromozom uzun kolunda (Xq26), her ikisi de X resessif geçer. Erkeklerde X kromozom parsiyel ve tam delesyonlarında (%10, veya nokta mutasyonları şeklinde (%90) hastalık görülür. Delesyonlarda hafif veya orta tipte klinik tablo seyreder iken özellikle non –sense nokta mutasyonlarda ağır klinik tablo vardır. Kızlarda X inaktivasyonu varlığında, Turner Sendromunda (XO) veya anne taşıyıcı baba hasta olduğu zaman görülür.

    Klinik olarak; etkilenen erkeklerin %30 u sünnet sonrası kanama ile gelir. Yeni doğanlarda %1-2 sıklıkta intrakranial kanama olabilir. Ayrıca hastalar yaşamın herhangi bir döneminde çabuk çürümeler, ağız içi kanamalar veya dişeti kanamaları, özellikle büyük eklemleri (diz, dirsek, ayak bileği) tutan hematrozlar veya kas içi hematomlar ile başvurabilir.

    Tanıda ayrıntılı özgeçmiş sorgulaması yapılmalıdır, doğum sonrası göbek kanaması, emekleme döneminde eklemlerde kanamalar veya ekstremiteler de morarmalar, aşılama esnasında aşı yerinde hematomlar ayrıntılı sorulmalıdır.

    Soygeçmişinde; kadınlar taşıyıcı ve erkekler hasta olduğu için, özellikle anne tarafı ve dayılarda hastalık varmı sorgulanmalıdır.

    Fizik muayenede; kanama yeri saptanmalı, kas içi kanamalarda kanama bölgesi ölçülmeli, eklem kanamalarında ise eklem çevresi karşılaştırılarak ölçülmelidir.

    Laboratuvar incelemesinde; Tam kan sayımı, kanama zamanı, PT, aPTT, TT, Faktör V, VIII, IX ve XI düzeyleri, vWF düzeyi, Fibrinojen düzeyi ölçülmelidir.

    Faktör düzeyi %1 altın da ise Ağır, %1-5 arası Orta, %5-25 arası Hafif hemofili olarak bilinir. Taşıyıcılarda %25-50 arasındadır. Sağlıklı bireyler de ise %50-150 (ort:100) arasında bulunur.

    Tedavide; ağır kanamalarda kısa süre içinde eklem aspirasyonu dikkatle yapılmalı buz paketleri konmalı, Steroid tedavisi 1-2 mg/kg Prednizolon şeklinde 2-3 gün uygulanmalı ve eksik olan faktör yerine konmalıdır.

  • Genç Kızlık Dönemi (Puberte) ve Bilinmesi Gerekenler

    Genç Kızlık Dönemi (Puberte) ve Bilinmesi Gerekenler

    Puberte vücutta değişikliklerin başladığı ve artık bir erişkin görünümü oluşan dönemdir. Bu değişimlerin
    en erken 8 yaşında veya en geç 13 yaşına kadar başlaması normaldir.

    Puberte beyninizin bazı sinyalleri göndererek vücudunuzda belirli bölgelerde değişiklik yapmasını
    söylediği zaman başlar. Bu sinyallere biz hormon diyoruz. Hormonlar vücüdun fonksiyonlarını kontrol
    eden kimyasal maddelerdir.

    Hormonlar puberte döneminde şu değişikliklere sebep olur; boyunuz uzar ve kilo alırsınız, kalçanız
    genişleyebilir, memeleriniz büyür, koltuk altında ve vulvada kıllarınız oluşur, vücut kokunuz değişir,
    yüzünüzde sivilve veya komedonlar oluşur ve ilk adet kanamanız başlar.

    Meme gelişimi başladıktan sonra meme başının etrafındaki koyu alanlar şişme oluşur. Meme dokusu
    büyür ve yuvarlaklaşır. Bir memenin diğerine göre daha büyük olması normaldir. Bazen memede ağrı
    veya hassasiyet olur. Bu bulguların hepsi normaldir.

    Adet kanaması her ay olan, olası bir gebeliğe vücudun hazırlık dönemidir. Hormonlar yumurtalıklara her
    ay bir yumurta üretmesini söyler. Bu yumurta fallopian tüp denen tüp içinde ilerler. Bu sırada rahim
    içindeki cilt gibi olan doku kalınlaşır ve büyür. Eğer gebelik oluşmamışsa (yani sperm yumurtayı
    döllemediyse) rahim içindeki cilt gibi olan ve kalınlaşmış doku dökülür ve kanama oluşur.

    Adet kanaması genelde 12-14 yaş arasında oluşur. Kanama 2-7 gün sürer. Kanama her 21-45 günde bir
    olması normaldir. Adet kanamasının başladığı ilk yıllarda düzensiz kanama olması normaldir. Adet
    kanaması 2 ayda bir olabilir veya bir ayda iki kere kanama olabilir. Genellikle ilk adet kanamaları 6 yıl
    sonra düzenli hale gelir.

    Şunları unutmamalısınız;

    Eğer cinsel ilişkiye girdiyseniz ve adet kanamanız gecikti ise gebe olma ihtimaliniz var. Bu nedenle
    mutlaka gebelik testi yapmalısınız.

    12 yaş civarındaki kızların henüz adet kanaması başlamamış olsa bile heran bir adet kanaması
    olabileceğinden okula giderken çantalarında adet dönemi pedi bulundurmaları gerekir.

    Kullandığınız ped veya tamponu 4-8 saatte bir mutlaka değiştirmelisiniz. Adetin ilk birkaç gününde
    kanamanız daha fazla olabilir daha sık ped değiştirmeniz gerekir.

    Adet döneminde bazı kızların kasıklarında ağrı veya bel ağrısı olabilir. Bazı kızlarda ise baş ağrısı, baş
    dönmesi veya ishal olabilir.

    Adet sancılarını azaltmak için ibufen veya naproksen sodyum (allerjiniz yoksa veya ciddi astımınız
    yoksa) kullanabilirsiniz.

    Ağrıları hafifletmek için egzersiz yapılabilir veya bel veya kasık bölgesine sıcak su torbası konabilir.

    Puberte dönemindeki kızlar aşağıda sıralanan belirtilerden birisini farkederlerse mutlaka ebeveynleri ile
    görüşmeli veya doktora başvurmalıdır:

    15 yaşındasınız ve heüz adet kanamanız başlamamışsa
    İlk başlarda adet döneminiz düzenli fakat sonra düzensizleşmeye başladıysa
    Adet kanamanız 21 günden önce veya 45 günden sonra oluyorsa
    Adet kanamanız 90 gün geciktiyse (yılda 1 kere bile olsa)
    Kanamanız 7 günden fazla sürüyorsa
    Kanamanız çok fazla mesela satte 1 veya 2 saatte bir ped değiştirmek zorunda kalıyorsanız.
    Adet sancınız günlük işlerinizi kısıtlayacak kadar çok ve ağrı kesici ile geçmiyorsa
    Kadın doğum uzmanı kadın sağlığı konusunda uzmanlaşmış bir doktordur. 13 veya 15 yaş arasında ilk
    görüşmenizi yapmanızı öneririm. İlk muayenede sadece sohbet edip soracağınız sorulara cevap verebilir
    ve vücudunuzda oluşacak değişiklikler ile ilgili, sağlıklı olmanız ile ilgili bilgiler verebilir. Ayrıca sonraki
    kadın doğum muayenesi ile ilgili bilgi verebilir. 

  • Yemek borusu varisi tedavisi

    Yemek borusu varisi tedavisi

    Özofagus varisleri (ÖV) karaciğer sirozu olan hastaların yaklaşık %50’sinde görülür ve yıllık oluşum sıklığı yaklaşık %5’tir. Tanı konulmasını takiben 2 yıl içerisinde ÖV kanamasının genel insidansı %25-30’dur. Karaciğer yetersizliğinin ağırlığına ek olarak, kanama riskinin en önemli endoskopik habercileri varis boyutu ve kırmızı renk belirtileridir. ÖV saptanmasında ve diğer kanama nedenlerinin ekarte edilmesinde (sirotik hastalardaki kanamaların %15’i portal hipertansiyon ile ilişkili değildir), acil endoskopi (başvuruyu takiben 12 saat içerisinde) ana metoddur. Skleroterapi, ligasyon ve obliterasyon gibi değişik tekniklerle ÖV kanamasının tedavisinde birincil rolü üstlenmektedir.

    EVL endoskopun ucuna yerleştirilen plastik transparan kepin içerisine, aspire edilen varis kolonlarına lastik bant tatbiki ile gerçekleştirilir ve bu sayede mekanik damar tıkanması elde edilmiş olunur. Çok sayıda bant atan gereçlerin ortaya çıkmasıyla, tek bant atan gereçlerle kıyaslandığında işlem çok daha güvenli, hızlı ve kolay hale gelmiştir, çünkü over tüp yerleştirilmesine bağlı ağır komplikasyonlar ortadan kalkmıştır.

    İşleme gastroözofageal bileşkeden başlayarak 6-8 cm proksimale kadar helikal olarak devam edilir ve bu sayede çevresel ligasyon önlenir. Aktif kanamada bantlamaya kanama odağından başlanır. İşlem başına 10 banda kadar tatbik edilebilir ve varis tıkanması gerçekleşene kadar 2-4 hafta aralarla işleme devam edilir (2-4 seans gerekir). Varisler kaybolduğunda ya da bantlama amacıyla endoskopun ucuna aspire edilemediklerinde eradikasyondan bahsedilir, başarı hastaların %90’ında gözlenir ancak nüks gelişimi nadir değildir. EST’ye benzer olarak endoskopik takip yapılmalı ve nüks varisler EVL seansları ile tedavi edilmelidirler. EVL, EST ile karşılaştırıldığında kanama kontrolünde aynı oranda etkilidir, diğer yandan komplikasyon sıklığı belirgin olarak daha düşüktür. Geçici disfaji, göğüste rahatsızlık hissi ya da ağrı gibi minör şikayetler nadir değildir (%45’e kadar oranlarda); diğer yandan bantlama alanında yüzeyel ülserler sık ve kanama nadirdir, bakteriyemi ve spontan bakteriyel peritonit gibi infeksiyonların sıklığı EVL’ de EST’ ye oranla daha nadir görülür.

  • Sünnet nedir? Niçin ve ne zaman yapılmalıdır?

    Sünnet nedir? Niçin ve ne zaman yapılmalıdır?

    Sünnet; sünnet derisi ismini de alan glans penisi (penis başını) örten deri kısmının çıkarılarak penis başının açığa çıkarılma işlemidir.

    Sünnet bazı toplumlarda dinin gereği, bazı toplumlarda ise geleneksel olarak, bazen de tıbbi nedenlerle yapılmaktadır.

    Heredot tarihinde sünnetin 6000 yıl kadar önce Mısır'da uygulandığına dair deliller vardır.19'uncu yüzyılın başlarından beri bazı ülkelerin yanı sıra Amerika Birleşik Devletlerinde erkeklerde penis ve eşlerinde rahim ağzı kanserini önlediği gerekçesi ile sünnet yaygınlaşmaya başlamıştır.

    Müslüman ve Musevi toplumlarında sünnet dini nedenlerle yapılmaktadır.Yahudi toplumunda sünnet için doğumu takiben sekizinci gün tercih edilirken, İslam dininde puberteye kadar olan dönem içinde yapılabilmekle birlikte yenidoğan döneminde de yapılabilir.

    Sünnetin Tıbbi Gerekçeleri:

    1) Fimozis: Sünnetin tıbbi nedenlerinden en önemlisi sünnet derisi (prepisyum) açıklığının normalden dar olmasıdır. Bu durumda çocuk idrarını güçlükle yapmasının yanı sıra sünnet derisinde balon gibi şişme görülebilir.

    2) İdrar yolları iltihapları: Sünnet derisinin iç kısmı mikropların üremesi için iyi bir ortam yaratır ve uriner sistem enfeksiyonlarına neden olabilir. Sünnetsiz çocuklarda idrar yolu iltihaplanmaları sünnetli çocuklara kıyasla on misli daha fazla görülür.

    3) Balanit ve parafimozis gibi sünnet derisi iltihabı sorunları tamamen sünnetsiz çocuklarda görülür ve tedavisi iltihabın gerilemesini takiben sünnettir.

    4) Penis kanseri: Penis kanseri genellikle sünnetsiz erkeklerde gözlenen bir hastalıktır. Sünnetin uygulanmadığı toplumlarda penis kanseri riski,sünnet uygulanan toplumlara kıyasla daha yüksektir.

    5) Rahim ağzı kanseri ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar: Eşleri sünnetsiz olan kadınlarda rahim ağzı kanseri riski daha fazladır. AIDS ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar sünnetin uygulanmadığı toplumlarda daha sık görülmektedir.

    Sünnetin Yapılmaması Gereken Durumlar:

    Extrophia vesica (idrar torbasının tam kapanmaması),idrar yolu açıklığının penis başı yerine penis sırtında (Epispadias) veya penisin alt kısmında (hipospadias) olması, mikropenis (penisin küçük olması) durumunda kesinlikle sünnet yapılmamalıdır. Zira, sünnet derisi bu anomalilerin cerrahi olarak düzeltilmeleri sırasında gerekli olabilir. Kanama diatezi olan çocuklarda kanamaları kısa süre içerisinde durmayan ve aile hikayesinde hemofili olan çocuklarda laboratuar tetkikleri yapılıp gerekli önlemler alınmadan kesinlikle sünnet yapılmamalıdır. Bu gibi durumlarda çocuk kanama nedeni ile kaybedilebilir.

    Sünnete Bağlı Gelişebilecek Komplikasyonlar:

    Sünnete bağlı kanama, enfeksiyon gibi komplikasyonların yanı sıra, sünnet derisinin yetersiz yada gereğinden fazla kesilmesi kozmetik açıdan sorun yaratabilir. Ehil ellerde yapılmayan sünnetlerde penis başının tam veya kısmi kesilmesi, kanama kontrolü için bilinçsizce koter kullanılması penis başı nekrozuna, penis içinden geçen idrar yolunun kesilerek açılması gibi ciddi sorun yaratabilecek komplikasyonlar görülebilir.

    Sünnet ciddiye alınması gerekli bir cerrahi operasyondur. Zaman zaman evlerde veya eğlence yerlerinde yapılan toplu sünnetlerde telafisi imkansız komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. Sünnetin büyük çoğunluğunu ehil ellerde yapılmadığı ülkemizde komplikasyonların çokluğu dikkat çekmektedir.

    Sünnetin Zamanı:

    Sünnetin uygulanacağı yaş konusunda oldukça fazla farklı görüşler vardır.Sünnet yenidoğan döneminde (ilk bir ay içerisinde) lokal anestezi ile Çan, Gomco klempi gibi aletler yardımı ile dikiş uygulanmadan yapılabildiği gibi klasik cerrahi yöntem ile de yapılabilir. Yenidoğan döneminin dışında bizim önerdiğimiz en uygun yaş 4-7 yaş arasında genel anestezi altında yapılmasıdır.

    Sünnette vazgeçilmez husus, ameliyathane şartlarında ve ehil ellerde (çocuk cerrahı veya ürologlar) tarafından yapılmasıdır.

  • Beyin kanaması nedir ve kimlerde görülür?

    Beyin kanamaları çeşitli sebeplere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu sebepler arasında travma olabilir. Başa alınan darbe kafa tasında ve damarlarda kanamaya neden olabilmektedir. Travmaların yanı sıra tansiyon hastaları ciddi risk grubundadır. Yüksek tansiyon ile beraber oluşan basınç kılcal damarlarda çatlamaya ve kanamaya yol açar. Şeker hastaları, alkol bağımlıları, sigara tüketenler risk grubuna dahildir.

    Bunun dışında bir başka kanama nedeni anevrizmadır. Beyin anevrizması damar duvarlarındaki zayıf bir noktada oluşan balonlaşmadır. Damarın zayıf noktasında oluşan bu balonlaşma basınçla beraber patlayabilir kanın beyin içerisine akmasına sebep olur. Bu tip kanamalar ciddi kanamalardır, kişide kalıcı hasarlara sebep olabilir ve hatta ölümle sonuçlanabilir. Dolayısıyla şüpheli durumlarda hastanın acile götürülmesi zorunludur.

    BEYİN KANAMASI TEDAVİSİ

    Beyin kanaması tedavisi için öncelikle MR yardımı ile kanamanın olduğu bölge tespit edilmelidir. Tespitin ardından anjıo ile anevrizmatik bir kanama mı değil mi ona bakılır. Anevrizma ise tedavisi Endovasküler yani kapalı yöntem ile gerçekleştirilir. Bu yöntem de kafatası açılmadan damara müdahale uygulanır. Kapalı yöntemin yetersiz kaldığı noktada açık cerrahi müdahale ile kanama tedavisi yapılır. Tansiyona bağlı beyin dokusu içine bir kanamaysa, kanama büyük ve beyne baskı yapıyorsa cerrahi yolla tedavi edilir. Travmatik olan yaralanmalarda kanama genellikle yüzeyeldir ve cerrahi yolla tedavi kolay olur.

    BEYİN KANAMASI ve BEYİN CERRAHİSİ

    Beyin kanaması beyin damarlarındaki zayıflık ve aşırı basınç yüzünden ulaşan bir sorundur. Dolayısıyla bu rahatsızlık ilgilenecek tıbbi alan beyin cerrahisidir. Uzman beyin cerrahları gerek açık gerekse kapalı yöntemler ile tedaviyi gerçekleştirir.