Bir Site

Etiket: Kan

  • Ülseratif kolit hakkında merak edilenler

    Ülseratif kolit nedir ? Kalın barsağın iltihaplı bir hastalığıdır. Ülseratif kolit sadece kalın barsağı tutar. Kalın barsakta ülserlerin oluşmasına ve kanamaya neden olur.

    Ülseratif kolit neden olur ?

    Ülseratif kolitin bugün için kesin nedenini bilemiyoruz. Ancak genetik yatkınlığı olan kişilerin barsaklarında bulunan bazı mikroorganizmalara ya da besinler ile alınan bazı maddelere karşı vücudun bağışıklık sisteminin abartılı yanıt vermesi ile ortaya çıkar. Aslında yabancı maddelere karşı vücudu korumakla görevli olan bağışıklık sistemi neden abartılı yanıt veriyor bu tam bilinmemektedir.

    Ülseratif kolitin belirtileri nelerdir ?
    Başlıca belirtileri kanlı, müküslü (sümüksü madde) ishaldir. Dışkılama sayısı günde 1-2 olabileceği gibi hastalığın derecesi ile ilişkili olarak 15-20 kez olabilir. Diğer belirtiler kan kaybına bağlı halsizlik, çabuk yorulma ve çarpıntıdır. Seyrek olarak ülseratif koliti olan hastalarda eklem, cilt, göz ve karaciğer ile ilgili bozukluklar da olabilir.

    Ülseratif kolit hangi hastalıklar ile karışır ? Barsak kanamasına neden olan her hastalık ülseratif kolit ile karışabilir. Hastalık ilk belirti verdiğinde başlıca mikroplara ya da antibiyotiklere bağlı gelişen kalın barsağın ülserli hastalıkları ile karışır. Uzun süreli bir hastalıkta ise karıştığı en önemli hastalık Crohn hastalığıdır. Crohn hastalığı tüm sindirim sistemini, dolayısı ile kalın barsakları da tutabilir. Ayırımda dıskı muayenesi, kan tahlilleri, kolonoskopi ve kolonoskopi sırasında alınan biyopsiler yardımcı olur. İleri yaştaki bir hastada dışkıda kan ve müküs varlığında ülseratif kolit akla gelebilir ancak bu durumda barsak kanseri de mutlaka düşünülmelidir.

    Ülseratif kolitin tedavisi mümkün mü ?

    Ülseratif kolit ilaç tedavileri ile kontrol altına alınabilir. Ancak hastalığın belli bir süre tedavi ile bitirilmesi genellikle mümkün olmamaktadır. Hastalığın ilaç tedavisi ile bitirilmesi istisnai bir durumdur. Hastalık yaşam boyu devam eder. Hastalık genelde alevlenmeler ve sakinleşmelerle süre gider. Bu nedenle tedavinin yaşam boyu olması önerilir. Yıllar süren iyilik hali durumunda bazan ilaçların kesilmesi denenebilir. Bu hasta ve hekimin birlikte karar vermesi riski paylaşması gereken bir durumdur.

    Tedavisinde hangi ilaçlar kullanılır ? Ülseratif kolit tedavisinde aminsalisilik asid bileşekleri (Salozoprin, Salofalk, Pentasa, Asacol), kortizon ve immun sistem düzenleyicileri (azatiopurin, 6-merkaptorurin, metorexate ve benzerleri) sıklıkla kullanılan ilaçlardır. Hastalığı kontrol etmekte zorlanılan vakalarda siklosporin ve infliximab (Remicade) kullanılan diğer ilaçlardır. Bu ilaçların ciddi olabilen yan etkileri nedenleriyle mutlaka deneyimli merkezlerde ve deneyimli gastroenterologların gözetiminde kullanılması gerekir.

    Cerrahi tedavisi mümkün mü ?

    Hastalık sadece kalın barsakları tuttuğundan, kalın barsağın çıkarılması ile hastalık biter. Ancak böyle bir operasyon yapılacak ise kalın barsağın hasta kısmının değil, tamamının çıkarılması gerekir. Ancak cerrahi sorunsuz bir tedavi seçeneği değildir. Cerrahi kararı verilirken hastanın ameliyat sonrası olabilecek sorunlar hakkında aydınlatılması gerekir.

    Hangi hastada cerrahi önerilmelidir ?

    Ülseratif kolitte yoğun tedaviye rağmen hastalığın tam kontrol altına alınamaması, ilaç tedavisi yan etkilerinin kontrol edilememesi, delinme ya da kanser riskinin ortaya çıkması başlıca cerrahi kararı verdiren durumlardır. Bunların dışında ilaç tedavisi istemeyen ve cerrahi tedaviyi öncelikli düşünen hastalarda da cerrahi tedavi düşünülebilir, ancak bu durumda hastanın cerrahi sonrası olabilecek sorunlar konusunda iyi aydınlatılmış olması gerekir.

    Ülseratif kolitli hasta hamile kalabilir mi ?
    Ülsreatif kolit hamileliğe engel bir durum değildir. Ancak planlanan bir hamileliğin hastalık aktivitesinin kontrol edilmiş bir zamanda olması arzu edilir. Çünkü hastalığın aktif olduğu bir dönemdeki gebelikte erken doğum ve düşük riski artar.

    Kullanılan ilaçların kesilmesi hastalıkta alevlenmeye neden olacağından gebelik süresinde hasta ilaç tedavisine devam edilmelidir. Kullanılan ilaçların çoğu hamilelik süresince güvenle kullanılabilir, ancak bu konuda hasta hekimi ile mutlaka görüşmelidir. Yan etkisi olabilecek ilaçlardan kaçınılmalıdır.

    Ülseratif kolit kansere neden olur mu ?

    Ülseratif kolit barsak kanseri gelişme riskini arttırmaktadır. Hastalık ne kadar uzun süreli ise ve kalın barsağın ne kadar fazla alanı tutmuş ise risk o kadar artmaktadır. Hastalığın 8 -10 yıldan beri devam ediyor olması riski başlatmaktadır. Ancak bu risk çok yüksek olmadığından paniğe neden olmamalıdır. Hastalığın tedavi altında ve belli aralıklarla kolonoskopik takipte tutulması ile risk azaltılabilir.

  • Hemoroid

    Hemoroid yada halk arasında kullanılan şekli ile basur, barsaklarımızın sonlandığı bölge olan anal kanaldaki damarlardaki şişme olarak tanımlanabilir. Çok sık rastlanan bir durumdur. İnsanların yaşamları boyunda hemoroid sorunu ile karşılaşma olasılığı %75 civarındadır.

    Hastalarda anal bölgede ağrı, kaşıntı ve kanamaya neden olabilir. Genellikle evde uygulanabilen tedaviler ve basit tedbirler ile kontrol altına alınabilirler. Tamamen ortadan kaldırılamasa bile basit tedbirler ile şikayetlerin olmaması sağlanabilir.

    Kaç çeşit hemoroid vardır ?Şekilde görüldüğü üzere iç ve dış hemoroid olmak üzere iki çeşit olabilir. İç hemoroid anal kanal içindedir ve ileri derecede olduğunda ya da fazla ıkınma sonrasında dışarıya sarkar. Ağrı, kanama, kaşıntı ve dışkılama sonrası dolgunluk hissi başlıca belirtileridir. Dış hemoroidler ise anal bölgede deri rengide, yastık şeklinde şişliklerdir. Dış hemoroid içinde kan pıhtısı (tromboz) oluştuğunda mavi-mor renkli görülür ve şiddetli ağrı, kaşıntı ve şişliğe neden olur.

    Hemoroid gelişimini kolaylaştırıcı faktörler nelerdir ?
    Hemoroidin en sık nedeni kabızlıkta sert, kuru dışkı nedeniyle fazla ıkınmaktır. Diğer kolaylaştırıcı faktörler olarak ağır şeyleri kaldırmak için fazla ıkınmak, gebelik, şişmanlık, uzun süre oturma ve ishal sayılabilir.

    Nasıl tedavi edilir, farklı tedavi yöntemleri var mı ?
    Hemoroid genellikle yaşam tarzındaki değişiklikler ve evde uygulanabilen birkaç günlük tedaviler ile kolaylıkla tedavi edilir. Ağrı, kaşıntı ve şişliği gidermek için hemoroid kremleri ve fitilleri kullanmak yararlıdır. Ayrıvca buz uygulaması şişliği gidermede yardımcı olur. Günde 1-2 kez antiseptik ilave edilmiş sıcak suda 5-10 dakika oturmak ta yararlıdır. Bu tedbirler ile kontrol altına alınmayan ya da nüks eden orta dereceli vakalarda, iğne, kızılötesi ışın uygulamalaı ile lastik band ile bağlama yöntemleri uygulanabilir. İleri dereceli hastalıklarda ise cerrahi müdahale gerekli olabilir. Ancak her tedavi yöntemimde değişik olasılıklarda hastalığın nüks etmesi mümkündür.

    Hemoroid olmaması yada şikayetlerin tekrarlamaması için ne yapmak gerekir?
    Öncelikle yukarıda anlatılan hastlığı kolaylaştırıcı durumlardan kaçınmak gerekir. Dışkının yumuşak olması, tuvalette fazla ıkınma gereksinimini ortadan kaldırır. Kabızlık sorununu giderici tedbirler almak en önemli önlem olacaktır.

    • Ne zaman doktora müracaat etmek gerekir ?
      Hemoroid genellikle evde birkaç günde kolaylıkla tedavi edilebilen bir hastalıktır. Ancak bazı durumlarda mutlaka hekime görünmek gereklidir. Hekime müracaat etmemek ciddi bir hastalığın teşhisinin gecikmesine neden olabilir.

      Birincisi kanamanın varlığı, özellikle de kanamanın dışkı ile karışık olduğu durumdur. Bu durumda kolonoskopi yapılması, ayırıcı tanıya girebilen hastalıkların dışlanması gerekir.

      Hekime hemen müracaat etmeyi gerektiren ikinci bir durum ise anal bölgedeki şişliğin ateş ile birlikte olması veya ağrının çok şiddetli olmasıdır. Bu durum bir apsenin işareti olabilir ve hemen müdahaleyi gerekli kılar.

  • Damar sertliğine beslenme önlemi

    Damarlarımız elastik bir yapıda olduğundan dolaşan kanın değişen hacmine karşılık kan basıncının değişiklik göstermesine müsaade etmez. Zamanla ortaya çıkan damar sertliği kalp krizi, beyin damar tıkanması, beyin kanaması ve ayak kangrenleri olgularının en önemli nedenidir. Damar sertliği klinik tablo olarak ortaya çıktığı ana kadar, genellikle özgün bir belirti vermeyen bir hastalıktır.

    Normal şartlarda esnek olan atar-damar duvarları, damardan geçen kan miktarına göre genişler ya da daralır. Atardamarlar bu özellikleriyle dolaşımdaki kan miktarını düzenlerler. Damar sertliğinde damar duvarındaki esnek yapılar çok sert doku ile kaplanır ve esneklik yok olur. Damar duvarı sertleşmesini, duvardan damar içine doğru büyüyen yapıların oluşumlar (aterom plakları) izler. Bu plaklarının gelişimi sonucu damar boşluğunun çapı daralır ve geçen kan miktarı azalır. Damar sertliği damarlarda hassas plakların oluşmasına neden olur ve bu hassas plaklar yırtılarak kalp krizine yol açarlar.

    Beslenme şekli özellikle bazı hormonlar üzerinden etki ederek damar hücre çoğalması, oksidan-antioksidan dengesi, kolesterol metabolizması ve pıhtılaşma sistemi üzerinden bu plaklar üzerine etkili olmaktadır.

  • Çölyak hastalığı

    Çölyak hastalığı bağırsaklarda besin maddelerinin sindiriminin ve emiliminin bozulmasına yol açan bir hastalıktır. Çölyak hastalığı olan insanlar; buğday, arpa, çavdar ve bir dereceye kadar da yulafta da bulunan bir protein olan 'gluten' e karşı hassasiyet gösterirler.

    Bu kişiler gluten içeren gıdalarla beslendiklerinde ince bağırsaklarında oluşan immunolojik reaksiyonlar sonucu hücrelerde iltihap ve hasar oluşturur. Oluşan bu hasar sonrasında besin maddelerinin sindirimi ve emilimi bozulacağından, ishal ve zamanla vücutta bazı maddelerin eksikliği ortaya çıkar.

    Çölyak hastalığı genetik bir hastalıktır ve hastaların yüzde10 kadarında ailede çölyak hastalığı olan başka bireyler vardır. Çift yumurta ikizlerinde yüzde30 oranında görülürken, tek yumurta ikizlerinde görülme oranı yüzde70'tir.

    Bazı viral enfeksiyonlar ve stres durumları hastalığın ortaya çıkmasına sebep olabilir. Her yaşta ortaya çıkarsa da 8-12 aylık çocuklarda ve 30-40 yaş aralığında daha sıktır. İleri yaşlarda da ortaya çıkabilmektedir. “Latent” veya “sessiz çölyak” hastalığı ise, bu hastalığa ait tipik bulguların olmadığı fakat kalıtsal yatkınlığı olan hastalar için kullanılan bir terimdir. Bu hastalarda zamanla çölyak hastalığı yerleşir.

    Belirtileri nelerdir?
    Emilim ve sindirim bozukluğunun derecesine bağlı olarak Çölyak hastalığı çocuklarda ve erişkinlerde farklı belirtilerle kendini gösterir. Çocuklarda gelişme ve büyüme geriliği çölyak hastalığının erken bulgusu olabilir. Karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal, huysuzluk, uyuklama, davranış bozuklukları ve okulda başarısızlık görülebilecek diğer belirtilerdir. Bulguların ortaya çıkması ve şiddetlenmesi yıllar sürebilir. Çölyak hastalığı erişkinlerde genellikle 30-40 yaş civarında ortaya çıkarsa da daha ileri yaşlarda da görülebilir. Hastalıklı kişilerde belirtiler iki şekilde kendini gösterir:

    Emilim bozukluğuna bağlı olanlar
    Besin, mineral ve vitamin eksikliğine bağlı olanlardır.
    Hastalarda temel besin kaynakları olan; protein, karbonhidrat ve yağ emilimi bozulmuştur ve en ciddi emilimi bozulan ise yağlardır. Yağ emiliminin bozulması sonucu hastalarda ishal ve şişkinlik şikayetleri ortaya çıkabilir. Karbon hidrat emilim bozukluğu sonucu ise hastalarda laktoz intoleransı ortaya çıkar, bu durum sütlü yiyecekler sonrası hastalarda karın ağrısı ve şişkinlik gibi şikayetlere neden olabilir.
    Hastalarda beslenme bozukluğu, vitamin ve mineral yetersizliğine bağlı olarak;

    Zayıflama ve ödem
    Kansızlık (demir ve B12 vitamin eksikliği)
    Kemik erimesi (osteoporoz)
    Kolay çürüme (K vitamin eksikliği)
    Sinir hasarı =periferik nöropati (B12 ve B1 vitamin eksikliği)
    Kısırlık (adet bozukluğu, düşükler)
    Kas güçsüzlüğü (potasyum, magnezyum yetersizliği)
    Saç dökülmesi
    İştahsızlıktır.

    Teşhis ve tedavisi
    Çölyak hastalığından şüphelenildiğinde, ayrıntılı bir muayeneden sonra bazı kan ve dışkı testleri istenir. Kalsiyum, magnezyum, potasyum, protein, kolesterol, B12 vitamini, A vitamini, folik asit ve demir gibi bu hastalıkta vücutta eksilebilecek bazı maddelerin kandaki seviyelerinin ölçülmesi, tam kan sayımının yapılması ve iltihap belirteçlerinin kontrol edilmesi yanında; çölyak hastalığının teşhisinde kullanılan bazı testlerin de yapılması gerekir. Çölyak hastalığının tanısında mutlaka yapılması gereken bir diğer inceleme, ince bağırsak mukoza biyopsisidir. Özellikle belirgin kilo kaybı, karın ağrısı, kansızlık, gece terlemeleri ve kanama gibi bulguları olan hastalarda bu incelemelerin yapılması ve gerektiğinde bilgisayarlı batın tomografisi gibi başka görüntüleme yöntemlerine başvurulması gerekebilir. Erken dönemde teşhis edilmediğinde çölyak hastalığı ciddi problemlere yol açabilir. Yukarıda tarif edilen bulgulara benzer şikayetleri veya ailesinde çölyak hastalığı öyküsü olanların bir iç hastalıkları uzmanı veya gastroenteroloji uzmanına başvurmaları gerekir. Çölyak hastalığı olanların yüzde10 kadarında; anne, baba, kardeş veya çocuklarında da aynı hastalık görülebilir. Gebelik döneminde kansızlığı belirgin ölçüde şiddetlenen kadınların çölyak hastalığı yönünden araştırılması gerekir.

    Çölyak hastalığında tedavinin temelini sıkı bir glutensiz diyet uygulanması oluşturur. Bu amaçla gluten içeren tahıl ürünleri (buğday, arpa ve çavdar) kullanılarak yapılan gıda maddelerinin kesinlikle yenmemesi gerekir. Pirinç, mısır, patates ve soya unundan yapılmış ürünler yenilebilir. Meyve, sebze, yumurta ve et ürünlerinin yenmesinde sakınca yoktur.

    Gluten içermeyen bir diyetin uygulanması normal beslenmeye göre daha pahalı, güç ve sıkıcı olabilir. Bu nedenle kesin tanı konulmadan bu tür bir diyetin uygulanması tavsiye edilmez. Bu hastalarda laktoz eksikliği (laktoz intoleransı) de olabildiğinden başlangıçta süt ve sütlü gıdaların alınmaması önerilir.

    Glutensiz diyete başlanmasından günler sonra şikayetlerde azalma görülmeye başlar. Şikayetlerin tamamıyla ortadan kalkmasına rağmen bağırsak mukozasının tamam olarak iyileşmesi bazen 2 yıl kadar sürebilirse de bağırsak mukozasındaki iyileşme genellikle 3-6 ay içinde gerçekleşir.

    Çölyak hastalığında ilaç tedavisi yoktur
    Sıkı bir glutensiz diyet uygulayan hastalarda hastalık genelde iyi bir gidiş gösterir. Tedavi edilmeyen vakalarda uzun dönemde (20-30 yıl) ortaya çıkabilecek ciddi bir hastalıklar arasında; ince bağırsak lenfoması, ince bağırsak ülserleri ve kollajenöz çölyak hastalığı sayılabilir. Sıkı diyet ile kansere dönüşüm engellenebilir.

  • Alt sindirim sistemi kanamaları

    Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları hemen daima bir organik bozukluğun varlığını gösteren ve tedavi yönünden dikkatli olmayı gerektiren bir klinik durumdur. Hastanelerin acil servislerine en sık başvuran hastalık gruplarından biri olduğu için GİS kanamalı hastaların çok iyi sorgulanması ve iyi bir fizik muayeneden geçmeleri gerekir. Gastrointestinal sistemde Treitz Lipamentinin distalinden olan kanamalaraAlt GİS Kanama adı verilir.

    Gastrointestinal sistem kanamaları; mortaliesi fazla, tanı ve tedavi maliyeti yüksek olan, çoğu zaman hastaneye yatışı ve yoğun bakımda izlenmeyi gerektiren, zaman zaman da tanı ve ayırıcı tanıda güçlüklerle karşılaşılan bir hastalık grubunu oluşturur. Alt GİS kanamalı hastaya yaklaşım çok önemli bir konudur. Bu nedenle bazen multidisipliner çalışmayı da gerektirir.

    GİS kanamaları önemli ölüm nedenlerinden birisi olup toplumda 100.000 kişide 100-150 oranında görülmektedir. Kanamaların çoğunluğu üst gastrointestinal kanaldan olurken

    % 20’si alt GİS’ten olmaktadır. Vakaların % 80’inde kanama spontan olarak durmasına rağmen % 20’sinde devam etmekte veya tekrarlamaktadır. Kanaması devam eden grupta özellikle ileri yaşlarda cerrahi girişim ihtiyacı % 15-30’lara kadar çıkmaktadır. İleri yaşlarda özellikle sistemik hastalığı bulunanlarda mortalite oranları da %30-40’lara kadar yükselebilmektedir. Ölümün bu kadar yüksek olması hastaya acil yaklaşımda geç kalınmasından ve kanama miktarı ile hızının yanlış değerlendirilmesinden de kaynaklanmaktadır.

    Hematokezya alt GİS kanamalarının en iyi göstergesidir. Kanın fizik özelliklerini kaybetmeden rektal yoldan dışarı atılmasına Hematokezya denir. Hematokezya parlak kırmızı renkte olabileceği gibi, gaita ile karışık ve vişne çürüğü renginde de olabilir.

    Kanın görünümü proksimale gidildikçe koyulaşır. Hematokezya genellikle ilioçekal valvülden daha alt kısımlardaki barsak segmentlerinin kanamalarında görülür. Ancak unutmamak gerekir ki hematokezya şeklindeki kanamaların sadece % 80’i kolon kaynaklıdır. Hematokezya nedeniyle doktora başvuran hastaların % 11’inde kanama üst GİS kaynaklı iken %3- 9’unda ince barsak kaynaklıdır. Çünkü şiddetli üst GİS kanamalarında barsak peritaltizmi çok artacağı için kan sindirilmeden, kırmızı renge yakın olarak rektal yolla dışarı atılabilir. Bu nedenle aşırı Hematokezya ile doktora başvuran hastaların % 11 kadarında kanama yeri alt değil, üst GİS kanalıdır. Ayrıca alt GİS kanamalı hastaların ise % 91’i Hematokezya tanımlarken, yaklaşık % 9’u melena tanımlayabilmektedir. Katran gibi siyah gaita ile karışık, kırmızı kan bulunması durumunda ise ince barsak kaynaklı Meckel divertikülü kanamaları düşünülmelidir.

    Alt GİS kanamaları hastalar Hematokezya, gaitada gizli kan pozitifliği ve nadiren de melena olmak üzere 3 ayrı klinik formda doktora başvurabilir. Böyle durumlarda bu hastalar tedavi edilmeden önce üst GİS/alt GİS kanama ayımı mutlaka yapılmalıdır. (Tablo-1)

    Tablo -1 Alt ve Üst GİS kanamanın ayırımı

    Bulgular Üst GİS Kanama Alt GİS Kanama

    Hematemez var yok

    Melena var yok/nadiren var

    Hematokezya yok/nadiren var var

    Nazogastrik sıvıda kan var yok

    Barsak sesleri artmış genellikle normal

    Bun/Kreatinin oranı artmış genellikle normal

    • ALT GİS KANAMALARININ TEDAVİSİNDE GENEL PRENSİPLER

    Alt GİS kanamalı hastaların anamnezi alınırken divertikülozis, anjiodisplazi, hemoroid, ülser, varis ve inflamatuar barsak hastalığından kaynaklanan önceki kanamaların varlığı araştırılmalıdır. Çünkü bu hastalıklar tekrarlayan kanama atakları ile seyreder. NSAİİ (Nonsteroid antiinflamatuar ilaç) kullanımı Alt GİS kanamalarında da önemlidir. Özellikle anamnezde peptik ülser, kronik karaciğer hastalığı ve NSAİİ kullanımı bulunan hastalarda gerekirse özefagogastro duodenoskopi yapılarak üst GİS kanaması ekarte edilmelidir.

    Alt GİS kanamalı hastalarda öncelikle hastanın hipovolemisi düzeltilmelidir.Bu hastalar akut abdomen açısından da mutlaka değerlendirilmelidir.

    a- Kanama nedeninin saptanması:

    Alt GİS kanamalı hastalarda tedavinin doğru yönlendirilebilmesi ve hızlı bir şekilde uygulanabilmesi için öncelikle kanamanın nedeni ve mümkünse yeri ortaya konmalıdır.(Tablo-2)

    Tablo -2 Alt GİS kanamalarının en sık nedenleri

    Anatomik : Divertikülozis

    Vasküler : Anjiodisplazi, radyasyona bağlı telenjektazi,

    İnflamatuar : İnfeksiyöz, iskemik, inflamatuar barsak hastalığı, radyasyon koliti

    Neoplastik : Polip, karsinom

    Diğerleri : Hemoroid, fissür, rektal ülser, biyopsi veya polipektomi sonrası, parazitozis,rektal travma, Enterobehçet hastalığı, Dieulafoy lezyonu

    Genç-orta yaş grubunda, akut infeksiyöz kolitler,seliter rektal ülser, inflamatuvar barsak hastalıkları ve anorektal hastalıklar (hemoroidler, anal fissür) en sık görülen alt GİS kanama nedenleridir. Çocukluk çağında ise invaginasyon ve Meckel divertikülü daima akılda bulundurulmalıdır. Ancak özellikle 50 yaşın üzerindeki hastalarda anjiodisplaziler, divertiküller, maligniteler, iskemik barsak hastalıkları ve anorektal hastalıklar araştırılmalıdır. Anjiodisplaziler ve divertiküller majör alt GİS kanamalarının % 60’ını oluştururlar. 65 yaşın üzerindeki hastalarda en sık alt GİS kanama nedeni anjiodisplazilerdir.

    Gastrointestinalin en sık görülen vasküler lezyonları olan anjiodisplaziler, vasküler ektazi vaye arterivenöz malformasyonlar olarak da adlandırılmaktadır. Bunlar en sık çekum ve çıkan kolonda bulunurlar. Genellikle subakut ve rekürrent, vakaların % 15’inde ise massif kanama görülür. Kanama vakaların % 90’ında spontan olarak durur. Hastaların yarısında kardiak hastalık ve % 25’inde ise aort stenozu eşlik eder.

    b- Kanamaya vücudun cevabının değerlendirilmesi: Bir hastada total kan volümünün % 35 ten fazlasının kaybı fetaldir. Vücudun kanamaya verdiği cevap genellikle kaybedilen kanın hızı ve miktarına bağlıdır. Sağlıklı bir kişide kan volümünün % 15’inin akut kaybında, ilk saatten itibaren interstisiyel sıvı kapillerler içine hareket eder ve bu sıvı geçişi 36-40 saat sürebilir. Bu transkapiller geçiş ile intravasküler volüm açığı onarılırken, interstisiyel sıvı açığı gelişir. Kanamadan sonra ikince evrede kan volüm açığı nedeniyle renin-anjiotensin sistemi aktive olur ve renal sodyum tutulumu başlar.

    Hafif ve subakut kanamalarda, yani % 20 den az volüm kaybına sebep olan kanamalarda sıvı tedavisinin ana amacı, intravasküler alandan çok interstisiyel alandaki sıvı açığını kapatmaktır. Serum fizyolojik ve ringer laktat gibi Na’dan zengin sıvılar interstisiyel alanın süratle dolmasını sağlar. Kanama hafif ise elektrolit içeren bu sıvılar öncelikle tercih edilir ve yeterlidir. Volüm kaybının % 20’den fazla olduğu ciddi kanamalarda ise intravasküler sahanın daha hızlı ekspansiyonu öncelik kazanır ve böyle durumlarda ise kolloidal sıvılar ( Dekstran- 40 ve reomakrodeks gibi sıvılar) verilmelidir.

    İleri yaş, diabetes mellitus, renal yetmezlik, beta bloker ve vazodilatatör alan hastalarda vücudun erken kompansatuar cevabı gecikebileceğinden daha dikkatli olunmalıdır.

    c- Kanamanın şiddetinin tayini:Aktif GİS kanamalı bir hastada kaybedilen kan volümünün tayini en önemli basamaktır. Kanamayı değerlendirmede en çok yararlı olan yöntem hastanın hızlı bir şekilde muayene edilmesidir. Genel bir kural olarak sistolik kan basınca 100 MMHg’den düşük ve nabız hızı dakikada 100’den fazla ise volum kaybı % 20’den fazladır. Birlikte deride solukluk ve avuç içindeki çizgilerin kırmızılığının kaybolmuş olması bu düşünceyi destekler. Yatar pozisyondaki hastanın 45ºaçı ile oturur pozisyona getirilmesi sonucu sistolik kan basıncının 15 mmHg’den fazla düşmesi veya nabız sayısının dakikada 20 artması ile karakterize olan Tilt Testinin pozitif olması yine hastada % 20’den fazla kan kaybı olduğunu gösterir. Volüm kaybı % 20’den fazla ise hasta kanamanın yeri ve sebebine bakılmaksızın hızlı bir şekilde değerlendirilmelidir.(Tablo-3)

    d- Hastanın genel durumunun düzeltilmesi:

    Alt GİS kanamalı hastaların genel durumlarının hızla düzeltilmesi gerekir. Şok tablosu, ortostatik hipotansiyon ve hematoksitle %6’dan fazla düşme gibi hemodinaminin bozulduğunu gösteren bulgular varsa ya da aktif hematokezya mevcutsa hasta hastahaneye, mümkünse yoğun bakım ünitesine yatırılmalı ve arteriel kan basıncı, EKG monitörizasyonu ve pulse oksimetre ile yakın takibi yapılmalıdır.

    Tablo -3 Alt GİS kanamalı hastaya yaklaşımın prensipleri

    Kanamanın nedeni araştırılır.

    Kanamanın şiddeti saptanır

    • Ortostatik taşikardi = % 20’den az kayıp
    • Ortostatik hipotansiyon = %20-25 kayıp
    • Yatar halde hipotansiyon = %25-35 kayıp
    • Kardiyovasküler kollaps = % 35den fazla kayıp

    Volüm açığı hesaplanır

    • Normal kan volümü tahmini:
    • Erkekte = 70 ml/kg veya 3.2 lt/m²
    • Kadında = 60 ml/kg veya 2.9 lt/m²
    • Volüm kaybı yüzdesi
    • Replasman ihtiyacı = Normal kan volümü – % kayıp

    Volüm açığı kapatılır

    • Tam kan = 1.0 x volüm açığı
    • Kolloid = 1.0 x volüm açığı
    • Kristaloid= 3.0 x volüm açığı

    Akut kanamalarda mortalite ilk birkaç saat içinde en yüksektir. Bu nedenle sıvı infüzyonu mümkün olduğunca erken ve yeterli miktarda yapılmalıdır. Kristaloid sıvılar, kolloid sıvılardan daha hızlı infüzyon hızına sahiptirler. Bu nedenle süratle volüm tamamlamak ihtiyacı olduğunda kristaloid sıvılar tam kandan daha etkilidir. Akut kanamalarda hipovolemi ve düşük kardiak outputun düzeltilmesi ilk amaç, aneminin düzeltilmesi ise ikinci amaçtır. İlk seçilecek sıvı kardiak outputu arttıracak sıvı olmalıdır. Kolloid sıvılar kardiyak outputu en iyi arttıran sıvılardır. Kristaloid sıvıların %20-30 kadarı intravasküler yatakta kalacağı için volüm açığının 3 katı kadar kristaloid sıvı infüzyonu gerekir. Kristaloid sıvılar ise hafif kanamalarda ilk tercih edilecek sıvılardır.

    Kardiak output düzeltildikten sonra anemi düzeltilmeli ve bu amaçla derhal yeterli miktarda kan hazırlanmalıdır. Başlangıçtaki hematokrit değeri kan kaybı miktarını doğru olarak yansıtmayabileceğinden hemoglobin ve hematokrit değerlerini 12-24 saatlik kompansatuar devre sonunda doğru olarak yorumlamak mümkündür. İhtiyaç olan kan miktarı; viral bulgular , ölçülebilen kayıp, sentral ven basıncı ve gerekirse pulmoner kapiller wedge basıncı ölçümlerine göre belirlenir.

    Hastanın ilk değerlendirilmesi sırasında tam kan sayımı, idrar tetkiki, serum elektrolitleri, BUN/Kreatinin oranı çalışılmalıdır. Kreatinin normal iken BUN değerinin artmış olması GİS kanalda fazla miktarda kan olduğunu gösterir.

    Özellikle yaşlılar,ciddi başka hastalığı olanlar, koroner hastalık ya da sirozu olan hastalar kanama açısından yüksek riskli hasta grubunu oluştururlar.

    Bu hastalarda hematokriti % 30’un üzerinde tutmaya çalışmalıdır.Aktif kanamalı hastalarda, koagülopati (INR’nin 1.5’in üzerinde olduğu uzamış PT2 varlığında) veya düşük trombosit sayısı (< 50.000/ml) varlığında hastalara taze donmuş plazma ve trombosit transfüzyonu yapılmalıdır.

    e–Kanamanın yerinin saptanması:

    Endoskopi:Alt GİS kanamalı hastalarda rektosigmoidodkopi fizik muayenenin bir parçası olarak kabul edilerek hemen yapılmalıdır. Bu işlem ile hemoroidler, anal fissürler, ülserler, anjiodisplaziler, maligniteler, amibiazis, inflamatuar barsak hastalıkları, shigellozis gibi hastalıklar kolaylıkla tanınır ve spesifik tedavilerine başlanabilir.

    Kolonoskopi ile tanı konamayan alt GİS kanamalarında Teknisyum 99 m ile işaretli eritrosit sintigrafisi, anjiografi ve gerekirse ince barsak grafisi çekilmelidir. Mezenterik anjiografi vasküler lezyonların büyük kısmını ve bazı tümörleri kolaylıkla gösterir. Selektif superior mezenter arter (SMA) anjiografisi tüm ince barsakları ve sağ kolonun tamamını gösterir. Divertiküller kanamaların % 50-80’i ve vasküler ektazilerin ise hemen tamamına yakını SMA’nın kanlandırıldığı bölgelerdir. SMA anjiografisi negatifse inferior mezenter arter ve gerekirse çöliak anjiografi yapılmalıdır. Anjiografi ile 0,5-1,0 ml/dakika ve üzerindeki kanamalar saptanır.

    Radyonükleid görüntüleme: Sintigrafik yöntemlerle 0,1-0,5 ml/dk hızındaki kanamalar saptanabilir. Anjiografiye göre daha duyarlıdır. Fakat endoskopi ve anjiografiye göre daha az spesifiktir.İki şekilde yapılabilir: Tc 99 m sülfür kolloid ile 0,05 -0,1 ml/dk, işaretli eritrositlerle yapılan kan havuzu çalışmalarında ise 0.35-1.25 ml/dakikalık aktif kanamalar saptanabilir. 24-36 saat boyunca görüntü alınacağından intermittant kanamalarda bu yöntem daha üstündür.

    Anjiografik görüntüleme: Selektif SMA anjiografisinde 0,5-1 ml/dakika hızındaki kanamalar da saptanabilirse genel olarak anjiografik inceleme ile 1-1,5 ml/dk hızındaki kanamalar saptanır. % 100 spesifiktir. Ancak sensitivite çok değişkendir. Sintigrafi ile negatif arteriogramların oranı azaltılabilir. Anjiografinin avantajları kolon hazırlığına gerek olmaması ve lokalizayonun kesin olmasıdır. Anjiografi, kateterle vazopressin infüzyonu ve embolizasyon gibi tedavilere imkan sağlar. Embolizasyonda % 20’lere varan intestinal infakt riski vardır. Bu nedenle süperselektif kateterizasyon teknikleriyle geçici tıkayıcı ajanlar kullanılarak, mümkün olduğunca distal embolizasyon yapılmalıdır. Kontrast maddeye bağlı böbrek yetersizliğ, arteriyel diseksiyon ve tıkanma, barsak infarktı ve vasepressine bağlı myokart infarktüsü en önemli komplikasyonlardır. Bu nedenle anjiografi endoskopisinin yapılamadığı yada tanı konulamayan ve ısrar eden ya da tekrarlayan kanama durumlarında tercih edilmelidir.

    • ALT GİS KANAMALARINDA UYGULANAN TEDAVİ YÖNTEMLERİ

    I Endoskopik tedaviler

    II Medikal tedaviler

    III Radyolojik Girişimler (Anjiografik Tedaviler)

    IV Cerrahi Tedavi

    I. Endoskopik Tedavi Yöntemleri:Günümüzde en sık kullanılan ve son yıllarda başarı oranları da gittikçe artan tedavi yöntemleridir. Akut alt GİS kanamalarında acil kolonoskopik inceleme güvenilir, iyi tolore edilebilen ve klinik olarak etkili bir yöntemdir. Kolonoskopi ile kolon kaynaklı alt GİS kanamalarının %89.1’ine tanı konulur ve önemli bir kısmında aynı anda tedavide mümkündür.

    Kolonoskopinin alt GİS kanamalarındaki avantajları, kanayan bölgenin tam lokalizasyonunun saptanması , biyopsi alma ve aynı seansta tedavi imkanının bulunmasıdır.

    Direktikül, anjiodisplazi, hemoroid, polipler ve radyasyona bağlı telenjektazilerde endoskopik tedavi başarıyla uygulanabilir.

    Kolonoskopinin dezavantajları ise hasta iyi hazırlanmamışsa kolonun iyi görüntülenmemesi ve akut aşırı kanamlarda sedasyonun riskli olmasıdır.

    Abdominal cerrahi girişim geçirmiş yada belirgin divertiküllü tortöz sigmoid durumlarında gerekirse pediatrik kolonoskop da kullanılabilir.

    Günümüzde kullanılan başka endoskopik tedavi yöntemleri ;

    1. Termal koagulasyon yöntemleri :
    2. Temas sağlanarak uygulananlar :
    3. Monopolar/bipolar/multipolar koagulasyonlar
    4. Heater probe koagulasyon

    2- Temas sağlanmadan uygulananlar :

    a) Argon plazma koagulasyon

    b) Nd-YAG laser tedavisi

    c) Mikrodalga koagulasyon

    Lezyona temas sağlanarak uygulanan termal koagulasyon yöntemlerinde fiziksel kompresyon ve damarlara tamponad uygulanması esastır. Bu işlemlerle pek çok kanama başarıyla durdurulabilir.

    Argon plazma koagulasyon (APC);Gittikçe daha sık ve başarıyla uygulanan bir termal koagulasyon yöntemidir. Yüzeysel kanamalarda daha etkilidir. Transmural hasarın az olması için maksimum koagulasyon derinliği 2-3 mm olmalıdır. Bunun için gaz akış hızı 0,5 litre/dakika ve elektrik gücü de 40-60 W olmalıdır. Temas sağlanmadan uygulanır. En sık hemorajik radyasyon proktiti, anjiodisplaziler ve kanayan tümörlerde uygulanır.

    Avantajları: Portabl olması, ucuz olması, fazla ekipman gerektirmemesi ve adezyon etkisinin çok olmamasıdır.

    Dezavantajları: Fazla gaz verilenlerde özellikle çekumde perforasyon ve kavitasyon riski vardır. Nonkontakt bir metod olmasına rağmen hasta hareket ettiği için temas edince doku hasarı artabilir. Dikkat edilmeyen vkalarda perforasyon riski de vardır.

    Nd-YAG laser tedavisi:Akut alt GİS kanamalarında uygulanabilir. Başarı oranı yüksektir. Ancak pahalı olması, portable olmaması ve yüksek oranda komplikasyonları nedeniyle yaygın kullanılmamaktadır.

    1. İnjeksiyon tedavileri : Tek başlarına veya endoskopik termal tedavi yöntemleriyle birlikte uygulanabilirler. Güvenilir, ucuz ve etkili tedavi yöntemleridir. En çok kullanılan maddeler; epinefrin, siyanoakrilat, polidokanol, alkol, etanolamin , trombin, fibrin, hipertonik tuzlu su yada hipertonik tuzlu su+ epinefrin kombinasyonudur. Uygulandıklarında lokal tamponad, skleroterapi veya lokal tamponad+lokal vazokonstriksiyon yapıcı etkileri vardır.

    Bazı lezyonlarda, özellikle çekumdaki lezyonlarda termal koagulasyon yöntemlerinden önce dilüe edilen epinefrin injeksiyonu ile lezyon mukozadan hafif yükseltilerek tedavinin başarısı arttırılabilir.

    1. Mekanik Tedavi Yöntemleri :

    1-Metalik Klipsler: Uygulanmaları kolay ve başarı oranları yüksektir. Kanayan damara uygulanınca kanama hemen durdurulabilir.Başarı oranları injeksiyon tedavilerinden daha yüksektir. Kanamanın tekrarlama olasılığı metalik klips uygulananlarda % 8,3, injeksiyon tedavilerinde % 33,3’tür. Dieulafoy’s lezyonlarındaki başarı oranları % 91.7 dir.

    2-Bant ligasyonu: Alt GİS kanamalarında da kanamaların durdurulmasında yararlı bulunmuştur. Multiple bantlar uygulanır. Özellikle arteriovenöz malformasyonlar, polipektomi ve divertikül kanamalarında başarılı sonuçlar alınmıştır.

    3-Çıkarılabilir snare: Özellikle postpolipektomik hemorajilerde kanayan yere uygulandığında kanamayı büyük oranda durdurur.

    Alt GİS kanamalarında endoskopik tedavilerin kullanımı son birkaç yılda artmıştır. İnjeksiyon tedavileri ile termal tedaviler arasında anlamlı bir farklılık yoktur. Sağlık kuruluşundaki mevcut imkanlara, endoskopistin tecrübesine ve lezyonun durumuna göre endoskopik tedavi yöntemlerinden birisi tercih edilebilir.

    II Medikal Tedaviler :

    • Nonspesifik tedaviler: Koagulasyon ve trombosit anormalliklerin düzeltilmesi, kan ve taze donmuş plazma transfüzyonları ile gerekli durumlarda demir replasmanı uygulanabilir.
    • Kombine hormon tedevaileri:Özellikle tekrarlayan anjiodisplazik kanamaların tedavisinde Etinil östradiol (0.035-0.05 mg) ve norethisterone (1 mg) kombinasyon tedavisi yararlı bulunmuştur.
    • Vazopressin infüzyon tedavileri: Alt GİS kanamalarında intravenöz ve intraarteriyel vasopressin infüzyon tedavileri de uygulanabilir.

    III. Radyolojik Girişimler (Anjiografik tedaviler)

    Özellikle süperselektif embolizasyon tedavisi,şiddetli alt GİS kanamalarında başarıyla uygulanabilmektedir. Bu yöntemde kullanılan başlıca ajanlar, gel foami polyvinyl alkol Ethiblock, mikrokoil ve bunların kombinasyonlarıdır. Kanamayı durdurma da başarı oranı % 66-93 kadardır. Anjiodisplazik lezyonlarda kanamanın tekrarlanma oranı % 17 iken divertiküllerde sadece % 5 tir. İskemi gelişimi en önemli dezavantajıdır ve % 0- 33 oranında görülmektedir.

    Bu yöntemle gerekli hastalara vazoıpressin tedavisi de uygulanabilir.

    C- ALT GİS KANAMALARINDA UYGULANAN BAZI SPESİFİK TEDAVİ YÖNTEMLERİ

    Alt GİS kanamalarının % 60’ını oluşturan divertikül ve anjiodisplazilere bağlı kanamaların büyük kısmı intermittan şekilde birkaç gün devam ettikten sonra kendiliğinden durur. Mortalite ve morbiditesi yüksek olduğu için zorunlu durumlar dışında acil cerrahiden uzak durulmalıdır. Ciddi, sebat eden alt GİS kanamalarında cerrahiye ihtiyaç doğabilirse de konservatif tedavide ısrarlı olunmalıdır. Divertiküllerin çoğu tekrar kanamaz ve cerrahi tedavi gerekmeden taburcu edilirler.

    1- Anjiodisplaziler:

    Sıklıkla ileoçekale yakın kolon bölgesinde lokalize olan, 1-10 mm çaplarında, ileri yaşlarda artan , çoğunlukla sonradan gelişen lezyonlardır. Ancak kolonun diğer bölgelerinde, mide, duedenum, jejenum ve ileumda da görülebilir. Genellikle subakut ve rekürrent kanarlarsa da % 15 vakada massif kanamaya sebep olabilirler. Kanayan vakaların yaklaşık % 90’ı kendiliğinden durur. Kanayan anjiodisplazilere, % 50 ‘sinde kalp hastalığı ve % 25’inde ise aort sterozu eşlik eder. Aort kapak replasmanı endikasyonu olan ve endoskopik tedavinin başarılı olmadığı vakalarda önce kapak replasmanı yapılmalı, sonra ise endoskopik tedavi tekrarlanmalıdır.

    Öncelikle akut kanama kontrol edilerek hastanın hemodinamisi düzeltilmeye çalışılır. İkinci aşamada kolonoskopik tedavi uygulanır. Spesifik tedavide ilk tercih kolonoskopik tedavi olmalıdır. İşlem sırasında kolonoskop dikkatle ilerletilmeli, tanısal olmadığı için biyopsi alınmamalıdır. Bu lezyonlar kan basıncı ve volüm açığından etkilendiği için, kanamalı hastaya yeterli sıvı tedavisi yapıldıktan sonra endoskopik girişim yapılmalıdır.

    Kolonoskopik tedavide en sık heater probe ve biopolar elektrokoagulasyon yöntemleri kullanılır. Kolonoskopide tesedüfen saptanan, kanamasız vasküler lezyonların tedavi edilip edilmemesi tartışmalıdır.

    Kolonoskopide lezyon saptandığında endoskopistin tedavi tecrübesi yoksa, ya da endoskopik tedavi başarısız ise veya lezyon geniş olduğu için endoskopik girişim uygulanamıyorsa sağ hemikolektomi uygulanmalıdır. Buna rağmen kanama devam ederse, anjiografi tamamen normal, kolonoskopi ve ince barsak pasaj grafisi de tanısal değilse subtotal kolektomi uygulanabilir.

    Anjiodisplazi endoskopik tedaviler sıklıkla başarılıdır. Bu hastalarda sıklıkla çekum ve sağ kolonda yüzeyel lezyonlar var. Kanamaların çoğu genellike kendiliğinden durur. Bazı vakalarda intermittant kanama görülür. Bazılarında ise aşırı akut kanama ve transfüzyon gerektiren anemi de görülebilir.

    Tedavide injeksiyon tedavisi ya da Termal Koagulasyon metodlarından biri (Monopoloz elektrokoagulasyon, Bipolar elektrokoagulasyon, Heatre probe, Argon plazma koagulasyon ve Nd- YAĞ laser tedavisi) uygulanabilir.

    Ancak ilk tercih Termal tedavi yönteleri olmalıdır. Bunlarda başarı oranı % 50-87 kadardır. Bipolar koagulasyon tedavisinde % 5 oranında şiddetli geç kanama riski vardır.

    Ayrıca bu tedavilere ait prespektif randomize çalışma yok. Performasyon riski olduğu için üst gastroduonel kanamalara göre daha düşük güç kullanılır.

    Performasyon riski nedeniyle kolon distansiyonu minimumda tutulmalıdır.

    İnjeksiyon tedavisi ise aktif kanama ve sızıntıyı genellikle durdurur. Tedavide ikinci tercih olmalıdır. İnjeksiyon tedavisinde sklerozan ve diğer irritant maddelerin enjeksiyonu daha az tercih edilir.

    2- Kolon divertikülleri:

    Yaş ilerledikçe sıklığı artan, çoğunlukla kolon duvarının bütün katlarını içermeyen psödodivertiküller görülür. Genellikle distal kolonda lokalize olurlar ve kolon divertikülleri olan hastaların sadece % 3-5’inde kanama gelişir. Anjiografi kateterinden vazokonstiktör ajan verilerek vakaların % 90’nında kanama kontrol edilebilir. Sağ kolon divertiküller kanamaların % 80’i anjio sırasında verilen vasopressin infüzyonu ile kontrol altına alınır. Kanama odağı sol kolonda ise intravenöz vazopressin infüzyonu da intraarteriyel infüzyon kadar etkilidir.

    Divertiküller kanamalarda kolonoskopik tedavilerde başarıyla uygulanabilir. Konserratif tedavilere göre kolonoskopik tedavilerden sonra tekrar kanama riski de daha azdır.

    Kolon divertiküllerinin kanamalarında endoskopik tedavilerin kullanımı son zamanlarda çok artmıştır. Bu hastalarda injeksiyon tedavisi, Termal koagulasyon tedavileri ve mekanik tedaviler uygulanabilir. En sık önerilen yöntem, doğrudan doku temasının sağlandığı Termal koagulasyon yöntemleridir.

    Divertiküldeki visible vessel lezyonlarına bağlı rekurent kanamalar da tedavi ile kolaylıkla önlenerek hastaların cerrahi tedaviye gitme oranı azaltılabilir. Ancak kolon mukozası ince olduğundan perforasyon riski nedeniyle düşük elektrik enerjisi kullanılmalıdır.

    Kanayan visible vessel’de Epinefrin (1:20.000 dilisyonda) 4 kadrana, çepeçevre uygulanır. Kanamayan visible vessel lezyonlarında ise Bipolar koagulasyon (10-15 W gücünde) daha çok tercih edilir.

    Divertikül içinden kan geliyorsa 5-10 ml epinefrin (1:20.000 diliasyonda) divertikül içine çepeçevre enjekte edilir. Pıhtı varsa epinefrin 1:20.000 dilisyonda pıhtının çevresine ve altına enjekte edilir.

    Divertiküllerde çoğu kanama spontan olarak durabileceğ unutulmamalıdır. Ayrıca özellikle multapil divertikül varsa kolonoskopi dikkatlice yapılmalıdır.

    3-Tümör kanamaları:

    Tümör kanamalarındaen iyi tedavi yöntemi argon plazma(APC) koagulasyonudur Dokuya temasın olmadığı ve sınırlı peretrasyon sağlanan APC kanayan dokunun koagulasyonunda etkili bir yöntemdir. İntratümöral enjeksiyon için saf etanol da kullanılabilir. Ancak kontakt termal ablasyon yöntemleri ve injeksiyon tedavileri fazla başarılı bulunmamıştır.

    4-Radyasyon hasarı:Radyasyon koliti ve Multiple telenjektaziler kolonun herhangi bir yerinde görülebilirse de en yaygın olarak distal kolon ve ektumda görülürler. Bu lezyonlara bağlı kanamaların tedavisinde genellikle multipolar elektrokoagulasyon ve doku temasının olmadığı APC ve Nd-YAG laser tedavisi tercih edilir. Son yıllarda kullanılmaya başlanan Potasyum Titanyl Phospate Laser Tedavisi ( 2 seans, 4-10 W gücünde) radyasyona bağlı kanamalarda çak yararlı bulunmuştur. Ancak bu tedavi ile rektal ülser gelişme riski fazladır.

    Rektal radyasyon koliti anal kanala kadar uzanmışsa tedavi öncesi bir lokal anestezik ajanla sinir blokajı yapılması ya da genel anestezi uygulanması önerilir.

    Bu hastaların tedavisinden sonra stenoz gelişme riski var. (Tablo-4)

    Tablo – 4 Radyasyon kolitinde endoskopik tedavi endikasyonları

    • Radyasyondan sonra kronik hematokezya gelişmesi
    • 6 aydan uzuzn süren transfizyon gerektiren anemi
    • Medikal tedaviye cevapsız kanama
    • Reküment tümör, fistül ve striktür bulunmaması

    5-Post Polipektomi hemoraji:Polipektemi veya biyopsi sonrası hemen kanama başlar. Ya da 2 hafta sonra geç kanama görülür.

    Çoğu kanama spontan olarak durur. Kan transfizyonu ve endoskopik işlem gerekmez.

    Kanama devam ediyor ya da şiddetliyse endoskopik olarak injeksiyon tedavisi, termal metodlar ya da kombine tedaviler uygulanabilir. Ayrıca endoskopik bant ligasyonu ve endoskopik metalik hemoklip de yararlı bulunmuştur.

    6-Kolonik varisler:Genellikle portal hipertansiyonda görülürler. İnsidansı % 1-8 oranındadır. Kanama nadir görülmesine rağmen masiftir ve fetal olabailir. Çekum ve rektumda sıktır.

    Tedavide endoskopik varis ligasyon ve skleroterapi uygulanabilir. Nekroz ve performasyon açısından dikkatli olunmalıdır. Kolonik varis tedavisinde N-butyl-2-cyanoacrylate da tedavide kullanılabilir. Cyanoacrylate dilue edilmeden yada 1: 1 oranında lipiodal ile dilüe edilerek kullanılır. Lipiodal konsantrasyonu arttıkça embolizasyon riski deartar.

    7–Anorektal orjinli gasrtointestinal kanamalar:

    Akut alt gastrointestinal sistem kanamalarının yaklaşık % 10’unu oluşturur. Hemoroidler ve anal fissürler en sık görülenlerdir. Endoskopik hemoroidal ligasyon, internal hemoroidlerde etkili ve emniyetli bir yöntemdir Hemoroidlerde bipolar elektrokoagulasyon ve heater prota tedavileri de uygulanabilir. Kronik kanayan internal hemoroidlerde heater probe ve bipolar koagulasyonun komplikasyonları benzer bulunmuştur. Fakat heater probe ile yapılan tedavide başarı oranı yüksek ve semptomlar daha kısa sürede düzelmesine rağmen, ağrı da daha fazla görülür. Anal fissür gelişmesi, işleme bağlı kanama ve rektal spazm gibi komplikasyonlar ise bipolar elektrokoagulasyonda yaklaşık 2 kat daha fazladır.

    İnce Barsakların değerlendirilmesi

    Üst GİS kanamalarının ekarte edildiği ve kolonoskopinin negatif olduğu hastalarda ince barsaklar da değerlendirilmelidir. Push entereskopi ile jejenumun 60 cm distaline kadar olan bölge gösterilebilir. İnce barsak grafisi ve enteroklizis ile ince barsak tümörleri, ülserleri ve Crohn hastalığı tesbit edilebilir. Gerekli durumlarda selektif SMA anjiografisi ve sintigrafik yöntemlerle de kanama yeri tayin edilebilir. Endoskopik yöntemlerle saptanan kanama odakları uygunsa heater probe, laser veya elektrokoagulasyonla tedavi edilebilir. Seçilmiş olgularda, özellikle anjiodisplazik kanamalarda vazopressin infüzyonları ve selektif embolizasyon tedavi yöntemleri uygulanabilir.

  • Hepatit b , bulaşma yolları ve aşılama

    Önemli bir karaciğer hastalığı olan Hepatit günümüzde dünyadaki en önemli sağlık problemlerinden birisidir. Ülkemizde de son yıllarda sıklığı azalmasına rağmen, özellikle Hepatit B hala önemini korumaktadır. Hepatit geçiren hastaların bir kısmında siroz gibi önemli hastalıkların gelişme ihtimalinin bulunması, hastalığın önemini daha da arttırmaktadır.

    Hepatite neden olan etkenler arasında Hepatit A, Hepatit B ve Hepatit C virüsleri ilk sıralarda yer almaktadır. Hepatit A virüsü sadece akut hepatit oluşturmaktadır. Bunlarda kronikleşme ve taşıyıcılık görülmemektedir. Hepatit B ve C virüsleri ise hem akut, hem de kronik hepatite neden olabilmektedir. Ancak B ve C virüsünü alan kişilerin tümünde hastalık görülmemektedir. Çeşitli yollarla bu virüsleri alan kişilerin bir kısmında karaciğer hasarı ve buna bağlı olarak kandaki karaciğer enzimlerinde yükselmeler görülürken, büyük kısmında sadece taşıyıcılık söz konusudur. Ülkemizde taşıyıcılık oranı C virüsü için %1’in altında iken B virüsünde bölgelere göre % 5 ile 10 arasında değişmektedir. Sağlıklı taşıyıcı olan bireyler herkes gibi toplum içinde yaşamlarını normal olarak devam ettirmektedirler. Ancak taşıyıcıların alkol almamaları, karaciğere zararlı ilaçlardan kaçınmaları ve ortalama yılda bir kez konunun uzmanına giderek karaciğerlerini kontrol ettirmeleri önerilmektedir.

    Hepatit B virüsü (HBV)nü alan kişilerde hastalığın yanı sıra taşıyıcılık da söz konusu olabileceği için bunlarda bulaşma yollarının iyi bilinmesi gerekir.

    HBV’nin bulaşma yolları günümüzde büyük oranda bilinmektedir. Bu virüs başta kan olmak üzere hemen hemen bütün vücut sıvılarında tespit edilmiştir. Ancak pratikte HBV’nin özellikle kan, kan ürünleri ve cinsel temas yoluyla bulaştığı kabul edilmektedir. Diğer vücut sıvıları ile bulaşma gösterilememiştir.

    HBV’de Başlıca Bulaşma Yolları :

    • Kan ve kan ürünleri ile temas ve kan nakilleri
    • HBV bulaşmış iğne, enjektör, bistüri, sonda ve cerrahi aletlerle bulaşma,
    • HBV ile infekte olmuş ve iyi dezenfekte edilmemiş hemodiyaliz cihazları,
    • İyi temizlenmemiş aletlerle diş çekilmesi ve dolgu yapılması,
    • Damardan ilaç kullanımı,
    • Mikropla temas etmiş ve iyi temizlenmemiş aletlerle akupunktur ve döğme yapılması, kulak delinmesi, HBV pozitif kişinin jileti ile traş olunması ve diş fırçası ile diş fırçalanması,
    • Özellikle HBeAg’si pozitif olan taşıyıcı anneden doğan çocuğa doğum sırasında bulaşma,
    • Cilt yarası, kesi, mukoza yaralanması ve kanla temas nedeniyle HBV pozitif kişiden sağlıklı kişiye bulaşma,
    • Cinsel temasla bulaşma

    HBV’nin bulaşma yollarının özelliğinden dolayı bazı kişi ve /veya gruplar risk altındadırlar. Genel olarak özellikle HBV’nin bulaşma olasılığının yüksek olduğu kişilerin öncelikli olarak aşılanması, daha sonra kademeli olarak ve bir plan çerçevesinde diğer kişilerin de aşılanması önerilmektedir. HBV için yüksek risk grubunu oluşturan ve öncelikli olarak aşılanması gereken gruplar şunlardır:

    • Başta laboratuar ve kan merkezi çalışanları olmak üzere, cerrahlar, diş hekimleri ve diğer bütün sağlık personeli,
    • HBV taşıyıcısı olan annelerden çocuğa geçiş doğum sırasında veya daha sonra olabilmektedir. Bu nedenle hasta veya taşıyıcı olan annelerin bütün çocukları ve yeni doğan bebekleri,
    • Seksüel bulaşma HBV’nin kan yoluyla bulaşmadan sonraki en önemli bulaşma yoludur. Bu nedenle hepatitli veya HBV taşıyıcısı olan bireylerin eşleri,
    • Ailede hepatitli veya HBV taşıyıcısı varsa diğer aile fertlerinin tümü ve yakın ilişki içinde bulunduğu kişiler,
    • Homoseksüeller, damardan ilaç alışkanlığı bulunanlar ve genel ev kadınları da HBV’nin yüksek oranda bulunduğu riskli gruplardır. Bunlar da aşılanmalıdır.
    • Kronik böbrek hastalığı bulunanlar, (özellikle hemodiyaliz hastaları),
    • İmmun yetmezliği bulunan hastalar,
    • Kalabalık yaşam şartları, kötü hijyen ve düşük sosyoekonomik durum HBV’nin bulaşma oranını arttırmaktadır. Bu nedenle yetiştirme yurtları, bakımevleri,hapishaneler ve kreşler gibi insanların toplu olarak bir arada bulundukları ve pek çok malzemenin ortak olarak kullanıldığı yerlerde yaşayanlar,
    • Başta hemofili hastaları olmak üzere, sık kan ve kan ürünleri nakli yapılanlar veya hastaneye bağımlı, sık enjeksiyon ve sık perkütan girişim yapılan hematoloji ve onkoloji hastaları, diğer kronik hastalar,
    • Toplumumuzda HBV taşıyıcılık oranı yüksek olduğu için ve yeni doğan bebeklerin immün sistemleri de henüz yeterince gelişmediği için, bütün yeni doğan bebekler risk altındadır ve aşılanmalıdır.

    Yapılan çalışmalarda günümüzde sadece HBV’ye karşı antiserum ve aşı geliştirilebilmiştir. Dünyanın pek çok ülkesinde öncelikli olarak risk altında bulunan kişiler olmak üzere bireylere aşılama programları uygulanmaktadır. Yapılan kan tetkiklerinde sadece hem HBsAg, hem de Anti-HBs sonucu negatif olan kişilere aşı yapılır.

    HBV ile temas şüphesi olan kişilere ilk 72 saat içinde HBV spesifik immün globülin yapılarak pasif bağışıklık sağlanabilir. Aktif bağışıklık ise ülkemizde de bulunan dört ayrı Hepatit B aşısından herhangi biri ile yapılabilir. Aşılama ile sağlanan koruyuculuk bütün aşı tiplerinde % 90’nın üzerindedir.

    Aşılar önerilen programa uygun olarak, zamanında yapılmalıdır. Üç doz aşı yapıldıktan en erken 6-8 hafta sonra aşının tutup tutmadığı kontrol edilmelidir. Genel olarak son aşı dozundan 12 ay sonra antikor (Anti-Hbs) düzeyine bakılması, düzeyi düşük olan kişilere ek olarak tek doz aşı yapılması önerilir. Daha sonra ise ortalama 4-5 yılda bir, antikor düzeyine bakılması ve aşının koruyuculuğunun arttırılması için gerekirse tek doz aşı yapılması gereklidir.

  • Hematopoietik kök hücre nakli

    (KEMİK İLİĞİ NAKLİ – PERİFERİK KÖK HÜCRE NAKLİ)

    HÜCRE NEDİR? : Vücudumuzun en küçük canlı parçalarıdır.Ancak mikroskopla görülebilirler. Biraraya gelerek “ organ ve dokuları “ oluştururlar ; karaciğer, kalp, mide, dalak, dokusu vs. gibi. Her doku veya organdaki hücrelerin yapısı ve işi farklıdır, o iş için özel olarak üretilmişlerdir.

    Hematopoez: “Kan hücrelerinin oluşması”Hematopoetik : “Kan hücreleri oluşturan”

    HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE : “Kan yapıcı ana hücre” anlamına gelir.

    Kan hücreleri sadece kemik iliğinde yapılır. Üç çeşit kan hücresi vardır : 1- Kırmızı kan hücreleri – alyuvarlar ( eritrosit ) 2- Beyaz kan hücreleri – akyuvarlar ( lökositler ) 3- Trombositler (kan pulcukları)

    Bu hücreler kemik iliğinde bulunan “ana / ata hücreler tarafından üretilir ve olgunlaşması tamamlanınca kan dolaşımına verilir. Kan yapıcı ana hücrelere “HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE “ adı verilir. Bunların sayısı sabittir, ancak gerektiğinde, hem kendi sayılarını çoğaltabilirler, hem de, yeni ve olgun kan hücreleri üretirler. Kök hücreler ve bunların ürettiği olgun kan hücrelerinin sayısı çok dikkatli bir kontrol altındadır, bu rakamlar normal hallerde değişmez.

    Kan hücrelerinin görevleri :

    1- Alyuvarlar ( kırmızı kan hücreleri ) : Tüm vücut hücrelerine enerji, ısı, oksijen, besin ve gereksinimi olan herşeyi taşırlar. Artıkları da geri götürürler. Alyuvarların veya içeridiği oksijen taşıyan Hemoglobinin azalmasına “ anemi” adı verilir; halsizlik, yorgunluk, çarpıntı ,solukluk gibi durumlara yolaçar. Tüm vücut organlarının yaptığı görevler aksamaya başlar.

    2- Akyuvarlar: Vücudumuzu her türlü infeksiyona ( mikropların yolaçtığı iltihaplanmalar ) karşı korurlar. Bu hücrelerin azalması, ciddi infeksiyonlara, hatta ölüme neden olabilir.

    3 – Trombositler : Vücudumuzdaki en önemli işleri, kanamaları önlemektir.Sayıları azalırdığında, çeşitli yerlerden kanamalar olabilir : dişeti, burun, mide, beyin, cilt kanamaları gibi.

    Görevi kan üretmek olan kemik iliği , herhangibir nedenle, kusurlu çalışmaya başlarsa, ya da çalışamaz hale gelirse , dolaşan kandaki alyuvar, akyuvar ve trombositlerde azalmalar görülür. Normal kan hücreleri giderek azalır.

    1-Kemik iliği kendisine özgü bozukluklar nedeniyle kusurlu üretim yapabilir :Lösemilerde ( kemik iliği kanserleri ) olduğu gibi.

    2- Ya da vücudun başka yerlerindeki hastalıklar kemik iliğine yayılabilir (değişik organ kanserlerinin kemik iliğine yayılması gibi ).

    3- Ya da, üretimini neden olmaksızın azaltabilir, durdurabilir (aplastik anemi gibi )

    Bütün bu durumlarda, “kök hücre nakli “ uygulaması gerekebilir.

    Kök hücreler nasıl toplanır ?

    1– Vericinin kemik iliğinden, anestezi altında, özel iğnelerle toplanabilir.

    2– Dolaşan kanda, kök hücreler mevcuttur, bunlar özel bir aygıt tarafından damardan toplanabilir. Burada, kişi sadece bir süre, kan verir gibi, kolundan bir serum seti takılarak, istirahat pozisyonunda uzanır. Acı veya sıkıntı vermez, kolay bir işlemdir. İşlemden önce vericilere bir süre cilt altından kök hücre sayısını arttırmak amacı ile bir iğne yapılır. Ameliyathane koşulları gerekmez.

    Toplanan hücreler -196 derecede sıvı azotta saklanır, gerektiğinde çözülerek damardan, alıcıya verilir.

    Kök hücre kaynakları nelerdir ?

    1- Kemik iliği,

    2- Damarlardaki dolaşan kan,

    3- Göbek kordonu (doğum sırasında bebeğin kök hücreleri buradan alınabilir)

    Kök hücre uygulamaları kaç çeşittir ?

    1 Allogeneik kök hücre nakli : Bir başka kişiden yapılan nakil.

    2 Otolog nakil : Kişinin kendisinden alınan iliğin, kendisine tekrar verilmesi.

    3 Singeneik nakil : İkiz kardeşten yapılan nakil.

    4 Unrelated nakil : Akraba olmayan kişilerden nakil.

    Hangi hastalıklarda hematopoetik kök hücre nakli gerekir ?

    Sayısız, iyi ve kötü tabiatlı hastalıklarda, bazen doğumsal hastalıklarda bile denenmektedir. Bu uygulama, bir tedavi tipi olup, her hastada daima şifa sağlamaz. Uygulama sırasında veya sonrasında hasta kaybedilebilir, hastalık nüksedebilir. Kişinin esas hastalığı iyileşebilir, ancak kalıcı başka önemli hasarlar oluşabilir. Bunlar alıcı tarafından çok iyi bilinmelidir.

    Bugün en çok uygulandığı yerler :

    1 – Kemik iliği kanserleri diyebileceğimiz lösemiler,
    2 –     Lenf bezi kanserleri olan Hodgkin hastalığı ve Non- hodgkin lenfomalar,
    3 –     Çeşitli organkanserleri (meme, testis, akciğer kanseri gibi )
    4 –     Kemik iliğininyetersiz çalıştığı veya çalışmadığı durumlar ( Aplastik anemi gibi ).

    ÖNEMLİ SORUNLAR NEDİR?

    Alıcının savunma sistemi (immün sistem ) verilen iliği reddeder, yeni ilik çoğalıp iş göremez. Buna, “engrafman` – yama- yetersizliği diyoruz. Hasta; kanama, infeksiyon gibi ölümcül tehlikelerle yüzyüze kalır. Verilen kök hücrelerin, yerleşip, çalışmaya başlamasına kadar geçen zaman içinde, trombosit azlığı nedeniyle kanamalar,beyaz kan hücrelerinin azlığı nedeniyle infeksiyonlar oluşabilir. Kişinin savunma sistemi daha önce yokedildiği için, ciddi ve öldürücü infeksiyonlar olabilir, verilen antibiyotiklere rağmen infeksiyondan hastalar kaybedilebilir.
    Daha da önemlisi, ilk 10 günden başlayarak,“akut graft versus host” hastalığı (AGVHD) gelişebilir. Yani, verilen yeni sağlıklı hücrelerin bir kısmı, bu yeni ortamı yabancı olarak algılar, savunmasız olan yeni vücuda zarar vermeye başlar. Yani, bir anlamda, verici alıcıyı reddeder. Bu durumda, barsaklar, karaciğer, cilt ve akciğerleri öncelikle hedef alır. İshaller, kanlı ishal, sarılık, ciltte kırmızı pullanmalar, yaralar oluşabilir. Tüm cilt soyulabilir. Solunum yetersizliği gelişebilir. Bu sorunlar, dışardan, verilen destek tedaviyle aşılabilir, aşılamayabilir, hastayı ölüme götürebilir.

    Hasta, taburcu olduktan aylar sonra veya nakili izleyen haftalarda, “Kronik GVHD” çıkabilir. Bu durum, A– Kişinin immün sisteminin daha da zayıflaması, büsbütün savunmasız kalması demektir. Yani, kolayca, infeksiyon kapar . Örneğin basit bir “uçuktan” ya da boğaz infeksiyonundan ölebilir.Veya uzun süre hastanede yatması gerekebilir.B- Yanısıra yine önemli derecede karaciğer hasarı oluşturabilir. C– Alıcının ağız ve göz kuruması olur, tüm salgıları azalır. Ağızdan başlayarak, tüm barsaklar boyunca hem salgıları azalır, hem de yumuşak olan iç yüzey kuru sert bir doku halini alır. Mide ve barsaklar iyi çalışamaz . D– Tüm adeleler sertleşir, hasta eklemlerini hareket ettirmekte zorlanır, zırh giymiş gibi olur. E- Hastanın cinsel aktivitesi azalır, büyük olasılıkla çocuk yapma yetisi kaybolur. F- Cilt esmerleşir. Gözde görme kaybına kadar gidebilen iltihabi olaylar gelişebilir.

    Tüm bunlara ek olarak, kullanılan ilaçlara ilişkin çeşitli yan etkiler çıkabilir ve tabloyu daha da ağırlaştırır.

    İşte, kök hücre nakline karar verirken tüm bu olasılıkları bilmek, iyi anlamak çok önemlidir. Bu amaçla çok iyi psikolojik destek ve tedavi planına uymak başarıyı artırır. Başarı oranı, hatta şifa, % 50 civarındadır.

    Bu da azımsanmayacak bir rakamdır. Kullanılan ilaç ve ışın tedavisi nedeniyle yıllar sonra, örneğin 7-10 yıl, ikincil kanserler de ortaya çıkabilir.

    Allogeneik kök hücre nakli nedir, nasıl yapılır?

    1- Hasta (alıcı) ve verici için gerekli sağlık taramaları yapılır. İkisinin de, tam olarak “görünür” bir sağlık sorunu olmadığından emin olunur. Burada bir husus akla takılabilir; eğer alıcı sağlıklıysa, neden AKİT yapılsın? 1- Alıcının kan ve kemik iliği, incelemelerde normal görünse de, ilk kemoterapi tüm lösemi / kanser hücrelerini yok edemez, hala vücudunda bizim göremediğimiz, kanserli hücreler bulunmaktadır. Bu nedenle hastalık bir süre sonra yine ortaya çıkar (nükseder). 2- Kemoterapi sırasında kullandığımız ilaç dozlarını çok yükseltirsek, tüm kanserli hücreler ölebilir. Ancak,kemik iliği ve başka dokular onarılmaz derecede zarar görürler. Bu nedenle, elimizde sağlıklı bir kemik iliği desteği / yedeği olmadan, ilaç dozlarını, bütün kanserli hücreleri yokedecek kadar artıramayız. İşte bu yedek /destek, “sağlıklı yeni bir iliktir”. Burada, özellikle lösemide, kişinin kendi iliği, artakalmış hastalıklı hücreler içerebilir kaygısıyla, kullanılamaz. Yani otolog nakil uygun değildir. Aksitakdirde, hastalık yinelenebilir!

    2 – Alıcı ve verici sağlıklıysa, işlemler başlar;

    A) Alıcıya sürekli kalabilecek ve kendisini rahatsız etmeyecek bir kateter takılır. Yani uygun bir damara, kalıcı bir ince tüp yerleştirilir. Buradan gerekirse kan alınabilir, tüm ilaçlar verilebilir. Sık sık damara girilme sıkıntısı olmaz.

    B) Hastaya “hazırlama rejimi” denilen yüksek dozda antikanser ilaç verilir.

    Bunun nedenleri birkaç tanedir:

    1 – Alıcıda artakalmış kanser hücrelerini öldürür.

    2 – Alıcının vücudundaki koruma / savunma sistemlerini susturur. Böylece,verilen yeni ve sağlıklı kök hücrelerin reddedilmesini önler. Kişinin sağlıksız iliğini yok ederek, yeni ve sağlıklı kök hücreler için, yerleşme yeri açar.

    C) Vericiden toplanan kök hücreler, aynı gün veya daha sonra, alıcıya damardan verilir. Bu verilme işi, hazırlama rejiminden hemen sonra gerçekleşir.

    Hasta (alıcı); gerek hazırlama rejiminin verilmesi, gerekse kök hücrelerin nakli sırasında ve sonrasında, ayrı bir odada (özel bir bakım ünitesi) kalmak zorundadır! Bu şekilde, çeşitli mikropların bulaşması ve öldürücü iltihaplanmalar (infeksiyon) önlenebilir.

    Genellikle, 14-15. gün yeni ilik yerine yerleşip, çalışmaya başlar. Ancak bu süre çok daha uzun olabilir. 4-5 hafta ünitede kalmak gerekebilir. Normal koşullarda, kişi 1.5 ayda hastaneden taburcu olabilir.

    Yukardaki işlemler, herzaman yolunda gitmeyebilir! Kemik iliği, bugünkü deyimle, kök hücre nakli, filmlerde veya basında yeraldığı gibi kolay bir işlem değildir. Özellikle, nakil sonrası günler, aylar çok naziktir. Kısa veya uzun dönemli, çok ciddi sorunlar oluşabilir. Nakil işlemi ölümle bitebilir.

    OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ (OKHN ), yani kendi kök hücrelerinin, kendisine verilme işlemi çok farklı bir yaklaşımdır.

    Uygulama alanları

    Lenfomalar (lenf bezelerinin kanserleri), Solid tümörler: Meme, akciğer, yumurtalık, testis vs kanserleri gibi kemik iliği dışındaki organ kanserleri başlıca uygulama alanlarıdır. Bazen de, uygun vericisi olmayan, iyi seçilmiş akut lösemili hastalarda uygulanır. Bu hastalıkların ilk tedaviseçenekleri, kemoterapi (özel kanser ilaçları) ve radyoterapi (ışın tedavisi) dir. Ya da ikisi beraber kullanılır.

    Ancak bu tedaviler herzaman hastalığı yok etmez, hastalık tekrarlayabilir, veya ilk tedavi kısmen yararlı olur. Kullanılan ilaçların dozu yükseltilirse, hastalık durdurulabilir. Buradakisorun; ilaç dozları kanseri ortadan kaldıracak kadar artırılınca, kanser hücreleriyle birlikte kişinin kemik iliğindeki kan üreten ana hücrelerin de yok olmasıdır. Kişinin kanseri ortadan kalkar, ancak kemik iliği kan üretemediği için, çok ciddi ve geri dönüşü olamayan bir kemik iliği yetersizliği ortaya çıkar. Kanamalar, infeksiyonlar, ileri derecede halsizlik, bitkinlik, tüm vücutta kansızlığa bağlı bozukluklar ölüme götürür. İşte bu nedenle otolog nakil ( OKHN ) gündeme gelmiştir.

    OKHN’ de, izlenen mantık ve uygulama şöyledir :

    1- Kişinin kemik iliği temizse, yani mevcut kanser kemik iliğine yayılmamışsa, kendi kök hücreleri toplanır. Bu kök hücreler ya doğrudan ilikten, ya da dolaşan kandan toplanır. Yani aynen AKHN gibidir.

    2- Bu hücreler -80 derecede dondurularak saklanır (sıvı azot tankında).

    3- Hastadaki kanser için kullanılan ve etkili olduğu bilinen ilaçlar çok yüksek dozda verilir. Bu doz, kanserli hücreleri yok edecek kadar yüksek bir dozdur. Ancak, kalp, karaciğer, akciğer, böbrek gibi organlara zarar vermeyecek dozlar olmasına da özen gösterilir. Yüksek dozdaki ilaç kanserli dokuyu yok eder, bu arada hastanın kemik iliği de yok olur. Bizim yedeklediğimiz, kişinin kendi kan yapıcı kök /ana hücreleri ise elimizde hazırdır. Yüksek doz kemoterapi sonrası, kendi kök hücreleri kendisine geri verilir. Bunların yerine tekrar yerleşmesi, işe başlaması 10-20 gün alır.

    Bu tip nakilde, AKHN ‘ deki kadar büyük sorunlar yaşanmaz.

    1- Ayrı ve özel bir ünite mecburiyeti yoktur. Kemik iliği ünitesi dışında, tek kişilik bir odada yapılabilir. Yine, temizliğe aşırı özen gösterilir. Vücut temizliği ; ağıziçi, dişler, cilt, iğne ve kateterlerin giriş yerleri, el temizliği temel koşullardır.

    2- AGVHD ve Kronik GVHD görülmez.

    3- Beyaz kan hücreleri ve trombositler daha çabuk düzelir, yani engrafman (yerleşme) daha çabuk ve az sorunlu olur.

    Engrafman yetersizliği, AKHN ‘ne nazaran, daha seyrek görülen bir durumdur.Başarının önemli bir koşulu, verilen ilikte kanser hücreleri bulunmamasıdır. Kanser kemik iliğine yayılmışsa, toplanan hücreler içinde, kanserli hücrelerde olacağı için, hastalık çabuk tekrarlar. Bu tip hastalarda OKHN’ nin yararı kısıtlıdır. Başarının önemli bir koşulu da, hastadaki kanser dokusunun, hala ilaçlara duyarlı olması gereğidir. Eğer , kanser hücreleri, kullanılacak ilaca duyarlı değilse, yüksek dozda verilmeleri de yararlı olmaz.Tersine vücuda zarar verir.

    OKHN, kesin şifa garantisi değildir, ancak çok başarılı sonuçlar verebilir.Bu durum, yukarda belirtildiği gibi, AKHN için de geçerlidir.

    Unrelated nakiller

    Uygun kardeş ve birinci derecede akraba vericisi olmayan kişilere, akraba olmayan kişilerden yapılan kök hücre nakilleridir. Bu nakillerde, AKHN’ de görülen sorunlar, çok daha sık ve şiddetli olarak ortaya çıkar. Doku tipi % 100 tutsa da bu yüksek risk geçerlidir. Kendi ırkı dışında bir ırkın kullanılması, riske risk ekler. Başarı oranı düşük, ölüm riski fazladır. Bu seçenek, kesinlikle hastanın çok arzulu olmasını gerektirir. Ayrıca, maliyeti çok yüksektir. Yüzlerce, hatta binlerce gönüllünün taranması, daha nakil öncesinde, çok zaman ve para gerektirir. Nakil sonrası sorunlar da çok fazla olacağı için, bunların tedavisi, maliyeti birkaç misli artıracak ve durumu güçleştirecektir. Ölüm riski, % 80`e kadar çıkabilir. Sonuç olarak, unrelated nakillerde, yarar/zarar tartışması çok iyi yapılmalı, hasta ve ailesi bunları çok iyi bilmelidir. Peşin olarak başarısızlığı ve hasta kaybını göz önünde tutmalıdır.

    Tüm nakillerde, hasta ve aileler uzun ve zor bir savaşa girdiklerini, en azından uzun bir süre yaşamlarının tümüyle değişeceğini bilerek, kendilerini yeni bir yaşama hazırlamalıdır. Ailelerin; sürekli hekimle ve hastaneyle buluşabilecek, hergün tetkik yaptırabilecek, yaşamındaki diğer sosyoekonomik sorunları geri plana atmasını gerektiren bir yaşam şekline adım attıklarını kavramaları gereklidir.Yaşam yerleri de buna paralel olarak değişebilecektir. Yani, sadece hasta değil, aile bireyleri de, bu olayda sosyoekonomik olarak zedelenebileceklerini kabullenmelidir. Eski tabirle, “Kemik iliği nakli”, basitçe, ilik hücrelerinin alınıp verilmesiyle bitiveren, mucize bir yaklaşım değildir. Aksine, çok sayıda tedavi şeklini içine alan, çok sayıda uzman doktor ve laboratuvar hizmeti gerektiren, bir tedaviler zinciridir. Yaşamı da, ölümü de içerir. Tüm bu zor gerçeklere karşın, bazı hastalarda, başka seçeneklerle kıyaslanmayacak yararları vardır. Zamanlaması iyi yapılırsa, teknik olanaklar yeterliyse, hastanın performansı çok iyiyse ve uygun bir verici varsa (AKHN ‘de), iyi merkezlerde sonuçlar çok mutluluk verici olabilir.

    BU YAZI www.thd.org.tr SİTESİNDEN YARARLANILARAK YAZILMIŞTIR. DAHA AYRINTILI VE DOĞRU BİLGİ SAHİBİ OLMAK İSTERSENİZ BU SİTEYE BAŞVURABİLİRSİNİZ.

  • Kanserde erken tanı

    Kanserde erken tanı

    Kanser tedavisinde en önemli adım kanserin erken dönemde tanınmasıdır. Ne yazık ki pek çok kanser türü daha tanı konulduğunda ileri evrede olmaktadır. Bu nedenle bir takım belirtiler ortaya çıktığında bir uzmana başvurmalıyız. Bu belirtiler:

    – Kilo kaybı

    – Halsizlik ve yorgun hissetme

    – Solukluk

    – Vücudun herhangi bir yerinde geçmeyen ağrı

    Tedaviye rağmen geçmeyen yakınmalar hem hasta hem de tedavi eden doktoru tarafından uyarıcı olmalı allta kanserin var olabileceği unutulmamalıdır. Sık görülen kanserlerde genel özellikler nelerdir. Kısaca gözden geçirelim

    MEME KANSERİ
    Belirtiler:
    — Memede ele gelen kitle,

    — Meme derisi üzerinde kalınlaşma, çökme veya çekilme,

    — Meme başından berrak veya kanlı akıntı

    — Memede ağrı

    Risk Faktörleri:
    Meme kanseri genellikle elli yaşın üzerinde olan kadınlarda; hiç çocuğu olmamış kadınlarda, ilk çocuklarını otuz yaşından sonra doğuran kadınlarda, hiç emzirmemiş olan kadınlarda, ideal ağırlıklarının yüzde 40 üzerinde olan kadınlar ile cinsel olgunluğa gecikmiş olarak gelen veya gecikmiş menapozu olan kadınlarda ve ailesinde (anne veya kızkardeşlerde) menapoz öncesi meme kanseri olayı olan kadınlarda ortaya çıkar.

    Tarama ve takip

    Kendi kendine meme muayenesi: 20 yaşından başlayarak her ay yapılması önerilir.

    Klinik meme muayenesi: 20-40 yaş arası 2-3 yılda bir, 40 yaş üzerindeki kadınlarda ise her yıl doktor tarafından yapılması önerilir.

    Mammografi (meme röntgeni): 50 yaş üzerindeki kadınlarda yılda bir yapılması önerilirken, 40-50 yaş arasındaki kadınlarda meme dokusu daha yoğun olduğu için şüpheli kitleleri gösterme başarısı daha düşüktür. Bu yaşlar arasında yapılıp yapılmayacağı, yapılacaksa da hangi sıklıkta yapılması gerektiği tartışmalıdır. Amerikan Kanser Cemiyeti mammografi çekimlerinin 40 yaşında başlamasını ve her yıl tekrarlanmasını önermektedir.

    AKCİĞER KANSERİ

    Belirtiler:
    — Geçmeyen veya karakter değiştiren öksürük,

    — Kanlı, pis kokulu balgam,

    — Yeni gelişen ses kısıklığı veya değişikliği,

    — Göğüs kafesinde ağrı,
    — Sık ve uzun süreli akciğer enfeksiyonu (bronşit, zatürre) geçiriyor olma
    Risk Faktörleri:

    Çok sigara içmek ve özellikle astbest olmak üzere çevre kirletici maddelere maruz kalmak.

    Tarama ve takip:
    Kırk yaşın üzerinde olan herkesin bir göğüs röntgeni çektirmesi gerekir. Bunu takip eden göğüs röntgenleri doktorunuzun kişisel kararına göre yapılacaktır.

    KOLOREKTAL (KALIN BAĞIRSAK VE REKTUM) KANSER

    Belirtiler:
    — Uzamış ishal veya kabızlık,

    — Barsak hareketlerinde düzensizlik,

    — Koyu renkli veya kanlı dışkı,

    — Uzun süreli karın ağrısı veya baskı hissi,

    — Açıklanamayan kilo kaybı varsa

    Kanser Riski Faktörleri:
    Aile üyelerinden birinde geçmişte kolorektal polip (iyi huylu tümoral oluşum) veya kolorektal kanser veya kronik ülserleşmiş kolit olması.

    Tarama ve takip:
    50 yaşından itibaren kadın ve erkeklerde tarama testlerinden birinin yapılması önerilmektedir. Bu testlerden herhangi birisi şüpheli çıkarsa mutlaka kolonoskopi yapılmalıdır.
    Kalın barsak kanseri taramasında 5 test kullanılabilir. Bunların başarı oranları birbirine eşittir.

    a. Dışkıda gizli kan aranması: Dışkıda sadece mikroskopla görülebilen kanamaları bu test saptayabilir. Farklı günlerde alınan 3 dışkı örneği test edilir. Yılda bir tekrarlanır.

    b. Sigmoidoskopi: Makattan ince ışıklı bir tüple girilip kalın barsakların bir kısmının incelenmesidir. Eğer şüphelenilen bir bölge, polip, ülser, v.b. görülürse aynı zamanda biyopsi yapılmasına da olanak sağlar. 5 yılda bir tekrarlanmalıdır.

    c. Sigmoidoskopi ve yıllık dışkıda gizli kan incelenmesinin birlikte yapılması.

    d. Baryumlu kolon grafisi: Makattan özel bir ilaç verildikten sonra çekilen rontgenlerdir. 5 yılda bir tekrarlanmalıdır.

    e. Kolonoskopi: Makattan ince ışıklı bir tüple girilip tüm kalın barsak incelenir. Eğer şüphelenilen bir bölge, polip, ülser, v.b. görülürse aynı zamanda biyopsi yapılmasına da olanak sağlar. 50 yaş ve üzerindeki kişilerde mutlaka yapılması gerekmektedir. Daha önceleri sonuçların tamamen normal olduğu kişilerde 5 yılda bir yapılması önerilirken Amerikan Kanser Cemiyetinin son önerisi 10 yılda bir tekrarlanmasıdır.

    TESTİS KANSERİ
    Belirtiler:
    Testislerde herhangi bir kitle veya boyutlarında değişiklik.

    Kanser Riski Faktörleri:
    İnmemiş testisler. Daha çok genç erkeklerde ortaya çıkar
    Tarama ve takip:

    İlk gençlik yıllarının son dönemlerinden başlayarak tüm yaştaki erkekler her ay testislerini muayene etmelidirler.

    SERVİKAL (RAHİM AĞZI) KANSERİ

    Belirtiler:
    — Anormal vajinal kanama.

    — Cinsel ilişkiden sonra kanama,

    — Normalden fazla vajinal akıntı
    Risk Faktörleri:

    Genital (cinsel) bölgelerde kabarcıklar oluşturan deri iltihaplan veya genital siğil enfeksiyonları, ergenlik çağına geldikten kısa bir süre sonra cinsel ilişkiye girme veya çok fazla cinsel ilişki partnerinin olması.

    Tarama ve takip:
    İlk cinsel ilişkiden itibaren ilk 3 yıl içinde veya en geç 21 yaşında serviks kanseri tarama testlerine başlanmalıdır. Her yıl kadın doğum muayenesi ve Pap testi yapılmalıdır.

    — 30 yaşından sonra peş peşe yapılan son 3 tarama normal bulunmuşsa tarama arlıkları 2–3 yılda bire çıkartılabilir. Eğer anne karnındayken dietilstilbesterol (DES) kullanılmışsa, HIV enfeksiyonu varsa, veya organ nakli, kemoterapi tedavisi ya da uzun süreli kortizon içeren ilaçlar kullanması nedeniyle bağışıklık sistemi baskılanmışsa kontrollere yıllık devam edilir.

    — 30 yaş üstü ve normal sonuçları olan kişiler için diğer bir öneri de 3 yılda bir yapılacak olan Pap testi ve HPV-DNA testidir.

    — 70 yaş ve üstü kadınlarda son yapılan Pap testlerinden 3 veya daha fazlası veya peş peşe yapılan testlerden 10 tanesi birden normal gelirse serviks kanseri için tarama sonlandırılabilinir. Yukarıda belirtildiği gibi bağışıklık sistemini baskılanmış hastalarda tarama yıllık olarak devam etmelidir.

    — Histerektomi (rahmin rahim ağzı ile birlikte tamamen alınması) ameliyatı olan hastalarda tarama yapılmayabilir.
    ENDOMETRİUM (RAHİM) KANSERİ

    Belirtiler:
    Anormal vajinal kanama.

    Risk Faktörleri:
    Geçmişte kısırlık olması veya yumurtlama olmaması; menapozun geç başlaması veya uzun süreli östrojen tedavisi, vücutta aşırı yağlanma; çok fazla sigara içmek.

    Tarama ve takip:
    Menapoza geldikten sonra geçmişinde kısırlık, aşırı şişmanlık, yumurtlayamama, anormal rahim kanaması veya östrojen tedavisi olan kadınların endometriyal biyopsi yaptırmaları gerekir.

    İDRAR YOLU VE MESANE KANSERİ

    Uyarıcı işaretler:
    İdrarda kan; sırt ağrısı; kilo ve iştah kaybı, sürekli ateş; anemi (kansızlık).

    Risk Faktörleri:
    Elli yaşın üzerinde olan erkeklerde-, çok fazla sigara içenlerde, geçmişte kronik idrar yolu enfeksiyonlarından rahatsız olanlarda daha fazla görülür.

    Tarama ve takip:
    Yukarıdaki şikayetleriniz varsa bir üroloji uzmanına başvurunuz.
    AĞIZ KANSERİ

    Uyarıcı işaretler:
    — Ağızda iyileşmeyen ağrılı/ağrısız yaralar

    — Ağız içi ve dudakta beyaz veya kırmızı plaklar, kitle veya sertlikler
    Risk Faktörleri:

    Genellikle kırkbeş yaşın üstünde erkeklerde, çok fazla sigara içenlerde ve özellikle çok fazla alkol kullanımı ile daha fazla görülür.

    Tarama ve takip:
    Eğer ağızda iyileşmeyen bir yara ve renk değişikliği varsa KBB doktoruna başvurunuz.

    GIRTLAK KANSERİ
    Belirtiler:
    Boğuk seslilik, ses kısıklığı

    Risk Faktörleri:
    Çok fazla sigara içmek, özellikle fazla miktarda alkol kullanımı da varsa.

    Tarama ve takip:
    Konuşma özelliğinizde herhangi bir değişiklik olması durumunda bir KBB uzmanı tarafından yapılan muayene veya eğer çok fazla sigara içiyorsanız yıllık muayene yaptırmanız gerekir.

    PROSTAT KANSERİ
    Belirtiler:
    İdrara çıkmada zorluk, sık sık ve az az idrar yapma, idrar sonrası rahatlayamama, kasıkların üst kısmında sürekli ağri; idrarda kan.

    Risk Faktörleri:
    İleri yaşlarda risk artar.

    Tarama ve takip:
    Makattan parmakla muayene ve prostat spesifik antijen testi (PSA kan testi) prostat kanserinde tarama testleri olarak halen araştırılmaktadır. 50 yaşın üstünde olan ve önümüzdeki 10 yıl süreyle sağ olacağı düşünülen erkeklere bu taramalar önerilmektedir. Yüksek riskli kişilerde (bir veya daha fazla 1. dereceden akrabada erken yaşlarda prostat kanseri tanısı olması) bu testlere 45 yaşında başlanılmalıdır. Çok riskli kişilerde ilk testler 40 yaşında yapılıp sonuçlar normal gelirse 45 yaşından sonra yıllık taramalara da devam edilebilinir.

    CİLT KANSERİ
    Belirtiler:
    — Renk, şekil ve büyüklüğü değişen, çabuk kanayan veya ülserleşen benler,

    — İyileşmeyen yaralar
    Risk Faktörleri:

    Kadın ve erkeklerde kızıl saç, açık cilt rengi veya gözlerin mavi olması; çocuklukta ciddi güneş yanığı olması; ailenin geçmişinde doğum lekeleri veya benler varsa.
    Tarama ve takip:

    Eğer yukarıda sıralanan uyarıcı belirtilere sahip herhangi bir cilt lezyonunuz varsa bir cilt doktoruna danışınız.

    Bunun dışında
    Sindirim Sistemi:

    — Yutma güçlüğü, uzun süren kusma/bulantı,

    — Karında şişlik

    — Açıklanamayan kilo kaybı varsa

    Kan ve Lenf Sistemi:

    — Boyun, koltukaltı ve kasıklarda ele gelen, çoğunlukla ağrısız kitleler,

    — Kilo kaybı,

    — Gece terlemeleri,

    — Uzun süren ve açıklanamayan ateşler,

    — Ciltte nedensiz beliren döküntü ve morluklar varsa…

    İskelet Sistemi:

    — Ele gelen kitle veya şekil bozukluğu,

    — Kemiklerde şiddetli ağrı,

    — Hareket kısıtlılığı

    Sinir Sistemi:

    — Şiddetli ve uzun süreli baş ağrıları,

    — Çift görme veya görme kaybı,

    — Yeni gelişen dengesizlik, baş dönmeleri, uyuşma veya felçler,

    — Şuur bulanıklığı, konsantrasyon güçlüğü,

    — Konuşma güçlüğü,

    — Kişilik değişiklikleri

  • Helicobacter pylori (midemizdeki davetsiz konuk)

    Helicobacter pylori (midemizdeki davetsiz konuk)

    Bilindiği gibi her gün yediğimiz besinlerin yolculuğu ağzımızdan başlar. Lokmaların çiğnenerek yutulmasından sonra yemek borusu aracılığıyla midemize gelen besinler bir süre burada (ortalama 3 saat) kalırlar. Midenin ana görevi, gıdaların mide asidi ile iyice karışmasını sağlamak olup sindirimin büyük bölümü bu organımızda gerçekleşir. Sürekli çalışan bir makine olan bedenimizdeki organların hayatiyetlerini sürdürebilmeleri için besin maddelerine ve enerjiye ihtiyaç duyarlar. Bu nedenle yenilen besinlerin öncelikle sindirilerek bağırsaklardan emilmeye hazır duruma getirilmesi gerekir. Gıdaların mideye gelmesi ile salgılanan asit, pepsin ve diğer enzimler ile besinler yumuşatılır, ezilir ve onikiparmakbağırsağına (duodenum) geçirilir. Midemizin düzenli çalışması ile bir yandan zevkle yemek yerken bir yandan da bedenimiz için gerekli maddeleri temin etmiş oluruz. Bu nedenle midemizin düzenli çalışmasının ayrı bir yeri vardır.

    Midemiz rahatsız ise hepimizin bildiği yakınmalar ortaya çıkar. Aslında midede ekşime, yanma, sırta yayılan açlık ağrısının kaynağının mide olduğu 2500 yıldan (yani Hippokrates döneminden) beri bilinmektedir. On altıncı yüzyıldan sonra midede asidin varlığı ve bu asidin sinirler aracılığıyla kontrolü gibi kavramlar konusunda gelişmeler kaydedilmiş ve (mide ya da onikiparmakbağırsağı dokularının derine doğru zedelenerek açılması ya da yaraların oluşması demek olan) “ÜLSER” ilk kez 1829 yılında Cruveilher tarafından tarif edilmiştir. 20. yüzyılın başında, ülserin mide asidine bağlı olarak ortaya çıktığı, stresin de kolaylaştırıcı faktör olduğu kabul edilmekte idi. Ve hatta tüm tıp kitaplarında “asit yoksa ülser de yok” (No acid, no ulcer) deyimi yer almıştı.
    Genel olarak topluma baktığımızda ülserin görülme sıklığı yaklaşık %2-4 arasındadır. Ülser yaşam süresince erkeklerde %11-14, kadınlarda ise %8-11 oranında görülür. Yaklaşık 30 yıl öncesine kadar ülserin tedavisinde cerrahi işlemler önemli bir yer tutarken günümüzdeki etkili ilaçlar başlıca tedavi seçeneği haline gelmişlerdir. Ülsere bağlı kanama, delinme gibi komplikasyonlar sonucu ölümler de 1960’lı yıllarda yüz binde 3 iken günümüzde bu oran yüz binde bire düşmüştür.

    Ülser belirtileri; hastaların yarısında hastalığın sessiz seyrettiği bilinmektedir. Diğer yarısında ise belirtiler ülserin yerleşim yerine göre farklılık gösterir. Duodenum ülserlerinde açlık ağrısı tipiktir. Yani ağrılar yemekten 1-4 saat sonra başlar, geceleri uyandırabilir ve yemeklerle azalır. Mide ülserlerinde ise ağrı genellikle tok iken (yemekten 15 dakika sonra) başlar ve seyrek olarak gece uyandırır.

    Normalde mide ve bağırsak duvarını koruyan bazı faktörler vardır; bunlar mukozanın kan akımı, hücre çoğalması, prostaglandin adı verilen faktörler, mide asidinin zararlı etkisini yok eden mukus ve bikarbonat salgısı gibi. Bunun yanında mukozaya saldıran etkenler de vardır elbette; bunlar da ülsere genetik yatkınlık, midedeki asit, sigara, pepsin, bazı (özellikle antiromatizmal) ilaçlar, stres ve (bir dereceye kadar) alkoldür. Normalde bu koruyucu ve saldırgan faktörler bir denge halindedirler. Bu dengenin saldırganlar aleyhine bozulması ile ülserler meydana gelir. 1984 yılında Avustralya’lı bilimciler Warren ve Marshall midede bir mikroorganizmayı izole etmeyi başarmışlardır. Esasen 1893’ten beri midede mikroorganizmaların varlığının bilinmesine karşın yeni saptanan ve daha sonra Helicobacter pylori adı verilen bu mikroorganizma mide – duodenum hastalıkları açısından tıp dünyasında çığır açmıştır. Bugün artık biz biliyoruz ki H. pylori en önemli saldırganlardan birisi ve hatta birincisidir. Artık günümüzde “asit yoksa ülser de yok” deyimi nerdeyse yerini” H. pylori yoksa ülser de yok” deyimine bırakmıştır”.

    Sanırım aklınıza hemen bu mikroorganizmanın nereden geldiği, nasıl bulaştığı sorusu gelmektedir. Yapılan araştırmalarda H. pylori’nin nereden nasıl bulaştığı konusunda kesin veri bulunmamakta birlikte insandan insana bulaştığı ileri sürülmektedir. Eldeki veriler fekal- oral (dışkıdan ağza), oral-oral (ağızdan ağza) yolu desteklemektedir. Huzurevleri gibi toplu yaşama alanlarında görülme sıklığının çok olması, enfeksiyonun aile içinde yoğunlaşma göstermesi, bu mikroorganizma ile kirlenmiş olan cihazlarla (endoskoplarla) bulaşmanın gösterilmesi insandan insana geçişin ana yol olduğunu düşündürmektedir. Maymunlar ve evcil kedilerde izole edilmesine karşın H. pylori için ana rezervuar insan olarak kabul edilmektedir. Mikroorganizmanın sularda günlerce yaşayabilmesi nedeniyle şehir şebeke suları da enfeksiyon kaynağı olabilir. Bu bakteri dünyadaki en yaygın enfeksiyonlardan biri olup A.B.D.ve Kanada gibi çevresel koşulların iyi olduğu gelişmiş ülkelerde %20-40, gelişmekte olan ülkelerde ise %70-90 oranında bulunmaktadır. Yurdumuzda ise insanlarımızın yaklaşık %80’i bu bakteriyi taşımaktadır; ancak günümüzde bu oran giderek aşağıya inmektedir.

    Mide gibi asidin çok yoğun olduğu bir ortamda H. pylori’nin nasıl canlı kaldığı araştırıldığında bu bakterinin mide duvarının hemen üzerinde bulunan ince mukus katmanı içinde kendisini sakladığı ve taşıdığı üreaz enzimi yardımı ile çevresindeki asidik ortamı nötralize ettiği saptanmıştır. H. pylori’nin ülsere yol açabilme yeteneği bir grup insanın 4.5 yıl takibi ile ortaya konmuştur. İzleme sonunda midesinde H. pylori bakterisi olanların %15’inde ülser oluşmuş iken H. pylori bakterisi taşımayanlarda hiç ülser görülmemiştir. Yapılan çalışmalarda H. pylori’nin duodenum ülserlerinin %92’sinden, mide ülserlerinin %70’inden sorumlu olduğu bulunmuştur. Ayrıca ülser hastalığı olup tedavi edilenler de araştırılmıştır. Tedavi sonrasında ülserin tekrar etme oranı midesinde H. pylori olmayanlarda yalnızca %10 iken mikroorganizmanın varlığında bu oran %60-80’lere ulaşmaktadır.
    Mide ve duodenum hastalıklarının tanısı endoskop denilen yumuşak, esnek cihazlarla videoskopik olarak kolayca konulabilir. Yurdumuzda endoskopi işlemi ve mide bağırsak hastalıkları üzerine tıbbi eğitim İç Hastalıkları Uzmanlarına Gastroenteroloji Bilim Dallarınca “Gastroenterologlara” verilmektedir.

    Bütün bu bilgilerin ışığında, H. pylori nasıl saptanır, nasıl tedavi edilir ve kimler tedavi edilmelidir sorusunu yanıtlayalım isterseniz. H. pylori endoskopik olarak saptanabilir. Bu işlem sırasında mideden alınan küçük parçalar kültür ortamında üretilebilir, mikroskop altında değerlendirilebilir ya da içerdiği üreaz yardımı ile renkli testler aracılığı ile saptanabilir. Endoskopi yapılmadan dışkı tetkiki, nefes testleri veya kan yolu ile de H. pylori saptanabilir. H. pylori tedavisi ile bu mikroorganizmanın yok olup olmadığı ya da yok olmuş ise yeniden bulaşmanın olup olmadığı nefes ve dışkı testleri ile kolay, güvenilir ve emin bir biçimde saptanabilir.

    Kimlerin tedavi edilmesi gerektiği son derece önemlidir.

    Yapılan çalışmalar sonunda:

    1) Mide veya duodenum ülseri olanlar
    2) Birinci derece yakınları (anne, baba, kardeş) mide kanseri olanlar
    3) Maltoma saptananlar,
    4) ATROFİK gastriti olanlar
    5) Mide kanseri nedeni ile ameliyat olanlar.
    Bunun dışındaki uygulamalar halen tartışmalıdır.

    Yurdumuzda 50 milyondan fazla kişide H. pylori’nin bulunduğu tahmin edilmektedir. Çoğu insanda sessiz kalan bu bakterinin giderilmesi çoğu zaman gerekli değildir. Bu nedenle midesinde H. pylori bulunanların bu bakteriyi yok ettirme yönünde aşırı bir çabaya girmemeleri gereklidir. Hatta kendilerine H. pylori bakterisinin yok edilmesi söylendiğinde bunun gerçekten gerekli olup olmadığı soruşturulmalıdır. Ne yazık ki günümüzde bu bakteri son derece gereksiz yere yok edilmeye çalışılmakta, insanlar boşuna antibiyotik almaktadırlar. Hatta midesinde H. pylori’nin olduğu bilinmeden, tetkik yapılmadan gereksiz ilaç kullananlar hiç de az sayıda değildir.

    Son zamanlarda H. pylori’nin mide kanserine neden olduğu bilgisi bulunmaktadır. Gerçekten de Dünya Sağlık Örgütü H. pylori’yi 1. dereceden kanserojen olarak ilan etmiştir. Ancak toplumumuzda H. pylori’nin görülme oranı %80 iken mide kanseri görülme oranı yalnızca yüz binde 6’dır. Bu nedenle çevreden edinilen bilgilerin süzülerek değerlendirilmesi gereklidir.

    Tedavide 10 – 14 gün süre ile asit azaltıcı ilaç ve iki ayrı antibiyotik kullanılır. Bu tedavi rejimi ile bakteri %80 – 90 oranında yok olur. Tedavi sonrasında bir yıl içinde %5 oranında bakteri tekrar ortaya çıkar.

    Özetle:

    H. pylori ülsere yol açan nedenlerin başında gelir,
    H. pylori saptananlarda tedavi,gerekli ise yapılmalıdır,
    Tedavi 10 – 14 gün olmalı ve gereksiz tekrarlardan kaçınılmalıdır.

    Sağlıklı olun, mutlu kalın.

  • Hepatit c

    Hepatit c

    Karaciğer
    Karaciğer vücudumuzdaki en geniş organımızdır. Karın boşluğunun sağ üst kısmında kaburgaların arkasında ve diaframın altında yerleşmiştir. Karaciğer vücudumuz için yaşamsal önemi olan bir çok görevin yerine getirilmesinde önemli rol oynar ve kendi kendini yenileme yeteneğine sahiptir. Karaciğerin görevlerinden bazıları aşağıda görülmektedir.

    Hepatit nedir?
    Karaciğerde meydana gelen iltihabı reaksiyon tıp biliminde hepatit (hepatitis) olarak tanımlanır. Hepatit A, Hepatit B ve Hepatit C virüsleri olarak bilinen hepatit virüsleri, bakteriler, çeşitli ilaçlar, uzun süreli alkol kullanımı, otoimmun hastalıklar ve çeşitli endüstriyel maddelere maruz kalmak hepatit oluşmasına yol açabilir. Sebebi ne olursa olsun oluşan hepatit karaciğer hücrelerinde hasarlanmaya neden olur ve iltihap uzun sürdüğünde karaciğer sirozu gibi kalıcı hasarların oluşmasına sebep olur. Hepatit 6 aydan uzun sürdüğünde kronik hepatit olarak adlandırılır.

    Hepatit C nedir?
    Hepatit C, hepatit C virüsü (HCV) ile oluşan karaciğer iltihabıdır. Hepatit A vakalarının hemen hepsi ve hepatit B vakalarının büyük bir kısmı akut bir infeksiyon oluşturduktan sonra tamamen iyileşir ve vücutta antikor olarak adlandırılan koruyucu maddeler oluşmasına yol açarak aynı virüsle tekrar hastalanmanın önüne geçilir. Hepatit C ise vücuda girdikten sonra yapısal özelliklerini sık olarak değiştirdiğinden dolayı vücudun bağışıklık sistemi tarafından tanınması ve ortadan kaldırılması daha güçtür. Hepatit C virüsüne karşı kanda oluşan antikorlar A ve B hepatitinde olduğunun aksine hastalığı tedavi edici veya koruyucu özellikte değildirler. Bu nedenle HCV ile enfekte kişilerin büyük bir çoğunluğunda (%85) kronik C hepatiti gelişir. Hepatit C nin karaciğerde oluşturduğu hasarlanma yavaş ilerlediğinden karaciğer sirozunun oluşması için geçen süre 20-30 yılı bulabilir. Bu nedenle HCV ile enfekte olmuş hastaların büyük bir kısmı virüsü kanda taşıdıkları halde uzun yıllar hiç bir belirti ortaya çıkmadan yaşamlarını sürdürüler. Hepatit C virüsünün kabaca 3 ayrı tipi (genotip) bulunmaktadır. Hastalığın gidişi ve tedaviye alınacak yanıt virüs tipine göre farklılık gösterdiğinden teşhiste ve tedaviden önce genotip tayini yapılmalıdır. Genotip 2 ve genotip 3 denilen virüs tipleri, genotip 1 denilen virüs tiplerine göre tedaviye daha iyi cevap verir.

    Bu gün dünyada 150 milyon insanın HCV ile enfekte olduğu bilinmektedir. 2007 yılı itibariyle HCV tedavisi için harcanan paranın 4 milyar dolara ulaşması beklenmektedir. HCV, bu virüsle enfekte kişilerin kanları ve bunlardan yapılan kan ürünleri ve enfekte iğne vb. tıbbi cihazlarla temas edilmesi ile bulaşır. 1980 li yıllardan önce kan ve kan ürünleri HCV varlığı bakımından araştırılmadığı için kan transfüzyonu yapılan hastalar HCV bulaşımı yönünden daha yüksek bir riske sahipken günümüzde kan merkezlerinde alınan kanlar rutin olarak HCV yönünden test edildiğinden bu olasılık hemen yok denecek kadar azalmış ve virüsün kan veya kan ürünlerinin transfüzyonu ile yayılımı büyük ölçüde ortadan kalkmıştır. Bununla birlikte düzenli olarak kan veya kan ürünü verilmesi gereken bir hastalığı olanlar (Hemofili gibi.), hemodiyaliz hastaları, damar yolu ile uyuşturucu ilaç kullananlar (ortak iğne kullanımı), korunmasız ve değişik partnerle seks yapma alışkanlığı olanlar ve sağlık çalışanları bekleneceği gibi HCV virüsü bulaşımı yönünden normal topluma göre artmış bir riske sahiptirler. Hepatit C nin özellikle güney Asya toplumlarında daha sık görüldüğü bilinmektedir. Yukarıda bahsedilen değişik bulaş yollarına rağmen Hepatit C hastalarının yaklaşık %40 ında hastanın virüsü nasıl aldığını anlamak mümkün olmamaktadır. Bu gözlem virüsün toplu yaşam sırasında muhtemelen başka yollarla da bulaşabileceğini düşündürmektedir.

    Hepatit C nin belirtileri nelerdir?
    Hepatit C li hastaların büyük bir kısmında virüsün alınmasından sonra ve hastalığın erken dönemlerinde hastalığa ait bir belirti bulunmaz. Bazı hastalarda virüsün vücuda girmesinden 15 gün ila 6 ay arasında değişebilecek bir süre sonra soğuk algınlığına benzer ve 1-2 hafta kadar sürebilen bir tablo, eklem ağrıları, halsizlik, iştahsızlık, ve bulantı görülebilir. Bu arada Hepatit C nin karaciğer hasarı dışında vücutta deri, böbrekler , tükürük bezleri, göz ve bazı romatizmal sorunlara yol açabileceği de unutulmamalıdır. Rutin kan testlerinde ALT ve AST olarak adlandırılan karaciğer enzim seviyelerinde yükselme saptanır. Daha sonra yapılacak testlerle kanda HCV olup olmadığı anlaşılır. Bu amaçla yapılan testler kanda HCV ne karşı gelişen antikorların saptanması (Anti-HCV antikorlar) ve HCV RNA miktarının ölçülmesidir. Doktorunuz gerek gördüğünde HCV nün tipinin tayin edilmesini (HCV genotip tayini) isteyebilir. Anti- HCV antikorlar virüsün vücuda girmesinden ancak 3-6 ay sonra pozitifleşeceğinden hastalığın erken döneminde sonuç alınamayabilir. HCV-RNA ölçümü ise virüsün kandaki miktarının anlaşılmasınıda sağlayan daha duyarlı bir test olup virüsün alınmasından sonra bazen 15 gün kadar kısa olabilen bir süre içinde pozitifleşebilir ve erekn tanıda yardımcı olur. . HCV-RNA miktarı tedaviden önce ve sonra ölçülerek tedaviye alınan yanıt değerlendirilir.

    Kronik Hepatit C
    Hepatit C nin ciddiye alınmasındaki en önemi sebeplerden biri virüsü alanların büyük bir çoğunluğunda (>%80) kronik C hepatitinin gelişmesi, hastaların büyük bir kısmında olayın başlangıcının sessiz olması ve bu nedenle de hastalığın erken dönemde teşhis edilememesidir. Hastalığın geç döneminde halsizlik ve çabuk yorulma en sık görülen belirti olup karaciğer sirozu geliştiğinde başka ilave bulgular ortaya çıkar (Bkz. Karaciğer sirozu). Karaciğer enzim seviyelerindeki (ALT, AST) yükselmenin derecesi ile karaciğerdeki iltihabın şiddeti arasında herzaman doğru bir ilişki olmayabilir, yani karaciğer enzim seviyeleri normal veya hafif yüksek olan bir hastada karaciğerdeki iltihap şiddetli olabilir ( Bunu akside mümkündür, karaciğer enzim seviyeleri yüksek düzeylerde olan bazı hastalarda karaciğerdeki iltihap hafif derecede olabilir). Bu nedenle HCV ile infekte hastalarda karaciğerdeki hasarlanmanın şiddetinin anlaşılması için genellikle karaciğer iğne biyopsisi yapılmasına ihtiyaç duyulur. Karaciğer iğne biyopsisinde lokal anestezi altında karaciğerden ince bir iğne ile doku örneği alınır. Alınan doku örneğinin histopatolojik incelenmesi ile karaciğerdeki iltihabın derecesi ve siroz gelişip gelişmediği anlaşılır. Kronik C hepatitli hastaların % 20 kadarında zamanla karaciğer sirozu gelişmekte ve bunlarında küçük bir kısmında karaciğer kanseri oluşmaktadır. Alkol kullanımı ve karaciğer sirozu oluşması kronik hepatit C de karaciğer kanseri gelişime riskini artırır. HCV enfeksiyonunda siroza gidiş hepatit B virüsüne göre daha yavaş olmakta, bu süre 10 ila 30 yıl arasında değişebilmektedir.

    Tedavi:
    Hepatit C tedavisinde hasta ve hekim birlikte uyum içinde hareket ederek uzun süreli bu tedaviyi tamamlamaya gayret etmelidir. HCV ile infekte olan kişilerin alkol kullanmamaları gerekir. Hastalar herhengi bir nedenden dolayı almaları gereken başka ilaçları da doktorlarına danışmadan kullanmamalıdırlar. Örneğin vücuttaki ağrılar için sık olarak kullanılan bir ilaç olan parasetamol, normal dozda kullanıldığında toksik olmadığı halde HCV varlığında karaciğere zarar verebilir. HCV ile enfekte olan hastaların daha önce geçirmemişlerse hepatit A ve B ye karşı aşılanmaları gerekir. HCV ile infekte kişilerin bir de A veya B hepatit virüsleri ile infekte olmaları karaciğerdeki hasarın şiddetini artıracaktır. Bu nedenle hastaların yeni virüslerden korunmaları bakımından korunmasız seks yapmamaları ve tanımadıkları partnerle cinsel ileşkiye girmemeleri tavsiye edilmelidir.

    Günümüzde hepatit C tedavisinde tercih edilen tedavi şekli pegile interferon (Pegintron) ve ribarivin kombinasyonudur. Interferonlar aslında vücutta yapılan ve infeksiyonlarla savaşta ve bağışıklık sisteminin güçlendirilmesinde rol oynayan maddelerdir. Tedavi amacıyla sentetik olarak elde edilen interferonlar yüsek dozlarda verilir. Enjeksiyon sonrasında yorgunluk,soğuk algınlığı benzeri belirtiler ve depresyon en sık görülen yan etkileridir. Peginterferon haftada bir kez yapılır. Ribavirin adlı antiviral ilaç ise hergün alınır. Ribavirin in en sık görülen yan etkisi anemidir (kansızlık). Karaciğer fonksiyonları iyi olmayan hastalarda interferon tedavisi karaciğerin fonksiyonlarını dahada kötüleştirebileceği için bu tedavinin uygulanması sakıncalı olabilir. Tedavi virüsün tipine göre değişmek üzere genellikle 6-12 ay kadar sürdürülür. Tedavinin 2. veya 3. ayında yapılacak testlerle tedaviye cevap alınıp alınamayacağı bir dereceye kadar tahmin edilerek tedaviye devem edilip edilmeyeceğine karar verilir. Pegile interferon + Ribavirin kombinasyonu tadavisiyle başarı şansı virüsün genotipine göre değişmek üzere %30 işe %80 arasında değişebilmektedir. Tedavinin tamamlanmasından sonra erken dönemde virüsün kanda saptanmaması tedavinin başarılı olduğunu göstermekle birlikte esas önemli olan tedavi bitiminden sonraki 6.ayda ve 1.yılda kalıcı iyileşme halinin devam etmesidir ki bu durum tedaviye kalıcı cevap oluştuğunun bir göstergesi olarak kabul edilir. Virüsün genotipi tedavinin süresinin ve ilaç dozunun belirlenmesinde rol oynayan ön önemli faktördür.

    Önlenemeyen ve tedaviye cevap vermeyen yaygın bir fibrozla giden hepatit C vakalarında karaciğer fonksiyonlarını yerine getiremez olduğunda yapılacak olan karaciğer transplantasyonudur. Transplantasyondan sonra takılan karaciğerin bir süre sonra tekrar vücuttaki HCV ile enfekte olması kaçınılmazdır ancak transplantasyondan sonra anti viral tedavi uygulanması nüksü oluşma süresini geciktirmektedir.

    Kronik hepatit C li bir hastanın siroz gelişmediği sürece özel bir diyet uygulamasına gerek yoktur. Alkol içmemesi ve karaciğere dokunabilecek ilaçları kullanmaması yeterlidir. Ağır olmayan egzersizlerin (Hızlı yürüme, yüzme vb.) yapılmasında bir sakınca yoktur.

    Hepatit C virüsü taşıyıcılığı
    HCV ile infekte insanların bir kısmında karaciğer enzimleri normal sınırlardadır. Bu insanlar virüsü başka insanlara bulaştırabilirler. Bu kişiler genellikle HCV taşıyıcısı olarak adlandırılırlarsa da yapılan çalışmalarda bu insanlarda da kronik karaciğer hastalığının ( kronik hepatit) bulunabileceği gösterilmiştir. Bu nedenle bu hastaların virüsün tipi (genotip), kandaki virüs miktarı ve karaciğer fonksiyonları bakımından bir gastroenterolog tarafından takip edilmeleri ve gerekirse karaciğer biyopsisi yapılarak tedaviye başlanması konusunda bir karara varılması gerekir. Taşıyıcı olarak kabul edilerek tedavi başanmayan hastalarda yıllar içinde belirgin karaciğer hasarı oluşabilmektedir.

    Kimler HCV tarama testi yaptırmalıdır?

    Anormal karaciğer enzim testleri olanlar
    Geçmişte kan nakli yapılmış olanlar
    Organ nakli yapılmış olanlar
    Tüm sağlık çalışanları
    Korumasız cinsel ilişkide bulunanlar
    Hemodiyaliz hastasıları
    Tedavi amacıyla kan ürünleri kullanmak zorunda olan hemofili vb. hastalığı olanlar
    Hepatit C li anneden doğan çocuklar

    Seks ve gebelik
    Hepatit B ve AIDS le karşılaştırıldığında hepatit C nin cinsel yolla bulaşma riski daha azdır. Eşlerden birinde hepatit C virüsü bulunan evli çifler arasında virüsün bulaşma olasılığı oldukça düşük olduğundan cinsel yaşamlarında bir değişiklik yapmaları genellikle tavsiye edilmez. Sık olarak cinsel partner değiştirenlerin korunmasız seks yapmamaları gerekir.

    HCV taşıyan her 100 gebeden 5 inde bebeğe hepatit C virüsü bulaşmaktadır. Anneden bebeğe HCV bulaşma olasılığı gebelik sırasında virüsün anne kanındaki miktarına bağlıdır. Bu nedenle hepatit C ile infekte kadınların hamile kalmadan once bir gastroenteroloğa görünmeleri uygun olur.

    Emzirme yolu ile bebeğe HCV bulaşmaz ancak annenin meme başında kanama ve enfeksiyon olmaması gerekir.

    Hepatit C den Korunma
    Hepatit A ve B nin aksine günümüzde hepatit C ye karşı koruyucu bir aşı bulunmamaktadır. Hepatit C bulaştırma riski taşıyan kan ve vücut sıvıları ile temas etmiş jilet, manikür aletleri, diş fırçası ve özellikle enjektör iğnelerinin ortak kullanımından, steril koşulların sağlanmadığı yerlerde kulak deldirme ve dövme yaptırılmasından sakınılması ile önemli ölçüde korunma sağlanabilir.
    HCV ile enfekte iğne, kan ve vücut sıvılarıyla temas eden ve HCV bulaşma riski altında olanlarda;
    1- Olayın gerçekleştiği tarihten 2 ve 4 hafta sonra kanda HCV-RNA bakılması
    2- 3,6,9 ve 12. aylarda kanda anti- HCV araştırılması
    3- HCV-RNA ve/veya anti-HCV pozitifleşenlerde standart tedaviye başlanması gerekir.
    Tedaviye erken dönemde başlanması kronikleşme oranını %10 lara kadar indirilebilmektedir.