İnce bağırsak seçici olarak gereken besinleri, elektrolitleri, suyu emer ve sindirilemeyen maddeleri uzaklaştırır. Bağırsağın bu işlevleri yapabilmesi yeterli bağırsak yüzeyinin varlığına bağlıdır. Bağırsak yüzeyinde bulunan “mikrovillüs” ve “villüs” diye adlandırılan yapılar hasar görür veya sayıları azalırsa, işlev gören emilim alanı da azalır. Bağırsak fonksiyonları için normal bağırsak hareketleri de gereklidir. Eğer bağırsak hareketleri artmışsa, sıvı geçişi çok hızlı olup, yeterli emilime izin vermeyebilir. Hareketler azalmışsa sıvının duraklaması bakterilerin çoğalmasını kolaylaştırır ve problemlere neden olur.
İshal fizyolojik olarak dışkı ile fazla miktarda su kaybı olarak tanımlanır. Normalde bir bebek günde kilogram başına 5-10 gram dışkı üretir. Erişkinler ise günde 100-200 gram üretirler. Dışkı miktarı bu değerlerden fazla ise genellikle anormaldir. 4 haftadan uzun suren kronik (süregen), 2 haftadan uzun sürene ise persistan (dirençli) ishal denir ve mutlaka araştırılıp hızlıca tanı konularak tedavi edilmelidir. Çünkü uzun süren ishallerde çocuk için besinlerden alınan hayatı önem taşıyan maddeler vücuda laınamadan dışkı ile atılır. Sonuçta ciddi, riskli durumlar orataya çıkar.
Belirti ve Bulgular:
Fizik muayene ve hikaye özellikleri nedenin anlaşılması ve tedavinin belirlenmesinde önemlidir. Hastanın dışkısının özellikleri (sayısı, miktarı, kan veya mukus içeriği) belirlenmeli ve beslenme hikayesi öğrenilmelidir. Fizik muayenede ilk aşama hastanın hidrasyon durumunun değerlendirilmesidir. Bunun için en güvenilen ölçü kısa sürede oluşan kilo değişikliğidir. Ayrıca çocuğun gelişimi akranlarından geri ise bu durumda ishalin büyümeyi de etkileyecek düzeyde ciddi olduğu düşünülür.
Kullanılan ilaçlar (antibiyotikler, laksatifler veya bağırsak hareketlerini arttıran ilaçlar), tiroid bezinin fazla çalışması (hipertiroidi) kronik ishale yol açabilir.
Hormon salgılayan veya bağırsak duvarını tutarak emilimi engelleyen nöroblastom veya lenfoma gibi kanserler de ishal nedenidir.
Kronik kabızlığı olan hastalarda bazen taşma şeklinde ishal görülebilir. Bunun gibi durumları atlamamak için hastanın başka hastalıkları olup olmadığı ve kullandığı ilaçlar öğrenilmelidir.
Tanı:
Kronik ishale neden olan hastalığı belirlemek için dışkı tetkikleri (mikroskopik inceleme, parazit, gizli kan, kültür, dışkı pH’sı, yağ ve redüktan madde içeriği) yapılmalıdır. Dışkının mikroskopik incelemesinde lökositlerin (beyaz kan hücreleri) görülmesi iltahabi bağırsak hastalığı veya enfeksiyon varlığını gösterir.
Dışkıda yağ olması, emilim bozukluğu veya pankreatik enzim yetmezliklerini, redüktan madde varlığı karbonhidrat emilim bozukluğunu gösterir. Dışkı pH’sının 5.5′dan az olması da karbonhidrat emilim bozukluğunu düşündürür. Bu bebeklerin genellikle pişikleri vardır.
Kronik ishal Nedenleri ve Tedavileri:
İki haftadan daha uzun süren ishal, akut ishale neden olan benzer enfeksiyöz ajanlara bağlı gelişebilir. Eğer çocuğun direnci diğer bir hastalık nedeniyle azalmışsa ishal süresi uzayabilir. Doğuştan veya kazanılmış bağışıklık (immun) yetmezliği olan hastalarda enfeksiyöz ishalin uzaması riski de vardır. Tek başına doğuştan veya kazanılmış immün yetmezlik durumunda da [ağır kombine bağışıklık yetersizliği, HIV (insan bağışıklık yetersizliği virüsü), Wiskott-Aldrich sendromu gibi] ishal görülür.
İltihabi bağırsak hastalığı (Crohn veya ülseratif kolit) enfeksiyon olmadan hastanın bağışıklık sisteminin aktif hale geçmesi sonucu oluşan bağırsak iltahabıdır. Genellikle genç erişkin yaş grubunun hastalığı olsa da erken yaşlarda da görülebilir. Kronik ishal (kanlı veya kansız), büyüme geriliği, eklem ağrıları ve cilt lezyonları en sık görülen bulgulardır. Tanıda laboratuvar tetkikleri ve bağırsak biyopsisi gerekir. Tedavide bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar kullanılır gerekirse cerrahi de uygulanır.
Sağlıklı, iyi beslenmiş ve normal büyümüş bir bebekte, nedeni bulunamayan kronik ishal “toddler ishali” veya “oyun çocuğu ishali” olarak adlandırılır. Genelde 6-24 aylık çocuklarda görülür. Dışkı tipik olarak sindirilmemiş besin parçalan içerir. Özel bir tedavisi yoktur. Diyette aşırı alınan besinler (meyve suları, yağ, sıvı gibi) kısıtlanabilir. İshalin kendiliğinden 2-4 yaş civannda düzeleceği aileye anlatılmalıdır.
Emilim bozukluğuna bağlı kronik ishalin en önemli nedenlerinden biri pankreas bezinin yeterli salgı yapamamasıdır. Bu yetersizlik protein, karbonhidrat ve yağ emiliminin tümünü etkiler.
Kistik fibrozis pankreas dahil vücuda salgı yapan organlarda (karaciğer, akciğer, bağırsak gibi) klor iyonu atılımını bozup salgılann koyulaşmasına neden olan genetik bir hastalıktır. Yenidoğan bebekte bağırsak tıkanıklığı (mekonyum ileus), pankreas etkilenmesine bağlı kronik ishal, büyüme geriliği, ve solunum sistemi bulguları görülür. Tanısı terde klor ölçümü ile konur. Tedavisinde pankreas enzimleri yerine konur ve gerektiğinde enfeksiyonlar için antibiyotik kullanılır.
Pankreas bezini etkileyen “Schwachman Diamond sendromu” gibi diğer genetik hastalıklar da kronik ishale neden olabilir. Schwachman sendrom’lu hastalarda kısa boy, iskelet anormallikleri, lökosit düşüklüğü ve tekrarlayan enfeksiyonlar görülür.
Pankreastan salgılanan enzimlerin (lipaz, kolipaz, enterokinaz) doğuştan izole yokluğu, safra asit sentez bozukluğu veya biliyer atrezi gibi karaciğer hastalığına bağlı safranın yetersizliğide emilim bozukluğuna yol açarak ishalle sonuçlanır. İzole enzim eksiklikleri nadir görülür.
Bağırsağın mukozal yüzeyinde hasar yaparak kronik ishal oluşturan hastalıklar çölyak hastalığı, süt ve soya protein alerjisi ve bir parazit olan Giardia lamblia‘dır. Çölyak hastalarının bağırsakları buğday, arpa, çavdar ve yulaf içinde bulunan glüten proteinine hassastır ve bunlar yenildiğinde bağırsağın villüsları atrofîye uğrar, düzleşir. Hastaların klinik olarak kronik ishal, büyüme geriliği, kansızlık gibi sorunları olur.
Tanı için kanda çölyak antikorları (anti gliadin ve anti endomisyum) bakılmalı, kesin tanı içinbağırsak biyopsisi yapılmalıdır. Tedavi ömür boyu glutensiz (buğday ve benzerlerini içermeyen) diyettir. Gelişebilecek bağırsak kanseri riskinin önlenmesi açısından ailenin ve hastanın diyete uyması çok önemlidir.
Giardia lamblia paraziti tedavi edilmezse karında şişlik, gaz, kramplar, sık yumuşak ve pis kokulu dışkılama yanında büyüme geriliğine bile yol açar. Üç gün arka arkaya parazit tetkiki yapılarak aranmalı gerekirse ince bağırsak biyopsisi gibi ileri tetkikler yapılmalıdır.
İnek sütü protein alerjisi çocuklarda en sık görülen besin alerjisidir. Villus atrofisi ve emilim bozukluğuna neden olur. Kronik ishal haricinde alerjik solunum sistemi bulgularına, kusma ve cilt bulgulanna (egzema) neden olabilir. Bebeklerde dışkıda kan görülebilir ve kolit tablosu oluşabilir. Dışkının mikroskopik incelemesinde lökositler görülür. Kan atahlilinde eozinofil denen hücrelerde artış, kolonoskopik incelemede tipik hastalığa bağlı yaralar görülür (lenfonodüler hiperplazi, aftöz ülserler). Tedavide zararlı olan süt ve süt ürünlerinin uzaklaştırılması gerekir; ilk olarak soya bazlı formülalar denenir. Fakat inek sütü alerjisi olan bebeklerin yaklaşık %25′i soya proteinine de alerjiktir.
Kronik ishalin sık görülen bir nedeni enterik enfeksiyon sonrası geçici mukozal hasara yol açanpostenterit enteropatidir. Akut ishal geçtikten sonra uzun süren yumuşak kıvamlı dışkılama en belirgin bulgusudur. Mukozal hasar sıklıkla mukoza yüzeyinde bulunan laktaz isimli sindirim enziminin kaybına yol açar. Laktoz (süt ve süt ürünleri) içermeyen besin veya mamalarla tedavi çoğunlukla yeterlidir ve belirtiler 4-8 hafta içinde düzelir.
Çeşitli nedenlerle (gastrointestinal sistemin doğuştan anomalileri, “nekrotizan enterokolit”, Crohn hastalığı gibi) uygulanan bağırsak çıkanlması ameliyatı sonrasında kısa bağırsak sendromugörülür. Emilim bozukluğuna bağlı kronik ishal ve büyüme geriliği oluşur. Ameliyat sonrasında en kısa zamanda ağızdan beslenme başlanarak kalan bağırsakların adaptasyonu hızlandırılmalıdır. Ağır durumlarda bağırsak transplantasyonu bir tedavi seçeneği olarak araştırılmaktadır.
Kronik ishal nedenlerinden bir kısmını da bağırsak hücresinden kaynaklanan nedenler oluşturur. Bağırsak hücresinde monosakkarid ve disakkarid şekerleri parçalayan enzimlerin yokluğu sonucudoğuştan laktaz eksikliği ve sükrazizomaltazeksikliği görülür. Bu gruptaki tüm hastalıklarda dışkıda emilemeyip atılan şekerler dışkı redüktan madde testiyle saptanabilir. Doğuştan laktaz eksikliği nadirdir, yaş ilerledikçe laktaz aktivitesinin azalmasını ifade eden hipolaktazia çok daha sık görülür. Süt ve süt ürünleri bu hastalarda ishal, gaz oluşumu, şişkinlik gibi bulgulara yol açar. Sükraz izomaltaz eksikliği genetik geçişli olup, etkilenen kişiler sukroz veya nişasta içeren besinler aldıkları zaman sulu ishal görülür. Kesin tanı bağırsak biyopsi örneğinde enzim çalışması ile konur.Tedavi sukroz ve nişastanın diyetten çıkarılmasıdır.
Glikoz-galaktoz emilim bozukluğu, bu şekerler için olan taşıyıcı proteinin yokluğunda oluşur. Bu hastalar tipik olarak doğumdan sonraki ilk birkaç gün içinde aşırı miktarda sulu ishal ile başvururlar; eğer tedavi edilmezse, ağır sıvı kaybı ve asidoz gelişir. Tedavide glikoz galaktoz içermeyen özel mamalar kullanılır.
İntestinal lenfanjiektazi, bağırsak vuruşlarını boşaltan lenf kanallarının, doğuştan yapısal bozukluğu veya lenf kanallarındaki tıkanıklık nedeniyle genişlemesi sonucu oluşur. Tanı bağırsak endoskopi ile alınan biyopsisi ile konur. Genişleme ilerledikçe, lenf kanallan yırtılarak senim proteinlerinin kaybına, ödem ve asit oluşmasına neden olurlar. Bu durum orta zincirli yağ asitlerinden zenginleştirilmiş diyet kullanılarak azaltılabilir.
Abetalipoproteinemia, emilim bozukluğu ve ishale yol açan diğer bir besin taşınma bozukluğudur. Apoprotein B’nin doğuştan sentezlenememesi, emilen yağın bağırsak hücrelerinden lenfatiklere geçişinin bozulmasına yol açar. Bağırsak biyopsi örneği lipid damlacıklannın birikimini gösterir. Kronik ishal yanında E vitamini eksikliğine bağlı nörolojik bulgular ve kırmızı kan hücrelerinin yapısında bozulma (akantositozis) görülür. Kolay emilen orta zincirli yağ asitleri ve yağda eriyen vitaminler faydalı olabilir.
