DEB’nda kullanılan birincil psikofarmakolojik ajanların merkezi sinir sistemi uyarıcıları olduğu belirtilmektedir. Bu grubun temsilcileri, metilfenidat, dekstroamfetamin ve pemolindir. Metamfetamin ve dekstroamfetamini de içeren çok sayıda amfetanıin vardır. Ancak dekstroamfetaminler daha çok yeğlenmektedir. Metilfenidat diğer uyarıcıların tümünden daha çok kullanılmaktadır. Çocukların en az %70’i ilk denemelerinde ana uyarıcılardan birine olumlu yanıt vermektedir. Eğer klinisyen dekstroamfetamin, metilfenidat ya da pemolinden birini kullanıyorsa , bu ilaçlardan en az birine yanıt alınma oranı %85 ile %90 arasında değişmektedir.
İlaç vermenin temel amacı sınıf içi davranışlarda, akademik başarıda ve verimlilikte iyileşme sağlamaktır. Karşı Gelme Bozukluğu, Ağır Davranım Bozukluğu ve saldırganlık ile birlikte görülen DEB’nda ilacın bu yakınmalara da iyi geldiğine ilişkin bilgiler vardır. Çocukla yaşıtları, ailesi, öğretmenleri ve diğer önemli kişiler arasındaki ilişkiler de düzelmektedir. Buna ek olarak boş zamanlarını değerlendirme etkinliklerine de katılımın arttığı belirtilmektedir. Uyarıcıların kullanımındaki ana mesajın bunun yalnızca “okul zamanı ilacı “olmadığının vurgulanması olduğu iddia edilmektedir. Uyanık olduğu tüm zamanlarda ve hafta sonlarında da kullanılma gerekliliği önerilmektedir. Bölümümüzde ise genel uygulama çocuklara ilaçları okul zamanları kullandırmak şeklindedir. DEB’nda kullanılan ilaçlar açısından bir tercih yapılmamaktadır. Bazı çocuklar bir ilaca daha iyi, bir diğeri ise daha kötü yanıt verebilecektir ve bu yordanamamaktadır.
Yan etkilerin görünümü çocuktan çocuğa ve ilaçtan ilaca değişiklikler göstermektedir. Yan etkilerin büyük kısmı zamanla ya da değişik yaklaşımlarla ortadan kalkmaktadır. Büyümenin baskılanması eğer ortaya çıkarsa ilacın dozuna bağlanmaktadır. İzleme çalışmaları, çocuğun ulaşması beklenen boyu ve kilosuna gecikmeli de olsa ulaşabilmektedir. Ancak bazı çocukların bu gelişimsel gecikmeye uyum sağlayamadıkları görülmektedir. İlacın puberteden sonra etkinliğini kaybetmemesi ve ilaç kötüye kullanımına yol açmaması rahatlatıcıdır. Ancak, kendinde ve ailesinde madde bağımlılığı öyküsü olanlarda uyarıcı kullanımı tartışmalıdır.
Uyarıcı ilaçların tiklere etkisi çelişkili sonuçlar vermektedir. DEB tanısı alan bazı çocuklar kliniklere vokal ya da davranışsal tiklerle başvurmaktadır. Bazen bu çocukların tikleri uyarıcıların kullanımı ile artmaktadır. Son bulgulara göre ilaçlara devam edilse bile bir süre sonra bu yakınmalar eski durumlarına dönmektedir. Eğer düzelme olmazsa, haloperidol, pimozid ya da klonidin gibi ilaçların eklenmesi yakınmaların ortadan kalkmasına yardımcı olmaktadır.
“Rebound”, kısa dönem etkili uyarıcıların kullanımından sonra davranışlarda görülen bozulmadır. Bu bozulma dönemi yarım saat yada daha fazla olabilir. Bu durum çocukların çok azında gözlenir. Rebound etkisi uzun dönem etkili ilaçların kullanımıyla çözümlenebilir
Bazı vakalarda ilacın davranış üzerindeki etkisi için gereken doz ile zihinsel süreçlerdeki iyileşme için gereken doz uyuşamayabilir. Bu gibi durumlarda düşük olan doz tercih edilmelidir.
1994 yılında yüzden fazla yayının gözden geçirildiği bir çalışmada 4500 ilkokul çocuğunun değerlendirildiği görülmüştür. Okul öncesi dönem çocuklarla yapılan çalışmalar çok daha azdır (yaklaşık 130 denek). Ergenlerle (yaklaşık 113 denek) ve yetişkinlerle (yaklaşık 180 denek)yapılan çalışma sayısı da çok azdır. Okul öncesi ve yetişkinlikle ilgili sonuçlar çok değişkinlik göstermektedir.
Son yıllarda DEB tedavisinde kullanılan uyarıcı olamayan ilaçlara ilişkin bilgiler taranmıştır. Değerlendirilen ilaçlar antidepresanlar, ct2 adrenerjik reseptör blokörleri (klonidin ve guanfasin), nöroleptikler, fenfluramin, lityum ve antikonvüsanlardır. Bu konudaki en iyi çalışılan ajanın heterosiklik antidepresanlar olduğu ileri sürülmektedir. Bazı araştırmalar DEB olan çocukların %70’inin dezipramine 5 mg/kg dozuna kadar yanıt verdiklerini göstermektedir. Bütün heterosikliklerin hiperaktivite, dikkatsizlik, anksiyete ve depresif duygulanım üzerinde olumlu etki yaptığı gözlenmiştir. Öğrenme üzerindeki etkileri çok açık değildir. Ana yan etkisi kardiyovasküler sistem üzerinedir. Özellikle aritmiye neden olduğu belirtilmektedir. Birkaç küçük çocuğun ani ölümü heterosikliklerin kullanımının yeniden gözden geçirilme gereğini ortaya koymuştur.
Bupropion serotonin geri alım blokörü ve trisiklik olmayan bir antidepresandır. Yan etki profilinin olumlu olduğu belirtilmektedir. Günlük 5-6 mg/kg üç doza bölünerek uygulanması önerilmektedir.
Fluoksetin, sertralin, proksetin ve fluvoksamin gibi seçici serotonin geri alım inhibitörlerine ilişkin bilgilerin sınırlı olduğu ancak az sayıda bazı çocuklardan olumlu sounuçlar alındığı bildirilmektedir. Son yıllarda yapılan bir çalışmada yaşları 9-17 arasında olan DEB tanısı almış 32 deneğin %78’inde distimi gibi mood bozuklukları ve %80’inde majör depresif bozukluk olduğu görülmüştür. Devam eden metilfenidat tedavisine fluosetinin eklenmesi hastaların 30’unda belirgin düzelmeye neden olmuştur.
Monoamin oksidaz inhibitörleri çok az sayıdaki araştırmada ve çok az sayıda çocukla çalışılmıştır. Sonuçların dekstroamfetaminlere eş olduğu belirtilmektedir. Ancak olası ilaç ve diyet tepkileri kullanımı sınırlamaktadır.
Dikkat Eksikliği Bozukluğunda tek başına klonidin ve guanfasin kullanımına ilişkin bilgiler sınırlıdır. Uyarıcı ilaçlarla birlikte kullanımı DEB’na ek saldırgan/hiperaktif davranışlar boyutunda ya da tiklcr üzerinde olumlu etki yapmaktadır. Ancak klonidin/metilfenidat kombinasyonunun üç çocukta ani ölüm yaptığı belirtilmiştir. Bu konuda ilaçların rolü bilinmemektedir. Sentetik bir uyarıcı olan fenfluraminin etkisi DEB üzerinde gösterilememiştir. Zihinsel özürlüler ve yaygın gelişimsel bozukluğu olanlarda olası olumlu etkiden söz edilebileceği klinik izlemelerde belirginleşmeye başlamıştır.
Lityum, karbamazepin ve valproik asid gibi mood düzenleyicilerinDEB ‘nin ana belirtileri üzerinde olumlu etkisi gösterilememiştir.
Nöroleptiklerle önceki yıllarda yapılan bazı çalışmalar bazı belirtilerde etkili olduğu yolunda bulgular vermiştir. Günümüzde olası olumsuz yan etkiler nedeniyle kullanılmamaktadır. Ancak, uyarıcılara haloperidol ya da pimozid eklenmesi tiklerde ya da Tourette bozukluğunda yararlı olmaktadır.
(((Hiperaktivite ve dikkat eksikliği (HADE) tedavisinde 40 yıldır kullanılan uyarıcı ilaç Ritalin’in (methylphenidate) bağımlılık başta olmak üzere çeşitli olumsuz etkileri olduğuna dair birçok araştırma ve tartışma olmasına karşın (ref:2,3,4,5,6,7,8,10,11,14,15,16), en tehlikeli ilaçlar kategorisinde yer alan bu “kırmızı reçeteli” ilaç, hâlâ çok yaygın bir şekilde kullanılıyor.
Amerika, dünya nüfusunun %5’ini oluşturmasına karşın, dünyada üretilen Ritalin’in %90’ını tüketiyor ve 1990’ların başından beri bu ilacın kullanımı %700 artmış durumda. Bağımlılıkla ilgili araştırmalar
Bu gelişmeler olurken, Ritalin’in madde bağımlılığına yol açtığıyla ilgili, bugüne kadar, laboratuvar veya klinik koşullarında değil de gerçek yaşam koşullarında yapılan tek gerçek anlamda uzun süreli -boylamsal- araştırma ise, bir yıldan fazla Ritalin kullanan HADE’li çocukların, hiç Ritalin kullanmayan HADE’li çocuklara kıyasla, 20 yıl sonra, yaklaşık İKİ MİSLİ ORANDA KOKAİN ve SİGARA BAĞIMLISI olduklarını göstermiştir.(ref:10,11) Berkeley Kaliforniya Üniversitesi psikologları Lambert ve Hartsough’un yaptığı ve “Dikkat: Ritalin Tıpkı Kokaine Benziyor” (ref:16) başlıklı yazıda da bir cümleyle değinilen bu 1998 tarihli araştırma, çok güvenilir metodolojisiyle ve “bağımsız” yürütülmüş olmasıyla öne çıkmasına, dolayısıyla araştırma bulgularının yadsınamayacak kuvvetliliktedir. New York Brookhaven Ulusal Laboratuvarı’nda çalışan psikiyatrist ve beyin görüntüleme uzmanı Nora Volkow, sıvı olarak enjekte edildiğinde madde bağımlılarının Ritalin’i çok sevdiklerini saptamıştır. Kimyasal maddelerin etkileriyle ilgili beyin görüntüleme konusunda alanında önde gelen bir ekip olan Volkow ve meslekdaşları, yıllardır positron emission tomography (PET) ve diğer ileri teknikleri kullanarak bağımlılık yapan ilaç ve maddelerin beyin üzerindeki etkisini araştırıyorlar. Uzun bir listeden oluşan bulguları arasında, tutkun (compulsive) davranışların, örneğin madde kullanımının ve aşırı yemek yemenin, beyinde dopamin sistemiyle alakalı olduğu da var.
Bir Paradoks Brookhavenda yaşam bilimleri laboratuvarı şefi olan Volkow, bu araştırmaların bir uzantısı olarak, yasal bir uyarıcı ilacın Ritalinin bilinmeyen yanlarını ortaya çıkarmaya soyundu. HADE tedavisinde yaklaşık 40 yıldır kullanılıyor olmasına rağmen, psikiyatristler ve farmakologlar ilacın nasıl ve niçin etki ettiğini hâlâ bilmiyorlar. Kimyasal olarak kokaine ve diğer uyarıcılara benzeyen methylphenidate garip bir paradoks sunuyor: normal koşullarda hareketliliği arttıran bir madde olmasına karşın, HADEli kişilerde, garip bir şekilde hareketliliği azaltıyor ve odaklanmaya yardımcı oluyor. Fakat, araştırmalar gösteriyor ki, HADEli olmayan insanların yüzde ellisi bu maddeyi aldıklarında, çok fazla kahve içmeye benzer nahoş bir durum oluştuğunu söylüyorlar.
Bir basın açıklaması sırasında Volkow, metilfenidatın nasıl etki ettiğini beyin görüntüleme tekniği yoluyla ortaya çıkarmak bende neredeyse bir takıntı haline geldi diye konuşuyordu. Bir psikiyatrist olarak ilaç hakkında hiçbir şey bilmiyor olmaktan utanıyorum, çünkü bu ilaç yetişkinlere değil, yoğun bir şekilde çocuklara verdiğimiz bir ilaç.Bunun üzerine Volkow ve ekibi, öğrenme, yemek ve cinsel ilişki gibi insana haz veren deneyimler sırasında ödül ve motivasyon devrelerini uyaran dopamin sistemini PET taramaları ile incelemeye başladılar. Örneğin haz veren deneyimlerden bir tanesini seçmek gerekirse, çukulatalı dondurmayı tatmak, basal gangliadaki hücreleri, dopamin moleküllerini salıvermek üzere tetikliyor. Bu moleküller, sinaps denen boşluklarda nöronlararası ödül devresi oluşturacak şekilde hareketleniyor. Nöronlar üzerindeki alıcılar, bu deneyim ilgi göstermeye değer şeklinde tercüme edilebilecek sinyalleri aktive ederek dopamini emiyor. Sinyaller çok fazla olursa, deneyim, nahoş ve aşırı uyarıcı yüklü oluyor, çok az olursa, bu kez de esnemeye, sıkıntıya ve odaklanamamaya yol açıyor.
İşte Volkow, metilfenidatın (Ritalinin) bu sinyalleri nasıl etkiliyor olduğunu bulmaya çalışıyor. Fakat Volkow, dopamin alıcılarına odaklanmak yerine, sistemin bir başka kısmında iz sürüyor. Haz sinyalleri yollandıktan sonra, dopamin molekülleri onları üreten nöronlara geri dönüyorlar. O noktada, aynı zamanda auto-receptors da denilen taşıyıcılar devreye giriyor ve bir nevi elektrikli süpürge gibi çalışarak sinapsları yeni bir dolaşım için temizliyor.Önceki araştırmalar, kokainin, bu taşıyıcıların %50sini bloke ettiğini ve böylelikle sinapstaki dopamini aşırı bir şekilde arttırdığını ve haz duygusunun tavana vurmasına sebep olduğunu göstermiştir.
Türkiye’de durum;
Sağlıkta Dönüşüm Projesinin uygulanmaya başladığı 2003 yılından günümüze ne yazıkki toplam sağlık harcamaları önemli bir artış eğilimi içinde olmuştur. Koruyucu ve önleyici sağlık hizmeti anlayışı yerine büyük ölçüde dışa bağımlı olduğumuz ilaç ve tıbbi teknoloji tüketimine odaklı tedavi edici sağlık hizmeti anlayışıı günümüzde hakim haldedir. Bunun kaçınılmaz sonucu olarak ilaç pazarımız dünyanın en hızlı büyüyen pazarlarından biri haline gelmiştir.
Türkiye ise %17,2 oranındaki büyüme oranı ile dünyada ilaç pazarının en fazla büyüme gösterdiği ilk 5 ülkeden biridir. Örneğin 2003 yılında 2.491 milyar dolarlık ilaç ithalatı gerçekleştirirken, bu miktar 2008 yılında 4.360 milyar dolara ulaşmıştır. Aynı yıllardaki ihracat miktarları değerlendirildiğinde ise Türkiye?nin 2003 yılındaki ilaç ihracatı 246 milyon dolar iken, 2008 yılında 421 milyon dolara artmıştır. Oransal açıdan değerlendirildiğinde çok önemli bir fark olmadığı izlenimi yaratsa da, fiyat artışı açısından değerlendirildiğinde ithalat ve ihracat arasındaki fark katlanarak büyümektedir. Gelişmiş ülkelerdeki ithalat ve ihracat oranları değerlendirildiğinde Türkiye?nin ilaç konusundaki dışa bağımlılığı çok daha çarpıcı şekilde ortaya çıkmaktadır. Örneğin 2005 yılında Türkiye?de ilaç ihracatının ithalatını karşılama oranı %10?iken; Almanya?da bu oran %122, İsviçre?de %207, Fransa?da %133, İngiltere?de %141, İtalya?da %95 , İsveç?te %263 ve Danimarka?da %268?dir.
Dünya genelinde en çok kar edilen ilk 10 ilaçtan üçü antipsikotiktir. 2009 yılında ise dünyadaki toplam ilaç pazarının 820 milyar doları bulması öngörülmektedir.
Türkiye ilaç pazarının hızla büyümesinde SSK hastalarının eczanelerden ilaç alımının serbestleştirilmesinin ve SSK ilaç fabrikasının üretiminin durdurulmasının önemli bir payı olduğu belirtilmektedir. Bu uygulama sonrası 2005 yılında Türkiye ilaç pazarı dünyanın en büyük 10. ilaç pazarına sahip ülkesi konumuna gelmiştir ve bu pazar payını 2009 yılında da koruyacağı öngörülmektedir.
Türkiye tüm gelişmiş ülkeleri geride bırakmaktadır. Türkiye’de 2006 yılında ilaç tüketiminin ulusal gelire oranı % 1.75?dir, bu oran ilaç tüketimde açık ara dünya lideri olan ABD’ den (% 1.5) bile yüksektir. İngiltere?de ise bu oran % 0.65?tir.
Türkiye açısından da düşünüldüğünde sinir sitemi ilaçları ilaç pazarında önemli yer işgal etmektedir. Sinir sistemi ilaçları Türkiye ilaç pazarında antibiyotik, kalp-damar sistemi ve romatizmal ilaç grubundan sonra 4. sırada yer almaktadır. Ayrıca 2003-2008 yılları arasında Türkiye?deki ilaç gruplarının pazar payı değerlendirildiğinde; antibiyotik, kalp-damar sistemi ve romatizmal ilaç grubunun pazar payı azalırken, sinir sistemi ilaçlarının pazar payında ılımlı bir artış gözlenmektedir.
Örneğin IMS-Türkiye verilerine göre 2003 yılında 14 milyon 138 bin kutu antidepresan tüketilirken, bu rakam 2006 yılı verilerine göre 22 milyon 651 bine, 2007 yılında ise 26 milyon 246 bine çıkmıştır. Benzer artış eğilimi antipsikotik ilaçlarda da görülmektedir; 2007 yılında toplam 2 milyon 616 bin 136 kutu antipsikotik tüketilirken, bu sayı 2008?de 4 milyon 11 bin 901 kutuya yükselmiştir. Psikiyatrik ilaç tüketimindeki bu önemli artışta ilaç endüstrisinin tutundurma çalışmalarının yanı sıra, Türkiye?deki psikiyatrist sayısının yetersiz olması ve bu nedenle psikiyatrist dışındaki hekimler tarafından uygun olmayan tanılara uygun olmayan ilaçların reçetelenmesinin de çok önemli bir payı vardır.
