Bir Site

Etiket: İdrar

  • Enfeksiyonlardan korunmak için en etkili yol: anne sütü

    Enfeksiyonlardan Korunmak İçin En Etkili Yol: Anne Sütü

    Gastrointestinal Hastalıklar:Anne sütünün gelişmekte olan ülkelerde ishalden koruduğu ve ishalin şiddetini azalttığı gösterilmiş; rotavirus, G. Lamblia, Shigella spp., Campylobacter spp. ve enterotoksijenik E. Coli gibi spesifik enterik patojenlere karşı koruyucu özelliği kanıtlanmıştır.

    Diyareal hastalıkların prospektif kohort çalışmalarında tek başına anne sütü, tek başına formula ve anne sütü ile beraber formula alan bebekler karşılaştırıldığında anne sütü ile beslenen gruplarda diyareal hastalığın insidansının daha az olduğu saptanmıştır.

    Solunum Yolu Hastalıkları:Yapılan çalışmalar arasında anne sütünün solunum yolu hastalıklarından koruyucu özelliğinin olduğunu gösteren çalışmalar varken anne sütünün önemli bir etkisinin olmadığını belirten çalışmalar da mevcuttur.

    Otitis Media: Çeşitli prospektif çalışmalar anne sütünün otitis media riskinden koruyucu özelliğinin olduğunu göstermiştir. Daha az çalışma bunun tersi yönünde sonuçlar bildirmiştir. Hatta bir çalışmada tek başına 6 ay anne sütü alanlar arasında rekürren OM sıklığının 4 aydan daha az anne sütü alanlara göre daha düşük sıklıkta olduğunu göstermiştir.

    İdrar Yolu Enfeksiyonu:İki vaka kontrollü çalışmada idrar yolu enfeksiyonları anne sütü alanlara kıyasla formüla ile beslenenlerde daha yaygın görülmekteydi. Başka bir çalışmada tek başına formüla ile beslenen bebeklerde anne sütü ile beslenen bebeklere göre idrar yolu enfeksiyonu riski 5 kat daha fazla bulunmuştur.

    İdrar yolu enfeksiyonundan koruyucu mekanizmanın oligosakkaridler ve sIgA aracılığıyla patojenlerin üroepitelyal hücrelere adezyonunun engellenmesi olduğu düşünülmektedir. Anne sütü ile beslenme aynı zamanda sütteki antimikrobiyal komponent olan laktoferrinin idrar seviyelerini arttırdığını göstermiştir.

    İnfantil Botulizm: Çalışmalarda formüla ile beslenenlerde infantil botulizmin daha erken yaşta olduğu ve daha ciddi seyrettiği gösterilmiştir. Anne sütü ile beslenen ve formüla ile beslenen bebekler arasında intestinal flora farklıdır; anne sütü ile beslenenlerde intestinal pH düşüktür, bu da C. Botulinum’um çoğalmasını engeller.

    Diğer Enfeksiyonlar:H. Influenzae’nın infantlarda sepsis ve menenjit etkeni olduğu gösterilmiştir. Çalışmalar anne sütü ile beslenenler arasında formüla ile beslenenlere göre sepsis ve menenjit riskinin daha düşük olduğunu göstermiştir.

    Ayrıca anne sütü ile beslenme bebekte hem güven duygusu yaratarak hem de endorfin salgısını arttırarak ağrı kesici ve ağlama miktarını azaltıcı etki gösterir. Anne ile bebek arasında derin bir duygusal bağ oluşturur. Emziren annelerin bebeklerini terk etme, şiddet uygulama gibi olumsuz davranışları emzirmeyen annelere göre çok daha az görülür.

    Anne sütü yaşayan bir sıvıdır.

  • Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonları

    Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonları

    İdrar yolu enfeksiyonları çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonundan sonra en sık görülen enfeksiyonlardır. Yenidoğan dönemi dışında her dönemde kız çocuklarında erkek çocuklarından daha sık görülür.

    İdrar yolu enfeksiyonu böbreği tutup piyelonefrit tablosuna neden olabileceği gibi alt idrar yollarını tutup sistit şeklinde seyredebilir.İdrar yolu enfeksiyonu teşhisi iidrar kültüründe bakteri üremesi ile konur.Bazen idrar uygun koşullarda alınmadığında da bakteri üremesi olabilir ve her zaman enfeksiyon demek değildir.

    İdrar yolu enfeksiyonlarında en sık rastlanan etken bağırsak bakterileridir. Bunlarda birinci sırayı (%80) E. coli denen bakteri alır. Diğer bağırsak bakterileri de sıkça görülür. Virüsler ve mantarlara bağlı da idrar yolu enfeksiyonu görülebilir. İdrar kültüründe birden fazla bakterinin görülmesi genellikle kolonizasyonu, kirlenmeyi düşündürür.

    Meydana gelişi

    Kız çocuklarının anatomik yapısı (üretra daha kısa olduğu için)idrar yolu enfeksiyonlarının daha sık görülmesine neden olur. Mesanenin tam olarak boşalamaması ve asitliğinin azalması ile koruyucu bakterilerin kaybı idrar yolu enfeksiyonuna zemin hazırlar.

    Hazırlayıcı nedenler.

    İdrar yolu enfeksiyonlarının oluşmasında anatomik sorunlar ve fonksiyon bozuklukları rol oynar. İdrar yolu reflüsü, idrar yolunda taş olması hazırlayıcı faktörlerdir.

    Genital bölgede hijyen bozulması idrar yolları enfeksiyonuna rol açabilir. Havuz özellikle hijyeni iyi değilse idrar yolu enfeksiyonlarına sebep olabilir. Kronik kabızlığı olan çocuklarda da idrar yolu enfeksiyonu daha sık görülür ( idrar göllenmesine bağlı olarak)

    Klinik bulgular

    Çocuğun yaşına ve enfeksiyonun düzeyi ve ağırlığına göre değişir.

    Yenidoğan döneminde yüksek ateş, sarılık, emmeme, kilo alamama, huzursuzluk, konvülsiyon gibi bulgular görülebilir.

    Süt çocuklarında da iştahsızlık, bulantı, kusma tartı alamama, ishal, kabızlık, solukluk, huzursuzluk gibi belirtiler gösterir.

    Büyük çocuklarda ise belirtiler daha yönlendiricidir. Ateş, bulantı, kusma , karın ağrısı, bel ağrısı, sık idrara çıkma, sık idrar yapma, idrar yaparken yanma, idrar yapamama gibi bulgular bulunabilir.

    Tanı

    Üriner sistem enfeksiyonlarının tanısı uygun koşullarda alınmış idrar örneğinden yapılan idrar kültüründe anlamlı sayıda bakteri üremesi ile konur.. Doğru tanı koyabilmek ve gereksiz tedavilerden kaçınabilmek için idrar örneğinin doğru alınması çok önemlidir.

    Büyük çocuklarda üretra ağzı sabunlu suyla temizlenip bol suyla yıkandıktan sonra ( ya da üç temizleme beziyle üç kere önden arkaya temizleme) orta akım idrarının steril bir kaba alınması şeklinde alınır.

    Bebeklerde ise ya steril olarak temizlenmiş bölgeye idrar torbasının yapıştırılması ile steril idrar elde edilebilir. İdrar tam steril değilse küçük bir tüple kateterizsyon ya da pubisin üstünden iğne aspirasyonu yoluyla kültür alınması gerekebilir..

    İdrar kültürünün sonuçlanması 2-3 gün sürebilir. İdrar kültürünün sonuçlanmasından önce yapılan tam idrar tahlili de enfeksiyon olup olmadığı konusunda fikir verir. Tam idrar tahlilinde mikroskopiye, lökosit,eritrosit ıolmasına ayrıca kimyasal reaksiyonlarda nitrit ,lökosit esteraz gibi maddeler olup olmayacağına bakılır.

    Tedavi

    Tedavi antibiyotik tedavisidir. Yenidoğan,küçük bebek ya da çok hasta çocuklarda dammar yolu ya da enjeksiyonla antibiyorik tedavisi gerekebilir yoksa ağızdan antibiyotik verilir. Kültür ve antibiyogram sonucu çıkınca antibiyotiğin etkili olup olmadığı anlaşılır.

    Eğer idrar yolu enfeksiyonu tedavi edilmezse böbrekte nebdeleşme ve böbreğin büyüyememesi,yüksek tansiyon gibi sonuçlar verebilir.

    Korunmak için yapılabilecekler

    Özel bölgenin hijyenine dikkat edilmesi özellikle kızlarda önden arkaya temizlik.

    Havuz hijyenine ve ıslak mayoyla durmamaya dikkat edilmesi

    Kabızlığın engellenmesi

    Sık idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda reflü gibi etkenlerin ekarte edilir,gerekiyorsa koruyucu tedavi uygulanması.

  • Havuz sistitleri çocukların tatil sevincini gölgelemesin!

    Sistit adı verilen mesane enfeksiyonunun en sık görülen etkeni, % 80-90 oranında koli basilidir. Koli basili bakterileri kalın bağırsakta bol miktarda bulunmaktadır. Bunlar bazı risk faktörlerinin varlığında mesaneye ulaşır ve sistite yol açar. Kız çocukları, anatomik yapıları nedeniyle daha sık sistit sorunu yaşar. Özellikle tatil bölgelerinde kalabalık ortamlarda kirli havuzlar önemli bir sistit nedenidir. Sağlık için gerekli şartlara sahip ve hijyenik kurallara uygunluğundan emin olunan havuzlara girilmelidir. Bunun dışında; özellikle kız çocuklarında genital temizliğin doğru yapılmaması,

    İdrar yolu tıkanıklıkları ve taşlar, banyo köpükleri ve şampuanlar ile işeme bozuklukları da sistite yol açan faktörlerdir.

    Ağrı ve yanma sistit göstergesi olabilir

    İdrar yaparken yanma ve ağrı,

    Sık idrar yapma,

    İdrar miktarının az olması,

    Aniden gelen acil idrar yapma hissi,

    Kötü kokulu, koyu ve bulanık idrar,

    Kasıkta ve göbek altında ağrı,

    İdrarın damla damla yapılması ve bu sırada hissedilen şiddetli ağrı,

    İdrarda kan görülmesi,

    Tuvalete yetişemeden idrar kaçırma

    Sistit tedavi edilmezse böbrekler zarar görebilir

    İdrar yolu enfeksiyonu tanısı konulduktan sonra sorun, bakteriyel bir enfeksiyon olduğu için uygun antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Bol sıvı alımı da mekanik temizlik yaparak tedavinin etkinliğini artırır. Hastalığın etkin tedavisi, üriner sistemde oluşabilecek sorunları en aza indirir. İdrar yollarında sistite neden olan bir idrar yolu hastalığı şüphesi varsa sorun mutlaka doğru tanı ile tespit edilerek uygun tedavi yolu belirlenmelidir. Çünkü sistit ve altta yatan neden tedavi edilmediğinde, böbrekler ciddi şekilde zarar görebilir.

    Çocukları sistitten korumak mümkün

    Çocukların günde en az 2 litre su içmesi sağlanmalıdır. Su, bakterilerin mesaneye tutunmasını engeller ve dışarı atılmasını sağlar.

    Kahve, koyu çay gibi içecekler ve acılı, baharatlı yiyeceklerin tüketimi sınırlandırılmalıdır. Bunların mesane üzerine uyarıcı etkileri vardır.

    Çocukların günde en az 4 kez idrar yapması sağlanmalıdır.

    Özellikle kız çocuklarında banyo süresi çok uzatılmamalı ve tahriş edici özelliğe sahip köpüklü sabun ve şampuan kullanılmamalıdır.

    Kabızlığa karşı önlemler alınmalıdır.

    Tuvaletten sonra kız çocuklarında genital bölge temizliği önden arkaya doğru olmalıdır.

    Çocuklara dar sıkı pantolonlar ve pamuklu olmayan iç çamaşırları giydirilmemelidir.

    Özellikle yaz tatillerinde sık rastlanılan havuz sistiti riskini azaltmak için kalabalık ve kirli havuzlara girmekten kaçınılmalıdır.

  • Meatal stenoz nedir ve tedavileri nelerdir

    Sünnet edilmiş hastaların yaklaşık %9-10’unda görülebilen kazanılmış bir hastalıktır. Eğer bu darlık 5 Fr (yaklaşık 2 mm) ve altında kabul edilecek olursa sünnet edilmişlerde bu oran %20’lere bile çıkabilir. Meatal stenozlu çocuklar, tipik olarak ince ve yukarı doğru işeme, idrarı gerekli hedefe yönlendirememe, nadir olarak idrar yaparken yanma hissi, acil, sık ve uzamış süreyle idrar yapma gibi şikayetlerle başvururlar. Ayrıca zaman zaman külotta kan lekeleride görülebilir.

    Nasıl ve Neden oluşur:

    Henüz tuvalet eğitimi almamış çocuklarda idrar çıkış deliği (mea) sürekli olarak idrarla temas halindedir. Bu durum, nemli ve ıslak beze sürtünmeye bağlı olarak mekanik travmaya ve amonyak dermatiti ile meada inflamasyona neden olur. Üretranın uç kısmında hassas epitel tabakasının kaybı, daha sonra meanın, ön yüzünde epitelyal tabakanın birleşmesine yol açarak, penis başında dar bir açıklık şeklinde kalmasına neden olur. Sünnetsiz çocuklarda bu durum çok nadir olduğu için, sünnetin meatal stenoz için en önemli faktör olduğuna inanılmaktadır.

    Meatal Stenozun Diğer Nedenleri:

    Geçirilmiş hipospadias ameliyatları

    Travma

    Uzamış kateterizasyon

    Balanitis xerotica obliterans (BXO): Glans penise beyazımsı renk değişikliği ve kuru bir görünüm veren sıra dışı bir durum. Bu hastaların en az %20’sinde meatal stenoz görülür.

    Meatal stenozun tedavisi cerrahidir (meatotomi ve meatoplasti). Cerrahi sonrası prognoz mükemmeldir. İdrar akışının yönü cerrahi sonrası düzelir. Bu ameliyatlarda mortalite yoktur, ancak çok nadiren de olsa kanama, enfeksiyon ve meanın tekrar daralması (nüks) görülbilir. Ameliyattan sonrada şikayetler devam ediyorsa (idrar yapmada ağrı veya kesik kesik idrar yapma gibi), altta yatan bir işeme disfonksiyonu akılda tutulmalıdır. Böyle bir durumda metotomi ve meatoplasti bu şikayetleri geriletmez.

  • Nedir bu hipospadias?

    Hipospadias, çocuğun idrar yaptığı deliğin penisin ucunda değil de altında olmasıdır. Bu delik ile penis ucu arasındaki bölgede idrar kanalı tam olarak oluşmamıştır. İdrar deliğinin yerleşimine göre farklı farklı sınıflandırılabilir. Penisin baş kısmında yer alan, normal idrar deliğinin olması gereken yere çok yakın olan bu olgulara “glanüler hipospadias” denilir. Penis baş kısmı ile penis gövdesi uç kesimi arasındaki olanlara “koronal hipospadias” denir. Her iki durum genel olarak “distal hipospadias” tanımlaması içinde yer alır. Çocuklarda en sık karşılaşılan ve cerrahi başarı oranının en yüksek olduğu grup bu gruptur. Daha aşağı yerleşimli hipospadiaslar da vardır, idrar deliğinin yerleşimi penis gövdesinin ortasında olanlara “midpenil hipospadias” (orta düzeyde hipospadais), penis orta kesimi ile torbaların birleştiği bölgede hatta anüse yakın perine dediğimiz bölgede yerleşenler ise “proksimal hipospadias” olarak adlandırılırlar ve cerrahi tedavileri daha zordur. Bu hastaların çoğunda penis eğriliğide mevcuttur ve bu durumun da ameliyatla birlikte düzeltilmesi gereklidir. Her 300 erkek çocuğundan birinde görülen hipospadiasın tek tedavisi cerrahidir.

    Cerrahi tedavide tanımlanmış yaklaşık 500 çeşit ameliyat bulunmaktadır. Temel amaç üretra denilen idrar deliğinin penisin ucuna getirilmesidir. Temel olarak dikişle idrar kanalını oluşturduktan sonra üzerine bir katman olarak yama getirilmesi dokuyu daha sağlamlaştırır. Ameliyatta penis kökü bir lastikle boğulur ve penis derisi köküne kadar soyulur. Daha sonra penise suni ereksiyon yaptırılır. Bu şekilde kordi adı verilen penis eğriliğinin varlığı araştırılır. Penisteki eğrilik mutlaka düzeltilmelidir. Daha sonra yeni oluşturulacak idrar deliğinin yeri belirlenir ve mevcut dokular kullanılarak 6/0, 7/0 ve 8/0 gibi emilebilen dikişlerle yeni üretra oluşturulur. Hipospadiasın ağırlık derecesine göre beraberinde sünnet de yapılabilir, ya da sünnet derisi yama olarak kullanılabilir. Ancak ameliyatla sünnetin birlikte yapılmaması görüşü doğru değildir, aksine beraberinde sünnet yapılması çocuğu ikinci bir ameliyattan kurtaracaktır. Ameliyatın durumuna ve hastalığınızın derecesine göre idrar sondası takılabilir, bu sonda ortalama 3-7 gün kalır. İdrar deliğinin normal yere göre çok uzakta olduğu proksimal hipospadiaslı hastalarla, ağır derecede kordisi olan ve üretranın kısa olduğu hastalarda işeme deliğinin normal yerine getirilmesi için vücudun farklı yerlerinden (kol veya uyluk derisi, ağız içinden, mesaneden, testis torbasındaki fasyalardan) doku alınması gerekebilir. Her üç durumda da mümkünse yeni bir üretral kanal oluşturularak üretral kateter konur ve operasyon tamamlanır. Dokunun olgunlaşmasının gerektiği ya da kanalın ağzının normal yerden çok uzak olduğu olgularda alınan doku penise yerleştirilerek olgunlaşma beklenir, asıl düzeltme işlemi ise daha sonraki bir tarihe (yaklaşık 6 ay sonrasına) ertelenebilir. İdrar sondası yerine drenaj amaçlı göbek altına sistostomi kateteri de konulabilir. Ameliyatların başarı şansı idrar deliğinin yerleşim yerine göre ve penis eğriliğinin derecesine bağlı olarak %60-98 arasında değişir.

  • Anorektal malformasyonlar ( anal atrezi)

    Anal atrezi yenidoğan döneminde tespit edilip makatın kapalı olması anlamındaki doğuştan olan bir anomalidir. Sadece makatın cilde açılmamasından, ağır idrar yolları ve genital anomaliye kadar bir yelpaze şeklinde çok değişik tiplerdedir. Tipine göre tedavi şekil(ler)i değişebilir. Bu tiplendirme beslenme kanalının son kısmı olan anüsün normalde makat olması gereken yere ne kadar uzak olduğuna, kalın bağırsağın içeride neresi ile bağlantılı olduğuna göre yapılır. Aynı şekilde bu tiplendirmeye göre hastalarda eşlik eden diğer doğuştan anomaliler olabilir. Basit tipteki hastalar bir ameliyatla normal hayatlarına dönerken daha karışık hastaları bir dizi ameliyatlar beklemektedir.

    Alçak tip hastalıkta makat, genel anestezi altındaki tek bir ameliyatla oluşturulur ve hasta genellikle normal hayatına çok kısa bir süre içinde döner.

    Komplike hastalıkta işler daha karmaşıktır, neredeyse tüm olgularda bağırsak ile idrar kanalı veya kızların cinsel bölgeleri arasında bağlantı vardır. Bu hastalarda öncelikle:

    Kolostomi yapılması: Bağırsağın karından dışarıya açılarak dışkının buradan vücut dışına atılabilmesini sağlayacak ameliyat uygulanır. Bu arada bahsedilen bağırsak-idrar yolu/cinsel bölge arasındaki bağlantının, enfeksiyon riskini arttıran, sürekli dışkı ile bulaşından kısmen de olsa korunması sağlanır. Bu hastalar dışkılarını bir süre karınlarına yapıştırılan torbanın içine yaparlar.

    Düzeltici ameliyat: Çocuğunuzun gelişimi, ek anomalileri ve hastalığının tipine göre doktorlar tarafından uygun olduğu düşünülen zamanda (bu süre genellikle 2-3 ay arasıdır) “düzeltici ameliyat” ile hem bağırsak-idrar yolu/cinsel bölge arasındaki bağlantı yok edilir hem de yukarıda kalmış bağırsaklar aşağıya doğru çekilir ve aslında olması gereken yerde makat oluşturulur. Hasta bundan sonraki ameliyatına kadar makat genişletme programına alınır.

    Kolostomi kapatılması: Düzeltici ameliyattan yaklaşık iki ay sonra “kolostomi kapatılması” ameliyatı ile karına açılmış olan bağırsak dolaşımı tekrar karın içinden olacak şekilde sağlanır, hasta artık dışkısını bir önceki ameliyatla oluşturulmuş makatından yapabilecektir.

    Bu hastalarda sonucun başarısı hastanın anatomik yapısına, varsa eşlik eden diğer hastalıklarına ve aile-hasta uyumuna (kolostominin yıkanması, genişletme programına uyum) bağlıdır. Ameliyatın süresi normal şartlar altında 2-5 saat arasında olup ameliyatın seyrine ve hasta faktörlerine bağlı olarak bu süre değişebilir. Başarı şansı ise hastadan hastaya, kör sonlanan barsağın makattan uzaklığına ve hastada görülen ek anomalilerin varlığı ve şiddetine göre değişmekle birlikte yaklaşık %30-90’dır. Ameliyatta sonra hasta klinikte yaklaşık 2-7 gün arasında izlenir. Bu süre içerisinde hasta ağızdan beslenemeyebilir ve total parenteral beslenme (TPN) uygulanır.

    Erkeklerde en sık görülen genital anomali inmemiş testis ve hipospadiastır. İnmemiş testis ameliyatı hayatın ilk yılı içinde yapılmalıdır. ARM onarımı sırasında en sık cerrahi girişim nedeni yüksek dereceli VUR’lerdir, bu hastalarda subüreterik enjeksiyon iyileşme sağlamaz ve en etkin tedavi yöntemi üreteroneosistostomidir.

    Spinal anomaliler içinde en sık cerrahi girişim nedeni tethered korddur (gergin kord sendromu). Özellikle sakrum ve spinal anomali birlikteliği üriner inkontinans olasılığını arttırır. Asemptomatik hastalarda tethered kord için ameliyat endikasyonu ve tethered kord onarımının fekal inkontinansa etkisi tartışmalıdır.

    İyileşme süresinde ve uzun dönemde karşılaşılabilecek problemler:

    Kolostomi ucunun tekrar karın içine kaçması.

    Aşağı indirilen bağırsağın yukarı kaçıp, makatın kapanması.

    İdrar yollarında darlık, tıkanma.

    Yeni oluşturulan makatta darlık.

    Kolostomi yıkanması ve makat genişletme programında hasta uyumsuzluğu

    Anomalinin tipine göre değişen oranlarda

    İstemli bağırsak hareketlerinin olmaması,

    Az ya da çok kaka kaçırma,

    İdrar kaçırma,

    Kabızlık: Ameliyat ne kadar başarılı olursa olsun bu hastalarda ciddi bir sorundur.

    Geç Dönem Beklentiler ve Sorunlar:

    Anorektal malformasyon hastalarında 5 yaşın üstünde en sık başvuru nedeni dışkı ve idrar kaçırmadır. Dışkı alışkanlığı 3-5 yaş aralığında barsak eğitim programı ile sağlanmalıdır. Anorektal malformasyonun tipi, cerrahi onarım ve sonrası seyir, sakrum ve spinal anomaliler dışkı ve idrar kaçırma üstünde etkili değişkenlerdir.

    Ameliyat öncesi distal kolostogram (ilaçlı film) ile ARM tipi belirlenmelidir. Kolostomi yapılmadan başarısız onarımı, ameliyatla anüsün tam yerine getirilememesi, darlık gelişmesi, rektoüriner fistül veya Currarino Triadının tanısı olmadan onarımı, barsağın başarısız bir şekilde indirilmesi en sık yeniden ARM onarım nedenleridir.

    Tedaviye dirençli kabızlık olgularında Hirschsprung hastalığının birlikte bulunma olasılığı çok düşüktür ve rektal biyopsi alınması öncelikli olmamalıdır.

    Barsak eğitim programında dışkının 24 saat boyunca dışkı kaçırmadan birikimi ve istemli barsak hareketi veya lavman ile tam boşalımı sağlanmaya çalışılır. Dışkı kaçırma değişik oranlarda olabilir. Lavman içeriğinin ve laksatif dozunun ayarlanması gerekir. Dışkı ve idrar kaçırma tedavisi için lavman ve temiz aralıklı kateterizasyon tedavisi verilen ve başarı sağlanan hastaların bir kısmı takipte tedaviyi bırakarak inkontinan olmaktadır. Barsak eğitim programında başarının arttırılması için hasta izlem ve iletişiminin daha sık yapılması gereklidir.

  • Çocuklarda idrar kaçırma ve alt üriner sistem semptomlarının ayrıştırılması

    Mesane sfinkter işlev (fonksiyon) bozukları çocuk ürolojisi polikliniklerine başvuran hastaların %40 kadarında görülen sık rastlanan bir problemdir. Mesane ve işeme bozuklukları veya kısaca işeme bozuklukları mesanenin hem dolma hem de boşaltma fazını kapsayan bozuklukların bütününe verilen genel bir ana başlıktır. İşeme bozuklukları ana başlığı birçok kez sadece bir boşaltma fazı bozukluğu olan disfonksiyonel işeme=işeme disfonksiyonu (dysfunctional voiding=voiding dysfunction) terimi ile sık olarak karıştırılmıştır. Bu nedenle işeme bozukluğu ana başlığı yerine International Childrens Continence Society (ICCS) Alt üriner sistem fonksiyon bozukları (Lower urinary tract dysfunction=LUT dysfunction) ana başlığını kullanmaktadır. Alt üriner sistem fonksiyon bozukluklarının semptomların heterojenitesi ve semptomlar arasındaki önemli örtüşmeler/ çakışmalar nedeniyle sınıflandırılarak ayrıştırılması oldukça karmaşıktır.

    Mesane ve işeme bozuklukları semptomlarının standart bir sekilde değerlendirip ayrıştırmak için Farhat ve ark1 2000 yılında işeme bozuklukları skor sistemi (Dysfunctional voiding scoring system) geliştirmişlerdir. Türkiyeden de 2005 yılında Akbal ve ark2 işeme bozuklukları ve inkontinans skor sistemi (Dysfunctional voiding and incontinence scoring system) yayınlamışlardır. Bu iki skor sisteminin her ikisinin de original dilinde çocuklarda validasyonu yapılmış skor sistemleri olmasına rağmen yabancı dillere çevirileri nedeniyle işeme bozuklukları ana başlığıyla bir boşaltma fazı sorunu olan ve işeme disfonksiyonu(intermitant veya staccato işeme ile karakterize) birbirleriyle karıştırılmasına neden olmuştur. Akbal ve ark3 2014 yılında aynı skor sisteminin ismini değiştirerek alt üriner system semptom skoru (Lower urinary tract symptom score) olarak tekrar yayınlamışlardır. Yine Türkiyeden Önen 4 2014 yılında önen işeme bozuklukları skalası ismiyle ilave olarak kabızlık semptomlarının da değerlendirildiği modifiye bir skor sistemi önermiştir. Önen işeme bozuklukları skalasının türkçe validasyonunun yapılıp yapılmadığı yayınlandığı kaynakta mevcut değildir.

    İşeme bozukluğu ana başlığı ile işeme disfonksiyonu hastalığının karışması Ferhat ve arkadaşlarını Kanada Toranto çocuk hastanesinde çalışması nedeniyle; önce kanada ingilizcesi ile amerikan ingilizcesi arasındaki kullanım farkı ile başlamış, aynı sorun daha sonra Akbal ve ark’nın türkiyede geliştirdiği türkçe validasyonu yapıldıktan sonra ingilizce yayınlanan skor sistemlerinin, ingilizce çevirisinin yaşanan sorun nedeniyle devam etmiştir. Önen’in önerdiği skalanın isminin hala işeme bozukluğu olması nedeniyle ingilizceye çevrildiğinde farkedilmediği takdirde bu sorun hala sürmekte gibi görünmektedir.1,2,3,4

    Bu karışıklıklara çözüm olarak ICCS tarafından işeme bozuklukları ana başlığı yerine önerilen alt üriner sistem fonksiyon bozukluğu(LUT dysfunction) genel olarak kabul görerek kullanılan bir terminolojidir.Alt üriner system fonksiyon bozuklukları nörojenik mesane sfinkter işlev bozuklukları , nörojenik olmayan mesane sfinkter işlev bozuklukları ve yapısal anomaliler olarak üç ana başlıkta incelenmektedir.

    Nörojenik olmayan mesane sfinkter işlev bozuklukları nörolojik ve anatomik olarak normal çocuklarda görülen alt üriner sistem semptomlarından bahsedildiği açıktır. Açık olmayan bu çocuklarda nörojenik ve anatomik anomalinin gerçekten olup olmadığını ayrıştırabilmektir. Günümüz teknolojik imkanları ile ortaya konabilen bir nörolojik yada anatomik anomali saptayamıyorsak bu hastaları nörojenik olmayan mesane sfinkter işlev bozuklukları grubuna alırız. Belki de gelecekte bu guruptaki bazı hastalarda gerçekte nörojenik anomaliler olduğu ortaya çıkarılabilecektir. Anatomik veya nörojenik anomali olan çocuklarda, hem de hiçbir anatomik ve nörolojik bozukluğu olmayan ayni semptomlar görülür. Örneğin gizli spinal disrafizm veya gerilmiş omurilik sendromunda görülen semptomlarla fonksiyonel mesane sfinkter işlev bozukluklarında çok benzer semptomlar vardır. Mesane çıkışında anatomic bir obstrüksiyonu olan çocukların semptomları anatomik ve nörojenik olarak tamamen normal olan disfonksiyonel işeme tanılı çocukların semptomlarıyla çoğu zaman aynıdır. Kısaca nörojenik ve anatomik anomalileri hangi semptom ve durumlarda düşünmemiz gerektiğini bilmiyorsak daha ana sınıflamada bile yanılıyor olma ihtimali söz konusudur.

    Alt üriner sistem semptomları

    International Children’s Continence Society (ICCS) ilk kez 1998 yılında çocuklarda alt üriner system fonksiyon bozukluklarını sınıflandırarak standardize etmeye çalışmıştır. 2006 yılında ICCS standardizasyon komitesi çocuk ve adelösanlarda alt üriner system fonksiyon bozukluklarının terminolojisini yeniden değiştirmiş, son olarak 2014 yılında alt üriner system fonksiyon bozuklukları terminolojisini yeniden güncellemiştir. 5,6,7 Bu nedenle 1998 yılında aynı hastalığa verilen isim 2014 yılında aynı hastalığa verilen isimden tamamen farklı olabilmektedir. Bu nedenle mesane sfinkter işlev bozukluğu konusunda makale hazırlanırken en son terminolojinin kullanılması çok önemli olmaktadır.

    Mesane sfinkter işlev bozukluğu olan tüm olgular yapılandırılmış anamnez formu ve özel anket formlarıyla sorgulanmalıdır. İnkontinans (idrar kaçırma) olup olmadığı ve sıklığı. İnkontinans vars a gündüz, gece veya hem gece ve hem gündüz olması, işeme sıklığı (frecquency), işeme aciliyeti (urgency), işenen hacim (voided volume), idrara başlamada zorluk (hesitancy), ıkınarak idrar yapma (straining), zayıf idrar akımı (weak stream), aralıklı idrar yapma (intermittency), ağrılı idrar yapma (dysuria), idrar yaptıktan sonar damlatma ve kabızlık gibi parametrelere dayalı bir değerlendirme gerekir.

    ICCS (International Children’s Continence Society)’nin 2014 yılında yaptığı son değişiklikle; yukarıdaki semptomların hangilerinin bulunduğuna göre hastalaraşağıdaki gibi sınıflandırılmaktadır.

    1.Aşırı aktif mesane (Over active bladder )

    2.İşeme erteleme(Voiding postponement)

    3.Az aktif mesane (Underactive bladder)

    4.Disfonksiyonel işeme (Dysfunctional voiding)

    5.Mesane çıkış obstruksiyonu (Bladder outlet obstruction)

    6.Stres inkontinans

    7.Kıkırdama inkontinansı (Giggle incontinence )

    8.Vajinal reflü

    9.Sadece gündüz aşırı sık idrar yapma(Extraordinary daytime only urinary frequency)

    10. Primer mesane boynu disfonksiyonu(Primery bladder neck dysfunction)

    Mesane ve rektum arasındaki yakın anatomik komşuluk nedeniyle mesane fonksiyon bozukluklarına sık olarak barsak fonksiyon bozuklukları eşlik etmektedir. Dolu bir rektum mesane dolma hissini etkilerken, dolu mesane de rektal dolma hissini azaltır.8 Bu durumda hem mesane, hem barsak boşalması sorunu birlikte görülür. ICCS Koff ve ark 9 tarafından önerilen ve eskiden kullanılan disfonksiyonel eleminasyon sendromu (DES)yerine, şimdi mesane barsak disfonksiyonu (Bladder bowel dysfunction=BBD) başlığının kullanılmasını önermektedir. Eşlik eden barsak disfonksiyonu mevcutsa; mesane barsak disfonksiyonu, eşlik eden barsak disfonksiyonu yoksa alt üriner sistem disfonksiyonu ana başlıkları kullanılmaktadır.

    Alt üriner sistem semptomlarının tanısı

    Alt üriner sistem semptomları bulunan çocukları tanı koymak için araştırmalar yapılırken, tuvalet eğitimi öncesi ve tuvalet eğitimi sonrasında farklı bir yaklaşım gereklidir. Bu değerlendirme yapılırken invaziv olmayan yöntemler kullanılması esastır. İnvaziv tanı araçlarına tanı konmada zorlanılan az sayıdaki olguda başvurulur. En çok kullanılan invaziv olmayan yöntemler; hastanın yapılandırılmış bir form ile alınan anamnezi, işeme günlüğü, işeme hacim ölçümleri ve alt üriner sistem semptomları skor anketleridir.

    En sık görülen alt üriner sistem semptomları sık işeme(frequency), aciliyet hissi(urgency), tutma manevralarıdır.(holding manoeuvres). Bu semptomları olan çocuklara kolaylıkla klinik olarak aşırı aktif mesane tanısı konulabilmektedir. Önceleri aşırı aktif mesane tanısının mutlaka urodinamik olarak konfirme edilmesi gerekli görülmekteyken, aşırı aktif mesane ön tanılı bütün çocuklara mutlaka ürodinaminin gerekli olmadığını vurgulayan pek çok çalışma yayınlanmıştır. Ürodinamik doğrulamanın şart olmadığı görüşünün yaygınlaşması sonrasında pek çok hastaya klinik olarak tanı konularak antikolinerjik tedavi başlanmıştır. ICCS klinik olarak tanı konulan hastalara; aşırı aktif mesane(overaktive bladder), ürodinami ile tanı doğrulanan hastaların ise aşırı aktif detrusor(overactive detrusor) olarak isimlendirilmesini önermiştir.6 Böylece tanının yanlızca klinik olarak mı konulduğu yoksa ürodinamik olarak doğrulandığı ilk bakışta anlaşılabilecektir.

    Aşırı aktif mesanede kısır döngü; kapasitenin azalmasının, aciliyet hissine yol açması, aciliyet hissinin, pelvik taban kaslarında kasılma artışına neden olması, ardından mesane kası hipertrofisinin oluşmasıdır. Klinik olarak aşırı aktif mesane tanısı konulduğunda, aslında primer idiopatik aşırı aktif mesane hastalarına ek olarak disfonksiyonel işemeye sekonder, mesane çıkışı obstrüksiyonlarına sekonder, işeme ertelemeye sekonder ve hatta primer mesane boynu disfonksiyonlarına sekonder olarak oluşan aşırıaktif mesane olgularının olabileceği de akılda tutulmalıdır. Aşırı aktif mesane ile disfonksiyonel işeme birlikteliğini biz Celal Bayar Üniversitesi serisinde %90 olarak saptadık. Ural ve ark10 göre Ege Üniversitesi serisinde bu birliktelik %85.5 dir. Genel olarak disfonksiyonel işeme ve aşırı aktif mesane birlikteliği %85-90 aralığında bildirilmiştir.11 ICCS disfonksiyonel işemenin sadece bir boşaltma fazı sorunu olduğunu vurgulamış, eşlik eden aşırıaktif mesane olabilir demesine rağmen bu iki hastalığın birlikte görülme olasılığının ortalama %90 cıvarında olduğunu vurgulamamıştır.7 Mesane çıkış obstrüksiyonları da erken yaşlarda yüksek oranda aşırıaktif mesane ile birlikte görülürken ileri yaşlarda az aktif mesane ile birlikte görülmektedir. Bizim serimizde ileri yaşta tanı alan olguların çokluğu nedeniyle mesane çıkış obstrüksiyonları daha çok az aktif mesane daha az aşırıaktif mesane ile birlikte saptanmıştır. Sık olarak alt üriner sistem bozukluğu olan hastalarla uğraşan ve sık üroflow ve ürodinami yapan ekipler elbette bu birlikteliklerin farkındadır. Ancak klinik olarak aşırıaktif mesane tanısını kolay koyan bazı hekimler, aşırıaktif mesanenin disfonksiyonel işeme, mesane çıkış obstrüksiyonu, primer mesane boynu disfonksiyonları gibi başka bir patalojiye sekonder olarak da oluşabileceğinin farkında olmayabilirler. Bu nedenlerle son yıllarda antikolinerjik tedavi başlanmış ancak yanıt alınamamış ve ailesine ilaca dirençli olduğu söylenen pek çok hasta ile karşılaşmaktayız. Yanlızca klinik semptomlarla aşırı aktif mesane tanısı konulduğunda disfonksiyonel işeme ve mesane çıkışı obstrüksiyonu bir belirtisi olabilecek semptomlar olan kesik kesik (intermittant) işeme, işemeye başlamada zorlanma, ince işeme ve ıkınarak işeme mutlaka sorgulanmalıdır. Hasta ya da ailesi kesik kesik işeme konusunda bazı bilgiler verebilirse de dalgalı işeme(staccato), uzun sürede işeme, ince işeme konusunda genellikle bilgi veremezler.

    Çocuklarda non invaziv bir test olan üroflow tek başına yeterli olmamaktadır. Yine non invaziv bir test olan Üroflow +EMG testi tercih edilmelidir. Bu test çocuğun idrarını ideal oturma pozisyonunda terazili bir kaba yapılması ve aynı anda genital bölgenin sağına ve soluna ve bacağına yerleştirilen kendinden yapışkanlı 3 transkutanöz EMG elektrodu ile pelvik taban aktivitesi kaydı yapılmasından ibarettir. Üroflow ile normal çan eğrisi şeklinde işeme yerine; kule tarzı işeme(aşırı aktif mesane bulgusu) veya plato tarzı işeme, aralıklı işeme ve işeme zamanın uzun olması(mesane çıkış obstrüksiyonu bulgusu) veya staccato işeme (disfonksiyonel işeme bulgusu) saptanabilir. Ayrıca EMG de pelvik taban aktivitesinde artma (disfonksiyonel işeme bulgusu) negatif EMG Lag zamanı(aşırı aktif mesane bulgusu), uzun EMG Lag zamanı(mesane çıkışı obstrüksiyonu veya primer mesane boynu disfonksiyonu ) bulguları gözlenerek tanı çok daha doğru olarak yapılabilecektir. Üroflow + EMG de bu bulguların var olması tanının doğruluğu için anlamlı olsa da yapılan tek bir üroflow +EMG testinin normal yada anormal olması bu çocuklarda mesane çıkış obstrüksiyonu veya primer mesane boynu disfonksiyonu olmadığının kanıtı değildir. Çünkü çocuklar mesane basıncını artırarak plato işemeyi, normal çan eğrisi işemeye dönüştürebilir. Üroflow+EMG testinin sonucunun doğru kabul edilmesi için en az 100cc işeme ve ardışık 2 veya 3 kez yapılması ve hepsinde aynı sonucun alınması gereklidir.

    Üroflow yapılırken ayrıca kız çocuklarında görülen ve disfonksiyonel işemeye neden olan eksternal üretral meatal anomali düşündürecek bulgulara rastlanabilir. Bu çocuklarda idrar akımının öne yönlenmesi(Anterior deflected of urinary stream) durumu vardır. Anamnezde sorgulasanız bile bu öne yönlenme yeterince tariflenemez. Üroflow yapılırken ideal oturma pozisyonunda idrar akımının öne yönlenmesi, klozet kapağının hatta bacaklarının çiş ile ıslanması gözlemlenebilir. Öne yönlenmenin görüldüğü bu çocuklarda tekrar ayrıntılı bir genital muayene yapılarak meatal webbed veya kaplanmış hipospadias(coverd hypospadias) diye tariflenen anomalilerin tanısı konulabilir.

    Disfonksiyonel işeme, mesane çıkışı obstrüksiyonu ve primer mesane boynu disfonksiyonu olan olgularda rezidü idrar kalışı ve idrar yolu enfeksiyonu sıklığı çok yüksektir. Bu nedenle bu olgulardan tam idrar tetkiki ve invaziv olmayan başka bir test olan ultrasonografi gerekecektir. Ultrasonografi ile üst üriner sistemde dilatasyon olup olmadığı, mesane trabekülasyonu ve duvar kalınlığı, mesane kapasitesi ve en önemlisi işemeden sonra mesanede artık idrar kalıp kalmadığı öğrenilebilir. Ultrasonografi ile rektal çap ölçümü de yapılarak rektum çapının 3cm den fazla olması durumunda birlikte kabızlığın varlığı kanıtlanabilir. İşeme sonrası mesanenin tam boşaltılamaması yanı artık (rezidiv) idrar kalışı mesane çıkış obstrüksiyonun veya disfonksiyonel işemenin ve çok önemli bir kanıtı olabilir. Ultrasonografi ile çocuğun yaşına göre hesaplanan mesane kapasitesinin çok üzerinde bir mesane kapasitesi ile birlikte işeme sonrası ultrasonografide artık idrar kalışı varsa az aktif mesane düşünülmelidir.

    Disfonksiyonel işeme daha çok kız çocuklarında görülürken mesane çıkış obstrüksiyonuna neden olan üretral anomaliler erkek çocuklarda görülür. Yalnız alt üriner sistem semptomları değil üroflow +EMG bulguları ile de benzer özellikler görülebilen bu hastalıklar arasındaki en doğru tanı ancak mesane içi ve abdominal basınçların da ölçülebildiği fakat oldukça invaziv bir test olan ürodinami ile konulabilir. Mesanenin dolma fazında inhibe edilemeyen detrusor kontraksiyonları mevcutsa ve boşatma fazında EMG de eksternal üretral sfinkter kontraksiyonları ve pelvik taban aktivitesinde artış kaydedildiyse ve işeme eğrisinde staccato işeme paterni gözlendiyse ancak üretrada obstrüksiyon yapan bir anomali olmadığından eminsek disfonksiyonel işeme tanısı koyabiliriz. Biz bu aşamada işeme sisto üretrografisi(İSUG) çekmek yerine sistoskopi yapmayı tercih ediyoruz. Deneyimli bir elde yapılan sistografinin üretral anomalileri göstermede İSUG dan daha değerli olduğunu düşünüyoruz. İşeme sisto üretrografisi (iSUG) önceleri mesane çıkış obstrüksiyonlarının tanısında altın standart olarak kabul ediliyordu ancak bu yıl katıldığım bu alanda yapılan bir sempozyumda sistoskopinin üretral obstrüksiyonu göstermede çok daha üstün olduğu olduğu vurgulandı.

    ICCS çok önemsediği staccato işeme paterni ve beraberinde EMG de pelvik taban aktivitesi artışı disfonksiyonel işeme tanılı hastaların ancak 1/3 ünde görülür. Staccato işeme paterni beraberinde EMG de pelvik taban aktivitesi artışı olmayan kalan 2/ 3 hastada primer mesane boynu obstrüksiyonu veya az aktif mesane mevcuttur.11 Alt üriner sistem disfonksiyonlarında yanlızca semptomlar değil çoğu zaman tanılar da aynı hastada birarada görülebilir(Şekil 1) En kesin tanı yöntemi bu nedenle ürodinamik inceleme ile aynı anda yapılan İSUG (video ürodinami ) ile konulan tanıdır. Ancak videoürodinami ile bile bazı üretra obstrüksiyonlarını gözden kaçırmak mümkündür. Tanı konmada zorlanan olgularda bu nedenle sistoskopi de gerekebilir. Erkek çocuklarda üretrada obstrüksiyon yapan nedenler; geç saptanan posterior üretral valv(PUV), konjenital uretral obstrüksiyonların hafif formları (Flap valve, mini valve), syringocele, utricular hood, utricular cyst, Cobbs’s colar(Moormann’s ring), meatal stenozdur.

    Serimizde yeni doğan döneminde sünnet yapılan ve gündüz idrar kaçırma yakınmasıyla gelen meatal stenoz olguları ile hypospadias cerrahisinden sonra idrar kaçırma yakınması görülen meatal senozlu olgulara meatotomi ve/ veya meatoplasti uygulanmıştır. Syringocele İSUG veya sistoskopi ile tanı konulduğunda mutlaka mutlaka drene edilmelidir. Gündüz idrar kaçırma yakınmasıyla başvuran geç tanı konulan PUV olgularınına valve ablasyonu uygulandıktan sonra yakından takip edilmeleri gereklidir. Serimizde tuvalet eğitimi sonrası gündüz idrar kaçırma yakınmasıyla gelen erkek çocuklarda konjenital posterior uretral valve(PUV) tanısı koyduğumuz çok sayıda olgu mevcuttur. Ayrıca birçok tam olmayan konjenital posterior uretral valve (flap valve, mini valve) ve Cobb’s colar olgusu saptadık. Biz 2009 yılından bu yana flab valve( mini malve) denilen obstrüksiyonlarda ve Cobb’s colar anomalisinde endoskopik olarak saat 5 ve 7 hizalarından soğuk bıçakla trans urethral insizyon (TUI) uygulamaktayız. TUI sonrası semptomlarında ve üroflow+EMG bulgularında belirgin düzelme olduğunu gösterdik.12,13 Konjenital uretral obstrüksiyonların hafif formları ile Cobbs’s colar(Moormann’s ring) olgularına uygulanan tedavi yöntemleri arasında tam bir birlik yoktur. Koff 14 idrar akımını engelleyen her anomalinin obstrüksiyon olduğunu ve tedavi edilmediği takdirde böbrek hasarına yol açacağını belirtmiştir. Bazıları konjenital uretral obstrüksiyonların hafif formlarının Avustralyalı meşhur bir üroloğun congenital obstructive posterior urethral membrane (COPUM) adını vermesiyle başlayan bir yanlış isimlendirme olduğuna Cobb’s colar ya da diğer ismiyle Moormann’s ring adında bir anomalinin de hiç var olmadığına inanır.15 Imaji ve ark 16 COPUM adını verdikleri memranöz lezyonları ağır orta ve hafif (severe, moderate , minimal ) olarak derecelendirmişlerdir. 83 konjenital posterior uretral obstrüktiv lezyonun %45 ine ikinci bir fulgurasyona ihtiyaç olduğunu rapor etmişlerdir.17 Khiara ve ark erkek çocuklarda konjenital uretral lezyonlarda trans urethral insizyon (TUI) uygulamışlar ve %80 etkili olduğunu bildirmişlerdir.18 Nakamura ve ark19 2011 yılında yayınladıkları bir makalede konjenital üretral obstrüksiyonların hafif formlarında TUI öncesinde ve sonrasında ürodinami yaparak ve işeme sistoüretrografisi çekerek TUI sonrası üretral açılarda belirgin değişiklik olduğunu göstermişler ve transüretheral insizyonun gündüz idrar kaçırma semptomlarında %87.5 iyileşme sağladığını belirtmişlerdir. Bu yıl katıldığım Surgical treatment of urinary incontinence in children with non –neurogenic lower urinary tract dysfunction başlıklı sempozyumda Flap valve(mini valve),ve Cobb’s collar(Moormann’s ring) gibi üretral anomalilere uygulanan tedaviler tartışıldı ve cerrahi olarak kesilmesi gerektiği vurgulandı.20 Hatta Cobb’s colar(Moormann’s ring) in kesilmesine rağmen %25 olguda nüks görüldüğü ve ikinci bir kez kesilmesine ihtiyaç olduğu özellikle belirtildi.21

    Kızlarda az bilinen ve özellikle disfonksiyonel işemeye neden olan eksternal üretral meatusta görülen anomaliler; webbed meatus, covered hypospadias, ring of Lyon gibi anomaliler İSUG veya ürodinami için kateter takılırken ender olarak fark edilebilir. Şüpheli durumlarda ise ancak genel anestezi altında yapılan ayrıntılı bir muayene ile ortaya konulabilir. Kızlarda görülen meatal anomalilerin meatotomi hatta sütür konularak yapılan meatoplasti ile düzeltilmesi olguların %45 inde başka herhangi bir ilave tedaviye gerek olmaksızın disfonksiyonel işemenin düzelmesiyle sonuçlanmaktadır.20 Bizim serimizde meatoplasti sonrası %50 olguda başkaca bir tedaviye gerek kalmadan disfonksiyonel işeme düzelirken, %50 olguda ilave olarak standart üroterapi tedaviye eklenmiş, az sayıdaki olguda intensive üroterapi gerekmiştir.21

    Sonuç olarak; mesane sfinkter işlev bozuklukları çocuk nefrolojisi ve ürolojisi polikliniklerine başvuran hastaları önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Bu hastalara sadece bazı klinik semptomlarına dayanarak aşırı aktif mesane tanısı koyup, hemen antikolinerjik tedavi verilen bir dönem maalesef yaşanmıştır. Antikolinerjik tedaviye çok iyi yanıt veren primer idiopatik aşırıaktif mesane olguları dışında, sekonder olarak gelişen aşırıaktif mesanelerde primer spesifik nedenin bulunması için gereken bakış açısı ve izlenmesi gereken yol bu derleme makalede ayrıntılı olarak açıklanmaya çalışılmıştır.

    Kaynaklar

    1. Farhat W, Bagli DJ, Capolicchio G, O’Relly S, Merguerian PA Khoury A, McLorie GA The dysfunctional voiding scoring system: quantitative standardization of dysfunctional voiding symptoms in childrenJ Urol. 2000 Sept 163(3pt2) :1011-5.

    2.Akbal C, Genc Y, Burgu B, Ozden E, Tekgul S, Dysfunctional voiding and incontinence scoring system: quantitative evaluation of incontinence symptoms in pediatric popultion. J Urol 2005 Mar;173(3) :969-73

    3. Akbal C, Şahan A, Şener TE, Şahin B, Tınay I, Tarcan T, Şimşek F Dİagnostic value of pediatric lower urinary tract symptom score in children with overactive bladder. Word J Urol 2014 Feb ;32(1):201-8.

    4.Önen A Mesane Sfinkter disfonksiyonu ve vezikoüreteral reflü Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2014;10(1),82-91

    5.Norgaard JP, Van Gool JD, Hjalmas K et al Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children .International Children’s continence society Br J Urol 81 Suppl 3;1,1998

    6.Neveus T Von Gontard A Hoebeke P et al The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents; report from Standardization comittee of international children’s continence society J Urol 176;314,2006

    7.Austin P, Bauer BS, Bower W, Chase J, Frabco I, Hoebeke P et al The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents :Update report from standardization committee of international children’s continence society J Urol 2014 Jun ; 191(6):1863-1865 2014

    8.De Wachter S De Jong A, Van Dyk J Wyndaele JJ Interactions of filling related sensation between anorectum and lower urinary tract and its impact on sequence of their evacuation . A study in healhy volunteers Neurourol Urodyn 2007 ;26(4) :481-5.

    9. Koff SA, Wagner Tt, Jayanthi V The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children J Urol Sep;160(3pt2):1019-22.

    10. Ural Z Ulman I, Avanoglu A Bladder Dynamics and vesicoureteral reflux: factors associated with idiopathic lower urinary tract dysfunction in children J Urol 2008 Apr 179(4):1564-7.

    11. Glassberg KI, Combs AJ Rethinking current concepts and terminoogy in lower urinary tract dysfunction. J of Pediatric Urology 2012 ,8,454-458.

    12. . Taneli C Kavak N Genç A Yılmaz Ö, Erengül H, Akil İ, Ertan P Ulusal pediatrik nefroloji kongesi İzmir, 2012

    14. Koff SA Evaluation and management of voiding disorders in children Urol clin North Am 1988 Nov 15(4);769-75. Congenital posterior urethral membrane: variable morphological expression.

    15. Imaji R, Moon DA, Dewan PA.Congenital posterior urethral membrane: variable morphological expression. J Urol. 2001 Apr;165(4):1240-2; discussion 1242-3

    16. Imaji R Dewan PA Congenital posterior uretral obstruction :re-do fulguration pediatr. Surg Int Sep ;18(5-6):444-6.

    17.Lu YC, Dewan PA. Congenital urethral obstruction: the video-endoscopic perspective. BJU Int. 2006 Nov;98(5):953-9.

    18. Kihara T, Nakai H, MoriK, Sato R, Kitahara S, Yasuda K Variety of congenital urethral lesions in boys with lower urinary tract symptoms and the results of endoskopik treatment Int j urol 2008 Mar; 15(3):235-40.

    19. Nakamura S, Kawai S, Kubo T, Kihara T, Mori K, Nakai H Transurethral incision of congenital obstructive lesions in the posterior urethra in boys and its effect on urinary incontinence and urodynamic study. BJU Int. 2011 Apr;107(8):1304-11.

    20. Nijman RJM Personal comminication in Surgical treatment of urinary incontinence in children with non –neurogenic lower urinary tract dysfunction meeting.Amsterdam, Holland ; June, 2015

    21. De Jong T P Personal comminication in Surgical treatment of urinary incontinence in children with non –neurogenic lower urinary tract dysfunction meeting.Amsterdam, Holland ; June, 2015

    21. Klijn AJ, Overgaauw DB, Seinstra PLW, Dik P, De Jong TPVM Urethral meatus deformities in girls as a factor in dysfunctional voiding. Neurourol Urodyn. 2012 Sep;31(7):1161-4

    22.Taneli C Kavak N Genç A Yılmaz Ö, Erengül H, Akil İ, Ertan P Kız çocuklarda işeme disfonksiyonuna neden olan üretral meatal anomaliler . Ulusal pediatrik nefroloji kongesi İzmir, 2012

    23.Taneli C Kavak N Genç A Yılmaz Ö, Akil İ, Ertan P Kız çocuklarda işeme disfonksiyonuna neden olan üretral meatal anomaliler. Ped üroloji kongesi İzmir, 2013

  • Yenidoğan bebeklerde sünnet

    Doğum sonrası ilk bir-iki ay içinde yapılan sünnete yenidoğan sünneti denir. Pipinin etrafına yapılan lokal anestezi ile, günübirlik olarak yapılır.

    Zamanında doğmuş çocuklarda dikkatli bir genel muayene sonrası, sünnete engel olacak hastalık yoksa işlem yapılabilir.

    Muayene sırasında idrar deliğinin altta olması, peniste belirgin eğrilik gibi ilave hastalıklar görülürse, sünnet ameliyat zamanına kadar ertelenir.

    Sünnet derisinde idrar yapmayı güçleştiren darlık olduğunda, enfeksiyon riskinin azaltılması istenen diğer üriner sistem hastalıklarında sünnet tıbbi olarak da önerilmektedir.

    Sünnet yöntemi nedir:

    Yenidoğan çocuklarda cerrahi sünnet tercih edilmelidir, pipinin deri ve mukozası ölçülü bir şekilde kesilip, çok ince emilebilir dikişle cilt ve mukoza dikilerek yapılır. Bu şekilde oldukça hassasiyet gerektiren yenidoğan sünnetinde daha iyi estetik sonuç elde edilebilir. Sonrasında her bez değişiminde pipiye ilk 2 gün bolca, daha sonra 5 gün kadar krem sürmek gerekir. Sadece ilk gün ağrı kesici fitil kullanmak yeterlidir.

    Yenidoğan sünnetinin avantajları:

    Lokal anestezi ile yapılabilir

    Sünnet sonrası bakımı kolaydır, yara iyileşmesi daha hızlıdır.

    Ağrı kontrolü çok daha kolaydır.

    Sünnet derisi kaynaklı lokal enfeksiyon ve idrar yolu enfeksiyonu riski azalır.

    Cerrahi strese bağlı psikolojik etkilenme bebeklerde çok azdır.

    Dikkat edilmesi gereken noktalar:

    Yeni doğan sünneti cerrahi teknik olarak oldukça zor bir sünnettir, ancak ehil uzman doktorlar tarafından yapılmalıdır.

    Sünnet sonrası bakım çok önemlidir, hassas olan pipinin uç kısmı tamamen iyileşinceye kadar tahrişe neden olabilecek bezin sürtünmesi önlenmelidir. Bunun için bir hafta kadar pipi üzerine krem ve bazen de bez kısmına da vazelin sürmek gerekir.

    Sünnet sonrası deride yapışıklıklar olabilir, çoğunlukla kendiliğinden açılır ancak gerektiğinde doktoruna gösterilmelidir.

    Sünnet sonrası idrarını ince ve zor yapma gibi idrar deliğinde daralma belirtileri fark edilirse hemen kontrole getirilmelidir.

    Komplikasyonlar nelerdir:

    Özellikle yenidoğan sünnetleri eğer özensiz yapılır ve sonrasında bakımına dikkat edilmezse bazı komplikasyonlar görülebilir. Pipi deliğinin daralması, yetersiz veya özensiz kesiye bağlı şekil bozuklukları, pipinin baş kısmının zarar görmesi, enfeksiyon, kanama.

  • Çocuklarda sünnet

    Sünnet, ülkemizde çocuklara en sık uygulanan CERRAHİ İŞLEMDİR. Pipinin baş kısmını (Glans) saran sünnet derisinin (prepisyum) kesilerek uzaklaştırılması şeklinde yapılır. Sünnet çoğunlukla dini ve kültürel düşüncelerle yapılsa da günümüzde tıbbi yararı düşünülerek yapılma sıklığı giderek artmaktadır.

    Sünnet gerektiren durumlar: Sünnet derisinin ucunun dar olması (fimozis) sünnetin en sık tıbbi gerekçeleri arasındadır. Çocuk idrar yaparken zorlanıyor hatta sünnet derisi balon gibi şişiyorsa bu durumla sünnet gereklidir.

    Sünnet derisinin geriye sıyrıldıktan sonra ödem ve darlık nedeniyle tekrar düzeltilememesi (parafimozis) acil sünnet gerektiren durumlardandır.

    Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarında sünnet yapılması önerilmektedir. Mesaneden böbreklere idrar kaçağı (vezikoüreteral reflü) ya da böbreklerde genişleme (hidronefroz) olan çocuklarda da idrar yolu enfeksiyonunu riskini azaltmak için sünnet önerilmektedir.

    Sünnetin yapılamaması gereken durumlar: Penisteki yapısal hastalıklarda sünnet asıl ameliyatla birlikte yapılır ve daha önceden yapılmaması gerekir. Hipospadias (idrarını pipinin altından yapması) tespit edilen çocuklarda sünnet yapılmaz, çünkü sünnet derisi ameliyat sırasında kullanılabilir. Bunun dışında epispadias (penis üzerinin açık olması), gömülü penis, penisin torbaya yapışık olduğu (webbed penis) durumda da önceden sünnetin yapılmaz.

    Prematür (erken doğmuş) bebekler ve kanama hastalığı olan çocuklarda sünnet, ancak uygun zaman ve şartlarda yapılmalıdır.

    Sünnet öncesinde yapılması gerekenler: Sünnet öncesinde çocuğun mutlaka doktor tarafından muayene edilmesiniöneriyoruz, böylece gözden kaçabilecek penisteki yapısal anormallikler, fıtık, inmemiş testis gibi bölgesel ve diğer hastalıklar kontrol edilmiş olunur.

    Sünnet için ideal yaş sıkça sorulmaktadır. İdeal yaştan çok, yaşına göre ideal yaklaşımın önemli olmasıdır. Belli yaşlarda, özellikle 2-5 yaş arsında kesinlikle lokal anestezi ile sünnet yapılmamalıdır. Bu yaşlarda ve diğer yaşlarda çocuğun stres ve korku yaşamaması için sünnet genel anestezi ile yani uyutularak rahatlıkla yapılabilir. Yenidoğan döneminde yani doğum sonrası ilk 1-2 ay lokal sünnet yapılabilir.

    Sünnette anestezi türü:

    Lokal anestezipenis etrafına iğne ile lokal anestezi ilacının verilmesiyle yapılır. Yenidoğan döneminde ve uyumlu ve kendini hazırlamış büyük çocuklarda lokal anestezi ile sünnet yapılabilir.

    Genel anesteziile sünnet, çocuk tamamen uyutularak yapılır. Bu şekilde çocuk cerrahi işleme ya da ameliyathane ortamına bağlı kaygı, stres, sıkıntı ve huzursuzluk yaşamaz. Çocuk anestezi doktoru tarafından değerlendirilir, kan tahlil yapılır ve sünnet işlemi öncesi yaşa göre değişen 3-8 saat kadar aç olması gerekmektedir.

    Sünnet teknikleri:

    Sünnet derisinin kesilmesi cerrahi yolla, koterle (elektrikli havya ya da lazer) ve plastik klipslerle ezerek yapılabilir. Cerrahi yöntem sünnet derisinin glans etrafından ölçülü şekilde kesilip cilt ve mukozanın ince emilebilir dikişle dikilmesi şeklinde yapılır, sık uygulanan ve ehil ellerde iyileşmesi ve sonuçları çok iyidir. Ayrıca bu yöntemle freniloplasti yapma (glans altındaki bağın düzeltilmesi), cilde bağlı pipideki hafif eğriliklerin düzeltilmesi gibi ilave işlemler yapmak mümkündür. Bu işlem diğer yöntemlere göre biraz daha uzun sürmesine rağmen, istenen hızlı ve düzgün iyileşme, ideal kozmetik sonuçları karşılamaktadır. Klips yöntemi ve koterle işlem kolay olsa da kotere bağlı yanık gelişme ya da clipslerde geç iyileşme ve kalın yara dokusu görülebilir.

    Sünnet yapılan ortam: Sünnet önemli bir cerrahi işlemdir ve ideali ameliyathanede yapılmalıdır. Ameliyathane ya da buna eşdeğer temiz ortam dışında yapılan sünnetlerde enfeksiyon riski çok fazla olacaktır ve yara iyileşmesi gecikecektir. unutulmamalıdır sünnet hala komplikasyon oranı oldukça fazla olan cerrahi işlemlerdendir.

    Sünnet sonrası yapılacaklar: Sünnet sonrası bezli çocuklarda çoğunlukla sargıya gerek duyulmaz, her bez değişiminde pipi üzerine bol antibiyotikli krem sürmek yeterlidir. İlk 2 gün bol krem, daha sonra 5 gün daha az krem sürerek tedavi tamamlanır. Sünnet sonrası 2. gün çocuk yıkanabilir ve pipinin 5 gün kadar sabah ve akşam bol ılık su ile yıkanması iyileşmeye yararı olmaktadır.

    büyük çocuklarda sünnet sonrası pipi etrafında antibiyotik kremli gazlı bezle veya jelatin gibi şeffaf tegadermle sarılı olabilir. Sargı ikinci gün açılır ve antibiyotikli krem kullanmaya devam eder, banyosunu yapabilir, 5 gün pipi sabah ve akşam bol ılık su ile yıkanır.

    Sünnetin yararları: Sünnetin çocuklarda idrar yolu enfeksiyonunu riskini azalttığını bildiren çalışmalar vardır. Sünnet sonrası bebeklerin idrarını daha rahat yaptığı, balanit gibi bölgesel enfeksiyon riskini azaldığı görülmektedir. Bunun yanında ileri yaşlarda cinsel yolla geçen hastalıkları görülme sıklığını azalttığı, penis karsinomu ve rahim ağzı kanseri (serviks uterus karsinomu) riskini azalttığı bildirilmiştir.

    Sünnetin komplikasyonları:

    Sünnet ehil ellerde ve uygun şartlarda yapıldığında riski çok düşük, bakımı kolay bir cerrahi işlemdir. Ancak her cerrahi işlem gibi bunun da küçük ya da büyük komplilkasyonları mevcuttur, hatta enfeksiyon ve kanama gibi nedenlerle büyük sıkıntı çeken ve ciddi zarar gören hastalar bildirilmiştir.

    Küçük komplikasyonlar:

    Kanama, enfeksiyon (kızarıklık, şişlik ve akıntı olması), geç iyileşme, yetersiz veya düzensiz sünnet.

    Büyük komplikasyonlar:

    Pipinin baş kısmının kesilmesi (Penis ampütasyon), pipinin enfeksiyon ve dolaşım bozukluğu nedeniyle çürümesi (penis nekrozu), pipi baş kısmının (glans) yaralanmaları, idrar deliğinin daralması, orantısız kesilmeye bağlı eğrilikler, idrar kanalının yaralanmaları (fistül oluşumu).

  • Çocuklarda hipospadias tedavisi

    Hipospadias, idrar yolunun idrar kesesi (mesane) ile pipi ucu arasında bulunan son kısmının (üretra) ön tarafının tam olarak gelişemeyip açık kalması ve pipinin torbalara doğru eğik olması (kordi) ile tanınan bir hastalıktır. Normal yerinde olmayan idrar deliği bazen iğne deliği gibi dar olduğundan ameliyat öncesi genişletilmesi gerekebilir. Bu nedenle ameliyatı acil olmasa da hipospadili çocukların doğumdan itibaren bu hastalığın tedavisini yapan kliniklerde takibe alınması çok önemlidir.

    Hastaların çoğunda (%95) sünnet derisi de gelişmemiş olduğundan pipinin sırt kısmında toplanmış halde görülür. Bazı hafif dereceli hastalarda (%5) ise sünnet derisi normaldir ve hastalığın varlığı ancak sünnet derisi sıyrıldıktan ya da çocuk bu hastalığı bilmeyen biri tarafından sünnet edildikten sonra görülebilir. Sünnet derisi bu hipospadiyi düzeltmek için yapılan ameliyatlarda kullanıldığından hastaların ameliyattan önce sünnet edilmemesi çok önemlidir.

    Hastalığın derecesine bağlı olmak üzere idrarın çıktığı delik (meatus) makatın (anüs) hemen önü ile pipinin baş kısmının (glans) alt bölümüne kadar herhangi bir yerde olabilir. Çok ağır derecelerde dıştan bakıldığında çocuğun kız mı yoksa erkek mi olduğu anlaşılamayabilir. Bazı durumlarda çocuğun gerçek cinsiyeti ancak kromozom incelemesi ile belirlenebilir. Ağır dereceli hastalarda pipi gelişimi de çoğunlukla geri kaldığından ameliyat öncesi pipiyi büyütmek için iğne ya da krem şeklinde hormon tedavisi yapılması da gerekebilmektedir.

    Bazı hastalarda yukarıdakilere ek olarak pipi sağ veya sola (nadiren de tamamen arkaya bakacak şekilde) dönük halde gelişmiş olabilir.

    Hastaların bir kısmında idrar yollarında, böbreklerde veya yumurtalarda (testis) ek bozukluklar bulunabilir. Bu tip bozuklukların bulunup bulunmadığı, hipospadi ameliyatından önce araştırılır ve gerekiyorsa ayrıca tedavi uygulanır.

    Hipospadi, birlikte yumurtalar (testis) ve hormon organlarında bir bozukluk yoksa kısırlığa neden olmaz. Çok hafif derecelerde hasta ameliyat olmasa bile normal bir yaşam sürdürebilmekte, çocuk sahibi olabilmektedir

    Hipospadiasın düzeltilmesi için en uygun yaş hastalığın derecesi, pipinin büyüklüğü ve ameliyatta kullanılacak dokuların özelliklerine bağlı olduğundan her hasta için ayrı ayrı belirlenir.

    Hastalığın derecelerine göre başlıca şu ameliyat teknikleri uygulanmaktadır:

    En hafif derecede olanlarda (idrar deliği pipinin baş kısmında uca çok yakın bulunur ama şekli bozuk ya da dardır, pipide eğrilik yoktur); idrar deliğinin genişletilmesi veya düzeltilmesi şeklinde olan meatoplasti, glanüloplasti ameliyatları. *TEK AMELİYAT

    Orta dereceli olanlarda (idrar deliği pipinin baş kısmının alt bölümü ile pipinin orta kısmı arasındadır, pipide eğrilik yoktur); idrar deliğinden itibaren pipinin üst kısmına kadar, orada bulunan deri ile tüp yapılması ameliyatları. *TEK AMELİYAT

    Ağır dereceli olanlarda (pipi normalden küçük ve çok eğri olup idrar deliği çoğunlukla pipinin orta bölümünden daha aşağıdadır); eğriliğin düzeltilmesi ve orada bulunan deri ve sünnet derisi kullanılarak idrar tüpü yapılması ameliyatları. Bu grup hastalarda bazen önce pipinin düzeltilip sünnet derisinin pipinin alt kısmına taşınması ve bundan 6 ay sonra asıl düzeltici ameliyatın yapılması gerekebilmektedir. *BAZEN İKİ AŞAMALI AMELİYAT

    Sonuç: Daha önce belirtildiği gibi hipospadiaslı hastalarda hedef tek ameliyatla tam düzelme sağlanmasıdır. Ameliyatın başarı oranı yaklaşık olarak hafif derecelilerde %95-100, orta derecelerde %85-90 ve ağır derecelerde %60-85 oranlarında tek ameliyatla iyileşme sağlanabilmektedir.