Bir Site

Etiket: İdrar

  • Çocuklarda uykuda alt ıslatma

    Uykuda altını ıslatma milyonlarca çocuğun yaşadığı bir sağlık sorunudur. Bir çocuğun 5 yaşına kadar gece altını ıslatması normal kabul edilir. Bunun sebebi çocuklarda sinirsel (nörolojik) olgunluğun bu yaşta tamamlanmasıdır. Bu yaştan sonra uykuda idrar kaçırmaya enürezis nokturna denir.

    Sıklık

    Beş yaşındaki çocukların yaklaşık %15’inde gece altını ıslatma mevcuttur. Her yıl yaklaşık %15 azalarak 15 yaşında yaklaşık %1’e düşer. Erkeklerde kızlardan 1,5 kat daha fazladır.

    Sınıflandırma:
    Uykuda alt ıslatmanın iki farklı sınıflandırması mevcuttur.

    İlk sınıflandırma; alt ıslatmanın birincil (primer) veya ikincil (sekonder) mi olduğu ayırt edilir. Çocuğun uykuda idrar kontrolünü hiç bir zaman kazanamamış olması birincil, 5 yaşını bitirdikten sonra en az 6 aylık bir kuru dönem sonrası kaçırmaların başlamasına ikincil alt ıslatma denilir. Tüm vakaların yaklaşık %20’si ikincildir ve bunlarda psikolojik faktörler ön planda olabilir.

    İkinci sınıflandırmada ise, çocukta nörolojik veya ürolojik bir sorun olup olmadığına ve gece alt ıslatmaya gündüz işeme sorunlarının eşlik edip etmediğine göre tek belirtili ve çok belirtili olarak iki grupta inceleriz. Eğer çocuğun gündüz idrar kaçırması, aniden sıkışarak tuvalete gitmesi/tuvalete yetişemeden idrarını kaçırması, kesik kesik işemesi, işerken ıkınması, devamlı kabızlık gibi birtakım şikayetleri ile birlikte gece idrar kaçırması var ise buna çok belirtili alt ıslatma denir. Eşlik eden diğer durumlar yok sadece gece idrar kaçırıyorsa buna tek belirtili alt ıslatma denir. Bu ayrımın yapılması oldukça önemlidir çünkü bu iki durumun tedavisi birbirinden farklıdır.

    Altta yatan sebepler:

    Genetik faktörler: Birçok hastalıkta olduğu gibi, uykuda alt ıslatma ile genetik yatkınlık arasında yakın bir ilişki vardır. Bununla ilgili çok sayıda genler ortaya konmuştur. Anne ve baba geçmişte belirli bir yaşa kadar uykuda alt ıslatma sorunu yaşamış ise, bunların çocuklarında %75, birisinde varsa çocuklarında %45 oranında alt ıslatma görülür. Tek yumurta ikizlerinde %68, çift yumurta ikizlerinde %36 görülmesi de genetik yatkınlığın bir kanıtıdır.

    Uyku/Uyanma bozukluğu: Bu çocukların bir bölümünde mesane doluluğunu algılayamama veya algılandığı halde uyanamama problemi vardır. Bu durumun çocuğun gelişimiyle paralel olarak zamanla ortadan kalkabildiği varsayılmaktadır.

    Mesane kapasitesi: Uykudaki fonksiyonel mesane kapasitesinde bir azalma veya mesanenin gece aşırı aktivitesi, uykuda alt ıslatmanın önemli bir nedeni olabilir.

    Hormonal neden: Bu çocukların bir kısmında gece üretilen idrar miktarı olması gerekenden fazladır. Bunun sebebi antidiüretik hormon (ADH) salınımında gece beklenen artışın olmamasıdır. Tek belirtili uykuda alt ıslatmanın %75’inden bu sorumludur. Bu problem de yine çocuğun gelişimsel sürecindeki gecikmeye bağlıdır.

    Aşırı idrar üretimine neden olan hastalıklar: Diyabetes mellitus, diyabetes insipidus, kronik böbrek yetersizliği, orak hücreli anemi gibi hastalıklar ile bazı ilaçlar normalden fazla idrar çıkışına neden olabilir.

    Tanı:

    Öncelikle ayrıntılı bir öykü alınır. Sadece gece uykuda idrar kaçırmanın mı olduğu yoksa başka işeme sorunları / kabızlık gibi problemlerle birlikte mi olduğu aydınlatılmadır. Bunun daha objektif olarak belirlenmesi ve çocuğun günlük işeme alışkanlıklarının net ortaya konması için bir işeme çizelgesi doldurulması bu konuda değerli bilgiler verecektir.

    Kan basıncı ölçümü ve dikkatli bir genital muayenenin eşlik ettiği ayrıntılı fizik muayene yapılır. Altta yatan sebeplerin belirlenmesi açısından genellikle tam idrar testi ve üriner sistem ultrasonu yapılır. Çoğunlukla daha ileri tetkiklerin yapılmasına gerek duyulmaz.

    Tedavi:
    Erken yaşlarda uykuda alt ıslatma, çocuğun ve ailesinin hayat kalitesini bozacak düzeyde değilse bu durumun büyüdükçe geçebileceği düşünülerek tedavi bir müddet ertelenebilir. Yine bu çocuklara önerilebilecek olan ve genellikle ilk tedavi seçeneği olarak bilinen davranışsal tedavi uygulanabilir.

    Davranışsal tedavi: Oldukça sık rastlanan bu durumun psikolojik bir problem olmadığı, çocuğun büyümesi ve nörolojik olgunlaşmasıyla ortadan kaybolabileceği mantığına dayanır. Bu yöntemle, aileye mesanenin çalışma mekanizması ve alt ıslatmanın fizyolojisi tam olarak anlatılır, destekleyici ve motive edici bir yaklaşımda bulunması hedeflenir.

    Çocukların öncelikle gece yatmadan 2 saat öncesinden itibaren sıvı alımı (su, çay, meşrubat, meyve suyu gibi) kısıtlanmalıdır.

    Uyumadan önce ve uyuduktan 2 saat sonra kaldırılıp işemesi sağlanmalıdır.

    Akşam yemeğinde tuzlu gıdaların tüketiminden kaçınılmalıdır.

    Sıvı alımı gün içine eşit olarak dağıtılmalıdır.

    Kabızlık problemi varsa çözülmelidir. Bunun için bol lifli gıdalar ve yeterli miktarda sıvı alımı şarttır. Her sabah kaka yapmayı alışkanlık haline getirmek uygun bir yöntemdir ama eğer bu uygulanamıyorsa yemekten 15-20 dakika sonra çocuğun tuvalete gitmesi ve kaka yapmaya çalışması gereklidir.

    İşemenin düzenlenmesi de oldukça önemlidir. Çocuğun 2-3 saatte bir tuvalete gitmesi – okulda bir teneffüs gitmiyorsa diğer teneffüs gitmesi – ve bunun yanında eğer klozet kullanıyorsa (alafranga tip tuvalet) ayaklarının mutlaka desteklenmesi şarttır.

    Ödüllendirme yöntemi de çok etkilidir. Takvim tutarak kuru günlerin çokluğuna göre ödüllendirme yöntemi de çocukların bu konuda motivasyonlarını artırmakta ve problemin aile içinde kabul edilerek çocuğun üzerindeki psikolojik baskının azaltılmasını sağlayabilir.

    Aile desteği oldukça önemlidir. Başka bir sebebe bağlı olmayan uykuda altını ıslatma psikolojik kökenli olmamakla birlikte bu durumun çocuk üzerinde psikolojik olarak negatif bir etkisi inkar edilemez. Tedavinin belki de en önemli gerekçesi budur.
    Ancak eğer bu problem okul çağındaki bir çocukta sosyal açıdan bir problem yaratıyorsa o zaman bu aşamanın hızlı geçilmesi gerekebilir.

    İlaç tedavisi: Davranışsal tedaviye yanıt alınamayan çocuklarda veya bu tedavi ile birlikte kullanılabilir. Günümüzde en sık kullanılanı desmopressin hormonu analoğudur. Tedavide amaç eksik olan antidiüretik hormon (ADH)/desmopressinin yerine konması ve bu sayede vücudun uykuda su tutmasının artarak idrar çıkışının azaltılması hedeflenmektedir. Bu tedavinin en büyük avantajı ilk dozdan itibaren etkinliğin başlaması ve kullanımının kolay olmasıdır. Etkinliği yaklaşık %50 civarındadır. Gece yatmadan 1 saat önce alınması gereken ve dil altında eriyen bu ilacın en önemli dezavantajı ise ilacın bırakılmasını takiben şikayetin tekrar ortaya çıkabilmesidir. Dozu kademeli olarak azaltılarak birkaç ay içinde tedavi genellikle sonlandırılır. Mesane kapasitesinin uykuda azlığı veya aşırı aktivitesi düşünülüyorsa, antikolinerjik ilaçlar yararlı olacaktır.

    Alarm cihazı: Bu cihaz iç çamaşırı veya çarşafın üzerine konan ıslaklıkla birlikte alarm veren bir mekanizmaya sahiptir. En önemli avantajı tedaviye cevabın daha kalıcı olmasıdır. Yaklaşık olarak %80 etkin olan alarm tedavisinde ilaç tedavisine oranla yanıt daha geç ortaya çıkmakla birlikte tedavi bırakıldıktan sonra şikayetin geri gelme olasılığı daha düşüktür. En önemli dezavantajı olarak kullanımının zor olması (alarma çocuk dışındaki ev halkının uyanması gibi) gösterilebilir.

    Sonuç: olarak uykuda alt ıslatmanın bir problem olarak kabul edilmesi ve çocuğun bu konuda suçlanarak değil desteklenerek problemle başa çıkılması en doğrusudur. Bu problemin ilerleyen yaş ile birlikte büyük oranda kaybolacağını bilmek önemlidir. Bunun yanında gece idrar kaçırmanın sosyal ve psikolojik olarak etkileme düzeyine geldiği durumlarda ilaç (desmopressin) veya alarm tedavisinin veya seçilmiş vakalarda iki tedavinin birlikte kullanılmasıyla bu hastaların çok büyük kısmı erişkin yaşlara bu problemi atlatarak gelecektir.

  • Çocuklarda böbrek taşları

    – Üriner sistem taş hastalığı daha çok erişkin hastalığı gibi algılanmasına rağmen, bebeklik dönemi dahil tüm çocuklarda rastlanan ve görülme sıklığı giderek artan bir hastalıktır.

    – Kronik böbrek hastalığı olan Türk çocuklarının %8’inde üriner sistem taşlarının etken olduğu saptanmıştır.

    – Türkiye’de okul çocuklarında görülme sıklığı % 0.8 olarak saptanmıştır (Kayseri 2008).

    – 10 yaşın altında erkeklerde, 10 yaşın üzerinde ise kızlarda daha sıktır.

    – Çocukların yaklaşık üçte biri asemptomatiktir ve başka nedenlerle yapılan USG’de saptanırlar.

    Neden daha sık görmeye başladık ?

    Ultrasonografi kullanımının yaygınlaşması,

    Taş konusunda farkındalığın artması,

    Hareketsiz yaşam,

    Beslenme alışkanlıklarının değişmesi

    Uygunsuz ilaç ve vitaminlerin kullanılması

    Taş oluşumu

    Basit anlatımla taş oluşumunu arttıran ve azaltan faktörlerin dengesinin bozulması

    Genetik yatkınlık

    Az sıvı alımı,

    Sıcak iklim kuşağında yaşam,

    Hareketsizlik,

    İdrar akımını bozan anatomik anormallikler (doğumsal yada sonradan gelişen),

    Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu (İYE),

    Taşa zemin hazırlayan iyonların (kalsiyum, okzalat, ürik asit, sistin) idrarda yüksek

    Taş oluşumunu önleyen sitrat gibi maddelerin idrarda düşük oranda bulunması

    Klinik

    Üriner sistem taşı olan çocuklar

    karın ağrısı,

    makroskobik ya da mikroskobik hematüri atakları,

    idrar yolu enfeksiyonu

    bir nedenle yapılan radyolojik incelemede tesadüfen taş saptanabilir.

    Laboratuvar tanı

    Kan testleri

    İdrar testleri (idrarda kalsiyum, okzalat, ürik asit, sitrat, sistim vs) **

    Taş analizi (çıkarılan veya düşürülen taşların kimyasal analizi)

    ** Erişkinlerde metabolik etyoloji çocuklardaki kadar sık değildir. Bu nedenle çocukların tümüne metabolik değerlendirme tavsiye edilirken, erişkinlerde sadece rekürren taşı olanlara metabolik değerlendirme önerilir.

    Radyolojik tanı

    Ultrasonografi

    Direkt Üriner Sistem grafisi

    Bilgisayarlı Tomografi **

    ** Düşük dozlu tomografik inceleme (30mAs) vücut kitle indeksi <30 olan hastalarda >3 mm olan üreter taşlarını standart bilgisayarlı tomografi (180mAs) ile aynı derecede gösterebilmektedir.

    Tedavi

    Çocuklardaki üriner sistem taş hastalığında üç temel tedavi aşaması mevcuttur.

    1) Akut problemlerde acil tedavi,

    2) Ağrının giderilmesi,

    3) İyi hidrasyon sağlanması

    4) Varsa üriner enfeksiyonun tedavi edilmesi

    Girişimsel cerrahi ile taşın uzaklaştırılması,

    Taş kırma (ESWL)

    Endoskopik yöntemler

    Açık cerrahi uygulamalar

    İzlem ve koruyucu tedavi ile yeni taş oluşumunun engellenmesidir

    Bol su

    Kısıtlı tuz

    Potasyum içeriği zengin sebze ve meyve tüketmek

    Aşırı hayvansal proteinin tüketimine dikkat etmek

    Gerekli hallerde ilaç tedavileri ve idrarın alkalileştirilmesi (limonata, portakal suyu)

    Bir çalışmada üriner sistem taşı olan çocukların %75’inde idrar volümünün <1 ml/kg/saat olduğu, idrar akımı >1.4 ml/kg/saat olduğu takdirde kalsiyum oksalat, kalsiyum fosfat ve ürik asit taşlarına karşı koruyucu etkisi bulunduğu saptanmıştır.

  • Çocuklarda böbrek hastalıkları

    Normal olarak, bel hizasında, karın boşluğunun arka tarafında sağ ve sol yanda yerleşmiş iki böbreğimiz vardır. Böbreklerimiz çok önemli ve hayati görevleri olan organlardır:

    Kanı süzerek idrarı oluşturur ve vücudumuzda ortaya çıkan zararlı atık maddeleri, asidi ve fazla suyu ve tuzları atarlar.

    Kalsiyum ve fosfor dengesini düzenler, D vitaminini aktif hale getirir.

    Tansiyonu ayarlayan ve alyuvarların yapımını uyaran hormonlar salgılarlar.

    Doğumsal böbrek hastalıkları

    Böbrek yokluğu (tek veya iki taraflı)

    Böbrekler yetersiz gelişimi (boyut veya fonksiyon)

    Kistik Böbrek hastalıkları

    Yerinde olmayan böbrekler

    Yapışık böbrekler

    Geçici genişlemeler

    Darlıklar (UPJ, UVJ)

    Böbrek reflüsü

    PUV

    Mesane anomalileri (ekstrofi, nörojen mesane)

    Sonradan oluşan

    Böbrek boyutu ve işeme fonksiyonu yaşla artar. Erişkin işeme paternine 4 yaşında ulaşılır.

    İdrar yolu enfeksiyonları

    İşeme bozuklukları (gece ve/veya gündüz alt ıslatma)

    Hipertansiyon

    Böbrek taşları

    Nefrit

    BELİRTİLER

    Kırmızı ya da kahverengi idrar yapma

    Göz kapakları, yüz, bacaklarda şişlik

    Karın ağrısı

    Sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma, idrar kaçırma

    Ateş

    Çok su içme, çok idrara çıkma

    İdrar miktarının aniden azalması

    İştahsızlık

    Tekrarlayan kusmalar

    Büyümede duraklama

    Halsizlik

    Solukluk

    Sıklıkla sinsi seyreden ve düzenli tarama yapılmadıkça erken evrelerde teşhisi zor olan hastalık

    ÖNLEME

    Düzenli egzersiz

    Kilo kontrolü

    Tansiyonu ve kan şekerini kontrolü

    Dengeli beslenmek

    Sigara kullanmamak

    Alkol tüketimini sınırlandırmak

    Yeterli miktarda sıvı almak

    Yılda bir hekim kontrolü yaptırmak

    Bilinçsiz ilaç tüketiminden uzak durmak

    Ailedeki hastalık öykülerini bilmek ve bunlara göre önlemler almak

    Kan basıncı ölçümü yaptırmak

    Tuz tüketimini azaltmak

  • Doğumsal böbrek genışlemelerı

    Doğum öncesi anne karnındaki bebeğe yapılan ultrosonografinin yaygın kullanımı bebeklerde bir çok doğuştan böbrek hastalığının erken saptanmasına neden olmaktadır. Ultrosonografiyle doğum öncesi saptanan tüm anomalilerin %20’si, böbrek anomalileridir. Bu anomliler büyüklük anomalileri, böbrek dokusunun (parankim) anomalileri , kist varlığı ve antenatal hidronefroz (doğum öncesi bebeğin böbreklerinin genişlemesi) şeklinde dört grupta toplanabilir.

    Tanım

    Doğum öncesi (antenatal) bebeğe yapılan ultrosonografide bebeğin böbreklerinin içindeki idrarı toplayan toplayıcı keseler (=kaliksler) ve havuzcuktaki (pelvis) genişleme bulgusuna antenatal hidronefroz (doğumsal böbrek genişlemesi) denilir.

    Sıklık

    Antenatal hidronefroz (ANH) oldukca sık görülür ve doğum öncesi ultrosonografiyle saptanan anomalilerin en sık görülenidir. Gebeliklerin %1-5’inde saptanır, erkek bebeklerde, kızlara göre 2 kat daha sıktır.

    Bebeklerin değerlendirilmesi

    Doğum öncesi bebeklerde 18ci ve 20ci haftalarda böbrekler değerlendirilmelidir. Eğer normalden sapma var ise periyodik takiplerde 2-4 hafta aralarla değerlendirilme tekrar edilir. Doğum öncesi 20. hamilelik haftasından önce pelvis genişliği (A-P çap) 6 mm, 20-30 haftalarda 8 mm, 30 haftadan sonra 10 mm ve üzerinde genişlemeler önemlidir ve takibi gereklidir.

    ANH nedenleri

    Yaklaşık % 50’sinde hidronefroz (genişleme) geçicidir veya yapısaldır. Bir hastalık göstergesi değildir. Geri kalanı ise bir hastalığa bağlıdır.

    1) Geçici veya yapısal: %50-70.

    2) UPJ darlığı (böbrek çıkışında darlık): %10-30

    3) Vesikouretral reflü (idrarın, idrar torbasından böbreğe kaçışı): %10-40

    4) İdrar torbası girişinde darlık): %5-15

    5) Multikistik displastik böbrek (doğuştan kistik bir böbrek hastalığı)= %2-5

    6) Posterior uretral valv (erkek çocuklarda idrar kanalında darlık)= %1-5

    7) Ureterosel (idrar torbası içersinde keseleşme): %1-3

    Doğum sorası takip

    ANH’lu bebeğin doğum sonrası takibindeki amaç, ağır darlığı olan olguların erkenden saptanarak böbrek hasarlanması olmadan ameliyat edilmesi, sağlıklı olan (geçici veya yapısal ANH) bebeklerin ayırt edilerek gereksiz tetkik ve tedavilerden korunmasıdır.

    ANH’lu bebeğin doğum sonrası ilk değerlendirilmesinin ne zaman yapılacağı doğum öncesi çekilen ultroson bulgularına göre değişmektedir.

    Eğer doğum öncesi çekilen ultrosonda bebeğin her iki böbreğinde genişleme var ise veya tek taraflı genişleme var ve üreter genişlemesi ve/veya idrar torbası bozukluğu var ise bu bebekler doğumdan sonra birinci gün Çocuk Nefrolojisi Uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekir. Doğum öncesi çekilen ultrosonda bebeğin bir böbreği tutulmuş (genişleme var) ve üreter genişlemesi ve/veya idrar torbası bozukluğu yok ise bu olgularda değerlendirilme 3-7. günde yapılmalıdır.

    Sondalı film kimlere gerekir ?

    Kız veya erkek çocuklarında doğum sonrası çekilen ultrosonografilerde antenatal çap 15 mm üzerinde ve evre 3-4 derece hidronefroz var ise veya üreter dilatasyonu olan bebeklerde 4-6’cı haftada işeme sistoürotrografisi (İSÜG= sondalı film) istenmelidir.Son zamanlarda ise sadece hafif hidronefroz olan ve başka bulgusu olmayan olgularda rutin işeme sistografisinin çekilmemesi, diğer olgulara ise çekilmesi konusunda fikir birliği oluşmuştur. Antenatal hidronefroz saptanmış olgularda, takip sırasında ateşli İYE geçiren bebeklerde işeme sistografisinin (İSÜG= sondalı film) çekilmesi uygundur

    Darlık tanısı nasıl konulur ?

    Antenatal hidronefrozlu olgularda doğum sonrası ve takip süresince çekilen ultrosonlarda, A/Pçapta artışın olması veya azalmanın olmaması, böbrek parankim (dokusunda) incelmelerin oluşu, ureterlerde (idrarı böbrekten idrar torbasına getiren kanalda) genişlemenin oluşu ürüner sistemde obstrüksiyon (tıkanma, darlık) olduğunu düşündürür.

    Obstrüksiyon(tıkanma, darlık) araştırılması için diüretikli sintigrafi=renografi (DTPA veya MAG 3) denilen damar yolundan nükleer bir ilaç verilerek film çekilir. Bu tetkiklerin yan etkisi yoktur. Bebekte belirli dakikalarda sintigrafik görüntüler alınır. Yirminci dakikada damardan idrar yaptırıcı ilaç verilir. Görüntü almaya devam edilir. İdrar yaptırıcı ilaç (lasix) verilmesine rağmen ilk 30 dakikada böbrekte biriken idrar atılmaz ise obstrüksiyon (tıkanma, darlık) varlığının tanısı konulur.

    Kimlere erken sünnet önerilir ?

    Sünnet, posterior uretral valv (erkek çocuklarda idrar kanalı darlığı) veya vesikouretral reflüsü (idrarın böbreğe doğru geri kaçışı) olan olgular ile III ve IV derece hidronefrozu olan olgularda idrar yolu enfeksiyon gelişmesini anlamlı şekilde engellemektedir. Bu nedenle antenatal hidronefrozlu erkek çocuklarda sünnet yapılması önerilmektedir.

  • Çocuk hastalarda böbrek nakli

    Böbrekler fasulyeye benzeyen şekli ile bel hizasında, karın boşluğunun arka tarafında, sağ ve sol yanda yerleşmişlerdir. Böbreklerimizin hayatın idamesi açısından çok önemli görevleri vardır.

    Bunların başlıcaları; kandaki, toksik maddeler dediğimiz vücutta oluşan zararlı maddeleri idrar yolu ile uzaklaştırmak, vücudun asid- baz dengesi ile su ve tuz dengesini sağlamak, kan basıncını düzenlemek, kan üretiminde rol alan hormonu salgılamak ve D vitaminini aktifleştirmek suretiyle kemik metabolizmasında rol almak. Dolayısıyla, bu organların yetmezliği durumunda, atılması gereken zararlı maddeler vücutta birikir, kan basıncı düzensizliği ve özellikle hipertansiyon gelişir. Ağır düzeyde kansızlık gelişir, D vitamini aktifleşemediği için kalsiyum, fosfor dengesizliği ve ciddi kemik problemleri oluşur.

    Çocuklarda böbrek yetmezliği, akut dediğimiz, saatler ya da günler içinde gelişen ve çoğunlukla geri dönüşü olabilen durumlar iken kronik böbrek yetmezliği ilerleyici ve geri dönüşümü olmayan durumları ifade eder.

    Çocuklarda kronik böbrek yetmezliğine, her yüz bin çocukta iki vaka olarak rastlanır ve yetişkinler kadar sık olmasa da görülme sıklığı dünya genelinde gittikçe artış göstermektedir. Kronik böbrek yetmezliği, hem kendisi hem de sebep olduğu diğer sorunlar nedeni ile tedavisi uzun, zor ve maliyeti yüksek bir sağlık problemidir.

    Çocuklarda kronik böbrek yetmezliğinin nedenleri yaşlara göre değişmektedir. 5 yaşın altındaki çocuklarda, tek ya da her iki böbreğin kistlerle kaplı olması, doğuştan böbreklerin tam gelişmemiş olması, böbrek çıkışında ya da idrar torbası çıkışında tıkanıklıklara ve dolayısı ile idrar akışını engellemeye sebep olan durumlar gibi daha çok doğumsal sebeplerden kaynaklanmaktadır.

    5 yaş üzerinde ise daha çok doğumsal olmayan problemlerden kaynaklanan durumlara bağlı kronik böbrek yetmezliği gelişir. Ülkemizde kronik böbrek yetmezliğinin en sık nedeni reflü nefropatisi dediğimiz idrarın, idrar kesesinden böbreklere gerisingeriye akışıdır. Bu durum, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarına ve zamanında ve erken tedavi edilmezse böbrekte kalıcı hasarlanmalarla ilerleyici ve geri dönüşümsüz kronik böbrek yetmezliğine sebep olur.

    Kronik böbrek yetmezliği oldukça sessiz ilerleyebilir. Belirtiler hastalığa özgü olmadığı için, haftalar ya da aylar süresince sadece halsizlik şikâyeti olan hastanın kronik böbrek yetmezliği gözden kaçabilir. Bu nedenle özellikle, çocuk sağlığı ve hastalıkları izleminde yapılacak basit bir idrar tahlili bile oldukça kıymetli bilgiler verebilir.

    Başlangıçta idrar miktarının artması, gece ve gündüz idrar kaçırma gibi bulgular baş gösterirken hastalığın ilerlemesiyle şikâyetler aşikâr bir hal alır ve idrar miktarında azalma, solukluk, iştahsızlık, kilo alamama, kusma, yüzde ve bacaklarda ödem ve nefes darlığı ortaya çıkar.

    Kronik böbrek yetmezliği olan çocukların büyümeleri ve cinsel gelişim basamakları geri kalır, öğrenme kapasiteleri azalır. Çocuklar uymaları gereken proteinden fakir özel bir diyetlerinin olması ve iştahlarının da azalmış olması nedeniyle kilo alamaz ve dengeli beslenemezler. Bu hastalarda içe kapanma ve depresyon sık görülür.

    Kronik böbrek yetmezliği olan çocuklarda bozulmuş böbrek fonksiyonları nedeniyle kan yapıcı hormon iğneleri, aktif D vitamini, alkali tedavisi gibi ilaçlarla destek tedavisi yapılmaktadır. Ancak biriken zararlı maddelerin ilaçlarla uzaklaştırılması mümkün değildir.

    Vücut biriken bu zararlı maddelerin üstesinden gelemez hale geldiği zaman diyaliz tedavisi gibi böbreğin görevini kısmen üstlenen tedavi yöntemlerine başvurulur ya da şartlar müsaitse bugün için kabul edilen en ideal tedavi yöntemi olan böbrek nakline başvurulur.

    Böbrek nakli ile hastalarının yaşam süresi beklentisi diyaliz hastalarına göre daha uzun olmaktadır. Yine diyaliz hastalarına göre böbrek nakli yapılan hastalarda daha iyi bir büyüme-gelişme sağlanır, normal okul performansına ulaşılır, diyaliz bağımlılığından kurtulma söz konusudur ve diyette serbestlik verilir. Mümkün olan her çocukta, özellikle diyaliz tedavisine başlamadan böbrek naklinin yapılması bu avantajları önemli oranda sağlayacaktır.

    Günümüzde küçük çocuklara, hatta süt çocuklarına dahi böbrek nakli yapmak mümkündür. Ancak bu durumda bebeğe uygun küçüklükte bir böbreğin bulunması gereklidir.

    Hayatını kaybeden kişilerden yapılan organ bağışlarında, bağışın yapıldığı kişi çocukluk yaş grubunda ise bu kadavralardan sağlanan böbrekler, sadece Sağlık Bakanlığı bekleme listesine kayıtlı sıra bekleyen çocuklara nakledilir. Bu durumda organın büyüklüğü ile ilgili sorun da kendiliğinden ortadan kalkmış olur.

    Ülkemizde böbrek nakli açısından rakamları incelediğimizde yaklaşık %90 oranında canlı vericiye başvurulduğu görülmektedir. Bu vericilerin yaklaşık %58’ini anneler, % 34’ünü babalar kalan kısmını da etik kurul onayı alınması şartı ile mevcut yasalarımızın izin verdiği kan bağına sahip vericiler oluşturmaktadır. Ne yazık ki organ bağışı oranları ülkemizde ihtiyacın çok altındadır.

    Böbrek naklinin cerrahi prosedüründen kısaca bahsedecek olursak, böbrek; alıcı kişinin sağ veya sol kasığına yerleştirilir. Atardamar, toplardamar ve idrar yolları bağlantısı yapılır. Böbrek vücuda göre büyük olan çocuklarda karın içine yerleştirilir.

    Ameliyat yaklaşık 2-2,5 saat kadar sürer. Ameliyattan 2-3 gün sonra çıkarılmak üzere bir dren yerleştirilir. Hastaların %5’inin idrar yollarına 3-4 hafta sonra geri çıkarılacak bir stent yerleştirilir. Cilt estetik dikişler ile kapatılır. Herhangi bir problem olmayan hastalar nakilden 5-6 gün sonra taburcu edilir.

    Diğer bütün organ nakillerinde olduğu gibi böbrek nakli sonrası da hastanın bağışıklık sistemi vücuda yerleştirilen bu yeni organı kabul etmek istemez, adeta bu yabancı gördüğü yapıya karşı bir savaş başlatır.

    Bu yüzden, organ nakli hastalarına bağışıklık sistemlerini baskılayacak tedavi uygulanmaktadır ve ne yazık ki günümüzdeki bütün ilerlemelere rağmen vücut bu yabancı organı hiçbir zaman unutmayacağı için ömür boyu ilaç kullanmak gerekmektedir.

    Zaman zaman bu ilaçların dozunda hastanın durumuna göre değişiklikler yapılması ve gerekli durumlarda ilaç değişikliğine gidilmesi gerektiği için nakil öncesinde, esnasında ve nakil sonrasında pediatrik nefrolog tarafından hasta takibi ve ilaçların bu hekimin önerdiği şekilde kullanılması son derece önemlidir.

    Hasta, hiçbir şekilde kendi kafasına göre ilaçlarının kullanım şeklini değiştirmemelidir. Bu noktada, hekimin aile ile iletişimi ve ailenin uyumu son derece önem taşımaktadır.

    Çocuk hastaların bu ilaçları kendiliğinden içmesi söz konusu olmadığından, hatta çocuk ilaç kullanmayı reddetme davranışlarına girebileceğinden ailenin bu konudaki hassasiyeti ve sorumluluk bilinci tedavinin başarısını doğrudan belirlemektedir. İlaçların düzenli bir şekilde ve belirlenen dozlarda kullanılmaması, düzenli aralıklarla kontrollerin yapılmaması maalesef nakledilen böbreğin reddi ile sonuçlanabilir.

    Yeterli donanıma ve tecrübeli kadroya sahip bir merkezde, iyi bir hekim-aile-hasta işbirliği sonucu yakın takip ile kronik böbrek yetmezliği olan çocuklarda bugün için kabul edilen en ideal tedavi yöntemi olan böbrek nakli sonuçları oldukça yüz güldürücüdür.

  • Çocuklarda işeme bozuklukları

    Çocuklarda işeme bozukluğu, mesane denilen idrar torbasının tam olarak boşaltılamaması durumudur ve ciddiye alınması gereken önemli bir sağlık problemidir. İdrar kaçırma, damla damla idrar yapma, sık idrara gitme ya da günde üçten az işeme, tuvalete yetişememe, ani işeme hissi, aralıklı işeme ve kabızlık ile gayta kaçırma işeme bozukluğu bulguları olabilir.

    Bu bulgular tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ile ilişkili olabilir. Mesanenin, alt kısmında yer alan ve sfinkter denilen bir grup kasla koordineli çalışmaması sonucu ileride böbrek hasarı gelişebilir.

    Televizyona, oyuna dalma, okul, oyun parkı gibi yerlerde tuvalet temizliğinden endişe etme nedeniyle tuvalete gitmeyi erteleme en önemli sebeplerdir.

    Çocuk, bacaklarını çaprazlayarak veya kız çocuklarında olduğu gibi çömelip ayak topuklarıyla idrar çıkış deliğini kapatmak suretiyle bu kas gruplarının koordineli çalışmasının bozulmasına yol açabilir, sonuçta idrarını tutamayan, damla damla idrar kaçıran, sürekli külotu ıslak çocuk tablosu ortaya çıkabilir. Günlük aktiviteler esnasında hatta gülerken ya da öksürürken bile mesanenin tam boşalması görülebilir. Bunlardan başka, idrar yolu enfeksiyonu, travma ve tümörlere bağlı da işeme bozuklukları görülebilir.

    İşeme bozukluklarında aileden alınacak dikkatli bir işeme öyküsü çok önemlidir ve klinisyen tarafından çocuğa işeme günlüğü tutturularak bu öykü ile birleştirilir. Daha sonra fizik muayene ve laboratuvar bulgularının ışığı altında elde edilen sonuçlara göre altta yatan nedene göre tedavi düzenlenir. İşeme bozukluklarında tedavi bir ekip işidir ve çocuk nefroloğu, çocuk psikiyatrisi ve ailenin katılımı ile sağlanır.

    Cerrahi müdahale gerektirecek altta yatan bir neden varsa ekibe çocuk üroloğu ya da çocuk cerrahisi katılır. Çocuk asla cezalandırılmamalı, aksine ödüllendirme ile sonuca gidilmeye çalışılmalıdır. Kabızlık düzenlenecek diyetle ya da ilaç tedavisi ile mutlaka tedavi edilmelidir. Sıvı alımı arttırılarak mesaneyi irrite eden fabrikasyon gıda ürün artıklarının seyreltilerek uzaklaştırılması sağlanabilir.

    İdrar yolu enfeksiyonu varsa tedavi edilmelidir. En önemlisi çocuk yeniden işeme eğitimine tabii tutulmalıdır. 2-4 saat aralarla programlanmış işemelere gönderilmeli, kloset türü tuvalet kullanıyorsa ayağının altını destekleyecek basamak kullanılmalı, ikili işeme denilen çocuğun idrarını yaptıktan sonra ayağa kalkıp bir süre sonra (30’ a kadar saymak gibi) tekrar oturarak mesanesini tam olarak boşaltması sağlanmalıdır.

    Ayrıca biofeedback denilen ve kliniklerde 7-10 seans uygulanan bir başka tedavi yaklaşımı mevcuttur. Tüm bunlara rağmen bazen çocuklara altta yatan sebebe yönelik ilaç tedavisi ve gerekirse cerrahi tedavi uygulanabilmektedir.

  • Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu ve tedavisi

    Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonları üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra en sık görülen ikinci enfeksiyondur. Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu, uygun şartlarda alınan idrar kültüründe bakteri üremesine denir.

    İdrar yolu enfeksiyonu çeşitleri ve nedenleri:
    İdrar yolu enfeksiyonları alt ve üst diye ikiye ayrılır. Üst üriner sistem enfeksiyonları daha tehlikelidir. Böbreklerde meydana gelen enfeksiyonlarda ilerde böbrekte hasara neden olup hipertensiyon veye böbrek yetmezliği gibi hastalıklara neden olabilmektedir. Alt üriner sistem enfeksiyonları ise idrar torbası ve sonrası kısımdaki enfeksiyonlardır. Üst üriner sistem enfeksiyonları hızlı tedavi edilir ise bu hasarların önüne geçilebilir. İdrar yolu enfeksiyonları kız çocuklarında daha sık görülmektedir. Barsak bakterileri en sık etkenler arasında bulunur. Yaş, cinsiyet, anatomik bozukluklar, immün sistem, hijyenik faktörler, genetik yatkınlık gibi nedenler risk faktörüdür.
    Kızlarda üretranın kısa olmasının idrar yolu enfeksiyonu gelişiminde rolü vardır. yine, temizlik şeklinin, perine hijyeninin, yüzmenin ve banyo yapmanın idrar yolu enfeksiyonu ile direk ilgisinin olmadığı gösterilmiştir. İdrar yolu enfeksiyonlarında asıl neden bakterinin idrar yollarına bulaşmasıdır Ailelere hijyen ile ilgili önerilerde bulunurken, denize girmenin yasaklanması sadece çocuk üzerindeki baskıyı arttıracaktır ve enfeksiyon sıklığını etkilemeyecektir. Bununla birlikte, sabun gibi irritan maddeler ile yapılan banyoların, yanmalı idrar yapma, idrar bekletme ve kötü işeme şekline yol açarak idrar yolu enfeksiyonuna zemin hazırlayabildiği bilinmektedir. İdrar yolu enfeksiyonu gelişiminde en önemli risk faktörlerinden birisi de işeme bozukluğudur.
    Özellikle, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları ile işeme bozuklukları arasında belirgin bir ilişki bulunmaktadır. Yine kabızlık ile idrar yolu enfeksiyonları arasında da ilişki bulunmaktadır. Kabızlığın tedavisinin idrar yolu enfeksiyonunun sıklığını azaltığı bilinmektedir. Altta yatan işeme bozukluğunun tedavisinin enfeksiyonların tedavisinde ve varsa reflünün kendiliğinden düzelmesinde çok önemli rol oynadığı bilinmektedir.

    İdrar yolu enfeksiyonlarının belirtileri ve tanı yöntemleri:
    Bebeklerde sadece huzursuzluk, iştahsızlık, beslenmeyi reddetme ya da kilo alamama ve kilo kaybı olabilir. Ateş her zaman olamayabilir. Daha büyük çocuklarda sık ve ağrılı idrar yapma, kesik kesik idrar yapma görülebilir. Ani idrar yapma isteği ve idrarını tam boşaltamama, damla damla idrar kaçırma ve tam boşaltamama gibi bulgular olabilir. İdrar yolu enfeksiyonu için en güvenilir tanı yöntemi idrar kütürüdür. Sünnetli erkek çocuklarda orta akım örneğinde 100 bin ve üzerinde üreme olması enfeksiyonu düşündürmelidir. İdrar kontrolünü kazanmış kızlarda ise tek bir orta akım örneğine güvenmek yerine 2 ya da 3 kez tekrarlamak yoluna gidilmelidir.
    Görüntüleme yöntemlerinden ultrason normal anatomik yapıyı ve bir darlık olmadığını görmek için en uygun inceleme yöntemidir. Reflü şüphesi varsa voiding sistoüretrografi (VSUG, VCUG) ile reflü araştırması yapılmalıdır. Eğer böbreklerde hasardan şüphe ediliyorsa sintigrafi çekilebilir.

    İdrar yolu enfeksiyonları tedavisi

    İdrar yolu enfeksiyonu tedavisi genellikle antibiyotiklerle yapılmaktadır. Fakat her antibiyotik her bakteri türü için etkili olmadığından uygun antibiyotik kültür sonucuna göre belirlenmektedir. Antibiyotik tedavisi başladıktan bir kaç gün sonra belirtiler ortadan kalkar, fakat doktorunuz enfeksiyonun tamamen temizlenmesi için ilacı 1 hafta kullanmanızı isteyebilir. Enfeksiyonun neden olduğu yanma ve ağrılar çok şiddetliyse ağrı kesici ilaçlar tedaviye eklenebilir.

  • Enürezis

    Çocukluk döneminde idrar kaçırma (inkontinans) sık karşılaşılan bir durumdur. Bu durum kendini yalnızca gece idrar kaçırma (nokturnal enürezis) , yalnızca gündüz kaçırma veya hem gece hem gündüz idrar kaçırma şeklinde gösterebilir . 1-2 yaş arası dönemde mesane dolgunluğunun bilinçli algılanması başlar. İşemenin istemli olarak başlatılması veya durdurulması 2 – 3 yaş arası gelişir. Gece idrar kontrolü ise 3-5 yaş civarında gelişir. Çocuk sosyal olarak uygun ortam bulunana kadar işemenin engellenmesi ve uygun ortam bulunduğunda işemenin gerçekleştirilmesini bu dönemde öğrenir. 7 yaşında bir çocuk günde 3-7 kez işerken,12 yaş üzerinde günde 4-6 kez tuvalete gider. İdrar inkontinansı, “gündüz ve gece inkontinansı,” “gündüz inkontinansı “ve “nokturnal enürezis” olarak sınıflandırılabilir.

    Birçok anotomik yada fonksiyonel üriner sistem anomalisi, tübüler hastalık yada sistemik hastalıkta idrar kaçırma görülebileceği için idrar kaçıran çocuğun değerlendirilmesi gerekir.

    Enürezis nedenleri nelerdir ?

    5 yaşındaki çocukların yüzde 15’i, 15 yaşındaki çocukların ise yüzde 1’i gece idrar kaçırmaktadır. Oluş nedenlerinde birden çok etkenin üzerinde durulmaktadır ve bir çocukta birden fazla neden olabilir. Bebeklikten itibaren hiç kuru kalma dönemi yoksa buna birincil EN, en az 6 ay tuvalet eğitimi sağlanmış sonra herhangi bir yaşta birdenbire uykuda işeme başlamışsa ikincil enürezis nokturna adı verilir

    Genetik etkenler: Genetik yatkınlık uykuda işemeye yol açan önemli faktörlerden biridir. Aile öyküsü olmayan çocukların %15’inde uykuda işeme gözlenirken, ebeveynlerden birinde öykü varsa bu oran %44’e, her ikisinde de öykü varsa bu oran %77’ e kadar çıkmaktadır.

    Uyku bozuklukları: Uyku bozukluklarının enürezisdeki rolleri tartışmalıdır. Uykuda işeyen çocukların sağlıklı çocuklara göre daha derin uyuduğuna dair kanıtlar elde edilmemiştir. Uykuda işemenin uykunun derin safhalarında olduğu bazı çalışmalarda gösterilmişse de yapılan ayrıntılı çalışmalarla uykunun her döneminde olabildiği bildirilmiştir.

    Hormonal etkenler: Uykuda işeyen çocukların bir kısmının sağlıklı çocuklara göre geceleri idrar idrar miktarlarının daha fazla olduğu gösterilmiştir. Bu durumun mesane kapasitesini aşarak uykuda işemeye neden olduğu kabul edilmektedir.

    Mesane kapasitesinde azalma: Uykuda işeyen çocukların bir kısmının geceleri mesane kapasitelerinin daha düşük olduğu gösterilmiştir.

    Psikososyal etkenler: Özellikle ikincil enürezisi olan çocuklarda psikososyal faktörlerin rolü olduğu öne sürülmektedir.

    Tanı Nasıl koyulur ?

    Üriner sistem enfeksiyonları, tübüler hastalıklar , şeker hastalığı gibi durumlarda enürezise yol açabileceğinden öncelikle idrar tetkiki yapılması gerekir. Gündüz de idrar kaçıran hastalarda ileri ürolojik inceleme gerekebilir.

    Nasıl tedavi edilir ?

    Enürezis nokturna kendi kendine düzelen bir durum olmakla birlikte, çocuğu ve aileyi sosyal olarak etkileyen bir durumdur. Psikososyal sorunlara yol açabilmesi ve çocuğun özgüveninin azaltabilmesi nedeniyle tedavi edilmesi gerken bir durumdur.

    Destekleyici tedavi:

    Takvim tutma ve ödüllendirme: Her sabah çocuğun çeşitli sembollerle belirlediği kuru ve ıslak geceleri işaretlediği bir takvim doldurması sağlanır, takvimde kuru gün sayısı için bir hedef belirlenerek, bu sayıya ulaşınca ödüllendirilir.

    Sıvı alımının kısıtlanması:, akşamları yatmadan 2 saat önce sıvı alımı kısıtlanmalıdır öğle ve akşam tuz ve kalsiyum miktarı az olan yemekler faydalı olabilir.

    Mesane Eğitimi:Çocuğun yatmadan önce tuvalete gitmesi önerilir. Bu şekilde geceleri mesanedeki idrar miktarının azalması sağlanır. Benzer şekilde ailenin yatmadan önce çocuğu tuvalete götürmesi de gece mesane hacmini azaltmada etkilidir. Çocuğun gün boyu düzgün aralıklarla tuvalete gitmesi, idrarını son ana kadar tutmaması, uygun pozisyonda, mesanesini tam olarak boşaltması önerilir. Gündüz 3 saat ara ile tuvalete gitmesine yardım edilmeli, kabızlık sorunu varsa ona yönelik bir tedavi uygulanmalı, bez bağlamaktan kaçınılmalıdır.

    Yukarıda belirtilen yöntemler enürezisli hastalarda önerilmekle hastaların çoğunlığunda alarm yada ilaç tedavisine gereksinim vardır.

    Alarm tedavisi:

    Çocuk uykusunda işediğinde bir zil sisteminin çalmaya başlaması ve çocuğu uyandırması temeline dayanır. Mesane kapasitesini arttırdığı, gece idrar miktarını azalttığı ve uyanmayı kolaylaştırdığı öne sürülmüştür. Başlangıçta hasta mesane tamamen boşaldıktan sonra uyanır. Bir süre sonra daha erken, uykusunda idrarı geldiğinde uyanmaya başlar. Alarm çaldığı anda mesanelerini boşaltmayı durdurular. Böyle bir durumda ailenin çocuğu tuvalete götürmesi ve geri kalan idrarı yapmasını sağlaması önerilir. Çocuğun tamamen uyanık olması gerekli değildir. Alarm tedavisi tamamen kuruluk sağlandıktan 1 ay sonra bırakılmalıdır. Çeşitli çalışmalarda başarı oranı %65-90 olarak bulunmuş olup, diğer bütün yöntemler içinde en yüksek başarı ve en düşük relaps oranına sahip yöntemdir. Alarm tedavisinde amaç, uykuda işeme sıklığını azaltmak değil, tam kuruluğu sağlamaktır.

    İlaç tedavisi:

    Desmopressin tedavisi: Antidiüretik hormonun sentetik şeklidir. Tek semptomlu gece işemesi olan hastaların bir kısmında geceleri ADH salınımında beklenen artışın olmadığı ve bu hastaların geceleri fazla miktarda idrar yaptıkları gösterilmiştir. Bu çocuklarda oluşan idrar miktarı, mesane kapasitesini aşar ve gece işemesi olur. Kısa dönemde, desmopressine alarma göre daha hızlı yanıt alındığı bildirilmiştir, ancak yapılan çalışmalarda tedavi kesilmesinden tekrarlayabilir. Uygulama kolaylığı, düşük yan etkisi nedeniyle tercih edilen bir yöntemdir.

    Antikolinerjikler (Oxybutinine, tolterodine): Düz kasları gevşetici etkileri nedeniyle mesane instabilitesi ve işeme bozukluğu olan olgularda kullanılır. Mesane fonksiyonları normal olan gece uykuda kaçıran hastalarda etkili olması beklenmez.

    Kaynaklar

    1-Norgaard JP, van Gool HD, Hjalmas K, Djurhuus JC, Hellstrom AK. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children BJU Int, suppl, 1998;81

    2-Hjalmas K, Arnold S, Bower W, Caione P, Chiozzaa M, Gontard A. Nocturnal Enuresis: An international evidence based management study. J Urol, 2004; 171;2545-2561

    3-Özkaya O. Enürezis (Derleme). Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci. 2008; 4(1):106-110

    Alon US. Nocturnal enuresis. Pediatr Nephrol 1995;9: 94-103

    4-. Genc G, Özkaya O, Özden E, Varol S, Nalçacıoğlu H, Arslan S, Sarıkaya S. Enuresis: Is bedwetting really isolated or not ? J Exp. Clin. Med. 2013: 30:11-14

    5-Jalkut M W, Lerman S, Churchill BM. Enuresis.Pediatric Urology, Pediatrics Clinics of North America 2001;48, 1461-1488

    6-Fly Hansen A, Jorgensen TM. Treatment of nocturnal enuresis with the bell and pad system. Scand J Urol Nephrol, 1995;Suppl 173: 101-102.

  • Çocukluk çağında gündüz idrar kaçırma ve işeme bozuklukları

    1-2 yaş arası dönemde mesane dolgunluğunun bilinçli algılanması başlar. İşemenin istemli olarak başlatılması veya durdurulması 2 – 3 yaş arası gelişir. Gece idrar kontrolü ise 3-5 yaş civarında gelişir. İdrar kaçırma (inkontinans);idrarın uygun olmayan yer ve zamanda sürekli ya da aralıklı olarak kaçması durumudur.

    Çok çeşitli nedenleri olabilen gündüz ya da hem gündüz hem gece kaçırma idrar kaçırma ciddi bir durumun belirtisi olabilir. Gündüz ya da gece ve gündüz idrar kaçırma nörojenik ve anatomik bozukluklar gibi yapısal nedenlerden yada fonksiyonel nedenlerden kaynaklanabilir. En sık görülen işeme bozukluğu aşırı aktif mesanedir. Aşırı aktif mesanesi olan çocuklar sık sık (günde 7’den fazla) ve az miktarda işerler. Bu durum acil idrara çıkma hissi ve yetişemediğinde idrar kaçırma ile beraber olur. Çocuk acil işeme hissi nedeniyle idrarı gelince idrar tutma manevraları yaparak (bacakları çaprazlamak, çömelmek, eliyle cinsel organını sıkıştırmak gibi) pelvik taban kaslarını kasarak idrarını kaçırmamaya çalışır. Diğer bir işeme bozukluğu ise işeme ertelemesidir. Oyun oynarken ya da okulda alışkanlık nedeniyle idrar tutma manevralarıyla işemeyi erteleyen çocuklarda görülür. İşeme sıklığı azalır, sıkışma hissi azalır. İşeme Ertelemesi olan çocuklar günde 3 kereden az işer ve son dakikaya kadar idrarlarını geciktirirler ve mesane dolduğunda idrar taşma şeklinde boşalır. İdrar akımları zayıftır ve ıkınarak idrar yaparlar. Bu çocuklar sabah idrar yapmak istemezler.. İdrarlarını tutttukları için mesaneleri genişler, mesane kası tonusu azalır ve mesane tam boşalamadığı için idrar yaptıktan sonra mesanede artık idrar kalır. Artık kalan idrar da idrar yolu enfeksiyonuna neden olabilir. Disfonksiyonel işeme; İşeme sırasında eksternal sfinkterin yeterli gevşetilememesi veya aralıklı kasılmaların olması durumudur. Artmış pelvik taban kas aktivitesi nedeniyle çocuk dirence karşı işer ve işeme bozukluğu meydana gelir. Tutma manevralarıyla idrarlarını erteleyen bu çocuklar idrar yapmaya geç başlarlar , kesintili idrar yaparlar, sıklıkla kabızlık problemleri vardır ve idrar kaçırırlar. Gülme inkontinans genellikle kız çocuklarında görülen nedeni tam olarak bilinmeyen bir durumdur. Gülme sırasında aniden idrar kaçar.

    Tanı nasıl koyulur ?

    İdrar kaçırma yakınmasıyla başvuran hastaların işeme alışkanlıkları, dışkılama alışkanlıkları ve geçirilmiş üriner sistem enfeksiyon varlığının detaylı sorgulanması idrar kaçırmaya neden olabilecek farklı nedenlerin tanımlanmasında büyük oranda yardımcı olur. Sık tuvalete gitme (günde 7’den fazla), az tuvalete gitme ( günde 3’den az), acil idrara çıkma hissi (yetişemediğinde kaçırır), idrara başlamada zorluk, kesik kesik işeme, zayıf akımla işeme, idrar gelince bacakları çaprazlama ve çömelme gibi şikayetler varsa mesane fonksiyon bozukluğu yönünden çocuğun değerlendirilmesi gerekir.

    Çocukların en az 2 gün süreyle idrar yapma sıklığının, idrar yapma miktarının ve kaçırma zamanlarının kayıt edildiği günlükler işeme ve sıvı alma alışkanlıklarının değerlendirilmesi açısından faydalıdır. Tam idrar tetkiki, üroflowmetre ile işeme paterninin, ultrasonografi ile üst ve alt üriner sistemin değerlendirilmesi basit tanı yöntemleridir. Seçilmiş olgularda veya da başlangıç tedavisi başarısız olanlarda ürodinamik inceleme, voiding sistoüretrografi gerekebilir.

    Nasıl tedavi edilir ?

    Gündüz idrar kaçıran çocukların tedavisinde altta yatan nedene bağlı farklı tedavi yaklaşımları uygulanır. Mesane fonksiyon bozuklukları, idrar yolu enfeksiyonu, vezikoüreteral reflü ve böbrek hasarına neden olabileceği için tedavi edilmesi gereken bir durumdur Mesane eğitimi, pelvik taban rehabilitasyonu, -biofeedback, , temiz aralıklı kataterizasyon ,takip-kayıt tutma ve ödüllendirme gibi yöntemler tedavide kullanılabilir. Farmakolojik tedavi olarak, başta antikolinerjik ilaçlar olmak üzere, seçilmiş olgularda alfa-blokörler kullanılabilir.

    Sonuç olarak, gündüz idrar kaçırma çocuklarda sık görülen, altta yatan nedene bağlı olarak , uzun dönemde ciddi komplikasyonlar da görülebilen bir durumdur. Ayrıntılı öykü, fizik muayene ve basamaklı değerlendirme ile nedenin belirlenerek uygun tedavi yöntemlerinin erken dönemde uygulanması oluşabilecek komplikasyonları önlemek açısından önemlidir.

    KAYNAKLAR

    Neveus T, Eggert P,Evans J,Macedo A,Tekgül S.Evaluation and treatment for monosymptomatic enuresis.A standardization Document from the international Children’s continence study. J Urol,2010

    Özkaya O.Enürezis. Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2008, 4(1):106-110

    Norgaard JP, van Gool HD, Hjalmas K, Djurhuus JC, Hellstrom AK. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children BJU Int, suppl, 1998;81

    Hjalmas K, Arnold S, Bower W, Caione P, Chiozzaa M, Gontard A. Nocturnal Enuresis: An international evidence based management study. J Urol, 2004; 171;2545-2561

    Alon US. Nocturnal enuresis. Pediatr Nephrol 1995;9: 94-103

    Jalkut M W, Lerman S, Churchill BM. Enuresis.Pediatric Urology, Pediatrics Clinics of North America 2001;48, 1461-1488

  • Yatak ıslatma-idrar kaçırma-enüresis

    ENÜRESİS [İDRAR KAÇIRMA )

    Kızlarda beş, erkeklerde altı yaşını geçmiş olmasına rağmen, bir çocuğun gece uykuda yatağını ıslatması, tıp dilinde “enurezis”, halk dilinde ise “yatak ıslatma” olarak adlandırılan bir problemdir.Anne, baba, her ikisi veya kardeşlerde enurezis olan,merkezi sinir sisteminde olgunlaşmanın gecikmesi sonucu, uykuda idrar kesesi kasılmalarının baskılanamamas.uyanma bozukluğu: uykuda dolu mesanenin algılanıp uyanılmasında güçlük,normal bireylerde gece boyunca böbreklerden idrar yapımını azaltan bir hormonun (ADH), enüretiklerde yetersiz salgılanıp, uyku sırasındaki idrar üretim miktarının artmasıi bir kısım olguda ise psikolojik faktörler, yatak ıslatma çiş kaçırmanın sebeplerindendir. Yatak ıslatma, çocuk ve aile için bir sorun olmaya başladığında tedavinin zamanı gelmiş demektir. Ancak, bu, beş yaşından daha önce olmamalıdır.Yatak ıslatma, ceza ile tedavi edilemez. Tam aksine cezalandırma, ters etki yaratabileceği gibi, çocuğun özgüven ve direncini de kırıp psikolojik sorunlara neden olabilir. Tedavide davranış değiştirme tedavisi, ilaç tedavisi, İkisinin kombinasyonu
    seçeneklerinden biri uygulanır.

    Davranış değiştirme metodunda, ödüllendirme, motivasyon ve beraberinde “alarm tedavisi” dediğimiz yatak ıslatılırken çalarak çocuğu uyandıran bir zil sistemi kullanılır. Ailenin katılımını ve uzun süren ısrarlı bir tedaviyi gerektirir. Herhangi bir zarar ve yan etkisi yoktur. İlaç tedavisinde, bu çocuklarda eksik olan bir maddeyi yerine koyma amacıyla verilen haplar veya dilaltı tabletleriyle, idrar torbasının çalışmasını değiştiren bazı ilaçlar ürolog gözetiminde kullanılabilir. Doğru kullanıldığında, ilaçların çok önemli veya tehlikeli bir yan etkisi yoktur. Dilaltı tabletlerinin avantajı hem kullanım kolaylığı, hem de çok hızla etkinin görülmesidir. Özellikle, çocuğun ev dışında yatacağı durumlarda çok ideal bir seçenek olarak öne çıkar. Bu tür ilaçlarla, yatak ıslatan hastaların yaklaşık üçte ikisi başarıyla tedavi edilebilir.

    Yeterli süre ve doğru yöntemle tedavi edilirse, yatak ıslatma, her çocukta değişen bir periyoddan sonra yok olacaktır