Böbrek hastalıkları, çoğu kez klinik bir bulgu vermezler. Klinik bulgu verdiklerinde de, çoğu kez geç kalınmış olur. Böbrek hastalıklarının tanınmasında ilk sıralarda kullanılan “tam idrar” testi basit, zahmetsiz, ucuz ve tekrar edilebilir bir incelemedir. Bir idrar testiyle enfeksiyon, kanama, şeker hastalığı, nefrit, bazı metabolik hastalıklar, karaciğer hastalıkları olup olmadığı anlaşılabilir. İdrar tahlilinde en çok kafa karıştıran ve endişe uyandıran bulgu, idrarda protein bulunmasıdır. Günlük konuşmada buna “protein kaçağı” deniyor, hekimler de bu durumu “proteinüri” olarak adlandırıyorlar. Bir idrar incelemesinin en gizemli ve ürkütücü bulgusu olarak kabul gören protein kaçağından bahsedelim.
İDRARDAKİ PROTEİNİN KAYNAĞI
Protein, normal koşullarda kan damarları içinde bulunan ve idrara çıkmaması gereken bir maddedir. İdrardaki proteinin böbrek dokusu dışında bir kaynağı yoktur. Yani, idrar yollarından, mesaneden ya da prostattan idrara protein karışmaz. Bu nedenle, idrarda protein bulunması, birkaç istisna dışında, genellikle bir böbrek hastalığına işaret eder. Tam idrar tetkikinde protein kaçağı saptandığında, genellikle bir nefroloji uzmanına başvurmak gerekir. Nefroloji uzmanı günlük idrarın biriktirilmesini ve “24 saatlik idrarda protein” bakılmasını ister. Böbreklerden bir günde 150 mg’dan az protein kaçağı olması fizyolojik/normal olarak kabul edilir. Bunun üzerindeki kaçaklara, “proteinüri” adı verilir. Çıplak gözle de, idrar yüzeyinde aşırı miktarda köpük olmasıyla şüphe edilebilir. Özellikle genç ve hareketli insanlarda gelip geçici proteinürilere rastlanır. Yine, ateşli hastalıklar sırasında, aşırı egzersiz sonrası, aşırı sıcak veya soğuğa maruz kalınan hallerde de idrarda protein kaçağı görülebilir. Bunlar dışındaki tüm protein kaçaklarını ciddiye almak gerekir.
PROTEİN KAÇAĞININ NEDENLERİ
Böbreklerin atıkları ve sıvıyı süzdüğü birimine “glomerul” adı verilir ve her iki böbrekte yaklaşık bir milyon tane bulunur. Bir tür makarna süzgeci gibi kabul edilebilirler. Küçük boyutlu atıklar (üre, kreatinin gibi) ve su bu süzgeçten süzülürken ; proteinler (makarnalarımız) süzgecin üzerinde kalırlar. Eğer makarna süzgecinizde yarıklar, yırtıklar, delikler varsa ; makarnalarınız ( proteinler) suyla birlikte sürüklenir giderler. İşte, idrardaki protein kaçaklarının ana nedeni de, glomeruldeki ( makarna süzgeci) deliklerdir. Glomerullerde böyle hasarlara yol açan onlarca hastalık vardır : glomerulonefritler, şeker hastalığı, hipertansiyon, amiloidoz ( ailevi akdeniz ateşi hastalarında görülür), lösemiler, lenfomalar, diğer kanser türleri, romatolojik hastalıklar, sıtma-tüberküloz gibi bulaşıcı hastalıklar, kalp hastalıkları, ailevi böbrek hastalıkları , gebelik zehirlenmesi ( preeklampsi). Çocukluk çağında daha çok bulaşıcı hastalıkları takiben görülen akut nefrit ya da nefrotik sendrom sıktır. Erişkinlerde ise, kronik nefritler ve diğer organ hastalıklarına bağlı böbrek tutulumu görülür.
PROTEİN KAÇAĞI VE BÖBREK BİYOPSİSİ
Protein kaçağı saptandığında, mutlaka bir nefroloji uzmanına başvurmak, görüşünü almak gerekir. Protein kaçağı ile seyreden hastalıkların birçoğunda, tanı koyabilmek için böbrek biyopsisi yapılması gerekir. Günümüzde, böbrek biyopsisi, girişimsel radyoloji uzmanları tarafından ultrasonografi rehberliğinde yapılan , basit işlemler haline gelmiştir. Alınan böbrek doku örnekleri bir patoloji uzmanınca değerlendirilir ve tedavinin yönlendirilmesinde patoloji raporu yön göstericidir.
KLİNİK BELİRTİLER
Protein kaçağı, günlük kayıp miktarına göre önem kazanır. Eğer idrarda çok miktarda protein kaçarsa; serum albumin düzeyi düşer. Serumda bulunan albumin, kanın sıvı bölümünü damar içinde tutar. Eğer albumin düşerse, kanın serum bölümü damarda tutulamaz ve doku aralığına sızar. Günlük pratikte, bu duruma en çok bacaklarda, ayaklarda, ellerde ve üst gözkapaklarında şişme olarak rastlarız. Bu şişmeye “ödem” adı verilir ve akciğerde, kalp zarında, karın boşluğunda da olabilir. Laboratuvar tetkikleri dışında , bir kişide protein kaçağı olabileceğini gösteren en önemli belirti ödemdir. Bu tür şişmelerden yakınanların, basit bir tam idrar tetkiki yaptırmaları çok önemlidir.
PROTEİN KAÇAĞI NİYE BU KADAR ÖNEMLİ ?
Normalde, proteinin damar içinde bulunması ve böbrek dokusu ile temas etmemesi gerekir. Eğer, böbrek dokusu sürekli ve yoğun olarak protein ile karşılaşır ise, zamanla böbrek dokusunda oluşan kalıcı hasar, kronik böbrek yetmezliğine ve kişinin gelecekte diyaliz hastası olmasına yol açabilir. Bu nedenle, tüm protein kaçakları ciddiye alınmalıdır. Düzenli olarak idrar tetkiki yaptırmak ucuz ve güvenilir bir kontrol yöntemidir.
Hematüri, idrarda kan hücrelerinden sadece eritrositlerin (alyuvarların) bulunmasına verilen isimdir. Normalde idrar alınan sıvı miktarına bağlı olarak koyu sarı-açık sarı-su rengi arasında değişen bir renk örneği gösterir. İdrarın rengi eritrositlerin varlığı ve miktarına, vücudda üretilen boyar özellikli kimyasallara ve alınan boyar özellikli ilaçlara ve besinlere bağlı olarak değişir. Eğer idrardaki eritrosit miktarı normalin üzerinde olursa idrar rengi et yıkantı suyu, pembe-kırmızı renkten kola rengine kadar varan renk değişikliği gösterir. Normalde basit idrar analizi ile idrarda mevcut eritrosit miktarı hakkında değerlendirme yapılır. Normal bir erişkinde idrar analizi sırasında hazırlanan idrar sedimentinde her ışık mikroskopi alanında 3-5 arasında eritrosit görülmesi normal olarak kabul edilir. Bunun üzerindeki sayım değerleri anormal olarak kabul edilir ve hematüriden söz edilir. Eğer hematüri varlığında idrar rengi değişikliği oluşmuş ise buna makroskopik veya gözle fark edilen anlamında “visible” hematüri, eğer laboratuvar sayımı olarak hematüri olduğu halde idrar renginde gözle farkedilir bir değişiklik olmamışsa buna da mikroskopik (non-visible) hematüri tanımlaması yapılır. İdrar renginin kırmızı renk alması sadece idrarda kan (eritrosit) olması ile açıklanamayabilir. Eritrositlerin içerisindeki hemoglobinin, kas hücrelerindeki myoglobinin idrara aşırı miktarda çıkması ve bazı duyarlı kişilerde kırmızı pancar yenilmesi sonucu da idrar kırmızı renk alabilir. Kırmızı pancar yenilmesi nedenli kırmızı idrar durumu tıp dilinde beetüri olarak tanımlanır.
Erişkinlerde başlıca kanlı idrar (hematüri) nedenleri?
Hematüri şekilde belirtildiği üzere idrarın yapıldığı organ böbreklerden başlayarak idrarın vücuddan çıkış noktası olan üretra ağzına kadar herhangi bir seviyeden ve farklı hastalıklardan kaynaklanabilir. Dolayısıyla tek başına hematüri varlığı hastalığın ön planda böbrek kaynaklı olduğu anlamı taşımaz. Aşağıda başlıca hematüri nedenleri sıralanmıştır:
İdrar torbası (mesane) infeksiyonu (sıklıkla sık idrara çıkma ve işeme sırasında yanma, ağrı hissi ile birliktedir)
Böbrek düzeyinde infeksiyon (sıklıkla ateş ve böğür ağrısı, bulantı ile birliktedir)
Böbrek taşları (ağrılı veya ağrısız olabilir)
Polikistik böbrek hastalığı
Bazı glomerülonefritler
Ciddi ekzersiz
Böbrekleri etkileyen travmalar, kazalar
Prostat büyümesi
Mesane, prostat ve böbrek kanserleri
Hematüri, kanlı idrar veya kırmızı idrar şüphesi olan biri ne yapmalıdır?
Bu durum panik yapmayı gerektirmez ancak derhal bulunduğu lokalizasyonda mevcut bir pratisyen hekime veya aile hekimine veya bir iç hastalıkları uzmanına baş vurmalıdır. İç Hastalıkları uzmanı da olguyu durumuna göre ya kendi yönetmeli veya bir üroloji veya nefroloji uzmanına yönlendirmelidir.
Böbreklerin başlıca görevi kanı defalarca süzerek zararlı atıkları, su ve tuzun fazlasını vücuttan uzaklaştırmaktır. Vücuttaki kan kalbin sol karıncığından pompalandıktan sonra aorta isimli büyük atar damar ve böbreklerin atardamarları aracılığı ile böbreklerin içine girer ve buradaki “nefron” isimli süzme üniteleri nde idrara dönüştürülmek üzere işlem görürür. Nefron ünitesi kanın filtrasyona uğradığı süzme işlemi için özelleşmiş “glomerül “ isimli özel bir filtre yapısı ile burada filtre olan kanın idrara dönüşmek üzere izlediği özelleşmiş, tüp şeklindeki tubuler bir yapıdan ibarettir. Her bir böbrekte yaklaşık 800000-1000000 adet nefron ünitesi bulunur.
Böbrekler aracılığıyla kandan uzaklaştırılması gereken zararlı atıklar uzaklaştırılırken kanda bulunan protein, kan hücreleri gibi yaşam için gerekli maddeler muhafaza edilir. Kanın 100 ml lik serum kısmında yaklaşık 7 gr protein vardır. Böbreklerde dakikada yaklaşık 1200 ml kan (bunun yaklaşık 650 ml si sıvı kısmı olan plazmadır) süzme işlemine tabii tutulur ve dakikada 125 ml süzüntü elde edilir. Bu, günde; 180 litre (125 ml/dk x 60 dakika x 24 saat) süzüntü anlamına gelir ki günlük idrar miktarının yaklaşık 1,5 litre olduğu dikkate alınırsa nefronların tubuler sistemi içerisinden süzüntü geçerken yaklaşık %99,5 luk kısmının (178,5 litre) geri emildiği anlaşılır. Görüldüğü üzere böbrekler idrarla atılan sıvı miktarını çok ciddi şekilde kontrol etmektedir. Benzer şekilde yukarıda verilen değerlerden basit bir hesaplama ile hesaplanırsa günlük olarak böbreklerden yaklaşık 65 kg kadar proteinin geçtiği görülür. Normalde günlük (24 saatlik) idrar ile atılan protein miktarı ise erişkinlerde 150 mg kadardır. Bu da böbreklerden protein atılımına karşı çok ciddi bir korumanın varlığını gösterir.
Proteinüri nedir, düzeyine göre nasıl tanımlanır? Günlük idrarla atılan protein miktarının 150 mg ın üzerinde olmasına proteinüri denir. Proteinüri varlığı her iki böbreğin hasta olduğunu göstermek bakımından önemli bir laboratuvar bulgusudur. Proteinüri miktarı 150-500 mg/gün arasında olduğunda “anlamlı”, 500-1000 mg/gün arasında olduğunda “önemli”, 1000-3000 mg/gün arasında olduğunda “ciddi” ve 3000 mg/gün üzerinde olduğunda “nefrotik” düzeyde proteinüri varlığından söz edilir.
Proteinüri belirti ve bulguya neden olur mu? Tek başına proteinüri varlığı hasta ve hekim tarafından kolayca farkedilebilen bir belirti ve bulguya neden olmaz. Ancak proteinürik bir idrar kapta toplandığında dikkatli bir göz biriktirilen idrarın yüzeyinde beyaz renkli bir köpük geliştiğini farkeder. Diğer taraftan bacaklarında, göz çevresinde ödem şeklinde şişlik gelişen olgularda mutlaka idrarda protein olup olmadığı aranır. Ciddi veya nefrotik düzeyde proteinüriye neden olan hastalıklar genellikle gerek hasta gerek hekim tarafından kolayca farkedilebilen ödem şeklinde şişlik ile birliktedir. Bu ödemin her zaman direkt olarak idrarla kaybedilen protein nedenli olduğunu söylemek zordur. Dolayısıyla proteinüri ve ödem birlikteliğini bir sebep sonuç ilişkisi içerisinde görmekten ziyade birlikte sık olarak rastlanılan iki bulgu şeklinde değerlendirmek daha doğrudur.
Proteinüri varlığı hangi idrar örneğinde gösterilir? Günlük uygulamada proteinüri olabileceği şüphesi günün herhangi bir saatinde yapılan bir kerelik idrar örneğinin (spot idrar) protein için idrar çubuğu ile veya santrifüje edilen idrarın ısıtma veya bir takım kimysal maddeler ile karşılaştırılarak gelişen bulanıklığın gözle değerlendirilmesi yoluyla ortaya konur. Spot idrar proteinürisi olarak tanımlanan bu durum, idrar muayenesi sonuç raporuna genellikle proteinürinin derecesini yansıtmak üzere eser, (+), (++), (+++) ve (++++) şeklinde ya da rakamsal olarak mg/dl şeklinde yansıtılır. Spot proteinürisi bulunan olgulardan bunun hastalık adına anlamlı olup olmadığını anlamak için 24 saat süreyle biriktirilen idrarda protein varlığı ve miktarı belirlenir ve bu miktar mg/gün cinsinden rapor edilir. Daha önce 24 saatlik olarak biriktirilen idrarda protein düzeyinin 150 mg ın üzerinde olmasının anormal olduğu belirtilmiştir. Burada dikkatle üzerinde durulması gereken önemli bir nokta 24 saatlik idrarın nasıl biriktirileceği konusudur. Hastalar bunu ciddi bir şekilde öğrenmeli ve idrarlarının damlasını bile kaybetmeden dikkatli bir şekilde toplamalı ve hızla incelemenin yapılacağı güvenli bir laboratuvar ünitesine ulaştırmalıdırlar. Proteinürisi tespit edilen, araştırılarak tanı konulan, tedaviyle veya tedavisiz takibe alınan olgularda her seferinde 24 saatlik idrar biriktirilerek proteinüri testi yapılması yerine bazı hekimler bir kerelik idrardaki protein – kreatinin oranına bakarak günlük proteinüri düzeyini izlemeye alırlar.
Proteinüri tipleri nelerdir? Proteinüri geçici, ortostatik ve sürekli olmak üzere 3 kategoride değerlendirilir. Proteinürinin en sık karşılaşılan tipi geçici proteinürilerdir. Bu tip proteinüriyi görme şansı kadınlarda erkeklere göre daha fazladır. Tedavi gerektiren bir proteinüri tipi değildir. Geçici proteinürinin başlıca nedenleri ateş ve egzersizdir. Ortostatik proteinürinin özelliği ayakta, günlük aktivite sırasında toplanan idrarda proteinürinin tespit edilmesine karşın istirahat sırasında toplanan idrarda proteinürinin olmamasıdır. Bu durum genç ve genç erişkin dönemde %2-5 oranında görülebilmesine karşın 30 yaşından sonra pek olası değildir. Mekanizması net olarak açıklanamamıştır. Ortostatik proteinüri de tedavi gerektiren bir proteinüri şekli olmayıp yaşın ilerlemesi ile kaybolur. Geçici ve ortostatik proteinürinin aksine sürekli proteinüri varlığı önemli ve anlamlı bir laboratuvar bulgusudur. Böbrek hastalıkları, kalp-damar hastalığı, anormal protein üretimi ile karekterize bazı hastalıklar sürekli bir proteinüri gelişimine neden olurlar.
Proteinürisi tespit edilen bir olgu hangi hekimlerce değerlendirilmelidir? İdrar incelemesi ile proteinürisi belirlenen olguların derhal Nefroloji uzmanı hekimlerce değerlendirilmesi gerekir. Bu hekimlerce hastanın hikayesi dinlenir, fizik muayenesi yapılır ve diğer bazı laboratuvar testleri istenir. Günlük idrar proteinürisi 1000 mg ın üzerinde olan olgularda beraberinde başka bir bulgu olmasa bile çoğu kez böbrek iğne biopsisi yapılarak böbrek parenkiminin durumu histopatolojik olarak incelenir. Belirlenen hastalık tipine gore de tedavi düzenlenir. Günlük 1000 mg ın altındaki proteinüri değerleri ile baş vuran olgularda ise eşlik eden diğer bulgular dikkate alınarak gerekirse böbrek biopsisi yapılabilir. Proteinüri olguları zamanında değerlendirilip tedavi edilmezler ise böbrek yetmezliği hastası, diyaliz hastası olma gibi ciddi riskler taşırlar, bu arada hastaların araya giren komplikasyonlardan (infeksiyon, emboli gibi) kaybedilme riskleri de vardır.
ÖZET
Normalde, idrar analizinde protein tespit edilmez. Varlığı proteinüri olarak tanımlanır.
Proteinüri önemli ve anlamlı bir laboratuvar bulgusudur, çoğu zaman belirti veya bulguya neden olmaz.
Proteinürisi belirlenen olgular derhal bir Nefroloji uzmanınca değerlendirilmelidir.
Böbrek hastalıklarında belirtiler en sıklıkla idrar yapma (micturition) alışkanlığındaki değişiklikler, idrar miktarındaki değişiklikler, idrar kompozisyonundaki değişiklikler ve böbrek fonksiyon bozukluğu sonucu gelişen belirtiler ile ağrı ve ödem şeklinde sınıflanabilir.
Miktürasyon bozuklukları (İşeme bozuklukları)
İdrar yapma alışkanlığı ile ilgili en sık karşılaşılan yakınma sık sık idrara çıkma olup “frequency” olarak tanımlanır. Bu durum artmış idrar miktarı (polyuria) ile birlikte olabileceği gibi normal idrar miktarı varlığında da görülebilir. Normal idrar miktarı varlığında sık idrara çıkma mesanenin inflamasyon, taş veya tümör sonucu irritasyonu, fibrotik kontraksiyona bağlı mesane kapasitesinin azalması (radyoterapi sonrası fibrozis), mesaneye dıştan bası (pelvik kitle, gravid uterus) sonucu olabilir. Sık idrara çıkma yakınması eğer her defasında bol idrar miktarı ile birlikteyse poliüri birlikteliğini eğer az idrarla birlikteyse mesane kapasite bozukluğunu akla getirir. Sık idrara çıkma yakınması sıklıkla noktürnal miktürasyonla birliktedir. Noktüri uyku bozukluğu olan olgularda da görülebilir. Normalde uyku ADH salınımını uyarır, dolayısıyla uykuda idrar miktarı azalır. Yatmak üzere uzandığı halde uyuyamayan olgularda ise ADH salınımı artmaz, keza yatış pozisyonunda (recumbent position) renal kan akımı artar ve olgu artmış idrar üretimi sonucu gece idrara gitmek zorunda kalır.
Orta yaşı geçmiş erkeklerde prostatik büyüme idrar akımında zayıflama, idrara başlamada zorluk (hesitancy), idrar bittiğinde damla damla akımın sürmesi (terminal dribbling), idrarın çatallanması gibi yakınmalara neden olabilir. Eğer üretral obstrüksiyon komplet bir karekter kazanırsa üriner retansiyon, akut mesane distansiyonu ve bilateral hidronefroz ile sonuçlanabilir. Diğer taraftan inkomplet obstrüksiyona neden olmuş prostat hipertrofili bazı olgularda idrar retansiyonu ve geriye doğru basınç yansıması ve buna paralel olarak nefronların filtrat akımında azalma, medullanın konsantrasyon kabiliyetini sürdürmeye yarayan kompozisyonunda bozulma ve bunun sonucunda da idrar miktarında artma gerçekleşir. Paradoksik olarak inkomplet obstrüksiyon gelişmiş olgularda görülebilen idrar miktarındaki bu artış sıklıkla yanlış değerlendirme sonucu tanıda gecikmeye neden olabilmektedir.
İşeme işlemi sırasında ağrı ve rahatsızlık hissinin varlığı yangılı idrar, sancılı idrar (dysuria) olarak anılır. Olgular sıklıkla bunu işeme işlemi sırasında veya hemen sonrasında üretral meatusta veya suprapubik bölgede gelişen bir yanma veya batma hissi şeklinde tanımlarlar. Bu yakınma genellikle mesane, prostat veya üretral inflamasyonun bir sonucu olarak gelişir. Yangılı idrar yakınması (dysuria) sık idrara gitme, hemen idrara gitme ihtiyacını hissetme (frequncy, urgency) gibi yakınmalarla da birlikteyse sistit varlığına işaret eder. Bu durum en sıklıkla genç kadınlarda ve sıklıkla seksüel aktivite ile ilişkili olarak görülür. Yaşlı kadın veya erkeklerde bu şekildeki yakınmaların altında genellikle mesane veya prostat ile ilgili yapısal bozukluklar, hastalıklar bulunur. Erkekte perineal veya rektal ağrı prostat inflamasyonunun varlığını düşündürmelidir. Çocuk ve genç erişkinlerde işeme işlemi sırasında yangı, ağlama olması veya nedeni açıklanamayan bir ateş varlığında üriner sistem enfeksiyonundan şüphelenilmeli ve üriner traktusun yapısal anomalileri aranmalıdır.
İdrar miktar bozuklukları
Günlük idrar miktarının artması poliüri (polyuria), azalması oligüri (oliguria), hiç olmaması anüri (anuria) olarak tanımlanır. Ortalama günlük idrar miktarı normal şartlar altında çevresel faktörler ve günlük su alma alışkanlığı ile ilişkilidir. İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalınca yapılan bir çalışmada 32 normal erişkinin günlük idrar miktarı ortalama 1200 ml dolaylarında bulunmuştur. Günlük idrar miktarının 2 litrenin üzerinde olmasına poliüri denir. Normal kimseler fazla miktarda su, çay, kahve ve alkol aldıklarında poliürik hale gelebilirler. Poliürinin diğer önemli nedenleri olarak;
Primer polidipsi örneğinde görüldüğü üzere aşırı su içme
Tubuler solüt yükünde artma (kronik böbrek yetmezliği varlığında üre, hiperglisemi varlığında glukoz, myelomada düşük molekül ağırlıklı proteinler)
ADH üretiminde bir azalma (kafa travması, tümörleri, hipotalamus veya hipofiz enfeksiyonları)/Santral Diabetes İnsipidus
Renal meduller hastalık sonucu meduller konsantrasyon gradyentinin bozulması (nefrokalsinozis, analjezik nefropatisi, renal papiller nekroz, meduller kistik hastalık, orak hücre hastalığı, üriner traktusun inkomplet obstrüksiyonu)
ADH a tubulus hücre cevabının bozulması (hiperkalsemi, hipokalemi, lityum toksisitesi, ifosfamide toksisitesi, konjenital nefrojenik diabetes insipidus, Sjögren sendromu, Cushing sendromu)
Obstrüktif nefropatide obstrüksiyonun kaldırılmasını izleyen günler
Akut tubuler nekrozun poliürik iyileşme evresi
Ödem tedavisi sırasında yatak istirahati ve diüretik kullanımı
Mannitol ve hipertonik glukoz infüzyonları
gibi durumlar sayılabilir. Günlük normal metabolik fonksiyon sonucu üretilen solüt yükünün atılması için gerekli idrar miktarının altında idrar üretilmesi, çıkarılması oligürinin teorik/fizyopatolojik tanımlamasını oluşturur ki normal erişkinlerde günlük en az 500 ml idrar miktarı ile homeostasis korunabilmektedir. Erişkinlerde günlük 400 ml nin altında 50 ml nin üzerinde çıkarılan idrar miktarı oligüri olarak kabul edilir ve bu durum prerenal nedenler, akut vaskülit, akut glomerüler lezyonlar, toksin veya sepsis kaynaklı tubuler nekroz, akut interstisyel nefrit gibi nedenlerle gelişen akut böbrek yetmezliği varlığına işaret eder.
Günlük idrarın 50 ml nin altında olması, anüri (hiç idrar çıkmamasına komplet anüri denir) durumu ise öncelikle şok ve bilateral üriner traktus obstrüksiyonunu (prostat, pelvik tümörler) akla getirir. Nadiren renal infarktüs/kortikal nekroz, ciddi akut vaskülit, Good pasture sendromu, hemolitik üremik sendrom varlığında da anüri görülebilir. Hemodiyaliz gibi renal replasman tedavisi gören eski kronik böbrek olgularında da genellikle oligüri veya anüri vardır.
İdrar kompozisyonundaki değişiklikler
Klasik olarak idrar sedimentinin IM ile incelenmesi sırasında her sahada erkeklerde > 3, kadınlarda > 5 üzerinde eritrosit bulunması hematüri olarak tanımlanmakla birlikte günümüzde IM ile her büyütme alanında 2 den fazla eritrosit varlığı her iki cins için de anormal olarak vurgulanmaktadır. Gözle farkedilen hematüri varlığı olguları hemen hekime götüren önemli yakınmalardan olup, glomerüllerden üretral meatusa kadar herhangibir seviyeden kaynaklanabilir. Enfeksiyon, taş, tümör ve glomerülopatiler başlıca hematüri nedenlerini oluşturur. Kanama diatezleri, antikoagülan kullanımı, vasküler anomali ve orak hücre hastalığı gibi durumlarda da hematüri görülebilir. Hematüri bazı olgularda sadece mikroskopik muayene ile belirlenirken bazı olgularda çıplak gözle farkedilebilir (makroskopik hematüri). Makroskopik veya gross hematüri önemli/ciddi kan kaybı anlamı taşımaz. İdrarın 1 litresinin rengini 1 ml kadar küçük miktarda kan gözle farkedilebilir bir şekilde değişikliğe uğratabilmektedir. Glomerüllerden kaynaklanan hematüri sıklıkla idrar renginin kırmızı-kahverengi bir hal almasına neden olur, bazen glomerüler hematüriye bağlı renk değişikliği bulanık, çay veya koka-kola rengi şeklinde de tanımlanabilir. Makroskopik hematüri sürekli olmaktan çok intermittant özelliktedir. Bu durum sıklıkla Ig A nefropatisi olgularında ve özellikle bir akut üst solunum yolu enfeksiyonu gibi mukozal bir enfeksiyon sırasında gelişir ve genellikle 1-3 gün içerisinde sonlanır. Ataklar arasındaki dönemde ise mikroskopik hematüri genellikle varlığını sürdürür. Üretral patolojilerden kaynaklanan hematürinin hemen idrarın başlangıcında kendini gösterdiği, eğer idrar ilk akım, orta akım ve son akım örneği şeklinde toplanırsa (üç kadeh testi) ilk alınan idrar örneğinde hematüri (inisyal hematüri) tespit olasalığının daha yüksek olduğu anımsanmalıdır. Mesane ve prostat patolojilerine bağlı hematüri daha sıklıkla miktürasyon işleminin sonuna doğru fark edilir ve bu özellik terminal hematüri olarak belirtilir. İdrarla kan pıhtılarının geldiğinin belirlenmesi glomerüler orijinli hematürileri elimine etmek bakımından önemli bir bulgu olup, varlığı öncelikle mesane tümörlerini akla getirmelidir. Maratoncularda ve ciddi jogging yapanlarda muhtemelen mesane mukozasının hafif irritasyonuna bağlı geçici hematüriler tanımlanabilir. Bazı olgular hematüri ön tanısıyla araştırılırken hemospermilerinin olduğu fark edilir. Bu bulgu genellikle prostat patolojisi veya kanama diatezi sonucu gelişir. Kırmızı-kahverengi şeklinde idrar rengi değişikliği her zaman hematüri nedeniyle gelişmez, başka nedenlerle de görülebilir (Tablo-1). Bunun ayırıcı tanısı daha sonra yapılacaktır.
Tablo-1: İdrar renginin kırmızı-kahverengi şeklinde renk değişikliğinin başlıca nedenleri
Bazı sebzeler (beetroot, paprika, çeşitli gıda boyaları)
İdrarda proteinüri varlığı genellikle kimyasal olarak belirlenir ancak bazı hastalar idrarlarının köpüklü olduğunu farkederler. Normalde 24 saatlik idrarda 150 mg a kadar protein bulunabilir ve bunun % 50 den fazlası tubuler orijinlidir. İdrarda protein varlığının tarama anlamında araştırılması tüm dünyada yaygın olarak “stix” testi aracılığıyla yapılmaktadır. Bu test ile özellikle albuminüri belirlendiğinden myelomalı olgularda bu testin negatif olcağı buna karşın presipitasyon testlerinin pozitif bulunacağı hatırlanmalıdır. Bazı normal olgularda herhangi bir patolojik anlamı olmaksızın hafif düzeyde (< 1g/gün) proteinüri olabileceği bilinmektedir. Bazı olgularda da proteinüri pozisyonla ilişkili olup yatak istirahati sırasında toplanan idrarda proteinürinin olmadığı, günlük aktivite sırasında toplanan idrarda ise proteinürinin belirlendiği gösterilmiştir. Bu tipteki proteinüri ortostatik veya postural proteinüri olarak tanımlanır ve bu durumun benign seyirli olduğu bildirilmektedir. Bazı ortostatik proteinürili olgularda “nutcracker” fenomeninin rol oynadığı iddia edilmektedir. Diğer benign özellikte bir proteinüri tipi sadece egzersiz sonrası gelişen proteinüri varlığıdır. Patolojik proteinüri ise glomerüler veya interstisyel bir hastalığa işaret eder. İnterstisyel hastalık sonucu gelişen proteinüriler genellikle hafif düzeyde olup, günlük 2 g ın altındadır. İnterstisyel hastalığa bağlı nefrotik düzeyde proteinüri ile karşılaşılması çok nadirdir. Multiple myelomada cast nefropatisi şeklinde renal tutuluma bağlı ciddi düzeyde proteinüri görülebilir ki bu durum pseudonefrotik sendrom tanımlaması ile anılır. Glomerüler orijinli proteinüride ise miktar değişkendir, ciddi düzeylerde (10 g ve üzeri gibi) olabilir. Proteinürinin tipi bazen diagnostik olabilir. Örneğin; selektif bir proteinüri varlığı minimal değişimli hastalığı akla getirirken, Bence-Jones proteinürisi myelomaya işaret eder.
Bakteriüri (idrarda bakteri varlığı); semptomatik veya asemptomatik olabilir. Mesaneye toplanan idrar normalde sterildir. Üretra ve özellikle üretral meatus steril değildir ve miktürasyon sırasında idrar kontamine olabilir. Bu nedenle bakteriüri, olgu asemptomatik olduğunda sabah ilk idrardan uygun olarak steril bir kaba alınan orta akım idrar örneğinde ml. de 100000 (105) nin üzerinde bakteri üremesi olduğunda anlamlı bakteriüri olarak tanımlanır.
Lökositüri; idrar sedimentinin incelenmesinde her ışık mikroskopi alanında 3-5 üzerinde lökosit görülmesi durumunda kullanılan bir tanımlamadır. Üriner sistem enfeksiyonu yanında nefrokalsinozis, papiller nekroz, analjezik nefropatisi, polikistik böbrek hastalığı, interstisyel nefrit gibi pek çok hastalıkta görülebilen nonspesifik bir bulgudur. Ciddi lökositüri pyüri olarak tanımlanır. Pyüri varlığı daha kuvvetle enfeksiyona işaret eder. Steril pyüri varlığı ise tüberküloz ve chlamydial enfeksiyonlarda görülebilir. Başlıca steril pyüri nedenleri Tablo-2 de verilmektedir.
İdrarla spontan olarak taş atılabilir. Bu durum genellikle kolik tarzında ağrı ile birliktedir, ancak bazen ağrısız da olabilir. İdrarla taş yanında papiller nekroz ve üriner traktus tümörlerinde görülebildiği üzere küçük doku parçacıkları da gelebilir, eğer bu küçük doku parçacıkları yanında hava da geliyorsa (pneumaturia) vesikokolonik fistülden şüphelenilmelidir.
Ağrı
Böbrek hastalıklarının hepsini göstermek bakımından ağrı çok geçerli bir yakınma olmayıp, varlığı durumunda en sıklıkla inflamasyon ve obstrüksiyon düşünülmelidir. Pyelonefrit formunda böbrek inflamasyonu genellikle etkilenen taraftaki böbrek açısı olarak belirlenen bölgede lokalize bir ağrıya neden olur. Bu ağrı tedricen gelişir, ciddiyet derecesi değişken olmakla birlikte genellikle sabit karekterdedir. Perirenal apse varlığında eğer apse yukarıya doğru gelişir ve diafragmayı irrite ederse ona ait yakınmalar belirir, eğer aşağı doğru gelişirse psoas adalesine ait irritasyon bulguları görülür. Glomerüler inflamasyon genellikle ağrıya neden olmaz ancak özellikle akut glomerülonefrit ve Ig A nefropati örneğinde olduğu üzere künt bir böğür ağrısı ile birlikte olabilir.
Bazı olgular zaman zaman, değişik ciddiyet derecelerinde gelişen künt bir böğür ağrısı ile birlikte gözle farkedilir bir hematüri varlığından yakınırlar. Bu durum “loin pain hematüri” sendromu olarak tanımlanır. Böbrek biopsisinde afferent arteriol duvarında C3 birikimi ve nonspesifik bazı bulgular görülebilir. Afferent arteriol duvarındaki C3 birikiminin anlamı ve önemi henüz açıklık kazanmamıştır. Böyle olgularda renal anjiografi büklüntü, stenotik veya oklüzif lezyonlar gösterebilir. Hematüri olmaksızın özellikle sol böğürde kronik, persistan bir ağrı varlığının “nutcracker fenomeni” ile ilişkili olabileceğini iddia eden otörler vardır.
Akut üreteral obstrüksiyonda gelişen ağrı genellikle ani başlayan, ciddi ve kolik şeklinde olup kasığa ve skrotuma doğru yayılır. Kronik obstrüksiyonlarda ise genellikle ağrı olmaz. Ürolityazis varlığında klasik belirti renal kolik ve hematüridir. Bu belirtilerin yanında karın ağrısı, bulantı, idrar yapmada zorluk, penil ağrı veya testiküler ağrı gibi yakınmalar da olabilir.
Böbrek hastalıklarının çoğunda ağrı veya böğürlerde rahatsızlık hissi gibi bir yakınma ile karşılaşılmaz. Ağrı olmaksızın böbrek fonksiyonları ileri derecede bozulabilir ve olgular ciddi olarak bozulmuş böbrek fonksiyonlarının metabolik sonuçları ile karşımıza gelebilir.
Ödem
Ödem interstisyel sıvı volümünün artması sonucu gelişen, palpe edilebilen bir şişlik olarak tanımlanabilir. Ödemle birlikte olabilen başlıca renal sendromlar nefrotik sendrom, akut böbrek yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği ve akut nefritik sendrom olarak bilinir. Bu renal nedenler yanında konjestif kalp yetmezliği ve siroz ödemin diğer önemli nedenleri arasında yer alır. Ödem sabahları genellikle göz çevresinde belirgin bir hal alırken günün ilerleyen saatlerinde bacaklarda ve ayak bileklerinde gelişir. Ödem miktarının artmasıyla bu diurnal değişim kaybolur. Periferik ödem muayenesi her iki alt ekstremitenin pretibial yüzeylerinden ve sürekli yatan olgularda sakrumdan yapılır.
Hipertansiyona ait belirtiler
Glomerüler kaynaklı renal parenkim hastalıkları genellikle hipertansiyonla birliktedir. Tubuler ve interstisyel patolojilere ait böbrek hastalıklarında hipertansiyon daha az sıklıkta görülür. Kronik böbrek yetmezliğinin geç evrelerinde sıklıkla hipertansiyon bulunur. Hipertansiyon kendini baş ağrısı, baş dönmesi, kulaklarda uğultu gibi yakınmalarla yansıtabilir. Bazen nefes darlığı, çarpıntı gibi akut sol kalp yetmezliğine ait belirti ve bulgularla da karşımıza çıkabilir. Sistemik skleroz gibi sistemik bir hastalığın bulgusu olarak ciddi kan basıncı yüksekliği bulunabilir. Tekrarlayan akciğer ödemi tablosuyla acile gelen ve ciddi kardiyak bir patoloji gösterilemeyen olgularda renal arter darlığının varlığı mutlaka anımsanmalıdır.
Üremik belirtiler
Bazı olgular bozulmuş renal fonksiyonun sonucu olarak üremi tablosu ile prezente olurlar. Üremik belirti ve bulgular; iştahsızlık, yorgunluk, halsizlik, bulantı, kusma, hıçkırık, ağız tadı bozukluğu, kaşıntı, iritabilite, uykusuzluk, kirli-soluk cilt rengi, mukozalarda solukluk, cilt kuruluğu, ciltte kaşıntı izleri, hipertansiyon, plevral veya prekordial frotman, nefesin amonyak kokması, flapping tremor, konfüzyon, komaya kadar varabilen bilinç ve kişilik değişiklikleri, asidotik solunum, nefes darlığı, çarpıntı, burun kanaması, melena, hematemez, ilk adetin gecikmesi, amenore, menoraji, infertilite, huzursuz bacak, libido kaybı, empotans, şeklinde sıralanabilir.
Sistemik hastalıklara eşlik eden böbrek tutulumu varlığı
Pek çok sistemik hastalık ortaya çıkış veya seyri sırasında renal tutuluma neden olur. Böbrek tutulumuna ait belirti ve bulgular yanında sistemik hastalığa ait belirti ve bulgular klinik tabloyu oluşturur.
Bireyin idrarında taş oluşumuna neden olan tuz aşırı miktarda bulunduğunda (idrar taş yapıcı tuz ile süpersatüre olduğunda) böbrek taşı oluşmaktadır. Bununla birlikte sağlıklı bireylerin idrarında bu tuzların (kalsiyum oksalat, kalsiyum fosfat ve ürik asitin) süpersatüre (aşırı doygun) bir şekilde bulunduğu ve bununla uygun olarak sağlıklı bireylerin yaklaşık % 15-20 kadarında kristalürinin olduğu da belirtilmektedir. Bununla birlikte sık tekrarlayan böbrek taşı hastalığı bulunan olguların sabah ilk idrarlarında taş hastalığı tekrarlayıcı özellik göstermeyen olgulara göre kristalürinin daha belirgin olması taşın tekrarlama özelliğinin kristalürinin ciddiyeti ve derecesi ile ilişkili olduğunu düşündürebilir.
Taş oluşumunda rol oynayan tuzların kristalizasyon süreçleri tam olarak aydınlatılamamıştır. İdrardaki kalsiyum oksalat ya kalsiyum oksalat monohidrat (COM), ya kalsiyum oksalat dihidrat (COD) şeklinde kristalizasyon gösterir. Kalsiyum oksalat taşları içerisinde daha çok termodinamik olarak daha stabil olan COM bulunur. COM oluşumunu bloke eden makromoleküler inhibitörler COD oluşumunu kolaylaştırır. İn vitro olarak COD kristallerinin organik bileşiklerle kaynaşmadığı ve renal epitel hücre yüzeylerine tutunmadığı gösterilmiştir. İdrardaki COD kristallerinin stabil agregatlar oluşturma ve epitel hücrelere yapışma özelliğinin düşük olması bu kristallerinin böbrek taşı oluşumuna karşı koruyucu olduğunu düşündürmektedir.
Özellikle yemeklerden sonra idrar asidik bir kalsiyum fosfat tuzu olan “brushite (CaHPO4.2H2O)” ile aşırı doygun (süpersatüre) hale gelir. Bu tuz kalsiyum oksalat kristallerinin (özellikle COM) oluşumu için bir çekirdek odak rolü oynayabilir.
İdrarda kristalizasyon inhibitörlerinin varlığına ait veriler taş oluşumu sırasında bunların da rolünün olduğunu düşündürmektedir. Sitrat, magnezyum ve pirofosfat klinik olarak önemli başlıca kristalizasyon inhibitörleri olarak belirtilmektedir.
Böbrek taşı oluşumunda ilk aşama ultrafiltrat içerisinde kristallerin oluşması olarak düşünülür. Daha sonraki aşamada kristalin ya tubuler lümeni tıkayacak düzeyde direkt olarak büyüdüğü veya üriner epitele yapışarak orada büyümeye başladığı varsayılır. Ancak bir kristalin nefron boyunca tipik geçiş zamanı (transit time) 3 dakika kadardır. Bu süre ise taşın oluşumu için bir odak oluşturma, büyüme ve lümeni tıkama açısından bakıldığında çok kısa gözükmektedir.
Evan ve Coe isimli iki araştırıcının idiopatik hiperkalsiürili olgularda böbrekte taşın nasıl oluştuğunu açıklamaya yönelik yaptıkları çalışmalarda kristalizasyonun henle kulpunun ince bacağını döşeyen epitel hücrelerinin bazal membranında gerçekleştiği gösterilmiştir. Taşın çekirdeğini ise kalsiyum fosfat oluşturmaktadır. Bu kalsiyum fosfat kristali oradan renal pelvise gelmekte ve burada oluşacak taşın nüvesi olarak yerleşmekte, kalsiyum oksalat ile doygun haldeki idrarla etkileşerek büyümektedir. Henle kulpunun ince bacağını döşeyen epitel hücrelerinin basolateral membranı üzerinde kalsiyum fosfat tuzunun nasıl presipite olarak kristalleştiği açıklanamamaktadır. İdiopatik hiperkalsiürili olgularda yemek sonrası (postprandial) proksimal tubulus kalsiyum geri emiliminin azaldığı bilinmektedir. Bu bulgu bu olgularda idrarın kalsiyum tuzları ile nasıl doygun hale geldiğini açıklamaktadır.
Kalsiyum fosfat taşı oluşumunda ise “brushite” kristallerinin iç kısımdaki dilate olmuş meduller toplayıcı kanallardaki (dilated inner medullary collecting duct) epitel hücrelerinin luminal membranı üzerinde birikim gösterdiği ve buradan renal pelvise doğru büyüdüğü, ayrıca çevresinde interstisyel fibrozis alanları ile çevrili iç kısım meduller toplayıcı kanalların dilatasyona neden olduğu gösterilmiştir.
İdrar pH sı ile böbrek taşı oluşumu arasında ilişki vardır. Örneğin radyolusent (ilaçsız direkt film ve kompüterize tomografi incelemesinde görüntülenemeyen, ultrasonografi incelemesiyle görüntülenebilen) ürik asit taşlarının oluşmasında kanda ürik asit düzeyinin artmış olması yanında idrar pH sının da asidik olması önemli rol oynar. Diğer yandan üreyi parçalayan bakteriler tarafından oluşturulan infeksiyon taşı olarak bilinen “struvite” taşlarının oluşması için de idrar pH sının alkali olması önemli rol oynar.
Nefroloji Uzmanı Doktor Kadir Gökhan ATILGAN; İdrarımızda fark ettiğimiz veya idrar tahlili sonrası haberdar olduğumuz hematüri hakkında bilgilendiriyor.
Hematüri; kelime anlamı ile idrarda kan görülmesi her yaşta kadın erkek insanın karşılaşabileceği bir durumdur. Bu durum idrar yolu dediğimiz böbrek-üreter-mesane-üretra oluşan sistemin herhangi birinden kaynaklanıyor olabilir. Genellikle masum bir durumdur. Rastlantısal olarak tarama testleri dediğimiz rütin check-up tahlillerinde ortaya çıkabilir. Ya da kişi idrarında kola rengi ve/veya et çalkantı suyu rengi olarak tariflediği görünümü fark etmesi ile polikliniklerimize başvurur. Tahlillerde tespit ettiğimiz hematüri durumuna mikroskopik, kişinin fark edip doktora gitme ihtiyacı duyuran duruma makroskopik veya gross hematüri olarak adlandırırız.
Fark edilenlerin çoğu masumdur. Bir o kadar insan da mikroskopik hematürisi olduğunun farkında olmadan doktor kontrolleri olmaksızın hayatını idame ettirmektedir. Şanslı olanlar hayatını sorunsuz idame edebilir fakat en erken fark edileip erken müdahele ile çözülebilecek büyük bir problemi ileri safhalarında da görebilir.
Nedenlerini irdeleyecek olursak :
1- idrar yolu enfeksiyonu ile birlikte seyredebilir genellikle karın ağrısı,ateş ve idrarda yanma ile birliktedir. Mikroskopik ya da makroskopik olabilir.
2- halk arasında nefrit olarak bilinen pyelonefrit olarak tıpta adlandırdığımız böbreğin dahil olduğu idrar yolu enfeksiyonunda görülebilir. Bir önceki maddedeki bulgu ve şikayetlere ilaveten üşüme-titreme ve kostovebral açı hassasiyeti dediğimiz hekimin tespit edebileceği bulgulara rastlanır.
3- nefrolitiazis, ürolitiazis olarak tıpta adlandırdığımız böbrekte ya da idrar yollarının diğer seviyelerinde taş veya kalkül tespitinde görülür. İdrar yolu enfeksiyonu semptomları eklenebilir. Sırta ve kasıklara yayılan ağrı tanıda yardımcı olur.
4- böbreğin inflamatuvar hastalıkları olarak tarifleyebileceğimiz glomerulonefritler bir diğer hematüri nedenimizdir. Hematüri genellikle makroskopiktir, idrarda köpüklenme, ellerde yüzde ayaklarda şişme belirgin semptom ve bulgularıdır.
5- zorlu egzersiz seansları ya da ciddi yaralanmalar sonrası geçici masum hematüriler görülebilir. Tarif edilen durumların tekrarı olmadığı takdirde hematüri sebat etmez ve ağrısızdır.
6- ileri yaş erkek hastalarda operasyon gerektirecek kadar büyümüş prostat varlığında da hematüri görülebilir.
7- mesane, böbrek, prostat dokusuna ait kanserlerde de yine hematüri eşlik eder.
Bunun yanında regl döneminde olduğunu hatırlatmayan kadınlarda, gıda boyası içeren gıdaları fazla tüketenlerde, kas yıkılımı artışı ile seyreden(zorlu fizik egzersiz, bir kısım ilaçlara bağlı, künt vasıflı travmalar sonrası) durumlarda yapılan idrar tetkikinde yalancı hematüri durumu görülebilir.
Genellikle tarama testleri ucuz ve kolay erişilebilir olan idrar testleri, kan testleri ve üriner ultrasonografiyi kapsar. İleri vakalarda bilgisayarlı tomografi ya da magnetik rezonans görüntüleme ve hatta sistoskopi ve biyopsi dediğimiz girişimsel işlemler gerekebilmektedir.
Tedavisine gelecek olursak genellikle nedene yönelik tedavi dediğimiz altta yatan durumun tedavisi yer alır. Glomerulonefritler dediğimiz durumun renal biyopsi ile tespitinde ise ilave olarak immünsüpresif ajanlar dediğimiz preparatları tedavimize ilave ediyoruz.
Tahlillerde herhangi bir nedene bağlayamadığımız ve biyopsi için yeterli şartları olmayan hastalarımızda da 3-6 ayda bir poliklinik kontrollerimize gelmelerini öneriyoruz.
Kronik böbrek yetersizliği olasılığı, etrafımızda diyaliz ve böbrek nakli hastaları arttıkça ‘’Acaba böbreklerim nasıl, günün birinde ben de diyalize girmek zorunda kalabilir miyim ?’’ diye bir çok kişiyi endişeye sokmaktadır. Hastalığın en dikkatici özelliği sinsi gidişi ve günün birinde bardağı taşıran son damla ile kişiyi hastanelik etmesidir. Birden bir diyaliz gerçeği kişinin yaşamına daha doğrusu tüm ailesine bomba gibi düşebilmektedir. Halbuki bu sorunun yanıtını verebilmek için hekimler çok kapsamlı araştırmalara girişmeden önce basit bir idrar tetkiki yaptırarak işe başlarlar. Çünkü vücudumuzdaki organlarımızdan sadece böbreklerimiz idrar dediğimiz bir ürün dışarı atarak çalışması hakkında adeta bize bir rapor sunmaktadır. Onun için de rastlantısal olarak idrarda herhangi bulgu bulunması da kişiyi yukarıda sözünü ettiğimiz endişeye haklı olarak sevketmektedir. Böbrekte bir hasarın varlığını göstermede en etkin en güvenilir idrar bulgusu da proteinüri yani idrarda protein görülmesidir. PROTEİNÜRİ NEDİR? İdrarla günde 150mg civarında protein atılır. Bu miktar da rutin kullanımdaki basit idrar incelemelerinde saptanmaz. Genç yaşlarda, 30 yaşından önce, postural proteinüri dediğimiz hemen tamamı günün aktif zamanlarında (gündüz) atılan hiçbir zaman günde 1gm’ı geçmeyen proteinüri görülebilir. Bu fizyolojik bir durumdur. Yine de bu gibi durumların bazen bir başka böbrek hastalığına ait bir belirti olup olmayacağı bir uzman hekim tarafından araştırılması ve açıklanması zorunluluğu olabilir (Askeri okul muayeneleri veya benzeri durumlar) ve hatta ayrıca 30 yaşına kadar da izlenmesi gerekir. Ateşli durumlarda ve kalp yetersizliğinde de bir miktar proteinüri geçici veya aralıklı olarak da görülebilir. Genellikle günde 300mg üstünde bir proteinüri varsa rutin idrar tetkiklerinde saptanabilir. Tam idrar tetkiki dediğimiz inceleme yöntemi ucuz ama gayet güvenli önemli bir araştırma yöntemidir. Bu yöntemde idrar bulgularını bu arada proteinüriyi daldırma çubuğu dediğimiz bir test aracı ile üzerindeki renk indeksiyle çalışan indikatörler vasıtasyla 1+ ile 4+ arasında yarısayısal bir ifade ile saptama olanağı vardır. Rastgele alınan idrar örneğinde kolayca saptanan proteinürinin günlük atılımının sayısal değeri ise gayet önemlidir. Bu miktar hastalığın türünü dahi tahmin etmede yararlı olabilir. Ayrıca bir çeşit hastalık (minimal lezyon hastalığı) dışında daha yüksek günlük protein atılımı daha olumsuz bir gidişi düşündürür. Genel olarak günlük idrarda 500mg ve üzerindeki proteinüri, özellikle 1gm üzerine de çıktığı zaman anlamlı bir proteinüri olarak algılanır. Hele 3 gm ve üzerinde günlük protein atılımı ise molekülünün küçük olması dolayısıyla daha çok albumin kaybı demektir ki karşılanamayan bir kayıp olduğu için de kanda albumin miktarında düşmeye neden olur. Bunun sonucunda da vücudun her tarafında (bacaklarda, karında, akciğer zar boşluğunda ) sıvı toplanması yani ödem görülür. Biz bu duruma nefrotik sendrom diyoruz. Nefrotik sendrom daima nefron dediğimiz böbreğin fonksiyonel organcığının kılcal damarlardan oluşan yumakcık (glomerul) dediğimiz parçasının hastalığıdır, biz bu tür hastalıklara glomerulonefrit diyoruz. Bir çok çeşiti olan bu hastalıklar ödem dışında başka yakınmalara da yol açarlar. En önemlisi de bu hastalıklar önemli bir kısmının tedavisinin yapılamadığı durumda böbrek yetersizliği (üre yüksekliği) ile son bulmasıdır. Basit idrar tetkikinde proteinüri saptandığı taktirde günlük idrar toplanarak bir günlük miktarı saptanmalıdır. Özellikle 1gm ve üstünde günlük proteinüri ile seyrettiği taktirde- erken ve aktif dönemde ve daha böbrek yetmezliği gelişmeden bir nefroloji kliniğinde böbrek biyopsisi yapılmalıdır. Bu alınan parçanın bir nefropatoloji laboratuvarında özel yöntemlerle incelenmesiyle glomerulonefritin türünün tayini önem arzetmektedir. Bu hastalıklar vücudumuzu koruyan bağışıklık (immun) sisteminin kendine karşı reaksiyon geliştirerek (oto immun) oluşan antikor-antijen komplekslerinin böbreklere yerleşerek başlattığı yangısal reaksiyon sonucu gelişen hastalıklardır. Onun için de bağışıklık sistemini baskılayıcı bazı ilaçların bir süre veya sürekli kullanılmasını gerektirecektir. Bu tedavilerle herbir glomerulonefrit türüne göre değişen, hastadan hastaya da farklı olabilen başarılı, kısmen başarılı veya başarısız sonuçları olabilir. Ama şunun altı çizilmelidir ki- birçok hasta diyalize girmek zorunda olduğu noktada hastalığını öğrenmektedir- erken olarak bir tedavi şansı yakalamanın çaresi basitçe tam idrar tetkiki yaptırıp böbrek hasarının en güvenilir göstergesi olan proteinürinin varlığının saptanmasıdır.
Çocukluk çağının en önemli ve en sık görülen işeme bozukluğudur. Uyku sırasında idrar kesesinin fonksiyonel kapasitesi dolduğunda ortaya çıkan kendini boşaltma ihtiyacı nedeniyle çocuk uyanamaz ve yatağına işerse “enürezis” olarak adlandırılır.
Enürezis, çocukluk çağının en sık karşılaşılan sorunlarından biridir. Çocuğu, ailesini ve çevresini etkileyen önemli bir problemdir. Çocuğun kendine güvenini azaltmakta, utanç duymasına ve psikolojik sorunlara neden olabilmektedir.
Enürezis idrar kontrolünün beklendiği yaştan sonra (5 yaş) gece ya da gündüz, yatağına ya da giysilerine istemli ya da iradedışı olarak yenileyen (haftada en az 2 kez) idrar kaçırması olarak tanımlanır. Enürezis başlangıcı ve seyrine göre primer veya sekonder olabilir. Uykuda işeme bazı çocuklarda doğuştan beri arada hiç kuru kalma dönemi olmadan sürer gider buna birincil tip (primer enürezis) denir; bazılarında ise bir süre (en az 6 ay) tuvalet eğitimi sağlanmış sonra herhangi bir yaşta birdenbire uykuda işeme başlamıştır. Buna da ikincil tip (sekonder enürezis) adı verilir.
Enürezis nokturnal ve diurnal olabilir. Gece uykuda işeme durumuna nokturnal enurezis, gündüz uyanıkken işeme ise diurnal enürezis olarak isimlendirilmektedir. Gece veya gündüz yalnızca uykuda işeyen çocuklarda bundan başka bir yakınma yoksa buna tek semptomlu uykuda işeme (monosemptomatik enürezis nokturna) denilmektedir. Nokturnal enürezis için yatak ıslatma veya uykuda altını ıslatma şeklindeki ifadeler suçlayıcı bir tanımlamlar olduğu için kullanılmamalı, bunların yerine “uykuda işeme” terimi tercih edilmelidir.
Öncelikle bir doktora baş vurarak organik sebepler doğuştan bozukluklar ya da idrar yollarında iltihap gibi bir hastalık olup olmadığı araştırılmalıdır. Eğer araştırma sonucu herhangi bir hastalık bulunamazsa, şunlar çocuğun altını ıslatma nedeni olabilir:
Zamanından önce veya çok baskılı tuvalet eğitimi verilmesi, enüresis oluşumunun en sık rastlanan nedenidir.
Aşırı temiz, titiz, düzenli annenin baskılı tuvalet eğitimine karşı çocuğun tepkisini gösterir.
Hiç tuvalet eğitimi verilmemesi de enüresise yol açabilir. Annenin aşırı koruyuculuğu, çocuğu uzun süre kendisine bağımlı tutumu, bilinçaltı isteği de çocuğu bebeksi kılar.
Yeni bir kardeşin doğması, çocuğun ilgiyi tekrar üzerinde toplayabilmek için kardeşine özenerek altını ıslatmasına neden olabilir.
Ailede, ölüm, ayrılık, geçimsizlik, hastalık okul başarısızlığı gibi yaşam olaylarının yarattığı kaygılar, çocukların davranışlarına enüresis şeklinde yansıyabilir.
Beş yaşındaki çocukların yaklaşık %15’inde Enürezis noktürna görülmektedir. Çeşitli ülkelerden %5-%15 gibi oranlar bildirilmektedir. Erkek çocuklarda daha sıktır. Kendi kendine de düzelebilen Enürezis noktürnanın sıklığı yaş ilerledikçe azalmakta, erişkin yaşlarda %1 oranında devam etmektedir. Ayrıca enüreziste komorbid durumların oranı oldukça yüksek oranda saptanmaktadır.
Çocuğun altını ıslatması ve dışkısını kaçırmasında anne ve babaların tutumu çok önemlidir. Aile öfke ve utanç duyabilir, çocuğu cezalandırır, kardeşleri ile kıyaslayabilir. Bazı aileler ise tam aksine çocuğa bez bağlamak, bezini değiştirirken onu öpüp sevmek gibi enüresisi bilmeden destekler tutumdadır. Her iki tutumun da zararlı olduğu, yani cezanın da, sevecen davranışla ödüllendirmenin de doğru olmayacağı bilinmelidir.
Öncelikle çocuğa destek gerekir. Azarlama, utandırma ya da cezalandırma doğru değildir.
Gece tuvalete kalkmak sorunu çözebilir. Özellikle çocuk uykudan 1,5 saat sonra uyandırılmalıdır. Çünkü altını ıslatmalar en çok uykunun bu döneminde olmaktadır. Çocuk uyandırılarak idrarı yaptırılır. Yarı uyur durumda idrar yapması ile yatağında uyurken yapması arasında eğitim bakımından pek fark yoktur.
Farklı tedavi yöntemleri vardır. Bunlar davranış modifikasyonu (motivasyon tedavisi, kondüsyon-alarm tedavisi, mesane retansiyonu eğitimi), hipnoterapi ve ilaç tedavisi (antikolinerjikler, trisiklik antidepresanlar, vasopressin) yöntemleridir.
Hipnoterapi ve/veya psikoterapi yüksek başarı oranları, yan etki açısından güvenirliliği ve uygulama kolaylığı açısından enürezisli çocuklarda yüksek oranda tam ve sürdürülen kuruluk sağlayabildiği tercih olarak uygulanabilmektedir. Ana nedeninin saptanması ve ortadan kaldırılması, ayrıca egonun güçlendirilmesi sebebiyle ikincil kazanç olarak olası başka semptomların ortaya çıkmaması ve olası başka psikosomatik durumlarla başa çıkabilme yeteneğinin geliştirilmesi bu yöntemleri cazip kılmaktadır.
Enürezis; 5 yaş üzerinde idrarın istemsiz olarak boşaltılmasıdır. Bu davranışın üç ay süreyle haftada en az iki kere ortaya çıkması, okul ya da sosyal yaşantı ile ilgili sıkıntıya neden olması ve bu durumun tıbbi bir rahatsızlığa bağlı olmaması olarak tanımlanır.
Uyku esnasında olan idrar kaçırmalarına enürezis nokturna (nokturna enürezis), gündüz uyanıkken olan idrar kaçırmalarına enürezis diurna (diurnal enürezis) , ikisinin bir arada olduğu duruma ise Enürezis continua (continual enürezis) denmektedir. Enürezis eğer bebeklikten beri süregeliyorsa primer, en az 6 aylık bir kuruluktan sonra başlamışsa sekonder enürezis olarak tanımlanır. Enürezis daha çok gece işemesi (noktural enürezis) şeklinde görülmektedir.
Enürezis, başlama şekline göre de sınıflandırılmaktadır. %85gibi büyük çoğunluğunda enürezis hiç kesilmeden bebeklikten süre gelir. Buna birincil (primer) enürezis denmektedir. Geriye kalan %15lik kısımda tuvalet eğitimini tamamlayıp, kontrol sağlandıktan sonra alt ıslatmaya başlar. Bu duruma da ikincil (sekonder) enürezis denmektedir.
Tüm dünyada 50milyonun üzerinde enürezisli çocuk olduğu tahmin ediliyor. Görülme sıklığı çocukların yaşlarına göre değişiklik gösteriyor. Sırayla 5 yaşında %15-20; 10yaşında %5; 10-17 yaş arası %2-3 ve 17 yaşında %1’dir.Her yıl enüretiklerin %15’i kendiliğinden düzelir. Erkeklerde kız çocuklarına göre 1.5 kat daha fazla görülmektedir.
Enürezisin nedenleri
İlk olasılık idrar yollarında bir sıkıntı var mı?
İkinci olasılık olursa bir psikoloğa ya da bir psikiyatriste gidilmeli.
Biyolojik ve psikososyal nedenler olarak ayrılmaktadır.
Biyolojik Etkenler
Kalıtımsal etkenler: Enüretik çocukların yaklaşık %75’inin birinci dereceden akrabasında eskiden enürezis görülmektedir.
Hormonal etkenler: Bazı çocukların antidiüretik hormon(ADH) işlevlerinde anormallikler vardır. ADH hipofiz bezi tarafından salgılanan bir hormondur. Bu hormon ‘sıvıları tut, gitmesine izin verme’ şeklinde vücuda sinyal vermektedir. ADH hormonu sayesinde az miktarda daha yoğun bir idrar üretilir. ADH hormonunun az olduğu durumlarda çocuk açık renkli idrar yapımı ve altını ıslatma eğilimi fazladır.
Mesane Fizyolojisiyle İlgili Durumlar: Mesane kapasitesinin daha düşük olması enürezise neden olabilmektedir.
Uyku Bozukluğu: Bazı ebeveynler çocuklarının derin uykuda altlarına kaçırdıklarını söylemiştir. Ancak uyku ile olan araştırmalarda böyle bir sonuç bulunmamaktadır. Enüretik olan ve olmayan çocukların derin uyku süreleri eşit olmakla beraber altını ıslatma uykunun her evresinde eşit görülmektedir
Diğer etkenler: Enüretiklerde idrar yolu enfeksiyonu sıklığı %5 olup, idrar yolu öyküsü kızlarda yaklaşık beş kat daha fazla görülmektedir. İdrar yapısındaki yapısal, dinamik ve bulaşıcı problemler de enürezise yol açabilmektedir.
Psikososyal Etkenler
Enüretik çocukların çoğunluğunda alt ıslatma, istemsiz ve bilinçdışıdır. Önce bir hekim tarafından organik bir rahatsızlık var mı? Ona bakılması lazım. Birincil(primer) bir neden mi yoksa sekonder bir durum mu? Anne babanın kavgaları var mı? Anne babanın mesafe ayrılığı var mı? Örneğin baba subay ya da polis görev yerine gidiyor çocuk tepki olarak altını ıslatma-altına kaçırma gibi tepkiler verebiliyor. İstemli enürezislerde genelde psikolojik bozukluk ya da karşı gelme bozukluğu gibi ek tanılar konmaktadır. Kardeş doğumu ile başlayan sekonder enürezis bir regresyon(koruyucu dürtü) belirtisi olabilir. Aşırı temiz titiz ebeveynin eğitimine karşı pasif agresif bir ifade sergiliyor olabilir. Ailenin aşırı koruyuculuğu çocukta bebeksi kalma eğilimi ile kendisini gösterebilir. Göç ya da benzer sosyal stresler yaşayanlarda görülebilir.
Tedavisi
Enürezis tedavisi günümüzde 3 şekilde görülmektedir.
1.İlaçlı tedavi: İlaçlı tedavi tartışılmakla beraber hızlı sonuç verdiği için sıklıkla kullanılmaktadır. İlaçlı tedavilerde tedavi bittikten sonra tekrarlanma olasılığı yüksektir. Tedavi çoğunlukla antidiüretik hormon olan(ADH) salgısının kontrolünü dayalı gece çıkılan idrar miktarının azalmasına yönelik ve mesane kaslarının sıkılaştırılmasına yönelik kullanılmaktadır.
2.İlaçsız tedavi: Bu yöntem çocuk ve aile ile daha sık görüşmeyi gerektirmektedir. Kayıt tutma ve kuru gecelere özendirme. Çocuğun başka birine ihtiyacı olmadan doldurabileceği şema yöntemi önerilmektedir. Kullanılan bir diğer yöntem olan alarm sisteminde çocuğun altını ıslatmaya başladığı fark edildiği ilk anda uyandırılıp tuvalete yetiştirilmesine olanak sağlanır. Mesane eğitimi, ödüllendirme-pekiştirmeden de bu tedavi yönteminde yararlanılır.
3. Diğer Tedavi Yöntemleri:
Psikoterapi: Davranışçı psikoterapiler oldukça etkilidir. Tedavide önemli bir yer tutmaktadır. Enüretik çocuklarla yaşamak aile için stres kaynağı olmaktadır. Bazı aileler çocuğunu cezalandırmak yoluyla öfkelerini boşaltmaktadır. Bu Enüretik çocuğun stresini arttırmaktadır. Bu yüzden bireysel psikoterapiler ve aile terapileri etkili olmaktadır.
Sıvı kısıtlanmasının etkili olduğu kanıtlanmamış gece idrar çıkışının azalması tedavide dikkat çekmiştir.
Yine de yatmadan bir saat önceden itibaren sıvı alımının azaltılması tedaviye yardımcı olmaktadır.
Klinik pratikte enürezis (enourin: Yunancada idrar yapmak) olarak da tanımlanan alt ıslatma; çocuğun gündüz ya da gece saatlerinde üzerini ya da yatağını ıslatması olarak tanımlanır. En az üç ay boyunca haftada en az iki defa olması ya da alt ıslatmanın çocukta ve ailede ciddi sıkıntı yaratması tedavi koşulu olarak kabul edilebilir.
Sadece gece saatlerinde olabilir, hem gece hem gündüz olabilir, sadece gündüz saatlerinde olabilir. Çocuğun tuvalet kontrolünü hiç başaramadığı durumlar primer (birincil) tip olarak kabul edilir. Eğer çocuk altı ay, bir yıl gibi bir süre tuvalet kontrolünü başarmış ve sonradan alt ıslatması başlamışsa sekonder (ikincil) tip olarak kabul edilir.
Primer tipte idrar kesesi (mesane) kontrolü hiçbir zaman kazanılmaz, bütün olguların yüzde seksenini oluşturur, genellikle geceleri yaşanır, çoklukla da genetik, biyolojik ve gelişimsel nedenlere bağlanır. Sekonder tipte mesane kontrolü kazanılır ancak sonradan kaybedilir, bütün olguların yüzde yirmisini oluşturur, genellikle organik ve psikolojik nedenlere bağlanır.
Erkek çocuklarda kız çocuklardan iki kat daha fazla görülür. Beş yaşındaki çocukların beşte birinde, altı yaşındakilerin sekizde birinde, yedi yaşındakilerin onda birinde, on yaşındakilerin de yirmide birinde görülür.
NEDENLERİ
Alt ıslatmanın nedenleri çeşitlidir
– Genetik yatkınlık: Çocuğun birinci dereceden akrabalarının da çocukluğunda alt ıslatma (enürezis) öyküsü sıktır. Yapılan bazı araştırmalarda 12, 13 ve 22. kromozomlarda anormallikler saptanmıştır. Kesin genetik odak bulunmamışa da, enürezisli çocukların kabaca yüzde sekseninde aile öyküsü saptanır. Anne ve babadan bir tanesinde varsa çocuk için olasılık yüzde eli, ikisinde de varsa yüzde yetmiştir.
– Uyku ile ilgisi araştırılmıştır. Alt ıslatma en sık uykunun ilk üçte birlik diliminde ve derin uyku evresinde ortaya çıkar. Alt ıslatması olan çocukların uykudan uyanmalarının daha zor olduğunu, mesane dolgunluğunu hissetmediklerini ileri süren araştırma sonuçları ortaya konulmuştur. Adenoid hipertrofisi (geniz eti şişkinliği) uyku apnesine ve idrar kaçırmaya neden olabilir.
– İdrar yolları ve kesesi (mesane) yapısında anatomik ve fizyolojik problemler araştırılmış ve bu çocuklarda fonksiyonel mesane kapasitesinin (boşalma anındaki hacim) düştüğü, ayrıca mesanede detrusor kasının fonksiyonunda tutarsızlıklar olabildiği gösterilmiştir.
– Bazı durumlarda antidiüretik hormonun günlük salınım sürecinde anormallikler, idrar sodyum ve potasyum atılımında gün içi anormallikler, endojen arjinin vazopressin üretimi olabileceği öne sürülmüştür.
– Psikiyatrik etkenlerin rolü sekonder tip enüreziste daha fazladır ama primer tipte de çok görülür. Sosyoekonomik düzeyi düşük toplumlarda ve kalabalık ailelerde, travma geçmişi olan çocuklarda enürezis sıklığı daha fazladır. Enürezis; çocuklarda görülebilecek depresyon, sosyal fobi, obsesif kompülsif bozukluk gibi birçok psikiyatrik hastalığın belirtilerinden bir tanesi olabilir. Tuvalet eğitiminin yetersiz olması, disiplinsizlik vb davranış problemleri de enürezis sıklığını arttırabilir.
– Diabetes mellitus ve insipidus, orak hücreli anemi, epilepsi, alkol, kahve, kola, aşırı soğuk hava, aşırı sıvı alımı, idrar yolunun bakteriyel ve mantar enfeksiyonları (sekonder tipin yüzde otuz nedeni), böbrek yetmezliği, nörojenik mesane, myelomeningosel, spinal kord tümörleri de enürezis nedenleri arasında sayılabilir.
TANI KOYMA
Öncelikle ayrıntılı bir anamnez (hasta öyküsü) alınır. Enürezisin primer veya sekonder tip mi olduğu, sıklığı ve yoğunluğu, kuru kalma periyodu, alınan sıvı miktarı, işeme pratikleri ve şekli, ayrıca beslenme rejimi, idrarda acıma, yanma, koku, sık idrara çıkma vb yakınmalar, başka davranış problemleri eşlik edip etmediği, genel ruhsal durumu, fizyolojik bir hastalığı olup olmadığı ve uygulanan tedaviler, çocuğun tuvalet eğitimi, ailenin probleme yaklaşımı öğrenilir.
Enürezisli çocukların fizik muayeneleri genellikle normaldir. Ancak kuşkulu durumlarda karın, kasık bölgesinin, genital organların ayrıntılı muayenesi ve nörolojik muayene yapılmalıdır.
Daha ileri incelemeler gerektiğinde bazı laboratuar taramaları yapılabilir. İdrar analizi, idrar kültürü, fonksiyonel mesane kapasitesi ölçümü, gaytada parazit incelemesi, lumbosakral grafi, ürodinamik değerlendirme, ultrasonografi, voiding sistoüretrogram, intravenöz pyelogram vb birçok inceleme yönteminden yararlanılabilir.
AYIRICI TANI
Enürezis genellikle monosemptomatiktir, yani tek başına görülür. Ama enürezise neden olabilecek bütün hastalıklar akla gelmeli ve gereken tanı araçlarına başvurulmalıdır.
Enürezis nedeni olabilecek fizyolojik hastalıklar ekarte edildikten sonra psikiyatrik açından da ayrıntılı değerlendirilmelidir.
Enürezis; çocuğun özgüveninin yıkan, gün boyu huzursuz eden, kaygı uyandıran bir durumdur. Seyrek olarak da çocuğun farkındalığı zayıf olur, çok umurunda olmaz. Enürezis genellikle tek başına görülür ancak depresyon, obsesif kompülsif bozukluk, zeka geriliği, sosyal fobi, selektif mutizm, özgül fobi (yalnız yatamama, kapalı alan korkusu vs) gibi birçok durumda da hastalığa eşlik eden belirtilerden birisi olarak görünebilir.
TEDAVİ
Enürezisin nedeni diabet, böbrek hastalığı vb fizyolojik hastalıklardan kaynaklanıyor ise, o hastalığa uygun tedavi ilgili branş hekimlerince yapılır.
Psikiyatri kliniklerinde enürezis tedavisi çok yönlüdür.
Öncelikli tedavi yaklaşımı davranışçı terapi teknikleri ile çocuğun ve ebeveynin motivasyonu ile tedavi işbirliğini arttırmaktır. Anne babalara; rencide etmeden, kararlı ve tutarlı bir yaklaşımla çocuğu kuru kalmaya özendirmeleri öğretilir. Çocuğun günlük su alımı, tuvalet eğitimi düzenlenir. Sıvı alımının kısıtlanmasının mutlak yararı gösterilmemiştir ancak günlük sıvı ihtiyacının büyük kısmı gündüz saatlerine aktarılarak gece işemeleri azaltılabilir. Islatma saatinden kısa bir süre önce tuvalete kaldırılarak, çocuğun kuru kalkması, kuru kalktığı günlerin ödüllendirilmesiyle de alt ıslatmadan kalktığı günlerin arttırılması sağlanabilir.
Enürezis tedavisinde kullanılan çeşitli ilaçlar vardır ve yararlılığı çok yüksektir. En sık kullanılan imipramin adlı ilacın etki mekanizması bilinmez, sodyum ve potasyum atılımını azaltarak idrar çıkışını ve ozmolal klirensi azalttığına inanılır ve etkinliği yüksektir. Sık kullanılan diğer bir ilaç desmopressin olarak bilinir, gece idrar miktarını azaltır. Daha az sıklıkta olmak üzere prostoglandin sentez inhibitörleri, mesterolone, antikolinerjik kalsiyum antagonisti, karbamazepin, oksibutirin hidroklorid gibi ilaçlar da sınırlı yararları ile kullanılmıştır.
Çocuğun; idrar kesesini (mesanesini) daha iyi kontrol etmesini öğretmek amacıyla çeşitli egzersizler önerilmektedir. Gündüz saatlerinde idrar yapmanın olabildiğince geciktirilmesi, idrar yapılırken mesanenin birkaç defada boşaltılması gibi davranışlar öğretilir.
Çocuk altını ıslattığında alarma vererek uyandıran alarm cihazları, yararlılığı yüksek olmasına rağmen çok yaygınlaşmayan tedavilerden bir tanesidir.
Hipnoz, akupunktur gibi bazı tedaviler de sınırlı yararlanılma kullanılagelmiştir.
