Solunum sistemi, kan ile atmosfer havası arasında oksijen ile karbondioksit değişimi oluşturabilecek şekilde özelleşmiş bir sistemdir. . Solunum sistemi gaz değişimine ilaveten organizmada pH ve sıcaklık düzenlenmesine de katkıda bulunur.
Canlılığın en önemli göstergelerinden biri olan soluk alıp-verme, vücut hücrelerinin ihtiyacı olan oksijenin sağlanması ile artık bir madde olan karbondioksitin uzaklaştırılmasına yöneliktir. Vücut hücrelerinin metabolizmaları için gerekli olan oksijenin sağlanması yanında, zararlı olan karbondioksitin ortamdan uzaklaştırılması, dolaşım sisteminin taşıma fonksiyonu yardımı ile solunum sistemi tarafından gerçekleştirilir.
Gaz değişimi, organizmada akciğerler ve hücre düzeyi olmak üzere iki bölgede yapılmaktadır. Akciğerlerdeki gaz değişimine eksternal solunum, hücre düzeyindeki ise internal solunum olarak adlandırılmaktadır. Bu iki bölgede oksijen ve karbondioksit kısmı basınç farkları doğrultusunda pasif difüzyon ile değişime uğrarlar.
Akciğerlerde kana geçen oksijen, hemoglobin molekülüne bağlanarak taşınır ve hücrelere getirilir. Hücre düzeyinde oksijen hücrelere verilir, hücrelerden ise metabolizma sonucu oluşan karbondioksit alınır ve akciğerlere getirilir. Kanda karbondioksit büyük oranda bikarbonat iyonu şeklinde taşınmaktadır. Kanda karbondioksit miktarının artması pH’ ı düşürür.
Akciğerler ve göğüs kafesi elastik yapılardır. Akciğerleri göğüs kafesine doğru çeken güç pleura yaprakları arasındaki negatif basınçtır. İnspirasyon sırasında bu negatif basınç daha da yükselir.
Vücut hücrelerine oksijenin iletilmesi, hücrelerin metabolizmaları sonucu oluşan karbondioksitin atmosfer havasına verilmesi ile ilgili olaylar topluca solunum (respiration) olarak adlandırılır. Solunumun üç fazı vardır:
1. Pulmoner ventilasyon : Akciğerdeki hava kesecikleri (alveoli) ile atmosfer havası arasındaki gaz değişimi, pulmoner ventilasyon (akciğerin havalanması) olarak adlandırılır. Pulmoner ventilasyon inspirasyon (soluk alma) ve ekspirasyon (soluk verme) ile sağlanır.
2. Difüzyon : Solunum membranı yolu ile akciğer alveollerindeki oksijenin akciğer kapillerleri içindeki kana, kandaki karbondioksitin de yine aynı yolla alveollere geçişi solunumun difüzyon fazını oluşturur. Atmosfer havası ile kan arasındaki gaz değişimini ifade eden bu faz dış solunum olarak ta adlandırılır.
3. Taşıma (transport) : Akciğer kapillerlerindeki kana geçen oksijenin dolaşım sistemi yolu ile hücrelere, hücrelerde metabolizma sonucu oluşan karbondioksitin kana ve akciğer kapillerlerine iletilmesine solunumun taşıma fazı denir. Bu fazda, kan ve hücreler arasında gerçekleşen gaz değişimi iç solunum olarak adlandırılır.
Solunum sisteminin alveoller dışındaki bölümü hava iletimi ve dağıtımı ile ilgilidir. Hava iletici bölüm olarak da adlandırılan bu yollar sistemi havanın serbest geçişi için çok elverişli olduğu gibi aynı zamanda temizleme, ısıtma ve nemlendirme fonksiyonlarını yerine getirebilecek yeteneklere de sahiptir. Böylece solunum sistemi oksijenden zengin bir hava sağlamakla kalmaz aynı zamanda atmosfer havasının eksikliklerini tamamlayıp zararlı içeriklerini de yok eder.
Solunum sisteminin diğer fonksiyonları, burundaki özel epitelle sağlanan koku duyusu (olfaction) ve gırtlak tarafından gerçekleştirilen ses üretimi (fonatio)’dir. Solunum sistemi ayrıca, vücudun pH düzeyinin ayarlanmasına da (homeostasis) yardımcı olur.
Öğretim kolaylığı amacıyla solunum sistemi iki temel bölüme ayrılır. Bunlardan birincisi oksijenle yüklü havanın dış ortamdan alınarak akciğerlerdeki alveollere (alveollerdeki karbondioksitten zengin havanın dışarıya) iletildiği boru sistemi (Solunum yolları) ikincisi ise gaz alış-verişinin gerçekleştirildiği alveoller ve solunum membranından (alveolo-kapiller kompleks) ibaret olan akciğer parankiminden (Solunum organı-akciğer) oluşur. Alveolo-kapiller kompleks makroskopik anatomiden çok histoloji ve fizyoloji bilim dalları tarafından daha ayrıntılı şekilde ele alınır.
Solunum (soluk alıp verme), vücudun gereksinmelerine göre düzenlenir. Bu düzenleme, beyin sapında (medulla oblongata ve pons) bulunan solunum merkezi tarafından idare edilir. Solunum merkezi kendi içinde yer alan pnömotoksik alt merkez ile akciğerlerdeki gerilme reseptörleri ve bazı vücut damarlarında bulunan oksijen azlığı ve pH değişimlerine duyarlı reseptörlerin ilettiği uyarıların baskısı altındadır. Bunlar dışında, korku, heyecan, vücut ısısındaki artma ve egzersizler de solunum ritminde değişiklikler yaparlar.
Solunum Sisteminin Fonksiyonları
1.Oksijen sağlar.
2. Karbondioksiti atar.
3. Kanın hidrojen iyon konsantrasyonunu (pH sını) düzenler.
4. Konuşmak için gerekli sesleri üretir (fonasyon).
5. Mikroplara karsı vücudu savunur.
6. Kan pıhtısını tutar ve eritir.
SOLUNUM SİSTEMİNİN ORGANİZASYONU
Solunum sistemi anatomisini hava iletici bölüm ve solunum organı başlıkları altında ayrı ayrı inceleyeceğiz.
1.İletici Bölüm
Solunum yolları, göğüs boşluğunda yer alıp almamasına göre üst ve alt solunum yolları olarak ikiye ayrılır. Üst solunum yolları burun (Nasus), yutak (Pharynx) ve gırtlak (Larynx)’tan, alt solunum yolları ise soluk borusu (Trachea), bronşlar (Bronchi) ve respiratuvar bronşioller’ e kadar olan akciğer içi hava iletici bölümden ibarettir.
1. Nasus, Rhinos (Burun)
Üst solunum yollarının temel organı olan burun, bir solunum yolu olma yanında, içinde taşıdığı özel mukoza sayesinde koku organı olarak ta fonksiyon görür. Burun hastalıkları klinikte Kulak Burun Boğaz (K.B.B.) Hastalıkları Uzmanları tarafından teşhis ve tedavi edilir. Burun hastalıkları bilimi, Grekçe burun anlamına gelen rhinos teriminden türetilmiş Rhinoloji adlandırması ile belirtilir.
Burun, anatomik olarak dış burun ve burun boşluğundan ibarettir.
Dış Burun (nasus externus) : Yüzün orta hattında yerleşmiş, öne-aşağıya doğru uzanan piramidal bir oluşum şeklindedir. Biyolojik gelişimde sadece insana özgü bir yapı olan dış burunun şekil ve büyüklüğü birçok varyasyonlar gösterir. Dış burnun alt yüzündeki delikler (nares, nostrilis), solunan havanın aşağıdan yukarıya doğru yönlenmesini, böylece solunan havanın burun boşluğundaki koku bölgesi ile temasını kolaylaştırır.
Dış burunun serbest bir ucu (apex), sırtı (dorsum), kanatları (alae) ve alına bağlanan bir kökü (radix) vardır. İskeleti, kemikler ve kıkırdaklardan ibarettir. Kemik iskeleti Os nasale, Maxilla’nın proc. frontalis’ i ve Os frontale’ nin pars nasalis’ i, kıkırdak iskeleti ise burun bölmesi kıkırdağı (Cartilago septi nasi) ile burun kanadı kıkırdaktan (cart. alaris major ve cartt. alares minores) oluşur.
Dış burunun derisi, çok sayıda büyük yağ bezleri içeren ince, kılsız bir deri olup, alttaki yapılara gevşek olarak tutunmuştur. Dış burun etrafında bulunan iskelet kasları (M. dilatator naris ve M. compressor naris) nares’ lerin açıklıklarını etkilerler.
Dış burun, facial ve oftalmik atardamarın dalları ile kanlandırılır. Lenfası altçene altı ile boyun derin lenf düğümlerine akar.
Cavitas nasi (Burun Boşluğu) : Burun boşluğu, bir bölme ile iki eşit boşluğa ayrılmış, irregüler şekilli, solunum yollarının başlangıç bölümüdür. Öndeki nares’ ler aracılığı ile dış ortamla ilişki kuran boşluk, arkadaki choana’ larla yutak boşluğunun burun bölümüne (nasopharyx) bağlanır. Burun boşluğunun her bir yarımının tavan, taban, dış yan duvar, iç yan duvar olmak üzere dört duvarı vardır.
Tavan, burun bölmesi kıkırdağının proc. lateralis’ leri, Os nasale, Os etmoidale’ nin lamina cribrosa’ sı ve Os sphenoidale’ nin corpus’ u tarafından oluşturulur.
Taban, önde Maxilla’ nın sert damak çıkıntısı, arkada ise damak kemiğinin horizontal parçası tarafından oluşturulur.
Dışyan duvar, burun boşluğunun en geniş ve en komplike duvarıdır. Burada üç concha ile bunların arasında uzanan hava yolları (meatus) bulunur. Concha’ lar, concha nasalis süperior, concha nasalis medius ve concha nasalis inferior, yollar ise meatus nasi superior, meatus nasi medius ve meatus nasi inferior olarak adlandırılır.
İç yan duvar, burun bölmesi (septum nasi) tarafından yapılır. Septum nasi’ nin önden arkaya doğru deri, kıkırdak ve kemik (Cartilago septi nasi, Lamina perpendicularis ossis ethmoidalis ve Vomer) olmak üzere üç bölümü ayırt edilir.
Burun boşluğu, dış ortam ve yutak dışında nazolakrimal kanal aracılığı ile Orbita, özel açılma delikleri aracılığı ile paranasal sinuslarla bağlantı halindedir.
Burun Boşluğunun Örtüsü Ve Fonksiyonel Bölgeleri
Burun boşlukları, modifiye deri ile kaplı vestibulumlar hariç mukoza ile örtülüdür. Mukoza ile örtülü olan bölüm de farklı fonksiyonlar nedeni ile kendi içinde solunum ve koku bölgelerine ayrılmıştır. Bu bölgeleri ayrı ayrı inceleyeceğiz.
1. Deri bölgesi (Regio cutanea) : Burun boşluğunun giriş bölümü Vestibulum naris’ ten içeri giren dış burun derisinin modifiye şekli ile örtülüdür. Modifiye deriden oluşan bu örtüde vibrissae olarak adlandırılan kalın – kısa kıllar bulunur. Vibrissae’ ler solunan havadaki büyük partikülleri filtre ederler.
2. Solunum bölgesi (Regio respiratoria) : Vestibulum’ dan koku bölgesine kadar uzanan burun boşluğu, solunum epiteli olarak ta adlandırılan cilia’ lı columnar epitel ile örtülüdür. Kanlanması zengin olan ve mukus salgılayan goblet hücreleri de içeren solunum mukozası solunan havanın ısıtılıp, nemlendirilmesi yanında temizlenmesini de sağlar. Solunan hava, solunum bölgesi sayesinde uygun özelliklere kavuşur, bu nedenle sürekli açık kalması gerekir. Burun boşluğunun kapalı olduğu durumlarda ağız boşluğu yolu ile alınan hava uygun sağlıklı koşullara sahip değildir.
3. Koku bölgesi (Regio olfactoria) : Burun boşluğunun, üst concha düzeyinin üzerinde kalan bölümü (yaklaşık burun boşluğunun 1/3 üst bölümü) koku epiteli (Epithelium olfactorium) olarak adlandırılan özel bir örtü ile kaplıdır. Bu epitel, koklanan hava içinde bulunan kokuları algılıyabilecek olfaktor sinir hücrelerine sahiptir. Olfaktor sinir hücrelerinin merkezi uzantıları beyindeki özel yapılara ulaşır.
Burun boşluğu mukozası, somatik (N. maxillaris, N. ophthalmicus), özel (N. olfactorius) ve otonom sinirlerle innerve edilir. Maksiller, facial ve oftalmik arterin dalları tarafından kanlandırılır. Lenfası, submandibuler ve boyun derin lenf düğümlerine akar.
Burun mukozasını kanlandıran damarlar, A. maxillaris’ ten ve üst dudak arteri olan A. facialis’ ten gelir ve burun bölmesinin ön alt bölümündeki mukoza altında çok zengin ve kolay kanayan bir ağızlaşma yaparlar. Burun kanamalarının (Epistaxis) % 80-90 ının gerçekleştiği bu alana Little alanı veya Locus Kiesselbachi denir.
Paranasal Sinuslar
Burun boşluğuna birer delikle açılan havalı kemik boşluklarına sinus paranasales, denir. Duvarları kompakt kemikten yapılı olan bu boşluklar, burun boşluğunun büyük bir bölümünü döşeyen solunum epiteli ile örtülüdür. Bu epitelin salgısı, özel delikler aracılığı ile burun boşluğuna akıtılır. Paranasal sinuslardakı solunum epitelinin iltihabına sinuzitis denir. Yetişkinde toplam hacimleri 40-60 ml olan paranasal sinuslar konuşmada rezonatör rol oynama yanında kafatasının ağırlığının azaltılmasını da sağlarlar.
Sinus frontalis, kaş çıkıntılarının arkasında, Os frontale içinde yer alır. Sağ sol iki frontal sinusun hacmi 7 ml olup salgılarını burun orta meatusuna akıtırlar.
Sinus maxillaris, paranasal sinusların en büyüğü olup, her biri 14 ml (total 28-30 ml) kadardır. Sinus maxillaris’ in salgısı hiatus maxillaris aracılığı ile burun orta meatusuna akar.
Sinus sphenoidalis, corpus sfenoidalis içinde yer alan 7 ml hacimli küçük bir sinustur. Üstte fossa hypophysialis ve Nervus opticus et Chiasma opticum ile komşudur. Salgısı üst concha’ nın üst tarafında kalan Recessus sphenoethmoidalis’ e akar.
Sinus ethmoidales, etmoid kemiğin labirenti içinde yer alan 3,5 ml hacimli havalı boşluklardır. Salgılarının bir kısmı üst meatusa bir kısmı da orta meatusa akar.
2. Pharynx (Yutak)
Burun boşlukları, ağız boşluğu ve gırtlağın başlangıç bölümünün arkasında yer alan hem sindirim hem de solunum fonksiyonu olan bir organdır. Kabaca huni şeklinde olan yutağın kafatası tabanına tutunan bölümü geniş olduğu halde, aşağıda 6.boyun omurunun alt kenarı hizasında yemek borusu ile devam eden bölümü dardır.
Yutağın arka duvarı C 1 – C 6 omurları ile ilişkilidir. Muskulo-membranöz ön yan duvarları, önde bazı oluşumlara sahiptir. Bunlar, yukarıda burun boşluğu ile bağlantı sağlayan Choanae narium’ lar, ortada ağız boşluğu ile bağlantıyı sağlayan Isthmus faucium ile aşağıda gırtlağa açılan giriş deliği – Aditus laryngis’ tir. Yutak aşağıda yemek borusu ile devam eder. Yutak, öğretim kolaylığı açısından tarifsel amaçlar için üç bölüme ayrılarak incelenir.
1. Burun bölümü (Pars nasalis pharyngis-nasopharynx)
2. Ağız bölümü (Pars oralis pharyngis-oropharynx)
3. Gırtlak bölümü (Pars laryngea pharyngis-laryngopharynx)
3. Larynx (Gırtlak)
Gırtlak, boyun ön bölümünde C 3 – C 6 omurlar düzeyinde, soluk borusu ve laryngopharynx arasında yer almış özelleşmiş bir organdır. Gırtlak, solunum havasının geçtiği bir iletici yol olma yanında, alt solunum yollarını koruyan bir sifinkter olarak da görev yapar. İnsan gırtlağı, aynı zamanda havalı ve yaylı çalgıların bir kombinasyonu şeklinde ortaya çıkmış, kişinin zeka ve eğitim düzeyi ölçüsünde şaşırtıcı derecede yetenekli canlı bir müzik aletidir.
Boyunda büyük damarların arasında olarak öne doğru uzanan gırtlak, yüzeyde deri, derialtı dokusu ve infrahyoid kaslarla (strap kasları) örtülmüştür. Yukarda Aditus laryngis ile Laryngopharynx’ e açılan gırtlak boşluğu (Cavitas laryngis), aşağıda soluk borusu ile devam eder. Yetişkin erkeklerde C3 – C6 omurlar düzeyinde bulunan gırtlak, çocuklarda ve yetişkin kadınlarda daha yüksek seviyede yer alır. Larynx aynı zamanda cinsiyet farklılaşması gösteren bir organdır. Cinsiyet farklılaşması esnasında, gırtlak aşağıya doğru kayarken (descensus), tüm gırtlak kıkırdakları da genişler.
Gırtlağın iskeleti membranlar ve bağlar tarafından birbirlerine bağlanan ve kaslar tarafından hareket ettirilen kıkırdaklardan yapılıdır.
1. Gırtlak kıkırdakları – Cartilagines laryngis
Gırtlak kıkırdakları, çoğu hiyalin kıkırdak karakterinde olan 6 adet kıkırdak olup, bunlardan thyroid (kalkan) kıkırdağı, cricoid (halka) kıkırdağı, arytenoid (ibrik) kıkırdakları çift ve epiglottis (yaprak) kıkırdağı tek olup bu kıkırdak larynx fonksiyonlarında ayrı bir öneme sahiptir.
Cartilago thyroidea (Kalkan kıkırdağı) : Gırtlağın ön bölümünde yer alan, kalkan veya yarı açık bir kitap şeklinde bir kıkırdaktır. Larynx kıkırdaklarının en büyüğü ve en belirgin ve seks farklılaşması gösteren kıkırdağı olan kalkan kıkırdak sağ-sol iki laminadan oluşur. Sağ-sol laminalar önde orta hatta, yetişkin erkeklerde 90° kadınlarda 120° açı ile birleşirler. Bu birleşme, erkeklerde daha belirgin olup, adem elması (Pomum adami – Prominentia laryngea) şeklinde boyun ön bölgesinde görülür.
Cartilago cricoidea (Halka kıkırdağı) : Kalkan kıkırdağın aşağısında, soluk borusunun ilk kıkırdağı üzerine oturmuş halka – yüzük şeklinde bir kıkırdaktır. Cart. cricoidea, gırtlağın en kalın ve en sağlam kıkırdağıdır. Halka şeklinde olması, gırtlakta hava yolunun sürekli açık tutulmasında önem taşır. Cart. cricoidea direkt ve indirekt olarak gırtlağın diğer kıkırdaklarını destekler. İki ibrik kıkırdağı (aritenoid kıkırdağı), Cart. cricoidea’ nın arka bölümü (lamina) üzerine oturur, Kalkan kıkırdağın alt boynuzcukları cart. cricoidea’ nın ön bölümündeki (arcus) özel eklem yüzleri ile eklemleşir.
Cartilago arytenoidea (ibrik) kıkırdakları : Cart. cricoidea’nın arka bölümü üzerine oturmuş, trianguler, ibrik ve kepçe şeklinde iki küçük kıkırdaktır. Aritenoid kıkırdaklar, gırtlağın ses çıkarma ve sifinkterik fonksiyonlarında direkt rol oynarlar. Tabanındaki iki çıkıntıdan öndekine, proc.vocalis ses teli yapıları (Lig., M. ve Plica vocalis), arka dış yandakine, Proc. muscularis (Cricoaritenoid kaslar) tutunur. Tepesinden Plica aryepiglottica başlar.
Cartilago epiglottica (yaprak kıkırdağı) : Dil kemiği ve dil kökünün arkasında, gırtlak boşluğu girişinin önünde yer almış, ince, elastik kıkırdak yapısında, yaprak veya raket şeklinde bir kıkırdaktır. Geniş olan üst bölümü serbest olan epiglottis kıkırdağın, dar bir sap şeklindeki alt ucu kalkan kıkırdağın açısının iç yüzüne tutunur. Epiglottis kıkırdağı, gırtlak ve yemek borusu girişlerinde yönlendirici bir polis gibi fonksiyon görür.
2. Gırtlağın membranları ve bağları : Gırtlağın kıkırdaklarını, birbirlerine ve komşu yapılara bağlarlar. Membranlar, kalkan kıkırdağını dil kemiğine bağlayan tirohiyoid membranı ile gırtlak kıkırdaklarını birbirine bağlayan fibro-elastik membran’ dan ibarettir. Gırtlak boşluğunu döşeyen mukozarın altında yer alan fibro-elastik membranın üst (quadranguler membran) ve alt (trianguler membran-conus elasticus) olmak üzere iki bölümü vardır.
Bağları : Vokal, vestibuler, cricotiroid ve krikotrakeal (Lig. vocale, Lig.vestibulare, Lig. cricothyroideum, Lig. cricotracheale) bağlardır. Bunlardan vokal bağ conus elasticus’ un, vestibuler bağ quadranguler membranın oluşumuna katılır.
3. Gırtlağın kasları :
Gırtlağın ses çıkarma ve sifinkterik fonksiyonlarını gerçekleştirmesini sağlayan kaslar iskelet kası karakterindedir. Bu kaslar, N. vagusun N. laryngeus recurrens dalı tarafından innerve edilir (M. cricothyroideus’ un N. laryngeus superior’ un dış dalı tarafından innervasyonu istisna oluşturur).
Ses telini geren kas : M. cricothyroideus (M. anticus-tensor kas)
Ses yarığını daraltan kaslar : M. cricoarytenoideus lateralis, M.arytenoideus transversus et obliquus ve M. cricothyroideus (adduktor kaslar).
Ses yarığını genişleten kas : M. cricoarytenoideus posterior (M. posticus-abduktor kas).
Gırtlağın girişini kontrol eden kas : M. aryepiglotticus (M. arytenoideus obliquus’ un devamı şeklinde uzanan bu kas gırtlak girişini kapatır.)
4. Gırtlak boşluğu (Cavitas laryngis)
Gırtlak girişi ile krikoid kıkırdağın alt kenarı arasında kalan boşluk gırtlak boşluğu olarak adlandırılır. Gırtlak girişi, gırtlak boşluğunun yutağa açılan deliği olup önde epiglottis’ in kenarları, yanlarda ariepigottik pilikalar, arkada ise interaritenoid çentik ile sınırlanmıştır. Gırtlak girişinin aşağısında kalan, kabaca kum saatini andıran gırtlak boşluğu üç bölüme ayrılarak incelenir:
1.Vestibulum laryngis (üst bölüm)
2.Cavum laryngis intermedius (orta bölüm)
3.Cavum infraglottica (alt bölüm)
Cavum larynx’ in üst bölüm (vestibulum), gırtlak girişinden yalancı ses tellerine (Plica vestibularis) kadar uzanan, üst tarafı geniş, alt tarafı dar bir bölümdür. Önde epiglottis’ in arka yüzü, yanlarda membrana quadrangulare ve plica aryepiglottica ile sınırlanır.
Orta bölüm gırtlak boşluğunun en küçük bölümü olup üst sınırı yalancı ses telleri, alt sınırı kord vokaller (gerçek ses telleri – Plica vocalis) hizasından geçirilen düzlemlerle gösterilir. Her bir tarafta, vestibuler ve vokal plikalar arasında kalan mekik şeklindeki çıkmazlar ventriculus laryngis (sinus laryngis) olarak adlandırılır. Ventriculus laryngis’ in yukarıya doğru uzantısı olan sacculus’ ta ses tellerini ıslatacak salgı yapan bezler bulunur.
Gerçek ses telleri (Plica vocalis’ ler), yalancı ses tellerinin aşağısında, keskin kenarlı, açık gri renkli, orta hatta doğru daha fazla çıkıntı yapmış mukoza kıvrımlarıdır. Cartilago thyroidea ile proc. vocalis’ ler arasında uzarırlar. İçlerinde M. vocalis ve Lig. vocale’ leri taşıyan Plica vocalis’ ler ses üretimi ile alt solunum yollarını korumak üzere sifinkterik fonksiyona sahiptirler. Sağ-sol gerçek ses telleri arasında kalan açıklığa Rima glottidis, rima glottidis etrafındaki ses oluşumunda etkili yapılar topluluğuna Glottis (Vokal aparat-ses aygıtı) denir.
Alt bölüm (Cavitas infraglottica), gırtlak boşluğunun, gerçek ses telleri düzeyinin altında kalan bölümüdür. Bu boşluğun duvarları, yukarıda conus elasticus, aşağıda krikoid kıkırdak tarafından oluşturulur.
Gırtlak boşluğunun mukozası, cilia’ lı columnar epitel karakterindedir. Gerçek ses telleri üzerindeki örtü keratinize olmayan çok katlı yassı epitel şeklindedir. Larynx’ in lenfası (glottik bölge hariç) boyun derin lenf düğümlerine akar.
4. Trachea (Soluk Borusu)
Soluk borusu, yaklaşık 11-12 cm uzunluğunda, 2,5 cm çapında bir boru olup, gırtlaktan ana bronşlara kadar uzanır. Trachea, yukarda krikoid kıkırdağın altında C 6 düzeyinden başlar, aşağıda göğüs boşluğunda angulus sterni düzeyinde (T 4 ‘ün corpusu’ nun alt kenarı hizası) sağ-sol iki ana bronşa ayrılır. Sol iki ana bronşa ayrılarak (bronchus principilis) ayrılarak sonlanır. Trachea’ nın ana bronşlara ayrıldığı çatalı Bifurcatio tracheae olarak adlandırılır. Çatalın iç yüzünde, orta hatta gemi omurgası şeklinde bir çıkıntı yer alır. Bu çıkıntıya Carina denir. Trachea’ nın boyun ve göğüs parçası (pars cervicalis, pars thoracica) olarak iki bölümü ayırt edilir. Bu bölümlerin her birinin uzunluğu 5-6 cm kadardır.
Komşulukları :
Yukarıda…………….Gırtlağın alt bölümü
Aşağıda……………..Sağ-sol ana bronşların başlangıç bölümleri
Önde…………………Üst bölümde: Isthmus gl.thyroideae
Alt bölümde….… Arcus aortae ve sternum
Arkada………………Yemek borusu
Yanlarda……………Trioid lobları, karotis atardamarları
Aşağıda……………..Akciğer üst lobları.
Soluk borusu, kıkırdak ve bağ dokusundan yapılı bir çatıya sahiptir. Kıkırdak çatı U şeklindeki 16-20 adet kıkırdaktan yapılıdır. Bu kıkırdaklar, Ligamentum anularia olarak adlandırılan bağ dokusu yapıları ile birbirine bağlanır. Kıkırdakların U şeklinde olması nedeniyle soluk borusunun arka bölümü kıkırdaktan yoksundur. Burası düz kas (M. trachealis) lifleri, mukoza ve bağ dokusu ile kapatıldığından membranöz duvar (Paries membranaceus) olarak adlandırılır.
Kıkırdak çatı, soluk borusunun sürekli açık kalmasını sağlarken, membranöz duvar yapısındaki otonom sinirlerle idare edilen düz kaslar sayesinde gerektiği zaman lumenin daraltılmasına ayrıca hemen arkasındaki yemek borusu içinde hareket, lokma kitlesine uyuma katkıda bulunur.
Soluk borusunun iç yüzeyi yalancı çok katlı silindirik cilia’ lı epitel ile kaplanmıştır. Epitel bol miktarda goblet hücreleri içerir. Cilia hareketi gırtlağa doğrudur.
Trachea Klinik Bilgi
1. Traketomi : Boynun ve trakeanın ön yüzüne yapılan bir ensizyona Traketomi denir. Traketomi genellikle üst solunum yollarındaki bir tıkanmayı gidermek için acil olarak yapılır. Acil traketomi pratisyen hekimin ayrıntılarıyla bilmek zorunluluğu olduğu bir operasyondur.
Acil Traketomi çoğunlukla anestezisiz ve cerrahi araç gereç olmaksızın uygulanmasına karşın basit bir operasyon değildir.
2. Trakea ve bronkus’ lar bir (bronkoskop) ile muayene edilirse trakea’ nın iki esas bronkus’ a ayrıldığı noktanın ortasında Carina adı verilen kabartı görülür. Carina normalde orta hattadır. Eğer trakeabronkial lenf düğümleri herhangi bir nedenle şişerse (Örneğin, bronkojenik kanserin lenf metastazı) Carina yayvan ve tespit edilmiş durumda görülür. Bu ayırıcı tanıya yardım eder.
Carina’ nın mukoz zarı solunum sisteminin en duyarlı noktalarından birdir. Buraya herhangi bir şeyin dokunması şiddetli öksürük refleksine neden olur.
Örneğin, çocuk bir fıstık paçası aspire ederse bunun carina’ ya dokunması ile şiddetli öksürük refleksi ortaya çıkar ve fıstık atılır. Ancak fıstık carina’ ya geçerse öksürük durur. Carina refleks savunmasının en son çizgisidir.
Carina’ yı geçen fıstıktan çıkan kimyasal maddeler kimyasal bronşite neden olur. Bu durumda yabancı cismin distalinde kalan akciğer parçasının büzülmesi (kollaps atelektazis) ile solunum güçlüğü (dispne) ortaya çıkar.
5. Bronchi (Bronşlar)
Nares’ lerden giren hava üst ve alt solunum yollarını geçerek akciğer içindeki gaz alışverişinin gerçekleştirildiği ünite olan lobus-acinus’ lara ulaşır. Hava iletiminin soluk borusu ile lobus arasında kalan dallanma bölümü bronşlar olarak adlandırılır.
Ana bronş, lober bronş ve segmental bronş olarak üç grup bronş vardır. Ana bronşlar için primer bronş, lober bronşlar için sekonder bronş, segmental bronşlar için tersiyer bronş adlandırılması da yapılır. Bunlardan lober ve segmental bronşlar akciğer içinde yer aldığı halde ana bronşlar akciğer dışında kalırlar. Soluk borusundan sonra bronşların kademeli bir şekilde bölünerek dallanması bronş ağacı (Arbor bronchalis) olarak adlandırılır.
1.Akciğer dışı bronşlar : Bifucatio tracheae’ dan sonraki ilk bronş dallanmaları olan ana broşlar (Bronchus principalis) bu başlık altında incelenir.
Sağ ve sol olarak iki ana bronş vardır.
Sağ ana bronş (bronchus principalis dexter) : Sağ ana bronş, sol ana bronşa göre daha geniş, daha kısa ve daha dik seyirlidir. Sağ ana bronş yaklaşık 2,5 cm uzunluğundadır. Hilum pulmonis’ ten akciğer dokusuna giren sağ ana bronş üç lober dala ayrılır.
Sol ana bronş (bronchus principalis sinister): Sol ana bronş; sağ ana bronşa göre daha dar, daha uzun ve daha horizontal seyirlidir. Sol ana bronş yaklaşık 5 cm uzunluğundadır. Hilum pulmonis’ ten akciğer dokusuna giren sol ana bronş iki lober dala ayrılır.
2.Akciğer içi bronşlar : Lober ve segmental bronşlar (bronchus lobaris, bronchus segmentalis) akciğer içi bronşlar olarak adlandırılır. Sağ ana bronş 3, sol ana bronş 2 lober bronşa ayrılır. Lober bronşlar da her bir akciğer de 10′ ar adet segmental bronş (sağ akciğerde üç lober bronş 3 + 2 + 5, sol akciğerde 2 lober bronş 5 + 5 şeklinde) bölünür.
Bronşların yapısı, trachea’ nın yapısına benzer şekildedir: Fakat bronşiol aşamasına doğru kademeli bir şekilde kıkırdak yapılar ve düz kas tabakasında değişimler görülür. Mukoza katmanı solunum epiteli şeklindedir. Submucosa’ da bronşial bezler (Gll. bronchiales) bulunur. Muskulo-cartilaginöz katmandaki kıkırdaklar başlangıçta deforme U şeklinde olduğu halde, bronş çapı küçüldükçe küçük hiyalin parçalar haline gelirler. Düz kas lifleri sirküler seyirli demetler (M. spiralis) halinde uzanır. M. spiralis’ ler otonom sinirlerle innerve edilir.
2. Pulmones (Akciğerler)
Akciğerler (Pulmones – Pneumon), göğüs boşluğunda büyük damarlar ve kalbin yan taraflarında yer alan, solunum havası ile kan arasındaki gaz alışverişini gerçekleştiren çift organdır. İki akciğer arasında kalp, yemek borusu, soluk borusu ve büyük damarların yer aldığı mediastinum adı verilen bir orta bölüm bulunur. Her bir akciğer, pleura adı verilen çift katmanlı bir membranın oluşturduğu bir kese dışında yer alır. Bu membranın, akciğerin dış yüzünü saran katmanına visseral pleura, göğüs kafesinin iç yüzünü döşeyen katmanına parietal pleura, iki yaprak arasında kalan, dış ortamla ve akciğer içi hava sistemi ile bağlantısı olmayan, negatif basınca sahip boşluğa da Cavum pleuralis (Pleural boşluk) denir.
Akciğerler, süngerimsi yapıda hafif organlardır. Bir kere havalanmış bir akciğer/akciğer dokusu suda batmaz (ölü doğan çocuğun akciğeri suda batar). Akciğerler palpe edildiği zaman içindeki hava nedeniyle çıtırtı (krepitasyon) sesi çıkarır. Kapalı ve negatif basınca sahip pleural keselerden çıkarıldıklarında büzüşür, bu duruma akciğer kollapsı denir.
Akciğerlerin büyüklüğü, göğüs kafesinin büyüklüğüne bağlıdır. Bu ilke ile değişik kişi ve cinsteki (kadın-erkek) farklılıklar açıklanabilir. Kadınlarda, erkeklere nazaran daha küçüktür. Bir kişinin sağ akciğeri, sola göre % 10 oranında daha büyüktür.
Her bir akciğer, apexi ve basisi olan irregüler bir koni şeklindedir. Üç yüzü ayırt edilir. Thorax duvarına uyan konveks dış yüzüne facies costalis, diafragmaya oturan alt yüzüne facies diaphragmatica, birbirlerine bakan iç yüzlerine de facies mediastinalis denir. Mediastinal yüzde akciğere girip çıkan yapılar için bir kapı (hilum pulmonis) bulunur. Herbir akciğerde iki keskin kenarı görülür. Costal ve mediastinal yüzlerin birleştiği ön kenara margo anterior, diafragmatik ve kostal yüzlerin birleştiği alt kenara margo inferior denir. Sol akciğerin ön kenarında Incisura cardiaca olarak adlandırılan bir çentik bulunur.
Her akciğer, bazı yarıklarla (fissura) loblara (lobus) ayrılmıştır. Klasik olarak sağ akciğerde 2. sol akciğerde 1 yarık mevcuttur. Oblik yarık (fissura obliqua) her iki akciğerde de bulunduğu halde, horizontal yarık (fissura horizontalis) sadece sağ akciğerde bulunur. Fissura obliqua ve fissura horizontalis, sağ akciğerde lobus superior, lobus medius, lobus inferior (üst, orta, alt loplar) olarak üç lop, sadece fissura obliqua sol akciğerde lobus superior ve lobus inferior olarak iki lop meydana getirmiştir. Sol akciğerin üst lobunun incisura cardiaca’ ya doğru uzanan dil şeklindeki bölümü Lingula pulmonis sinistri veya Lobus lingularis olarak adlandırılır.
Her akciğer, yukarda belirtilen lober yapılar dışında 10′ ar adet bronko-pulmoner segmente bölünmüştür. Her segment, tepesi akciğer hilumuna, tabanı akciğer yüzeyine bakan piramidal biçimde olup, ayrı bronşu, damar ve sinirleri nedeniyle bağımsız bir akciğercik şeklindedir.
Akciğer segmentleri :
Sağ akciğer (Pulmo dexter) :
Lobus superior
Lobus medius
Lobus inferior
Sol akciğer (Pulmo sinister) :
Lobus superior
Lobus inferior (Sağ akciğer alt lobu ile aynıdır)
Akciğerler, besleyici ve fonksiyonel atardamarlar olarak iki grup arterden kan alır. Akciğerlerin kendi dokusunu besleyen kan bronşial arterlerden gelir. Truncus pulmonalis A. pulmonalis yolu ile akciğere gelen kan, oksijenden fakir bir kan olup, akciğerlerde oksijenize olduktan sonra kalbin sol atriumuna aktarılır. Bu nedenle A. pulmonalis’ e, akciğerin fonksiyonel atardamarı denir. Nutritif damarıda A. bronchialis’ tir.
Akciğerin lenfası bronkopulmoner – trakeobronşial lenf düğümlerine akar. Akciğerler otonom sinirler (sempatik ve parasempatik) tarafından innerve edilir. Sempatik uyarı broncodilatasyon (bronş genişlemesi), parasempatik uyarı bronkokonstriksiyon (bronş daralması) yapar.
Akciğer dokusunun iltihabına Pnömoni, bronşların iltihabına Bronşit, bronşiollerin daralması ve solunum güçlüğü ile karakterize allerjik orijinli hastalığa Astım, pleuranın iltihabına Pleurit denir.
Akciğerler Klinik Bilgi
1. Sağ bronchus principalis soldan daha geniş dik ve kısadır. Bu yabancı cisimlerin soldan çok, daha çoğunlukla sağ bronkusa kaçmasının anatomik nedenidir.
Sağ orta lober bronkus, lober bronkusların en dar olanı olduğu için yabancı cisim aspirasyonunda en çok tıkanan bronkusudur. Sol bronchus principalis truncus pulmonalis, arcus aorta ve aorta descendens’ e çok yakın olduğu için bu bronkus’ a cerrahi girişimler sağdan daha zordur.
2. Bronkopulmoner segmentlerin klinik önemi büyüktür. Tümör veya abse bu segmentlerden birinde lokalize kalabilir ve akciğerde fazla zarar yapmadan segment çıkarılabilir.
Her bronkopulmoner segment, visseral pleura ile devam eden bir bağ dokusu bölmesi ile sınırlanmıştır. Bu bağ dokusu bölmeleri komşu segmentlerden hava geçişini önler. O bakımdan bir segmental bronkus’un tıkanması durumunda o segment içindeki hava kan dolaşımına absorbe olur. Sonuçta segmental atelektazis (kollaps) ortaya çıkar.
3. Malign tümörler ve tüberküloz gibi bazı enfeksiyonlar bağ dokusu bölmelerinden komşu segmentlere geçebilirler. Bu gibi durumlarda bir lobun tamamının (lobektomi) veya bir akciğerin tamamının (pnömektomi) çıkarılması gerekebilir.
4. Akciğerin enefeksiyonlarında doğal bir boşaltım (drenaj) sağlamak için trakea ve bronchial ağacın dallanmasının çok iyi bilmek gereklidir. Örneğin, bronşiektazis’ li (bronş genişlemesi) bir hasta sol yanına yatırılırsa, sağ akciğer salgıları Carina üstüne akar ve irinli balgam öksürük refleksi ile atılır. Tersine Lingula pulmonis sinistri’ de bronşiektazis’ i olan bir hasta sağ yanına yatırılmalıdır. Bazal bronkuslar’ ınında iltihap olan bir hasta her sabah birkaç dakika başı üstünde amuda kalkmalıdır.
5. Yüzüstü yatar(prone) durumunda bir hastanın trakea’ sı öne aşağı doğru eğiktir. O bakımdan hastanın yataktaki doğal sırt üstü yatar (supine) ve başı biraz yüksekte durumu akciğerlerin drenajı için uygun bir durum değildir.
6. Tümörler bir veya birkaç segmental bronkus’un tıkanmasına yol açabilir. Tıkanmanın distalinde havanın absorpsionu ile oluşan kollaps röntgen filmiyle ortaya konulabilir. Bu tekniğe brokografi denir. Bronkus’ lara çeşitli yöntemlerle radyopak madde verilebilir. Ancak öncelikle Larinks, Farinks ve Trakea lokal anesteziklerle uyuşturulmalıdır.
Radyopak madde dil kökünden Larinks içine akıtılabilir veya bir kateter ile verilebilir. Önceden saptanmış uygun pozisyonlar verilerek az miktarda maddenin, yer çekimi ile bronşların içine akması sağlanır. Bu işlem, bir defada ancak bir tek tarafta yapmalıdır. Çünkü madde geçici olarak solunum yetmezliğine neden olabilir.
7. Bir brokopulmoner segment tam bir akciğer ünitesidir. Kendi siniri, arteri ve venası tarafından beslenir. Bağ dokusu bölmelerini Vv. Pulmonalis ve Aa. pulmonales ince dalları çaprazlayabilir. A. bronchialis dalları da visseral pleurayı beslemek için interlobuler bölmeler içinde seyrederler.
8. Sağlıklı akciğer parçası hava içerir. Bu nedenle suya atılınca yüzer, parmakların arasında ezililirse krepitasyon sesi (çıtırtı) verir. İçi sıvı ile dolu hastalıklı, bir akciğer parçası suda batar. Ölü doğmuş bir bebeğin akciğeri hiç nefes alamadığı için suda batar. Canlı doğmuş bebeğin akciğeri yüzer. Bunun Adli Tıp yönünden çok büyük bir önemi vardır.
9. Akciğerde bazen fazla fissurlar bulunabilir. Böylece sol akciğer üç loblu olabilir. Ender olarak sağ akciğer de iki loptan oluşur.
10. Lobus venae azygos : İnsanların %1’inin sağ akciğerinde görülür. Eğer apikal bronkus yukarıya doğru Arcus v. azygos’un dış tarafı yerine iç tarafında gelişirse bu lop oluşur. Sonuçta V. azygos’ un üst lobun içindeki derin bir fissurun tabanında yerleşir. Bu fissur ve V. azygos’un alt ucu röntgen filmlerinde akciğerin apikal parçasını üst lobun kalan kısmından ayıran çizgisel bir işaret yapar. Normal göğüs röntgen filmlerinde diğer çizgisel işaretler pulmoner damarlar tarafından oluşturulur.
11. Akciğer oskültasyonunda apex’ ler Clavikula’ nın 1/3 iç kısımını üstünden bir steteskop ile ayrıca dinlemelidir.
12. Cupula pleura’nın delici yaralanmalarında akciğer apex’ i de zarar görebilir.
13. Pulmoner Trombo Embolizm (P.T.E.), genel bir hastalık ve ölüm nedenidir. Emboli bir trombus, yağ parçası veya hava kabarcığı ile oluşabilir ve genellikle uzaktan gelir. Örneğin, alt ekstremite kıkırdaklarından sonra bacak venalarından. Trombus sağ kalbi geçtikten sonra akciğere pulmoner arteri kısmen veya tamamen tıkar. Sonuçta akciğerin bir bölümü hava almasına karşın pulmoner arter kanı gelemediği için fonksiyon görmez.
Büyük bir emboli Trunkus pulmonalis’ in tamamını veya bir ana dalı tıkayabilir. Bu durumda hasta akut solunum yetmezliğinden birkaç dakika içinde ölebilir. Orta büyüklükte bir emboli bir bronkopulmoner segment arterini tıkayarak enfarktüse yol açabilir.
Sağlam yapılı kişilerde, terminal bronşioller bölgesinde A. bronchialis dallarıyla çabuk bir kollateral dolaşım gelişir. Akciğerlerinde kronik konjestion olan hasta kişilerde olay akciğerin enfarktüsü ile sonuçlanır. İlgili pleura alanı da iyi kan alamayacağı için pleurit oluşur.
Akciğer Tümörleri Klinik Bilgi
1. Akciğer lenfindeki fagositlerde solunum havası ile alveollere girilmiş karbon parçacıkları bulunur. Sigara içen ve / veya kirli şehirde yaşayan yaşlı kişilerde akciğerin yüzeyi siyahımsı bir renk alır. Karbon parçacıları nedeniyle akciğer hilus’ u ve mediastinum’ daki lenf düğümleri de siyah renk alır.
2. Bronkojenik kanserler erkeklerde çok fazla görülür ve erkeklerdeki malign (kötü huylu) gelişmelerin % 30’ undan sorumludurlar. Ana neden sigara içimi ve sefil hayattır. Lenf damarlarının anatomik yapısı nedeniyle bu tümörler pleura’ yı hilus’l ara, mediastinum’ a ve uzak organlara metastaz yapabilirler. N. phrenicus’ un tutulması ile Diafragma’ nın bir yarısı felce uğrayabilir.
Pleura’ yı tutan tümör pleura boşluğunda sıvı birikmesine (pleura effüzyonu) neden olur. Bu sıvı kanlıdır ve kanser hücreleri içerir.
3. N. laryngeus recurrens akciğer tepesine çok yakın komşulukta olduğu için apikal akciğer kanserlerinde ses tellerinin felcine bağlı olarak ses kısıklığı görülebilir. Kanser lefojenik metastazında hilus düğümleri ve mediastinal düğümlerine yayılır. Tüm sağ akciğer lenfi sağ tracheakebronşial düğümlere, tüm sol akciğerin lenfi sol tracheakebronşial düğümlere dökülür. Ancak sol akciğer alt lobundan bir miktar lenf sağ tracheakebronşial düğümlerine dökülür. Bu nedenle sağ tracheakebronşial lenf düğümlerindeki kanser hücreleri lenfojenik yolla sol akciğer alt lobuna metastaz yapabilirler. Her iki akciğerin lenfi venöz dolaşımına sağ ve sol bronchcomediastinal trunkus’ larla karışır. Bu nedenle akciğer lenfi kanser hücrelerinin venöz sistemi yoluyla sağ kalbe taşıyabilir. Kan pulmoner dolaşımdan sonra sol kalbe döner ve bütün vücuda atılır. Bu yolla bronchojenik kanser en fazla beyin, kemikler, akciğerler ve böbreküstü bezlerine yayılır ( hematojenik metastaz).
4. Çoğunlukla bronchusla veya midedeki primer bir tümörün metastazı ile clavikula’ nın hemen üstünde bulunan supraclavikular lenf düğümleri şişer ve sertleşir. Bu düğümlerin sentinel lenf düğümleri (gözlemci lenf düğümleri) adı verilir.
Bronkojenik kanserlerin hematojen yolla en çok metastaz yaptığı organ beyindir. Kanser hücreleri akciğerdeki bir sinüzoid veya vena duvarından geçerek Vv. pulmonales, sol kalp, Aorta ve Aa. cerebrales ve Aa. cerebellares yoluyla beyine ulaşırlar.
5. Apikal bronkojenik karsinom’ lar Apertura throacis superior’ daki oluşumlara baskı yaparlar. Ganglion stellate’ ler üzerine olan baskı nedeniyle Horner Sendromu ortaya çıkabilir. Büyük damarlara da baskı olacağından üst ekstremite de ağrı, felçler ve zayıflama görülebilir. Bu tabloya Pancoast Sendromu denir.
6. Sağ tarafta hilus bölgesindeki bir bronkojenik karsinom Vena cava superior’ a baskı yaparak kan dönüşümü engelleyebilir. Bu durumda göğüsün üst yarısı, boyun ve yüzde ödem ve kızarıklık görülür. Kollar yukarı kaldırıldığı zaman üst ekstremite venaları boşalmaz. Bu duruma Üst Vena Cava Sendromu adı verilir.
Mediastinum :
Göğüs boşluğunun ortasında, göğüs boşluğunu örten zarsal örtünün (pleura) pleura parietalis ve pleura pulmonalis adı verilen iki pleural yaprak arasında kalan bölüme, Latince orta bölme anlamına gelen Mediastinum adı verilir.
Pleura’ nın klinik önemi vardır. Akciğerler ve Pleura dışındaki tüm göğüs boşluğu yapıları mediastinum içinde yer alırlar.
Mediastinum, yukarıda Thoraks üst açıklığı (Apertura thoracis superior), aşağıda Diafragma, önde sternum ve kıkırdak kaburgalar, yanlarda mediastinal pleura ile sınırlanmıştır.
Mediastinum bir bütün olmasına karşın, öğretimini kolaylaştırmak amacıyla alt bölümlere ayrılmıştır. Mediastinum önce, önde angulus sterni (Louis açısı), arkada T4 omurunun alt kenarından geçirilen horizontal düzlem ile üst ve alt mediastinum’ a bölünür. Daha sonra, alt mediastinum, Perikard torbasına göre ön, orta ve arka mediastinum (Mediastinum anterior, Mediastinum medium, Mediastinum posterior) olarak üç alt bölüme ayrılır. Mediastinum alt bölümlerinde yer alan organlar, klinik ve cerrahi öneme sahiptir.
Mediastinum superior oluşumları
Retrosternal yapılar Prevertebral yapılar İntermediat yapılar
M. sternohyoideus Oesophagus Arcus aortae ve dallar
M. sternothyroideus Trachea N. vagus dex. et sin.
Thymus . Duc. thoracicus N.phrenicus dex. et sin.
V. cava superior N. laryg.rec.sin. Nn. cardiaci
Vv. brachiocephalicae Mm. prevertebrales
Mediastinum inferius oluşumları
A. Mediastinum anterior : Temel oluşum Timus’ tur. Bunun yanında gevşek bağ dokusu, yağ, lenf damarları, bazı lenf düğümleri, A. thoracica interna ve birkaç küçük dalı ile Ligg. sternopericardiales’ ler de Mediastinum anterior’ da yer alır.
B.Mediastinum medium: Mediastinum inferior’ un orta ve en geniş bölümü olup, Perikard, Kalp, Aorta ascendens, Vena cava superior’ un terminal bölümü, Truncus pulmonalis, akciğer kökü oluşumları. N. phrenicus’ lar, Plexus cardiacus profundus ile Tracheobronşial lenf düğümlerini içerir.
C. Mediastinum posterior : Oluşumlar iki grupta ele alınırlar.
Longitudinal seyirli oluşumlar Transvers seyirli oluşumlar
Oesophagus Aa.intercostales posteriores
Aorta thoracica Vv.intercostales posteriores
V. azygos Nn. intercostales
V. hemiazygos, Duc. thoracicus
Truncus sympathicus.
Mediastinum Klinik Bilgi
Mediastinum’un büyükçe bir bölümü mediastinaskop denilen araç ile görülebilir. Üst mediastinum, ön mediastinum ve trakeabronkial lenf düğümlerinden parça almak için mediastinoskopi yapılır. Incisura jugularis’ ten bir orta hat ensizyonu yapıldıktan sonra künt disseksiyonla Bifurcatio trachea’ ya kadar ulaşılır. Bifurcatio ve trakeabronşiyal lenf düğümleri gözlenebilir.
Pleura Klinik Bilgi
1. Pleura boşluğu (Cavum pleura), ince bir tabaka kaygan sıvı ile ayrılmış, potansiyel bir boşluktur. Kaygan pleura sıvı (liquor pleuralis) akciğerlerin hareketlerini kolaylaştırır.
Ancak bu aralığın tıkanması veya cerrahi olarak çıkarılması (pleurektomi) dikkate değer bir fonksiyonel bozukluğu neden olmaz. Hatta tekrarlayıcı spontan pnömokthorax’ a engel olmak amacıyla iki pleura’ nın birbirine bakan yüzleri hafif tahriş edici pudra ile kapanır. Bu işlem iki yaprağı birbirine yapıştırır.
2. Cupula pleura arkada Truncus symphaticus ve 1.Thorakal sinir ile komşu olduğu için bu bölgedeki akciğer hastalıklarında, elin entrinsik kaslarında paralizi ve Horner Sendromu görülebilir.
Ganglion stellare, C – 8. ve T-1 sinirlerin baskıya uğradığını düşününüz.
3. Nefes alıp verme sırasında, normal pleura, oskültasyonunda ses vermez. Pleura’ nın (Pleurit ve pleurezi’ li) yüzeyler engebeli durum alır ve sürtünme sesine neden olur. Bu ses steteskopla duyulur. Pleurit genellikle parietal ve visseral yapraklar arasında yapışmalara (pleura adhezyonları) yol açar.
4. Çeşitli nedenlerle pleura boşluğunda önemli miktarda sıvı toplanabilir (Hidrothorax). İlerlemiş pleurezi olgularında serum, iltihaplı pleura’ nın damarlarından pleura boşluğuna sızarak pleural eksudat oluşturabilir. Sıvı biriktikçe boşlıuktaki negatif basınç azalacağından akciğer hilus’a doğru çekilir. Akciğer hilus’ ta tam olarak toplandıktan sonra, fazla sıvı kalp ve mediastinum’ un karşı tarafa yer değiştirmesine neden olur. Sıvıda hücre yıkıntıları ve lökositler görülür. Herhangi bir vücut boşluğundaki irin Empiyem olarak adlandırılır. Eğer bu terim bir sınıflandırma olmaksızın, tek başına kullanılırsa Thorax boşluğundaki irini (Pyothorax) belirtir.
5. Herhangi bir iltihaplanmaya bağlı olmaksızın, konjestif kalp yetmezliğinde (özellikle sol kalp yetmezliğinde) pleura boşluğunda çok miktarda sıvı birikebilir. Hemothorax terimi pleura boşluğunda kan bulunduğunu tanımlar. Boşlukta kan, thorax yaraları ve tümör nedeniyle görülebilir.
6. Çok ender olgularda kilüs (lenf ve yağ emulsiyonu), pleura boşluğuna ductus thoracicus’tan geçebilir.
7. Pleura boşluğundaki sıvı bir iğne ile intercostal aralıktan girilerek boşaltılabilir. Genellikle arkadan 7.interkostal aralıktan girilir. Eğer 8. ve 9. intercostal aralıklarından derin olarak girilirse Diafragma’ nın yaralanma tehlikesi vardır. İğne Diafragma’ yı deldikten sonra solda Dalağa, sağda Karaciğere ulaşarak bu organları zedeleyebilir.
8. Thorax duvarı delici yaralarında veya akciğer yırtıklarında pleura boşluğuna hava girmesi (Açık pnömothorax) akciğerin kısmi kollapsı ile sonuçlanır. Costa kırıkları genellikle pnömothorax yapar. Ancak en çok görülen tipi akciğer yüzeyindeki bulla’ ların (kabarcıkların) yırtılması ile oluşan spontan pnömothorax’ tır.
Cupulae pleura, clavikulanın üstünü boyuna doğru 2-5 cm aştığı için bu bölgedeki delici yaralanmalarda açık pnömothorax oluşturur.
Birçok pnömothorax olgusu tehlikeli değildir. Ancak yalnızca visseral pleura da geniş bir yırtık varsa inspirasyonla gelen hava ekspirasyonla atılamayacağı için thorax’ ta birikir ve basıncı pozitif olur. Pozitif basınçlı pnömothorax hızla acil girişimi gerektirir.
9. Pleura Ganglion stellate bloku veya Pleksus brachialis bloku yaparken Anesteziyoloğun iğnesi ile de zedelenebilir.
10. Visseral pleura ağrıya karşı duyarsızdır. Parietal pleura (özellikle costal kısmında) ağrıya karşı aşırı duyarlıdır.
Costal ve periferik diafragmatik alanların tahrişi lokal veya akseden ağrıya neden olur. Bu ağrı thorax duvarında boyun alt kısımlarında ve omuz lar ile C-3-4-5. sinirler tarafından (N. phrenicus çıkış segmentleri), karın duvarı ise thorakoabdominal sinirler (T- 7. – T 12. ) tarafından innerve edilir. Bu nedenle Pleurözi veya Pnömoni ağrıları Apendisit ağrılarıyla karışarak yanlış tanıya yol açabilir.
Sağlıklı günler dileği ile…
Uzman Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Hekim – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr.(Ph.D.)
