İskelet sistemi başta olmak üzere birçok organ ve sistemi tutan bağ dokusu hastalıklarıdır. Normalde mikroplarla savaşan bağışıklık sisteminin kontrolden çıkarak kendi hücrelerine saldırması neticesinde gelişir. Hastalık tablosu genetik yatkınlığı olan bireylerde çevresel faktörlerin tetiklemesiyle ortaya çıkar. Bu hastalıklar etkilenen organ ve sisteme göre sınıflandırılır ve farklı isimlerle anılır. Bunlar arasında en çok bilinenler: Romatoid Artrit (RA), Juvenil İdyopatik Artrit (JIA), Sistemik Lupus Eritematozus (SLE), Anti-fosfolipid Sendrom (AFS), Skleroderma, Reynaud Fenomeni, Sjogren sendromu, Dermatomiyozit, Polimiyozit, Vaskülitler, Behçet Hastalığı, Spondilartrit (Ankilozan Spondilit, İnflamatuar (İltihaplı) Barsak Hastalığı ile İlişkili Artrit, Psöriatik (Sedef hastalığına bağlı) Artrit, Sarkoidoz, Akut Eklem Romatizması ve Ailesel Akdeniz Ateşidir.
Romatizmal Hastalıklarda Tanı Koyma
Fizik muayene
Tanıda yol gösterici olan en önemli ipuçları hasta muayenesi ile elde edilir. Örneğin RA’de küçük eklemlerin simetrik tutulumu ve sabah tutukluğu tipiktir. Hastalık ilerlediğinde küçük eklemlerde erozyon ve şekil bozukluğu gelişir. SLE’de ise yüzde kelebek şeklinde olan ve burun sırtını kapsayan döküntü olması önemli bir bulgudur. Hastalığın ağır komplikasyonlardan biri olan “Lupus nefriti” böbreklerin hastalığa iştirak etmesi sonucunda ortaya çıkar. AFS’de damarların içerisinde pıhtılaşma ve tıkanıklık oluşturma (tromboz) eğilimi vardır. Sklerodermada deri sertleşerek elastikiyeti azalırken, Raynaud fenomeninde parmak uçlarında morarma ve ağrılı ülserler gelişir. Sjogren sendromunda göz ve ağız kuruluğu en önemli şikâyetlerdir. Dermatomiyozitli hastalarda üst göz kapaklarında, polimiyozitli hastalarda ise boyun ve göğüste gözlenen kızarıklık şeklindeki döküntüler karakteristiktir. Vaskülitler damarların iltihaplanmasıdır ve etkilenen organa göre farklı bulgular verir. Örneğin akciğerler etkilendiğinde kanlı balgam, böbrekler etkilendiğinde kanlı idrar görülür. Göz dibindeki damarların iltihaplanması körlüğe neden olur. Bazen de sinir sistemini besleyen damarlar etkilenir ve deride uyuşukluk, karıncalanma, yanma ve ağrı gibi belirtiler ortaya çıkar. Behçet hastalığında ağızda ve genital bölgede aftlar çıkar, gözde üveyit adı verilen iltihaplı bir hastalık gelişir. Damarlarda pıhtılaşma ve tıkanıklık olması Behçet hastalığında görülen önemli bir komplikasyondur. Ankilozan spondilitte leğen kemikleri ile omurga arasındaki eklemlerde ve omurgayı oluşturan yapılarda iltihaplanma olur. Şiddetli kalça, bel, sırt, boyun ve göğüs ağrıları vardır, eklem hareketlerinde kısıtlılık görülür. İnflamatuvar (iltihaplı) bağırsak hastalıklarında (Crohn hastalığı, ülseratif kolit) büyük (diz, dirsek) ve/veya küçük (bilekler, parmaklar) eklemlerde asimetrik ve gezici bir iltihaplanma olur. Bazen ankilozan spondiliti andıran bulgular da gelişebilir. Tendonların kemiklere bağlandığı noktalarda ltihaplanma olması, bu hastalıkta görülen başka bir komplikasyondur. Psöriyatikartritte (sedef hastalığına bağlı) gelişen eklem iltihaplanmasında da sıklıkla büyük ve küçük eklemler etkilenir. Bazen de omurga ve kalça eklemleri hastalığa yakalanır. Hastalık ilerlediği zaman küçük eklemlerde erozyon ve şekil bozukluğu meydana gelir. Sarkoidoz başlıca deri, solunum sistemi ve eklemleri ilgilendiren bir hastalık tablosu ortaya çıkarır. Akut eklem romatizması boğaz enfeksiyonu sonrasında ateş yüksekliği ve büyük eklemlerde artrit gelişmesi ile karakterizedir. Kalp kapaklarında yetmezlik gelişmesi ve kalp kasının hastalığa iştirak etmesi bu hastalığın en kötü komplikasyonlarıdır. Ailesel Akdeniz Ateşinde zaman zaman tekrarlayan ateş yüksekliği, karın ve göğüs ağrısı şikâyetleri vardır. Bazen büyük eklemlerde de asimetrik artrit tablosu gelişir, ancak erozyon ve şekil bozukluğuna yol açmaz.
Laboratuvar
Romatizmal hastalıklarda kanda yapılan bazı laboratuvar testleri tanı koymada önemli rol oynar. Örneğin RA’da RF (romatoid faktör), SLE’de ANA (anti-nükleer antikor) ve anti-dsDNA, AFS’de AKA-IgG ve AKA-IgM (kardiyolipin antikorlar), Sklerodermada anti-Scl 70, Sjogren sendromunda anti-SSA, anti-SSB, dermatomiyozitte ve polimiyozitte anti-jo1, vaskülitlerde ANCA (anti-nötrofil sitoplazmik antikor) testleri bu testlerden bazılarıdır. Tanı koymaya yardımcı olan, ancak varlığı tek başına bir anlam ifade etmeyen testler de vardır. Ankilozan spondilitte HLA-B27 ve Behçet hastalığında HLA-B5 bu kapsamdaki testlerdir. Ayrıca belli bir romatizmal hastalığa özgü olmayan, ancak hastalık seyrini değerlendirmede önemli olan bazı testler vardır. Bunlar genellikle hastalığın aktivitesi ile ilgilidir. Sedimantasyon, CRP (c-reaktif protein) ve fibrinojen bunlardan birkaçıdır.
Tedavi
Romatizmal hastalıklarda tedavi başlıca 3 şekilde yapılır. Bunlar tıbbi tedavi (ilaç tedavisi), fizik tedavi ve cerrahi tedavidir. Tıbbi tedavide kullanılan ilaçlar bağışıklık yanıtını baskılayarak ya da düzelterek etkili olur. Kortizon içeren ilaçlar tıbbi tedavide başvurulan en önemli ilaç gruplarından biridir. Birçok tedavi protokolünde ana ilaç ya da yardımcı ilaç olarak kullanılır. Diğer grup ilaçlar hidroksiklorokin, sulfasalazin, altın tuzları, D-penisilamin, metotreksat, leflunomide, azatiopürin ve siklofosfamid gibi geleneksel ilaçlar ve tümör nekroz faktörü(TNF)-α blokerleri, anakinra, abatasept ve rituksimab gibi biyolojik ajanlardır.
Bu ilaçların iyileştirici etkileri bağışıklık sistemi üzerinden olduğu için hastada meydana gelen klinik ve laboratuvar değişikliklerinin kapsamlı laboratuvarlarda düzenli olarak takip edilmesi gerekir. Zira bu ilaçların enfeksiyon sıklığında (kısa vade) artma ya da kansere neden olma (uzun vade) gibi önemli yan etkileri vardır.
Lenf bezlerindeki büyümeler ( lenfadenopatiler ) çok sayıda nedenlerle oluşabilmektedir. Enfeksiyonlar ( bakteriyel, viral…) hastaların ilk aklına gelen nedenlerden biri olmakla birlikte, günümüzde, çoğu kez bir antibiyotik kullanımından sonra gerilemeyen lenf bezleri için, hekimlere artan sıklıkla “ ben lenfoma mı oldum ? “ sorusu yöneltilmektedir.Bazen aşırı kötümserlik içerse de, lenf bezlerini büyüten çok sayıda nedenlerden biri de lenfomalar olduğu için, bu soru hiç de haksız bulunmamalıdır.
Lenf bezi büyümeleri çok sayıda nedenlerle oluşabilirler. Bunların, tam kan sayımı ( hemgram – CBC ) , kan yayması ( periferik yayma ), kan biyokimyası, görüntülü incelemeler ( akciğer grafisi, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi…) gerekirse biyopsiler uygulanarak ayırıcı tanılarının yapılmaları gerekir.
Lenf bezi büyümelerin bazıları iyi huylu ( benign ) bazıları da kötü huylu ( malign ) nedenlerle gelişebilirler. Bakteriyel, viral, fungal ve diğer mikroorganizmalarla ilgili olarak tüberküloz, infeksiyöz mononükleozis, brüsellozis, AIDS, lenfositik lösemiler, bağ dokusu hastalıkları ( lupus, romatoid artrit ), kanser metastazları gibi çok sayıda hastalık ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır.
Konu başlığımıza gelince, lenfomalar, çok geniş bir hastalık grubunu oluştururlar. Lenfomaları, Hodgkin ve Hodgkin dışı lenfomalar olarak iki başlık altında inceliyoruz. Burada ,öncelikle, sıklıkları son 40-50 yılda giderek artan, neredeyse her doku ve organı tutan, birçok alt grubu olan , klinik gidişleri de çok farklılıklar gösteren Hodgkin dışı lenfomalardan ( HDL – NHL ) söz etmek istiyorum.
Hastalık seksenli yıllarda yaklaşık 100,000 kişiden 11 kişide görülürken, ikibinli yılların başlarında artarak 100,000’de 20 oranını bulmuştur. Yani hastalığın görülme sıklığı neredeyse ikiye katlanmıştır. Hastalığın sıklığı, yaşa ve çevresel koşullara bağlı olarak giderek artmaktadır. Bağışıklık sistemini olumsuz etkileyen ilaçların kullanımı ( immunsüpresif ilaçlar ) ve AIDS gibi hastalıklar, lenfomaların oluşmasına büyük katkılar yapmaktadır. Bağışıklık sistemi, artan oranlarda uygulanan organ nakilleri ( transplantasyonlar ), radyoterapiler, kemoterapiler ve bu sistemi baskılayan ilaçlarla gücünü kaybetmekte ve lenfoma oluşumuna ortam hazırlanmaktadır. Bunlara çevresel karsinojenlerle giderek artan temasımızı da eklersek, hastalığın neden bu kadar sık görüldüğüne hiç şaşmamız gerekir. Daha önce saydıklarımıza ek olarak otoimmün hastalıklar, inflamasyonlar ve konjenital ( doğumsal ) immün yetersizlikler de lenfomaların ( HDL ) oluşmasını kolaylaştırırlar.
Hastalığın belirtilerine gelince; genellikle hastaların ilk dikkatini çeken, çevresel lenf bezlerinin ( boyun, kol altları, kasıklar …) bazen yavaş ve ağrısız, bazen de hızlı büyümeleridir .Çoğunlukla ağrısız olan ve zaman zaman küçülme gösterebilen lenf bezleri hastaların aklını karıştırarak durumun önemsenmemesine neden olabilirler. Ateş, gece terlemeleri, kilo kayıpları hatta kaşıntılar lenfomaları akla getirebilecek diğer belirti ve bulgulardır. Özellikle ateşin tipik olarak 38 C derecenin üzerine çıkması, hastayı hızla doktora yönlendirebilir. Hodgkin dışı lenfomalarda ( HDL ) çok fazla sayıda organ ve dokunun tutulumu söz konusudur. Bu nedenle, tutulum olan yerlere bağlı olarak çok farklı yakınmaların ortaya çıkması da söz konusudur. Deri, santral sinir sistemi ( SSS ), bademcikler ( tonsiller ),mide, ince bağırsak, dalak, karaciğer, yumurtalıklar, kemik iliği, göğüs kafesi ( toraks ), karın içindeki lenf bezleri ve organlar dahil çok fazla yerin tutulumları, çok farklı yakınmalara ve bulgulara neden olurlar.
B hücreli lenfomalar ( yaklaşık % 88 ) ve T hücreli lenfomalar ( % 12 ) olarak iki alt başlıkta özetleyebileceğimiz lenfomaların, konu alt gruplarına gelince, ayrıntılı patolojik yöntemlerle çok fazla sayıda alt tiplerinden söz edebiliriz. Bu ayrıntılı patolojik incelemeler ve hastalığın gidişi, tedavi yaklaşımlarına çok önemli katkılar sağlarlar. Örneğin, bazı olumlu patolojik özellikler taşıyan lenfomalar sadece izlenirken, bazı lenfomaların tedavisi çok yoğun olarak planlanır. Bu nedenle, doku biyopsi örneğinin kalitesi ve patoloji laboratuvarının hematopatoloji konundaki deneyiminin büyük önem taşıdığını rahatlıkla söyleyebiliriz.. Klinik bulgular, hastalığın gidişi, moleküler ve immünfenotipik özellikler gibi patolojinin ayrıntıları, doğrudan yapılacak tedavinin şeklini ve prognozu ( hastalığın sonucunu ) belirler. Ayrıca yaş, hastanın performans durumu, hastalığın ileri evrede ve yaygın olması…gibi özellikler de önemli prognostik faktörlerdir.
Tedavi ve diğer konulara başka bir yazımda değinmek istiyorum.
Kansızlık, kanamalar ve enfeksiyonlarla ortaya çıkabilen, sıklıkla orta – ileri yaşlarda görülebilen bir sendromdur. Hastalık erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür. MDS çocuklarda da tanımlanmıştır. Günümüzde insan ömrünün uzaması, radyoterapi, kemoterapi, kimyasallarla artan temas sonucunda sendromun görülme sıklığı ne yazık ki giderek artmaktadır. Sendromun içeriğinde refrakter ( dirençi ) kansızlıktan ( RA ), akut lösemiye ( AML ) kadar giden bir grup hastalık bulunmaktadır. Yirminci yüzyılın başlarından itibaren ayrı ayrı refrakter anemi, ring ( yüzük ) sideroblastik anemi, prelösemi, kronik myelomonositik lösemi ( KMML ) olarak tanımlanan bu hastalıklar, seksenli yılların başlarından itibaren yapılan sınıflandırmalarla ( FAB – WHO ) myelodisplastik sendrom ( MDS ) başlığı altında toplanmışlardır.
Bu hastalık grubunda sadece alyuvarların azlığı ile birlikte olan dirençli anemiler (refrakter – RA ) de vardır, akut ve kronik lösemiler de. Bu nedenle myelodisplastik sendromlu hastalar; hastalığın alt gruplarına, morfolojik – sitogenetik anomalilere, moleküler mutasyonlara, hastaların yaşlarına ve birlikte olan hastalıklara bağlı olarak çok farklı yaşamlar sürebilirler.
Hastalığın tanı ve ayırıcı tanısında; çevresel kandaki sitopeni, bisitopeni ya da pansitopeni ( bir, iki ya da üç grup kan hücresinde azalma ), sıklıkla myelodisplastik değişikler içeren, hücrelerden zengin ( hipersellüler ), daha seyrek olarak da hücrelerden fakir ( hiposellüler ) kemik iliği bulguları, bazı alt gruplarda dalak büyüklüğünün varlığı ( splenomegali ), mutasyonlar, sitogenetik anomaliler yardımcı olurlar.
Lökopeni ve trombositopeniler ( İTP, idyopatik sitopeniler…)
Diğerleri ( idyopatik displaziler, Felty sendromu, folik asit antogonistleri …)
Tedavi :
Hastalarda, MDS’nin alt gruplarının özelliklerine bağlı olarak önemli ölçülerde değişmek üzere; hastalığa yönelik ( spesifik ) ve destek tedavilerden söz edebiliriz.
Spesifik ( doğrudan hastalığa yönelik ) tedaviler:
MDS’li hastalarda allojenik kök hücre transplantasyonu da önemli bir tedavi seçeneği olarak dikkate alınmalıdır. Hastanın yaşı, uygun vericiler ( akraba – akraba dışı ) , hastalığın alt grupları ve birlikte olan hastalıklar gibi faktörler bu tedavi seçeneğinin uygulanmasını ve başarılarını önemli ölçüde etkiler.
Destek tedavileri:
Eritrosit ( alyuvar ) ve trombosit ( platelet ) transfüzyonları, büyüme faktörleri ( G-CSF, GM-CSF ), eritropoietin ( EPO ), demir bağlayıcı ajanlar hastalığın alt tiplerine bağlı olarak hastalar uygulanabilir.
Hastaların izolasyonu, ağız bakımları, enfeksiyonlara karşı değişik antibiyotik, antifungal ve antiviral ilaçların kullanımı tedavilerdeki diğer yaklaşımlardır.
Sjögren sendromu, ekzokrin (dış) bezlerin (tükrük, gözyaşı, vajinal salgılar, alt ve üst solunum yolu salgı bezleri gibi) öncelikle tutulduğu, sistemik otoimmün bir hastalıktır. Tükrük ve gözyaşı bezlerindeki fonksiyonel ve yapısal bozulmaya bağlı kalıcı ağız ve göz kuruluğu, hastalığın en önemli işaretidir. Ayrıca hastalık, başta kas-iskelet sistemi olmak üzere, akciğer, damar, böbrekler, mesane, lenf nodu, karaciğer, pankreas, gastrointestinal ve sinir sistemi, gibi birçok organ ve sistemi tutulabilir. Hastalık tek başına bulunduğunda, ‘primer Sjögren sendromu’; romatoid artrit, lupus gibi diğer otoimmün romatizmal hastalıklarda birlikte olduğunda ise ‘sekonder Sjögren sendromu’ olarak adlandırılır.
Sjögren sendromu kimlerde olur?
-Her yaşta görülebilirse de 40 yaşından büyüklerde daha sıktır. Genellikle her yüz kişiden birinde görülür. Yaşlandıkça görülme sıklığı da %5’e yaklaşır.
-Kadınlarda erkeklere göre 9-10 kat daha fazladır.
-Romatoid artrit, lupus, Haşimoto tiroiditi, primer biliyer siroz gibi diğer otoimmün hastalıklarla birlikteliği fazladır.
Sjögren sendromunun nedenleri nelerdir?
Sjögren sendromu, otoimmün bir hastalıktır. İmmün sistem (bağışıklık sistemi), vücudumuzun savunma sistemidir. Bazı proteinler üreterek (immünglobulin gibi) veya hücreleri aracılığıyla, bizi yabancı mikroplar ve kanserden korur. Sjögren’de, immün sistem sapkınlık gösterir, vücudun kendi hücresel yapılarına karşı savaş açmasıyla, birçok organ ve sisteme ait inflamasyon (iltihap) ve buna bağlı hasar ortaya çıkar. Buna neyin neden olduğu bilinmiyor. Ancak, tüm otoimmün sistemik bağ dokusu hastalıklarında olduğu gibi Sjögren’de de, kişinin uygun genetik yapısıyla birlikte, çevresel faktörlerin (enfeksiyonlar, ilaçlar, toksinler vs.) etkileşimi sonucunda anormal immün yanıtın oluştuğudur.
Sjögren sendromunun bulguları nelerdir?
-Ağız kuruluğu; en az üç aydır süregelen ağız kuruluğu vardır. Hastalar, katı-nişastalı gıdaları yutarken zorlanma, konuşurken dili damağına yapışmadan yakınırlar. Tükrük salgısı, ağız ve diş sağlığı için çok önemlidir; zararlı bakterilerin yerleşmesini önler. Ağız kuruluğuna bağlı; sık diş ve diş eti problemleri, ağız içinde mantar plakları gibi hastalıklar eşlik eder.
-Göz kuruluğu; en az üç aydır olan göz kuruluğu vardır. Gözlerde batma, yanma, kum kaçmış gibi bir his olur. Suni göz yaşı damlası ve jeli kullanma öyküsü vardır. Göz yaşı, gözde adete bir film tabaka oluşturur ve içerdiği bazı maddeler ile gözü, yabancı cisim ve enfeksiyonlardan korur. Göz kuruluğunun şiddetli olmasıyla keratit veya korneada ülserler gibi hastalıklar gelişir.
-Genellikle iki taraflı tükrük bezlerinde kulak önünde ve çene altında (parotis veya submandibular) ağrısız şişme (kabakulak gibi ancak Sjögren’de bazen tek bazen de çift taraflı olabilir ve kabakulaktan farklı olarak ağrısızdır).
-Eklemlerde (özellikle el eklemleri gibi küçük eklemlerde) ağrı, şişlik veya sabah tutukluğu,
-Ciltte kuruluk veya deri döküntüsü,
-Vajinal kuruluk,
-Sürekli kuru öksürük,
-Uzun süreli yorgunluk,
-Sık üst veya alt solunum yolu enfeksiyonu (solunum yolu salgılarının azalması ile-sinüzit, farenjit, larenjit, pnömoni, bronşektazi gibi)
Sjögren sendromunun komplikasyonları nelerdir?
-Diş çürükleri, diş eti hastalıkları, ağız kokusu, ağız içinde mantar enfeksiyonu; bazen yemek borusuna kadar uzanabilir.
-Vajinal kuruluğa bağlı enfeksiyon, akıntı, ağrılı cinsel ilişki, vs.
-Farenjit, larenjit, sık üst ve alt solunum yol enfeksiyonları
-Daha az; akciğer (yaygın interstisyel akciğer hastalığı, plevral effüzyon, gibi), böbrekler ( renal tübüler asidoz, glomeronefrit gibi), karaciğer (hepatit, siroz gibi) problemlerine neden olur.
-Sistit,
-Sjögren sendromlu gebelerin sadece küçük bir kısmında, kanlarında bulunan otoantikorların (anti-SSA/anti-Ro, anti-SSB/anti-La, anti-RNP) bebeğe geçmesiyle, yeni doğanda cilt döküntüsü, kalp problemleri gibi sorunlara neden olabilir.
-Lenf nodları: Primer Sjögren sendromlu kişilerde normal popülasyona göre 40 kat artmış, lenfoma riski vardır.
-Nadiren nörolojik olarak sinir uçlarını tutarak; yanma, uyuşma ve karıncalanmaya neden olabilir (periferik nöropati) veya beyin dokusunu tutabilir.
Tanı ve Laboratuvar testler:
Öncelikle ağız ve göz kuruluğu yapabilecek nedenler, ilaçlar ve hastalıklar (hepatit C enfeksiyonu, diyabetes mellitus, sarkoidoz, boyuna radyasyon uygulanması gibi) dışlanmalıdır.
-Ağız kuruluğunu göstermek için tükrük testi yapılır. En az 4 saatlik açlıkla, tükrük salgısını uyaran olmaksızın, 15 dakika boyunca tükrük biriktirilir, 1,5mL ve altında ise ağız kuruluğu vardır.
-Göz kuruluğunu ortaya koymak için; Schirmer test (göz yaşı miktarı), göz yaşı kırılma testi (göz yaşının kalitesi) ve boya testleri (korneada epitel hasarını göstermek için) yapılır.
-Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, tam idrar analizi, kan elektrolitleri (sodyum, potasyum) bakılır.
-Anti-SSA (diğer adıyla anti-Ro) ve anti-SSB (diğer adıyla anti-La) antikorlarına bakılır.
-Ayrıca ANA ve RF antikorları da pozitif olabilir.
-Minör tükrük bezi biyopsisi (alt dudak iç kısmından alınır)
-Siyalografi
-Tükrük bezi sintigrafisi
-Akciğer grafisi, gerekirse akciğer tomografisi, gibi diğer organ ve sistemlere ait görüntüleme de yapılabilir.
Sjögren Tedavisi:
-Ağız hijyeninin sağlanması, diş ve diş eti bakımı (ağız gargarası, sensitif-hassas diş macunlarının kullanılması gibi), tükrük salgısını uyaracak şekersiz sakız çiğnenmesi.
-Tükrük salgısını uyarmak için sakınca yoksa, pilokarpin ve cevimelin kullanılabilir.
-Göz kuruluğu için; suni göz yaşı ve jelleri kullanılabilir. Gerekirse siklosporin içeren damlalar göz hekimince verilebilir.
-Hidroksiklorakin (200mg tb): İmmün sistem üzerine düzenleyici etkileri vardır. Özellikle; halsizlik, kas ağrıları ve eklem yakınmalarına iyi gelir.
-Steroid olmayan ağrı ve inflamasyon gideren ilaçlar; kas-iskelet sistemi ağrılarında kullanılabilir.
-Akciğer, sinir tutulumu gibi diğer organ ve sistemlerin tutulumunda, immünsüpresif tedaviler kullanılır.
Yaşam Stili ve Diğer Öneriler:
-Kulak önünde veya çene altında veya vücudunuzda gelişebilecek şişliklerde, hemen doktorunuza başvurun.
-Ağız sağlığınıza özen gösterin ve düzenli diş hekiminize kontrole gidiniz.
– Tuzlu su spreyleri kullanarak burnunuzu nemlendirebilirsiniz.
-Bulunduğunuz ortamın nemli olması çok önemlidir. Bu nedenle ev veya iş yerinizde oda nemlendirici cihazlar (ev tipi-buhar makineleri) koyabilirsiniz. Havalandırma ve klimalar kuruluğunuzu artıracaktır. Eğer kullandığınız suni göz yaşı, gözde kaşıntı ve kızarıklığa neden oluyorsa, doktorunuza danışarak başka birine geçebilirsiniz.
-Bol sıvı tüketin ve ağzınızda tükrük salgısını uyaran limonlu veya farklı aromalardaki şekersiz şeker veya sakız dolaştırabilirsiniz.
-Cilt kuruluğu için yoğun nemlendirici losyonları, banyodan hemen sonra; henüz cilt nemliyken kullanabilirsiniz.
-Her yıl grip aşısı ve uzun etkili zatürre aşınızı olun
Artritin kelime anlamı, eklem iltihabı demektir. Romatoid artrit, küçük eklemlerin (el eklemleri, el bileği ve ayak eklemleri) ve dirseklerin öncelikle tutulduğu, kronik (6 haftadan uzun süreli) seyir gösteren ve tuttuğu eklemde hasara neden olan; bir çok organ ve sistemi de tutabilen otoimmün bir iltihabi eklem hastalığıdır. Tuttuğu eklemde hasar oluşturarak sakatlığa neden olur. Romatoid artrit, yaygın bir hastalık olup, her yüz kişiden birinde, hayatının bir döneminde görülür. Her yaşta gelişebilir, fakat çoğunlukla 40-60 yaşlarında başlar. Kadınlarda erkeklerden 3 kat daha fazladır.
Eklem nedir?
Eklem vücudumuzda iki kemik ucunun birleştiği noktalara verilen addır. Eklemler vücudumuzun çeşitli bölgelerinin hareket ve esnekliğini sağlar. Ancak az sayıda hareketsiz eklemler de vardır. Kemiğin hareketi, tendonlarla kemiğe bağlanan kas yardımıyla sağlanır. Eklemi oluşturan kemik uç noktaları, kıkırdak (kartilaj)’la kaplıdır. Eklem yüzeyi sinovyum denilen bir zarla ve dıştan da eklem kapsülüyle sarılır. Eklemin içinde sinovyal sıvı adı verilen, sürtünmeyi önleyen bir tür yağlayıcı eklem sıvısı bulunur. Eklemin etrafında kas ve bağlar bulunur. Eklem kapsülü, bağlar ve kaslar, eklemi destekleyerek stabilize eder.
Eklem ağrısının nedenleri nelerdir?
Eklemin yapısını oluşturan tendonların iltihabı, eklem zarının iltihabı, eklem aralığının daralması ve aşınmalar, eklemin stabilizasyon bozukluğu, ekleme yakın yerleşimli eritema nodozum (ağrılı, kızarık, şiş nodüller) dahil bir çok nedenle eklem ağrısı oluşabilir.
Romatoid artritin nedenleri nelerdir?
İmmün (bağışıklık) sistem; bakteri, virüs veya vücudumuza girebilecek her türlü yabancı maddelere (antijenlere) karşı bizi koruyan ve onlara karşı savaş veren bir sistemdir. Otoimmun hastalıklarda ise, bağışıklık sistemi aynı zamanda kişinin kendi bazı vücut dokularına karşı, bağışık serum (antikor) üreterek savaş açar. Bu bazen tiroid, karaciğer gibi belli bir organa yönelik olabileceği gibi, bazen de organa özgü olmayıp sistemik olabilir. İşte romatoid artrit, sistemik bir otoimmün bağ dokusu hastalıklarından biridir. Bağışıklık sistemindeki bu sapkınlığa, neyin neden olduğu tam olarak bilinmiyor. Ancak kişinin genetik yapısı ve çevresel faktörler (sigara ve geçirilen bazı enfeksiyonlar) buna neden olabilir. Eklem ve çevresinde gelişen iltihap, zamanla eklemde (kıkırdak, kemik ve bağlarda) hasara neden olur.
Romatoid artrit hangi eklemleri tutar?
El ve ayak parmaklarının küçük eklemleri (en uçtaki eklemler hariç), el bileği ve ayak bileği en fazla, diz ve dirsekler ikinci, kalça, omuz ve boyun daha az sıklıkta etkilenen eklemlerdir. Romatoid artrit; sakro-iliak eklem, bel ve sırt omurgaları, el ve ayakta en uçta yer alan eklemleri tutmaz.
Romatoid artritin belirtileri nelerdir?
Ekleme ait belirtiler: Tutulan eklemlerde ağrı, şişlik, eklem üzerinde sıcaklık artışı ve harekette kısıtlılık olur. Sabahları veya istirahatle o eklemlerde en az bir saat süren katılık (tutukluk hissi) vardır.
Eklem dışı belirtiler: Halsizlik, hafif ateş ve kilo kaybı olabilir. Anemi ve yorgunluk sıktır. Dörtte bir hastada, dirsekte, el üstünde veya vücudun farklı bölgelerinde; ağrısız yumrular (nodüller) olabilir. Tendinit (tendon iltihabi) olabilir. Çünkü, eklem yüzeyi gibi tendonlar (bağlar) da sinovyum denilen zarla kaplıdır. Tendonlar arasında seyreden sinirlerin, iltihabi doku nedeniyle sıkışmasıyla; tuzak nöropatileri gelişebilir. El bileği eklemi tutulduğunda, elin ilk üç parmağında ve 4. parmağın iç yüzeyinde uyuşma ve karıncalanma (median sinir sıkışması ile karpal tünel sendromu) olur. Genellikle dirsek eklemindeki artritlerde ise 5. parmak ve 4. parmak dış yüzeyinde uyuşma ve karıncalanma (ulnar sinir sıkışması ve kübital tünel sendromu) olur. Ayak bileği eklemi tutulduğunda (posterior tibial sinir sıkışması ile tarsal tünel sendromu) ayak bileği iç kısmından ayak parmaklarına doğru uyuşma ve karıncalanmalar gelişebilir. Romatoid artritli hastaların çok daha azında iltihap akciğer, kalp, kan damarları veya göz gibi diğer organları tutabilir. O zaman çok daha çeşitli şikayetlere ve ciddi problemlere neden olabilir.
Romatoid artrit nasıl gelişir ve ilerler?
Genellikle haftalar, bazen aylar içinde özellikle el, bazen ayak küçük eklemleri, el bileğinde ağrı, şişlik ve sabahları bir saatten uzun süren katılık yakınmalarıyla başlar. Önceleri bu bir süre olup geçerken sonra devamlı hal almaya başlar. Diz, dirsek, omuz, ayak bileği gibi büyük eklemlerde de benzer yakınmalar oluşabilir. Daha az görülmekle birlikte, hızlı ve gürültülü bir başlangıçla bir hafta içinde birçok eklemde veya tek büyük eklemde yakınmalar başlayabilir. Bazen de palindromik romatizma denilen saatler ile birkaç gün içinde oluşup-geçen artritlerle başlayabilir.
Ağrı dışında kas ağrıları, halsizlik, yorgunluk, anemi, kilo kaybı ve bazen hafif de olsa ateş yakınmaları olur.
Romatoid artritin şiddeti, kişiden kişiye değişir. Kronik bir hastalıktır. Uzun yıllar sürer; bazen bir ömür boyu devam eder. Hastalık alevlenmeler ve remisyonlarla (sakinlikle) seyreder. Alevlenmenin çoğunlukla bir nedeni veya tetikleyicisi yoktur; ancak bazen mevsim dönümleri, stres, enfeksiyon gibi nedenler tetikleyebilir.
Tedavi edilmediğinde, her bir alevlenmeyle, eklemde hasar gelişir. İltihaba bağlı önce kıkırdak sonra altındaki kemikte hasar gelişir. Bu hasarın gelişme süresi ve şiddeti kişiden kişiye farklılık gösterir. Sonuçta, eklemde hareket açıklığında kısıtlılıkla giden sakatlığa neden olur. Özellikle el eklemlerinde tutma, kavrama gibi hareketler gerçekleştirilemez (kuğu boynu, düğme iliği görünümleri, kas atrofisi gibi). Bu sakatlıklar genellikle hastalığın ilk iki yılında geliştiğinden; hastalığın erken dönemde tanınması ve kontrol altına alınması çok önemlidir.
Romatoid artrit nasıl teşhis edilir?
Özellikle el eklemleri gibi küçük eklemlerde 6 hafta ve üzerinde şişlik ve ağrının olması, romatoid artrit tanısını kolaylaştırırken, daha kısa süreli veya tek eklem tutulumu veya büyük eklem tutulumlarında tanı koymak zordur. Bu nedenle bir süre artrit seyrinin, doktor tarafından ağrı ve inflamasyon giderici ilaçlar altında gözlenmesi gerekebilir. Kan testleri olarak; tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, CRP (C-reaktif protein-inflamasyon belirteci), ESR (eritrosit çökme hızı-inflamasyon belirteci), RF (romatoid faktör-klinik bulgu varlığında romatoid artrit tanısını destekleyebilen bir otoantikor) ve ACPA (anti-sitrüline peptit antikor-romatoid artrit tanısını daha kuvvetle düşündüren test) yapılır. Akciğer grafisi ve tutulan eklemlerin direkt filmleri çekilebilir. Ancak erken dönemde direkt eklem grafilerinde tanımlayıcı bulgu yoktur. Yıllar sonra (eklem aralıklarında daralmalar, kemikte küçük yenikler) oluşur. Bu nedenle doktorunuz gerekli görürse eklem ultrasonografisi veya ilaçlı manyetik görüntüleme isteyebilir. Akciğer tutulumundan şüphelenilirse, ince kesitli akciğer tomografisi istenebilir. Göz, kalp gibi tutulumlar varsa, ileri değerlendirmeler yapılarak tedavi planlanır.
Romatoid faktör; hastalığın tanısı sırasında hastaların ancak yarısında pozitif iken, 5-10 yıl sonra yüzde sekseninde pozitifleşir. Romatoid faktör, sağlıklı insanlarda da (%5-15) bulunabilir. Bazı kronik enfeksiyonlardan sonra (tüberküloz, subakut bakteriyel endokardit, hepatit C enfeksiyonu gibi), organa özgü veya sistemik diğer otoimmün hastalıklarda da pozitif olabilir.
ACPA (eski adıyla anti-CCP); romatoid artrit tanısında RF’den daha spesifik fakat tanı için yeterli değildir, mutlaka eklem bulguları da olmalıdır.
Bazı diğer ilişkili hastalıklar ve olası komplikasyonlar:
Romatoid artritli kişiler, normalden daha fazla bazı hastalıkların gelişme riskini taşırlar. Bunlar; hızlanmış ateroskleroza bağlı kardiyovasküler hastalıklar (koroner kalp hastalığı, miyokard infarktüsü, inme), anemi (kronik hastalık anemisi), enfeksiyonlar (eklem enfesiyonu veya eklem dışı enfeksiyonlar), osteoporoz, göz kuruluğu, göz iltihabi (episklerit) gibi. Ancak hastalığın kontrol altına alınması ve koruyucu tedavi ile bunlara yatkınlık da sağlıklı kişilerden farksız olur.
Diğer komplikasyonlar:
-Tuzak nöropatileri; karpal, kübital ve tarsal tünel sendromları (yukarıda açıklanmıştır),
-Servikal miyopati; uzun hastalık süreli romatoid artritli hastalarda, nadir ancak ciddi bir komplikasyondur. En üstte yer alan omurga ekleminin kaymasına bağlı, spinal kordun baskılanmasıdır. Cerrahi olarak acilen sabitlenmesi gerekir.
Erken tanı ve tedavinin önemi nedir?
Romatoid artrit, tuttuğu eklemlerde kalıcı hasarlara neden olur. Hastalığa bağlı sakatlığın önlenmesi için erken tanı ve bu dönemde hastalığı modifiye eden ilaçların başlanması çok önemlidir.
Romatoid artrit için tedaviler nelerdir?
Romatoid artriti tamamen ortadan kaldıracak bir tedavi yoktur. Ancak tedaviler, semptomların azalması ve sakatlığın önlemesinde büyük bir fark yaratırlar. Tedavinin amaçları:
-Eklem hasarını önlemek için mümkün olduğunca hastalık aktivitesini azaltmak.
-Eklemlerde ağrı ve tutukluğu azaltmak.
-Eğer varsa hastalığın diğer semptomlarını tedavi etmek.
-Hastalıkla ilişkili kardiyovasküler hastalık ve osteoporoz gibi risklerin gelişimini önlemektir.
Hastalarda ağrı ve inflamasyonu azaltmak için erken dönemde nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlardan (naproksen, diklofenak, indometazin gibi) ve düşük doz kortikosteroidden (5-10mg/gün) faydalanılır. Genellikle bunların yan etkileri açısından mide koruyucu bir ilaç tedaviye eklenir. Bu tedaviler, hastalığı modifiye edici ilaçların etkisi ortaya çıkınca kesilir; bazen hastalık alevlenmelerinde kısa süreli kullanılabilir.
Hastalık aktivitesini azaltmak ve eklem hasarını önlemek için; romatoid artrit tanısı konar konmaz, hastalığı modifiye edici (hastalık seyrini değiştiren) romatizma ilaçlarının başlanması gerekir. Bu ilaçlar; metotreksat, sulfasalazin, leflunamid ve hidroksiklorakin’dir. Geçmişte altın tuzları, romatoid artritin tedavisinde başarıyla kullanılmasına rağmen, bugün pahalı olması ve yan etkileri nedeniyle kullanımları oldukça sınırlıdır. Bazı Avrupa ülkelerinde halen kullanılmaktadır. Bu tedaviler içinde metotreksat, altın standardında bir tedavi ajanı olup, hasta tolere ettiği sürece mutlaka tedavide yer alır. Diğer ilaçlar genellikle ona ilave edilerek ikili ve üçlü tedaviler içinde kullanılır. Metotreksat hiç tolere edilemezse, leflunamid yerini alabilir. Metotreksat, folik asit eksikliğine neden olduğundan, mutlaka tedavi sırasında eş değer dozda folik asit takviye edilmelidir. Tedavi öncesi ve tedavi sırasında (ilk üç ay-ayda bir, sonra her üç ayda bir) tam kan sayımı, CRP, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri takip edilmelidir. Bu tedavilerin kombine kullanımlarına rağmen (3-6 ay), hastalık aktivitesi devam ediyor veya hastaya ait nedenlerden dolayı kullanamazsa (yan etki gelişimi, kişinin yandaş bazı başka hastalığının bulunması gibi); biyolojik tedaviler başlanabilir.
Romatoid artritte kullanılan biyolojik tedaviler de genellikle metotreksatla kombine edilmektedir. Biyolojik tedaviler: Tümör nekroze edici faktör (TNF) alfaya karşı olanlar-infliximab (Remicade), etanercept (Enbrel), adalimumab (Humira), certolizumab pegol (Cimzia), golimumab (Simponi); interlökin-6’ya karşı olan-tocilizumab; anti-CTLA4-ko-stimülatör blokajı-abatacept; B-lenfosit azaltıcı tedavi-rituximab ve interlökin-1’e karşı-anakinra (Kineret)ve canacunimab (İlaris). Biyolojik tedavilerin kullanımı sırasında; özellikle anti-TNF tedavi öncesi ve sonrasında, tüberküloz reaktivasyonu açısından hastalar değerlendirilmelidir. Demiyelizan hastalık, ileri kalp yetmezliği, gebelik, ilaç reaksiyonu, hepatit B-C enfeksiyonu, kanser varlığı gibi durumların olup olmadığı, tedavi öncesi araştırılmalıdır.
Diğer tedaviler; siklosporin, azatiyoprin, siklofosfamid, penisillamin, mikofenolat mofetil gibi ilaçlar; kullanımları sınırlı olup, ancak ciddi sistemik bulguların varlığında kullanılabilecek diğer tedavi ajanlarıdır.
Tüm bu tedaviler altında romatoid artrit hastalarının enfeksiyonlara artmış yatkınlığı söz konusudur. Bu nedenle korunulabilir hastalıklar için, mutlaka aşılama yapılmalıdır. Eğer bağışıklığı yoksa hepatit B ve A aşısı, her yıl grip aşısı ve pnömökok aşılarının (5 yılda bir veya uzun etkili olan-ömür boyu etkili olan) yapılması önerilir.
Hastayı mümkün olduğunca aktif tutmak gerekir. Düzenli egzersizlerle hem eklem açıklığının korunması, hem de kas gücü korunmalıdır. Yüzme iyi bir egzersizdir. Bir fizyoterapist eşliğinde, kendi kendine yapabileceği egzersizler öğrenilmeli ve hasta bağımsız olarak yapabilmelidir.
Çok ileri deformiteleri gelişmiş bazı olgularda düzeltici ameliyatlar; ortopedi (kalça ve diz protezleri gibi) ve el cerrahisi tarafından yapılabilir.
Hastalara uzun sureli (yıllarca devam edecek, belki de bir ömür boyu) bir hastalığı olduğu anlatılmalıdır. Bu nedenle hastanın eğitimi çok önemlidir. Kişi, hastalığını ne kadar iyi tanırsa, kaygıları da bir o kadar azalacak ve onunla baş etmeyi, birlikte yaşamayı öğrenecektir.
Romatoid artritli hastalar! Yapacağınız çok şey var. Hayattan kopmayın. Hastalığınızla ilgili internet ortamında araştırma yaparken, bilgi kirliliğine veya gereksiz korkulara kapılmayın. Hastalığınızla ilgili oluşturulmuş destek gruplarına ulaşarak, aynı hastalığa sahip kişilerle tanışın ve onların hikayelerini, duygularını ve baş etme yollarını öğrenin ve sizinkileri paylaşın. Hastalığınızla barışık olun ve onunla yaşamayı öğrenin. Sizinle aynı hastalığa sahip milyonlarca insan olduğunu unutmayın.
Romotizmal hastalığa rağmen, doğru tedavi sayesinde mutlu ve üretken bir hayat sürdürmek mümkündür. Etkisi kanıtlanmış birçok ilaç ve sağlık uzmanları hizmetinizdedir. Ancak ilk adım, hastanın hayatını ve durumunu kontrolü altına alınmasıdır. Bu, yeterli miktarda egzersiz, dinlenme ve sağlıklı beslenmeyle sağlanabilir. Aynı zamanda, hastalık hakkında doğru bilgilere sahip olmak, bu hastalığı aşmakta kişilere yardımcı olacaktır.
Doğrular:
Yalnız değilsiniz. Türkiye’de, her cinsiyetten ve yaştan kişi, artrit ve benzer hastalıklara sahiptir. Hastalığınızla ilgili sosyal paylaşım sitelerine girerek, benzer sorunlar yaşayan kişilerle iletişime geçebilir veya onların çabalarını gözlemleyebilirsiniz.
Birçok romatizma hastalığı kroniktir. Genelde tamamen yok olmazlar.
Durumu tamamen ortadan kaldıran bir çözüm olmasa da, hemen her hastalığa uygun tedavi mevcuttur.
Romatizmal hastalıklardan mustarip birçok hasta, her geçen yıl daha mutlu ve tatmin edici hayatlar sürdürmektedir.
Romatizmal hastalık nedir?
Romatizmal hastalıklar, eklemlerde inflamasyon (iltihap; ağrı, şişlik, hareket güçlüğü gibi), genel vücut ağrısı, halsizlik, ateş, genel durum bozukluğu gibi bir çok yakınmalara neden olabilen hastalıklardan oluşan bir gruba verilen addır. Bu hastalık grubu, aynı zamanda günlük aktivitelerin yapımını zorlaştırır. Romotizmal hastalıkların 100’den fazla çeşidi bulunmaktadır. Bunlardan bazıları osteoporoz, romotoid artrit, gut, fibromyalji, osteoartrit, sistemik lupus eritematoz ve skleroderma’dır.
Belirtiler hastalıktan hastalığa değişse de, tüm bu hastalıklar, kemikler, eklemler, kaslar ve tendonları içeren, kas-iskelet sistemini etkilemektedir. Bazı hastalarda iç organlar da bu romotizmal hastalığın bir parçası olarak tutulabilir.
Romatizma doktorunuz ve yardımcı sağlık çalışanları (romatizma hemşiresi, fizyoterapist gibi) ile aşağıda belirtilen önemleri ve aktiviteleri yerine getirmek, hayat kalitenizi artıracaktır.
Hastalığınızı kontrol altına alan, size uygun ilaç tedavisi (başka sağlık sorununuz varsa bunları olumsuz etkilemeyecek) ve bunların yan etkilerinin takibi. Bu ancak romatoloji doktorunuz ve sizin aranızdaki uygun iletişimle sağlanabilir.
Egzersiz programları
Rahatlamak ve ağrıyı kontrol edebilmek
Eklemleri korumak
Dinlenme ve aktivite oranlarını dengelemek
İyi beslenme ve ağırlık kontrolü (ideal kiloyu korumak)
Stresi kontrol altına almak. Kronik bir hastalığın getirmiş olduğu sorunlarla yaşamak, çoğunlukla ankisiyete ve depresyonu da beraberinde getirir. Bu nedenle, romatoloji hastaları, genellikle psikiyatri desteğine ihtiyaç duyarlar.
* Romatizmal hastalıkların kişinin yaşam kalitesini düşüren yönleri?
-Romatizma, yaşam kalitesini bozan hastalıkların başında gelir. Romatizma hastaları uzun süreli (kronik) ağrılar, halsizlik ve yorgunluk nedeniyle, sorumluluklarını yerine getiremez, günlük işlerini hatta öz bakımını yaparken bile güçlük çekerler. Kişinin kendini yetersiz ve mutsuz hissetmesi; çoğunlukla depresyonu beraberinde getirir. İltihaplı romatizma hastalıkları, sadece eklemleri değil, birçok organ ve sistemi de etkiler. Tedavide gecikme sakatlıklara ve bazen de hayati tehdit oluşturur.
* Romatizma nedir, kaç tipi vardır?
-Romatizma tek bir hastalık değil; eklem, bağ dokusu veya kasları etkileyen her türlü sağlık sorunlarında kullanılan bir terimdir. Aslında romatizma, geleneksel anlamda eklem, bağ dokusu ve kasların dışında, birçok organ ve sistemi tutabilen hastalıkları da bünyesinde taşıyor. Romatizma başlığı altında 200’den fazla hastalık yer alıyor. İltihaplı olan ve olmayan romatizma olarak iki başlık altında toplanıyor.
*Tedavisi en kolay ve en zor gerçekleşen romatizma tipleri hangileridir?
-Romatizma tedavisi hem çok kolay hem çok zahmetli olabilir. Bunun nedeni romatizma hastalıklarının, her hastada farklı şiddette seyretmesinden kaynaklanır. Aynı hastalık bir hastada hafif bulgularla seyrederken, diğerinde bir çok organı tutarak daha ağır seyredebilir. Hastanın yaşı, cinsiyeti, yandaş diğer hastalıkları da tedaviyi etkiler. Öncelikle erken dönemde doğru tanı ve hastalığın tutulum şiddetinin belirlenmesi, tedaviyi kolaylaştırır.
* Kadınlarda mı erkeklerde mi daha çok görülür?
-Romatizmal hastalıklar genellikle kadınlarda erkeklere göre daha fazladır. Lupus (9 kat), romatoid artrit (3 kat), Sjögren (9 kat) gibi bazı iltihaplı romatizma hastalıkları kadınlarda daha fazla iken, ankilozan spondilit (2 kat) ve gut (3 kat) ise erkeklerde daha fazla görülmektedir.
*Toplumda görülme sıklığı nedir?
– Osteoartrit (eklem kireçlenmesi), yaşlılarda en sık görülen ve en fazla sakatlık nedeni olan bir eklem hastalığıdır. Direkt röntgen filmlerinde, 70 yaş üstündekilerin %70’inde osteoartrit bulgusu vardır. Yapılan bir çalışmaya göre, bir kişide tüm hayatı boyunca diz osteoartriti gelişme riski yaklaşık %46; kalça osteoartriti gelişme riski ise %25’tir.
-Osteoporoz (kemik erimesi), 50 yaş üzeri her 3 kadından birinde ve her 5 erkeğin birinde,
-Romatoid artrit, gut, ankilozan spondilit her 100 kişiden birinde, ortaya çıkıyor. Behçet hastalığı; her 1000 kişiden 3’ünde, lupus 1000’de 1 gelişir.
* Kimlerin romatizma riski daha fazladır?
Romatizma her yaşta ortaya çıkabilir ve her iki cinsiyeti de etkiler.
-Ailede romatizmal hastalık hikayesi önemlidir. Ankilozan spondilitli hastaların beşte birinde, birinci derece akrabalarında da benzer hastalık vardır. Sedefe bağlı eklem tutulumunda ise bu oran üçte birdir. Ailevi akdeniz ateşi ise birebir geçiş gösteren romatizma hastalığıdır; birinci-ikinci derece akrabalık önemlidir. Romatoid artrit, lupus gibi otoimmün hastalıklarda, az da olsa ailesel yatkınlık vardır. İltihapli olmayan romatizmada da ailesel yatkınlık oluyor. Osteoartritte özellikle el osteoartritinde ailesel yatkınlık söz konusudur. Bu nedenle korunmak için fazla kilolardan kurtularak, ekleme fazla yük bindirerek aşındırmamak gerekiyor.
-İltihapli olmayan romatizma olan osteoartrit, genellikle ileri yaşlarda başlıyor. Ancak doğuştan kalça çıkığı, bacakta kısalık veya mesleksel travma, düşme vs. varsa daha erken yaşlarda da gelişebiliyor.
*Hangi romatizma hangi belirtileri verir?
* Kişide romatizma olma ihtimaline dikkat çekecek 10 soruluk bir mini test
Bilinen bir travma olmaksızın eklemde ağrı, şişlik, sıcak ve hareket ettirmede zorluk, iltihaplı eklem romatizması belirtisi midir? (doğru).
Aniden hareketle başlayan bel ağrısı, iltihaplı romatizma belirtisi midir? (Yanlış-dejeneratif bel ağrısı-iltihaplı olmayan bel ağrısı bulgusudur)
Romatizma yaşlıların hastalığıdır (Yanlış- Romatizma her yaş grubunda görülebilir. Lupus, ankilozan spondilit, romatoid artrit, Behçet Hastalığı, ailevi Akdeniz Ateşi gibi bir çok romatizmal hastalık, genç-erişkin yaştakileri tutar.
Romatizma sadece eklemleri mi tutar? (yanlış) Romatizma sadece eklemleri, bağları, kasları değil; iltihaplı romatizmal hastalıklar; göz, akciğer, böbrek gibi bir çok organ ve sistemleri de tutar)
Kemik erimesi (osteoporoz), sadece menapoz sonrası kadınlarda mı görülür? (Yanlış-osteoporoz genç yaşlı ve her iki cinsiyeti de etkiler. Bazı ilaçlar veya bazı hastalıklara erken yaşta osteoporoz gelişebileceği gibi, 70 yaş üzeri erkeklerin de 3 de 1’inde görülür)
Kalsiyum ve D vitamini almak, eklem kireçlenmesine yol açar mı? (Hayır-kalsiyum ve D vitamini kas ve kemik sağlığı için çok önemlidir. Aşınmış eklem röntgende daha beyaz göründüğü için kirece benzetildiği için bu terim kullanılır-aslında eklem kireçlenmez)
Uveit (bir tür göz iltihabı), romatizma belirtisi midir?. (Evet -uveit hastalarının yaklaşık yarısı bir romatizmal hastalıkla ilişkilidir).
Tekrarlayan, karın ağrısı, ateş, göğüs kafesinde ağrı, eklem ve kas ağrısı olup 3 gün sonra kendiliğinden geçiyorsa önemli midir? (Evet-bu belirtiler ailevi Akdeniz Ateşi hastalığının belirtileridir)
Tekrarlayan düşük (gebelik kaybı) ve pıhtı ile damar tıkanıklığı romatizma belirtisi midir? Evet-çoğunlukla anti-fosfolipid sendromu adı verilen bir romatizmal hastalığın belirtisi olup çoğu kez hayati önem taşır)
Güneş ışınlarına hassasiyet, ağız içi yaralar, saç dökülmesi, soğuk veya stresle parmakların beyaz ve mor hal alması romatizma belirtilerinden midir? Evet bu yakınmalar lupus dahil bir çok romatizmal hastalıklarda görülebilen belirtilerdendir.
Ağız ve göz kuruluğu, cilt kuruluğu romatizma belirtisi midir? Evet-Ağız ve göz kuruluğunun bir çok nedeni olmakla birlikte eden eklem ağrıları varsa Sjögren sendromu adı verilen hastalığa bağlı da olabilir).
Ağız içinde tekrarlayan yaralar, genital bölgede yara, göz iltihabı (uveit) , sivilce, bacakta çıkan ağrılı şişlikler, sivilce romatizma belirtisi midir?
Evet (Bu belirtiler Behçet Hastalığının sık görülen belirtileridir).
Böbrek hastalıkları, çoğu kez klinik bir bulgu vermezler. Klinik bulgu verdiklerinde de, çoğu kez geç kalınmış olur. Böbrek hastalıklarının tanınmasında ilk sıralarda kullanılan “tam idrar” testi basit, zahmetsiz, ucuz ve tekrar edilebilir bir incelemedir. Bir idrar testiyle enfeksiyon, kanama, şeker hastalığı, nefrit, bazı metabolik hastalıklar, karaciğer hastalıkları olup olmadığı anlaşılabilir. İdrar tahlilinde en çok kafa karıştıran ve endişe uyandıran bulgu, idrarda protein bulunmasıdır. Günlük konuşmada buna “protein kaçağı” deniyor, hekimler de bu durumu “proteinüri” olarak adlandırıyorlar. Bir idrar incelemesinin en gizemli ve ürkütücü bulgusu olarak kabul gören protein kaçağından bahsedelim.
İDRARDAKİ PROTEİNİN KAYNAĞI
Protein, normal koşullarda kan damarları içinde bulunan ve idrara çıkmaması gereken bir maddedir. İdrardaki proteinin böbrek dokusu dışında bir kaynağı yoktur. Yani, idrar yollarından, mesaneden ya da prostattan idrara protein karışmaz. Bu nedenle, idrarda protein bulunması, birkaç istisna dışında, genellikle bir böbrek hastalığına işaret eder. Tam idrar tetkikinde protein kaçağı saptandığında, genellikle bir nefroloji uzmanına başvurmak gerekir. Nefroloji uzmanı günlük idrarın biriktirilmesini ve “24 saatlik idrarda protein” bakılmasını ister. Böbreklerden bir günde 150 mg’dan az protein kaçağı olması fizyolojik/normal olarak kabul edilir. Bunun üzerindeki kaçaklara, “proteinüri” adı verilir. Çıplak gözle de, idrar yüzeyinde aşırı miktarda köpük olmasıyla şüphe edilebilir. Özellikle genç ve hareketli insanlarda gelip geçici proteinürilere rastlanır. Yine, ateşli hastalıklar sırasında, aşırı egzersiz sonrası, aşırı sıcak veya soğuğa maruz kalınan hallerde de idrarda protein kaçağı görülebilir. Bunlar dışındaki tüm protein kaçaklarını ciddiye almak gerekir.
PROTEİN KAÇAĞININ NEDENLERİ
Böbreklerin atıkları ve sıvıyı süzdüğü birimine “glomerul” adı verilir ve her iki böbrekte yaklaşık bir milyon tane bulunur. Bir tür makarna süzgeci gibi kabul edilebilirler. Küçük boyutlu atıklar (üre, kreatinin gibi) ve su bu süzgeçten süzülürken ; proteinler (makarnalarımız) süzgecin üzerinde kalırlar. Eğer makarna süzgecinizde yarıklar, yırtıklar, delikler varsa ; makarnalarınız ( proteinler) suyla birlikte sürüklenir giderler. İşte, idrardaki protein kaçaklarının ana nedeni de, glomeruldeki ( makarna süzgeci) deliklerdir. Glomerullerde böyle hasarlara yol açan onlarca hastalık vardır : glomerulonefritler, şeker hastalığı, hipertansiyon, amiloidoz ( ailevi akdeniz ateşi hastalarında görülür), lösemiler, lenfomalar, diğer kanser türleri, romatolojik hastalıklar, sıtma-tüberküloz gibi bulaşıcı hastalıklar, kalp hastalıkları, ailevi böbrek hastalıkları , gebelik zehirlenmesi ( preeklampsi). Çocukluk çağında daha çok bulaşıcı hastalıkları takiben görülen akut nefrit ya da nefrotik sendrom sıktır. Erişkinlerde ise, kronik nefritler ve diğer organ hastalıklarına bağlı böbrek tutulumu görülür.
PROTEİN KAÇAĞI VE BÖBREK BİYOPSİSİ
Protein kaçağı saptandığında, mutlaka bir nefroloji uzmanına başvurmak, görüşünü almak gerekir. Protein kaçağı ile seyreden hastalıkların birçoğunda, tanı koyabilmek için böbrek biyopsisi yapılması gerekir. Günümüzde, böbrek biyopsisi, girişimsel radyoloji uzmanları tarafından ultrasonografi rehberliğinde yapılan , basit işlemler haline gelmiştir. Alınan böbrek doku örnekleri bir patoloji uzmanınca değerlendirilir ve tedavinin yönlendirilmesinde patoloji raporu yön göstericidir.
KLİNİK BELİRTİLER
Protein kaçağı, günlük kayıp miktarına göre önem kazanır. Eğer idrarda çok miktarda protein kaçarsa; serum albumin düzeyi düşer. Serumda bulunan albumin, kanın sıvı bölümünü damar içinde tutar. Eğer albumin düşerse, kanın serum bölümü damarda tutulamaz ve doku aralığına sızar. Günlük pratikte, bu duruma en çok bacaklarda, ayaklarda, ellerde ve üst gözkapaklarında şişme olarak rastlarız. Bu şişmeye “ödem” adı verilir ve akciğerde, kalp zarında, karın boşluğunda da olabilir. Laboratuvar tetkikleri dışında , bir kişide protein kaçağı olabileceğini gösteren en önemli belirti ödemdir. Bu tür şişmelerden yakınanların, basit bir tam idrar tetkiki yaptırmaları çok önemlidir.
PROTEİN KAÇAĞI NİYE BU KADAR ÖNEMLİ ?
Normalde, proteinin damar içinde bulunması ve böbrek dokusu ile temas etmemesi gerekir. Eğer, böbrek dokusu sürekli ve yoğun olarak protein ile karşılaşır ise, zamanla böbrek dokusunda oluşan kalıcı hasar, kronik böbrek yetmezliğine ve kişinin gelecekte diyaliz hastası olmasına yol açabilir. Bu nedenle, tüm protein kaçakları ciddiye alınmalıdır. Düzenli olarak idrar tetkiki yaptırmak ucuz ve güvenilir bir kontrol yöntemidir.
İnflamatuvar bağırsak hastalığı nedir? Bu hastalığa bağlı eklem tutulumu nedir?
İnflamatuvar bağırsak hastalığı (IBH) denilince akla iki hastalık gelir; Crohn ve ülseratif kolit. Bu iki hastalık, immün sistemin, kendi sindirim sistemine karşı saldırıya geçerek bağırsak duvarında hasara ve ülserli yaralara neden olduğu iki ayrı otoimmün hastalıktır. Karın ağrısı, kilo kaybı, kronik (uzun süreli) ishal, kanlı ishal, iştahsızlık ve kansızlık (anemi) ile bulgu verir. Bu hastaların ortalama 1/3’inde eklem yakınmaları ortaya çıkar. Bunlar diz, ayak bileği, gibi eklemeler de iltihap (artrit) olabileceği gibi, omurganın tutulumuyla da (ankilozan spondilit) gidebilir. IBH’na bağlı eklem tutulumları, spondilartropatiler olarak adlandırılan bir grup hastalık içinde yer alır.
İnflamatuvar Bağırsak hastalığı ve buna bağlı eklem yakınmaları kimlerde görülür?
İnflamatuar bağırsak hastalığı (ülseratif kolit ve Crohn hastalığı), % 0.05-0.1 oranında görülür. İBH’lı hastaların genellikle %30’unda kas-iskelet sistemine ait tutulum gelişir. Spondilartropatilerin içinde yer alır. Eklem tutulumu genellikle periferik (el bileği, diz, ayak bileği, dirsek, omuz, el ve ayak parmakları eklemleri) artrit (eklem iltihabı) ve ankilozan spondilit (iltihaplı omurga romatizması) olmak üzere iki formda olur. Eklem yakınmaları, İBH tanısından hemen sonra ortaya çıkabileceği gibi yıllar sonra da gelişebilir. Hatta hastalık süresi arttıkça eklem yakınmalarının sıklığının da arttığına dair yayınlar vardır. Hastalarda artrit, bel ağrısı ve sabah tutukluğu, eritema nodozum, daktilit gibi bulgular olabilir. Periferik artrit, daktilit ve eritema nodozum, genellikle bağırsak bulgularının da aktif olduğu zamanlarda ortaya çıkar. Total kolektomi (tüm kalın bağırsağın çıkartıldığı) uygulananlarda, eklem tutulumunun da kaybolduğu görülmüştür. Ancak omurga tutulumu (ankliozan spondilit), farklıdır; bağırsak belirtilerinin olmadığı dönemlerde yoğun yakınmalara neden olur. Hatta tüm kalın bağırsağın çıkartıldığı hastalarda bile ; bel ağrısı ve tutukluk, gibi eklem yakınmaları devam eder.
Hem ülseratif kolit, hem de Crohn hastalığına, ailesel olarak yatkınlık söz konusudur; Crohn’da bu biraz daha fazladır. HLA-B27 geni; ankilozan tipi tutulumda %70 olguda bulunurken, periferik artrit tipi tutulumda, ancak %15 olguda vardır. Crohn hastalarının yarısında, 16. kromozom üzerindeki NOD2/CARD15 gen mutasyonu vardır.
Hastalığın bulguları nelerdir?
İBH’na bağlı ankilozan tipi tutulum; tek başına gelişen ankilozan spondilitten farksızdır (Ankilozan spondilit’e bakınız). İstirahatte gelişen, aşağı bel bölgesinde, boyun-sırt ve belde ağrı ve tutukluk, değişici kalça ağrısı, topuk ağrısı yakınmaları vardır. Hareketle bel-boyun ve sırt ağrıları azalır. Ankilozandan farklı olarak 40 yaşından sonra da gelişebilir. Periferik eklem tutulumları; genellikle bağırsak yakınmaları ile eş zamanlıdır. Ani başlar; sıklıkla diz, ayak bileği, daha az oranda el bileği ve dirsekler tutulur. Genellikle 1-4 arasında eklem tutulur. Bazen kendi kendine sınırlayabileceği gibi kronik (6 haftayı geçen) sürece girebilir. Tutulan eklemde genellikle sekel (hasar) bırakmaz. Ancak ayak tarağı (metatarsofalengeal) veya kalça eklemi tutulduğunda, eklemde hasar gelişebilir. El veya ayak parmağından birinin boylu boyunca şişmesi (sosis gibi) ‘daktilit’ görülebilir. Bazen sıklıkla bacak ön yüzünde ağrılı ve kızarık fındık veya ceviz büyüklüğünde, ağrılı şişlikler ‘eritema nodozum’ gelişebilir. Ağız içinde aft veya yaralar, bu hastalarda sıktır. Üveit denilen gözün bir tabakasında iltihap gelişebilir.
Nasıl teşhis edilir?
İshal ve eklem yakınmalarının bir arada bulunduğu zaman, hastalık akla getirilmelidir. İnflamatuvar bağırsak hastalığı tanısı, genellikle gastroenteroloji uzmanı tarafından yapılan endoskopik olarak bağırsakların incelenmesi ve biyopsi sonucuna göre konur. Karışabilecek diğer ishal ve kanlı ishale neden olan hastalıklara yönelik dışkı incelenmesi (amip aranması gibi) yapılabilir. HLA-B27 gen testi istenebilir.
İnflamatuvar bağırsak hastalığına bağlı artrit nasıl tedavi edilir?
Ankilozan tipi tutulum geliştiğinde (Crohn’da sık), anti-tümör nekroze edici faktör (anti-TNF) adı verilen biyolojik tedavilerden adalimumab veya infliksimab kullanılabilir. Bu ilaçlar, hem eklem tutulumuna hem de bağırsak yakınmalarına etkili olacaktır. Periferik eklem tutulumu olan IBH’li hastalarda ise; sulfasalazin, sistemik steroidler kullanılabilir. Gerekirse metotreaksat ve azathioprin tedaviye eklenebilir.
İBH’na bağlı eklem tutulumlarında, steroid olmayan inflamasyon giderici ilaçların kullanımı (NSAİİ; naprosyn, diklofenak, indometazin gibi),
Kas hastalığının birçok nedeni vardır. Bunlar enfeksiyonlar, ilaçlar, kas yaralanmaları, kas fonksiyonunu etkileyen kalıtsal hastalıklar, elektrolit seviyelerinde bozukluklar, tiroid hastalığı (hiper veya hipo tiroidi) sayılabilir.
Ancak inflamatuar miyopatilere, neyin neden olduğu bilinmiyor. Tüm otoimmün hastalıklarda olduğu gibi, bağışıklık sisteminin anormal çalışması (kendi dokusuna karşı savaş açması) söz konusudur. Burada kas hücreleri ve kan damarlarına karşı anormal cevap söz konusudur.
İnflamatuar miyopatiler nasıl teşhis edilir?
Hastaları, doktora getiren ana nedenler, kas gücündeki azalma, cilt döküntüsü veya solunumsal yakınmalar olabilir. Duyu bozukluğu (uyuşma, karıncalanma gibi bulgular) yoktur. Doktor tarafından yapılan kas gücü muayenesinde, PM ve DM için; omuz, üst ön kol, kalça ve bacak üst bölümünde yer alan (proksimal) kaslarda güçsüzlük saptanır. Dermatomiyozite özgü cilt döküntüleri görülür. IBM’de ise hem proksimal, hem distalde (uç), asimetrik kas güçsüzlüğü bulunur.
Genellikle şu testler istenir:
-Çeşitli kas enzimlerinin seviyesini ölçmek için kan testinde: kreatin fosfokinaz (CPK), aldolaz, laktat dehidrogenaz (LDH), serum glutamik okzolo-asetik transferaz (AST=SGOT), serum glutamik-pürivat dehidrogenaz (ALT=SGPT); kas enzimlerinde yükseklik olur.
-Elektromiyogram (EMG); kasın elektriksel aktivitesini ölçer. Kas güçsüzlüğünü göstermek için kullanılır.
-Kas biyopsisi-tutulan kastan, küçük bir örnek alınarak incelenir. İnflamatuvar miyopatiyi göstermek için ve diğer miyopati yapan hastalıkları dışlamak için yapılır.
-Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): PM, DM veya IBM tanısı için rutinde kullanılmaz, ancak anormal kası göstererek, kas biyopsisinin yerinin belirlenmesinde rehber olabilir.
Kan testleriyle; miyozit spesifik antikorlar (kas dokusuna karşı oluşmuş otoantikorlar) araştırabilir. Bu testler miyopatinin tanısından çok, prognozu hakkında bazı bilgiler (hastalığın ne kadar ciddi olduğuna dair) verir.
İnflamatuar miyopatiler nasıl tedavi edilir?
Kortikosteroidler: Genellikle, hastalığın başlangıç tedavisinde, yüksek dozda prednizon gibi bir oral (ağız yoluyla) kortikosteroid kullanılır. Bu iltihabı azaltır. Kanda bakılan kas enzimleri, tedavi başladıktan sonra 4-6 haftada normale dönme eğilimindedir. Hastaların çoğu 2-3 ay içinde kas gücüne kavuşur.
Kombinasyon tedavisi: Kortikosteroid ihtiyacını azaltmak; böylece yan etkilerini de azaltmak ve hastalığı uzun süre kontrol altında tutmak için, tedavi planı içine başka ilaçlar; metotreksat veya azatioprin eklenir. Bu tedavilerin de yetersiz kaldığı hastalarda intravenöz immunglobulin veya siklifosfamid gibi diğer tedavilere geçilir. Kortikosteridlerin; ciltte incelme, kemik yoğunluğunda azalma, katarakt, kilo alma ve vücut yağının dağılımında değişiklik gibi yan etkileri vardır. Hatta kas güçsüzlüğü de bir yan etkisi olabilir. Kortizon alan hastalar, osteoporoz için risk altında olduğundan, önlemek için uygun tedavi almaları gerekir (kalsiyum ve D vitamini replasmanı, bazen buna ilaveten osteoporoz ilaçları).
Diğer tedaviler: Şiddetli hastalık bulguları olan veya standart tedaviye cevap vermeyen hastalarda, başka tedavi seçenekleri vardır. Bunlar intravenöz immünglobulin (IVIG) veya siklosporin, takrolimus, mikofenolat mofetil ve rituksimab gibi bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlardır.
Fizik tedavi: Fiziksel tedavi ve egzersiz, kas hastalıklarının tedavisinde önemlidir. Hastalığın erken döneminde, mümkün olduğunca yatak istirahati (tuvalet gibi genel ihtiyaçlar dışında) önerilir. Ancak kas enzimleri normale döndükten sonra, steroide bağlı kas atrofisi ve eklem kontraktürünü (eklem deformitesi) önlemek amacıyla, fizik tedavi önerilir. Hafif izometrik egzersizlerle başlanır ve hasta kas gücünü kazanmaya başladıkça yoğunluğu yavaşça artırılır.
İnflamatuar miyopatili hastalara öneriler:
Miyopatiler kronik (uzun süreli) hastalıklardır. Hastalığın kontrolüne yardımcı olmak için; sağlıklı ve dengeli beslenin, fizyopterapist önerisi doğrultusunda egzersizinizi yapın ve ideal kilonuzu koruyun.
Dermatomiyozit iseniz, güneşten kendinizi koruyun; güneşe maruz kaldıktan sonrası döküntü daha da kötüleşir. Bu nedenle, dışarı çıkarken güneş koruyucu kremler, uzun kollu kıyafetler ve şapka kullanın.
Miyopatisi olan kişiler, sağlıklı ve normal görünebilir. Hastalığa bağlı sınırlamaları daha iyi anlamaları için işverenler, öğretmenler ve aile üyelerinin bilgilendirilmesi önemlidir.
