TÜRKİYE’’DE İNSANLARIN %70 ‘İ EVDE ÖLMEK İSTERKEN NEDEN HASTANELERDE ÖLÜYOR?…
Ölüm insan varlığını yaşam karşısında varoluşsal nedenleri düşünmeye zorlayan en temel ve en belirleyici olgudur. Ölüm, bir kayıptır kederimizi, yasımızı tam olarak yaşarsak büyüme ve yenilenme için bize bir araç olur.
T.S.ELIOT “Tüm araştırmalarımızın sonu, başladığımız yere ulaşmak ve orayı ilk kez tanımaktır’’ der. Geçiciliğimizin, sonluluğumuzun yaşamlarımıza kattığı değersel anlamları kavramak için, mutlaka ölümü kabul etmek, onu anlamak zorundayız.
Gelişen modern teknolojiler sayesinde artan yaşam süresi ve kanser vakaları yanında yalnızlaşan bir toplum içinde yaşamaya başladık. Hasta ile hekim teknoloji ile anında ulaşılabilir bir nokta da ama bir o kadar da uzak. Hekimler her geçen gün artan ve yaşlanan dünya nüfusu nedeni ile bakım hastaları ve ölüm kavramı ile daha fazla karşılaşmaktadırlar. Hepimiz bugün olmasa da günün birinde hasta veya hasta yakını olarak sağlık hizmetinin alıcısı konumunda olabiliriz.
Kişilerin son dönemlerine ait kararlarına saygı gösterilmemesi; örneğin gerçeğin saklanması, , ölümden konuşmanın tabu olması bize engeller koymaktadır. Bu çalışmanın amacı türk insanının isteklerini saptamak, dünya ile kıyaslamak bu günden geleceğe projeksiyon yaparak öncü olabilmektir.
Ülkemizde sağlıklı kişilerin, hatta son dönem hastaların ölüm yeri tercihleri konusunda çok fazla çalışma bulunmamaktadır. Bu anketin birincil amacı, ölüm yeri tercihleri ve yaşam sonunda hasta ve hasta yakınlarının beklentilerini saptamaktır.
METHOD
Verilerin Toplanması ve İstatistiksel Analizi: Araştırmanın amacına uygun olarak hazırlanan anket soruları, 24 Kasım 2016’da doktorsitesi.com üzerinden surveymonkey kullanılarak internet kullanıcılarına ulaştırıldı., 26 gün boyunca devam etti sosyal medya kullanıcısının verdiği cevaplar sonucunda ortaya çıkan veriler SPSS programı yardımıyla analiz edildi.996 kişi ankete katıldı. 736 kişi sorulara tam olarak cevap verdi.
SONUÇLAR
Demografik analizde %34.0 kişi 30-39 yaş bandında, % 32.6 kişi 20-29 yaş aralığında.. %59.6 kişi üniversite mezunu, %56.8 kişi evli, %35.2 kişi bekar. %46.2 kişi özel sektör çalışanı %22.8 kişi memur olarak saptandı.
6 kişi eğitim seviyesini işaretlemeden geçmiştir, 15 kişi medeni durumunu açıklamamış, 40 kişi çalışma durumunu belirtmemiştir..
Ankette;.sağlığın tanımı sorusuna % 93.3 kişi Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) yeni tanımına uygun olan ‘’Fiziksel, ruhsal ve sosyal olarak var olma halidir’’ şıkkını işaretledi.
Kaliteli bir yaşamı nasıl tanımlarsınız sorusuna %37.0 kişi sağlık, huzur ve paranın bir
arada olması, %23.4 içinde yaşadığım sosyo-kültürel ortamda kendimi iyi hissetme hali, %23.4 hedeflerimi, beklentilerimi sağlıklı yapabilme durumudur yanıtını verdi.
Aniden kendinizde ya da sevdiğiniz bir insanın kanser olduğunu öğrendiniz. ilk süreçte ne hissedersiniz, sorusuna %66.6 kişi; kendime ve sevdiklerime yardımcı olmak için profesyonel en iyi sağlık hizmetini araştırmaya başlarım.cevabını verdi.
Yakınınız/ sevdiğiniz kişi bakıma muhtaç bir hastalığa yakalandı, onun son döneminde bakımını nerede yaptırmak istersiniz.? sorusuna %67.8 kişi; evde profesyonel bir yardım eşliğinde sevdikleri ile bir arada olmasını isterim. Acil durumlarda sağlık ekibinin koşulları oluşturmasını isterim. Acil bir durumda ona yardım edememekten korkarım.dedi. %0.8 kişi ;devlet güvencesinde olan bir bakım evine yerleştiririmi seçti.
Yaşam sonu yada ölümü düşündüğünüzde size en yakın olanı işaretleyiniz sorusuna %41.0 kişi; en çok son dönemimde ağrı ve dindirilemeyen ızdıraplar içinde ölmekten korkuyorum, %28 kişi; bana en uygun olan malzeme medikal ekipman ve ilaçların doğru kullanıldığından emin olmak istiyorum dedi.
Türk toplumu içinde Ölüm sizce tabu mudur konuşulur mu? sorusuna %37.2 kişi çok sık konuşulur. %33.8 kişi bazen konuşulur %6.4 kişi ölüm hiç konuşulmaz Tabudur. diye yanıtladı.
Ölümcül bir hastalığınızın son dönemindesiniz aşağıdaki şıkları önem sırasına göre sıralayınız sorusuna Kişilerin ilk sıradaki tercihleri %67.42 kişi dayanılmaz ağrılar çekmek istememekte ve %%66.78 kişi. hastalığı konusunda her türlü bilgiyi doktorundan almak istemektedir. %59.40 kişi , başkalarına yük olmak istememektedir. %56.76 ölürken fiziksel ve duygusal yeteneklerinin kaybolmasını istememektedir.
Nerede ölmeyi tercih edersiniz sorusuna %69.4 kişi evi %12 9 kiş hastanede özel bir odayı tercih ederken %10.1 kiş hastanede tam teşekküllü bir yoğun bakımda ölmeyi %6.5 palyatif merkezde sadece %1.1 kişi huzur evinde ölme tercihini işaretledi.
Palyatif bakım ’’ Kanser, inme, Alzheimer, demans gibi bakım hastalarına ve hasta yakınlarına destek hizmetidir. Hastanın acılarını hafifletmeye ve onu rahatlatmaya odaklıdır. Hastaya gereksiz acı verecek tıbbi müdahalelerden kaçınarak (yaşam süresini kısaltmadan / ölüme sürüklemeden) son dönemini sakin, rahat ve kaliteli bir ortamda psikolojik ruhsal ve sosyal bütünlük içinde geçirmesini sağlar.’’ tanımından sonra yakınlarınız için bu bakımı almak ister miydiniz ? sorusuna %89.53 kişi isterim derken bu bakımın nerede verilmesini tercih edersiniz sorusuna %57.96 evde verilmesini tercih etti
%45.07 kişi kanser hastalarının son dönemlerinde yeterince tedavi edilmediğini düşünürken, sadece %9.39 kişi yeterince tedavi edildiğini düşünüyor.
Morfin gibi ağrı kesici ilaçları bağımlılık olarak görenlerin ve kullanmak ve kullandırmak istemeyenlerin oranı % 7.19 da kalırken, bu ilaçların mutlaka kullanılması ve reçetelenmesi gerektiğini düşünenlerin oranı %24.94 de kaldı.
Yaşam sonu tercihlerinde %83.23 kişi onur içinde ağrısız, acılarının dindirilmiş bir şekilde sakin ve huzurlu bir şekilde etraflarında aile ve sevdikleri ile beraberken ölmek istediklerini belirttiler. % 67.1 kişi evde, %13.9 kişi palyatif merkezde, % 10.6 hastanede özel bir odada sadece %7,7 yoğun bakım, sadece %0.7 si bakım evinde ölmeyi tercih etti.
TARTIŞMA VE YORUM
Yapılan anketler ve bilimsel çalışmalar insanoğlunun ölüm yeri tercihlerinde pek çok faktöre işaret etmektedir Bunlar başlıca:
Sosyodemografik faktörler Hastanın sosyal ortamı ve yaşama düzeni( yaş, cins, medeni durumu ve sosyo-ekonomik statü )
Etiyolojik faktörler (altta yatan ölüm nedeni)
Ekolojik faktörler Kırsal / kentsel yaşamlar / hastane yoğunluğu, gayri resmi bakım veren desteğine sahip olmak, bakım verenin sağlık durumu ve duygusal kapasitesi ayrıca bakım verenin hastaya bakma kapasitesi.ve gönüllülüğü.
İlave olarak;
Semptom yönetimi ve kontrol gereksinimi, buna uygun uzmanı doğru zamanda erişim ihtiyacı.
Hastanın saygınlığını kaybetme korkusu ,
Evlerde doğru tıbbi ekipman bulunması, doğru kullanılması, palyatif bakım hizmetlerinin varlığı ve ulaşılabilirliği,
Hastanın ve hasta yakınlarının hastanelerle ilgili deneyimi.
Hastanın ve hasta yakınının ölüm ve ölme konusundaki dini inancını içeren bakış açısıdır.
L’observatoire national’in 2013 raporuna göre, Fransada 10 kişiden 8’i evde ölmeyi tercih etmesine rağmen çoğu kişi hastanede ölüyor. 2 ölümden 1’i hastanede gerçekleşiyor. ve belirleyici faktörler şöyle sıralanmakta;
Evli erkekler hastanede ölüyor.
Çok genç ve çok yaşlı kişiler bekar veya boşanmışlarsa evlerde ölüyor.
Kadınlar daha çok huzur evini tercih ediyorlar ve daha uzun yaşıyorlar.
Evde ölenlerin çoğu yaşlı ve 90 yaşın üzerinde.
Tüm Avrupada kentte yaşayanların çoğu hastanelerde ölüyor.
Özellikle kanserden ölen hastaların büyük çoğunluğu diğer ülkelere göre Fransa ve İsviçrede hastanede ölüyor.
Serebro vasküler hastalıktan ölümler Avrupada en yüksek sayıda Fransa ve İngilterede hastanede gerçekleşiyor.
Son yirmi yılda ölüm yeri tercihlerini etkileyen faktörler incelendiğinde bunların değişmediği saptanmış.
Özellikle kent yaşamında kanser hastaları, Serebrovasküler hastalıktan(beyin damar hastalıkları) ölümler, Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH ) gibi solunumsal hastalıklar ve multipl skleroz, Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS) gibi nörolojik hastalar hastanede ölüyor. Kırsal bölgelerde hastanede ölüm daha seyrek. Kanserden ölümlerin Hollanda da %30, Fransada %70’i hastanede gerçekleşiyor. Hasta ve hasta yakınlarının çoğu evde ölmeyi tercih etseler ve istemeseler de tüm palyatif bakım ev hemşirelik hizmetleri konusundaki gelişmelere rağmen son 20 yılda hastanede ölümler sabit kalmış ve evde ölümlerin sayısı artmamıştır. Sadece 3 ölümden 1’i evde gerçekleşiyor. Genellikle kardiyak kökenli bir pil (pace) yada stend takılmasını takiben, dolaşım sistemi bozukluğu, parkinson ya da mental problemi olan kişileri evde kaybediyoruz. Fransızların %60‘ı hastanede ölüyor. Bunların %30 ‘u yaşamının son 30 gününü hastanede geçiren kişiler, %60 ‘ı ise ölmeden bir gün önce hastaneye geliyor. Diğer bir deyişle 3 kişiden biri son 1 ayını evde değil hastanede geçiriyor. Huzur evlerinde ölenlerin sayısı ise1990 %8 iken 2010 %11.5.
Türkiyede bizim yaptığımız bu çalışmanın sonuçlarına göre %67.1 kişi yani 10 kişiden yaklaşık 7 ‘si evde ölmek istemesine rağmen %67 hastayı hastanelerde son yolculuğuna uğurluyoruz. (veri hasta mahremiyeti yasası nedeni ile ölüm bilgi sisteminden sözel olarak alındı. Hastanede ölümleri yoğun bakım yada servis olarak detaylandırmadığımız için yoğun bakımda ölen kişilerin verileri eksik).
Bu sabitliğin nedenleri nedir ? evdeki ölümlere frenin nedenleri nedir ?
Fransada en büyük eksiklik yardımcılardan yardım alma sorunu. Bu eksiklik nedeni ile hasta yakınları istemeseler bile hastalarını hastaneye transfer etmek zorunda kalıyorlar, en büyük sorun hafta sonu ve gece bakım problemi nedeni ile hasta bakımında sürekliliği sağlayamıyorlar. Bu nedenle insanlar evde ölmek isteselerde maalesef hastanelerde ölüyor. Türk toplumunda ise eskiden evde bakma daha fazla iken, artan yaşam süresi nedeni ile 95 yaşındaki annesine bakmak zorunda kalan çocuğun 75 yaşında ve ek hastalıklı olması bakım problemi hastanede ve yoğun bakımda ölümlerin sayısını arttırıyor.
Ayrıca, yaşam sonuna yaklaştıkça hastaneye gitme süreçlerinin artması. kişinin ihtiyacına göre hizmet etmenin artması, yalnız yaşayanlar için hastane hizmetlerinin kolaylığı, özellikle kanserli hastalara ayrılan yatakların hastanelerde artmasını da sayabiliriz.
Evde ölüm daha sakin, daha az insanlık dışı, daha az müdahaleli, daha az teknik ve doğal bir şekilde gerçekleştiği için insanlar evde ölümü tercih etmesine rağmen;
Bakım koordinasyonundaki eksiklikler; yaşam sonundaki bakımın çok komplex olması nedeni ile yaşam sonundaki gerçekliğe adapte edilememesi,
Öngörü ve iletişim eksikliği,
Ağrı yönetiminin iyi yapılmaması ve bu konudaki bilgi eksikliği,
Mobil palyatif bakım, evde bakım ekibi veya geriatri ile uğraşan ekibe erişim eksikliği,
Aile hekimlerinin zaman sorunu
Ayrıca hasta ve hasta yakınının doktoru beklemek istememesi, hastaların son dönemlerini evde değil hastanede geçirmelerine neden oluyor.
Kanser hastalarının ölüm yeri tercihi hakkındaki bilgilerimiz ise yetersiz. Higginson ve ark larının İngiltere’de 18 çalışmayı taradığı çalışmada yaşam sonu bakım ve ölüm için hastaların %50’sinden fazlasının evi tercih ettiğini saptamışlar. Özellikle yakınların yorgunluğu ile ilgili sorunlar ortaya çıktıkça terminal aşamadaki kanser hastaları için hastanede ölümün kabul edilebilirliği zamanla artabilmektedir. 160 ölümcül kanser hastası üzerinde yapılan bir çalışmada, ise %53’ü evi, %29’ u hospisi, %14’ü hastaneyi ve %3’ü de evde hemşire bakımını tercih etmişlerdir.
ABD’de 1994’de ölümlerin %17’si evde gerçekleşmiştir. Evde ölenlerin çoğu kanser veya AIDS hastalarıdır. Bazı çalışmalar bu hastaların daha genç olduğunu bildirirken, diğer çalışmalar daha çok 65 yaş üzeri kişilerin hayatlarını evde kaybettiğini bildirmektedir. Evde ölenler daha üst bir sosyal sınıfa mensup ve/veya daha fazla ekonomik kaynaklara sahiptir. Onlar ve aileleri yakında ölecekleri gerçeğini bütünüyle kabul etmişlerdir. Bir bakım vereni vardır, yalnız yaşamazlar, onlarla birincil olarak ilgilenen akrabaları sağlıklıdır. Hastanın öz bakımı ev içinde karşılanabilmektedir.
Türkiye’de S:Aksoy ve ark. yaptığı 200 yetişkin üzerinde yapılan ulusal bir araştırmanın sonuçuna göre, %47’si evde bakım verenleriyle ölmeyi tercih ederken, %53’ü daha iyi bakım alabileceklerini düşündükleri hastanelerde ölmeyi tercih etmişlerdir.
R Durusoy ve ark larının 150 kanser hastası üzerinde yaptıkları çalışmada ise sadece %63 doktordan hastalıkları ile ilgili tüm bilgiyi açık ve net olarak duymak istediklerini belirtirken , Bizim çalışmamızda ise bu soruya yanıt %66.78 kişi hastalığı konusunda bilgiyi almak istediğini belirtmiştir. Durusoyun çalışmasında yaşamın sonunda %91 i ani ölümü tercih etmekte, %75 i ise son dakikalarda hiç bir girişim yapılmasını istememektedir. %92 si yaşam sonunda hastanede doktoru ve ailesini yanında isterken %71 i evi ve aileyi tercih etmiştir. %30 kişi evden ziyade kendilerini hastanede daha güvende hissettiklerini belirtmiştir. Hastaların tümü dini ritüeller ile ani, ağrısız bir ölüm istemektedirler. Bu çalışmada kent de yaşayan hastalar kırsal kesime göre 2.7 kat daha fazla hastanede ölümü tercih etmiştir, Uzun zamandır kanser hastası olan kişiler %72 oranında ölüm yeri olarak hastaneyi tercih ederken Bizim çalışmamızda bu oranın tam ters olmasının nedeni sağlıklı bireylerde anketin yapılmış olması olabilir. Hastalık döneminde kişi doktorunu ve hastane ortamını tercih etmektedir. Bu tercih kişinin hastalığının uzun olması doktoru ile kurduğu bağ oranında ev ortamı hastane ortamına değişim göstermektedir..
Yaşamın sonunda spiritüel ve dini eğilimler artar, insanda sorgulamalar başlar . İç sorgulamalara en kolay çözüm inançtan gelir. Yaşam sonunda yaşamın anlamı sorgulanmaya başlar.
SONUÇ
Palyatif bakım, hastanın fiziksel, psikolojik ve sosyal ihtiyaçlarına yanıt verir. Bu çerçeve, hastanın ailesine matem noktasında destek vermeye kadar devam eder. Palyatif bakımın amacı, hasta ve ailesinin yaşam kalitesini olabildiğince üst düzeye yükseltmektir. Hastalar ve aile üyeleri, beklenen ölümle boğuşurken bazen çeşitli uyum sorunları yaşayabilmektedir. Ölüme uyum; hastaların ve ailelerin deneyimleri, ölümün uzun ve kronik bir hastalık sonunda mı, yoksa birdenbire yıkımla sonuçlanan bir hastalıklamı, yoksa beklenmeyen bir kaza sonunda gelmesine bağlı olarak değişmektedir.
Hastalığın başından ölüm gerçekleşene dek geçen sürede ailenin gereksinimleri değişebilmekte ve farklı şekiller alabilmektedir. Bu nedenle aile bireyleri enerjilerini dengeli kullanmak ve onlara en çok gerek duyulan anda işe yaramaz hale gelecek kadar kendilerini tüketmemek durumundadır.
Evde Ölüm
Kanser hastalarının yaklaşık üçte ikisi, kendi evlerinde ölmeyi tercih ettiklerini ifade etmişlerdir. Evlerinde ölen terminal kanser hastaları burada fiziksel ve duygusal rahatlık bulmaktadır. Ev, insanın kendisini güvende hissettiği bir yerdir. Ayrıca emin ve sürekli bir kimlik sağlar. “Ev ölmek için en iyi yerdir” düşüncesi birçok hizmet sağlayıcısı ve pratisyenin zihninde sağlam bir yer edinmiştir.
Bizim çalışmamızdada %65.63 kişi evde profesyonel bir yardım eşliğinde sevdikleri ile bir arada olmasını isterim. Acil durumlarda sağlık ekibinin koşulları oluşturmasını isterim. Acil bir durumda ona yardım edememekten korkarım cevabını seçtiler. Bakım verenler, doğru bakımı sağlayamayacaklarından veya acil durumlarda ne yapacaklarını bilememekten korkmaktadırlar. Pek çok çalışma, evde bakımın birincil şartının istekli ve başarılı bakım verecek kişilerin varlığı olduğunu belirtmektedir , hasta yakınları semptomların nasıl giderilebileceğini bilmek ve sürekli ve hızlı profesyonel desteğin temininden emin olmak istemektedir.
Hinton’un (1994) St. Christopher Evde Bakım programındaki hastalarla yaşamlarının son sekiz haftasında yaptığı çalışmada hastaların %17’sinin psikolojik belirtiler gösterdiği saptanmıştır. Hastaların %11’i ise belli oranda acıya, depresyona, zayıflığa veya endişeye bağlı olarak ortaya çıkan sıkıntılar yaşamıştır. Evde ölme sürecini yaşayanlar dikkate değer oranda daha çok endişe ve depresyon yaşadıklarını dile getirmiştir.
Aile üyeleri evde ölmekte olan hastalarla ilgilenmek durumunda oldukları halde, her zaman hasta ve aile üyeleri arasındaki ilişki istenen veya ideal ölçüde olmayabilir. Ciddi hastalıklarla mücadele eden aileler en az hastalar kadar çeşitli sıkıntılar yaşamaktadır. Terminal dönemdeki kanser hastalarına bakım veren aile üyelerinin yarıdan fazlası bakım veren rolüyle ilgili stres yaşamakta ve dörtte bire yakını hastanın acı çekmesini kendileri için bir huzursuzluk kaynağı olarak görmektedir. Bunlar ayrıca hastalığın seyrine yönelik belirsizlikle ilgili sıkıntı yaşamanın yanı sıra hastanın depresyonu ve öfkesiyle baş etmedeki yetersizlikleri nedeniyle sıkıntı yaşamaktadır.
Bir başka araştırmada ise, anne, babası veya eşlerine bakım verenler arasında kendilerinde gelişmekte olan kanserin ilk belirtilerini fark eden az sayıda olgu bulunmuştur. Bu kişiler kendilerini (zaman ve enerjilerini) ölmekte olan kişiye adamak zorunda hissetmişler ve baktıkları kişinin ölümüne kadar kendileri için tıbbi bakıma başvurmamışlardır.
Doyle, evde ölmekte olan hastaların hastanede ölmekte olan hastaların yaşadıkları korkuların yanında başka korkuları olduğunu ortaya koymuştur:
• Hastanın her gün yorgunluk ve stres belirtileri gösteren ailesinin sağlığına ilişkin kaygıları bulunmaktadır.
• Kendisi için değilse bile ailesi için daha iyi olmasına rağmen tekrar hastaneye yatırılmaktan korkar.
• Evde, bir sağlık personeli olmadığında ortaya çıkacak krizlerden korkar ve doktoru çağırmanın gerekli olduğu semptomları merak eder.
• Hasta, altına kaçırdığı zaman uykusuz veya karmaşık olduğu zamanlarda evde hastanede olacağından daha rahatsız olur.
• Evdeki karar mekanizmalarından dışlandığını hisseder ve onun olmadığı yerlerde hakkında yapılan konuşmalardan, kapı arkasında doktorla yapılan konuşmalardan rahatsız olur.
• Hastalığının çocukları ve torunları üzerindeki etkisinden endişe duyar fakat yine de onlarla hiç olmadığı kadar çok beraber olmak ister.
Eğer o ana kadar planlanmamışsa, ölüm yaklaşırken aile cenazeyi planlamak isteyebilir. Cenazeyi kişinin hayatını kutsamak olarak düşünmek genelde faydalıdır. Ailenin cenazeyi planlamasının önemli ölçüde sağaltıcı değeri vardır. Aile üyeleri, hastanın iletişim biçiminin ölüm yaklaştıkça değişebileceğinin farkında olmalıdır. İlaçlara, hastalığa ve gelmekte olan ölüm farkındalığına bağlı olarak karmaşa ortaya çıkabilir. Bilinç düzeyindeki bu değişimler ailede bakım verenlerin baş etme becerileriyle ilgili olarak en çok endişe ve güvensizlik yaşadıkları zamanda olabilir.
Ölümcül hastalığa sahip olanların bakımında temel amacın, hastanın fiziksel ve ruhsal yönden rahatlığın sağlanması, bu süreç içerisinde de her hastanın kişiliğinin ve değerinin korunması, kendini güvende hissetmesi, yeterli tedavi ve bakımı alma ve acı çekmeden huzur içinde ölme hakkı bir gereklilik değil insan hakkıdır.
Ülkemizde terminal dönemdeki hastalar için hospis ya da palyatif bakım ünitelerine duyulan ihtiyaç bugün daha da artmıştır. Palyatif bakım, terminal dönemdeki hastaya bu yolculuğunda somatik ve psikolojik belirtilerin hafifletilmesi ve psikososyal, varoluşçu ve ruhsal açılardan yaşam kalitesinin yükseltilerek onurlu ölüme hazırlanmasının desteklenmesidir. Bu süreç de modern palyatif bakım anlayışı yalnızca hastaya odaklanmakla kalmaz, aynı zamanda hastalık sürecinde olduğu kadar kayıp ve yas sürecinde de hasta yakınlarının desteklenmesi hedeflenir.
“Ölümün tek iyiliği, bir daha olmayacak olmasıdır” diyor Nietzshe. Kaliteli ölüm olabilir mi? Ölümün kıyısında olan hastaların fiziksel semptomları kontrol edilerek, destekleyici tedaviler ile, sevdikleri kişilerin bulunduğu ortamlar ile onlara en azından huzurlu bir ortam sağlayabiliriz. Bu son dönemde artık tedavi ekibinin, hastanın yaşam kalitesi kadar “ölüm kalitesini” ve “iyi ölümünü” de düşünmesi gerekmektedir.
Huzurlu/ kaliteli ölüm; hastaların son zamanlarını nerede geçirmek istediğiyle yani ölüm yeri tercihiyle de yakından ilgilidir. Bizim çalışmamızda da 10 kişiden 7 kişi evde ölmek istediklerini belirttiler. Literatürlere baktığımızda de gerek doğu gerek batı toplumunda, hastanın evinde vefat etmesinin daha iyi olduğu inanışı yaygın ve tercih edilendir. Maalesef istek bu yönde olmasına rağmen hastaların 3 de 2 si hastanelerde ölmektedir.. Terminal dönemdeki pek çok hasta yakınına “Tıbben yapacak bir şey kalmadı, hastanızı evinize götürün” ifadesi, geçmişte daha çok söylenmesine rağmen günümüzde yoğun bakımların artması, gelişen modern teknolojiler ve ilaçların etkisi ile girişim yapılmaksızın ani beklenmedik bir ölüm ya da yaşa bağlı ‘’eceliyle ölüm’’ tarihe karıştı. Hastaları yoğun bakımlarda makinalara bağlı yapay olarak tüm organlarına destek vererek yapılan girişimler ve sevdiklerinden uzak bir şekilde son yolculuğuna uğurluyoruz. Acaba evde ölmek daha mı iyidir? Niçin kişiler ev de ölmeyi tercih ederken yoğun bakımlarda veya hastanelerde ölüme gidiyor. Evimiz, odamız, yatağımız hepimiz için güvenin, konforun, huzurun, rahatlığın simgesidir. Hele bir de o evin içinde varlığından güç aldığınız yakınlarınız sevdikleriniz yanınızda ise…Ama sağlıklı iken istenen bu istek sağlığın kaybedilmeye başlanması ve özellikle uzun zor ve herkes için sıkıntılı geçen kanser evresinden sonra varılan terminal dönemde hastaların büyük bölümü yakınlarını, evde kendisine bakmanın külfetinden kurtarma veya daha iyi bir bakım alabileceği inancıyla hastaneye götürmeyi tercih etmekte ve oradan çıkamamaktadırlar.. Bazı terminal dönem hastalarının aileleri de benzer düşünceden hareketle tükenmişlik eşliğinde ne yapacaklarını bilememenin sıkıntısı ile hastalarının son günlerini hastanede geçirmesini tercih etmektedir. Çünkü ev koşullarında terminal dönemdeki bir hastanın çoklu sağlık sorunları karşısında ne yapacağını bilmek, hastayı rahatlatabilmek, aynı zamanda günlük rol-sorumlulukları yerine getirmek, sürekli artan bir bakım yükünü kaldırabilmek ve doğru bakımı sürdürebilmek hiç de kolay değildir.
Evde ya da Hastanede Ölüme Alternatif Olarak Hospisler
“İnsanlar yaşamlarının sonunda, dayanılmaz ağrılar çekmek zorundalar mı? Artık anlamını yitirmiş araç-gereçler, tıbbi uygulamalar ve yalnızlık yaşamın son evresine damgasını vurmak zorunda mı? Hayır, ölüm bambaşka olabilir, insanca ve onurlu…” Cicely Saunders bunu 55 yıl önce saptadı ve palyatif bakımın öncüsü oldu., bu konuda Türkiye olarak yol katettiğimizi söyleyemem . gittikçe artan çağa uygun bir ritimle kötü sona doğru gidiyoruz.
ABD, Kanada ve Avrupa ülkeleri başta olmak üzere birçok ülkede, terminal dönem hastalarının yaşam kalitesi ve ölüm kalitesini arttırmak için hospisler kurulmuştur. Hospisler; tedavisi mümkün olmayan hastalık tanısı olan terminal dönemdeki hastalara ve onların ailelerine yönelik özel eğitimli bir ekip tarafından verilen, destekleyici ve rahatlatıcı bakım uygulamalarının yapıldığı kurumlardır. Hospislerin amacı; ne ölümü hızlandırmak, ne de yaşamı uzatmaktır! Aksine onaylanan yaşamı ve kabullenilen ölümü, normal sürecinde sona erişimi huzurla sağlamak ve yaşam kalitesini arttırmaktır. Hospislere terminal dönemdeki kanser hastaları kadar, musküler distrofi ve ALS gibi nörodejeneratif hastalıklar, son dönem böbrek yetmezliği, son dönem kronik obstrüktif pulmoner hastalık gibi hastalıklara sahip hastalarda kabul edilmektedir.
BİRAZ DA TÜRKİYE’DEN İSTATİSTİK
Ülkemizde 2013 yılından itibaren kullanılmakta olan Ölüm Bildirim Sistemi (ÖBS) ile ulusal düzeydeki ölüm kayıtları düzenli olarak tutulmaya başlanmıştır. Sistem ülke genelinde %98 oranında kullanım oranına sahiptir Sağlık Bakanlığı İstatistik, Analiz ve Raporlama Daire Başkanlığı Teşhis İlişkili Gruplar (TİG) veri tabanından elde edilen Haziran 2014 – Mayıs 2015 dönemi yoğun bakım üniteleri verileri analitik olarak incelendiğinde; hastalar yoğun bakım ünitelerinde ortalama 7,09 gün kalmaktalar, yoğun bakım ünitelerindeki ölüm oranı %18,5’tir. Genel olarak yoğun bakım ünitelerinde tedavi altına alınan hastaların %38,7’sinin “Dolaşım Sistemi Hastalıkları, % 21,6’sının “Yeni Doğan Hastalıkları” ve % 10,9’unun “Solunum Hastalıkları” sebebiyle yattıkları görülmektedir.Yoğun Bakım Üniteleri: Sürekli gözetim altında tutulması gereken hastalara her türlü tıbbi yardımı anında uygulama olanağı veren bakım ve tedavi üniteleridir.Yoğun bakım ünitelerinde kalan hastaların yaş gruplarına göre dağılımına bakıldığında , en yüksek oranın % 59 ile +51 yaş üstü hasta grubuna ait olduğu tespit edilmiştir hastaların % 64,5’nin şifa ile taburcu olduğu, % 18,5’nin ise hayatını kaybettiği tespit edilmiştir.
2014 İstatistiklerine göre 60 y + Dünyada Nüfüsun %12 sini Türkiyede %11.7 sini oluştururken Üst gelir grubu ülkelerde %22 DSÖ Avrupa Bölgesinde %21 ini oluşturmaktadır. Kişi başı hekime müracaat sayısının en yüksek olduğu bölge Batı Marmara, yatak doluluk oranının en yüksek olduğu bölge ise Güneydoğu Anadolu Bölgesi.
Türkiye nüfusu 77.695.904; 65 y + nüfus oranı Türkiye ortalaması % 8 iken , Ağrıda % 4, Bitlis 4.5, Diyarbakır %4.4, Şırnak %3, Hakkari %2.9, İstanbul %5.9, iken en yüksek yaş ortalaması Kastamonu %16.5, Çankırı %15.3, Artvin %14.8, İzmir %9.7 .
Doğumda beklenen yaşam süresi 2014 verilerine göre Dünyada 71, Türkiyede 77, DSÖ Avrupa ülkelerinde 76, Üst gelir grubu ülkelerde 79
Ölüm nedenleri incelendiğinde; 2014 yılındaki ilk üç hastalık grubuna ilişkin sıralamanın 2015 yılında da değişmediği görüldü. Ölüm vakalarının 2014 yılında %40’ını dolaşım sistemi hastalıkları 2015 yılında %40,3’ünü oluşturarak ilk sırada yer aldı. İkinci sırada, 2014 yılında %20,4 iyi ve kötü huylu tümörlerden ölümler, 2015 yılında %20 olarak gerçekleşti. Üçüncü sırada yer alan solunum sistemi hastalıkları ise 2014 ve 2015 yıllarında %10,6 ve %11,1 olarak hesaplandı.
Ölüm nedeni istatistikleri yaş gruplarına göre incelendiğinde; 2015 yılında dolaşım sistemi hastalıkları en çok 75-84 yaş grubunda, iyi ve kötü huylu tümörler ise en fazla 65-74 yaş grubunda görüldü.
2002 yılında toplam 2.214 olan yoğun bakım yatak sayısı, 2010 dan sonra artmaya başlamış 2014 de 11.874 (%41.6) SB bağlı, 5129 (%18) Üniversite, 11.569 (%40.5) Özel hastanelerde olmak üzere toplam 28.572 ulaşmıştır.
Birçok ülkede son dönem hastalarının tedavileri klasik yoğun bakım ve hastane servisleri içinden ayrılarak özel bakım merkezlerine devredilmiştir. Bu uygulama, evde bakım uygulaması ile birleştirilerek mobil hemşirelik, evde mobil palyatif bakım uygulamaları ile devlet güvencesinde tamamlayıcı sigortalarla hastalara ulaştırılmaktadır.
Terminal dönem kanserli hastalara yapılan tedavilerinin ekonomik yükleri giderek artan kronik, ilerleyici ve geri dönüşümsüz dahili hastalıklar (Alzheimer, demans, nörodejeneratif hastalıklar, psikozlar, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetmezliği, siroz, vb.) için de uygulanmaya başlamıştır. Yapılan çalışmalarla evde maliyetinin daha düşük olması sağlık giderlerini düşürdüğü, hasta ve hasta yakınlarının memnuniyetini arttırdığı gösterilmiştir.
Yapılan bir çalışmada yoğun bakımlara girmeden evinde veya bakım evlerinde ölenlerin haftalık bakım ücretleri 150-700 dolar arasın- da değişirken, yoğun bakım ünitesinde ölmüş kişiler için yapılan haftalık harcama 2550-5000 dolar civarındadır.
Türkiye’de de gerekli alt yapı düzenlemeleri ile birlikte sadece kanser hastaları için değil, tüm terminal dönem hastalar için uygun palyatif bakım ünitelerinin kurulması sınırlı olan kaynakların daha akılcı kullanımı için gereklidir.
Teşekkür; 2011 yılından beri Dünya Sağlık Örgütü ve Avrupa Palyatif Bakım Derneğinin ortak projesi olan ATOME ‘un expert liğini yaptım, son 5 yıldır Fransadayım Palyatif bakımların arttırılması ve son dönem kanser hastalarında kullanılan eksik opioidlerin Türkiyeye getirilmesi ve hastaların bu ilaçlara erişiminin sağlanması için uğraşılarım ve hükümetlere öneriler aşamasında katkılarım oldu. 2016 Temmuz ayında İstanbul’a döndüm. Bu konuda bana yardımcı olmak için bu çalışmamın anket ve veri değerlendirmesini öneren yöneten vizyonu geniş olan Doktorsitesi.com’un kurucusu Dr. Erden ASENA’ ya en içten teşekkürlerimi sunuyorum.
REFERANSLAR;
http://www.tkhk.gov.tr/Dosyalar/4292ab83043844b7a1e68694155679b0.pdf
http://www.onfv.org/wp-content/uploads/2014/10/Chapitre4-Lieux-de-décès-en-France.pdf
Aksoy S. Ethical considerations on end of life issues in Turkey. In: Song KY, Koo YM, Macer DRJ, editors. Bioethics in Asia in the 21 st century (Eubios Ethics Institute), 2003. p. 22-3.
Gülbin Aygencel, Melda Türkoğlu Dahili Yoğun Bakım Ünitesindeki Terminal Dönem Hastaların Genel Özellikleri ve Maliyetleri Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara, Türkiye Yoğun bakım Yoğun Bakım Derg 2014; 5: 1-4
Vachon ML. Psychosocial needs of patients and families. J Palliat Care 1998;14(3):49-56.
Cancer patients’ satisfaction with doctors and preferences about death in a university hospital in Turkey Raika Durusoy a, Burcak Karaca b,*, Bermeth Junushova c, Ruchan Uslu
THOMAS Carol. The place of death of cancer patients: can qualitative data add to known factors? Social Science & Medicine, 2005, vol. 60, n°11, . 2597-2607
