Bir Site

Etiket: Hasta

  • Çocuklarda kabızlık ile işeme bozuklukları arasındaki ilişki

    Kabızlık nedir?

    Kabızlık çocuklarda çok sık rastlanan yakınmalardan olmakla beraber ailelerin gözünden kaçan bir durumdur. Genelde karın ağrısı, iştahsızlık, gelişme geriliği, gaita yapmada zorlanma, ağrılı defakasyon (gaita yapma), sert gaita yapma, popoda ağrı veya kanama şikayetleriyle hekime başvuru sıktır.

    Kabızlık en sık hangi dönemde görülür?

    Genelde bebeklerde anne sütünden ek gıdaya geçişte, 2-4 yaş arasında ise tuvalet eğitiminden sonra sık olmakla beraber her yaşta görülebilinen kronik (uzun süre devam eden) bir süreçtir.

    Kabızlık ve işeme bozukluğu beraber görülürmü?

    İşeme bozuklukları ve kronik fonksiyonel kabızlık arasında yakın fizyolojik bir ilişki vardır. Kronik fonksiyonel kabızlık ile çocuk cerrahlarına başvuran hastalarda tabloya işeme bozukluklarının da eşlik ediyor olması çok sık görülen bir durumdur. Kronik fonksiyonel kabızlıkta içi gayta ile dolu, genişlemiş rektumun (kalın bağırsak) mesaneye (idrar torbası) bası yaparak hem dolma hem de boşalma fonksiyonlarını bozduğu ve bunun da üriner inkontinans (idrar kaçırma), idrar yolu enfeksiyonları gibi tablolara yol açmaktadır.

    Kabızlık ve işeme bozukluğu beraberliğinde nasıl bir klinik işe karşılaşırsınız?

    Kronik fonksiyonel kabızlık ve işeme bozuklukları birbirlerinin etiyolojisine (neden-sebep) önemli yer tutan iki hastalıktır ve eğer bir hastada ikisi birden varsa hasta daha karmaşık ve uzun bir tedavi sürecine gereksinim duyar. İşeme bozukluğu olan hastalarında başvuru yakınmaları gündüz idrar kaçırma, ani sıkışma hissi, küçük miktarlarda sık sık işeme, yatak ıslatma ve idrar yolu infeksiyonudur. İşeme bozukluğu olan çocukların %90’ında aynı zamanda Kronik fonksiyonel kabızlık eşlik eder.

    Kabızlık Tanısı nasıl konur?

    Kronik fonksiyonel kabızlık tanısı için; şikayet başlangıcı, fizik muayene, direkt grafi yeterlidir.

    Kabızlık tedavi edilirse işeme bozukluklarıda düzelirmi?

    Kronik fonksiyonel kabızlık tedavisinin işeme bozukluklarının düzeltilmesi üzerindeki etkinliğini gösteren çalışmalar literatürde vardır. Örnek olarak; kronik kabızlığı ve enkoprezisi (gaita kaçırması) bulunan hastalarını 12 aylık kabızlık tedavisi sonrası yeniden değerlendirmiş ve kronik kabızlık tedavisinde başarı sağladığı hastaların % 89’unda gündüz, % 63’ünde gece işeme bozukluğunun düzeldiğini belirtilmiştir.

    Kabızlık ve işeme bozukluğu olan çocuğumu nasıl ve kimler tedavi edebilir? Gastrointestinal (mide-bağırsak) ve üriner (boşaltım) sistemin fizyopatolojisi konusunda uzman olan hekimler tarafından tedavi verilmesi daha uygundur. Çocuk cerrahları bu konuda iyi eğitim alan hekim gruplarındandır.

    Kabızlık ve işeme bozukluğu olan çocuğuma hekim ilaç tedavisi verdi. Bu tedavi yeterli olurmu? Verilen ilaç tedavisi şikayetleri geçici olarak düzeltebilir. Varolan problemler yanlış öğrenilen bir davranış bozukluğu, beslenme problemi sonucunda ortaya çıkan ve kronik (süregelen) bir süreç olduğundan tedavi ve takip süresi 3 ay-1 yıl arasında değişmektedir.

  • Penis eğrilikleri tedavisi

    Çocukluk çağındaki penis eğrilikleri (kurvatürler) doğumsaldır. Anne karnında penis gelişimindeki anormallikten ortaya çıkar. Görülme sıklığı 1000 canlı doğumda 2’dir. Çoğunlukla hipospadias (idrar deliğinin normalden daha aşağıda olması) hastalığı ile birliktedir. Hipospadias ile birlikte olunca daha erken tespit edilir. Hipospadias olmadan olan penis eğrilikleri daha zor fark edilirler, bu hastalığa “chordee without hypospadias” (hipospadias olmadan kordi) denir. Bunlar erişkin yaşa gelinceye kadar fark edilemeyebilirler.

    Çoğu kurvatür hafif derecede ve klinik olarak anlamsızdır. Bunların % 50’si Ventral (öne doğru), % 25’i lateral (sağa veya sola, sol daha sık) eğrilik, % 20’si öne ve yanlara birlikte ve % 5’i de dorsal (geriye doğru) eğrilik şeklindedir. Bu hastalar, genellikle ergenlik çağa geldiklerinde ereksiyon sırasında penisteki eğriliğin farkına varmaya başlarlar. Eğriliğin derecesi çok önemlidir. Yaklaşık 30 dereceye kadar olan penis eğrilikleri genellikle bulgu vermez ve tedavi edilmeleri gerekmeyebilir. Ancak 30 dereceden daha fazla olan eğrilikler cinsel ilişkiye girmede zorlanma ve cinsel ilişki esnasında ağrıya yol açabilirler. İleri derecede eğriliği olan hastalarda cinsel ilişki esnasında penis kırılmaları görülebileceği gibi hastada psikolojik rahatsızlıklara da yol açabilir. Bazı hastalar eğriliğin derecesi düşük olsa da sadece kozmetik nedenle doktora başvururlar. Penis sertleşmiş iken eğriliği tam yandan görecek şekilde çekilecek fotoğraf tanıda çok önemlidir.

    Ameliyatta penis kökü bir lastikle boğulur, penis cildi sünnet hattından kesilerek köküne kadar soyulur. Daha sonra penis suni yolla erekte edilerek eğriliğin yeri ve şiddeti belirlenir. Yine eğriliğin yeri ve şiddetine göre değişen çeşitli ameliyat teknikleri uygulanabilir. En sık kullanılan eğriliğin aksi istikametteki erektil dokuya bükme dikişleri atmak yöntemidir. Ancak gerektiği takdirde vücudun başka yerlerinden alınacak dokular (deri, damar) da kullanılabilir. Gereken işlemler yapıldıktan sonra eğriliğin düzelip düzelmediği kontrol edilir. İstenen düzelme sağlandıysa eğer hasta sünnetsizse sünnet işlemi yapılır, sünnetliyse penis cildi uygun şekilde kapatılarak işleme son verilir. Ağır derecede kordisi olan (ileri derecede eğrilik) ve üretranın kısa olduğu hastalarda üretranın ortadan ikiye kesilmesi gerekebilir. Bu durumda işeme deliğinin normal yerine getirilmesi için vücudun farklı yerlerinden (kol veya uyluk derisi, ağız içinden, mesaneden, testis torbasındaki fasyalardan) doku alınması gerekebilir. Mümkünse yeni bir üretral kanal oluşturularak üretral kateter konur ve operasyon tamamlanır. Dokunun olgunlaşmasının gerektiği ya da kanalın ağzının normal yerden çok uzak olduğu olgularda alınan doku penise yerleştirilerek olgunlaşma beklenir, asıl düzeltme işlemi ise daha sonraki bir tarihe (yaklaşık 6 ay sonrasına) ertelenebilir. Ameliyatın başarı şansı yaklaşık %90’dır.

  • İnme sonrası oluşan konuşma bozukluğu

    İnme sonrası oluşan konuşma bozukluğu

    Beynimizin dil ve konuşma işlevlerinden sorumlu alanı, sol beyin lobunda bulunur.  Bazen beyin kanaması/tıkanması veya kazalarla oluşan kafa travmaları sonrası dil ve konuşmadan sorumlu beyin bölgesi hasarlanır.  Böyle durumlarda “afazi” adı verilen konuşma bozukluğu/kaybı oluşur.
    Daha önce konuşmakla ilgili hiçbir sorunu olmayan kişi konuşamaz olur.  Ya da konuşur ama dediği şeyler anlaşılmazdır, kişiyle sözlü olarak iletişim kurulamaz olur.  Çoğu zaman  “konuşma” ile birlikte “yazı yazma”, “hesap yapma”, “anlama” becerileri de bozulabilir.  
    Bazen afazi kendiliğinden geçer. Bazı durumlarda ise afazisin tedavi edilmesi gerekir.  Afaziler “konuşma terapisi” ile tedavi edilir.  Konuşma terapisi tedavisi işleyiş açısından fizik tedaviye benzemektedir.  Afazisi olan hasta konuşma terapisti tarafından muayne edilir ve kendisine özel bir egzersiz programı  hazırlanır.   Hastaya belli periyodlar ile konuşma terapisi uygulanır.  Aynı zamanda hastanın kendisi için hazırlanan egzersiz programını hergün bir aile yakını ile çalışması gerekir.  Egzersizlerin nasıl çalışılması  gerektiği hasta yakınına uygulamalı olarak öğretilir.    Hazırlanan egzersiz programını düzenli olarak uygulamak tedavi için çok önemlidir.  Afazi tedavisi zaman alır, sabırlı olunması gerekir.  Hastanın konuşma bölgesinde oluşan hasarın telafi edilmesi yavaş bir şekilde olur.  
    Konuşma terapisi sonrası bazı hastalar aynı eskisi gibi konuşabilir hale gelir.  Bazen ise hasta ne kadar konuşma terapisi alırsa alsın konuşma becerisi eskisi kadar iyi olmaz.  Sadece günlük yaşamını sürdürecek, yakınları ile kısa diyaloglar kuracak kadar konuşabilir.  Konuşma becerisinin ne kadarının geri kazanılacağını beyindeki hasarın derecesi belirler.  Hastanın yaşının küçük olması tedavi için avantajdır.  Ancak yaşı ilerlemiş hastalar da gerekli gayreti gösterir ise konuşma becerisini tekrar kazanabilir.
    Konuşma Bozukluğu Tedavisine Ne Zaman Başlayabilirim?
    Çoğu zaman hastanın konuşma becerisi ile birlikte “anlama” becerisi de bozulur.  Ancak bu anlama becerisinin kaybı geçici olur, kendiliğinden, bir süre sonra hastanın anlama becerisi eski haline geri döner.  Afazi tedavisinin uygulanması için anlama becerisinin iyi durumda olması gerekir.  Hastanın anlama becerisini değerlendirmek için televizyon izleyip izlemediği gözlemlenebilir.  Anlama becerisi iyi olmayan kişi televizyonda izlediği şeyleri takip edemez ve televizyon izlemekten sıkılır.  Veya hastaya tek kelimelik cevabı olan sorular sorulabilir.  
    Örneğin; taş su da yüzer mi?   Elma meyve midir?  Türkiyenin başkenti Ankara mı? gibi sorular sorulabilir. Bu tür sorularda hasta bazen doğu bazen yanlış cevap veriyor ise hasta söylenenleri tam olarak anlamıyor olabilir.  Böyle durumlarda anlama becerisinin eski haline gelmesi için hastaya zaman tanımak gerekir.  Hasta tek kelimelik cevapları olan sorulara doğru cevap vermeye başladığı zaman konuşma terapisi uygulanmaya başlanır.

  • Hirschsprung(konjenital agangliyonik megakolon) hastalığı nedir, tedavi süreçleri?

    Hirschsprung hastalığı ya da “konjenital agangliyonik megakolon”, bağırsakların gevşemesini sağlayan sinir hücrelerinin yokluğu ile ortaya çıkan bir hastalıktır. Bağırsaklar kasılıp gevşeyerek hareket ederler. Bu hastalıkta gevşemeyi sağlayan hücreler olmadığından, bağırsağın etkilenmiş kısmı kasılı kalır. Oluşan tıkanıklık dışkının aşağı doğru geçmesini engeller. Bu şekilde ortaya çıkan barsak tıkanıklığı ancak cerrahi yöntemle, içinde sinir hücresi olmayan bağırsağın çıkarılıp yerine normal bağırsağın getirilmesiyle tedavi edilebilir. Hastaların %70-75’inde “aganglionik segment” anüsün hemen üzerindeki 5-15 cm’lik bağırsak kısmını içerir. Geri kalan hastalarda ise agangliyonik alan kalın bağırsağın daha yukarı kısımlarına dek uzanabilir. Ender olarak tüm kalın bağırsak aganlionik olabilir. İnce ve kalın bağırsakların tümünde ganglion hücresinin olmaması ise, yaşamla bağdaşmayan bir durumdur.

    Tedavide ana ilke, içinde hücre bulunmayan agangliyonik kesimi devre dışı bırakıp yerine içinde hücre bulunan gangliyonik kesimi getirmektir. Bir başka deyişle, ameliyatta agangliyonik kesim çıkarılır ve bunu yerine daha yukarıda bulunan gangliyonik kesim getirilip anüs ya da hemen üzerindeki bağırsağa bağlanır (pull-through işlemi).

    Cerrahi işlem; çocuğun yaşına, agangliyonik segmentin uzunluğuna ve bulgulara bağlı olmak üzere tek, iki ya da üç aşamalı olarak gerçekleştirilir. Günümüzde değişen teknolojik olanaklar ve yoğun bakım koşulları ile bu ameliyatlar genellikle tek ya da iki evreli olarak gerçekleştirilmektedir. Hirschsprung hastalığındaki tedavi seçenekleri:

    Üç evreli yöntem:İlk tanımlanan ve günümüzde de kullanılan bir yöntemdir. Buna göre, ilk evrede kalın bağırsağın içinde ganglion hücresi olan kısmı geçici olarak karın duvarına ağızlaştırılır. Kolostomi olarak adlandırılan bu yöntem ile genişlemiş olan bağırsak segmentinin dinlendirilmesi ve çocuğun dışkısını rahatça çıkarması amaçlanır. İkinci evrede ise; değişik yöntemler uygulanarak içinde hücre olmayan aganglionik bağırsak çıkarılır ya da devre dışı bırakılır ve yerine içinde hücre bulunan ganglionik bağırsak çekilir. Üçüncü evrede kolostomi kapatılarak tedavi tamamlanmış olur.

    İki evreli ameliyatlar: İlk evrede kalın bağırsağın içinde ganglion hücresi olan kısmı geçici olarak karın duvarına ağızlaştırılır. İkinci evrede ise; değişik yöntemler uygulanarak içinde hücre olmayan aganglionik bağırsak çıkarılır ya da devre dışı bırakılır ve yerine içinde hücre bulunan daha önce dışarı ağızlaştırılmış olan kolostomi ucu aşağı çekilir.

    Tek evreli ameliyatlar: Açık cerrahi yöntem ya da kapalı (laparoskopik) olarak yapılabilir. Her iki yöntemde de ameliyat sırasında ganglion hücrelerinin olduğu bağırsak dokusu hızlı olarak yapılan patolojik inceleme (frozen) ile tanımlanır ve bu bölge aşağıya anüse kadar çekilerek ameliyat tamamlanmış olur.

    Primer Transanal Pull_Through (Primer TEP):Son yıllarda yaygın olarak kullanılmaya başlanan yeni bir yöntemdir. Hastanın karnı hiç açılmadan doğrudan anüsten girilerek, agangliyonik bağırsağı buradan dışarıya çekmek ve gangliyonik bağırsağın anüse bağlanması şeklindedir. Diğer yöntemler ile kıyaslandığında karın içine girilmemiş ve karın duvarında iz kalmamış olması bir üstünlük olarak kabul edilse de, bu yöntemin uzun döneme ilişkin sonuçları henüz bilinmemektedir.

    Bu hastalarda sonucun başarısı hastanın anatomik yapısına, varsa eşlik eden diğer hastalıklarına ve aile-hasta uyumuna (kolostominin yıkanması, genişletme programına uyum) bağlıdır.

    Ameliyatın süresi normal şartlar altında 2-5 saat arasında olup başarı şansı ise hastadan hastaya, aganliyonik olan barsağın uzunluğuna ve hastada görülen ek anomalilerin varlığı ve şiddetine göre değişmekle birlikte yaklaşık %90’dır. Ameliyatta sonra hasta klinikte yaklaşık 2-7 gün arasında izlenir. Bu süre içerisinde hasta ağızdan beslenemeyebilir ve total parenteral beslenme (TPN) uygulanabilir.

    İyileşme süresinde ve uzun dönemde Hirschsprung Hastalığı olan Çocuklarda karşılaşılabilecek sorunlar:

    Kronik kabızlık:

    Opere edilen hastaların yaklaşık %6-10’unda kronik kabızlık başa bela bir sorun olarak devam edebilir. Ayrıca bu çocuklar dışkılama sırasında kullanılan kasları nasıl idare edeceklerini bilemediklerinden tuvalet eğitimi daha uzun sürebilir. Yıllar geçtikçe bu sorunlar daha da azalır. Bu hastalarda uzun yıllar hem ağızdan dışkı yumuşatıcılar hem de rektal lavmanlar kullanılabilir.

    Bu hastalarda kabızlığın en sık sebebi anal sfinkter akalazyasıdır ki (dışkılamayı sağlayan kasın kasılı kalması) bu durum dilatasyon ve sfinkterotimiden fayda görür. Buna rağmen devam ediyorsa ikinci bir ameliyat gerekebilir.

    Enterokolit:

    Hastaların yaklaşık %12-58’inde görülür.

    Çocuklar özellikle ameliyattan sonraki bir yıl içinde bağırsak enfeksiyonu (enterokolit) geçirme riski altındadır.

    Tedavisinde damardan sıvı ve antibiyotik tedavisi ile rektal lavmanlar uygulanır.

    Enterokolit semptom ve belirtilerinden haberdar olun ve aşağıda belirtilenlerden biri gözlendiğinde mutlaka doktorunuza başvurun:

    İshal

    Kanlı dışkılama

    Ateş

    Karın şişliği

    Safralı veya safrasız kusma

    Enkopresis (Kilota dışkı kaçırma, kilot kirletme):

    Hastaların yaklaşık %12’sinde görülür. Kronik kabızlığa ve dışkının barsaklarda birikmesine bağlıdır. Özellikle Duhamel ameliyatına özgü olarak rektumda fekalom denilen taşlaşmış gaita parçaları bulunabilir.

    Tedavisi kronik kabızlıkta olduğu gibidir.

    Diğer uzun dönem sorunları:

    Hirschsprung hastalığı nedeniyle opere olan erkek hastaların yaklaşık %10’unda primer infertilite (kısırlık), ereksiyon bozuklukları, azoospermi ve psikoseksüel sorunlar görülebilmektedir.

  • Yeni doğan bebeğiniz beslenemiyorsa dikkat

    Yemek Borusu Tıkanıklığı ( Özofagus Atrezisi )

    Özofagus (yemek borusu) yutakla mide arasında geçişi sağlayan tüp şeklindeki organdır. “Özofagus atrezisi” ise özofagusun bir kısmının oluşmamasıdır. 2000-3000 doğumda bir görülür. Hastaların çoğunda ek hastalıklar (özellikle kalp hastalıkları) ve kromozom anomalileri de görülebilir. Birkaç tipi vardır; yemek borusu tek başına kapalı olabilir, yemek borusu kapalı olup soluk borusuyla arasında ince bağlantılar olabilir veya yemek borusu iyi gelişmiş olup soluk borusuyla arasında köprü gibi bağlantı olabilir.

    ANNE KARNINDA TANI KONABİLİR Mİ?

    Gebelik sırasında yapılan ultrasonografiler ile bazen bu tanıdan şüphelenilebilir. Ultrasonografide midenin görülmemesi akla öncelikle özofagus atrezisini getirir. Ancak özofagus atrezilerinin büyük bölümünde soluk borusu ile özofagusun alt bölümü arasında fistül dediğimiz ince bir bağlantı olduğundan ve bu fistül sayesinde soluk borusundan yemek borusuna ve dolayısıyla mide ve barsaklara hava geçişi olduğundan midede hava/sıvı görülebilir. Dolayısıyla tanı gebelik sırasında koyulamayabilir.

    Anne karnında özofagus atrezisi öntanısı koyulmuşsa, doğum mümkünse yenidoğan yoğun bakım imkanı olan, çocuk cerrahisi uzmanının bulunduğu ve yenidoğan cerrahisinin yapılmasına uygun olan merkezlerde yapılmalıdır.

    ÖZOFAGUS ATREZİSİ NASIL ANLAŞILIR?

    Yenidoğan bebek tükrüğünü yutamaz ve beslenemez. Tükrükleri hem ağzından dışarı akar, hem de soluk borusuna kaçtığından bebeğin soluk almasını güçleştirir. Böyle bir bebeğin ağzından ince bir plastik tüp (sonda) yerleştirmeye çalıştığımızda sondanın ilerlemediğini farkederiz, röntgende de bu sondanın ucu kapalı olan gelişmemiş yemek borusunun içinde kıvrıldığını görürüz.

    TEDAVİSİ NASILDIR ?

    Bebeğin yaşamını devam ettirmesi için cerrahi müdahale gereklidir. Ancak anomalinin tipine göre ameliyatın şekli ve zamanı farklı olabilir. Bebeğin ameliyata alınmasını engelleyecek ek bir problem yoksa (akciğer enfeksiyonu, ağır kalp hastalığı) bebek birkaç günlükken ameliyata alınabilir.

    AMELİYAT NASIL YAPILIR ?

    Cerrahın deneyimi ve merkezin imkanları doğrultusunda; açık veya laparoskopik olarak göğüs boşluğuna girilir. Yemek borusunun üst ve alt uçları bulunur. Soluk borusuyla arasında fistül varsa önce bu ayrılır ve soluk borusu tamir edilir. Daha sonra yemek borusunun uçları birbirine dikilir. Bu uçlar arasında çap farkı olduğundan onarım sonrası yemek borusu kabaca bir kadehe benzer. Yemek borusunun içinde ince bir beslenme sondası bırakılabilir. Ayrıca oluşabilecek kaçağı boşaltmak için göğüs boşluğuna da bir tüp yerleştirilebilir.

    AMELİYATTAN SONRAKİ SÜREÇ NEDİR?

    Ameliyattan sonra hasta yenidoğan yoğun bakım servisinde izleme alınır. Yapılan ameliyatın durumuna göre birkaç gün solunum cihazına bağlı olarak takip edilebilir ve kendi solunumunun yeterli olduğunun görülünce makine desteği sonlandırılır. Yemek borusuna takılı tüpten beslenebilir. Yemek borusunun ucuca eklenen yerinden tükürük kaçağının olup olmadığı takılı olan tüpten takip edilir. 1 hafta sonra bebeğe ilaçlı bir film çekilir; ağzından verilen ilacın göğüs kafesine kaçmadığı ve mideye geçebildiği görülür ve yemek borusundaki beslenme sondası çekilir. Daha sonra göğüs tüpü de çekilir ve taburcu edilir.

    AMELİYAT SONRASI SORUNLAR NELERDİR ?

    Bu bebekler için anne sütü veya sıvı mamayla beslendikleri döenmde pek bir sorun oluşmaz. Ancak ek gıdalara başlandıktan sonra tüm yiyecekler püre haline getirilmelidir. 1,5-2 yaşından sonra da sert gıdalar çatalla ezilerek verilmeli, çocuk 4-5 yaşına gelince de iyice çiğneyerek yemek yemesi öğretilmelidir.

    Ek anomalisi olmayan özofagus atrezilerinde yaşama oranı yüksektir. Ancak bu çocuklar hayatlarının sonraki dönemlerinde özofagus motilite bozukluğu, gastroözofageal reflü (mideden yemek borusuna kaçak), aspirasyon, yemek borusundaki dikiş hattında daralma ve yutmada güçlük, tekrarlayan trakeoözofagus fistülü gibi sorunlarla karşılaşabilirler.

    Reflü için medikal tedavi çoğu zaman yeterli olurken, dikiş hattında daralmalar bir veya birçok kez endoskopiyi ve balonla genişletme ameliyatlarını gerekli kılabilir.

  • “çocuğum çamaşır suyu içti! Ama yalnızca bir yudum!” demeyin

    Korozif madde nedir?

    Korozif; kimyasal veya fiziksel, aşındırıcı ve tahrip edici etkileri olan demektir. Temizlik ürünleri, saat pilleri, lavabo açıcılar, boya çözücüler, çamaşır tozları, tuz ruhu, turşu kurlar, lavabo temizleyiciler, saç ağartıcılar, korozif maddelere örnektir.

    Ergenlik döneminde çocuklar korozif maddeleri çoğunlukla intihar amacıyla fazla miktarda içerler. Ancak küçük çocuklar korozif maddeleri hemen hemen daima yanlışlıkla ve az miktarda içerler. Küçük çocuklar bu maddeleri merakla tadıp tatlarının güzel olmadıklarını, yakıcı olduğunu farkettiklerinde bıraktıklarından, içilen madde miktarı genellikle azdır.

    Türkiye’de korozif madde vakalarının genellikle bayram temizlikleri dönemlerinde arttığını görüyoruz. Renk renk deterjan şişeleri, köpükle dolu kovalar çocuklar için gayet cezbedicidir.

    Korozif madde içen çocukta ilk belirtiler şunlardır;

    Korozif maddeyi içtikten sonra ilk anda hiçbir belirti olmayabilir. Ya da ağız çevresinde, dudaklarda, ağız içinde, larenks ve farenkste, özofagusta (yemek borusunda) ve midede hasar oluşabilir. Çocuk tükürüğünü yutamayabilir. Ağızdan salya akmasının yanında, disfaji, göğüste ağrı, karın ağrısı, stridor, çekilmeli/ inlemeli solunum görülebilir.

    Korozif maddeler dokulara zararı :

    Çamaşır suyu ve diğer mutfak deterjanları nispeten yüzeyel yanıklara sebep olup kalıcı hasar oluşturmazken, kireç çözücü gibi kuvvetli alkali ya da yağ çözücü gibi kuvvetli asit içeren temizlik malzemeleri yemek borusunda tam tabaka ve çepeçevre yanıklara sebep olabilirler. Ağır yanıklar yemek borusunda ya da midede perforasyona (delinmeye), mediastinite ve nihayetinde ölüme sebebiyet verebilirler. Oluşan hasar korozif maddenin yoğunluğu ve mukoza ile temas süresi ile orantılıdır.

    Korozif maddeyi içtikten sonra herşey normal görülse bile, çocuk tükürüğünü yutabilse ve ağzında herhangi bir yanık yarası görülmese bile yine de, bu maddeyi içme öyküsü varsa, aksi kanıtlanana kadar, yemek borusunda yanık var olarak kabul edilir.

    Hasar gören dokuların iyileşme süreci şöyledir;

    Mukoza, yandıktan sonra üç hafta içerisinde yenilenir, yanık epitelize olur. Ancak yanmış kas dokusunun yenilenmesi söz konusu değildir; yanmış kas dokusunun yerini fibroblastlar ve kollajen dokusu alır, yara gittikçe büzüşür. Aylar içerisinde de bu doku gittikçe sertleşerek darlık oluşturur.

    Çocuğunuz korozif madde içerse,çocuk asla kusturulmamalıdır. Hastaya su veya süt içirilmez, yoğurt, vb yedirilmez. Ağız veya burnundan hortum takılarak midesi yıkanmaz.Sağlık kuruluşunda korozif madde içen çocuğun genel durumu; solunumu, dolaşımı değerlendirilir.Solunum sıkıntısı varsa akciğer grafisi çekilir.İlk 48 saat içinde özofagoskopi/ endoskopi yapılarak yemek borusunda yanık olup olmadığı tespit edilene kadar her hastanın yemek borusunda yanık var kabul edilir. Yanık görülmezse başka bir tetkik ya da tedaviye gerek duyulmaz ve hasta taburcu edilir. Bazı merkezlerde de genel anestezi altında özofagoskopi yapmak yerine her hasta yanığı varmış gibi tedavi ve takip edilmektedir. Ayrıca çamaşır suyu içen olgularda nadiren ağır lezyon geliştiği düşünülürse, her olguya özofagoskopi yapılması şart olmayabilir.

    Korozif madde içen her hastanın ağızdan beslenmesi kesilir (minimum ilk 24 saat).

    Hasta hastaneye yatırılır, damar yolu açılır ve serum ile beslenir.

    Nedbe gelişimini sınırlamak için damardan steroid verilebilir.

    Yutma güçlüğüne ve aspirasyona bağlı akciğer enfeksiyonunu engellemek amacıyla damardan antibiyotik verilebilir.

    Motilite etkilenmiş olacağından asit reflüsünü azaltmak için damardan antiasit ilaç verilebilir.

    Ciddi yanık olan çocuğa beslenmeye başladıktan sonra protein ağırlıklı sıvı diyet verilir.

    Yutma güçlüğü gelişen çocuğa 3.hafta tamamlanınca kontrastlı özofagus-mide-duodenum grafisi çekilir.

    Filmde darlık tespit edilirse periyodik dilatasyon (genişletme) ameliyatlarına başlanır.

    Bunlarla başarı sağlanamazsa daralan yemek borusu parçası çıkarılarak mide veya barsaklardan buraya yeni bir tüp yapılabilir.

    Ancak “en iyi özofagus, hastanın kendi özofagusudur” kavramı akıldan çıkarılmamalıdır. Bütün bu girişimlere gerek kalmaması için yapılacak tek şey, renkleri ve kokularıyla çocukların ilgisini çeken bu tür maddeleri, çocukların erişebileceği yerlerde muhafaza etmemektir.

  • Karmaşık hipospadias

    Karmaşık hipospadias terimi İngilizcedeki crippled (sakat) hypospadias sözcüklerinin karşılığı olarak kullanılmaktadır. Genel olarak karmaşık hipospadias, hipospadias nedeni ile uygulanmış başarısız bir veya birden fazla ameliyat sonrasında kabul edilemeyecek derecede işlev ve görünüm bozukluğu olan, onarımı başlangıçtaki haline göre çok daha zor olan, önceden tüketilmiş olduğundan onarım için yeterli dokusu bulunmayan standart dışı hipospadias olgularını tanımlamada kullanılır. Bu olgular genellikle ağır (proksimal) hipospadias onarımları sonrası görülmektedir. Ancak distal hipospadias onarımları sonrasında oluşan komplikasyonların yineleyen başarısız girişimleri de benzer durumlara yol açabilmektedir.

    Hipospadias onarımı sonrası elde edilen sonucun farklı kişilerce farklı şekilde değerlendirilmesi ne yazık ki karmaşık hipospadias olguları konusunda da görüş ayrılıklarına neden olmaktadır. Hipospadias onarımında tek amacın meayı glans ucuna taşımak olması hastayı skarlı, asimetrik, girintili-çıkıntılı, derisinde sütür tünelleri olan, çevreye saçarak işeyen, ereksiyonda rezidü kordisi olan bir penisle yaşamaya mahkum edebilir. Oysa bir çok cerrah bu penisi bir karmaşık hipospadias olarak kabul edecektir.

    Anne-baba çoğu zaman durumu yeterince anlayamaz. Sorunlar genellikle ergenlik dönemi ve sonrasında cinsel hayata sahip olmasıyla ortaya çıkar. Psikolojik ve fizyolojik işlevler olumsuz etkilenebilir. Ne yazık ki o dönemde hasta artık çocukluk çağından çıkmıştır ve çare için başvuracağı hekimlerin çoğu bu yaşta, bu tür komplikasyonları tedavi etme konusunda yeterli deneyimden yoksundur. Son yıllarda bazı ülkelerde, çocuk yaştayken hipospadias onarımı uygulanmış erişkin hastalardaki komplikasyonlarla ilgilenen özel merkezler kurulmuştur. Bu merkezlerin raporları dikkat çekici olup, çocuk cerrahisi ile uğraşan hekimler için bir uyarı niteliğindedir.

    Karmaşık hipospadias olgularında görülen sorunlar

    Asimetrik glans ve penis gövde derisi

    Glans ve penis gövdesinde düzensiz, kötü skarlar, sütür izleri, sütür tünelleri

    Alacalı, üniform olmayan deri rengi ve elastisitesi

    Derialtında yapışıklıklara bağlı kasma, gerilme ve gamzeler

    Meanın normal yerinde ve yarık şeklinde olmaması

    Penisin farklı bölgelerinde deri fazlalıkları olması

    Penis gövde derisinde kıl büyümesi

    Üretra darlıkları

    Üretra divertikülleri (megaloüretra, üretrosel)

    Üretra açıklıkları

    Üretrada fistüller

    Üretrada kıl büyümesi, taş oluşumu

    Üretra prolapsusu

    Balanitis xerotica obliterans (BXO)

    Rezidi kordi olması (30 dereceden fazla)

    Penis gövdesinde torsiyon (rotasyon) olması (30 dereceden fazla)

    Penis gövdesinde lateral kurvatür (sağa veya sola eğrilik) olması

    Penis gövde derisinin yetersizliği (penisin ereksiyonda yeterli boya ulaşmasını engeller, ağrılı ereksiyona yol açar)

    Yoğun ventral skar dokusu nedeniyle penisin kısalması

    Peniste duyu kaybı

    Deri nekrozu nedeniyle sekonder iyileşme sonucu yoğun skar

    Kavernöz cisimciklerin bir veya ikisinin kısmi kaybı

    Glans kaybı, atrofisi, boyut azalması

    KARMAŞIK HİPOSPADİASIN OLUŞMA NEDENLERİ

    İlk sırada cerrahi hatalar gelmektedir. Cerrahın deneyimsizliği, bilgi eksikliği, dikkatsizliği ve olguyu gerçekte olduğundan daha hafife alması hataların nedenleridir. İlk onarımı başarısız olmuş bir cerrahın yapacağı en büyük hatalardan birisi, hasta ailesine durumu olduğundan hafif göstermeye çalışmaktır. Buna aile kolayca inanır ve tepkileri baskılanır. Ancak, buna cerrah kendini de inandırırsa, olayı büyütmemek adına ikinci ameliyatta yapması gereken işlemlerin bir kısmını yapmaktan çekinebilir. Ardı ardına yineleyen komplikasyonların birçoğu bu nedenle ortaya çıkmaktadır. Örneğin sık yapılan bir yanlış, koronal düzeydeki 1-2 mm. çaplı bir üretral fistülü, oluşma nedenini irdelemeden, küçük bir çevresel insizyonla, üzerine sağlıklı doku getirmeden sütüre etmektir. Bazen küçük görünen bir fistülün çapı, normal üretra duvarına ulaşıncaya kadar disseke edilip ayni seviyeden trakt eksize edildiğinde başlangıçtakinin birkaç katına çıkabilir. Sütürle yaklaştırılan yara dudaklarının iyileşebilmesi, beslenmenin yeterli olmasına bağlıdır. İnce duvarlı, skarlı, aşırı sıkılmış sütürlerle dolaşımı bozulmuş yara dudaklarının iyileşmesi mümkün değildir ve fistülün yinelemesi kaçınılmazdır. Bu temel prensiplere dikkat edilmeden yapılan bir onarımın çevre dokularla desteklenmeye çalışılması yineleme riskini azaltsa da ortadan kaldırmaz. Bu başarısız fistül onarımının sonraki denemeleri benzer şekilde yapılırsa giderek üretra çapı incelecek ve fistüle ek olarak üretrada darlık da ortaya çıkacaktır. Artık onarım için üretranın ilave doku ile normal çapa getirilmesine gereksinim vardır. Eğer ilk ameliyatta sünnet derisinin tamamı alındı ise, girişimin boyutları ağızdan mukoza grefti alınmasına kadarilerleyebilir ve böyle bir olguda artık bir karmaşık hipospadiastan söz edilmesi gerekecektir.

    KARMAŞIK HİPOSPADİAS OLGULARINDA TEDAVİ PRENSİPLERİ

    Amaç olabildiğince normal bir penis elde edilmesidir. Bu hastalar standart dışı olduğu için hipospadias cerrahisinde kullanılan standart manevra ve teknikler yetersiz kalabilir. Çünkü dokular skarlı, elastikiyetini yitirmiş ve çoğunlukla yetersizdir. Bu olguların cerrahisi sırasında her zaman beklenmedik durumlar ortaya çıkabilir ve cerrah karar vermekte zorlanabilir. Sadece fistül yakınması ile başvuran bir hastada ameliyat sırasında üretrada darlık, rezidü kordi, skrotal flep kullanılması nedeniyle üretrada kıl büyümesi gibi ciddi sorunlar cerrah tarafından fark edilebilir. Bunlara dokunmadan sadece fistülü kapatmak hastanın gelecekte tekrar başka yakınmalarla gelmesine neden olacaktır. Zaten bu hastalarda sadece fistül kapatılması da genellikle başarısız sonuçlanır. Böyle bir durumda aileye uygun açıklama yapılarak hasta için gerekli olan onarımın onların beklentisinden daha büyük boyutlu olduğu anlatılmalıdır.

    Karmaşık hipospadias olgularında kordi ilk operasyonda yetersiz düzeltilmiş olabileceği gibi, sonradan gelişmiş yoğun fibrozise de bağlı olabilir. Başlangıçta yapılan ereksiyon testinde düzeltilmesi gereken (30 dereceden büyükse) ventral kordi varsa, önce derinin skrotuma kadar sıyırılması (degloving) gerekir. Bu işlem sırasında penisi örten derinin aşırı inceltilmesinden kaçınılmalıdır. Komplikasyon sonucunda açılmış olan yeni üretra çevresindeki skarların eksizyonu ile kordi düzelmez ise üretral plağın durumu tekrar değerlendirilmelidir ve koruma ya da eksizyon arasında bir karar verilmelidir. Çünkü dorsal plikasyon yapılarak kordinin düzelme şansı varsa üretral plağın korunma olasılığı olabilir.Eğer elastik, iyi damarlanmış, normal renkte ve yeterli büyüklükte bir plak ise bunu koruyarak tübülerize etmek mümkündür. Bu tübülerizasyon öncesinde gerekirse çapı arttırmak için TIP insizyonu da yapılabilir, ancak bu işlem iki defadan fazla denenmemelidir (redo TIP).

    Bazı hastalarda ise ventral deri yeniden üretra yapmaya elverişli değildir. Ayrıca kordi nedeniyle penis gövdesinde serbestleştirme gerekebilir. Bu durumda ventraldeki işe yaramayan dokular korpuslara kadar temizlenir. Korpuslara ulaşıldığında kordi hala düzelmemiş ise transvers kesiler (ventralde saat 3-9 arası uzunluğunda 1-3 adet korporotomi) yapılabilir. Son yıllarda daha sık uyguladığımız bu yöntemde kesiler yüzeyel olup kesilen alanlara korporal greft gerekmemektedir. Bunun ardından da genellikle dorsal orta hat plikasyonu ile kordinin tamamen düzeltilmesi sağlanır. Bu şekilde kordi düzeltildikten sonra korpusların üzerine bir greft yerleştirilir ve 6 ay sonra yeni üretra oluşturulur. Bu greft için varsa sünnet derisi, yoksa ağız mukozası en uygun seçeneklerdir. Ameliyatı tek seansta bitirmek amacıyla ilk girişimde greftin hemen tübülerize edilmesi önerilmez. Bu uygulama greftin tutma şansını azaltmaktadır. Üretranın üzerinin varsa spongiöz doku ile kapatılması fistül ve üretra açılması komplikasyonlarını azaltabilir. Distal hipospadias onarımında iyi bir spongioplasti yapılırsa dartos benzeri ilave destek fleplerine de gerek kalmadığı ileri sürülmüştür.

    Karmaşık hipospadias olgularında kullanılabilecek cerrahi girişimler genelde primer onarımlarda kullanı- lan, benzer şekilde ya da bazen bir miktar farklı olarak uygulanan manevra ve tekniklerdir.

  • Anorektal malformasyonlar ( anal atrezi)

    Anal atrezi yenidoğan döneminde tespit edilip makatın kapalı olması anlamındaki doğuştan olan bir anomalidir. Sadece makatın cilde açılmamasından, ağır idrar yolları ve genital anomaliye kadar bir yelpaze şeklinde çok değişik tiplerdedir. Tipine göre tedavi şekil(ler)i değişebilir. Bu tiplendirme beslenme kanalının son kısmı olan anüsün normalde makat olması gereken yere ne kadar uzak olduğuna, kalın bağırsağın içeride neresi ile bağlantılı olduğuna göre yapılır. Aynı şekilde bu tiplendirmeye göre hastalarda eşlik eden diğer doğuştan anomaliler olabilir. Basit tipteki hastalar bir ameliyatla normal hayatlarına dönerken daha karışık hastaları bir dizi ameliyatlar beklemektedir.

    Alçak tip hastalıkta makat, genel anestezi altındaki tek bir ameliyatla oluşturulur ve hasta genellikle normal hayatına çok kısa bir süre içinde döner.

    Komplike hastalıkta işler daha karmaşıktır, neredeyse tüm olgularda bağırsak ile idrar kanalı veya kızların cinsel bölgeleri arasında bağlantı vardır. Bu hastalarda öncelikle:

    Kolostomi yapılması: Bağırsağın karından dışarıya açılarak dışkının buradan vücut dışına atılabilmesini sağlayacak ameliyat uygulanır. Bu arada bahsedilen bağırsak-idrar yolu/cinsel bölge arasındaki bağlantının, enfeksiyon riskini arttıran, sürekli dışkı ile bulaşından kısmen de olsa korunması sağlanır. Bu hastalar dışkılarını bir süre karınlarına yapıştırılan torbanın içine yaparlar.

    Düzeltici ameliyat: Çocuğunuzun gelişimi, ek anomalileri ve hastalığının tipine göre doktorlar tarafından uygun olduğu düşünülen zamanda (bu süre genellikle 2-3 ay arasıdır) “düzeltici ameliyat” ile hem bağırsak-idrar yolu/cinsel bölge arasındaki bağlantı yok edilir hem de yukarıda kalmış bağırsaklar aşağıya doğru çekilir ve aslında olması gereken yerde makat oluşturulur. Hasta bundan sonraki ameliyatına kadar makat genişletme programına alınır.

    Kolostomi kapatılması: Düzeltici ameliyattan yaklaşık iki ay sonra “kolostomi kapatılması” ameliyatı ile karına açılmış olan bağırsak dolaşımı tekrar karın içinden olacak şekilde sağlanır, hasta artık dışkısını bir önceki ameliyatla oluşturulmuş makatından yapabilecektir.

    Bu hastalarda sonucun başarısı hastanın anatomik yapısına, varsa eşlik eden diğer hastalıklarına ve aile-hasta uyumuna (kolostominin yıkanması, genişletme programına uyum) bağlıdır. Ameliyatın süresi normal şartlar altında 2-5 saat arasında olup ameliyatın seyrine ve hasta faktörlerine bağlı olarak bu süre değişebilir. Başarı şansı ise hastadan hastaya, kör sonlanan barsağın makattan uzaklığına ve hastada görülen ek anomalilerin varlığı ve şiddetine göre değişmekle birlikte yaklaşık %30-90’dır. Ameliyatta sonra hasta klinikte yaklaşık 2-7 gün arasında izlenir. Bu süre içerisinde hasta ağızdan beslenemeyebilir ve total parenteral beslenme (TPN) uygulanır.

    Erkeklerde en sık görülen genital anomali inmemiş testis ve hipospadiastır. İnmemiş testis ameliyatı hayatın ilk yılı içinde yapılmalıdır. ARM onarımı sırasında en sık cerrahi girişim nedeni yüksek dereceli VUR’lerdir, bu hastalarda subüreterik enjeksiyon iyileşme sağlamaz ve en etkin tedavi yöntemi üreteroneosistostomidir.

    Spinal anomaliler içinde en sık cerrahi girişim nedeni tethered korddur (gergin kord sendromu). Özellikle sakrum ve spinal anomali birlikteliği üriner inkontinans olasılığını arttırır. Asemptomatik hastalarda tethered kord için ameliyat endikasyonu ve tethered kord onarımının fekal inkontinansa etkisi tartışmalıdır.

    İyileşme süresinde ve uzun dönemde karşılaşılabilecek problemler:

    Kolostomi ucunun tekrar karın içine kaçması.

    Aşağı indirilen bağırsağın yukarı kaçıp, makatın kapanması.

    İdrar yollarında darlık, tıkanma.

    Yeni oluşturulan makatta darlık.

    Kolostomi yıkanması ve makat genişletme programında hasta uyumsuzluğu

    Anomalinin tipine göre değişen oranlarda

    İstemli bağırsak hareketlerinin olmaması,

    Az ya da çok kaka kaçırma,

    İdrar kaçırma,

    Kabızlık: Ameliyat ne kadar başarılı olursa olsun bu hastalarda ciddi bir sorundur.

    Geç Dönem Beklentiler ve Sorunlar:

    Anorektal malformasyon hastalarında 5 yaşın üstünde en sık başvuru nedeni dışkı ve idrar kaçırmadır. Dışkı alışkanlığı 3-5 yaş aralığında barsak eğitim programı ile sağlanmalıdır. Anorektal malformasyonun tipi, cerrahi onarım ve sonrası seyir, sakrum ve spinal anomaliler dışkı ve idrar kaçırma üstünde etkili değişkenlerdir.

    Ameliyat öncesi distal kolostogram (ilaçlı film) ile ARM tipi belirlenmelidir. Kolostomi yapılmadan başarısız onarımı, ameliyatla anüsün tam yerine getirilememesi, darlık gelişmesi, rektoüriner fistül veya Currarino Triadının tanısı olmadan onarımı, barsağın başarısız bir şekilde indirilmesi en sık yeniden ARM onarım nedenleridir.

    Tedaviye dirençli kabızlık olgularında Hirschsprung hastalığının birlikte bulunma olasılığı çok düşüktür ve rektal biyopsi alınması öncelikli olmamalıdır.

    Barsak eğitim programında dışkının 24 saat boyunca dışkı kaçırmadan birikimi ve istemli barsak hareketi veya lavman ile tam boşalımı sağlanmaya çalışılır. Dışkı kaçırma değişik oranlarda olabilir. Lavman içeriğinin ve laksatif dozunun ayarlanması gerekir. Dışkı ve idrar kaçırma tedavisi için lavman ve temiz aralıklı kateterizasyon tedavisi verilen ve başarı sağlanan hastaların bir kısmı takipte tedaviyi bırakarak inkontinan olmaktadır. Barsak eğitim programında başarının arttırılması için hasta izlem ve iletişiminin daha sık yapılması gereklidir.

  • Çocuklarda idrar kaçırma ve alt üriner sistem semptomlarının ayrıştırılması

    Mesane sfinkter işlev (fonksiyon) bozukları çocuk ürolojisi polikliniklerine başvuran hastaların %40 kadarında görülen sık rastlanan bir problemdir. Mesane ve işeme bozuklukları veya kısaca işeme bozuklukları mesanenin hem dolma hem de boşaltma fazını kapsayan bozuklukların bütününe verilen genel bir ana başlıktır. İşeme bozuklukları ana başlığı birçok kez sadece bir boşaltma fazı bozukluğu olan disfonksiyonel işeme=işeme disfonksiyonu (dysfunctional voiding=voiding dysfunction) terimi ile sık olarak karıştırılmıştır. Bu nedenle işeme bozukluğu ana başlığı yerine International Childrens Continence Society (ICCS) Alt üriner sistem fonksiyon bozukları (Lower urinary tract dysfunction=LUT dysfunction) ana başlığını kullanmaktadır. Alt üriner sistem fonksiyon bozukluklarının semptomların heterojenitesi ve semptomlar arasındaki önemli örtüşmeler/ çakışmalar nedeniyle sınıflandırılarak ayrıştırılması oldukça karmaşıktır.

    Mesane ve işeme bozuklukları semptomlarının standart bir sekilde değerlendirip ayrıştırmak için Farhat ve ark1 2000 yılında işeme bozuklukları skor sistemi (Dysfunctional voiding scoring system) geliştirmişlerdir. Türkiyeden de 2005 yılında Akbal ve ark2 işeme bozuklukları ve inkontinans skor sistemi (Dysfunctional voiding and incontinence scoring system) yayınlamışlardır. Bu iki skor sisteminin her ikisinin de original dilinde çocuklarda validasyonu yapılmış skor sistemleri olmasına rağmen yabancı dillere çevirileri nedeniyle işeme bozuklukları ana başlığıyla bir boşaltma fazı sorunu olan ve işeme disfonksiyonu(intermitant veya staccato işeme ile karakterize) birbirleriyle karıştırılmasına neden olmuştur. Akbal ve ark3 2014 yılında aynı skor sisteminin ismini değiştirerek alt üriner system semptom skoru (Lower urinary tract symptom score) olarak tekrar yayınlamışlardır. Yine Türkiyeden Önen 4 2014 yılında önen işeme bozuklukları skalası ismiyle ilave olarak kabızlık semptomlarının da değerlendirildiği modifiye bir skor sistemi önermiştir. Önen işeme bozuklukları skalasının türkçe validasyonunun yapılıp yapılmadığı yayınlandığı kaynakta mevcut değildir.

    İşeme bozukluğu ana başlığı ile işeme disfonksiyonu hastalığının karışması Ferhat ve arkadaşlarını Kanada Toranto çocuk hastanesinde çalışması nedeniyle; önce kanada ingilizcesi ile amerikan ingilizcesi arasındaki kullanım farkı ile başlamış, aynı sorun daha sonra Akbal ve ark’nın türkiyede geliştirdiği türkçe validasyonu yapıldıktan sonra ingilizce yayınlanan skor sistemlerinin, ingilizce çevirisinin yaşanan sorun nedeniyle devam etmiştir. Önen’in önerdiği skalanın isminin hala işeme bozukluğu olması nedeniyle ingilizceye çevrildiğinde farkedilmediği takdirde bu sorun hala sürmekte gibi görünmektedir.1,2,3,4

    Bu karışıklıklara çözüm olarak ICCS tarafından işeme bozuklukları ana başlığı yerine önerilen alt üriner sistem fonksiyon bozukluğu(LUT dysfunction) genel olarak kabul görerek kullanılan bir terminolojidir.Alt üriner system fonksiyon bozuklukları nörojenik mesane sfinkter işlev bozuklukları , nörojenik olmayan mesane sfinkter işlev bozuklukları ve yapısal anomaliler olarak üç ana başlıkta incelenmektedir.

    Nörojenik olmayan mesane sfinkter işlev bozuklukları nörolojik ve anatomik olarak normal çocuklarda görülen alt üriner sistem semptomlarından bahsedildiği açıktır. Açık olmayan bu çocuklarda nörojenik ve anatomik anomalinin gerçekten olup olmadığını ayrıştırabilmektir. Günümüz teknolojik imkanları ile ortaya konabilen bir nörolojik yada anatomik anomali saptayamıyorsak bu hastaları nörojenik olmayan mesane sfinkter işlev bozuklukları grubuna alırız. Belki de gelecekte bu guruptaki bazı hastalarda gerçekte nörojenik anomaliler olduğu ortaya çıkarılabilecektir. Anatomik veya nörojenik anomali olan çocuklarda, hem de hiçbir anatomik ve nörolojik bozukluğu olmayan ayni semptomlar görülür. Örneğin gizli spinal disrafizm veya gerilmiş omurilik sendromunda görülen semptomlarla fonksiyonel mesane sfinkter işlev bozukluklarında çok benzer semptomlar vardır. Mesane çıkışında anatomic bir obstrüksiyonu olan çocukların semptomları anatomik ve nörojenik olarak tamamen normal olan disfonksiyonel işeme tanılı çocukların semptomlarıyla çoğu zaman aynıdır. Kısaca nörojenik ve anatomik anomalileri hangi semptom ve durumlarda düşünmemiz gerektiğini bilmiyorsak daha ana sınıflamada bile yanılıyor olma ihtimali söz konusudur.

    Alt üriner sistem semptomları

    International Children’s Continence Society (ICCS) ilk kez 1998 yılında çocuklarda alt üriner system fonksiyon bozukluklarını sınıflandırarak standardize etmeye çalışmıştır. 2006 yılında ICCS standardizasyon komitesi çocuk ve adelösanlarda alt üriner system fonksiyon bozukluklarının terminolojisini yeniden değiştirmiş, son olarak 2014 yılında alt üriner system fonksiyon bozuklukları terminolojisini yeniden güncellemiştir. 5,6,7 Bu nedenle 1998 yılında aynı hastalığa verilen isim 2014 yılında aynı hastalığa verilen isimden tamamen farklı olabilmektedir. Bu nedenle mesane sfinkter işlev bozukluğu konusunda makale hazırlanırken en son terminolojinin kullanılması çok önemli olmaktadır.

    Mesane sfinkter işlev bozukluğu olan tüm olgular yapılandırılmış anamnez formu ve özel anket formlarıyla sorgulanmalıdır. İnkontinans (idrar kaçırma) olup olmadığı ve sıklığı. İnkontinans vars a gündüz, gece veya hem gece ve hem gündüz olması, işeme sıklığı (frecquency), işeme aciliyeti (urgency), işenen hacim (voided volume), idrara başlamada zorluk (hesitancy), ıkınarak idrar yapma (straining), zayıf idrar akımı (weak stream), aralıklı idrar yapma (intermittency), ağrılı idrar yapma (dysuria), idrar yaptıktan sonar damlatma ve kabızlık gibi parametrelere dayalı bir değerlendirme gerekir.

    ICCS (International Children’s Continence Society)’nin 2014 yılında yaptığı son değişiklikle; yukarıdaki semptomların hangilerinin bulunduğuna göre hastalaraşağıdaki gibi sınıflandırılmaktadır.

    1.Aşırı aktif mesane (Over active bladder )

    2.İşeme erteleme(Voiding postponement)

    3.Az aktif mesane (Underactive bladder)

    4.Disfonksiyonel işeme (Dysfunctional voiding)

    5.Mesane çıkış obstruksiyonu (Bladder outlet obstruction)

    6.Stres inkontinans

    7.Kıkırdama inkontinansı (Giggle incontinence )

    8.Vajinal reflü

    9.Sadece gündüz aşırı sık idrar yapma(Extraordinary daytime only urinary frequency)

    10. Primer mesane boynu disfonksiyonu(Primery bladder neck dysfunction)

    Mesane ve rektum arasındaki yakın anatomik komşuluk nedeniyle mesane fonksiyon bozukluklarına sık olarak barsak fonksiyon bozuklukları eşlik etmektedir. Dolu bir rektum mesane dolma hissini etkilerken, dolu mesane de rektal dolma hissini azaltır.8 Bu durumda hem mesane, hem barsak boşalması sorunu birlikte görülür. ICCS Koff ve ark 9 tarafından önerilen ve eskiden kullanılan disfonksiyonel eleminasyon sendromu (DES)yerine, şimdi mesane barsak disfonksiyonu (Bladder bowel dysfunction=BBD) başlığının kullanılmasını önermektedir. Eşlik eden barsak disfonksiyonu mevcutsa; mesane barsak disfonksiyonu, eşlik eden barsak disfonksiyonu yoksa alt üriner sistem disfonksiyonu ana başlıkları kullanılmaktadır.

    Alt üriner sistem semptomlarının tanısı

    Alt üriner sistem semptomları bulunan çocukları tanı koymak için araştırmalar yapılırken, tuvalet eğitimi öncesi ve tuvalet eğitimi sonrasında farklı bir yaklaşım gereklidir. Bu değerlendirme yapılırken invaziv olmayan yöntemler kullanılması esastır. İnvaziv tanı araçlarına tanı konmada zorlanılan az sayıdaki olguda başvurulur. En çok kullanılan invaziv olmayan yöntemler; hastanın yapılandırılmış bir form ile alınan anamnezi, işeme günlüğü, işeme hacim ölçümleri ve alt üriner sistem semptomları skor anketleridir.

    En sık görülen alt üriner sistem semptomları sık işeme(frequency), aciliyet hissi(urgency), tutma manevralarıdır.(holding manoeuvres). Bu semptomları olan çocuklara kolaylıkla klinik olarak aşırı aktif mesane tanısı konulabilmektedir. Önceleri aşırı aktif mesane tanısının mutlaka urodinamik olarak konfirme edilmesi gerekli görülmekteyken, aşırı aktif mesane ön tanılı bütün çocuklara mutlaka ürodinaminin gerekli olmadığını vurgulayan pek çok çalışma yayınlanmıştır. Ürodinamik doğrulamanın şart olmadığı görüşünün yaygınlaşması sonrasında pek çok hastaya klinik olarak tanı konularak antikolinerjik tedavi başlanmıştır. ICCS klinik olarak tanı konulan hastalara; aşırı aktif mesane(overaktive bladder), ürodinami ile tanı doğrulanan hastaların ise aşırı aktif detrusor(overactive detrusor) olarak isimlendirilmesini önermiştir.6 Böylece tanının yanlızca klinik olarak mı konulduğu yoksa ürodinamik olarak doğrulandığı ilk bakışta anlaşılabilecektir.

    Aşırı aktif mesanede kısır döngü; kapasitenin azalmasının, aciliyet hissine yol açması, aciliyet hissinin, pelvik taban kaslarında kasılma artışına neden olması, ardından mesane kası hipertrofisinin oluşmasıdır. Klinik olarak aşırı aktif mesane tanısı konulduğunda, aslında primer idiopatik aşırı aktif mesane hastalarına ek olarak disfonksiyonel işemeye sekonder, mesane çıkışı obstrüksiyonlarına sekonder, işeme ertelemeye sekonder ve hatta primer mesane boynu disfonksiyonlarına sekonder olarak oluşan aşırıaktif mesane olgularının olabileceği de akılda tutulmalıdır. Aşırı aktif mesane ile disfonksiyonel işeme birlikteliğini biz Celal Bayar Üniversitesi serisinde %90 olarak saptadık. Ural ve ark10 göre Ege Üniversitesi serisinde bu birliktelik %85.5 dir. Genel olarak disfonksiyonel işeme ve aşırı aktif mesane birlikteliği %85-90 aralığında bildirilmiştir.11 ICCS disfonksiyonel işemenin sadece bir boşaltma fazı sorunu olduğunu vurgulamış, eşlik eden aşırıaktif mesane olabilir demesine rağmen bu iki hastalığın birlikte görülme olasılığının ortalama %90 cıvarında olduğunu vurgulamamıştır.7 Mesane çıkış obstrüksiyonları da erken yaşlarda yüksek oranda aşırıaktif mesane ile birlikte görülürken ileri yaşlarda az aktif mesane ile birlikte görülmektedir. Bizim serimizde ileri yaşta tanı alan olguların çokluğu nedeniyle mesane çıkış obstrüksiyonları daha çok az aktif mesane daha az aşırıaktif mesane ile birlikte saptanmıştır. Sık olarak alt üriner sistem bozukluğu olan hastalarla uğraşan ve sık üroflow ve ürodinami yapan ekipler elbette bu birlikteliklerin farkındadır. Ancak klinik olarak aşırıaktif mesane tanısını kolay koyan bazı hekimler, aşırıaktif mesanenin disfonksiyonel işeme, mesane çıkış obstrüksiyonu, primer mesane boynu disfonksiyonları gibi başka bir patalojiye sekonder olarak da oluşabileceğinin farkında olmayabilirler. Bu nedenlerle son yıllarda antikolinerjik tedavi başlanmış ancak yanıt alınamamış ve ailesine ilaca dirençli olduğu söylenen pek çok hasta ile karşılaşmaktayız. Yanlızca klinik semptomlarla aşırı aktif mesane tanısı konulduğunda disfonksiyonel işeme ve mesane çıkışı obstrüksiyonu bir belirtisi olabilecek semptomlar olan kesik kesik (intermittant) işeme, işemeye başlamada zorlanma, ince işeme ve ıkınarak işeme mutlaka sorgulanmalıdır. Hasta ya da ailesi kesik kesik işeme konusunda bazı bilgiler verebilirse de dalgalı işeme(staccato), uzun sürede işeme, ince işeme konusunda genellikle bilgi veremezler.

    Çocuklarda non invaziv bir test olan üroflow tek başına yeterli olmamaktadır. Yine non invaziv bir test olan Üroflow +EMG testi tercih edilmelidir. Bu test çocuğun idrarını ideal oturma pozisyonunda terazili bir kaba yapılması ve aynı anda genital bölgenin sağına ve soluna ve bacağına yerleştirilen kendinden yapışkanlı 3 transkutanöz EMG elektrodu ile pelvik taban aktivitesi kaydı yapılmasından ibarettir. Üroflow ile normal çan eğrisi şeklinde işeme yerine; kule tarzı işeme(aşırı aktif mesane bulgusu) veya plato tarzı işeme, aralıklı işeme ve işeme zamanın uzun olması(mesane çıkış obstrüksiyonu bulgusu) veya staccato işeme (disfonksiyonel işeme bulgusu) saptanabilir. Ayrıca EMG de pelvik taban aktivitesinde artma (disfonksiyonel işeme bulgusu) negatif EMG Lag zamanı(aşırı aktif mesane bulgusu), uzun EMG Lag zamanı(mesane çıkışı obstrüksiyonu veya primer mesane boynu disfonksiyonu ) bulguları gözlenerek tanı çok daha doğru olarak yapılabilecektir. Üroflow + EMG de bu bulguların var olması tanının doğruluğu için anlamlı olsa da yapılan tek bir üroflow +EMG testinin normal yada anormal olması bu çocuklarda mesane çıkış obstrüksiyonu veya primer mesane boynu disfonksiyonu olmadığının kanıtı değildir. Çünkü çocuklar mesane basıncını artırarak plato işemeyi, normal çan eğrisi işemeye dönüştürebilir. Üroflow+EMG testinin sonucunun doğru kabul edilmesi için en az 100cc işeme ve ardışık 2 veya 3 kez yapılması ve hepsinde aynı sonucun alınması gereklidir.

    Üroflow yapılırken ayrıca kız çocuklarında görülen ve disfonksiyonel işemeye neden olan eksternal üretral meatal anomali düşündürecek bulgulara rastlanabilir. Bu çocuklarda idrar akımının öne yönlenmesi(Anterior deflected of urinary stream) durumu vardır. Anamnezde sorgulasanız bile bu öne yönlenme yeterince tariflenemez. Üroflow yapılırken ideal oturma pozisyonunda idrar akımının öne yönlenmesi, klozet kapağının hatta bacaklarının çiş ile ıslanması gözlemlenebilir. Öne yönlenmenin görüldüğü bu çocuklarda tekrar ayrıntılı bir genital muayene yapılarak meatal webbed veya kaplanmış hipospadias(coverd hypospadias) diye tariflenen anomalilerin tanısı konulabilir.

    Disfonksiyonel işeme, mesane çıkışı obstrüksiyonu ve primer mesane boynu disfonksiyonu olan olgularda rezidü idrar kalışı ve idrar yolu enfeksiyonu sıklığı çok yüksektir. Bu nedenle bu olgulardan tam idrar tetkiki ve invaziv olmayan başka bir test olan ultrasonografi gerekecektir. Ultrasonografi ile üst üriner sistemde dilatasyon olup olmadığı, mesane trabekülasyonu ve duvar kalınlığı, mesane kapasitesi ve en önemlisi işemeden sonra mesanede artık idrar kalıp kalmadığı öğrenilebilir. Ultrasonografi ile rektal çap ölçümü de yapılarak rektum çapının 3cm den fazla olması durumunda birlikte kabızlığın varlığı kanıtlanabilir. İşeme sonrası mesanenin tam boşaltılamaması yanı artık (rezidiv) idrar kalışı mesane çıkış obstrüksiyonun veya disfonksiyonel işemenin ve çok önemli bir kanıtı olabilir. Ultrasonografi ile çocuğun yaşına göre hesaplanan mesane kapasitesinin çok üzerinde bir mesane kapasitesi ile birlikte işeme sonrası ultrasonografide artık idrar kalışı varsa az aktif mesane düşünülmelidir.

    Disfonksiyonel işeme daha çok kız çocuklarında görülürken mesane çıkış obstrüksiyonuna neden olan üretral anomaliler erkek çocuklarda görülür. Yalnız alt üriner sistem semptomları değil üroflow +EMG bulguları ile de benzer özellikler görülebilen bu hastalıklar arasındaki en doğru tanı ancak mesane içi ve abdominal basınçların da ölçülebildiği fakat oldukça invaziv bir test olan ürodinami ile konulabilir. Mesanenin dolma fazında inhibe edilemeyen detrusor kontraksiyonları mevcutsa ve boşatma fazında EMG de eksternal üretral sfinkter kontraksiyonları ve pelvik taban aktivitesinde artış kaydedildiyse ve işeme eğrisinde staccato işeme paterni gözlendiyse ancak üretrada obstrüksiyon yapan bir anomali olmadığından eminsek disfonksiyonel işeme tanısı koyabiliriz. Biz bu aşamada işeme sisto üretrografisi(İSUG) çekmek yerine sistoskopi yapmayı tercih ediyoruz. Deneyimli bir elde yapılan sistografinin üretral anomalileri göstermede İSUG dan daha değerli olduğunu düşünüyoruz. İşeme sisto üretrografisi (iSUG) önceleri mesane çıkış obstrüksiyonlarının tanısında altın standart olarak kabul ediliyordu ancak bu yıl katıldığım bu alanda yapılan bir sempozyumda sistoskopinin üretral obstrüksiyonu göstermede çok daha üstün olduğu olduğu vurgulandı.

    ICCS çok önemsediği staccato işeme paterni ve beraberinde EMG de pelvik taban aktivitesi artışı disfonksiyonel işeme tanılı hastaların ancak 1/3 ünde görülür. Staccato işeme paterni beraberinde EMG de pelvik taban aktivitesi artışı olmayan kalan 2/ 3 hastada primer mesane boynu obstrüksiyonu veya az aktif mesane mevcuttur.11 Alt üriner sistem disfonksiyonlarında yanlızca semptomlar değil çoğu zaman tanılar da aynı hastada birarada görülebilir(Şekil 1) En kesin tanı yöntemi bu nedenle ürodinamik inceleme ile aynı anda yapılan İSUG (video ürodinami ) ile konulan tanıdır. Ancak videoürodinami ile bile bazı üretra obstrüksiyonlarını gözden kaçırmak mümkündür. Tanı konmada zorlanan olgularda bu nedenle sistoskopi de gerekebilir. Erkek çocuklarda üretrada obstrüksiyon yapan nedenler; geç saptanan posterior üretral valv(PUV), konjenital uretral obstrüksiyonların hafif formları (Flap valve, mini valve), syringocele, utricular hood, utricular cyst, Cobbs’s colar(Moormann’s ring), meatal stenozdur.

    Serimizde yeni doğan döneminde sünnet yapılan ve gündüz idrar kaçırma yakınmasıyla gelen meatal stenoz olguları ile hypospadias cerrahisinden sonra idrar kaçırma yakınması görülen meatal senozlu olgulara meatotomi ve/ veya meatoplasti uygulanmıştır. Syringocele İSUG veya sistoskopi ile tanı konulduğunda mutlaka mutlaka drene edilmelidir. Gündüz idrar kaçırma yakınmasıyla başvuran geç tanı konulan PUV olgularınına valve ablasyonu uygulandıktan sonra yakından takip edilmeleri gereklidir. Serimizde tuvalet eğitimi sonrası gündüz idrar kaçırma yakınmasıyla gelen erkek çocuklarda konjenital posterior uretral valve(PUV) tanısı koyduğumuz çok sayıda olgu mevcuttur. Ayrıca birçok tam olmayan konjenital posterior uretral valve (flap valve, mini valve) ve Cobb’s colar olgusu saptadık. Biz 2009 yılından bu yana flab valve( mini malve) denilen obstrüksiyonlarda ve Cobb’s colar anomalisinde endoskopik olarak saat 5 ve 7 hizalarından soğuk bıçakla trans urethral insizyon (TUI) uygulamaktayız. TUI sonrası semptomlarında ve üroflow+EMG bulgularında belirgin düzelme olduğunu gösterdik.12,13 Konjenital uretral obstrüksiyonların hafif formları ile Cobbs’s colar(Moormann’s ring) olgularına uygulanan tedavi yöntemleri arasında tam bir birlik yoktur. Koff 14 idrar akımını engelleyen her anomalinin obstrüksiyon olduğunu ve tedavi edilmediği takdirde böbrek hasarına yol açacağını belirtmiştir. Bazıları konjenital uretral obstrüksiyonların hafif formlarının Avustralyalı meşhur bir üroloğun congenital obstructive posterior urethral membrane (COPUM) adını vermesiyle başlayan bir yanlış isimlendirme olduğuna Cobb’s colar ya da diğer ismiyle Moormann’s ring adında bir anomalinin de hiç var olmadığına inanır.15 Imaji ve ark 16 COPUM adını verdikleri memranöz lezyonları ağır orta ve hafif (severe, moderate , minimal ) olarak derecelendirmişlerdir. 83 konjenital posterior uretral obstrüktiv lezyonun %45 ine ikinci bir fulgurasyona ihtiyaç olduğunu rapor etmişlerdir.17 Khiara ve ark erkek çocuklarda konjenital uretral lezyonlarda trans urethral insizyon (TUI) uygulamışlar ve %80 etkili olduğunu bildirmişlerdir.18 Nakamura ve ark19 2011 yılında yayınladıkları bir makalede konjenital üretral obstrüksiyonların hafif formlarında TUI öncesinde ve sonrasında ürodinami yaparak ve işeme sistoüretrografisi çekerek TUI sonrası üretral açılarda belirgin değişiklik olduğunu göstermişler ve transüretheral insizyonun gündüz idrar kaçırma semptomlarında %87.5 iyileşme sağladığını belirtmişlerdir. Bu yıl katıldığım Surgical treatment of urinary incontinence in children with non –neurogenic lower urinary tract dysfunction başlıklı sempozyumda Flap valve(mini valve),ve Cobb’s collar(Moormann’s ring) gibi üretral anomalilere uygulanan tedaviler tartışıldı ve cerrahi olarak kesilmesi gerektiği vurgulandı.20 Hatta Cobb’s colar(Moormann’s ring) in kesilmesine rağmen %25 olguda nüks görüldüğü ve ikinci bir kez kesilmesine ihtiyaç olduğu özellikle belirtildi.21

    Kızlarda az bilinen ve özellikle disfonksiyonel işemeye neden olan eksternal üretral meatusta görülen anomaliler; webbed meatus, covered hypospadias, ring of Lyon gibi anomaliler İSUG veya ürodinami için kateter takılırken ender olarak fark edilebilir. Şüpheli durumlarda ise ancak genel anestezi altında yapılan ayrıntılı bir muayene ile ortaya konulabilir. Kızlarda görülen meatal anomalilerin meatotomi hatta sütür konularak yapılan meatoplasti ile düzeltilmesi olguların %45 inde başka herhangi bir ilave tedaviye gerek olmaksızın disfonksiyonel işemenin düzelmesiyle sonuçlanmaktadır.20 Bizim serimizde meatoplasti sonrası %50 olguda başkaca bir tedaviye gerek kalmadan disfonksiyonel işeme düzelirken, %50 olguda ilave olarak standart üroterapi tedaviye eklenmiş, az sayıdaki olguda intensive üroterapi gerekmiştir.21

    Sonuç olarak; mesane sfinkter işlev bozuklukları çocuk nefrolojisi ve ürolojisi polikliniklerine başvuran hastaları önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Bu hastalara sadece bazı klinik semptomlarına dayanarak aşırı aktif mesane tanısı koyup, hemen antikolinerjik tedavi verilen bir dönem maalesef yaşanmıştır. Antikolinerjik tedaviye çok iyi yanıt veren primer idiopatik aşırıaktif mesane olguları dışında, sekonder olarak gelişen aşırıaktif mesanelerde primer spesifik nedenin bulunması için gereken bakış açısı ve izlenmesi gereken yol bu derleme makalede ayrıntılı olarak açıklanmaya çalışılmıştır.

    Kaynaklar

    1. Farhat W, Bagli DJ, Capolicchio G, O’Relly S, Merguerian PA Khoury A, McLorie GA The dysfunctional voiding scoring system: quantitative standardization of dysfunctional voiding symptoms in childrenJ Urol. 2000 Sept 163(3pt2) :1011-5.

    2.Akbal C, Genc Y, Burgu B, Ozden E, Tekgul S, Dysfunctional voiding and incontinence scoring system: quantitative evaluation of incontinence symptoms in pediatric popultion. J Urol 2005 Mar;173(3) :969-73

    3. Akbal C, Şahan A, Şener TE, Şahin B, Tınay I, Tarcan T, Şimşek F Dİagnostic value of pediatric lower urinary tract symptom score in children with overactive bladder. Word J Urol 2014 Feb ;32(1):201-8.

    4.Önen A Mesane Sfinkter disfonksiyonu ve vezikoüreteral reflü Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2014;10(1),82-91

    5.Norgaard JP, Van Gool JD, Hjalmas K et al Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children .International Children’s continence society Br J Urol 81 Suppl 3;1,1998

    6.Neveus T Von Gontard A Hoebeke P et al The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents; report from Standardization comittee of international children’s continence society J Urol 176;314,2006

    7.Austin P, Bauer BS, Bower W, Chase J, Frabco I, Hoebeke P et al The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents :Update report from standardization committee of international children’s continence society J Urol 2014 Jun ; 191(6):1863-1865 2014

    8.De Wachter S De Jong A, Van Dyk J Wyndaele JJ Interactions of filling related sensation between anorectum and lower urinary tract and its impact on sequence of their evacuation . A study in healhy volunteers Neurourol Urodyn 2007 ;26(4) :481-5.

    9. Koff SA, Wagner Tt, Jayanthi V The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children J Urol Sep;160(3pt2):1019-22.

    10. Ural Z Ulman I, Avanoglu A Bladder Dynamics and vesicoureteral reflux: factors associated with idiopathic lower urinary tract dysfunction in children J Urol 2008 Apr 179(4):1564-7.

    11. Glassberg KI, Combs AJ Rethinking current concepts and terminoogy in lower urinary tract dysfunction. J of Pediatric Urology 2012 ,8,454-458.

    12. . Taneli C Kavak N Genç A Yılmaz Ö, Erengül H, Akil İ, Ertan P Ulusal pediatrik nefroloji kongesi İzmir, 2012

    14. Koff SA Evaluation and management of voiding disorders in children Urol clin North Am 1988 Nov 15(4);769-75. Congenital posterior urethral membrane: variable morphological expression.

    15. Imaji R, Moon DA, Dewan PA.Congenital posterior urethral membrane: variable morphological expression. J Urol. 2001 Apr;165(4):1240-2; discussion 1242-3

    16. Imaji R Dewan PA Congenital posterior uretral obstruction :re-do fulguration pediatr. Surg Int Sep ;18(5-6):444-6.

    17.Lu YC, Dewan PA. Congenital urethral obstruction: the video-endoscopic perspective. BJU Int. 2006 Nov;98(5):953-9.

    18. Kihara T, Nakai H, MoriK, Sato R, Kitahara S, Yasuda K Variety of congenital urethral lesions in boys with lower urinary tract symptoms and the results of endoskopik treatment Int j urol 2008 Mar; 15(3):235-40.

    19. Nakamura S, Kawai S, Kubo T, Kihara T, Mori K, Nakai H Transurethral incision of congenital obstructive lesions in the posterior urethra in boys and its effect on urinary incontinence and urodynamic study. BJU Int. 2011 Apr;107(8):1304-11.

    20. Nijman RJM Personal comminication in Surgical treatment of urinary incontinence in children with non –neurogenic lower urinary tract dysfunction meeting.Amsterdam, Holland ; June, 2015

    21. De Jong T P Personal comminication in Surgical treatment of urinary incontinence in children with non –neurogenic lower urinary tract dysfunction meeting.Amsterdam, Holland ; June, 2015

    21. Klijn AJ, Overgaauw DB, Seinstra PLW, Dik P, De Jong TPVM Urethral meatus deformities in girls as a factor in dysfunctional voiding. Neurourol Urodyn. 2012 Sep;31(7):1161-4

    22.Taneli C Kavak N Genç A Yılmaz Ö, Erengül H, Akil İ, Ertan P Kız çocuklarda işeme disfonksiyonuna neden olan üretral meatal anomaliler . Ulusal pediatrik nefroloji kongesi İzmir, 2012

    23.Taneli C Kavak N Genç A Yılmaz Ö, Akil İ, Ertan P Kız çocuklarda işeme disfonksiyonuna neden olan üretral meatal anomaliler. Ped üroloji kongesi İzmir, 2013

  • Adil Maviş İle Psikolojik Röportaj

    Adil Maviş İle Psikolojik Röportaj

    Yaşamın hızlı temposu değil can sıkıntısı öldürür. İnsanları hasta ve mutsuz yapan, hiçbir şeyin değer olmadığı hissidir.”

    ~Dr.Harold Dodds~

    Hasta Değil Mutsuzsunuz.

    Bir yeriniz ağrıyor, sinirlisiniz, ihtiyacınızdan çok yemek yiyorsunuz, sürekli bir şeyler ters gidecekmiş gibi hissediyor sabahları yorgun kalkıyorsunuz. Daha çok geçmişle ilgileniyor gelecekle ilgili olumlu düşünceler besleyemiyorsunuz. İyi haber siz hasta değilsiniz ama MUTSUZSUNUZ.

    1. Sabit inançları hayatın çok zor olduğu yönündedir.

    2. Dünyadaki birçok insanın ‘güvenilmez’ olduğunu düşünürler.

    3. Dünyada neyin ‘doğru/iyi’ olduğundan ziyade, neyin ‘yanlış/kötü’ olduğuna odaklanırlar.

    4. Kendilerini diğer insanlarla kıyaslayarak kıskançlık duyarlar.

    5. Hayatlarını tamamen kontrol etmeye çalışırlar ve bu yüzden sürekli didinirler.

    6. Gelecekleri hakkında büyük endişe ve korkulara sahiptirler.

    7. Konuşmaları dedikodu ve ağlayıp sızlanma doludur.

    İnsanlar Neden Bir Psikoloğa İhtiyaç Duyar?

    Düşüncelerinde, duygularında, davranışlarında, ilişkilerinde bir şeyler yolunda gitmiyor. Mutsuz, acı çekiyor, huzursuz ve sıkıntıları bedensel sağlığını tehdit ediyorsa bir psikoloğa ihtiyaç duyabilir. Bununla birlikte ilaç kullanmak istemeyen, bağımlılıklarından kurtulmak isteyen, hayatının bir geçiş döneminde içindeki kaynaklardan daha verimli yararlanmak isteyenler de bir psikolog iyi gelebilir.

    Psikolojimizin Bozulduğunu Kendi Kendimize Anlayabilir Miyiz?

    Sizde normal olmayan davranışları kendi kendinize fark edebilirsiniz. Siz etmeseniz yakınlarınız fark eder.

    Ruh halinizde ani değişiklikler, aşırı kızgınlık, vücut enerjisinin düşmesi veya artması, uyku ihtiyacının artması veya uyuyamamak, suçluluk duygusu, değersizlik, aşırı dikkat dağınıklığı, unutkanlık, kaygının artması, sekse isteksizlik veya aşırı istek duymak, huzursuzluğun yanında eşlik eden bedensen rahatsızlıklar, baş ağrısı, sırt ağrısı, kabızlık, çarpıntı, deri döküntüleri, tikler, yeme bozuklukları vb. belirtiler.

    Bir Sabah Uyanıp “Bir Psikoloğa Gideyim” Demiyor Herhalde?

    Evet karar vermesi için başından geçen olayların ona önce zarar vermesini bekliyor. Aşırı unutkan, kaygılı, öfkeli bedensel ağrıları, uyku-yemek bozuklukları artık ona hasar vermeye başlıyor kullandığı ilaçlar fayda etmiyor veya bu ilaçları kullanmak istemiyorsa önce düşünüyor ama yine de internetten bir psikolog araştırmak yerine bu konuda çevresinde tanıdığı birinin referansıyla veya bir yakınının teşviki ile bir psikolog arıyor.

    Konuşarak Bir İşi Çözemeyeceğine İnanan Ve Akıl İstemeyenlere Ne Yapıyorsunuz?

    İlk adım harekete geçmektir. Çevrenin baskısı ve dürtülmesiyle hareket edenlerde değişim arzusu eksik oluyor. Kalıpları kırıp bir psikoloğa gittiyse samimi bir şekilde yardım istediğini kabul ediyorum. Ancak kimsenin onun benzersiz sorununa çözüm üretemeyeceğine ve haklılığını ispatlamak için de gelenler olabiliyor. Bir kişiyle elektiriğinizin tutup tutmadığını çok kısa süre içinde anlarsınız. Bizim için uyum her şeydir. Eğer uyuma giriyorsak güven, inanç ve iyileşme arzusu arzu ettiğimiz sonucu kolaylaştırıyor. Bilinçaltı ile çalışmak mükemmel bir uyum gerektiriyor ve bu olmazsa zaten ben işimi yapamam.

    Yani Bir Tür Beynine Girip Beynini Mi Okuyorsunuz?

    Kişi izin verdiği sürece evet bunu da yapıyorum. İnsan beyni bir bilgisayarın çalışma mantığı ile aynı çalışıyor bir anlamda hayatta yaşadığı problemler o problemi doğuran yazılımlardan kaynaklanıyor. Bu yazılımları değiştirdiğinizde algı da ve sorunlar da değişiyor. Başarılı seansların sonunda yıllardır uçağa binemeyenler uçuyor. Sınav kaygısı yüzünde hak ettiği puanı alamayan öğrencinin puanları hızla yükseliyor. İlaç, madde veya duygusal bağımlılıkları olanlar özgürleşiyorlar. Öğrenilmiş çaresizlik diye bir şey var.

    En Çok Bilinçaltı Temizleme Ve Zihinsel Detoks Uygulamalırınla Biliniyorsunuz. Bu Nasıl Bir Şey

    “Kirlenmek Güzeldir” sloganını kullanan bir reklam var. Hayatımız boyunca yaşamak ve öğrenmek istiyorsak kirlenmeyi de göze almalıyız. Kirlenmekten korkan kaybeder. Kirlendiğinde nasıl detokfikasyon yapacağını bilmeyen hastalanır. Bunlara inanmayan kalıplarına takıntılı yaşar. İlk yardımda nasıl önce nefes alması ve kalbi çalıştırmak önemliyse kişinin içinde bulunduğu çıkmazlar üzerinde çalışabilmek için ilk önce zihinsel ve duygusal rahatlamayı yaşaması gerekir. Bu nedenle ilk dokunuşum bilinçaltını temizlemek ve kişiyi gerçek ihtiyaçlarıyla yüzleştirip değişime hazırlamaktır.

    Bunun için zamanla geliştirdiğim ve özünde şartlanma ve nörobilimsel yöntemlere dayalı uygulamalardan yararlanıyorum. Kendi farkındalığını arttırarak mizacını tanıması ona göre beslenmesi, yaşam enerjisindeki blokajları çözmesi ve altın nefes ile tanışmasını sağlıyorum.

    “Her Sorun Bir Fırsattır” Derler Gerçekten Öyle Mi?

    Sorunların amacı kozmik dünyada sizinle uğraşmak değildir. Sorunlar hayat amacınıza uygun bir şeyler öğrenmeniz için hayatınıza “Sorun” kimliği ile girer. Ona bir elçi gibi bakmazsanız ve kendinizi ilaçla avutmaya veya uyutmaya çalışırsanız savaş çıkar. Hasta olur mutsuz olursunuz. Her sorun tekamülünüzün ( kişisel gelişiminizin) bir parçası olarak görürseniz. Sorunlarınızı sevmekle çözümlerine daha keyifli ulaşırsınız ve sorunlarınızın KALİTESİ’ni arttırırsınız.

    Adil Maviş

    Bu yazının telif hakkı Adil Maviş’e aittir. Kaynak gösterilerek yayınlanabilir. Makaledeki bilgilere dayanarak herhangi bir teşhis ve tedavi uygulanamaz. Adil Maviş kendi geliştirdiği ve kişinin içsel dinamiklerini en üst seviyede kullanılabilmesine dayalı koçluk ve bireysel danışmanlık hizmeti vermektedir. Bu bağlamda alacağınız hizmet teşhis ve tedavi kapsamında değildir.