Bir Site

Etiket: Hasta

  • Somatoform bozukluklar

    Somatoform bozukluklar

    Somatoform bozukluklar, fiziksel ağrı ve yakınmaların bulunduğu, ancak yapılan kontroller ve tetkikler sonucunda, sıkıntının kaynağına işaret eden herhangi bir hastalığın teşhisi konulamadığı, bir grup psikiyatrik rahatsızlıktır.
    Somatoform bozukluk yaşayan hastalar çeşitli bölgelerinde (sıklıkla sırt, karın, baş ve eklemler) ağrıların yanı sıra baş dönmesi, mide bulantısı, şişkinlik, solunum problemleri ve cinsel problemler ile doktorlara başvururlar. Yapılan tüm muayenelere rağmen bu tip bir ağrıya ya da rahatsızlığa neden olabilecek herhangi bir fiziksel bulguya rastlanmaz. Yaşadıkları problemlerin çok büyük bir hastalığın habercisi olduğuna o kadar eminlerdir ki, doktorun teşhis koyamadığını düşünerek hastane hastane gezerler, çoğu zaman da doktorlara olan inançlarını yitirip bir hastalığın varlığını kabullenip kendilerini o hastalığa göre tedavi etmeye çalışırlar.
    Somatoform rahatsızlıklar, kadınlarda erkeklerin iki katı kadar rastlanır. Her 100 kişiden 12’si hayatı süresince bir somatoform bozukluk yaşar.
    Somatoform bozukluklar çeşitli şekillerde ortaya çıkabilir. En sık görülen iki tipi Somatizasyon bozukluğu (Briquet Sendromu) ve Hipokondryazis bozukluğu ya da halk arasındaki adı ile “hastalık hastalığı”dır.
    Somatizasyon bozukluğunda en az dört farklı uzuvda ağrı, uyuşma ya da işlev kaybı (sırt, bel, baş, boyun vs.) iki sindirim sistemi bozukluğu (bulantı, kusma, ishal, kabızlık, şişkinlik vs.) bir cinsel problem (cinsel isteksizlik, işlev bozukluğu, adet görme sıklığında bozukluk vs.) ve bir sahte nörolojik reaksiyon (dengede bozukluk, görme kaybı ya da çift görme, işitmede eksiklik, ses kaybı vs.) bulunmaktadır. Bu problemlerin hiç birinin fiziksel bir sebebi bulunamıyorsa bu kişinin somatizasyon bozukluğu yaşadığı düşünmelidir. 
    Örneğin bir kişi sıklıkla baş ağrılarından şikayet ediyor, aynı zamanda bel, omuz ve sırt bölgelerinde sıklıkla tutulmalar yaşıyorsa, adet görmesi vaktinden geç oluyorsa, mide bulantısı ve baş dönmesi yaşıyorsa ve ara ara dengesini kaybettiğinden yakınıyorsa bu kişiye somatizasyon bozukluğu teşhisi gerekliği tetkikler yapıldıktan sonra konulmalı ve tedavisi bir psikiyatrist ve psikoterapist eşliğinde sürdürülmelidir. 
    Hipokondriyazis bozukluk, kişinin kendi vücudu ile alakalı yaşadığı yoğun kaygı ve korkuların sonucu olarak ortaya çıkar. Kendi vücudunda hissettiği aslen çok da üstünde durulmayacak belirtileri çok ciddi ve acilen tedavi edilmesi gereken bir rahatsızlık olarak görürler. En basitinden rüzgarlı bir havada baş ağrısı yaşayan kişi, bu ağrının beynindeki tümor yüzünden olduğu korkusuna kapılır. Ya da yediği çok bahartlı bir yemekten ötürü mide yanması yaşayan kişi mide kanaması geçirdiği endişesi ile kendisini hastanede bulabilir. 
    Hipokondriyak kişiler her ne kadar bu korkuların anlamsız olduğunu bilseler de davranışlarını ve düşüncelerini kontrol etmekte sorun yaşarlar. 
    Bu kişiler bazen yakın çevresinde birisinin bir yaşadığı hastalığı, bazense sadece medyada duydukları gördükleri yeni bir hastalığı kendilerine yorarlar. 
    Somatoform bozuklukların nedenleri tam olarak bilinemese de iki görüş üzerinde durulmaktadır. 
    Birinci görüşe göre somatoform bozuklukların stres temelli olduğu düşünülmektedir. Yaşanılan fiziksel sıkıntıların, beynin stresten korunmak için ürettiği bir savunma mekanizması olarak düşünülür. Bireylerin depresyon ya da anksiyete benzeri ruhsal problemler yaşamamak için fiziksel semptomlar geliştirdiği düşünülür.
    Bir diğer görüş ise kişilerin vücutlarına karşı bir şekilde fazlasıyla hassasiyet göstermesi ile alakalıdır. Bu kişiler çevresel faktörlerle ya da belli travmalar ile fiziksel sağlığa çok önem verirler. Normalde farkedilmesi bile beklenmeyen en ufak ağrıları bile takip eder sebebi hakkında uzun uzadıya düşünürler. “Erken teşhis çok önemlidir” mottosu ile birlikte de kendilerine tüm ölümcül rahatsızlıkları yakıştırır ve önceden önlem almaya çalışırlar.
    Somatoform Rahatsızlıkların tedavisinde psikoterapi faydalı olmaktadır. Kişiye kendisi ile alakalı iç görü kazandırmak yaşadıkları durumu daha doğru yorumlamalarına olanak sağlayacaktır. İlaç tedavisi bazı durumlarda terapiye ek olarak kullanılmaktadır.
    Somatoform hastalarda dikkat edilmesi gereken en önemli husus, hastaların gerçekten bir fiziksel sıkıntı içinde olduklarıdır. Bedensel yakınmalara herhangi bir organik neden teşhis edilememesi hastanın sağlıklı olduğu ve numara yaptığı anlamına gelmez. Hasta yakınlarının bu durumu sürekli akıllarında tutması gerekmektedir. Zira somatoform bozukluk sahibi hastalar zaten büyük ihtimalle stres kaynaklı olan bir sorun yaşarlarken, en yakınlarındaki kişilerin de sürekli olarak kendilerini eleştirmesi, durumlarını ciddiye almaması ile birlikte büyük bir üzüntü ve stres durumunda kalacaklardır, bu durum da yaşanılan rahatsızlıkların olumsuz yönde ilerlemesine neden olacaktır.

  • Soğuk algınlığı mı? Grip mi?

    Soğuk algınlığı mı? Grip mi?

    Solunum yolu hastalıklarının çok sık yaşandığı kış aylarında, soğuk algınlığı ile gribi birbirine karıştırıyorsanız; gereksiz yere antibiyotik kullanıyorsanız vücudunuz için yararlı bakterileri öldürüyor olabilirsiniz. Prof. Dr. Yonca Nuhoğlu soğuk algınlığı ve grip arasındaki farklılıkları, hangi durumlarda doktora başvurmak gerektiğini açıklıyor.
    Prof. Dr. Yonca Nuhoğlu,soğuk algınlığına 100'den fazla virüsün sebep olabildiğini, bu virüslerin yılda 2 ile 4 kez yetişkinleri, 6 ile 10 kez çocukları hasta ettiğini söylüyor. Soğuk algınlığı yavaş seyreden bir hastalık olup, boğaz ağrısı, hapşırma, burun akıntısı, burun tıkanıklığı ve hafif öksürük gibi belirtilerle kendini gösteriyor. Grip enfeksiyonu ise birkaç saat içinde aniden ortaya çıkan yüksek ateş ile birlikte şiddetli baş ağrısı ve tüm vücutta yaygın kas ağrısı, ağır halsizlik ile belirtilerini gösteriyor. Nuhoğlu; boğaz ağrısının, burun akıntısı ve tıkanıklığı gibi üst solunum yolu şikâyetlerinin gripte hafif olduğunu, soğuk algınlığı ile arasındaki en önemli farkın yüksek ateş olduğunu vurguluyor.
    Prof. Dr. Yonca Nuhoğlu, alerjik olan kişilerin üst solunum yolu enfeksiyonu şeklinde seyreden soğuk algınlığına daha çok yakalandıklarını, bu hastalığın sinüzit veya orta kulak enfeksiyonuna daha sık neden olduğunu belirtiyor. Alerjik hastalar dışında soğuk algınlığının korkulacak bir tablo olmadığına değiniyor. Nuhoğlu; alt solunum yolu enfeksiyonu görülme olasılığının daha fazla olduğu 2 yaş altı çocukların, 65 yaş üzeri yetişkinlerin, hamilelerin, kronik kalp ve akciğer hastalarının da, grip enfeksiyonu sebebiyle risk altında olduğunu vurguluyor.
    Grip ve Soğuk Algılığında Tedavi
    Prof. Dr. Yonca Nuhoğlu;virüslerin neden olduğu gerek grip gerekse soğuk algınlığı hastalığına özgü bir tedavi olmadığını, istirahat, bol sıvı alımı ve aspirin harici ateş düşürücü ve ağrı kesiciler kullanılabileceğini belirtiyor. Grip enfeksiyonunda kesinlikle aspirin kullanılmaması gerektiğini, virüslerden oluşan enfeksiyonlarda antibiyotiklerin etkisiz olduğuna dikkat çekiyor. Gereksiz antibiyotik kullanımının antibiyotik direncine neden olduğunu, doktor önerisi olmadan antibiyotik kullanılmamasını önemle tavsiye ediyor.
    Grip Tablosunda Ne Zaman Doktora Gitmek Gerekiyor?
    -Risk grubunda olan hastalar (2 yaş altı çocuklar; 65 yaş üstü erişkinler; kronik kalp ve akciğer hastaları) grip belirtileri olduğunda hiç beklemeden doktora başvurmalıdırlar.
    -Risk grubunda olmayan hastalar ise grip belirtileri olduğunda sadece;
    1. Ateş 3 gün içinde düşmemişse,
    2. Birkaç gün içinde düşüp sonra tekrar yükselmişse,
    3. Genel durum bozuluyorsa; virüsün üzerine daha ağır seyreden bakteri enfeksiyonu eklenmiş olabileceği için doktora başvurmalıdır.
    Basit Soğuk Algınlığı Tablosunda Ne Zaman Doktora Başvurmak Gerekiyor?
    Nuhoğlu;basit soğuk algınlığında ki belirtilerin genellikle 10 gün içinde azalarak geçtiğini, burun tıkanıklığı, burun akıntısı veya balgamlı öksürük 10 gün içinde tam geçmemişse bakteriyel bir enfeksiyon olasılığına karşın doktora gidilmesini tavsiye ediyor.
    Editöre Açıklama Notu:
    Prof. Dr. Yonca Nuhoğlu 1966 tarihinde İstanbul'da doğdu. 1984 yılında “Üsküdar Amerikan Kız Koleji”nden mezun oldu. Yüksek öğrenimini 1984 -1990 yılları arasında “İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi”nde tamamladı. 1996 yılında Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı olarak S.B Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde göreve başladı.
    1996 – 1998 tarihleri arasında Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji-İmmünoloji Bilim Dalı'nda Çocuk Alerjisi ve İmmünolojisi dalında yan dal eğitimi aldı. “Çocuklarda Akut Astım Atağı Tedavisinde Yüksek Doz Inhale Budesonid'in Etkinliği” isimli tez çalışması ile 1999 tarihinde Çocuk Alerjisi Uzmanı oldu. Çok iyi düzeyde İngilizce bilen Dr. Yonca Nuhoğlu'nun çocuk astımı ve alerjisi konusunda yaptığı çok sayıda çalışma, yurt dışı ve ulusal dergi ve kongrelerde sunulmuştur.
    Nisan 2002 tarihinde doçentlik ünvanını alan Dr. Yonca Nuhoğlu, 2008 yılında Profesör olmuştur. 2008 -2009 yılları arasında İstanbul Bilim Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanlığı yapmıştır.
    Prof. Dr. Yonca Nuhoğlu; İstanbul Tabip Odası, Türk Pediatri Kurumu, Çocuk Solunum Yolu Hastalıkları Derneği, Ulusal Alerji ve İmmünoloji Derneği ve “European Academy of Allergy and Clinical Immunology” (Avrupa Alerji ve Klinik İmmunoloji Derneği) üyesidir.
    Prof. Dr. Yonca Nuhoğlu Avrupa Alerji ve Klinik İmmunoloji Akademisi (European Academy of Allergy and Clinical Immunology)'den verilen “Avrupa Çocuk Alerjisi Uzmanlık Diploması” sahibidir.

  • Çocuklarda sık görülen kış hastalıkları

    Çocuklarda sık görülen kış hastalıkları

    ÇOCUKLARDA SIK GÖRÜLEN KIŞ HASTALIKLARI :

    Kış aylarında en dirençsiz grubun başında çocuklar geliyor. Okul, kreş gibi toplu ortamlar bulaşıcı hastalıkların yayılması için en uygun ortamı hazırlıyor. Çocukların fazla hasta olmaması için öncelikli olarak bazı önlemlerin alınması gerekiyor. Bu nedenle güncel aşı kartları da dahil olmak üzere , çocukların aşı kartları incelenmelidir. Çocuklara tuvalet kullanımı ve tuvalet eğitiminde hijyenik temizlik işlemleri benimsetilmelidir. Enfeksiyondan korunmada en önemli unsur olan el yıkama alışkanlığı kazandırılmalıdır. Bulaşıcı hastalıklar izlenmeli ve ailelere bildirilmelidir.

    Sık Görülen Hastalıklar ve Tedavi :

    Okul döneminde üst solunum yolu ( Nezle, grip, tonsillit , krup, kulak iltihabı, pnömoni, bronşiolit ) enfeksiyonları sık rastlanılan hastalıkların başında geliyor.

    Nezle: Kış aylarında en sık rastlanan çocuk hastalıklarından biridir. Hafif bir burun akıntısı ile başlar. Bazen de hafif öksürük olur. Kimi zaman öksürük biraz daha şiddetli olabilir. Bu tabloya nadiren ateş de eklenir.

    Grip: İnfluenza virüslerinin neden olduğu grip, genellikle yüksek ateşle başlar. Baş ağrısı, kas ağrıları, 39-40 dereceye varan ateş, burun akıntısı, burunda doluluk, öksürük olur.

    Boğaz enfeksiyonu: Halk arasında ‘beta mikrobu' olarak bilinen A grubu beta hemolitik streptokokun yol açtığı bademcik enfeksiyonu okul çağı çocuklarında çok sık görülen hastalıktır. Bademcikleri şişen çocuk, yutkunmakta, bazen uyurken nefes almakta zorluk çeker. Boğaz enfeksiyonu geçiren çocuklarda, enfeksiyonunun nedeninin beta streptokok olup olmadığı laboratuvar testleri ile araştırılmalıdır. Eğer beta mikrobu belirlenirse mutlaka antibiyotik tedavisine başlanmalı ve bu tedavi 10 gün sürdürülmelidir. Basit üst solunum yolu enfeksiyonlarında gereksiz yere antibiyotik kullanarak, bakterilerin antibiyotiklere karşı direnç kazanmasına zemin hazırlamamak gerekir. Ancak beta mikrobunun yol açtığı enfeksiyonun tedavisi özellikle önemlidir. Çünkü tedavi edilmediği taktirde, beta streptokokun neden olduğu enfeksiyona bağlı olarak çocukta hayatı tehdit eden akut eklem – kalp romatizması, akut glomeluronefrite yol açabilir.

    Zatürre ( Pnömoni ): Daha çok kış mevsiminde görülen zatürre, akciğerin bir veya birkaç lobunun iltihaplanması şeklinde ortaya çıkan ateşli bir hastalıktır. Bu hastalıkta akciğerlerde bulunan hava kesecikleri iltihabi bir sıvıyla dolar. Akciğerlerin görevi olan oksijen alış veriş fonksiyonu bozulur ve bu nedenle kanda oksijen düzeyi azalır. Çeşitli bakteri ve virüslerin neden olduğu zatürre, özellikle risk grubu hastalarda ölümle sonuçlanabilecek ciddi bir akciğer hastalığıdır. Küçük çocuklarda, ileri yaştakilerde ve hali hazırda kronik bir hastalığı bulunan kişilerde daha ağır seyreder ve ölümle sonuçlanabilir. 39 dereceyi geçen ateş, öksürük, çoğu zaman pas renginde olan koyu kıvamlı balgam en önemli belirtileridir. Sıklıkla burun, boğaz enfeksiyonu sonrasında başlar.

    Bronşiolit ve bronşit: Bronşiolit, çocuklarda erken yaş grubunda (özellikle 3 yaş altında) bronşiol adı verilen küçük bronşların iltihabıdır. Bronşit, büyük bronşların, yani soluk borusundan dallanarak akciğerlere yayılan hava borularını örten mukoza dokusunun akut ya da kronik iltihabıdır. Bronşit, üst solunum yollarında grip enfeksiyonu sırasında çok sık gelişen bir komplikasyondur. Boğmaca ve kızamık sırasında da soluk borusu ve bronş enfeksiyonlarına sık rastlanır. Özellikle çocuklarda, gençlerde görülen akut bronşitlerde, başlıca etken bakterilerden çok virüslerdir. Ama bakteriler de akut bronşit etkeni olabilir. Belirtileri inatçı kuru öksürük, balgam, ateş ve göğüste ağrıdır.

    Orta kulak iltihabı: Soğuk algınlığından sonra orta kulak iltihabı çocuklarda en sık görülen hastalıktır. Östaki borusunun bebeklerde ve çocuklarda erişkinlere oranla daha kısa ve yatay olmasından dolayı bakteriler burun ve boğazdan orta kulağa daha çabuk geçebilirler. Soğuk algınlığı, sinüzitlerde ya da boğaz enfeksiyonlarında östaki borusu kapanır ve bakterilerle bulaşmış olan sıvı orta kulak içinde kalır. Böylece mikropların daha çabuk üreyebileceği bir ortam oluşur. Akut Otitis Media adı da verilen bu hastalığın belirtileri kulak ağrısı,ateş ve işitme kaybı ve özellikle bebeklerde beslenme güçlüğüdür.

    İshal (Gastroenterit): Günde üçten fazla sulu dışkılama, ateş, bulantı-kusma, halsizlik, iştahsızlık ile belirtileriyle görülür. Çeşitli virüs, bakteri ve parazitler ishal etkeni arasında yer almaktadır. İshal ile karşılaşıldığında, sıvı kaybının olup olmadığına bakılmalı ve bol sıvı tüketilmelidir. Ağız kuru, göz yaşı azalmış ve aşırı halsizlik saptanırsa, ağızdan sıvı verilemiyorsa acilen doktora başvurulması gerekmektedir. Dışkı analizine göre ishalde nadiren antibiyotik tedavisi uygulanır. Eller çok iyi yıkanmalı, çocuk alt bezleri özel poşetlere sarılarak atılmalı, klozet kullanıyorsa, çamaşır suyu ile her defasında klozet temizlenmelidir.

    Konjonktivit : Göz kapağının iç yüzeyini ve gözün beyaz parçasını kaplayan parlak ince zarın iltihaplanmasıdır. Virüsler ve bakterilerin sebep olduğu bu hastalık hızla bulaşabilir. Antibiyotik göz damlaları ve damlalarla tedavi edilir.

    DÖKÜNTÜLÜ HASTALIKLAR :

    Virüslerin üst solunum yolu hastalıklarının yanı sıra döküntülü bulaşıcı hastalıklara da yol açmaktadır. Çocukların kış aylarında kalabalık ortamlara girmesiyle yoğun olarak geçirdikleri bu hastalıkları şöyle sıralanabilir :

    Kızamıkçık: Rubella virüsünün neden olduğu hastalıkta bazen hafif ateş ve boyundaki lenf bezlerinde şişkinlik görülür. Yüzde küçük, düzgün, kırmızımsı pembe lekeler görülür. Lekeler vücuda ve damağa yayılır. Aşı ile korunmak mümkündür.

    Kızamık: Kızamık virüsünün neden olduğu hastalıktan yine aşı ile korunmak mümkündür. İlk belirtileri bir iki gün süreyle ateş, burun akması, göz sulanması ve kuru öksürüktür. Yanakların iç tarafında beyaz lekeler, alında, kulaklarda hafif kırmızılık görülür. Bu kırmızılık daha sonra tüm vücuda yayılır.

    Su Çiçeği: Varisella-zoster virüsünün sebep olduğu hastalık, hafif ateş, halsizlik, iştah kaybı ve şiddetli kaşınma ile başlar kısa süre içinde vücutta kırmızı lekeler oluşur. Bu lekeler daha sonra sivilceye dönüşür ve kabuklanır. İnsandan insana damlacıklar veya hava yoluyla bulaşır.

    Altıncı Hastalık: Ani başlayan ve 39- 40 dereceye kadar yükselen ateş Altıncı hastalığın en önemli belirtisidir. Çocukta ateş, hafif burun akıntısı, baş ağrısı ve mide bulantısı diğer belirtilerdir. Boynun yan kıvrımlarında, kulak arkalarında ve başın arka kısımlarındaki lenf bezleri şişebilir. Bu hastalıkta ateş düştükten hemen sonra vücutta kırmızı renkli kaşıntısız deri döküntüsü oluşur.

    KİMLER RİSK ALTINDA?

    Hem viral, hem de bakteriyel hastalıklar açısından kalabalık ortamlara giren tüm çocuklar isk altında olmakla beraber solunum yolu hastalıkları açısından astımı ve alerjisi olan çocuklar, kalabalık ailelerdeki çocuklar, küçük bebekler, okula giden ağabeyi ya da ablası olan bebekler , bağışıklık sistemi bozuk olan çocuklar, kanser tedavisi alan çocuklar risk altındadır. Risk grubundaki bütün çocukların grip ve diğer solunum yolu hastalıklarına karşı aşılanması gerekir. Grip aşısı ile bütün gribal enfeksiyonlar ve grip sonrasında çocukların karşılaşacakları ortakulak enfeksiyonları, zatürre gibi daha ciddi sağlık sorunları önlenebiliyor.

    NASIL KORUNMALI ?

    Mikroplar aksırık ve öksürük yoluyla havaya yayılıyor. Okulda sıralara, kapı tokmaklarına yerleşen bu mikroplar çocukları hasta ediyor. Bu sebeple çocuğunuzu hastalıktan korumak için ilk yapmanız gereken çocuğunuza ellerini yıkama alışkanlığı kazandırmak. Sadece elleri yıkayarak birçok hastalıktan korunmak mümkün olabilir.

  • Çocuklarda göğüs ağrısı

    Çocuklarda Göğüs Ağrısı

    Prof. Dr. Gülendam Koçak

    Çocuk Kalp Hastalıkları Uzmanı

    Göğüs ağrısı çocuklarda sık görülen ve çoğu zaman ailede endişeye yol açan bir durumdur. Bunun nedeni göğüs ağrısının yetişkinlerde ani ölüme yol açabilen ciddi kalp hastalıklarının bir işareti olmasıdır. Bu nedenle göğüs ağrısı nedeniyle polikliniğe getirilen hasta çocuk pediatrik kardiyolojiye yönlendirilir. Aslında çocukluk çağı göğüs ağrılarının nedenleri araştırıldığında kalp hastalıklarının nispeten az bir kısmını oluşturduğu görülmektedir. Buna rağmen ağrıların en ciddi nedeninin kalp hastalıkları olması nedeniyle hastanın titiz bir şekilde değerlendirilmesi ve göğüs ağrısına yol açabilecek tüm hastalıkların araştırılması gerekir.

    Göğüs ağrısı, göğüs kafesinde bulunan tüm organlardan köken alabilir. Bunlar arasında başlıca kalp, akciğerler, göğüs kafesini oluşturan kaslar ve kemik yapılar, eklemler ve yemek borusu sayılabilir. Bunların yanı sıra psikolojik nedenlerle oluşan göğüs ağrıları da nadir değildir.

    Göğüs ağrısı kız ve erkek çocuklarda eşit sıklıkta görülür. Genellikle 12-14 yaşlarında sık olmakla birlikte, 4 yaşında bile yakınması olan çocuklar olabilir. On iki yaş altındaki çocuklarda kalp-akciğer hastalıkları, 12 yaşın üzerinde ise psikolojik nedenler ön plana çıkar. Kız çocuklarda psikolojik nedenler, erkek çocuklarda ise spor yaralanmalarına bağlı göğüs kafesi zedelenmeleri daha sık görülür.

    Çocuklarda göğüs ağrısı genellikle uzun süreli ve tekrarlayıcıdır. Hastaların % 45-70’inde ağrının uzun süredir olduğu, yaklaşık % 20’sinde ise ağrının en az üç yıldır devam ettiği görülmüştür.

    Göğüs ağrısı olan çocuğu değerlendirirken şu durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. Göğüs ağrısının ne zamandır olduğu, hangi sıklıkta ortaya çıktığı, hangi durumlarda arttığı-azaldığı, süresi, yeri, yayılımı, ağrının özelliği ve şiddeti önemlidir. Bu sorular ağrının nereden kaynaklandığını bulmamızda yol göstericidir. Yemek yemekle, vücut pozisyonuyla ve egzersizle ilişkisi de önemli ipuçları verir. Göğüs ağrısına eşlik eden bulgular, ağrının çocuğun günlük hayatına ve aktivitesine ne ölçüde etki ettiği önemlidir. Aile öyküsü özellikle yakın akrabalarda ani ölüm, erken yaşta geçirilen kalp krizi yönünden araştırılmalıdır. Çocukta psikolojik bozukluğa yol açabilecek anne-baba ayrılığı, taşınma, okul başarısızlığı, olumsuz arkadaşlık ilişkileri öğrenilmelidir. Çocuğun katıldığı sportif aktiviteler, oyunlar ve geçirilmiş fiziksel kazalar ağrılara yol açmış olabilir. Öykü alındıktan sonra kalp-akciğer sistemi başta olmak üzere dikkatli bir fizik muayene yapılmalıdır.

    Öykü ve fizik incelemeden edinilen bilgilere göre ağrının hangi sistemden kaynaklandığına dair ön fikir edinilebilir.

    Kalp-Damar Hastalıklarından Kaynaklanan Göğüs Ağrıları

    Çocuklarda göğüs ağrılarının yaklaşık % 4-6’sını kalp-damar hastalıkları oluşturur. Nadir olmasına rağmen kalp hastalıkları kötü seyirli olabilecekleri için çok önemlidir. Bilinen bir kalp hastalığı olan çocuklarda, egzersizle ortaya çıkan göğüs ağrılarında, göğsün ortasında olup ezici tarzda ve boyuna/sol kola yayılan göğüs ağrılarında, çarpıntı, bayılma, baş dönmesi, çabuk yorulma yakınmaları olan çocuklarda kalp hastalıklarından şüphe edilmelidir. Fizik incelemesinde ritim bozukluğu, çarpıntı, hipotansiyon, hipertansiyon, anormal kalp sesi, üfürüm saptanan hastalarda kalp hastalıkları üzerinde durulmalıdır. Sendromik (Down, Marfan, Turner..) bir görüntüsü olan hastada kardiyak bir neden olasıdır.

    Kalp hastalıklarında genellikle kalpte bir üfürüm duyulur. Kalp hastalığına bağlı üfürümlerin masum üfürümlerden ayırtedilmesi son derece önemlidir. Çünkü masum üfürümler sağlıklı çocukların yaklaşık % 40’ında duyulan, kalp hastalığından kaynaklanmayan üfürümlerdir. Kalp hastalığı düşünülen çocuklarda EKG ve akciğer grafisi değerlendirilmelidir. Pediatrik kardiyoloji konsültasyonu bu grup hastalarda tanının kesinleştirilmesi ve takibin yapılabilmesi açısından gereklidir.

    Akciğer Hastalıklarından Kaynaklanan Göğüs Ağrıları

    Göğüs ağrılarının özellikle 12 yaşından küçük çocuklarda en sık nedenlerinden biri akciğer hastalıklarıdır (% 12-21). Akciğer hastalıklarında dinleme bulguları ve akciğer grafisi tanıda çok yardımcıdır. Astım, egzema, egzersizle ortaya çıkan göğüs ağrısı-nefes darlığı-öksürük-hışıltı yakınmaları olan hastalarda alerjik hava yolları araştırılmalıdır. Akciğer enfeksiyonlarında (zatürre vb) göğüs ağrısı görülebilir. Bu hastalarda ateş, öksürük yakınmaları çoğu zaman göğüs ağrısına eşlik eder. Öksürük, nefes darlığı, hışıltılı solunum, balgam, morarma olan hastalarda akciğer hastalıkları üzerinde durulmalıdır.

    Sindirim Sisteminden Kaynaklanan Göğüs Ağrıları

    Göğüs ağrısı ile başvuran çocukların % 4-7’sinde göğüs ağrısının nedeni sindirim sistemi hastalıklarıdır. Özellikle gastrit ve reflü hastalığına bağlı ağrılar çocuk tarafından göğüs ağrısı gibi algılanabilir. Bu durumlarda ağrı yemekle ilişkilidir; bazı durumlarda yemekle birlikte ortaya çıkar, bazı durumlarda ise açlık sonucu gelişir. Yine yemek sonrası sırtüstü yatınca ortaya çıkan ağrı reflüyü düşündürmelidir. Mide ülseri, gastrit ve reflü durumlarında antiasit tedavi ile yakınmalar düzelebilir. Yemekten sonra ağrı, sırt üstü yatarken artan ağrı, karın ağrısı öyküsü bulunan hastalarda sindirim sistemi rahatsızlıkları düşünülmelidir.

    Kas-İskelet Sisteminden Kaynaklanan Göğüs Ağrıları

    Göğüs kafesi kemiklerinin ön göğüs kemiği ile birleşim yerinde ağrı (kostokondrit) özellikle kız çocuklarında görülür. Ağrı genellikle göğüs kemiğinin üst kısımlarındadır. Çoğu zaman tek taraflıdır ve ağrılı bölgeye bastırmakla ağrı artar. Ağrı keskin, batıcı karakterdedir ve derin nefes almakla artar. Birkaç saniye-dakika sürebilir. Kazalar (çarpma, düşme) veya sportif faaliyetler sırasında göğüs duvarında oluşan zedelenmeler göğüs ağrısına yol açabilir, bu gibi durumlarda öykü tanıda çok yardımcıdır. Özellikle iyi ısınma hareketleri yapmadan başlanan oyun ve egzersizlerde kas iskelet sisteminde zedelenme sıklıkla görülür.

    Psikiyatrik nedenler

    Çocuklarda göğüs ağrılarının % 5-17’sini psikolojik nedenler oluşturur. Genellikle çocukta strese yol açan anne-baba ayrılığı, yakınlardan birinin ölümü, okul başarısızlığı, arkadaş baskısı gibi bir neden söz konusudur. Sıklıkla birlikte depresyon bulguları vardır. Aile veya yakınlardan birinin kalp krizi geçirmesi de çocuklarda psikolojik kökenli göğüs ağrılarına yol açabilir. Çocuk istismarının da çocukta psikolojik göğüs ağrılarının bir nedeni olduğu unutulmamalıdır. Bu gibi durumlarda çocuk psikiyatrisinden destek alınmalıdır.

    Nedeni Bilinemeyen Ağrılar

    Çocuklarda görülen göğüs ağrılarının bir kısmında en ileri tetkikler yapılsa bile ağrının nedeni bulunamaz. Bu hastalarda neden gösterilemezse bile büyük olasılıkla kas-iskelet sisteminden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu ağrılar keskin karakterdedir ve derin nefes almakla artar. Hasta ağrı geçinceye kadar derin nefes almaktan kaçınır. Çocuk ağrıyı iğne batması veya bıçak girmesi şeklinde tarif eder. Ağrı birkaç saniye-dakika sürebilir. Ağrının yerleşimi genellikle göğsün ortasında veya sol meme başının altındadır. Bu ağrılar çoğu zaman çocuk büyüdükçe azalır veya kaybolur. Çok kısa süreli oldukları için ağrı kesici kullanılmasına gerek yoktur.

    Tetkik Gerekir mi?

    Çoğu zaman iyi bir öykü ve fizik inceleme ile ciddi bir hastalık olup olmadığı anlaşılabilir. Pek çok hastada EKG ve akciğer grafisi dışında ek tetkik gerekmez. Şüphe edilen durumlarda ekokardiyografi ve ileri tetkiklerle kalp-damar hastalıkları araştırılmalıdır.

    Nasıl Tedavi Edilir?

    Göğüs ağrısında ağrıya yol açan hastalık tespit edilerek tedavi edilir. Kas iskelet sistemine ait göğüs ağrılarında tedavi edilebilir bir neden yoksa aileye bilgi verilmesi yeterli olabilir. Gerekirse hafif ağrı kesiciler önerilebilir ama genellikle ağrı hafif ve kısa süreli olduğu için buna gerek kalmaz. Kalp, akciğer, sindirim sistemi ve psikolojik nedenlerden kaynaklanan ağrılarda hasta çocuk mutlaka uzman hekim tarafından takip ve tedavi edilmelidir.

  • Çocukluk çağı hareket bozuklukları

    Ha­re­ket bo­zuk­lu­ğu­ istemli ya da istemsiz hareketler esnasında görülen normal dışı hareketler olarak tanımlanır. Etkilenen bölge ve karakteristik özellikleri ile farklı gruplar altında toplansalar da ha­re­ket bo­zuk­luk­ları na­di­ren bir tü­re sı­nır­lı ka­lır, çoğu kez bir­kaç tür bir ara­da bu­lu­nur. İstemli bir hareket sırasında kas gruplarının tam bir koordinasyon ve zamanlama içinde çalışmaları gerekir. Agonist kasılırken antagonist gevşemeli, bu sırada sinerjist agoniste kasılarak yardımcı olmalıdır. İstemsiz hareketler istirahatte, belli bir postürde veya hareket sırasında ortaya çıkarlar. Hastanın bu koşullarda gözlenmesi önemlidir.

    Hareket bozukluklarını tabloya hakim olan anormal veya istemsiz hareketin niteliğine göre hipokinetik (hareketin azaldığı) ve hiperkinetik (hareketin arttığı) sendromlar olarak iki büyük gruba ayırmak teşhise klinik yaklaşımı kolaylaştırması açısından yaygın kullanım bulmuştur. Hipokinetik hareket bozuklukları: Bu hastalıklarda hakim tablo hareketlerin azalması, güçleşmesi, yavaşlaması ve eşlik eden kas tonusundaki artıştır (Parkinson, distoni). Hiperkinetik hareket bozuklukları: Bu gruptaki hareket bozukluklarının ortak özelliği tabloya istemdışı, kendiliğinden oluşan hareketlerin hakim olması, istemli hareketlerin yürütülmesinde kontrolsüz kasılmaların, amaç dışı hareketlerin ortaya çıkması ya da her iki tip bozukluğun bir arada bulunmasıdır (kore, tik).

    İstemsiz hareketlerin ayrıcı tanısı öncelikle epileptik hareketlerle yapılmalıdır. İstemsiz hareketler stereotipik görünümde olup, nöbetlere gore daha uzun surer. Kasların veya eklemleri hareket ettiren düşük amplitüdlü sıçrayıcı hareketler; fokal nöbet, kore, miyoklonus, tik veya hemifasiyal spazmda görülebilir. Bir veya birden fazla ekstremiteyi hareket ettiren yüksek amplitüdlü sıçrayıcı hareketler de nöbet, ballismus ya da miyoklonus şeklinde olabilir. Yine, atetoz ve distonide gözlenen yavaş yılanvari hareketler ve anormal postür ile ritmik hareketler de tremor, nöbet veya miyoklonus kaynaklı olabilir. Noktürnal paroksismal distoni özellikle frontal lob nöbetleri ile karışabilir.

    ATAK­Sİ

    Atak­si is­tem­li ha­re­ket­le­rin düz­gün, den­ge­li ya­pı­la­ma­ma­sı du­ru­mu­dur. Serebellum ve bağlantılarındaki tutulumlardan, spinal kord lezyonlarından, periferik duyu kayıplarından ve fron­tal lob­lar­dan se­re­bel­lu­ma ge­len ma­jör input sis­te­mi­ni tu­tan bo­zuk­luk ve­ya bu sistemlerin kombinasyonundaki patolojilerden kaynaklanabilir. Serebellar ataksi de, dengesiz, stabil olmayan, geniş tabanlı bir yürüyüş şeklidir. Her an düşecek gibi olduğundan ayaklarını yerden kaldırmadan sürüyerek yürürler. Dengesizlik ani duruş ve dönüşlerde daha belirginleşir. Hasta ayakları bitişik, ayakta durmakta güçlük çeker. Gözleri kapalı veya açık olsa da yürüyüşün karakteri değişmez. Serebellar vermis lezyonlarında hasta sağa sola yalpalayarak yürür. Hemisferlerdeki lezyonlarda ise lezyon tarafındaki ekstremite hipotoniktir ve hasta lezyon tarafına düşebilir. Sensoriyal ataksi de periferik sinirler, arka kökler, medulla spinalisin posterior kolonu ve mediyal lemnikuslar ve pariyetal lob lezyonlarında derin duyularda pozisyon duyusu alt ekstremitelerde bozulduğu için ortaya çıkan bir yürüyüştür. Gözler kapalı iken belirginleşir. Yürüyüş geniş kaidelidir ve hasta öne doğru eğilmiştir. Bilateral frontal lob lezyonlarında hastanın ayakları açık durur. Belirli bir süre durduktan sonra birkaç adım atar ve tekrar durur.

    Ataksi değerlendirmesinde; akut ataksi, subakut ataksi, intermittent ataksi, konjenital nonprogresif ataksi, kronik progresif ataksi gruplarında değerlendirmek uygun olur (Tablo 1).

    Ataksinin bir kaç gün önce ortaya çıktığı durumlarda akut ataksi tanımı kullanılır. En­fek­si­yon­la iliş­ki­li atak­si ne­den­le­ri için­de ço­cuk­lar­da en sık gö­rü­len akut se­re­bel­lar atak­si­dir. Vi­ral ve diğer en­fek­si­yon­lar­dan (suçiceği, kabakulak, parvovirus, Epstein-Barr virüs) son­ra 1-3 haf­ta için­de ge­li­şir ve ge­nel­lik­le 1-4 yaş ara­sın­da­ki ço­cuk­lar­da gö­rü­lür. Ani­den baş­lar ve da­ha baş­lan­gı­cın­da atak­si mak­si­mal dü­zey­de­dir. Ha­fif ve­ya ağır de­re­ce­de ola­bi­lir. Ağır ol­sa da­hi bi­linç açık­tır. Baş­lan­gıç­ta kus­ma ola­bi­lir, en­se sert­li­ği ve ateş yok­tur. Göv­de ve ekst­re­mi­te­ler­de atak­si, di­zart­ri ve has­ta­la­rın ya­rı­sın­da ho­ri­zon­tal nis­tag­mus göz­le­nir. Be­yin-omi­ri­lik sı­vı­sı ge­nel­lik­le nor­mal­dir. Ancak ha­fif hüc­re ar­tı­şı (len­fo­sit 10-30 / mm3) ve pro­te­in ar­tı­şı da ola­bi­lir. Akut se­re­bel­lar atak­si bir­kaç gün­de ken­di­li­ğin­den dü­zel­me­ye baş­lar, ço­ğu zaman 3-4 haf­ta­da iyi­le­şir. Ba­zen ha­fif de­re­ce­de olmak üzere 2-5 ay de­vam ede­bi­lir. Çok azın­da dav­ra­nış ve ko­nuş­ma bo­zuk­lu­ğu, ha­re­ket­ler­de ha­fif ko­or­di­nas­yon bo­zuk­lu­ğu ka­la­bi­lir.

    Tablo 1

    Ataksi Nedenleri

    Akut ataksi

    · Postinfeksiyöz serebellar ataksi

    · İntoksikasyonlar

    · Akut dissemine ensefalomyelit (ADEM)

    · Miller Fisher sendromu (ataksi-arefleksi-oftalmopleji)

    · Basiller migren

    · İntermittent ataksinin ilk atağı

    Subakut ataksi

    · Beyin tümörleri

    İntermittent ataksi

    · Aminoasidopatiler (MSUD, İsovaleril asidemi, L-2 glutarik asidemi)

    · Üre siklus defektleri

    · Leigh hastalığı

    · Lökodistrofiler (Alexander hastalığı, Canavan Hastalığı, CACH)

    · Lizozomal hastalıklar (Krabbe hastalığı, Niemann-Pick tip c, Heksozaminidaz A ekskliği)

    · Peroksismal Bozukluklar (ALD, Refsum)

    · CDG (Konjenital glikolizasyon defekti)

    · Diğer nedenler ( Biotinidaz eksikliği, Wilson hastalığı, Vitamin E eksikliği, Abetalipoproteinemi, Serebrotendious xantthomatosis)

    · Epizodik ataksi tip 1 ve 2

    Nonprogresif Ataksi

    · Posterior fossa malformasyonları (Dandy-Walker sendromu)

    · Joubert sendromu

    Progresif ataksi

    · Ataksi telenjektazi

    · Friedreich ataksisi

    · İntermitten ataksiller (metabolik hastalıklar)

    · Spinosereballar ataksiler

    KO­RE

    Kore aritmik, hızlı, sıçrayıcı veya akıcı, basit veya kompleks özellikte genellikle ekstremitelerin distalini tutan küçük amplitüdlü istemsiz hareketler olarak tanımlanır. Eğer bu istemsiz hareketin amplitüdü büyükse ve ekstremitenin proksimalini tutuyorsa buna ballizm adı verilir. Koreik ve ballistik hareketler bazen birarada bulunurlar veya bir hastalığın seyri esnasında birbirlerini izleyebilirler. Çocukluk çağında koreiform hareketler ile karakterize hastalıklar tablo 2 ile gösterilmiştir.

    Koreik hareketler bazen çok belirsiz olabilir ve özellikle çocuklarda normal hareketlerle içiçe geçebilirler. Ballizm çoğunlukla hemoraji veya infarkt gibi serebrovasküler hastalıklar sonucu ortaya çıkar. Ballizm vücudun bir yarısına sınırlıysa hemiballizm, her iki vücut yarısında görülüyorsa biballizm, bir ekstremiteye sınırlıysa monoballizm adını alır.

    Koreik ve ballistik hareketler için putamen, globus pallidus ve subtalamik nukleus kritik yapılardır; ancak ballistik hareketler daha çok subtalamik nukleustaki patoloji sonucu ortaya çıkarlar.

    Tablo 2

    Selim Herediter Kore

    İmmünolojik

    SLE, Behçet hastalığı, Multipl skleroz, Hönoch Schönlein Purpurası, PAN, Antifosfolipid sendromu

    Enfeksiyöz/postenfeksiyöz

    SSPE, Sydenham Koresi, Ensefalitler

    Nörometabolik/dejeneratif

    Wilson hastalığı,Hallervorden Spatz sendromu, Glutarik asidemİ, Fenilketonüri

    İlaçlar

    Metoklopramid, anthistaminikler, difenilhidantoin, metilfenidat

    Metabolik

    Hipo/hiperkalsemi, hipo/hipernatremi, B12 eksikliği, porfiri, hipertiroidizm

    Tümörler

    Paroksismal

    Karbonmonoksit zehirlenmesi, anoksi, Paroksismal distonik/kinezyojenik koreathetoz

    Psikojenik

    DİS­TO­Nİ

    Distoni istemsiz, birbirlerine zıt çalışan kasların (agonist ve antagonist kaslar) eşzamanlı kasılmalarıyla karakterize, tekrarlayan istemdışı hareketlere veya geçici ya da kalıcı anormal postürlere yol açan bir hareket bozukluğudur. Primer distonideki patogenez; talamustaki pallidal inhibisyonun azalması sonucu medial ve prefrontal kortikal bölgenin aşırı aktif hale gelmesi ile, primer motor korteksin hareketler üzerindeki etkisinin azalması sonucu ortaya çıkar. Bunun sonucu olarak uygun motor davranışların yapılabilmesi ya da belli bir postürün korunabilmesi esnasında kaslarda genellikle yavaş, bükücü nitelikte kasılmalar ortaya çıkar. Distonik hareketler yorgunluk, stress ile artar iken, uykuda azalarak kaybolurlar.

    Tablo 3. Distonilerin sınıflaması

    Yapısal, statik lezyonlar

    Serebral palsi, hipoksik iskemik hasarlar, kernikterus, ensefalitis, tumörler, inme, konjenital malformasyonlar

    Herediter-dejeneratif hastalıklar

    Klasik otosomal dominant distonia (DYT1), Otozomal resesif distoni (DYT2), Segawa sendromu, Hal­ler­vor­den – Spatz has­ta­lı­ğı, Huntington hastalığı, Wilson hastalığı (hepatolenticular degeneration), Leigh hastalığı, Hypobetalipoproteinemia, nöroakantositosis, retinitis pigmentosa, pallidal degeneration (HARP) sendromu,

    Metabolik hastalıklar

    Glutarik asiduri tip 1 ve 2, mitokondrial hastalıklar, metilmalonik asiduri, tirosinemi

    İlaçlar ve toksinler

    Nöroleptik ve antiemetik ilaçlar, antikonvulzanlar

    Paroksismal

    Paroksismal tortikolliz, alternan hemipleji, egzersiz ile uyarılan distoni

    Distoni tanılı hastada tanısal yaklaşımda öncelikle tedavi edilebilen nedenlere yönelik serum seruloplasmin ve yarık lamba ile Kayser-Fleischer halkası kontrol edilmeli, organik lezyonlara yönelik kraniyal MRG istenmelidir. İdiy­o­pa­tik tor­si­yon dis­to­ni­sine yönelik DYT1 DNA testi yapılmalı, öykü ve muayene bulguları göz önüne alınarak ; metabolik hastalıklar ve genetik kusurlara yönelik ileri değerlendirme planlanmalıdır. Etiyolojisi belirsiz tüm olgularda levodopa denenmelidir.

    Özellikle çocukluk çağında ve alt ekstremitelerde başlayan distonilerde ilk düşünülmesi gereken ilaç L-dopa preparatlarıdır. Bu tip hastalarda dopaya yanıtlı distoniyi dışlamak için mutlaka L-dopa ile bir tedavi denemesi yapılmalıdır. Bunun dışında antikolinerjik ilaçlar jeneralize distoni tedavisinde ilk tercihi oluştururlar. En sık kullanılan antikolinerjikler triheksifenidil ve biperidendir. Düşük dozda başlayıp, alınan yanıta göre doz artırılabilir. Bu grup ilaçların distonideki etki mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir. Tek başına ya da diğer ilaçlarla birlikte kullanılabilirler. Uykuya eğilim, ağız kuruluğu, görme bulanıklığı ve idrar yapmada zorluk en sık yan etkileridir.

    TRE­MOR

    Tremor, bir vücut parçasını hareket ettiren agonist ve antagonist kasların alternan veya senkron kasılması sonucu oluşan istemsiz, ritmik salınım hareketidir.. İs­ti­ra­hat durumunda ve­ya ha­re­ket sı­ra­sın­da or­ta­ya çı­ka­bi­lir ve­ya ar­ta­bi­lir. Etkilenen bölge, hareketle ilişkisi (istirahat, postural, aksiyon, intansiyon), frekansı (düşük 4 Hz'den az, orta 4-7 Hz, yüksek 7 Hz'den fazla) ve genliği (ince, kaba) etiyolojik tanıya yönelmek açısından önemlidir.

    “Jit­te­ri­ness” eşit amp­li­tüd­lü rit­mik tre­mor­lar için kul­la­nı­lan te­rim­dir. Mi­adın­da sağ­lık­lı ye­ni­do­ğan­lar­da sık gö­rü­len is­tem dı­şı ha­re­ket­ler­dir. Ağ­la­ma ve­ya mu­aye­ne sı­ra­sın­da göz­le­nir, ikin­ci haf­ta­dan son­ra nor­mal be­bek­te gö­rül­mez. Ye­ni­do­ğan­da sep­sis, hi­pok­si, hi­pog­li­se­mi, hi­po­kal­se­mi, hi­po­mag­ne­ze­mi, int­rak­ra­ni­yal ka­na­ma du­rum­la­rın­da “jitteriness” ge­li­şe­bi­lir.

    İstirahat tremoru

    Çoğunlukla üst ekstremite distalinde, herhangi bir istemli kas kasılması, istemli hareket girişimi ya da yerçekiminin etkisi olmadan vücudun bir parçasında görülen, orta hızlı ve kaba bir tremordur. Tremor hareket esnasında kaybolur, ekstremiteyi yeni bir pozisyonda sabit tutunca yeniden başlar. İstirahat tremoru kural olarak Parkinson hastalığı ve Parkinsonizme neden olan diğer durumlarda ortaya çıkar. Tedavide en yararlı ilaçlar antikolinerjikler, L-dopa preparatları ve dopamin agonistleridir.

    Postural tremor

    Yerçekimine karşı postürü korumak için kasılmış kaslarda, örneğin kollarını öne doğru uzatıp ellerini gerdiğinde ortaya çıkar, o postür korunduğu sürece de devam eder. Frekansı ve genliği altta yatan nedene göre değişir. Esansiyel tremor hastalığı için tipik olmakla birlikte, hipertiroidi, kafein ve barbiturat alımına bağlı olabilir. Fizyolojik olarakta görülebilir.

    Esan­si­yel tre­mor oto­zo­mal do­mi­nant ge­çen, en sık rastlanılan hareket bozukluğudur. Baş­lan­gıç ya­şı de­ğiş­kendir. Ço­cuk­luk ça­ğın­da tre­mor­dan baş­ka nö­ro­lo­jik bo­zuk­luk gö­rül­mez. Esansiyal tremor genellikle asimetrik ve postural bir tremor olarak başlar, zamanla karşı tarafa yayılır. Tremor sadece özel bir pozisyonda ortaya çıkabilir. Pozisyonun açısı değişince tremorun şiddeti de farklılaşabilir. Kural olarak aksiyonla artıp istirahatte geçerse de nadiren istirahatte de görülebilir. Baş ve bo­yun na­di­ren et­ki­le­nir. Ço­ğu za­man 10 ya­şın­dan son­ra baş­lar­sa da 2 yaş­tan son­ra her­han­gi bir za­man­da da ge­li­şe­bi­lir ve ya­şam bo­yu de­vam eder. Se­re­bel­lar bo­zuk­luk­tan dis­met­ri ve di­ğer bul­gu­la­rın ol­ma­ma­sı ile ay­rı­lır. Esan­si­yel tre­mor ço­cu­ğun gün­lük ak­ti­vi­te­le­ri­ne en­gel oluş­tu­ru­yor­sa tedavide tercih edilen ilaçlar beta-adrenerjik blokerler (prop­ra­no­lol (1-2 mg/kg/gün) ve primidon (2-4mg/kg/gün) dur..

    Fizyolojik tremor parmakların veya kolların aktif innervasyonu sonucu, normal kas kasılmasına bağlı olarak tüm insanlarda ortaya çıkan, hızlı (10-12 Hz), düşük genlikli postüral bir tremordur, aksiyonda ve istirahatte görülmez ve patolojik bir anlam taşımaz.

    Aksiyon tremoru (kinetik tremor)

    Bir ekstremiteyi aktif olarak kullanırken, hareket esnasında ortaya çıkar. Genelde yüksek frekanslıdır ancak genliği az ya da çok olabilir, genlik hareket esnasında hep aynı kalır. aksiyon tremoru esansiyel tremor ve Wilson hastalığında görülür. Öne uzatılmış üst ekstremitelerde bilekteki şiddetli ve hızlı fleksiyon-ekstansiyon hareketlerine flapping tremor denir. Görünüm asteriksi andırsa da onun gibi kısa süreli atonilere bağlı olmayıp aktif kas kasılmaları ile ortaya çıkan bir tremordur.

    Kollar öne uzatılıp bilekten hiperekstansiyon yapıldığında ellerin aritmik, hızlı, fleksiyon-ekstansiyon hareketleri yapmasına asteriksis denir; ani, kısa süreli tonus kaybı ile ortaya çıkan pasif istemsiz hareketlerdir. Wilson hastalığı, hepatik, renal ensefalopatiler, ilaç intoksikasyonlarında görülebilir.

    Hareket (İntensiyonel) tremoru

    İstemli hareket esnasında, genellikle hareketin sonuna doğru ortaya çıkan ve hedefe yaklaşırken genliğin arttığı bir tremordur. Serebellar sistem muayenesnde, parmak-burun testinde hasta parmağını burnuna yaklaştırdıkça tremorun genliği artar ve hasta hedefi bulamaz. Orta frekanslı, kaba bir tremordur ve kural olarak serebellum ve bağlantılarının tutulması sonucu ortaya çıkar. Dizartri ve nistagmus tremora eşlik edebilir. Friedreich ataksisi ve spinoserebellar ataksilerde görülebilir.

    TİK

    Tikler ritmik olmayan, stereotipik, kısa süreli, amaçsız görünen, ani başlangıçlı, bir veya birkaç kas grubunu tutan, istemsiz hareketler (motor tik) veya sesler (vokal tik) olarak tanımlanır. Normal motor hareket ve seslerin bir bölümünün uygunsuz ortamlarda, uygunsuz olarak ortaya çıkmasıdır. Tikler, koreik ve distonik hareketleri taklit edebilir. Oldukça stereotipik olmaları, istemli olarak kısa bir süre de olsa bastırılabilmeleriyle diğer hareket bozuklularından ayrılırlar. Diğer hareket bozukluklarının aksine uykuda şiddeti ve sıklığı azalmakla bereber tikler görülebilir. Hasta istemli olarak kısa bir süre tiklerini baskılayıp sonra kendisini rahat bıraktığında tiklerde artma görülür. Bir başka önemli ve ayırıcı özellik hastanın aslında bu hareketleri istemli olarak, içten gelen dayanılmaz bir hareket etme isteğini ya da o bölgede hissettiği ve iyi adlandıramadığı bir rahatsızlık hissini gidermek için yaptığını söylemesidir. Okul çağı çocuklarının %5’inde görülebilecek kadar sıktır. Yaş ilerledikçe tikler bir plato çizme ve kaybolma eğilimindedir.

    Tik is­tem dı­şı, ay­nı tip­te tek­rar­la­yan ha­re­ket­ler­dir. Her­han­gi bir kas gru­bu­nu tu­ta­bi­lir. Üç tür­de gö­rü­le­bi­lir. Ge­çi­ci tik­ler ço­cuk­luk ça­ğın­da en yay­gın gö­rü­len ve tek kas gru­bu­nu tu­tan ba­sit tik­ler­dir. En sık göz kırp­ma, bo­ğaz te­miz­le­me se­si, baş-boyun eğme ve­ya yüz ha­re­ket­le­ri şek­lin­de be­li­rir. Stres­le ar­tar, uy­ku­da kay­bo­lur. İs­tem­li ola­rak bir sü­re bas­kı­la­na­bi­lir. Haf­ta­lar ve­ya ay­lar için­de kay­bo­lur. Te­da­vi ge­rek­mez.

    Kro­nik mo­tor tik­ler bir yıl­dan uzun sü­ren, 1-3 kas gru­bu­nu tu­tan tik­ler­dir. Yaşam bo­yu de­vam edi­le­bi­lir­ler. Her iki tik tü­rü­nün To­uret­te send­ro­mu spekt­ru­mu­nun bir bulgusu ola­bi­le­ce­ği dü­şü­nül­mek­te­dir.

    To­uret­te send­ro­mu çe­şit­li ver­bal ve mo­tor tik­le­rin bir­lik­te gö­rül­dü­ğü ailevi/genetik bir has­ta­lık­tır. Has­ta­la­rın ço­ğun­da yük­sek pe­net­rans­lı oto­zo­mal do­mi­nant ka­lı­tım rol oy­nar. Has­ta­lık 2-15 yaş ara­sın­da baş­lar. Has­ta­lı­ğın dört ma­jör be­lir­ti­si mo­tor tik­ler, vo­kal tik­ler, ob­se­sif kom­pül­sif bo­zuk­luk, dik­kat ek­sik­liği ve hi­pe­rak­ti­vi­te­dir. Semptomların bir kısmı yaş ilerledikçe ortaya çıkar. Ay­nı has­ta­da hep­si bi­r a­ra­da bu­lun­ma­ya­bi­lir. Mo­tor tik­ler sık­lık­la bo­yun­da baş­lar, ço­cuk sa­çı­nı ge­ri­ye atı­yor­muş gi­bi ha­re­ket­ler ya­par. Bu­na yüz, göz, ba­şı tu­tan ye­ni mo­tor tik­ler ek­le­nir. Bu­run çek­me, ök­sü­rük ses­le­ri, hır­la­ma, tıs­la­ma, hav­la­ma gi­bi vo­kal tik­ler, kop­ro­la­li (kö­tü söz­ler), eko­la­li (baş­ka­sı­nın söz­le­ri­ni tek­rar­la­ma), pa­li­la­li (ken­di söz­le­ri­ni tek­rar­la­ma), eko­ki­ne­zi (kar­şı­sın­da­ki­nin ha­re­ket­le­ri­ni tak­lit et­me) mo­tor tik­le­re ka­tı­lır. Tek­rar tek­rar do­kun­ma, el yı­ka­ma, ob­je­le­rin ye­ri­ni de­ğiş­tir­me ve­ya say­ma gi­bi zor­la­yı­cı (kom­pül­sif) dav­ra­nış­lar, seks ve şid­det hak­kın­da sap­lan­tı şek­lin­de (ob­se­sif) dü­şün­ce­ler has­ta­la­rın 1/3’ün­de bu­lu­nur. Dik­kat ek­sikl­iği ve hi­pe­rak­ti­vi­te %50-%75 va­ka­da gö­rü­lür. Mo­tor ve­ya vo­kal tik­ler ço­cu­ğun sos­yal ve aka­de­mik iliş­ki­le­ri­ni et­ki­le­ye­cek ­dü­zey­de olur­sa ilaç te­da­vi­si ge­re­kir. Multi disipliner bir yaklaşımla tedavi edilmeleri gerekir, ilk basamakta ailenin ve çocuğun kaygıları giderilmeli, psikolojik destek verilmelidir. Hastanın günlük yaşamını etkileyen boyutlarda Ha­lo­pe­ri­dol, Pi­mo­zid tercih edilebilecek ilaçlardır.

    MYOKLONUS

    Myoklonus ani, çok kısa süreli, hızlı, atma, sıçramalı istemsiz hareketlerdir. Genellikle gövde ve ekstremitelerde dağınık ve yaygındır, düzensiz atmalar şeklinde ortaya çıkmakla birlikte ritmik de olabilir. İstemli olarak engellenemezler. Belli bir kas grubunun aniden kasılması pozitif myoklonus, bir postürü sürdüren kasların aniden gevşemesi ise negatif myoklonus olarak adlandırılır. Görsel, işitsel, dokunsal, mental uyarılarla aktifleşebilir. Uykunun başlangıcında veya uyandıktan sonraki saatlerde ortaya çıkabilir.

    Myoklonuslar tamamen fizyolojik (nokturnal selim myoklonus), olabileceği gibi; meningoensefalit sekellerinde, subakut sklerozan panensefalit hastalarında, kalıtsal progresif epilepsilerde ve nöroblastoma bağlı paraneoplastik bulgu olarak ortaya çıkabilen opsoklonus-myoklonus sendromunda da görülebilir. Tedavide etiyolojik faktörler etkin olmakla birlikte benzodiazepinler ilk tercih edilecek ilaçlardır.

    UYKU İLE İLİŞKİLİ HAREKET BOZUKLUKLARI

    Hareket bozukluklarının büyük çoğunluğu uykuda kaybolurken bazı hareket bozuklukları sadece uyku esnasında ortaya çıkarlar. Bu bölümde bu tip hareket bozukluklarından kısaca bahsedilecektir.

    Uyku, fizyolojik ve geçici bir bilinçsizlik durumudur. Uyku esnasında gözlerin hareketli olduğu ve EEG’de uyanıklık durumundaki bulgulara benzer görünüm bulunduğu evreye REM uykusu, EEG deşarjlarının yavaşladığı, göz hareketlerinin kaybolduğu evreye ise non-REM uykusu denir. Uyku, non-REM evresi ile başlar ve 60-90 dk sonra REM evresine girilir. REM evresi yaklaşık 10-20 dk sürer. Normal bir gece uykusu boyunca bu iki evre periyodik olarak birbirini izler. Dinlendirici uyku, derin uyku veya yavaş dalga uykusu da denilen non-REM uykusudur. Yaşla birlikte non-REM süresi de kısalır.

    Selim yenidoğan uyku miyoklonisi

    Bebeklerde uykunun hızlı göz hareketleri (REM) fazı aktif dönemdir. Bu dönemde göz kapağında seyirmeler, ağız çevresinde çekilmeler ve ekstremitelerde mültifokal atımlar görülebilir. Bu durum sıklıkla konvülsiyonla karışabilir.Şüpheli durumlarda video EEG önem kazanır. Bazı zamanlarda, uyku miyoklonileri oldukça belirgin olabilir. Beslenme sonrası uykuya dalar iken tekrarlayıcı, yüksek frekansta saniyeler, dakikalar sürebilen, kollarda ve bacaklarda miyoklonik atımlar görülebilir. Eğer çocuk uyanır ise atak sonlanır, uyku dışında görülmezler. Bu ataklar genellikle çocuk 4-6 aylık olunca kendiliğinden kaybolurlar. Tedavi genellikle gereksizdir, bazen benzodiazepinler uyku miyoklonilerini artırabilir.

    Gece terörü

    Gece terörü, uykunun 4. döneminde (rüya görülmeyen, derin uyku) görülür. Tipik olarak gecede bir kez olur. Çocuk uykuya daldıktan yaklaşık 1,5-2 saat sonra çığlıklar atmaya, soğuk terlemeye başlar, bunu halüsinasyonlar izler. Ailesini bu sürede tanımaz. Bir kaç dakika sonra nöbet kendiliğinden durur, çocuk uyanır, olanların farkında değildir. Olay dış uyaranlardan ve gündüz yaşanılan olaylardan bağımsızdır. Okul çağlarına doğru kaybolur. Özellikle frontal lob epilepsisinden ayırmak gerekir. Frontal lob epilepsisinde motor hareketler ön plandadır ve hasta birden uyanmaz. Ayırıcı tanıda gerektiğinde gece boyu yapılan uyku-video kayıtlarından yararlanılır.

    Uyurgezerlik

    Uykunun 4. döneminde olur. Çocuk uykuda dolaşırken genellikle oda içindeki eşyalara çarpmaz, uyandırıldığında kısa bir konfüzyon dönemi olur. Atak uykuya daldıktan 1,5-2 saat sonra ortaya çıkar ve 5-20 dakika kadar sürebilir. Özellikle kompleks parsiyel epilepsi ile karışabilir. Uyku bozukluklarının hepsinde, uykunun 4. dönemini kısaltan ilaçlar kullanılabilir. İmipramin ve klonazepam etkilidir

    Paroksizmal Noktürnal Distoni

    Non-REM uykusunda ortaya çıkan ve genellikle alt ekstremitelerde görülen distonik, bazen koreoatetoik nitelikte istemsiz hareketlerdir. Herhangi bir yaşta başlayabilir. Kasılmalar 2-60 dk sürer ve bir gecede 3-4 kez tekrarlayabilirler. Atak sırasında hasta uyanabilir, atak sonrasında tekrar uykuya dalar. Distonik kasılmalar esnasında hasta bazen garip sesler de çıkarabilir. Rutin EEG’de epileptik deşarjlar görülmemekle birlikte bu sendromun epilepsi ile sık karıştığı düşüncesi de vardır. Tedavide benzodiazepinler kullanılabilir.

    Huzursuz Bacaklar Sendromu (Restless Legs Syndrome)

    Huzursuz Bacaklar Sendromu (HBS) yattıktan kısa bir süre sonra alt ekstremitelerde ortaya çıkan ve genellikle gerginlik, uyuşma, batma, yanma, iğnelenme veya tam tarif edilemeyen garip bir rahatsızlık hissi biçiminde ifade edilen bir yakınmadır. Hasta bu yakınmalarını gidermek için bacaklarını hareket ettirir veya kalkıp yürür, ancak bu kez bacakların hareket ettirilmesi uykuya dalmayı geciktirir. Çoğunlukla ileri yaşlarda görülür ve %50 oranında otozomal dominant kalıtımlıdır. Hastalığın penetransı değişkendir. Esansiyel HBS'da nörolojik muayenede patolojik bulgu saptanmaz. Gebelik, diabet, koksartroz, malabsorbsiyon sendromu, demir eksikliği anemisi, karsinoma ve periferik nöropati seyrinde görülen ve semptomatik HBS olarak adlandırılan tipinde ise belirtilen durumlara özgü bulgular saptanır. Tedavi, semptomatik olanda nedene yöneliktir. Esansiyel HBS’nun santral-spinal dopaminerjik geçişte meydana gelen bir yetersizliğe bağlı olduğu düşünülmektedir. Bu görüşe uygun olarak tedavide en etkili ilaçlar yatmadan önce verilen L-dopa preparatları ve dopamin agonistleridir. Ancak L-dopa preparatlarına zamanla direnç gelişmesi ve bulguların artarak gündüz saatlerine de kayabilmesi nedeniyle günümüzde ilk seçenek dopamin agonistleridir. Yeterli cevap vermeyen hastalarda klonazepam gibi benzodiazepinler, karbamazepin veya gabapentin gibi antiepileptikler ve kodein gibi opiat türevleri kullanılabilir.

    Uykunun Periyodik Ekstremite Hareketleri (Periodic Limb Movements of Sleep)

    Non-REM uykusu sırasında özellikle diz, kalça ve ayak bileğinde ortaya çıkan, periyodik, istemsiz fleksiyon hareketleridir. Bu hareketler her iki bacakta, bazen de kollarda görülebilirler. Miyoklonik atmalara oranla daha uzun süreli ve amplitüdü daha düşük olan hareketler birkaç dakikada birden, saatte bire kadar değişen aralıklarla tekrarlarlar ve sıklıkla uyku kalitesini bozarlar. Yaşlılarda daha sık rastlanan bu sendrom kalıtımsal olabilir. Huzursuz Bacaklar Sendromu olan hastaların %50'sinde uykunun periyodik ekstremite hareketleri de vardır. Yalnızca bacaklarda ağrı ve ayak parmaklarında istemsiz hareketler ile giden sınırlı bir formu da görülebilir. Bu hastalarda nörolojik muayene normaldir. Semptomatik olduğunda, etyolojik faktörler HBS'dakilerle aynıdır. Bu sendromun da santral dopaminerjik geçişteki bir yetersizlik sonucu olduğu düşünülmektedir ve tedavi yaklaşımı da HBS'nda olduğu gibidir.

    PSİKOJENİK HAREKET BOZUKLUKLARI

    Psikojenik kökenli hareket bozuklukları distoni, miyoklonus, tremor, tik gibi her türlü organik hareket bozukluğunu taklit edebilirler. Bazı ayrıntıların dikkatli bir biçimde irdelenmesi tanıda yanılgı payını en aza indirir. Yakınmaların başlangıcının ani olması, psişik bir travmayı takiben ortaya çıkması, ciddi handikaplar yaratması, alışılmış biçimin dışına taşan bir görünüm sergilemesi, anatomik ve patofizyolojik kalıpların dışına çıkması, hastanın dikkati dağıtılınca yakınmaların düzelmesi, kendiliğinden iyileşme dönemlerinin bulunması, plasebo tedavisine olumlu yanıt alınması, ikincil kazançların varlığı ve hastada psikopatoloji lehine belirtilerin sezilmesi hareket bozukluğunun psikojen kökenli olduğunu düşündürür. Bunun yanı sıra nörolojik muayene tamamen normaldir.

    İLAÇ KULLANIMINA BAĞLI OLARAK ORTAYA ÇIKAN HAREKET BOZUKLUKLARI

    Bazı ilaçların kullanımı hipokinetik veya hiperkinetik hareket bozukluklarının ortaya çıkmasına neden olabilir. Farklı mekanizmalar söz konusu olmakla birlikte bu tip hareket bozukluklarından genelde dopamin reseptörlerinin aşırı derecede blokajı ya da stimulasyonunun sorumlu olduğu düşünülmektedir.

    Akut Distonik Reaksiyonlar: Çocuklarda nadir olarak ortaya çıkar, ilaç alımını izleyen saatler içinde ortaya çıkar. Hasta ve çevresini korkutucu bir biçimde gelişir. Özellikle baş, boyun, yüz, dil, ağız çevresinde distonik ve diskinetik nitelikte istemsiz hareketler oluşur. Bunlara sıklıkla okülojirik krizler eşlik edebilir. Panik içinde hastayı acil polikliniğe getiren bu klinik tabloda yapılacak ilk şey sebep olan ilacı kesmek ve hastaya bu tablonun herhangi bir şey yapılmasa da kendiliğinden geçeceğini anlatmaktır. Parenteral antikolinerjik ilaç (örneğin biperiden [Akineton®) ampul] uygulanması düzelmeyi hızlandırır. Nöroleptikler, nöroleptik özelliği taşıyan antiemetikler ve kalsiyum kanal blokerleri bu tip tablolara yol açabilirler. Fizyopatolojik mekanizması tam açıklanmamış olmakla birlikte bu tablodan ani ve aşırı dopamin reseptörü blokajı sonucu striatal dopaminerjik ve kolinerjik sistem arasında oluşan dengesizlik sorumlu tutulmaktadır.

    Tardiv Sendromlar: Uzun süreli nöroleptik kullanımı sonucu ortaya çıkan, bazen geri dönüşümsüz olan istemsiz hareketlerdir. Kronik ilaç kullanımını gerektiren psikozlarda, tedavi başlangıcından aylar, yıllar sonra ortaya çıkarlar. Genellikle yüz, ağız çevresi, ekstremiteler ve gövdede, sıklıkla stereotipik nitelikte istemsiz hareketler vardır. Mekanizmadan dopamin reseptörlerinde kronik blokaj sonucu gelişen aşırı duyarlılık sorumlu tutulmaktadır. Tardiv diskinezi çiğneme, yutma gibi çeşitli orofasyal koreik, stereotipik hareketlerin ön planda bulunduğu tablolardır. İstemsiz hareketlerin niteliği başlıca distonik olduğunda tabloya tardiv distoni adı verilir. İdyopatik olanlara kıyasla retrokollis ve geriye doğru olan gövde distonisi daha sık görülür. Benzer şekilde tardiv akatizi, tardiv tremor, tardiv miyoklonus tabloları tanımlanmıştır. Tedavide sorumlu ilacın kesilmesi dışında tetrabenazin gibi dopamin depolarını boşaltıcı ilaçlar, selektif dopamin reseptör blokerleri ve klozapin gibi atipik nöreleptikler kullanılabilir.

  • Yenidoğan konvülsiyonları

    Yenidoğan konvülsiyonları, yenidoğan döneminde sık rastlanan ve tedavide güçlük yaratan ve zaman zaman önemli sekeller bırakabilen akut nörolojik sorunların başında gelir. Yenidoğan dönemi, merkezi sinir sisteminin konvülsiyonlara karşı en duyarlı olduğu dönemdir. Yenidoğan konvülsiyonlarının tanınması, etiyolojisinin belirlenmesi; tedavi edilebilir durumlar ve solunum – dolaşım bütünlüğünün kolay bozulabildiği göz önününe alınarak , acil gerekli tedaviyi zorunlu kılar. Kontrol altına alınamayan ve uzun süren nöbetlerin uzun dönem etkileri de olumsuz olmaktadır.

    Yenidoğan konvülsiyon sıklığı % 0.15 ile 3.5 olarak bildirilmektedir. Ancak gestasyon yaşının düşmesi ile bu oran yükselmektedir. Term bebeklerde insidans 1000 canlı doğumda 0.7-2.7 iken, 1500 gramın altındaki preterm bebeklerde 1000 canlı doğumda 57.5 olarak bulunmuştur.

    Yenidoğan konvülsiyonları etiyoloji, klinik, tedavi ve prognoz açısından diğer yaşlarda görülen konvülsiyonlardan farklıdır. Klinik bulgular, büyük çocuklardan farklı olduğu için yenidoğan konvülsiyonlarında tanı bazen güç olabilir.

    Stereotipik ve göz hareketlerinin eşlik ettiği tekrarlayıcı hareketler çoğu kez yenidoğanın normal davranışı olabileceği gibi konvülsiyona ait klinik bulgular da olabilir, harekete eşlik eden eş zamanlı EEG bulguları ayırıcı tanıda yardımcı olur.

    Klinik Bulgular :

    Konvülsiyonlar yenidoğan döneminde çok değişik şekillerde görülebilir. Yenidoğan döneminde sinir sisteminde matürasyon (aksonal ve dendritik oluşumlar) tamamlanmadığı ve sinaptik bağlantılar gelişmediği için generalize tonik klonik konvülsiyonlar gözlenmez. Bazı durumlarda konvülsiyon sırasında oluşan elektriksel aktivite yüzeysel EEG elektrodlarına ulaşmadığından, klinik olarak konvülsiyon gözlenmesine karşın EEG bulgusu saptanamaz (klinik nöbet). Bazı durumlarda ise EEG bulgusu olmasına karşın klinik bulgu yoktur (elektrografik nöbet). Hem klinik hem EEG bulgusu varsa bu durum elektroklinik nöbet olarak isimlendirilir.

    Yenidoğanlarda klinik olarak dört tip konvülsiyon görülür:

    1. Subtle (kolay ayırt edilmeyen) nöbetler: Yenidoğan döneminde en sık görülen nöbet tipidir. Çok değişik şekiller gösteren ve klinik yönden tanınması güç konvülsiyonlardır. Stereotipik davranışlar vardır. Anormal göz hareketleri, göz kırpma, çiğneme, yutma, emme, pedal çevirme, kürek çekme, adım atma, apne, hiperpne, kan basıncı ve nabız değişiklikleri biçiminde bulgu verir. Apneik konvulsiyon sıktır, nadiren tek bulgudur. Sıklıkla okuler veya otonomik bulgularla birliktedir. Bu grup nöbet çoğu zaman EEG bulgusu vermez, bazen sürekli EEG monitorizasyonu ile bozukluk saptanabilir. Yenidoğanda garip, olağandışı, periyodik stereotipik olaylar karşısında her zaman konvülsiyon akla gelmelidir.
    2. Tonik konvülsiyonlar: Hasta nöbet sırasında deserebre ya da dekortike postür alır. Alt ve üst ekstremitelerde tonik ekstansiyon şeklinde belirir, eş zamanlı siyanoz da tabloya eklenebilir. Daha çok ventrikül içi kanama ve hipoksik iskemik beyin zedelenmelerinde görülür. Generalize ya da fokal olabilir. Generalize tip daha sıktır , uyarı ile gelişebilir , nadiren gerçek konvulsiyondur. EEG bulgusu enderdir. Fokal tiplerde ise ekstremiteler, gövde ve/ya da boyunda asimetrik kasılma olur, göz bulguları eşlik edebilir. Bu tipte sıklıkla EEG bulgusu vardır.
    3. Klonik konvülsiyonlar: Vücudun bir bölgesinin saniyede 1-3 kez ritmik kasılmalar biçiminde görülür. Fokal nöbetler vücudun bir bölgesine lokalizedir. Bu nöbetler EEG’deki aktivite ile uyum gösterir, ancak her zaman fokal patolojiye işaret etmez. Multifokal nöbetlerde ise vücudun değişik bölümleri tutulur, migratuvar nöbet de denir. Bu tip nöbetler kortikal displazi ve metabolik bozukluklarda görülür. EEG bulgusu vardır.
    4. Myoklonik nöbetler: Kısmen az görülen, ancak prognozu çoğu kez kötü olan bir nöbet tipidir. Fokal ya da jenaralize olabilir. Fokal myoklonik hareketlerin baş ya da ekstremitede hızlı izole kasılmalar biçimindedir. Klonik nöbetlerden daha hızlı olmalarıyla ayrılır. EEG bulgusu vermez. Jeneralize myoklonik nöbetlerde ise kasılma her iki kol ve bacakta aynı anda görülür. EEG bulgusu vardır. Selim yenidoğanın uyku myoklonisini ile karışabilir.

    Etiyoloji ve Yaklaşım

    Konvülsiyonun oluş zamanı ve nöbetin tipi, etiyolojinin aydınlatılmasında önemlidir , nöbet birden fazla nedenle de olabilmektedir. Özellikle ilk üç günde oluşan konvülsiyonların nedenleri, daha sonra oluşanlardan farklılık gösterir. Bunun yanında term ve pretem yenidoğanlarda farklı patofizyolojik etmenlere bağlı etiyoloji de farklı olabilmektedir. Yenidoğan konvülsiyonlarının etiyolojik dağılımları Tablo 1. de gösterilmiştir. Konvulsiyon- etyoloji ilişkisine göre sınıflandıracak olursak ; semptomatik konvülsiyon çoğunluğu oluşturur, altta yatan nedenin saptandığı gruptur. Kriptojenik ise MSS hasarını düşündüren bulgular olmasına karşın nedenin belirlenemediği gruptur. Gelişimi normal olan ve neden saptanamayan grup idiopatik ya da sıklıkla selim yenidoğan konvulsiyonu olarak adlandırılır. Çok küçük grubu da yenidoğanın epileptik sendromları oluşturur.

    Konvülsiyon tipi bazen etyolojinin belirlenmesinde yardımcı olabilir. Fokal klonik ve fokal tonik konvülziyonlar fokal hasarlarla ilişkili olabilir ( beyin enfarktı veya kanama ), ancak metabolik sorunlarda ( hipoglisemi, hipokalsemi ) ve MSS enfeksiyonlarında da ( menenjit, ensefalit) görülebilir . Generalize tonik konvülsiyon, motor otomatizma ve bazı myoklonik konvülziyonlar daha yaygın beyin hasarı ( hipoksi- iskemi, bilateral enfarkt, yaygın MSS enfeksiyonu ) ile ilişkilidir. Ancak bunların da istisnaları vardır, bu nedenle etyolojik araştırma her olguda sistematik olarak yapılmalıdır.

    Hipoksik iskemik ensefalopati (HIE): Gerek term, gerekse preterm bebeklerde sık karşılaşılan bir konvülsiyon nedenidir. HİE term ve preterm bebeklerde görülen konvülsiyonların %40-60'inden sorumludur. HİE tanısı, perinatal öykü, seri Apgar skorları (1., 5. ve 10. dakika), kordon kanı kan gazı ve nörolojik muayene bulguları ile konulur. Öykü ve kimi zamanda diğer faktörler tanıyı kesinleştirmede yetersiz kalabilir. Kraniyal görüntüleme yol gösterici olabilir. Konvülsiyonlar genellikle ilk 72 saat içinde başlar, uzun ve antikonvülsanlara dirençlidir. Hafif olgularda bebek hiperalert, ağır hipoksemide ise stupor ya da komadadır. Nöbetler çoğunlukla status şeklindedir. 24-72. saatlerde beyin ödemi gelişebilir. Ölüm de en çok bu sırada olur. HIE'nin önemli nedeni perinatal asfiksi, hipotansiyon, yineleyen apneik nöbetler, önemli respiratuar hastalıklar ve sağdan sola şantlardır. Asfiksi sonrası konvülsiyonlara aynı zamanda hipoglisemi ve hipokalsemi gibi yenidoğan asfiksisi ile ilişkili metabolik sorunlar da eşlik edebilir.

    İntrakraniyal kanamalar: Konvülsiyon nedeni olarak ikinci sırayı alır. İntrakraniyal kanamalar olguların %15-25'inde görülür. Sıklıkla doğum travmasına, ender olarak kanama bozuklukları ve konjenital damarsal anomalilere bağlı oluşur. Subdural ve subaraknoid kanamalar sıklıkla başın pelvise göre büyük olduğu travmatik doğumlarda görülür. Genellikle belirtisiz seyretmesine karşın birinci günde konvülsiyon ortaya çıkabilir. Çocuk nöbet dışında tümü ile sağlıklı gözükebilir. Konvülsiyonlar daha çok fokal klonik tiptedir. Periventriküler ve intraventriküler kanamalar ise germinal matriks kaynaklı olup, sıklıkla 35 haftanın altında ve 1500 gramdan küçük bebeklerde, yaşamın ilk dört gününde görülür. Bu tip kanamalarda daha çok tonik konvülsiyonlar görülür. Obstetrik tekniklerin gelişmesi ve buna bağlı etkilenmelerin ortadan kalkması ile ‘’travmatik’’ konvülsiyonlar azalır iken, gestasyon yaşının küçülmesi ve buna bağlı intrakranial kanama ve konvülsiyonlarda artış olmaktadır.

    Santral sinir sistemi enfeksiyonları: İntrauterin ya da postnatal edinilmiş santral sinir sistemi enfeksiyonları ve sepsis yenidoğanda konvülsiyona yol açabilir. Olguların %10-15'ini oluşturur. Etken bakteri, virüs, ya da protozoa olabilir. B grubu streptokoklar, E.coli, enterovirüsler, Listeria monositogenez, Toxoplazma gondii, rubella, sitomegalovirüs, herpes virüsü ve Treponama pallidum sık karşılaşılan etkenlerdir. Etkene yönelik tedavi yapılmalıdır, erken tedavi edilen olgularda prognoz oldukça iyidir.

    Serebrovasküler bozukluklar: İleri görüntüleme yöntemlerinin ile gösterilebilmektedir. Konvülsiyon etkeni olarak %5-6 oranında saptanmıştır. Tromboembolik hadiseler özellikle maternal kaynaklı etmenlere bağlı olarak intrauterin gelişerek fetal stroklara yol açabilir ya da yenidoğan döneminde sepsis ve dehidratasyona ikincil olarak görülebilir. Bu olgularda herediter koagulasyon bozuklukları mutlaka düşünülmeli, anne ve çocuk bu yönden değerlendirilmelidir. Damarsal malformasyonlar ve bunlara bağlı nörolojik bulgular da konvülsiyon ile ortaya çıkabilir, nöroradyolojik incelemeler yol göstericidir.

    Metabolik bozukluklar: Hipoglisemi ve hipokalsemi sık karşılaşılan ve tedavi edilebilir metabolik konvülsiyon nedenleridir. Ancak tedavide gecikildiğinde hipoglisemi, prognozu ciddi olan ve kalıcı beyin lezyonlarına yol açabilir. Özellikle pretermlerde, intrauterin gelişme geriliği olanlarda ve diyabetik anne çocuklarında sık olarak görülür. Bunların dışında; hipomagnezemi, hipo ya da hipernatremiye bağlı olarak da konvülsiyon görülebilir. Primer neden olarak konvülsiyonların %5'ini oluştururlar, ancak özellikle hipoglisemi ve hipokalsemi sıklıkla HİE gibi nedenlere sekonder olarak da gelişebilir.

    Doğumsal metabolik hastalıklar: Konvülsiyon nedenlerinin % 4'ünü oluşturur ancak ülkemizde bu oranın daha yüksek olması beklenir. Bu hastalıklar sıklıkla yenidoğan döneminde akut ensefalopati tablosuyla gelirler. Metabolik hastalıklar içinde amino ve organik asidemiler, üre siklus, oksidatif fosforilasyon bozuklukları vardır. Entoksikasyon kliniğindeki bu konvülsiyonlarda esas nedene yönelik tedavi her zaman ön planda olmalıdır.

    Son yıllarda tanımlanan glikoz transport bağlı konvülsiyonlar da yenidoğan döneminde bulgu verebilmektedir. Tanıyı desteklemek amacı ile beyin omurilik sıvısında eş zamanlı glikoz ve laktat düzeyleri ile serum glikoz miktarının karşılaştırılması gerekmektedir. Hastalık saptanan olguların nöbet kontrolünde ve nörolojik gelişimde ketojenik diyetten fayda gördüğü bildirilmektedir.

    Pridoksin eksikliği/bağımlığına bağlı nöbetler ise oldukça nadirdir. İntrauterin veya doğumdan hemen sonra konvülsiyonlar görülebilir. Diğer antiepileptiklere dirençli olgulardır. İntravenöz B6 verildikten sonra nöbetin kontrol altına alınması tanıyı destekler. Otozomal resesif kalıtım bildirilmiştir. Hayat boyu vitamin B6 kullanımı önerilir .

    Gelişimsel Serebral Anomaliler: Yenidoğan konvülsiyonlarının etiyolojisinde % 4 oranında yer almaktadır. Bunların çoğu kromozom anomalileri, infeksiyöz veya toksik maddelere bağlı nöroblast migrasyonu ve proliferasyonundaki bozukluklarına bağlı gelişen yapısal bozukluklardır. Tanıda kraniyal MRG yol göstericidir. Dirençli nöbetlere yol açabilirler, patoloji fokal ve nöbetler dirençli ise ileride epilepsi cerrahisi açısından hastanın değerlendirilmesi gerekebilir.

    İlaca bağlı konvülsiyonlar: Gelişmiş sanayi toplumlarında sıkça görülmesine karşın ülkemizde nadirdir. Entoksikasyon ya da yoksunluk sonucu ortaya çıkabilir. Annenin kullandığı alkol, barbitürat, amfetamin, kokain ve eroin gibi maddelere bağlı olabildiği gibi , doğum induksiyonunda ve anestezik olarak kullanılan maddeler de doğumu izleyen ilk saatlerde konvülziyonlara yol açabilir. Bunun yanında bu tür maddelerin anne tarafından kronik kullanılması sonucu gelişebilen embriyonopatilere bağlı olarak konvülsiyonlar ve ileri dönemde nörolojik gelişim bozuklukları görülebilir.

    Yenidoğanın Epileptik Sendromları: Yenidoğan konvülziyonları genelde kısa sürelidir ve kendini sınırlar, çok azı kronik postnatal konvulzif bozukluk olarak devam eder. Bu nedenle bu yaş grubunda epilepsi terimi çok nadir kullanılır. Uluslararası Epilepsi Derneğinin ; Epilepsi ve Epileptik Sendromlarının sınıflandırmasında yenidoğan dönemine ait dört tablo yer alır; bunlar selim yenidoğan konvulsiyonu, selim ailevi yenidoğan konvulsiyonu, erken myoklonik ensefalopati ve erken infantil epileptik ensefalopatidir. Son ikisi yenidoğanın katastrofik epileptik sendromlarındandır

    Selim yenidoğan konvülsiyonu : Selim idiopatik yenidoğan konvulziyonu olarak da adlandırılan 5. gün konvülsiyonlarıdır. Etiyolojisi henüz tam olarak bilinmemektedir. Genelde pre-,peri- ve postnatal risk faktörü olmayan term bebeklerde 4- 6. günler arasında görülür. Nöbetler sıklıkla kısadır, genelde fokal klonik nadiren fokal tonik özelliktedir. Prognozu iyidir .

    Selim ailevi yenidoğan konvülsiyonu : Nöbetler yaşamın üçüncü gününden ( 2- 15 gün) sonra ortaya çıkar, klonik özelliktedir, günde çok sayıda olabilir, kendiliğinden durur. Nadiren ileride epileptik olabilir. Aile öyküsü vardır. Bazı ailelerdeki çalışmalarla 20. ve 8. kromozomlarla ilişkisi gösterilmiştir.

    Erken infantil epileptik ensefalopati ( Ohtahara ): Yenidoğan dönemi ile ilk aylarda başlayan, tonik konvulsiyonların hakim olduğu, EEG’de supresyon – burst paterni görülen , etyolojisi hipoksi, serebral disgenezi ya da kriptojenik olan, ciddi psikomotor gerilik ve tedaviye dirençli nöbetlere dönüşen, kötü prognozlu bir tablodur.

    Erken myoklonik ensefalopati: Erken infantil epileptik ensefalopatiden ayırımı güçtür. Erken başlangıçlı , myoklonik nöbetlerin hakim olduğu, infantil spazm ve basit parsiyel nöbetlerin de görüldüğü, EEG’de burst supresyon paterni saptanan , etyolojide doğumsal metabolik hastalıkların yer aldığı , kriptojenik de olabilen , giderek kötüleşme ile seyreden bir epileptik tablodur.

    Tüm bunların dışında bugün için gelişmiş merkezlerde bile yenidoğan konvülsiyonlarının beşte birinde etiyoloji belirlenememektedir.

    Yenidodağan döneminde konvülsiyon ile karışabilen durumlar

    Yenidoğanın kendi dönemine ait bazı refleks, titreme, çekilme, sıçrama ve atetoz benzeri hareketleri sıklıkla konvülsiyon ile karışabilmektedir.

    Tremorlar çene, üst ve alt ekstremitelerde görülebilir. Kısa süreli olup amplitüdleri düşüktür, oysa klonilerde amplitüdler büyük ve daha yavaştır. Tremorlar istemli uyarılar ile ortaya çıkabilir, yaşamın ilk günlerinde belirir ve 3-4 ay civarında azalarak kaybolur.

    “Jitterines” de yenidoğan döneminde sıkça görülebilir, genellikle selim kabul edilmekle birlikte; hipokalsemi, asfiksi ve kimi zaman konvülsiyonlara da eşlik edebilir, en büyük özelliği aktif olarak hareketin durdurulabilmesidir.

    Konvülsiyon ile karışabilen bir diğer durumda selim yenidoğan uyku miyoklonileridir. Bebeklerde uykunun hızlı göz hareketleri (REM) fazı aktif dönemdir. Bu dönemde göz kapağında seyirmeler, ağız çevresinde çekilmeler ve ekstremitelerde mültifokal atımlar görülebilir. Bu durum sıklıkla konvülsiyonla karışabilir, bazı zamanlarda, uyku miyoklonileri oldukça belirgin olabilir. Beslenme sonrası uykuya dalar iken tekrarlayıcı, yüksek frekansta saniyeler dakikalar sürebilen, kollarda ve bacaklarda miyoklonik atımlar görülebilir. Eğer çocuk uyanır ise atak sonlanır, uyku dışında görülmezler. Bu ataklar genellikle çocuk 4-6 aylık olunca kendiliğinden kaybolurlar. Bebeğin gelişimş normal olup, uyku EEG’si de normaldir. Tedavi gereksizdir.

    Özellikle hipoksemiye maruz kalmış yenidoğanlarda görülen asfiktik reaksiyonlar da sıklıkla nöbet olarak yorumlanabilmektedir. Korteksin belirgin olarak baskılandığı hipoksik durumlarda beyin sapından kaynağını alan, epileptik olmayan, gözde kaymalar, dil şapırdatmaları, pedal çevirmeler, düzensiz vücut hareketleri şeklinde paroksismalar görülebilir. Bunlara nadiren EEG'de deşarjlar eşlik eder ve konvülsiyon olarak değerlendirilirler. Özellikle yoğun bakımda uzun süre ventile edilen hastalarda görülebilir. Ayırıcı tanı için EEG monitorizasyonu önerilir. Epileptik olmayan bu hareketlere antiepileptik ilaçların etkisi yoktur.

    Yenidoğan döneminde dirençli konvülsiyon ile karışabilen oldukça nadir bir durum da hiperekpleksiadır. Beyindeki inhibitör glisin reseptörlerinin matürasyonunun tamamlanmaması sonucu, çevresel uyarılara verilen aşırı bir yanıttır. Atak anında çocuk tonik kasılır, bu dönemde nefes alamaz ve siyanoz tabloya eklenebilir. Özellikle beslenme esnasında uyarı ile atak başlarsa aspirasyon olabilir. Ciddi ataklarda kalp durabilir. Çocuk büyüdükçe atakların şiddeti ve sıklığı azalır, spazmlar kaybolur, ancak ani sıçramalar devam edebilir. Düşük doz benzodiazepinler ve valproik asid oldukça etkilidir. Otozomal dominant ve resesif kalıtım söz konusu olabilir.

    Yenidoğan döneminde kolaylıkla nöbet ile karışabilen bu durumların her zaman ayırıcı tanıda düşünülmesi, gerekli durularda video-EEG ile olayın aydınlatılması gerekebilir.

    Konvülsiyon Geçirmiş Yenidoğana Yaklaşım

    Yenidoğan konvülsiyonun genellikle semptomatik olması nedeni ile acil tedavinin ardından zaman kaybetmeden etiyolojiye yönelik tetkiklerin başlatılması gerekir. Bu amaç ile ilk önce detaylı bir öykü almak gerekir. Gebelikle ilgili riskler; annenin yaşı, gestasyon yaşı, hamilelik öyküsü, ilaç kullanımı, annenin enfeksiyonları, kanama ya da travma, preeklampsi, eklampsi, fetusun haraketleri, polihidramnios, oligohidramnios, çoklu gebelik, düşük öyküsü öğrenilir. Doğumla ilgili; eylemin süresi ve yaşanmış komplikasyonlar, fetusun kalp hızı ve reaktivitesi, amnion mayisinin mekonyumlu olması, aspire etmesi, oksijen gereksinimi olması ya da canlandırma gerekmesi, kordon dolanması, doğumun uzaması ya da çok hızlı olması, forseps kullanılması, travma olması, Apgar skoru, kordon kan gazı hakkında bilgi toplanır. Aile öyküsü; akrabalık, ailede özellikle yenidoğan döneminde konvülsiyon geçirmiş birey olması, kardeş ölüm öyküsü mutlaka sorgulanmalıdır. Daha sonra bebek muayene edilmeli; vital bulguları, tartısı, boyu, baş çevresi, fontanelin boyutları, bombeliği, üfürüm, deri, göz bulguları, deri lezyonları, cilt rengi mutlaka not edilmelidir. Nörolojik muayenede; bilinç durumu, çevre ile ilişkisi, spontan motilitesi, emme refleksi, burun perküsyonu ( konvülziyonla sıklıkla karıştırılan startle açısından önemli ), kranial sinir muayenesi, tonus, tendon refleksleri, ilkel reflekslere bakılmalı özellikle taraf farkı açısından kontrol edilmelidir.

    İlk aşamada yapılması gereken laboratuvar tetkikler hasta bazında karar verilmesi önerilmekle birlikte; Tam kan sayımı, Tam idrar incelemesi, Biyokimyasal testler: Kan şekeri, kalsiyum, fosfor, magnezyum, elektrolitler, total protein, üre, kreatinin, bilirubin, Kan gazları, Lomber ponksiyon, Kültürler, EEG rutin olarak istenmektedir. İdeal olan EEG monitorizasyonu yapılmasıdır. Hasta başında kraniyal ultrasonografi ile major kraniyal patolojiler dışlanmalıdır.

    Etiyoloji saptanamadıysa ikinci aşama incelemelere geçilir.

    Serolojik testler (TORCH), Metabolik hastalığa yönelik incelemeye ( idrar kan aminoasitleri, idrarda redüktan madde, amonyak düzeyi, organik asitler) , kraniyal görüntülemeye ( kraniyal ultrason, BBT veya MRG ) başvurulur. Kraniyal ultrasonografi hemen yatak başında yapılması nedeniyle yenidoğan döneminde çok yararlı bir inceleme yöntemidir. Ancak bazı lezyonların ayırt edilmesi güçtür. En iyi kanamalar ( örn. intraventriküler ) ve ventrikül boyutları / genişlemeleri hakkında bilgi verir. Ekstraserebral alanlar ve posterior fossanın değerlendirmesi yetersiz kalır, iskemik lezyonlar da kolaylıkla atlanabilir. BBT hızlı bir inceleme yöntemidir ,sedasyon gerekmeyebilir, ancak hasta bebeklerin transportu güçlük yaratabilir . Özellikle kanama ve intrakraniyal kalsifikasyonu göstermede MRG’den üstündür, erken dönemde enfarktı ayırt etmeyebilir, geç dönemde belirgin hale gelir. MRG yüksek resolusyon özelliğiyle ayrıntılı bilgi verir, iskemik olaylar, gelişimsel serebral anomaliler kolaylıkla tanınır, ancak inceleme süresi daha uzundur. Difüzyon ağırlıklı MR term bebeklerdeki yenidoğan ensefalopatisinde serebral hasarı konvansiyonel MRG’den daha önce göstermektedir, ancak hayatın ilk 24 saatinde veya 8. günden sonra yapıldığında sonuçlar negatif kalabilmektedir .

    Etyoloji belirlenemediyse beyin omurilik sıvısının nörometabolik hastalıklar yönünden tetkikleri ve toksikolojik incelemelerin yapılması da önerilmektedir.

    Tedavi
    Yenidoğan konvülsiyonları nörolojik gelişimi olumsuz etkileyebileceği için acil tedavi gerektirir. Bu yüzden bir yandan etyoloji araştırılırken bir yandan tedavi başlanır. Nöbet sırasında solunum ve dolaşım desteği sağlanıp oksijen verilmeli, damar yolu açılmalı ve kan örneği alınmalıdır.

    Öncelikle hipoglisemi, hipokalsemi, elektrolit düzensizliği gibi sorunlar düzeltilmelidir(Tablo 4 )
    a. Hipoglisemi: Yineleyen nöbetlerin yol açtığı metabolik olaylar düşünüldüğünde hipoglisemi olmasa da dekstoz vermek yararlıdır. Bu yüzden sonuçlar çıkmadan glukoz infüzyonu yapılabilir. 2-4 ml/kg %10 dekstroz İV verilir, arkasından 5-8 mg/kg/dak gidecek biçimde sürekli infüzyon yapılır. Yakın kan şekeri kontrolü ile perfüzyon hızı düzenlenir.
    b. Hipokalsemi: %10'luk kalsiyum glukonat 2 ml/kg çok yavaş İV verilir. Hipomagnezemi de varsa 0.1-0.2 ml/kg %50'lik magnezyum sulfat İV ya da IM verilir.
    c. Piridoksin eksikliği: 100 mg piridoksin İV verilir. Dakikalar içinde nöbetin durması ve EEG deşarjlarında düzelme görülmesi tanı koydurucudur.

    Antikonvülsan tedavi: Genel olarak kabul edilen görüş bir saat içinde üçten fazla nöbet görülür ya da tek bir nöbet üç dakikadan fazla sürerse antikonvülsan ilaç tedavisinin başlanmasıdır. Yenidoğan bebeklerin kas kitlesi az olduğu için intramuskuler yol değil intravenöz ya da enteral yol seçilmelidir. Yenidoğanlarda ilaçların doğru dozajı, bu yaştaki çocuk organizmasının bazı özelliklerinden ötürü güçtür.
    İlk seçenek fenobarbitaldir. 20 mg/kg yükleme dozu yapılıp 15 dakika içinde nöbetler durmazsa 10-15 dakika aralarda 5 mg/kg ek dozlar yapılarak 40 mg/kg'a dek çıkılır. Bu dozda hastanın entübasyonu gerekebilir. Ulaşılması gereken kan düzeyi 20-40µg/ml’dir. Solunum, karaciğer ve böbrek yetmezliği olanlarda 20 mg/kg aşılmamalıdır. İdame 3-4 mg/kg iki dozda verilir . Yarılanma ömrü 5-7 günden sonra 100 saati bulabilir, daha sonra kısalır, bu nedenle kan düzeyi izlemi gerekir.

    Nöbetler durdurulmazsa tedaviye fenitoin eklenir. Yükleme dozu 20 mg/kg (izotonik ile perfüzyon şekline verilmesi gerekir.). Yükleme yavaş yapılmalı, kardiyak ritim bozukluklarına neden olmamak için 50 mg/dakika geçilmemelidir. İstenen kan düzeyi 15-20 µg/mldir. İdame dozu ise 4-6 mg/kg'dır , 2-4 dozda verilir. Fosfenitoinin de ( fenitoin prodrug) güvenle kullanılabileceğine dair yayınlar vardır.

    Daha sonraki seçenekler lorezepam, diazepam , klonazepam veya midazolamdır. Diazepam 0.1-0.3 mg/kg tekrarlanan dozlarda ( 4-6 saat aralarla ), veya bulunabilirse lorazepam 0.05 mg/kg 6 saat aralarla, veya klonazepam 0.1-0.2 mg/kg olarak verilebilir. Midazolam ile deneyimler daha azdır, 0.15 mg/kg yüklemeden sonra 0.1-0.4 mg/kg/st idame verilir.

    Bu antiepileptiklerin verilmesi sırasında ciddi yan etkilerle karşılaşılabilir. MSS depresyonu, hipotansiyon, bradikardi ve solunum depresyonu ( fenobarbital, diazepam ve lorazepamda ), kardiyak aritmi (fenitoinde) görülebilir. Tedavi sırasında bebeğin vital bulguları çok iyi izlenmelidir.

    Nöbet kontrolü sağlanamaz ise lidokain 2mg/kg bolus denenebilir. Nöbet kontrolü sağlanır ise 4mg/kg/st perfüzyon başlanır, lidokain metabolitlerinin konvülsiyonu uyardığı bilindiğinden 8-12 saatlik periyodlarda perfüzyon azaltılarak kesilir. Birlikte diğer antikonvulsanlar kullanılmalıdır. Tüm bu tedavi planına rağmen nöbetleri durmayan hasta yoğun bakım şartları altında anestezik maddelerinde yardımı ile fenobarbital, midazolam, pentobarbital veya thipental komasına sokularak beyin elektriksel aktivitesi baskılanır. İdeal olan eş zamanlı EEG monitorizasyonu yapılarak elektriksel aktivitenin de baskılandığının gözlenmesidir.

    Tedavi süresi: Tedavinin ideal süresi ile ilgili fikir birliği yoktur. Genel olarak nörolojik inceleme ve EEG normalse hasta taburcu edilmeden antikonvülsan tedavi sonlandırılır. Nörolojik bulgu var ancak EEG normal ise tedavi bir ay sürdürülüp hasta kontrole çağrılır. Kontrolde nörolojik inceleme normal ise tedavi kesilir. Nörolojik incelemede anormal bulgular varsa ilaç üç ay daha kullanılır. Üç ayın sonunda, bu süre içinde nöbet gözlenmemişse tedavi kesilir. Profilaktik ilaç kullanımını önlediğine dair bulgu yoktur.

    Prognoz

    Yenidoğan konvülsiyonlarının uzun süreli sonuçları genellikle altta yatan nedene bağlıdır. Hipokalsemi ve selim familial konvülsiyonlarda prognoz iyi; erken hipoglisemi, santral sinir sistemi enfeksiyonları, hipoksik iskemik ensefalopatide değişken; santral sinir sistemi malformasyonlarında ise kötüdür. Ayrıca jeneralize myoklonik ve tonik nöbetler ile uzun süre durdurulamayan nöbetler kötü prognoz taşırlar. Epilepsi gelişme riski genel olarak %33 olarak bildirilmektedi, en ciddi formu infantil spazmdır. EEG yenidoğan konvülsiyonlarının prognozu saptamada oldukça güvenilir bilgi vermektedir. İnteriktal EEG normal ise , ya da tekrarlanan kayıtlarda özellikle zemin aktivitesi ve uyku organizasyonu normale dönerse iyi prognoza işaret eder. Tekrarlanan EEG’ler de patolojinin devam ettiği olguların %90’ında nörolojik sekel kaldığı bildirilmektedir. Fizik incelemede süren nörolojik bozuklukları olan hastalar ve çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde de sonuçlar daha kötüdür.Yaşayan hastalarda mental retardasyon, hareket bozuklukları, mikrosefali, sağırlık, görme bozuklukları gibi sekeller görülebilir.

  • Febril konvulsiyon

    Febril konvulsiyon

    FEBRİL KONVULSİYON

    Altı ay, beş yaş arası çocuklarda santral sinir sistemi enfeksiyonu veya başka bir etken bulunmaması koşulu ile ateş sırasında ortaya çıkan nöbetler ‘Febril Konvulsiyon’ olarak tanımlanır. Febril nöbet geçiren hastaların büyük çoğunluğu bu yaş grubu içinde olsa da nadir olarak daha küçük ve daha büyük yaşlarda da ortaya çıkabilir.

    Febril nöbetler, çocukluk yaş grubunda en sık gözlenen konvulsiyon nedeni olup, genel olarak toplumun %1-5’inde görüldüğü bilinmektedir. Febril konvulsiyon geçiren bir çocuğun ailesinde %30’lara varan oranda nöbet geçirme öyküsü vardır. Ailenin bir çocuğunda Febril Konvulsiyon ortaya çıkmış ise ikinci çocukta olma olasılığı %10-20 olarak bildirilmektedir.

    Ateş rektal ölçüme göre 38 derecenin üzeri kabul edilmektedir. Nöbetler, genellikle enfeksiyonun erken döneminde, ateş yükselme eğiliminde iken görülür. Ancak bazı aileler ateşin yükseldiğini farketmezler, çocuk hastaneye getirildiğinde ölçümle saptanabilir.

    Etken büyük oranda viral enfeksiyonlardır. Orta kulak iltihabı (Otitis media), üst solunum yolu enfeksiyonları, rosela infantum, ishal (akut gastroenteritler) sırasında gözlenmektedir. Aşı ve Şigella enfeksiyonu konvulsiyon eşiğini düşürmektedir.

    Febril nöbetlerin çoğu jeneralize olmakla beraber, tonik (kasılma), klonik (titreme-atımlar), atonik (yığılmak, pelte gibi olma) ve nadiren myoklonik (sıçrama) tipte olabilir. Nöbetler genellikle 5 dakikadan kısa sürer. Nöbet sonrası derin bir uyku dönemine benzeyen postiktal dönem görülebilir.

    Febril nöbetler, özelliklerine göre başlıca 2 grup altında toplanmaktadır.

    A. Basit Tip Febril Konvulsiyon

    1-Nöbetler jeneralizedir

    2-15 dakikadan kısa sürer

    3-24 saat içinde tekrarlamaz

    4-Nöbet sonrası nörolojik bulgu yaratmaz

    B. Komplike Tip Febril Konvulsiyon

    1-Nöbetler fokaldir

    2-15 dakikadan uzun sürer

    3-24 saat içinde tekrarlar

    4-Todd paralizisi (vücüdun bir yarısında 1-4 saat süren geçici felç hali) gibi nöbet sonrası bulguları olabilir.

    Febril Status: tek bir uzun nöbetin veya bilinç açılmadan peş peşe gelen kısa nöbetlerinin süresinin 30 dakikanın üzerinde olması durumudur.

    Febril Konvulsiyon geçiren bir hastaya yapılabilecek laboratuvar tetkikleri,

    -Tam kan sayımı, hemokültür

    -Rutin biyokimya tetkikleri

    -Lomber ponksiyon (belden su alma)

    -EEG

    -Kranial görüntüleme

    Ancak bu tetkiklerden hastanın öykü ve muayene bulgularına göre, hasta için gerekli olanlar istenir. Basit Febril Konvulsiyonda enfeksiyon nedeninin araştırılması dışında genellikle hiç bir tetkik önerilmemektedir. Diğer yandan komplike Febril Konvulsiyon geçiren hastanın bulgularına göre tetkikler genişletilebilmektedir.

    Febril Konvulsiyonların ayırıcı tanısında ilaç zehirlenmeleri (intoksikasyonları), aspirasyonlar, senkop atakları (ağlarken nefes tutma ve refleks anoksik nöbetler) ve çocukluk çağı ciddi miyoklonik epilepsi (Dravet’s sendromu) akla gelmelidir.

    Febril konvulsiyon sonrası EEG çekimi rutin bir tetkik değildir. Febril nöbetin tekrarı ve prognoz hakkında fikir vermez. Ancak Febril Konvulsiyon ayırıcı tanısında yer alan diğer durumların dışlanması amacı ile çekilebilir. Eğer endikasyon görülürse genellikle 20 gün sonrasında istenmektedir. Nadir durumlarda erken EEG istemi bulunulması doktorun insiyatifindedir. Ancak erken çekilen EEG de geçici bazı bozukluklar görülebileceğinden, bu tür bulguları olan hastalarda kısa bir süre sonra tekrar EEG çekimi yapılması gerekmektedir.

    Febril Konvulsiyon sonrası kranial görüntüleme rutin istenilmemekte, doktorun ayrıcı tanı yapma ihtiyacı duyduğu durumlarda istenilmektedir. Lomber ponksiyon, merkezi sinir sistemi infeksiyonu (menenjit, ensefalit) şüphesi olan hastalara yapılmaktadır.

    Prognoz: Geniş toplum çalışmalarında, Febril Konvulsiyon geçiren hastaların büyük çoğunluğunda uzun dönemde prognozun iyi olduğu söylenmektedir. Febril Konvulsiyon geçirilmesi çocuğun zekasını, okul başarısını, hareket kabiliyetini değiştirmez.

    Sadece Febril status geçiren hastalarda %5 oranında hasar kalabileceği bildirilmiştir.

    Febril Konvulsiyonnun tekrarlama oranı çeşitli risk faktörlerine, tedavi tipine bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. İlk nöbetten sonra tekrarlama insidansı ortalama %30-40 olarak bildirilmekte, oysa bu oran üçüncü nöbetten sonra %90 a çıkmaktadır. Nöbet hastaların %50’sinde ilk 6 ay, %75’inde ilk 1 yıl içinde tekrarlamaktadır.

    Nöbetin tekrarlama ihtimalini arttıran risk faktörleri mevcuttur.

    1. İlk nöbetin 12 aylıktan önce geçirilmesi
    2. İki nöbet arasında iki aydan kısa süre olması
    3. Düşük ateşte nöbet geçirilme öyküsü
    4. İlk nöbetin komplike olması
    5. Ailede febril konvulsiyon öyküsü olması
    6. Ailede epilepsi (Sara) hastalığının olması
    7. Nöbetten önceki ateş ile nöbet arasındaki sürenin kısa olması.

    Çocukluk çağı epilepsi olgularının %15’inde, öncesinde Febril Konvulsiyon öyküsü olduğu bildirilmektedir. Febril Konvulsiyon geçiren çocukların da %1-6’inde daha sonra epilepsi ortaya çıkar.

    Tedavi

    Hasta ateşlendiğinde yapılması gerekenler:

    · Ateşini ölçülmesi,

    · İnce giydirilmesi,

    · Ilık banyo yapılması (Çoğu kez çocuklar soğuk su ile yıkanarak ateş düşürülmeye çalışılmaktadır, bu ise periferik kollapsa yol açıp santral ateşi daha da yükseltmektedir) (Kolların ve bacakların hızla soğuması burada bulunan sıcak kanın beyin ve gövdede toplanmasına bu da ateşin daha çok yükselmesine neden olmaktadır.)

    · Ateş düşürücü verilmesi,

    · Takip eden çocuk doktoru ile temasa geçilmesi

    Nöbet geçirir iken Evde Tedavi

    · Sakin olunmalı, nöbetin öldürücü ve hasar bırakma ihtimalinin çok çok düşük olduğu bilinmeli,

    · Çocuk sol yanına çevrilmeli (başı ile birlikte) böylece rahat nefes alması sağlanır.

    · Ağzını açmak için zorlanmamalı

    · Ateşin düşürülmesine çalışılmalı

    · Nöbet 5 dakikadan uzun sürer ise rektal diazepam fitili ile daha önce belirlenen dozda araya girilmeli

    Hangi durumlarda hastaneye başvurmak gerekir:

    · Rektal diazepam yapılmış ise veya nöbet 10 dakikadan uzun sürüyorsa en yakın sağlık kuruluşuna başvurulması önerilir.

    · Febril nöetlerin ilk 24 saat içinde tekrarlama riski %16 olup, bunun yarısı ilk 2 saat içindedir.

    Önleyici Tedavi

    · Profilaktik (önleyici) tedavi sadece nöbetin tekrarlama riski üzerine etkili bulunmuştur. Epilepsi gelişimini ve nörolojik defisit oluşumunu engellediğine dair bir çalışma yoktur.

    · Bu nedenle, genellikle basit-iyi huylu Febril Konvulsiyonlarda profilaktik tedavi gerekmez.

    Uzun süreli ilaç tedavisi

    Febril konvulsiyonlar genelde benign (iyi huylu) seyirlidirler. Bu nedenle uzun süreli devamlı antikonvulsiyon uygulanımı risk taşıyan gruba verilmelidir.

    Tercih edilen ilaç fenobarbitaldir. 3-5mg/kg/gün 2 doza bölünerek verilir. İkinci tercih edilebilecek antikonvulsan valporik asittir 20-25mg/kg olarak verilmektedir. Nöbet tekrarını önlemede iki ilaç eşit etkinliğe sahiptir.

  • ne zaman antibiyotik ?

    ne zaman antibiyotik ?

    Enfeksiyonlar mikropların neden olduğu hastalıklardır. Mikroplar bakteri, virus ve mantarlardır. Antibiyotikler bakteriyel enfeksiyonların tedavisinde kullanılmaktadır. Virus ve mantarların neden olduğu hastalıklarda etkili değildir. Viral hastalıklarda antiviral ilaçlar , mantarların oluşturduğu enfeksiyonlarda antifungal ilaçlar kullanılmaktadır.

    Ülkemizde antibiyotik tüketimi fazladır. Son yıllarda tüketim hızının arttığı ve antibiyotiklerin uygunsuz kullanıldığı görülmektedir. Antibiyotiklerin uygunsuz kullanımının ciddi bir yan etkisi vücuttaki koruyucu florayı bozarak patojen bakterilerin çoğalmasına neden olan ortamı yaratmasıdır.

    Çocuk hekimleri çoğu kez ebeveylerin telefonla hekime ulaştıkları ve 'Çocuğumun ateşi var, hangi antibiyotiği kullanmalıyım?' teklifi ile karşılaşmaktadır. Böyle bir teklifin mümkün olamayacağı ebeveynlere izah edilmeli ve hasta hekim tarafından muayene edilmedikçe ve gerekmedikçe antibiyotik kullanılmayacağı açıklanmalıdır.

    Çocuğun her ateşlenmesi antibiyotik kullanma endikasyonu değildir. Ateş ve diğer şikayetleri olan hastanın mutlaka bir hekim tarafından muayene edilmesi gerekir. Enfeksiyon tanımlandıktan sonra ancak doktor önerisi ile antibiyotik başlanmalıdır.

    Antibiyotikler bakteriyel enfeksiyonların tedavisinde kullanılmalıdır.Viral enfeksiyonların tedavisinde antibiotik kullanma endikasyonu yoktur.

    Soğuk algınlığı, grip, boğaz akıntısı, bronşit, bakteriyel olmayan boğaz enfeksiyonlarında antibiyotik kullanılmamalıdır.

    Gelişigüzel antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır. Antibiyotikler doktor tavsiyesine uyularak belirtilen doz , doz aralığı ve sürelerde kullanılmalıdır. Önerilen süreden önce antibiyotik tedavisinin sonlandırılması yetersiz yanıta yol açtığı gibi , dirençli suşların oluşumuna neden olmaktadır.

    Antibiyotiklerin gelişigüzel kullanımının ciddi yan etkisi , antibiotiklere dirençli suşların gelişmesidir. Dirençli suşların gelişmesi enfeksiyon hastalıkların tedavisinde sorun yaratmaktadır. Örneğin ağızdan verilecek bir antibiyotikle tedavisi edilecek enfeksiyonlar direnç kazandıkları için uygulanan antibiyotik tedavisine yanıt vermemekte, bu durumda daha komplike ve pahalı ilaçlar uygulanmaktadır.

    Ülkemizde ilaç tüketimine ait veriler incelendiğinde antibiyotiklerin en sık tüketilen ilaçların başında yer aldığı görülmektedir .

    Bu tüketimlerin çoğu uygunsuz antibiyotik kullanılması ile birliktedir. Diğer taraftan tüketiminin yüksek olması antibiyotik direncinin yüksek olmasına yol açmaktadır.

    Sonuç olarak ne zaman ve neden antibiyotik kullanılması gerektiği hekim tarafından karar verilmeli , önerilen süreden önce antibiyotik tedavisini sonlandırmanın da akılcı olmayacağı konusu dikkate alınmalıdır.

  • Depresyon Nedir?

    Depresyon Nedir?

    Öz

    Depresyon kalıcı düşük ruh halinin düşük benlik saygısı ve önceleri zevk aldığı hiçbir şeyden zevk alamama ve ilgi kaybı ile nitelendirilen bir zihinsel bozukluktur. Araştırmalar hafif ve orta düzey depresyon için öncelik olarak psikoterapi önermesine rağmen, Türkiye’de şahsi tecrübeler aslında genellikle ilaç tedavisinin öncelik olduğunu ortaya çıkarmıştır. Depresyon bir çok ruhsal ve fiziksel rahatsızlığın semptomu (hepatit, nörolojik bozukluklar vs.) olabileceği için makalede depresyonun ana semptomları ve tedavi aşaması adım-adım analizi olacaktır. Literatür incelemesi meta-analizlere, ve uluslararası ilgili kurumların araştırmaları gözden geçirilerek depresyon çeşitleri, sınıflandırılması, depresyonun ortaya çıkma sebepleri, genetik, ailesel ve çevresel faktörlerin araştırılması, komorbit olduğu durumlar ve tedavisinde kullanılan ilaçlar, nüks önleme, yönünde olacaktır. Çalışma, kanıta dayalı tıpta (Evidence Based Medicine) ruh sağlığı çalışanlarının depresyon hastalarına nasıl yaklaşılması gerektiğini, tedavi aşamalarının sırasını vs. içeren kılavuz niteliğinde hazırlanmıştır. 

    Giriş

    Depresyon Tarihi

    Daha Milattan önce Hipokrat depresyon hastalarına ‘Melankoli’ teşhisi koyuyor ve onları analiz ediyordu. Hipokrat’a göre beyin balgam ve safradan etkileniyor ve balgamdan etkilenen kişilerin sağlam yapıları olmasına karşılık safradan etkilenen kişiler melankoli (melan-siyah, chole-safra) hastalarına dönüşüyorlardı. Hipokrat’a göre dalak ve bağırsaklarda biriken toksin madde – yani safra beyni etkilediği için depresyon ortaya çıkıyor. Bu maddeleri oluşturan ana nedenlerin başında stres yaratan faktörler vardır.

    Efesli Soranusa ise Hipokratın teorisini daha da ilerleterek melankolinin ortaya çıkmasının başlıca nedenini kara öfkeye bağlamış, intihar üzerine odaklanmış ve günümüzde kullanılan lityum içerikli sular kullanarak melankoli hastalarını tedavi etmiştir.

    Kapadokyalı Aretaeus Milattan sonraki dönemler için bir az daha ileri gederek ‘Kronik Hastalıkların Nedenleri ve Semptomları’ adlı kitapında melankoli rahatsızlığını daha detaylı ele almış ve ilk defa mani ve melankoli arasında ilişki olduğunu ve madalyonun farklı yüzleri olduğunu ve ilaveten maninin her zaman melankolinin sonucu olmadığını belirtmiştir.

    Galen (M.S. 131-201) bu rahatsızlığı korku, hayattan memnun olamama, insanlardan nefret etmekle alakalandırmış ve genetik ve çevresel faktörlerin bu rahatsızlıkla yakından alakalı olabileceğine kanaat getirmiştir.

    Türk Dünyasından İbni Sina (M.S. 980-1037) ruhla beyni ilişkilendirmiş ve ruhta oluşan bir bozukluğun beyni etkilediğini ileri sürmüştür. Aynı zamanda vücutta oluşan farklı sıvıların farklı oranda dengesizliğinin altını çizerek modern tıptaki nörotransmitter varsayımlarının öncüsü olmuştur.

    İshak İbni İbram melankoliyi sperm bozukluğu, doğum öncesi genetik faktörlerle uyku-uyanıklık döngüsünün bozulmasıyla, zihnin aşırı yüklenmesi ile alakalandırıyor.

    Ortaçağ Avrupa’da durgunluk dönemi olmuş ve ruhsal hastalıkların tanrının gazabı ve ya şeytani güçlerin egemenliği ile alakalandırılmıştır. Bu inançlar Andreas Vesalıus’un (1514-1564) anatomik çalışmaları ile değişmeye başlar, Emil Kreplin’in mani-depresif psikozu ‘dementia praecox’ yani şizofreniden ayırması ve depresyona semptom olarak değil rahatsızlık olarak bakması ile biter. 

    Depresyonun Sınıflandırılması

    DSM-V (American Psychiatric Association, 2013)

    1. Majör depresif bozukluk

    • Hafif

    • Orta

    • Şiddetli – Melankolik

    • Şiddetli – Psikotik Depresyon

    • Tekrarlayan majör depresif bozukluk

    • Atipik Depresyon

    1. Distimik bozukluk

    2. Yıkıcı duygu durumu düzenleyememe bozukluğu

    3. Premenstrüel disforik bozukluk

    4. Madde / İlaç kaynaklı depresif bozukluk

    5. Başka medikal duruma bağımlı depresif bozukluk

    6. Diğer belirtilen depresif bozukluk

    7. Tanımlanamamış depresif bozukluk

    ICD-10 (World Health Organisation, 1992)

    1. Hafif depresif atak; somatik sendrom eşlik eden/etmeyen

    2. Orta şiddetli atak; somatik sendrom eşlik eden/etmeyen

    3. Şiddetli depresif atak; psikotik özellikler gösteren/göstermeyen

    4. Tekrarlayan (rekürrent) depresif bozukluk

    5. Şimdiki depresif atak; hafif, orta, şiddetli, şiddetli ve psikotik belirtilerle

    6. Başka duygu durum bozuklukları

    7. Başka tek duygu durum bozukluğu

    8. Karma afektif bozukluk

    9. Başka duygu durumu bozukluğu

    10. Rekürrent kısa depresif bozukluk

    11. Başka sınıflandırılmış/belirlenmiş duygu durumu bozukluğu

    12. İnatçı duygu durum bozukluğu

    13. Siklotomi

    14. Distimi

    15. Diğer inatçı duygu durum bozuklukları

    16. Belirlenmemiş inatçı duygu durum bozukluğu

    1. Majör Depresyon

    1. Hafif – Düşük ruh hali, üzüntü hissi (ağlayarak ve ya ağlamadan)

    Önceden zevk alınan şeylerden zevk alamamak

    Yukardaki iki semptoma eşlik eden aşağıdaki yeddi semptomdan ikisi daha eşlik etmesi gerekir (neredeyse her gün)

    Uyku bozukluğu

    İştah değişikliği

    Yorgunluk

    Tahrik olma

    Odaklanmada zorlanmak ve ya günlük basit problemleri çözememek

    Kendini suçlu hissetmek ve(ya) yetersiz hissetme

    1. Orta – Düşük ruh hali, üzüntü hissi (ağlayarak ve ya ağlamadan)

    Önceden zevk alınan şeylerden zevk alamamak

    Yukardaki iki semptoma eşlik eden aşağıdaki yeddi semptomdan dördünün daha eşlik etmesi gerekir (neredeyse her gün)

    Uyku bozukluğu

    İştah değişikliği

    Yorgunluk

    Tahrik olma

    Odaklanmada zorlanmak ve ya günlük basit problemleri çözememek

    Kendini suçlu hissetmek ve(ya) yetersiz hissetme

    1. Şiddetli (Melankolik Depresyon)– Düşük ruh hali, üzüntü hissi (ağlayarak ve ya ağlamadan)

    Önceden zevk alınan şeylerden zevk alamamak

    Yukardaki iki semptoma aşağıdaki tüm semptomlar eşlik eder(neredeyse her gün).

    Uyku bozukluğu

    İştah değişikliği

    Yorgunluk

    Tahrik olma

    Odaklanmada zorlanmak ve ya günlük basit problemleri çözememek

    Kendini suçlu hissetmek ve(ya) yetersiz hissetme

    Kişinin çevresindeki tüm aktivitelere karşı zevkinin tamamen kayıp olması; çevresindeki olayla ve kişilere karşı tepkilerinin azalması; aşırı şekilde belirgin ve acı verecek kadar ağır depresif ruh hali; motor faaliyetlerinde yavaşlama; tahrik olma (agitasyon); yeme ve uyku düzeninde belirgin bozulma; ve semptomların günlük değişmesi; suçluluk duygusu aşırı hatta psikotik olacak kadar fazla olabilir. Genelde melankoli depresyon teşhisi konulması için geçmişte yukarıda sayılan semptomların olması ve tedaviye olumlu cevap vermesi önemli unsurdur. Kişin genelde hastaneye yatırılması gerekir. Aile öykülerine bakıldığında melankoli teşhisi almış kişi(ler)in aile bireylerinde çoğu zaman rastlanır bir durumdur.

    1. Psikotik belirtileri olan şiddetli depresyon – şiddetli depresyon semptomlarının yansıra hasta durağan, hareketsiz davranışlar sergiler, sessizdir, gıda ve sıvılara karşı negatif ve ya değişik bir tavır sergiler ve kendine hakim olamaz. Bu kişilerin akut ölüm riski fazladır ve uzun süre yatılı kalma olasılıkları yüksektir çünkü bu tip hastalara özel bakım gerekebiliyor, örneğin tüple besleme gibi. Psikotik belirtisi olan depresyon hastaları halüsinasyon ve delüzyonlar sergilemenin yanı sıra bu belirtileri ruh hallerine de yansıtırlar, örneğin hasta iflas edeceğine inanır ve bu yüzden çöküntü yaşar; ve ya kanser olduğuna ve öleceğine inanır; kendini aşırı günahkar ve ya suçlu hisseder; cin, şeytan olduğuna inanır ve bunun üzüntüsü ile kendini üzer; başaklarına zarar verebileceğine inanır, dünyada olan kötülük ve negatif olaylardan kendini sorumlu tutar vs. Hastanın sergilediği halüsinasyonlar genelde onu aşağılayıcı, küçük düşürücü ve suçlayıcıdır.

    2. Tekrarlayan majör depresif bozukluk – tedaviye olumlu cevap verdikten sonra tekrarlayan depresyonlara rekürent yani tekrarlayan depresyonlar deniyor. Tekrarlayan depresyon hafif, orta, şiddetli ola bileceği gibi psikotik de olabiliyor. Örneğin tedaviden önce şiddetli depresyonu olan kişi tekrarlayan depresyonda orta, hafif hatta psikotik semptomlarla tekrarlama yaşayabilir.

    3. Atipik depresyon – belirli özellikleri biyolojik semptomlar içermesidir, örneğin aşır yemek yeme ve ya uyuma isteği, duygu durumun geçici olarak her hangi bir pozitif olay karşılığında neşeli hissetmek; kilo almak vs. gibi semptomlar sergilerler. Tedavisinde Monoamine oxidese inhibitör (MAOIs) kullanımı tricyclic anti-depresanlara göre daha çok tercih olunuyor (Quitkin et al 1987)

    4. Rekürent-tekrarlayan kısa depresyon – kısa süreli, geçici ama ağır semptomlardan oluşan depresyon türü 2-7 gün devam eder ve bu durum sık-sık tekrarlar. Angst & Stabl (1992)’a göre tekrarlayan depresyonlar kaygı bozukluğu peridolarıyla yakından alakalı olabilir. Majör depresyon (Distemik) depresyonla komorbittir ve aralarında geçiş çok sık rastlanan bir durumdur (Angst, 2007).

    2. Distimik bozukluk

    Tekrarlayan orta dereceli depresyon – orta ve düşük derecede olan depresyondur. Diğer türlerden farklı kılan özelliği en az 2 yıl sürmüş olması ve sanki kronik hal almış olmasıdır. Orta şiddetli bu durumla kişiler yaşamağı benimserler ve sanki mizaçları öyleymiş gibi algılarlar ve algılanırlar. Majör depresyonun birkaç özelliğini taşırlar: pesimist düşünceler, düşük benlik saygısı, düşük enerji, sinirlilik (irratabilite) ve verimliliğin azalması. Bozukluk farmakolojik tedaviye olumlu yanıt vermektedir.

     

    3. Mevsimsel Affektif Bozukluk

    Mevsimsel Affektif Bozukluğu olan kişiler bulutlu havaların yoğun olduğu ve güneş ışığının kısıtlı olduğu sonbahar ve kış aylarında depresif  olabiliyorlar. Bu dönemde kişiler aşırı uyku ve yemek isteği hissederler. Kişilerin ruh halleri düşük olur ve aşırı yorgun hissederler. Mevsimsel Affektif Bozukluk kuzey iklimlerinde  ve daha genç insanlarda daha sık görülür. Tedavisi sabahları erken saatlerden güneş ışığına maruz kalmaktır. Bazı hipotez ve uygulamalara göre parlak suni ışığa maruz bırakılma terapisi de belirtilerin hafiflemesine yardımcı olabiliyor.

    İnsancıl yaklaşım (person centred care)

    National İnstitute for Health and Care Excellence (NİCE, 2009) depresyon hastaları için hastaya özel bakım kılavuzu geliştirmiş ve bu kılavuza göre hastanın tedavi ve bakımı kişinin şahsi ihtiyaçları doğrultusunda olması gerekiyor. Kılavuza göre hasta hekim ilişkisinde işbirliği çok önemlidir ve bu süreçte hastanın özel ihtiyaçları, kültürü, dili, dini, fiziksel, duyusal durumları, engelleri dikkate alınmalı, hastanın karar vere bilmemesi durumunda Türk Psikologlar derneğinin etik kuralları çerçevesinde ailesi ve ya bakıcıları ile işbirliğine gidilmelidir (TPD, 2004), gerektikçe aile ve bakıcılarına gerekli bilgi ve destek sağlanmalıdır.

    Temel Öncelikler

    Değerlendirme – depresyon hastalarına temel adım durumu değerlendirmek olacaktır, burada kişinin yalnız semptomlarını değil, fonksiyonel yetersizliklerini ve (ya) engellerini de göz önünde bulundurmalıyız (NİCE, 2009)

    Müdahale – kişi ruh sağlığı çalışanı tarafından psikolojik ve psikososyal destek almalı, rahatsızlığın seyri, süresi hakkında bilgilenmelidir. Bunun yanı sıra kişi intensif süpervizyon alması, tedavinin etkililiğini sürekli gözden geçirtmesi için ruh sağlığı çalışanı ile işbirliği içerisinde olması ve hastalığı ile ilgili kendini sürekli geliştirmekle uğraşması öneriliyor.

    Durumu analiz etme- ruh sağlığı çalışanı depresyonun geçmişi olup olmadığına emin olmak için genelde aşağıdaki 2 soruyu sorar:

    1. geçen ay kendinizi üzgün, halsiz, hissettiniz mi, ve ya depresif, umutsuz?

    2. Geçen ay yaptığınız herşey size sıradan, anlamsız geldi mi, yaptıklarınızdan zevk almadığınızın farkına vardınız mı?

    Tedavi aşamaları

    İlaçsız tedavi

    Kişinin ihtiyaçları doğrultusunda hafif ve ya orta şiddetli depresyon için Bilişsel Davranışçı Terapi öneriliyor. Bunun yanı sıra yapılandırılmış fiziksel grup aktivitesi programı da hafif ve orta şiddetli depresyon için uygun tedavi şeklidir.

    İlaç Tedavisi

    NİCE (2009) hafif ve orta şiddetli depresyon için ilaç tedavisi önermiyor, çünkü risk fayda oranı kıyaslandığında risk oranı yüksektir. Ama ilaç tedavisi aşağıdaki durumlarda tercih oluna bilir:

    • geçmiş orta ve ya şiddetli depresyon öyküsü varsa

    • en az 2 yıl süren depresif durumu varsa

    • diğer müdahalelere rağmen ısrarla devam eden depresyonu varsa

    Orta ve Şiddetli depresyon için tedavi

    Orta ve şiddetli depresyon için antidepresan ve yoğunlaştırılmış psikolojik müdahale gerekir (BDT ve ya IPT) (NICE, 2009)

    Tedavinin devam ettirilmesi ve nüks önleme

    Kişi antidepresan tedavisinden yarar gördüğü taktirde atakların ortadan kalkmasından 6 ay sonra ilaçları doktor kontrolünde azaltarak kesebilir. Kişiye ilaçların en az 6 ay kullanması gerektiği anlatılmalı, ilaçların bağımlılık yapmadığı ve nüksü önlemesi adına sürdürülmesi izah olunmalıdır.

    Nüksü önlemek için psikolojik müdahale

    Eğer kişi antidepresan kullanmasına rağmen depresyon nüks ettiyse ve ya nüks etme ihtimali yüksekse ve ilaç kullanmaması gereken bir durum varsa kişiye aşağıdaki müdahaleler önerilmelidir:

    • kişiye özel BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi) – antidepresan tedavi almalarına rağmen hastalık nüks etmişse ve ya tedaviye rağmen semptomlardan bazıları ve ya hepsi devam ediyorsa

    • Mindfullness (farkındalık)- temelli bilişsel davranışçı terapi – rahatsızlıktan kurtulan ama geçmişte tekrarlayan (3-4 defa) depresyon öyküsü varsa

    Depresyon için kademeli bakım modeli

    Müdahale odak noktası

    Müdahale niteliği

    Adım 4: Ağır ve karmaşık depresyon; hayati tehlike; ağır şekilde kendini ihmal etme

    İlaç, yüksek yoğunluklu psikolojik müdahale, elektrokonvulzif terapi, kriz yönetme hizmeti, birkaç müdahele şeklini birleştirmek, çok yönlü ve yatılı bakım

    Adım 3: sürekli devam eden depresif semptomlar/ orta ve az müdahalelere cevap vermeyen tedavi, orta ve ya şiddetli depresyon

    İlaç, yüksek yoğunluklu psikolojik müdahale, birkaç müdahale şeklini birleştirmek, işbirlikçi bakım, daha fazla değerlendirme ve müdahale için sevk etmek

    Adım 2: devam etmekte olan orta ve ya hafif depresyon;

    Psikolojik müdahale, gerektiğinde ilaç tedavisi, daha fazla değerlendirme ve müdahale için sevk etmek

    Adım 1: Depresyonla ilgili tüm bilinen ve şüpheli durumlar

    Değerlendirme, destek, psiko-eğitim, aktif gözlemleme, gereken müdahaleler yapılması için sevk etmek

    (NİCE Guidline, 2009)

    Risk Değerlendirmesi ve gözlemlemesi

    Eğer kişinin kendine ve ya başkalarına zarar verme ihtimali varsa acil psikiyatriste yönlendirilmeli ve müdahale edilmelidir. Hastanın kendine ve yakınlarına hastalığı ve risklerini anlatmak son derece önemlidir. Hastanın yakınları ve ya bakıcısı kişinin duygularının değişmesi, umutsuz ve olumsuz düşüncelerinin, intiharla alakalı düşüncelerinin farkında olmalılar, gerekli durumlarda ilgili kurumları aramaları anlatılmalıdır. Bu özellikle ilaca yeni başlanılan dönemlerde ve ya ilaç değişikliği olduğu sürelerde çok önemlidir.

    Kaygının eşlik ettiği Depresyon

    Depresyon hastalığına eşlik eden endişe durumu varsa öncelikle depresyon tedavi yapılmalı ve ardından anksiyete tedavisine geçilmelidir. Eğer anksiyete bozukluğu ve türlerine eşlik eden depresyon varsa o zaman ilk olarak anksiyete tedavi edilir.

    Uyku Hijyeni

    Depresyon tedavisine ek olarak hastaya ‘Uyku hijyeni’ önerilmelidir (NİCE, 2009)

    • Düzenli uyuma ve uyanma saatleri edinmek

    • Gece uyumadan önce aşırı yemek yemek, sigara içmek ve alkol kullanmaktan kaçınmak

    • Rahat uyuyabilmek için uygun ortam yaratmak

    • Düzenli fiziksel egzersiz yapmak

    Yöntem

    Objektifler ve Literatür değerlendirmesi aşamasında cevaplanacak sorular

    Literatür değerlendirmesinin amacı duygudurum bozukluğu ve ona eşlik eden rahatsızlıklar hakkında bilgi aktarmak, dünyaca kullanılan kılavuzlarda tedavi aşamasına nasıl yaklaşıldığına kanıt getirmek ve Türkiye’de tedavi için uygulanan ve önerilen yanlış inançlara açıklık getirmek hedefleniyor.

    1. Depresyon nedir?

    2. Geçerli kılavuzlarda önerilen depresyonun tedavi aşamaları nelerdir?

    3. Depresyon için önerilen kanıta dayalı tedavi yöntemi Türkiye’de kullanılmamasının oluşturabileceği hasarlar neler ola bilir?

    Metodolojik Yaklaşım

    Uluslararası güncel ve önemli makalelerin, Birleşmiş Krallıkta ve dünyada kabul görmüş kurumların araştırma ve kılavuzları intensif şekilde araştırılarak, yazarın tıp ve klinik psikoloji alanında eğitimine dayanarak sistematik inceleme yapılmış. Bunun için 2016 yılına kadar yayınlanmış güncel ve önemli araştırmalar seçilerek katına dayalı kılavuz (evidence based guidline) doğrultusunda benzer kılavuz hazırlanmıştır.

    Yukarıdaki sorulara cevap bulmak için 127 ilgili makale Psychoinfo (Ebsco), Medline (National Library of Medicine) ve Embase vasıtasıyla okunarak ve literatür taraması yapılarak uygun olan ve olmayan makale ve kılavuzlar gözden geçirilip derlendi. Bunun için en son Amerikan Psikiyatri Derneği (2010), British Association for Psychopharmacology (2016), National İnstitute Health and Excellence (2009)’ın ilgili kılavuz ve makaleleri gözden geçirilerek kullanılmasına karar verildi. İlaveten dünyaca bilinen ve ruh sağlığı alanında kullanılan psikiyatri el kitapları da kullanıldı (Companion to Psychiatric Studies by Johnstone et al., Oxford Psychiatry by Cowen, Harrison & Burns). Bunun için kitapların yayın tarihinin eski olmamasına özen gösterildi. Yukarıdaki derlemeye ek olarak araştırmacıların bibliyografik kaynakçaları da gelecek araştırmalara ışık olması için kullanıldı. Makaleler arasında dahil etme kriteri olarak Tablo 1’e kaynaklar ilave edilirken, diğer tüm makaleler dahil edilmedi. Depresyonun tarihi için psikiyatri elkitapları özellikle (Companion to Psychiatric Studies by Johnstone et al., Oxford Psychiatry by Cowen, Harrison & Burns). kullanıldı. Depresyon hakkında tanı kriterileri için DSM-V ve ICD-10 kullanıldı ve tanı kriterleri onlara uygun bir şekilde derlendi ve giriş kısmına ilave edildi. Akabinde Amerikan Psikiyatri Derneği (2010), British Association for Psychopharmacology (2016), National İnstitute Health and Excellence (2009)’a göre hastalara yaklaşma ve tedavi şekli ve öneriler ilave edilerek çalışma sonlandırıldı.

    Amerikan Psikiyatri Derneği (2010)

    British Association for Psychopharmacology (2016)

    National İnstitute Health and Excellence (2009)

    Companion to Psychiatric Studies by Johnstone et al.,

    Oxford Psychiatry by Cowen, Harrison & Burns

    Kaynakçada ismi geçen bibliyografik makaleler

    Dsm –V

    ICD-10

    Table 1

    Tartışma

    Depresyon bozukluğu hastaların hayat kalitesini olumsuz yönden etkileyen bazen kısa süreli, bazen ise uzun süren kronik bir durumdur. Rahatsızlık insanların hayat kalitesini düşürdüğü için tedavi aşamasındaki yaklaşım onları yeniden topluma kazandırmak, hayat kalitelerini yükseltmek ve mümkün olduğunca tedavinin yan etkilerinden korumak şeklinde planlanmalıdır. O yüzden tedavi aşamasında dünyaca bilinen ve kullanılan kılavuzları seçerek örnek teşkil etmesi için kullanıldı.

    Burada ruh sağlığı çalışanlarına psikoterapinin önemi aktarılarak, bazı durumlar için ilaç tedavisine başlanmadan önce yarar ve zarar oranını kıyaslamaları, gerekmedikçe hastaları ilaçlarla tedavi etmek yerine psikoterapiye yönlendirmeleri için hem danışanları, hem de ruh sağlığı çalışanlarını bilinçlendirmek amaçlı yazılmıştır.

     

     

    Kaynakça

    Angst J and Stabl M (1992) Efficacy of moclobemide in different patient groups: A

    meta-analysis of studies. Psychopharmacology 106(Suppl): S109–S113.

    Angst J, Gamma A, Benazzi F, et al. (2007) Melancholia and atypical depression in

    the Zurich study: Epidemiology, clinical characteristics, course,

    comorbidity and personality. Acta Psychiatr Scand 115(Suppl 433): 72–84.

    BAP guidline. Journal of Psychopharmacology 2015, 29(5) 459-525

    Cowen P., Harrison P. & Burns T. (2012). Oxford Psychiatry. Oxford

    University Press. Oxford DOI: 10.1093/med/9780199605613.001.0001

    Ghaemi, S. N. (2013). Bipolar Spectrum: A Review of the Concept and a Vision for

    the Future. Psychiatry Investigation, 10(3), 218–224.

    http://doi.org/10.4306/pi.2013.10.3.218

    Ghaemi, S. N., Ko, J. Y. & Goodwin, F. K. 2001. The bipolar spectrum and the

    antidepressant view of the world. J Psychiatr Pract, 7, 287-97.

    Johnstone E. C., Owens D. C., Lawrie S. M., McIntosh A. I., Sharpe M. (2010).

    Companion to Psychiatric Studies. Toronto, Elsevier.

    Keck, P. E., Jr., Mcelroy, S. L., Havens, J. R., Altshuler, L. L., Nolen, W. A., Frye,

    M. A., Suppes, T., Denicoff, K. D., Kupka, R., Leverich, G. S., Rush, A. J. &

    Post, R. M. 2003. Psychosis in bipolar disorder: phenomenology and

    impact on morbidity and course of illness. Compr Psychiatry, 44, 263-

    269.

    National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2009) Clinical

    Guideline 90. Depression in adults: The treatment and management of

    depression in adults (update): full guideline. Available at:

    http://www.nice.org.uk/guidance/cg90/chapter/1-guidance (accessed 9

    February 2015).

    Quitkin FM, Rabkin JD, Markowitz JM, et al. (1987) Use of pattern analysis to

    identify true drug response. A replication. Arch Gen Psychiatry 44: 259–264.

    Türk Psikologlar Derneği, 2004. Türk Psikologlar derneği etik yönetmeliği

    World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and

    Behavioural Disorders – Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines.

    Geneva: World Health Organization.

  • Obez olan bedenin değil bilinçaltındaki düşüncelerin!

    Obez olan bedenin değil bilinçaltındaki düşüncelerin!

    Dünya genelinde giderek yaygınlaşan obezite sorunu sadece kalp hastalığı, şeker hastalığı, yüksek tansiyon ve felç riskini artırmıyor. Yapılan araştırmalar obezitenin özellikle kadınlarda rahim ağzı, meme kanseri ve kalınbağırsak kanseri riskini de artırdığını gösteriyor.

    Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından vücutta sağlığı bozacak ölçüde aşırı yağ birikmesi olarak tanımlanan obezite tüm dünyanın alarma geçtiği global bir sağlık sorunudur hatta artık hastalık olarak kabul edilmektedir. DSÖ’nün araştırmalarına göre, 2008 yılında obez olan insan sayısı 400 milyonken, bu sayının 2015’te 700 milyon olması bekleniyor.

    Türkiye’de ise Sağlık Bakanlığı tarafından, 7 bölgedeki 7 ilde 15 bin 468 birey üzerinde yapılan ‘’Sağlıklı beslenelim, kalbimizi koruyalım’’ araştırmasına göre, erkeklerde obezite görülme sıklığı yüzde 21,2 olarak belirlendi. Bu oran, kadınlarda ise yüzde 41,5 olarak tespit edildi.

    Obezitenin nedeni..

    Obezitenin en önemli nedenleri yanlış beslenme ve fiziksel aktivite yetersizliği gibi görünse de asıl neden beynimizde yani bilinçaltımızın işleyişinde gizli.

    Zihnimiz, aldığı bilgileri hem bilinçli hem de bilinçaltı olarak işlemektedir. Bilinç, zihnin yaklaşık yüzde 1’ini oluşturan, mantık yürüten, kavrayan, eleştiren, yargılayan kısmıdır. Bilinçaltımız ise beynimizin yüzde 99’unu oluşturan farkında olmadığımız yanıdır. Birçok kişi yüzde 1’i şef sanar. Öyle olsaydı; doktorlar zararlarını bildikleri halde sigara içer veya kilolu olurlar mıydı?

    Gerçek şef bilinçaltıdır. Sadece bilincin bilmesi yetmiyor, bilinçaltının da ikna olması gerekiyor. Hepimiz sağlığımız için spor yapmamız, sağlıklı beslenmemiz gerektiğini biliyoruz ama yapamıyoruz. Çünkü bilmek yetmiyor, bilinçaltı çalışmaları ile yeme davranışı ile ilgili hataları bulup, bilinçaltını ikna etmek gerekiyor. Yoksa her şey geçici olur, kilo verirsiniz ama tekrar alırsınız ki bu çok zararlıdır.

    Kontrolsüz yemenin altında aslında duygusal ve ruhsal ihtiyaçlarımız yatıyor. Stres, gerginlik, endişe, suçluluk, kızgınlık gibi olumsuz duygular, aşırı yemeye neden olabiliyor. Yemek yiyerek bu olumsuz duyguları bastırmaya çalışıyor olabilirsiniz. Öte yandan yemek yeme keyifli bir şeydir ve bununla ilgili çocukluğumuzdan beri bilinçaltımızda olumlu anılar mevcuttur. Örneğin doğum günleri birçoğumuz için eğlence, pasta ve yemek demektir. Bu durumda bilinçaltı bu anları daha sık yaşamak, anne babayı memnun etmek, kızdırmamak için yedirtir. Ya da içindeki değersizlik duygusuna bir yanıt olarak “Madem kendini değersiz hissediyorsun, kendini beğenmiyorsun, ben de sana yardım edeyim” der ve çılgınca yedirerek sizi şişmanlatır.

    Bir hastamla bilinçaltı çalışmaları yaparken neden aşırı yediği ile ilgili imgelem çalışmasında 8 yaşlarındayken çok hasta olduğu bir zamanda annesinin ona söylediklerini hatırladı:’’Ben sana demedim mi iyi yemezsen hasta olur ve ölürsün’’. Bilinçaltımız bizi hayatta tutmak için vardır. Sonuç; yemezsem ölürüm düşüncesi bilinçatına yerleşince danışanım şişmanlamıştır.

    Yine bir hastamın aşırı çikolata yeme durumu ile çalışırken, babasını işten eve geç geldiği zamanlar çikolata getirdiğini ve kendisine sarılıp okşadığını hatırladı. Çikolata ile baba sevgisini ve güvende olmayı birbirine bağlamıştı ve kendini güvende hissetmediğinde canı çikolata çekiyordu.

    Bazen de zayıflamak için mide kelepçesi ameliyatı olan ama hala kilolu olan birçok hastam oluyor. Sorunun midede değil, beyinde yani bilinçaltında olduğunu farkettiklerinde ise hızla kilo vermeye başlıyorlar.

    Bence metaforik olarak mideye değil, bilinçaltına kelepçe gerek. Zaten ben de bilinçaltı imgelem çalışmalarında danışanlarıma midelerinin içi hava dolu balonun ağzı açıldığında sönmesi gibi küçüldüğünü ve çok az yediğinde bile hemen doyduklarını hayal ettiriyorum. Ayrıca aşırı yemenin, hızlı yemenin anlamlarını bilinçaltında farkettirince işim kolaylaşıyor.

    Peki ne yapmalıyız?

    Sağlıklı beslenme alışkanlığını egzersizle desteklemek kilo vermenizi hızlandırır, ama esas önemli olan sorunu temelde yani bilinçaltında çözmektir. Bataklığı kurutmazsak sivrisinekler bitmez. Terapi ancak bilinçaltını ikna ederek, inançlarını değiştirerek gerçekleşir. Dış şartları değiştirmek yerine içimizdeki inançları değiştirmek zorundayız. Mevlana’nın söylediği gibi: “Sen düşünceden ibaretsin, geri kalan et ve kemiksin. Gül düşünür gülistan olursun, diken düşünür dikenlik olursun.’’

    Bilinçaltımızı olumlu düşünce ve duygularla doldurursak hastalığı sağlığa, mutsuzluğu mutluluğa, başarısızlığı başarıya çevirebiliriz. Kendinize 15 dakika ayırarak ’’Bilinçaltı Değişim Çalışması’’ olarak adlandırdığım çalışmayı yapabilirsiniz:

    Değiştirmek istediğiniz inancı ve yerine koymak istediğiniz inancı belirleyin ve başınızı hareket ettirmeden sadece gözlerinizle önce kaşlarınızın arasına gözlerinizi kırpmadan 10 saniye bakın, nefeslerinizi verirken içinizden veya sesli‘’rahat, daha rahat ” deyin. Sonra yine başınızı çevirmeden sadece gözlerinizle sol üst tarafa bakın. Böylece bilinçaltınız ile iletişime geçmiş olursunuz. Olumlu düşünceyi örneğin ’’Yavaş yavaş azar azar yiyorum’’ veya ‘’İdeal kiloma iniyorum.’’ telkinlerini içinizden veya sesli olarak bir kez söyleyin. Cümleniz bitince sağ elinizin işaret parmağı ile sol elinizin üstüne bir kere hafifçe vurun. Sol üst yöne olan bakışınızı bozmadan tekrar olumlamanızı söyleyin ve tekrar parmağınızla elinize vurun. Bu işlemi bu şekilde en az 40 kere tekrarlayın. Bu çalışma süresince gözünüz hep sol üst köşeye bakıyor olsun, gözünüz yorulursa kırpabilirsiniz ama sol üste bakmaya devam edin.Bu çalışmayı bir gün bile atlamadan 21 gün boyunca yapın. Atlarsanız baştan başlamanız gerekecek bunu hatırlayın. 21 gün bitince artık her gün yalnızca 1 kere sol üst köşeye bakarak parmağınızla elinize vurmanız ve 1 kere olumlamanızı söylemeniz yeterli olacaktır. Günde 1 den fazla olumsuz inanç ile çalışabilirsiniz. Ancak her biri ile 21 gün çalışmanız gerektiğini unutmayın. Tabii ki bir Hipnoterapist ile çalışırsanız,değişim daha hızlı ve kalıcı olacaktır.

    Bilinçaltınızı daha iyi tanıyarak ve yöneterek ideal kilonuza inmeniz dileğiyle…