KURAMSAL ZEMİN
Borderline kişilik organizasyonu olan hastaların psikodinamik sağaltımındaki öncelikli hedef, hastanın içselleştirmiş bulunduğu, sürekli tekrarladığı, hastalıklı davranış patolojilerinin ve kronik duygu-durum ile bilişsel patolojilere sürükleyen nesne ilişkilerinin değiştirilmesini içerir. Nesne ilişkileri psikanalizi bakış açısından hareketle bu süreç şöyle tanımlanabilir: Reddedici ve ilkel içselleştirilmiş nesne ilişkileri, , sadece “iyi” ve “kötü” şeklinde bölünmüş olan halinden, olgun, bütünleşmiş ve daha esnek bir forma doğru sağaltılır. Bu süreç, aktarım üzerinde ve bu bölünmüşlüğe olan eğilimlerin yorumlanmasına ilişkin direncin çalışılmasıyla gerçekleşir. Yorum, burada, bölünmüş iyi ve kötü parçaların bütünleşerek (yeniden) içselleştirilmesini mümkün kılar.
Waldinger’e (1987) göre Borderline hastalara uygulanan psikodinamik psikoterapi şu ilkelere dayanır:
1.Sağaltım koşullarının/çerçevesinin sabitliğini ara ara gündeme getirmek
2.Borderline hastaların gerçeği değerlendirmedeki yansıtma mekanizmaları, çarpıtmaları ve sorunları bağlamında terapötik başa çıkmayı daha aktif hale getirmek gerekir. Bunun anlamı nevrotik hastalara göre, borderline hastalarda psikodinamik terapistin daha fazla dil kulllanması ve hastayı sözel katılıma daha fazla teşvik etmesi gereklidir.
3. Psikodinamik terapist, hastanın “düşmanca” uyumsuz davranışlarını ve tutumlarını tolere edici bir yaklaşımla başa çıkmalı ve olumsuz aktarımları ifşa etmeli ve bunlar üzerine çalışmalıdır.
4. Hastanın kendine zarar verme davranışlarını açıklama ve yüzleştirmeler ile giderek imkansızlaştırmalı ve bu zarar verme hali artık ego-diston hale gelmelidir. Böylelikle hastalığın ikincil kazanımları da giderek ortadan kalkmalıdır.
5. Yorumlar, hastanın duyguları ve davranışları arasında bir köprü kurmak ve hastaya yardım etmek için kullanılmalıdır.
6. (beşinci maddeye bağlı olarak) Böylelikle hastanın sadece duygu ve dürtülerine dayalı olarak yaşaması ve hastanın kendisine, başkalarına ve terapiye zarar vermesinin durdurulması mümkün olur.
7. Terapinin başlangıcında özellikle ŞİMDİ ve BURADA’ya dönük yorumlar daha ön planda olmalıdır ve hastanın biyografik geçmişine ve ORADA VE O ZAMAN’a dayalı yorumlar daha az yapılmalıdır.
8. Psikodinamik Psikoterapist, karşı aktarım duygularını özenle takip etmelidir.
Aktarım Odaklı Psikoterapi (AOP), Otto Kernberg’in nesne ilişkileri kuramına dayanır. Bu yaklaşım, ingiliz nesne ilişkileri kuramı geleneğinden (Fairbairn ve Guntrip) ve öncelikle dürtü sonrasında ise Ego psikolojisi geleneğinden hareketle 60’lı ve 70’li yıllarda Amerika’da Menninger Klinikte ağır kişilik bozukluklarının tedavisindeki çalışmalarda geliştirilmiştir. Özellikle “bölme” savunma mekanizması konseptinin çalışılması vasıtasıyla, Kernberg, ağır kişilik bozukluklarının anlaşılmasındaki esaslara dair önemli katkıyı sağlamıştır. Duygu-durum olarak bütünleşemeyen (integre olamayan) ya da mesafelandirilemeyen nesne- ve kendilik/benlik temsilleri, hastanın kendini koruması amacıyla, ya aşırı idealleştirilir ya da değersizleştirilir ve hasta bu idealizasyon ya da değersizliği ya kendi benliğine ya da diğer kişilere yükler. Bu durum, kişilik bozukluğu olan hastalardaki klinik göze batan çok sayıda semptomu da açıklayıcıdır (örn. duygusal ve kişilerarası ilişkilerdeki süreksizlik).
Buradaki çıkış noktası, hastanın, şimdi ve burada sürdürmekte olduğu ve geçmişten gelen patolojik, içselleştirilmiş ilişkilerini bilinç-dışı tekrar ettirdiği düşüncesidir. Hastanın kişiliğinde nesne ilişkileri bağlamında bu bilinç-dışı çatışmalar demirlemiş durumdadır. Bu nesne ilişkileri sırf bugünü etkilemekle kalmamakta yanı sıra hasta tarafından yaşanan gerçekliğe de kendini dayatmaktadır (ilişkileri tekrarlama zorlantısı). Sağlıklı ve nevrotik kişilerde içselleştirilmiş nesne ilişkileri belirli bir süreğenlik göstermekle ve genellikle hem olumlu hem de olumsuz yönlerini içermekle birlikte (kısmi nesne ilişkileri), hastanın nesne temsilleri ve kendilik temsilleri merkezinde bir bölme olgusu durmaktadır. Bu hastaların terapilerindeki zorluk, kısmi nesne ilişkileri formunda bir uçtan diğer uca hızlıca meydana gelen değişimlerdir ve bunlar genellikle hasta tarafından algılanmamaktadır.
AOP’nin Temel Bileşenleri
Terapötik Giriş ‘Kanalları’
Terapiste, hastaya entellektüel ve empatik bir şekilde ulaşmaya imkan veren üç giriş stili vardır ve bunlar kanallar olarak adlandırılmıştır. Bu kanalları gerçekten açabilmek için, açık, önyargısız ve kabul edici bir duruş/tavır gereklidir ve bu tavır, klasik bir ‘serbestçe gezinen dikkat’ e yakındır. Kanallar:
1. Sözel İletişim (hasta ne anlatıyor?, çağrışımlar, rüyalar vs)
2. Hastanın eylemleri ve duygulanımları (nasıl anlatıyor? mimikler vs.)
3. Terapistin karşı aktarım duyguları (hasta bende hangi duyguları uyandırıyor?)
Özellikle henüz ayaktan tedaviye uygun ama ağır rahatsız borderline hastalarda tek başına sözel iletişim (kanal 1) sıklıkla yeterli değildir, çünkü merkezi materyal bölünmüş olabilir ve bu yüzden bilinç yakınındaki kanal ortaya çıkmayabilir.
Bazı borderline hastaların aşırı açıklığı da bir paradoks olarak direnç anlamına gelebilir ve güvene dayalı mahremiyete dönük bir eksikliği işaret edebilir.
Amaçlar
Hastanın aktarıma dayalı yorumları kendi içsel sistemine entegre edebilmesi ve bölme vasıtasıyla kaygı deneyimlerinden nasıl kaçınmaya çabaladığının, kendisineş terapi süreci içinde gösterilebilmesi için birbiri üzerine inşa edilen dört merkezi amaç tanımlanmıştır. Bu amaçlar, tüm terapi boyunca “içsel kement” olarak eşlik ederler.
Amaç 1: Başat Nesne İlişkilerinin Tanımlanması
Hasta ve terapisti arasında aktarım ilişkisinde ortaya çıkan başat (primitif kısmi) nesne ilişkileri davranış örneklerini metaforik olarak yorumlamak ve hastaya göstermek.
İlk Adım: Öğrenmek ve Dağınıklığı Tolere Etmek
Borderline bir hastayla çalışan terapist, sıklıkla terapinin başlangıcında, borderline hasta tarafından ruhsal ve zihinsel bir dağınıklıga (konfüzyon) sürüklenebileceğini öğrenmiş olmalıdır. Hasta, terapiye, yardım almak amacıyla geldiği halde, bu terapi sanki kendisine düşman bir durum, bir tehditmiş gibi ya da başı sonu belli olmayan, dağınık ve kendisine faydası dokunmayacak bir süreçmiş gibi davranış motifleri yaşatır terapiste. Terapist, bu dağınıklığı tolere edebilecek deneyimi kazanmış olmalıdır, çünkü bu motifler bir dolu bilgi içermektedir ve terapist, hastanın olumsuz duygulanımlarını göğüsleyebilmelidir.
İkinci Adım: Başat Nesne İlişkilerinin Teşhis Edilmesi
Her zaman için, hastanın, sadece dolaylı yoldan gözlenebilir olan iç dünyasının temsillerine yaklaşabilmenin elverişli yolu oynadığı çeşitli rolleri yakalamak ve kavramaktır. Terapist zamanla hastanın oynadığı bir dizi tipik rolü bir sıra ya da düzen içinde tespit edebilir ve bunları kendisi için adlandırarak sıfatlarla tanımlayabilir hale gelmelidir. Bu rollerin ortaya çıkışını daha iyi bir şekilde anlayabilmek için terapistin, hastanın kendilerinden korktuğu ya da kaygılandığı duygulara, arzulara ve yaşamındaki konulara dair bilgiye ihtiyaç duyar. Terapist, hastayla bağlantılı duran içsel durumlara dikkatini yönelterek gözlemini genişletir. Buna örnek, hastaya yabancı gibi duran duygu-durumları ya da yoğun duygu-durumları, bir rolü üstlenmek ya da terk etmek üzere kendini dayatan ihtiyaçlar veya fantezilerin ortaya çıkışıdır. Bunlarla başat nesne ilişkileri giderek daha açık ya da görünür hale gelir. Burada önemli olan hastayla uzlaşma sağlanılabilecek alanlara dikkat etmektir.
Üçüncü Adım: Rollerin Adlandırılması
Roller yeterince netleştiğinde terapist, bu rolleri ifade edici ve ilişkiyi zenginleştirici bir şekilde adlandırmalıdır. Burada anlamlı olan terapistin doğru anı beklemesidir ki, hastanın o rolle ilgili fırtınalı duygu durumunun azaldığı ya da yumuşadığı an olmalıdır bu, hasta o role dair bir mesafe kazanabilsin. Terapist bu adlandırmayı genel geçer bir tarzda değil de aksine hastaya özgü bireysel farkları temel alarak açıklamalıdır. Örneğin hastanın o role dair inançlarının ve kabullerinin ortaya çıkışını açıklayarak yapabilir bunu. Yaklaşım biçimi olarak hastanın duygusunu ve o rolün oluşumundaki kendilik ve nesne temsillerini birbiriyle bağlantılandırabilir. Bazen bu yolla hasta ve terapist bu rollerin metaforik adlandırılması vasıtasıyla giderek yakın ve ortak bir terapi dili de bulabilirler. Burada önemli olan terapistin hastaya kesin bir gerçekliği değil, bir hipotez iletiyor olmasıdır. Bu hastaya böyle de açıklanmalıdır. Bu hipotez yanlışsa ya da uymuyorsa da, hastaya karşı bu gayet kabul edici şekilde “evet haklısınız” denmelidir.
Dördüncü Adım: Hastanın Tepkilerine Dikkat Etmek
Hastaya gösterilen bu etkin rol çiftlerinin hasta tarafından kabulü ya da reddinden bağımsız olarak, o andan sonra, hastada hangi çağrışımların açığa çıkmaya başladığına ya da terapistle olan etkileşimindeki değişimlere odaklanmak bir sonraki önemli adımdır. Hastanın önceden beri getirdiği başat nesne ilişkilerinin nokta atışı tanımlanması, ya o rollerin daha da güçlenmesine ya da keskin bir dönüşle onlara mesafe kazanılmasına yol açar ki, terapist bunu görür. Bunun hastaya derinlikli bir şekilde yansıtılmasıyla hasta duygu durumunun doğru bir şekilde fark edildiğini ve tanımlandığını hisseder ve bu, hastayı, bu davranış kulvarında yeni örneklerin çağrışımına götürür. Nokta atışı isabetli adlandırma, şimdiye kadar dile getirilmemiş yeni terapi konularının ya da çağrışımların terapiye getirilmesini de mümkün hale getirir. Böylelikle ilerleyen terapi saatlerinde tümden yeni ve başka nesne ilişkilerinin de hatırlanmasına zemin hazırlanır.
Amaç 2: Hastanın Rol Değişimlerinin Gözlenmesi ve Yorumu
Hastanın kendine ya da terapistine ilişkin bilinç-dışı ve sarsıntılı kendilik ve nesne temsilleri teşhis edilmeli ve analiz edilmelidir: Terapistin, rol çiftlerini tanımlaması. Örneğin Kurban-Fail rolü. Bu rol çiftleri sıklıkla hastanın rol değişiminde aktif halde duran kendilik ve nesne ikiliğidir ki, bu roller hem kendilikte hem de nesnede yansıtma ve yutma süreçleri vasıtasıyla yer değiştirirler. Terapistte aniden ortaya çıkıveren bir duygunun (“bağlantıyı kaçırdım” ya da “artık bu hastayı anlayamıyorum”) arkasında genellikle böyle bir rol değişimi bulunur.
Amaç 3: Savunulan Nesne İlişkileri İkilikleri Arasındaki Bağlantının Gözlenmesi ve Yorumlanması
Terapinin ilerleyen zamanlarında, Kendilik-Nesne ikiliğinin öylelikle sadece tamamen bağımsız, bölünmüş, parçalı bileşenler olarak iç ruhsal sisteminde var olmadığı; aksine başka bilinç-dışı ikiliklerle bağlantılı olarak varlığını sürdürdüğü daha açık hale gelir hastaya. Terapi içinde daha açık hale gelen bu ikilikler, dürtü kuramı penceresinden bakarak ifade edersek, libidinöz ve agresif yüklemeler etrafında dönen intrapsişik çatışmaların farklı kutupları olarak yorumlanabilir. Sistem ve buna bağlı olarak oluşan Çatışmalar, nevrotik hastalardan farklı olarak, instabildir (süreksizdir). Bir ikilik ve ona bağlı olan duygu ve dürtü onun tam karşıtı olan, savunucu başka bir ikilik ve bu ikiliğe uygun duygu ve dürtüyle bağlantılıdır. Böylelikle her iki ikilik birden ve aniden kesilip yer değiştirerek oraya çıkabilir.
Amaç 4: Bölünmüş Kısmi Nesnelerin Bütünleşmesi
Kendisi ve kendisi için anlamlı olan diğerlerine dair dissosiyatif olumlu ve olumsuz bakış açılarının bütünleşmesi, terapi sürecinde, bu birbirine karşıt yanların sürekli olarak kimliklendirilmesi/teşhis edilmesi vasıtasıyla ŞİMDİ ve BURADA’da gerçekleşir. Terapist, kendilik ve nesne temsillerinin birbirine karşıt çiftlerini bir araya getirir (sıklıkla kendisine yük olan bir “kötü” ve idealize ettiği bir “iyi”yi). Bunun için önce aylar, sonra haftalar ya da sadece günler gereklidir. Hasta nihayetinde kendiliğin bu birbirinden ayrık yanlarını görür ve bölme’sinin köken ve nedenlerini anlat. Yanısıra kendisi ve diğerlerine dair bütünleşmiş bir konsept inşa eder.
