Vitiligo hastalığı tüm sistemleri tutan ancak sadece ciltte görüldüğü için diğer tüm nedenlerini ve tedavi edebilmemizi uzun yıllar biz hekimlerden çok iyi gizleyebilmiş bir hastalıktır.
Gerçek yüzü yani foyası artık ortaya çıkarılmaktadır. Son yaptığımız çalışmalarda gördük ki cilde odaklanmak sadece cilde yönelik lokalize tedaviler vermek hastalığı tedavi etmemektedir. Hastalığın içeride başka nedenlerden güç aldığı , köken aldığı artık okadar aşikardır ki hangi kremi kullanırsak kullanalım hangi ışık terapisini verirsek verelim bir yere kadar bu hastaları tedavi edebiliyoruz ve hastalık ya daha hızla artarak geri dönüyor ya da hiç geçmiyor. Yanıtsız kalıyor. Ya da çok az vak’a da sınırlı yanıt alabiliyoruz. Biz de çaresiz kalıyoruz.
Gittiğimiz hekimlerin genel söylemleri :
‘’vitiligo çaresiz tedavisi olmayan bir hastalıktır bununla yaşamaya alışacaksın zaten bak sadece cildinde olan kozmetik bir hastalık’’
Ya da Bu hastalık sinirsel psikolojik psikolojii bozma stres yapma vs…
Evet psikoloji önemli çünkü stresle böbrek üstü bezlerimizden kortizol , adrenalin ve birçok bağışıklığımızı etkileyen hormonlar salgılanır ki buların immunosüpresif etkilidir yani bağışıklığımızı baskılar.
Halbuki son yıllarda tıp otörlerinin yapmış olduğu bir çok araştırmada durumun böyle olmadığı bağışıklığımızın bu hastalıkta temel rol oynadığı ortaya konmuş ve bir çok hastalıkla da beraber olabileceği saptanmıştır.
E. Helen Kemp (Department of Dermatology, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, United Kingdom ) ve arkadaşlarının yaptığı bir araştırma olan Vitiligoda Otoimmünite çalışması oldukça kapsamlı bir çalışma olup ülkeler ve ırklara özgü Vitiligo vakalarında hangi tip HLA alellerinin anlamlı olarak baskın olduğunu göstermiştir. (1)
Türklerde DRB1*03, DRB1*04, DRB1*07 Taştan ve arkadaşları tarafından bu alleller baskın bulunmuştur. Almanlarda A2 aleli yüksektir. Yani genetik yatkınlık durumu….(1)
Son çalışmalarda yine bir çok vitiligo ile ilişkili antijen çalışmaları yapılmış ve vitiligo ilişkili antikorlar saptanmıştır. Melanogenic enzim trozinaze, trozinaze related proteine2 vs…(1)
Lamin A antijeninin vitiligo ilişkili antijen olduğu saptanmıştır. (1)
Bu çalışmaların hepsi göstermektedir ki vitiligo immün bir hastalıktır. Bağışıklığımızın tetiklenmesi ile gelişir. Stres bağışıklığımızı etkileyebilir ancak genetik yatkınlıklarımız ya da zaafiyetlerimiz yok ise ve bağışıklığımız zayıf değil ise asla vitiligo olmayız. Veya bunları düzeltirsek vitiligodan kurtulabiliriz.
Neden bazen vitiligomuz yıllarca tek tük benek şeklinde kalır? Birden artma yayılma neden gösterir? Dikkat edelim artma yayılma gösterdiği dönemler bayanlarda sütverme emzirme gibi doğum sonrası ağır kayıpların olduğu vücudun ağır travmatize olduğu dönemlerdir. Erkeklerde bağışıklığın bozulabildiği askerlik dönemi gibi dönemlerde daha sık artarak karşımıza çıkar. Ondan önce uslu uslu tektük duruyordur, hatta farkına bile varmayabiliriz. Bağışıklığımız zaten zayıftır ki vitiligo olmuşuz, daha da zayıflar vitiligo miktarımız artar…
Vitiligoda İmmunoterapi bu esaslara dayanan bir tedavi şeklidir. Bunu artık anladık. Genetik yatkınlık konusunu biraz açmak istiyorum çünkü bu konu şimdiye kadar biraz yanlış ya da eksik anlaşılmış.
Yani ailede vitiligo olması EVET bir genetik yatkınlık ancak 5 kişiden birinde var diğer dört kişi neden vitiligo değil? Bence hepsinde genetik yatkınlık var ! İddia ediyorum nasıl mı ?
Çünkü ailede şeker gizli şeker , HT , Kalp hastalığı allerji astım olması , barsak hastalıkları iltihaplı romatizma olması , sedef egzema, guatr olması , tiroidit olması kanser olması da genetik yatkınlık sayılır çünkü bunların hepsi bağışıklığı bozar……..
Benim ailemde hiçbirşey yok diyorsanız eksik ya da yanlış biliyorsunuz daha iyi inceleyin derim…. Amcalar teyzeler atalar önemli.
Bu arada 2,5 yaşında bebeklerde de vitiligo çıkıyor NEDEN? tabii ki hem anneden hem babadan ağır genetik kofaktörler çocukta çakışıyor da ondan tabii ki psikolojik değil. Tamamen bağışıklığı çok bozuk çocuklar bunlar ve çok iyi tedavi edilmeleri gerekiyor. Çünkü çok uzun bir ömür var önlerinde ve hayatları boyunca bir çok ağır hayat stresi ile karşılaşavaklar ve hayata zaten 1-0 mağlup başlamışlar. Bu çocuklarımızı ve toplulumuzun bağışıklığını korumak aslında koruyucu hekimlik görevlerimizdendir.
Özetle ; vitiligo tamamen bir bağışıklık sistemi hastalığıdır. Genetik yatkınlıklar çerçevesinde ilerler. Bilim insanları bunları kanıtlamak için yıllarını adamaktadır.
İmmunoterapinin özünde de bağışıklıkta ve genetikte bulunan risk faktörlerini bulup tedavi etmek vardır.
Tedaviye yanıt kişiye göre değişmektedir.
Hastada eşlik eden başka hastalık varsa örneğin ağır bir gluten intoleransı, çölyak hastalığı, veya Tip1 diabet , ağır barsak koliti, iltihaplı romatizma , ağır kabızlık , aktif hashimato gibi altta yatan ağır hastalığın tedaviye yanıt hızına bağlı olarak pigmentasyon hızı değişmektedir.
4 çeşit pigmentasyon yanıt tipi görülebilmektedir.
Aynı hastada her tip pigment yanıtı birden görülebilmektedir.
Tüm vücutta aynı anda pigmen yanıtı genelde başlar.
İlginç olarak Koebner Fenomeni geçiren ve ya beklenen yanık alanları ya da ağır herpes enfeksiyonu geçiren alanlar gibi travmatik bölgelerde immunoterapi altında pigmentasyon daha hızlı gelişmektedir.
Bilindiği üzere normalde bunun tersi beklenir.
Yanıt hızı 1 haftada başlayabilmekte bazen 5 aya kadar da uzayabilmektedir. Tedavinin tamamlanması bağışıklığın tamamen toparlanmasına bağlıdır ki bu 2 yılı bulabilmektedir.
Tedavinin erken kesilmesi , ilaçların etkin ve yeterli dozda kullanılmaması, kontrollere düzenli gelinmemesi özetle hasta uyumsuzluğu tedavinin başarısını negatif yönde etkiler. Yani tedavi başarısız sonuçlanır.
Hasta uyumu tedavinin başarısını belirleyen ana faktörlerden birisidir. Diğer faktörler iyileşme hızını gösterir. İyileşme tipleri üzerine etkileri görülmemiştir.
Bu faktörler nelerdir?
1- Hastada gıda intoleransının şiddeti: Hastada gluten duyarlılığı ve laktoz duyarlılılığının saptanması ve bunun derecelendirilmesinin önemini önceki makalemde de bahsetmiştim.
Çölyak hastalığı ve vitiligo ilişkisi yapılan birçok bilimsel çalışmada ortaya konamamıştır.(2) Ancak bugün biliyoruz ki değişik gıda duyarlılıklarının varlığı , laktoz ve gluten duyarlılığı da varsa bunlara yönelik çok dikkatli bir diet programı başlatılması , takipleri önemlidir.
Hastaların tedavide en çok zorlandıkları ve tedaviyi bırakacak duruma kadar geldikleri durum da budur. Çünkü kimse diet yapmak istemez. Kimse tatlıyı hamurişini bırakmak istemez. Ancak bu yola baş koyduysak iyileşme tamamlanıncaya kadar mutlaka beslenmenin mükemmel uygulanması ve hekim ve/veya dietisyen gözetiminde ilerlemesi gerekmektedir.
Yarımyamalak dietle sonuç da yarımyamalak olur. Takip bu nedenle çok önemlidir. Her kontrolde hasta sağlık ekibi tarafından bilinçlendirilir. Eğitilir.
Bu gün biliyoruz ki 132 gıdaya karşı gıda intoleransı olan vitiligo hastası da vardır sadece 6 gıdaya karşı intoleransı olan da vardır. İyileşme hızı her ikisinde aynı olmamaktadır. Ancak iyileşme olmaktadır.
2- Gizli şeker veya şeker hastalığının varlığı:
Tip 1 diabet ve/ veya Tip 2 DM hastalığının kişide vitiligo ile beraber bulunması tedavi hızını yavaşlatan diğer bir faktördür.
Çünkü bu hastalarda öncelikle kan şekerinin çok iyi regüle olması gerekmektedir ki vücuttaki inflamasyon kontrol altına alınabilsin. Bu hastalarda ideal kan şekeri değeri ki bu her hasta için de geçerli olabilir AÇLIK KAN ŞEKERİ: 80mg/dl Tokluk kan şekeri 90-95mg/dl i geçmemelidir.
Bu kadar rijit sonuçlar istemekteyiz ki bağışıklığı düzeltebilelim. Bütün hastalarımız için bu kan şekeri seviyeleri geçerlidir, diabet hastaları için de bu ideali yakalamaya çalışırız.
Kan şekerinin her yükseldiği durumlar ( dieti bozma , enfeksiyon vs ) tedavinin akışını ve iyileşme hızımızı etkiler.
3- Kanser varlığı :
Kanser hastalığı olan ve/veya geçirilmiş kanser öyküsü olan vitiligo hastalarında iyileşme hızını daha yavaş gözlemlemekteyiz. Bu çok normaldir çünkü bağışıklığı daha çökmüş vakalardır. Geç de olsa bu vakalarda da yanıt alınır.
4- Hashimato tiroidit ve /veya Graves hastalığı veya diğer tiroiditler
Hastalarda agressif tiroid hastalıklarının olması yanıt hızımızı yavaşlatır çünkü önce bu soruna yönelik immunoterapiyi yoğunlaştırmak gerekmektedir ki diğer tedavilerde başarı sağlayalım. Ancak tüm tiroiditlerde yanıtlar mükemmeldir. Tiroiditlerin bir diğer avantajı özellikle hashimato ve markerlı olanlarda otoantikor seviyesini takip ederek immunoterapi yanıtlarını kontrol edebilmekteyiz. Bu hastalarda genellikle tiroid otoantikorları azalmakta bazen kaybolmaktadır.
5- Allerji seviyesi yüksekliği
Bu durum da hem barsak florasındaki bozuklukların çok olduğunun bir göstergesi hem de gıda intoleransının çok kötü düzeyde olduğunun kandaki önemli bir göstergesidir. İyi bir takip kriteridir. Bu nedenle takip edilmelidir. Düzeliyor olduğundan emin olunmalıdır.
6- Organ yetmezlikleri, Diğer endokrin (hormonal) bozukluklar, Obezite , Metabolik sendrom , Sedef hastalığı Romatizmal hastalıklar, Psikiatrik hastalıklar vs:
Bilindiği üzere vitiligo tek başına bir cilt hastalığı değildir. Mutlaka eşlik eden başka sistemik bozukluklar vardır. Bu bozuklukların varlığının tespit edilmesi, şiddetinin anlaşılması ve tedavisinin uygulanması elzemdir. Bunlar yapılmazsa sonuç alınmaz.
Karaciğer böbrek yetmezliği ve/veya kronik hepatit varsa buna yönelik de dahili önlemler alınmalıdır. İleri düzeyde organ yetmezliği olanlara immunoterapi uygulanamaz.
Kronik hepatit ve vitiligosu olanlar hem hepatitten hem vitiligodan birlikte kurtulma şansı yakalarlar. Cushing sendromu , akromegali vs gibi hormonal bozukluğu olan vitiligo hastalarının mutlaka bu hastalıklarının öncelikli kontrol altına alınması şarttır. Obez metabolik sendromlu vitiligo hastalarında immunoterapi ile kilo kaybı olmakta ve metabolizmaları düzelmektedir. Bu mümkün olmazsa immunoterapik yanıt almamız yavaşlar.
Hastalarda sık gördüğümüz bir diğer eşlik eden hastalık sedef hastalığıdır. Bu da immunoterapi ile tedavi edilir. Ailede sedef olması ile vitiligonun ilişkisi şuana kadar saptanamamış olsada barsak flora testinin keşfinden sonra bu ilişkinin varlığı netleşmiştir.
Sedef ve vitiligo birlektiliği sıktır. Nedeni de mide- barsak floralarındaki bozukluklardır.
İltihaplı romatizmaların her tipi ; Sistemik lupus Eritamatozus ve Romatoid artrit daha ön planda gibi gözüklmekle beraber Ankilozan spondulit gibi genetik alt yapısı kuvvetli ıspatlanmış romatizmalar da vitiligo ile beraber görülür. Bunların varlığında hem romatizmal hastalığın tedavisi hem de vitiligonun tedavisi birlikte yürütülür. İmmunoterapiden çok iyi sonuçlar alınabilir.
Psikiatrik bozuklukların varlığı ve ağırlığı tedaviye uyum sürecini bozacağı için önemlidir. Depresyon panik atak,uyku bozuklukları , aşırı heyecan aksiete bozukluğu , obsesyonlar gibi durumlar vitiligo hastalarında en sık rastlanan psikolojik sorunlardır. İmmunoterapi ile bunların durumunun da takibi lekelerin kapanma hızının takibi kadar önemlidir.
Hastanın huzurlu iyi bir uyku uyuması , anksietesinin düzelmesi, depresyon aşırı isteksizliğinin düzelmesi, libido kaybının düzelmesi, panik atağının düzelmesi vücuttaki hasarların onarımı ile mümkün olabilir. Bu aşamada hastalıklarının derinliğine bağlı olarak bir psikiatri uzmanı ile omuz omuza takip imunoterapik tedaviye yanıtı hızlandırır ve kesinleştirir.
İmunoterapinin psikolojimize uyku düzenimize etkisi nasıl olabilir?
Aynen lekelerimize kapanma yönünde etkisi olduğu gibi psikolojimizdeki oluşan bu hassasiyetlerin bazı ytemel nedenleri vardır. Tabii ki ağır major depresyonu şizofreniyi kastetmiyorum. Basit panik atak anksiete bozukluğu uykusuzluk heyecan gibi sorunların temelinde tiroid bezimiz ve vitamin eksikliklerimiz, bağısak emilim bozukluklarımız vardır. Bunlar tamir edildiğinde bu hastalıklardan hızla kurtuluruz ve en ağır hayat olayını bile yaşasak vitiligo ve benzeri hastalık çıkarmayız. Bu hastalık sadece strese bağlıdır diyenler 2,5 yaşıda da vitiligo vakaları olduğunu hatta doğumsal vakalar olduğunu unutmamalıdırlar.
ÇOCUK VİTİLİGOLULAR:
Bu bebeklerin psikolojik hiç bir sorunları yoktur. Bu bebeklerde anne ve babalarının her ikisinden de gelen sorunlar olan (çünkü tektaraflı ağır immün yetmezlik anamnezi çocukta vitiligo için yeterli değildir) şeker hastalığı , hipertansiyon, kalp hastalıkları, kanser, vitiligo , sedef, iltihaplı romaizma hastalıkları guatr öykülerinin birleşimi ile vitiligo ilk yaşlarında gelişmektedir . Tedaviye yanıtları yine uyumlarına bağlıdır ancak naive kök hücreleri olduğu için olsa gerek yanıtları hızlı olmaktadır. (resimlerde görüldüğü üzere www.ulkuduraksoy.com)
Yılların Vitiligoya Etkisi
Genel bilinen yaklaşımlara göre 5-10 yılını gecen vitiligo hastası tüm tedavilere yanıtsızdır. Hücreler otoimmün saldırı veya direk apopitozisle yıkılmış veya ölmüştür. Yıkılan hücrelerin yerine birdaha yenileri asla gelmez
İmmunoterapi ile vitiligo tedavisi bu anlayış ve öngörüyü, inancı da yıkmayı başarmıştır. (resimlerde görüldüğü üzere)
44-45 yıllık vakalar dahil olmak üzere immunoterapi ile pigmente 1 ay içinde olmayı başarmışlar . Hem de diğer metabolik sorunları da tedavi olmaya başlamıştır. Burada da hasta uyumu çok önemli bir faktördür.
Özetle ; immunoterapi tedavisi vitiligo hastalarının tedavisinde umut vericidir. Hasta uyumu, klinik yakın takip çok önemlidir.
Hastanın altta yatan genetik, metabolik, hormonal sorunlarının tümünün tespiti ve tedavisi zorunludur.
Referanslar:
1- Autoimmunity in Vitiligo (review)
E. Helen Kemp1, Sherif Emhemad1, David J. Gawkrodger2 and Anthony P. Weetman1
1Department of Human Metabolism, The Medical School, University of Sheffield, Sheffield, 2Department of Dermatology, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, United Kingdom
