Bir Site

Etiket: Gün

  • 0-2 yaş çocuklarda beslenme

    0-2 yaş çocuklarda beslenme

    Her bebeğin ‘Çocuk Hakları Sözleşmesi’ile sağlıklı ve dengeli beslenmeye hakkı vardır.

    İlk 6 ayda bebekler için en iyi besin sadece anne sütüdür. Eğer anne sütü miktar olarak yetersiz yada yoksa onun yerini uygun formüla mama verilmelidir. Anne sütü yada formüla mama alan bebeklerin ekstra su ihtiyacı yoktur.

    İlk 6 ayda su ihtiyacı anne sütü yada formüla mamadan karşılanır. Anne sütü ilk 6 ayda bebeğin ihtiyacının %100’ünü, 6-12 ayda bebeğin ihtiyacının %50’sini ve 12. aydan itibaren de %30’unu karşılar. Altıncı aydan sonra anne sütü bebeğin besin ihtiyacını karşlamada kısmi olarak yetersiz olduğu için tamamlayıcı beslenmeye geçilir.

    Tamamlayıcı beslenme anne sütüne ek olarak diğer gıdaların ilave edilmesidir. Tamamlayıcı beslenme süt çocukları için özel hazırlanmış geçiş besinleri ve aile yemekleri olarak ikiye ayrılır. 6. aydan 2 yaşına kadar ek besinlerle birlikte anne sütüne devam edilir. Destekli ya da desteksiz oturmaya başlamış, başını rahatça tutan, el, ağız ve göz koordinasyonu gelişmiş, katı besinleri yutabilen süt çocuğunun tamamlayıcı besine geçilmesi gerekmektedir.

    Prenatal ve postnatal erken dönemde karşılaşılan tatların tamamı bebeğin tat duyusunu etkileyebilir, hatta bu durum çocukluk ve ergenlik döneminde de devam edebilir. Bu yüzden hamilelerin ve emziren annelerin beslenme şekli bebeğin beslenme alışkanlıkları açısından önem taşıyor. Kısacası bebeğinizin ne yemesini istiyorsanız sizde hamilelikte ve emzirme döneminde o gıdayı tüketin.

    6-7. ayda tamamlayıcı beslenme

    Bu dönemde bebek için özel hazırlamış geçiş mamaları tercih edilir. Kıvam olarak püreler tercih edilir. Bebek ek besinlere başladığnda ekstra suya ihtiyaç duyar.

    Kullanılan su içme suyu ve kaynatılmış ılıtılmış olmalı, öğün aralarında verilmeli. Bu ay ek besinlere başlangıç için en uygun zamandır, bebek desteksiz yada destekli oturmaya başlamıştır, dil hareketleri ile besinleri kaşıktan farinkse yönlendirecek düzeydedir, yakaladığı nesneleri ağızına götürebilir, mide asiditesi düşmüştür buda besinleri daha kolay sindirir ve mikroorganizmaları öldürür. Bu ayda 4 besin grubuyla bebeği tanıştırılır ( sebzeler, meyveler, tahıllar ve yoğurt).

    Her biriyle ek besinlere başlanılabilir ama uyumu artırmak için başlangıç olarak ilk tercih ettiğimiz besin grubu sebzelerdir. Kural olarak besinleri tek tek ve az miktarda başlayıp yavaş yavaş miktarı artırılır. Ek besinlere başlarken öğlen saatleri tercih edilir. 3 günde bir yeni bir gıda eklenir. Örneğin ek gıdalara patetes püresi ile başlanır patatesin kabuğu soyulup küp küp kesilip az mikatda içme suyunda veya buharda pişirilir sonrasında yumuşak kıvamlı püre yapılır ve 1 tatlı kaşığı zeytinyağı eklenir.

    Unutmayın 10. aya kadar tuz ilave edilmez. İlk gün bu püreden 1 mama kaşığı verilir ve sonrasında emzirerek öğünü tamlanır. İkinci gün 2 mama kaşığı verilir yine emzirerek beslenme tamamlanır. Üçüncü gün 3 mama kaşığı verilir. İlk sebze olarak patates seçmemizin nedeni sindirimin kolay ve allerji riski düşük olmasıdır. Patates nişastadan zengindir. Proteinden fakirdir ama içerdiği proteinin biyolojik değeri yüksektir. Önemli oranda C vitamini ve tiamin içerir. Dördüncü gün patates püresi hazırlarken %25 kadar havuç eklenir, ertesi gün biraz daha havuç miktarı artırılarak eşit miktarda olacak şekilde hazırlanır. Yedinci gün sebze püresine kış mevsimi ise bal kabağı , yaz mevsimi ise sakız kabağı eklenir.

    Unutulmamalı ki içerikleri biz belirliyoruz miktarı bebeğimiz belirliyor yanı doyma belirtileri gözlenmeye başlandığında beslenme kesilir. 6 aylık bir bebeğin mide kapasitesi yaklaşık 150-180 ml’dir yani bir çay bardağı kadardır. Altıncı yedinci aylar arasında bebeğimize vereceğimiz ilk sebzeler patates, havuç, kabak, balkabağı, brokoli, kereviz, ıspanak, pazı, yerelması, enginar, bezelyedir. Üç çeşit sebzeye (patates, havuç, kabak) alışan bebek ikinci grup ek besine geçmeye hak kazanmıştır.

    İkinci besin grubu olarak meyveyi tercih ediyoruz, meyveleri seçerken taze ve mevsimine uygun olmasına dikkat edilmelidir. İlk meyveler elma, armut, şeftali, kayısı, muz olmalıdır. Yaz günü ilk meyvemiz şeftali, kış dönemi elma olmalıdır. Güzelce yıkayıp kabuğunu soyduktan sonra cam rendede rendeleyerek püre haline getiriyoruz, yine sebzelerde yaptığımız gibi 3 gün kuralına göre az miktarda başlayarak dozu artırılır. Meyve 2. bir öğün olarak verilir eğer bebek emmek isterse sonrasında emzirilir. Bu arada öğlen öğününde sebze püresine devam edilir. 3 gün ara ile 3 çeşit meyve denedikten sonra tahıllara geçilir

    Tahıllar 7. aydan önce başlanmalıdır. Tüm tahıllar B grubu (vit B12 hariç ) vitaminleri açısından zengindir. İlk olarak sindirimi kolay allerji potansiyeli düşük olan pirinç ve irmikle başlanır. İşlenmemiş tahılları tercih edilir mesela beyaz pirinç yerine esmer pirinç, beyaz un yerine tam buğday unu gibi. Tahıllar arzuya göre 3 şekilde verilebilr. Sebze pürelerine eklenebilir, muhallebi şeklinde hazırlanabilir veya bebeklere özel tahıllı kaşık maması olarak verilebilir. Gece tok tutması ve daha az uyanması için tahıllı mamaları daha çok akşam saatlerinde tercih edilir.

    Yoğurt evde taze günlük inek sütünden mayalayarak verilmesi tercih edilir. Kimyasal ve mikrobiyolojik kirlilik riski olduğundan açıktan alınan sütlerden hazırlanan yoğurtlar kullanılmaz. Eğer bebek mama kullanıyorsa maması ile de yoğurt hazırlanabilir. Bu ayda kefirede başlamak uygun olur.

    Sebze püresi

    1 su bardağı içme suyu

    1 küçük boy patates

    1/2 orta boy havuç

    1/4 orta boy kabak

    1 tatlı kaşığı pirinç

    1 tatlı kaşığı zeytinyağ

    Hazırlanışı: Tüm malzemeler tencerede ağızı kapalı kısık ateşte pişirilir. Tel süzgeçten geçirilir veya ezilir. Zeytinyağı sebzeler piştikten sonra ilave edilir.

    Muhallebi

    200 ml içme suyu

    2 tatlı kaşığı pirinç unu veya irmik

    6 ölçek devam sütü

    Hazırlanışı: 200 ml suya 2 tatlı kaşığı pirinç unu ile pişirilir. Ilınınca 6 ölçek devam sütü eklenir.

    Yoğurt

    100 ml kaynatılımış ılıtılmış su

    6 ölçek devam sütü

    1 tatlı kaşığı yoğurt

    Hazırlanışı: 100 ml suya 6 ölçek devam sütü koyarak hazırlanan sütü küçük bir kase veya kavanoza boşaltılır. İçine 1 tatlı kaşığı yoğurt eklenip hafifçe karıştırılır. 6 saat sıcak ortamda mayalanmaya bırakılır. Buzdolabında 1 gece bekletildikten sonra oda ısısına getirilerek verilir.

    7-8. ayda tamamlayıcı beslenme

    Bu ayda 6-7. ayda alıştırdığımız gıdalara 2-3 öğün olarak devam ediyoruz sebze ve meyve çeşitliliğini artırıyoruza. Sebseleri ilikli kemik suyuyla hazırlayabiliriz. Artık kahfaltıya başlama zamanımız geldi. Kahfaltının en önemli gıdası yumurta sarısıdır. Katı bir şekilde yumurta haşlanır (su kaynamaya başladığında 5 dakika haşlanması yeterli) ve ¼ kadar gün aşırı verilir, 2 kez çeyrek aldıktan sonra 2 kez yarım verilir sonrasında gün aşırı 2 kez tam aldıktan sonra her gün 1 yumurta sarısına geçilir. Bu şekilde 12 günde günlük 1 yumurta sarısına geçilir. Yumurtaya başladıktan 4 gün sonra 1 kibrit kutusunun çeyreği kadar beyaz peynir başlanır. Tuzunu almak için bir gece içme suyunda bekletilir. Miktar 2. Gün yarım kibrit kutusu 3. gün tam kibrit kutusu kadar verilir.

    İlk önce 1 çay kaşığı kadar daha sonra 2 çay kaşığı doğal pekmez ilave edilir. Bebek ekmeği, rendelenmiş ceviz, tereyağ da eklenir. Kahfaltıya alıştıktan sonra kırmızı ete geçilir. Kırmızı et, çift kıyılmış kuzu kıyma şeklinde gün aşırı bebeğin yumruğu büyüklüğünde sebze pürelerine eklenir. Kuzu kıymaya alıştıktan sonra dana kıyma da verilir, beyaz et olarak tavuk ve hindi eti verilir günümüzde organik tavuk bulmak zor olduğu için haftada 1 kez verilmesi tercihimizdir. Kırmızı et bebekler için çok kaliteli bir protein ve demir kaynağıdır.

    8-9. ayda tamamlayıcı beslenme

    Bu ayda daha önce verdiğimiz gıdalara ilaveten baklagiller verilir. Kuru fasulye, nohut, mercimek, barbunye gibi baklagiller menüye eklenir. Tahıllarla birlikte tüketildiğinde önemli bir besin kaynağıdır. Biyolojik değeri yüksek protein, kompleks karbonhidrat, lif, vitamin ve mineral içerir. Bu dönemde çinemeyi pekiştirmek için gıdalar püre şeklinde değil de çatala ezilerek pütürlü verilir.

    9-10. ayda tamamlayıcı beslenme

    Bu ayda menüye balık eklenir. Balık biyolojik değeri yüksek protein ve esansiyel aminoasit kaynağıdır. Yüksek oranda omega 3 çoklu doymamış yağ asitleri içerir ve nöromotor gelişim açısından önemlidir. Demir ve çinkodan da zengindir. Tuzlu su balıkları iyi bir iyot kaynağıdır. Balık buharda, fırında yada çorba şeklinde hazırlanarak verilir. Somon, lüfer, sardalya, hamsi, çupra, levrek gibi balıklar verilir. Başlangıç olarak haftada 1 kere daha sonra haftada iki kere verilmesi uygundur. Her zaman aynı tür balık değil de farklı tür balıklar ve ayrıca deniz ve kültür balığı dönüşümlü olarak verilmesi daha uygundur.

    Balık çorbası

    50 gr balık ( dil balığı, levrek filet gibi)

    ½ küçük boy patates

    ½ küçük boy havuç

    1 küçük pırasanın beyaz kısmı

    1 diş sarımsak

    1 diş arpacık soğanı

    1-2 dal maydanoz

    1 tatlı kaşığı zeytinyağı

    1-2 damal limon suyu

    1 bardak su

    Sebze ve balığı 1 bardak suda 20 dk pişirin, piştikten sonra pırasayı çıkartın, zeytinyağı ve 1-2 damla limon ilave edin

    10-12. ay tamamlayıcı beslenme

    Ev yemeklerine geçiş yapılır, bu ayda tat duyusu geliştiği için ek besinleri reddetme olursa yemeklere hafif kaya tuzu eklenebilir. Ev yemeklerinden kıymalı pazı sarma, kabak ve biber dolması, etli sebzeli türlü, sulu köfte, patates oturtma, kıymalı ıspanak, zeytinyağlı kereviz, kıymalı taze fasülye, balık buğlama, zeytinyağlı barbunye, kuru fasüliye, mercimek v çorbalar verilebilir. Yaz dönemi yemeklere domates ve kırmızı biber eklenebilir. Yemeklere soğan, sarımsak, maydanoz dere otu eklenilmesi hem tatını hem de besin değerini zenginleştirir.

    Bu dönemde besinler çatalla ezilerek verilir. Besinlerin püre şeklinde verilmesi 10. aydan sonra devam edilirse obesiteye ve beslenme sorunlara neden olabilmektedir.

    İngiltere’den Dr. Gill Rapley’in 2000’li yıllarda başlatmış olduğu ‘Baby led weaning (BLW)’-‘Bırakın çocuklar kendi beslensin’ yaklaşımı mama sandalyesinde oturabilen, besinleri yakalayabilen ve çiğnemek için besinleri ağzına götürebilen çocuklarda, püreyle beslenmek yerine çocuğun kendisinin seçebileceği “finger foods” denilen, parmaklarıyla kavrayabilecekleri besinlerle beslenmesini öneren ve son dönemlerde tartışılan alternatif bir beslenme şeklidir. Bu şekilde bebekler kendileri, istedikleri miktarda, istedikleri yiyecekleri tüketmekte. Araştırma sonucunda annelerde beslemeye bağlı oluşan anksiyetenin azaldığı, klasik şekilde beslenen bebeklere göre daha sağlıklı besinlerle beslendikleri ve yine bu grupta anne sütü alma süresinin klasik beslenenlere göre daha uzun olduğu görülmektedir.

    Mevsime göre sebze ve meyve seçenekleri

    İlkbahar yaz döneminde sebze seçenekleri- kabak, havuç, patates, enginar, semiz otu, taze fasulye, bezelye

    İlkbahar ve yaz döneminde meyve seçenekleri- şeftali, kayısı, elma, karpuz, kavun, kiraz, tatlı mürdüm eriği, 9. aydan sonra çekirdeği çıkarılmış siyah ve beyaz üzüm, taze incir, karadut

    Sonbahar kış döneminde sebze seçimi- patates, havuç, balkabağı, kereviz, brokoli, pazı, ıspanak, yerelması, karnabahar

    Sonbahar kış döneminde meyve seçimi-elma, armut, muz, 9. aydan sonra Trabzon hurması, tatlı portakal, mandalina, kıvı, nar suyu

    1 yaşına kadar tüketilmemesi gereken gıdalar

    İnek sütü

    Bal

    Yumurtanın beyazı

    Bakla

    12-23 ay tamamlayıcı beslenme

    Bu dönemde aile ile sofraya oturmalı. Sofradaki besinler dilimlenmiş ya da kaşıktan akmayacak kadar kalın püre şeklinde, tuzu, şekeri, baharatı azaltılmış, bebeğin yiyebileceği şekilde hazırlanıp sunulmalıdır. 12-18. Aylarda bardak ve kaşık gibi araçları tutmakta ve kullanmakta daha becerikli olurlar. Kendileri beslenmek isterler. 18. aydan sonra her türlü katı gıdayı dişleri ile parçalayıp çiğneyebilirler, ama yine de üç yaşına kadar aspirasyon riski yüksek olduğundan küçük ve sert (leblebi, fındık, şeker vs) gıdalardan uzak durulmalıdır.

    Tercihen günde 3 ana öğün, 2 ara öğün olarak verilir. Her ana öğünde 250 ml’lik kasenin 3/4’ü ya da tamamının bitirilmesi önerilir. Beslenme alışkanlığının gelişiminde ve besin tercihlerinde anne-babanın rol model olacağı unutulmamalı, özellikle bu dönemde sofrada besleyici, obezojenik olmayan besinlerin tüketimi tercih edilmelidir. Ayrıca besleyen kişinin ve akranlarının yeme alışkanlıklarından da etkilenebileceği akılda tutulmalıdır.

    Tamamlayıcı besine erken başlamanın sakıncaları nelerdir?

    Anne sütü yapımı azalır.

    Anne sütündeki koruyucu etmenlerin daha az alınması ile bebeklerde enfeksiyon görülme oranı artar.

    Hijyenik olmayan koşullarda hazırlanması durumunda ishallere yol açarak malnutrisyona neden olabilir

    Atopik hastalıklar, astım, tip 1 diyabet, allerjik hastalıklar, enfeksiyon hastalıkları, obesite ve özellikle barsak villus işlevlerinin bozulması riski artar.

    Büyüme açısından bir üstünlüğü yoktur.

    Tamamlayıcı besine geç başlamanın sakıncaları nelerdir?

    Yetersiz enerji ve besin alımı

    Malnütrisyon

    Demir, çinko ve benzeri element eksiklikleri

    Vitamin eksiklikleri

    Bebeğin çiğneme gibi yeme işlevlerinin gelişiminde gecikme

    Beslenmenin yeterli olup olmadığı kilo alımı ile değerlendirilir. 5. ayda bebek doğum kilosunun 2 katına; 1 yaşında doğum kilosunun 3 katına ve 2 yaşın sonunda doğum kilosunun 3 katına ulaşır. İlk 6 ayda günde 20-30 gram (haftada 150-250 gr alır), 6-12 ayda 15-20 gr/gün (haftada 100-150 gr), 1-2 yaşında 50 gr/hafta, 2 yaş üzerinde 2-2,5 kg/yıl tartı alır.

    Vitamin ve mineral desteği

    D vitamini: Doğumdan sonra ilk haftadan itibaren başlanır, 400 U/gün dozda verilir, ağız içine damlatılır, iki yaşına kadar devam edilir.

    Preterm bebeklere de aynı dozda ve sürede verilir.

    Demir: Miadında doğan bebeklerde 4. aydan itibaren başlanır. Doz 1 -2 mg/kg/gün olup ağız içine verilir ve 1 yaşına kadar devam edilir.

    Prematüre ve 2500 g altında doğan bebeklere 2. ay sonundan itibaren veya ağırlığı doğum ağırlığının 2 katına çıktığı andan itibaren 2 mg/kg/gün dozunda başlanır. Ağız içine verilir. İki yaşına kadar devam edilir. Bebek açken verilmelidir.

  • Yenidoğan bebeğiniz için öneriler!

    Bebeğinizi 1-2 saatte bir emzirin. Bebeğinizin 3 saatten uzun uyumasına izin vermeyin, uyandırıp emzirin. Doktorunuz tarafından önerilmedikçe bebeğinize su dahil , anne sütü dışında hiç bir şey vermeyin.

    Doğumdan 15 gün sonra size reçete edilen D vitaminini bebeğinize, günde bir kez 3 damla ağızdan verin. 1 yıla kadar devam edilecektir.

    Taburculuktan 2-5 gün sonra bebeğinizi bize kontrole getirin. Doktorunuz daha önce kontrol önerirse belirtilen tarihte en yakın sağlık merkezine kontrole götürün.

    Bebeğinizin göbeğine % 70 alkol ile günde 4 kez kez bakım yapın. Alkolü temiz bir gazlı beze döktükten sonra göbeğin ortasından çevreye doğru silin. Göbek düştükten sonra bir iki gün bu bakıma devam edin. Göbekte herhangi bir akıntı, kızarıklık olursa mutlaka doktora müracaat edin. Bebeğinizin göbeği bezin dışında kalmalı ve göbek kuru tutulmalıdır.

    Bebeğinizde sarılık gelişirse, emmez ise, çok uyur ise, ateşi çıkar ise, hızlı nefes alıp verirse, aşırı miktarda kusarsa, kaka veya idrar yapmaz ise veya morarırsa mutlaka doktora gösterin.

    Bebeğinizden hastaneden taburcu olmadan doğumsal hastalıklara yönelik tarama testi için topuk kanı alınmıştır. Bebeğiniz 10 günlükken AİLE SAĞLIĞI MERKEZİNDE topuktan yenidoğan tarama testi için tekrar kan örneği alınacaktır, mutlaka gidiniz.

    Bebeğinizin aşıları ister bizim muayenehanede aylık kontrollerle birlikte veya AİLE SAĞLIĞI MERKEZİNDE ücretsiz yapılmakta ve takip edilmektedir.

    Hastanede doğan tüm bebeklere işitme taraması yapılmaktadır. İşitme testinden geçmeyen bebeklere, birkaç gün içerisinde (hafta içi) 1. katta “Yenidoğan İşitme Taraması odasında” işitme testi tekrarı yapılacaktır. Testi yapan kişi test tekrarı konusunda sizi bilgilendirecektir, bu durumda mutlaka hastaneye test tekrarı için gidiniz.

    Bebeğinizi yatakta sırt üstü yatırın. Yatağına oyuncak gibi yumuşak şeyleri ve yastık koymayın. Bebeğinizle aynı yatakta uyumayın. Bebeğinizi kundaklamayın.

    Evde kesinlikle sigara içmeyin. Nezle ve hasta kişilerin bebeğinize yaklaşmasına ve öpmesine izni vermeyin.

  • Depresyon Nedir?

    Depresyon Nedir?

    Herkes gibi bizde gündelik hayatımızda bazen çok mutlu, neşeli olabildiğimiz gibi bazen de kendimizi mutsuz, depresif hissettiğimiz zamanlar vardır kısa süreli bu moral bozulmaları depresyon olarak adlandırılamaz ancak bu karamsar, çökkün, keyif aldığınız şeylere ilgisiz ruh hali en az 2 haftadır devam ediyorsa depresyondasınız demektir.

    Depresyon, sebepsiz yere kendi kendine de ortaya çıkabilir ya da bir sorunumuz depresyonun meydana gelmesine direkt olarak etki yapıyor olabilir depresyonunuzun ortaya çıkması için herhangi bir sorun olmasına gerek olmayabilir.

    Major depresif epizodun DSM’ye göre belirtiler;

    – Üzgün, çökkün duygudurum, günün büyük kısmında ve hemen hemen her gün

    – Her günkü faaliyetlerde ilgi ve hoşnutluk kaybı.

    – Uyumada güçlükler (insomnia); başlangıçta uykuya dalamama, gece uyanıp bir daha uyuyamama ve sabah çok erken uyanma ya da bazı hastalarda zamanın çoğunu uyuyarak geçirme isteği.

    – Faaliyet düzeyinde değişiklik, ya letarjik olma (psikomotor yavaşlama) ya da ajite olma.

    – İştah azalması ve kilo kaybı, ya da iştah ve kilo artışı. Enerji kaybı ve aşırı yorgunluk.

    – Olumsuz benlik kavramı, kendini yerme ve itham etme, değersizlik ve suçluluk duyguları.

    – Düşüncede yavaşlama ve kararsızlık gibi dikkati toplamada güçlükten yakınma ya da gerçekten güçlük çekme.

    – Yinelenen ölüm ve intihar düşünceleri.

    Başka bir tanımlamaya göre ise belirtiler;

    PASİF OLMA: Olunandan sessiz ve oldukça pasif gözükme. Ama bu pasiflik kalıcı hale geldikçe etkilenen kişi bu yeni pasif ruh halini kabullenip, enerji kaybetmeye başlar ve sıradan işlerin yapılması bile zorlaşır.

    İLGİSİZLİK: Kişi daha az aktif hale geldiği gibi yaşama olan ilgisi de azalmaya baslar. Değersizlik etkisi dayanılamayacak kadar acı vermeye başladığında, bunu hafifletmek için kendiliğinden bir uyuşma oluşabilir.

    KÖTÜYE ODAKLANMA: Bazı insanlar doğaları gereği karamsar özellik gösterirken, zor şartlarda bu tip kişiler bu durumda daha fazla karamsarlık özelliği sergilemektedirler. Kişi olumsuzluğa odaklanmaya meyil özelliği gösterir.

    KENDİNİ DEĞERSİZ GÖRME: “Hiçbir şeye yeteneğim yok”, “İyi giden bir şey yok”, “En ufak bir umut olmadığını biliyorum” gibi sözlere odaklanarak kendi potansiyelinin farkına varamamak.

    GERİ ÇEKİLME: Bu durumda, depresyona giren kişiler diğer insanlarla iletişimini kısıtlamaya gitmektedirler. Toplumun bir parçası olmaktan kaçınırlar.

    KENDİNE ODAKLANMA: Diğer insanlara karşı duvar örerek, içine kapanıklık göstermeye baslar.

    MUTLU İNSANLARDAN UZAK DURMA

    KİŞİLİĞİN VE ALIŞKANLIĞIN DEĞİŞMESI: Kişi normal zamanında neşeli ve cana yakın iken, bu süreçte artık umursamaz bir insan olmaya baslar.

    BİTKİNLİK: Kişi de bir bitkinlik, tükenmişlik hali söz konusudur. Yeni güne uyanmak mutsuz eder. Gece uykulara dalmakta zorluk çeker, az uyur.

    “Maskeli de Olabilir”

    Duygulanım gösterimleri belirgin olmayan, bedensel belirtilerin daha ön planda olduğu depresyon çeşidi. Hastalar, sıkıntılarını bedenleriyle ifade edebilirler. Hatta yüzlerine savunma amacını güden bir gülümseme maskesi takabilirler. Sürekli vücutlarının çeşitli yerlerindeki ağrı ve sızılardan yakınırlar. Ağrı ve sızılarının onları felakete götüreceğine inanabilirler. Ayrıca iştah ve kilo kaybı, yorgunluk, düşük enerji de ortaya çıkar.

  • Bebeklerde Uyku Problemleri

    Bebeklerde Uyku Problemleri

    Yeni doğan bebekler günde 14 ile 18 saat arasında uyuyabilir. Büyüdükçe bu süre azalmaya başlar. Ama en fazla uyuduğu dönemlerde bile uyku süresi 4 saati geçmez. Dolayısıyla ebeveynlerin sık sık uyanması gerekir. 1 yaşına basan çocuklar gece boyunca sakin ve düzenli bir uykuya sahip olsalar da %10 oranında uyku bozuklukları görülebilir. Bunların fizyolojik sebepli olanları vardır. Kulak enfeksiyonları, idrar yolu enfeksiyonları, mantarlar, süt alerjisi, nefes alıp vermede yaşanan zorluklar sonucunda uyku sorunları gözükebilir. Ama uyku bozukluklarının genelinde davranışsal faktörler bulunur.

    Bebeğinizin uykusunu düzene sokmak adına nelere dikkat etmek gerekir?

    Bebeğin biyolojik saati: Bebekler 12 haftaya kadar sağlıklı bir sirkadiyen saat kuramazlar. Gecenin uyumak ve gündüzün yaşamak için olduğunu farketmeyebilirler. Bunun için bebeğinizi sabah aynı saatlerde kaldırabilirsiniz. Gün içinde yapacağınız işleri beraber yapabilir, gitmeniz gereken yerlere beraber gidebilirsiniz ki bebeğiniz gün ışığının ne anlama geldiğini anlayabilsin. Geceleri yapay ışıklardan korumak da bir hayli önemlidir. Melatonin hormonunun doğru çalışması buna bağlıdır.

    Açlık: 3-6 aylık bebekler, 5-6 saat uyusa bile en az bir kere beslenme amacıyla uyanacaklardır. Bebeğinizi uyumadan hemen önce emzirebilirsiniz. Gece boyunca tok tutacak besinler verebilirsiniz. Bu size ve bebeğinize kesintiye uğramayan bir uyku düzeni sunacaktır.

    Yatmadan önce: Bebeğinizle yatmadan önce oynadığınız oyunlar, onların heyecanlarını arttırır. Eğer emeklemeyi veya konuşmayı yeni öğreniyorsa, yatmadan önce de bu denemelerine devam edecektir. Yeni araştırmalar, çok fazla ekrana bakan bebeklerin de onları canlı tutan sinir sistemlerini aktive ettiklerini bulgulamıştır. Dolayısıyla, uyku vaktinden 2-3 saat öncesine kadar, ortam sakinleştirilmeli, yapay ışıklar azaltılmalı, heyecan ve merak arttıran oyunlar oynanmamalıdır.

    Geri uyuma: Biz yetişkinler de geceleri birçok defa uyanıp tekrar uyuruz. Bu küçük uyanmaları hatırlamayız bile. Bebeğiniz de henüz bunu öğrenmemiş olabilir. Uyandığında sizi yanında göremeyince ayrılık anksiyetesi gösterebilir. Ama bazen bebeğiniz uykusunda yalnızca ses çıkarıyor veya ağlayıyordur. Eğer uyandıysa 1-2 dakika sonra uykuya dalabilir. Bebeğinizin uyandığından emin olmadan onu tekrar uyutmaya çalışırsanız aslında onu uyandıran siz olmuş olursunuz.

    Rahatlatma: Bebeğinizi yatıştırıp tekrar uyutmaya çalıştığınız zamanlarda yaptığınız şeyler, bebek için rahatlatıcı olmayabilir. Onunla konuşmak, renkli ve ilgi çekici nesneler kullanmak bebeğinizin uykusunu daha da açacaktır. Yatıştırmak için kullandığınız yöntemlerin gerçekten dinlendirici olup olmadığını kontrol etmelisiniz.

    Düzen: Bebeğinizin günün aynı saatinde uyanmalıdır. Bu bebeğin biyolojik saatini düzenleyebilmesi açısından çok önemlidir. Geceleri uyuma vaktininde belirli olması gerekmektedir. Çocuğunuz uyku vaktinin geldiğini anlamalıdır. Bunun için geceleri belirli rutinler oluşturmanız yararlı olur. Ilık bir duş, ninni söylemek ve rahatlatıcı oyunlar bebeğinize ve size yardımcı olabilir. Bu rutinleri gündüz vaktine de taşıyabilirsiniz. Böylece bebeğiniz gerekli ipuçlarını elde ederek ne zaman hangi davranışı göstermesi gerektiğini daha çabuk kavrayabilir. Eğer uyku düzeni bozulduysa, öğle uykusunun süresini arttırmalı ya da çok uyuduysa sabah daha erken bir saatte uyandırabilirsiniz.

    Belirli bir süre sonra çocuğunuzun kendi kendine uyuması için cesaretlendirmelisiniz. Düzenli ve dengeli bir yaşam, uyku problemlerini de çözecektir. Geceleri uyanan çocuğunuzun ayrılık anksiyetesi yaşamaması için yanında olduğunu gösterseniz de, konuşmamak, göz teması kurmamak ve fazla hareket etmemek onun daha hızlı uykuya dalmasını sağlayacaktır. Eğer bebeğinizi anlamsız saatlerde uyumaya zorlarsanız uykuya olan tavrını negatif şekilde değiştirebilirsiniz. Bu da ileride uykuya dalma problemleri ve başarısızlığın uyumayla özdeşleşmesi anlamına gelebilir.

  • Çocuğum niçin öksürüyor? Astım mı? Sinüzit mi? Bronşit mi? Zatürre mi? Boğmaca mı?

    Özellikle bahar ve kış aylarında bazı anne-babaların kabusu olur çocuklarının inatçı öksürükleri. Hatta arkadaşlar ve komşular bile duruma el koyabilir: “Şu çocuğu bir de filanca doktora götürün!”.

    Solunum yollarının bir korunma refleksi olan öksürük çoğunlukla basit bir üst solunum yolu enfeksiyonunun (ÜSYE) belirtisidir. Öksürüğün özellikleri ve ona eşlik eden diğer hastalık belirtileri “soğuk algınlığı” veya “grip” olarak tanımlanan ve 5-10 gün içinde hafifleyerek iyileşen viral ÜSYE’den ayırımına yardımcı olur, örneğin:

    – Okul mevsiminin başlamasıyla birlikte ayda 1-2 kez tekrarlayan, burun akıntısı, aksırık ve bazen ateşle birlikte başlayan kuru öksürük 5-10 gün içinde hafifler, ancak tam kaybolmadan yeni bir burun akıntısı ve aksırık belirtileri ile yeniden başlar, bu durum kış boyunca devam eder. Ebeveyn bu durumu iyileşmeyen bir akiğer hastalığı olarak yorumlayabilir. Halbuki her öksürük dönemi farklı bir solunum yolu virüsüne bağlı bir ÜSYE’dir. Bu dönemlerde hastanın muayenesinde orta kulak iltihabı, sinüzit veya zatürre gibi bir komplikasyon saptanmamışsa antibiyotik tedavisi gereksiz ve etkisizdir, hastalık süresini kısaltmaz, bakteriyel komplikasyonları da önlemediği gösterilmiştir.

    – Bir viral ÜSYE sırasında 7-10 günden uzun süren ve şiddetinde hafifleme olmayan öksürük, burun/geniz akıntısı ve burun tıkanıklığı gibi belirtiler akut sinüziti, 10 günden uzun süren inatçı kuru ve şiddetli öksürükler aşısız bebeklerde boğmaca sendromunu düşündürmelidir.

    – Her viral ÜSYE sırasında veya sonrasında ortaya çıkan ve bazen nefes darlığı ile birlikte olan hışıltılı solunum, çocukluk çağı astımı veya hava yolu reaktivitesine yol açan mide-yemek borusu reflüsü gibi diğer hastalıkları düşündürmelidir.

    – “Havlama sesine benzeyen” boğuk sesle öksürük, ses kısıklığı, nefes almada zorluk ve/veya nefes alırken “ötme sesi” gibi belirtiler kurup sendromunu, en sıklıkla akut larenjiti düşündürür.

    – Ateş, halsizlik, iştahsızlık, nefes darlığı, karın veya göğüs ağrısı, kusma gibi belirtiler zatürreyi düşündürmelidir. Bir viral ÜSYE sırasında başlangıçta düşen ateşin birkaç gün sonra tekrar yükselmesi, öksürüğün sebat etmesi veya artması, veya nefes darlığının başlaması da zatürreyi hatıra getirmelidir.

    – 15 günden uzun süren, geceleri artan ardışık şiddetli kuru öksürük nöbetleri özellikle 6 ayın altında ve 8 yaşın üstündeki bebek ve çocuklarda boğmacayı da düşündürmelidir.

    Yukarıda örneklenen inatçı ve sıradışı öksürükleri olanların, özellikle çocukların %7-15’inde rastlanan çocukluk çağı astımı açısından çocuk allerji uzmanı tarafından değerlendirilmesi uygun olacaktır.

  • Soğuk algınlığı belirtileri ve tedavi aşamaları

    Halk arasında “soğuk algınlığı” veya “üşütme” şeklinde adlandırılan hastalık, doktorlar tarafından “viral üst solunum yolu enfeksiyonu” olarak bilinir. Hastalığın üşüme veya üşütmekle ilgisi olmayıp, bahar ve kış gibi soğuk mevsimlerde salgınlar yapan virüslerin neden olduğu hastalıklardır. En sık rastlanan etkenleri Rhinovirus (%60), Respiratory syncytial virus, Coronavirus, Influenzae virüsü, Parainfluenzae virüsü ve Adenovirus’tür.

    Gribi SA’dan Ayıran Belirtiler Nelerdir?

    Griple soğuk algınlığı bazen birbirine karıştırılır. Grip influenza adı verilen bir virüse bağlı olarak soğuk mevsimlerde ortaya çıkan bir solunum yolu infeksiyonudur. Burun Akıntısı, burun tıkanıklığı, boğaz ağrısı, aksırık, kuru öksürük griple soğuık algınlığının ortak belirtileri olabilir. Gribi soğuk algınlığından ayıran belirtiler ise kas ve eklem ağrısı, halsizlik, yüksek ateş ve baş ağrısının olmasıdır. Çocuklarda 2 yaş altında ateş görülebilir.

    Sağlıklı bir çocuk yılda kaç kez soğuk algınlığı geçirebilir?

    Tüm çocuklar soğuk algınlğı geçirir. Bazıları daha az belirti verir. Sağlılı 1-5 yaş arası çocuklar yılda 8’e kadar sayıda soğuk algınığı geçirebilir. Bunların az bir kısmı orta kulak iltihabı, sinüzit, zatürre gibi hastalıklarla komplike olabilir. Sık sık komplikasyon olmadığı sürece sık soğuk algınlığı geçiren çocuklarda altta yatan bir bağışıklık sistemi hastalığı aranmasıa gerek yoktur.

    Soğuk algınlığı infeksiyonu nasıl yayılır?

    Soğuk algınlığına neden olan virüsler enfekte kişinen salyasına temas etme sonucu bulaşır. Aksırma ve öksürme ile de salyanın solunum yollarına bulaşması da mümkündür. Hastalığın bulaşmasını önlemede en etkin yöntem el yıkama ve gerekirse maske kullanmadır.

    Soğuk algınlığından korunmada günlük C vitamini alımı etkili midir?

    Bu konuda çok sayıda klinik araştırma yapılmıştır. Toplumda dağlıklı bireylerde yapılan 23 ayrı araştırmanın sonuçları bir arada değerlendirildiğinde, korunma amacıyla günlük alınan 2 gramlık dozlarda bile C vitamininin soğuk algınlığı sıklığını azaltmadığı sonucuna varılmıştır. Bu araştırmaların altısında alt grup analizlerinde sadece şiddetli soğuk veya fiziksel strese maruz kalan askerler, maraton koşucuları ve kayak sporcularında koruyucu dozda günlük olarak alınan C vitamininin soğuk algınlığısıklığını yarı yarıya azalttığı saptanmıştır.

    Soğuk algınlığı tedavisinde günlük >200 mg C vitamini alımının faydası var mıdır?

    Doktorların çoğu soğuk algınlığı geçiren hastasına C vitamini önermekte veya bu vitamini içeren gıdaları hastalık sırasında bolca tüketmesini önermektedir. Ancak bu konuda yapılan klinik araştırmaların çoğu C vitamininin soğuk algınlığı belirtilerini azaltmada yararını gösterememiştir. Sadece 1974 yılında yapılan bir araştırmada hastalığın ilk gününde alınan tek 8 gramlık dozun hastalık süresini bir miktar kısalttığı gösterilmiştir. C vitamininin asit yapıda olğu ve yüksek niktarlarda alındığında mideye zarar verebileceği unutulmamalıdır.

    Soğuk algınlığı tedavisinde antihistaminlerin değeri nedir?

    1800 erişkini kapsayan 9 klinik araştırmayı içeren analizlerde birinci kuşak antihistaminik ilaçların burun akıntısı ve aksırık belirtilerini 2. günden sonra azalttığı, ancak bu yararın sınırlı olduğu saptanmıştır. 9000 erişkin ve çocuk hastayı içeren 32 kontrollü araştırmanın bir arada incelenmesi ile elde edilen sonuçlar ise antihistaminik ilaçların tedavide yararını gösterememiştir.

    Soğuk algınlığı tedavisinde su buharı solumanın faydası var mıdır?

    Bu konuda yeterli araştırma olmadığından buhar solumanın soğuk algınlığındaki etkinliği bilinmemektedir. B ununla birlikte soğuk mevsimlerde ev içinde nem oranının %40’ın altında olmamasına dikkat edilmelidir.

    Soğuk algınlığı tedavisinde dekonjestanların yararı var mıdır?

    Dekonjestanların burun tıkanıklığını tek doz uygulamadan sonraki 3-10 st azalttığını gösteren kanıtlar vardır, ancak daha uzun sürede yararı ile ilgili yeterli kanıt yoktur. Özellikle astım hastalarında solunum yollarının sistemik dekonjestan ilaçlarla kurutulması zararlı olabilir.

    Soğuk algınlığı tedavisinde ekinezya’nın değeri nedir?

    Sekiz ayrı klinik araştırmanın sonuçları birlikte değerlendirildiğinde bazı ekinezya preparatlarınınsSoğuk algınlığı belirtileri üzerine sınırlı yararı olduğu görsterilmiş, ancak bu araştırmalarda 200 den fazla farklı preparatın kullanılmış olması, preparatların bitkinin farklı kısımlarından elde edilmesi ve ekstraksiyon yöntemlerinin farklılığı gibi nedenlerle, bitkinin yararı konusunda kesin bir yargıya varmak mümkün olmamaktadır. 2007 yılında ekinezya kullanımının etkinliğini araştıran 14 çalışma birarada değerlendirildiğinde ekinezyanın soğuk algınlığı gelişme olasılığını %58 oranında azalttığı, hastalık süresini ise ortalama 1.4 gün azalttığı gösterilmiştir.

    Soğuk algınlığı tedavisinde çinko etkili midir?

    Çinkonun soğuk algınlığı tedavisinde etkinliği ile ilgili birçok çalışma yapılmış ve bu çalışmalar iki meta-analizle bir arada incelenmiştir. Bu analizlerden birinde belirti sürelerini 7 günde azalttığı, diğerinde ise hiç bir yararı olmadığı sonucuna varılmıştır.

    Soğuk algınlığı tedavisinde antibiyotikler kullanılmalı mıdır?

    Gerek klinik çalışmalar gerekse bu açlışmaları bir arada sistematik biçimde bir araya getirerek değerlendiren meta-analizler antibiyotiklerin soğuk algınlığı belirtilerini azaltmadığını, soğuk algınlığı sırasında veya sonrasında gelişen bakteriyel kulak iltighabı, sinüzit veya zatürre gibi kompliasyon olasılığını da azaltmadığını göstermiştir.

    Soğuk algınlığında doktorlar niçin gereksiz antibiyotik tedavisi uygular?

    Doktorların gereksiz antibiyotik reçete etmesinin nedenleri ebevenyin beklentisini tatmin etme, başka hekimin nasıl olsa antibiyotik yazacağı öngörüsü, aşırı tanı, eksik veya yanlış bilgi, ve komplikasyon korkusudur. Anne ve babaların birçoğu gerçekten solunum yolu enfeksiyonu belirtileri olduunda doktorun antibiyotik reçete etmesini beklerler, ancak bu beklentileri daha önceden gittikleri hekimin uygulamasından öğrenilen bir tecrübeye dayanır. Eğer aileye daha çok zaman ayrılıp hastalık ve antibiyotikle ilgili açıklama yapılırsa bu beklentilerinin ortadan kalktığı görülmüştür. Antibiyotik verilmeyen üst solunum yolu viral enfeksiyonlarında sonradan bakteriyel enfeksiyon gelişme ve hastanın geri dönme olasılığının artmadığı gösterilmiştir.

    Üst solunum yolu enfeksiyonları içinde antibiyotik tedavisi gerektiren durumlar nelerdir?

    Halk arasınd “beta mirobu” olarak tannan grup A streptokok bakterisine bağlı boğaz ve bademcik iltihabı, orta kulak iltihabı, sinüzit, epiglottit ve boğmaca antibiyotiklerle tedavi edilmelidir.

  • Sinüzit – etkenler, oluşma mekanizması ve tedavi seçenekleri

    Sinüzit, paranazal sinüslerin viral, allerjik veya bakteriyel nedenlere bağlı inflamasyonu olarak tanımlanır. Sinüzite neden olan inflamasyon burun mukozasını da etkilediği için “rinosinüzit” terimi akut bakteriyel sinüziti (ABS) daha iyi tanımlar. Gündüz öksürüğü, burun akıntısı ve burun tıkanıklığı gibi belirtilerinin 10 günden uzun sürmesi ve 30. günden önce kaybolması durumunda ABS, 4-12 hafta sürüp geçmesi durumunda subakut bakteriyel sinüzit, 90 gün veya daha uzun sürerse kronik sinüzitten sözedilir. En az 10 günlük belirtisiz dönem aralıkları ile tekrarlayan ABS, rekürran akut bakteriyel sinüzit olarak adlandırılır. Kronik sinüzit zemininde ABS geliştiğinde, var olan sinüs belirtilerine akut hecme süresince yeni akut sinüzit belirtileri eklenir, antibiyotik tedavisi sonrası yeni belirtiler kaybolur, kronik sinüzit belirtileri devam eder.

    Viral üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE), allerjik rinit ve sinüzit, pediatri polikliniğinde görülen hastaların büyük çoğunluğunu oluşturur ve bu hastalıkların üçü de burun tıkanıklığı, burun akıntısı ve öksürük ile belirti verir. Allerjik rinit ve viral ÜSYE sinüziti kolaylaştıran en önemli hastalıklardır. Bakteriyel sinüzitlerin %80’inde viral rinosinüzit, %20’sinde allerjik rinit kolaylaştırıcı rol oynar. Çocuklar yılda 6-8 viral üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) geçirirler. Bunların %5-10’unda ABS komplikasyonu gelişir.

    Komplike olmayan viral ÜSYE doğal seyri iyi tanımlanmıştır. Ateş, halsizlik, miyalji, boğaz ağrısı, aksırık gibi belirtiler 3-8 günde kaybolur; öksürük, burun akıntısı ve burun tıkanıklığı gibi sık rastlanan belirtiler hastaların %25’inde 14. güne dek, %10’unda 14. günden daha fazla uzayabilir. Burun akıntısının renk ve kıvamı sinüzitin viral veya bakteriyel olduğunu ayırt ettirmez. ABS tanısı, ÜSYE belirtilerinin 10-14. günden sonra devam etmesi ile konulabilir. Devam eden bulgular genellikle gündüz öksürüğü ve burun akıntısı şeklindedir. Burun akıntısı herhangi bir renk veya kıvamda olabilir.

    ETKENLER VE OLUŞMA MEKANİZMASI

    Gebeliğin 3-4. ayında gelişen maksiller ve etmoid sinüsler doğumda mevcuttur. Maksiller sinüslerin çıkış yolu sinüsün medial duvarında yüksekte bulunduğundan bu sinüslerin drenajı yerçekimi etkisine bağlıdır. Birçok hava hücresinden oluşan etmoid sinüslerin her bir hava hücresi, kolayca tıkanmaya elverişli bir dar ostium ile orta meatusa açılır. Frontal sinüsler bir anterior etmoid hücreden gelişerek 5-8 yaşlarında orbitanın üzerine göç eder. Sfenoid sinüsler hipofiz çukuru önünde, posterior etmoidlerin arkasında yer alır, genellikle 5 yaşında havalanır. Sfenoid sinüsler çoğunlukla pansinüzitin bir komponenti olarak enfekte olurlar. Osteomeatal kompleks, orta ve alt meatus arasında, frontal, etmoid ve maksiller sinüslerin boşalma bölgelerinin birleştiği yerdir. Siliya hareketi aksi yönlere doğru olduğundan bu bölgede ortaya çıkan mukus retansiyonu infeksiyona zemin hazırlar.

    Sinüs ostiumlarının açık kalması, siliyer aparatın normal fonksiyonu ve salgıların kalitesi, paranazal sinüslerin normal fizyolojisi için en önemli faktörlerdir. Sinüsler içinde mukus retansiyonuna neden olan durumlar, sinüs ostiumunun tıkanması, siliya sayı veya fonksiyonunun kaybı ve salgı viskozitesindeki değişiklikler olup akut, akut rekürran veya kronik sinüzite yol açar.

    Mukozal ödem veya mekanik tıkanmaya neden olan durumlar sinüs ostiumunun tıkanması ile sonuçlanır. Viral rinosinüzit ve allerjik inflamasyon ostium tıkanmasına en sık yol açan durumlardır. Sinüs ostiumu tamamen tıkandığında sinüs içinde geçici basınç artışını negatif basınç oluşumu takip eder.

    Sinüs ostiumu tekrar açıldığında bu negatif basınç etkisiyle steril sinüs boşluğuna solunum flora bakterileri ile kolonize olan nazofarenks sekresyonu geri emilebilir. Aksırma, burun çekme ve sümkürme, burun içi basıncını artırmak suretiyle bakterilerin arka burun boşluğundan sinüse girişini kolaylaştırır. Siliyaların hareketi ve mukus örtüsünün yapışkanlığı solunum epitelini bakterilerin invazyonundan korur.

    Siliyaların sayı, yapı ve fonksiyonundaki değişiklikler sinüs içine bakteri girişini kolaylaştırır. Kistik fibroz ve astım gibi mukus kıvamının koyulaştığı durumlarda, sadece sıvı mukus varken hareket edebilen siliyaların fonksiyonu bozulur. Enfekte sinüs içinde bulunan pürülan materyal de siliya hareketini engeller. Mukus stazı, hipoksi, mikroorganizma ürünleri ve kronik inflamasyon kronik sinüzitteki azalmış mukosiliyer aktiviteye neden olurlar.

    Bu aktivitenin normale dönme süresi olguların çoğunda antibiyotik tedavi süresinden daha uzundur. Mukosiliyer aktivitenin geç iyileşmesi, medikal veya cerrahi tedavi sonrası rekürransların nedenlerinden bir tanesidir. Rekürransların diğer bir nedeni de sinüs duvarlarını oluşturan kemiklerin osteitis’idir. Kistik fibroz ve immotil siliya sendromunda mukosiliyer aktivitenin azaldığı hastalıklarda mukosiliyer temizlenme bozulur.

    Antikor yapım bozukluklarında da (selektif IgA eksikliği, IgG yapım bozuklukları, mutad değişken hipogamaglobulinemi ve daha nadiren selektif IgG alt grup eksiklikleri) tekrarlayan sinüs, orta kulak ve akciğer enfeksiyonlarına eğilim vardır. HIV infeksiyonu olan hastalarda da akut sinüzit insidensi yüksektir.

    Kronik sinüzit patogenezinde allerjik inflamasyon önemli rol oynar. Mukoza epitel fonksiyonunun bozulması sinüzit patogenezinde önemli rol oynar. Epiteldeki değişiklik sadece hiperplazi değil, aynı zamanda inflamasyonda rol oynayan epitel hücresi ürünlerinin yapımına da bağlıdır. Epitel hücresi IL-8, IL-6, IL-11, RANTES, MCP-1 ve GM-CSF gibi birçok sitokinin yapımından sorumludur. Bundan başka, epitel fonksiyonunun bozulması ile sinüslerde antbibakteriyel korunmaya yardımcı olan nitrik oksid yapımında azalma olur. Epitel fonksiyonundaki bu bozukluklar sinüste bakteri kolonizasyonunu kolaylaştırır.

    Çeşitli bakteri ürünleri de epitel fonksiyonunu ve sitokin yapımını etkileyerek inflamasyonu artırır. İnflamasyonun uzun süre devam etmesi epitel hücresinde kalınlaşmaya ve Goblet hücre hiperplazisine yol açar.

    Rinovirus, respiratuar sinsisyal virus ve influenza virusu infeksiyonlarında çeşitli sitokinlerin yapımı indüklenir. IL-8, nötrofiller ve bazı T-lenfositlerin sinüs mukozasına toplanmasına neden olurken, RANTES ise eozinofiller için kemotaktiktir. GM-CSF sinüs mukozasında toplanan neozinofillerin yaşam süresini uzatır. Eozinofiller aktiflendiğinde salgıladıkları ürünlerle epitel hücresinde iyon transferi işlemini bozmak suretiyle siliyostazisi artırır.

    Sinüs sıvısında eozinofillerin, mononükleer hücrelerin ve IL-5 üreten T-lenfositlerin baskın olduğu infeksiyona bağlı olmayan inflamasyon, büyük çocuklarda ve erişkinlerde kronik hiperplastik sinüzit-nazal polip sendromu (KHS-NS) olarak ortaya çıkabilir. KHS-NS’nin allerjik formunda hastaların yarısında astım veya allerjik rinit eşlik eder. Bu hastalıkta tipik astım veya allerjik rinit klinik belirtileri yanında serum IgE yüksekliği ve pozitif cilt allerji testi saptanır.

    Akut sinüzit ve akut orta kulak infeksiyonu patogenezi ve mikrobiyolojisi benzerlik gösterir. Bu benzerlik, akut orta kulak enfeksiyonunda antibiyotik kullanımı ve direnç gelişimi ile ilgili bilgilerin sinüzit tedavisinde kullanılmasını sağlar. Akut ve subakut sinüzitte Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (non-tip b) ve Moraxella catarrhalis en sık rastlanan etkenlerdir. S. pneumoniae her yaşta sinüs izolatlarının %30-40’ını oluştururken, H. influeanzae ve M. catarrhalis eşit oranda sinüzit etkeni olup her biri %20’sini oluşturur..

    Bu iki mikroorganizma beta laktamaz üretebildiği için amoksisiline dirençli olabilir. Hastaların %20’sinde ise sinüs sıvısı sterildir Anaeroblar ve stafilokoklar akut bakteriyel sinüzitte sık rastlanan etkenler değillerdir. Adenovirus, influenza, parainfluenza ve rinovirus hastaların yaklaşık %10’unda etkendir. Kronik sinüzitli erişkinlerde akut sinüzit etkenlerine ilaveten Staphylococcus aureus, koagulaz-negatif stafilokoklar ve anaerobik bakteriler sıklıkla sinüs aspirat kültürlerinde üretilmiştir.

    Kronik sinüzitli çocuklarda yapılan sinüs kültürü çalışmalarında çelişkili sonuçlar elde edilmiş, anaerobların oranı %0 ile %90 arasında bulunmuş, kültürlerin bir kısmı steril kalmış, bir kısmında ise kontaminasyon olarak değerlendirilmiştir. Bir çalışmada (Brook ve ark.) akut sinüzitten kronik sinüzit dönemine geçişte, başlangıçta sinüs sıvısında üretilen ve antibiyotiklere duyarlı olan S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis gibi mikroorganizmaların başlangıçta tedaviye yanıt vermeyen olguların tekrarlanan sinüs kültürlerinde tekrar üretildiği ve antibiyotik direnç oranlarında artış olduğu; anaerobik mikroorganizmaların tabloya eklendiği gösterilmiştir. Penisiline dirençli pnömokoklar iki veya daha fazla antibiyotik tedavisi alan hastalarda sıklıkla görülmektedir.

    TANI

    Normal koşullarda steril kabul edilen sinüs boşluklarının zaman zaman komşuluğundaki nazofarenks mukozası flora bakterileri ile kontamine olduğu gözönüne alınırsa, paranazal sinüs boşluğunda 104/ml veya daha fazla bakteri üretilmesi ABS tanısı için altın standarttır. Bununla birlikte invazif bir yöntem olan sinüs aspirasyonu çocuklarda bakteriyel sinüzitin rutin tanısı için önerilmez. Sinüs aspirat kültürlerinde üretilen mikroorganizmalar genellikle nazofarenks kültüründe de bulunmakla birlikte, nazofarenks kültürü sinüsteki patojeni öngörmede yeterli ve yararlı değildir.

    ABS tanısı, üst solunum yolu belirtileri ile başvuran çocukta belirtilerin sebat etmesi veya şiddetli olması gibi klinik kriterlere dayanır. Sebat eden belirtiler, 10-14 günden fazla sürüp 30. günden önce kaybolan nazal veya postnazal akıntı (her nitelikte), gündüz öksürüğü (gece kötüleşebilir) veya her ikisi birliktedir. Şiddetli belirtiler ise hasta görünümlü bir çocukta 39oC’den yüksek ateş ve 3-4 günden uzun süren pürülan burun akıntısıdır. ÜSYE sonrası solunum yolu belirtileri 10. güne dek sürebilir, ancak belirtilerin hafifleme eğilimi göstermemesi bakteriyel komplikasyonları düşündürür.

    Orta derecede şiddetli komplike olmamış viral ÜSYE’nun şiddetli belirtilerle ortaya çıkan ABS’den ayrılması gerekir. Viral ÜSYE’da ateş hastalığın erken döneminde, başağrısı ve miyalji gibi belirtilerle birliktedir. Bu konstitüsyonel belirtiler 2 gün içinde kaybolur, solunum belirtileri belirginleşir. Hastalığın ilk birkaç gününde pürülan burun akıntısı gözlenmez. Şiddetli belirtilerle başvuran akut sinüzit olgularında yüksek ateş ve üstüste 3-4 gün pürülan burun akıntısı aynı anda görülür, göz kürelerinin arkasında şiddetli başağrısı olabilir.

    Fizik inceleme ABS tanısında genellikle yardımcı olmaz. Komplike olmayan viral ÜSYE ve akut bakteriyel sinüzitte mukopürülan akıntı ile birlikte burun mukozasında hafif eritem ve ödem görülür. Yanakta ağrı veya hassasiyete cocuklarda nadiren rastlanır; bu bulgular çocuk ve adolesanlarda akut bakteriyel sinüzitin güvenilir belirtileri değildir. Frontal ve maksiller kemik üzerinde perküsyonla veya direkt basınç uygulayarak uyarılan ağrı, ABS’i gösterebilir. Periorbital şişlik etmoid sinüziti düşündürür.

    Solunum hastalığının erken dönemlerinde sinüs röntgeni, bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans gibi radyolojik yöntemler sinüzit tanısında yararlı değildir, çünkü viral ÜSYE’da mukoza ödemi ve osteomeatal kompleksin tıkanması sinüs içinde sıvı birikmesine neden olmak suretiyle sinüzitin radyolojik bulgularını taklit eder. Bazı çocuklarda frontal sinüs hiç gelişmeyebilir veya tek tarafta gelişebilir. Gelişmemiş sinüsler yanlışlıkla opasite olarak değerlendirilip gereksiz tedavi verilmesine yol açabilir.

    Bu nedenle bir yaş altında sinüs filmleri büyük bir dikkatle değerlendirilmelidir. Bakteriyel sinüzitin tanısını tek başına koyan radyografik yöntem yoktur. Sinüs radyolojik incelemesi normal ise sinüzit olasılığı oldukça düşüktür. Anormal radyografik bulgular inflamasyonu yansıtır, inflamasyonun viral, bakteriyel veya allerjik orijinli olup olmadığını belirleyemez.

    Sinüs opaklaşması, 4 mm’den fazla mukoza kalınlaşması veya hava-sıvı seviyesi gibi radyografik kriterlerle tanı konulan persistan veya şiddetli ABS’li hastaların %75’inde maksiller sinüs aspiratlarında anlamlı bakteri üremesi saptanmıştır. Diğer bir çalışmada 6 yaşından küçük çocuklarda 10-30 gün boyunca süren sinüzit belirtileri, hastaların %88’inde anormal sinüs radyografisini öngördüğü, bu oranın 6 yaş üzerindeki çocuklarda %70 olduğu görülmüştür.

    Dolayısı ile, klinik kriterler kullanıldığında 6 yaş altındaki çocukların %60’ında sinüslerde anlamlı bakteri üremesi beklendiğinden prediktif değeri yüksek olan klinik kriterler ABS tanısı için yeterlidir. Daha büyük çocuklarda radyografinin gerekliliği konusu ise tartışmalıdır. Yalancı pozitiflik oranı yüksek olduğundan bu yaş grubunda sinüs radyografisi, tekrarlayan veya tedaviye yanıtsız akut bakteriyel sinüzitte ve belirtilerin şüpheli olduğu durumlarda tanıyı kesinleştirmek amacıyla yapılması yönünde eğilim vardır. Akut bakteriyel sinüzitin rutin tanısında bilgisayarlı tomografi (BT) önerilmemektedir, çünkü viral ÜSYE’na bağlı mukoza değişiklikleri ile akut bakteriyel sinüzite bağlı olanları ayırt ettirmez. BT şu durumlarda yapılmalıdır: komplike ABS, rekürran veya kronik sinüzit durumlarında cerrahi tedavi düşünülen hastalarda, ABS’li hastalarda proptosis, görme bozukluğu, ekstraoküler hareketlerde kısıtlılık, şiddetli yüz ağrısı, alın veya yüzde belirgin şişlik, şidetli başağrısı veya toksik görünüm varsa, kronik sinüzit medikal tedaviye yanıt vermez ise, sinüs ve çevre dokuların anatomisini detaylı bir şekilde göstermek ve cerrahi endikasyonu değerlendirmek amacı ile.

    ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ

    Viral ÜSYE’da gereksiz antibiyotik kullanımını azaltmak ve akılcı antibiyotik kullanımını sağlamak için, ABS klinik tanısında “persistan veya şiddetli sinüs belirtileri” nin kullanilmasi gerekir. Sinüzitli çocuklarda antibiyotiklerin etkisi kısıtlı sayıda plasebo kontrollü çift-kör çalışma ile değerlendirilmiştir (Wald ve ark.,1986; Garbutt ve ark., 2001). Wald çalışmasında tedavinin 3. gününde antibiyotik alanların %83’inde, plasebo alanların %51’inde ya tam kür veya iyileşme sağlanırken, tedavinin 10. gününde bu oranlar antibiyotik grubunda %79 plasebo grubunda %60 olarak bildirilmiştir. Garbutt çalışmasında ise klinik kriterlerle ABS tanısı konulan ve amoksisilin, amoksisilin-klavulonat veya plasebo ile tedavi edilen çocuklarda tedavinin 14. gününde iyileşme oranları sırasıyla %79, %81 ve %79 olarak bildirilmiştir.

    Garbutt çalışmasının sonucunda komplike olmayan ABS’de sinüs belirtilerinin 3 hafta veya daha fazla sebat etmesi durumunda yapılacak antibiyotik tedavisinin gereksiz antibiyotik kullanımını azaltacağı ve amoksisilinin ilk seçenek olarak kullanılabileceği sonucuna varılmıştır.

    Her iki çalışmada da sinüs belirtilerinin 10 günden uzun sebat ettiği olgular tüm olguların yaklaşık %10 gibi küçük bir kısmını oluşturmuştur. Bu iki çalışma metod açısından farklılıklar göstermekle birlikte, Garbutt çalışması komplike olmayan ABS’de antibiyotik tedavisi başlanmadan önce semptomların birkaç gün daha gözlenip iyileşme görülmemesi halinde antibiyotik başlanabileceği kanısını uyandırmaktadır.

    Farklı coğrafi bölgelerde farklı oranlar bulunmakla birlikte H. influenzae’nın %10-50’sinde, M. catarrhalis’in %90-100’ünde beta laktamaz üretimi sözkonusudur. Ülkemizde pnömokokların %25-40’ında azalmış penisilin duyarlığı (MIC 0.1-1.0 mg/ml), %5-10 arasında yüksek düzeyde penisilin direnci (MIC >2.0 mg/ml) bulunmaktadır. Akut orta kulak infeksiyonu olan hastalardan elde edilen bilgilere göre pnömokoklara bağlı ABS’lerin %15’i, H. influenzae’ya bağlı olanların %50’si ve M. catarrhalis sinüzitlerinin %50-75’i tedavisiz kendiliğinden iyileşir. Bu durumda amoksisiline yanıtsızlık pnömokok sinüzitinde %3, H. influenzae sinüzitinde %5 ve M. catarrhalis sinüzitinde %5-10 civarında beklenecektir. Amoksisiline dirençli mikroorganizmaların olasılığını artıran risk faktörleri kreş veya ana okuluna devam etmek, son 3 ay içinde antibiyotik tedavisi almış olmak ve 2 yaşından küçük olmaktır. Bu faktörler yoksa düşük doz amoksisiline (45 mg/kg/gün, 2 doza bölünür) yanıt %80 oranındadır. Amoksisilin allerjisi varsa sefuroksim (30 mg/kg/gün, 2 doza bölünür) veya sefpodoksim (10 mg/kg/gün, 2 doza bölünür) verilebilir.

    Ciddi allerjik reaksiyon durumunda klaritromisin (15 mg/kg/gün, 2 doza bölünür) veya azitromisin (10 mg/kg/gün tek doz halinde 4-5 gün) verilebilir. Penisiline dirençli pnömokok ile infekte olduğu bilinen ve penisiline allerjisi olan çocuklarda klindamisin (30-40 mg/kg/gün 3 doza bölünür) kullanılabilir. Tedavinin 48-72. saatinde burun akıntısı ve öksürük gibi sinüs belirtilerinde azalma olmuyorsa ya antibiyotik etkisiz veya sinüzit tanısı yanlıştır. Hasta düşük doz amoksisiline yanıt vermemişse, son 90 içinde antibiyotik tedavisi almışsa, orta-şiddetli hastalığı varsa veya kreş/ana okuluna devam ediyorsa amoksisilin-klavulanik asid (80-90 mg/kg/gün amoksisilin ve 6.4 mg/kg/gün klavulonik asid içerecek şekilde) ile tedavi edilmelidir. Diğer seçenekler sefuroksim, sefpodoksim, tek doz parenteral seftriakson (50 mg/kg) sonrası oral antibiyotik ile devam etmektir (başlangıçta kusmaları olan hastalarda).

    Önceleri trimetoprim-sülfametoksazol ve eritromisin-sülfisoksazol birinci veya ikinci seçenek olarak kullanılmakta idi. Pnömokoklarda artan penisilin direnci ile birlikte bu antibiyotiklere çapraz direnç oranları da arttığı için amoksisiline yanıt vermeyen olgularda bu antibiyotiklerin kullanılması önerilmez.

    Hasta ikinci antibiyotik kürüne de 2-3 gün içinde yanıt vermez ise veya akut olarak hasta ise ya kulak burun boğaz konsültasyonu ile sinüs aspirat kültürü alınıp sonucuna göre antibiyotik seçimi yapılır veya hasta yatırılarak intravenöz sefotaksim veya seftriakson tedavisi başlanır.

    Optimal tedavi süresi konusunda sistematik çalışmalar olmamakla birlikte ABS’de 10-14 günlük antibiyotik tedavi süresi üzerinde görüş birliği vardır. Alternatif olarak belirtiler tamamen kaybolduktan sonra 7 gün daha antibiyotik verilebilir.

    YARDIMCI TEDAVİ

    Tamponlanmış serum fizyolojik (SF) ile burun yıkamalarının kabuk oluşumunu önlediği, yapışkan salgıları sulandırdığı, burun kan akımı üzerine hafif vazokonstriktör etkisi olduğu gösterilmiştir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada (Topal B ver ark.) SF burun damlası alan hastalarla antibiyotik alan hastaların 10 gün sonunda iyileşme oranları karşılaştırılmış, günde 4 kez her bir burun deliğine 5 damla SF verilen hastalarda iyileşme oranı antibiyotik alanlardan bir kat daha fazla bulunmuştur.

    Mukolitik ilaçların kullanımı, kalın ve yapışkan balgam yapımı arttığı için kronik sinüzitte yararlı olabilir. Ancak, akut sinüzitte mukolitiklerin etkinliğini gösteren çalışmalara mevcut değildir. Bu ilaçlar bitkisel kaynaklı veya acı bir tada sahip olduklarından, fazla kullanıldığında vagusun uyarılması yoluyla bulantı-kusmaya ve mukus salgısının paradoksik olarak artışına neden olabilmektedir.

    Topikal ve sistemik dekonjestan ilaçlar akut sinüzit tedavisinde kullanılmıştır. Dekonjestanların burun mukozasındaki kalınlaşmayı vazokonstriktör etkileriyle azalttıkları ileri sürülmüştür. Alfa adrenoseptörler üzerine veya noradrenalin salgılanması, geri alınması veya parçalanması üzerine etkilidirler. Alfa-1 reseptörler katekolaminlere vazokonstriktör yanıt verirler, sempatomimetikler en çok kullanılan oral dekonjestanlardır. Alfa-2 reseptörler imidazolin türevlerine yanıt verirler ve bu ilaçlar topikal olarak kullanılırlar. Ancak, sinüzitte topikal veya sistemik vazokonstriktörlerin faydalı etkilerini gösteren kontrollü çalışmalar mevcut değildir.

    Allerjik ritine sekonder gelişen ABS’de antihistaminikler burun akıntısını azalttıkları için kullanılmaktadır. Ancak, antihistaminiklerin antikolinerjik etkileri burun ve sinüs salgılarının viskozitesini artırdıklarından sinüs drenajının daha çok bozulmasına yolaçabilirler.

    Çocuklarda ABS’in adjuvan tedavisinde intranazal steroidlerin etkinliği üzerine çift kör plasebo kontrollü tek çalışma mevcut olup (Barlan ve Ark.) bu çalışma intranazal budesonid ile tedavinin ikinci haftasında sinüzit belirtilerinde orta derecede iyileşme sağlamıştır.

    Hipertonik veya normal serum fizyolojik ile burun irrigasyonu, antihistaminikler, dekonjestanlar, mukolitik ilaçlar ve nazal kortikosteroidlerin sinüzit tedavisindeki etkinlikleri ile ilgili az sayıda çalışma mevcuttur. Allerjisi olmayanlarda antihistaminik ilaçların kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur. Antihistaminik ve dekonjestanların sinüzit tedavisinde yeri yoktur. Çocuklarda sinüzitin adjuvan tedavisinde intranazal steroidlerin etkinliği üzerine plasebo kontrollü tek sistematik çalışma mevcut olup (Barlan ve ark.) bu çalışmada intranazal budesonid ile tedavinin 2. haftasında belirtilerde orta derecede iyileşme sağlamıştır. Mukolitikler ve serum fizyolojik sistematik olarak çalışılmamıştır.

  • Bebeğim doyuyor mu? Sütüm yetiyor mu?

    İlk süt olan kolostrum, koyu sarı renkli, kıvamlıdır ve az miktarlarda üretilir. ilk 24 saatte ortalama 30-35 ml iken bebeğin daha aktif emmeye başlamasıyla birlikte her gün kademeli olarak artar. Yenidoğan bebeklerin mideleri çok küçük olduğu için az gibi görünen sütünüz yeterli gelir. Süt miktarı arttıkça bebeğin midesi de genişler, ilk aylarda 24 saatte yaklaşık 500-550 ml iken, 3 ay sonunda 24 saatte yaklaşık 750 ml’ye kadar artar. Evde kilo takibi yapılabilir fakat bunun için günün aynı saatinde, aynı tartı ile tartmak gerekir. İlk aylarda 20-30 gram/ gün kilo alması yeterlidir. 5. ayda bebek doğum kilosunun 2 katına ulaşır. 6. Aydan sonra 15-20 gram/ gün kilo alırlar. Boy uzaması ilk 6 ayda 2,5-3 cm/ ay civarı iken, 6 Aydan sonra 1,5-2cm/ ay uzama görülür. Bebek günde 5-6 kere çiş yapıyorsa, 3-4 kere kaka yapıyorsa yeterli beslendiğini gösterir.

  • Bebeğiniz çok mu ağlıyor ?

    Bebekler konuşamadığı ve derdini anlatamadığı için ,kendilerini ifade etmeyi ve anneyle iletişimi ağlayarak yapar.Bazen o kadar çok ağlarlarki anne babalar ve bakıcılar ne yapacağını şaşırır ve çaresiz kalırlar.Kendilerini acilde bulurlar.

    Doğumdan sonraki ilk haftalarda bebekler ,günde 2-3 saat ağlar,17-18 saat uyurlar.6-8 haftada bu ağlama süresi giderek artar.İlk haftalarda ve aylarda bazı bebekler gece gündüzü ayırt edemediği için gündüz uyur gece uyanık kalır ve ağlarlar.Burada gece gündüzü ayırt etmesi sağlanmalıdır.

    Belli bir süre geçtikten sonra anne bebeğinin neden ağladığını aç mı ,gazı mı var,hasta mı, altını mı kirletmiş anlayabilir.Bazen anlamadığı durumlar da olabilir.

    Ağlama nedenleri:

    -Reflü
    -Gaz sancısı-infantil kolik
    -İnfeksiyon
    -Açlık
    -Merkezi sinir sistemi hastalıkları (menenjit,anomali,kanama vs. )
    -Kabızlık
    -İnek sütü allerjisi

    Bunlardan en sık olanı gaz sancısı ve infantil koliktir.Gaz sancısı genellikle 10-15. günlerde başlar. Gittikçe artarak 40. günde pik yapar. Daha sonra azalarak 3. ayda kendiliğinden geçer. Kolikte ise bu süre daha uzayabilir.

    İnfantil kolik ise özellikle 1-4 ay arası bebeklerde, altta yatan herhangibir organik neden olmadan yatıştırılması zor bir şekilde uzun süreli ağlama nöbetleri olarak tanımlanır. Gün içinde hep aynı saatte olur. Anne veya bakıcısı tarafından önlenemez ve yatıştırılamaz. Tekrarlayıcıdır, saatlerce uzun sürer. Bebekte gelişme geriliği, ateş, hastalık bulgusu yoktur. Nöbetler dışında bebek rahattır.

    Tedavide gaz önleyici ilaçlar,masaj,anne ve babadaki kaygıyı,endişeyi giderme ve bebek beslenmesinde düzenleme yapılır.

  • Nötropeniler

    Nötrofiller immünolojik savunmanın önemli bir bileşenini oluşturan fagositik hücrelerdir. Kemik iliğinde çok yönlü kök hücrelerinden türeyen fagosit prokürsörleri , granülosit monosit koloni uyarıcı faktör (GM-CSF) ve granülosit koloni uyarıcı faktör (G-CSF) gibi uyarıcılarla, kemik iliğinde prolifere olarak olgun segmente nötrofillere dönüşmektedirler.

    Nötrofil olgunlaşmasının ilk üç basamağı olan myeloblast, promyelosit ve myelosit bölünme yeteneğine sahip genç hücrelerdir (Şekil-1). Myelosit evresinden sonra hücreler bölünme yeteneklerini kaybederek metamyelosit, band hücreleri ve son olarak segmente polimorfonükleer nötrofiller (PNL) haline gelirler. Myelosit olgun nötrofil aşamasına kadar geçen zaman 11 gündür. Nötrofiller olgun çağa eriştikten sonra ortalama 6-8 gün kemik iliğinde yaşarlar (depo kompartmanı) ve daha sonra bazı salınım faktörlerinin etkisiyle , dolaşıma salınırlar. Nötrofiller irreversibl olarak dokuya infiltre olmadan önce 6-12 saat dolaşımda kalırlar, yaşam sikluslarını ise 24 saat sonra tamamlarlar. Stres, kortikosteroidler, kompleman fragmanları (C5a), katekolaminler matür nötrofillerin dolaşıma karışmasını hızlandırırken, metamyelosit ve band hücrelerinin periferik dolaşıma karışmasına neden olmaktadırlar (1,2).

    Nötropeni:

    Dolaşımdaki nötrofil sayısının 500/mm3 den az olmasıdır. Kemik iliğinde nötrofillerin azalmış üretimi sonucunda veya olgun nötrofillerin perifere salınımının azalmasıyla sonuçlanan heterojen bir bozukluktur. Konjenital enfeksiyonlar veya parvovirüs enfeksiyonları, ilaçlar, toksinler, neoplazi, anti nötrofil antikorları, otoimmün bozukluklar veya diğer kazanılmış bozukluklardan dolayı da nötropeni görülebilmektedir. Nötropeni nedenleri (Tablo-1)’de belirtilmiştir (2,4).

    Anneleri gebelik boyunca hipertansiyonlu olan bebeklerin %50’ sin neonatal nötropeni görülebilmektedir. Bu durum geçici olarak nötrofil üretimindeki azalmaya bağlıdır. Çünkü yenidoğanda dolaşımdaki fagositer hücre rezervi yeterli değildir. Enfeksiyon için en yaygın alanlar deri , mukoza membranları, akciğerler, karaciğer ve kandır. Buradaki enfeksiyonlar en sık olarak endojen flora ile oluşmaktadır. Nötropeni virus veya parazitlerle olan enfeksiyonlara karşı hassasiyeti artırmamaktadır (1-5).

    Konjenital Nötropeni (Kostmann Hastalığı)

    Bu Hastalık ilk kez Kostmann tarafından 1956 yılında tanımlanmıştır. Konjenital nötropenili hastalarda, kemik iliğinde promyelosit veya myelosit aşamasında myelopoezde duraksama mevcuttur. Hastalar yaşamlarının ilk aylarından itibaren tekrarlayan pnömoni, otitis media, gingivit ve perineal enfeksiyonlar veya üriner sistem enfeksiyonları geçirmektedirler. Hastaların %50 si bir yaşından önce enfeksiyonlar nedeniyle kaybedilmekte olup, 5 yıldan fazla sağ kalım oranı % 30‘ dur. Genellikle bu hastalarda S. aureus , E.coli, P. aureginosa enfeksiyonları görülmektedir.

    Koloni stimüle edici faktörlerin kullanımından önce bu hastalık sıklıkla fatal seyretmekte, ortalama sağ kalım oranı 13 yıl olarak bildirilmekteydi. G-CSF kullanımından itibaren ortalama yaşam süresi belirgin olarak artmıştır. Ancak bazı hastalarda G-CSF tedavisi sonrası akut myeloid lösemi (AML) veya displaziye dönüşüm görülmektedir. G-CSF tedavisinin, altta yatan myeloid kök hücre defektinin maligniteye dönüşümünü tetikleyebileceği veya ortalama yaşam süresini artırdığı için malignite görülme olasılığını artırabileceği bildirilmektedir (6).

    Laboratuar:

    Konjenital nötropenili hastalarda doğumda absolü nötrofil sayısı (ANS) 100/mm3 altında olup, periferik kanda monositoz ve eozinofili mevcuttur. Hemoglobin normal veya kronik enfeksiyon anemisine bağlı olarak azalmış olabilirken, trombosit sayısı normal veya artmıştır. Kemik iliği incelemesinde farklılaşmanın sıklıkla promyelosit/myelosit evresinde duraksadığı, ilkel myeloid prekürsör hücrelerinde ise hiperplazi olduğu gösterilmektedir. Ayrıca kemik iliğinde eozinofili dikkat çeken orandadır (6,7).

    Patofizyoloji:

    Hastalığın temel nedeninin intrinsik kök hücre defekti olup, Kostmann sendromlu hastaların mononükleer hücrelerinin normal bir şekilde G-CSF sentezlediği ve sekrete ettiği bildirilmektedir. Yapılan çalışmaların bazılarında hasta serumlarında, artmış endojen G-CSF serum düzeylerinin gözlendiğini, ayrıca granülositlerin üzerindeki G-CSF ve GM-CSF’nin reseptörlerinin sayısının ve ligand bağlayıcı afinitesinin normal olduğunu bildirmektedir.

    Bu durum altta yatan defektin G-CSF’deki eksikliğe bağlı olmadığını göstermekle birlikte bu konuda az da olsa aleyhte çalışmalar vardır. Örnek verilecek olursa Dong ve arkadaşları hasta gruplarında G-CSF reseptöründe defekt bulmuşlardır. Ayrıca hastalık ve HLA B12 geni arasında bir ilişki tanımlanmıştır. Kostmann sendromunda nötrofil elastaz 2 (ELA2) gen mutasyonu hastalığın patogenezinden sorumludur (Şekil-3). Bu gen aynı zamanda myeloid farklılaşmada da rol almakta ve bu gende meydana gelen mutasyonlar akut myeloid lösemi gelişim riskini artırmaktadır (8-10).

    Tedavi:

    Kortikosteroid, lityum tedavisi veya splenektominin faydasının olmadığı bildirilmiştir. Enfeksiyon atakları esnasında antibiyotiklerin kullanılması ve eksojen G-CSF başlıca tedavi seçenekleridir. G-CSF tedavisi sadece nötrofil sayısını artırmakla kalmayıp aynı zamanda bakteriyel enfeksiyonlara karşı süperoksit yapımını artırarak direnç gelişiminde rol almaktadır. GM-CSF kullanımı ise daha az etkili görünmektedir (3,4,8).

    Siklik Nötropeni

    Siklik nötropeni ilk olarak 1910 yılında tanımlanmıştır. Siklik nötropeni her iki cinsi de eşit olarak etkilemekte olup, vakaların %25’inde genetik geçiş, otozomal dominans göstermektedir. Hastaların periferik kan nötrofil sayısında düzenli siklik dalgalanmalar görülmekte, bu dalgalanma genellikle 21 günde bir olmakla birlikte 14-35 gün arasında değişmektedir. Nötropenik dalgalanma döneminde ciddi nötropeni (<200 /mm3) görülmektedir. Ayrıca periferik kan monosit, eozinofil, lenfosit, trombosit ve retikülosit sayılarında da siklik dalgalanmalar gösterilmektedir (4,8)

    Klinik

    Nötropeni periyotları boyunca hastalarda , ateş, periodontit, mukozal ülserler, impetigo, boğaz ağrısı, lenfadenopati görülebilmektedir. Nötrofil sayısı normale geldiğinde bu bulgularda düzelme saptanmaktadır. Siklik nötropenili çocuklar mutlaka 10 yaşından önce tanı almaktadırlar. Klinik bulgularında ayrıca periyodik ateş epizotları, halsizlik, değişken ruh hali, 3-6 gün arası süren oral ülserler görülmektedir. Periyodik semptomların belirgin olmadığı ve siklik nötropeninin düzgün olarak takip edilemediği olgularda tanı konulmada güçlük çekilebilmektedir. Hastalık lösemi veya aplastik anemi için predispozan değildir. Zaman içinde hastanın yaşı arttıkça hastalık iyileşme eğilimindedir. Hastaların semptomlarının aşamalı olarak azalması ve sikluslar boyunca daha az klinik bulgu vermesine rağmen %10’unda ciddi enfeksiyon komplikasyonları görülebilmektedir. Ayrıca pnömoni, selülit, gangren veya peritonit gibi sistemik enfeksiyonlar sonucu hastalık ölümle sonuçlanabilmektedir. Enfeksiyonların ciddiyeti, nötropeninin derecesiyle ilişkili olup nötropenik periyotlar arasında hastalarda enfeksiyon bulguları görülmemektedir. Nötropenik periyotlar boyunca ise ateş, gingivit, stomatit, selülit ve perirektal abseler oluşabilmektedir. Clostridium perfiringens bu hastalarda görülen en yaygın mikroorganizma olarak rapor edilmiştir (1,2,8) .

    Patofizyoloji

    Myeloid seri prekürsörleri kemik iliğinde yüksek oranda bulunduğu gösterilmiştir. Nötropeninin bu hastalarda fizyolojik düzeydeki G-CSF yanıtlarındaki yetersizlikten kaynaklandığı düşünülmektedir. Siklik nötropenili hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada nötropenik epizotların nötrofil elastaz, serpins veya diğer myeloid hücre serisinin gelişimini regüle eden substratlar arasındaki yanlış bir etkileşim sonucunda olduğu varsayılmış; hematopoezi idare eden biyolojik saatte bir zamanlama hatasına neden olduğu ve bu durumun hastalığa sebep olduğu bildirilmektedir (4,8).

    Tanı

    Altı hafta süresince haftada 2 defa tam kan sayımı ve nötrofil miktarındaki karakteristik siklik değişikliklerin belirlenmesi ile konulur. Hastaların %70’inde döngüler 21 günlüktür. Nötropenik atak süresi 3-10 gün arası olup, kemik iliği incelemesi nötropenik epizodlarda hipoplazi veya maturasyon kesintisi, iyileşmede ise hiperplazi göstermektedir (8).

    Tedavi

    Geçmişte bu hastaların tedavisinde splenektomi, androjenler ve lityum kullanılmış ancak etkili olmadığı gösterilmiştir. Ayrıca bu hastaların tedavisinde intravenöz immunglobulin ve GM-CSF etkili değildir. G-CSF 3µg/kg/gün dozunda başlanmakta, hastanın vereceği yanıta göre doz ayarlanmaktadır. G-CSF tedavisi ile bu hastalarda nötropenik periyot ve enfeksiyonlarda azalma meydana gelmektedir (3,4,8).

    Konjenital nötropeni çocukluk çağında ciddi enfeksiyonlar ve sebat eden agranülositozla karakterize bir hastalıktır.