Bir Site

Etiket: Girişim

  • Endoskopik disk cerrahisi

    Endoskopik cerrahi artık tüm cerrahi alanlarda yaygın olarak kullanılmaya başlamıştır. Diğer cerrahi dallarda kullanımı daha eskidir. Mide ve safra kesesi cerrahisinde, çoğu kadın doğum ameliyatlarında, üroloji ve KBB ameliyatlarında cok yaygın olarak kullanılmaya başlandıkdan sonra sinir cerrahisinde kullanımı 1990’lı yıllardan sonra olmuştur. Endoskopik disk cerrahisi (endoskopik bel fıtığı ameliyatı- kapalı bel fıtığı ameliyatı), cerrahi olarak minimal invazif bir yöntemdir. Endoskopi kelimesi eski yünanca’da endo (iç) ve scopien (izleyerek görme) kelimelerinden türetilmiştir. Günümüzde özellikle omurga hastalıklarında cerrahi açıdan ilk secenek olarak tercih edilmeye başlamıştır. Ülkemizde de birkaç merkezde yapılan bu ameliyat dünyada büyük yaygınlık kazanmıştır. Ameliyat iki farklı teknikle yapılmaktadır. Merkezimizde her iki teknik de hastanın gereksinimine göre uygulanabilmektedir. Ameliyatın uygulanabilmesi için özel endoskopik cerrahi aletler ve uygulayacak cerrahın bu konuda eğitimli ve uluslararası sertifika sahibi olması gereklidir.

    Hangi Hastalara Uygulanabilir?

    Endoskopik disk ameliyatı bel fıtığı nedeniyle ameliyat olması gereken tüm hastalara uygulanabilir. Ancak bel fıtığının yanısıra hastada bel omurlarının kayması, kanal darlığı gibi ilave durumlar var ve bunların da düzeltilmesi gerekiyorsa o zaman endoskopik disk ameliyatı yerine mikrocerrahi yapılması gereklidir.
    Her yaş grubuna uygulanabilir. Özellikle yaşlı ve diabet, hipertansiyon gibi başka sorunları olan hastalarda ameliyat sonrası iyileşme süresinin çok kısa olması büyük avantaj sağlamaktadır. Ayrıca girişime bağlı ek anatomik hasara yol açmaksızın fıtıklanmış disk parçası alınmaktadır. Böylece hastaların hastanede kalma ve işe dönüş süreleri kısalmaktadır.
    Mikrocerrahi sonrası nüks gelişen hastalarda ikinci ameliyatlarda ameliyat bölgesindeki yapışıklıklar nedeniyle komplikasyon riski yüksektir. Endoskopik disk ameliyatı ise nüks nedeniyle ikinci kez ameliyat olması gereken tüm hastalarda güvenle uygulanabilir.

    Kısaca Cerrahi Teknik:

    Sadece girişim yeri açısından farkı olan iki ayrı teknik vardır. Posterior interlaminar girişimde bel bölgesinin tam ortasından, posterolateral transforaminal girişimde bel bölgesinin yan tarafından cilt kesisi yapılır. Posterior interlaminal girişim ve posterolateral transforaminal girişim olmak üzere iki tekniğin ana farkı, girişim yerleri ve girişim sırasında endoskobun geçtiği vücut alanlarıdır. Her iki teknikde de yaklaşık 0.5 (yarım) santimetrelik bir cilt kesisi yapılır. Bu kesiden radyolojik kontrol altında 4 mm çapındaki endoskop fıtıklaşmış bölgeye sokulur. Ardından sisteme endoskopi ünitesi bağlanır. Endoskop içinden tıpkı diz artroskopisinde olduğu gibi sürekli fizyolojik serum verilir ve verilen serum ameliyat alanının net görülmesini sağlayarak dışarı çıkar. Endoskop içinde girilen bölgeyi aydınlatan bir ışık kaynağı, görüntüyü kaydeden bir kamera ve içinden aletlerin geçmesini sağlayan bir kanal vardır. Cerrah endoskobun içindeki kamera aracılığıyla ekrandan omuriliği, sinirleri ve fıtıklaşmış diski görerek fıtıklaşmış diski özel aletlerle çıkartır. Diskin tümü bozulmamışsa sadece fıtıklaşmış ve bozulmuş bölüm çıkartılır. Kalan bölüm ise özel Radyofrekans aletiyle yakılarak sağlamlaştırılır. Böylece kalan diskin fonksiyonlarının devam etmesi sağlanmış olur.

    Avantajları:

    • Ameliyat yaklaşık 0.5 cm lik bir kesiden yapılır. Cerrahiye bağlı anatomik hasarın az olması nedeniyle ameliyat sonrası erken dönemde fazla bir bel ağrısı yoktur.

    • Cerrahiye bağlı kan kaybı, enfeksiyon ve ameliyat sahasında oluşabilecek kan birikimi riski daha azdır.

    • Yan yerleşimli fıtıklara ulaşım daha kolaydır. Ayrıca birden fazla disk mesafesi tek bir kesi ile kontrol altına alınabilir.

    • Ameliyat sonrası hastanade kalış ve işe geri dönüş süresi kısadır. Kısa hastanede kalış süresi maliyeti de düşürür.

    • Mikrocerrahi ameliyatlarında kemik ve bağ dokusunun çıkartıldığı alanlarda kasların omurilik zarına yapışması sonucu ortaya çıkan (epidural fibrozis) ameliyat sonrası kronik bel ağrıları görülmez

    • Yandan yapılan girişimler (posterolateral transforaminal) hasta arzu ederse lokal anestezi ile yapılabilir. Ancak biz tüm olgularda genel anesteziyi tercih ediyoruz. Çünkü uygun ve efektif lokal anestezi uygulansa bile hastanın az da olsa ağrı duyması ve ameliyathane ortamının hasta üzerinde ki negatif etkisi nedeniyle genel anestezinin hastanın özellikle psikolojik rahatlığı açısından önemli olduğunu düşünüyoruz.

    • Mikrocerrahi sonrası nüks eden hastalarda emniyetle uygulanabilir.

    Dezavantajları:

    • Deneyimli ve gerekli eğitimlerden geçerek sertifika almış cerrahlar tarafından yapılabilir.

    • Ameliyat için yüksek teknoloji gerektiren ekipmanların kullanılması gereklidir.

    Bel fıtığının yanısıra kanal darlığı omur kayması ve doğumsal veya edinsel anatomik bozukluğu olan hastalarda uygulamada güçlükler yaşanabilir.

    Sorular:

    • Endoskopik cerrahi ne demektir?

    Endoskopik cerrahi, vucudun herhangi bir yerinde oluşan hastalığı tedavi etmek için ufak bir delik açarak hasta bölgeye ulaşmak ve gelişmiş görüntü sistemleri kullanarak hasta bölgeyi bir ekrana taşımak yine gelişmiş mercek sistemlerde kullanarak görme alanını büyüterek cerrahi işlem yapmaktır. Bu işlem halk arasında kapalı ameliyat olarak da bilinir.

    • Nöroşirurjide hangi ameliyatlar endoskopik cerrahi ile gerçekleştirilmektedir?

    Endoskopik cerrahi omurga hastalıklarında giderek daha sık bir şekilde kullanılmaktadır. Yeni geliştirilen tekniklerle boyun fıtğı ameliyatları endoskopik yapılmaya başlanmıştır. Uzun zamandır uygun olgularda bel fıtığı ameliyatları, sinirlerin omurgadan çıktığı olukların genişletilmesi endoskopik mikrocerrahi ile yapılmaktadır. Ayrıca endoskopinin göğüs kafesinde kullanılması ile birlikte sırt omurga hastalıklarının cerrahi tedavisinde de kullanılmaktadır.

    • Endoskopik ameliyat her hastaya uygulanabilir mi?

    Hastanın bel fıtığı olması şartıyla her hastaya uygulanabilir. Sadece omur kayması nedeniyle vida ve plakla stabilizasyon gereken ve kanal darlığı nedeniyle kanal genişletme ameliyatı gerektiren hastalara uygulanmaz.

    • Neden iki farklı teknik kullanılmaktadır?

    Belin yan tarafından girişimle uygulanan transforaminal teknik yaygın olarak kullanılan tekniktir. Ancak kalça kemiğinin normalden yukarıda olduğu hastalarda özellikle L5-S1 mesafesi için transforaminal yolu kullanmak olanaksız olabilir. Bu durumda belin ortasından kesiyle interlaminar teknik kullanılmaktadır.

    • İki teknik arasında ne fark vardır?

    Girişim yeri dışında transforaminal teknik arzu eden hastalarda ya da kalp, böbrek hastalıkları gibi nedenlerle anestezi alması sakıncalı hastalarda lokal anestezi ile uygulanabilir. İnterlaminar teknik ise sadece genel anestezi altında uygulanabilir.

    • Endoskopik ameliyatlardan sonra hastanede yatış süresi ne kadardır?

    Genelde bir gece hastanede tutulan hastalar ertesi gün taburcu edilmektedir.

    • Ameliyattan sonra aynı yerde bel fıtığının nüksetme şansı var mıdır?

    Bel fıtığı ameliyatı dünyada 3 farklı yöntemle uygulanmaktadır. Açık cerrahi, mikrocerrahi/mikroendoskopik cerrahi ve tam kapalı endoskopik cerrahi. Her 3 yöntemde de ameliyat edilen binlerce hastada ameliyat sonrasında ortalama %5 oranında ameliyat mesafesinde nüks olduğu saptanmıştır.

    Hangi yöntem uygulanırsa uygulansın nüks oranı değişmemektedir. Ancak diğer yöntemlerde nüks eden hastalarda yeni ameliyatta komplikasyon oluşma riski endoskopik ameliyatlara göre daha yüksektir. Bu nedenle endoskopik ameliyatta nüks gelişse bile ikinci ameliyatın komplikasyon riski yok denecek kadar azdır.

    • Mikrocerrahi ya da açık yöntemle ameliyat edilmiş ve yeniden bel fıtığı oluşmuş hastalarda endoskopik ameliyat uygulanabilir mi?

    Nüks etmiş tüm vakalarda endoskopik girişim güvenle uygulanabilir. Mikrocerrahi uygulanan hastalarda ameliyat sonrası gelişen yapışıklıklar nedeniyle ikinci ameliyat daima daha zor ve komplikasyon riski daha yüksektir. Bu nedenle bu tür hastalarda endoskopik ameliyatlar komplikasyon riski olmaksızın yapılabilir.

  • Epidural steroid enjeksiyonu (ese)

    Boyun ve bel bölgesinde ortaya çıkan ve sinir kökü basısına neden olan omurga hastalıklarında etkin bir yöntemdir. Disk fıtıkları ( bel- boyun fıtığı ) , disk kayması ve dar omurilik kanalı gibi bel-boyun ağrısına neden olan hastalıkların tedavisinde oldukça etkin bir yöntemdir. Buradaki amaç bası sonucu oluşan inflamasyon ve ödemi azaltmak, yapışıklıkları çözmektir. Epidural steroid enjeksiyonunun en çok etkili olduğu durumlar sinir kökleri üzerine bası ve disk hernileridir. Semptomları yeni başlamış hastaların %70-80’i düzelir ve ileri tedavi gerektirmezler, daha geç olgularda % 50-70 hastada 2 ay ile 1.5 yıl ve üzerinde bir süre rahatlama sağlanır. ESE, hastanın yakınmalarının başlamasından sonra ilk 6 ay içinde yapıldığında etkinliği daha fazladır. Epidural enjeksiyon ile hasarlı olan spinal sinir etrafına etkisi uzun süren bir depo steroid ve erken dönemde rahatlamayı sağlamayı sağlamak için lokal anestezik içeren bir ilaç karışımı yapılır.

    ESE Nasıl Uygulanır?
    Girişim, Algoloji uzmanlarınca, devamlı radyolojik görüntüleme altında (C-kollu skopi ile) yapılmaktadır. İşlem sırasında hastanın yaşamsal fonksiyonları bir anestezi uzmanı tarafından monitörize edilerek, hastanın ağrı duymaması için damar yolundan ilaç uygulanır. Tüm işlemler lokal anestezi altında yapılır.

    ESE uygulamasında 3 teknik vardır:

    Kaudal Teknik: Omurganın en alt kısmından (sakral hiatus) girilerek yapılan uygulama şeklidir. Bu uygulamada omurganın daha üst bölümlerine ilacın ulaşabilmesi için yüksek hacimde ilaç karışımı uygulanması gerekir.

    Kaudal Steroid Enjeksiyonu Skopi Görüntüsü

    İnterlaminar teknik: Bu uygulamada omurganın ortasından iğne ile girilerek ilaç enjeksiyonu yapılır. Kaudal enjeksiyona göre daha düşük hacimde ilaç kullanılır. Dural kese delinme riski bu teknikte daha fazladır.

    İnterlaminar Steroid Enjeksiyonu Skopi Görüntüsü

    Transforaminal teknik: İlaç, problemli olan spinal sinirin omurgadan çıktığı delikten bir iğne ile girilerek etkilenen sinirin etrafına yapılır. Tedavi için hedeflenen sinire yönelik bir girişimdir. En az hacimde ve en yüksek konsantrasyonda ilaç bu teknikte verilir.

    Transforaminal Steroid Enjeksiyonu Skopi Görüntüsü

    ESE Öncesi Hastanın Dikkat Etmesi Gereken Noktalar:
    Epidural steroid enjeksiyonundan önce yaklaşık 4 saat aç kalınması yeterlidir. Devamlı kullanılan tansiyon hapı, kalp ilacı gibi ilaçlar az suyla alınmalıdır. Aspirin® , Coraspin® gibi kan sulandırıcı ilaçlar 1 hafta önceden kesilmelidir.

    ESE Sonrası Yapılması Gerekenler
    İşlem sonrası 1- 2 saat istirahat edilmesi gerekir. Enjeksiyondan sonra belde ağrı ve girişimin yapıldığı bacakta geçici bir uyuşma ve ağrı olabilir. Girişimden sonra azalan ağrı şikayeti 4-6 saat içinde tekrar başlayabilir. Bu durum lokal anesteziğin etkisinin ortadan kalkmış olmasından kaynaklanır. Uzun etkili steroidin asıl etkisi 48-72 saat içinde tam istenilen düzeye gelir ve ağrı şikayeti 3-4 gün içinde azalmaya başlar.
    Girişim sonrası 2-3 gün beli veya boynu aşırı zorlayacak hareketlerden kaçınılmalıdır.

    ESE Uygulanamayan Durumlar

    Girişim bölgesinde enfeksiyonu olan,

    Gebe olan veya olma ihtimali olan,

    Ciddi kanama, pıhtılaşma bozukluğu olan,

    Girişim yapılmasını kabul etmeyen hastalara işlem yapılmaz.

    ESE Yan Etkileri-Riskleri Nelerdir?
    Epidural steroid enjeksiyonu yapılan hastalar içerisinde 40-60 bin hastada bir sıklıkta enfeksiyon görülme ihtimali mevcuttur. Bu nedenle uygulamalar ameliyathanede mutlak steril koşullarda gerçekleştirilerek bu olasılık en düşük düzeye çekilir.
    Çok nadir olarak geçici baş ağrısı olabilir. Sinir hasarı da çok nadir görülen bir durumdur. Özellikle sinir hasarı ciddi bir yan etki olduğundan dolayı riski en aza indirmek için girişimin mutlak suretle C-kollu skopi ile görüntüleme altında yapılması gerekir.

    Kullanılan steroide bağlı olarak vücutta sıvı tutulması ve şeker hastalığı olan hastalarda 1-2 hafta şeker düzeninde bozulma gözlenebilir.

  • Omurga kireçlenmesine bağlı bel ağrıları

    Omurga kireçlenmesine bağlı bel ağrıları

    Faset eklemler omurilik kanalını oluşturan omurga kemiklerinin arka kısmında yer alan ve omurganın hareketlerini sağlayan küçük eklemlerdir. Faset eklemlerde ortaya çıkabilen bozulmalar şiddetli boyun, sırt ve bel ağrılarına sebep olabilir.

    Bu tür ağrılar daha çok ileri yaşlarda faset eklemlerde kireçlenmeler sonucu ortaya çıkmaktadır. Ancak ağır işlerde çalışanlarda, kaza – düşme gibi bir nedenle omurga bölgesine darbe alanlarda, omurgalar arasındaki disk yüksekliği azalmış olanlarda ya da dengesiz şekilde yük taşınması durumlarında genç yaşlarda da ciddi sıkıntılara neden olabilmektedir.

    Faset eklemlerden kaynaklanan ağrılar, bel bölgesinden kalçaya, diz arkasına ve bacağın üst kısmına kadar yayılabilir. En çok karıştığı tablo bel fıtığı ağrısıdır. Bel fıtığı ağrısı etkilenen bacak boyunca parmak uçlarına kadar hissedilebilir ve genellikle öne eğilmekle artar.

    Faset eklemlerinden kaynaklanan ağrılar ise daha çok belin geriye doğru yaslanma hareketiyle veya belin sağa sola dönme hareketleriyle şiddetlenir. Aynı problem boyun bölgesinde de ortaya çıkabilir ve başın arka kısmı, ense bölgesi, omuzlar ve kollara yayılan ağrı şikayetine neden olur.

    Faset eklemlerden kaynaklanan ağrıların tedavisinde faset eklem içi enjeksiyonlar ve faset eklemlerin ağrı duyusunu taşıyan özelleşmiş sinirlerin ağrı iletiminin ortadan kaldırılması esasına dayanan RADYOFREKANS DENERVASYONU gibi girişimsel tedavi yöntemleri uygulanır. Tüm bu tedaviler, mikroptan arındırılmış ameliyathane koşullarında ve radyolojik görüntüleme eşliğinde yapılmaktadır. Hasta yüzüstü pozisyonda yatırılır. Girişim bölgesi mikroplardan arındırılmak için bir solüsyon ile silinir. Ağrıya neden olan eklemlerin bulunduğu bölgeler radyolojik görüntüleme ile işaretlenir. İşaretlenmiş olan bölgelere lokal anestezik ilaç yapılarak girişim sahası uyuşturulur. Hedeflenen eklem bölgelerine özel bir kanül yerleştirilerek, ağrıya neden olan eklemlerin sinirleri tespit edilir. Ardından bölgeye yüksek frekanslı radyo dalgaları gönderilerek sinir iletimi ortadan kaldırılır. Girişim sonrası hasta 1 – 2 saat gözlem altında tutulur. Ardından, yürüyerek evine gönderilir.

    Kapalı yöntemle yapılan bu tedavilerin en büyük avantajı, narkoza gerek kalmadan lokal anestezi ile uygulanmaları, girişim sonrası hastanede yatmaya gerek kalmadan hastaların yürüyerek evlerine gidebilmeleridir.

  • Karın germe ameliyatı /abdominoplasti/başka ameliyatlarla birlikte yapılabilir mi?

    Karın bölgesi bedenimizin tam merkezinde, ortada. Sırt, kasık, kalça, göğüsler, bel ve basenle yakın konumda, ilişik. Ayrıca altta bir duvarla iç organlarımızı, pek çok önemli yapıyı örtmekte. Çocuklardan sonra bedenizdeki kalan olası deformiteler için aklınızda böylesi bir çözüm biçimi olmuş olabilir. Ya da aşırı kilo alıp verdiniz, erkek ya da kadın, karnınız sarktı, gevşedi. Veya yaşam biçiminiz, alkol kullanımı, bazı ilaçlar (doğum kontrol hapları, prostat bloke edici ilaçlar, antienflamatuarlar, anti depresanlar, alerji ilaçlari v.b) ya da karın iç organlarından geçirmiş olduğunuz bazı ameliyatların sonucu olarak veya genetik nedenlerle karın bölgeniz deforme olmuş olabilir. Öncelikle mevcut sorunlarınız tanımlanmalı ve bunlara uygun çözüm biçimleri geliştirilmelidir. Karın bölgeniz dışındaki bölgelere ait problemlerde benzer şekilde bedenin genel görünümünü direkt ya da dolaylı etkileyebilir. Bu yüzden gereksinim halinde estetik cerrahınızla konuşurken tüm bu yan sorunlarda irdelenmelidir. Göğüs büyüklüğü, küçüklüğü ya da sarkıklığı bir sorunsa abdominaplasti operasyonuna eklenmiş olarak ilave girişimle giderilebilir. Kalça, basen, kasık, bel ve sırttaki yağlar ölçülü olmak kaydıyla aynı seansta liposakşın ile giderilebilir. Bu girişimlerin eklenmesi biraz da doktorunuzun tekniği ve seçimleriyle ilgilidir. Bazıları daha agresif davranıp çoğul ameliyatlardaki girişim sayısını arttırabilir. Diğer bir bölümü abdominoplasti operasyonuna ek girişim yapmayı pek sevmez, riskli bulabilir. Vücut kontürlerinin düzeltileceği bu girişimleri iyi planlanıp, ölçülü davranmak bizim de tercihimizdir. Neler yapılacağını birazda sizin genel durumunuz, beden yapınız belirleyecektir. Benzer şekilde bazen iç organlara ait sorunlar da (rahim, yumurtalık ameliyatları) karın germe operasyonunuzun doğal bir parçasına dönüşebilir. Ya da genital bölgeye ait estetik sorunların aynı seansta giderilmesi çokça yapılabilen girişimlerdir. Mühim olan sizin isteminiz, bedeninizin durumu, genel durumunuz, olası varolan sorunlarınız, doktorunuzun değerlendirmesi, seçimleri ve stili olacaktır.

    Dr.Halil Aksu

    Anestezi ve Reanimasyon