Etiket: Etki

  • İnsülin kullanımı ile ilgili merak edilenler ?

    Kimlere İnsülin tedavisi gerekir?

    1-) Tip 1 diyabetliler (insüline bağımlı diyabetliler),

    2-) Ağızdan şeker düşürücü haplarla kan şekeri kontrolü sağlanamayan Tip 2 diyabetliler,

    3-) Hangi tip diyabet olursa olsun, akut metabolik komplikasyon (koma) gelişmiş hastalar,

    4-) Akut stres, travma (kaza, yanık gibi), cerrahi girişim (ameliyat) yapılacak tüm diyabetliler,

    5-)Gebelik başlangıcından sonuna kadar tüm diyabetliler ve hamilelikte diyabeti ortaya çıkanlar,

    6-) Komplikasyon gelişmiş tüm diyabetliler (retinopati, nöropati, diyabetik ayak, nefropati gibi),

    7- Pankreası herhangi bir nedenle ameliyatla alınmış olanlar,

    😎 Hastalık, stres, travma, ameliyat veya hamilelik gibi durumlarla karşılaşanlar insülin enjeksiyonuna ihtiyaç duyar..

    İnsülin tedavisinin amaçları nelerdir?

    1- Kan şekerini normale getirmek

    2- Komplikasyonları önlemek

    3-Önlenemeyecek düzeyde komplikasyonlar oluşmuşsa ilerlemeyi durdurmak,

    4-Çocuklar için büyüme ve gelişmenin normal sınırlar içinde gitmesini sağlamak,

    5-Hamilelik ve gebelikle ilgili komplikasyonları önlemektir.

    İnsülin Enjeksiyonu yapılırken nelere dikkat edilmeli ?

    İnsülin enjeksiyonu yapılırken uygulanan insülinin özellikleri, insulin enjeksiyon yerindeki farklılıklar, ısı, enjeksiyon yerine masaj yapılması, egzersiz gibi faktörler insülinin etkinliğini değiştirir.Yapılan araştırmalarda insülinin en iyi emilim yerinin karın bölgesi olduğu görülmüştür. Giderek azalan emilim hızıyla, bunu kol, bacak ve kalça bölgesi izlemektedir.

    Enjeksiyon yerinin seçimi kadar, insülinin kıvamı deri ile kas arasında kalan yağlı dokunun (subkütan) kalınlığı da önemlidir. Kasa yapılan insülin daha çabuk etki gösterir ve etkisi daha kısa sürer. Kan akımını artmasını sağlayan durumlar (masaj, ısı uygulaması, geçici ısı artması, enjeksiyon yapılan yere uygulanan egzersiz gibi) emilimi hızlandırır.

    İNSÜLİN TEDAVİSİNİN YAN ETKİLERİ NELERDİR?

    İnsülin tedavisinin en önemli yan etkisi kan şekeri düşmesidir (hipoglisemi). Kan şekeri 50 ml/dl’nin altına düştüğü zaman hipoglisemi görülür. Doktorunuza danışmadan insülin dozunda değişiklik yaparsanız, öğün atlarsanız, Öğünde almanız gereken miktarlardan daha az miktarda karbonhidrat içeren besin tüketirseniz, Diğer günlere kıyasla daha fazla hareketliyseniz veya egzersiz yaparsanız hipoglisemi yaşabilirsiniz. Hipoglisemi evinizden uzakta, yolculukta veya herhangi bir yerde ve zamanda olabilir. Bu nedenle diyabet kimlik kartınızı beraberinde hızlı emilen karbonhidratlı bir besini (3-4 adet kesme şeker, 1 kaşık kuru üzüm, bir küçük kutu meyve suyu vb.) mutlaka yanınızda bulundurun. Hipoglisemi belirtilerini hissedince derhal bu şekerli gıdalardan alın. Aile bireyleri, arkadaşlarınız ve yardımcınızın düşük kan şekeri belirtilerinin neler olduğunu ve nasıl tedavi edildiğini öğrenmesi, sizin için hayati önem taşımaktadır. Eğer şuurunuz kapalı bir durumda bulunursanız, yakınlarınız tarafından derhal bir ‘glukagon ampul’ injeksiyonu yapılmalıdır. Glukagon, kan şekerinizi hızla yükselten bir hormondur. Evinizde mutlaka buzdolabında bulundurmanız gereklidir.İnsülin lipoatrofisi insülin enjeksiyonu yapılan yerlerde yağ dokusunun kaybı ile oluşan insülin tedavisine bağlı yan etkilerdir. Gençlerde ve kadınlarda daha sık görülmektedir. Uzun süre hep aynı yere enjeksiyon yapılması sonucunda gelişir. Çocuk ve genç diyabetlilerde sık görülür. Her iki durumda da insülin enjeksiyon yerlerinin değiştirilmesi gerekir.

    İnsülin tedavisi bağımlılık ya da alışkanlık yapıcı bir özellik taşımaz.

    Hastanın insülin tedavisini geciktirmesi için doktoru zorlaması çok yanlıştır. Olabildiğince erken ve yeterli dozda insülin verilmesi meydana gelecek hasarları önler ya da yavaşlatır. İnsülin uygulaması bir nevi eksiği ‘yerine koyma’ tedavisidir. Bu tedavi programı her diyabetliye özel olmalı ve onun yaşam biçimine, alışkanlıklarına ve beklentilerine göre şekillendirilmelidir.

    İnsülin kullanmadan önce dikkat edilecekler

    İnsülininizi kullanmadan önce, dikkatle gözden geçirin. Görünümünde size uygun olmayan bir özellik varsa, bu insülin yeterli işlev görmeyebilir. Kristalize insülinler ve analog insülinler berrak ve renksizdir. Bulanık, koyulaşmış, içerisinde tanecikler gözüken ve hatta hafifçe renklenmiş olan kristalize insülinleri kullanmayın. İnsülin gereken şekilde saklanmazsa, beklenen işlevi yerine getiremiyebilir. Fazla olan insülin kartuş ya da kalemleri buzdolabının kapağında saklayın. Mümkün olduğunca sıcakta ve güneşte tutmayınız. İnsülini asla dondurmayın. Eğer evinizin sıcaklık derecesi 25°C’nin üzerinde ise insülini buzdolabında tutun. İnsülinin aşırı sıcakta veya aşırı soğukta kalmasına izin vermeyin (örneğin park edilmiş arabanın içinde veya doğrudan güneş ışığına maruz kalacak şekilde bırakmayın).İnsülini beraberinizde taşıyarak kaybolmasını önleyin; örneğin uçakla yolculuk yaparken insülini el çantanıza alın, bagaja verdiğiniz valizlerin içerisinde bırakmayın. İnsülini her zaman aynı şekilde kullanın. Doktorunuzun önerdiği dozları uygulayın. Fazla insülin kan şekerinizin aşırı düşmesine neden olabilir. Yetersiz insülin ise kan şekerinizin aşırı yükselmesine yol açar. İnsülini her gün kullanın. Doktorunuz söylemediği sürece, injeksiyonları hiç aksatmayın ve atlamayın. Kullanmadan önce insülinin üzerindeki son kullanma tarihini kontrol edin. Kullanmadan önce insüline bakarak herhangi bir bozukluk olmadığından emin olun. Her zamanki insülin kullanma şeklinizi kaydedin. Her injeksiyonda kullandığınız insülin tipini ve dozunu yazın. Ayrıca injeksiyon saatini de kaydedin. İnsülin injeksiyonlarını her gün aynı saatte yapın. Her injeksiyonu farklı bir injeksiyon bölgesine uygulayın. Yemek ve egzersizle insülin arasında denge kurun. Aşırı fiziksel aktivite veya çok az yemek yemek, kan şekerinizin aşırı düşmesiyle sonuçlanabilir. Çok fazla yemek ise kan şekerinizi yükseltebilir.

  • Metformin ile ilgili merak edilenler

    1-Metformin ne zaman ve nasıl keşfedilmiştir?

    1922 yılında Emil Werner ve James Bell tarafından keşfedilen Metformin, 35 yıl boyunca araştırma amaçlı kullanılmıştır.1950 yılında Flipinlerde Eusebio Y. Garcia tarafından İnfluenza tedavisi için kullanılırken ilacın kan şekeri düşürücü etkisi gözlemlenmiş, Garcia ilacın antiviral (Viruslara etkili ), antimalaryal (Sıtmaya etkili ) , antipiretik ( Ateş düşürücü ) etkisi ile ilgili makaleler yayınlamıştır. Sonrasında Fransa’da Dr.Jean Sterne 1957 yılında Aron laboratuarındaki çalışmalarında şeker düşürücü etkisini araştırmış ve sonrasında ilk defa diyabet tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır.İsmine Glucophage ( Glikoz yiyici ) denmiştir. İlaca 1958 yılında İngilterede 1972 ‘de Kanada’da izin verilmiş ve 1994 yılında FDA (Amerika İlaç Düzenleme Dairesi ) izin vermiş, 1995 yılından itibaren ABD ve tüm dünyada yaygın olarak Diyabetin tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır.

    2-Metformin hangi bitkiden sentez edilmiştir?

    Biguanid grubu ilaç olan metformin, Galega officinalis adındaki bitki ekstresinden sentez edilmiştir.

    3-Metforminin etki mekanizması nedir?

    a-) Karaciğerde üretilen glukoz miktarını azaltır bunun sonucunda insülin duyarlılığını artırır, perifer dokularda (kas ) kan şekerinin kullanımını artırır, serbest yağ asidi miktarını artırır.

    b-)Hc membranında CAMP kinaz enzimini aktivitesini artırır.İnsülin direncini düzeltir.

    4-Metformin hangi hastalıkların tedavisinde kullanılır ?

    İnsülin Direnci

    Prediyabet (Bozulmuş açlık glukozu ve Bozulmuş glukoz toleransı )

    Tip 2 Diyabetes Mellitus

    Alkolik olmayan Karaciğer Yağlanması

    Polikistik Over Sendromu

    Prematur Puberte

    5-Tip 2 DM kullanımı nasıldır?

    Şişman Tip 2 Diyabetlerin tedavisinde kullanılır, hastaların 10 yıllık takip edildiği bir çalışmada diğer ilaçlara göre diyabetin komplikasyonlarının oluşumunu daha fazla engellediği görülmüştür.Sulfanilüre grubu ilaçlara göre daha az Kan şekerini düşürücü etki göstermiştir. Kilo aldırıcı etkisi yoktur kilo verdirebilir .Kilo verdirici etkisi İnsülin Direncini azaltmasından ve bulantı gibi yan etkilerinden dolayı olabilir ).

    6-Prediyabette (Gizli Şeker ) kulanımı nasıldır ?

    Diyabet önleme çalışmasında yaşam tarzı değişikliklerinin diyabet oluşumunu %58, Metforminin Diyabet oluşumunu %31 azaltığı görülmüştür.

    7-PKOS’ta kullanımı nasıldır ?

    PKOS hastalarının büyük çoğunluğunda insülin direnci oluşur buna bağlı PKOS ( Polikistik Over Sendromu ) hastalarının %15 de Tip 2 Diyabet (Şeker Hastalığı ) gelişebilir. İnsülin direncini düzeltici etkisi dolayısı ile PKOS (Polikistik Over Sendromu ) tedavisinde 1994 den beri kulanılmaktadır.

    8- Metformin başka hastalıklarda etkileri varmı ?

    Antipsikotik ilaç kullananlarda kilo alımını azaltığı , Pankreas kanserinden koruduğu , meme ve kolon kanserinde faydalı etkileri olduğu ile ilgili çalışmalar mevcut.

    9-Hangi durumlarda kullanılmamalıdır ?

    Böbrek hastalığı ,Akciğer ve Karaciğer hastalığı , Kalp yetersizliği olanlarda Laktik asidoz , Kontrast madde kullanılacak görütülemelerden önce metformin kesilmesi önerilir.

    10- Ne gibi yan etkileri olabilir ?

    GİS rahatsızlık (Bulantı , diyare,gaz,ishal ) yapabilir ,düşük dozlarla başlanılıp kademeli artırıldığında şikayetler az olur.Uzun süreli kullanımda vitamin B12 eksikliği yapabilir.İntravenöz kontrast kullanımı gerektiğinde ,cerrahi ve anestezi gerektiren durumlarda geçici olarak ara vermek gerekir.

  • Albert Bandura’nın Sosyal Öğrenme Kuramı ve Eğitime Yansımaları

    Albert Bandura’nın Sosyal Öğrenme Kuramı ve Eğitime Yansımaları

    Albert Bandura 4 Aralık 1925 yılında Kanada, Alberta’nın buğday tarlalarının arasında küçük bir yerde, Ukrayna göçmeni, altı çocuklu bir çiftçi ailesinin tek erkek çocuğu olarak dünyaya geldi. O bölgedeki tek eğitim kurumu olan, karma eğitim veren, toplam 20 öğrencisi ve 2 öğretmeni olan bir okulda ilköğretim ve lise derecelerini aldı. Yaz tatillerini Yukon’da otoyollardaki delikleri kapatarak geçirdi. Daha çok mühendislik eğitimi almayı düşünürken birkaç deneme sonrasında psikoloji okumaya karar verdi. Bandura, lisans derecesini 1949 yılında Kanada’da British Columbia Üniversitesi’nden aldı.

    Bandura Lisansüstü çalışmaları için, öğrenme kuramındaki köklü geleneğinden dolayı Iowa Üniversitesi’ni seçti. Bandura’yı etkileyen Iowa’lı öğretim üyeleri arasında öğrenme kuramcısı Kenneth Spence de vardı. Iowa Üniversitesi öğretim kadrosu deneysel çalışmaya çok önem veriyordu. Bu eğitim Bandura’ya psikologların ‘kendilerini deneysel testlere göre uyarlayacak şekilde kliniksel olguları kavramsallaştırmaları’ gerektiği düşüncesini kazandırdı. (Bandura, Evans’ta, 1976, s243, akt;, Jerry M 2006). Bandura doktorasını 1952 yılında tamamladı. (Jerry M. Burger, Kişilik, Kaknüs Yayınları 2006, s 534)

    Wichita’da bir yıl süren klinik stajdan sonra 1953 yılında Stanford Üniversitesi’nin teklifini kabul etti ve bu tarihten itibaren orada kaldı. Stanford’da geleneksel öğrenme kuramı ile bilişsel kişilik kuramları arasında, klinik psikoloji ve kişiliği anlamaya dönük deney odaklı çalışmalar arasında bir köprü kurmaya çalıştı. 1960’lı yıllardan sonra sosyal öğrenme üzerinde çalışarak bugünkü kuramını geliştirmiştir. Başlangıçta sosyal öğrenme olarak adlandırdığı kuramını daha sonra sosyal bilişsel kuram olarak değiştirmiştir. Bandura çok sayıda mesleki onur ödülü kazanmıştır, bunlardan biri de 1974 yılında Amerikan Psikoloji Derneği başkanlığına seçilmesidir. Halen yaşamaya devam etmekte olan Bandura kuramını geliştirmeye devam etmektedir.
    Kişilik kitabı ve alim Kaya S. 423

    SOSYAL ÖĞRENME KURAMI

    Sosyal Öğrenme kuramı davranışsal ve bilişsel kavramları birleştirir ve birbiriyle tamamlar. Bunun yanında bilişsel, davranışsal ve çevresel faktörlerin birbirini etkileyici yapısını vurgular. (Luthans, F, 1989, a.g.e.; s 297, akt:, Pınar Tınaz, Organizasyonlarda Etkili Öğrenme stratejileri, 2000, s24,25)

    1960-1970 yılları arasında gelişsen sosyal öğrenme teorisi, ilk kez, insan davranışının anlaşılmasında bilişsel düşünce süreçlerinin dikkate alınması gerektiğinin farkına varan Albert Bandura ve diğer araştırmacıların çalışmalarının bir sonucu olarak gözlemlenmiştir. (Pınar Tınaz, Organizasyonlarda Etkili Öğrenme stratejileri, 2000, s24,25),

    Sosyal öğrenme kuramı, düşünce süreçleri ve açıkça gözlenemeyen diğer psikolojik fonksiyonların üzerinde düşünmek için edimsel şartlanmaya karşı bir reaksiyon olarak da gelişmiştir.

    Albert Bandura (1977) Skinner’in söylemiş olduğu klasik ve operant koşullanma kavramlarına itiraz etmez, ancak insan öğrenmesinin sosyal bir ortamda oluştuğunu ve çocukların en önemli öğrenme yaşantılarının başkalarının davranışlarını gözleyerek oluştuğunu savunur. Bandura bu tür öğrenmeye gözlem yoluyla öğrenme (observational learning) adını verir. ( Doğan Cüceloğlu, İnsan ve Davranışı 2006, s426)

    Sosyal öğrenme teorisine göre davranış, davranışın sonuçlarından etkilenir. Ödüllendirilen tepkilerin daha sonra tekrarlanma olasılığı fazladır. Cezalandırılan tepkiler ise, olasılıkla sona erecek ve bir daha tekrarlanmayacaktır. Davranışın, davranış sonuçlarından etkilendiği prensibi, hem edimsel şartlanma hem sosyal öğrenme teorisine esas teşkil eder. (CHERRINGTON, D.J., 1983, Personel Management; c. Brown Camp. Yay.: A.B.D. s 472 akt. Pınar Tınaz, Organizasyonlarda Etkili Öğrenme stratejileri, 2000, s25)

    Günümüzün en popüler öğrenme psikologlarından olan Bandura’nın kuramı, modern öğrenme kavramının bir özeti olarak bilinir. Bilişsel etkileşim; bireylerin algılanmış anlamlı çevre ile etkileşimi anlamında ele alınmıştır. İçsel güdüye inananlar özel güçler aracılığı ile davranışların ortaya çıktığını ileri sürerken, dışsal güdüye inananlar insan davranışının mekanik deterministliğin sonucu olduğuna inanmışlardır. Bilişsel etkileşimciler ise bireyin durumsal seçenekleri deneyimleyen maksatlı seçimlerinden söz eder. Yani insanlar kendileri için en iyi olanı seçebilir. (Nermin Çelen, Öğrenme Psikolojisi, İmge Kitabevi 1999, s113)

    Bu anlayışta birey pasif değil etkileşimcidir. Birey ile çevresi arasında sürekli alışveriş sözkonusudur. Bireyin içinde bulunduğu durumsal süreç, bireyin düşüncesini, gereksinimlerini ve güdülerini belirler. Birey kendi bilişsel sürecinde durumları, uyaranı ve olayları seçer, kritik önemi olan algıları seçer, kritik önemi olanları algılar ve değerlendirir. Bireyin algısı davranışını yönlendirir. Bilişsel etkileşim, maksatlı bir eylemdir. Bu bir düşünce, düşünceler bileşiği ya da davranış olabilir. Organizmaya etki eden uyarana verilen otomatik tepkiye benzemez. İnsan kendine gelen bilgileri entegre eder, kendi ve çevresindeki dünya ile ilgili olanları bilişsel olarak anlamaya çalışır. Bilişsel etkileşimciler için etkileşim birey ve onun psikolojik çevresi arasındaki ekileşimdir. Bu anlamda izlenilen bilgi örgütlenmiş anlamlı içsel temsillere dönüştürülür. Otomatik davranış değil, düşünce ürünü davranış vardır. Birey ve çevresi değiştikçe; birey kendi maksaktları için çevreyi farklı biçimde yorumlar. Fiziksel çevrenin değişip değişmediği önemli değildir. Fiziksel çevrenin birey için anlamı değiştiğinde bireyin onunla etkileşimi de değişir ve yeni görüşler kazanır. Özetle söylenebilir ki birey ve çevresi arasında dinamik bir ilişki vardır. Çevresel olaylar, kişisel faktörler ve davranış birbirini etkileyen belirleyicilerdir. (Nermin Çelen, Öğrenme Psikolojisi, İmge Kitabevi 1999, s114)

    Bandura ve onun gibi düşünenler için algılama insan öğrenmesinde uyaran ve tepki arasındaki ara değişkendir. Anlık durumlar, bilinçli yaşantıyı etkilediğinde algılayan birey bu duruma ilişkin fiziksel ve sosyal özellikleri belirli özel eylemler aracılığı ile çağrıştırır. Anlamlı psikolojik durumlar (ipuçları) bireyi belirli bir zaman diliminde etkileyerek davranış oluşturmaya yarayan beklentileri oluşturur. Bunlar açık ve kapalı düşünceler veya acı, haz, heyecan, korku gibi içsel olabilir. Bu sayılanlara geçmiş yaşantılar da eklenebilir (Bandura, 1965, akt:, Nermin Çelen, Öğrenme Psikolojisi, İmge Kitabevi 1999, s114- 116)

    Biz insanlar etkileştiğimiz çevreyi biçimlendiririz. İnsanlar sürekli bir şeyden kaçarak ya da kovalayarak durumları etkiler, biçimini değiştirir. Bu arada çevresel faktörlerden etkilenir. Birey, her dakika seçer, yorumlar durumsal bilgiyi değerlendirir ve onu davranış kaynağına dönüştürür. Çevrenin psikolojik anlamlılığı bireyin var olan durumu algılaması çalışılarak keşfedilebilir. Durumun algılanması bireyin davranışını etkileyen veya duruma tepkisini belirleyen faktördür. Göreceli, dengeli, bilişsel ve duygusal değişkenlere kişisel değişkenler olarak, bireyler için durumun psikolojik anlamlılığı durumsal değişken olarak kabul edilebilir. Kişisel ve durumsal değişkenlerin kombinasyonu davranışı belirler.

    Bandura’nın kuramı Skinner’in radikal davranışçılığından farklıdır. Skinner’a göre bireyin geçmiş davranışları yeni davranışını etkiler. Bandura’ya göre bireyin geçmiş davranış sonuçları, benzer durumlara ilişkin sezgi ve beklenti oluşturur. Burada sözü edilen öğrenilmiş beklentilerdir. Bandura’ya göre insanlar doğrudan uyarana tepki vermez. Tepki vermeden önce durumu yorumlar. Bandura hem insancıl psikolojide hem de davranışçı psikolojinin terminolojisini kullanarak insan ve çevre arasındaki etkileşimi aktarmaya çalışmıştır. (Bandura 1965, akt:, (Nermin Çelen, Öğrenme Psikolojisi, İmge Kitabevi 1999, s114- 116).

    Gözlem (Model Alma) Yoluyla Öğrenme

    Bandura, öğrenme kavramını bilişsel bir süreç içerisinde kazanılan bilgi bütünü olarak tanımlamıştır. Bununla birlikte insan düşünce ve davranışlarının birçoğunun temelinde sosyal orijinli, yani sosyal çevreden elde edilen bilgiler yer almaktadır. (STADJKOVİC, A. D., Luthans, F. 1998, Social Cognitive Theory and Self-Efficacy: Going Beyond Traditional, Motivational and Behavorial approachers. Organizational Dynamics, 26(4) 62-75, akt. Alim Kaya, Eğitim Psikolojisi s424) Bandura’nın sosyal öğrenme kuramında, sosyal etki önemli bir role sahiptir. Ancak Bandura sosyal faktörlerin etkisini tek yönlü olarak ileri sürmemiştir. Onun teorisinin temel yapısı üçlü karşılıklı belirleyiciler (triadic reciprocal determinism) üzerine kurulmuştur. Bunlar; birey, çevre ve davranış üçgenidir. Bu üçlü birbirini karşılıklı olarak etkiler. Bandura’ya göre kişi ve çevre faktörleri birbirinden bağımsız değişkenler değillerdir. Bunlar birbirlerini sürekli olarak etkilemektedirler. Kişi çevresini yaratır, değiştirir bazen de yok eder. (Bandura, A. 1986, Social foundations of Thought and Action: A social Connitive Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice – Hail, akt. Alim Kaya, Eğitim Psikolojisi, Ankara, Pegem A Yayıncılık, 2007, s424)

    Çevre şartlarındaki bu değişiklikler, bireyin davranışını ve gelecek yaşamlarını da önemli ölçüde etkileyebilmektedir. Bilişsel yapı insanın düşünme, motivasyon, tutum ve davranışlarında etkili bir biçimde katkıda bulunmaktadır. Kazanılmış olan bir çok bilgi ve davranışımızın temelinde sosyal çevre etkili olmakla birlikte, birey bütün kişilik özellikleriyle birlikte bu davranış ve bilgilerinden sorumludur. (Rottschaefer, W. A. 1991, some Philosophical implications of Bandura’s Social cognitive Theory of Human Agency. American Psychologist, 46, 153 – 55, akt. akt. Alim Kaya, Eğitim Psikolojisi, Ankara, Pegem A Yayıncılık, 2007, s424)

    Bandura’ya göre, bir çok insan davranışı, modeli gözlemleme yoluyla öğrenilir. Diğerleri gözlenirken davranışın nasıl yapıldığı ve davranışla ilgili kurallar kodlanır (öğrenilir). Bu kodlama (öğrenmeler) daha sonra davranış meydana getirilirken rehberlik eder. Bu tür davranış değişiklikleri (öğrenmeleri) özellikle çocukların davranışlarında rahatlıkla gözlenebilir. (Bandura, A. 1986, Ön. Ver, akt. Alim Kaya, Eğitim Psikolojisi, Ankara, Pegem A Yayıncılık, 2007, s424)

    1970’li yıllardaki çalışmalarında Bandura, sosyal öğrenme teorisini açıklarken gözlemcinin, hareketsiz bir kamera ya da kaset çalar olmadığını aksine, hareket eden, sınıflandırmalar yapabilen, tercihlerde bulunabilen bir kimse olarak tanımlamıştır. Daha sonra biliş üzerinde çalışmalarını yoğunlaştırmış ve kuramının adını ‘Sosyal Bilişsel Kuram’ olarak değiştirmiştir. Sosyal bilişsel kuram adı altında yaptığı çalışmalarda biyolojik yapının ve olgunluğun davranışlar üzerinde etkili olduğunu gözlemlemiştir. Fiziksel yapı, duyuşsal yapı ve sinir sitemi davranışta ve bazı kapasitelerin gelişmesinde önemli bir etkiye sahiptir. ( Tudge, R. H., Winterhoff, A.P. 1993, Vygotsky, Piaget and Bandura: Perspectives on the Relationsa Between the Social World and Cognitive Development. Human Development, 36, 68-81, akt. Alim Kaya, Eğitim Psikolojisi, Ankara Pegem A Yayıncılık, 2007 s424)

    Bandura’ya göre yapmış olduğumuz davranışların sonuçları, yapılan davranışın etkin ve doğru bir şekilde yapılmış olup olmadığı hakkında bize bilgi vermektedir. Buradan elde edilen bilgiler gelecekte yapacağımız davranışları da olumlu ya da olumsuz olarak etkilemektedir.

    Bandura aynı zamanda sosyo-kültürel çevrenin, gelişimde önemli bir etkisi olduğunu vurgulamaktadır. Psiko-sosyal faktörler, bireyin gelişiminde ve farklı kişisel özelliklerin kazanılmasında baskın bir rol oynamaktadır. Yakın sosyal çevre (aile, akraba, öğretmen gibi) bireyin davranışlarında etkili olmakla birlikte, kitle iletişim araçları, kültürel kurumlar ve diğer uzak sosyal çevre de bireyin davranışlarında etkili olmaktadır. Özellikle akran gruplarının, birey üzerinde, etkili düşünme ve çeşitli davranış biçimlerinin kazanılmasında çok önemli bir işlevi vardır. Bu nedenle Bandura, çocuğun davranışlarında akran grupların, yetişkinlerden daha etkili olduğunu ileri sürmektedir. (Stadjkovic, A.D., Luthans, F. 1998, Ön Ver, akt. Alim Kaya, Eğitim Psikolojisi, Ankara, Pegem A Yayıncılık, 2007, s424)

    Bandura’ya göre gözlem yoluyla öğrenme, sadece bir kişinin diğer kişilerin davranışlarını basit olarak taklit etmesi değil, çevredeki olayları bilişsel olarak işlemesiyle kazanılan bilgidir. Bandura’ya göre gözlem yoluyla öğrenme ile taklit yoluyla öğrenme birbirlerinin yerine kullanılabilecek iki kavram değildir. Gözlem yoluyla öğrenme, taklidi içerebilir de, içermeyebilir de. Örneğin; okuldaki başarılarından dolayı sürekli ödüller alan arkadaşını gören bir öğrenci, kendisinin de bu tür ödüller alabilmesi için kendisini ders çalışma etkinliklerine daha fazla vermesi gerektiğini bilir, ancak yeterli düzeyde gayret göstermeyebilir. Bu durumdaki öğrenci, gözlemleri sonucunda öğrenmiş fakat modeli taklit etmemiştir.

    Yine aynı bağlamda bir başka örnek verirsek; yolda araba kullanırken önünüzde giden bir arabanın çukura düştüğünü görürseniz; yolun o bölümünden geçmemek için yolunuzu mümkün olduğunca değiştirirsiniz. Bir başka deyişle önünüzde araba kullanan sürücünün davranışını taklit etmezsiniz. Gözleyerek öğrendiğiniz bilgiyi bilişsel işlemden geçirir ve daha detaylı bir şeklide kullanırsınız. Gözlem yoluyla öğrenme basit bir taklitten çok karmaşık bir süreçtir. (M. Engin Deniz, Eğitim Psikolojisi, Ankara, Maya Akademi, 2007, s325)

    Bandura, davranışçılığın öğrenmeyi açıklamada bazı sınırlılıklarının bulunduğunu belirtmiştir. (Bandura, A., 1977, Social Learning Theory. Prentice- Hail, Englewood Cliffs, New Jersey, akt. Alim Kaya Eğitim Psikolojisi, Ankara Pegem A Yayıncılık, 2007 s425)

    Bu sınırlılıklar şöyle sıralanabilir:

    1. Davranışçılık doğal ortamlarda meydana gelen davranışları açıklamada yeterli değildir. Hiç kimseye, istendik davranışlarının sıklığını arttırmak için her gün ödül verilmez. Genellikle kişiler kendi davranışlarını kendileri yönetmekte ve kontrol etmektedir.
      2. Davranışçılık genellikle ilk tepkilerin nasıl kazanıldığını açıklamaz. Birey bir çok davranışı hiç pekiştirilmeden gösterir. Eğer davranışın ortaya çıkması için pekiştirme gerekli ise , davranışın ilk olarak nasıl ortaya çıktığının açıklanması gerekir.
      3. Davranışçılık sadece doğrudan öğrenmeyle, yani sonuçların hemen gözlendiği durumlarla ilgilenir; dolaylı öğrenmeyle ilgilenmez. Yani sonuçların hemen değil, gerektiğinde etkinliğe dönüştürüldüğü öğrenme türüyle ilgilenmez.

    Bandura davranışçı kuramın bu sınırlılıklarını kuramında gidermeye çalışmıştır. Bandura’nın kuramı bir pekiştirme kuramı değil, bilişsel eğilimli bir kuramdır. Öğrenmenin pekiştirmeye gerek duymadan sürekli olarak meydana geldiği; ancak o bilgiye ihtiyaç duyulduğunda gözlenebilir davranış olarak ortaya çıktığını savunmaktadır.

    Bandura öğrenme ile performans arasındaki önemli ayrıma dikkati çekmiştir. (Bandura, A., 1977, Social Learning Theory. Prentice- Hail, Englewood Cliffs, New Jersey, akt. Alim Kaya Eğitim Psikolojisi s425). Performans, Öğrenilenlerin gerek duyulduğunda davranışa dönüştürülmesidir. Öğrenme ise gözlenebilir davranış değişikliğidir.

    Önemli toplumsal etkileri olan klasik bir deneyde Bandura (1965, akt:, Jerry M. Burger, Kişilik, Kaknüs Yayınları 2006, s 590-591) performans getirme ayrımına dikkat çekmiştir. Anaokulu öğrencileri, bir yetişkinin yine bir yetişkin boyutundaki plastik bebek Bobo üzerinde dört değişik saldırganca eylem gerçekleştirdiği bir televizyon programını izlemiştir.

    Önce adam bobo bebeği yan çevirdi, üstüne oturdu ve burnuna yumruk atarken ‘işte, tam burnunun üstüne, güüm güüm’ diye bağırdı. Sonra onu yerden kaldırdı, kafasına bir tokmakla vurdu. Yaptığı her tokmaklama hareketiyle birlikte ‘yere yapış bakalım’ diyordu. Tokmaktan sonra, adam bebeği tekmeyle odanın diğer ucuna fırlattı ve sık sık ‘ uç bakalım’ diye bağırdı. Son olarak adam Bobo bebeğin üzerine lastik toplar attı ve her bir topu atarken ‘güm’ sesini çıkardı(s.590-591).

    Filmin üç değişik sonu vardı ve değişik gruplara değişik birer son izletildi. Bir grup çocuk filmin sonunda bir başkasının gelip saldırgan adamı içecek, şeker ve övgüyle ödüllendirdiğini izledi. Başka bir grup, filmin sonunda adamın rulo yapılmış bir gazeteyle hafifçe dövülerek bir daha sadırganca davranmaması konusunda uyarıldığını izledi. Üçüncü grup ise saldırgan davranışların sonuçlarıyla ilgili bir bilgi almadı. Sonra çocuklara 10 dakika serbest oynama süresi verildi. Odadaki oyuncaklar arasında Bobo bebeği ve görmüş oldukları saldırgan davranışları gerçekleştirmelerine yarayacak malzemeler de vardı (örneğin tokmak). Bir gözlemci küçük bir pencereden, çocukların az önce gördükleri dört saldırgan davranıştan hangilerini yapacaklarını izledi. Daha sonra çocuklara yerine getirdikleri her saldırgan davranış için meyve suyu ve küçük oyuncaklar verildi. Bunun nedeni, çocukların isterlerse davranışı yapıp yapmayacaklarını görmekti. Peki, çocuklar modeli izleyip davranışı öğrenmişler miydi?

    Deney sonucunda elde edilen bulgulara göre;

    1. Saldırgan davranışları pekiştirilen modeli izleyen çocukların saldırganlık davranışlarında bir artış gözlenmiş.
      2. Cezalandırılan modeli izleyen gruptaki çocukların saldırgan davranışları azalmış.
      3. Saldırgan davranışları ne pekiştirilen, ne de cezalandırılan modeli izleyen gruptaki çocukların saldırgan davranışları ise iki grup arasında yer almıştır.
      Sonuç olarak:
      1. Saldırgan davranışları cezalandırılan modeli izleyen çocuklar da saldırganlığı öğrenmişlerdir, ancak gözlenebilir davranışa yani performansa dönüştürmemişlerdir.
      2. Bireyin davranışı başkalarının geçirdiği yaşantılardan etkilenmektedir. Birinci grupta saldırgan modelin pekiştirilmesi, onu gözleyen çocukların saldırgan davranışı taklit etmeleri ile sonuçlanmıştır. İkinci grupta modelin cezalandırılması ise, onu izleyen çocukların saldırganlık davranışı göstermesini engellemiştir.

    Neredeyse bütün çocuklar, kendilerinden istendiğinde bu davranışları göstermiştir. Ancak, Bandura’nın kestirdiği gibi, tek başlarına bırakıldıklarında davranışı yerine getirip getirmeyecekleri, bekledikleri sonuca bağlıydı. Hepsi saldırganca davranmayı öğrenmişti; ama şiddet uygulayan kişinin ödüllendirildiğini gören çocuklar, aynı kişinin cezalandırıldığını gören çocuklara göre davranışları yerine getirmeye daha eğilimliydiler. (Jerry M. Burger, Kişilik, Kaknüs Yayınları, 2006, s 536-537)

    Sayısız örnek izleyerek saldırgan davranışı öğreniyoruz. Cana yakın, baştan çıkarıcı ya da mesleki davranmayı bu şekilde davranan insanlardan öğreniyoruz. Bandura, bu durumun neden aynı anne babanın yetiştirdiği kardeşlerin farklı kişiliklere sahip olduğunu açıkladığını söylemektedir. Çocuklar çok değişik insanların örneklediği davranış modellerinden -anne, baba, kardeşler, arkadaşlar, televizyon kahramanları- öğrenir ve her biri kendine özgü davranış kalıpları ve beklentiler geliştirir.

    Gözlem Yoluyla Öğrenmede Öğrenmeyi Sağlayan Dolaylı Yaşantılar

    Yukarıda belirtilen sonuçlara baktığımızda, bireyin davranışının dolaylı yaşantılardan yani başkalarının geçirdiği yaşantılardan etkilendiği görülmektedir. Bandura’ya göre öğrenmeyi etkileyen ve modelden elde edilen dolaylı yaşantılar şunlardır. (Bandura, 1986, akt:, Alim Kaya Eğitim Psikolojisi s426) )

    Dolaylı Pekiştirme (Vicarious Reinforcement)

    Bandura yapmış olduğu çalışmalarda; davranışı pekiştirilen modeli izleyen bireyler modelin davranışının daha sıklıkla ve kısa sürede taklit ettiklerini gözlemlemiştir. Örneğin; sınıfta herhangi bir olumlu davranışı nedeniyle öğretmenin övgüsünü alan bir öğrenciyi gözleyen diğer öğrenciler de öğretmenin övgüsünü alabilmek için benzer şekilde davranabilirler. Bir başka deyişle, gözlenen modelin olumlu sonuçlanan, pekiştirilen davranışları taklit edilir. Buradan öğretmenlerin çıkaracağı sonuç şudur; herhangi bir olumlu davranışı nedeniyle bir öğrenciyi ödüllendirdiğimizde, pekiştirdiğimizde bu davranışımız sadece pekiştireci verdiğimiz öğrencinin davranışını etkilemez, sınıftaki diğer öğrencilerin de davranışını etkiler. (Alim Kaya, Eğitim Psikolojisi, Ankara Pegem A Yayıncılık, 2007, s 426-427)

    Örnekler veya dolaylı pekiştirmeler yoluyla öğrenme yeteneği, sadece başkalarında gözlemlenen ve doğrudan tecrübe edilmese bile sonuçları tahmin etme ve değerlendirme kapasitesinin var olduğunu varsaymaktadır. Bu nedenle kurama göre henüz denenmemiş davranışların sonuçlarını hayal ederek veya gözümüzde canlandırarak ve aynı şekilde davranmaya ve davranmamaya dair nihai bir karar vererek davranışların düzenlenmesi mümkündür (Korkmaz, 2002, akt.Aydın, Akbağ, Tuzcuoğlu, Yaycı, Ağır, Nobel, s,235). Bir başka deyişle Bandura, Skinner’in sisteminde öne sürüldüğü gibi uyarıcı ile tepki veya davranış ile pekiştireç arasında doğrudan bir bağlantının olmadığını belirtmektedir. (Arık, 1988 Aydın, Akbağ, Tuzcuoğlu, Yaycı, Ağır, Nobel, s,235) Bunun yerine uyarıcı ile tepki arasında aracı bir mekanizma vardır ve bu mekanizma kişinin bilişsel süreçleridir.Örneğin, bir lise öğrencisi kendisinde daha büyük bir arkadaşının çıkma teklifinde bulunuşunu izleyebilir. Arkadaşının konuşmaya nasıl girdiğini, neler söylediğini ve benzeri ayrıntıları dikkatle izler. Eğer arkadaşının davranışı ödüllendirilirse (teklifi kabul edilirse), bu öğrenci de tıpkı arkadaşı gibi davrandığında ödüllendirileceğini düşünür. Büyük olasılıkla, cesaretini toplayıp hoşlandığı bir kıza çıkma teklifinde bulunacaktır (Jerry M. Burger, Kişilik, Kaknüs Yayınları 2006, s 537)

    Dolaylı Ceza (Vicarious Punishment)

    Modelin olumsuz davranışlarının cezalandırılması, o davranışı gözleyenlerin benzer davranışlarda bulunmasını engellemektedir. Örneğin; herhangi bir olumsuz davranışı nedeniyle bir öğrenciyi cezalandırdığımızda, bu davranışımız sadece davranışı gösteren öğrencinin olumsuz davranışlarını engelemekle kalmaz aynı zamanda diğer öğrencilerin de olumsuz davranışları göstermelerini engeller. Ancak, çocuklar saldırganca ve duygusal bir şekilde cezalandırılırsa, bu durum saldırganlığı taklit etme eğilimi de doğurabilir. Sonuçta saldırgan bir şekilde cezalandırıcı ana- babalar, çocuklarının da saldırganca cezalandıran ana-baba olmalarına neden olurlar (Alim Kaya, Eğitim Psikolojisi, Ankara Pegem A Yayıncılık, 2007 s427)

    Yukarıda belirttiğimiz örneği başka bir açıdan ele alırsak; peki ya öğrenci arkadaşlarının reddedildiğini görürse? Cezalandırılmış davranışı taklit etme olasılığı düşüktür. Her iki durumda da bu lise öğrencisi, arkadaşının çıkma teklifinde bulunurken neler yaptığına dikkat edecektir. Ancak, bu davranışı yerine getirip getirmeyeceği, arkadaşının örneğinden de öğreneceği gibi, ödüllendirilme ya da cezalandırılma beklentilerine bağlıdır.

    Dolaylı ceza, başkalarının göstermiş oldukları davranışlar sonucunda almış oldukları cezaların gözleyen kişi üzerindeki etkisini vurgulamaktadır.

    Dolaylı Güdüleme (Vicarious Motivation)

    Gözlenen davranışlar ve modelin elde ettiği kazançlar, bireyi bilgilendirmekle kalmaz, aynı zamanda onu elde etmeye de güdüler. Örneğin; sınıfta herhangi bir olumlu davranışı nedeniyle bir öğrenciyi övdüğümüzde, onun bu davranışını pekiştirdiğimizde, bu davranışımız diğer öğrenciler için ne tür davranışların onaylandığı konusunda da bir bilgi sağlar ve aynı zamanda onlara benzer şeklide davranma isteği uyandırabilir ve onları benzer şekilde davranmaya güdüleyebilir. Buna dolaylı güdülenme denir.

    Dolaylı Duygu (Vicarious Emotion)

    Bir çok duygu gözlem yoluyla kazanılır. Bir çok insan doğrudan kendileri zarar görmedikleri halde fareden, köpekten, yılandan korkarlar. Bu korkuların nedeni sözkonusu korkulara sahip modellerin gözlenmesidir. Modeller; sesleri, mimikleri, bağırmaları, ağlamaları, söyledikleri sözler yoluyla gözleyen kişiye bir çok mesaj verir. Ve sonuçta modeli gözleyen kişi dolaylı yaşantı kazanarak aynı korkulara sahip olabilir. Örneğin; annesinin böcekten korktuğunu gören bir çocuk, böceklerden korkmayı annesini gözlemleyerek öğrenebilir. (Betül Aydın, Gelişim ve Öğrenme, 2005, Nobel, s240)

    Sonuç olarak, birey kendisi yaşamasa da başkalarının yaşantılarını gözleyerek dolaylı olarak korku, kaygı gibi duyguları geliştirebilmektedir. Bu durum aynı şekilde korkuların giderilmesinde de geçerlidir.

    Modelin Özellikleri

    Sadece modelin davranışlarının sonuçları değil, aynı zamanda modelin özellikleri de model alma davranışlarını etkilemektedir. Modelin özellikleri ne kadar gözlemcinin özelliklerine benzerse, gözlemci o kadar modelin davranışına benzer davranış sergilemektedir. Gözlenen modelin statüsünün taklit etme davranışı ile ilişkisi konusunda yapılan araştırmalardan şu sonuçlar çıkmaktadır (Alim Kaya, Eğitim Psikolojisi s428-429).
    .

    1. a) Gözlenen model gözleyen kişiden daha yüksek bir statüye sahipse, bu modelin davranışları en üst düzeyde taklit edilmektedir. Örneğin; ilkokul birinci sınıftaki bir çocuk için üçüncü sınıftaki bir çocuk üst statülü bir modeldir ve birinci sınıftaki çocuğun, üçüncü sınıftaki çocuğu taklit etme olasılığı yüksektir.

    2. b) Gözlenen model, gözleyen kişiden daha düşük bir statüye sahipse, bu modelin davranışları taklit edilmemektedir. Örneğin; İlkokul ikinci sınıftaki bir çocuk daha düşük statülü bir modeldir. İlkokul ikinci sınıftaki bir çocuk ana sınıfındaki bir öğrencinin davranışlarını taklit etmez.

    3. c) Gözlenen model ile gözleyen kişinin statüleri eşit ise bu durumda gözlenen davranışın sonuçları önem kazanır. Örneğin; aynı sınıftaki öğrenciler birbirlerine göre eşit statülü modellerdir. Modelin statüsü ile gözleyen kişinin statüsü eşit olduğunda, gözlenen davranış pekiştiriliyorsa, davranış taklit edilmekte, davranış cezalandırılıyorsa davranış taklit edilmemektedir.
      Farklı Türdeki modellerin Çocukların Davranışı Üzerindeki Etkisi

    Bandura ve arkadaşları, farklı türdeki modellerin çocukların davranışları üzerindeki etkisini yaptıkları bir deneyle incelemiştir. Bu deneyde bir grup çocuk, model olarak gerçek yaşamdaki insanları, bir grup çocuk, filmlerdeki insanları, bir grup çocuk da çizgi film kahramanlarını izlemişlerdir. Daha önce açıklanan deneyde olduğu gibi, tüm modeller bir yapma bebeğe saldırgan davranışlar göstermişlerdir.

    Deneyin ikinci bölümünde, modelleri izleyen çocukların saldırgan davranışları ölçülmüştür. En yüksek saldırganlık davranışını, çizgi film modellerini izleyen grup göstermiştir. Saldırganlık bakımından bu grubu, filmdeki insan modelini gözleyen grup izlemiş; en düşük düzeyde saldırganlık davranışları da gerçek yaşamdaki insan modellerini izleyen grupta gözlenmiştir. Buna göre çocuklar, en çok çizgi film kahramanlarını, daha sonra film kahramanlarını, en son ise gerçek yaşamdaki kişileri taklit etmektedir (Alim Kaya, Eğitim Psikolojisi, 2007, Ankara Pegem A Yayınları, s429).

    SOSYAL BİLİŞSEL KURAMIN TEMEL İLKELERİ

    Karşılıklı Belirleyicilik Reciprocal Determinism)
    Bandura’ya göre bireysel faktörler, bireyin davranışı ve çevre, karşılıklı olarak birbirini etkilemekte ve bu etkileşimler bireyin sonraki davranışını belirlemektedir. Davranış çevreyi; çevre ise davranışı değiştirebilir. Yine, çevre bireysel özellikleri değiştirebileceği gibi bireysel özellikler de çevreyi değiştirebilir. Bandura, pekiştirme ve cezaların da potansiyel olarak çevrede var olduğunu; onların ortaya çıkışını yani gerçekleşmelerini bizim davranışlarımızın belirlediğini savunmaktadır.

    Daha ileri giderek, davranışın çevreyi yarattığını belirtmektedir. Örneğin; sürekli problem yaratan birey olumsuz bir sosyal çevre yaratmaktadır. (Staddon, J. E. R. 1984, Social Learning Theory and the Dynamics of Interaction. Psychological Review, 91, 502-507 akt. Alim Kaya, 2007)

    Birey, davranış ve çevre birbirlerini etkileyerek bireyin bir sonraki davranışını belirlemelerine rağmen her zaman olaylar aynı etkiye sahip değildir. (Staddon, J. E. R. 1984, aynı, akt. Alim Kaya, 2007) Örneğin; çok gürültülü bir çevre, davranışı her şeyden daha çok etkileyebilir. Bir başka durumda da bireyin inançları, davranışını her şeyden çok etkileyebilir. Birey çalışmaya çok istekli olsa bile, gürültü çalışmasını etkileyebilir. Bir başka durumda da bireyin inançları, davranışını her şeyden çok etkileyebilir.

    Bandura davranışın içsel ya da dışsal güçler tarafından belirlenmesi konusuna yeni bir açılım getirmiştir. Davranışın hem içsel hem de dışsal etmenler tarafından belirlendiğini kabul etmiş; ancak davranışın sadece tek bir etmen ya da basit bir bileşim tarafından belirlenmediğini belirtmiştir. Bandura bunun yerine karşılıklı belirleyici kavramını ortaya koymuştur.

    Yani Ödül ve ceza gibi, davranışın dışsal belirleyicileri ve inançlar, düşünceler ve beklentiler gibi içsel belirleyiciler, etkileşimli etmenlerin oluşturduğu bir sistemin parçasıdırlar. Bu etmenler sadece davranışımızı değil, aynı zamanda sistemin her parçası – davranışlar, dışsal etmenler ve içsel etmenler – sürekli birbirini etkiler.

    Bazı örnekler Bandura’nın ne demek istediğini açıklayacaktır. Rotter gibi Bandura da beklentilerimiz gibi içsel etmenlerin davranışımızı etkilediğini düşünür. Hoşlanmadığınız birisinin size birlikte tenis oynamayı teklif ettiğini düşünün. Bütün öğleden sonranızı bu kişiyle geçirip mahvetmek istemediğiniz için, içsel beklentiniz bu daveti reddetmenize neden olur. Peki ya bu kişi birlikte oynarsanız size almak istediğiniz pahalı bir raketi hediye edeceğini söylerse? Birden dışsal beklentiniz baskın çıkabilir. ‘Hadi oynayalalım’ demenizi sağlayabilir. Yine diyelim ki hayatınızın en zevkli tenis karşılaşmalarından birini yaşadınız. Karşılıklı çok iyi oynadınız, hatta oyun arkadaşınız hoşunuza giden birkaç espri bile yaptı. Onunla tekrar oynamak isteyebilirsiniz. Bu durumda davranışınız beklentilerinizi değiştirmiş olur, bu da gelecekteki davranışlarınızı değiştirebilir (Jerry M. Burger, Kişilik, Kaknüs Yayınları 2006, s 531).

    Birey Davranış Çevre
    Şekil; 1.1 Karşılıklı Belirleyicilik Modeli
    Karşılıklı belirleyicilik süreci Şekil 1.1.’ de gösterilmektedir. Okların her iki yönüde işaret ettiğine dikkat etmişsinizdir, yani modeldeki üç değişken de diğer değişkenleri etkileme gücüne sahiptir. Bu durum insan davranışını, dışsal olayların davranışa neden olduğu, iki etmenli, tek yönlü modelle açıklayan geleneksel davranışçılıktan oldukça farklıdır. Bandura’nın modelinde çevre davranışı etkiler; ancak tersi bir etki de söz konusudur. Bir partideki kaba bir insanın davranışı etrafında çok cezalandırmanın, az ödüllendirmenin olduğu bir ortama yol açabilir. Bu durumda davranış çevreyi değiştirmiştir. Bandura aynı durumdaki herkes için aynı olan potansiyel çevre ile kendi davranışlarımızla yarattığımız gerçek çevre arasındaki ayrıma dikkat çeker. Aynı partideki cana yakın bir kişi, ödülün çok, cezanın az olduğu bir ortam yaratabilir. Bandura kendi olanaklarımızı yarattığımızı söyleyen kişilere katılmaktadır. Buna ek olarak kendi olumsuz koşularımızı da yarattığımızı söyler.

    Karşılıklı belirleyicilik içindeki üç parçadan hangisinin hangisini etkileyeceğini nasıl kestirebiliriz? Bunun cevabı, hangi değişkenin ne kadar güçlü olduğuna bağlıdır. Bazen çevresel güçler bazen de içsel güçler baskın olabilir. Yanan bir binadan kaçan düşük ve yüksek özsaygılı insanlar örneği, bazı durumlarda çevresel etmenlerin nasıl içsel bireysel etmenlerin önüne geçtiğini gösterir. Bazen kontrol edemediğimiz çevresel etmenlerle karşı karşıya kalırız. Genellikle kendi olanaklarımızı ve yenilgilerimizi yaratırız; bazen bunlar bizim için yaratılmış olur. Bandura bu ilkenin adına, ‘karşılıklı belirleyicilik’ adını verir (Jerry M. Burger, Kişilik, Kaknüs Yayınları, İstanbul, 2006, s 531).

    Bandura’ya göre öğrenme, önemli ölçüde öykünmelerle (taklit)gözlem ve deney yaşantılarıyla ortaya çıkmaktadır. Ancak gözlemleyerek öğrenme sadece bir öykünme olarak nitelendirilemez. Çünkü gözlem sürecinde, öğrenme sürecindeki kişinin etkin katılımı sözkonusudur. Yani özümleyici ve algılayıcı bilinç, ‘gözlemlenen olay ve nesnelerle’ etkileşim içinde olmaktadır. Birey davranışıyla çevreyi etkilerken, çevre de bireyi ve davranışlarını etkilemektedir.

    Sembolleştirme Kapasitesi (Symbolizing Capability)

    Bandura iletişimde bulunurken, dünyanın kendisinden çok bilişsel temsilcilikleriyle etkileşimde bulunduğumuzu; bilişsel temsilciler yoluyla dünyayı sembolik olarak gördüğümüzü savunmaktadır. Yani, insanoğlu, düşünme ve dili kullanma gücüne sahiptir ve bu yolla geçmişi kafasına taşıyabilmekte, geleceği ise test edilmektedir. Eğer insanın kafasında bir video kaydedici olduğu ve kendisine gelen her şeyi kaydettiği düşünülürse video kaset de, her yaşantının bilişsel temsilcisini ya da sembolünü hatırlama kapasitesi olarak düşünülebilir. Aynı şeyler, geçmişi için geçmişin olduğu kadar gelecek için de geçerlidir. Henüz meydana gelmemiş olaylar da zihinde temsil edilir. Gelecekteki olası davranışlar, zihinde sembolik olarak yapılır. Geçmiş ve geleceğin sembolü ya da bilişsel temsilcisi olan düşünceler, sonraki davranışları etkileyen ya da onlara neden olan materyallerdir. (Bandura A., 1986, Ön. Ver. Akt: Alim Kaya)

    Bandura’ya göre çocuklar, çevrelerinde varolan her türlü olayı gözlemleyerek öğrenirler. Başka deyişle, görerek, yaşayarak, kimi zaman model alarak öğrenirler. Çocukluk sonrası gelişim sürecinde de aynı durum sözkonusudur. Duyu organları, imgelem (görsel tasarımlama) ve imgelemleri simgeleştirme süreçleri, öğrenmenin temel ögelerini oluşturur.

    ‘Simgeleştirme kapasitesi’ (symbolizing capability) ilkesine göre birey nesnel gerçekliği soyutlamakta, kavramlaştırmakta, kısacası simgeleştirmektedir. Başka bir deyişle gerçeği simgeleştirmektedir. Öğrenme, bu anlamıyla, gerçekle (realite) simgeleştirme arasında bir gidip gelme sürecidir (Yard. Doç. Dr. Gürsen Topses, Gelişim ve Öğrenme Psikolojisi, Nobel Yayın Dağıtım, Ankara, 2005 s 225- 227).

    Geleceği Görebilme (Öngörü) Kapasitesi (Forethought Capability)

    Bandura, insanların çevresinde olup bitenlere sembolik süreçlerle hemen tepkide bulundukları gibi geleceğe yönelik davranışları da geleceği görebilme kapasitelerini kullanarak düzenleyebildiklerine inanmaktadır. İnsanlar, gelecekte başkalarının kendilerine nasıl davranacaklarını tahmin edebilmeli, hedeflerini geleceği planlayabilmelidirler. Yani düşünce etkinlikten önce geldiği için insanlar ileriyi düşünebilmektedir. (Stadjkovic, A. D., Luthans, F. 1998, Ön. Ver, akt. Alim Kaya)

    Dolaylı Öğrenme Kapasitesi (Vicarious Capability)

    Sosyal bilişsel kurama göre, insan öğrenmelerinin bir çoğu, modelin yaptığı davranışları ve bu davranışın sonucunda elde edilen ürünün dolaylı bir şekilde gözlemlenmesi sonucunda kazanılmaktadır. (Bandura, A., 1977, Ön. Ver, Akt: Alim Kaya) Özellikle çocukların pek çok davranışı, genellikle başkalarının davranışlarını ve davranışların sonuçlarını gözleyerek öğrenmektedirler. İnsanlar başkalarının deneyimlerini gözleyerek çok şey öğrenmektedirler. Bu nedenle dolaylı öğrenme kapasitesi sosyal bilişsel kuramın bir başka deyişle gözlem yoluyla öğrenmenin temelidir.

    Sosyal – bilişsel kuramın belki de insan davranışını ve kişiliğini anlamaya dönük yaptığı en büyük katkı, dolaylı ya da gözlemleyerek öğrenmedir. Bandura, öğremenin klasik ya da edimsel koşullanmayla sınırlı olmadığını savunur. Başka insanların eylemlerini gözlemleyerek, okuyarak ya da duyarak öğrenebiliriz. Davranışların çoğu pekiştirme ve cezalandırma gibi yavaş süreçlerle öğrenilemeyecek kadar karmaşıktır. Örneğin, pilotları kabine yerleştirip doğru davranışlarını pekiştirip yanlışlarını cezalandırarak uçağı nasıl kullanacaklarını öğretemeyiz. Bandura ‘ Doğru söyledikleri her cümleyi pekiştirmek zorunda olsaydık, küçük çocuklar asla konuşmayı öğrenemezlerdi’ demiştir. Pilotlar ve çocuklar hangi davranışın ödüllendirmeye yol açtığına dikkat ederek ve başkalarını izleyerek uçağı kullanır ya da konuşmayı öğrenir. (Dr. Zeynep Avanozoğlu Kızıltepe, Öğretişim, Eğitim Psikolojisine Çağdaş bir Yaklaşım, İstanbul, 2007, Epsilon, S152 )

    Gözlemsel yöntemlerle öğrenilen davranışların mutlaka yerine getirilmesi şart değildir. Bu görüş, o davranışı yapmadığımız sürece öğrenemeyeceğimizi iddia eden geleneksel davranışçıların görüşleriyle çelişir. Ancak, bir an durup şu ana kadar hiç yapmamış olsanız bile, isteseniz yapabileceğiniz bazı davranışları düşünün. Örneğin, elinize hiç tabanca alıp başkasına ateş etmemiş olabilirsiniz ancak; bu davranışı filmlerde o kadar çok gözlemlemişsinizdir ki artık davranış dağarcığınızın bir parçası olmuştur. Tıpkı filmlerdeki gibi, bacaklarınızı birbirinden hafifçe ayırıp silahı göz hizanızda tutmayı biliyorsunuzdur. Neyseki çoğumuz bu davranışı asla yerine getirmeyiz; ancak silah kullanma, gözlem aracılığıyla öğrendiğimiz davranışlardan biridir (Jerry M. Burger, Kişilik, Kaknüs Yayınları, İstanbul, 2006, s 535)

    Kendini Düzenleme Kapasitesi (Self Regulatort Capability)

    İnsanın öz düzenleme kapasitesi, sosyal bilişsel kuramda önemli bir rol oynar. İnsanlar, başkalarının ilgi ve isteklerine uygun bir şekilde davranışta bulunmazlar. Bir çok organize olmuş davranışın arkasında içsel süreçler önemli ölçüde rol oynamaktadır. Sosyal bilişsel kuram insanların kendi davranışlarını kontrol edebilme yeteneğine sahip olduğuna inanır. İnsanlar, ne kadar çalışacaklarına, ne kadar uyuyacaklarına, toplum karşısında nasıl davranacaklarına kendileri karar verirler. İnsanların gösterdikleri davranışlar genellikle kendi içsel standartlarına ve kendi güdülenmelerine dayanır. (Bandura A. 1986, Ön. Ver, akt. Alim Kaya)

    Birey davranışını düzenlemek için, öncelikle performans standartlarını geliştirir. Bu amaçla başkalarının ve kendi yaşantılarını gözleyerek, ödüllenen performans niteliklerini belirler. Böylece birey doğrudan ya da dolaylı yaşantılar sonucunda kendine özgün performans standartlarını geliştirmiş olur. Daha sonra kendi performansını gözler ve kendi performansını, geliştirmiş olduğu performans standardıyla karşılaştırarak davranışı hakkında karar verir. Eğer, davranışı standartlarına uygunsa birey kendi kendini geliştirir ve davranışını sürdürür. Bireyin davranışı kendi standartlarına uygun değilse, birey kendi kendini cezalandırabilir.

    Bandura, bireyin performans standartları ulaşabileceğinden çok yüksekse, birey için mutsuzluk kaynağı oluşturacağını belirtmektedir. (BanduraA. 1977, Ön. Ver. Akt. Alim Kaya) Bireyin, kendi değerlendirmeleri sırasında, performans standartlarına ulaşamadığını görmesi giderek kendini değersiz hissetmesine, amaç yokluğuna ve depresif reaksiyonlara neden olmaktadır. Amaçlarının ulaşılamayacak kadar güç ve uzak belirlenmesi bireyi hayal kırıklığına uğratabilir. Bu nedenle ulaşabilecek yakın amaçlar belirlemek, bireyi herekete geçmek için güdüleyeceği olduğu gibi, sonuçtan tatmin olmasını da sağlar. Birey, kendi kendini değerlendirmesi sonucunda kendini içsel olarak pekiştirir. Davranışın düzenlenmesinde içsel pekiştirmeler, başkalarından alınan dışşal pekiştirmelerden daha etkilidir.

    Bandura da davranışların çoğunun dışsal pekiştirmeler ve cezalandırmalar olmadan gerçekleştiğini savunur. Esir kampı gibi sıra dışı eylemler haricinde, günlük eylemlerimizin çoğu Bandura’nın kendini düzenleme adını verdiği süreç tarafından kontrol edilir. Bandura radikal davranışçıların çevresel koşulların uygun bir şekilde ayarlanmasıyla her türlü eylemi yapabilecek hale geleceğimiz savına karşı çıkmaktadır. Değişmeleri için dışardan çok baskı yapılmasına rağmen inançlarından vazgeçmeyen insanları hepiniz duymuşsunuzdur. ‘Barışçı bir insanı bir savaşçıya, koyu dindar bir insanı bir tanrı tanımaza çevirmeye çalışan herkes bir süre sonra, davranışı denetlemede kişisel kaynakların varlığını fark edecektir’ demiştir. Bandura (1977a, s.128-129)

    İnsanlar dışsal ödüller almak için çabalasa da Bandura, kendimizin belirlediği içsel ödüllü hedefler doğrultusunda çalıştığımızı da savunmuştur. Örneğin, çoğu amatör koşucu, kazanmayı pek ummasa da yarışlara katılır. Buradaki ödül, kişisel bir hedefe ulaşmak ya da sadece yarışı tamamlamaktan alınan başarma ve öz değer duygularını yaşamaktır. Kendini düzenleme, kendini cezalandırmayı da içerir. Kişisel ölçütlerimize ulaşamadığımızda, çoğu zaman kendimizi olduğumuzdan değersiz ve kötü hissederiz. Örneğin, birisine karşı kaba davrandığınızda, diyetinize uymadığınızda, bunları kimse fark etmese bile kendinizi cezalandırabilirsiniz (Jerry M. Burger, Kişilik, Kaknüs Yayınları, İstanbul, 2006, s 535).

    Gözlemleyerek öğrendiğimiz davranışların neden bazılarını yapıp, bazılarını yapmayışımızın nedeni; davranışı yerine getirdiğimiz zaman sonucun ne olacağına dair beklentilerimizle ilgilidir.Yapılacak eylemin ödüllendirilecek mi, yoksa cezalandırılacağını mı? Birisini vurmak söz konusuysa çoğumuz bu davranışın cezalandırmaya yol açacağını düşünür, yasal anlamda olmasa bile suçluluk ve düşük öz-değer duygularıyla kendimizi cezalandırabiliriz.

    Kendini Yargılama Kapasitesi (Self- Reflective Capability)

    Sosyal bilişsel kuramın en önemli ilkelerinden biri de insanların kendileri hakkında düşünme, yargıda bulunma, kendilerini yansıtma kapasiteleridir. Bireyler, kendileriyle ilgili fikirlerini kaydederler ve etkinliklerinin sonuçlarına göre, bu fikirlerinin yeterliliği hakkında yargıda bulunurlar. Bütün bu yargılar, bireyin her hangi bir işi başarılı olarak yapmada ne derece yeterli yetenekleri olacağına ilişkin görüşünü geliştirir.

    Bu ilkeye göre bireylerin öğrenme yeterlilikleri ile ilgili, kendi kendilerini algılamaları önemli olmaktadır. ‘Benim bellek yeteneğim nedir?’ ‘Akıl yürütme yeteneğimin sınırı nedir?’ ‘Öğrenmedeki başarımı en çok hangi öğrenme yöntemi etkilemektedir?’ benzeri sorular, öğrenmeyle ilgili olarak bireyin kendi kendisini sorgulayarak, değerlendirmesini anlatır. Ancak değerlendirmelerin, kuşkusuz gerçekçi, güvenilir, dahası bilimsel olması gerekir.

    Kendini Yetkin Görme (Yetkinlik) (Self-Efficacy)

    Bandura yetkinliği, beli bir davranışı göstermek için gerekli etkinliklerin düzenlenmesi ve başarılı bir şekilde yapma kapasitesine ilişkin kendi yargıları şeklinde tanımlamıştır. (Bandura A. 1995, akt:, Alim Kaya) Yani bireyin gelecekte karşılaşabileceği güç durumların üstesinden gelmede ne derece başarılı olabileceğine ilişkin kendi hakkındaki yargısı; inancıdır. Yetkinlik, bireyin becerilerinin bir fonksiyonu değildir. Bireyin becerisini kullanarak yapabildiklerine ilişkin yargılarının bir ürünüdür. Yetkinlik, bireyin farklı durumlarla baş etme, belli bir etkinliği başarma yeteneğine, kapasitesine ilişkin kendini algılayışıdır ( Alim Kaya, Eğitim Psikolojisi, 2007, Ankara Pegem A Yayınları, s430-431)

    Bandura’ya göre öz yeterlilik kavramı, kişinin kendi davranışlarının, beceri ve yeteneklerinin ayrımında olması, onları değerlendirebilmesi ve gerekiyorsa davranışlarını yeterli ölçütlere uygun olarak değiştirebilmesi ya da onları belirli bir eğitimden geçirebilmesini anlatır. Bir diğer deyişle, kişinin kendi davranış yeterliliğini denetleyebilmesi, etkileyebilmesi ve yönlendirebilmesidir. Bandura’ya göre sadece dıştan gelen uyarıcılar davranış değişmesi için etkili olsa bile, bireyin kendi kendini algılaması, yeterlik becerilerini süzgeçten geçirerek, kendisini düzene sokabilme uğraşısı da önemli olmaktadır (Senemoğlu, 1997, akt:, Yard. Doç. Dr. Gürsen Topses, Gelişim ve Öğrenme Psikolojisi, Ankara,Nobel Yayın Dağıtım, 2003, s 225- 227)

    Bandura’ya göre öz yeterlilik, bireyin belirli bir etkinliği başarabilme yeterliliğine ilişkin, kendisini algılayış biçimi olarak tanımlanmaktadır. ‘Ben bu etkinliği ne ölçüde, hangi düzeyde ve nasıl başarabilirim?’

    Bu sorulara verilen yanıtlar, bireyin o etkinlikle ilgili, kendisini algılama biçiminin belirleyicisi olur. Öz yeterliliğin öznel değerlendirilmesi yanında, nesnel ölçütlerle de beslenmesi gerekir. Başka deyişle, gerçekçi de olması gerekir. Her birey kendine özgüdür ve bu kendisine özgünlük, başkalarıyla asla karşılaştırılmamalıdır (Yard. Doç. Dr. Gürsen Topses, Gelişim ve Öğrenme Psikolojisi, Nobel Yayın Dağıtım, s 225- 227)

    Kişisel yetkinlik algılarında, bireysel ve çevresel faktörler önemli ölçüde etkilidir. Bireyin yetkinlik algıları 4 temel kaynaktan elde edilen bilgilerden oluşur. (Solberg, S. V. 1994, Career Search Self Efficacy: Ripe for Applications and Intervention programming, Journal of Career Development, 21, 63-71, Driscoll, M. P. 1994, Psychology of Learning for Instruction. Allyn and Bacon, Boston.) Bunlar;

    1. a) Bireyin doğrudan kendi yaptığı başarılı ya da başarısız etkinlikler sonucunda elde ettiği bilgiler.
      b) Dolaylı yaşantılar; bireyin kendine benzer başka kişilerin başarılı ya da başarısız etkinlikleri, bireyin aynı etkinlikleri kendinin de başarabileceğine ya da başaramayacağına ilişkin yargısını güçlendirir.
      c) Sözel ikna; bireyin başarabileceğine ya da başaramayacağına ilişkin teşvikler, nasihatler; değişik ölçüde bireyin yetkinlik yargısını etkiler.
      d) Psikolojik durum; bireyin stres ve kaygı düzeyi onun yetkinlik düzeyini de etkilemektedir. Kaygı ve stresle etkin bir şeklide mücadele edilmesi aynı zamanda kişiyi rahatlatır. Psikolojik olarak rahat olan bireyin, bir işi başarı ile sonuçlandırma konusunda yetkinlik beklentisi de yüksek olacaktır.

    Bandura, yetkinlik beklentisinin 3 boyut açısından değişiklik gösterdiği görüşündedir. (Kuzgun, Y. 2000, Meslek Danışmanlığı: Kuramlar uygulamalar, Ankara, Nobel Yayın Dağıtım, akt: Alim Kaya))

    Bunlar; düzey, güç ve genellik boyutlarıdır.

    Düzey; başaracağına inandığı işin güçlük derecesini göstermektedir. Bir kimse ne derece zor bir işi başaracağına inanıyorsa o konudaki yetkinlik beklenti düzeyinin o derece yüksek olduğu söylenebilir.

    Güç, bir kimsenin engelleyici, caydırıcı koşullara karşın davranışını sürdürmeye devam etmesidir. Yetkinlik beklentisi düşük olan bireyler olumsuz yaşantılarla karşılaşınca davranışını değiştirmekte, güçlü, olanlar sebat ve ısrar etmektedir.

    Genellik; ise bir kimsenin kendini yetkin gördüğü durumların çeşitliliğini gösterir.

    Gözlem Yoluyla Öğrenme Süreçleri

    Sosyal bilişsel Kurama göre gözlem yoluyla öğrenme 4 temel süreci kapsar. Bunlar, dikkat etme, hatırda tutma, davranışı meydana getirme ve güdüleme süreçleridir. (Bandura A. 1986, Ön. Ver. Akt. Alim Kaya)

    Dikkat Etme Süreci

    Bandura’ya göre gözlem yoluyla öğrenmede birinci basamak modele dikkat etmektir.
    Gözlem yoluyla öğrenebilmenin olabilmesi için modelin davranışlarının dikkatli bir şeklide incelenip, doğru olarak algılanması gerekir.

    Bireyin ilgi ve gereksinimleri, duyu organlarının yeterliliği, gözlemlenecek etkinliklerin gözlemcinin amacına uygun olması, öğrenmenin geçmişte aldığı çeşitli pekiştirmeler, modelin kişi için işlev değeri ve modelin basit, yalın açık ve çarpıcı olması, ayrıca modelin yaş, cinsiyet, saygınlık, statü, çekicilik, güç, ün ve benzeri gibi özellikleri dikkati arttıran temel etmenler olarak kabul edilir.
    Dikkat etme sürecini etkileyen faktörleri daha detaylı olarak ele alırsak;
    1. İlk olarak gözlemcinin duyu organlarının yeterli olması gerekir. Örneğin görme özürlü birinin dikkatini görsel uyarıcılara, işitme engelli kişinin ise işitsel uyaranlara dikkat etmesi olanaklı değildir.
    2. Gözlenecek etkinlikler, gözleyen kişilerin amacına uygun olması dikkati çekmede önemli role sahiptir. Özellikle dikkat çekici bir çok etkinliğin bulunduğu bir ortamda, gözlemci kendi amacına uygun etkinliklere dikkatini yönlendirir.
    3. Geçmiş yaşantılar ve bu yaşantılar içerisinde pekiştirilen davranışlar gözlemcinin dikkat etme sürecini etkiler. Geçmişte hangi davranışlar, etkinlikler onay görmüş ise, modelin de benzer davranışlarına dikkat edilir.
    4. Modelin yapmış olduğu etkinlikler önemli sonuçlar doğuruyor ise bu etkinlikler daha çok dikkat çeker.
    5. Model alınan etkinlikler ne kadar basit, yalın, açık ve çarpıcı ise, o kadar dikkat çeker.
    6. Modelin, yaş, cinsiyet, saygınlık, statü, güç gibi özellikler gözlemcinin dikkatini etkileyen modele ilişkin özelliklerdir.

    Hatırda Tutma Süreci (Retention):

    Gözlem yoluyla öğrenilen bilgiden yararlanabilmek için, gözlemcinin modelin davranışlarını hatırlaması gerekir. Bu nedenle gözlenen bilgi, simgeleştirilerek kodlanır ve bellekte saklanır. Bilişsel resimlere, görsel anlatımlara, yani imgelere dönüştürülür. Çünkü görselleşmiş imgesel bilgi, sözel bilgiye daha kolay dönüştürülmektedir.

    Bilgi iki yolla sembolleştirilmektedir. Bunlardan biri bilginin zihinsel resimlere, imgelere dönüştürülmesidir; diğeri ise sözel sembollere dönüştürülerek saklanmasıdır. Bandura’ya göre davranışı düzenleyen bilişsel süreçlerin çoğunluğu görsel olmaktan çok sözeldir. Hatta modelden kazanılan görsel bilgi daha sonra sözel bilgiye dönüştürülmekte ve daha kolay depolanmaktadır. Ancak modelden kazanılan bilgilerin sözel ya da görsel olarak ayrı ayrı kodlanması oldukça güçtür. Çoğunluk model alınan etkinlikler, her iki tür sembolleşmeyi de içermektedir. İmgesel ya da sözel olarak depolanan bilgilerin zihinde tekrar edilmesi ya da gözlendikten sonra hemen davranışa dönüştürülmesi gerekmektedir. Bireyin sembolleştirme kapasitesi ne kadar yüksek ise, gözlem yoluyla öğrenmeden o kadar çok yararlanmaktadır.

    Davranış Oluşturma Süreci:

    Bu aşamada gözlem yoluyla öğrenilenler davranışa dönüştürülmektedir. Ancak bilişsel olarak öğrenilenlerin davranışa dönüştürülebilmesi için bireyin fiziksel ve psiko-motor özelliklerinin de uygun olması gerekmektedir. Ancak Bandura, bireyin fiziksel özellikleri uygun olsa bile, öğrendiklerini performansa dönüştürmek için yeterli isteğe ve başarebileceği inancına, yani yetkinlik (self efficacy) kapasitesine sahip olması gerektiğini vurgulamaktadır. Bandura’ya göre davranışın yapılmasından önce gözlemcinin davranışının, modelin davranışına uygun hale getirilmesi için birey davranışı zihinsel olarak tekrar etmelidir. Bu yineleme sürecinde birey kendi davranışını gözler ve kendi davranışı ile zihninde tuttuğu modelin davranışını karşılaştırır. Bu karşılaştırma işlemi bir çeşit dönüt niteliği taşır. Gözlemcinin davranışı ile modelin davranışı arasındaki farklılık, düzeltme etkinliklerini başlatır. Bu süreç, gözlemcinin davranışı model alınan davranışa benzeyinceye kadar sürer. Bu süreçte, model alınan yaşantının sembolik olarak hatırlanması, gözlemcinin performansını göstermeden önce, kendi davranışını gözlemlemesini, düzeltmesini ve modelin davranışına yakınlaştırmasını sağlamaktadır.

    Güdüleme Süreci

    Bandura, öğrenme ile performansı birbirinden ayırmıştır. İnsanlar yeni davranışları ya da becerileri, gözlem yoluyla kazanabilirler. Ancak onu yapmaya güdüleninceye ya da ihtiyaç duyuncaya kadar performans olarak göstermezler. Güdülenme süreci öğrenilenleri performansa dönüştürmeyi sağlayan bir süreçtir.

    Güdülenmeyi öğrenme hedefine yönelik, itici bir güç olarak kabul ettiğimizde, Bandura’ya göre öğrenmenin davranışa, performansa dönüştürülmesi güdülenme ile gerçekleşmektedir. Güdülenme, hem de içten güdülenme öğrenmenin ön koşullarından birisini oluşturmaktadır. Güdülenmede pekiştirmeler önemlidir. Yeni davranışlar kazanıldıkça, birey için gelişecek olan yeterlilik duygusu, öğrenmedeki kalıcılığın sağlanabilmesinde ve yerleşmesinde önemli rol oynamaktadır.

    Bu kurama göre güdüler kişilerin kafasının içinden geçenlerle (düşünceleri, planları, inançları ya da yetenekleri) dış dünyada olup bitenlerin (ödüller) sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. Bir çok sosyal öğrenme kuramcısının fikirlerini şu denklemle izah etmek mümkündür: Beklentiler X değer. Bu kurama göre eğer başarılı olabileceklerine inanıyorlarsa ve eğer varmak istedikleri hedef veya amaçları değerliyse; o zaman heveslenip çok çalışırlar ve gayret ederler. Demek ki burada hakim olan iki olgu vardır. Hedefe ulaşabilme olasılığı ve o hedefin kişi için neler ifade ettiği. Kişi kendi kendine şu soruları sorar; ‘Gayret edersem/ çabalarsam başarılı olabilir miyim?’ ve ‘ Başardığım takdirde, sonuç benim için değerli mi?’ ya da ‘ Başardıktan sonraki ödül yeterli mi?’ (Dr. Zeynep Avanozoğlu Kızıltepe, Öğretişim, Eğitim Psikolojisine Çağdaş bir Yaklaşım, Epsilon, İstanbul, 2007 …. S152).

    Sosyal bilişsel kuramda pekiştirmenin iki önemli işlevi vardır. Pekiştirmenin birinci işlevi gözleyenlerde, modelin pekiştirilen davranışı gibi davrandıkları takdirde onların da pekiştirileceklerine ilişkin bir beklenti yaratmasıdır. İkinci işlev ise; öğrenmenin performansa dönüştürülmesinde harekete geçirici rolü oynamasıdır. Bir başka deyişle öğrenilen şeylerin kullanılması için bireyi güdülemesidir.

    Bandura’ya göre öğrenmenin oluşması ya da doğrudan yaşantı kazanılması için pekiştirilmeye ihtiyaç yoktur. Birey sadece modelin ya da başkalarının davranışının sonuçlarını gözleyerek de öğrenebilir. Dolaylı pekiştirme ve dolaylı ceza, doğrudan pekiştime ve doğrudan ceza kadar etkilidir. Birey hem kendi, hem de başkalarının davranışlarının sonuçlarını gözleyerek bilgilenir ve bu bilgiyi gelecekte pekiştireç elde etmek ya da cezadan kaçınmak için kullanır.

    Bandura’nın önem verdiği bir başka pekiştirme türü ise içsel pekiştireçtir. Bireyin kendine değer vermesini sağladığı için bireyin kendini pekiştirmesi, dışsal pekiştirmeden daha önemlidir.,

    Bandura’ya göre gözlemci modelden 5 şey öğrenmektedir. (Reynold G. S. Akt: Alim Kaya) Bu öğrenmeler şunlardır:

    1. Birey başkalarını gözleyerek yeni bilişsel beceriler (karar verme, matematiksel işlemler gibi) ve yeni psiko-motor beceriler (futbol oynama, dans etme gibi) öğrenebilir.
      2. Bireyin modeli gözlemesi sonucu, daha önceden öğrenmiş olduğu yasaklar ya güçlenir ya da zayıflar. Kendisinin yapmaktan çekindiği davranışı model yapıyor ve pekiştiriliyor ise kendi de yapmaktan çekindiği bu davranışı gösterir hale gelebilir. Örneğin; yerlere çöp atılmaması konusunda bireyin bir bilgisi var, ancak çevresinde gözlemlediği kişiler bu davranışı sıklıkla yapıyor ise birey belli bir süre sonra aynı davranışı yapıyor olabilir.
      3. Gözlemci için model sosyal bir harekete geçirici olarak görev yapabilir. Yani gözlemci yeni değerler, inançlar, düşünce biçimleri kazanabilir. Örneğin; yabancı uyruklu kişilere karşı olumsuz birtakım düşünceleri olan birisi, daha sonra bu kişilerle birlikte olduktan sonra görüş ve düşünceleri değişebilir.
      4. Gözlemci, modelden çevrenin ve eşyaların nasıl kullanılacağını da öğrenir. Özellikle çocuklar, çevrenin ve eşyanın nasıl kullanılacağını gözleyerek öğrenirken, yetişkinlerde daha çok yeni karşılaştıkları durumlarda bu durumu kullanmaktadırlar. Televizyon, bilgisayar gibi elektronik aletlerin kullanımı çoğunlukla bu şeklide öğrenilmektedir.
      5. Gözlemci modelin duygularını açıklama biçimini gözleyerek, kendi de benzer biçimde duygularını açıklayabilir. Özellikle çocuklar, bir çok duyguyu açıklama biçimini bu yolla öğrenirler. Örneğin; babasının kapıyı açamadığında sinirlenip küfrettiğini gören bir çocuk, aynı durumla karşılaştığında öfkesini küfürle ifade etmeye çalışabilir.

    Sosyal Öğrenme Kuramının Eğitime Yansımaları

    1. Öğretmen olarak öğrencilerin karşısında bir model olduğumuz unutulmamalı. Farkında olmadan bir çok davranışımız öğrenci tarafından model olarak alınıp kullanılmaktadır. Olumsuz olarak değerlendirilen hiçbir davranış öğrenci karşısında yapılmamalıdır. Şayet öğretmen öğrencinin karşısında sigara içiyor ise, sigara içmenin sağlık için kötü bir davranış olduğunu öğrencilere açıklaması güç olur.
      2. Olumlu davranış sergileyen öğrenciler pekiştirilmeli ve bu davranışların diğer öğrenciler tarafından kazanılması sağlanmalıdır. Öğrencinin başarı ile yaptığı her davranış pekiştirilmelidir.
      3. Öğrencilerin yetkinlik düzeylerinin yükseltilmesi için başarı ile yaptıkları etkinlikler desteklenmelidir. Her öğrencinin başarı ile yaptığı bir etkinlik mutlaka vardır. Bunun ortaya çıkarılmasında öğretmen öğrencisine yardımcı olmalıdır.
      4. Öğrencilerin bireysel farklılıklarına uygun eğitim, öğretim etkinlikleri düzenlenmelidir.
      5. Öğrencilerin, öğrendikleri davranışları performansa dönüştürecek etkinlikler düzenlenmelidir. Kazanılan davranışlar performansa dönüştürülemiyor ise hangi davranışın kazanılıp kazanılmadığını test edemeyiz.
      6. Öğrencilerin kendi öz-süzenleme kapasiteleri dikkate alınarak kendi başına öğrenme yetenekleri desteklenmeli ve geliştirilmelidir. Öğrencinin kendi başına öğrenebileceğine inanılmalı ve eğitim, öğretim etkinlikleri buna göre düzenlemelidir.

  • Yaşasın çikolata

    Yaşasın çikolata

    İnsanlık çikolata ve sigara ile eş zamanlı olarak tanıştı. Her ikisi de Amerika'nın keşfiyle beraber yeni kıtadan Avrupa'ya getirilen yeni tatlardı.

    Yakın zamana kadar çikolatanın tıpkı sigara gibi sağlığımızın düşmanlarından biri olduğu inancı yaygındı. Ancak bu inanış son zamanlarda yapılan bilimsel çalışmalarla tamamen değişmiştir.

    Son iyi haber geçtiğimiz yıl Paris'te yapılan Avrupa Kardiyoloji Derneği Kongresinden geldi. İngiliz araştırmacılar, çikolata yiyen kişilerin yemeyenlere göre %37 oranında daha az kalp ve damar sistemi hastalıklarına yakalandığını bildirdiler. Çalışma sonuçlarına göre “inme” riski de çikolata yiyenlerde %29 oranında daha azdı.

    Cambridge Üniversitesinde yapılan bu bilimsel çalışmada yer alan araştırmacılardan Dr Adrian Buitrago-Lopez diyor ki; “elbette çok çikolata tüketilmesini önermiyoruz ancak az miktarda çikolata yiyenlerde kalp hastalığı riskinin yemeyenlere göre daha düşük olduğu su götürmez bir gerçektir.”

    Çalışma sonuçlarını gerçekten de yabana atmamak lazım. Çünkü çalışma aslında birden çok klinik çalışmanın bir meta analizi niteliğinde. Yani çalışmadan elde edilen son sonuç birbirinden farklı 7 klinik çalışmanın birlikte yorumlanmasıyla ortaya çıkıyor.

    Çalışma, bu etkinin çikolata tipinden bağımsız olduğunu ortaya koyuyor. Değerlendirme sonuçlarına bakarsanız bitter veya sütlü çikolata tüketmek eşdeğer oranda kalp ve dolaşım sistemi hastalıklarının önlenmesine katkı sağlıyor. Çikolata barlar, çikolatalı içecekler, bisküviler ve tatlıların tümü de eşdeğer etki ile dolaşım sistemimizi koruyor.

    Burada kritik olan tüketilen çikolatanın miktarı gibi görünüyor. Araştırmacılar, çikolatanın günde sadece tek defa ve az miktarda tüketilmesini öneriyor. Çünkü çalışma sonucuna göre çikolata kullanım sıklığı ve miktarı ile bu risklerin azalma oranları arasında bir ilişki yok. Yani çikolatayı az miktarda yemek ile çok yemek arasında bir farklılık oluşmuyor.

    Çalışmaya temel oluşturan 7 klinik çalışmanın 5'inde çok net biçimde koroner arter hastalığı yanında bu hastalıktan ölüm oranlarının da belirgin olarak azaldığı görülüyor. Dahası, ilginç bir biçimde çikolata tüketen erkeklerde şeker hastalığına yatkınlıkta azalıyor ancak benzer etki kadınlar için söz konusu olmuyor.

    Dr Buitrago-Lopez ve arkadaşlarına sorarsanız, söz konusu bu etki kakao içinde bulunanpolifenollere bağlı olarak ortaya çıkıyor. Polifenoller, damar iç duvarını döşeyen endotel hücre fonksiyonlarını iyileştirmek, pıhtılaşmayı sağlayan trombosit isimli hücrelerin etkilerini sınırlandırmak ve pıhtı oluşumuna engel olmak gibi fonksiyonları olan bileşiklerdir. Bu etkileri yanı sıra kan basıncının düzenlenmesi, insülin direncinin kırılması ve kan lipitlerinin düzenlenmesi üzerine de olumlu etkiler göstermektedir.

    Buitrago-Lopez ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışma geçtiğimiz yıl ünlü İngiliz tıp dergisi British Medical Journal'da “Chocolate consumption and cardiometabolic disorders: systematic review and meta-analysis” ismiyle yayımlandı. Meraklıları makaleye kolayca ulaşabilirler.

    Buitrago-Lopez ve arkadaşlarının bulgularını destekleyen bir başka çalışma ise 2010 yılında Avustralyalı bilim adamları tarafında yayımlandı. Bu da tıpkı ilk özetlediğim çalışma gibi bir meta analizdi ve toplam 13 çalışma sonuçları temel alınarak değerlendirme yapılmıştı.

    Bu çalışma, kakao'nun içinde bulunan ve antioksidan özellik gösteren flavanol içeriği yüksek çikolata ve bitter çikolata ile ilgiliydi ve bu çikolataların tüketiminin kan basıncının düzenlenmesine katkı sağladığını gösteriyordu. Kan basıncındaki düşüklük hem büyük (sistolik) hem de küçük (diyastolik) tansiyon değerleri için de geçerliydi. Ancak bu etki kan basıncı sistolik 140 ve diyastolik 80 mmHg değerinin altında olan bireyler için söz konusu değildi. Yani çikolata normal kan basıncına sahip olanlarda kan basıncı değerlerinin daha da düşmesine neden olmuyordu.

    Son bilimsel veriler, benim gibi çikolata severlerin içini oldukça rahatlattı.

    O halde çikolata seven bayanlar ve baylar ne duruyoruz; buyurun çikolataya.

    Ama unutmayalım, günde sadece bir defa ve az miktarda…

  • Kanserde ağrı tedavisi

    Kanser olan hastalarda önemli problemlerden biri ağrı yakınmasıdır. Yeni tanı konmuş hastaların %30′ unda, ileri evre kanser olan hastaların %70′ den fazlasında ağrı söz konusudur.

    AĞRI TİPLERİ

    Üç tip ağrı tanımlanmıştır:

    Somatik ağrı

    Kutanöz veya derin dokulardaki nosiseptörlerin aktivasyonu ile ortaya çıkar. İyi lokalize edilen bir ağrıdır. Metastatik kemik ağrısı, cerrahi sonrası kesi bölgesindeki ağrı, miyofasiyal ve muskuloskletal ağrı bu grupta yer alır.

    Viseral ağrı

    Torasik, abdominal, pelvik organların infiltrasyonu, kompresyonu ve gerilmesi ile nosiseptörlerin aktivasyonundan kaynaklanır. Tipik olarak intraperitoneal metastazı olan hastalarda ortaya çıkar ve pankreatik kanserde yaygındır. İyi lokalize edilemez, baskı hissi, sıkıştırma şeklinde tanımlanır. Akut olduğu zaman bulantı, kusma gibi otonomik disfonksiyonla birliktedir.

    Nöropatik ağrı

    Periferal veya santral sinir sisteminin kompresyonu, infiltrasyonu gibi nedenlerle hasarlanması sonucu ortaya çıkar. Yine iyatrojenik olarak radyoterapi, kemoterapi ve cerrahi tedavileri komplikasyonu olarak görülebilir.

    Bu üç tipte ağrı aynı hastada tek veya kombine olarak ortaya çıkabilir. Bu ağrı tiplerinde farklı ilaç ve ilaç dışı yaklaşımlar gerekli olabilir.

    ZAMANA GÖRE AĞRI
    Akut ağrı

    Genellikle başlangıcı iyi tanımlanır ve genellikle otonomik sinir sistemi disfonksiyonuna ilişkin semptomlarla beraberdir.

    Kronik ağrı

    3 aydan fazla devam eden ağrıdır. Başlangıcı pek iyi hatırlanmaz. Genellikle ağrıya adapte olunmuştur ve beraberinde davranış, yaşam stili değişiklikleri vardır.

    AĞRININ KLİNİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

    Dikkatli anamnez

    Hastanın psikolojik durumunun değerlendirilmesi

    Ayrıntılı sistemik ve nörolojik muayene

    Diagnostik taramalar

    Analjezi sağlanması

    Tedaviye yanıtın düzenli olarak değerlendirilmesi

    Tanısal ve tedaviye yönelik girişimlerin hasta düzeyinde kişiselleştirilmesi

    Tedavide hedefin tam olarak belirlenmesi

    Hasta ve yakınlarının bilgilendirilmesi

    AĞRI TEDAVİSİ

    Ağrı tedavisi multidisiplinerdir ve hastanın primer hastalığının tedavisi ile birlikte yürütülür. Analjezik ilaç tedavisi yanı sıra gerekli durumlarda anestezik, cerrahi önlemler alınmalı ve rehabilitasyon, psikiyatrik tedavi uygulanmalıdır.

    Ağrının ilaçlarla kontrol altına alınması belli düzenlemelerle yapılmaktadır. Daha çok tercih edilen WHO tarafından düzenlenmiş basamak tedavisidir. Temel olarak bu yöntemde NSAİ ajanlarla tedaviye başlanır ve ağrının kontrol altına alınıp alınmama durumuna göre opioid kullanımına giden bir süreçte tedaviye devam edilir.

    1. Basamak ağrı tedavisi

    Bu basamakta hafif derecede, ılımlı kanser ağrısı tedavi edilir. Bu grup hastalar nonopioid analjeziklerle tedavi edilmelidir. Ağrının spesifitesine göre bir adjuvant eklenebilir.

    2. Basamak ağrı tedavisi

    Bu grupta hafif yada orta derecede olup birinci basamakta kontrol edilememiş ağrı tedavi edilir. Nonopioid analjeziğe bir opioid eklenir (codeine, oxycodone). Ağrı özelliğine göre gerekirse adjuvant ilave edilmelidir.

    3. basamak ağrı tedavisi

    İkinci basamak ağrı tedavisi ile kontrol altına alınamamış ağrı tedavisi bu gruba girer. Nonopioid ile opioid (morfin) kombine edilir. Gereken olgularda adjuvant eklenmelidir.

    Adjuvant olarak kullanılan ilaçlar sıklıkla Amitriptyline, carbamazepine, Corticosteroid lerdir.

    Dikkatli bir yaklaşımla yapılan ilaçla ağrı tedavisi ile hastaların %90 ında ağrı kontrol edilebilir. %10 undan az bir kısmında daha invaziv yöntemler gerekli olabilir.

    MORFİN

    Ağrı tedavisinin en önemli komponentidir. Genellikle kanser ağrısı tedavisinde doz ağrı kontrolü sağlanıncaya kadar artırılabilir.

    Farmakokinetiği

    Ağız yolu ile alındığı zaman KC de ilk geçişte eliminasyona uğrar. Bu nedenle oral ve parenteral doz ayarlanırken dikkatli olunmalıdır.

    İntravenöz kullanımında etkisi 10-20 dakikada max olur ve kısa sürede kaybolur. Yarılanma ömrü 2-3 saattir.

    İntramusküler veya cilt altı uygulamada etki 2 dakikada başlar 45-9 dakikada max erişir. 4-6 saat etki devam eder.

    Etki mekanizması: Morfin ağrı yolaklarını hem spinal hem de supraspinal düzeyde etkiler. Spinal düzeyde medulla spinalis arka boynuzunda presinaptik opioid (delta ve kappa) reseptörlerini aktive ederek presinaptik inhibisyon yapar. Supraspinal analjeziyi ise mü reseptörleri aracılığı ile yapar.

    Morfinin etkileri:

    üAnaljezi

    üSedasyon

    üSolunum depresyonu*

    üBulantı ve kusma

    üGözde miyozis

    üHipotansiyon

    üHipotermi

    üAntitüssif etki

    üMide tonüsünü artırır, boşalmasını geciktirir, asid salgısını artırır

    üKonstipasyon

    üSafra kanalları ve oddi sfinkterinde spazm

    üMesane tonüsünü artırır, idrar retansiyonu

    üTükürük bezleri salgısını azaltır, ağız kuruluğu

    üTolerans ve bağımlılık**

    * Solunum depresyonu durumunda antidotu naloksandır.

    ** Kanserde ağrı tedavisinde bağımlık çok düşük oranlarda belki görülebilir; bu nedenle tedavinin planlanmasında kriter değildir.

  • Kronik rinosinüzit : ağır üst solunum yolu hastalığı kavramı

    Üst solunum yolu; nazal kavite, sinüsler, farinks ve larinksin üst seviyelerini kapsayan anatomik bölge olarak tanımlanır. Kronik üst solunum yolu hastalığı ise; bu bölgenin intermitan veya persistan inflamatuvar hastalığını tanımlamaktadır. Ancak, bu tanım içine akut enfeksiyonlar veya anatomik anormallikler alınmaz. Alerjik rinit (AR), non-alerjik rinit (NAR), nazal polipli veya polipsiz kronik rinosinüzit (KRS) ve mesleksel rinit bu hastalık grubunu oluşturmaktadır. Bu hastalıklar tüm yaşlarda, tüm etnik popülasyonlarda ve tüm ülkelerde son derece sık görülmektedirler. Ayrıca bu hastalıkların giderek artan toplumsal sağlık problemi özellikleri ve sosyoekonomik etkileri de iyi bilinmektedir. Sıklıkla da birbirleriyle komorbidite göstermeleri nedeniyle tedavi ve yönetimleri çok karmaşık ve pahalıdır (1,2).

    Kronik üst solunum yolu hastalığı olan kişilerin çoğunda tedavi ile semptomlar kontrol edilebilse de bir kısmında ağır kronik üst solunum yolu hastalığı (AKÜSYH) vardır. AKÜSYH, rehberler baz alınarak, yeterli (etkili, güvenli ve uygun) farmakoterapi verilmesine rağmen semptomların yeterince kontrolünün sağlanamadığı hastalık durumu tanımlar. Bu hastalarda yaşam kalitesi, sosyal fonksiyon, uyku, okul veya iş performanslarında azalma gözlenmektedir.

    Kronik üst solunum yolu hastalığı prevalansı ve maliyeti tüm dünyada çok hızlı bir şekilde artmaktadır. Bununla birlikte geri ödemesi olan sağlık harcamaları ise giderek azalmaktadır.

    AR gibi bazı kronik üst solunum yolu hastalıkları maalesef ki ciddiye alınmamakta ve çoğu ilacının geri ödenme olasılığı azalmaktadır. Bu durum da birçok hastanın ne yazık ki tedavisiz kalmasına neden olmaktadır. AR’ li hastaların klinik olarak farklılıklar gösterdiğini hepimiz görmekteyiz. Hastaların önemli bir kısmında astım da hastalığa eşlik etmektedir. Bu da bu hastaların tedavi ile kontrol altına alınmalarını zorlaştırabilmektedir. AR’ li hastalar tedavi açısından değerlendirildiğinde rehberlere uygun optimum tedavi alsa bile bu hastaların yaklaşık % 20’ sinde semptomlara hakim olunamadağı görülmektedir (3,4).

    NAR, IgE’ nin rol almadığı ve yapısal bozukluklarla ilişkilendirilmeyen inflamatuvar nazal patolojiler olark tanımlanabilir. Enfeksiyonlar, hormonal dengesizilikler, fiziksel ve kimyasal bazı ajanlar ve bazı ilaçlar nedeniyle oluşabilir (5). Tüm bunlara ek olarak bazı hastalarda AR ve NAR birlikte görülebilir. NAR’ in prevalansı kesin olarak bilinmemekle birlikte oldukça sık olduğu düşünülmektedir. (6). NAR kişilerin yaşam kalitelerinde ciddi bozulmalar meydana getirirken, önemli bir sosyoekonomik yük de oluşturmaktadır. Bu nedenle bu hastalık grubunda da özellikle semptomlara hakim olamadığımız grup AKÜSYH içinde sayılabilir.

    Sinüzit, tüm dünyada sık görülen bir sağlık problemidir. Antibiyotik kullanımı, sık hastane başvurusu nedeniyle ciddi düzeyde ekonomik kayıplara neden olur. İş gücü kaybı ve hastaların yaşam kalitelerinde düşme ise indirek olumsuz etkileri olarak karşımıza çıkmaktadır (7,8).

    Kronik sinüzit (KS) sıklıkla, astım, otitis media, egzema gibi hastalıklarla birliktelik gösterir. Etkili bir tedavi geliştirebilmek için hastalığın patogenez ve etiyolojisini anlamak gereklidir. Son yıllarda geliştirilen “tek hava yolu tek hastalık” teorisine göre; alt hava yolları, üst hava yolları, paranazal sinüsler ve orta kulak anatomik ve fonksiyonel olarak birbiriyle bağlantılıdır. Hava yollarının bir bölümünde gelişen hastalık hızla diğer alanlara ilerleme eğilimindedir. Bu durum sinüziti olan bir hastanın akciğer fonksiyonlarında da bozulmaya neden olması açısından önemlidir. Gastroözefajiyal reflü olup olmadığı da üst ve alt hava yolları incelemesi ile birlikte değerlendirilmelidir. Sinüzitli hastaların büyük çoğunluğunda rinitle uyumlu şikayetler saptanmaktadır. Bu yüzden “rinosinüzit” teriminin kullanmak daha doğrudur. Tüm bunların yanında, KS’ li hastaların % 20’ sinde nazal polip vardır; bu hastaların bir kısmında da astım ve rinit ile ilişkili olarak aspirin duyarlılığı sendromu görülmektedir. Aspirin duyarlılığı her ne kadar toplumun % 0.6-2.5 gibi bir kısmında görülse de ilaçlarla ortaya çıkan yan etkiler açısından en sık rastalanan ilaç reaksiyonlarından biridir. (9). Ayrıca bu durum yalnızca aspririnle değil COX inhibisyonu yapan tüm diğer non-steroid anti-enflamatuvar (NSAİ) ilaçlarla da ortaya çıkabilir. Aspririn duyarlı bu hastaların bir kısmı NSAİ ilaçlardan kaçınsa da uzun süreli astmatik semptomlar gösterebilirler; işte bu grup hastalar da AKÜSYH’ na sahip olarak değerlendirilir. Hastanın şikayetleri 3 hafta ve daha az bir süredir varsa akut rinosinüzit (ARS), 6 hafta ve daha uzun bir süredir varsa kronik rinosinüzit (KRS) olarak değerlendirilmektedir (10,11).

    Çalışma alanlarındaki çevresel faktörler de astım, AR, NAR gibi hastalıklar açısından ciddi risk oluşturabilir. Bu alanlardaki duyarlaştırıcı ve irritanlarla oluşan hastalık “reaktif solunum yolu disfonksiyonu sendromu” olarak tanımlanır. Aslında iş ortamında olduğu kanıtlanan bu duruma “çalışma ile ilişkili solunum hastalığı” demek daha doğru olabilir. Bu hastalarda çok uzun bir latent periyod gözlenebilir. Hastaların büyük çoğunluğu tanı aldığında durum aslında kronikleşmiştir. Bu nedenle bu tip hastalarda persistan astım ve AKÜSYH’ ndan korunmak adına yapılacak en önemli şey erken tanı koymak ve mesleki uyarandan kişiyi uzaklaştırmaktır (12).

    Yukarıda saydığımız tipte, enfeksiyöz ve anatomik nedenli olmayan, ayrıca da rutin tedavilerle iyi cevap alamadığımız KRS’ li hastalarda AKÜSYH kavramından bahsetmek gereklidir. Bu nedenle sinüzitler ve KRS üzerinde biraz daha durmak gereklidir. Aşağıda KRS ile ilgili klinik, etiyo-patolojik, tanısal ve yönetimsel bilgiler verilmiştir.

    KLİNİK

    Sinüzit, çok değişik semptomlar ile karşımıza gelebilir. Anterior veya posterior pürülan akıntı rinosinüzit tanısı için en önemli semptomdur. Klinik değerlendirme için minör ve major kriterler belirlenmiştir. ARS için major kriterler; pürülan akıntı, baş ağrısı, sinüs bölgelerinde ağrı veya dolgunluk hissi, nazal konjesyon veya tıkanıklık, koku almada azalma, ateş yüksekliğidir. Minör kriterler ise; ağız kokusu, ateş, halsizlik, diş ve diş etlerinde ağrı, kulaklarda dolgunluk hissi ve ağrı, öksürük ve çocuklarda irritabilitedir (7,13,14).

    Yukarıda sayılan kriterlerden, 2 veya daha fazla major kriter, 1 major 2 minör kriter 6 hafta ve daha uzun süredir mevcutsa KRS tanısı olasıdır. Bazı hastalar yılda 3-4 kez olan 10 gün kadar süren akut sinüzit atakları geçirmektedir. Ayrıca tedaviyi takiben 4 hafta sonrasında halen tomografide paranazal sinüslerle ilgili bulgular devam ediyorsa KRS düşünülmelidir (7,15).

    ETİYOLOJİ

    KS hastalarının çoğunluğuna, alerjik veya enfeksiyöz rinit eşlik etmektedir. Ayrıca vazomotor rinit, ilaç nedenli rinosinüzit, non-alerjik eozinofilik rinit (NARES), anatomik nedenli rinit, nötrofilik rinosinüzit ve nazal polip de sıklıkla birliktelik gösterir. Vazomotor rinit; genellikle sigara, ter veya diğer kokular, mesleksel nedenlerle maruz kalınan nonspesifik uyaranlarla ilişkili olarak gelişen durumlar için kullanılan bir terimdir. Alerjik rinosinüzitten farklı olarak vazomotor rinosinüzit hastalarında konjonktival semptomlar yoktur. Nazal dekonjestanların uzun süreli kullanımı sonrası gelişen kronik ilerleyici rinit “rinitis medikomentosa” olarak tanımlanır. NARES’ de nazal sekresyonlarda eozinofili mevcuttur; ancak, hastada alerjik bir durum yoktur. Steroid tedavisine yanıt verir ayrıca astım veya aspirin duyarlılığı gelişimi öncesinde görülebilir. Anatomik nedenli rinit genellikle septal deviasyon veya diğer septal deformitelerle ilişkilidir tek veya iki taraflı olabilir. Rinosinüzit ile birlikte aspirin ve diğer NSAİ ajanlara duyarlılığın eşlik ettiği hastalarda genellikle nazal polip vardır. Aspirin duyarlılığı sendromunda eozinofil göçü ve mast hücre aktivasyonu üzerinde inflamatuvar sitokinler ve lökotrienlerin etkisi olduğunu düşündüren bazı bulgular vardır (16-18).

    PATOGENEZ

    Maksiler, ethmoid, frontal ve sfenoid sinüslerin tamamı nazal kaviteye drene olmaktadır. Frontal, maksiller ve anterior ethmoid sinüs osteomeatal kompleks aracılığıyla orta turbinata, posterior ethmoid sinusler ve sfenoid sinüsler sfenoethmoidal reses aracılığı ile süperior turbinata drene olmaktadır (19). Maksiller sinüs mukosilier aktivitesi yerçekimine karşı çalışmaktadır. Otörlerin çoğu KRS hastalarında, orta meatus ve sinüslerde opasifikasyon ve inflamasyon varlığını tanımlamışlardır. Alerji, immün yetmezlik, viral enfeksiyon, anatomik bozukluklar osteal tıkanıklığı arttırarak staza neden olur. Enfeksiyona sekonder olarak sitokin sentesi ve lökosit birikimi olmaktadır. Alerjik rinit de çeşitli mekanizmalarla sinüzite neden olmaktadır. Alerjik rinit ve sinüzitte, mukus üretiminde artma, mukosilier aktivitede bozulma ve doku ödemi görülmektedir. Bu durum hava yolunda obstrüksiyon, staz ve sekonder olarak enfeksiyona yol açar. Hastada anatomik bozukluk, immün yetmezlik, kistik fibrozis ve viral enfeksiyon gibi eşlik eden anormallikler varsa klerens mekanizmaları hızla bozulur ve sinüzit gelişir. İnflamatuvar yanıt doku ödemi ve remodelinge yol açar; sonuçta, hava yolunda obstrüksiyon, sekonder olarak enfeksiyon, inflamatuvar sitokin salınımı, lökosit birikimi gelişir (20).

    Mukozal ödem, osteal tıkanıklık, mukus yoğunluğunda artış, mukosilier aktivitede azalma; ARS veya KRS gelişimine veya KRS’ de akut ataklara neden olmaktadır. Sinüs ostiumlarında tam veya tama yakın tıkanıklık olması hipoksi ve hiperkapni ile sonuçlanır. Bu durumda artan nötrofil aktivasyonu, inflamasyonu ilerletir ve pH’ ın düşmesi de silier bozukluğa neden olur (21). Bunların dışında yabancı cisim varlığı yetişkinlerde genelde nazotrakeal veya nazogastrik tüpün neden olduğu osteal blokaj ve mukozal şişliğe neden olmaktadır. Enfekte nazal sekresyonlar da sinüslere geri drene olup ve KRS’ e neden olabilmektedir (22).

    KRS’ DE ALERJİNİN ROLÜ

    Amerika’ da KRS prevalansı en sık karşılaşılan kronik hastalıklar içinde bildirilmiştir. Yine aynı ülkede alerjik rinit (AR) de oldukça yaygındır. AR’ in yıllık 2.4 milyar dolar maliyete neden olduğu düşünülmektedir. Astım ve sinüzitin ilişkili olduğu düşünüldüğünde bu maliyet 10 milyar doları bulmaktadır. Alerji, KRS, astım ve reflü arasında sıkı bir ilişki görülmektedir. Bu durumların birçoğunun aynı hastada birlikteliği olduğunda tek bir bireysel tedavi yaklaşımına ihtiyaç vardır (23).

    AR gelişimine neden olan alerjenler astım gelişimde de önemlidirler. Çalışmalara göre ev içi alerjenlerin etkili şekilde uzaklaştırıldığı agresif tedavi yaklaşımlarında, akciğer fonksiyonlarında düzelme olduğu görülmüştür. Astımlı hastaların %28-78’ inde rinit, kronik rinit tanılı hastaların %38’ inde astım görülmektedir. Bu bulgular sonucunda alerjik rinosinüzitin astım gelişimi için bir risk faktörü olduğu düşünülmektedir. Bazı çalışmalarda antihistaminik kullanımı ve alerjik rinosinüzitin etkili tedavi edilmesi ile astımın iyileştiği gösterilmiştir. Bu durumun rinitin tedavi olmasının indirek bir etkisi mi yada astımın düzelmesinin direk bir etkisi mi olduğu net değildir (11).

    İMMÜN SİSTEMİN DEĞERLENDİRİLMESİ

    KRS tanısında immün sistemin değerlendirilmesi önemlidir. Çünkü nadiren de olsa spesifik tedavi yaklaşımı gerektiren durumlarla karşılaşılabilir. Nazal sitolojide eozinofil değerlendirilmesi NARES veya alerjik rinit tanısında yardımcıdır. Nazal sürüntüde nötrofil hakimiyeti, bakteriyel rinosinüzit düşündürür. Bakteriyel rinitte kültür ile neden olan patojenin belirlenmesi immün sistemin etkilenen bölümünü saptamak açısından önemlidir. Ancak bu işlemler invaziv olması nedeniyle sıklıkla uygulanamamaktadır. Sinüzit tedaviye yanıt vermez ve ilerlerse kültür veya biopsi ile etkenin belirlenmesi tedaviyi direk etkileyeceği için gereklidir. Tekrarlayan KRS olan bir hastada tekrarlayan pulmoner enfeksiyonlar da görülüyorsa immün fonksiyonların değerlendirilmesi gereklidir. Antikor düzeylerinin düşük olduğu humoral immün sistem bozukluklarında piyojenik veya kapsüllü patojenlerle enfeksiyonlar sıktır; ayrıca bu hastalarda otoimmün hastalıklar da görülür.

    KRS’ TE TANISAL YAKLAŞIMLAR

    Alerjinin ve immün sistemin değerlendirilmesi KRS’ te etiyolojiyi ve spesifik bir tedavi yaklaşımını belirlemek açısından faydalıdır. Standart radyolojik görüntüleme yöntemleri tüm sinüsleri göstermediğinden yeterli değildir. BT ve MR ise çok iyi sonuçlar verebilir. BT ile tüm major sinüsler görüntülenir aynı zamanda osteomeatal kompleks bozuklukları da saptanabilir. MR ise fungal sinüziti sapatamak açısından daha duyarlıdır. USG sinüslerin değerlendirilmesinde duyarlılık ve özgüllüğü düşük bir yöntemdir ve yalnızca gebelik durumunda tercih edilir. Fiber-optik rinoskopi ile poliklinik hastasında direk olarak nazal pasaj görüntülenebilir.

    KRS’ Lİ HASTA YÖNETİMİ

    GENEL TEDAVİ ÖNLEMLERİ

    Mukozal Nemlendirme

    Tuzlu su içeren nazal spreyler hem alerjik hem de alerjik olmayan rinitte kuruluğu azaltıp nemlendirmeyi sağlayarak ve mukus atılımını kolaylaştırır ve semptomları hafifletirler. Bazı klinisyenler, normale daha yakın pH sağlamak için tuzlu suya sirke eklenmesini, bazıları da hidrojen peroksid ile sinüslerin temizlenmesini önermektedir (24).

    Ortam Nemlendirme

    Kuru bir ortamda mukosilier aktivite yavaşlayıp mukus kalınlaşabilir; bu nedenle ortamın nemlendirilmesi faydalıdır. Bunun için sıcak veya soğuk buğu kullanılabilir. Bu yöntem semptomları hafifletmekle birlikte kontrollü çalışmalarla geçerliliği kanıtlanmamıştır. Ayrıca aşırı nemlendirmeden kaçınılmalıdır (25).

    SPESİFİK FARMAKOTERAPİ

    Mukolitikler

    Guaifenesin gibi mukolitikler mukusu inceltip mukus stazını azalttığından rinosinüzit tedavisinde yararlıdır. Bir, çift kör-plasebo kontrollü çalışmada nazal konjesyonu azaltıp drenajı düzelttikleri gösterilmiştir (26).

    Dekonjestanlar

    Üst hava yolları mukozasında alfa adrenarjik reseptörler uyarıldığında mukozal kapillerlerde vazokonstrüksiyon gelişir ve ödem azalır. Nazal ödem ve tıkanıklığın azalmasının ventilasyonu iyileştireceği beklenmektedir. Oksimetazoline hidroklorid, ksilometolazine, nafazoline, fenilefrine gibi topikal dekonjestanlar obstrüksiyonda anlamlı azalma sağlarken minimal sistemik etki gösterirler. Hastalar semptomatik olarak fayda görürler ancak nazal şişliğin giderilmesinin rinosinüzitte pozitif bir etki sağladığı net değildir (27).
    Bazı bulgular mukozal kan akımı azalmasının lokal defans mekanizmalarını olumsuz etkilediğini düşündürmektedir. Ayrıca da uzun süre bu tür ilaçların kullanımı rebaund olarak konjesyona neden olduğu için 3 günden uzun kullanılmamalıdırlar. Psödoefedrin, fenilefrine gibi sistemik dekonjestanlar KRS’ te kullanılabilir. Hipertansiyon, koroner arter hastalığı, diabetes mellitus, hipertiroidisi olan ve monoamino okidaz inhibitörü kullanan hastalarda dikkatli olunmalıdır (28).

    Antihistaminikler

    Sinir uçlarında, düz kas hücrelerinde ve glandüler hücrelerdeki histaminin H1 tipindeki reseptörlerine kompetitif antagonizma ile bağlanarak etki gösterirler. Aynı zamanda anti-kolinerjik, anti-muskarinik, lokal anestetik ve anti-serotoninerjik etkileri vardır. Alerjik rinitte burun akıntısı ve hapşırmayı nasıl azatlıkları halen net değildir (29). Yeni kuşaklardan azatadine maleate, azelastine ve setirizinin, lökotrien inhibisyonu etkileri invivo olarak gösterilmiştir. Bu etkileri akut ve kronik alerjik rinosinüzitte önleyici ve tedavi edici olarak faydalı olmalarını sağlar (30). Ayrıca sinüslerdeki mukus stazını azaltarak sekonder enfeksiyona neden olan durumları azaltırlar. İkinci kuşaklar kullanıldığında aşırı kuruma ve kabuklanma gibi yan etkiler nadiren görülür (24).

    İpratropium bromide nazal spray

    Topikal nazal ipratropium bromide nazal mukozal kolinerjik reseptörleri bloke ederek nazal boşaltımın sağlanmasında faydalıdır. Ancak rinosinüzitte etkinliğini gösteren çalışmalar yetersizdir.

    Topikal steroidler

    Kolinerjik reseptör duyarlılığını, nazal epitelyumdaki bazofil sayısını, mukozadaki eozinofil sayısını azaltır, geç faz alerjik yanıtı inhibe eder. Bu etkiler sekretuvar yanıtın azalması ile sonuçlanır. Uygun şekilde kullanıldıklarında sistemik etkileri yok denecek kadar azdır. Enfeksiyöz rinosinüzitte antibiyotik tedavisine ek olarak kullanılabilir. Sinüs blokajının azalmasında de en iyi etkiyi gösterirler (31, 32).

    Topikal kromolin sodyum

    Mast hücre membranını stabilize ederek özellikle atopik ve KRS’ li hastalarda steroidlere alternatif olabilir. Ancak günde 4-5 kez kullanılması gerekliliği hasta uyumunu azaltmaktadır. Halen bilinen bir alerjen maruziyeti öncesi proflaktik kullanımı faydalıdır.

    Sistemik steroidler

    Prostaglandinler, lenfokinler, lökotrienler, bradikininler, serotonin ve interferon gibi inflamatuvar mediyatörlerin üretimini inhibe ederek doku ödemini azaltırlar (33). Gluko-kortikoidlerin nükleer faktör kappa B gibi transkripsiyon faktörlerinin aktivasyon ve ekspresyonunu düzenleyerek etkili olduğu bilinmektedir (34). Ciddi yan etkilerinden dolayı ARS’ de rutin olarak kullanılmazlar.

    İmmünoterapi (SİT)

    Çoğu araştırmacı alerjinin tedavi edilmesi ve rinosinüzit ataklarının engellenmesi açısından önermektedir. Bununla birlikte SİT’ nin etkili olduğunu destekleyen çalışma yoktur (29). Alerji KRS hastalarının % 50’ sinde anlamlı bir rol oynamamaktadır. Eğer, hastada inhaler bir ajana duyarlılık saptanırsa SİT endikedir. Çoğu hastada alerji ve rinosinüzit arasındaki ilişki kabul edilmiştir. SİT, alerjen spesifik IgE düzeylerinde azalma, alerjene yanıt olarak bazofillerden histamin, lenfositlerden sitokin salınımında azalma, alerjen spesifik supresör T hücrelerde artma sağlar (35). SİT, medikasyona yanıt vermeyen, çevresel kontrol önlemlerinin faydalı olmadığı, yılın büyük bir bölümünde semptomları olan, her gün tedavi alması gereken, medikasyona bağlı yan etkiler gelişen hastalarda tercih edilmelidir (34,35).
    Cerrahi Tedavi
    Sinüs drenajı, tekrarlayan ARS atakları olan, tedaviye dirençli hastalarda düşünülmelidir. Endoskopik cerrahi olan hastaların % 80-90’ ında semptomlar tama yakın veya orta düzeyde azalmaktadır. Komplikasyon oranı deneyimli kinliklerde %2’ den azdır (36).

    KAYNAKLAR
    1- Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. (2001) Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 108(suppl), S147-334.
    2- Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. (2008) Allergic Rhinitis and itsImpact onAsthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 63(suppl 86), 8-160.
    3- Bousquet J, Lund VJ, Van Cauwenberge P, Bremard-Oury C, Mounedji N, Stevens MT, et al. (2003) Implementation of guidelines for seasonal allergic rhinitis: a randomized controlled trial. Allergy. 58, 733-41.
    4- White P, Smith H, Baker N, Davis W, Frew A. (1998) Symptom control in patients with hay fever in UK general practice: how well are we doing and is there a need for allergen immunotherapy? Clin Exp Allergy. 28, 266-70.
    5- Bousquet J, Fokkens W, Burney P, Durham SR, Bachert C, Akdis CA, et al. (2008) Important research questions in allergy and related diseases: nonallergic rhinitis: a GA2LEN paper. Allergy. 63, 842-53.
    6- Bousquet PJ, Leynaert B, Neukirch F, Sunyer J, Janson CM, Anto J, et al. (2008) Geographical distribution of atopic rhinitis in the European Community Respiratory Health Survey I. Allergy. 63, 1301-9.
    7- Lanza,D.C. and Kennedy,D.W. (1997) Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol.Head Neck Surg. 117, 1-7.
    8- Osguthorpe,J.D. (1998) Finally: standardized definitions and practice parameters for rhinosinusitis [see comments]. J.S.C.Med.Assoc. 94, 539-541.
    9- Nizankowska-Mogilnicka E, Bochenek G, Mastalerz L, Swierczynska M, Dahlen B, Dahlen S, et al. (2007) Aspirin provocation tests for diagnosis of aspirin sensitivity. EAACI/GA2LEN guideline. Allergy. 62, 1111-8.
    10- Lund,V.J. (1997) Rhinosinusitis. Br.J.Hosp.Med. 57, 308-312.
    11- Muller,B.A. (2000) Sinusitis and its relationship to asthma. Can treating one airway disease ameliorate another?. Postgrad.Med. 108, 55-61.
    12- Moscato G, Vandenplas O, Gerth Van Wijk R, Malo JL, Quirce S, Walusiak J, et al. (2008) Occupational rhinitis. Allergy. 63, 969-80.
    13- Wald,E.R. (1992) Sinusitis in children. N.Engl.J.Med. 326, 319-323.
    14- Wald,E.R. (1995) Chronic sinusitis in children. J.Pediatr. 127, 339-347.
    15- Lund,V.J. and Kennedy,D.W. (1995) Quantification for staging sinusitis. The Staging and Therapy Group. Ann.Otol.Rhinol.Laryngol.Suppl. 167, 17-21.
    16- Kowalski,M.L., Grzegorczyk,J., Wojciechowska,B., and Poniatowska,M. (1996) Intranasal challenge with aspirin induces cell influx and activation of eosinophils and mast cells in nasal secretions of ASA-sensitive patients. Clin.Exp.Allergy. 26, 807-814.
    17- Jankowski,R. (1996) Eosinophils in the pathophysiology of nasal polyposis. Acta Otolaryngol. 116, 160-163.
    18- Wagner, W. and Kuvuru, M. Diagnosing sinusitis. Diagnosis and management of rhinitis (1), 11-98. 1996. Caddo, Oklahoma, Professional Communications,Inc.
    19- Messerklinger,W. (1987) Role of the lateral nasal wall in the pathogenesis, diagnosis and therapy of recurrent and chronic rhinosinusitis. Laryngol.Rhinol.Otol.(Stuttg). 66, 293-299.
    20- Lloyd,G.A., Lund,V.J., and Scadding,G.K. (1991) CT of the paranasal sinuses and functional endoscopic surgery: a critical analysis of 100 symptomatic patients. J.Laryngol.Otol. 105, 181-185.
    21- Hamilos,D.L. (2000) Chronic sinusitis. J.Allergy Clin.Immunol. 106, 213-227.
    22- Infectious rhinosinusitis in adults: classification, etiology and management. (1997) International Rhinosinusitis Advisory Board. Ear Nose Throat J. 76, 1-22.
    23- Spector,S.L. (1997) Overview of comorbid associations of allergic rhinitis. J.Allergy Clin.Immunol. 99, 773-780.
    24- Nuutinen,J., Holopainen,E., Haahtela,T., Ruoppi,P., and Silvasti,M. (1986) Balanced physiological saline in the treatment of chronic rhinitis. Rhinology. 24, 265-269.
    25- Hendley,J.O., Abbott,R.D., Beasley,P.P., and Gwaltney,J.M., Jr. (1994) Effect of inhalation of hot humidified air on experimental rhinovirus infection [see comments]. JAMA. 271, 1112-1113.
    26- Wawrose,S.F., Tami,T.A., and Amoils,C.P. (1992) The role of guaifenesin in the treatment of sinonasal disease in patients infected with the human immunodeficiency virus (HIV). Laryngoscope. 102, 1225-1228.
    27- Delafuente,J.C., Davis,T.A., and Davis,J.A. (1989) Pharmacotherapy of allergic rhinitis. Clin.Pharm. 8, 474-485.
    28- Bende,M., Fukami,M., Arfors,K.E., Mark,J., Stierna,P., and Intaglietta,M. (1996) Effect of oxymetazoline nose drops on acute sinusitis in the rabbit. Ann.Otol.Rhinol.Laryngol. 105, 222-225.
    29- Benninger,M.S., Anon,J., and Mabry,R.L. (1997) The medical management of rhinosinusitis. Otolaryngol.Head Neck Surg. 117, 41-49.
    30- Naclerio,R.M. and Baroody,F.M. (1996): H1 receptor antagonists: antiallergic effects in humans. In: Histamine and H1 receptor antagonists in allergic disease, edited by F.E.R.Simons, pp. 145-174. Marcel Dekker,Inc., New York.
    31- Pipkorn,U., Proud,D., Lichtenstein,L.M., Kagey-Sobotka,A., Norman,P.S., and Naclerio,R.M. (1987) Inhibition of mediator release in allergic rhinitis by pretreatment with topical glucocorticosteroids. N.Engl.J.Med. 316, 1506-1510.
    32- Spector,S. (1999) Ideal pharmacotherapy for allergic rhinitis. J.Allergy Clin.Immunol. 103, 386-387.
    33- Nadel,D.M. (1996) The use of systemic steroids in otolaryngology. Ear Nose Throat J. 75, 502-10, 511.
    34- Baraniuk,J.N. (1996) Molecular actions of glucocorticoids: an introduction. J.Allergy Clin.Immunol. 97, 141-142.
    35- Corren,J. (2000) Allergic rhinitis: treating the adult. J.Allergy Clin.Immunol. 105, 610-615.
    36- Levine,H.L. (1990) Functional endoscopic sinus surgery: evaluation, surgery, and follow-up of 250 patients. Laryngoscope

    Sağlıklı günler dileğiyle…
    Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • Lupus tedavisinde yeni ilaç belimubab hastaların (ve de hekimlerin) beklentilerini karşılayabilecek mi?

    Her ne kadar lupus tedavisinde geldiğimiz nokta, 10-20 sene öncesine kıyasla çok iyi olsa da, gerek etkinlik gerekse yan etki azlığı yönünden arzu edilen tedavi hedeflerine halen ulaşılamadığını üzülerek belirtmek isterim.
    Lupus tedavisinde günümüzde kullanılan ilaçların büyük bir bölümü başka hastalıklar için tasarlanmış ya da kullanıma girmiş ilaçlar olup, bu ilaçlar SLE’de kullanım için bir şekilde diğer branşlardan ödünç alınmışlardır. İyi bir gelişme olarak, son yıllarda bizzat lupus hastalık mekanizmaları dikkate alınarak hastalığa özgül ilaçlar geliştirilmeye çalışılmaktadır.
    SLE’de hastalık gelişiminde, B lenfosit olarak adlandırılan bağışıklık sisteminin antikor oluşturmaktan sorumlu bir grup hücresinin rol oynadığı bilinmektedir. Bu hücreleri uyaran bir faktör olan BLyS‘in ( B lenfosit stimulatör) lupus hastalarının kanında artmış olarak bulunduğu ve bu faktörün kandaki düzeyi ile hastalık aktivitesi arasında ilişki olduğu çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir. Bu bağlamda, BLyS adlı faktörün etkisinin
    bir şekilde baskılanması lupus hastalığının tedavisinde mantıklı bir yol gibi gözükmektedir. Belimumab, son 50 yılda lupus tedavisinde FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) tarafından onaylanan ilk ilaç olup BLyS adlı faktöre bağlanarak bunun etkinliğini ve dolayısıyla B lenfositlerin aktivitesini baskılamaktadır.
    Belimumab ile lupus hastalarında yürütülen yeni klinik çalışmanın (BLISS-76) sonuçları Arthritis and Rheumatism’in Aralık 2011 sayısında yayınlandı. Bu çalışmada hastaların bir bölümüne standart tedavi (kortizon ve imuran, cellcept, plaquenil, vb.), bir bölümüne ise standart tedavi ve buna ek olarak Belimumab verilerek hastalık aktivitesinde 52. haftadaki iyileşme durumları ölçülmüş.
    Çalışmanın birinci yılında, Belimumab verilen hastaların %43.2’sinde hastalık aktivitesi baskılanırken, sadece standart tedavi alan hastaların %33.5’luk bir bölümünde hastalık baskılanmış. Her ne kadar yüzde olarak bakıldığında aradaki fark büyük gözükmese de, sonuçlar istatistiki olarak anlamlı bulunmuş. Başka bir ifadeyle, belimubabın tedaviye eklenmesi standart tedaviden daha etkili bulunmuş.
    Sonuçlar umut verici olmakla beraber bu çalışmanın en önemli problemi (benim kanaatimce) çalışmaya katılan hastaların zaten standart tedavi ile düzelebilen eklem, cilt ya da kan hücreleri etkilenmiş lupuslulardan oluşması. Bu grup hastaları zaten halihazırda elimizdeki ilaçlar ile tedavi edebiliyoruz. Esas tedavide sıkıntı yaşadığımız grup olan nörolojik ve böbrek tutulumlu lupus hastaları ise ilginç bir şekilde bu çalışmaya dahil edilmemiş. Dolayısıyla esas yeni tedavi yaklaşımlarına ihtiyaç duyduğumuz hasta grubunda “bu ilaç gerçekten işe yarıyor mu?” sorusunun yanıtını halen bilmiyoruz ve bunun için Belimumab’ın böbrek ve nörolojik tutulumlu lupus hastalarında kullanıldığı çalışmalara ihtiyacımız var.
    Makalenin orjinali link ile birlikte …
    A phase III, randomized, placebo-controlled study of belimumab, a monoclonal antibody that inhibits B lymphocyte stimulator, in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2011 Dec;63(12):3918-30.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22127708

    Doç. Dr. İsmail Şimşek

  • Travma Sonrası Stres Bozuklukları

    Travma Sonrası Stres Bozuklukları

    Yaşam akışı içerisinde insanları olağandan fazla olumsuz etkileyen ve daha sonrasına da zorlayıcı yansımaları olan olaylara veya yaşanmışlıklara “travma” deriz.Travma sonrası stres bozuklukları ise insanları zorlayıcı derinlikteki bu olumsuz yaşanmışlıklar sonrasında insan psikolojisinde oluşan çok yönlü zorlanmalardır.

       Travma bir doğal afet,bir yangın,bir kaza,bir sarsıcı kayıp veya bir ilişki sorunu olabilir. Sonuçta insan yaşadıklarıyla etkileşim içerisinde bir varlıktır ve özellikle etki derinliği yüksek yaşanmışlıkların sonrasına da algısal ve hissedişsel yansımaları olmaktadır.Zaten travma ağırlığında bir olaydan etkilenmemesini kimseden bekleyemeyiz.Önemli olan etkilenmenin boyutu ve derinliğidir.Ne yaşanırsa yaşansın aslında yaşam devam ediyordur ve travmatik olayların olumsuz etkilerinin de sağlıklı bir psikolojide makul bir zaman diliminde tasfiye edilmesi gerekir.Ancak yaşanan travmatik olayların yaşamın sonrasına da fiili yansımalarının olması,derinliği ve bir de yaşayan insanın hassasiyet derecesi etkilenmenin hangi seviyede olacağında belirleyici olmaktadır.Örneğin boşanma sendromu,kaza sendromu,afet sendromu, korku sendromu gibi derinliği yüksek travmatik olaylar vardır.Birde bu olaylarda kişiden kişiye değişen etkilenim oranları bulunmaktadır.Travma sonrası stres bozuklukları çoğunlukla da hassas kişilik yapısında olan ve psikolojik direnci düşük insanlarda görülen bir psikolojik problemdir.

        Travma sonrası stres bozuklukları bir çok psikolojik problem gibi normal üstü etkilenme sonucu daha çok ortaya çıkar.İnsanlarda yeme bozukluğu,uyku bozukluğu,psikosomatik problemler, çarpıntı,soğuk ter atma,yalnız kalamama,ağızda kurumalar,mide bulantıları,mutsuzluk sendromu gibi bir dizi psikolojik veya psikofizyolojik sıkıntı yaratırlar.Totalde huzuru,dinginliği,motivasyonu, yaşama sevincini ve yaşam konforunu olumsuz etkiler bir etki yaratırlar.

        Travma sonrası stres bozukluğu yaşayan insanların yaşadığı sorunun derinliğine göre bir yol izlemesi gerekir.Sıkıntı aşırı derin ise hem psikiyatrik tedavi hem de psikolojik destek gerekecektir.Aşırı derin değil ise psikolojik destek alınmalıdır.Ama bilinmelidir ki travma sonrası stres bozuklukları insanların kendi kendilerine aşabilecekleri bir sorun değildir.Pesimist (kötümser) de olmayın…bunlar çözülemez problemler değildir ama çok da zaman kaybedilmemelidir.

  • Bitkisel ilaçlar hakkında bilmeniz gerekenler

    Bitkisel bir ilaç kullanmadan önce nelere dikkat edilmeli?

    ·Bitkisel ürünler reyonunun önünde durup incelediğinizde veya internet arama motorlarına “bitkisel tedavi” diye yazdığınızda birçok hastalığın tedavisinde kullanılması önerilen yüzlerce ürün göreceksiniz. Ancak bunların gerçekten ne kadar işe yaradığını, yan etkisinin olup olmadığını bilemeyeceksiniz. Doğrusu bilen birilerini de bulmanızın pek kolay olmayacağını düşünüyorum.

    ·Konvansiyonel tedavi yöntemlerinden farklı olarak bitkisel ilaçlar üzerine yapılmış yeterli sayıda bilimsel çalışma yoktur. Yapılan bilimsel çalışmalar genellikle çok sayıda hastayı kapsayan geniş hacimli ve kontrol gruplu çalışmalar değildir. Yapılan geniş kapsamlı bazı çalışmalar da hayal kırıklığı ile sonuçlanmıştır.

    ·Eğer kullanmayı düşündüğünüz veya kullanmanız için size önerilen bitkisel bir ürün hakkında bağımsız kaynaklardan etkinliği, güvenilirliği, yan etkisi hakkında yeterli bilgi edinemiyorsanız kendinize şu soruları sormalı ve yanıt almalısınız. Aksi taktirde kullanmadan önce tekrar düşünmenizi öneririm.

    Test edilmemiş bir ürün için kobay olmam mı isteniyor?

    Eğer hamileysem ürünün güvenilir olup olmadığını nasıl bilebilirim?

    Bitkisel ürünün içindeki bazı bileşiklerin kanseri, ülseri tetiklemediği veya karaciğer yetmezliğine neden olmayacağı garantisi var mı?

    Hangi doz ve sıklıkta kullanmam etkili ve güvenli olur?

    Bitkisel ilaçlar hakkında bilmediklerimiz nelerdir?

    ·Bitkisel tedaviler hakkında yeterli bilgimizin olmaması bu konuda yapılmış kontrollü bilimsel çalışmaların yeterli olmayışından kaynaklanır.

    ·İlk olarak bitkilerin içinde bulunan tüm aktif etken maddeler nelerdir? Bunların etkileri nasıldır? İkinci olarak ta bu bitkisel kaynaklı maddelerin başka ilaçlarla etkileşimleri ve tedavisi hedeflenen hastalıktan başka var olan diğer bir hastalığa olumsuz etkisini var mıdır?

    Örneğin; viral hepatitte yararlı olduğu düşüncesiyle meyan kökü tüketen bir hastada yan etki olarak oluşan vücutta sıvı birikimi var olan hipertansiyonu daha da kötüleştirebilir. Diğer taraftan meyan kökü antidepresanların erkeklerde neden olduğu cinsel fonksiyon bozukluğunu daha da artırır. Kısaca kullanılan bitkisel maddeler kullanılan konvansiyonel ilaçların etkilerini artırıcı veya azaltıcı yönde etki gösterebilirler.

    ·Kullanılan bitkisel ilaçların olumsuz etkileri tam olmayıp aylar veya yıllar sonra ortaya çıkabileceğinden takibi de zordur. Hasta çoğunlukla kullandığı bitkisel ilacı hatırlamayacaktır.

    ·Başka bir bilinmez de, bitkisel ilaçların içindeki etken madde miktar olarak standardize değildir. Yani aynı miktar bitkide veya bitki ekstraktında farklı miktarlarda aktif madde vardır ve etkileri de farklı olacaktır.

    ·Yapılan testlerde bazı bitkisel karışımlarda steroidler, trankilizanlar, ağrı kesiciler, toksik ağır metaller kan pıhtılaşmasını engelleyen ve kan şekerini düşüren maddelerin yanında, tehlikeli olabilecek bakteriler de tespit edilmiştir.

    Bitkisel tedaviler neden tercih edilir?

    ·Bitkisel tedavilerde kullanılan bitkiler doğal olduğu için daha güvenilir sanılır. Ancak bu doğru değildir. Bazı bitkiler karaciğere toksik etki göstererek hastalığın ilerlemesine neden olabilirler.

    ·Bazı hastalar yararı bilinen ilaçları almak yerine yanlış bir yargı ile alternatif arayışlara girişirler.

    ·Bitkisel tedavilerde kullanılan bitkiler insanlara daha aşina olup birçok marketten, aktardan bulunması veya internetten sipariş verilmesi mümkündür.

    ·Özellikle sigorta güvencesi olmayan insanlar bitkisel preparatları daha ucuza temin edebilmektedirler.

  • Ülseratif  kolit  ve crohn  hastalığı hakkında

    Ülseratif kolit ve crohn hastalığı hakkında

    İnflamatuvar barsak hastalığı (İBH) deyimi, Ülseratif kolit nı içermektedir. Ülseratif kolit, kalın barsağın iç yüzeyini etkileyen kronik iltihabi hastalığıdır. Crohn hastalığı ise ağızdan anüse kadar gastrointestinal sistemin tüm kısımlarını tutabilirse de daha çok ince barsağın son kısmı (terminal ileum) ve kalın barsakta yerleşir ve ülseratif kolitin aksine barsak duvarının tüm tabakalarını tutabilen bir iltihap oluşturur. İltihabın aktif olduğu dönemlerde barsak iç yüzeyi kırmızı ve şiş, ülsere ve kanamalıdır. Bazı vakalarda ükseratif kolit ve Crohn hastalığı arasında kesin bir ayrım yapılamayabilir ve bu durumda indetermine kolit varlığından söz edilir. ve Crohn hastalığı

    İnflammatuar barsak hastalıkları neden olur?
    İnflamatuvar barsak hastalıklarının nedenleri bilinmemekle birlikte çok sayıda teori vardır. Bir teoriye göre hastalık genetik kökenlidir. Hastaların % 15-20 kadarında böyle bir ilişki saptanır. Bu hastalığa neden olan bir grup gen olup olmadığını araştıran çalışmalar hala devam etmektedir. İBH olan kişilerde, vücudun bağışıklık sisteminde bir takım değişiklikler görülmüştür. Bu değişikliklere neyin sebep olduğu hala bilinmemektedir. Bu alanda yapılan çok sayıda çalışma vardır. Stresin bu hastalığa neden olduğu kesin olarak gösterilmiş olmamakla birlikte bir çok hastalıkta olduğu gibi İBH da da stres hastalık semptomları nı arttırmaktadır.

    İBH sıklıkla ergenlik döneminin sonları (yirmili yaşlar) ve genç erişkinlik döneminde (Otuzlu yaşlar) görülmektedir ancak her yaş gurubunda ortaya çıkabilir. Hastalık kadın ve erkeklerde eşit oranda görülmektedir.

    ÜLSERATİF KOLİT

    Ülseratif kolit (ÜK) daha çok 15-40 yaşları arasında görülmektedir. Ülseratif kolit gastrointestinal sistemde sadece kalın barsağı etkileyen ve barsağın iç yüzeyini etkileyen bir hastalıktır. Sadece kalın barsağın rektum olarak adlandırılan son kısmını tuttuğunda proktit olarak adlandırılmaktadır. Kalın barsaktaki iltihap barsaktaki suyun emilmesine engel olduğu gibi barsağa su sızmasına da sebep olduğundan ishale neden olur. İltihap genellikle barsakta yaralar ve ülserlerin oluşumu ile birliktedir ve bu da ishalin kanlı olmasına ve karın ağrısına yol açar.

    Ülseratif kolitin belirtileri (semptomları) nelerdir ?
    ÜK in en çok bilinen semptomları ishal, acil dışkılama hissi, karın ağrısı ve dışkılama birlikte veya dışkılama olmaksızın oluşan rektal kanamadır (rektal kanama = makattan kan gelmesi). Bazı hastalar kendilerini iştahsız, yorgun hissedebilir ve kilo kaybetmiş olabilirler. Kanama genelde hafif olmakla birlikte bazen ciddi seviyede olabilir ve anemi (kansızlık) meydana gelebilir. Eklem ağrısı, gözlerde şişlik ve kızarma ve karaciğerle ilgili problemler görülebilir. Bu problemler kolit düzeldikten sonra iyileşebilmektedir.

    Ülseratif kolit genellikle iyileşme ve nüksetme dönemleri (remisyon ve relaps dönemleri) ile giden bir hastalıktır. Hastaların yarısında hastalık sadece hafif belirtilerle seyrederken diğerlerinde ateş, kanlı ishal, bulantı ve karın ağrıları vardır. Şiddetli belirtileri (semptomları) olan ülseratif kolitli hastaların hastaneye yatırılarak tedavi edilmeleri ve bazı durumlarda cerrahi tedavi gerekebilir. Kanama toksik megakolon hastalığın iki önemli komplikasyonudur.

    Ülseratif kolit olduğumu nasıl bilebilirim? Ülseratif kolitli hasta özel bir beslenme diyeti takip etmelimidir?
    Hastalığın hastanede yatarak tedavi olmayı gerektirecek ölçüde şiddetli olduğu dönemlerde ağızdan beslenmenin bir müddet için kesilmesi gerekebilir. Orta ve hafif derecede aktif hastalığı olan veya hastalığı inaktif dönemde olan ülseratif kolitli hastaların takip etmeleri gereken özel bir diyet yoktur. Baharatlı ve acılı yiyeceklerin hastalığın belirtilerini artırabileceği bilindiğinden bu tür gıdaların tüketilmemesi tavsiye edilir. Bakteriyel veya viral besin zehirlenmeleri hastalığı aktive edebileceğinden ülseratif kolitli hastaların gıda tüketiminde hijyenik kurallara özellikle dikkat etmeleri gerekir. Antiromatizmal ilaçlar, aspirin, antibiyotikler ve ağızdan alınan demir preparatlarının doktor bilgisi dahilinde kullanmaları gerekir. Kortikosteroid kullanan hastaların tuz kullanımını azaltmaları gerekir.

    Tedavi sonrasında ishali düzelen ve aksine kabızlık gelişen ülseratif kolitli hastalara suda ıslanmış bir kaç adet kuru kayısı yemeleri veya diyetlerine 1-2 tatlı kaşığı kepek eklemeleri tavsiye edilebilir.

    Ülseratif kolit kansere neden olur mu?
    Kalın barsağın tümü hastalıktan etkilenmiş olan ülseratif kolitli hastalar kolon kanseri açısından normal topluma göre daha yüksek bir risk taşırlar. ve ayrıca 8-10 yıldır ülseratif kolit tanısı olan hastalarda, risk yine yüksektir. Özellikle hastalığı 20 yıldan beri var olanlarda kanser gelişme riski artmakta (%10) , 30 yıldan sonra hastaların yaklaşık %20 sinde kalınbarsak kanseri oluşmaktadır. Birinci derece akrabasında kalın barsak kanseri olan ülseratif kolitli hastalarda da kanser gelişme riski artmıştır. Bu gruptaki kişilerin doktorlar tarafından konsülte edilmesi ve periodik olarak kolonoskopi ve biopsi yapılması gerekmektedir.

    CROHN HASTALIĞI

    Crohn hastalığı barsak duvarının derin katlarını tutan iltihabi reaksiyon, ülserasyon, darlık ve fistüllerin oluşumu ile seyreden ve iyileşme ve nükslerle giden kronik bir hastalıktır. En çok etkilenen bölgeler ince barsağın son kısımları ( terminal ileum) ve kalın barsağın ilk bölümüdür. Bu tip tutulum ileokolit olarak adlandırılır. Crohn hastalığı, bazen gastrointestinal sistemin diğer bölümlerini de tutabilir. Ağızda aftöz ülserler yaygındır. Bu ülserler yemek borusu, mide ve onikiparmak barsağında da oluşabilir. Biopsi yapılmadan bu ülserleri peptik ülserden ayırmak zordur.

    Crohn hastalığının belirtileri (semptomları) nelerdir?
    Crohn hastalığının en sık görülen semptomları, özellikle sağ alt kadranda hissedilen karın ağrısı, ishal ve kilo kaybıdır. Ayrıca rektal kanama ve ateş de olabilir. Kronik gizli veya aşikar kanama anemiye neden olabilir. İlerlemiş Crohn hastalığı olan çocuklarda büyüme ve gelişme geriliği sık olarak görülür. Eklem ağrısı, gözlerde şişlik ve kızarma ve karaciğerle ilgili problemler meydana gelebilir.

    Crohn hastası olduğumu nasıl bilebilirim?
    Crohn hastalığının belitilerine benzer şikayetleriniz olduğunda başvurduğunuz doktorunuz hastalık öykünüzü dinledikten ve beden muayenenizi yaptıktan sonra sizden bazı kan ve dışkı testleri isteyecektir. İstenecek diğer testler ülseratif kolit bölümünde anlatılanlar ile aynıdır; Kolonoskopi ve baryumu kolon grafisi (lavman opak) ne ek olarak genellikle ince barsakların baryumlu grafisi de ( enteroşilizis veya konvansiyonel ince barsak grafisi) istenir. Crohn hastalığının komplikasyonları nelerdir? barsak tıkanıklığıdır.Fistüller Crohn hastalığının diğer önemli bir komplikasyonudur. Fistüller, ülserin barsak duvarını delerek komşu organlarla ( idrar kesesi, vajina veya cilt gibi çevre dokulara) barsak arasında tünel benzeri bir oluşum yapması sonucu meydana gelir. Cilde açılan fistüller sıklıkla anüs çevresinde oluşmaktadır. Fistüller enfekte olup abse formuna oluşturabilir. Bazen cerrahi tedavi gerekebilir. Hastalığın uzun dönemdeki diğer bir koplikasyonu kemik osteoporoz aolarak adlandırdığımız kemik yoğunluğundaki azalmalardır. ÜLSERATİF KOLİT VE CROHN HASTALIĞI NASIL TEDAVİ EDİLİR?

    Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı iyileşme ve aktivasyon dönemleri ile seyreden kronik gidişli hastalıklar olmakla birlikte çoğu hasta normal ve iyi kalitede bir hayat sürebilmektedir. Doktorunuz aşağıdaki konuları içerecek şekilde bir tedavi programını sizinle konuşacaktır.

    Doktorunuzun size anlatacağı farklı tedavi yaklaşımları olabilir. Kullanılacak farklı ilaçların etki mekanizmaları ve barsaklardaki etki yerleri de farklıdır. Doktorunuzun tüm önerilerine uymalı ve planlanmış tedavi bitene kadar veya doktorunuz bitirmenizi söyleyene kadar tedavinizi kesmemelisiniz. Hafif şiddette hastalığı olan ülseratif kolitli vakalarda yeterli dozda alınacak 5-ASA preparatları (Salofalk, Asacol vb) yeterli olurken orta ve ileri derecede aktif hastalığı olan vakalarda genellikle kortikosteroidlerin kullanılması gerekir. Dirençli vakalarda bağışıklık sistemini baskılayan daha güçlü ilaçların (Azathiopurin, Infliximab, cyclosporine vb.) kullanılmasına ihtiyaç duyulabilir. Bu ilaçlar ancak doktor kontrolünde kullanılmalı ve olası yan etkileri nedeniyle hastalar belirli aralarla takip edilmelidir.

    İBH da diyet nasıl olmalıdır?
    İBH da sindirim sisteminin bir kısmı hasta olduğundan hem besin maddelerinin emilimi bozulmuş, hem de kaybı artmıştır. Ayrıca hastaların hastalıkları nedeniyle perhiz yapma düşüncesi içinde olmaları nedeniyle de gıda tüketimi azalmıştır. Hastalığın hastanede yatarak tedavi olmayı gerektirecek ölçüde şiddetli olduğu dönemlerde nadir de olsa ağızdan beslenmenin bir müddet için kesilmesi ve hastanın damar yoluyla verilecek sıvılarla beslenmesi gerekebilirse de orta ve hafif derecede aktif hastalığı olan veya hastalığı inaktif dönemde olan hastaların takip etmeleri gereken özel bir diyet yoktur. Baharatlı ve acılı yiyecekler, çok yağlı yiyecekler, fazla miktarda alınacak asitli meyve suları hastalığın belirtilerini artırabileceğinden bu tür gıdaların tüketilmemesi tavsiye edilir. Alkolün ve kolalı içeceklerin hastalığı kötüleştirdiğine dair bir bulgu yoktur, dokunmadığı taktirde makul miktarda tüketilebilirler. Bakteriyel veya viral besin zehirlenmeleri hastalığı veya semptomlarını aktive edebileceğinden inflamatuar barsak hastalığı olan hastaların gıda tüketiminde hijyenik kurallara özellikle dikkat etmeleri gerekir. Süt ve süt ürünleri dokunmuyor ve şikayetleri başlatmıyorsa tüketilmesinde sakınca yoktur, aksine önemli bir protein ve kalsiyum kaynağı olarak tavsiye edilir.

    İBH için düzenlenen diyet programının amacı uygun besin alımını sağlamak ve kalsiyum, demir, vitaminler, protein vb. maddelerin eksikliklerinin gelişmine engel olmaktır. Doktorunuz beslenmeniz ile ilgili değerlendirmeyi yaparken yeterli kalori, vitamin ve mineral alıp almadığınızı da değerlendirir. Beslenmeniz yeterli değilse, doktorunuz size bazı ilave besleyici formülasyonların kullanımını tavsiye edebilir. Barsaklarında ileri derecede darlık gelişmiş ve barsak tıkanıklığı bulguları olan Crohn hastalarının kabuklu meyve, kurutulmuş meyveler ve sebze gibi posalı gıdaları tüketmemeleri ve sıvı gıdalarla beslenmeleri önerilir. Barsaklarında darlık oluşmuş olan hastaların bu tür gıdaları tüketmeleri şikayetlerinin artmasına neden olur.

    Tedavi sonrasında ishali düzelen ve aksine kabızlık gelişen ülseratif kolitli ve barsaklarında darlık gelişmemiş olan Crohn hastalığı olan hastalara suda ıslanmış bir kaç adet kuru kayısı yemeleri veya diyete 1-2 tatlı kaşığı kepek eklemeleri tavsiye edilebilir. İshalli döenmlerde ise sıvı laımı artırılmalıdır.

    Antiromatizmal ilaçlar, aspirin, antibiyotikler ve ağızdan alınan demir preparatlarının doktor bilgisi dahilinde kullanmaları tavsiye edilir. Kortikosteroid kullanan hastaların tuz kullanımını azaltmaları gerekir.

    Cerrahi tedaviye ne zaman ihtiyaç duyulur?
    İBH hastası olan çoğu insan, ilaç ve beslenme planı içeren bir tedavi programı ile rahat bir yaşam sürebilmektedir. Crohn hastalığı olan hastaların %40 ı hastalığın başlamasından sonraki ilk 10 yılda, %80 i de ilk 20 yılda cerrahi tedaviye ihtiyaç duyarlar ve bu cerrahi girişimlerin hemen yarısı acil şartlarda gerçekleşir. İBH da aşağıdaki durumlar ortaya çıktığında cerrahi tedavi gerekli olabilir. Doktorunuz, kesin koşulların varlığında cerrahi tedavinin uygulanmasına karar verecektir;

    – Aşırı kanama

    – Uzun süreli ve ciddi hastalık varlığı

    – Toksik megakolon gelişmesi (Ülseratif kolitin şiddetli bir formu) ve barsak

    duvarında delinme

    – İlaç tedavisi ile hastalığın kontrol altına alınamaması

    – Barsakta ileri derecede darlık veya tıkanıklık oluşması

    – Çocuk ve gençlerde büyüme geriliği

    Birçok cerrahi tedavi tekniği bulunmaktadır. Her birinin avantaj ve dezavantajları doktorunuz ve ameliyatınızı yapacak cerrah tarafından size anlatılacak ve sizin için en iyi yöntemin uygulanmasına çalışılacaktır. Ülseratif kolitte kalın barsağın çıkarılması hastalıklı organın tamamıyle uzaklaştırılacağı anlamına gelmektedir. Crohn hastalığında ise genellikle barsakların hastalığa iştirak eden kısımları çıkarılır ve kalan barsakta herzaman için yeni hastalık çıkma olasılığı olduğundan genellikle kalıcı bir iyileşme sağlanamamaktadır.

    INFLAMATUAR BARSAK HASTALIKLARI VE GEBELİK
    Tedavideki gelişmeler IBH lı kadınların gebe kalabilmelerini ve sorunsuz bir gebelik geçirmelerini sağlamıştır. İnaktif Crohn hastalığı (CH) ve ülseratif koliti (ÜK) olan kadınlar gebe kalabilme (fertilite) bakımından genel popülasyonla aynı şansa sahiptirler. ÜK aktif veya remisyonda olsun fertiliteyi etkilememektedir. CH olan kadınlarda primer ve sekonder amenore (adet görememe) daha sıklıkla görülür. Aktif CH pelvisde skar oluşumu ve Fallop tüplerinde fonksiyon kaybına yol açabilir. CH vajina çevresinde apse veya fistül oluşturarak ağrılı cinsel birleşmeye (dyspareunia) sebep olabilir. Ayrıca aktif IBH seyrinde oluşabilecek beslenme yetersizliği de (malnutrisyon)fertilite üzerinde olumsuz etki yaratabilir. Erkeklerde İBH tedavisinde kullanılan sulfasalazine ve Mtx. gibi ilaçlar oligospermi ve sperm motilitesinde (hareketlerinde) azalma oluşturarak fertiliteyi etkileyebilir. İnaktif

    IBH nın gebelik öncesinde remisyona sokulması ve gebelik süresince de remisyon halinin sürdürülmesi optimal tedavi yaklaşımıdır. Gebelik öncesinde ilaç kullanmadığı halde remisyonda olan gebelerde gebelik öncesinde medikal tedaviye başlama endikasyonu yoktur. Gebelik öncesinde medikal tedavi ile remisyonda olan hastalarda gebelik süresince remisyonun sürdürülmesi için gerekli olan en düşük dozda idame tedavisi sürdürülmelidir. Gebe hastaya hamile kalmadan önce hastalığının inaktif dönemde olmasının (remisyona sokulmasının) gerektiği anlatılmalıdır. İdeal olan, gebe kalmadan önce hastanın 3-6 aylık bir süre kadar remisyonda kalmasıdır.

    Gebe kalma (konsepsiyon) sırasında hastalığı remisyonda (iyileşmiş halde) olan ÜK li gebelerin 1/3 inde gebelik sırasında veya doğum sonrasında hastalık aktive olur ve bu aktivasyon oranı aynı süre izlenen gebe olmayan kadınlardakinden farklı değildir. Hastalık aktivasyonu 1.trimestrde (gebeliğin ilk 3 ayı) biraz daha sık görülmektedir. Konsepsiyon sırasında aktif hastalığı olan ÜK li gebelerin %45 inde gebelik sırasında hastalık aktivitesi artmakta, %25 inde azalmakta ve %30 unda da değişmemektedir. Konsepsiyon sırasında inaktif hastalığı olan CH lı gebelerin %25 inde gebelik sırasında hastalık aktive olmaktadır ve bu oran da gebe olmayan ve aynı süre izlenen kadınlardakinden farklı değildir. Konsepsiyon sırasında aktif CH hastalığı olan gebelerin 1/3 inde gebelik süresince hastalık remisyone girmekte, 1/3 inde aktive olmakta ve 1/3 inde de değişmemektedir ki bu oranlar da aynı süre izlenen gebe olmayan kadınlardakinden farklı değildir.

    Diğer bir deyişle konsepsiyon sırasında aktif CH olan gebelerin %66 sında ve aktif ÜK olan gebelerin de %75 inde gebelik sırasında da aktif hastalık devam eder. Konsepsiyon sırasında hastalığı inaktif olan Crohn hastalarının %80 i komplikasyonsuz doğum yapabilirken konsepsiyon sırasında aktif hastalığı olanlarda bu oran %50 ye düşmektedir. Konsepsiyon öncesinde ve sırasında aktif hastalığı olan gebelerde gebelik süresince idame tedavisinin sürdürülmesi ve alevlenme dönemlerinde yoğun tedavi uygulanması tavsiye edilir.

    5-ASA tedavisi genellikle gebelik süresince iyi tolere edilir ve fötal anomali oluşturma riski yoktur. BU tedavi sırasında folat ihtiyacı artabileceğinden gebelere ilave folat verilmesi gerekir. 5-ASA tedavisi gebelik süresince de gebelik öncesinde kullanıldığı dozda sürdürülmelidir. İlacın günde 3.2g ve üzerindeki dozlarda bile güvenli olduğu gösterilmiştir. Antibiyotik kullanımı gerektiğinde ampicillin güvenle kullanılabilir. Sefalosporinler ve metronidazol ancak ikinci ve üçüncü trimestrde (gebeliğin 2. ve 3. üç aylık dönemleri) kullanılabilir. Ciprofloxacinin hayvan deneylerinde kıkırdak anomalilerine yol açtığı görülmüştür ve bu nedenle gebelikte kullanılması tavsiye edilmez. Bir çok otör Azathiopurin in gebelik sırasında etkili ve güvenli olduğu konusunda görüş birliğine sahiptirler. Bununla birlikte azathiopurin FDA (Food and Drug Administration – Amerikan gıda ve ilaç dairesi) sınıflandırmasında D gurubu ilaçlar arasında yer almaktadır ve bu da ilacın fötal (anne karnındaki bebekte) anomali oluşturabileceği anlamına gelmektedir. Azathiopurin tedavisi alan renal transplantasyon yapılmış gebelerin %80-90 ında gebeliğin sağlıklı bir şekilde sürdüğü görülmüştür. Azathiopurine tedavisinde prematürite (erken doğum), abortus (düşük), konjenital anomali, bebeklik dönemi enfeksiyonları ve neoplazi sıklığının artmadığı gösterilmiştir. Gebe kalma öncesinde IBH olan babanın azothiopurin kullanmasının konjenital anomali oluşma riskini artırdığına dair retrospektif bir çalışma mevcuttur. Bu nedenle erkeklerin gebe kalma amacıyla yapılacak cinsel birleşmeden en az 3 ay önce azathiopurin tedavisini kesmeleri tavsiye edilmelidir.

    Gebelik sırasında diğer immunomodülatör ilaçların kullanımı hakkındaki veriler sınırlıdır. Transplantasyon literatüründeki bulgulara göre siklosporin in ilk trimestrde kullanımından kaçınmak gerekir. Toksik yan etkilerinin ve diğer ilaçlarla etkileşiminin sık olması nedeniyle gebelik sırasında çok gerekmedikçe kullanılmamalıdır. Erken doğum ve düşük bebek ağırlıklı doğum riskini artırdığı fakat teratojenik etkisi olmadığı bildirilmiştir. Şiddetli vakalarda cerrahi tedaviye alternatif olarak kullanılabilir. Hastalığın alevlenme dönemlerinde TNF-alfa blokerleri (Infliximab, Remicade) tedavisinin uygulanması gerekebilir. Gebelik sırasında infliximab tedavisi uygulanan gebeler üzerinde yapılan çalışmaların sonuçlarına göre bu ilaca bağlı bir teratojenik etki bildirilmemiştir ve ilaç süte geçmemektedir. Bununla birlikte eldeki veriler yeterli olmadığından gebelik sırasında gerekmedikçe kullanılmaması ve konsepsiyondan 6 ay önce tedavinin kesilmesi önerilmektedir. MTX ve thalidomide in gebelik sırasında kullanımı kontrendikedir. Özellikle gebeliğin ilk 6-8 haftalarında alındığında teratojenik etkisi belirgin olmaktadır. MTX tedavisi altında olan hastalarda tedavinin konsepsiyondan en az 6 ay önce kesilmesi tavsiye edilmelidir.

    Cerrahi tedavi düşünülen hastalarda bu işlem mümkünse gebe kalınmadan önce (tercihan en az 1 yıl önce) yapılmalıdır. Gebe kalan İBH lı kadınlarda ancak toksik megakolon, kanama, obstrüksiyon ve perforasyon gibi komplikasyonlar ortaya çıktığında cerrahi girişim düşünülmelidir. Bu tür bir komplikasyon geliştiğinde cerrahi müdahale ertelenmemelidir zira mortalite (ölüm riski) %50 ler seviyesindedir. Cerrahi girişim için 2.trimestr (gebeliğin 2. üç aylık dönemi) en uygun zaman olarak kabul edilir. 3.trimestrde (gebeliğin 3. üç aylık dönemi) uygulanan cerrahi girişim erken doğum riskini artırmaktadır. Ülseratf kolitli bir gebede gerektiğinde ileal poş-anal anastomozla birlikte uygulanacak proktokolektomi ( kalın barsağın cerrahi olarak çıkarılması) gebeliğin gidişini etkilmemekte ve erken doğum riskini artırmamaktadır, ancak daha sonraki dönemde gebe kalmayı etkileyebilir. Şiddetli kolit veya toksik megakolon nedeniyle total kolektomi yapılan vakalarda fötal (bebeğe ait) mortalite %50 civarındadır ve bu tür vakalarda iv. siklosporin veya erken doğum daha uygun tedavi yöntemleri olarak görünmektedir.

    İleostomi ve ileoanal poş anastomozu olan ülseratif kolitli gebeler genellikle gebeliği iyi tolere ederler. Stomal prolapsus ve obstrüksiton riski hafifçe artmıştır. Gebelik poş ve stoma fonksiyonlarında fazla bir değişiklik oluşturmamaktadır. Dışkılama sayısında artma ve inkontinans görülebilir. Bu hastalar obstetrik bir kontrendikasyon yoksa vaginal doğum yapabilirler.

    IBH olan bir çok gebe normal vaginal doğum (normal yolla doğum) yapabilir. Rektovaginal fistül veya apse gibi aktif perianal hastalığı olan gebelerde sezeryanla doğum tavsiye edilir. Daha önce IBH nedeniyle kolektomi, ileostomi veya ileoanal anastomoz vb. gibi cerrahi girişim geçirmiş olan hastaların büyük çoğunluğu normal vaginal doğum yapabilirler ve bu şans kendilerine verilmelidir. Bazı hastalarda vaginal doğum sonrasında yeni perianal hastalık (anüs ve çevresindeki bölge) gelişebildiği bildirilmiştir (%15-20). Epizyotomi yapıldığında kesinin fissür veya fistül hattından geçmemesine dikkat edilmelidir. Hastalığa bağlı rijit perinesi olan hastalarda vaginal doğum tavsiye edilmemelidir.

    Emzirmenin IBH aktivitesi üzerindeki etkisi bilinmemektedir. 5-ASA emzirme döneminde güvenli gibi görünmektedir. Azathiopurin konusundaki görüşler henüz bir kesinlik kazanmamıştır ve bir çok otör bu ilaçların ancak gerekli olduğunda kullanılmasını tavsiye etmektedir. Metronidazol ve ciprofloxacin adlı ilaçlar emzirme döneminde kullanılmamalıdır. MTX (Methotrexate) ve cyclosporine emziren annelerde kesinlikle kullanılmamalıdır.

    Hastalığı olan gebeler düşük (abortus), erken doğum veya konjenital anomali oluşumu bakımından artmış bir riske sahip değillerdir. Bununla birlikte aktif İBH varlığı gebelik süresince oluşabilecek erken doğum, düşük ve düşük doğum ağırlıklı bebek doğumu gibi istenmeyen olayların gelişme riskini artırmaktadır. Aktif hastalığı olan gebelerde abortus ve erken doğum riski genel popülasyona göre 2-3 kez daha fazladır.Tıkanıklık (darlık gelişimi- striktür), ödem ve skar dokusu nedeniyle barsak duvarının kalınlaşması sonucu oluşur. Barsak lümeni, tamamen kapanıncaya kadar daralır ve sonunda tam barsak tıkanması oluşur.

    Ülseratif kolite benzer şikayetleriniz olduğunda doktorunuz hastalık öykünüzü dinledikten ve beden muayenizi yaptıktan sonra sizden bazı kan ve dışkı testleri isteyecektir. İstenecek diğer testler şunlar olabilir;Fleksibl sigmoidoskopi veya kolonoskopi ve biyopsi alınması Baryumlu lavman ( lavman opak)

    Bu test, kolonun röntgen ile görüntülenmesidir. Radyoopak bir madde olan baryum lavman ile kolona verilir. : Kalın barsağınızın endoskopla incelenmesi. Küçük kıvrılabilir bir tüp, anüsten sokularak kalın barsağınızın iç yüzeyi incelenir. Eğer gerekiyorsa, doku örneği alınır. (bkz. Kolonoskopi). Endoskopik inceleme ile inflamasyonun derecesi (hafif, orta ve şiddetli) ve kalın barsaktaki tutulum seviyesi hakkında bilgi sahibi olmak mümkündür ki bu tür bir yaklaşım doktorunuzun sizi ne tür bir ilaçla tedavi edeceğine karar vermesinde son derece yardımcı olacaktır.