Bir Site

Etiket: Enfeksiyon

  • Çocuklarda lenfadenopati (lenf bezi büyümesi)

    ÇOCUKLARDA LENFADENOPATİ (LENF BEZİ BÜYÜMESİ)

    Lenfadenopati lenf bezlerinin (lenf nodlarının) büyümesine verilen isimdir. Lenfadenomegali, büyümüş lenf bezi, reaktif lenf bezi, lenfadenit, lenf nodu metastazı gibi durumlar lenf bezelerini ilgilendirilen durumlardır.

    Lenf bezleri vücudumuzda yaygın olarak bulunan, bağışıklık sisteminde önemli görevler üstlenen, vücudumuzu dış dünyaya karşı koruyan bezelerdir. Normal koşullarda muayene sırasında farkedilmemelerine karşın, enfeksiyon, kanser ve diğer bazı hastalıkların seyri sırasında lenf bezleri büyüyebilmektedir. Boyun, çene altı, koltuk altı, kasık gibi bölgelerdeki büyümüş lenf bezleri anne ve babalar tarafından farkedildiğinde bir endişe kaynağı olmaktadır. Büyümüş lenf bezleri vücut boşluklarında olduğunda dıştan farkedilmeyip çoğunlukla radyolojik tetkikler ile bulunurlar. Genellikle hayatı tehdit eden bir durum oluşturmamalarına karşın enfeksiyon ilişkili lenf bezleri, kanser seyri sırasında görülen lenf bezlerin değerlendirilmesnin hızlı ve doğru bir şekilde yapılması önemlidir.

    Lenf bezleri, lenfatik damarların dağılım yollarında, vücudun boyun, koltukaltı, kasık, göğüs boşluğu, karın boşluğu başta olmak üzere daha birçok bölgesinde bulunan, vücudumuzda toplam sayıları600 civarında olan nodül şeklinde yapılardır.Normal büyüklükleri 1-2 mm'den 1 cm'ye kadar değişikliklik gösterebilir.

    Lenf bezlerinin büyümesi en sıklıkla enfeksiyonlar sonrasında olmasına rağmen, kanser ve diğer bazı sistemik hastalıklarda da görülebildiğinden hemen her zaman hastaları ve yakınlarını, anne ve babaları telaşlandılan, hatta telaşın ötesinde de korkutan bir konudur.Bu açıdan önemli bir hastalık bulgusu olabileceği gibi bazen bağışıklık sisteminin vücudu koruma çabasıyla bezelerin büyüdüğü normal bir durum olabilir ve altta yatan sebebin araştırılması büyük önem taşır

    Lenfadenopati nedenleri

    Onkolojik hastalıklar

    ·Lösemi

    ·Lenfoma

    ·Langerhans hücreli histiositoz

    ·Diğer kanserler (Yumuşak doku sarkomları, Nöroblastom , Nazofarinks kanseri, Tiroid kanserleri,diğer kanserler

    İnfeksiyonlar

    ·Lenfadenit

    ·Üst solunum yolu enfeksiyonları,boğaz enfeksiyonları, Diş enfeksiyonlar, diğer bölgesel enfeksiyonları

    ·Bakteri enfeksiyonları, bazen apseye kadar gidebilir

    ·Tüberküloz

    ·Tüberküloz dışı mikobakteri enfeksiyonaları

    ·Viral enfeksiyonlar

    ·EBV virusu

    ·CMV

    ·Kızamık

    ·Kızamıkçık

    ·Diğer

    ·Diğer viral enfeksiyonlar

    ·Kedi tırmığı hastalığı

    ·Toksoplazma

    ·Aşı sonrası enjeksiyon komşuluklarında

    Sistemik hastalıklar

    ·Romatoid artrit

    ·Sistemik lupus eritematozis

    ·Diğer kollojen doku hastalıkları

    ·Depo hastalıkları

    ·Gaucher

    ·Nieman pick

    ·İlaç yan etkisi olarak (Fenitoin, İzoniazid, Allopürinol)

    Ayırıcı tanı

    Tedavi sebebe göre değiştiğinden önemlidir Lenfadenopatilerin diğer hastalıklardan ayrımı önemlidir.

    Vücudumuzda lenf bezelerinin bulunduğu bölgelerde başka nedenlerle oluşan şişliklerde olur.Bunlar, o bölgede olmaması gereken kitleler, o bölgedeki organlarda görülen büyümeler gibi nedenlerle olabilir. Bunlar arasındaki ayrımı önemlidir. Neden? Çünkü her iki duruma yaklaşım birbirinden çok farklı olacaktır. Yukarıda bahsedilen sebeplerin ve lenfanjiom, lenfanjiektazi, hemangiom gibi vaskuler hastalıklarında ayırt edilmesi gerekir. Karın ve göğüs boşluğunun diğer hastalıkları, boyunda ise brankial kleft kistleri gibi durumların ayırt edilmesi gerekir.

    Tanı

    Hangi tetkikin ne zaman yapılacağı önemlidir. Örneğin bilinen bir enfeksiyondan sonra iyileşme döneminde gelmişse bir şey gerekmeyebilir. Öte yandan kan sayımı, hastalığa özel kan analizleri, viral çalışmalar, akciğer filmi, ultrasonografi, daha ileri radyolojik incelemeler tanı koymada faydalı olabilirler. Kesin tanı yöntemi biyopsidir. Ancak kime, ne zaman biyopsi yapılacağı önemlidir. Bazen gereksiz yere biyopsi yapılabilirken, bazen de gerektiği halde gecikmeler olabilmektedir.Genellikle lenf bezinin büyüklüğü bölgeye göre değişir, boyun için 2 cm; koltuk altı için 1 cm, karın boşluğu için 2 cm gibi normal kabul edilebilen değerler vardı.Köprücük kemiği için ne boyutta olursa olsun lenf bezesi ele geliyor olması normal değildir. Ama bunları mutlaka diğer bulgularla birlikte değerlendirmelidir. Bezenin tek mi yaygın mı? Tek taraflı mı? İki taraflı mı? Olduğu, ne kadar süredir var olduğu eşlik eden diğer durumlar, muayene bulguları ve laboratuar bulgularına göre karar verilir.

    Şüphesiz bu konuda karar veren hekimin bu tür hastalıkları izleyen bir hekim olması ve tecrübesi önemlidir.

  • Lenf bezi/bezesi şişlikleri

    ÇOCUKLARDA LENF BEZESİ ŞİŞLİKLERİ

    Lenf Bezesi Nedir?

    Lenf bezeleri veya bezleri insanlarda anne karnından itibaren tüm vücutta var olan ve bağışıklık sistemi için yaşamsal önemi olan yapılardır.

    Lenf bezeleri dışarıdan fark edilen veya elimize gelebilen boyun, koltuk altı, kasık gibi yerlerde olduğu kadar karın boşluğu ve göğüs boşluğu gibi yerlerde de yoğun olarak bulunurlar.

    Lenf bezeleri, vücutta çok önemli görevleri bulunan, lenf damarları olarak tanımlanan ve hücreler arası sıvıları süzerek tüm vücudumuzda, diğer damarlara benzer şekilde, ayrı bir dolaşım sisteminin köşe noktalarında yer alırlar.

    Doğal ve sağlıklı olan lenf bezelerinin beklenen yerlerde, normal boyut ve şekillerde görevlerini yapıyor olarak mevcut olmalarıdır.

    Lenf Bezelerinin Görevleri Nedir?

    Lenf bezelerinin ana görevi genel olarak mikropları tanımak, enfeksiyonlarla savaşmak ve zararlı olabilecek yabancı maddeleri tanıyıp süzmek olarak basitçe tanımlanabilir.

    Lenf bezelerinin büyüklükleri yerleşim yerine göre değişir. Genellikle birkaç mm’den 2-3 cm’ye kadar büyüklükte olabilirler.

    Yaşamın ilk gününden itibaren bebekler ve küçük çocuklar zaman içinde çevrelerindeki bakteriler, virüsler ve diğer mikroplarla karşılaşırlar. Her gün farklı mikroplarla tanışırlar ve bağışıklık sistemi bu karşılaşmalarla devamlı olarak aktiftir ve görev yapmaktadır. Lenf bezeleri de bu bakımdan devamlı aktif ve dinamik durumdadırlar.

    Büyük çocuklar ve erişkinler için tanıdık, olağan ve basit görünen (örn. basit nezle-grip) enfeksiyonlarla bebekler ve küçük çocuklar ilk karşılaştıklarında, henüz pek tanımadıkları bu mikroplara karşı bağışıklık sistemi savunma için tepki gösterir.

    Lenf Bezeleri Hangi Durumlarda Büyür?

    Bebekler ve küçük çocukların sonbahar ve kışın sıkça geçirdikleri üst solunum yolu enfeksiyonları çene altındaki, boyunun özellikle üst ön kesimlerindeki bezelerde tepki ve savunma amacıyla büyümeye neden olurlar. Bu lenf bezelerinin boyutları çoğunlukla 1.5-2 cm’yi pek geçmez.

    Aslında lenf bezleri gibi bağışıklık sisteminin benzer doğal yapıları olan bademcikler ve geniz etinde de bu durumlarda büyüme gözlenir.

    Benzetme yapmak gerekirse vücut için bir tehdit gibi olarak algılanan enfeksiyonlara ve mikroplara karşı lenf bezelerinin yapısındaki lenfosit adı verilen akyuvarlar çoğalır ve enfeksiyon iyileşene, yani tehlike ortadan kalkana kadar alarm durumunda kalırlar.

    Çoğunlukla enfeksiyon iyileşince lenf bezeleri de küçülür, Enfeksiyon iyileştikten sonra bile belli bir süre için büyük halde kalabilirler. Bazen de küçülmeleri birkaç haftayı bulabilir.

    Genellikle tüm çocukların boyunlarında mercimek, nohut veya fındık kadar lenf bezeleri her zaman ele gelebilir.

    Bazı durumlarda lenf bezelerinin kendileri, örneğin boğaz, ağız içi veya diş enfeksiyonuna bağlı olarak, enfekte olur, iltihap yapabilirler ve çoğunlukla ağrılı ve kızarık olarak büyüyebilirler. Gelişen bu durum lenfadenit (lenf bezi iltihabı) olarak tanımlanır ve doktor önerisiyle antibiyotik tedavisi gerekebilir.

    Lenf bezeleri bulundukları bölgeye göre grup halinde görev yaparlar. Örneğin çene altı ve boyunun üst kesimindeki bezeler çoğunlukla boğaz, ağız içi, dişler, bademcikler gibi yakın bulundukları yapıların sorunlarında aktifleşir, tepki verirler.

    Bademcik iltihabı ve diğer üst solunum yolu enfeksiyonlarında, diş çürükleri veya ağız içi yara ya da diğer enfeksiyonlarında büyüme yaparlar.

    Saç diplerinde veya kafa derisindeki enfeksiyon ya da yara-zedelenmelerde ense kökündeki bezler büyüyebilir.

    Kasıklardaki lenf bezleri ise yakın çevredeki yara, enfeksiyonlar ile ayak, tırnak yerleşimli yara ve enfeksiyonlarda büyüme yapabilirler.

    Koltuk altı bezleri de kollarda veya ellerdeki sorunlarda büyüyebilirler.

    Karın içi ve göğüs boşluğu içindeki lenf bezelerinin büyümeleri çoğunlukla belirti vermeden geçer.

    Çocukluk çağında lenf bezlerinde büyüme daha az sıklıkta daha önemli hastalıkların belirtisi olabilir. Bunlar arasında tüberküloz gibi enfeksiyonlar, bazı romatizmal hastalıklar, bazı bağışıklık sistemi hastalıkları ve sık olmayarak lösemi-lenfoma gibi bazı çocukluk çağı kanserleri olabilir.

    Baş-boyun bölgesi yerleşimli bazı kanserler boyundaki bezelerde uzun süren büyümeler yapabilirler.

    Büyümüş lenf bezeleri nasıl değerlendirilir?

    Lenf bezelerinin büyüklükleri, normal ya da önemli hastalık belirtisi olup olmadıkları gibi konular hemen her zaman bulundukları yere, yaşa ve hastanın diğer yakınma ve bulgularına göre değerlendirilir. Boyunun alt kesimlerinde, arka bölgesinde, köprücük kemiklerinin üzerindeki boşlukta yerleşik büyümüş lenf bezelerinin daha fazla önemsenerek bir doktor tarafından değerlendirilmesi gerekir.

    Eşlik eden halsizlik, kilo kaybı, aşırı terlemeler, solunum yakınmaları, vücudun birçok yerinde lenf bezlerininbüyümüş olması, karın şişliği ve ağrısı, solukluk, vücutta morarma-kanamaların olması ciddi hastalıklar için uyarıcı olabilir. Çocukluk çağı kanserlerinde sıklığın onbeş yaş altındaki her bir milyon çocukta 150-200 gibi düşük olduğu dikkate alınacak olursa lenf bezesi büyümelerinde öncelikle enfeksiyonlar olmak üzere daha sık görülen nedenler öne çıkar.

    Lenf Bezesi Büyümelerinde Öykü

    Lenf bezelerinde büyüme nedeni ile doktora başvuran bir çocuğun değerlendirilmesine ayrıntılı öykü ile başlanır.

    Hastanın yaşı önemli olabilir. Lenfomalar genellikle daha büyük yaştaki çocuklarda, enfeksiyonlara bağlı durumlar ise genellikle altı yaşından küçük çocuklarda daha sık nedendir.

    Hastaya önceden antibiyotik tedavisi verilip verilmediği ve süresi sorgulanmalıdır. Yeterli sürede uygun antibiyotiğin kullanıldığı düşünülüyorsa yanıt durumu da tanı açısından anlamlı olabilir.

    Öyküde solunum sıkıntısı ve öksürük olması göğüs içerisinde hastalık düşündürebilir. Genel olarak belirgin derecede halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı ve devamlı yüksek ateş tüm vücudu ilgilendiren daha önemli bir hastalığı düşündürebilir.

    Yüksek ateş, gece terlemeleri, kilo kaybı lenfoma veya tüberküloza işaret edebilir. Üç ardışık gün 38OC’yi geçen nedeni bilinmeyen ateş, vücut ağırlığında tanı öncesi son 6 ayda açıklanamayan şekilde %10’u geçen kayıp ve geceleri aşırı terleme önemli olup lenfomalar açısından anlamlı olabilir.

    Yine nedeni açıklanamayan uzun süreli yüksek ateş, aşırı halsizlik, eklemlerde şişlik ve ağrı, yaygın adale ağrıları, eklem sertliği, ciltte döküntü gibi bulgular bağ dokusu doku hastalıklarını veya romatizmal hastalıkları düşündürebilir.

    Kedi tırmalaması veya ısırması öyküsü diğer bulgularla beraber, özellikle koltuk altında büyümüş bezelerde, kedi tırmığı hastalığı düşündürebilir. Bazen sadece kedilerle yakın temas öyküsü bile bu tanıdan şüphelendirebilir.

    Yakın zamanda yapılmış bazı aşılar da lenf bezelerinde büyümeye neden olabilir. Aşılama öyküsü mutlaka değerlendirilmelidir.

    Hastanın tüberkülozlu birisi ile olası temas öyküsü ayrıca mutlaka sorulmalıdır.

    Lenf Bezesi Büyümelerinde Büyüme Süresi

    Lenf bezelerinde büyüme olması durumunda büyüme süresi önemlidir. Bulgular iki haftadan daha kısa süreli ise akut; süre daha uzun ise subakut veya kronik olarak tanımlanır.

    Enfeksiyonlara bağlı durumlar içinde lenf bezelerinde hızlı büyüme şeklinde reaksiyonlara genellikle bakteriler neden olurlar.

    Boyundaki lenf bezesi iltihapları çocukların yaklaşık ¾’ünde akut, yani hızlı başlangıçlı olup hastaların yarısında bulgular 3 günden, büyük çoğunluğunda ise 1 haftadan daha kısa sürelidir.

    Haftalar-aylar içinde gelişen subakut veya kronik lenf bezesi iltihaplarının en önemli nedenleri arasında ise kedi tırmığı hastalığı, mikobakteri enfeksiyonları ve toksoplazma enfeksiyonu olup daha az sıklıkla Epstein-Barr Virus (EBV) veya sitomegalovirus (CMV) enfeksiyonları nedendir.

    Hodgkin lenfoma ve Hodgkin-dışı lenfomalarda belirtiler ve büyümüş lenf bezelerinde benzerlikler olsa da Hodgkin lenfomada öykü aylar öncesine bile uzanabilir; Hodgkin-dışı lenfomada süre çok daha kısa sürelidir.

    Tek veya İki Taraflı Lenf Bezesi Büyümesi

    Boyundaki lenf bezelerindeki büyümenin tek taraflı veya iki taraflı olması önemlidir.

    Çocuklarda boyundaki lenf bezelerinde tek taraflı iltihaplı büyümenin etkeni genellikle bakterilerdir.

    Boyunda günler içinde hızlı gelişen tek taraflı lenf bezesi iltihaplanmalarında genellikle halsizlik, aşırı terleme, kilo kaybı, iştahsızlık gibi tüm vücudu ilgilendirebilecek bulgular pek görülmez. Bu çocukların yarıdan azında öyküde solunum yolu veya başka enfeksiyon öyküsü alınır.

    Boyunda hızlı gelişen iki taraflı, çok sayıda lenf bezesi iltihaplanmalarında en önemli etken viral enfeksiyonlardır. Yüksek ateş, boğaz ağrısı ve öksürük üst solunum yolu enfeksiyonu düşündürür.

    Hastanın yakın zamanda bademcik iltihabı veya başka üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmiş olması, yüzünde veya boynunda zedelenme veya enfeksiyon olması, diş sorunları veya ağız içi başka bir enfeksiyon durumunda boyunda büyümüş lenf bezelerinin tepkisel olarak enfeksiyon veya iltihaba bağlı olduğu öncelikle düşünülebilir.

    Fizik Muayene Bulguları

    Hastanın genel halinde fazlaca düşkünlük, belirgin kilo kaybı, solukluk, devamlı yüksek ateş olması kanser türü bir hastalık, bağışıklık sisteminde yetmezlik hali veya tüberküloz gibi sistemik hastalıkları düşündürür.

    Hastanın nabız, kan basıncı, solunum durumu gibi yaşamsal bulguları kaydedilir, değerlendirilir. Sık nefes alıp verme, solunum sıkıntısı ve/veya boyundaki toplar damarlarda dolgunluk göğüs içinde kitlesel bir hastalığa işaret edebilir.

    Cilt döküntülerinin eşlik etmesi çocukluk çağının döküntülü hastalıklarını, EBV enfeksiyonunu, Langerhans hücreli histiyositozu düşündürebilir.

    Ciltte solukluk, peteşi ve ekimoz denilen küçük lekeler veya morartılar yanında göğüs ön kemiğinde veya uzun kemiklerde ağrı yanında karaciğer-dalak büyüklüğü saptanması lösemi veya kemik iliğini de tutmuş başka bir kanseri düşündürebilir.

    Boğazda kızarıklık, bademciklerde beyazımsı iltihapların bulunması, sert damakta kırmızımsı döküntülerle beraber kızarık dil-çilek dili gibi görünüm streptokok denilen bakteri enfeksiyonunu düşündürür.

    Saçlı deride dermatit veya enfeksiyonlar ense bölgesi veya boyun arkası lenf bezelerini büyütebilir.

    Özellikle boğaz, bademcikler, dişler ve diş etleri, kulak önü tükürük bezi (parotis), çene kemiği ve boyunda önde bulunan tiroid bezi muayene edilmelidir.

    Görülen diş çürükleri veya apsesi boyundaki bezelerde iltihaplı büyümeye neden olabilir.

    Çocuklarda sık görülmeyen, boyun önünde tiroid bezi karsinomu denilen tümörler ve geniz-boğaz yerleşimli nazofarinks karsinomu denilen tümörler de boyundaki lenf nodlarına metastaz yapabilirler. İki bölge de iyi muayene edilmelidir.

    Karın muayenesi önemlidir. Karında kitle palpe edilip edilmediğine dikkatle bakılmalı, ayrıca testisler de muayene edilmelidir.

    Karaciğer ve dalak büyümesi sık görülmemekle beraber tüm vücudu ilgilendiren bir hastalığa işaret eder.

    Ayrıca her iki göğüs bölgesinin muayene edilmesi ve akciğerlerin havalanmasına dikkat edilmesi gerekir.

    Lenf Bezelerinin Muayene Özellikleri

    Enfeksiyon ve enfeksiyon dışı nedenler ayrımında lenf bezelerinin nitelik ve diğer özellikleri yardımcıdır. Lenf bezelerinin parmak uçları ile nazikçe ellenip yoklanarak boyutu, niteliği, duyarlılığı, hareketliliği değerlendirilir. Hastanın boynunu, omuz ve kolunu, bacaklarını rahat bırakması ve uygun pozisyon ile adalelerin gevşek kalması sağlanmalıdır.

    Tüm lenf bezesi bölgeleri (boyun, koltuk altları, kasıklar gibi) titizlikle muayene edilmelidir. Bir lenf bezesinin tek olarak veya komşu lenf bezeleri ile birlikte büyümüş olarak ele gelmesi bölgesel; komşu olmayan ikiden fazla lenf bezesi bölgesinde büyümeler saptanması ise yaygın lenfadenopati (lenf bezesi büyümesi) olarak tanımlanır.

    Yaygın lenf bezesi büyümelerine karaciğer ve dalak büyümesi de eşlik edebilir ve daha önemli hastalıklara işaret edebilir.

    Yerleşim yerine göre değişmekle beraber genel olarak bir lenf nodunun bir boyutu 10 mm’den fazla ise büyümüş kabul edilir. İstisna olarak dirsek çevresinde 5 mm’den büyük ve kasık bölgesinde 15 mm’den büyük lenf nodları anormal kabul edilir.

    Köprücük kemiklerinin üzerindeki çukur-boşlukta yerleşik büyümüş lenf bezeleri ise, küçük olsalar bile, aksi ispat edilene kadar her yaş grubunda ciddi olarak değerlendirilmelidir. Boyun alt kesimlerindeki büyümüş lenf bezelerinin de dikkatli değerlendirilmeleri gerekir.

    Boyunda çapı 1.5 cm’yi aşmış lenf bezeleri genellikle büyümüş kabul edilirse de çocuklarda, özellikle boynun üst kesimlerinde ve çene altlarında, çoğunlukla enfeksiyonlara bağlı olarak 2-2.5 cm’ye kadar büyümüş lenf bezeleri sıklıkla ele gelebilir. Reaktif, yani enfeksiyonlara bağlı olarak tepkisel şekilde büyümüş olarak değerlendirilen bu tür lenf bezeleri çoğunlukla oval şekilli-yuvarlaklaşmamış yapıdadır.

    Boyun yerleşimli lenf bezeleri ağız ve boğaz-yutak yanında baş ve boyun bölgesinin yüzeyel dokularını da süzer. Lenf bezelerine eşlik eden boyun yerleşimli kitlelerin yeri çok önemlidir. Boyunda arka kesimde (üçgende) yerleşmiş kitlelerde tümör olasılığı daha fazla iken ön kesimdeki (üçgende) kitleler (tiroid dışında) genellikle iyi huylu oluşumlardır.

    Ense bölgesindeki lenf bezeleri saçlı derinin arka kesimini süzer ve normal çocukların %5’inde ele gelebilirler. Yaygın lenfadenopati (lenf bezesi büyümesi) durumlarında sıklıkla ele gelseler de bölgesel olarak büyümeleri genellikle saçlı derinin enfeksiyon veya dermatitleri sonucudur.

    Yanlarda veya önde çene altı yerleşimli büyümüş lenf bezelerinin nedeni genellikle diş apsesi, boğaz iltihapları veya diş eti-ağız içi iltihapları gibi yerel enfeksiyonlardır.

    Köprücük kemiklerinin üzerindeki çukur-boşlukta yerleşik büyümüş lenf bezeleri baş-boyun bölgesini, kolları, göğüsün yüzeyel yapılarını, akciğerleri, göğüs içi boşlukları ve karın içinden gelen lenf damarlarını süzerler. Bu yerleşimdeki lenf bezelerinin çok dikkatli ve titizce değerlendirilmeleri gerekir.

    Koltuk altındaki lenf bezeleri çocukların %90’ında ele gelebilir. Tek taraflı koltuk altında uzun süreli büyümüş tekli lenf bezesinin en önemli nedeni kedi tırmığı hastalığıdır.

    Koldan yapılan aşılar da (özellikle BCG aşısı) koltuk altında büyümüş lenf bezesine neden olabilir

    Kasıklardaki lenf bezeleri bacaklar, ayaklar, genital bölge ve çevresi ve kalçalardan gelen lenf sıvılarını süzerler. Muayenede genellikle ele gelseler de enfeksiyon nedeniyle de büyüyebilirler. Kasıklardaki nedeni anlaşılamayan lenf bezesi büyümelerinde genital bölge ve çevresinde apse, fissür veya başka iltihaplı odaklar araştırılmalıdır.

    Çocuklarda kasıklardaki lenf bezeleri fazlaca ve çok sayıda büyümüşse ilişkili çevre yapılarda tümör olabileceği de akılda tutulmalıdır.

    Kanserle İlişkili Lenf Bezesi Büyümeleri

    Belli bir lenf bezesi bölgesi için beklenenden daha büyük ele gelen, ağrısız, duyarlılık olmayan ve büyümeye devam eden lenf bezeleri kötü huylu tümörler için şüphe yaratmalıdır.

    Lenf bezesinin ilişkili olduğu bölgede enfeksiyon-iltihap bulgusu olmaması, akciğer filminde veya diğer incelemelerde kitle saptanması, özellikle sürekli yüksek ateş, fazlaca kilo kaybı ve aşırı terleme gibi bulgular yanında halsizlik, solukluk, iştahsızlık gibi yakınmaların bulunması şüpheyi artırır.

    Lenfomalar, lösemi ve vücuda dağılma yapmış bazı kanserler boyunda veya diğer bölgelerde lenf bezesi büyümelerine neden olabilir. Belli bir lenf bezesi bölgesi için beklenenden daha büyük ele gelen, ağrısız, duyarlılık olmayan ve giderek büyümekte olan lenf bezeleri şüphe yaratmalıdır.

    Çocukluk çağı kanserlerinn %25’ten fazlası baş-boyun bölgesinde yerleşmiş olup en sık olarak boyundaki lenf bezeleri tutulur. İlk 6 yaş içerisinde boyunda büyümüş lenf bezelerine neden olan tümörler içinde lösemiler ve nöroblastom en başta gelir, rabdomiyosarkom ve Hodgkin-dışı lenfomalar bunları izler.

    Altı yaşından sonra ise Hodgkin lenfoma boyunda büyümüş lenf bezelerine neden olan kanserler içinde en önemlisidir, bunu Hodgkin-dışı lenfoma izler. Boyunda büyümüş lenf bezeleri Hodgkin hastalığında olguların %80-90’ında görülürken (genellikle tek taraflı) Hodgkin-dışı lenfomada %40’ında (genellikle iki taraflı) görülür.

    Lenfomalar

    Lenf bezesi kanseri çocukluk çağında nispeten sık görülen kanserlerden birisidir. Bu kanserlere genel olarak ‘lenfoma’ adı verilir.

    Sık geliştikleri yerler arasında boyun bölgesi, göğüs boşluğu veya karın boşluğu olup bu yerlerdeki lenf bezelerinin aşırı büyümesi yanında göğüs içindeki timus adı verilen yapı veya karın içinde barsaklardan da gelişebilirler.

    Hodgkin lenfoma ve Hodgkin-dışı lenfoma olarak iki ana türü vardır. Bu iki lenfoma türünün gelişme şekli, belirti ve bulguları, tedavi yaklaşımları arasında farklılıklar vardır.

    Lenfomalar ülkemizde lösemilerden sonra çocuklarda en sık görülen kanserlerdir.

    Türüne göre ve evresine, yani yaygınlığına göre uygulanan kemoterapi ve radyoterapi ile yüksek oranlarda iyileşirler.

    Lenf Bezesi Büyümelerinde Tedavi

    Lenf bezesi büyümelerinin her zaman tedavi edilmesi gerekmez. Özellikle virüslere bağlı solunum yolu enfeksiyonlarında büyüyen lenf bezelerinin tedavisine gerek yoktur. Hastalık geçtiğinde lenf bezeleri de genellikle geriler.

    Uzman bir doktorun değerlendirmesi sonucunda bakterilere bağlı enfeksiyon sonucu büyüme düşünülürse antibiyotik tedavisi gerekebilir.

    Lenf bezelerinin pek beklenmeyecekleri yerlerde ve beklenenden büyük olmaları, büyüklüklerinin uzun süre devam etmesi, eşlik eden başka önemli yakınmaların olması ve tereddüt oluşan durumlarda mutlaka bir uzman doktora görünmek gerekeceği de unutulmamalıdır.

    Yukarıda bahsedilen şekilde çocuklarda lenf bezlerinin vücudun olağan yapıları olarak görevleri olduğu, özellikle boyunda çoğunlukla ele gelebildiği ve enfeksiyonlara bağlı olarak büyüme ve küçülmelerin görülebileceği bilinmelidir.

    Bunun yanında ailelerin dikkatini çeken ve şüphe yaratan her türlü lenf bezi büyümelerinin zaman geçirmeden doktor tarafından değerlendirilmeleri gerekeceği akılda bulundurulmalıdır.

    Prof Dr Bilgehan Yalçın

  • Çocuklarda enfeksiyon hastalıkları ve kanser

    Çocuklarda enfeksiyon hastalıkları ve kanser

    Enfeksiyon ajanları ve kanser ilişkisi uzun zamandan beri bilinmektedir. Çocuk ve erişkinlerde görülen kanser vakalarının %18 inde enfeksiyon ajanlarının kansere neden olduğuna dikkat çekilmektedir. Çocukluk yaş grubundaki geçirilen bazı enfeksiyonların erişkin yaşlardaki kanserle ilişkisi bu konunun önemi arttırmaktadır. Özellikle gelişmekte olan toplumlarda çocuklukta geçirilen bazı enfeksiyon hastalıkların kansere yol açtığı ve bu hastalıklarından korunmanın, kanserden korunma anlamına gelebileceği fikri önemsenmektedir.
    Erişkin yaş grubundaki kanserlerde bakteriler mantar, parazit hastalıkları ve viruslar sorumlu tutulmaktadır. Ayrı varsayım çocukluk yaş grubundaki kanserler içinde söz konusudur. Çocukluk yaş grubunda geçirilen bakteriyel bir enfeksiyon olan Helikobakter Pylori enfeksiyonu ile erişkin yaş grubunda görülen mide kanserleri arasında ilişki olabileceği düşünülmektedir.Helikobakter enfeksiyonu geçiren bireylerde enfeksiyondan ortalama 15 yıl sonra mide kanseri geçirme riskinin normal populasyona oranla 8 kat fazla olduğu vurgulanmaktadır. Sosyoekonomik düzeyi düşük olan toplumlarda küçük yaşlarda ishalle birlikte akut helikobakter enfeksiyonu geçiren çocuklarda, ince barsak tümörlerine yakalanma riskinin yüksek olduğuna dikkat çekilmektedir. Bu vakaların tanımlanıp tedavi edilmesi ile birlikte bu riskin azalacağı şüphesizdir.
    Çocuklarda kansere neden olan enfeksiyöz ajanlar esas olarak viruslardır.
    Hepatit B
    Hepatit C
    EBV (Epstein-Barr) dir.
    Human Papiloma Virus (HPV) ve kanser ilişkisi de önemlidir.
    Hepatit B virusu ile kronik enfekte olan çocuklarda karaciğer kanseri geliştirme riski yüksektir. Bilindiği gibi hepatit B enfeksiyonu ne kadar erken yaşta geçirilirse kronikleşme oranı o kadar yüksek olmaktadır. HBsAg pozitif anne çocuklarının kronikleşme yönünden takibi gerekir. Kronikleşme oranı hasta yaşı ile ters orantılıdır. Hepatit B enfeksiyonunu yenidoğan döneminde geçirenlerde kronikleşme oranı % 95,1 yaştan küçük çocuklarda bu oran % 80 olmaktadır.1-5 yaş arasında %30-50 ve 10 yaştan büyük çocuklarda %10 olduğu bilinmektedir. Günümüzde Dünyada 200 milyon kişinin HBV ile enfekte olduğu göz önüne alındığında bu sorunun ne denli büyük olduğu anlaşılacaktır. Erişkinlerde viral enfeksiyon geçirme zamanı ile karaciğer kanseri gelişimi arasındaki sürenin uzun olmasına karşın, bu enfeksiyonu HBsAg pozitif anneden alan çocuklarda bu sürenin kısa olması önemlidir. Enfekte olan bu çocukların ¼ ü karaciğer kanseri veya sirozdan kaybedilmektedir. Karaciğer kanserinin esas nedeni olan hepatit B virusunun, hepatit B aşılarının uygulamaya girmesi ile birlikte ciddi oranlarda azalabileceğini ümit edilmektedir.
    Hepatit C virus enfeksiyonunda karaciğer kanseri için risk faktörü oluşturmaktadır. Hepatit B enfeksiyonuna kıyasla çocukluk yaş grubunda az görülmesi sevindiricidir. Ayrıca Hepatit C virusunun sadece karaciğerde değil dalakta da lenfomaya yol açabileceği dikkat çekilmiştir. Henüz hepatit C aşısı uygulamaya girmemiştir.
    Enfeksiyöz mononükleoz (öpücük hastalığına) neden olan EBV virusu ile kanser ilişkisi yıllardan beri bilinmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde erken çocukluk döneminde görülen bu hastalık nazofarengeal kanser, Burkitt lenfoması,Hodgkin hastalığı ile ilişkilidir. Bunun dışında nadir görülen birçok kanser tipi ile ilintilidir.
    EBV ve kanser ilişkisi tam olarak açıklanmamıştır. Bu virusun çocukluk döneminde sık görülen Hodgkin hastalığı riskini arttırdığı bilinmektedir. Erken yaşta geçirilen EBV enfeksiyonu ile çocukluk çağı kanserleri arasında ilişki olabileceği ileri sürülmektedir. Bu konuda bazı kanıtların gösterilmiş olmasına rağmen hastalık patogenezi tam olarak anlaşılmamıştır.
    Human papilloma virusu ve serviks kanseri arasındaki ilişkinin 1975 yılında tanımlanması ile birlikte tüm dikkatler bu konuya çevrilmiştir.
    Son yıllarda virus kanser ilişkisinde en çok araştırılan bu konu bazı hastalıkların patogenizdeki bakış açısını değiştirmiştir. Bilindiği gibi HPV yenidoğan döneminden itibaren her yaş grubunu etkileyen viral hastalıklara yol açabilmektedir. HPV virus aşısının uygulamaya girmesi ile birlikte hastalığın eradike edilebilmesi kolaylaşacaktır. Bu aşının ülkemizde uygulamaya başlanmış olması sevindirircidir.
    Sonuç olarak bazı kanser tiplerinin çocukluk yaş grubunda geçirilen enfeksiyon hastalıklarına bağlı olabileceği ve bu hastalıklardan bazıları da aşı ile korunmanın mümkün olabileceği unutulmamalıdır.

  • Kız çocuklarında vajinal akıntı ve vulvovaginit

    Kız çocuklarında vajinal akıntı ve vulvovaginit

    Vajinal akıntı kız çocuklarında sık rastlanılan bir durumdur. Çoğu kez aileler bu durumu önemsemezler ve başka bir nedenle doktora müracat ettiklerinde bu şikayetlerini dile getirmektedir. Her yaş grubunda görülebilmektedir. Bazı çocuklarda hiçbir belirti vermez. Bazı çocuklarda ise akıntı beyaz,kahverengi,sarı veya yeşil renkte görülebilmektedir.Akıntı kanlı ve pis kokulu olabilir. Klinik tablo vajinada veya vulvada olabir veya her ikiside birlikte olmaktadır ki biz bu tabloyu vulvovajinit olarak değerlendirmekteyiz.Burada vulva ve vajinada enflamasyon (şişlik) veya enfeksiyon söz konusudur. Vulvovajinitin gerçek bir enfeksiyon olmaktan ziyade, normal floramın bozulması sonucu ortaya çıktığı düşünülebilir.
    – Çocuklarda vulvovajinit’in oluşmasına yol açan bazı hazırlayıcı etmenler vardır.
    – Vajinanın anal bölgeye yakınlığı en önemli bir risk faktörüdür.
    – Bu yaş grubunda estrojen aktivitesinin yoksunluğu dolayısı ile vajinanın mukozasındaki incelik ve mukozanın atrofik oluşu.
    – Vajen PH sının nötral veya alkâli olması
    – Dış genital organların korunmasını sağlayan yağ yastıkçıkları ve pubik kılların olmayışı önem taşımaktadır.
    – Ayrıca dışkılama sonucu enfekte olan anal bölgenin temizliğinin yeterli yapılmaması ve kontamine ellerle vulvaya dokunulması başlıca risk faktörlerini oluşturmaktadır.
    Vajinada bulunan yabancı cisimler (sıklıkla tuvalet kağıdı) aynı tabloya yol açabilmektedir.
    Şişman çocuklar, mastürbasyon uygulayan çocuklarda bu tablonun sık görüldüğü bilinmektedir. Son yıllarda kimyasal içeren banyo köpükleri ve sabunları ile kimyasal irritasyon sonucu vulvovajinit gelişebilmektedir.
    Vulvovajinit riskini artıran bazı durumlar mevcuttur.
    Şeker hastalığı olan çocuklarda, yine bağışıklık sistemi baskılanmış çocuklarda sık görülmektedir. Seksüel istismara uğramış çocuklarda da sık görüldüğü unutulmamalıdır.
    Vulvovajinit nedenleri bakteri, mantar veya parazit olabilir.
    Vulvovajinitler Non-spesifik
    İkincil inokulasyona bağlı
    Spesifik
    olmak üzere üç başlık altında sınıflandırılmaktadır.
    Non-spesifik vulvovajinit hijyen bozukluğu veya yabancı cisme bağlı olarak gelişmektedir.
    İkincil inokulasyonu bağlı vulvovajinit , vücudun herhangi bir yerindeki enfeksiyonun örneğin idrar yolu veya üst solunum yolu enfeksiyonun çocuklar tarafından hijyene dikkat edilmemesi sonucu ikincil olarak bulaşmasından kaynaklanır.
    Spesifik vulvovajinitler birçok nedene bağlı olarak gelişebilmektedir. Çoğunlulukla cinsel yolla bulaşan mikroorganizmalar spesifik vulvovajinite yol açmaktadır.
    Kıl kurdu
    Giardia enfeksiyon
    Shigella enfeksiyonları sırasında vulvovajinit gelişebileceği gözden kaçmamalıdır.
    Hastalarda akıntı
    Genital bölgede kaşıntı
    Sık idrara gitme
    İdrar kaçırma şikayetleri olabilir.
    Tedavide esas nedenin saptanmasıdır. Nedene göre tedavi planlanmalıdır. Parazit incelemesi yapılmalıdır. Kültür inceleme sonuçlarına göre gereken vakalarda antibiyotik veya nedene yönelik tedavi uygulanır. Perine hijjenine dikkat edilmektedir. Sıkı giysiler yerine (blucin, tayt) gibi rahatlıkla kulanılabilecek pamuklu giysiler tercih edilmelidir. Sonuçta çocuklarda vulvovajinitten korunmada en önemli kuralın tuvalete gitmeden önce ellerin iyice yıkanması olduğu hatırda tutulmalıdır.

  • Çocuklarda enfeksiyonlardan korunmada grip aşısı

    Çocuklarda enfeksiyonlardan korunmada grip aşısı

    Bu yazımızda çocuklara grip aşısı yapılma endikasyonları ve aşının enfeksiyonlardan korunmadaki rolü gözden geçirilecektir.
    Grip ciddi bir enfeksiyon hastalığı olup toplumlardaki bireylerin büyük bir bölümünü etkilemektedir. Son derece bulaşıcı olan bu hastalıkta ciddi klinik tablolar gelişebilmektedir. Her yaş grubunu etkileyen bu tabloda çocuklarda bulaşımdan etkilenmekte ve bazen ölümcül tablolara neden olmaktadır. İnfluenza A ve B viruslarının neden olduğu enfeksiyon hastalığı salgınlarla seyretmektedir. Bu hastalığın bir özelliği de her yıl farklı grip viruslarının hastalığa yol açmasıdır.
    Özellikle 5 yaştan küçük çocuklarda grip enfeksiyonu ağır seyretmektedir. Grip enfeksiyonu ve komplikasyonlarından her yıl 5 yaşın altında 20.000 çocuk hastaneye yatırılmaktadır. Ciddi seyreden forumlarında ölümlerin olduğu ve 2009 H1N1 salgınında 345 çocuğu kaybedildiği unutulmamalıdır. İki yaşından küçük çocuklarda ciddi komplikasyonlar görülmektedir. Kronik hastalığı olan çocuklarda örneğin astım, şeker hastalığı olan çocuklarda hastalık tablosunun ağır seyrettiği bilinmektedir.
    Mevsimlel grip enfeksiyonu ve komplikasyonlarından korunmada ise en doğru yaklaşım çocukların her yıl grip aşısı ile aşılanmaktadır. Bilindiği gibi grip aşısı bir önceki yılda en sık görülen üç grip virusunu içermektedir.
    'Çocuklarda grip aşısı ne zaman uygulanmalıdır?! sorusu her zaman hekimlere sorulmakta ve değişik bilgilerin aktarıldığı görülmektedir. Grip aşısı her yaş grubuna yapılabilmektedir. Ancak çocuklarda grip aşısının yapılma endikasyonlarına en iyi yanıtın çocuk hekimlerince verilebileceği unutulmamaktadır. Bilindiği gibi çocuklarda çocuklarda grip aşısı yapılma endikasyonu her yıl değişmekte ve aşılama kapsamı genişletilmektedir.
    Günümüzde grip aşısı yapılma endikasyonları aşağıda belirtilmiştir.
    – 6 aydan küçük bebeği olan ailelerde aşılama bebeği bulaştırma riski olan aile bireylerine grip aşısı yapılmalıdır.
    – 6ay – 5yaş arasındaki tüm çocuklar bu yaş grubunda hastalığın ağır seyretmesi ve komplikasyonların ciddi olması nedeniyle aşılanmalıdırlar.
    – 5 yaş üzerindeki çocuklarda grip aşısının mutlaka yapılması gereken durumlar aşağıda belirtilmiştir:
    Astım veya akciğer problemleri olan çocuklar
    Kronik böbrek hastalıkları
    Kalp hastalıkları
    Bağışıklık sisteminin baskılandığı durumlar
    Şeker hastalığı
    Orak hücreli anemi
    Akciğerlerinin fonksiyonlarının azaldığı haller
    Uzun süreli aspirin tedavisi alan çocuklara, mutlaka yıllık grip aşısı yapılmaktadır.
    Önemle üzerinde durulan bir nokta da çocukluk yaş grubunda (6 ay -18 yaş) her çocuğa grip aşısı yapılması gerekliliğidir. CDC 2011 bülteninde bu konuya geniş yer vermiş ve 6 ay – 18 yaş arasındaki bütün çocuklara grip aşısı yapılmasını önermiştir.
    Çocuklarda enfeksiyon hastalıklarından korunmada grip aşısının önemi göz ardı edilemez. Bu yaş grubundaki solunum yolu enfeksiyonlardan korunmada son derece önemli olduğu bilinmektedir. Grip aşısının solunum yolu enfeksiyonları, orta kulak iltihabı ve akciğer enfeksiyonlarından korunmada etkili olduğu bu konuda yapılan çalışmalarda detaylı olarak gösterilmiştir. Grip enfeksiyonu geçiren aşısız astımlı çocuklarda zatürrenin yüksek oranda görülmesi aşılı çocuklarda ise zatürre görülme sıklığının az olması bu konunun önemini vurgulamaktadır.
    Diğer taraftan aşılamanın sadece çocuklarda yapılmasının yeterli olmayacağı ve özellikle 5 yaşın altındaki çocukların bakımını üstlenen aile bireylerinin ve bakıcıların aşılanma gerekliliği unutulmamalıdr.
    Çocuklarda grip aşısı yapılma endikasyonları her yıl kapsamı genişletilerek değişmektedir.
    Korumada son derecede değerli olan bu aşının her çocuğa yapılması konusundaki titiz davranılması, tüm çocukların aşılanması ve aşı yapılma endikasyonlarının topluma doğru şekilde iletilmesinin en doğru yaklaşım olduğu aşikardır.

  • Aftöz stomatit

    TEKRARLAYAN AFTÖZ STOMATİT

    Tekrarlayan aftöz stomatit (TAS) kendiliğinden iyileşen bir veya daha fazla ağrılı ülserle karakterizedir. Bu yüzeyel ve yuvarlak ülserler esas olarak keratinsiz mukozayı içeren enflamasyonla çevrilidir (1). TAS % 2-66 görülme sıklığı ile en çok karşılaşılan ağız mukozası hastalığıdır (2). İspanya’da görülme sıklığı % 2.24 ‘dür (3), bu Crivelli’nin düşük sosyoekonomik grupta % 2 olarak bildirdiği görülme sıklığına benzerdir (4). Her ikisi de kuzey Amerika’da çocuklardaki görülme sıklığından fazladır (%1.1) (5).

    TAS’in etyolojisi bilinmemektedir fakat kalıtsal özellikleri vardır ve ağız mukozasına karşı bir bağışık yanıt ile ilişkilidir. TAS Behçet hastalığı, sistemik lupus eritramatoz, çölyak hastalığı ve Crohn hastalığı gibi tekrarlayan ağız içi ülser görülen hastalıklardan ayırt edilmelidir (6).

    Aftöz ülserlerle sık karşılaşılır. Selim aftlar küçük ( çapı 1 cm’den küçük ) ve yüzeyel olurlar. TAS görülen hastalarda eşlik eden başka bir hastalık genellikle yoktur. Yine de üveit, genital ülser, konjunktivit, artrit, ateş veya adenopati ile birlikte görülen aftöz ülerlerde altta yatan daha ciddi hastalıklar araştırılmalıdır. 3 klinik alt çeşidi vardır : minör, majör ve herpetiform. Minor aftöz ülserler en sık karşılaşılan alt çeşittir ve TAS’lerin % 80-90’ını oluşturur. Klik olarak TAS aşırı derecede ağrılı etrafı kırmızı bir hale olan yüzeyel ülserler olarak karşımıza çıkar. Ayırıcı tanıda oral herpes simplex ilk sıradadır (7).

    Bu yazıda klinikte sıklıkla karşılaşılan tekrarlayan aftöz stomatitin etyolojisi, belirti ve bulguları, topikal veya sistemik tedavileri gözden geçirilmiştir.

    ETYOLOJİ VE EPİDEMİYOLOJİ

    Yunanca bir kelime olan ‘aphthai’ ilk başta ağzı ilgilendiren hastalıklar için kullanılmıştır. Günümüzde tekrarlayan aftöz stomatit insanlarda en sık görülen ağız mukozası hastalığıdır (8) . TAS’in nedenlerini ortaya çıkarmak için bir çok araştırma yapılmaktadır. Lokal ve sistemik faktörler, genetik, immünolojik ve mikrobik faktörler potansiyel etyopatojenik nedenler olarak belirlenmiştir.

    Küçük çocuklarda oral ülserlerin en sık nedeni oral mukozaya mekanik, kimyasal veya termal travmadır. En çok dilin yan taraflarında, dudaklarda, yanak mukozasında veya damakta görülür. Ön damaktaki yanıklar genellikle sıcak yiyecek veya içeceklerden sonra oluşur. Parmaklarını emen çocuklarda yumuşak damakta travmatik ülserler ortaya çıkabilir. Diğer nedenler arasında sistemik hastalıklar ve beslenme bozuklukları, gıda alerjileri, sigara, genetik yatkınlık, immünolojik bozukluklar, psikolojik stres, çeşitli ilaçlar ve HIV enfeksiyonu sayılabilir. Yapılan çalışmalar devam etmektedir fakat stres, beslenme bozuklukları, travma, hormonal değişiklikler, diyet ve immünolojik bozukluklar olayı başlatan faktörler olarak belirlenmiştir. Alerji, progesteron düzeyi, psikolojik faktörler ve aile hikayesi araştırılan diğer faktörlerdir.

    TAS en sık 10-19 yaşlar arasında görülür. TAS’in ailesel özelliği olabilir, hastaların % 40’ından fazlasında aile öyküsü vardır. Hem annede hem de babada TAS varsa çocukta TAS görülme ihtimali artmıştır. Fakat TAS ile anlamlı birliktelik gösteren belirli bir HLA haplotipi bulunamamıştır.

    Az görülen predisozan faktörler arasında hematolojik eksiklikler ( demir, folat, vitamin B12 ), stres, gıda alerjileri ve HIV enfeksiyonu vardır (9).

    PATOGENEZ

    Etyoloji ve patogenez kesin olarak bilinemese de oral mukozaya karşı bir immün reaksiyon ile ilişkili güçlü bir kalıtsal faktör vardır. TAS’de lezyonlar bir nedene bağlı olarak ortaya çıkmaz, lezyonun gelişebilmesine uygun bir ortamda ortaya çıkar. Bu faktörler arasında travma, sigara, stres, hormonal durum, aile hikayesi, gıda alerjisi, enfeksiyon veya immünolojik faktörler vardır. Hekimler TAS gelişimindeki etkili olan faktörlerin hepsini değerlendirmelidir.

    İMMÜNOLOJİK MEKANİZMALAR

    Oral mukozal ülseratif hastalıkta keratinositler veya bazal laminadaki diğer yapılar arasındaki bağlantının kaybolmasına neden olan immünopatolojik bir mekanizmalar vardır. Bir kısmında adezyon molekülleri olan desmozom ve hemidesmozoma ve bazal laminaya karşı otoantikorlar oluşur. TAS’in bazı immünopatolojik özellikikleri hücresel immün yetmezlik ile ilişkilidir. Antijenler, haptenler veya otoantijenler her zaman belli olmasa da TAS epitel içinde ortaya çıkan antijenik uyarana karşı oluşan bir gecikmiş tip hipersensivite veya hücresel bir yanıt olarak kabul edilmektedir.

    Oral mukozadaki bu enflamatuar lezyonların oral mukazanın belirli bölümlerine yönelik ortaya çıkan artmış hücresel immün yanıta neden olan anormal mukozal sitokin salınımının neden olduğu düşünülmektedir.

    Hücresel immün yanıtla uyumlu olarak TAS lezyonlarında IL-2, interferon gamma ve tümor nekrozis faktör alfanın mRNA’ları artmış bulunmuştur. TAS lezyonlarında IL-10 düzeyinin düşük olduğu ve TAS görülen hastaların normal mukozalarında IL-10’un düşük seviyede olduğu bildirilmiştir. Travma veya diğer uyaranlarla başlayan enflamatuar reaksiyonun IL-10’daki fonksiyonel eksikliğe bağlı olarak sınırlandırılamaması TAS patogenezinde önemlidir (10). Bazrafshani ve ark. TAS patogenezinde sorumlu olabilecek sitokin gen polimorfizmini ( IL-1A, IL-1B, IL-1RN ve IL-6 geni) araştırmıştır (11). IL-1B-511 polimorfizminin G alelinin kalıtılması G/G homozigotlarını arttırmaktadır ve TAS ile anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur.

    MİKROBİYOLOJİK MEKANİZMALAR

    Yanak mukozası hastaıklarında hastanın mikrobiyolojik durumu altta yatan hastalığın seyri ve prognozu için önemlidir. TAS’de mikrobiyolojik bir etyoloji tanımlanamasa da bazı çalışmalarda TAS gelişiminde Streptococcus veya Helicobacter pylori’nin etkili olabileceği gösterilmiştir (12,13). Streptokoklar ve glukosiltransferaz D (GtfD) antijenleri özellikle TAS’in alevlenme döneminde rol almaktadır. Lezyonlardan sıklıkla izole edilen Streptococcus sanguis veya ısı şok proteinine karşı çapraz reaktivite immünolojik bir zemin olabilir. Ek olarak bazı çalışmalarda TAS’li hastalarda viridans streptokoklara karşı artmış antikor titreleri olduğu bildirilirken başka çalışmalarda tam tersi bildirilmektedir. TAS’de PCR ile hastaların %72’sinde Helicobacter pylori saptanmıştır.

    TAS’de virüslerin muhtemel rolü yeniden araştırılmaktadır. TAS lezyonlarında Herpes virüs virionları gösterilemese de bazı hastalarda dolaşımdaki mononükleer hücrelerde Herpes simplex RNA’sı saptanmıştır (14). TAS gelişiminde insan herpes virüs 6 (HHV-6) VE Ebstein-Barr virüsün rol aldığı öne sürülmüştür fakat çalışma az sayıda hastada yapılmıştır. TAS’de insan sitomegalovirüs ((HCMV) veya varicella zoster virüsün (VZV) etyolojik rolleri hakkında çelişkili serolojik ve moleküler veri vardır (15).

    TANI

    TAS’de tanı klinik olarak konur çünkü özgün bir tanı testi yoktur. Tanıda anemnez, muayene ve gereklebilecek bazı testlerin sonucu önemlidir. Tanıda en önemli nokta doğru ve ayrıntılı anemnezdir. Başlatan faktörler, lezyonların sıklığı, lezyonları gerileten veya arttıran faktörler belirlenmelidir. Başka sistemik özellikleri olan hastalarda multidisipliner yaklaşım önemlidir. Ek bulguların varlığı ve ağız içinde tutulumun yeri doğru tanı için hekime yol gösterir. Kesin tanı için kan tahlilleri ve nadiren oral kültürler veya biyopsi yapılabilir (16). Birçok vakada herpetik lezyonlarla aftöz stomatit birbirinden ayrılabilir. TAS lezyonları genellikle keratinsiz oral mukozada ortaya çıkar ve yemeyi, konuşmayı ve yutkunmayı engelleyecek kadar ağrıya neden olabilir. Lezyonlar başlamadan önce lezyon yerinde lokal bir rahasızlık ortaya çıkar. Ağrının şiddeti değişkendir ve genellikle lezyonun boyutundan bağımsızdır. TAS günler veya aylar içinde tekrarlayan bir veya daha fazla, ağrılı ülserlerle karakterizedir.akut ülserlerin çoğu tedavi gerektirmeden kendiliğinden iyileşir fakat ortaya çıkış nedeninin anlanması lezyonların tekrarlamasının veya ülserlerin kronikleşmesinin önlenmesinde önemlidir (17).

    TAS minör, majör ve herpetiform olarak 3 klinik gruba ayrılır. Minör aftöz stomatit %80 ile en sık görülen gruptur. Kadınlarda daha sık görülür (1:3). Minör aftöz stomatit gri beyaz psödomembranlı 5 mm’den küçük çaplı yuvarlak veya oval yüzeyel etrafı eritemli bir haleyle çevrili ülserlerle karakterizedir. Genellikle bir lezyon vardır fakat, 1-5 ülser olabilir. Semptomlar başladıktan 7-10 gün içinde aftöz ülserler skar bırakmadan iyileşir. Hastalar büyüdükçe TAS daha az sıklıkla görülür ve şiddeti azalır.

    Majör aftöz ülserler hastaların %10’unda görülür ve daha büyük ( >1cm ), derin ve düzensiz ülserlerle karakterizedir. Erkeklerde daha sık görülür (1:0,8). Majör aftöz ülserler ağız içinde herhangi bir yerde gruplar halinde ortaya çıkabilir ve minör aftlara göre çok daha ağrılıdırlar. Lezyonlar krater şeklindedir, doku hasarı daha fazladır ve skar bırakarak iyileşirler. Majör afttlar 6 hafta veya daha uzun sürebilir ve bakteri veya mantarlarla sekonder enfekte olabilirler. Majör aftlar minörlere göre daha büyüktür, daha geç iyileşir, iyileştikten sonra skar gelişebilir. HIV ve AIDS gibi immun yetmezlikle seyreden hastalıklarda beslenme sırasında aşırı ağrıya neden olup kilo kaybına yol açabilirler.

    Herpetiform lezyonlar daha ileri yaşlarda görülür (20-29). İsimlendirme yanlıştır çünkü herpetik bir enfeksiyon değildir. Ülserlerin görünümü primer herpetik jinjivostomatite benzediği için bu şekilde adlandırılmıştır. Ek olarak genellikle keratinsiz yüzeylerde görülse de herpetiform aftlar nadiren keratinize yüzeylerde primer herpetik jinjivostomatit olarak ortaya çıkabilir. Herpetiform lezyonlar küçük (1-2 mm), çok sayıda, yüzeyel, birleşme eğiliminde olup geniş düzensiz ülserler oluştururlar ve 7-10 gün içinde skar bırakmadan iyileşir. Herpetiform aftlar diğer tiplerden daha geç ortaya çıkar, ilk atak genellikle 2. veya 3. dekatta ortaya çıkar (18).

    AYIRICI TANI

    TAS’in ayırıcı tanısını kolaylaştırabilmek için bazı faktörler bilinmelidir. Bunlar öncü belirti ve bulgular, lezyonun yeri ve lezyonun ilk ve son görünümüdür. Genelde vakaların çoğu selim olup birkaç haftada kendiliğinden iyileşse de bu ülserasyonlar altta yatan vitamin eksikliğinden otoimmüniteye kadar değişen sistemik hastalıklar olailir. Ayrıca TAS tekrarlayan oral ülserlerin görüldüğü Behçet hastalığı, Sweet sendromu, agranulositoz, periodik ateş sendromu, sistemik lupus eritramatoz, Çölyak hastalığı, birçok nütrisyonel eksiklik ve Crohn hastalığı gibi hastalıklardan ayırt edilmelidir (19-25). MAGİC sendromu (oral ve genital ülserler, kıkırdak iltihabı), Marshall sendromu veya PFAPA sendromu (periyodik ateş, aftöz stomatit, faranjit, servikal adenit) gibi kompleks aft varyantlarının çocuklarda tekrarlayan ateş atakları ile karakterize periyodik hastalıklara neden olduğu tanımlanmıştır ve TAS ayırıcı tanısında dikkate alınmalıdır (26,27). Bu sendromun nedeni bilinmemektedir ve yıllarca sürebilir. Sağlıklı dönemlerde hastaların büyümesi normaldir.

    İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) hastalığında görülen aft benzeri oral ülserasyonlar ayırıcı tanıda akla gelmelidir (28). Lesh-Nyhan sendromu gibi kendine zarar vermenin görüldüğü hastalar istemli olarak dudaklarını veya dillerini ısırabilirler, bu da aftöz stomatit gelişimine neden olabilir.

    Tekrarlayan Herpetik Stomatit

    TAS ve herpetik aftöz lezyonlar sık görülen ve genellikle birbiri ile karışan hastalıklardır. Bu birbirinden tamamen farklı iki lezyon birkaç ortak özelliği paylaştıkları için birbiriyle karışır. Herpes simplex tip 1’in neden olduğu oral enfeksiyonlar sağlıklı insanlarda bile yaygın olailir. Çoğu herpetik enfeksiyon asemptomatik olsa da küçük çocuklarda ilk enfeksiyonda yaygın orofarinjiyal vesiküler döküntüler gelişir. HSV’ün tipik oral rekürensi mukokutanöz bileşkede bir veya bir kaç adet vesiküller şeklinde ortaya çıkar. Herpetik lezyonlar genelde tüm oral mukozada ve diş etlerinde ortaya çıkar fakat özellikle dilin üzerinde ve sert damakta görülür. Çocuklarda ilk Herpes simplex virüs enfeksiyonu enfekte kişilerle temastan sonra ortaya çıkar (29). İlk enfeksiyondan sonra HSV trigeminal gangliyona göç eder, latent duruma geçer ve travma, stres, güneş ışığı, soğuğa maruz kalındığında veya immünsüpresyon geliştiğinde reaktive olur. Herpetik stomatitin prodromal semptomları lezyon yerinde lokal ağrı, kaşıntı ve yanma hissidir (30). Herpetik lezyonlar patlayıp 1 mm veya daha küçük ülserler oluşturan küçük vezikül gruplarından oluşmaktadır. Ülserler birleşip 15 mm boyutunda büyük bir ülser meydana getirebilirler. Herpetik veziküler patlayıp ülserler oluştururlar ve bunlar da 2 hafta içinde iz bırakmadan iyileşir. Bazı kişilerde tekrarlayan herpetik lezyonlardan sonra eritema multiformenin eşlik ettiği, düzenli olarak 7-10 günde tekrarlayan, yaygın stomatit olur. Genelde kendiliğinden iyileşse de bu oral enfeksiyon yemek yemeyi engelleyebilir, ateş ve lenfadenopati yapabilir. Semptomlar 2 hafta sürebilir. Teşhis klinik bulgularla konur, laboratuar testleriyle doğrulanır.

    Aftöz ülserler bulaşıcı değilken herpetik lezyonlar bulaşıcıdır. Herpes enfeksiyon boyunca özellikle vezikül ve ülserasyon döneminde bulaşıcıdır (29).

    TAS ve herpetik stomatitin ayrımı önemlidir çünkü farklı şekilde tedavi edilirler. Küçük çocuklar ağrıyı kontrol etmek ve dehidratasyonu tedavi etmek için hastaneye yatırılabilir. Primer herpetik jinjivostomatitin tedavisinde asiklovir etkili bir şekilde kullanılabilir. Aftöz ülserlerde kullanılan topikal steroidler herpetik lezyonlarda kullanılırsa ciddi sorunlar ortaya çıkabilir.

    Bağışıklık Sistemi Baskılanmış Kişilerde Orofasiyal Virüs Enfeksiyonları

    Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde orofasiyal viral enfeksiyonlar sıktır. En sık Herpes Simpleks virüs (HSV) enfeksiyonları görülür. Varisella Zoster virüs (VZV) enfeksiyonları daha az görülür fakat daha ağır seyreder. Epstein-Barr virüsü (EBV) ülserlere, lenfoproliferatif sendromlara veya oral saçsı lökoplakiye neden olabilir. İnsan Herpes virüsü 6 (HHV6) tekrarlayan aftöz stomatiten sorumlu olabilir. Ağız ve yüzdeki enfeksiyon ve Lezyonlarda diğer virüslerin etkilerini ortaya çıkartmak için çalışmalar devam etmektedir.

    Behçet hastalığı

    Behçet hastalığı nedeni bilinmeyen birçok sistemi tutan inflamatuar bir hastalıktıktır. Tekrarlayan ağız içi ve genital ülserler olur, göz, deri, merkezi sinir sistemi, eklemler ve damarlar tutulur. Behçet Hastalığının en sık görülen bulgusu ağız içinde
    tekrarlayan ülserasyonlardır. Oral ülserler küçük, yüzeyel fakat ağrılıdır ayrıca dudaklarda, dişetinde, dilde ve damakta görülebilir.

    Hastalığın görülme sıklığı Akdeniz ülkelerinde ve uzak doğuda özellikle Japonya’da fazladır. Yapılan bir çalışmada insidans 1:10 000 bulunmuştur. Tanı koyduran bir test yoktur fakat tanı koymada yardımcı klinik kriterler vardır. HLA-Bw51 geninin etkisi yakın zamanda doğrulanmıştır fakat Behçet Hastalığı’na genetik yatkınlığın sadece %19’undan sorumlu olduğu tahmin edilmektedir. Nötrofillerin aktivasyonunda birçok antijenle uyarılmış T hücrelerinden salınan sitokinlerin çok önemli olduğu gösterilmiştir (20). Uluslararası Çalışma Topluluğunun tanı ölçütlerine göre bir hastada ağız içinde ülserasyonlara ek olarak tekrarlayan genital ülserasyon, gözde tutulum, deride tutulum veya pozitf paterji testinden en az ikisi varsa Behçet Hastalığı tanısı konur.

    Nötropeniler

    Konjenital nötropenide nötrofil sayısı azalmıştır veya nötrofiller yoktur. Çocukta tekrarlayan ve ağır seyreden sistemik enfeksiyonlar görülür. Ağız içinde ülserler, ağır dişeti iltihabı, dişetinde çekilme ve dişlerin erken dökülmesi konjenital nötropenide sık görülen bulgulardır. Konjenital nötropeni tedavisinde granülosit koloni uyarıcı faktör esas tedavidir.

    Siklik nötropeni düzenli aralıklarla ( ortalama 3 hafta ) nötrofillerin kandan ve kemik iliğinden kaybolmasıdır. Her nötropenik dönemde hastalarda ateş, titreme, bitkinlik, dişeti iltihabı ve aftöz stomatit görülür (25,23).

    TEDAVİ

    Aftöz stomatitin etyolojisi tam olarak bilinmediği için tedavisi ampiriktir. Tedavide antibiyotikler, antienflamatuarlar, immün modülatörler ve anestetikler kullanılmaktadır. TAS tedavisinin esas amacı ağrıyı gidermek, ülserlerin süresini azaltmak ve normal oral işlevi yeniden sağlamaktır. İkincil amaçlar ise tekrarlamaların sıklığını ve şiddetini azaltmak ve remisyonun devamını sağlamaktır. TAS birçok topikal ve sistemik ilaç ile başarıyla tedavi edilebilir.

    Klorheksidin glukonat gibi antimikrobiyal gargaralar ve toıpikal steroidler esas amaçları sağlayabilir fakat tekrarlama veya remisyon üzerinde etkili değildir (34,35). Topikal steroidler ( hidrokortizon hemisüksinat, triamkinolon asetonit, flusinonit, betametazon valerat, betametazon 17 benzoat, flumetizon pivolat, beklometazon dipropionat ) TAS’in esas tedavisini oluşturmaktadır. Lezyon büyük ve ulaşılabilir ise dekzametazon ile bir topikal merhem veya jel kullanılması şikayetlerde gerileme sağlar. Lezyonlar çok yaygınsa, zor erişiliyorsa veya çok sayıdaysa steroidli gargara işe yarayabilir. Dekadron ( dekzametazon ) eliksiri 0.5 mg/5 ml bu amaçla kullanılabilir. Topikal anestetikli ( benzokain %20 ) diş macunları kullanılabilir. Topikal bir antiülser ilaç olan amleksanoks macunu iyileşme zamanını kısaltır ayrıca az da olsa topikal anestetik etkisi vardır. TAS tedavisinde topikjal azelastin, alfa interferon, aminosalisilik asit ve Prostoglandin E2 gibi immünmodülatör ilaçların kullanımının etkili olduğu öne sürülmüştür (9,34,37,38).

    Günümüzde birçok yeni immünmodülatör ilaç vardır. TAS tedavisinde ampirik sistemik çinko sülfat desteği önerilmektedir (37,39).

    Sık tekrarlayan veya topikal tedaviye yanıt vermeyen ağır hastalığı olan kişilerde hastalığı kontrol edebilmek için sistemik tedavi gerekir. Bu amaçla kortikosteroidler, kolşisin, dapson, pentoksifilin, levamizol ve talidomit kullanılır. Tüm tedaviler paliyatiftir ve hiçbiri tam
    remisyon sağlamaz (37). Bu ilaçların kullanım şekilleri küçük çocuklarda ayarlanmalıdır. Daha önemlisi tedaviye yanıt vermeyen oral lezyonlar kesin teşhis ve tedavi için uygun bir uzmana gösterilmelidir.

    Oral kortikosteroidler topikal ilaçlara yanıt vermeyen ağır majör TAS vakaları için kullanılmalıdır. Kolşisinde aftöz stomatit tedavisinde kullanılan ilaçlardan biridir. Fontes ve ark. kolşisinle tedavi edilen 54 aftöz stomatitli hasta bildirmişlerdir (9,40). Kolşisin 1-1.5 mg/gün dozunda en az 3 ay verilmiş. Kolşisin etkili, iyi tolere edilen ve kolay kullanılan bir ilaç olduğundan ağır tekrarlayan aftöz stomatitte ilk ilaç olarak kullanılabileceği öne sürülmüştür.

    Konvansiyonel tedaviye cevap vermeyen sık TAS olan hastalarda immünsüpresif etkisi olan bir düşük molekül ağırlıklı heparin olan suloksit sistemik olarak kullanılabilir. suloksitin etkisi sistemik prednizonunkine eş. Değerdir ve belirgin bir yan etkisi yoktur (41).

    Talodomit etkili bir ilaçtır fakat hem toksik hem de pahalı olduğundan sadece oral kortikosteroidlere alternatif olarak kullanılmalıdır. Bildirilen immünmodülatör ve antienflamatuar özelliklerinden dolayı dikkat çekmektedir. Mevcut bilgiler talodomitin mesajcı RNA yıkımını hızlandırıp enflamatuar bir sitokin olan tümor nekrozis faktör (TNF) alfanın aktivitesini azaltır. Talodomit ayrıca anjiyogenezi engeller. İmmün disregülasyonun görüldüğü Behçet Hastalığında aftöz stomatitin tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır. Yeni çalışmalarda insan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonunda ilacın oral aftöz ülserlere karşı etkili olduğu gösterilmiştir. Talodomit tedavisi sırasında periferik nöropati açısından klinik ve bazı hastalarda elektrofizyolojik monitörizasyon yapılmalıdır. Gereken güvenlik önlemleri alındığında talodomit mevcut tedavilerin yetersiz kaldığı birçok hastalıkta kullanılabilir.

    Herhangi bir hematolojik eksikliğin düzeltilmesi altta yatan neden ortadan kaldırılmadıkça yararsızdır. birçok eser element içeren bitki özlü vitamin tabletlerinin sınırlı yararı vardır.

    ÖZET VE SONUÇ

    Tekrarlayan aftöz stomatit (TAS) altta yatan belirli bir hastalık olmayan ağız mukozasının ülseratif hastalığıdır. Genelde keratinsiz mukozada görülen enflamasyonla çevrili yuvarlak yüzeyel ülserasyonlarla karakterizedir. TAS ile birçok lokal ve sistemik faktör ilişkilidir. TAS ülserasyonlarının nedeni multifaktöriyal olsa ve tam olarak bilinmese de hastanın ve çevresel faktörlerin rolünün bilinmesi tedavi önerileri ve tekrarlamanın önlenmesinde yardımcı olur.

    Hastaların çoğunda topikal steroidler ve diğer immünmodülatör ilaçlarla semptomatik rahatlama sağlanabilir. Ağız mukozasının periyodik incelenmesi hekimlerin lezyonları kolayca tanıyıp tedavi etmesine yardımcı olur.

  • Bademcik ve geniz eti büyüklüğü her zaman ameliyat endikasyonu değildir

    Bademcik ve geniz eti büyüklüğü her zaman ameliyat endikasyonu değildir

    Bademciklerin iltihabına tonsilit, geniz eti iltahabına adenoiditis ismi verilmektedir. Gerek bademcik ve gerekse geniz eti herkeste var olan bir lenf dokusudur. Waldeyer halkasında yer alan bu dokular mikropların vücuda girdiklerinde ilk karşılaştığı bariyerlerden birisidir. Bu dokular sekretuvar immuniteyi uyarmak ve sekretuvar immunoglobulin üretimini sağlayarak enfeksiyonlara karşı vücudun savunma sistemini oluşturmaktadır.Sadece immunoglobulin salınması değil birçok immunolojik işlevide yerine getirdikleri bilinmektedir.

    Çocuğun büyümesi ile birlikte oluşan bu dokular 4- 10 yaşlarında gerek immunolojik ve gerekse büyüklük açısından en aktif döneme ulaşmakta , bu aktivite ve büyüme ergenlik döneminde azalmakta bademcik ve geniz etinde ufalma olmaktadır.

    Bu dokular sadece immunoglobulin salgılamamakta , aynı zamanda birçok immunolojik işlevide başarmaktadır.Puberte ile birlikte büyüklerin kaybolduğu bu dokularda bir kısım işlevsel immunolojik fonksiyonların devam ettiği bilinmektedir.

    Vücudumuzun korunmasında rol alan bu dokuların cerrahi olarak çıkarılması bazı sorunları gündeme getirmektedir.Geniz eti ve bademciği büyük her çocuk ameliyat edilmelimidir? Vücudun savunma sisteminde rol olan bu dokuların kaybı savunma sisteminin zayıflamasına rol açar mı? Ergenlik çağına geldiği zaman küçülme şansı olan geniz eti ve bademciklerin operasyonu gereklimidir soruları bu konudaki endişelerin başlıcalarını oluşturmaktadır.

    Günümüzde özellikle çocuk hekimlerinin operasyon işlemlerine karşı çıkması ve kulak burun boğaz hekimlerinin(KBB) bu konudaki destekleri ile bademcik ve veya geniz etinin cerrahi olarak çıkarılmasında belirgin bir azalmanın olduğu görülmektedir.

    Diğer taraftan tekrarlayan boğaz enfeksiyonu olan çocukların ebeveynleri sıkça çocuk hekimlerine bademciklerin alınmasının uygun olup olmadığı sorusunu yöneltmektedir. Sık boğaz enfeksiyonları sık antibiotik kullanımı aile ve çocukta anksiyete yaratmakta ve cerrahi uygulama ile bu sorunun tamamen çözülebileceğini düşünmektedir.

    BADEMCİKLERİN KESİN OLARAK ALINMASINI GEREKTİREN DURUMLAR

    Bademcik geniz eti veya her ikisinin birden solunum güçlüğüne neden olarak solunum yollarını tıkaması

    Bademciklerin yutma güçlüğüne neden olması

    Kontrol edilemeyen bademcik kanamaları

    Bademcik tümörleri

    Bademciklerin kesin olarak ameliyat edilmesi gerektiren durumlardır.

    Tekrarlayan boğaz enfeksiyonlarında da bademciklerin alınması düşünülebilir. Tekrarlayan boğaz enfeksiyonu kriteri nedir sorusu henüz tam olarak yanıtlanmamıştır. En yaygın olarak kullanılan kriter Pittsburgh çocuk hastanesine ait olup bir yılda antibiotiklerle tedavi edilen yedi veya daha fazla boğaz enfeksiyonu geçirmesi, son iki yılda beş veya daha fazla boğaz enfeksiyonu geçirmesi veya son üç yılın her birinde üç veya daha fazla boğaz enfeksiyonu geçirmiş olması tekrarlayan boğaz enfeksiyonu kriteri olarak kabul edilmiştir. Çocuk hekimlerinin kabul ettiği bu kriterlere karşın KBB hekimlerinde bu kriter çocuğun her yıl üç veya daha fazla enfeksiyon geçirmesi olarak kabul etmektedir. İki disiplin arasında kriter farklılığı bazı sorunlar oluşturmaktadır.

    Diğer taraftan kronik bademcik iltihabı durumlarında da ameliyat endikasyonu düşünülmelidir.

    – PFAPA sendromu (Periodik ateş, aftöz stomatit, farenjit ve boyun lenf bezlerinde büyüme )

    – Tonsil üzerinde ağız kokusuna neden olabilecek birikimlerin varlığı (halitozis)

    – Peritonsiller apse

    – Grup A beta – hemolitik streptokok taşıyıcılığı durumlarda ameliyat endikasyonu düşünülebilir.

    Bununla birlikte klinik tablonun ciddi olmadığı tekrarlayan enfeksiyonu olan çocuklarda ameliyat endikasyonu tartışmalıdır. Bu konudaki çalışmalarda ameliyat edilen vakalarda ,ameliyat edilmeyen vakalar arasında ciddi bir farkın olmadığı görülmüştür.Bu çocukları izlemenin daha doğru bir yaklaşım olduğu vurgulanmaktadır.

    Gereksiz ameliyat yaklaşımlarından kaçınmanın önemli olduğu gözden kaçmamalıdır.

    GENİZ ETİ ALINMA ENDİKASYONLARI

    Geniz etinin büyüyerek ciddi burun tıkanıklığına neden olduğu durumlarda geniz eti ameliyat endikasyonu mevcuttur. Horlayan ve geceleri ağzı açık uyuyan çocuklarda geniz eti varlığı düşünülmelidir. Bu çocuklarda uyku sırasında birkaç saniye süreyle nefesini tutma (uyku apnesi) görülebilir. Bu durumda geniz eti operasyonu değerlendirilmelidir. Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen kronik sinüzit vakaları , tekrarlayan orta kulak iltihabı olan ve tüp uygulanmasına rağmen tedaviye yanıt vermeyen çocuklarda geniz eti ameliyatı yönünden takip edilmelidir.

    Son zamanlarda burun tıkanıklığı belirtilerinin orta derecede olduğu vakalarda ise bir süre antibiotik ve glukokortikoid ihtiva eden nasal spreylerin uygulanmasının uygun olduğu görüşü önem kazanmakta ve bu vakaların bir süre izlenmesinin önemi üzerine durulmaktadır.

    Yukarıda belirttiğim şikayetleri olan çocuklara yaklaşım nasıl olmalıdır. Ameliyat yaklaşımı her vakada gerekli midir? Bu işlemlerle vücudun savunma sisteminde yetersizlik söz konusu olacak mıdır? Ameliyat sonucunda üst solunum yollarındaki koruyucu bariyerlerin ortadan kalkması ile enfeksiyonların sık ve yaygın olması söz konusu olabilir mi? Bütün bu soruların yanıtları bilinmemektedir.

    Gerek bademcik, gerekse geniz eti ameliyatlarında aile ve hekimin birlikte karar vermesi ve yapılacak işlemlerin faydalı ve riskli olduğu yönler belirtilerek uygulamanın yapılması en akılcı yaklaşım olarak görülmektedir.

    Unutulmamalıdır ki her bademcik ve veya geniz eti büyüklüğü ameliyat için bir endikasyon değildir.

  • Tekrarlayan enfeksiyonu olan çocuğa yaklaşım

    Tekrarlayan enfeksiyonu olan çocuğa yaklaşım

    Genellikle bu çocuklar sık hastalanmakta, hastalıkları ciddi seyretmekte veya hastalık seyri uzun sürmektedir. Tekrarlayan enfeksiyonlu çocuklarda beklenmeyen komplikasyonlar görülebilir ve standart tedaviye çoğu kez yanıt vermedikleri görülmektedir. Tekrarlayan enfeksiyona yol açan nedenler çok sayıdadır.

    Tekrarlayan enfeksiyonu olan çocuklar 4 grup altında incelenmektedir.

    – Normal çocuk

    – Atopik Hastalıklı çocuk

    – Kronik Hastalığı olan çocuk

    – İmmun Yetmezliği (Bağışıklık sistem bozukluğu olan)çocuk

    Tekrarlayan enfeksiyonu olan ve tek bir sistemi tutan klinik tablolarda bağışıklık sistemindeki zayıflıktan ziyade kronik bir hastalığın oluşu, alerji, anatomik problemler veya etkenle devamlı temasın öncelikle düşünülmesi gerekir.

    NORMAL ÇOCUKLAR

    Sağlıklı çocukların % 50’sinde tekrarlayan enfeksiyona yol açacak belirgin bir nedenin olmadığı görülür. Özellikle bebek ve çocuklar sık enfeksiyon hastalıkları geçirmektedir. Çocuklardaki geçirilen enfeksiyon sayısı yılda 4 ile 8 arasında değişmektedir. Bebek ve çocuklar eğer izole şartlarda yaşadıkları zaman bu sayı yılda 1 ila 2 arasında değişirken özellikle kreş veya yuvaya giden çocuklar ve okula giden kardeşleri olan çocuklarda bu rakam yılda 10-12 arasında değişmektedir. Tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonu olan çocuklarda pasif sigara içiciliğinin önemli olduğu unutulmamalıdır.

    Viral solunum yolu enfeksiyonlarının ortalama 8 gün seyrettiğini düşünecek olursak, yılda 10 kez hastalanan bir çocuk oldukça uzun bir süreç okuldan uzak kalmaktadır.

    Genellikle geçirilen enfeksiyonlar solunum yolu enfeksiyonu olup çoğunlukla viral nedenlerle oluşmaktadır. İlk 3 yılda bu çocuklarda pnömoni 1 kez ve otit genellikle 2 kez görülür. Bu çocuklar normal büyüme ve gelişim gösterirler, tedaviye yanıtları iyidir ve muayene bulguları ve laboratuvar sonuçları normaldir.

    ATOPİK HASTALIKLI ÇOCUKLAR

    Tekrarlayan enfeksiyonu olan çocukların %30’unu atopik hastalıklı çocuklar oluşturur. Kronik alerjik rinit yanlışlıkla kronik veya tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonu olarak değerlendirilebilir. Genellikle atopik hastalıklı çocuklarda viral solunum yolu enfeksiyonlarının sonunda öksürük ve hırıltılı solunum şikayetlerinin belirginleştiği görülür. Bu belirtiler reaktif solunum yolu hastalığı / astım gibi değerlendirme yerine, pnömoni veya bronşit gibi tanımlanabilirler. Bu ataklar antibiyotik tedavisine iyi yanıt vermezken, alerji / astım tedavilerine yanıtlarının iyi olduğu görülmektedir.

    Atopik bünyeli hastalarda sinuzit, rinit veya otit gibi üst solunum yolu enfeksiyonları görülür ve bu enfeksiyonların tekrarladığı veya uzun sürdüğü izlenmektedir. Bu çocukların büyüme ve gelişmeleri normaldir.

    KRONİK HASTALIKLI ÇOCUKLAR

    Tekrarlayan enfeksiyonu olan çocukların %10’nu kronik hastalıklı çocuklar oluşturur. Bu çocuklar tipik kronik hastalık görünümü var olup büyümelerinde gerilik görülür. Kilo almaları yavaştır. Kistik fibrozis, gastro-özafagiyal reflü, konjenital kalp hastalığı ve kronik aspirasyonu olan çocuklar bu grubu teşkil ederler. Yine anatomik bozukluğu olan hastalarda aynı grupta değerlendirilmelidir.

    Bu hastalarda enfeksiyonlara yatkınlık yaratan bir çok neden mevcuttur. Nedenlerin başında vücuttaki bariyerlerin yetersiz olması gelir.

    – Deri bütünlüğünün bozulması, vücutta fistül veya sinüs ağzının bulunması enfeksiyon ajanının vücuda kolayca girmesine yol açar.

    – Kardiyovasküler bozukluğun olduğu durumlarda enfeksiyonlar sık görülebilir. Örneğin pulmoner kan akımının artması veya kalp kapak problemleri olan hastalarda enfeksiyon riski fazladır.

    – İşlevsel bozukluğa neden olan tıkanıklıklar önemlidir. Çocuklarda sık gördüğümüz bademcik ve geniz etinin büyümesi sonucu östaki borusunun tıkanıklığı ciddi problemlere yol açabilir.

    – Vücuttaki yabancı cisimlerin olduğu durumlar venöz kataterler, ventrikül ve periton arasındaki şantlar, protez kalp kapağı olan çocuklar sık enfeksiyon problemleri ile başvururlar.

    Diğer bir neden enfeksiyon kaynağı ile devamlı karşılaşma durumudur ki, buna örnek olarak kontamine su kaynaklarının kullanılması gösterilebilir. Bu çocuklar tekrarlayan enfeksiyon tablosu gösterirler.

    İMMUN YETMEZLİĞİ OLAN ÇOCUKLAR

    Bu çocuklarda bağışıklık sisteminin bir veya birden fazla komponentinde defekt mevcuttur. Bağışıklık sistemi kompleks bir sistem olup, tekrarlayan enfeksiyonu olan çocukların %10’unda bu grup oluşturur. Bağışıklık sistemi bozuklukları primer ve sekonder immun yetmezlik olarak iki bölümde incelenmektedir. Primer immun yetmezlik çoğunlukla kalıtsal olup yaşamın ilk yılında ortaya çıkar, sekonder immun yetmezlik çoğunlukla bebeklik döneminden sonra görülür.

    İmmun yetersizliğin tanımı kolay yapılamaz . Eğer bir çocukta;

    – Bir yıl içinde altı veya daha fazla yeni enfeksiyon geçirme öyküsü varsa

    – Bir yıl zarfında iki veya daha fazla sayıda sinüs enfeksiyonu veya pnömoni geçiriyorsa

    – Uzun süreli antibiyotik kullanımına rağmen iyileşme görülmüyorsa

    – Enfeksiyon ayaktan verilen antibiyotik tedavisine yanıt vermiyor ve damar yoluyla hastanede tedavi gerekiyorsa

    – Kilo alma ve büyümede yetersizlik varsa

    – Mantar enfeksiyonu tedaviye yanıt vermiyorsa

    – Tekrarlayan doku veya organ apseleri varsa

    – Canlı aşı uygulamalarından sonra komplikasyon gelişiyorsa

    – Aile öyküsünde nedeni bilinmeyen erken ölüm vakaları veya bağışıklık sistem bozukluğu olan çocuklar varsa

    – Bebeklik döneminde lenfopeninin saptandığı durumlarda

    immun yetersizliğinin olduğu düşünülmelidir.

    Tekrarlayan enfeksiyonu olan çocuklarda değerlendirilirken dikkatli olmak gerekir. Bu hastalarda enfeksiyon süratle tedavi edilmeli, kültür sonuçları çıkıncaya kadar ampirik antibiotik tedavisi başlanmalıdır. Gereken vakalarda profilaktik antibiotik tedavisi planlanmalıdır. Canlı virüs aşıları ( çocuk felci, suçiçeği, kızamık, kızamıkçık, kabakulak, çiçek ve rotavirüs ) ve canlı BCG aşısı bu çocuklara yapılmamalıdır. Aile bireyleri suçiçeği, kızamık, kızamıkçık, kabakulak ve zona aşıları yaptırabilirler, buna karşın canlı çocuk felci ve çiçek aşısı yaptırmamalıdırlar. Aile bireylerinin grip aşısı yaptırmaları önerilir.

    İntravenöz immunoglobulin (IVIG) çok gerekmedikçe pahalı olması ve yan etkileri dolayısıyla kullanılmamalıdır.

    Kan transfüzyonu gereken durumlarda özel işlemlerden geçirilmiş kan ürünleri verilmelidir.

    Tekrarlayan veya kronik bakteriyel enfeksiyonu olan çocuklara (sinüzit, bronşit, pnömoni vakalarında) uzun süreli antibiotik tedavisi verilmelidir.Tedavi bitiminde haftada iki kez olmak üzere antibiotik profilaksisi önerilmektedir.

    Tek bir sistemi tutan tekrarlayan enfeksiyonu olan birçok çocukta saptanabilir bir immun yetersizlik mevcut değildir.

    Tekrarlayan enfeksiyonu veya komplike bakteriyel enfeksiyonlu çocuklarda , inatçı mantar enfeksiyonu mevcutsa ,kilo alamayan ve aile öyküsünde nedeni saptanamayan ölümleri mevcutsa bu çocuklarda immun yetersizlik düşünülmelidir. Tarama testleri olarak tam kan sayımı,kimyasal incelemeler ,idrar analizi,sedimentasyon ,CRP ,kültürler alınmalı , immunoglobulin düzeyleri incelenmelidir.

    Ev dışı veya diğer ortamlarda bakılan çocuk ve bebeklerin enfeksiyon ajanları ile karşılaşması kaçınılmazdır.Bu vakalarda bağışıklık sistemindeki bir bozukluktan ziyade erken yaşlarda kalabalık ortamlarda çeşitli enfeksiyon ajanları ile karşılaşma sonucu tekrarlayan enfeksiyonların geliştiği düşünülmelidir.Diğer taraftan aşırı ve bilinçsizce antibiotik kullanımının,bağışıklık sistemindeki bozukluğu maskeliyebileceği de unutulmamalıdır.

  • Respiratuar sinsityal virus enfeksiyonu:

    Klinik Bulgular ve Tanı

    Respiratuar sinsityal virus (RSV) her yaş grubunda akut solunum sistemi enfeksiyonuna neden olmaktadır. İki yaşına kadar hemen hemen bütün çocuklar RSV ile enfekte olmaktadır. Bu virus bebek ve küçük çocuklarda bronşit ve pnömoninin en önemli nedenidir. Çocukluk döneminde en sık rastlanan virus enfeksiyonu biri olup, ülkemizde kış aylarında salgınlara neden olur.

    Bir RNA virusu olan RSV’nun A ve B olmak üzere iki alt tipi ve çok sayıda suşları vardır. Enfeksiyon her yaş grubunda görülebilir. İnsanlar yaşam boyu bir çok kez hastalanabilirler. Erişkinlerde ise hastalık üst solunum yolu enfeksiyonu bulgularını gösterir.

    RSV enfeksiyonu çok bulaşıcı olup insandan insana temas veya kontamine eşyalarla bulaşmaktadır. Damlacık yoluyla, öksürük, hapşırık veya enfekte mendillerle bulaşım önemlidir. RSV ellerde ve atıklarda saatlerce kalabilir. Enfeksiyondan korunmada el yıkama önemlidir.

    Genellikle 3 yaşına kadar çocukların tamamı RSV ile enfekte olmaktadır.

    – Bir mevsimde RSV virusu ile hastalığı geçirmiş olsa bile tekrar enfekte olabilir. Bu çocuklarda hastalık tablosu önceki enfeksiyona kıyasla daha hafif geçmektedir.

    – Anneden plasenta yoluyla geçen RSV antikorları bebeği enfeksiyondan korumamakta, anneden geçen antikor düzeyi yüksek olduğu takdirde bebekteki enfeksiyonun daha hafif geçtiği görülmektedir.

    – Kuluçka süresi 4-6 gündür.

    Klinik bulgular hastanın yaşı ve enfeksiyonun primer veya segonder olup olmasına göre değişmektedir. Enfeksiyon bebek ve çocuklarda bronşiolit veya pnömoni şeklinde seyreder. Bebeklerde bronşioller daha küçük olduğundan küçük havayolu tıkanıklığına daha yatkınlardır. Bu hastalarda solunum sıkıntısı süratle gelişebilir. Büyük çocuk ve erişkinlerde ise RSV üst solunum yolu enfeksiyonu veya trakeobronşit tablosu ile seyreder.

    Bebeklerde RSV enfeksiyonu apneye yol açar. Hastaneye başvuran RSV’li hastaların %20 sinde apne görülmektedir ve bu tablonun ani bebek ölümü ile bağlantısı düşünülmektedir. Apne RSV enfeksiyonunu geçiren her bebekte oluşmaz. Apne prematüre bebekler, yaşamın ilk aylarındaki bebekler ve şiddetli hipoksemisi olan bebeklerde belirgindir.

    RSV çocuklarda ciddi alt solunum yolu enfeksiyonlarına yol açar. Bronşiolitis, bronkospazm, pnömoni ve akut solunum yetmezliği tablosu gelişebilir. RSV ile ilk karşılaşmada gelişen alt solunum yolu enfeksiyonu tablosu ciddi seyrederken, tekrarlayan RSV enfeksiyonlarında bu tablo daha hafif seyretmektedir.

    İlk bir yılda RSV enfeksiyonu geçiren bebeklerin %20’sinde RSV bağlı hışıltı tablosu gelişir ve bu bebeklerin %2-3’nün hastanede takip edilmesi gerekmektedir. Hastaneye yatan bebekler virusu hastaneye yattıktan sonra 5-12 gün boyunca salgılayabilir ki bu durumda hastane enfeksiyonları sık olarak görülebilir.

    Tekrarlayan RSV enfeksiyonu geçiren çocuk ve erişkinlerde üst solunum yolu bulguları vardır. Öksürük, burun akıntısı ve konjoktivit görülür. RSV enfeksiyonlarında diğer solunum yolunun viral enfeksiyonlarından farklı olarak kulak iltihabı ve sinüzit tablosunun çıkması dikkat çekicidir. Bazen klinik tabloya bakteriyel enfeksiyonların eşlik ettiği ve tablonun ağırlaştığı bildirilmektedir. Ateş RSV enfeksiyonlarının seyrinde görülmeyebilir. RSV bazı risk gruplarında ciddi alt solunum yolu enfeksiyonuna yol açar. Konjenital kalbi olan çocuklar, kronik akciğer hastalığı olan bebekler, bağışıklık sistemi bozulmuş ve astımı olan hastalarda RSV enfeksiyonu ciddi alt solunum yolu enfeksiyonu şeklinde seyreder.

    Genellikle RSV enfeksiyonu solunum yollarında ciddi bir sekel bırakmaksızın düzelir. Bazı hastalarda ise RSV enfeksiyonu tekrarlayan hışıltı tablosuna yol açabilmektedir.

    RSV enfeksiyonu tanısı klinik olarak konulmaktadır. Salgın olduğu mevsimler ve kış aylarında, alt solunum yolu enfeksiyonu ve özellikle bronşioliti olan bir yaşından küçük çocuklarda RSV enfeksiyonu düşünülmelidir. Laboratuar tanısı, solunum yolu sekresyonlarında RSV virus analizi ile konulmaktadır. Bu amaçla;

    – Hücre kültürü

    – RSV PCR yöntemi kullanılmaktadır.

    Serolojik testlerin enfeksiyonu kanıtlama oranı düşük olduğu için kullanılmaz.

    RSV enfeksiyonu her yaş grubunda görülebilir. Nedeni saptanamayan apnesi olan bebeklerde RSV enfeksiyonu düşünülmelidir.Risk gruplarında, RSV yol açtığı alt solunum yolu enfeksiyonlarının ciddi seyredeceği unutulmamalıdır.

  • yenidoğan ve gebelikte grup b streptokok enfeksiyonu

    yenidoğan ve gebelikte grup b streptokok enfeksiyonu

    Grup B streptokoklar

    Yenidoğan bebek

    Gebeler

    Yaşlılar

    Diabet veya karaciğer hastalığı olan erişkinlerde hastalığa yol açmaktadır.

    Yenidoğan sepsis ve menenjitinin en sık nedeni grup B streptokok enfeksiyonlarıdır.Bu bakteriler sıklıkla yenidoğan pnömonisine neden olmaktadır.Yenidoğan bebeklerde sık görülmektedir.A.B.D 2001 yılında 1700 yenidoğan bu enfeksiyona yakalandığı bildirilmiştir.Ülkemize ait veriler bilinmemektedir.

    Hastalık belirtileri çoğunlukla doğumu takip eden saatlerde ve genellikle ilk hafta içinde ortaya çıkmaktadır. Sepsis, pnömoni ve menenjit en sık görülen klinik tablolardır. Özellikle prematüre bebekler yüksek risk grubunu oluşturmaktadır.Geç başlangıçlı hastalık tablosunda ise enfeksiyon bir haftadan sonra başlar ve ilk aylarda görülebilir. Menenjit en sık rastlanılan klinik tablo olup, enfeksiyonun oluşumunda esas olarak grup B streptokok taşıyıcı olan annelerin rolü üzerinde durulmaktadır.

    Yenidoğan bebekte ateş

    beslenme zorluğu

    uykuya meyil veya

    uyarana karşı hassasiyet görülebilir

    Annenin öyküsü bu vakalarda son derecede önemlidir. Annede grup B streptokok öyküsü var ve doğum sırasında antibiotik alıyorsa bebek yakından izlenmeli,tanı koydurucu testlere başvurmalı veya tedavi başlanmalıdır.

    Hastalığın önlenmesinde grup B streptokok taşıyıcısı olan anneye doğum sırasında (İV) yolla antibiotik verilmesi son derece önemlidir.Anne hamilelik sırasında grup B streptokok taşıyıcısı ise, doğum sırasında veya annenin sularının geldiği zaman (erken membran rüptürü) antibiotik başlanması önerilmektedir.

    GEBELİK VE GRUP B STREPTOKOK ENFEKSİYONU

    Birçok anne adayı Grup B streptokok taşıyıcısı olmasına karşın herhangi bir belirti göstermez.Kadınların %25’i bu enfeksiyonu yaşamının herhangi bir zamanında taşıyabilirler. Annenin taşıyıcı olması hastalık anlamına gelmez,yalnız taşıyıcı annelerden doğan bebeklerde enfeksiyon olasılığı yüksektir.

    Gebelik esnasında annede bu enfeksiyon olup olmadığını anlamak için,gebeliğin 35 ile 37 haftalarında vajina ve rektumdan örnek alınarak test yapılması en doğru yaklaşımdır.Eğer anne Grup B streptokok’u yönünden incelenmemiş ve doğum eylemi başlamışsa,aşağıda belirtilen durumlarda anneye antibiotik başlanmalıdır:

    – 37 gebelik haftasından önce doğum eylemi başlamışsa

    – Erken membran rüpturu var ise (doğumdan 18 saat önce suların gelme durumu)

    – Doğum sırasında annenin ateşi varsa.

    Anneye antibiotik uygulanmasının bebek üzerinde bir yan etkisinin olmadığı vurgulanmakta,aksine antibiotik uygulanmayan bebeklerde enfeksiyon riskinin 20 kez daha fazla olacağına dikkat çekilmektedir.

    Streptokok B taşıyıcısı olan annelerin bebeği emzirmesinde bir sakınca olmadığı aksine bebek ve anne için faydalı olduğu belirtilmektedir.Grup B streptokokların aşısı mevcut değildir.

    Boğaz enfeksiyonuna neden olan streptokoklar (A grubu beta hemolitik streptokok) ile B grubu streptokokların farklı türler olduğu unutulmamalıdır.

    ANAHTAR KELİMELER:

    Yenidoğanda Grup B streptokok Enfeksiyonu.

    Gebelikte Grup B Streptokok Enfeksiyonu.