Bir Site

Etiket: Doku

  • Nedir bu hipospadias?

    Hipospadias, çocuğun idrar yaptığı deliğin penisin ucunda değil de altında olmasıdır. Bu delik ile penis ucu arasındaki bölgede idrar kanalı tam olarak oluşmamıştır. İdrar deliğinin yerleşimine göre farklı farklı sınıflandırılabilir. Penisin baş kısmında yer alan, normal idrar deliğinin olması gereken yere çok yakın olan bu olgulara “glanüler hipospadias” denilir. Penis baş kısmı ile penis gövdesi uç kesimi arasındaki olanlara “koronal hipospadias” denir. Her iki durum genel olarak “distal hipospadias” tanımlaması içinde yer alır. Çocuklarda en sık karşılaşılan ve cerrahi başarı oranının en yüksek olduğu grup bu gruptur. Daha aşağı yerleşimli hipospadiaslar da vardır, idrar deliğinin yerleşimi penis gövdesinin ortasında olanlara “midpenil hipospadias” (orta düzeyde hipospadais), penis orta kesimi ile torbaların birleştiği bölgede hatta anüse yakın perine dediğimiz bölgede yerleşenler ise “proksimal hipospadias” olarak adlandırılırlar ve cerrahi tedavileri daha zordur. Bu hastaların çoğunda penis eğriliğide mevcuttur ve bu durumun da ameliyatla birlikte düzeltilmesi gereklidir. Her 300 erkek çocuğundan birinde görülen hipospadiasın tek tedavisi cerrahidir.

    Cerrahi tedavide tanımlanmış yaklaşık 500 çeşit ameliyat bulunmaktadır. Temel amaç üretra denilen idrar deliğinin penisin ucuna getirilmesidir. Temel olarak dikişle idrar kanalını oluşturduktan sonra üzerine bir katman olarak yama getirilmesi dokuyu daha sağlamlaştırır. Ameliyatta penis kökü bir lastikle boğulur ve penis derisi köküne kadar soyulur. Daha sonra penise suni ereksiyon yaptırılır. Bu şekilde kordi adı verilen penis eğriliğinin varlığı araştırılır. Penisteki eğrilik mutlaka düzeltilmelidir. Daha sonra yeni oluşturulacak idrar deliğinin yeri belirlenir ve mevcut dokular kullanılarak 6/0, 7/0 ve 8/0 gibi emilebilen dikişlerle yeni üretra oluşturulur. Hipospadiasın ağırlık derecesine göre beraberinde sünnet de yapılabilir, ya da sünnet derisi yama olarak kullanılabilir. Ancak ameliyatla sünnetin birlikte yapılmaması görüşü doğru değildir, aksine beraberinde sünnet yapılması çocuğu ikinci bir ameliyattan kurtaracaktır. Ameliyatın durumuna ve hastalığınızın derecesine göre idrar sondası takılabilir, bu sonda ortalama 3-7 gün kalır. İdrar deliğinin normal yere göre çok uzakta olduğu proksimal hipospadiaslı hastalarla, ağır derecede kordisi olan ve üretranın kısa olduğu hastalarda işeme deliğinin normal yerine getirilmesi için vücudun farklı yerlerinden (kol veya uyluk derisi, ağız içinden, mesaneden, testis torbasındaki fasyalardan) doku alınması gerekebilir. Her üç durumda da mümkünse yeni bir üretral kanal oluşturularak üretral kateter konur ve operasyon tamamlanır. Dokunun olgunlaşmasının gerektiği ya da kanalın ağzının normal yerden çok uzak olduğu olgularda alınan doku penise yerleştirilerek olgunlaşma beklenir, asıl düzeltme işlemi ise daha sonraki bir tarihe (yaklaşık 6 ay sonrasına) ertelenebilir. İdrar sondası yerine drenaj amaçlı göbek altına sistostomi kateteri de konulabilir. Ameliyatların başarı şansı idrar deliğinin yerleşim yerine göre ve penis eğriliğinin derecesine bağlı olarak %60-98 arasında değişir.

  • “çocuğum çamaşır suyu içti! Ama yalnızca bir yudum!” demeyin

    Korozif madde nedir?

    Korozif; kimyasal veya fiziksel, aşındırıcı ve tahrip edici etkileri olan demektir. Temizlik ürünleri, saat pilleri, lavabo açıcılar, boya çözücüler, çamaşır tozları, tuz ruhu, turşu kurlar, lavabo temizleyiciler, saç ağartıcılar, korozif maddelere örnektir.

    Ergenlik döneminde çocuklar korozif maddeleri çoğunlukla intihar amacıyla fazla miktarda içerler. Ancak küçük çocuklar korozif maddeleri hemen hemen daima yanlışlıkla ve az miktarda içerler. Küçük çocuklar bu maddeleri merakla tadıp tatlarının güzel olmadıklarını, yakıcı olduğunu farkettiklerinde bıraktıklarından, içilen madde miktarı genellikle azdır.

    Türkiye’de korozif madde vakalarının genellikle bayram temizlikleri dönemlerinde arttığını görüyoruz. Renk renk deterjan şişeleri, köpükle dolu kovalar çocuklar için gayet cezbedicidir.

    Korozif madde içen çocukta ilk belirtiler şunlardır;

    Korozif maddeyi içtikten sonra ilk anda hiçbir belirti olmayabilir. Ya da ağız çevresinde, dudaklarda, ağız içinde, larenks ve farenkste, özofagusta (yemek borusunda) ve midede hasar oluşabilir. Çocuk tükürüğünü yutamayabilir. Ağızdan salya akmasının yanında, disfaji, göğüste ağrı, karın ağrısı, stridor, çekilmeli/ inlemeli solunum görülebilir.

    Korozif maddeler dokulara zararı :

    Çamaşır suyu ve diğer mutfak deterjanları nispeten yüzeyel yanıklara sebep olup kalıcı hasar oluşturmazken, kireç çözücü gibi kuvvetli alkali ya da yağ çözücü gibi kuvvetli asit içeren temizlik malzemeleri yemek borusunda tam tabaka ve çepeçevre yanıklara sebep olabilirler. Ağır yanıklar yemek borusunda ya da midede perforasyona (delinmeye), mediastinite ve nihayetinde ölüme sebebiyet verebilirler. Oluşan hasar korozif maddenin yoğunluğu ve mukoza ile temas süresi ile orantılıdır.

    Korozif maddeyi içtikten sonra herşey normal görülse bile, çocuk tükürüğünü yutabilse ve ağzında herhangi bir yanık yarası görülmese bile yine de, bu maddeyi içme öyküsü varsa, aksi kanıtlanana kadar, yemek borusunda yanık var olarak kabul edilir.

    Hasar gören dokuların iyileşme süreci şöyledir;

    Mukoza, yandıktan sonra üç hafta içerisinde yenilenir, yanık epitelize olur. Ancak yanmış kas dokusunun yenilenmesi söz konusu değildir; yanmış kas dokusunun yerini fibroblastlar ve kollajen dokusu alır, yara gittikçe büzüşür. Aylar içerisinde de bu doku gittikçe sertleşerek darlık oluşturur.

    Çocuğunuz korozif madde içerse,çocuk asla kusturulmamalıdır. Hastaya su veya süt içirilmez, yoğurt, vb yedirilmez. Ağız veya burnundan hortum takılarak midesi yıkanmaz.Sağlık kuruluşunda korozif madde içen çocuğun genel durumu; solunumu, dolaşımı değerlendirilir.Solunum sıkıntısı varsa akciğer grafisi çekilir.İlk 48 saat içinde özofagoskopi/ endoskopi yapılarak yemek borusunda yanık olup olmadığı tespit edilene kadar her hastanın yemek borusunda yanık var kabul edilir. Yanık görülmezse başka bir tetkik ya da tedaviye gerek duyulmaz ve hasta taburcu edilir. Bazı merkezlerde de genel anestezi altında özofagoskopi yapmak yerine her hasta yanığı varmış gibi tedavi ve takip edilmektedir. Ayrıca çamaşır suyu içen olgularda nadiren ağır lezyon geliştiği düşünülürse, her olguya özofagoskopi yapılması şart olmayabilir.

    Korozif madde içen her hastanın ağızdan beslenmesi kesilir (minimum ilk 24 saat).

    Hasta hastaneye yatırılır, damar yolu açılır ve serum ile beslenir.

    Nedbe gelişimini sınırlamak için damardan steroid verilebilir.

    Yutma güçlüğüne ve aspirasyona bağlı akciğer enfeksiyonunu engellemek amacıyla damardan antibiyotik verilebilir.

    Motilite etkilenmiş olacağından asit reflüsünü azaltmak için damardan antiasit ilaç verilebilir.

    Ciddi yanık olan çocuğa beslenmeye başladıktan sonra protein ağırlıklı sıvı diyet verilir.

    Yutma güçlüğü gelişen çocuğa 3.hafta tamamlanınca kontrastlı özofagus-mide-duodenum grafisi çekilir.

    Filmde darlık tespit edilirse periyodik dilatasyon (genişletme) ameliyatlarına başlanır.

    Bunlarla başarı sağlanamazsa daralan yemek borusu parçası çıkarılarak mide veya barsaklardan buraya yeni bir tüp yapılabilir.

    Ancak “en iyi özofagus, hastanın kendi özofagusudur” kavramı akıldan çıkarılmamalıdır. Bütün bu girişimlere gerek kalmaması için yapılacak tek şey, renkleri ve kokularıyla çocukların ilgisini çeken bu tür maddeleri, çocukların erişebileceği yerlerde muhafaza etmemektir.

  • Karmaşık hipospadias

    Karmaşık hipospadias terimi İngilizcedeki crippled (sakat) hypospadias sözcüklerinin karşılığı olarak kullanılmaktadır. Genel olarak karmaşık hipospadias, hipospadias nedeni ile uygulanmış başarısız bir veya birden fazla ameliyat sonrasında kabul edilemeyecek derecede işlev ve görünüm bozukluğu olan, onarımı başlangıçtaki haline göre çok daha zor olan, önceden tüketilmiş olduğundan onarım için yeterli dokusu bulunmayan standart dışı hipospadias olgularını tanımlamada kullanılır. Bu olgular genellikle ağır (proksimal) hipospadias onarımları sonrası görülmektedir. Ancak distal hipospadias onarımları sonrasında oluşan komplikasyonların yineleyen başarısız girişimleri de benzer durumlara yol açabilmektedir.

    Hipospadias onarımı sonrası elde edilen sonucun farklı kişilerce farklı şekilde değerlendirilmesi ne yazık ki karmaşık hipospadias olguları konusunda da görüş ayrılıklarına neden olmaktadır. Hipospadias onarımında tek amacın meayı glans ucuna taşımak olması hastayı skarlı, asimetrik, girintili-çıkıntılı, derisinde sütür tünelleri olan, çevreye saçarak işeyen, ereksiyonda rezidü kordisi olan bir penisle yaşamaya mahkum edebilir. Oysa bir çok cerrah bu penisi bir karmaşık hipospadias olarak kabul edecektir.

    Anne-baba çoğu zaman durumu yeterince anlayamaz. Sorunlar genellikle ergenlik dönemi ve sonrasında cinsel hayata sahip olmasıyla ortaya çıkar. Psikolojik ve fizyolojik işlevler olumsuz etkilenebilir. Ne yazık ki o dönemde hasta artık çocukluk çağından çıkmıştır ve çare için başvuracağı hekimlerin çoğu bu yaşta, bu tür komplikasyonları tedavi etme konusunda yeterli deneyimden yoksundur. Son yıllarda bazı ülkelerde, çocuk yaştayken hipospadias onarımı uygulanmış erişkin hastalardaki komplikasyonlarla ilgilenen özel merkezler kurulmuştur. Bu merkezlerin raporları dikkat çekici olup, çocuk cerrahisi ile uğraşan hekimler için bir uyarı niteliğindedir.

    Karmaşık hipospadias olgularında görülen sorunlar

    Asimetrik glans ve penis gövde derisi

    Glans ve penis gövdesinde düzensiz, kötü skarlar, sütür izleri, sütür tünelleri

    Alacalı, üniform olmayan deri rengi ve elastisitesi

    Derialtında yapışıklıklara bağlı kasma, gerilme ve gamzeler

    Meanın normal yerinde ve yarık şeklinde olmaması

    Penisin farklı bölgelerinde deri fazlalıkları olması

    Penis gövde derisinde kıl büyümesi

    Üretra darlıkları

    Üretra divertikülleri (megaloüretra, üretrosel)

    Üretra açıklıkları

    Üretrada fistüller

    Üretrada kıl büyümesi, taş oluşumu

    Üretra prolapsusu

    Balanitis xerotica obliterans (BXO)

    Rezidi kordi olması (30 dereceden fazla)

    Penis gövdesinde torsiyon (rotasyon) olması (30 dereceden fazla)

    Penis gövdesinde lateral kurvatür (sağa veya sola eğrilik) olması

    Penis gövde derisinin yetersizliği (penisin ereksiyonda yeterli boya ulaşmasını engeller, ağrılı ereksiyona yol açar)

    Yoğun ventral skar dokusu nedeniyle penisin kısalması

    Peniste duyu kaybı

    Deri nekrozu nedeniyle sekonder iyileşme sonucu yoğun skar

    Kavernöz cisimciklerin bir veya ikisinin kısmi kaybı

    Glans kaybı, atrofisi, boyut azalması

    KARMAŞIK HİPOSPADİASIN OLUŞMA NEDENLERİ

    İlk sırada cerrahi hatalar gelmektedir. Cerrahın deneyimsizliği, bilgi eksikliği, dikkatsizliği ve olguyu gerçekte olduğundan daha hafife alması hataların nedenleridir. İlk onarımı başarısız olmuş bir cerrahın yapacağı en büyük hatalardan birisi, hasta ailesine durumu olduğundan hafif göstermeye çalışmaktır. Buna aile kolayca inanır ve tepkileri baskılanır. Ancak, buna cerrah kendini de inandırırsa, olayı büyütmemek adına ikinci ameliyatta yapması gereken işlemlerin bir kısmını yapmaktan çekinebilir. Ardı ardına yineleyen komplikasyonların birçoğu bu nedenle ortaya çıkmaktadır. Örneğin sık yapılan bir yanlış, koronal düzeydeki 1-2 mm. çaplı bir üretral fistülü, oluşma nedenini irdelemeden, küçük bir çevresel insizyonla, üzerine sağlıklı doku getirmeden sütüre etmektir. Bazen küçük görünen bir fistülün çapı, normal üretra duvarına ulaşıncaya kadar disseke edilip ayni seviyeden trakt eksize edildiğinde başlangıçtakinin birkaç katına çıkabilir. Sütürle yaklaştırılan yara dudaklarının iyileşebilmesi, beslenmenin yeterli olmasına bağlıdır. İnce duvarlı, skarlı, aşırı sıkılmış sütürlerle dolaşımı bozulmuş yara dudaklarının iyileşmesi mümkün değildir ve fistülün yinelemesi kaçınılmazdır. Bu temel prensiplere dikkat edilmeden yapılan bir onarımın çevre dokularla desteklenmeye çalışılması yineleme riskini azaltsa da ortadan kaldırmaz. Bu başarısız fistül onarımının sonraki denemeleri benzer şekilde yapılırsa giderek üretra çapı incelecek ve fistüle ek olarak üretrada darlık da ortaya çıkacaktır. Artık onarım için üretranın ilave doku ile normal çapa getirilmesine gereksinim vardır. Eğer ilk ameliyatta sünnet derisinin tamamı alındı ise, girişimin boyutları ağızdan mukoza grefti alınmasına kadarilerleyebilir ve böyle bir olguda artık bir karmaşık hipospadiastan söz edilmesi gerekecektir.

    KARMAŞIK HİPOSPADİAS OLGULARINDA TEDAVİ PRENSİPLERİ

    Amaç olabildiğince normal bir penis elde edilmesidir. Bu hastalar standart dışı olduğu için hipospadias cerrahisinde kullanılan standart manevra ve teknikler yetersiz kalabilir. Çünkü dokular skarlı, elastikiyetini yitirmiş ve çoğunlukla yetersizdir. Bu olguların cerrahisi sırasında her zaman beklenmedik durumlar ortaya çıkabilir ve cerrah karar vermekte zorlanabilir. Sadece fistül yakınması ile başvuran bir hastada ameliyat sırasında üretrada darlık, rezidü kordi, skrotal flep kullanılması nedeniyle üretrada kıl büyümesi gibi ciddi sorunlar cerrah tarafından fark edilebilir. Bunlara dokunmadan sadece fistülü kapatmak hastanın gelecekte tekrar başka yakınmalarla gelmesine neden olacaktır. Zaten bu hastalarda sadece fistül kapatılması da genellikle başarısız sonuçlanır. Böyle bir durumda aileye uygun açıklama yapılarak hasta için gerekli olan onarımın onların beklentisinden daha büyük boyutlu olduğu anlatılmalıdır.

    Karmaşık hipospadias olgularında kordi ilk operasyonda yetersiz düzeltilmiş olabileceği gibi, sonradan gelişmiş yoğun fibrozise de bağlı olabilir. Başlangıçta yapılan ereksiyon testinde düzeltilmesi gereken (30 dereceden büyükse) ventral kordi varsa, önce derinin skrotuma kadar sıyırılması (degloving) gerekir. Bu işlem sırasında penisi örten derinin aşırı inceltilmesinden kaçınılmalıdır. Komplikasyon sonucunda açılmış olan yeni üretra çevresindeki skarların eksizyonu ile kordi düzelmez ise üretral plağın durumu tekrar değerlendirilmelidir ve koruma ya da eksizyon arasında bir karar verilmelidir. Çünkü dorsal plikasyon yapılarak kordinin düzelme şansı varsa üretral plağın korunma olasılığı olabilir.Eğer elastik, iyi damarlanmış, normal renkte ve yeterli büyüklükte bir plak ise bunu koruyarak tübülerize etmek mümkündür. Bu tübülerizasyon öncesinde gerekirse çapı arttırmak için TIP insizyonu da yapılabilir, ancak bu işlem iki defadan fazla denenmemelidir (redo TIP).

    Bazı hastalarda ise ventral deri yeniden üretra yapmaya elverişli değildir. Ayrıca kordi nedeniyle penis gövdesinde serbestleştirme gerekebilir. Bu durumda ventraldeki işe yaramayan dokular korpuslara kadar temizlenir. Korpuslara ulaşıldığında kordi hala düzelmemiş ise transvers kesiler (ventralde saat 3-9 arası uzunluğunda 1-3 adet korporotomi) yapılabilir. Son yıllarda daha sık uyguladığımız bu yöntemde kesiler yüzeyel olup kesilen alanlara korporal greft gerekmemektedir. Bunun ardından da genellikle dorsal orta hat plikasyonu ile kordinin tamamen düzeltilmesi sağlanır. Bu şekilde kordi düzeltildikten sonra korpusların üzerine bir greft yerleştirilir ve 6 ay sonra yeni üretra oluşturulur. Bu greft için varsa sünnet derisi, yoksa ağız mukozası en uygun seçeneklerdir. Ameliyatı tek seansta bitirmek amacıyla ilk girişimde greftin hemen tübülerize edilmesi önerilmez. Bu uygulama greftin tutma şansını azaltmaktadır. Üretranın üzerinin varsa spongiöz doku ile kapatılması fistül ve üretra açılması komplikasyonlarını azaltabilir. Distal hipospadias onarımında iyi bir spongioplasti yapılırsa dartos benzeri ilave destek fleplerine de gerek kalmadığı ileri sürülmüştür.

    Karmaşık hipospadias olgularında kullanılabilecek cerrahi girişimler genelde primer onarımlarda kullanı- lan, benzer şekilde ya da bazen bir miktar farklı olarak uygulanan manevra ve tekniklerdir.

  • Derideki yüzeyel lezyonların çıkartılması (kist, kitle, skar dokusu ve yabancı cisim)

    Deri lezyonlarının alınması, ölü dokuların alınması, önceden mevcut bazı küçük izlerin düzeltilmesi, küçük yaraların ve küçük kesilerin kapatılması, apse boşaltılması, cilt ve cilt altında kitle oluşturan yabancı cisim ve lezyonların (kist ve kitleler) tanısı ve tedavisi amacıyla yapılan işlemler gibi ağır cerrahi işlem gerektirmeyen müdahaleler küçük müdahale ameliyatı kapsamındadır.

    Birçok kitlenin bilinen en iyi tedavi yöntemi cerrahi olarak çıkartılmasıdır. Tümörle beraber bir miktar sağlam doku da nüks olasılığını azaltmak için güvenlik şeridi olarak çıkartılabilir.

    Uygun hastalar lokal anestezi altında muayenehanede ameliyat edilir. İşlemden 1 saat önce lokal kremlerle lezyon ve çevresi uyuşturulur. Uyuşukluk sağlandıktan sonra genellikle uygulama yapılacak bölgenin antiseptik solüsyonlarla temizliği yapılır, sonrasında bu bölgenin daha uzun süreli ve daha etkili lokal anestezik maddelerle uyuşturma işlemi yapılır. Çocuğun tam olarak o bölgeyi hissetmediğinden emin olunduktan sonra kitle çıkarılır ve yara dudakları değişik dikiş ve tedavi yöntemleri ile onarılır ve pansuman yapılır. Bu pansuman çoğu zaman kapatılarak yapılmakla birlikte bazı durumlarda pansumanın açık tutulması gerekebilir. Biyopsi amacıyla çıkarılmış dokular mutlaka patoloji laboratuarına yollanır ve bunların sonuçları alındıktan sonra tanı kesinleşir. Kitlenin yerleştiği alan, büyüklüğü, komşu olduğu hayati ve fonksiyonel dokular, kitlenin cinsi gibi faktörler kitlenin çıkarılmasından sonra oluşacak açıklığı belirler. Dikişlerin alınması: Yüzde 4-5.gün, saçlı deride 5 – 7. gün, gövdede 7. gün, kol ve bacaklarda 7- 10. gün, ayaklarda ise 10-14. gündür.

    Bu yöntemlerle kliniğimizde çıkarttığımız kist ve kitleler: Dermoid kistler, epidermoid kistler, pilomatriksomalar kötü skar dokuları, lipomlar, dermatolojiden tanı amaçlı gönderilen hastalar, siğiller, memede fibroadenomlar, derialtı yabancı cisimler, yaralanmaya bağlı cilt kesileri

  • Hipospadias nedir? Hipospadias tedavisi nasıl yapılır?

    Değerli Anne ve Babalar öncelikle çocuğunuzda ki bu durum tedavi edilebilir bir rahatsızlıktır. Mevcut rahatsızlığın durumuna göre bir veya daha çok ameliyat geçirebilir. Bazen bu durum operasyonun kendi doğası gereği zaten iki seanslı olabilmektedir. Lütfen etraflıca araştırın, durum hakkında yeterli bilgi sahibi olun ve daha sonra donanımlı bir hekime ameliyat yaptırın.

    Hipospadias nedir?

    Hipo (alt,aşağı) spadiac (açıklık,yarık,delik,çatlak) anlamındadır.İdrar yapılan pipinin uç kısmının olması gerektiği yerde uç da değil de daha aşağıda bir yerde yerleşmesi durumudur.

    Uretranın (Penisin içinden geçen sidik kesesi ve uç arasındaki idrar yolu),penisin alt kısmının ve sünnet derisinin penis alt kısımdaki bölümünün gelişiminde anormallik olması sonucu gelişir. Pipinin alt kısmında ve bir miktarda da yan kısımlarında deri olmaması sünnetliymiş gibi göründüğünden doğuştan sünnetli ,yarım sünnetli diye de adlandırılmaktadır.

    Açıklık penisin ucundan başlayarak alt tarafa doğru açıldığı yerin ismi ile anılarak adlandırılır.Glanuler (penisin baş kısmı),coronal (gövde ve baş kısmı arasındaki oluk),subcoronal,(corona altı) penil (penis gövdesi), penoskrotal (torba ve penis birleşim yeri, skrotal (torba), perineal(torba ve anus arası bölge) gibi.

    Uretranın hem açıldığı yer farklıdır hem de deliğin yapısı ve açılım çapı, şekli gibi bozukluklar vardır.

    Uretranın ince veya kalın olabildiği, doku olarak üstünü örten dokunun zayıf olduğu tipler olabilir.

    Ayrıca uretra geniş oluklu veya dar oluklu olabilir.

    Glans (baş kısım)da düzlük olabilir, glansın yapısı normale göre küçük olabilir.

    %25 hasta da penisin aşağı doğru eğriliği de söz konusudur.(Buna kordi denilmektedir).Bu durumu daha da ağırlaştıran bir durumdur ve öncelikli düzeltilmesi gerekir.

    Başka ek anomali var mıdır?

    İnmemiş testis ve fıtık ek olarak hasta da görülür. Proksimal (penoskrotal, skrotal, perineal) hipospadiaslarda daha sık görülür.Hipospadiaslı çocuklarda sıklıkla ek tetkik gerekmese de başka organ anomalileri varsa ek tetkik yapılmalıdır.

    Ne sıklıkta görülür?

    Hemen her ülkede benzer oranda rastlansa da 125/1, 150/1, 250/1, 300/1 canlı erkek doğumda bir gibi oranlar bildirilmiştir.

    Nedeni nedir?

    Kesin bir nedeni bilinmemekle birlikte açıklamaya yönelik birçok çalışma mevcuttur.

    Hormon reseptör bozuklukları septör bozuklukaları çok az bir kısmında neden olarak gösterilebilirse de kesin olarak ortaya konulmuş bir durum bulunmamaktadır.

    Bir kısmında bazı dokuların birbiriyle olan gelişim bağlantılarından sorumlu olan gen bozukluklarının rol oynadığı düşünülmektedir.

    Damarsal gelişim bozukluklarının sorumlu olduğuna dair çalışmalar da mevcuttur.

    Dokular arası genetik molekül haberleşme bozukluğunun deneysel çalışmalarda hipospadiasa neden olduğu gösterilmiştir.

    Bazı gen mutasyonlarının da sorumlu olduğuna dair bulgular vardır

    Bazı enzim eksikliklerinin de rol oynadığına dair çalışmalar devam etmekle birlikte kesin olarak bir sonuç yoktur.

    Progestin bazı vakalardan sorumludur.

    Vejeteryan annelerin çocuklarında görüldüğü ile ilgili çalışmalar vardır. Bunlarda bitkisel kaynaklı hormon değiştiricilerin neden olduğu düşünülmektedir.

    Çevre faktörlerinin hormonal sistemlere olan kötü etkilerinin hipospadias gelişmesinde rolü olabileceğine dair yapılan çalışmalar bulunmaktadır.

    Bazı sentetik veya çevresel doğal kimyasalların hormonal etkileşimlere yol açarak endokrin ve üreme sistemlerinin gelişimlerine olumsuz etki yaptıkları da bildirilmektedir

    Tedavi yaşı nedir?

    İdeali 6-18 ay arasında yapılmasıdır. Bu zaman diliminde ameliyat çocuk tarafından daha iyi tolere edilebilmektedir. Ameliyat travmasını çocuk ileride hatırlamamaktadır. Ayrıca çekirdek cinsel gelişimin başladığı yaştan daha önceye denk gelmesi nedeniyle de bu yaş uygundur.

    Tedavisi nedir?

    Hipospadias düzeltilmesine yönelik olarak tarif edilmiş 350 nin üzerinde tanımlanmış ameliyat metodu bulunmaktadır. Çoğunluğu birbirinin modifikasyonu veya geliştirmesi olan bu tekniklerin hepsinin temel olarak amacı belli ana prensipler çerçevesindedir.

    Tedavi de temel amaç önce varsa pipinin eğriliğinin düzeltilmesidir

    İdrarını penis ucundan yapacak şekilde idrar yolu onarımının yapılmasıdır

    Kozmetik görünümün iyi hale getirilmesidir.

    Bu nedenle aşağıdaki işlemler uygulanır

    Uretranın serbestleştirilmesi ile boyunun uzatılarak baş kısma getirilmesi

    Glans(baş)kısmının tüp şekline getirilerek yeni idrar yolu(uretra) yapılması

    Sünnet derisinin kullanılarak tüp yapılması

    Sünnet derisinin pipinin üst kısmından serbestleştirilerek alt kısmına getirilmesi ve bundan yeni idrar yolu yapılması. Bu girişim tek veya iki seansta yapılabilir.

    (Yani hipospadias sorunu bulunan çocuk kesinlikle düzeltici ameliyattan önce sünnet edilmemelidir.)

    Penisin kendi derisinin kullanılması suretiyle uretranın yapılması.

    Eğer sünnet derisi yoksa veya daha önceki teknikler nedeniyle mevcut deri kullanımı yapılmasına rağmen istenen sonuç alınamadıysa veya eğrilik devam ettiği için düzeltilen penislerde yeni deri dokusuna ihtiyaç varsa o zaman başka alternatif dokular kullanılabilir. Bunlardan bazıları şunlardır. Dudak içi veya yanak içi mukoza (ince dokusu), kulak arkası veya kasıktaki kılsız ve ince deriden alınan serbest greftler, torbasının derisinin kullanılması veya testis üzerini örten zarın kullanılması.

    Bu teknikler ve bu dokuların kullanılması maalesef bazen son çare olarak kurtarıcı olmaktadır. Bu nedenle sünnet yaptırılmaması çok önemlidir.

    Ameliyat komplikasyonları nelerdir?

    Erken dönemde kanama, şişme, kesi yeri ayrılması, sonda tıkanması, sonda çıkması gibi durumlar olabilmekle beraber en önemli komplikasyon en usta ellerde dahi olabilen fistül denilen durumdur. Fistül idrarın onarıma rağmen pipinin alt kısmından bir yerden tekrar gelmesidir.

    Penis ucunda darlık olması

    Uretrada darlık olması

    Eğriliğin devam etmesi

    Yapılan yeni idrar yolunun tam olarak açılması

    Divertikül denilen pipinin alt kısmında yer alan yeni oluşturulmuş olan idrar yolunun balonlaşması

    Sonda nedir her zaman kullanılır mı?

    Çok uçta yer alan hipospadias ların onarımlarında bazen kullanılmasa da sıklıkla sonda dediğimiz idrar yolunun içerisine konulan hem idrar geçmesi işlemini yapan hem de yeni oluşturulmuş idrar yoluna kalıp vazifesi gören silikondan veya bazı materyallerden yapılmış borucuklar veya kateterler kullanılmaktadır. Kimi zaman bunlar sidik kesesi içerisine gönderilip idrar torbasına ucu bağlı iken kimi zaman sadece penisin uç kısmında yer alan sondalar da vardır. Cerrahın stiline ve prensiplerine göre uygulamalar farklılık göstermektedir. Bazen hiç sonda kullanılmadığı da olabilmektedir.

    Hastanede ne kadar kalınır.

    Çok uçta yer alan hipospadias onarımlarında 1-3 gün kalınırken daha proksimalde yer alanlar da 5-7 gün sürebilir. Cerrahın yaklaşımı ve stili yine bunda rol oynar.

    İleriki yaşlarda cinsel fonksiyonlarına etkisi var mıdır?

    Varsa eğriliği düzeltildiği takdirde olumsuz bir etkisi yoktur.

  • Hipospadias fistülü nedir? Fistül tedavisi nasıldır?

    Hipospadias ameliyatları sonrasında gelişebilecek tüm komplikasyonlar sayılırsa %1-90 arasında bir oran çıkmaktadır.

    Bunlar yara ayrılması, enfeksiyon, pipi ucunda darlık gelişmesi, eğrilik, sağa veya sola doğru eğim göstermesi (torsiyon),aşağı doğru eğrilik (kurvatür) ve en önemlisi de fistüldür.

    Fistül Nedir?

    Fistül hipospadias ameliyatı sonrasında idrarın pipinin ucundan değil de daha aşağıdan veya başka bir yerden ya da birden çok yerden gelmesidir. Bu delik ameliyattan önceki çiş yaptığı yerde de olabilir veya başka bir yerleşimde de olabilir.

    Başarılı olmayan veya bir komplikasyon gelişmesi önlenemeyen hipospadias ameliyatı sonrasında idrarın yeni yapılmış olan idrar yolunun zayıf bir kısmından çeşitli nedenlerle gelebildiği görülmektedir.

    Fistül gelişme oranı hipospadias tipine ve zorluk derecesine,eğrilik olup olmamasına ,daha önceden ameliyat geçirip geçirmemesine,yeterli doku bulunup bulunmamasına ve uygulanan tekniğe göre %5-50 arasında değişmektedir.

    Fistül Neden Olur?

    Fistül gelişmesinde temel nedenler arasında

    Yapılan ameliyattaki uygulanan tekniğin pipinin durumuna (hipospadiasa) uygun bir teknik olmaması,

    Tekniğin uygulama başarısının düşük olması

    Dikiş materyalinin seçiminin uygun olmaması,

    Uygun kalibrede sonda kullanılmaması ,

    Ameliyat sonrası erken dönemde sonda çıkması,kanama olması,ödemin devam etmesi,

    Pansuman malzemesi gibi ikincil etmenlere bağlı olumsuzluklar,

    Cerrahın deneyim azlığı,

    Enfeksiyon gelişmesi,

    İdrar yolu uç kısmında darlık gelişmesi sonucu,

    Yeni yapılan idrar yolunun tam darlığı,

    İyileşme faktörlerinin eksik olması,

    Daha önceki ameliyatlardan sonra sağlıksız doku bulunan pipi alt kısmında bu sağlıksız dokulardan yeni idrar yolu yapmaya çalışma,

    Skar dokusu gelişen idrar yolu dokusunun bölgeye uygun doku ile değiştirilmemesi gibi başlıca nedenlerden dolayı hipospadias ameliyatları sonrasında fistül gelişebilmektedir.

    Fistül Ne Zaman Olur?

    Fistül ameliyat sonrası hemen erken dönemde olabildiği gibi 1 yıla kadar bir süre sonrasına kadar da ortaya çıkabilir.

    Fistülün Yeri Önemli midir?

    Evet önemlidir. Glans dediğimiz pipinin baş kısmında yer alan fistüller glans dokusunun ince olması, üzerine getirecek komşu destek doku bulunmaması nedeniyle zor kapatılırlar ve tekrarlamaları ihtimali vardır. Glansın yeniden açılıpı onarılmasını gerektiren fistüllere de sıklıkla rastlanmaktadır.

    Pipinin gövde kısmında veya torba ile birleşme yerinde yer alan fistüller de sıklıkla önceki ameliyatta yapılan idrar yolunun veya pipi uç kısmının darlığı söz konusudur. Bu işemede basınç artışına ve bu da fistül oluşumuna yol açmaktadır.

    Fistülün Boyutu Önemli midir?

    Evet önemlidir. Ufak debili ve küçük çaplı fistüller de kapatma yoluna gidilirken geniş çaplı ve primer ameliyata bağlı olduğu düşünülen fistüllerde önceki ameliyatın bozularak yeniden yapılmasını gerektirebilmektedir.Tek ve basit fistül veya komplike ve birden çok olabilir.

    Fistül Nasıl Tedavi Edilir?

    Fistül tedavisi cerrahidir. Fistül kapatılması yerine göre zorluk arzedebilir. Bazen hipospadias ameliyatının ilk halinden bile daha zor kapatılabilir. Yara iyileşmesine bağı nedbe dokusu geliştiği için dokular ilk halinden çok farklıdır.Bu yüzden transferleri,diseksiyonları daha zor olmaktadır.Kan dolaşımı skar dokularında çok başarılı değildir.Bu yüzden oldukça dikkatli olunarak fistül kapatılmaya çalışılmalıdır.Mutlaka büyütmeli gözlük (lup) kullanılmalıdır.Bu kapatmada fistül yolu çıkarıldıktan ve mümkün olabilen destek dokuları da bunun üzerine yamandıktan sonra komşu dokulardan transfer edilen deri bunun üzerine kapatılmalıdır.

    Fistül Kapatılmasında Başka Yöntemler Var mıdır?

    Evet vardır. Yeni kullanılmaya başlanılan bir çeşit doku yapıştırıcı ile fistül ağzının deri birleşim yerlerinin kesilmesi sonrası doku yapıştırıcı ile yapıştırılarak ilk tedavi girişimi olarak denenebileceği bildirilmektedir.Çok küçük ve ince ve düşük debili fistüllerde yeni denenmeye başlanmıştır.Uzun dönem takibi henüz belli değildir.

    Ayrıca destek dokusunun çok olmadığı vakalarda PRF denilen hastanın kendi kanının yüksek hızlı santrüfüjü sonrasında tüpte ortaya çıkan dokudan bazı kan parametrelerinden zengin bir parçanın ayrıştırılarak elde edilmesi sonrasında bunun onarılan fistül üzerine destek doku olarak dikilmesi de yöntemler arasındadır.

    Fistül Tekrarlar mı?

    Evet tekrarlayabilir. Ehil olmayan ellerde yapılan her fistül kapatması bir sonraki fistülü davet eder ve kapatmayı da zorlaştırır.

  • Çocuklarda yumuşak doku tümörleri

    Çocuklarda yumuşak doku tümörleri

    RABDOMYOSARKOM: Çocukluk çağında en sık rastlanan yumuşak doku tümörü olan rabdomyosarkom bu çağdaki kanserlerin %5 – 8’ini oluşturur. Herhangi bir anatomik bölgede bulunabilirler. En sık baş ve boyunda (%40), genito üriner sistemde (%20), ekstemitelerde (%20) ve gövdede (%10) bulunurlar. Retroperitoneal bölge (karın arka duvarı) ve diğer bölgeler (%10)’unu oluşturur. Ekstremite lezyonları ileri yaş çocuklarda daha sıktır ve alveolar histolojik yapıya sahiptirler.

    Rabdomyosarkom nörofibromatozlu hastalarda daha sık görülmesi genetik bir etkiyi düşündürür. Rabdomyosarkomun çizgili kaslarla aynı embriyonik yapraktan geliştiği düşünülmektedir. Işık mikroskobu görüntülerine göre Ewing sarkomu, nöroblastom ve Hodgkin dışı lanfomalarıda içeren küçük yuvarlak hücreli tümörler grubuna dahildir. Patolojik örneğin kesin tanısı için iskelet kasına özel antikor kullanılarak yapılan immün-histo kimyasal çalışmalar ve elektron mikroskopisi gerekebilir. Spesifik histolojilk tipin belirlenmesi tedavi planlamada ve prognozu belirlemede önemlidir.

    Rabdomyosarkom’ların bilinen 4 histolojik tipi vardır:

    a- Embriyonel tip: Tüm olguların %60’ını oluşturur. Orta derecede bir prognoza sahiptir.

    b- Botroid tip: Embriyonel formun bir varyantıdır. Tümör hücreleri vücut boşluğuna üzüm salkımı şeklinde uzantılar yapar. Bu tip olguların %6’sını oluşturur ve sıklıkla vajina, uterus, mesane, nozofarenks ve orta kulakta görülür.

    c- Alveolar tip: Tüm olguların %15’ini oluştururlar. Tümör hücreleri alveole benzeyen yapılar oluşturacak şekilde gelişmeye eğilimlidirler. En sık olarak gövdede ve ekstemitelerde görülür ve prognozu en kötü olanıdır.

    d- Pleomorfik tip (Erişkin formu): Çocuklarda nadirdir. Olguların ancak %1’ini oluşturur. Rabdomyosarkomlar en sık, ağrılı ve ağrısız bir kitle ile kendini gösterirler. Bulgular normal yapıların yer değiştirmesinden veya tıkanıklığından kaynaklanır. Nazofarenks kökenli bir tümör burada ödeme, solunum bozukluğuna, burun kanamasına, yutmada ve çiğnemede güçlüğe sebep olabilir. Tümörün kafa içine yayılımı kranial sinir paralizisi, körlük ve artan kafa içi basıncı nedeni ile baş ağrısı ve bulantıya sebep olabilir.

    Primer göz tabanındaki tümörler göz etrafında ödeme, pitoza ve görme bozukluğuna bağlı olarak erken tanı alırlar. Orta kulaktaki tümörler kronik otite, işitme kaybına ve etkilenen tarafta kafa içi bulgular gelişir. Gövde ve ekstremite rabdomyosarkom’u çoğu kez ilk olarak bir travma sonrası fark edilir ve başlangıçta hematom zannedilebilir. Şişlik azalmıyor yada artıyorsa maliğniteden şüphelenilmelidir. Genito-üriner sistem tutulumu sonucu, hematüri, alt üriner sistem tıkanıklığı, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, inkontinans (idrar tutamama) görülebilir. Paratestiküler tümörler genelde skrotum da ağrısız, hızlı büyüyen bir kitle şeklinde kendini gösterebilir.

    Vajinal rabdomyosarkomlar vajina ağzında üzüm salkımına benzer bir kitle halinde sarkmasıyla ortaya çıkabilir (Botroid Sarkom) ve idrar yolu ile kalın bağırsak septomlarına sebep olabilirler. Herhangi bir bölgede oluşan tümör erken yayılım ve akciğer metastazları ile solunum sıkıntısı yapabilirler. Yaygın kemik tutulumu semptomatik hiperkalsemiye neden olabilir, böyle hastalarda primer lezyonun tespiti zorlaşabilir. Hastalarda kesin tanı biyopsi, mikroskopik görüntü ve immünohistokimyasal boyama ile mümkündür. Maalesef hastalığın başlangıç semptomları ile biyopsi arasında çoğu kez aylar geçmektedir. Tanısal işlemler temelde hastalığın tuttuğu bölgeye göre belirlenir. MR, BT ve ultrasonografi tanıda ve uzak metastazların belirlenmesinde önemli yer tutar.

    Tanısal çalışmada en önemli basamak tümör dokusunun değerlendirilmesidir. Bunun için özel histokimyasal ve immün boyaları kullanılır. Tedavi; cerrahi olarak tamamen çıkarılabilen tümörü olan hastalar en iyi prognoza sahiptir. Maalesef rabdomyosarkom’ların çoğu tamamen rezeke edilememektedir. Cerrahi tedavi öncesi bölgesel lenf bezleri, metastazlar ve çevre dokular araştırılarak hastalığın klinik evresi tespit edilmelidir.

    Cerrahi alanı küçültmek için cerrahi öncesi kemoterapi gerekebilir.

    Klinik olarak;

    Grup-1: tümörlerde lezyonun tamamen çıkartılmasını takiben ileride metastaz oluşumunu önlemek için kemoterapi uygulanır.

    Grup-2 : Tümörün çıkartılmasını takiben rezidüel tümör hücrelerini yok etmek için lokal radyoterapi ve sistemik kemoterapi uygulanır.

    Grup-3: Tümörlerde cerrahi sonrası makroskopik olarak geride kalan tümör için, kemoterapi, radyoterapi uygulanır ve takiben kalan tümörlü doku için cerrahi uygulanır.

    Grup-4: Metastatik tümörlü olgularda sistemik kemoterapi ve radyoterapi uygulanır. Cerrahi girişim ile tamamen çıkarılan tümörlü hastalarda %80 – 90 sağkalım, tümörden kurtulma sağlanabilir. Cerrahi ile tamamen çıkartılamayan olgularda cerrahiyi takiben uygulanan radyoterapi ve kemoterapi ile %70’e varan oranlarda uzun dönem hastalıksız kür sağlanabilmektedir. Yaygın hastalığı olan çocuklarda prognoz kötüdür, bunların ancak %50’sinde remisyon sağlanabilir. Remisyon sağlanabilen olguların da yarısından azında kür sağlanabilmektedir. İleri yaş çocuklarda prognoz küçük yaş grubuna göre daha kötüdür.

    DİĞER YUMUŞAK DOKU SARKOMLARI

    Rabdomyosarkom dışı diğer yumuşak doku sarkomları çocuklarda oldukça nadirdir. En sık görülenler histolojik yapılarına göre; Sinovial sarkom, fibrosarkom, maliğn fibröz histositom, leiyomiyosarkom ve nörojenik orjinli tümörlerdir. Bunlar sıklıkla gövde ve alt ekstremitelerde oluşur. Cerrahi, tedavinin temelini oluşturur. Cerrahi girişimden önce tümörün klinik evresi dikkatli bir şekilde araştırılmalıdır. Lenf bezlerine yayılım nadirdir. Ancak kemik ve akciğer yayılımı olup olmadığı araştırılmalıdır. Büyük ve tamamen çıkarılamayan tümörlerde kemoterapi ve radyoterapi düşünülmelidir. Nadir olduklarından prognoz rabdomyosarkom’lar kadar iyi tanımlanamamıştır. Metastatik olgularda, cerrahiye ek olarak, kemoterapi ve radyoterapi uygulanmalıdır. Anahtar Kelimeler : Çocuklarda Yumuşak Doku Tümörleri Rabdomyosarkom Sinovial Sarkom Fibrosarkom Maliğn fibroz histiositom Leiyomyosarkom Nörojenik orjinli tümörler

  • Çocukluk çağı tümörleri

    NÖROBLASTOM
    Nöroblastom periferal sempatik sinir sisteminin embriyonel tümörüdür. Çocuklarda üçüncü en sık görülen kanser tipidir. Tüm çocukluk çağı tümörlerinin %8ini oluşturur.Bir yaş altı bebeklerde en sık tanı alan tümördür.Hastaların %90 ‘ı beş yaş öncesinde tanı alır.Görülme sıklığı erkek çocuklarda ve beyaz ırkta daha yüksektir.Tümör sempatik ganglion zincirinin bulunduğu boyundan pelvise kadar her yerden ve adrenal medulladan gelişebilir. İleri derecede habaset gösterir ve hasabet derecesi önceden kestirilemiyecek kadar farklı olabilir,dokusal yapısı malignden iyi huylu
    tümör görünümüne dek farklılık gösterebilir. Kendiliğinden gerileyerek yok olabildiğini gösteren yayınlar da vardır.
    Genelde 0-10 yaş gurubunun hastalığıdır. En sık 18 ay-2 yaşları arasında görülür.Hastaların %90'ı 7-8 yaşına kadar tanı almaktadır.
    Yenidoğanda en sık görülen karın içi habis tümörüdür.Bu tümörler rabdomyosakom Ewing sarkom ve Hodgkin dışı lenfomalar gibi diğer küçük hücreli tümörlere benzer.
    Prognoz doku yapısının tanımına göre değişir. Prognozu; tümördeki bağ dokusu miktarı, tümör hücrelerinin farklılaşma derecesi ve tümör hücrelerindeki mitoz (çoğalma) sayısı belirler.
    Nöroblastomu başlatan genetik bozukluk bilinmemektedir.
    Tümör çoğunlukla karın içi arka duvarında yer alır(%75).Bunun yaklaşık%50 si adrenal bezin medulla kesiminde ve %25 i omurilikten çıkan spinal ganglionlardan gelişir.Hastaların %20 sinde göğüs arka duvarında ve %5inden azında ise boyun ve pelvisteki leğen kemiği boşluğunda oluştuğu görülür.
    Belirti ve Bulguları:
    Hastalar tümörün yerine, yayılımına bazende salgıladıkları hormonun oluşturduğu belirtilere bağlı olarak çeşitli şikayetlerle hekime başvurabilirler. Hastaların büyük çoğunluğu karında kitle şikayeti ile hekime başvururlar.
    Karın ağrısı, kilo kaybı, karında şişlik, ateş ve kansızlık tabloya eşlik edebilir. Tümörden salgılanan hormonlarla yüksek tansiyon olguların %25 inde gözlenir.Direkt karın grafisinde tümöral kitlede kanamaya bağlı kalsifikasyon görülür.Çocuklarda sık görülen ve karında kitle ile müracat eden Wilms (böbrek kökenli)tümörde ise genelde kalsifikasyon görülmez.
    Göğüs arka ve üst boşluğu veya boyundaki tümörler Horner Sendromu bulguları (göz kapağı düşüklüğü,gözde kanama) gösterirler.
    Göğüs arka duvarında görülen tümörlerde, solunum sıkıntısı, yutma güçlüğü gibi bulgular görülebilir.
    Nöroblastomlar, çevre dokulara, doğrudan yayılabilrler. Lenf ve kan yolu ile yakın ve uzak bölgelere yayılım görülebilir. Tümör; Lenf bezelerini, karaciğeri, kemik iliği ve kemiğin korteksini tutabilir. Kemik metastasları sıklık sırasına göre uzun ve yassı kemikler (kafa tası kemikleri, omurga, leğen kemiği, kaburga ve iman tahtası kemiğidir). Yaygın kemik iliği tutulumlarında, trombosit azalması ve pıhtılaşma faktörlerinin bozulmasına bağlı kanamalar görülebilir.
    Tanı
    Karın grafisi, bilgisayarlı tomoğrafi(BT) ve ultrasonografi, hekimi kolaylıkla tanıya ve tümörün ne denli yayılmış olduğu bulgusuna götürür.
    Kanda adrenalin, noradrenalin, DOPA ve 24 saatlik idrarda VMA düzeyi tespit edilmelidir.
    Kemik iliği biyopsilerinde nöroblastoma has rozet formasyonu gözükebilirse de kesin tanı tümör dokusundan alınan parçanın mikroskopik incelemesi sonucu konulabilir.
    Tedavi
    Nöroblastomun tedavi şekil ve sonuçları tanı konulduğunda tümörün yaygınlık derecesi ile ilgilidir.
    Tanı sırasında bazı ölçütlere göre yapılan tümörün hangi klinik evrede olduğu tespit edilir.Çeşitli evreleme yöntemlerinden en sık kullanılan Evans'in evrelemesidir.
    Evans Evrelemesi:
    1.EVRE: Tümör yalnız bir organ veya yapıdadır. Tümüyle cerrahi olarak çıkartılabilir.
    2.EVRE: Tümör köken aldığı organın dışına taşmış ancak vücut orta çizgisini geçmemiştir. Komşu lenf bezleri tutulmuş olabilir. Tümör, komşu lenf bezleri ile birlikte çıkartılabilir.
    3.EVRE: Tümör büyük, genellikle orta çizgiyi geçmiştir. Çoğu kez tam olarak çıkartılamaz. Geride tümör dokusu kalır. Karşı yandaki lenf bezleride tümörle tutulmuş olabilir.
    4.EVRE: Uzak yayılım vardır. Kemik, çevre dokular, diğer organlar ve uzak lenf bezleri tutulmuş olabilir.
    4-S EVRESİ: Bir yaşından küçük çocuklardaki uzak yayılımlı hastalığı belirtir. Karaciğer, deri, kemik iliği yayılımları vardır. Kemiğin korteksi (sert kısmı) tutulmamıştır.
    Tedavi:
    Tümörün evresine göre planlanır.
    EVRE-1de tümör bütünü ile çıkartılmalıdır. Nöroblastom kolayca zedelenebilen yalancı bir kapsül ile sarıldığından cerrahi girişim sırasında titiz davranılarak tümör dokusunun çevreye dağılmasına neden olunmamalıdır.
    EVRE-2 aşamasındaki kitlelerin çoğunluğu tamamen çıkartılabildiği gibi, bir kısmı geride kalabilir. Bu hastalarda tedavi kemoterapi ile sürdürülmelidir. Birçok habis urda kemoterapi ile iyi sonuçlar alınırken, nöroblastomalarda istenilen sonuca ulaşılamamıştır. Metastazlı hastaların % 40'ı kemoterapiye tam yanıt verirken, % 30'u ise hiç yanıt vermemektedir.
    EVRE-2 de ilaçlı tedavi sonucu tümörde gerileme olursa, kalanının cerrahi olarak çıkartılması uygun olur. Bu esnada çevredeki lenf bezlerinden de örnekler alınarak tedavinin başarısı değerlendirilir.
    EVRE-3 Nöroblastomlarda cerrahi girişimin yanısıra, kemoterapi ve radyoterapi gerekir.
    EVRE-4 tümörlerde yoğun kemoterapi verilmelidir. Etkili kemoterapinin ardından küçülen tümöral kitlenin çıkartılmasına çalışılmalıdır. Gerektiğinde tümör yatağına radyoterapi uygulanabilir.
    EVRE 4-S olan durumlarda yaygın karaciğer yayılımı olsa dahi asıl tümöral odağın çıkartılmasına gayret edilmelidir. Tümoral kitle ne kadar çok çıkartılırsa, kemoterapi ve radyoterapinin etkisi o kadar çok olacaktır. Kemik iliği tutulumu bulunan EVRE 4 S vakalarının EVRE 4 ‘e dönüşüm olasılığı bulundurduğundan kemoterapi verilmesi uygun olur.
    Sonuçları: Nörolastomlu bir yaşından küçük çocuklarda EVRE 1, 2, 4-S aşamasındaki tümörlerde hastalığın gidişi belirgin olarak iyi, büyük çocuklarda Evre 3 ve 4 de kötüdür.
    Tümörün köken aldığı bölgede önemlidir. Servikal, mediastinal ve pelvik yerleşimli nöroblastomların klinik seyri retroperitoneal, paraspinal veya adrenal yerleşimlilerden daha iyidir.
    Histopatolojik olarak matür olanlarda seyir daha iyidir. Yaşam oranı %90 nın üzerindedir.
    Kemoterapi ve radyoterapiye iyi cevap vermeyen, yüksek riskli Nöroblastomlu olgularda; genelde indüksiyon kemoterapisini takiben, yüksek doz kemoterapi ve otolog kemik iliği veya kök hücre nakli ile iyi sonuçlar bildirilmektedir.
    Nöroblastom birçok gelişmeye karşın silinip atılması güç bir tümör olma özelliğini sürdürmektedir. Buna karşın Nöroblastom ile ilgili yapılan biyolojik çalışmaların da tedavi için yeni genetik hedefler belirleyeceği ümit edilmektedir.

  • Bel- omurga enfeksı̇yonları

    Bazı durumlarda omurga kemik yapısı, omurlar arasındaki yastıkçıklar (disk), omuriliği saran zar (dura mater) veya omuriliğin etrafınaki boşluk içinde enfeksiyon gelişebilir. Enfeksiyonun nedeni çeşitli bakteriler veya mantarlardan birisi olabilir.
Omurga enfeksiyonları bir omurga ameliyatı sonrası oluşabilir yada bazı risk faktörleri taşıyan hastalarda kendiliğinden gelişebilir. Enfeksiyon için risk faktörleri, kötü beslenme, bağışıklık sistemi bozuklukları, HIV enfeksiyonu, kanser, şeker hastalığı ve şişmanlık olarak sayılabilir. Ayrıca ülkemizde çiğ süt ve süt ürünleri tüketen vatandaaşlarımız da brucella bakterisine bağlı oluşan enfeksiyonlar için risk altındadır.

    Omurga Enfeksiyonlarının Belirtileri

    Ateş
Halsizlik
Baş ağrısı
Boyun sertliği
Operasyon yarası yerinde şişlik Hassasiyet
Kızarıklık
Akıntı
Ağrı şeklinde ortaya çıkabilir.

    Bazı vakalarda hasta kol ve bacaklarında uyuşukluk, his kaybı, kas kuvvetlerinde zayıflık gibi bulgular hissedebilir. Bu bulgular bazı hastalarda çok sinsice yerleşirken bazı hastalarda ise daha başlangıçtan şiddetli olarak ortaya çıkar.

    Omurga Enfeksiyonlarının Ortaya Çıkma Şekilleri

    Epidural Apse: Epidural apselerin geleneksel tedavileri cerrahi olmuştur. Hastanın nörolojik durumu ve MRG bulguları tedaviyi belirleyici etkenlerdir.T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens, merkezinde kontrast madde tutmayan, periferisi kontrast tutan kolleksiyonlar sıvı kıvamındadır ve kolaylıkla boşaltılabilinir. Nörolojik defisiti olmayan ,sıvı içerikli epidural apse’lerde bakteriyolojik tanı varsa tıbbi tedavi uygulanabilir. Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen, bakteriyolojik tanısı bulunmayan,nörolojik tablosu düzelmeyen veya kötüleşen olgularda cerrahi girişim uygulanması gereklidir.

    Tüberküloz: Mycobacterium tuberculosisi’in damlacık enfeksiyonu ile akciğerlere yerleşmesinin ardından bu fokusdan hematojen yolla bir segmental arter yaracılığıyla vertebra korpusunu tutar. Bir segmenter arterin iki vertebrayı sulaması nedeniyle birden fazla segmenti tutar.

    Patoloji arka elemanlardan çok vertebra cisine yerleşir.Kemikte yavaş gelişen bir nekroz, granülasyon dokusuyla kazeifikasyon nekrozu kemiğin yerini alır. Vertebra cisim çökmesi sık görülür.
Bilgisayarlı tomografide (BT) kalsifiye paraspinal bir yumuşak doku kitlesinin görülmesi spinal tüberküloz başka bir deyişle Pott hastalığı için karakteristikdir.

    Hastalığın başlangıcında disk tutulumu olmaksızın kemik lezyonun manyetik rezonans görüntülemede (MRG) gözlenmesi mümkündür. MRG’de T1 ağırlıklı görüntülerde disk aralğının daraldığı ve komşu omurga kemik iliklerinin düşük sinyal intensiteli görüntüleri izlenir. T 2 ağırlıklı serilerde disk aralığında ve etkilenen omurga gövdelerinde yüksek sinyal intensitesi görülür. Pyojenik vertebral osteomyelit ile Potthastalığını radyolojik olarak birbirinden ayırt etmke kolay olmayabilir. Pott hastalığında disk mesafesi korunmuştur,kifoz gelişimi ve paraspinal apse oluşumudaha fazladır.

    Hastalığın tedavisinde kemoterapi ve cerrahinin yeri vardır. Cerrahi için endikasyonlar nörolojik defisit,spinal instabilite, angulasyon ve kifoz gibi deformiteler, tıbbi tedaviye yanıt alınamaması ve biyopsi ile tanı konulamamasıdır.
Antitüberküloz kemoterapi İzoniazid, Etambutol, Rifampisin kombinasyonunu içermektedir.Tedavi en az 6 ay olamk üzere bir yıl ve gerekli durumlarda daha uzun yapılmalıdır.

    Diskit: Nukleus pulposus’un primer enfeksiyonu olup kartilaj endplate ve vertebra cismini sekonder olarak etkiler.Genellikle iyi huylu seyreden, kendi kendini sınırlayan bir enfeksiyondur. Hareketle şiddetlenen lokal bel ağrısı perineye, bacağa, skrotuma yayılabilir.

    BT’de endplate fragmantasyon, paravertebral yumuşak doku artışı ve yağ planlarının kapanması veya paravertebral abse görünümü olabilir. Beyaz küre sayısı genellikle normal sınırlardadır. Direkt kültür yapışabilirse Staphylococcus aureus en yaygın etken mikrooganizmadır.

    Tedavi immobilizasyon ve antibiyotik kullanımını içerir. Antibiyotikler 4-6 hafta İV ve daha sonraki 4-6 hafta oral veya sedimantasyon normale düşene kadar İV daha sonra oral olmak üzere iki şekilde uygulanır.

    Bruselloz: Enfekte hayvansal gıdalar (süt ve süt ürünleri) ile insana bulaşan bir bakteri enfeksiyonudur.İnsanda en sık görülen, virülans ve invazif etkisi en fazla olan tip Brusella melitensis’dir. Kemik tutulum en sık görülen komplikasyon olup omurga ve sakroiliak eklemler en sık tutulan bölgelerdir.

    Spinal bruselloz kanlanması iyi olan superior endplate’den küçük bir destrüksiyonla başlar ve ilerleyerek tüm vertebra cismini ve disk aralığını tutar. En çok L4 ve L 5 vertebraları tutulur. Klinik presentasyon sıklıkla bel ve eklem ağrıları şeklindedir.
Radyolojik tanıda en yardımcı yöntem MR’dır ve endplate tutulumu, diskitis, faset eklem tutulumu, granülomatöz dokular, epidural ve yumuşak doku apseleri görülebilirAyırıcı tanıda tüberküloz düşünülür.

    Brusella spondilitinin esas tedavisi medikaldir. Doksisiklin 200 mg/gün ve rifampisin 600-900 mg/gün dozlarıyla 6-8 hafta önerilmektedir.

    Omurga Enefeksiyonları Tedavi Yöntemleri

    Cerrahi olmayan tedavi yöntemi: Antibiyotik kullanımı, antitüberküloz tedavisi ve mantar enfeksiyonu için antifungal tedavileri içerir. Tedavinin cinsi ve süresi enfeksiyonun şiddeti ve neden olan mikroorganizmaya gore değişir.

    Antibiyotik ve antifungal ilaçlar damardan veya ağızdan verilir. Damardan ilaç verilmesi durumunda bu tedavi hastanede veya takılacak bir kataterin yardımı ile ayaktan veya evde bir sağlık görevlisinin denetiminde yapılabilir. Tedavi süresi 7-10 gün gibi kısa bir sure olabileceği gibi 6-12 hafta gibi uzun bir sure de olabilir. Bazı durumlarda doktorunuz ağrının control altına alınması ve omurganın dinlendirilmesi için korse tedavisi verebilir.

    Cerrahi olan tedavi yöntemi: Çeşitli seçenekler vardır. Seçenekler enfeksiyonun çeşidi, yeri, absenin büyüklüğü, yarattığı harabiyet ve hastanın bağışıklık sistemine göre değişebilir. En basiti apse boşaltılması ve enfekte dokuların temizlenmesi (debritman) iken bazen harap olmuş omurların yerine geçecek kafesler ve enstrümentasyonların kullanması gerekebilir. İşlem sonrası bazen yara kapanıp içeriye dren konarken, bazende yara açık bırakılıp periyodik yıkanabilir veya basınçlı doku örtüleri (woundvac) ile negative basınç uygulayarak sürekli drenajın sağlanması gibi bir yol izlenebilir.

  • Nöropatik ağrı nedir?

    Nöropatik ağrı nedir?

    Nöropatik ağrılar doku ağrılarından farklı olarak, sinir sisteminin herhangi bir yerindeki hasardan ya da hastalıktan kaynaklanan ağrılardır. Dolayısıyla yanlış alarm çalıyor, bir yerinizi jilet kesmiyor ama kesiyormuş gibi bir acı duyuyorsunuz. Ya da yanıyor gibi olduğunu söylerler mesela şeker hastaları ayaklarının altının yandığını söylerler. Nöropatik ağrı, insanları hayattan kopartmasına rağmen doğru tedavi edildiği taktirde kurtulmanın da mümkün olduğu bir ağrıdır.

    Normal bir ağrıda yani doku ağrılarında ise sağlam bir sinir sistemi bize ağrı duygusunu duyurur çünkü alarmın çalması için alarmla sistem arasında kablonun sağlam olması gerekir. Örneğin, jiletle eliniz kesilirse, sinirler jiletle kesilme hissini beynimize duyurur.
    Allodini ise, pamuk gibi yumuşak bir cisimle bile kişinin vücuduna dokunulduğunda jilet kesiyor hissine kapılarak yanlış bir alarm gibi tepki vermedir.
    Fantom ağrı (hayalet ağrı) ise kesilen bir organın yerinde olduğu sanılarak ağrı duyulmasıdır.
    Nöropatik ağrının sıklığını bilmeme nedenimiz diyabet gibi bazı hastalıklardaki nöropatik ağrılara bakacak olursak yüzde 1-2 gibi bir sıklık görülüyor ama bu belki de yüzde 10’lara kadar çıkabiliyor çünkü birçok şey nöropatik ağrıya dönebilmektedir. Mesela sinir sıkışması, bel fıtığı ağrıları ilerlediğinde ve sinir hasarı yaptığında kronikleştiğinde bunlar da nöropatik ağrı yapmaktadır. Empati yapmak zor ama hem yanar hem donar olduğunu hissedenler de var çünkü ikisi de yanlış alarm, bu tür ağrılar nöropatik ağrılar ve bunlar kronik ağrılardır. Bu ağrılar, insanları hayattan koparan ağrılardır.
    Bedenimizin her yeri sinirlerle kaplı olduğu için vücudumuzun her yerinde nöropatik ağrı olabilir. Mesela şeker hastalarında en fazla ayaklar ve ellerde ağrılar görülür. Hastanın ayağı yanıyor, uyuşuyor, karıncalanıyor ve hastalık ilerledikçe ağrının ellere de yayıldığını söylüyor. Doku ağrılarından farklı olarak nöropatik ağrılar gece ortaya çıkar ve artar. Üstüne üstlük sadece ağrı değil uykusuzluk ve buna bağlı olarak gelişen başka sorunlarda ortaya çıkabiliyor. Hem Tip-1 hem de Tip-2 diyabette rastlanmakla birlikte yine de nöropati tip-2’lerde biraz daha fazla. Nedeni ise, şeker hastalığında şekerin süresi ve glisemi düzey dediğimiz şekerin yüksekliği nöropati gelişmesi için bir risk faktörü. 10-15 yıldır diyabetli olan birisi, 2-3 yıldır diyabeti olan birisine göre daha yüksek bir riske sahiptir. Tip-1 diyabette ise insülin kullanılıyorsa şeker düzeyi iyi kontrol ediliyor demektir ve şekeri kontrol ediyorsanız nöropati gelişimi daha düşüktür.

    Karıncalanma da bir nöropatik ağrıdır mesela bacak bacak üstüne attığınızda bir süre sonra karıncalanma hissedersiniz ve bacağınızı indirirsiniz ama nöropatik ağrı hastaları bunu devamlı yaşar. Kaşınma da nöropatik ağrı semptomu olabiliyor, çıldırtıcı bir kaşıntı olabilir. Bu bir doku sorunundan kaynaklanmayıp sinirin yanlış alarmından kaynaklanıyorsa bunu susturamıyorsunuz. Ağrıyı önlemek için, hastalığın adını doğru koyup doğru tedavi uygulamak gerekiyor.

    Nöropati hastalığını çok iyi tanıyan kişi hastalardır. Karıncalanma nöropatik ağrı için iyi bir şikâyettir. İğnelenme, karıncalanma, uyuşukluk ama rahatsız edici bir uyuşukluktur, yanma olabilir. Donma, kişi doğrudan acı hissediyor olabilir jilet kesiği ya da çivi batması gibi hissedebilir. Elektrik çarpması gibi bir acı hissedebilir bunlar doku hasarında olmaz. Sizi gerçekten elektrik çarpmıyorsa bu bir sinir ağrısıdır bunun dışında kaşınma gibi de seyrek belirtiler olabilir. Çok önemli bir belirti vardır biz buna allodini diyoruz, kişinin dokunulduğunda acı hissetmesidir. Normalde bir insana pamukla dokunduğunuzda acı hissetmez ama nöropatik ağrıda sinirlerde hatlar o kadar karışıyor ki; sinir aldığı şeyi yanlış yere iletiyor. Beyin pamuğu jilet sanıyor, beyinde jiletle kesiliyormuş gibi bir acı hissediyor. Bu nöropatik ağrıda çok tipiktir.
    Tedavide de sorunun adının doğru konulması çok önemli. Hastaya ilk sorumuz şudur, “ağrı kesici iyi geliyor mu?” Hasta, “çok iyi geliyor” dediğinde orada bir terslik var demektir. Ağrı kesici nöropatik ağrıya iyi gelmez ama beraberinde bir doku sorunu varsa ağrılara o da katkıda bulunuyorsa biraz iyi gelebilir. Sadece nöropatik ağrıyı geçiren ilaçlar var ve başka hiçbir ağrıya etkisi olmayan ilaçlardır. Doğru ve düzgün kullanıldığında bu ilaçlar son derece başarılıdır.
    Ancak bu ağrılara yol açan nöropatiyi de tedavi edelim dediğimizde etyoloji için birtakım tetkikler yapıyoruz ama bütün bu tetkikler normal bile çıksa, hastanın ifade ettiği ağrılar nöropatik ağrı tipi ise ve yerleri de sinir dağılımına uyuyorsa, sadece bu kadarı tanı koymak için ve tedaviye başlamak için yeterlidir.