Bir Site

Etiket: Doğru

  • ÇOCUĞUNUZUN BEDENSEL VE RUHSAL GELİŞİMİ İÇİN DOĞRU KABUL EDİLEN “HURAFELER”

    ÇOCUĞUNUZUN BEDENSEL VE RUHSAL GELİŞİMİ İÇİN DOĞRU KABUL EDİLEN “HURAFELER”

    Siz de benim kadar birçok kez duymuşsunuzdur

    ” Benim çocuğum emeklemeden, yürümeye başladı”

    Öncelikle ilk doğru bilinen yanlışlardan kurtulalım.

    Emeklemek çocuğun geç gelişim gösterdiği ya da yaşıtlarının gerisinde kaldığı anlamına gelmiyor. Tam tersi sağlıklı bir gelişim gösterdiği anlamına gelir.

    Emeklemek, bacak kaslarının güçlenmesinde etkili olur. Tabi bazı çocuklar asla emeklemez. Bu onların da gelişim problemi yaşadığı anlamına gelmez.

    Bazı çocuklar emeklemeyi yürümekten çok daha sonra öğrenir.

    Çocuğunuzu serbest bırakın.

    Bırakın her evresini yaşasın. Bebeğin bacak kaslarından önce bel ve kol kasları gelişir.

    Sağa-sola dönerek hareket etmeye çalışır. Yüz üstü ya da sırt üstü dönmeyi öğrenir. Bu esnada kol ve bel kasları gelişir.

    Zamanla beraberinde emekleme evresi başlar. Böylelikle bacak kasları güçlenir. Bir yerlere tutunup kalkmaya, adım atmaya başlar.

    Bırakın sandalyeleri, sehpaları kaldırmayın. Düşmesinden korkmayın. Yavaş yavaş çevresindeki bütün eşyalar keşif kaynağı olacaktır.

    Onları anlamak, anlamlandırmak, keşfetmek eğlenceli hale gelecektir. Eşyaları kaldırmayın, cesaretlerini kırmayın. Fırsat tanıyın.

    Böylelikle eşyalara tutunup kalkmayı öğrenecektir. Buna rağmen bazı bebeklerin eşyalara tutunarak dolaşması aylar boyunca sürer.

    Çünkü cesaretlerini toplayamazlar.

    “Benim çocuğum fazla süt emmedi. Erken ek gıdalara geçti şimdi herşeyi yiyor”

    Anne sütünün saymakla bitmeyen faydaları vardır.

    Anne sütü alan bir bebek ek gıdalara ihtiyaç duymaz. Ne kadar erken emmeye başlarsa anne sütü o kadar erken gelecektir.

    Bebeğin anne sütü emmesi bağışıklık sistemini ( immün sistem ) güçlendirir.

    Zekâ, gelişim açısından son derece önemlidir.

    ” Emzik, verince susuyor”

    Emzik faydalı yanları olduğu kadar zararlı yanları bi hayli fazladır.

    Emzik, emme refleksini güçlendirir. Geçici bir avuntu sağlar.

    Ani bebek ölümlerini engellediği araştırmalar sonucu desteklenmiştir.

    Tabi bebek emziğe bağımlı hale gelmedikçe…

    Bebeğin emziğe bağımlı hale gelmesi anne sütünü erken terk etmesine neden olabilir.

    Emzik verdiğinde susan, emzik düştüğünde yaygarayı koparan bir bebek haline gelebilir.

    Uzun süren emzik kullanımı diş problemlerine de sebep olabilir. Orta kulak enfeksiyonunu arttırabilir.

    “Tekerlekli oyuncak zararlıdır, düşer zarar verir”

    Tam aksine! Tekerlekli oyuncaklar kas gelişimi için önemlidir.

    Ileri-geri iterek kol ve bacak kaslarını güçlendirir. Kaslar güçlendikçe çocuğunuzun cesareti artacaktır.

    Kendi ağırlığını taşıyabildiğini öğrendiğine göre, yürümek için adımlar atacak ve dünyayı keşfetmeye başlayacaktır.

    ” Daha çocuğunuz yürümeye başlamadıysa yürüteç alın. Iyi gelir”

    Bırakın bu hurafeleri !! Bebeğin serbest bırakılması gelişimini daha hızlı etkiler.

    Yürüteç doğal yürüme dönemleri sırasında (refleksif dönem) duraklamaya ve kesintiye neden olur.

    • Omurga eğrileri görülebilir.
    • Ayak deformiteleri oluşabilir.
    • Kalçaya yüklenme daha fazla olacağından kalça problemleri oluşabilir.
    • Yere tam basmama, parmak ucuna basma alışkanlığı gelişebilir
    • Nasıl olsa yürüteçte diye kendi başına, yalnız bırakılan bebekler ev içi tehlikeli kazalara maruz kalabilir.( üzerine bişeylerin devrilmesi, basamaklardan yuvarlanması vs…)

    ” Fazla kucağa alışmasın, şımarır

    Bu sefer hep kucak ister”

    Bu gerekçe doğrultusunda annenin çocuğunu kendinden uzakta büyütmesi, bebeğin en büyük gereksinimi olan kucaklanma karşılanmaz. Ve ilgiye aç bir birey olarak yetişir.

    İlgiyi dışarıda arar ya da farklı ruhsal problemler beraberinde gelişir.

    ” Kırkı çıkınca çocuk tuzlanır ki pişik olmasın, ileride teri kokmasın”

    Bebeği tuzlamanın ölümcül sonuçları olabilir Anadolu’da halen yaygın olarak kullanılan yeni doğan bebeğin tuzlanması adeti, son derece tehlikeli ve ölümcül sonuçları olabilecek çağdışı bir uygulamadır ve asla yapılmamalıdır.

    Bebeğinizi doğru ve sağlıklı yetiştirmek istiyorsanız komşularınızın söylediklerine kulaklarınızı kapatın.

    Bir uzmandan ya da çocuk ve anne sağlığı adı altında gelişime yönelik çok güzel kitaplar var.

    Temin edip doğru bildiğiniz yanlışları düzelterek daha sağlıklı ve mental olarak daha “iyi” çocuklar yetiştirebilirsiniz.

    Çocuğunuzun kulaktan dolma bilgilerle ruhunu zehirlemeyin. Herkesin doğrusu kendisine göredir.

    Yani herkesin doğrusu kendinedir.

    Sağlıklı çocuk yetiştirmek için kitaplardan, uzmanlardan yardım alabilirsiniz.

  • Ateş dost mu? Düşman mı?

    Eğer çocuklarınızda ateş varsa olasılıkla bir enfeksiyonla savaşıyor demektir. Unutmayınız ki ateşin kendisi bir hastalık değildir. Sadece hastalık işaretlerinden biridir.

    Ateş tek başına çocuğunuzun antibiyotiğe ihtiyacı olduğunu göstermez.

    Ateş genellikle tehlikesizdir ve çocuğunuzun enfeksiyonla savaşmasına yardım eder.

    Çocuğunuzun bağışıklık sisteminin iyi çalıştığını ve vücudun enfeksiyonu kendiliğinden yenmeye çalıştığını gösterir.

    Ateş düşünmenin amacı, ateşe neden olan hastalık bulunana kadar çocuğu rahat ettirmektir.

    Kaç derecenini üzerinde ateş yüksek demektir?

    Makattan 38 ºC üzeri

    Kulaktan 38 ºC üzeri

    Ağızdan 37.5 ºC üzeri

    Ateş Hakkında Doğru Bilinen Yanlışlar

    Ateşi daha iyi anlayabilmek için ateş hakkındaki yanlışları bilmek gerekir:

    Yanlış : Ateşin Her türü kötüdür.

    Doğru: Çoğu ateş çocuk için yararlıdır ve vücudun enfeksiyonla savaşmasına yardım eder.

    37.5-39 ºC : Hafif ateş (Yararlıdır). Ateşi bu seviyede tutmak iyidir.

    39-40 ºC : Orta dereceli ateş (Yararlıdır).

    40 ºC : Yüksek ateş (Rahatsızlık verici ama zararsızdır).

    40.6 ºC üzeri: Yüksek ateş (Ciddi enfeksiyon göstergesidir).

    42 ºC üzeri : Çok yüksek ateş (Ateşin kendisi tehlikeli olabilir).

    Yanlış : 40 ºC üzeri ateş beyin hasarına neden olabilir.

    Doğru: Enfeksiyonların yol açtığı ateş beyin hasarına yol açmaz. Sadece 42 ºC üzeri ateş beyin hasarına yol açabilir ve bu derecede yüksek ateş ancak sıcak çarpmasında (örneğin çok sıcak havada kapı ve camları kapalı bir arabada bırakılan çocuk) meydana gelir.

    Yanlış : Her çocuk belirli bir derece üzerinde ateşli havale geçirebilir.

    Doğru: Ateşli havale çocukların sadece % 4′ünde görülebilir.

    Yanlış : Ateşli havale tehlikelidir.

    Doğru: Ateşli havalelerin görünümü korkutucudur. Ancak çoğu 5 dakika veya daha kısa sürede durur. Kalıcı hasarlar yapmaz. Ateşli havale geçiren çocukta gelişme geriliği, sakatlık, öğrenme güçlüğü veya beyin hasarı olmaz.

    Yanlış : Tüm ateşler ateş düşürücü ile tedavi edilmelidir.

    Doğru: Ateş eğer çocuğa rahatsızlık veriyorsa tedavi edilir. Bu genellikle 39 ºC’nin üzerinde olur.

    Yanlış : Ateş düşürücü verilmez ise ateş iyice yükselir.

    Doğru: Hayır. Beyinde bulunan termostat nedeni ile enfeksiyona bağlı ateş en fazla 40.6 – 41 ºC’ye çıkar.

    Yanlış : Ateş düşürücülerle kolay düşmeyen ateş ciddi enfeksiyon göstergesidir.

    Doğru: Eğer ateş yüksekse nedeni çok ciddi olabilir de olmayabilir de. Önemli olan çocuğun nasıl göründüğüdür. Eğer çocuk çok hasta görünüyorsa ateşe neden olan hastalığın ciddi olduğu düşünülmelidir.

    Saygılarımla

    Dr. Ertuğrul Güler

  • Hayatın ilk yılları

    Doğumdan itibaren en geç bağımsızlaşan canlı olan insan yavrusu, karmaşık beyin gelişiminin yanı sıra yaşadığı çevre ile uyum sağlama açısından bedensel, zihinsel, duygusal ve davranışsal çok sayıda deneyime ve doğru desteklere ihtiyaç duyar. Ebeveynler için de büyük sorumluluklar taşıyan özellikle yaşamın ilk yılları insan hayatı için çok önemlidir. Yoğun bir emek ve bilgi gerektirir.
    Hayatın ilk üç yılı hem gizemli hem de sihirlidir.
    Gizemlidir, çünkü o yılları hiç hatırlamayız. Bize bakan kişilerin izlerini taşıyan, hayata dair güven duygumuzun şekillendiği ve pek çok inançlarımızın oluştuğu yıllardır.
    Sihirlidir, çünkü günden güne değişimin ve gelişimin en hızlı olduğu dönemdir. Beyin gelişimi ve çevresel uyaranların etkisiyle bütün gelişim alanlarının (motor, bilişsel, dil, psiko-sosyal)en yüksek hızda ilerlediği ve temel davranışların, alışkanlıkların ve becerilerin kazanılmaya başladığı yıllardır.
    İlk üç yaşta beyin gelişimindeki kritik dönemleri bilmek, çocuklarımızın gelişimlerini takip ederek ihtiyaçları doğrultusunda desteklemek için öncelikle;
    Çocuklar:
    – Nasıl gelişirler?
    – Nasıl davranırlar?
    – Ne isterler? sorularını cevaplamaya çalışalım.

    0-1 YAŞ
    1. Nasıl Gelişirler?
    Baştan ayağa, içten dışa, genelden özele doğru düzenli, sürekli ve sıralı bir gelişim söz konusudur. Bu dönemde dikkat edilmesi gereken kritik noktalardan bazıları; baş-boyun kontrolü, bağımsız oturma, İnce kavrama, denge, yürüme, iletişim, göz kontağı becerileridir. Her bebeğin gelişim hızı farklı olmakla birlikte süreci takip ederek becerilerin ortaya çıkmasına fırsat vermek ve gerekirse destekleyici bir şekilde ilgi geliştirmek önemlidir.
    2. Nasıl Davranırlar?
    Bebeğin tamamen yetişkine bağımlı olduğu bu evre de birincil dürtü hayatta kalabilmektir. Beslenme, uyku gibi ihtiyaçların giderilmesi, yetişkinin ilgisinin çekilmesi, kendi bedeninin, bakım veren kişilerin ve çevrenin keşfedilmesine yönelik hareketlerin ortaya çıktığı dönemdir. Bakma, izleme, arama, uzanma, kavrama, ağlama, agulama, gülme, seslenme, itiraz etme davranışları basitten karmaşığa doğru gelişim gösterir.
    3. Ne İsterler?
    Düzenli ve iyi bir bakım, koşulsuz sevgi, süreklilik ve tutarlılık ile hayata karşı güven duygusu geliştirebilirler. Bebekle birlikte deneyimlenen anne babalık olgusu da sürekli gelişim içindedir. Bebeğin olduğu kadar anne babanın da yeni yaşam koşullarına uyum sağlamaya çalışması ile geçen ilk yıl aslında iki taraf için de zorlayıcıdır.
    Bebeğin kendini var hissedebilmesi için yoğun bir sevgiye ve ilgiye ihtiyacı vardır.
    Aynı zamanda fiziksel olarak da hayatta kalabilmesi ve gelişimini sürdürebilmesi için düzenli bir bakım isterler. Anne karnının dışındaki ortam her yönü le bebek için yabancıdır ve uyum sağlayabilmesi için yüksek oranda koruma ve kontrollü deneyim gerekir. Temel alışkanlıkların kazanılabilmesi için rutinlerin oluşturulabilmesi gerekmektedir.
    1-2 YAŞ
    1. Nasıl Gelişirler?
    Yetişkinin gözetiminde becerilerin kazanılmaya ve geliştirilmeye çalışıldığı dönemdir. Çocuklar hem kendilerini hem de çevrelerini keşfetmeye başlarlar. Hareket becerilerinin artmasıyla bağımsızlaşmaya çalışan çocuklar nesne teması ile dil bilişsel gelişimlerini de uyarmaya başlarlar. Duyularını ve bedenini daha aktif kullanmaya yönelik deneyimler fazladır.
    2. Nasıl Davranırlar?
    Bu dönemdeki çocukların öncelikli ilgisi kendileri üzerinde olup, kendi becerilerini keşfederken yetişkinin sınırlarını da test ederler. Tamamen alıcı olup, asıl amaçları deneyimler ile gelişimlerini ilerletmek olan çocuklar , yetişkinler üzerindeki etkinliklerini arttıracak pek çok davranış keşfederler. Bu davranışlar yetişkinin ilgisi ile pekişir ya da söner. Bağırma, ağlama, vurma, konuşma gibi. Vermek ve paylaşmak kavramlarına yabancıdırlar.
    3. Ne İsterler?
    Yüksek ilgi, dikkat ve sevgi eşliğinde keşif yolculuğunda güvenli fırsatlar isterler. Anne babalar, ortamı güvenli hale getirdikten sonra çocuklarının deneyim yaşamalarında sakin bir şekilde destek sağladıklarında güven duygusunun yanı sıra dünyaya uyum da gelişmiş olacaktır. İletişim becerilerinin de yapılandığı bu dönem anlamak ve anlatmak olguları öne çıkar. Çocuğumuzun güvenli sınırlar içinde gelişmesini desteklerken anne babalara her zaman uyum göstermesini beklememeli, önlemci yaklaşımlar ile çatışmalar en aza indirgenmelidir.

    2-3 YAŞ

    1. Nasıl Gelişirler?
    Bütün gelişim alanlarında hızla ilerleyerek ,bağımsızlaşmaya doğru yol alırlar. Artık bedenlerini daha etkili kullanabilir, hareket bağımsızlığı sağlayabilir, engel geçebilir, hedefe ulaşmak için problem çözebilir, söylenilenleri anlayabilir, sözel yolla kendini anlatabilir, öz bakım becerilerinde girişimleri artabilir, nesneleri daha becerikli kullanabilir ve sistematik düşünebilir.
    2. Nasıl Davranırlar?
    Kimlik ve beceri keşfinin devam ettiği bu dönemde çocukların ilgisi yavaş yavaş kendinden başkalarına doğru kayar. Kurallar, sınırlar, onaylanmak,paylaşmak model almak gibi kavramlar fark edilmeye başlar. Sınır testi davranışları sürmesine karşın anne babaların sakin bir kararlılık ile doğru model olup çocuğun yaşına ve gelişimine uygun sınırlar koyduklarında ve tutarlı davrandıklarında çocukların uyumu da artacaktır.
    3. Ne isterler?
    Doğru ve yanlışı öğrenmek, içinde bulunduğu çevre ile uyum sağlayabilmek, birey olabilmek için başta kendisi ve alanı ile ilgili görevler taşımak ve hep sevilmek isterler. Anne babaların davranışları çocukları tarafından modelleneceğinden ve çocuklar dinleyerek değil yaşayarak öğreneceklerinden davranış temellerinin atıldığı bu dönemin bilgi ve deneyimle desteklenmesi faydalı olacaktır.

    Özetle, gelişimin ömür boyu devam ettiği düşünülürse, doğru ve destekleyici bir başlangıç , sağlıklı yol almanın birinci koşulu olacaktır.
    İlk yıllarındaki çocuğun gelişimine yapılan yatırımlar ve katkılar ömür boyu avantaj sağlar.
    Çocuk Gelişimi Uzmanı
    Benal Saraçoğlu YARDIMCI

  • ÇOCUKLARDA CİNSEL EĞİTİM

    ÇOCUKLARDA CİNSEL EĞİTİM

    Çocukların sağlıklı gelişimi için özellikle cinsel konulan içeren sorularına en doğru şekilde ve yöntemle yanıtlamak, cinselliği konuşmanın hala tabii olduğu toplumda en zor alanların başında geliyor. Pedagog PınarKaya  Döşlü; çocukların yönelttiği sorulanı yaşlarına uygun şekilde doğru cevaplar verilmesi gerektiğim belirterek, “ Doğru bir cinsel eğitim vermek için çocuğa mahrem alanları öğretilmelidir. Doğru yöntemle yapılan eğitimle taciz olaylarının önüne geçilebilir” diyor.

    ÇOCUĞUNUZLA BÖYLE İLETİŞİM KURUN

    Pedagod Pınar Kaya Döşlü; çocuklara cinsel eğitim vermenin gelecekte sağlıklı ve mutlu bireyler yetiştirmek açısından önemli olduğunu vurgulayarak, özellikle cinsel istismar olaylarının önüne geçmek için çocuğa cinsel eğitim vermek gerektiğinin altını çiziyor.

    TACİZLERİN ÖNÜNE EĞİTİMLE GEÇİLEBİLİR

    PEDAGOG PINAR KAYA DÖŞLÜ NÜN EBEVEYNLERE ÖNERİLERİ

    Erişkinliğinde çeşitli sebeplerle psikolojik destek almak durumunda kalan hastalar incelendiğinde bu kişilerin önemli bir kısmının çocukluğunda çeşitli cinsel travmalar geçirdiği, tacize inanız kaldığı görülür. Bu tür tacizlerin önüne geçmek çocuğa cinsel eğitim vermekle mümkün olur.  Cinsellikle ilgili farkındalık kazandırılan çocuk, olası bir taciz durumunda ortada masum bir durumun olmadığını bilir ve durumdan büyüklerini haberdar edebilir. Cinsel eğitimle cinsel özgürlüğün ve rastgele cinselliğin kesinlikle birbirinden ayrı tutulması gerekiyor. Her hangi bir konuda çocuğa doğru şekilde eğitim verilmezse çocuk o konu hakkında kulaktan dolma, yalan yanlış bilgiler edinebilir.  Bunun daha büyük sakıncaları vardır. Çocuk kendisinden sadece birkaç yaş büyük bir çocukla cinsellik içeren bir oyun oynayabilir, oyun sırasında ne yaptığının farkında olmadan hoşlanma duygusu hissedebilir, sonrasında oyun cinsel tacize kadar varabilir. Bu yüzden çocuğa bulunduğu yaşa uygun şekilde belli bir cinsel eğitim verilmeli. Eğer cinsellik çocuk için hep tabu olarak kalmaya devam ederse ileriki yıllardı başka sorunlar da yaşanabilir; örneğin söz konusu olan bir kız çocuğuysa vajinusmus hastalığına yakalanabilir ve evliliğinde sorunlar çıkabilir.
    YAŞA GÖRE CİNSEL EĞİTİM
    Okul öncesi çocuğa öğretilecek cinsellikle ilgili kavramlarla, okul dönemindeki ya da ergenlik dönemindeki çocuğa öğretilecek kavramlar farklıdır. Okul öncesi çocuklarda genellikle gerçeklik duyusu gelişmemiştir. Bu yaşlarda birçok cinsellik içeren bir harekette bulunduğunda, anne babalar genellikle panikler. Oysa çocuk için bu hareketler cinsel bir eylem değil, yeni ve değişik bir şeydir. Anne babanın paniklediğini gören çocuk bu hareketi daha ilginç bulmaya başlar ve yapmaya devam eder. Eğer ebeveynlerin ilk tepkisi paniklemek olmazsa, anne-baba nötr kalmayı başarabilir ve çocuğun ilgisini başka alanlara çevirebilirse çocuk bir süre sonra bu hareketini bırakır.
    MAHREMİYET ÖĞRETİLMELİ
    Doğru bir cinsel eğitim vermek için çocuğa mahrem alanları öğretilmeli. Okul çağına yaklaşmış bir çocuk evde çıplak dolaşıyorsa bu çocuğa neyin mahrem olduğunu öğretmek mümkün olmaz. Küçük yaştan itibaren çocuğun giydiği kıyafete kadar dikkat edilmeli, mahremiyet duygusu aşılanmalı, sınırları öğretilmelidir.
    CİNSİYETİNE GÖRE DAVRANILMALI 
    Çocuğa cinsel eğitim verilirken doğru cinsel kimlik kazanmasına da yardımcı olunmalıdır. Ablalar, teyzeler arasında yetişen erkek çocuklarını bazen anneler farkında olmadan kız kıyafetleriyle büyütürler. Herkes çocuğun bu halini sever, onu oynatırlar, zenne yaparlar. Ancak çocuk büyüdüğünde efemine davranışlar sergilemeye başlar. Bu anne-babanın cinsel kimliği çocuğa yanlış öğretmesinden kaynaklanan bir durumdur. İleride bu konuda sorun yaşamak istemeyen ebeveynler çocuklarına cinsiyetlerine göre davranmaya özen göstermelidirler.
    SORULAR CEVAP BULMALI
    Çocukların en çok merak ettikleri konulardan biri dünyaya nasıl geldikleridir. Çocuk bunu sorduğu zaman ona büyük bir insana anlatırmış gibi “Çocukları leylek getiriyor derler ama bu doğru değil. Bu soruyu sorman, merak etmen, önem vermen güzel bir şey. Cinsellik kadınla erkek arasında çok özel bir durumdur. Ama detaylarını öğrenmen için biraz daha büyümen gerekiyor. Büyüdüğünde anlatacağım” şeklinde bir açıklama yapmak gerekir. Böylece çocuğa bu konu hakkında yalan söylenmemiş olur. Konu ergenlik döneminde açıklandığında ise cinselliğin insan hayatında önemli bir yerinin olduğunu ve bunun özel ve önemli bir kişiyle yaşanması gerektiğini, bu kişinin de insanın hayat arkadaşı, yani eşi olması gerektiğini aktarmak gerekir. Çocuğun merak ve hayret duygusu, öğrenmede kullandığı iki anahtar duygudur. Cinsel eğitim verirken bu konuda çocuğun merakını ve hayretini uyandırmamaya da özen gösterilmelidir. Eğer cinsellikle ilgili merak ve hayret uyandırıcı cevaplar veriliyorsa çocuk o alana ilgi duymaya başlar. Çocuğu cinsellik hakkında bilgilendirmemenin sakıncaları göz ardı edilmemelidir. Çocuk merak ettiği bu konuyu bir şekilde ya arkadaşlarından ya da internetten yalan yanlış, kulaktan dolma bilgilerle öğrenebilir. Ayrıca anne-babanın çocuğun bu konudaki sorularını cevapsız bırakması çocuğun soru sorma kapasitesini düşürür, bu kapıyı da kapatmamak gerekir. Soran çocuk, her zaman hayatı daha kolay öğrenir, sorunlara daha kolay çözüm getirir. Sorulan soru yanlış olabilir, ama çocuk nasıl yürümeyi düşe kalka öğrendiyse doğru soru sormayı da yanlış sorular sora sora öğrenecektir. Bu yüzden çocuğu azarlamadan, terslemeden, içindeki merak duygusunu yok etmeden sorularına cevap vermek, o an verilecek bir cevap bulunamıyorsa “Bu konuyu araştırıp cevaplayayım” demek ve gerçekten de araştırıp, düşünüp cevap vermek yerinde bir davranış olacaktır.

  • Arkadaş olalım ama, arkadaşlığı abartmayalım..

    Şimdilerde en çok duyduğumuz ifadelerin başında geliyor ” çocuğumla arkadaş gibiyim, çocuğunuzla arkadaş olmalısınız” gibi.

    Arkadaşlık güzel, arkadaş olup, paylaşımcı olmak ve de en çok duyguları paylaşabilmek, kendini rahatça ortaya koyabilip, her özel ruh durumunu anlatabilmek..

    Gerçi arkadaş kavramı biraz değişime uğradı, bu saydıklarımız şimdi çok özel dostluklarda yaşanabilen şeyler ve bu dostların sayısı bir elin parmaklarını geçmeyecek kadar az.

    O zaman ne yapalım?

    Bu kadar az sayıda dost ve kendimizi ifade etmek için çırpınıyoruz, ama bizi duyan yok. İçimizi dökmek istiyoruz, damla damla biriktirdiklerimiz çok; boşalmalı ki yerine yenileri dolabilsin.

    Bunlar, yaşamda halledemediklerimiz, üzüntülerimiz, sıkıldıklarımız, OH diyemediğimiz yorgun yaşantımız..Hep birikiyor, hergün yenileri ilave olarak. Yaşamın yükü ağır. Belki herşey makinalarla yapılıyor, yaşamı kolaylaştıran pekçok destek hemen yanı başımızda.

    Ama ruhlarımız desteksiz kalmış. Herşey şekilden ve şekilcilikten ibaret.

    Yaşam yorgunu ebeveynlerden çocuklarına arkadaş olmalarını bekliyoruz. Çok ebeveyn arkadaş olmak ve olabilmek için büyük bir çaba içinde. Çabalar göz ardı edilemez.

    Bir başka grup ebeveynde “ben dünyaya bir kere geldim, hayatımı yaşarım” deyip, çocuğunu ve çocuklarını ortada bırakıp, kendi heveslerini doyurma peşinde.

    Çocuğuyla arkadaş gibi olabilmek ve bunu yansıtabilmek, hatta doğru yansıtabilmek çok kolay bir durum değildir.

    Çünkü nereye kadar arkadaş pozisyonunda olacaksınız, nereden sonra ebeveynlik sınırları başlayacak?

    Çocuğunuzun günlük yaşamında “arkadaş” adı altında sayıları değişik olan, çocuktan çocuğa ya da gelişimsel dönemine göre içtenliği ve detayları değişen kişiler var. Sizin yeriniz ebeveyn olarak bunun neresinde?

    Arkadaşların belli yaptırımları, sizden; kendi çıkarlarına zarar gelmediği sürece, beklentileri fazla yok. En nihayetinde ortak noktalarda buluşamıyorsanız, arkadaşlığınızı sonlandırır, başka seçimlere yönelirsiniz.

    Ancak, ebeveyn arkadaşlığında durum bu şekilde değildir. Sizin çocuğunuzun eğitimi ve geleceği için bazı yaptırımlarınız, onun yaşamını doğru şekillendirmesine yardımcı olmanız gereken, belki onun için sıkıcı, ama mutlaka olması gereken bir takım davranışlarınız olacaktır.

    Eğriyi doğruyu çocuklar yalnızca yaşayarak öğrenmezler, bir kısmı da ebeveyn olarak örnek olmak ve iletişimle öğrenilecektir.

    Arkadaş olma durumu sınırları zorladı ve ergenler, engellerle karşılaşınca, ya da istemedikleri bir olay karşısında saygı ya da otorite gibi bir durum tanımaz oldular.

    Arkadaşlık kavramıda zaten çok farklılaşmış durumda. Gençler, genellikle hep almaya alışmış, ama kendilerinden birşey bekleme durumuna geçtiğinizde sizden kötüsü olmuyor. Beklenen şeyde yine onların yararına..

    İlişkiler doğru kurulamıyor. SAYGI kavramı günümüzde neredeyse EZİK olmakla eşdeğer sayılıyor.

    Öğretmen-öğrencisiyle; ebeveyn çocuğuyla doğru ilişkileri sağlayamıyor. Tutumlar, çoğunluk sağlanabildiğinde yerleşim için zemin sağlayabiliyor. Aile ve okul katılımı, ebeveynlerin doğru ve ortak tutumu , diğer ebeveyni çocuğu ile çekiştirmeden eşine destek tavırları sergileyerek, daha çok kişinin katılımını sağlayarak mümkün olabilecektir.

    Arkadaş gibi olmak, çocuğun ve ergenin her istediğini yapmak, hiçbir engelle karşılaşmamasını sağlamak değildir.

    Eğitim nerede kaldı? “Eğitim, bireyin davranışlarında istendik değişiklikler yaratma sürecidir” şeklinde tanımlanmaktadır. İstendik değişiklikler ise uçsuz bucaksız, sınırsız özgürlüklerle sağlanamaz.

    Özgürlüğün nereye kadar olduğu ve nereden sonra başkasının sınırlarının başladığının bilinmesi gerekir. Kuralların toplum yaşamını sağlıklı sürdürmek için gerekli olduğu, her fırsatta çocuklara ve ergenlere hissettirilmelidir.

    Anaokullarında ve kısmen ilköğretimde kurallara uyma konusuna önem verildiği halde, sonradan “arkadaş olacağım” derken tamamen sınırlar YOK ediliyor.

    Bu da ergenlerin önüne hemen setler çekmek şeklinde değil, kademeli şekilde, yaşam tarzı haline getirerek ve anaokulundan başlayan kurallar ve toplumda yaşama becerilerinin edinilmesi ; bunların devam ettirilmesi ile mümkün olacaktır.

    Eğitim sistemi yalnızca sınav odaklı olup, öğretime dayalı olduğu için ister istemez aileler de çocuğun yalnızca ders başarısı üzerine yoğunlaşıp, “davranışların eğitimi” kısmında eksik kalıyor.

    Çocuğun, ergenin duygusal sorunları göz ardı edilebiliyor ve sonunda sorunlar bir patlama ile kendini gösteriyor. Kimsenin hiç istemediği, beklemediği sonuçlar ortaya çıkıyor.

    Çoğu kez hayati olabilen patlamalarla çok değerli CAN lar yok olup, gidiyor. Şiddet, ya ergenin, ya ebeynin, ya da öğretmenin canınını bizlerden koparıp, alıyor…

    Çocuklarımızla arkadaşlığımız boş bir arkadaşlık olmayıp, ebeveyn olarak davranışların önemsendiği, ebeveynlerin ortak tutum içinde olduğu, kendilerinin de model olduklarını unutmadığı, fırsat eğitimlerine değer verilen, olumsuz davranışlarda gerekirse uzmanlardan yardım alınmaktan kaçınılmayan bir ARKADAŞLIK süreci olmalıdır.

    Problemler küçükken çözülmelidir, çözüm kolaydır, emek ve zaman kaybı en azdır. Yaşamınıza kaldığınız, takıldığınız yerden hemen devam etmeye başlarsınız.

    Çocuğunuzla güzel arkadaşlıklar dileğiyle..

    ÖZNUR SİMAV – PEDAGOG

    AİLE VE İLETİŞİM DANIŞMANI – BİLİRKİŞİ – EĞİTİMCİ

  • Sınavlara Hazırlanan Gençlere Tavsiyeler

    Sınavlara Hazırlanan Gençlere Tavsiyeler

    SINAVDAN ÖNCE

    Sınavı düşünmemek diye bir şey olamayacağına göre kimi uzmanlarca sarf edilen “kaygılanmayı bırakın, heyecanlanmayın” gibi önerilerin de gerçekçi olduğu söylenemez. Bunun yerine kendi kendinize algısal oyunlara başvurabilirsiniz.

    Sınav sözcüğünü hem dilinizden hem de zihinsel algınızdan uzaklaştırın. “Sınav” kelimesi yerine “oyun” kelimesini yerleştirin. Konuşmalarınızda ve düşüncelerinizde ”Harika bir oyun çıkartacağım, ben iyi bir oyuncuyum.” ifadesini kullanabilirsiniz.

    Deneme sınavlarında ne yapıyorsanız o gün geldiğinde de aynısını yapacaksınız. Bilinçaltınızı oyun vakti (!) geldiğinde önceki denemelerinizden farklı bir şey yapmayacağınıza şartlandırın.

    Bazı deneme sınavlarınızı gürültülü ortamlarda çözün. Hatta dikkat dağıtıcı bir TV kanalı ya da müzik açın ve dikkatinizi çözdüğünüz teste vererek bu seslere duyarsızlaşmayı öğrenin.

    (Sesten etkilenen öğrenciler böylece dikkat kaslarını geliştirmiş olurlar)

    Her dersten normal şartlarda yapabileceğiniz doğru sayısı ve netlerinizi belirleyin ve bunu çalışma odasına asarak sanki sınav sonuçları yayınlanmış ve doğrularınızı buradaki doğrularla örtüşüyormuşçasına bir kurgu yapın. Bu kurguyu her gün yüksek sesle tekrar edin.

    (Bilinçaltınıza doğru hedefi gösterdiğinizde ayrıntıları kendisi halleder)

    Sınava gireceğiniz bina, sınıf ve sırayı görerek birden fazla fotoğraflarını çekin. Bu fotoğrafları odanıza asın. Sırada otururken selfie çekin. Böylece bu mekanları aslında her zaman girip çıktığınız mekanlarmış gibi algılamaya başlayacak ve o ortama girdiğinizde zaten burayı çok iyi tanıyormuş hissine kapılacaksınız. Bu da sınavın daha rahat geçmesini sağlayacak.

    Uykuya kendinizi iyi hissettiğiniz bir ruh halindeyken geçmeniz hem gece uykusunun verimli geçmesini hem de sabah aynı iyi ruh haliyle kalkmanızı sağlar. Bunun için özel hazırlanmış bir ses kaydını ninni dinler gibi dinleyerek uyumanızın büyük faydası olur.

    Sınav için yapacaklarınızı sadece sınav sabahı yapmak; bu düzene önceden alışmadığınız için olumsuz etki yapabilir. Sınav sabahına kadar artık denemelerle zaman geçireceğinize göre her gün önerdiğimiz hazırlıkları bir an önce yapmaya başlamanız iyi olur.

    SINAVDAN BİR GÜN ÖNCE

    Sınavdan bir gün önce telefonu kapatın. Birilerinin arayıp size başarılar dilemesi kaygılarınızı tetikleyebilir. İsterseniz telefona yönlendirme yapın. Ailenizden biri o gün sekreteriniz olmayı mutlulukla kabul edecektir.

    Alıştığınız saatten daha erken yatmanız ritminizi bozabilir. Bu nedenle sınavdan bir hafta önce makul bir saatte yatmayı alışkanlık haline getirin. (22.00-23.00 arası olabilir.)

    SINAV SABAHI

    Sabah kalkar kalkmaz bir tatlı kaşığı balı bir bardak ılık suyla karıştırarak için ve bir adet yeşil elmayı kabuklarıyla tüketin.

    Sabahları yürüyüş yapmak beynin oksijenle dopinglenmesini ve bedensel zindeliği sağlar. Böyle bir alışkanlığınız yoksa bile en azından sınava kadar sabahları 40 dakikalık tempolu yürüyüş yapma alışkanlığı edinin. Yürüyüş alışkanlığı kan dolaşımınızı hızlandırır ve sinirlerinizin daha verimli çalışmasını sağlar. Sonra duşunuzu alıp kahvaltınızı yapabilirsiniz.

    Kahvaltıdan sonra 20-30 dakika kadar o gün gireceğiniz derslerle ilgili soru çözün. Zihniniz çözdüğünüz soruları spor öncesi ısınma hareketleri gibi algılayıp kendini hazırlayacak, sınav başladığında daha kolay adapte olacaktır. (Bu aşamada çözdüğünüz soruların cevaplarını hemen kontrol etmeyin, bu yalnızca ısınmak için yapığımız bir şey)

    Sınav Sabahı En İdeal Kahvaltı

    Stres ve heyecan insanın enerji tüketimini ve besinlere olan ihtiyacını arttırır. Özellikle yüksek beyin gücü harcanan aktivitelerde bu ihtiyaç çok daha yükselir. İşte size ideal bir kahvaltı;

    • 1-2 dilim tam buğday ekmeği

    • 1 dilim peynir

    • 1 yumurta (haşlanmış veya yağsız tavada omlet)

    • 5-6 adet zeytin

    • 1 tatlı kaşığı pekmez

    • Domates, salatalık

    • 1 adet haşlanmış patates

    • 6-7 kaşık yulaf

    • 1 bardak kefir

    • 3-4 adet ceviz

    Kahvaltınızı sınavdan 2 saat önce yapmış olun ve yanınızda 3-4 adet hurma ve bir adet muz götürün. Sınav başlamadan önce bunları yiyebilirsiniz.

    SINAV SIRASINDA

    Oturma pozisyonunuzda kuyruk sokumunuz ne kadar dik kalırsa dikkatinizi ve enerjinizi o kadar etkili kullanırsınız.

    Her 20 dakikada bir kağıt kalemi bırakın ve “sufi nefesi” alın. Bu sadece 30 saniyenizi alacak, stresinizi dengeleyecek ve kalan soruları daha yoğun bir dikkatle çözmenizi sağlayacak. Bunun için ellerinizi gevşek yukarı bakacak şekilde dizlerinizde bırakın. Belinizi ve başınızı dik konuma getirin. Dilinizin ucunu üst damağınıza değdirerek çenenizin açık kalmasını sağlayın. Gözlerinizi kapatıp karanlıkta yanan bir mumu hayal edin. Burnunuzdan 4 saniyede aldığınız nefesi ciğerlerinizde 4 saniye tutun ve bir mumu üfler gibi yavaşça, 8 saniyede verin. Sufi nefesini deneme sınavı çözerken uygularsanız ne kadar yararlı olduğunu keşfedebilirsiniz.

    Aşırı dikkat ve hızlı anlama-okuma çalışması gözlerinizin ve zihninizin yorulmasına sebep olur. Sufi nefesinin yanında göz kaslarınızı çalıştıran hareketler yapmak göz yorgunluğunuzu azaltır. Her iki gözünüzle burun ucunu görüp 3 saniye tutup bırakın ve bunu 5 kez tekrar edin. Bunu da 30-40 dakikada bir yapabilirsiniz.

    SINAV İÇİN PRATİK İPUÇLARI

    Bir soruda doğru olabilecek cevap seçeneklerini ikiye indirdiğinizde; ilk aklınıza gelen seçenek %75 ihtimalle doğrudur. Bu durumda bu seçeneği işaretlemekte fazla tereddüt etmeyin.

    Bazı soruları daha kısa sürede çözerken bazıları üzerinde daha fazla zaman harcamanız gerekebilir. Süre uzadıkça stres düzeyiniz artacağından, gerginleşmeye başladığınızı hissettiğinizde soruya tekrar göz atmak üzere bir işaret koyup başka bir soruya geçin.

    Sınav kitapçığınızda bir sayfayı çevirdiğinizde önce o sayfadaki bütün sorulara (7-8 soru) hızlı bir şekilde göz attın (20 saniye kadar ), ardından soruları çözmeye başlayın. Bilinçaltınız gönderdiğiniz görüntülerle ihtiyaç duyduğunuz hazırlığı siz farkına bile varmadan yapacak ve sıra farklı sorulara geldikçe sizde tanıdık bir soru gördüğünüz izlenimini yaratacaktır.

    Her 10 soruda bir cevaplarınızı cevap kağıdına kodlayın. Bu sistem hem zihninizin dinlenmesi için yeterli zamanı size sağlayacak, hem de dikkat dağılmalarınızı azaltacaktır.

    Her sorunun tek bir doğru cevabı vardır. Soruya ilk bakışta asla doğru olamayacak cevapları elemek doğru cevabı görmenizi kolaylaştıracaktır.

    Anne Babalara Özel:

    Çocuğunuza her ne kadar samimi olarak “Biz sana güveniyoruz, sonuç ne olursa olsun seni seviyoruz” demiş olsa da varlığınız onun üzerinde kaygı ve baskı yaratabilir. Bu nedenle sınava hazırlık sürecinde onun etrafında olun, ancak onu ilginizle bunaltmamaya ve kontrol altında olduğu hissini yaratmamaya özen gösterin derim.

    Adil Maviş

    Bu yazının telif hakkı Adil Maviş’e aittir. Kaynak gösterilerek yayınlanabilir. Makaledeki bilgilere dayanarak herhangi bir teşhis ve tedavi uygulanamaz. Adil Maviş kendi geliştirdiği ve kişinin içsel dinamiklerini en üst seviyede kullanılabilmesine dayalı koçluk ve bireysel danışmanlık hizmeti vermektedir. Bu bağlamda alacağınız hizmet teşhis ve tedavi kapsamında değildir. 

  • CİNSELLİK VE CİNSELLİĞİN KONUŞULMASI

    CİNSELLİK VE CİNSELLİĞİN KONUŞULMASI

    Cinsellik, toplum olarak kullanılan belki de en tehlikeli kelimelerden birisidir. Konuşmaktan utanırız, imasından çekiniriz; çoğu zaman da cinsellik kelimesine toplumsal ve kültürel normlarımız engel olur. Farklı yapılardaki toplumlara uygun hareket etmek gerekir. Ancak cinsellik her ne kadar kaçınılacak, geri durulacak bir kavram gibi görünse de, insanoğlunun içinde var olan dayanılmaz güçlü ve durdurulamayacak kadar önemli bir konudur.

    Bir bebek 3-4 yaşından itibaren kendi cinsel organıyla, karşı cinsteki cinsel organın farklılığını fark eder. Merak ve keşif duygusuyla çeşitli soruları ebeveynlerine sorar. Ebeveynler çocuklarının bu sorularına ve merak duygularına karşı kaygılı, panik ve utanç duyguları ile yaklaşırsa; çocuk bu sorularına cevap alamaz ve merak duyguları daha da artar. Ancak ebeveynler çocuklarının sorularına yerinde ve yeterince cevap verebilirlerse, çocuk “soruma cevap alabildim” duygusuyla içindeki merak yatıştırabilir. 

    Özellikle çocukluk döneminde ebeveyn tutumlarının, çocuğun ilerleyen yaşlarında cinselliğe bakış açısını, algılayışını ve tutumunu oluşturduğunu unutmamak gerekir. Çocukların cinselliği algılayış biçimi yetişkinlerdeki gibi gerçeklik olarak değil, hayal ve fantezi dünyasında olduğundan; yetişkin gibi algıladığını düşünmemek gerekir. Cinselliğin günah, ayıp ve utanç verici olduğuna dair tutum ve söylemlere çocuk maruz bırakıldığında, içinden gelen dürtü ve fantezilerin çocukta bastırılması bir çok cinsel ve psikolojik soruna da yol açabilmektedir.

    Ebeveynlerinden cinsellik konusunda bilgi alamayan çocuk,  bilgiyi dışarıda aramaya başlar. Arkadaşlarından ve internetten edindiği yanlış ve kulaktan dolma bilgileri zihnine yerleştirir. Cinselliğe karşı düşünceleri de bu doğrultuda oluşturacağından sağlıklı ve doğru cinsel bilgiye ulaşamayacaktır.

    Ebeveynlerin, cinsellik ve cinsel eğitim konusunda ne kadar doğru ve net bilgilere sahip olduğu da şüphe konusudur. Aslında her ebeveynin hem kendi cinsel yaşamları için hem de çocuklarına vereceği cinsel eğitimin doğruluğu için, CİNSEL EĞİTİM alması önem arz etmektedir. Psikologlara başvuru yapan vajinismus, erken boşalma, sertleşme, ağrılı cinsel ilişki ve hiperseksüalite sorunu yaşayan danışanların çoğunda doğru bildikleri yanlış cinsel bilgiler bulunmaktadır. Vajinismus tedavisi, erken boşalma tedavisi, erkeklerde sertleşme problemi tedavisi, ağrılı cinsel ilişki sorunu tedavisi ve hiperseksüalite problemi tedavilerinde cinsel eğitim verilerek, kişilere cinsellikle ile ilgili yeni bir bakış açısı kazandırılmaktadır.

    Cinsellik ve seks kavramları da genellikle birbiriyle karıştırılmaktadır. Cinsellik denildiğinde çoğumuzun aklına seks gelir ama bu doğru bir tanım değildir. Cinsellik, psikolojik, fizyolojik ve sosyolojik yönleri olan, farklı boyutları olan bir kavramdır. İnsanın doğuştan getirdiği cinsiyetine ait özelliklerin bütünüdür. Ses tonu, giyimi, saç şekli, yürüyüşü, oturuşu, beden algısı, cinsel kimliği aslında cinselliğin bir parçasıdır. Cinsellik, değerlerimiz, tutumlarımız, inanışlarımız, duygularımız, kişiliğimiz, sevdiklerimiz ve sevmediklerimizle şekillenir. İnsana sevilmeye değer olduğu duygusunu yaşatan aslında kadınlık ve erkekliğin onaylanmasıdır. Cinsel yakınlık; bilişsel, duygusal ve davranışsal boyutlarıyla iki insan arasındaki bir etkileşimdir. Bilişsel olarak, kendini bir başkasına açma kararını vermektedir.  Duygusal olarak, bir başkasına sevgi duyma, ona güvenme, merak etme ve keşfetme arzusudur. Davranışsal olarak da fiziksel yakınlaşma, öpüşme, dokunma, gülümseme, sarılma ve sevişme isteği öne çıkar. İşte burada seks dediğimiz, iki insan arasında yaşanan bir eylem ortaya çıkmaktadır. Sevginin, bedenin ve ruhun paylaşılmasına imkan veren dokunma, öpüşme ve sevişme gibi eylemleri içerir.

    Cinselliğin çeşitli fonksiyonlarının boyutlarından bahsetmek gerekebilir. Üç boyutta değerlendirebiliriz. İlişki boyutu, ilişkiyi güçlendirici boyut olarak en kapsamlı olanıdır. Bağlılıkları derinleştirerek, temel ihtiyaçların ifade edilmesini sağlar. Üreme boyutu, cinselliğin bir sanat eseri olarak ortaya konması olarak ifade edilebilir. Arzulama boyutu ise, cinsel yaşantı yoluyla arzulama kazancının bütün olanaklarını kapsamaktadır.

    Kadın tek başına kadın, erkek de tek başına erkek olamıyor. Yaşamın her anında birbirlerine ihtiyaç duyan ve birbirini tamamlayan iki varlık olarak ele alabiliriz. Bu varlıklar çoğu cinselliği konuşmaz, cinselliğin sadece bir eylemden itibaren olduğunu düşünürler. Bir kadının fantezilerini, isteklerini, taleplerini partneriyle paylaşması; bir erkeğin heyecanını, isteğini ve fantezilerini partnerine belirtmesi cinselliğin tam yaşanabilmesine ve partnerlerin birbirlerinden beklentilerini ortaya koymasına yardımcı olur. Gurur, utanç ve suçluluk duyguları ile bu duruma yaklaşarak belki de kurulabilecek sağlıklı bir cinsel birlikteliğe engel olunmaktadır.  Cinsellik, mutluluk ve haz yaratan ruhsal gereksinimlerdir. Cinselliği sadece seks olarak değil, şehvet ve haz duygularıyla yoğrulmuş bir bütünsel yaklaşım olarak değerlendirip, partnerlerin birbiriyle bu durumu konuşmaları ve duygularını ifade etmeleri temel görevler olarak ortaya çıkmaktadır.

  • Çocuklarda inmemiş testis: merak edilen sorular

    İnmemiş testis nedir?

    Testis (yumurtalar) bebek anne karnında iken gelişmeye başlar ve hem gelişirken hemde aşağı doğru hareket eder. Anne karnında 7. ayın sonunda karın içerisinden kasık kanalına geçer, 7-8. aylarda kasık kanalında ilerlemeye devam eder ve genelde 9. ayın sonunda kasık kanalındaki göçünü de tamamlayarak skrotuma (testislerin bulunduğu torba) inerler. Testislerin inişi doğumdan sonra ilk 3 ay içinde de devam eder. Testislerin inişinde mekanik, hormonal ya da kendisinden kaynaklanan herhangi bir sebeple duraklama olursa testis göç yolu üzerinde bir noktada takılı kalır ve inmemiş testis meydana gelir.

    Hangi bebeklerde görülür?

    Testis göçünü 9 ayda tamamladığından erken doğan bebeklerde görülme sıklığı da doğal olarak yüksektir. Prematürelerde bu oran %30 olarak bildirilmiş iken, zamanında doğanlarda %2-3 olarak bildirilmiştir. Ama bebeklerin takip edilmesi sonrasında 1 yaşında bu oranın % 0,8 olarak bildirilmiş olması testisin doğumdan sonra da göçüne devam ettiğini düşünmüştür.

    Tek taraflı inmemiş testis % 60 sağ taraftadır, %30 sol tarafta, %10 ise iki taraflı olur.

    Neden aşağı inmez?

    Testisin göçü sırasında yol gösterici olarak kabul edilen gubenakulum denilen yapının tam gelişmemesi veya bu yapının gelişmiş olması ama skrotum (torba) yerine başka yere bağlı olması ile de testis torbaya ulaşamadığı düşünülmektedir. Testislerin neden aşağı inmediği konusunda tam bir fikir birlikteliği olmasa da hormonal nedenlerden de kaynaklandığı düşünülmektedir.

    Testisin inmediği nasıl anlaşılır?

    Yumurtaların elle muayene edilmesinde torbada olmaması ile anlaşılabilir. İdeal bir muayene için odanın sıcak olması, çocuğa nazik davranılması, ayakların çapraz yapılarak karına doğru çekik olması (kurbağa pozisyonu) ve kasık kanalı sıvazlanarak testis bulunulmaya çalışılmalıdır. Bazen sıcak suya oturtmak da faydalı olaaktır.

    Ne gibi testler yapılır?

    Genelde elle muayene yeterli olmaktadır. Bazen testis ele gelmez, bu durumda ultrasonografiden yardım alınabilir. Testisin varlığını ve yerleşim yeri %80 oranında doğru olarak belirlenebilir, ancak ultrasonu yapan kişinin tecrübesi çok önemlidir. USG de saptanamaması durumunda Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) uygulanabilir. Bu yöntem % 100 e yakın bilgi verir. Hormon çalışmaları yapılabilir ama bu sadece testisin varlığı hakkında bilgi verir, yeri ve yapısı hakkında fikir sahibi olamayız. Ele gelmeyen inmemiş testis vakalarında en güvenilir yöntem laparoskopidir. Laparoskopik incelemede testisin varlığı, yeri, boyutu ve yapısı hakkında fikir sahibi olunabilir, aynı seansta testisin skrotuma indirilmesi işlemi de yapılabilir.

    Testis torbada değilse (ele gelmiyorsa) nerededir?

    Testisin anne karnında iken böbreğin olduğu bölgede gelişmeye başladığını ve aşağı doğru göç ettiğini göz önüne alırsak, testis böbrek alt kısmında olabildiği gibi kasık kanalında veya kasık kanalının hemen dış ağzında bulunabilir.

    Bunun dışında testis aşağı inmiş ama doğumdan hemen önce veya doğumdan hemen sonra kendi etrafında dönmesi sonucu (torsiyon) damarları etkilenmiş ve testisler erimiş (atrofi) olabilir, bu vakalarda da ele gelen testis yoktur.

    Testis bazen torbada bazen de torbada olmuyorsa bunun adı utangaç (retraktil) testistir. Muayene esnasında kolayca torbaya getirilir ve bir süre torbada kalır. Buna bezer şekilde torbaya zorda olsa getirilebilen testis torbada kalmıyor ve hemen yukarı kaçıyorsa buna da gliding (kayan testis) denir.

    Testis normal göçü esnasında farklı bir rotaya doğru yönelmişse buna da ektopik testis denilir. Testis torba dışında penis köküne doğru, torbanın dış kenarına bacağa doğru, perine de (makata yakın) olabilir ama en sık formunda kanaldan çıkmış buna karşın torbanın üst kısmına yerleşmiştir ve hiçbir şekilde torbanın alt kısmına kadar getirilemez.

    İnmemiş testis tedavi edilmezse ne olur?

    İnfertilite (kısırlık): Özellikle 2 yaşını geçirmiş olmasına rağmen tedavi edilmemiş hastalarda daha fazla önem arz etmektedir. Çünkü testisteki değişiklikler 6. aydan sonra başlar ancak önemli değişiklikler 1. yaştan sonra meydana gelir, 2 yaşından sonra bu değişiklikler artık geri dönüşümsüz bir hale gelmektedir. Çocuk sahibi olma olasılığı normal popülasyonda %85 olarak bulunmuşken, zamanında ameliyat olmuş tek taraflı inmemiş testislerde bu oran %84, zamanında tedavi edilmiş iki taraflı inmemiş testisli olgularda %53 olarak bildirilmiştir. Buna karşın tedavi edilmeyen 2 taraflı testislerde çocuk sahibi olma şansı % 0 lere yakındır.

    Malignite (Kanser olma riski): İnmemiş testislerde kanser görülme oranı %1’dir. Sebebi anne karnında bulunduğu zamandan beri tesisin yüksek ısı ve basınca maruz kalmasıdır. Tek taraflı hastalarda 15 kez, iki taraflı olgularda ise 33 kat daha fazladır. Ameliyatla testisin indirilmesi kanser riskini azalmadığı ama buna rağmen tanının erken dönemde konmasında yardımcı olduğu bilinmektedir.

    Kasık Fıtığı: İnmemiş testislerle beraber % 80 oranında kasık fıtığı bulunur. Fıtığa bağlı sorunlar ortaya çıkar.

    Testis Torsiyonu: İnmemiş testislerde testisin etrafında dönerek kan dolaşımının bozulması oranı normal testislere göre daha yüksektir.

    Travma Riski: Kasık kanalında testis fiziksel travmaya daha açıktır, daha kolay ezilebilir. Torbada serbest hareket edebildiğinden travmadan daha kolay kurtulur.

    Psikolojik Etkiler: Testis yokluğunun psikolojik etkilerinden korunmak için.

    İnmemiş testisin tedavisinde hormon verilirse düzelir mi?

    Gerçek inmemiş testiste hormon tedavisinin yeri yoktur. Ancak retraktil testislerde ve torbaya yakın yerleşimli testislerde bazı merkezlerde kullanılmaktadır. Bu amaçla HCG ve LHRH gibi hormonlar kullanılmış, uzun dönemde etkinliğinin çok yüksek olmadığı görüldüğünden terkedilmiştir. Ayrıca HCG’ ye bağlı bazı yan etkiler bulunmaktadır. Kemiklerde büyüme plaklarının erken kapanması, kıllanma artışı, testis ve penis boyutunda geçici büyüme ve çocukta huzursuzluk bu yan etkilerin en bilinenleridir. Hormon tedavisi alan hastalarda plasebo ile karşılaştırıldığında anlamlı bir fark gözlenmemiştir.

    İnmemiş testisin ameliyatı ne zaman yapılmalıdır?

    İnmemiş testis saptanması durumunda cerrahi olarak testis skrotuma yerleştirilmelidir. Bu işle için ideal yaş aralığı 6-18 aydır. 2 yaşından sona inmemiş testisli olgularda, testisi oluşturan hücrelerin etkilendiği ve kayba uğradığı bilinmektedir.

    Operasyon sonrası nelerle karşılaşacağız?

    Genelde günübirlik operasyon olarak yapılmaktadır. Operasyondan 2-3 saat sonra çocuklar taburcu edilir. Ama az oranda olsa da ameliyat yerinde iltihap, kanama, hematom olabilir. Testis, testisin sinir ve damarları, sperm taşıyan kanal hasar görebilir.

  • Distal teknikler( magpı, gap yöntemleri )

    Özet

    Anterior hipospadias onarımında seçilecek teknik hipospadik üretral meatusun yeri ve penisin anatomisine bağlıdır. En sık kullanılan teknikler olan MAGPI (meatal advancement and glanulaoplasty incorporated) ve GAP (glans approximation procedure) yöntemi ile bu yöntemlerin modifikasyonları bu makalede detaylı olarak anlatılmıştır. Yöntemlerin avantajları, komplikasyonları en çok bilinen modifikasyonları tartışılmıştır. MAGPI basit olarak tariflenen bir yöntem olmasına rağmen öğrenilmesi ve tarif edilmesi en zor yöntemlerden biridir. GAP prosedürü modifiye bir glanuloplasti yöntemi olup geniş bir uretral meatus ve derin glanular groove bulunan seçilmiş glanular ve koronal hipospadias olgularında kullanılan bir yöntemdir.

    Abstract

    The technique chosen for the repair of anterior hypospadias will depend on localization of the hypospadic nativ meatus and anatomy of the penis. The most common accepted procedures are the MAGPI(meatal advancement and glanulaoplasty incorporated) and GAP (glans approximation procedure) and their modifications which presented in detail d below. Althoug it was described as a simple procedure the MAGPI procedure for hypospadias has been one of the more difficult techniques to describe and to teach. GAP procedure is a modified glanuloplasty for the selective repair of glanular and coronal hypospadias with deep glanular groove and wide urethral meatus.

    Giriş

    Hipospadias cerrahisinde amaç fonksiyonel ve kozmetik yönden normale en yakın sonucu elde etmektir. Distal hipospadias olgularında kozmetik görüntü daha da önem kazanmaktadır. Normal bir kozmetik görüntü denildiğinde geniş, eliptik, çizgi şeklinde (slit-like) bir meatus, meatusun alt sınırından koronal sulkusa kadar yeterli bir glans kapanması ve ventralde koronal sulkusun altında yeterli bir mukozal yaka (Firlit collar) normal anatomiye en yakın görünüm için gerekli yapılardır. Anterior hipospadias onarımında kullanılan bütün ameliyat yöntemlerinin başarısı yukarıda tariflenen anatomik yapıların yeterli miktarda oluşturulabilmesiyle ölçülmektedir.

    Hipospadiasın cerrahi onarımındaki benim ilk eğitimim Ege Üniversitesi Çocuk Çerrahisi Anabilim dalında asistanlığa başladığımda hocam Sn. Prof. Dr. Acun Gökdemir’in sabırla, açıklayarak yaptırdığı ameliyatlarla başlamıştır. Hocam Sn Gökdemir bana ve yetiştirdiği tüm cerrahlara hipospadias cerrahisinin temeli olan dokuya saygı, hassas ve ince cerrahi aletler kullanılması gibi temel kuralları aşılamıştır.

    MAGPI( Meatal Advencement and Glanuloplasty Incorporated)

    Bu ameliyat yöntemi John W. Duckett tarafından 1981 yılında tarif edilmiştir.1 MAGPI ( Metal İlerletme ve Glanuloplasti ) yöntemi distal hipospadias onarımında sık kullanılan oldukça başarılı bir yöntemdir. 2

    MAGPI yöntemiyle ilk tanışmam 1989 yılında Glasgow Universitesi,Yorkhill Çocuk Hastanesinde 6 ay birlikte çalışma fırsatını bulduğum Mr. Amir Azmy MD, FRCS sayesinde olmuştur. Azmy3 bana ve yanında çalışma fırsatı bulan pek çok feelow’a hipospadias yöntemlerindeki deneyimlerini aktarmış hatta bu deneyimlerini hipospadias operasyon tekniklerini anlatan bir kitapta editör olarak yer alarak tüm meslektaşlarıyla paylaşmıştır. Türkiyede MAGPI yönteminin yaygınlaşması Cerrahpaşa çocuk cerrahisi anabilin dalı ve TÜBİTAK katkısı ile gerçekleştirilen HYPOS’92 Çalıştayından sonra olmuştur. Duckett, Snyder III, Turner-Warwick’in İstanbuldaki çalıştayda distal olgular için MAGPI ve proksimal olgular için Onlay ve Duckett(Transverse Preputial Island fleb) yöntemlerini uygulamalı olarak göstermeleriyle MAGPI yöntemi yaygınlaşmıştır.

    MAGPI düşük komplikasyon oranları olan ve reoperasyona ihtiyaç olmayan bir yöntem olarak bilinmektedir.1,2 Genel olarak iyi kozmetik sonuçları olan hasta ve cerrah memnuniyet oranı yüksek bir yöntemdir.4 Bu yöntemde meatus görünümü en çok kaygı duyulan konudur. Tüm hipospadias olguların % 70 i distal olgulardır ve bunların önemli bir kısmını koronal ve subkoronal hipospadias olgular oluşturmaktadır. Bu yöntem glandular, coronal hatta subkoronal hasta grubunda uygulama olanağı olan bir tekniktir. MAGPI yöntemi tarif edilmeden önce bu olgular genelde sünnet edilir ve çoğu zaman meatus olduğu gibi bırakılırdı. MAGPI yöntemi kozmetik görünüm dışında, meatusun cizgi şeklinde olması, meatal darlık ve idrar akımının yönünün düzeltilmesine dikkatlerin çekilmesini sağlamıştır.

    Hipospadias cerrahisinde MAGPI prosedürü açıklaması ve öğrenilmesi en zor yöntemlerden birisidir. Yöntem çok basit olarak tanımlanmasına rağmen, doğru şekilde uygulanması yeterli deneyim oluşmadan çok kolay değildir. Yöntemin basit olarak nitelendirilmesi hipospadias cerrahisinde yeterli deneyim kazanmamış pek çok cerrahın hipospadias operasyonlarına bu yöntemle başlamasına ve bu yöntemle deneyim kazanması sonucunu doğurmuştur. Doğal olarak deneyimsiz cerrahların elinde fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar mükemmel olmamıştır. MAGPI yöntemi ancak yeterince mobil bir meatus ve distal üretraya sahip olgularda başarıyla uygulanabilir. Meatus’un fikse olduğu, periüretral spongioz dokunun yetersiz olduğu, üretra önündeki derinin çok ince ve derinin üretraya yapışık gibi durduğu olgularda bu yöntem uygulanmamalıdır. MIP (Megameatus Intact Prepuce) varyantında olduğu gibi çok geniş ağızlı hipospadik nativ meatusu olan olgular bu yöntem için uygun değildir. Bu yöntemin kullanılabilmesi için olguda deri(skin) kordisi dışında ventral fibröz kordi ve glansın öne eğikliği (glandular tilt) bulunmaması da gerekir.

    MAGPI yöntemi için en ideal olguların büyük bir glansa, yeterince derin bir glandular oluğa (groove) ve çok geniş olmayan bir meatusa sahip olması gerekir. Çift üretral meatus varmış izlenimini veren meatal alanda dorsal web veya skin bridge bulunan olgularda en başarılı sonuçlar alınmaktadır.

    Operasyon Yöntemi

    Bu operasyonun ilk basamakları diğer tüm operasyonlardaki gibidir. Glansa vertikal olarak 5/0 veya 4/0 sütür ile bir askı konulur. Hipospadik meatus bujiler yardımı ile dilate edilir. Bu dilatasyon sırasında olgunun MAGPI yöntemi için uygun olup olmadığının kontrolü bir kez daha yapılmalıdır. Distal deri ve üretanın mobilitesi üretraya girebilen en büyük boy (genellikle 8-10Fr) metal buji üretrada iken deri ve üretra işaret parmağı ile glansa doğru iterek anlaşılabilir. Yine üretrada en büyük boy metal dilatatör varken üretranın önünde yeterince spongioz doku olup olmadığı üretradaki metal bujinin deri üzerinden bile şeffaf bir şekilde görülmesiyle anlaşılır. Eğer bu teslerden sonra MAGPI operasyonunun yapılmasına karar verildiyse dorsal prepisyum ventraldeki defekt ortaya çıkacak şekilde glans üzerine çekilir ve ileride Firlit 5 yakasını oluşturacak olan mukazanın fazla kısa kesilmesini engellemek için ventraldeki prepisyumunun kenarları kalemle çizilir ayrıca sağına ve soluna 5/0 ile askı sütürü konulur(Şekil 1). Penis ventrale yatırılarak askı sütürlerinin arasında glanstan çepeçevre 5-6 mm mukoza bırakacak şekilde kalem ile çizilir(Şekil 2) ve cerrahın tercihine göre iris bistürisi veya 15 numaralı bistüri ile mukoza işaretlenen alanda kesilir. Dişli ince Adson penset ve Tenetomy makası ile prepisyum, dorsaldeki dartos dokusu prepisyum tarafında bırakılarak penisin eldiven çıkarır tarzda soyulması (degloving) işlemi uygulanır. Ventral bölgede derinin çepeçevre kesilerek degloving işlemini tamamlamak için meatus ve üretra önündeki deriyi keserken penisin sağından ve solundan lateral bölgelerden ve proksimalden distale doğru üretra ve deri arasına makas ile girerek, ventral dartos dokusunu bu kez mümkün olduğunca üretra tarafında bırakacak şekilde geçmek gereklidir. Ventralde deri altında hiç dartos dokusu bırakmadan çepeçevre makasla keserek geçmek soyulma işleminden sonra üretra önünde spongioplasti yapılması için yeterli bir ventral dartos dokusunun kalmasını sağlayacaktır. Kişisel deneyimlerimle ventraldeki deri bistüri ile kesildiğinde deri tarafında daha çok dartos dokusu kaldığını, makasla geçildiğinde ise çok daha az ventral dartosun deri tarafında kaldığını fark ettim. Önceden ventraldeki deriyi geçerken üretra içinde bir kateter olmasını tercih ederdim. Üretrada kateter bırakıldığında üretra ve deri arasına daha zor girildiğini ve üretranın zedelenme olasılığının daha yüksek olduğunu gördüğümden artık üretraya kateter yerleştirmeden deri ve üretra arasına makasla girerek soyma işlemini tamamlıyorum. MAGPI operasyonunda tüm penisi soymak yerine midpenil bölgeye kadar soymanın yeterli olduğu kanısındayım. Yalnız belirgin deri kordisi varlığında tüm penis soyulmalıdır. Ancak bu durumda postoperatif ödem fazla olacak ve belki 24-48 saat süre ile kateter takılması ve pansumanın 48 saaten önce açılmaması gerekecektir. Soyma işlemi yapılıp, ventral kordi ve glandular tilt(glansın öne eğikliği) olmadığı kesin olarak belirlendikten sonra MAGPI yönteminin çizimlerinin yapılması aşamasına geçilebilir. Glansın bittiği üretra tabanının başladığı sınır sağda ve solda çizilerek glansa yapılacak insizyon alanları belirlenir. Ventralde hipospadik meatus ile glans üretra tabanını belirleyen çizgiler arasında her iki taraftan üçgen şeklinde bir mukoza alanı çizilir ve bu üçgenler ve glans kanatlarının serbestleştirilmesi aşamasına başlamadan önce kesilerek çıkarılır(Şekil 3).

    MAGPI yönteminde meatal ilerletme aşaması

    MAGPI yönteminin önemli bir aşaması olan meatal ilerletme (advancement) yöntemin klasik dorsal vertikal kesisi ile sağlanır. Glans’ın ortasındaki oluk (groove) dorsalden tam orta hatta dorsale doğru meatustan glans tepesine(apex) kadar en az 5mm, en çok 7mm (ortalama 6mm) vertikal olarak kesilip transvers olarak dikilerek Heineke -Mikulicz prensibiyle dikilip kapatılarak meatal ilerletme yapılır. Bu vertikal kesi makas ile yapılmamalı tercihen 11 numaralı sivri bistüri kullanılarak derin bir kesi yapılmalıdır. Hipospadik meatus’un dorsalinden glansa 11 numaralı bistüri saplanarak testere hareketi ile apekse kadar ilerletilerek derin bir kesi yapılır. Eğer bu bölgede çift meatus izlenimi veren dorsal web veya deri köprüsü (skin bridge) mevcutsa bu aşamada makasla kesilerek çıkarılmalı ve doku kenarları düzeltilmelidir. Dorsal web veya deri köprüsü çıkarılırken hipospadik meatusun dorsal duvarından doku çıkarılmamalı bu dokunun üretranın dorsal duvarını oluşturacağı unutulmamalıdır. Dorsaldeki klasik vertikal kesinin derin olması çok önemlidir. Kesi yapıldıktan sonra glans dokusunun kanadığı görülmelidir. Kanama kesinin yeterince derin olduğunun bir belirtisidir. Dorsal vertikal kesinin sütürünün bağlanmasıyla kendiliğinden duracağından kanamadan korkulmamalıdır. Snodgrass yönteminde üretra tabanı kesilirken mümkün olduğunca derin kesilmemesine ve kanamamasına dikkat edilirken tam tersine MAGPI yönteminde bu kesinin derin olması ve glansın kanaması bir gerekliliktir. Kesi derin yapılırsa glans tepe noktası ve meatus orta hattan sütüre edilerek dikildiğinde bu bölgede sağlam bir skar dokusu oluşmasına katkı sağlar ve meatusun gerilemesine(retraction) engel olur. Meatal gerileme komplikasyonu bu bölgeye tam orta hattan konulan sütürün drencini erken kaybetmesi, gevşemesi ve kesinin yeterince derin yapılmaması nedeniyle oluşmaktadır. Ameliyat yöntemlerinde tercih edilen sütür numaraları genellikle ideal yaşa göre verilmektedir. İdeal yaş dışında bir zamanda aynı ameliyat yapıldığında sütür numaralarının da değişmesi gerektiği unutulmamalıdır. Aynı şekilde sekonder olgularda bir numara büyük sütür tercih edilmelidir. MAGPI ameliyatında meatal ilerletme için meatus ve glans arasına konulan sütürün yapısı ve numarasının doğru tercihi de ameliyatın başarısını doğrudan etkilemektedir. Bir yaşına kadar olan çocuklarda tercihen 6/0 polyglactin multiflaman sütür ile1- 3 yaş arasında 5/0 polyglactin multiflaman sütür kullanılmalıdır. Bu orta hat sütürü tek seferde geçilmemelidir. Meatusta üretranın dorsal duvarından sütür geçilip iğne yeniden portegüye takılarak, ikinci ısırık için baklava tarzında açılmış olan dorsal glans insizyonunun içinden orta noktadan tekrar girilerek, glans dokusu etlice alınıp geçilmeli ve sütürün ucu apeksten saat 12 hizasından glans epitelinden çıkarılmalıdır(Şekil 4). Orta hat sütürünün gevşememesi için çift düğüm yapılarak uçlar saat 12 ve 6 hizalarına çekilerek düğüm oturtturulur. Düğümün güvenliği ve gevşememesi çok önemli olduğundan en az 4-5 kez düğümlenmelidir. Düğüm güvenliği multiflaman sütürlerde daha yüksektir. Bu nedenle multiflaman polyglactin sütür tercih edilmelidir. Bu sütür bağlandıktan sonra yeterince etli ve sağlam olarak geçilebildiyse bağlanan sütür glans’ın apeksinin çökmesine neden olurken meatusun da ilerlemesini (advancement) sağlayacaktır. Bu sütür düğümlendiğinde glans dokusunun sağında ve solunda köpek kulakları tarzında çıkıntılar yapmasına neden olur. Bu köpek kulaklarının düzeltilmesi(trim) bu aşamada yapılmamalı, orta hat sütürünün sağına ve soluna köpek kulaklarını gömecek tarzda sütürler bu aşamada konulmamalıdır. MAGPI yanlızca bir meatal ilerletme ameliyatı değildir. Ameliyatın önemli bir aşaması da glanuloplasti yapılmasıdır. Glanuloplasti aşamasında bu köpek kulakları tarzında fazla gibi görülen çıkıntılar kendiliğinden kaybolacak veya sonradan farklı şekilde düzeltilmesi gerekecektir. Meatal ilerletme için yapılan klasik dorsal vertikal kesinin ortadan tek sütürle değil sağdan ve soldan iki sütürle dikilerek kapatılması çizgi şeklinde eliptik bir meatus elde edilememesinin en önemli nedenidir. Malesef Duckett’ın orijinal yöntemi tarif ettiği çizimler dahil, pek çok cerrahi atlasta MAGPI operasyonu çizimlerinde bu sütür orta hattın sağında ve solunda 2 adet olarak çizilerek gösterilmiştir. Orta hattan tek bir sütür koymak yeterlidir. Ancak orta hatta tek sütür konularak eliptik ve çizgi şeklinde bir meatus oluşturulabilir.

    MAGPI yönteminde glanuloplasti aşaması

    Glanuloplasti aşamasına daha önceden yapılan ve glans ile üretra tabanın sınırını belirleyen çizgi üzerinden glans kesilerinin yapılması ile başlanılır. Orta hat sütürü bağlanmadan glans sınırlarının önceden çizilmesi çok önemlidir. Orta hat sütürü bağlandıktan sonra glans şekil değiştirecek apeks çökecek ve bu sınırları belirlemek güçleşecektir. Glans sol elle kuru tamponla parmaklar arasında sabitlenerek sağ el ile iris veya 15 numaralı bistüri ile glans insizyonları yapılır. Bu insizyonlar glans epitelini kesmeli ancak fazla derin olmamalıdır. Glans insizyonları yapılırken kanama kontrolü için penise midshaft düzeyinden tunike uygulaması yapılabilir. Duckett MAGPI yönteminin orijinal tarifinde kanama kontrolü için adrenalin uygulamasını önermektedir. Bu yöntemi kullanmaya başladığım ilk 10 yılda (1990-2000) kanamayı engellemek için insülün iğnesi ile ventralde glans ve meatus çevresine 1/100.000 adrenalin içeren %2 lidocain solusyonu (jetokain) enjeksiyonu uyguladım. Adrenalin enjeksiyonun post operatif dönemde ödeme neden olduğunu gözlemlediğimden 2000 yılından beri kişisel olarak adrenalin yerine kısa süreli tunike kullanmayı tercih etmekteyim.

    Glans sınırlarını belirleyen insizyonlar yapıldıktan sonraki aşama glans kanatlarının serbestleştirilmesidir. Glans kanatlarının serbestleştirilmesine başlamadan hipospadik meatusun önünde fazla olarak bırakılan deriye tam orta hattan saat 6 hizasından 5/0 ile askı sütürü yerleştirilir. Bu sütür apekse doğru çekilerek üretra ve glansın orta noktası olarak belirlenir. Glans kanatlarının serbestleştirilmesine mümkün olduğunca lateralden ve proksimal den başlanmalıdır. Korpus kavernosum üzerinde spongioplasti yapar tarzda başlanmalı ve korpus üzerinde hiç spongioz doku bırakmadan glans ve korpus arasındaki doğru plan bulunmalıdır. Bir kez doğru plan bulununca distal bölümde korpus kavernosum üzerinde hiç glandular doku bırakmadan glans kanatları kolayca serbestleştirilebilir. Caldomone ve ark 6 lateralden başlayıp; proksimalden distale doğru glansın korpus kavernosumlar üzerinden spongioplasti yapar tarzda glans kanatlarının serbestleştirilmesi yöntemine glansa giden yol ( road to the glans) adını vermiştir. Bu yöntemle glans kanatları serbestleştirilirken tunike uygulanmasını hem öneren, hem de önermeyen gruplar mevcuttur. Kişisel olarak ben tunike ile kanama olmadan glans kanatlarını serbestleştirmeyi daha konforlu buluyorum. Bilateral glans kanatlarının serbestleştirilmesi tamamlandıktan sonra tunikeyi çözüp bipolar koterle kanama kontrolünü sağlıyorum. Tunike uygulamayanlar kanamayı görerek, bipolar koterle kanama kontrolü yaparak glans’a doğru ilerlemeyi tercih ediyorlar. Bipolar koterlerin ameliyathanede kullanımının yaygın olmadığı yıllarda kanama kontrolü adrenalin enjeksiyonları ve adrenalinli tampon ile sağlanırdı. Daha sonra termal ısı kuagulaşyon yapan ve pille çalışan el koterleri kullanılmaya başlandı. Pilli el koterleri Türkiyede pahalı olduğu için kullanımı çok yaygınlaşmamıştır. Biz bir dönem tek kullanımlık olarak satılan pilli el koterlerini etilen oksit ile sterilize ederek birden çok sorunsuz olarak kullandık. Günümüzde bipolar koter; hassas ince yapışmayan bipolar koter uçları ile kullanıldığında en ideal kanama kontrolü yöntemidir. Bipolar koterin bulunmadığı ameliyathanelerde hipospadias ameliyatının yapılmasını uygun olmadığını düşünüyorum. Ancak pilli termal el koteri MAGPI yönteminde kanama kontrolü sağlamak için etkili ve yeterli bir yöntemdir.

    Glanuloplasti için glansın yeni şekli orta hattı belirleyen meatustaki askı sütürü yukarıya (apekse) doğru çekilirken Firlit yakasını oluşturacak mukozadaki askı sütürleri aşağıya (sktotuma) ve orta hata çekilerek kontrol yapılır. Glans kanatlarının gerginlik oluşturmayan bir kapanma için yeterince serbestleştirilmesi MAGPI ameliyatının en kritik noktalarından birisidir. Glans kanatları yetersiz olarak serbestleştirildiğinde glansa yeni konik şeklini vermek mümkün olamayacak ve ameliyatın kozmetik sonuçları da mükemmel olmayacaktır. Azmy3 glansın yeterince serbestleştiğini anlamak için Sardalya filetosu (Mackerek fillets) tarzında açılacak kadar serbestleşmiş olması gerektiğini belirtirdi. Filetosu çıkarılmış balıkta kılçık yoktur ancak kılçığın orta hatta izi belli olur. Orta hattaki kılçık izi üretra kabul edildiğinde glansın her iki yana doğru toplam 180 derece açılması durumunu tarif etmek için Azmy3 Mackerel Fillets tanımını kullanılmıştır. Glans kanatlarının yeterince serbestleştiğini anlamak için bir diğer yöntem de üretraya 8 Fr bir kateter yerleştirdikten sonra glans kanatları aynı düzeyde iki dişli Adson penset ile tutup orta hatta birbirine yaklaştırarak serbestçe içinde 8Fr sonda bulunan üretranın önünde birleşip birleşmediklerinin kontrol edilmesidir. Glans kanatları gerginlik olmadan üretra önünde rahatça birleşiyorsa glans sorunsuz kapanacak, glans içine gömülerek yukarı çekilen üretra baskı altında kalıp daralmayacak ve glansa yeni konik şeklini vermek kolay olacaktır.

    Glanuloplasti aşamasına geçildiğinde nativ meatusa konulan askı dikişine yukarıya doğru traksiyon yapılır. Glans dokusu büyüklüğüne bağlı olarak en az 2, mümkünse 3 adet 6/0 multiflaman poliglactin sütürle glans kanatları orta hatta yaklaştırılmalıdır. Olgu 1-3 yaş arasındaysa 5/0 multiflaman poliglactin sütür kullanılmalıdır. Ters U şeklinde yatay matris tarzında yerleştirilen sütürler glans kanatları aşağıya üretra yukarıya doğru çekilmekteyken bağlanarak glansa yeni şekli verilir. Yatay matres sütür glanduler dokudan sağlam geçmeli ancak epitel seviyesinin çok derininden geçilmemelidir. Bu sütürler çok derin geçildiğinde glansın kapanması zorlaşır ve bağlanan sütür üretraya bası yaparak fistül oluşumuna neden olabilir. Bu sütürler çok yüzeyel geçildiğinde veya glans dokusundan yeterince etli geçilemediğinde, gevşeyerek glans ayrılmasına (glans dehiscence) neden olur. Glans yaklaştırma sütürlerinin yatay matres tarzında ve deri seviyesinin yaklaşık 3mm altından geçilmesi idealdir. Önce glansın en distalindeki sütür geçilir bağlamak için yeterince sap bırakılır ve askıya alınır. Daha sonra aynı şekilde 2. ve eğer mümkün olursa 3. sütür de geçilir ve sapları askıya alınır. Bu sütürler sırasıyla bağlanmadan önce nativ meatusa önceden yerleştirilen askı sütürü yukarıya (glansın apeksine) doğru çekilirken glanuloplasti için atılan 1. Sütür bu kez glans kanatları aşağıya(penisin proksimaline) doğru çekilerek gevşememesi için çift düğüm yapılarak saplar saat 12 ve 6 hizalarına çekilerek bağlanır(Şekil 5). Aynı şekilde 2. ve 3. sütürlerde bağlanır ve sapları kesilir. Böylece üretra apekse ilerletilmiş ve glansın ortasına gömülerek, glansa yeni konik şekli verilmiş olur. Glansın yüzeyel epitel tabakası 6/0 PDS monoflaman sütür ile glans kanatlarını yaklaştırma amacı taşımayan, sadece yüzeyel dokuyu kapatmayı sağlayan 3-4 adet tek sütürle ikinci tabaka olarak kapatılmalıdır. Daha kozmetik görünüm sağlaması için bu sütürlerin tek tek ancak subepidermal olarak konulması da mümkündür.

    MAGPI operasyonunda glanuloplasti yapıldıktan sonra üretranın glansa dikilerek tespit edilmesi çok önemlidir. Snodgras operasyonunda glanuloplasti yapıldıktan sonra üretra ve glans arasına sütür konulması önerilmezken, MAGPI operasyonunda üretranın glansa dikilmesi bir gerekliliktir. Üretra glansa dikilmediği taktirde meatal gerileme(retraction) kaçınılmazdır. Meatustaki 5/0 askı sütürü kesilip alınmadan önce 8/0 veya büyük çocuklarda 7/0 monoflaman veya multiflaman sütürlerle saat 5 ve 7 hizalarından üretra glansa dikilir(Şekil 6). Bu sütürler atıldıktan sonra artık meatustaki askı sütürü kesilerek çıkarılabilir. Bu sütürlerın sapları çok kısa kesilmediği taktirde çocuk ilk idrarını yaptığı gün işemesinin yönünü etkiler ve dağınık, sıçratarak işemeye neden olabilir. Meatus ilerletmesi için dorsalde yapılan vertikal kesinin Heineke Mickulicz prensibiyle kapatılması için konulan sütürün her iki yanında oluşan kopek kulağı tarzındaki çıkıntıların son durumu kontrol edilir. Glanuloplasti ile glansa yeni şekli verilip distale çekilmiş olan üretanın glansa tespiti tamamlandıktan sonra önceden görülen bu çıkıntıların genellikle kendiliğinden kaybolduğu görülecektir. Eğer hala mevcutsa trim yapılır ve gerekirse ilave yüzeyel sütürler konulabilir.

    Glanuloplasti aşamasında üretral meatusun genişliği ve orta hatta kapatılan glans kanatlarının kapanma uzunluğunun ne olması gerektiği konusu tartışmalıdır. Eksternal üeretral meatusun yerleşim yeri konusunda erişkinde ve çocukta yapılan tek çalışma mevcuttur. Uygur ve ark 7 1244 erişkin sağlıklı erkekte yaptığı çalışmaya göre eksternal üretral meatus 1198 erkekte (%96.3) glansta distal 1/3, 43 erkekte (%3.5) glansta orta 1/3, 3 erkekte (%0.2) glansta proksimal 1/3 yerleşimlidir. Genç ve ark 8 300 erkek çocuk üzerinde yaptığı çalışmada üretral meatus 282(%89) çocukta glansta distal 1/3, 14 (%4.6) çocukta glansta orta 1/3 ve 2(%0.06)çocukta glansta proksimal 1/3 yerleşimli olarak saptanmıştır. Hutton ve Babu 9 93 erkek çocukta glansın normal anatomisini araştırmışlar ve çizgi şeklindeki üretral meatusun üst birleşme noktasına A, alt birleşme noktasına B, glansın bittiği sulcus koronoriusun başladığı nokta C noktası olarak belirlemişlerdir. A noktası üretral meatusun üst limitini, B noktası üretral meatusun alt sınırını, C noktası ventral glans kapanmasının proksimal limitini belirtir. AB meatusun vertikal uzunluğunu, BC ventral glans kapanma mesafesini oluşturur(Şekil 7). Bu çalışmada ortalama vertikal meatal uzunluk 5.1+ 1mm, ortalama vertikal glans kapanma mesafesini 4.7+1.2 mm ölçmüştür. Ortalama meatal uzunluk ve glans kapanma mesafesinin yaşla birlikte artığı da gösterilmiştir. Snodgrass ve Bush 10 bu çalışmayı referans göstererek yaptıkları hesaplamalarla TIP operasyonunda glansplasti için glans kapatma mesafesinin 2.3mm den az olmamasını ve ortalama 3mm glans kapatmasının normal kozmetik görüntü ve üriner fonksiyon için yeterli olduğunu belirtmiştir. Hutton ve Babu 9 araştırmalarında bu orantıları hesaplanmamış ve bu orantıya dikkat çekilmemiş olsa da çalışmadan elde edilen en yüksek ve en düşük değerler esas alındığında en yüksek BC/AC, 4.7/10.1= 0.46 ve en düşük BC/AC 3.5/7.1=0.44 değerleri bulunur. Bana göre BC/AC değerleri her iki durumda da 0.50 den küçük olduğu için normal meatus uzunluğu ve glans kapanma mesafesi ayarlanırken ventral glans kapanma mesafesinin, meatus uzunluğundan fazla olmamasına dikkat edilmelidir. MAGPI operasyonu özelinde postoperatif dönemde bir miktar meatal gerileme beklendiğinden operasyon sırasında glansın ventral uzunluğunun meatusun ventral uzunluğuna eşit olması tercih edilmelidir. MAGPI operasyonunda özellikle son 5 yıldır glanuluplasti aşamasına başlamadan önce ventralde bırakılan dartos ve spongioz doku kalıntılarını en proksimalden başlayarak distale doğru üretranın önünde orta hatta 7/0 sütürlerle kapatmayı ve parsiyel bile olsa bir spongioplasti yapmayı tercih ediyorum. Glanuloplasti için glans kanatlarına konulan yaklaştırma sütürlerini spongioplastisi yapılmış üretrayı gömerek üzerinden bağlıyorum. Yönteme spongioplasti ilave edilmesi glans kanatlarının orta hatta kapatılmasını zorlaştırmıyor. Glans kanatlarını yaklaştırmak için konulan ters U sütürlerinin doğrudan üretraya bası yapıp kesmesini ve fistül oluşması riskini ortadan kaldırıyor.

    Glansplasti işlemi tamamlandıktan operasyon 1 saaten kısa sürdüyse ve üretral meatusu 8 Fr metal buji ile dilate etmek mümkün oluyorsa yani dilatatör rahatça geçirilebiliyorsa mesaneye drenaj kateteri yerleştirmeden operasyona son vermek mümkündür. Operasyon1saaten uzun sürdüyse ve glans kanatlarının ancak aşırı serbestleştirilmesiyle glansplasti mümkün olduysa üretral meatus 8Fr metal buji ile dilate edilir ve ardından 8 Fr bir drenaj kateteri (feding tüp veya silikon tüp) mesaneye yerleştirilmelidir.

    MAGPI yönteminde sünnet aşaması

    MAGPI yönteminde meatal ilerletme ve glanuloplasti aşamaları tamamlandıktan sonra prepisyum derisinin ayarlanması ve fazla derinin çıkarılması gereklidir. Operasyonun kozmetik sonuçlarını etkileyen önemli bir aşamadır. Prepisyum derisinin dorsalden orta hattan kesilmesi ve deri ve glans çevresinde bırakılan mukoza tabakasına tam orta hatta bir sütür konularak askıya alınır. Daha sonra prepisyum glans üzerine getirilir ve kalem ile glans sulcus koronorius hattı her iki yanda prepisyum üzerine çizilir. Hemen daima önde ventraldeki deri kısa gelir. Prepisyum derisindeki V şeklindeki öndeki açıklığının 1.5-2cm dikilmesine ihtiyaç olur. Bu sütürler iyileştiğinde skrotal raphenin devamı olan anatomik yapı gibi gözükeceğinden kozmetik görüntü bozulmaz. Kozmetik olarak en sık yapılan hata prepisyum derisinin fazla bırakılmasıdır. Fistül oluşma oranı MAGPI yönteminde çok düşük olduğundan ileride kullanılmak üzere fazladan prepisyum derisi bırakılması uygun değildir. Fazla kalan prepisyum derisi hasta ve ailenin memnuniyetsizliğine neden olur.

    MAGPI operasyonu meatal ilerletme(advancement), glans kanatlarının 180 dereceye yakın serbestleştirilmesi ve glansa yeniden konik şekil verilmesi tarzında hakkıyla yapıldığında hiç de söylenildiği gibi basit bir operasyon değildir. Bu tarzda yapıldığında oluşacak ödem ve idrar yapma güçlüğüne engel olmak için 24 bazen 48 saat üretral kateter yerleştirilmesi ve pansumanın ilk 48 saatte açılmaması gereklidir. MAGPI yöntemi yukarıda anlatılan yöntemle hakkıyla yapıldığında koronal ve subkoronal olgularda başarılı sonuçların elde edildiği bir operasyondur. 11 Bazı glanular hipospadias olgularında ise MAGPI yöntemi yukarıda anlatılan şekilde uygulanmasına gerek kalmayabilir. Minimal MAGPI denilebilecek bir yöntemle glans kanatlarının aşırı serbestleştirilmesine gerek kalmadan yöntemin katetersiz ve pansumansız olarak uygulanması da mümkündür. MAGPI operasyonu 1990 yılından bu yana 25 yıldır kesintisiz olarak uygun olgularda uyguladığım bir yöntemdir. Bu yöntemle komplikasyonsuz ve başarılı kozmetik sonuçlara ulaşıldığını hep savunmuşumdur. Bu yöntemle komplikasyonsuz kozmetik başarının sırrı doğru olgu seçimidir. Koronal ve subkoronal olgulara yöntemin yeterli glans kanadı serbestleştirilmesi yapmadan uygulanması doğal olarak komplikasyona ve başarısızlığa neden olmaktadır. Aynı şekilde yöntemin mobil olmayan üretra, periüretral spongioz dokunun ince olduğu ve üretra üzerindeki derinin çok ince ve yapışık olduğu olgularda kullanılması, subkoronal seviyeden daha proksimalde nativ meatusu bulunan olgulara yöntemi zorlayarak endikasyonunu genişletmeye çalışmak da kötü kozmetik görünüm ve komplikasyona neden olur.

    MAGPI yönteminin Modifikasyonları

    MAGPI yönteminin tarif edildiği günden bu yana pek çok modifikasyonu yayınlanmıştır. Bu makalede bütün modifikasyonları yerine en bilinen ve ülkemizden tariflenen modifikasyonları anlatılacaktır.

    Arap Modifikasyonu

    MAGPI yönteminin en bilinen fakat en az kullanılan modifikasyonudur. Arap modifikasyonu esas olarak yöntemi subkoronal seviyenin daha proksimalindeki olgulara uygulayabilmek için planlanmıştır. 12 Nativ hipospadik meatusun çevresindeki derinin fazla bırakılması ve bu fazla bırakılan derinin orta hatta birbirlerine sütüre edilip üretra uzatılarak galansa gömülmesinden ibarettir(Şekil 8). MAGPI yönteminin en büyük avantajı fistül komplikasyonun yok edenecek kadar az görülmemesidir. Bu yöntemde distal üretra orta hatta sütüre edilerek uzatıldığından fistül komplikasyonu görülme sıklığı diğer üretranın sütürle uztıldığı yöntemlerden daha az değildir. MAGPI yönteminin subkoronal seviyeden daha proksimalde meatusu olan olgularda zorlanarak uygulanmasının başarısızlıkla sonuçlandığı bilinmektedir. Genel olarak endikasyonun genişletilerek yöntemin zorlanması önerilmemektedir. Arap modifikasyonu bu yöntemin zorlanarak daha proksimal olgularda uygulanmasıdır. Her ne kadar Hoebeke 13 MAGPI ‘nin Arap modifikasyonunun başarılı bir yöntem olarak kullandığını bildirmişsede, kişisel olarak Arap modifikasyonunu uyguladığım subkoronal olguların komplikasyon oranı ve kozmetik sonuçlarından memnun kalmadığım için bu modifikasyonu artık kullanmıyorum.

    Baran Modifikasyonu

    Klasik MAGPI yönteminin standart vertikal insizyonunun en tepesine transvers bir insizyon yapılması ve T şeklindeki insizyonun iki yanında oluşan üçgenlerin tepesinin meatusun dorsaline dikilmesidir. Baran ve ark14 bu modifikasyonu meatusun balık ağzı şeklinde görünümünü düzeltmek, meatus darlığı ve meatal retraksiyona engel olmak amacıyla tarif etmişlerdir. Tariflenen modifikasyon yöntemiyle meatal darlığa ve engel olunduğu bildirilmiştir. Bana göre tariflenen bu modifikasyonla meatal darlık oluşmasada, eliptik ve çizgi şeklinde bir meatus elde edilememektedir.

    Taneli Modifikasyonu

    Klasik MAGPI yöntemiyle meatal ilerletme için yapılan dorsal vertikal insizyon içinden dişli bir penset ile glans dokusunun dışarıya çekilerek bir miktar glans dokusunun eksize edilmesidir(Şekil 9 ). Yöntem glans kanatlarına aşırı mobilizasyon uygulanmadan üretranın glans içine gömülmesi kolaylaşmaktadır. Üretranın dorsalinde daha az glans dokusu kaldığı için üretra glans içinde daha derine (glansın ortasına) yerleştirilebilmekte ve daha anatomik bir onarım yapılabilmektedir. Üretranın dorsalinden vertikal insizyonun içinden bir miktar glans dokusu çıkarıldığı için burada oluşan boşluk (rooming) nedeniyle meatal darlık oluşması da engellenmektedir. Ayrıca çıkarılan bu glans dokusu sayesinde eliptik ve çizgi şeklinde (slit -like) bir meatus görünümü de elde edilir (Resim 1). Bu modifikasyonla normal anatomide var olan fossa navicularis yeniden oluşturularak idrar akış yönünün düzeltilmesi mümkün olmaktadır(Resim 2). Sonuç olarak; Taneli ve ark.15 nın modifikasyon tekniğinde üretranın glans içine daha derine yerleştirilmesiyle, geniş ve çizgi şeklinde bir meatus yapısı ve konik görünümlü kozmetik bir glans elde edilmektedir.

    Yalçın Modifikasyonu

    MAGPI yönteminde glans kanatlarının serbestleştirilmesi sırasında distal üretranın yanlardan arkasına doğru serbestleştirilerek parsiyel olarak mobilize edilmesidir. Yalçın ve ark 16 göre bu modifikasyon glandular oluğun derin olmadığı çevre dokuya fikse olduğu durumlarda meatal ilerletilmeyi kolaylaştırır. En distal kesimde üretra glanstan tamemen ayrılmadan klasik dorsal vertikal kesi yapılarak meatal ilerletme sağlanır.

    MAGPI yöntemine benzer alternatif yöntemler

    UAGP(Uretral Advancement and Glanuloplasty )

    Yöntem 1981 yılında Urol Clin North Am dergisinde aymi ciltte MAGPI yönteminin yayınlandığı makalenin hemen arkasındaki makale olarak Waterhouse –Glassberg17 tarafından tariflenmiştir. Koff 18 da hemen hemen eş zamanlı olarak J Urol dergisinde aynı yöntemi tarif etmiştir. Üretral mobilizasyonun cerrahi bir yöntem olarak kabul görmesi fikri striktür onarımlarıyla başlamıştır. Üretranın etrafındaki spongioz tabakayla birlikte mobilizasyonu ile üretral striktürlerde 2cm’e kadar olan açıklığın(defektin) birleştirilmesinin mümkün olduğu gösterilmiştir. Waterhouse ve Glassberg17 önce hipospadias olmadan kordi olgularında sonra koronal hipospadias olgularında yöntemi başarıyla kullandıklarını bildirmişlerdir. Yöntem üretranın çevresindeki spongioz tabaka ile birlikte gerginlik oluşturmadan glansın apeksine kadar mobilize edilerek getirilmesi ve glans içine gömülerek tespit edildikten sonra glansa yeni şekil verilmesidir. Koff 18 anterior hipospadiaslı olgularda hatta hafif kordisi olan olgularda üretral mobilizasyon yöntemini başarıyla uyguladığını bildirmiştir. Ayni yöntem Türkiyeden 1995 de triangular glanular flap ilavesi ile Dindar ve ark 19 tarafından distal penil hipospadiasta başarılı bir yöntem olarak bildirilmiştir. 1999 da Türken ve Senocak 20 bu yöntemle distal hipospadiasta 2-2.5 cm lik bir üretral mobilizasyonun mümkün olduğunu ve fibröz kordi varlığında da bu yöntemin uygulanabildiğini bildirmiştir.

    GRAP (Glanular reconstruction and preputioplasty)

    Glipin ve ark21 1993 yılında distal hypospadias olgularında glanular rekonstrüksiyon ile birlikte prepisyumun korunduğu bir modifiye yöntem tarif etmişlerdir. Glanular, koronal ve subcoranal olgularda uygulanabilen bu yöntemle düşük komplikasyon oranı ile mükemmel fonksiyonel ve kozmetik sonuçların elde edilebildiğini bildirmişlerdir.22 Glanuloplasti ve preputioplastinin birlikte yapılması nedeniyle değerlidir. Prepisyum rekonstrüksiyonu 1990 yılında ilk kez Dewan23 tarafından Mathieu yönteminde kullanılmıştır. Kröpfl ve ark24 1992 yılında MAGPI yöntemiyle tam sünnet derisi rekonstrüksiyonunu ilk kez birlikte uygulamışlardır.

    URAGPI (Uretral Advancement Glanuloplasty Preputioplasti Incorporated)

    Keramidas 25 1995 yılında prepusyoplasti ile üretral mobilizasyon ve glanuloplasty tekniğini birlikte uygulamıştır. Yöntem künt diseksiyon ve mobilizasyonla üretranın gerginlik oluşturmadan glansın apeksine kadar çekilmesi ve glans içine gömülerek tespit edilmesine ilave olarak prepusyoplasti yapılmasıdır.Yöntemi glandular eğiklik(glandular tilt), hafif fibröz kordi, fibrotik immobil üretral meatus ve sekonder olgularda da başarıyla kullandığını bildirmiştir. Jawad 26 distal hipospadias olgularında özellikle glanular kordi ve eğiklik (chordee, tilt) ve immobik fibrotik üretral meatus durumunda MAGPI yönteminin sınırlarını zorlamak yerine UAGP veya URAGPI yöntemlerinin MAGPI yöntemine alternatif olarak kullanılabileceğini bildirmiştir.

    GAP( Glans Approximation Procedure)

    1989 yılında Zaontz 27 tarafından geniş bir meatus ve derin glanular oluk (groove) varlığında glanular ve koronal hipospadias olgularında kullanılabilecek bir yöntem olarak tarif edilmiştir. Aslında 1869-1880 yıllarında rapor edilen Thierch-Duplay tubularizasyon prensiplerinin yeni bir uygulamasıdır. Geniş üretral meatus çevresine yapılan U şeklindeki kesinin önde sütüre edilerek kapatılmasıyla üretra uzatılır ve glanuloplasti yapılarak yeni üretra glansa gömülür(Şekil 10 ). 1989 yılında Duckett ve Keating 28 yine J Urol dergisinde çok benzer bir yöntemi Pyramid prosedürü olarak yayınlamışlardır. Pyramid prosedürü geniş üretral meatus çevresine GAP yönteminde tarif edilen U şeklindeki kesi yerine tenis raketi şeklinde insizyon yapılıp sütüre edilerek üretranın uzatılıp glansa gömülmesidir. Pyramid yönteminin özellikle MIF varyantında kullanılması önerilmiştir. Hemen hemen aynı yöntem olan GAP ve PYRAMID yöntemlerinden GAP daha önce yayınlanmıştır. Meatusun geniş ancak glanular oluğun yeterince derin olmadığı olgularda Zaontz 27 oluğu derinleştirmek için insize ederek sekonder iyileşmeye bıraktığını böylece üretranın önde gerginlik oluşturmadan kapatılabildiğini de belirtmiştir. GAP yöntemi bu tarzda yapıldığında adına kısaca SNODGAP de denilebilir.

    SNODPI

    Snodgrass ve MAGPI operasyonlarının her ikisinin bir karışımı olan bu yöntem birçok cerrah tarafından ameliyat sırasında dorsal vertikal kesi yapıldıktan sonra bazı uygun olgularda kesinin sütüre edilmeden bırakılabileceğinin farkedilmesiyle ortaya çıkmıştır. Modifikasyon sonradan SNODPI olarak isimlendirilmiştir.29 Bu yöntemde MAGPI ve Snodgrass operasyonlarının her ikisinde de mevcut olan dorsal vertikal kesi yapılmakta ancak MAGPI yöntemindeki gibi sütüre edilerek Heineke-Mickulicz prensibiyle kapatılmamakta, Snodgrass yöntemindeki gibi sütüre edilmeden bırakılmaktadır. SNODPI yöntemi bana göre; yanlızca glandular groove’u çok derin olan olgularda kullanılmalıdır. Ayrıca bu yöntemde dorsal kesi, bistüri ile değil makas ile yapılmalı ve üretra tabanını kanatmamaya yani çok derin kesmemeye dikkat edilmelidir. Dorsal kesi çok derin yapıldığında skar ile iyileşmekte ve meatus darlığına neden olmaktadır.

    SNODPI veya SNODGAP gibi kısaltmalar yöntemlerin tarif edilmesini kolaylaştırmakla birlikte doğru bir isimlendirme değildir. Çünkü üretra tabanının vertikal olarak orta hattan insizyonu Snodgrassdan önce bir çok cerrah tarafından uygulanılan bir tekniktir. Tubularized incised plate (TIP)yöntemi Snodgrass30 tarafından 1994 yılında 16 olguluk bir hasta serisinde yayınlanmıştır. Snodgrass’dan önce üretra tabanın orta hattan insizyonunu ilk kez Reddy 31 1975 yılında rapor etmiştir. Reddy31 orta hat insizyonunu kordiye neden olduğunu düşündüğü fibröz yapıları keserek kordiyi düzeltmek için uygulamıştır. Daha sonra Orkiszewski 32 üretra tabanının longitudinal insizyon adını verdiği kesiyi yaparak üretranın gerginlik olmadan kapatılmasını sağlamış ve 1989 yılında Polonya Üroloji dergisinde yayınlamıştır. Orkiszewski 33 editöre mektup olarak yayınlanan bir yazısında teyzesinin; eşinin ölümünden sonra avcı ceketi ile tabuta konulmasını istemesi nedeniyle artık küçük gelen ceketin arka bölümünün kesilerek önde rahatça düğmelerinin kapatılması ile yöntemin fikrinin oluştuğunu belirtmiştir. Midline longitudinal insizyon için Ölü Adam Ceketi ( Dead Man’s Jacket) esinlenmesini kullanmıştır. Aynı yıl (1989) Rich ve Keating34 vertikal çizgi şeklinde üretral meatus oluşturmak için üretra tabanının distalinin orta hattan longitudinal insizyonunu önermişler ve yapılan işleme Menteşeleme (Hinge- Hinging ) adını vermişlerdir. Bütün bu modifikasyonların bir sentezi sonucunda TIP(Tubularized Incised Plate )veya SNODGRASS yöntemi ortaya çıkmıştır.

    Sonuç olarak, 1981 yılında tariflenen MAGPI ve UAGP, 1989 yılında tariflenen GAP gibi temel yöntemler öğrenildiğinde; yani meatal ilerletme, üretral mobilizasyon, glansplasti ve glans yaklaştırılması gibi tekniklere hakim olunduğunda distal hipospadias olgularının cerrahi onarımında amaç olan fonksiyonel ve kozmetik sonuçlara ulaşmak mümkün olacaktır.

    Kaynaklar

    1.Duclett JW. MAGPI (Meatoplasty and glanuloplasty) a procedure for subcoronal hypospadias Urol Clin North Am 1981;8(3) 513-9.

    2.Ducket JW Snyder HMIII. The MAGPI hypospadias repair in 1111 patients. Ann Surg 1991;213 (6): 620-5.

    3. Hadidi AT, Azmy AF Hypospadias Surgery , An Illustrated Guide . Heidelberg: Springer –Verlag ;2004

    4.Baskin L Hypospadias : a critical analysis of cosmetic outcomes using photography. BJU Int 2001;87(6):534-9.

    5. Firlit CF The mucosal colar in hypospadias surgery J Urol 1987;137(1) :80-2.

    6.Snodgrass W1, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A, Ehrlich R. Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias. J Urol 1998;159(6);2129-31.

    7. Uygur MC, Ersoy E, Erol D. Analysisi of meatal location in 1244 heathy men Definition of the normal site justified the need for meatal advancenent ain all pediatric anterior hypospadias cases Pediatr Surg Int 1999;15 :119-20.

    8.Genç A, Taneli C, Oksel F, Balkan C, Bilgi Y. Analysisi of meatal location in 300 boys Int urol Nephrol 2001; 33:663-4.

    9. Hutton KAR, Babu R. Normal anatomy of the external urethral meatus in boys : implications for hypospadias repair. BJU Int 2007;100;161-3.

    10.Snodgrass W, Busch N. Glansplasty In: Hypospadiology Eds: Snodgrass W, Busch N 1 st edition 2015, Texas, Operation Happenis, p58-9, p106-7.

    11. Abdelrahman MA, O Connor KM, Kiely EA. MAGPI hypospadias repair: factors determined outcome Ir J Med Sci 2013; 182(4):585-8.

    12.Arap S, Mitre AI, De Goes GM. Modified meatal advancement and glanuloplasty repair of distsl hypospadias J Urol 1984; 131:1140-1141.

    13.Hoebeke P, De Sy W The Arap modification of MAGPI: experience in 72 patients Ann Urol (paris) 1996; 30(4):170-3.

    14. Baran CN, Sungur N, Kılınç H, Özdemir R, Sensöz O T incision technique in distal hypospadias : a modification of meatal advancement and glanuloplasty. Plast Reconstr Surg 2002 109(3):1018-24.

    15.Taneli C, Genç A, Günsar C, Sencan A, Arslan OA, Dağlar Z, Mir E Modification of meatal advancement and glanuloplasty for correction of distal hypospadias Scand J urol Nephrol 2004;38(2):122-4.

    16. Yalçın M, Karadağ ÇA, Yıldız A, Kaba Mk, Baskın D, Demir M, Dokucu Aİ .Results of modified MAGPI operation with mobilizations of ventral glanular urethra. ASPU&WOFSPU, 2010 27 -29 October 2010 İstanbul, Turkey

    17. Waterhouse K, Glassberg KI Mobilization of anterior uretra as an aid in the one –stage repair of hypospadias. Urol Clin North Am 1981;8(3), 521-5.

    18. Koff SA Mobilization of the urethra in the surgical treatment of hypospadias J Urol 1981;125(3):394-7.

    19. Dindar H, Çakmak M, Yücesan S, Barlas M. Distal penile hypospadias repair in children with complete mobilization of pendulous urethra and triangular flap. Br J Urol 1995 ;75(1):94-5.

    20. Turken A, Senocak ME, Büyükpamukçu N, Hiçsönmez A. The use of eccentric circummeatal based flap with combined limited urethral mobilization technique for distal hypospadias repair. Plast Reconstr Surg 1999;103(2):525-30.

    21. Glipin D, Clements WD, Boston VE GRAP repair : single –stage reconstruction of hypospadias as an outpatient procedure Br J urol 1993;71(2):226-9.

    22. Gray J, Boston VE. Glanular reconstruction and preputioplasty repair for distal hypospadias: a unique day-case method to avoid urethral stenting and preserve the prepuce. BJU Int 2003;91(3): 268-70.

    23.Dewan PA. Mathieu urethroplasty with preputial reconstruction and urethral stent urine drainage. Aust NZJ Surg 1990;60(10):787-90.

    24. Kröpfl D, Schardt M, Fey S. Modified meatal advancement and glanduloplasty with complete foreskin reconstruction. Eur Urol 1992; 22(1):57-61.

    25. Keremidas DC, Soutis ME. Urethral advancement ,glandulopasty and preputioplasty in distal hypospadias Eur J Pediatr Surg 1995 ,5(6) 348-51.

    26. Jawad AJ Urethral advancement and glanuloplasty UAGP vs MAGPI for distal hypospadias repair. Int Urol Nephrol 1997;29(6):681-6.

    27. Zaontz MR The GAP(glans approximation procedure) for glanular/coronal hypospadias J Urol 1989 ;141(2):359-61.

    28. Duckett JW, Keating MA Technical challenge of the megameatus intact prepuce hypospadias variant :the pyramid procedure. J Urol 141(6):1407-9

    29. Repair of anterior hypospadias In Pediatric Urology Web Book 2014 2nd edition Eds: Subramanıan R, Hoebeke P, Kocvara R, pp 238.

    30.Snodgrass W Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias J Urol 1994 151;464-6.

    31. Reddy LN. One- stage repair of hypospadias . Urology 1975;5(4) :475-8.

    32. Orkiszewski M. Urethral reconstruction in skin deficit Polish Urology 1987; 40:12-5.

    33. Orkiszewski M. Midterm success rate of tubularized incised plate urethroplasty an observation. Pediatr Surg Int 2006;22:302

    34. Rich MA, Keating MA, Snyder HM, Duckett JW. Hinging the urtehral plate in hypospadias meatoplasty. J Urol 1989 142(6):1551-3.

  • BİLİNÇALTINA İSTEMEYİ ÖĞRETEBİLİR MİSİNİZ

    BİLİNÇALTINA İSTEMEYİ ÖĞRETEBİLİR MİSİNİZ

    Dişiniz ağrıdığında dişinizin tedavisiyle ilgilenmezsiniz. Bir an önce bu ağrıdan kurtulmak istersiniz. Doktorun iyi olması dişinizin tedavi edilip iyileşebileceği hiç umurunuzda olmaz. Biran önce bu ağrıdan kurtulayım başka bir şey istemiyorum dersiniz. Dikkatiniz o kadar çok sorun ile meşgul olur ki soruna çözüm olabilecek hiçbir şeyi dikkate almazsınız. İşte ben de en çok bu nokta zorlanıyorum. Başka birine nasıl istekte bulunacağını anlatırken kişinin hem sıkıntıda olması hem de bu ruh halinde mantıklı düşünmekte ve davranmakta zorluk çekmesi dinleme anlama ve uygulama yeteneklerini bloke ediyor.

    Durumuna Razı Olmak Kader Durumundan Seçim Yapabilmek Kısmet!

    Elinizde pek çok seçim varken bunlardan hiçbirine irade etmemek “kadercilik” var olan şartlarda seçim yapabilmek cesareti göstermek ve harekete geçmek “olumlu düşünmek”. Bunu sistemleştirip içgüdüsel olarak inançlarını hedeflerine “upgrade” edebilmek ve kısmetine sahip çıkabilmek kendinden vazgeçmemektir.

    İnanç Yasası

    Yer çekiminin dini imanı yoktur aynı bunun gibi, toprağın veya mesleğin kutsalı da yoktur. Su insan vücuduna girerken kişinin dinine göre farklı bir etkiyle girmez. Bunun gibi “dua”, “sevgi”, “cesaret”, “korku”, “heyecan” gibi insan ile birlikte anılan değerler de hiristiyanlaştırılamaz veya Yahudi, Müslüman gibi inanç kaynaklarıyla etiketlenemez. İnanç zihinsel kabul ile ilişkilidir ve inancın dini olmaz ama dinin inancı olabilir.

    Sandığınızın aksine inandığınız şeyler gerçekleşmez. İnandığınız ve bilinçaltı düzeyde kabul gören zihinsel ve düşünsel dilekler gerçekleşir.

    Düşünce ve inançların etkileşimi sonucunda duygularınız, önsezileriniz, inançlarınız, davranışlarınız devreye girer arzu bilinçaltının frekansıyla buluştuğunda yüreğinizdeki umutlarınız algı dünyanızda somutlaşmaya başlar. Çok küçük yaşlarda yoksulluk ve yoksunluk içinde yetişen ve daha sonra servete ve öne kavuşanlarla yapılan röportajlarda şu andaki parlak dönemleriyle ilgili geçmişte hiçbir belirti olmamasına rağmen kişinin hayal kurmaktan vazgeçmediğini ve bunların gerçekleşeceğine şüphe etmeden inandıklarını hatta çevreleriyle paylaştıklarında alay edildikleri halde bundan hiç vaz geçmediklerine şahit olursunuz.

    Ne Ekersen Onu Biçersin

    Bilinçaltınız boş bir sayfa gibidir. İyi ya da kötü değildir. Oraya ne yazar, ne çizerseniz onu ortaya çıkartır kalemi alıp kendi kendine çizim yapan bir sayfa olamayacağına göre orada şekillenen her çizgide mutlaka sizin katkınız vardır sürekli aynı çizgide seyreden kalem (düşünceler, duygular, inançlar ve tutumlar) zamanla bilinçaltında kalıpları, şablonları oluşturur. Bu şablonlar iyi veya kötü olarak yorumlayacağınız sonuçları gerçekleştirirler.

    Bilinçaltınız etki-tepki prensibine göre çalışır bir başka değişle ne ekersen onu biçersin. Mesela tehlikeli bir işte çalışıyorsunuz bu işte yapabileceğiniz bir hata ciddi yaralanma sonuçlarını doğurabilir. Bir süre sonra yaptığınız işi yapan bir meslektaşınızın yaralandığını öğrendiğinizde “acaba benim de başıma gelebilir mi” diye düşünmeye başlarsınız kısa bir süre sonra siz de bir kaza geçirirsiniz ve sonra “bunun böyle olacağı içime doğmuştu” dersiniz. Yaralanma riski siz o işi yaparken değişmemiştir ama sizin yaralanabilme ihtimalini düşünmeniz ve bundan kaygılanmanız bilinçaltı ayarlarında yaralanmanıza neden olan süreci başlatmıştır. Bir söz var “Korktuğum ne varsa başıma geliyor” diye.. Ben de soruyorum acaba başına gelmesini istemediğin şeye olan korkun mu olayları aleyhine çeviriyor ve risk gerçekleştiğinde korkunu da kendini gerçekleştirmiş oluyor?

    Her şey başlangıçta iyi niyetle yaratıldı ve bir şeyi iyileştirmek için en önemli kazanım iyi niyet ve samimiyet ile birlikte öz’e dönüş yapmak olacaktır.

    Doğru İnanç Yoktur İnandığınız Doğrular Vardır.

    Siz Ne kadar inanırsanız o size o kadar doğru gelir. Artık öyle davranır ve inandığınız gibi yaşamaya başlarsınız. Eğer nazar boncuğunun sizi kem gözlerden koruduğuna inanırsanız korur mu? Evet korur..Eşiniz sizden önce ölürse onsuz yaşayamayacağınıza inanırsanız ölür müsünüz? Evet beklenenden daha erken hasta olabilir ve ölebilirsiniz. İnançlar hissettiğiniz şeyleri genellemeye götürür ve bir sonuca bağlar. Bu değişmediği sürece artık bu keyif yada keder fark etmez kaderiniz olur.

    Hayatta hiçbir şeyin bizim ona verdiğimiz anlamdan başka bir anlamı yoktur. (varsa da bu durum sizin sonuçlarınızı değiştirmeyecektir.) Eşinizin aldatması bütün eşlerin aldatabileceği inancını doğurabildiği gibi. En yakınınızdaki bir kişinin size yalan söylemesi bütün yakınlarınızın yalan söyleyebileceği vesvesesi ve inancı oluşturabilir. Bu durumda geçmişinizdeki deneyimlerin geleceğinizi şekillendirmesine izin vermiş olur olumsuz tecrübelerinizin kendini tekrar etme potansiyelini harekete geçirerek geleceğinizi ipotek altına alırsınız. Bu durumda inançlar ile ilgili şunları bilmek zorundasınız;

    1. İnançların hem yaratıcı hem de yok edici güçleri vardır. Bu gücün açığa çıkması sizin bilinçli/bilinçsiz seçimleriniz sonucudur.

    2. Çoğumuz inançlarımıza bilinçli olarak karar vermeyiz ancak sonuçlarını bilinçli değerlendirip bunu neden oluştuğunu anlamaya çalışırız.

    3. Ekseriya inançlarımız geçmişi yanlış yorumlayışımızdandır. Kendi yorumumuzu kendimiz eleştiremediğimiz için başkalarının yorumlarına karşı kendi inançlarımız ve doğrularımızı savunuruz.

    4. Bir kez bir inancı benimseyince onu gerçekmiş gibi düşünmeye başlar ve sadece bir bakış açısı olduğunu unuturuz.

    5. İnançlar gücünü geçmişten alır geçmiş yaşanmışlıkları genellemek suretiyle sadece kişisel tecrübelerinizle sınırlı yaşanmışlıkları doğru kabul eder, henüz sahip olmak için girişimde bulunmadığımız şeyler hakkında emin olmak ve referans yaratmak için hayal gücümüzü kullanabiliriz.

    Öğrenilmiş Sınırlar Çaresizliği Hudut Beller

    Ne zaman başınıza bir şey gelse, beyniniz iki soru sorar: Bu benim için haz mı (iyi mi) acı mı (kötü mü?) Şimdi acıdan kurtulup, zevk almak için ne yapmalıyım? Cevaplar genellemelere dayalıdır sizin acı ya da zevk verir diye oluşturduğunuz inançlarınızda. Negatif şartlanmalar pozitif bir transla temizlenir.

    Bu yazının telif hakkı Adil Maviş’e aittir. Kaynak gösterilerek yayınlanabilir. Makaledeki bilgilere dayanarak herhangi bir teşhis ve tedavi uygulanamaz. Adil Maviş kendi geliştirdiği ve kişinin içsel dinamiklerini en üst seviyede kullanılabilmesine dayalı koçluk ve bireysel danışmanlık hizmeti vermektedir. Bu bağlamda alacağınız hizmet teşhis ve tedavi kapsamında değildir.