Bir Site

Etiket: Dış

  • Bel fıtığı nasıl oluşur ?

    Bel Fıtığı Nasıl Oluşur
    Ağır bir yükü kaldırmak veya ters bir hareket yapmak gibi pekçok dış faktörün yanında kişiye ait faktörler de bel fıtığının oluşmasında önemli rol oynarlar. Çünkü öyle insan vardır ki 120 kg. kaldırır, hiçbir şey olmaz; öylesi de vardır ki 5 kg. kaldırır, bel fıtığı olur.

    Kişiye ait faktörlerin başında omur kemikleri arasında bulunan ve disk adı verilen kıkırdaklardaki dejenerasyon gelir. Kâinatta hiçbir şeyin tesadüfe bırakılmamış olması gibi diskin beslenmesi de belirli bir plan ve program dahilinde gerçekleşmektedir. Belirli maddeler diskin belirli yerlerinden geçmektedir. Ancak yaş ilerledikçe diski besleyen damarlar da azalır ve yaklaşık sekiz yaşından sonra hiç görülmezler. Bu yaştan sonra diskin beslenmesi diffüzyonla olur. Disklerin ihtiva ettiği su oranı da çocuk yaştan itibaren yavaş yavaş azalmaya başlar. Bir ceninin diskinde su oranı % 90 iken, çocuklarda bu oran % 80’e, yetişkinlerde ise % 50-60’a düşer. Neticede disk de giderek küçülür ve yüksekliği azalır. Buna disklerdeki beslenme bozukluğu ve mikro seviyedeki değişiklikler ile kimyasal değişiklikler ve disk üzerine uygulanan mekanik kuvvetlerin yaptığı dejenerasyon eşlik eder. Diske giren oksijen ve besin miktarı giderek azalırken metabolizma artıklarının atılması zorlaşır. Disk zamanla elastikiyetini yitirir, artık kuvvet aktarma ve kuvveti çevre dokularda dengeli bir şekilde yayma görevini yapamaz olur. Diskin içinde bulunan ve tamir görevi üstlenen destek hücrelerinin sayısı da yaş ilerledikçe azalır. Tamir olayı zayıflar. Mikro düzeyde bulunan çatlaklar üzerine aşırı yük binince veya kişi yanlış bir hareket yaptığında diskin içindeki yumuşak kısım etrafındaki kapsülü kolayca yırtarak dışarıya doğru çıkar ve bel fıtığı oluşur. Yani zemin hazır hale geldikten sonra bardağı taşıran son bir damla gerekmektedir ki bu, hafif bir cismi kaldırmak veya sadece öksürmek de olabilir.

    Bazı ailelerin tüm fertlerinde kıkırdak yapıdaki dejenerasyon nisbeten daha erken yaşlarda olmakta, dolayısıyla daha sık ve kolay bel fıtığına yakalanmaktadırlar. Öyle aileler vardır ki, dede, baba ve çeşitli yakın akrabaları bel fıtığından ameliyat etmişizdir. Yani kıkırdak yapıdaki dejenerasyonun genetik yönünün olduğu da söylenebilir.

    Damarlardaki hastalıklar, şeker hastalığı ve sigara kullanımı, diske gelen kan akımının miktar ve kalitesini, dolayısıyla onun beslenmesini olumsuz yönde etkileyerek dejenerasyonu hızlandırırlar.

    Bel fıtığının oluşumunda rol oynayan dış faktörlerin başında günlük aktiviteler esnasında ortaya konan bilinçsiz hareketler gelmektedir. Eğilerek veya uzanarak bir yük kaldırdığımızda belde bulunan diskler üzerine binen yük simetrik değil, asimetrik olmaktadır. Böyle bir durumda bel fıtığının nasıl kolayca teşekkül edebileceğini aşağıdaki şekiller sade bir tarzda izah etmektedir. .

    		1. Diskin dış kısmını oluşturan lifler 30 derecelik açı ile sıralanırlar ve içerideki nükleus denen kısmın çeşitli kuvvetlerin etkisiyle dışarıya doğru taşmasını engellerler. Yani bu lifler bel fıtığının gelişmesine ciddi bir engel teşkil ederler.

    		2. Yük diskin üzerine simetrik uygulandığında diskin iç ve dış kısımlarını meydana getiren yapılar bariz şekilde deforme olur. Fakat bu deformasyon simetrik olduğundan bel fıtığı kolayca gelişemez.

    		3. Yük diskin üzerine asimetrik binerse, yükün uygulandığı tarafta komşu iki omur kemiği birbirine yaklaşır, aradaki mesafe daralır ve diskin kapsül kısmı deforme olarak dışarıya doğru taşar.

    		4. Diskin içindeki nükleus denen kısım ise maruz kaldığı basıncın etkisiyle karşı kenara doğru gitme eğilimindedir. Halbuki karşı kenarın dış kısmını oluşturan lifler bu pozisyonda gerilmiş ve zayıf düşmüşlerdir. Bu durumda asimetrik olarak uygulanan yük nükleusun karşı taraftan dışarıya taşmasını, yani bel fıtığı teşekkülünü kolayca gerçekleştirecektir.

    Omurgaya yandan baktığımızda (sagital plan) fıtıklaşan ve yer değiştiren disk materyalinin farklı yerleşimleri görülmektedir.

    Bel fıtığının yatay (horizontal) planda değişik yerleşimleri görülmektedir.
    Fıtıklaşan disk, omurilik kanalına doğru ilerleyebileceği gibi (B, C, D), omurilik kanalını terkeden sinirlerin içerisinden geçtiği yanlardaki foramen denilen delikler yönünde de
    gelişme gösterebilir (E). Hatta foramenlerin dışına kadar da uzanabilir (F).

  • Bel fıtığı nedir?

    Bel Fıtığı
    Belimizde 5 adet omur kemiği vardır. Bu kemikler arasında da disk adı verilen kıkırdaklar bulunur. Disk, özel bir bağ dokusu organıdır ve omurganın dayanıklılığına, hareketliliğine ve zorlamalara karşı dirençli olmasına, omurgaya uygulanan şok şeklindeki darbelerin emilmesine ve kuvvetin çevre dokulara dengeli bir şekilde dağılmasına hizmet eder.
    Bel fıtığı, beldeki omur kemikleri arasında bulunan ve adeta bir amortisör gibi görev yapan bu disklerin fıtıklaşması sonucu ortaya çıkan bir rahatsızlıktır. Disklerin iç kısmında nükleus pulpozus denen jöle kıvamında yumuşak bir bölüm, bunun dışında anulus fibrozus adı verilen daha sert bir fibröz tabaka, omur kemiklerine bakan yüzlerde ise her iki tarafta son-plak olarak adlandırılan kıkırdak yapılar vardır. Dıştaki tabakanın anatomik bütünlüğünün bozularak içerideki yumuşak kısmın dışarıya doğru taşmasına fıtıklaşma denir. Fıtıklaşan yani dışarıya doğru taşan disk, omurilik kanalı (spinal kanal) içinden veya kendisinin arka-yan tarafından geçmekte olan sinirleri sıkıştırır ve hastalık böylelikle kendisini belli eder .
    Ayrıca fıtıklaşmış diskten ortama salınan bazı kimyasal maddeler de sinir köklerini etkileyerek ağrıya neden olurlar.


    Omur kemiklerine yandan bakışta normal disk ve omurilik kanalının içine fıtıklaşmış disk görülmektedir.

    Manyetik rezonans fotoğrafında gelişmiş bir bel fıtığı ok ile gösterilmektedir.

    Bel fıtığı gelişirken şekil A’da görüldüğü gibi anulus fibrozus dış liflerinin bir kısmı henüz yırtılmamış ve disk materyalinin tamamı diskin içerisinde ise buna kapsamı içerisinde (contained) disk denir. Ancak şekil B’deki gibi anulus fibrozus liflerinin tamamı bütünlüğünü yitirmiş ve disk içindeki materyal anulusun dışına taşmış ise buna da kapsamı ışarıya çıkmış (uncontained) disk adı verilir.

    Bel fıtığının gelişimi ve değişik tipleri izlenmektedir. Nadiren rastladığımız dura içine fıtıklaşma disk materyalinin dura denen kalın zarı delerek omurilik kanalının içine girmesiyle oluşur. Fıtıklaşan diskin posterior longitudinal ligament, peridural membran ve sinir köküyle olan ilişkisinin şekline göre fıtıklaşma; subligamentöz, ekstraligamentöz, submembranöz, transmembranöz veya intraradiküler olarak adlandırılır. Ayrıca ekstrüzyonveya sekestrasyon tarzında fıtıklaşmalarda disk materyali kafa veya kuyruk
    sokumu yönünde yer değiştirebilir. Bu durumda kranial / kaudal uzanımlı ekstürüde bel fıtığından, kranial / kaudal yönde göç etmiş sekestre bel fıtığından veya göç etmemiş sekestre bel fıtığından söz edilebilir.

  • Çocuk diş hekimliğinde sedasyon

    Çocuklarda henüz çürük ve ağrı oluşmadan diş hekimiyle tanışıp `sohbet ve kontrol` ziyaretlerinde bulunulması, toplumdaki diş hekimi korkusunun çocuklara geçmesinin önlenmesi bakımından çok önemlidir.

    Çocuğunuzu diş hekimine götürmeden önce yapılacak işlem hakkında bilgi edinmek en doğru yöntem olacaktır. Genelde dişlerde çok büyük çürükler oluşmadan ve şiddetli ağrılar başlamadan diş hekimine başvurmak tedavinin hem çocuk hem de hekim açısından daha kolay olmasını sağlar. Ancak, ” Doktor iğne yapmayacak ” diye ön yargı ile getirilen çocuğa hekim anestezi yapmak zorunda kalırsa, çocuğun hem size hem de hekime güveni kalmaz. Bu nedenle çocuğu tedavi konusunda doğru bilgilendirmek, korkusunu yenmek ve güvenini kazanmak açısından önemli olacaktır.

    Ebeveynlerin dikkat etmesi gereken bir başka nokta da “uslu durmazsan seni diş doktoruna götürürüm, o da dişini çeker” gibi söylemlerden kaçınmak ve diş hekimini korku unsuruna dönüştürmemektir.

    Bu nedenlerle;

    1) Çocuğun diş hekimine götürülmesi bir ceza anlamı taşımamalıdır. Tam aksine çocuğa diş hekimine severek gideceği bir ortam yaratılmalıdır.

    2) “Diş hekimine gitme” eylemi ile “çocuğun ağrı duyacağı” algısını yaratmamak önemlidir. Ancak, çocuğa ” Dişin hiç ağrımayacak” diyerek onu yanıltmak da sonraki tedavileri güçleştirir.

    3) Diş hekimi ile çocuğun iyi bir diyalog kurması, çocuğun korkusunu yenmesine yardımcı bir faktördür. Bunun için diş hekiminin sorduğu sorulara çocuğun kendisinin yanıt vermesine izin verin.

    “Eğer tüm bunlara rağmen çocuğunuzun diş hekimi korkusu aşılamıyorsa ve çürük tedavisini aksatmak istemiyorsanız “sedasyon veya genel anestezi ile diş tedavisi” uygulama yetkisi bulunan, konusunda deneyimli anestezi uzmanı ve diş hekimlerinin bulunduğu Ağız Diş Sağlığı Merkezlerinde, sedasyon veya genel anestezi altında diş tedavilerini yaptırmak mümkündür. “

    Sedasyon, çocuğunuzun diş hekimi ve diş tedavisi ile ilgili pozitif bir deneyim yaşamasını amaçlar. Burada kullanılan ilaçlar da anestezi ilaçlarıdır. Ancak genel anesteziye (narkoz) kıyasla hem dozları düşüktür, hem de kullanılan ilaç sayısı azdır. Sedasyonda kullanılan ilaçların dozu çocuğunuzun ihtiyacına göre belirlenir. Sedasyondaki uyku düzeyi genel anestezideki kadar derin değildir. Çocuğu hafif bir uyku durumunda tutmak diş tedavisi için çoğu kez yeterlidir. Sedasyonu narkozdan ayıran diğer özellik işlem süresince çocuğun kendi solunumunun devam etmesidir. Bu nedenle solunumu sağlamak için boğaza tüp yerleştirmeye gerek yoktur.

    Türkiye’de sedasyon ve genel anestezi uygulaması, yasal olarak yalnızca her türlü teknik ve ilaç donanımının olduğu ameliyathane şartlarında yapılabilir. Sedasyon ve genel anestezi işlemi anestezi uzmanı bir hekimle birlikte çalışılmasını gerektirmektedir. Diş hekimlerinin ve diğer tıp doktorlarının tek başlarına bu uzmanlık eğitimini almadan sedasyon uygulama yetkisi yoktur.

    Sedasyon Öncesi Ailelere Öneriler

    Çocuğunuzun sedasyon öncesi grip, nezle, öksürük, ateş şikayetleri varsa işlem ertelenebilir. Böyle bir durumda derhal hekiminizi arayınız.

    Çocuğunuzun işlemden önce 3,5-4 saat aç ve susuz kalmasını sağlayınız. Bu durum bulantı- kusma riskini azaltmak için hayati önem taşır.

    Diş hekimine gelirken çocuğunuzu rahatlatmak için sevdiği bir oyuncak veya battaniyeyi getirebilirsiniz.

    Size söylenen randevu saatinden 10-15 dakika önce klinikte bulunmaya özen gösteriniz. Bu durum çocuğun klinik ortamına alışması için zaman yaratır.

    İşlemden önce çocuğunuzun tuvalete gitmesini sağlayınız. Bazı durumlarda sedasyon sırasında altına kaçırma olabilir.

    İşlem günü çocuğunuza sıkmayacak, rahat ve kullanışlı kıyafetler giydirin.

    Mutlaka yedek bir kıyafet bulundurunuz.

    İşlemden sonraki erken dönemde çocuğunuzda uyku hali, sersemlik, hırçınlık, mızmızlık gibi durumların gelişmesi normaldir. Endişe etmeyiniz. Bu süreçte çocuğunuzu yalnız bırakmayınız ve gözlem altında tutunuz.

    Çocuğunuzun derlenme dönemini istirahat ederek geçirmesini sağlamaya çalışınız. Derlenme döneminde çocuğu sakinleştirici, yumuşak bir üslupla söylenen yüreklendirici sözler çocuğun daha sakin uyanmasını sağlar.

    Sedasyon yapılan gün için bol aktiviteli planlar yapmayın. O günü çocuğunuzun evde, sakin bir ortamda geçirmesini sağlayınız.

    Eve gittikten sonra doktorunuzun izin verdiği saatte (genellikle 1,5-2 saat sonra) önce sıvı gıdalar olmak üzere yeme-içmeye başlayabilirsiniz. Ilık ve yumuşak kıvamlı gıdalar beslenme için iyi seçeneklerdir.

    Size ters gelen, söylenenlerin dışında gelişen durumlarda doktorunuzla irtibat kurmaktan çekinmeyiniz.

  • Hangi sedasyon yöntemi size uygundur?

    Hangi sedasyon yöntemi size uygundur?

    Doğru dişhekimini bulmanıza ve uygun psikolojik teknikleri kullanmanıza karşın diş hekimi korkunuzu halen yenemediyseniz bu korkuyu gidermek için bazı yatıştırıcı ilaçların yardımı gerekebilir.

    Sedasyon bazan “diş hekimi korku ve endişesi” nin çözümü olarak düşünülse de gerçekte birçok insan sedasyon fikrinden hoşlanmaz.

    Sedasyon gereksinimi yapılacak işlemin türünden çok hastanın durumu ile ilişkilidir. Bazı hastalar yapılacak en küçük diş tedavisinde bile sedasyon isterken bazı hastalar yalnızca uzun sürecek ya da zor olduğunu düşündüğü tedaviler için sedasyona ihtiyaç gösterirler.

    Kural olarak damar yolu (IV) ile uygulanan sedasyon “ben işlemle ilgili hiçbir şey hatırlamak istemiyorum” diyen hastalar için uygun bir yöntemdir. En önemli dezavantajı eve giderken bir refakatçı bulunması zorunluluğu ve işlemden sonraki erken saatlerde uyku hali, sersemlik, baş dönmesi gibi etkilerin devam etmesidir.

    Nitröz oksit sedasyonu diş hekimine gelirken hafif bir sinirlilik hali yaşayan kişiler için uygun olabilir.

    Genel anestezi (narkoz) diş tedavisi için son seçenektir. Çünkü potansiyel riskleri sedasyon yöntemlerine göre daha fazladır.

    Sedasyon yöntemi aşağıdaki durumlar için uygun bir seçenektir.

    İşlem sırasında olan biteni görmek, duymak, hatırlamak istemiyorsanız, (damar yolu ile sedasyon)

    Rahatlamak için hafif bir desteğe ihtiyacınız varsa (nitrözoksit sedasyonu)

    İçinizden bir ses sedasyon olmadan yapılacak işlemleri tolere edemeyeceğinizi söylüyorsa

    Korkunuz belirli bir işleme yönelikse (iğne korkusu, diş çekimi korkusu vb)

    Korkularınız ciddi düzeyde ise, doğru diş hekimini bulmanıza karşın korkularınız halen devam ediyorsa

    Zihinsel fonksiyonlar açısından başka bir probleminiz varsa

    Diş tedavilerinizin bir an önce bitmesini gerektiren yoğun tempolu çalışma, önemli bir sosyal olay (düğün, mezuniyet vb) varsa

    Çoklu diş çekimi, çoklu implant gibi büyük çaplı ve hoş olmayan işlemlerin yapılacağı durumlarda

    Sedasyon şu durumlarda uygun bir seçenek değildir.

    Kontrolu kaybetme ve başkalarına güvenme konusunda sıkıntılarınız varsa

    Sedasyonu kabul etmeniz için size baskı yapıldığını düşünüyorsanız

    Sedasyon için kullanılacak ilaçlarla ilgili endişeleriniz varsa

    Sedasyonun muhakeme yeteneğinizi etkileyeceği ve diş hekimiyle iletişiminizi işlem süresince bozacağı düşüncesi sizi rahatsız ediyorsa

  • Özel artrologıa – özel eklem bilimi

    Junctura Extremitatum Thoracicarum (Üsttaraf Kavşağı Eklemleri)

    Art. acromioclavicularis ve art. sternoclavicularis olarak iki tanedir. Bu eklemlerin ikisi de plana tipi (sinoviyal) eklemler olup; art. sternoclavicularis’in kapsülü lig. sternoclaviculare anterius et posterius ile desteklenmiştir. Art. acromioclavicularis’in kapsülü ise lig. acromioclaviculare ile desteklenmiştir. Art. acromioclavicularis’in ekstrensek bir bağı olan lig. coracoclaviculare (lig. trapezoideum ve lig. conoideum olarak iki bölümü vardır) bu tendolar eklemin stabilizasyonunda rol oynar.

    Serbest Üsttaraf Eklemleri

    l. Omuz eklemi (art. humeri.glenohumeral eklem): Humerus başı ile scapula’daki glenoidal çukur arasında oluşmuş, sinoviyal, siferoid bir eklemdir. Sığ olan glenoidal çukurluk, labrum glenoidale ile arttırılmıştır.

    Omuz eklemi, gevşek ve yer yer incelmiş bir eklem kapsülüne sahiptir. Kapsülün en zayıf yeri alt bölümüdür. Kapsül arkadan dört kısa kasın (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, .m. subscapularis) tendonları ile desteklenmiştir. Bu dört kas “rotator cuff’ (Sits kasları) olarak adlandırılır. M. biceps brachii’nin caput longum’unun kirişi eklem boşluğundan geçerek scapula’ya tutunur.

    Eklem kapsülü, glenohumeral ve coracohumeral) bağlarla da desteklenmiştir. Eklem etrafında birçok bursa (bursa subacromialis. bursa subdeltoidea vb.) bulunur.

    2. Dirsek eklemi (art.cubiti) : Humerus alt ucu ile radius ve ulna’nın üst uçları arasında oluşan, ortak kapsüllü üç eklemden ibaret, kompozit bir eklemdir. Eklem içeriğindeki üç eklem ayrı tiplerde olmasına karşın, dirsek eklemi fonksiyonel olarak gingliymus tiptedir.

    Dirsek eklemi kapsamındaki humero-radial eklem sferoid tipte, humero-ulnar eklem gingliymus tipte, üst radio-ulnar eklem ise trokoid tipte eklemlerdir. Eklemin, stabilizasyonunu sağlayan bağları (lig. anulare radii, lig quadrat ve lig obliqua ) dışında ulnar ve radial colloteral bağları (lig. collaterale ulnaıre et radiale) vardır.

    Atr. Cubiti Klinik Bilgi

    1. Dirsek eklemi yüzleri geniş ve dış etkilere açık bir eklem olduğu için çıkık ve kırıklar çok görülür. Eklemi oluşturan unsurların normal durumda olup olmadığını gösterej rongen filmleri dışında bazı foktöler vardır.

    a. Ön kol tam eksentesyondaiken olekranonun tepesi, iç ve dış epikondilleri birleştiren çizgiye teğettir.

    b. Ön kol 90° fleksiyonda iken iç epikondil, olekranon ve dış epikonilin en üçgen ortaya çıkar. Bu iki ölçüt dışındaki durumlarda, eklemde kırık veya çıkıklar söz konusudur.

    2. Olekranonun arka yüzü derinin altında çok yüzeyeldir. Bu yüzle derialtı dokusu arasında bursa subcutanea olecrani denilen bir sinovyal kesew yer alır. Bu bursa dirsek üstüne düşmelerde ve kesenin sert yüzeye devamlı sürtünmelerinde (öğrencilerde) iltihaplanabilir ve şişer.

    3. Proksimal radial epifiz kırığı gençlerde, dirsek eklemi fazla abduksiyona zorlayacak biçimde düşmelerde görülür. Bu epifiz diafiz ile 14-17 yaşlar arasında birleşir.

    4. İç epikondil ayrılması, çocuklarda dirsek eklemi ekstensiyonda iken fazla abduksiyona zorlayacak içimde düşmelede görülür. Çok gerilmiş olan unlar kolletral ligament iç epikondili epifizden söker ve aşağıya çeker. Çünkü iç epikondil epifizi 20 yaşına kadara humerus distal ucu ile birleşmez. Bu geç birleşmeye dikkat edinz. İçepikondil ayrılmasında hemen altından geçen n. ulnari zedelenebilir.

    5. Dirsek eklemin arkaya çıkması (posterior dislokasyon): Çocukların dirsek eklemi fleksiyonda iken elleri üstüne düşmelerinde görülür. Ulna ve radius prosimal uçları arka-yukarı doğru uzaklaşır.

    6. Taşıma açısı: Bu açıya ait bilgi kol ve ön kol kırıkları düzeltilirken önelidir. Buna ek olarak bu açının darması Turner Sendromu’nun klinik karakterlerinden biridir. Seks kromozomu XO olan kadınlarda görülür ön kolun radial tarafa fazla dönmesine cubitus valgus durumu denir.

    3. Radioulnar eklemler: Radius ile ulna arasında üç eklem mevcuttur. Bunlardan ikisi (art. radioulnaris proximalis ve art. radioulnaris distalis) diarthrosis (trokoid tipte) tarzında olduğu halde biri synarthrosis (syndesmosis radioulnaris) fonksiyonel olarak da amphiarthrosis tiptedir. Distal radio-ulnar eklemde, proc. styloideus ulnae’nin tabanından incisura ulnaris radii’ye uzanan güçlü bir bağlayıcı discus articularis bulunur. Bu disk, eklemi art. radio-carpea’dan ayırır.

    4. Radiocarpal (el bileği eklemi) eklem: Radius’un alt ucu ile el bilek kemiklerinin üst sırası kemikleri ( os pisiforme hariç) arasında oluşmuş elipsoid (iki eksenli) bir eklemdir. Radiocarpal eklem fleksiyon, ekstensiyon, abduksiyon ve adduksiyon hareketleri yapabilir.
    Radiokarpal eklemde, dorsal, palmar, radier ve collateral bağlar ile tespit edilir.

    5. Carpal eklemler : Aynı sıradaki carpal kemikler arasındaki eklemlere intercarpal, üst ve alt sıra carpal kemik grupları arasındaki ekleme de mediocarpai eklemi denir. Carpal kemiklerin tümü sinoviyal ve plana tipinde olup kayma hareketleri yapabilirler.
    Carpal eklemler interkarpal dorsal ve palmar bağlar ile radier ve interosseus bağlar tarafından güçlendirilmiştir.

    Art. Carpalia Klinik Bilgi

    1-Sinovial sıvının bakteriler için çok uygun bir ortam oluşturması nedeniyle kılıfın perforasyonlarında (delinmelerinde) ciddi enfeksiyonlar ortaya çıkabilir (tenosinovit).
    Bursa radialis: M. flexor pollicis longus tendosunu saran sinovial kılıftır. Bu kılıf başparmağın ucundan lig. carpi transversum’un 2, 5cm. kadar proksimaline uzanır.
    Bursa ulnaris: M. flekxor digitorum superficialis (sublimis) ve m. flexor digitorum profundus tendolarını ortak olarak saran sinovyal bir kesedir. Unlar tarafta küçük parmağın digital kılıfı bu kılıf ile birleşir. İşaret orta ve yüzük parmakların tendonlarını saran kısımları ise avucun ortasında kapanarak sonlanırlar. Bu ortak sinovial kılıfın proksimal ucunda lig. carpi transversum’un 3-4 cm. üstüne kadar uzanır.

    2-Bilekte genellikle radial ve unlar bursalar arasında bir bağlantı olduğu için başparmağın enfeksiyonları küçük parmağın ucuna kadar yayılabilir ve elde horse-shoe (at nalı) abselere neden olabilirler.

    3-Dupuytren kontraktürü (Aponeurosis palmaris): longitudinal liflerinin patolojik olarak kalınlaşması ve kasılması (fibrozis) bir veya birkaç parmakta kalıcı fleksiyon oluşturur. Buna dupuytren kontraktürü denir. Bu başparmakta pek görülmez. Çünkü aponeuroz başparmağın serbest kısmına kadar uzanmaz. Yüzük ve küçük parmaklar önce tutulurlar. İşaret parmağı daha ender olarak tutulabilirler. Nedeni bilinmemektedir.

    6. El tarak ve el parmak iskeleti eklemleri: Metecarpal (el tarak) kemiklerinin tabanları ile alt sıra el bilek kemikleri arasındaki eklemlere carpometacarpal eklemler, el tarak kemiklerinin başları ile proksimal phalanksların tabanları arasındaki eklemlere metacarpophalengeal eklemler, falankslar arasındaki eklemlere de interfalengeal eklemler denir.

    Junctura Extremitatum Pelvinarum (Alt ekstremite eklemleri-Alt üyeler)

    l. Art. sacroiliaca: Os sacrum ve os ilium’daki auriculer yüzler arasında oluşmuş, sinoviyal-plana tipi bir eklemdir. Fonksiyonel yönden amphiarthrosis kabul edilir. Eklem çok güçlü bağlarla (dotsal sacroiliak ve interosseus bağlar) desteklenmiştir. Sacotuberal ve sakrospinal bağlar da eklemin stabilizasyonunda rol oynarlar.

    Symphysis pubica: Sağ ve sol os pubislerin önde, orta hatta birleşmesi ile oluşmuş kartilaginoz bir eklemdir. Eklemin üst ve alt tarafından bağlar uzarır. Simfizis pubica’nın bağları ve diski, kadınlarda hamileliğin son aylarında hormonların etkisi ile yumuşayarak, doğuma katkı yapar.

    Art. Sacroiliacus Klinik Bilgi

    1.Yüksekten, ayaküstü yere düşme durumunda sakroiliak eklemler vücut ağırlığını kalça kemiklerine iletirler. Alt ekstremitenin fleksiyonu omurgayı incinmekten korur. Sakrotuberal ve sakrospinal ligamentlerin elastikliği de omurgayı koruyan ögelerdir.

    2. Gebeliğin son evrelerinde hormanal etkilerle sakroiliak ve interosseal ligamentler yumuşayarak gevşerler. Bu durum eklemin rotasyon tarzında hareketlerine izin verir. Aynı durumun symphysis pubiste de olması ile doğum kanalından fetus başının geçmesi kolaylaştırılır.

    3. Crista iliaca’nın arkada son bulduğu spina iliaca posterior’ları palpe etmek çoğunlukla güçtür. Ancak bu spinaların hemen üstünde, onları işaretleyen küçük birer deri çöküntüsü vardır. Bunlar bir birinden 8 cm kadar uzaktadır. Bu deri çukurcukları ilium’dan kemik iliği almak isteyen bir doktora iyi bir işarettir. İğne çukurunun 1 cm alt-dış tarafından ilium’a sokularak kemik iliği alınır.

    2. Art. coxae: Femur başı ile os coxae’deki acetebulum arasında oluşmuş sferoid bir eklemdir. Kalça eklemi vücudumuzun en hareketli eklemlerinden biridir. Kalça eklemi sağlam ve sık örgülü bir kapsulaya sahiptir.

    Eklemin esas bağları lig. iliofemorale, lig. pubofemorale ve lig. ischiofemorale’dir.

    Bunlar dışında eklemin mekaniğinde etkili olmayan lig. transversum acetebuli ve lig. capitis femoris (lig teres femoris) bulunur. Lig. capitis femoris içinde femur başına giden damarlar bulunur.

    Kalça eklemi, ekstansiyon-fleksiyon. abduksiyon-adduksiyon ve rotasyon hareketlerine olanak sağlar.

    Art. Coxae Klinik Bilgi:

    1. Osteoartrit’e bağlı ağrı ve deformiteleri önlemek için kalça eklemi kısmen veya tamamen çıkarılıp, protezle değiştirilebilir. Yeni metal veya plastik eklem normal eklemin görevlerini mükemmel nyapar.

    2. Lig. Capitis femoris değişikliği bireylerde büyüklük ve uzunluk bakımından varyasyonlar gösterir. İçinden a. capitis femoris geçer.

    3. Femur başına çok yakın olan collum kırıkları çoğunlukla baş’ın kan dolaşımını bozarlar. Bazı bieylerde a. capitalis femoris’ten gelen kan, femur başının ucunu besleyen tek kaynak olabilir. Böyle durumlarda ligamentin kopması ile femur başının proksimal prçası aseptik nekroza uğrayabilir.

    4. Kalça eklemi duyularını algılayan femoral, siyatik ve obturator sinirler aynı zamanda diz eklemini de innerve ettikleri için kalça eklemi ağrıları diz bölgesine de aksedebilir.

    5. Kalça ekleminin konjenital kalça çıkığı her 1000 doğumda 1. 5 oranında görülür. Olguların yarısında çıkık iki taraflıdır.
    Konjentinal kalça aylarca fark edilmeyebilir. Eklem kapsülü gevşektir. Acetabulum ve femur başında hipoplazi vardır.
    Konjektinal kalça çıkıklığının tipik klinik işareti, eklemin abduksiyon yapmamasıdır. Ayrıca çıkık ekstremite daha kısadır.

    6. Kalça ekleminin sonradan çıkıkları ender görülür. Uyluk fleksiyon, adduksiyon ve iç rotasyon durumunda iken karsıya güçlüce çarpılırsa (otomobil kazalarında) femur başı acetabulum dışına çıkabilir. Bu durumda kapsül arkada yırtılır ve femur başı yırtığın içine girer.

    7. Acetabulum’un kenarlarında olan kırıklar, femur başının fraktür çıkıklarına neden olur. Femur başı kırık kemik parçaları ile birlikte labrum acetabulare’yi de sürükler.

    8. Siyatik sinir kalça eklemi ile yakın komşulukta olduğundan, bu eklemin kırık veya çıkıklarında zedelenebilir.

    9. Tuber ischiadicum’un yüzeyinde bulunan iscihiadica, aşırı baskı nedeniyle iltihaplanabilir (iskial bursit).

    10. Tuber ischiadicum otururken hemen bütün vücut ağırlığını yüklenir. Debil veya felçli hastalarda, iyi bakılmazsa bu bölge de basınç yaraları açılabilir.

    11. Bursa trochanterica’nın iltihabı kalçanın yan kısımları ve gluteal bölgede yaygın derin bir ağrıya neden olur. Büyük trokanter üstünde bir gerginlik duyusu şikâyeti vardır.

    12. N. gluteus superior’un zedelenmesine bağlı olarak m. gluteus medius ve minmus felce uğrarsa, yürürken pelvis’in tespit mekanizması bozulur. Normal tarafta ayak yerden kesilince pelvis bu tarafa eğilir. Hastanın yürüyüşü, ördeğin yürüyüşünü andırdığı için bu duruma “ördek yürüyüşü” denir. Gebeliğin sonuna doğru sakral pleksus baskı altında kaldığı için fizyolojik olarak ördek yürüyüşü görülür.

    13. Gluteal bölge ilaçların kas-içi enjeksiyonu için ilaç absorbsiyonunu için uygun bir yerdir. Kasları geniş yüzeyli ve kalın olduğu için ilaç absobsiyonuna uygun ortam yaratır. Bir hemşire yada ebenin bu bölgede emniyetli enjeksiyon alanını çok iyi bilmesi gerekir. Bir kalça kabarıntısını, birbirini tam ortada, dik kesen çizgilerle dört bölüme ayırırsak, emniyetli enjeksiyon alanı üst-dış bölümdür.

    14. Ancak küçük çocuklarda bu alanda tehlikeli olabileceği için enjeksiyonlar uyluğun ön-dış kısmının ortasına yapılır.

    3. Art. genus : Femur alt ucu ile tibia üst ucu ile patella arasında oluşmuş insan vücudunun en büyük ve en komplike eklemidir. Eklem yüzlerinin uyumu menisküslerle (içvan ve dışvan meniskus) sağlanmıştır.

    Art. genus bikondiler tip bir eklemdir. Eklem kapsülü, gevşek ve yer yer incelmiş, önde tümüyle kaybolmuş şekildedir. Art.genus capsül içi ve capsül dışı olmak üzere iki grup bağa sahiptir. Eklem içinde iki crusiat, iki meniskofemoral bağ bulunur. Eklem dışındaki bağlar ise lig. patellae. lig.collaterale fibulare et tibiale. Lig. popliteum obliquum ve lig. poptiteunı arcuatum’dur.
    Art. genus.ekstensiyon-fleksiyon ve rotasyon hareketlerine olanak sağlar.

    Art. Genu Klinik Bilgi:

    1. Dizin ekstentisiyon sırasında, quadriceps’in büyük bölümü patella’yı dışa-yukrıya doğru çeker. Bu güç patella’yı yana doğru çıkarma eğilimindedir. Bu eğik çekiş m. vastus medialis’in patella’yı yukarı-içe doğru çekişinin etkisiyle düzeltilir. Eğer vastus medialis zayıfsa veya felçli ise quadriceps’in güçle kasılması patella’yı dışa doğru çıkarabilir.

    2. Diz ekleminin zedelenmelerinde quadriceps femoris işe yaramaz hale gelir. Çalışmadığı zaman kas büyük bir hızla yıkıma uğrar. Bu yıkım eklem görevinin düzelmesini geciktirir. O bakımdan eklem tedavisi boyunca quadriceps’e düzenli olarak eksersiz yaptırılmalıdır.
    Sırt üstü yatan hastanın dizi ekstensiyonda iken kalçasına fleksiyon yaptırması yeterli bir eksersizdir.

    3. Quadriceps’in felç olması durumunda vücut ağrılı dizi ekstensiyona zorlayacağı için hasta ayakta durabilir. Eğer pelvis hafifçe öne eğilirse hasta kısa adımlarla yürüyebilir. Bu hastalar dizin fleksiyonunu engellemek için sık sık uyluğun alt kısmını elleriyle bastırırlar.

    4. Quadriceps femoris futbol’da çok zedelenen bir kastır. Direkt travmalarda kas lifleri kopabilir ve ezilebilir (Kontuzyon). Bu durumda lokal hematom oluşur (Charley horse).

    5. Diz eklenin zedelenmeleri daha çok eklem boşluğunda aşırı kan veya sinovyal sıvı birikmesi ile ilgilidir. Diz hafifçe fleksiyon durumunda iken eklem boşluğu en geniş haldedir. Şişme yukarıya ve patellanın yanlarına yayılır. Eklemden sıvı almak gerekirse patellanın üstüden veya yanlarından ekleme girilmelidir.

    6. Patella çıkabilir veya kırılabilir. Patella’nın kırıkları iki şekilde gerçekleşir. Patella’nın kırıkları iki şekilde gerçekleşir. Kemiğin önden gelen veya kemiğin üstüne düşme şeklindeki darbelerde kemik parçalara ayrılı. Ancak m. quardriceps’in tendosu parçaları dağılmadan yerinde tutar. Çoğunlukla dizin aktif eksensiyonu bozulmaz. Bazen genellikle orta yaşlarda bir birey düşmekten kendisini korumak amacıyla quardriceps kasını kuvvetle ve aniden kasar. Bu durumda patellea ortasından enine olarak kırılabilir. Yanlarda ki retinakular ligamentler yırtılır. Kemik üst ve alt iki parçaya ayrılır. Bu tür kırıkta dizin aktif ekstensiyonu kaybolur.

    7. Patella’nın cerrahi olarak çıkarılması hemen hemen hiçbir fonksiyon kaybı yapmaz.

    8. Quadriceps tendosu patella’yı yukarıya ve dışa doğru çeker. Genu valgus deformitesi kasın bu etkisini iyice artırı. Bazı bireylerde, normalde çok belirgin olan kemiğin dış dudağı zayıf olarak oluşur. Bu bireylerde quadriceps’in çekmesi ile patella dışa doğru çıkabilir.

    9. Dizin ligamentleri sık sık zedelenebilir. Bir yaya’ya otomobil tamponu yandan çarparsa dizi hiperekstensiyona zorlayarak lig. cruciatum anterior’u yırtar. Lig. cruciatum posterior’un yırtılması daha enderdir. Diz fleksiyonda iken tuberositas tibia üstüne düşülürse, bu ligament yırtılabilir. Bu durumda tibia aşırı olarak arkaya kaçar.

    10. Meniskus’ların yırtılması en çok görülen diz zedelenmelerinden biridir.
    Tibial kollateral ligament iç meniskus’a sıkıca yapışmıştır. O bakımdan bu ligamenti zedeleyen aşırı abdukiyon kazarlında veya doğrudan darbelerde iç meniskus’ de yırtılabilir. Bu olgu futbol maçlarında çok görülür. İç meniskus zedelenmesi tipik olarak diz eklemi yarı fleksiyonda ve femur tibia üstünde iç rotasyon durumunda iken ekleme yük binerse görülür.
    Meniskus parçaları tibia ile femur eklem yüzleri arasına sıkışarak, eklemi yarı fleksiyonda kilitler. Menisküs’ların yırtıldığınadair kanıtlar vardır. Yırtılmış bir meniskus çıkarıldığında eklem kapsülünün derin tabakalarından, fibröz yapıda bir meniskus yeniden oluşur.

    Dış meniskus daha küçük ve daha hareketlidir. Fibular kollateral ligamente tutunmadığı için kolay zedelenir. Dış meniskus ile fibular kollateral ligament arasında popliteus kasının tendosu ve bursa poplitea yer alır.

    Diz ekleminin boşluğu için hava veya konstras madde enjekte edilirse meniskus’lar röntgen filminde görünebilir. Pneumoartrogram ve çift konsantrast artogramlar diz ekleminin yumuşak doku lezyonlarını gözlemlemekte kullanılır.

    11. Diz eklem boşluğuna enjeksiyonda yapılabilir. Bir masanın kenarında oturarak bacaklarınızı fleksiyonda sarkınız; a. Apex patella, 2. Tibia dış kondili, 3. Femur dış kondili ön çıkıntısı noktalarını birleştirerek bir üçgen çiziniz. Bu üçgenin tam ortası enjeksiyon noktasıdır.

    12. Bursa suprapatellaris boşluğu diz eklemi boşluğu ile birleştiği için diz ekleminin bir kısmı olarak kabul edilir. Uyluğun altında, bu bursa’ya ulaşan delici yaralar sonucu diz eklemi iltihaplanır. Femur distal ucunun kırıklarında eklem boşluğunda kan birikebilir (hemartroz).

    13. Bursa prepatllaris devamlı baskı altında kalırsa, iltihaplanabilir (prepaellar bursitis). Kronik enfeksiyonda, dizin önünde yumuşak büyük bir şişlik görülür (hizmetçi dizi) denir.

    14. Derin popliteal fasiya güçlü ve genişlemeye olanak vermeyen bir fasiyadır. Bu nedenle fossa’daki bir apse veya tümörün ağrısı kolayca ayırt edilir. Ayrıca popliteal apseler yukarıya uyluğa ve aşağıya, bacağın arka bölgesine yayılma eğilimi gösterirler.

    15. Fossa’nın döşemesi diz ekleminin arka yüzüne dayalı olduğu için sinovyal boşluktan sıvı kaçması durumlarında fossa şişer ve içi sıvı dolu popliteal kist içerir. Popliteal kistler çoğunlukla bursa semimembransus ve bursa poplitea ile bağlantılı olarak gelişirler. Bu tip çocuklarda çok görülür.

    Erginlerde popliteal kistler zarı geçen dar bir yolla eklem boşluğuna birleşirler. Romatizma veya dejeneratif eklem hastalıklarında sinovyal sıvı efüzyonu olacağı için popliteal kist bir sinovya fıtığı halinde bacağın ortasına kadar büyüyebilir ve eklem fonksiyonunu bozabilir.

    16. N. Tibialis derinde seyrettiği için iyi korunmuştur ve kolayca zedelenmez. Ancak fossa poplitea laserasyonlarında ve diz ekleminin arkaya çıkıklarında zedelendiği olur. Bu durumda arka loj ve ayak tabanı kasları felce uğrarlar. Yürürken topuk yerden kesilemez. Hasta felçli ekstremiteyi onun yanına getirir ve tekrar destek olarak kullanır.

    Bu hastalarda ayrıca ayak tabanı derisinde duyu kaybı vardır. Ayak tabanında basınç yaraları oluşabilir.

    5. Tibia ve fibula arasındaki eklemler: Tibia ve fibula arasında art. tibiofibularis (üst tibiofibular eklem.sinoviyal ve plana tipi eklem), membrana interossea cruris. syndesmosis tibiofibularis (art tibiofibular eklem) olmak üzere üç eklem mevcuttur.

    6. Art.talocruralis : Tibia ve fibuia’nın distal uçları ile talus’un üst bölümü arasında oluşan ginglimus (trohlear) tip bir eklemdir. İnce olan eklem kapsülü, yanlarda kollateral seyirli bağlarla güçlendirilmiştir.
    Art. talocruralis’in içyan tarafındaki bağına lig. mediale (deltoideum), dışyan tarafındaki bağına lig. laterale (talofibuler ve kalkaneofibuler bağlar) denir.

    Art. genus dorsofleksiyon ve plantar fleksiyon hareketlerine olanak sağlar.

    Art. Tarsii Klinik Bilgi:

    1.Lig. tibiofibulare posterior ön ligamentten çok daha fazla güçlüdür. Bazı ayak bileği zedelenmelerinde arka tibiofibular ligament tibia’nın arka tibiofibular ligament tibia’nın arka-alt parçasını koparabilir. Bu durumlarda kırık ayak bileği ekleminin içinede girer. Buna ek olarak dış ve iç malleolus’lar da birlikte kırılabilir. Böyle bir kırığı trimalleolar kırık adı verilir.

    2.Devamlı olarak futbol topuna tekme vurmak zorunda kalan futbolcular da talus boynun üst yüzünde ve tibia alt ucunun ön yüzünde yeni kemik dokusu oluşur. Tekme atarken yapılan plantarfleksiyon nedeniyle tibotalar ligamentin tutunma yerlerindeki kemik kabarıntıları gösterir. Bu duruma futbolcu ayağı denir.

    3.Ayak bileği ekleminin içe doğru çıkıkları, deltoid liggamentin gücü nedeniyle ender görülür.
    Eklemin fraktür-çıkıklarında tibia ve fibula distal uçları da çoğunlukla kırılmıştır. En çok görülen Pott kırığı ayağın büyük bir güçle eversiyon yaptığı durumlarda olur. Deltoid ligament iç malleolus’ yapışma yerinden yırtılır. Talus yana yatar ve fibulayı alt ucundan kırar.

    4. Ayak ileği eklemi çok sık zedelene bilen bir eklemdir. Bu arada en çok da lig. laterale hasar görür. İnversiyon zedelenmeleri, ayağın güçle inversiyon yapması orunluluğunda ortaya çıkar. Olay çoğunlukla şöyle gelişir: a. birey alışılmadık engebeli bir yüzeye basarak düşer. b. Bu lateral ligamentin liflerini gererek bazılarını yırtar. c. Dış malleolus tepesinin ön-alt kısmında lokal bir şişme, ağrı ve gerginlik gelişir.

    Lateral ligamentin bazı liflrinin yırtılması ayak bileği ekleminin stabilitesini bozar. Ligament iyileşinceye kadar ayak, zorunlu olarak eversiyonda tutulur. Eğer iyileşme olmadan ayak inversiyona getirilirse fraktür-çıkığı olabilir.

    5.Ayak bileği ekleminin sinoviyal boşluğu bazen tendo calcaneus’un iki yanına kadar çıkabilir. Böyle bir eklemin artirit’i durumunda, tendonun iki yanında şişme görülür.
    Sabit bir şeyin altına sıkışmış olan ayak (örneğin; bir kayanın altına) inversiyona zorlanırsa fraktür-çıkığı oluşabilir. Bu durumda vücudun olanca ağırlığı lateral ligamente biner. Çoğunlukla lig. calcaneo-fibulare yırtılır. Bazen lig. talofibulare anterior’da buna katılır. Talofibular ligament eklem kapsülünün ön kısmına yapıştığı için, kapsül de birlikte yırtılabilir. Ayrıca dış malleolus’un ucu kopabilir.

    Lateral ligamenti destekleyen ve innervesiyon zedelenmelerine engel olan en önemli aktif etken m. peroneus brevis’tir.

    6.Ayağın ani ve aşırı eversiyonlarında m. peroneus brevis tendonu tuberositas ossis metatarsi quinti’yi koparabilir. Bu nedenle radiologlar ayak zedelenmelerinde bu tubersitas’ın kopup kopmadığına öncelikle bakarlar.

    7. Tarsal eklemler (Art. intertarseae): Ossa tarsi’ler arasındaki eklemler olup, önemlileri subtalar calkaneokuboidal, talokalkaneonauikuler ve transver-sal tarsal (chopart eklemi) eklemdir. Bu eklemler güçlü bağlarla desteklenmiştir.

    8. Ayak tarak ve ayak parmak iskeleti eklemleri (Art. metatarsi ve phalengeallis): Ayak bileği kemiklerinin distal sırası ile metatarsal kemiklerin tabanları arasındaki plana tipi eklemlere tarsometatarsal eklemler (topluca lisfranc eklemi olarak adlandırılır) denir. Diğer eklemler ele benzer şekilde adlandırılır. (metatarsofalengeal eklemler, interfalengeal eklemler) gibi.

    Art. Metatarsii Klinik Bilgi:

    1.II. tarsometatarsal eklemin şekli nedeniyle II. Metatarsal kemik çok az hareket edebilir. Eğer ayağın distal ucu alışılmadık şekilde ve ani olarak fazla çalışırsa, bu kemik kırılabilir. Örneğin, eğer alışkın olmayan bir birey zorlamalı yürüme egzersizleri, çok uzun yürüyüşler, bale egzesizleri gibi çalışmalara kalkarsa kemik yürüme kırığına uğrayabilir.

    2.Ayağın amputasyonlarında eğer olay çok ilerlememişse Lisfranc amputasyonu tecih edilir. Bu amputasyonun başlangıç noktası olarak tuberositas ossis metatarsi V arkasından tarsometatarsal ekleme girilir ve eklemin iç ucundan çıkılarak ayak kesilir.

    Eğer olay biraz daha arkya ilerledi ise amputasyon art. transversa tarsalis boyunca yapılır. Art talonvicularis ve art. calcaneocuboidea ayrı ayrı eklemler olmasına karşın aynı enine planda yer almışlardır. İkisine birlikte art. trasversa tarsalis adı verilir.

    3. I. metatarsopalangeal eklem deforme olup büyüyebilir. Bu durumda ayak başparmağının prosimal ucu dışa doğru dönerek taşabilir. Bu olguya hallux valgus adı verilir. Dar burunlu ayakkabı giyenlerde çok görülür. Bu bireyler, sesamoid kemiklerinin I. ve II. metatars başları arasında doğru yer değiştirmiş olmasından dolayı, başparmaklarını ikinci parmaktan uzaklaştıramazlar. Olay eğer gençlikte başladıysa gittikçe ilerler. Prognozu kötü olduğu için tedavi cerrahidir.

    4. Gut hastalığı; bağ dokusu kemik ve kıkırdaklarda ürat kristallerinin depolanmasıyla gelişen bir metabolik hastalıktır. Çoğunlukla I. metatorsofalangeal eklemde yerleşir. Şişme görülür ve eklemde ağrı vardır.

    5. Osteartrit’de ilk tutulan eklem çoğunlukla I. metatarsofalangeal eklemdir. Deformite olmaksızın, ağrıyla birlikte giden böyle bir durumdaki başparmağa hallux rigidus adı verilir.

    6. Proksimal falanksın kalıcı bir şekilde dorsifleksiyonu durumuna çekiç parmakdenir. Çoğunlukla ayağın II. Parmağında görülür. distal falanskflesiyon veya ekstensiyonda kalbilir. Bu olgu metatarsofalangeal eklemlere fleksiyon yaptıran lumbrikal ve interosseal kaslaın zayıflamalarıyla ortaya çıkar.

    7.Bebeklerde ayaktabanı, derialtı yağ yastığının çokluğu nedeniyle düz görülür. Ayak arkusları doğumda var olmasına karşın, çocuk birkaç ay yürümeden önce belirli olmazlar. Bu durum normal karşılanır.

    8.Ayak arkuslarının ve kubbesinin herheangi bir nedenle çökmesi ve ayaktabanın düz olarak basması durumuna düztabanlık (pes planus)denir.
    Ayakta duruşta plantar ligamentler ve plantar aponevroz, vücut ağırlığının baskısı altındaki ayak kubbesinin durumunu korumasında önemli rollere sahiptir. Eğer bu ligamentler, uzun süre ayakta durmak zorunda kalan bireylerde, aşırı şekilde gerginleşirse, lig. calcaneonaviculare plantere talus başını alttan yeterli biçimde destekleyemez. Arcus longitudinalis mediale çöker ve ayağın ucu dışa doğru deviasyon gösterir. Taban olduğu gibi yere yapışır.

    Çok görülen bir düz tabanlık tipinde, üstüne düşen ağırlık kalktığı zaman arkusların normal şekline geri dönerler.

    Düz tabanda transvers arkuslar da çökebilir. Dıştaki 4 metatarsal kemiğin başları yere dayanacağı için, bunlarda callus oluşabilir. Bu bölgelerde deri de, basınca karşı koruyucu bir mekanizma olarak kalınlaşır. Düz tabanlar çok çabuk yorulurlar.

    C. Baş-Boyun ve Gövde Eklemleri

    Baş-boyun eklemleri

    1. Art. temporomandibularis: Mandibula kolunun kondiler çıkıntısındaki başçık ile os temporale’deki fossa mandibularis arasında oluşmuş bikondiler bir eklemdir. İnce ve gevşek bir kapsüle sahiptir. Eklem boşluğu içinde discus articularis vardır. Eklem bağları lig. laterale, lig. mediale, lig. sphenomandibıılare ve lig. stylomandibulare’dir.

    2. Art. atlantooccipitaiis: Atlas’ın lateral kitlelerindeki conkav eklem yüzleri ile oksipital kemiğin condilleri arasında oluşmuş, condiler tipte bir eklemdir. Eklem bağları iki membran (membrana atlantooccipitalis anterior et posterior) ile sağ sol iki dışyan bağ (lig. atlantooccipitale laterale)’dan ibarettir. Eklem fleksiyon-ekstensiyon, hafif sağa sola eğilme hareketlerine olanak sağlar.

    3. Art. atlantoaxiale: Dens axis ile atlas’ın ön kemeri ve lig. transversum atlantis arasında trokoid tipte, median bir eklem (art. atlantoaxialis mediana-ligg. alaria başın rotasyonunu sınırlar.

    Diğer bağları lig. apicis dentis. Lig. cruciforme atlantis ve membrana tectoria’dır) atlasın lateral kitleleri ile axis’in üst eklem yüzleri arasında plana tipte iki lateral eklem (artt. atlantoaxiales laterales) oluşur.

    4. Boyundaki diğer eklemler: Boyun omurları arasındaki eklemler olup vertebral eklemler başlığı altında aşağıda anlatılmıştır.

    Juncturae columnae vertebralis (Omurga eklemleri)

    Omurgayı oluşturan omurlar arasında iki grup eklem vardır. Omur cisimleri arasındaki eklemler (omur kemerlerindeki eklem çıkıntıları arasındaki eklemler).

    l. Omur cisimleri arasındaki eklemler: Omur cisimleri birbirleriyle simfizis tarzında eklemleşmişlerdir. Omur cisimlerinin eklem yapacak alt ve üst yüzleri, ince bir hiyalin kıkırdak tabakası ile kaplanmıştır. C 2’den S l’e kadar corpus vertebralar arasında fibro-cartilaginöz bir oluşum olan discus intervertebralis’ler bulunur. Diskuslar, sert omur cisimleri arasında sınırlı ve kontrollü hareket olanakları sağlama yanında darbe emici olarakta görev yaparlar. Bu eklemlerin omurganın ön yüzü ile vertebral kanalın ön yüzü boyunca uzanan iki uzunlamasına bağı (lig. longitudinale anterius, lig. longitudinale posterius) vardır.

    2. Omur kemerlerindeki eklem çıkıntıları arasındaki eklemler: Omur kemerlerindeki eklem çıkıntıları (proc. articularis) arasındaki eklemler. Grekçe eklem çıkıntısı anlamına gelen zygapophysis teriminden türetilerek art. zygapophysialis olarak adlandırılır. Klinikte bu eklemler için “faset eklemleri “terimi kullanılır. Bütün faset eklemleri sinoviyal-plana tipindedir. İnce ve gevşek bir kapsülle sarılı olan eklemler ligamenta flava, ligg. interspinalia, ligg. supraspinalia, lig. nuchae ve ligg. intertransversaria’larla desteklenmiştir. Bu eklemler, üstteki omurun bir alttaki omur üzerinde öne doğru kaymasını engellerler.

    Juncturae thoracis (Göğüs eklemleri):

    İki grup göğüs eklemi vardır. Bunlardan birinci grup omurlarla kaburgalar arasındaki costovertebral eklemler, ikinci grup ise kaburgalar ile sternum arasındaki stenocostal eklemlerdir.

    Sağlıklı günler dileği ile…

    Uzman Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Hekim – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr.(Ph.D.)

  • Özel myologıa – iskelet kasları

    Baş Kasları

    Baş kaslarının çoğu yüz bölgesinde bulunur. Kafanın tavanı derialtında galea aponeurotica denilen bir tendonla kaplıdır; bu tendo, deriye sıkı, periosta gevşek bağlıdır. Başlangıç yeri m. frontalis ve bitiş yeri m. ‘occipitalis’tir. Bu kaslar kasıldıklarında galea aponeurotica deriyle birlikte öne ve arkaya doğru hareket eder. Yüz kasları iki gruba ayrılır: 1. Mimik kasları, 2. Çiğneme kasları.

    1. Mimik kasları : Başlangıç yerleri kemik, bitiş yerleri deri olan kaslardır. Bu kaslar yüzde bulunurlar ve kasıldıklarında, yüzde değişimler gözlenir. Bu değişimlere yüz ifadeleri denir.

    En büyük mimik kaslar şunlardır: 1. M. frontalis, 2. M. orbicularis oculi, 3. M. orbicularis oris, 4. M. buccinatorus, 5. M. quadratus (levator) labii inferioris, 6. M. zygomoticus minor ve major, 7. M. risorius (güldürücü kas).

    M. frontalis, alın derisi altında yerleşiktir ve alın derisini kırıştırır. M. orbicularsi oculi, göz kapakları içindedir, ve m. orbicularis oris dudaklar içinde bulunur, kasıldığında ağız kapanır. M. buccinator, yanak duvarındadır, kasıldığında yanaklar dişlere yapışır. M. quadratus labii inferior ve superior kasları dudakları aşağıya ve yukarıya çekerler.

    2. Çiğneme kasları: Bu kaslar kafa kemikleri, ile altçene kemiği arasında uzarırlar. Kasılmaları çiğneme ve konuşma hareketlerini yaptırır.

    Dört çift çiğneme kası vardır: 1.M. masseter, 2. M. temporalis, 3. M. pterygoideus lateralis, 4. M. pterygoideus medialis.

    M. masseter, zigomatik yay (arcus zygomaticus) ile mandibula köşesinin dış yüzü arasında uzarır. Kasıldığında altçeneyi yukarıya çeker ve ağzı kapatır. M. temporalis, temporal kemik ile zigomatik yaydan başlar, altçene kemiğinin proc. coronoidea’sında sonlanır. Alt çeneyi kaldırır. Kası sıkı bir fascia sarar. M. pterygoideus lateralis, sfenoid kemiğin pterigoid uzantısı (prroc. pterygoideus) ile mandibulanın proc. articularis’i arasında uzarır. Bir taraflı kasılırsa mandibula’yı karşı yöne kaydırır. İki tarafın kası, birlikte çalışırlarsa mandibula’yı karşı yöne kaydırır. İki tarafın kası birlikte çalışırsa mandibula’yı öne götürürler. M. pterygoideus medialis, pterygoid çıkıntı ile altçene kemiği köşesinin iç yüzü arasında uzarır. Altçeneyi kaldırır Bu şekilde çiğneme kasları altçeneyi kaldırırlar ve öne doğru hareket ettirirler.

    Boyun Kasları

    Boyun kasları dört gruba ayrılır: 1.M. Platysma (boynun yassı kası), 2.M.Sternocleidomastoideus, 3. Hiyoidaltı ve hiyoidüstü kasları, 4. Derin (Profundus) kaslar.

    1. M. platysma, boynun dışyan yüzünde deri altında enli ve, ince bir kastır. Kasıldığında boyun derisi gerilir ve ağzın köşeleri aşağıya çekilir. İnsanlarda fazla gelişmemiştir.

    2. M. sternocleidomastoideus, boyunda en büyük kastır. Clavicula, sternum ve mastoid uzantı (temporal kemik) arasında uzarır. Deri altında kolay beliren uzun bir kastır. Bir taraflı kasıldığında başı kendi tarafına, yüzü yukarıya ve karşı tarafa çevirir. İki taraflı kasılmalarda başı dik tutarlar. Bu kasta tek taraflı inme (felç) çok görülür. Bu durumda karşı kas kasılacağından, hastada inme olan kas tarafında baş yukarıya ve yana bakar. Bu olguya Tortikolis (göğe bakan) denir.

    3. A. Hiyoidüstü kaslar: Hiyoid kemiğin üst tarafında bulunurlar. Dört tanedir: M. digastricus, M. mylohloideus, M. geniohyoideus, M. stylohyoideus. Bu kasların kasılmaları hiyoid kemiği yukarıya kaldırır ve yutmaya yardımcı olurlar. İlk üç kas ile dil kaslarından m. geniohyoideus aynı zamanda ağız tabanını yaparlar. Bu kasılar hiyoid sabit iken altçeneyi aşağıya çekerler.

    B. Hiyoidaltı kaslar: Hiyoid kemiğinin alt tarafında bulunurlar, yassı kaslardır. Dört tanedir: M. sternohyoideus, M. sternothyroideus, M. thyrohyoideus, M omohyoideus. Bu kaslar hiyoid kemiğini aşağıya çekerler ve tiroid bezini,gırtlağı ve soluk borusunun ön parçasını örterler.

    4. Derin kaslar: Boyun bölgesinin derininde yer alan kaslardır. Bunlar scalen kaslar (M. scalenius anterior, medius ve posterior) ile M. longus colli ve M. longus capitis adlarını alırlar. Skalen kaslar boyun omurları ile 1. ve 2. costalar arasında üst üste basamak şeklinde sıralanan kaslardır. Bunlar boyun sabit olursa göğsü yukarıya kaldırırlar ve böylece solunuma yardımcı olurlar. Göğüs sabit olursa boyun kasılan tarafa eğilir.

    5. Dil kasları: Dilin içinde, dilin şeklini veren ve enine, boyuna ve eğik uzanan çizgili kaslar bulunur. Ayrıca, dil kökünden, altçene ucuna, dil kemiğine ve şakak kemiğine uzanan birer kas vardır. Bunlar dilin devinimlerini yaptırırlar: M. genioglossus, m. hyoglossus ve m. styloglossus kaslarıdır.

    Göğüs Kasları

    Göğüs kasları iki gruba ayrılır: 1. Üst yan kemiklerinde sonlanan kaslar, 2.Özel göğüs kasları.

    1.Grup kaslar: Bu gruptaki kaslar üst yan (üst ekstremite) kemiklerinde sonlanırlar. M. pectoralis major, M. pectoralis minor, M. subclavius ve M. serratus anterior ‘dur.

    M. pectoralis major, göğüs ön duvarında yüzeyel yerleşik ve kabarıklık yapan bir kastır. Clavicula ve sternumdan başlar ve humerusun üst ucunda sonlanır. Kola adduksiyon yaptırır. Kol sabit olursa costaları kaldırır. Kol yukarıda olursa kolu aşağıya çeker ya da costaları yukarıya kaldırır.

    M. pectoralis minor, pectoralis major’un altında bulunur. 2 – 5 costalardan başlar ve corakoid çıkıntıda (Scapula) sonlanır. Scapulayı aşağıya ve öne doğru çeker. Scapula sabit olursa costaları yukarıya kaldırır.

    M. sublavius, birinci costa ile clavikula arasında uzarır. Kasıldığı zaman claviculayı aşağıya ve iç yana çeker.

    M. serratus anterior, göğüs duvarının dışyan yüzü üzerinde yerleşiktir. 1 – 8 costalardan başlar ve Scapulanın içyan kenarı ile alt köşesinde sonlanır. Kasıldığında Scapulayı öne ve dışa doğru çeker ve döndürür.

    2. Grup kaslar: Göğüste iki özel kas vardır. M. intercostalis externa, M. intercostalis interna. Bu kaslar kostalar arası aralıkta bulunurlar. Dış kas (external) costaları kaldırır ve böylece soluk almayı sağlar. İç interkostal kas ise kostaları aşağıya çeker ve bu şekilde soluk vermeyi sağlar.

    Diyafragma

    Bu kas genelde göğüs kaslarıyla birlikte anlatılır. Göğüs ve karın boşluklarını
    birbirinden ayıran, yassı ve çift olmayan bir kastır. Orta kısmı kubbe yapar.
    Bu kısım kas – tendo yapısındadır ve tendogen kısım centrum tendineum adını alır. Diyafragma sternum, costalar ve lumbal omurlardan başlar. Buna göre üç parçaya ayrılır. Diyafragmanın Lumbal, costal ve stenal parçaları adını alırlar.

    Diyafragma da üç büyük delik vardır. Bunlar anteriordan posteriora dorğu (Hiatus aorticus, Hiatus oesophageus ve Foramen venae cavae’dır).

    Diyafragmamanın lumbal parçasından Hiatus aorticus, Hiatus oesophageus delikleri yer alır. Ortadaki tendogen kısımdan ise V. cava inferior’un geçtiği delik bulunur.

    Diyafragma solunuma yardımcı olur ve solunumun temel kası olarak kabul edilir. Kasılırsa aşağıya iner ve göğüs boşluğu genişler, soluk alınır ve akciğerler büyür. Gevşediği zaman önceki durumuna döner, thoraks daralır ve soluk verilir.

    Diyafragma aracılığı ile göğüs ve karın organlarının bazıları komşuluk yapar.

    Diaphragma Klinik Bilgi

    Diafragmayı üç boyutlu olarak düşünmek klinik açıdan önemlidir. Kubbe şeklindeki organın kruslarının tutunduğu yerler aşağıdadır ve AP röntgen filmlerinde büyük kısmı görülemez. Normal olarak sağ yarısı daha yüksektir. Ancak Diafragma her iki yarısı düzeylerinin kaburga ve vertabra düzeylerine göre pozisyonu şu üç etkenle değişebilir.

    1. Solunumun içinde bulunduğu faz.
    2. Vücudun durumu
    3. Karıniçi organların büyüklük ve gerginlikleri.

    1. Sakin solunumda diafragma üst sınırı 1, 5-2, 5 cm oynama gösterir. Güçlü solunumda bu oynama 10 cm’ye kadar çıkabilir.
    2. Birey sırtüstü yatar durumda iken diafragma en yüksek düzeydedir. Çünkü karın içi organlar diafragmayı thoraxa doğru iterler. Bu olgu bize dispneli hastanın niçin uzanma yerine dik durmayı yeğlediğini gösterir.

    3. Sağda karaciğer gibi bir kitleli oluşumun diafragmanın altında bulunması nedeniyle, ayakta dik duruşta, kubbenin sağ yarısı biraz daha yüksektir.

    Diafragma, önemli bir solunum kasıdır.

    Solunum, inspirasyon (soluk verme) adı verilen iki evreden ibarettir. İnspirasyonda thoraks boşluğu genişleyerek vakumu artırır. Vakum tarafından emilen elastik akciğer balon gibi şişerek içlerine hava doldururlar. Expirasyon (öksürme, hapşırma, nefesli saz çalma gibi özel durumlar dışında ) tamamen pasif bir olaydır. Thorax duvarı ve akciğerlerin elastikliği ile tekrar sönmesi olayıdır.

    Sakin solunumda 500 cc. Hava alınıp verilir. Sakin solunumda aşağıdaki kaslar kasılır:

    a. Dafragma.
    b. Üst intercostal aralıklardaki mm. intercostales interni.
    c. (Bazı bireylerde) skalen kasları.
    Buna göre inspirasyonun en önemli kası diafragmadır.

    İnsprasyon için şu olgunun akılda tutulması yararlıdır. Thoraks duvarını yukarıya çeken güç ister bir tek kaburga veya kıkırdağına, ister sternuma uygulansın, bütün thoraks duvarında ortak bir etki yaratarak, boşluğun genişlemesine neden olur.

    Derin (güçlü) solunumda omurganın thorakal kurvaturu, M. erector spinae’nın kasılmasıyla gerilerek düzleşir. Böylece tulumba kolu hereketinde Thoraksın ön-arka çapı daha fazla genişler. Ayrıca bu durumda alt kaburgalar bölgesinde yana doğru genişleme de aşırıdır.

    Diafragmanın tepesi, güçlü nefes almada 10 cm. kadar aşağıya inebilir. Bu da thoraksın yüksekliğini artırır.

    Güçlü solunumda aşırı kasılan Diafragma’ nın sentral tendonu karın içi basıncını belli bir oranda arttırdıktan sonra, daha aşağı inemeyerek origo gibi rol oynar. Bu durumda kasılmış Diafragma lifleri 7. – 12. kaburgaları yukarıya kaldırırlar. Güçlü solunumda bütün solunum ve yardımcı solunum kasları aktiftir.

    Skalen kasları ve M. Sternomastoideus en önemli yardımcı solunum kaslarıdır. 1. – 2. kaburgalar ile sternumu yukarı çekerek tüm göğüs kafesini yükseltir. Öksürme gibi güçlü ekspirasyon durumunda bu kaslar iyice kasılırlar. Böylece üst kaburgaların aşağıya doğru çekilerek akciğer tepelerini zedeleme olanağı önlenmiş olur. Dispne olayında bu kaslar genellikle aktiftir.
    Güçlü ekspirasyonda intercostal kaslarda kasılırlar. Bu durumda kasların intercostal aralıkların gerilimlerini ayarladıkları ve artan göğüs içi basıncı karşısında aralıkların dışarı doğru balonlaşmasını engelledikleri sanılmaktadır.

    Bir şarkıcının uzun bir notayı çıkarması veya bir nefesli saz çalınması durumunda inspirasyonun kontrolu gereklidir. Diafragmanın yavaş yavaş gevşemesi ve origosu olan 12. kaburganın tespit edilmesi önemlidir. M. quadratus lumborum kasılarak 12. kaburgayı tespit eder.

    N. phrenicus felci : Diafragmanın iki yarısı ayrı ayrı innerve edilirler. O bakımdan bir taraf firenik sinir kesisinde diğer taraf çalışır. Ancak normalde iki taraf senkronize kasılır.

    Firenik sinir felci çoğunlukla thorax içi tümörlerinde görülür. Tek taraflı felcin en iyi tanısı radyolojik olarak konulur. Felçli yarı, inspirasyonda, karın içi basıncın artması nedeniyle, ineceği yerde yükselir. Ekspirasyonda ters hareketi yapar. Felçli yarının hareketi sağlam tarafa tam terstir.
    İki taraflı felçte dispne (solunum yetmezliği) ortaya çıkar.

    Diafragma tek başına solunumun % 60’ından sorumludur.

    Omuz Kasları

    Omuzda altı kas bulunur. Bunlar M. deltoideus, M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. subscapularis, M. teres major ve M. teres minor kaslarıdır.

    M. deltoideus, Scapula’nın spina scapulası ve clavikula’dan başlar, Humerrus’un Tuberositas deltoidea’sında sonlanır. Büyük bir kastır, omuz kabartısını yapar.Kola abduksiyon yaptırarak yatay duruma getirir.

    M. supraspinatus, Scapulanın fossa supraspinata’sı ile humerusun üst ucundaki tuberculum majus’u arasında uzarır. Deltoid kasla birlikte kola abduksiyon yaptırır.

    M. infraspinatus, Scapulanın fossa infraspinata’sı ile humerus’un tuberculum majos’u arasında uzarır. Kolu içe döndürür.

    M. subscapularis, Scapulanın önyüzündeki Fossa subscapularis ile Humerus’un Tuberculum minus’u arasında uzarır. Kolu içe döndürür.

    M. teres major, Scapula’nın dışyan kenarı (margo lateralis) ile Humerusun sulcus intertubercularis’i arasında uzanan yuvarlak bir kastır. Kolu içe döndürür.

    M. teres minor, Scapulanın dışyan kenarı ile Humerus’un Tuberculum majus’u arasında uzanan küçük yuvarlak kastır. Kolu dışa döndürür.

    Kol Kasları

    Kol kasları ön ve arka kaslar olarak ikiye ayrılır. Ön kaslar üç; tanedir:

    1.M. biceps brachii, kolda yüzeysel olarak yerleşiktir. Scapula’dan başlayan iki başı (uzun ve kısa) vardır. Bu kas Radius’un tuberositas radii’sinde sonlanır. Deri altında kolayca görülen bu kasa pazu kası da denir. Dirsek eklemine etki ederek önkolu büker (fleksiyon).

    2. M. brachialis, Pazu kasının altında bulunur. Humerus ile Ulna’nın Proc. coronoideus’u arasında uzarır.Ön kolu büker.

    3. M. Coracobrachialis, Scapulanın korakoid çıkıntısı (Proc. coracoideus) ile Humerus arasında uzarır. Kolu büker ve adduksiyon yaptırır.

    Arka kas olarak M. triceps brachii bulunur. Üç başı vardır. Uzun başı Scapuladan ve diğer iki başı Humerus’tan başlar. Bu üç baş Ulna’ya ait Olecranon’da sonlanır. Ön kolu gerer (ekstansiyon)

    Önkol Kasları

    Önkol kasları ön ve arka kaslar olarak ikiye ayrılır. Ön kasların çoğu Humerus’a ait içyan epikondilden (condylus medialis), arka kaslar dışyan epikondilden (condylus lateralis) başlar.

    Ön kaslar:

    1. M. Flexor carpi radialis ve ulnaris: Epicondylus medialis ve Olecranondan çıkarlar El bilek kemiklerinden Os psiforme, Os hamatum ve 5. Metakarpal kemikte sonlanır. Eli büker (fleksiyon) ve adduction hareketleri yaptırırlar.

    2. M. Flexor digitorum superficialis: Ortak bir tendo ile epicondylus medialis, Processus coronoideus ve Corpus radii den çıkar, 2. ve 5. parmakların her iki yanına yapışır. 2. ve 5. parmakların Phalanx mediasına ve Digiti manus’a flexiyon hareketi yaptırır.

    3. M. Flexor digitorum profundus: Ulnanın ön ve medial yüzü ve Mebrana interossea’ dan çıkar, 2. – 5. parmakların Phalanx tertialarında sonlanır. 2. ve 5. parmakların Phalanx media’ sına ve Digiti manus’ a fleksiyon hareketi yaptırır.

    4. M. Flexor pollicis longus: Radius’ un ön yüzü ve Memrana interossea’ dan çıkar başparmağın birinci falanksında sonlanır. Başparmağın bükücü kasıdır.

    5. M. Pronator teres: Caput humerale ve Epicondylus medialis’ ten ve Caput ulnare ile Proc. coronoideus ulnae’ den çıkar, Radius’ un orta kısmının dış yüzünde sonlanır. Ön kola ve ele pronasyon hareketi ayrıca ön kola fleksiyon hareketi yaptırır.

    6. M. Pronator quadratus: Ulnanın alt bölümünün ön yüzünden çıkar, Radius’ un alt bölümünün ön yüzünde sonlanırlar. Radius ve eli içe döndürürler (supinasyon).

    Ön Kol Arka Bölge kasları:

    1. Üç ekstensor kas : M. Extensor carpi radialis brevis, M. Extensor carpi radialis longus ve M. extensor carpi ulnaris’ tir. Epicondylus lateralis’ ten çıkarlar. Ulna, Radius ve Metakarpal kemiklerde sonlanırlar.

    2. M. Extensor digitorum communis: Epicondylus lateralis’ ten çıkar 2. – 5. parmakların Falankslarına giden dört tendona ayrılır. Bu parmakları germe hareketi yaptırır.

    3. M. Extensor pollicis longus ve brevis: Başparmağı geren iki kastır. Bu parmağın Falankslarında sonlanırlar.

    4. M. Abductor pollicis longus: 1. metakarpal kemikte sonlanır. Başparmağa abduksiyon yaptırır.

    5. M. Supinatorius : Epicondylus lateralis ve dirsek ekleminin kollateral bağlarındandan çıkar. Radius’ un dış yüzünde sonlanır. Ele supinasyon yaptırır. Yani avuç içini su içer duruma getirme hareketi yaptırır.

    6. M. Brachioradialis, Crista supracondylaris’ den çıkar ve önkolun dış yan yüzü üzerinde uzarır. Humerus’un 1/ 3 alt dış yanından başlar ve Radius’ ta sonlanır. Ön kola fleksiyon yaptırır ve Radius’u döndürür.

    El kasları: Palmar yüzdeki (avuç içi) kaslar üç gruba ayrılırlar: 1. Tenar kasları, 2. Orta kasları, 3. Hipotenar kasları. Tenar kasları başparmak, hipotenar kasları küçük parmak kabartısını yaparlar, bu parmakların hareketlerini yaptırırlar. Metakarpal kemikler arasında çok sayıda küçük kas vardır.

    Koltukaltı ve Dirsek Çukuru

    Vücudun üst yan parçasında Fossa cubiti (Dirsek çukuru) ile Axilla (koltuk altı) denilen iki önemli yer bulunur:

    Axilla : Koltuk altı da denen bu bölgeyi önden M. pecrora1is major, arkadan M. subscapularis, dışyandan Humerus’un üst ucu ve kola bitişik kasları, iç yandan M. serratus anterior sınırlar. Aksilla’ da gevşek bağdoku, kan damarları (A., V. axi1laris), çok sayıda lenf düğümü ve sinirler (N. radialis, madianus,ulnaris) bulunur. Lenf düğümlerine kol, önkol, el ve meme (özellikle meme kanserinde önemlidir) lenfi gelir. Buradan vücut sıcaklığı ölçümü yapılır.

    Fossa cubiti: Dirsek ekleminin önünde M. pronator teres ile M. brachioradialis arasında kalan çukur yerdir. Derinde A. brachialis, derialtında yüzeysel venalar bulunur. Damar içi enjeksiyon buradaki yüzeysel venalara uygulanır.

    Yüzeysel Sırt Kasları

    Sırt kasları iki gruba ayrılır. 1. Üst yan kemiklerinde sonlanan kaslar (M. Trapezius, M. Latissimus dorsi, M. Rhomboideus ve M. Levator scapulae). 2. Sırt özel kasları (M.Serratus posterior ve M. Serratus inferior, M. Splenius, M. Sacrospinalis).

    1. M. Trapezius, sırtın üst kısmında deri altında bulunan enli yassı kastır. Os Occipitale ile Lig. nuchae ve göğüs omurlarının Proc. spinalis’ lerinden başlar ve Clavicula ve Spina scapulae’ de sonlanır. Kasın üst, orta ve alt olmak üzere üç parçası vardır. Kasıldığında Scapula omurgaya doğru çekilir.

    2. M. Latissimus dorsi, Thoraksın dışyan parçası ile sırtın alt parçasında deri altında yassı bir kastır. Distal altı göğüs omuru, lumbosacral fascia ve crista iliaca (ilium) dan başlar ve Humerus’un Sulcus intertubercularis’i nde ve crista tuberculi minoris’ te sonlanır. Kasılırsa kol abduksiyon yapar ve aşağıya çekilir.

    3. M. Rhomboideus, M.Trapezius’ un üst parçası altında bulunur. 6.-7. boyun ile ilk dört göğüs omurundan başlar ve Scapula’ nın içyan kenarında (Margo medialis) sonlanır. Scapulayı omurgaya çeker.
    4. M. Levator scapulae, İlk 4 cervical vertebraların Proc. Transversus’ larından çıkar, Scapulanın iç kenarı ve üst açısı (Angulus superior scapulae) sonlanır. Scapulayı yukarı çeker.
    5. M. Splenius, baş boyun bölgesi kasıdır. M.Trapezius’ un altında, boyun arka yüzü üzerinde yerleşmiştir. İki tarafın kası birlikte kasılırsa başı arkaya çekerler, yalnız bir tarafın kası kasıldığında baş o tarafa döner.

    Karın Kasları

    Beş tane karın kası vardır. M. Obliquus abdominis externus, M. Obliquus abdominis internus, M. Transversus abdominis, M. Rectus abdominis ve M. Quadratus lumborum. Bunlar göğüs ve pelvis kemikleri arasında yerleşiktir durumdadır ve karın duvarlarını yaparlar. M. obliqus abdominis externus, internus ve transversus abdominis enli, yassı kaslardır. Tendonları veya aponevrozları vardır.

    1. M. obliquus abdominis exterus (karnın dış eğri kası), kas telleri 6.-8. kostadan başlar aşağıya ve öne doğru orta çizgiye uzarır. İlium kemiğine ait crista iliaca’da sonlanır. Kasa ait aponeuroz’ un alt kenarı bir bağ yapar ve bu bağa Lig. inguinale denir (Poupart bağı). Kasık bağı da denilen bu bağ Ilium kemiğinin spina iliaca anterior superior’u ile Pubis’in tuberculum pubicum’ u arasında uzarır.

    2. M. obliquus abdominis internus, (karnın iç eğri kası); önceki kasın, altında bulunur. Crista iliaca ile Lig. inguinale’ den başlar. Kas demetleri öne ve yukarıya doğru uzarır ve alt kostalarda sonlanır.

    3. M. transversus abdominis, (karnın enine kası), önceki kasın altında yerleşmiştir. Son altı kostanın kıkırdakları, crista iliaca ve Lig. inguinale başlangıç yerleridir. Kas telleri ve demetleri yatay uzarır ve orta çizgide aponeurozla sonlanırlar.

    4. M. rectus abdominis, (karnın düz kası), orta çizginin dış yanında bulunur ve 5. -7. costaların kıkırdak parçaları ile Pubis kemiği arasında uzarır. Kas telleri yere dikey uzarır. Kas, 3-4 aponeuroz tarafından sarılmıştır. Bu aponeurozlar M. obliqus abdominis externus ve M. obliquus internus ve M. transversus abdominis kaslarına aittirler.

    5. M. quadratus lumborum, 12. costa ile crista iliaca arasında bulunur. Omurganın lumbal bölgesiyle birlikte karın boşluğunun arka duvarını yapar.
    Karın ön duvarı kasları ile Diyafragma kasılmalarında karın iç basıncı artar ve bununla, dışkılama, işeme ve doğum olaylarına yardımcı olurlar. Bu kaslar aynı zamanda, kostalarla ilişkili oldukları için, solunuma da yardımcıdırlar. M. rectus abdominis ve karnın oblik kasları kasıldıklarında gövdeyi öne götürerek bükerler (fleksiyon). Karnın oblik kasları aynı zamanda gövdeye sağa – sola dönme hareketi yaptırırlar.

    Karın fasciaları: M. obliquus externus ince bir fascia ile sarılmıştır. Karın boşluğu duvarı peritonla örtülmüş ve iç karın fasciasıyla çevrilmiştir. Karın duvarında bazı yerlerde iç organlar bu fasciaları delerler ve deriye yaklaşırlar. Bu şekilde fıtıklar (Hernia) şekillenir. Bunlar daha çok inguinal kanal, linea alba ve göbekte gözlenir.

    Canalis inguinalis: İntrautrin hayatta her iki cins fetus’un karın ön duvarının aşağı kısmında duvarın bütün tabakalarını delerek geçen bir kanal meydana gelir. Canalis inguinalis adını alan bu kanal karın ön duvarını içten örten periton’un verdiği bir uzantının aşağıya doğru çekilmesi ve karın duvarının bütün tabakalarını delerek deri altına çıkmasıyla meydana gelir. Bu periton uzantısına Proc. vaginalis denir. Proc. vaginalis, karın ön duvarını geçtikten sonra Torus genitalis denilen bir kabartının içine sokulur. Torus genitalis’ ten erkeklerde testis torbası (scrotum), kadınlarda vagina’ nın büyük dudakları (labium majus) meydana gelir. Bu şekilde meydana gelen kanal erkeklerde açık kalır ve genişler. Embryonal hayatın yedinci ve dokuzuncu ayları arasında bu yolu izleyerek başta karın boşluğunda bulunan testis’ ler aşağıya torbalarına inerler. Testis’ ler indikten sonra normal durumda Proc. vaginalis’ in yaprakları birbirine yapışır ve yukarıda bu periton uzantısının başlangıcında karın ön duvarının iç yüzünde bir periton nedbesi meydana gelir (Sicatricula inguinalis).

    Dişi fötuslarda embryonal hayatın üçüncü ayında Proc.vaginalis normal olarak tamamıyla kapanır ve inguinal kanalın taslağı erkeklerde olduğu gibi genişlemez.

    Dış ve iç genital organlar oluştuktan ve normal yerlerini aldıktan sonra, inguinal kanalardan erkeklerde torbalara inerek testis ile birleşen sperma kordonu (funiculus spermaticus) kadınlarda Lig. teres denilen bir bağ geçer. Kanal çoğunlukla kadınlarda erkeklere oranla daha dardır.
    İnguinal kanalın uzunluğu 4-5 cm kadardır. Dıştan içe ve yukarıdan aşağıya olmak üzere eğik durumda karın ön duvarını yapan kas ve zarlar arasından geçer. Kanalın karın boşluğuna açılan deliğine Anulus inguinlais profundus denir. Bu yüksekte karın ön duvarının iç yüzünü örten periton bir çöküntü yapar ve bu şekilde meydana gelen çukura Fossa inguinalis lateralis denir. Funiculus spermaticus’ u yapan bütün oluşumlar bu delikten (Anulus ingunalis profundus) geçerek inguinal kanala sokulur. Kanalın dış deliği, Tuberculum pubicum’ un 1,5-2 cm kadar dışında deri altında bulunur. Bu deliğe Anulus inguinalis superficialis denir. İnguinal kanalın dış deliği, M. obliquus externus obdominis’ e ait aponeurozun kiriş hüzmelerinin burada birinden ayrılmasından meydana gelmiştir.

    İnguinal kanalın dış deliğini canlılarda deri altında hissedebiliriz. Skrotum’ un yukarı kısmında yumuşak deriyi iterek parmağımızı dışa, yukarıya ve biraz arkaya doğru sokarsak, Anulus ingunalis superficialis’ in keskin kenarını duyabiliriz. Normal durumda parmağımızın yalnız ucunu deliğe sokabiliriz.
    İnguinal kanalın üst, alt, ön ve arka olmak üzere dört duvarı vardır. Ön duvarı M. obliquus externus abdominis’ in aponeurozu, alt duvarı Lig. inguinale, üst duvarı M. obliquus internus’un ve M. transversus’ un alt kenarları ve arka duvarı da Fascia transversalis ve Peritoneum yaparlar. Bu duvarın en zayıfı arka duvardır.

    Karın ön duvarının iç yüzünde, yukarıda anlattığımız ve ingunial kanalın iç deliğine tekabül eden Fovea inguinalis lateralis bulunur. Daha içte hafif ikinci bir çukur görülür. Fossa inguinalis medialis adı verilen bu çukur, inguinal kanalın dış eliğinden geçerek deri altına çıkaralar ve bu şekilde meydana gelen fıtıklar, Funiculus spermaticus’ u izleyerek Skrotum’ a inebilirler.

    Linea alba, M. obliquus externus ve M. obliquus internus, M. transversus abdominis kasların aponeyrozlarının orta çizgi üzerinde birleşerek yaptıkları, yukarıdan aşağıya uzanan beyaz çizgi şeklinde bir yapıdır. Linea alba Sternum’un Proc. xiphoideus’ u ile Symhysis pubis arasında uzanır.

    Göbek (umbilicus), Linea alba’ nın ortasında yerleşiktir. Doğum sonrasında göbek halkasının bir izi olarak kalır. Bu halkadan fötal hayatta göbek kordonu geçer.

    Pelvis Kasları

    Pelvis kasları iç kaslar (M. iliopsoas, M.piriformis ve M.obturatorius internus) ve dış kaslar (M. gluteus maximus ve M.gluteus minimus, M. obturatorius externus, M. quadratus femoris, M. tensor fasciae latae) olarak ikiye ayrılır.

    İç kaslar
    1. M. iliopsoas, bel omurları ile fossa iliaca’ dan (ilium) başlar. İki parçası vardır. Lig inguinale’nin altından Femur’ a uzarır. Femur’ a ait Trochanter minor’ da sonlanır. Bu kas kalça eklemine etki eder ve uyluğa fleksiyon yaptırır, çok az dışa döndürü..

    M. İliopsoas Klinik Bilgi

    1. İliopsoas kasının komşulukları klinik öneme sahiptir. Eğer Böbrekler, Üreterler, Caecum, Appendix, Sigmoid kolon, Pankreas, Lumbal lenf düğümleri veya Lumbal sinirler hastalıklıysa, İliopsoas’ ın hareketleri ağrılı olabilir. Kas omurga ve sakroiliak ekleme dayalı olduğu için disk veya sakroiliak eklem hastalıkları iliopsoas spazmı yapabilirler.
    2. Tüberküloz kan yoluyla vertabralara yayıldığı zaman, lumbal vertabralardan iliopsoas kasının içine geçerek psoas abselerine neden olabilirler. M. Psoas’ ın fasiyası bir çorabı andırdığından bu tip abseler uyluğa geçerek, femoral üçgende yüzeyelleşebilirler.
    3. Fascia iliaca’nın alt kısmı gergindir. Üst yarısı ise iyice gevşektir. Hatta bazen Fossa iliacosubfascialis adı verilen bir cep oluşturur. Bu cebin içine kalın bağırsağın bir bölümü girebilir.

    2. M. priformis, Sacrumun ön yüzünden başlar ve Femurun trochanter majorunda sonlanır. Uyluğu dışa döndürür (dışa rotasyon).

    3. M. obturator internus, Foramen obturatum’ dan çıkar, Fossa trochanterica’ ya yapışır. Uyluğu dışa döndürür.

    Dış Kaslar

    1. M. gluteus maximus, İlium ve Sacrum’ un dışyan yüzünden başlar, ve Femur’ un Tuberositas glutea’ sında sonlanır. Buna büyük kaba kası da denir. Kalça eklemine etki eder ve uyluğa ekstensiyon yaptırır. Uyluk sabit olursa gövdeyi arkaya çeker.

    2. M. gluteus medius ve minimus, Iliumun dışyan yüzlerinden başlar ve Femurun trochanter, major’unda sonlanırlar. Her iki kas da uyluğu abduksiyon yaptırır.

    3. M. obturator externus ve quadratus, femoris, ilk kas kalça kemiğindeki For. obturatum’ un dışyan yüzünden ve Memrana obturatoria’ dan, İkinci kas tuber ischiadicum’ dan başlar. Her iki kas femurun trochanter, major’ u, fossa trochanterca ve crista intertrochanterica’ da sonlanırlar. Bu kaslar femuru dışa döndürme ve adductor hareketleri yaptırırlar.

    4. M. tensor fasciae latae, İlium’un spina iliaca anterior superior’ undan başlar ve femurun enli fasiyası üzerinde dağılarak sonlanır. Bu kas fasiyayı gerer.

    Kas içi Enjeksiyon: Kas içine verilcek sıvı ilaçlar iskelet kaslarına enjekte edilirler. Enjeksiyon eylemine kasiçi enjeksiyon (İntra musculer; kısaca, I.M.) denir.

    Kasiçi enjeksiyon uygulamada en çok gluteal kaslara yapılır. Bu kaslar M. gluteus maximus, M.gluteus medius ve M.gluteus minimus’ tur. Uygulama için hasta yüzü aşağıda yatar duruma getirilir. Gluteal bölge kabarıklığı göz kararıyla dikey kesişen iki çizgiyle dört bölüme ayrılır. Üst – dış bölümün ortasından iğne dikey biçimde batırılır ve sokulur. Bu bölüm, önemli sayılacak damar ve sinir olmadığı için yeğlenir.
    Kas içi enjeksiyonda iğne kişinin kaba arıklık durumuna göre ortalama 2 – 4 cm batırılır. İğne yavaş yavaş itilir. Kas içi enjeksiyon hasta yatarken yapılmalıdır. Otururken ya da ayakta yapılması sakıncalar doğurabilir.

    Uyluk Kasları

    Uyluk kasları ön, arka ve iç yan kasları olarak üç gruba ayrılırlar.

    Ön grup kaslar: M. quadriceps femoris, M. sartorius’ dur.

    1. M. quadriceps femoris (uyluğun dört başlı kası), kuvvetli bir kastır. Dört parçası vardır. M. rectus femoris, M. vastus lateralis, M. vastus medialis ve M. vastus intermedius bölümlerinden oluşur. Rectus femoris parçası ilium’ un spina iliaca anterior superior’ unda vastus parçaları femur’ dan başlar. Aşağıda bu dört parça ortak bir krişte (tendo) yaparlar ve bu kiriş Patella kemiğinin üzerinden geçer, Tibia’ nın tuberositas tibae’ sında sonlanır. Kiriş Lig. patella adını alır. Bu bağa vurulduğunda özel bir refleks olur ve buna Patellar refleks denir. Bu kas diz eklemini etkiler ve bacağa ekstensiyon hareketi yaptırarak öne getirir.
    2. M. sartorius, insan vücudunun en uzun kasıdır. Spina iliaca anterior superior’ dan başlar, eğik olarak aşağıya ve içe doğru uzarır, Tibia’ nın tuberositas tibiae’ sına yakın sonlanır. Diz eklemiyle bacağa fleksiyon yaptırır, büker ve arkaya götürür.

    Arka grup kaslar: Üç kas vardır. M. semitendinosus, M. membranosus ve M. biceps femoris. Her üç kas Tuber ischiadicum’ dan başlar. M. semitendinosus ile M. semimembranosus tibia’ da, M. biceps femoris fibula’ da sonlanır. Arka grup kaslar diz eklemini etkilerler ve bacağa fleksiyon yaptırırlar. Diz eklemi fleksiyonda iken M.biceps femoris bacağı dışa diğer iki kas içe döndürür.

    İçyan grup kaslar: Beş kas vardır. M. pectineus, M. gracilis ve üç adduktor kas (M. adductor longus, M. adductor brevis, M.adductor magnus). Bu kasların başlangıç yerleri pubis ve ischium kemikleridir. M. gracilis dışında hepsi Femur üzerinde sonlanır, M.gracilis ise Tibia’ da sonlanır. Hepsi kalça eklemine etki ederler ve uyluğa adduksiyon hareketi yaptırırlar. O nedenle bu kaslara Adduktor kaslar da denir.

    Bacak Kasları

    Bacak kasları ön, arka ve dış yan kasları olarak üç gruba ayrılırlar. Bütün kaslar ayağa uzarır.

    Bacağın Ön Bölgesi Kasları, üç tanedir: M. tibialis anterior, M. extensor digitorum longus (ayağın) ve M. extensor hallucis longus. Bu kasların birincisi Tibia’ nın condylus lateralisinin ön yüzünden, diğer ikisi Tibia ve Fibula’ nın ön ve orta kısımlarından çıkarlar M. tiaialis anterior Os cuneiformia ve 1. metatarsal kemiğin plantar yüzüne, M. extensor digitorum longus dört tendoya ayrılarak 2.- 5. metatarsuslara, M. extensor hallucis longus ise baş parmağın distal phalanx’ına yapışır. Tibialis anterior ayağa fleksiyon, diğer iki kas parmaklara ekstensiyon yaptırır.

    Arka grup kaslar, dört tanedir: M. triceps surae, M. tibialis posterior, M. flexor digitorum longus ve M. fIexor hallucis longus. M. triceps surae (Baldırın üçbaşlı kası) çok kuvvetli bir kastır. Bu kas iki kastan oluşur: M. gastrocnemius ve M. soleus. Gastrocnemius kasının iki parçası vardır (caput laterale ve caput mediale). Femurun condylus laterale ve medialisinden, M. soleus ise Tibia’ nın Linea muculi solei’ sinden çıkar. Bu iki kas ortak bir tendo yaparlar bu tendoya (Tendo calcaneus communis, yada tendo achillus) denir. Tendo topuk kemiğinin (Calcaneus) arka yüzünde sonlanır. Triceps surae kası ayak bileği eklemine etki ederek (Topuk) kaldırır ve kişinin parmakları üzerinde durmasını sağlar. Bu hareket ayağın ekstensiyonudur.

    M. triceps surae’nin altında M. tibialis posterior, M.fIexor digitorum longus ve flexor hallucis longus kasları bulunur.
    Bu kaslar iç, malleolus’ un arasından ayağa uzarırlar. M. tibialis posterior ayak tabanını arkaya büker ve ayağı içe döndürür, diğer iki kas parmakları alta büker.

    M. Triceps Surae Klinik Bilgi :

    1.Atletizmde koşuya çok hızlı başlarken Tendo calcaneus yırtılabilir. Tam kopmalarda M. triceps surae’ nin boyunun kısalmasına bağlı olarak baldır kabartısı belirli şekilde artar. Yürüme olanağı ortadan kalkar. Bacağın arka bölgesine yayılan kesin bir ağrı gelişir. Genellikle yırtık, insertio noktasının 3 cm. üstünde olur.
    Yırtılma sonucunda ayak normalden çok fazla dorsifleksiyon yapabilir. Ancak bir dirence karşı ayağın Plantar fleksiyona getiremez.

    2. Tendo calcaneus’ a bir refleks çekiciyle vurulması sonucunda M. triceps surae’ da bir seyirme görülür. Buna ayak bileği refleksi denir. Refleks merkezleri S1. ve S2. segmentlerdedir.

    3. Devamlı yüksek topuklu ayakkabı giyen bayanlarda M.triceps surae kısalır. Eğer bu bayanlar düz topuklu ayakkabı giyerlerse, bacakta geçici bir ağrı olur.

    4. Diz tam eksentensiyonda iken ayağın güçle dorsi flaksiyona getirildiği pozisyonlarda M. gastrrocnemius’un içbaşı yırtılabilir. Kas zayıf ve dejeneratif değişiklikler gösterir. Bu durum daha çok tenis’ te görüldüğü için buna Tenis bacağı denir.

    5. M. gastrocnemius yalnızca bir tek kaynaktan (Aa. surales) kanını alan birkaç kastan biridir. Bunlar terminal arterlerdir ve anastomozlar yoktur. Eğer biri tıkanırsa, onun beslediği alan nekroza uğrar.

    6. Tendo calcaneus’un altındaki bursa, uzun mesafe koşucularında balerinlerde iltihaplanarak şişebilir.

    7. Ayakta dururken bacak ve ayağın venöz kanı özellikle M. triceps surae’ nın kasılmaları ile sağılma tarzında yukarıya pompalanır. Bu kas kasılınca kan derin venler içinde yukarıya doğru ilerler. Normalde derin venler ile yüzeyel venleri bağlayan venlerdeki kapakçıklar, yüzeyel venlere doğru kan akımı engellerler. Ancak bu kapakçıkların yetmezliği durumunda hidrostatik basınç ve M. triceps surae’ nın kasılma etkisi ile kan yüzeysel venlere geçer ve onları genişletir (Varikoz venler – varis denir).

    8. M. plantaris’in uzun tendonu el kaslarının tendonları yerine implantasyon için kullanılabilir. Tendonun çıkarılması ile bir hareket bozukluğu olmaz.

    9. Basketbolcular, 100 m koşucuları ve balerinlerde, ayağın çok aniden dorsiflaksiyon yaptığı pozisyonlarda M. plantaris’in tendonu kopabilir.

    10. Bir masaya oturmuş bireyin bacağı serbest fleksiyonda iken Lig. patellae’ ya bir refleks çekici ile vurulursa, diz sıçrayarak ekstensiyon yapar. Buna patella refleksi denir. N. femoralis kesilerinde patella refleksi kaybolur.

    Refleks merkezleri L2 – L3 – L4 M. spinalis segmenlerinde refleks kaybolur. Patella refleksi klinikte en çok muayene edilen bir reflekstir.

    Dışyan grup kaslar, iki tanedir M. peroneus longus ve M. peroneus brevis. Caput fibulae ve fibula’ nın dış yüzünden çıkarlar. M. peroneus longus 1. metatarsal kemik ile os cuneiforme II’ ‘ye yapışır. M. peroneus brevis ise V. metatarsus’ a yapışır. Bunlar ayağı geriye bükerler ve dışa döndürürler. Çocuk felcinde bu grup kaslar etkilenirler.

    Ayak Kasları

    Ayak kasları ayak sırtı (dorsal) ve ayak tabanı (plantar) kasları olarak iki gruba ayrılırlar. Ayağın sırtında bir kas vardır, M. extensor digitorum brevis, kasın beş parmağa giden beş tendosu vardır. Ayak tabanındaki kaslar, içyan dışyan ve orta (ara) kaslar olarak üç gruba ayrılırlar. İç yan Kaslar : Üç tanedir. M. flexor hallucis brevis, M. abductor hallucis ve M. adductor hallucis. Dış yan kaslar: Üç tanedir. M. flexor digiti quinti brevis, M.abductor digiti quinti ve M.opponens digiti quintidir. Orta kaslar: M. flexor digitorum brevis, parmakları büker. Mm.lumbricales, dört tanedir; üst (proximal) falanksları büker. Mm. interodorsales, dört tanedir; parmaklara abduksiyon yaptırırlar. Mm. interossei plantares, üç tanedir, parmaklara adduksiyon yaptınrlar.
    Ayak kasları aynı zamanda ayağın şeklini verirler.

    Önemli Yerler ve Oluşumlar:

    Trigonum femorale (Scarpa üçgeni ) : Üstten Lig. inguinale, dışından M. sartorius ve içyandan M. adductor longus’ un sınırlandığı üçgen alandır. Burada, uyluğun büyük kan damarları bulunur: A. ve V. femoralis, A. ve V. profunda femorisi, V. saphena magna’ nın uç parçası.

    Canalis femoralis: Trigonum femorale bölgesi içinde bulunur. Lig. inguinale’nin içyan tarafındadır. Normalde bu kanal yoktur, ancak femoral fıtık olgularında şekillenir. İç organların kanal içinden uyluk derisi altına çıkmalarına femoral fıtık denir. Kanal 2 cm kadar uzunluktadır. Bunun duvarlarını fascia lata’nın iki tabakası ve V. femoralis yapar. Fascia lata, insan vücudunun en kuvvetli fasiyasıdır. Uyluktaki üç grup kas arasına bölmeler verir. Uyluğun ön yüzü üzerinde ve Lig. inguinale’nin altında fascia lata incedir. Fascianın bu kısmına Lamina cribrosa denir. Normalde fıtık yoktur. Burası bağdoku ve lenf damarıyla doldurulmuştur. Kanalın içyan ve dışyan olmak üzere iki deliği vardır. İçyan delik periton ve fascia tarafından kapatılmıştır. Dışyan delik fascia lataya açılır.

    Fossa poplitea (Dizardı çukuru) : Fossa poplitea diz ekleminin arka yüzü üzerinde bulunur. Kenarlarını, M. semitendinosus’ un tendosu içten, M. biceps femoris’ in tendosu, dıştan ve alttan M. gastrocnemius’ un iki başı yapar. Bu çukurdaki büyük kan damarları (A. ve V. poplitea) ve sinirler (N. tibialis. N. peroneus communis), bağdoku içine gömülü olarak bulunurlar.

    Sağlıklı günler dileği ile…

    Uzman Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Hekim – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr.(Ph.D.)

  • Sindirim sistemi – systema digestorium

    İnsan organizmasının da canlılığını devam ettirmesi, gelişmesi, büyümesi ve canlılığını yitiren hücrelerinin yenilenmesi için enerji maddelerine ihtiyacı vardır. Dışardan aldığımız bu maddelere besin maddeleri denir. Proteinler, yağlar, karbonhidratlar, eser elementler çeşitli mineraller vitaminler ve sudan ibaret olan besin maddeleri Sindirim Sistemi (Systema Digestorium) yolu ile alınıp sindirilerek kana geçirilir.

    Besin maddelerinin ağız yolu ile alınmasına Alimentatio (Ingestio – yemek yeme) denir. Ingestio (yemek yeme) ile sindirim kanalına alınan besin maddeleri, mekanik ve kimyasal uygulamalara tabi tutularak emilebilecek bir hale getirilirler. Büyük moleküllü besin maddelerinin daha küçük moleküllere parçalandığı bu işleme Digestio (Sindirim) denir. Sindirim işlemi sonucu küçük moleküllere parçalanan (örneğin proteinler – aminoasitlere, karbonhidratlar – monosakkaritlere vb.) besin maddeleri, ince barsakların duvarındaki intestinal hücreler tarafından emilerek kan ve lenfa içine aktarılır. Su mineraller ve bazı vitaminler kalın barsaklar yolu ile kana geçer. Besin maddelerinin kan ve lenfa içine aktarılmasına Absorbtio (veya Resorptio) – Emilim denir. Sindirim kanalına girdiği halde sindirilmeyen veya emilemeyen maddelerin dışarı atılması gerekli bu maddelerin anüs yolu ile dışarıya atılması işlemine Defecatio (Dışkılama) denir.

    Sindirim sistemi 2 temel bölüme ayrılarak incelenir.

    1.SİNDİRİM KANALI – CANALIS ALIMENTARIUS : Ağız’ dan Anüs’ e kadar uzanan 8-10 m’ lik bir borudur. Ortak bir duvar yapısına sahip olan bu kanalın, ağız, yutak, yemek borusu, mide, ince barsaklar, kalın barsaklar ve anüs olarak adlandırılan alt bölümleri vardır.

    2.EKLENTİ ORGANLARI : Özel boşaltım kanalları ile sindirim kanalına bağla¬nan organlardır (Tükürük bezleri, Karaciğer ve Pankreas).

    SİNDİRİM KANALI ORGANLARI

    Sindirim kanalı kapsamında ele alınan organlar, içi boşluklu organlar (Organa cavitosa, Organa lumenalia) olup ortak bir duvar yapısına sahiptirler. Sindirim kanalı duvarı sıra ile (içten dışa doğru) şu katmanlardan ibarettir.

    1. Tunica mucosa (Mukoz membran)
    2. Tunica submucosa (Submukoz katmanı)
    3. Tunica muscularis (Kas katmanı)
    4.. Tunica serosa, Tunica adventitia (Seröz veya bağ doku katmanı)

    Mukoz membran : Organın iç boşluğu’ na (lümen) bakan bu katman; koruma, salgılama ve emilim fonksiyonlarını gerçekleştiren bir epitel katmanıdır. Mukoz membran, sindirim kanalının değişik bölümlerinde özel yapılar kazanır.

    Submukoz katmanı : Elastik lifler de içeren gevşek bağ dokusu katmanıdır. Burada kan damarları, sinirler, lenf damarları ile lenfoid doku elemanları yer alır. Submukoz katmandaki otonom sinirler, Plexus submucosus (Meissner Pleksusu) şeklinde organize olmuştur.

    Muskuler katmanı : Ağız, yutak, üst özofagus ve anüs’ te çizgili diğer içi boşluklu organların duvarında iki katlı düz kastan yapılı bir katmandır. Muskuler katmanın dış lifleri longitudinal, iç lifleri sirküler şekilde organize olmuştur. Longitudinal ve sirküler kas lifi katmanları arasında Plexus myentericus (Auerbach Pleksusu) bulunur. Plexus myentericus, komşu kas lifleri ile kan damarlarının innervasyonunu sağlar.

    Muskuler katmandaki kas liflerinin kasılmaları sonucu peristaltik bir hareket doğar. Peristaltik hareket, kanal içeriğinin karışması yanında, cranialden caudale doğru hareketin ilerlemesini de sağlar.

    Seroza katmanı : İçi boşluklu organların en dış katmanıdır. Sindirim kanalı organlarının karın ve pelvis boşluğunda kalan bölümlerinde visseral peritondan yapılı olan seroz katman, baş, boyun, göğüs ve perineal bölümlerde yer alan sindirim kanalı organlarında seroz özellikte olmadığından tunica adventitia olarak adlandırılır. Tunica adventitia gevşek fibroz bağ dokusu katmanından ibarettir.

    Sindirim kanalı organları, ağız boşluğu (Cavum oris), yutak (Pharynx), yemek borusu (Osephagus), mide (Gaster), ince barsaklar (Intestinum tenue) ve kalın barsaklar’ dan (Intestinum crassum) ibarettir.

    Bunları sıra ile inceleyecek olursak;

    1.AĞIZ BOŞLUĞU – CAVUM ORIS

    Ağız boşluğu (Cavum oris), sindirim kanalının başlangıç bölümü olup iki alt bölüme (Vestibulum oris ve cavum oris propria) ayrılarak incelenir.

    1.Vestibulum oris (cavum buccalis – yanak boşluğu) : Dıştan dudaklar (Labium superius et inferius) ile yanaklar (Buccae), içten diş ve dişetleri tarafından sınırlanmış açıklığı arkaya bakan at nalı şeklinde dar bir aralıktır. Bu aralık, alt ve üst dudaklar arasındaki horizontal bir yarık olan Rima oris ile dış ortama açılır. Dudaklar, ağız yarığını (Rima oris) çevreleyen kas ve zardan yapılmış yumuşak oluşumlardır. Kanlanması, lenfatik damarları ve duyusal sinirleri oldukça yoğundur. Dudakların serbest kenarları kişiden kişiye değişen kalınlık ve büyüklükte olup kırmızı – pembe renktedir. Bu renk, ince, ışık geçirebilen epidermis’ in altındaki kapiller ağlardan ortaya çıkar. Burada ter ve yağ bezleri ile kıl follikülleri bulunmaz.

    Vestibulum oris’ in (yanaklar), dış duvarlarının yan bölümlerini oluştururlar. Dışta deri ile kaplı olan yanakların derisi altında, M. Masseter’ in ön kenarı, M. buccinatorius ve Bichat’ ın yağ kitlesi (Corpus adiposum buccae) bulunur. Bu yağ kitlesi, çocuklarda ve şişmanlarda büyük, zayıf şahıslarda ve yaşlılarda küçüktür. Yanakların iç yüzü çok katlı yassı, keratinize olmayan bir epitelle örtülmüştür. Glandulae buccales’ leri içerir. Büyük bir tükürük bezi olan Glandula parotis’ in boşaltma kanalı M. buccinatorius’ u delerek yanak mukozasına açılır.

    2.Cavum oris propria (Asıl ağız boşluğu) : Asıl ağız boşluğu (veya sadece ağız boşluğu) Vestibulum oris’ in gerisinde yer alan sindirim kanalı bölümü olup önde ve yanlarda diş kemerleri, dişler ve bunlara ait dişetleri (Gingiva) aşağıda ağız tabanı, yukarıda damaklar arkada yutak geçidi (Isthmus faucium) ile sınırlanmıştır. Ağız boşluğunda dil ile diş ve dişetleri bulunur.

    1. DİL – LINGUA – GLOSSA

    Dil (lingua) : Ağız tabanında yer alan istirahat halinde esas ağız boşluğunu tümüyle dolduran, mukoza ile kaplı çizgili kaslardan yapılmış, çok hareketli – mobil bir organdır. Dil, yutma, konuşma, çiğneme, ağız temizleme ve tat alma fonksiyonlarında görevlidir.

    Anatomik olarak Dil’ in cismi (Corpus linguae), kökü (Radix linguae) ve ucu (Apex linguae) olmak üzere üç bölümü vardır.

    Dilin Apex ve Corpus’ u serbest hareketli olduğu halde dil kökü Os hyoideum ve Mandibula’ ya tutunmuştur.

    Dilin damağa ve yutağa bakan üst yüzüne dil sırtı (Dorsum linguae) denir.

    Dil sırtı, sulcus terminalis olarak adlandırılan A şeklindeki bir olukla ön (Oral) ve arka (Laringeal) iki bölüme ayrılır.

    Ön bölüm mukozasında 3-4 tip Papilla bulunur. Bunlardan Papillae fungiformes, Papillae foliatae ve Papillae vallatae’ de tat tomurcukları yer alır. Papillae filiformes ( papillae conicae) de tat tomurcuğu bulunmaz.

    Arka (Faringeal) bölüm dil köküne ait olup Tonsilla lingualis olarak adlandırılan lenf nodülleri topluluğu içerir.

    Dil mukozasının altında, bağ dokusu içine gömülmüş şekilde İntrinsik dil kasları (asıl dil kasları) bulunur.
    Longitudinal, Transversal ve Vertikal yönde seyreden bu kaslar dilin şeklini değiştirirler.

    Bunlar dışında, dili komşu yapılara bağlayan ekstrinsik dil kasları vardır. M. genioglossus, M. hyoglossus, M. styloglossus ve M. palatoglossus olarak adlandırılan ekstrinsik dil kasları dilin konumunu değiştirirler.

    Sadece insanlarda iyi gelişmiş olan M. genioglossus. Dili öne ve aşağıya çeken dilin geriye kaçmasını önlediği için dilin güvenlik kası olarak ta adlandırılır. M. palatoglossus hariç tüm dil kasları N. hypoglossus cranial XII. çift kafa siniri tarafından innerve edilir.

    2. DİŞLER – DENTES

    Ağıza alınan besin maddelerinin mekanik olarak parçalanmasını sağlayan dişler (Dentes, Odontos) Maxilla ve Mandibula’ nın Proc. Alveolaris’ lerindeki diş çukurlukları’ na (Alveoli dentales) yerleşmiş, sert, keskin oluşumlardır. Bir dişin Corona, Collum ve Radix olmak üzere üç anatomik bölümü vardır. Corona (taç), diş çukuru dışında kalan ve mine tabakası ile kaplı diş bölümüdür. Radix (kök), dişin, diş çukuru içine giren Cementum kaplı kısmıdır. Radix ve Corona arasındaki dar diş bölümü Collum (boyun) olarak adlandırılır. Dişin içindeki boşluğa Cavum dentis (Pulparis) denir. Burada içinde damar, sinir ve gevşek bağ dokusu yer alan Pulpa dentis bulunur. Alt ve üst çenede diş çukurlukları’ na (Alveoli dentales) dizilmiş olan dişler, üst ve alt diş kemerlerini (Arcus dentalis superior et inferior) oluştururlar. Bu kemerlerde orta hattan başlayarak dış yana sıralanan 4 tip (Çocuk dişleri 3 tip) diş yer alır.

    1.Kesici dişler (Dentes incisivi)
    2.Köpek dişi (Dentes canini)
    3.Küçük azı dişleri (Dentes premolares)
    4.Büyük azı dişleri (Dentes molares)

    Yaşamın değişik dönemlerinde bulunmalarına göre iki tip diş grubu tanımlanmıştır : Süt dişleri ve kalıcı dişler.

    Süt dişleri (Dentes decidui) : Süt dişleri, ilki 6-8 aylarda sonuncusu 2 yaşına doğru çıkan 6.-12. yaşına kadar dökülerek kalıcı dişlerle yer değiştiren dişlerdir. Her bir diş kemerinde 10′ ar adet olmak üzere toplam 20 adet süt dişi vardır.

    Kalıcı dişler (Dentes permanentes) : 6 yaşından itibaren süt dişlerinin yerini almaya başlayan kalıcı dişler, tüm yaşam boyunca fonksiyon görürler. Prensip olarak 18 yaşındaki bir kişinin bir diş kemerinde 16 adet kalıcı diş yer alır. Fakat 5.molar diş’ in (Dens serotinus – akıl dişi) çıkışı 30 yaşına kadar uzayabildiğinden bu sayı değişebilir.

    Kalıcı dişlerin çıkış zamanları:

    Dens molares I 6 yaş
    Dens incisivus mediales 7 yaş
    Dens incivisus laterales 8 yaş
    Dens premolares I 9 yaş
    Dens premolaries II 10 yaş
    Dens caninus 11 yaş
    Dens molares II 12 yaş
    Dens molares III 17-30 yaş

    DİŞETLERİ – GINGIVAE

    Alt ve üst çenenin alveoler çıkıntıları, diş eti (Gingiva) olarak adlandırılan özel bir mukoza ile sarılmıştır. Gingiva, ağız mukoz membranının bir parçası olup, vaskuler bir doku ile onu örten hafif keratinize olmayan çok katlı yassı epitelden yapılmıştır. Gingiva, dişlerin Corona’ larının alt bölümü ile Collum bölümlerine de tutunur. Dişetleri, ağız mukozasından daha kalın olup bez içermezler.

    3.DAMAK – PALATINUM

    Ağız tavanını oluşturan damağın (Palatum) sert ve yumuşak damak olmak üzere iki bölümü vardır.

    1.SERT DAMAK – PALATUM DURUM

    Sert damak, ağız tavanının 2/3 ön kısmını yapan bölüm olup, Maxilla’ nın Proc.palatinus’ u ile Os palatinium’ un Lamina horisontalis’ i, tarafından oluşturulur. Sert damağın ağız boşluğuna bakan yüzeyi periost ve ağız mukozası ile kaplıdır. Sert damak mukozasında Glandulae palatinae’ ler bulunur.

    2.YUMUŞAK DAMAK – PALATUM MOLLE – VELUM PALATINUM

    Yumuşak damak, sert damağın arka kenarından arkaya ve aşağıya doğru uzanan yumuşak ve hareketli bir perde şeklindedir. Bu nedenle yumuşak damak için Velum palatinum terimi de kullanılır.

    Yumuşak damağın serbest arka alt kenarının ortasından aşağıya doğru uzanan dil şeklindeki çıkıntıya Uvula (küçük dil) denir. Uvula, yutma sırasında içeriğin burun boşluğuna kaçmasını engeller. Uvula’ nın iki yanından sağ – sol ikişer adet mukoza kıvrımı kemeri (Arcus) uzanır. Bunlardan ön kemere Arcus palatoglossus, arka kemere Arcus palatopharyngeus denir. Bu plikalar içinde aynı isimdeki kaslar yer alır. Her iki taraftaki ön ve arka kemerler arasında Tonsilla palatina’ nın yer aldığı Trianguler şekilli birer çıkmaz bulunur. Dil kökü ve sağ – sol kemerler arasındaki geçit Isthmus faucium (yutak geçidi) olarak adlandırılır. Ağız boşluğundaki besinler Isthmus faucium (Oropharynx) aracılığı ile yutağa geçer.

    2.YUTAK – PHARYNX

    Bir taraftan ağız boşluğu ve yemek borusu, diğer taraftan burun boşluğu ve gırtlak ile bağlantı kuran yutak, sindirim ve solunum sistemlerinin ortak bir bölümüdür. Kafa tabanından 6. boyun omuru düzeyine kadar uzanır. Kabaca huni şeklinde olan yutağın kafatası tabanına tutunan bölümü geniş olduğu halde aşağıya doğru daralarak C – 6′ nın alt kenarı hizasında yemek borusu (Osephagus) ile devam eder. Fibromuskuler bir duvar yapısına sahip olan yutağın iç boşluğuna Cavum pharyngis denir. Pharynx’ in ön duvarında bulunan delikler boşluğun burun, ağız ve gırtlak boşlukları ile olan bağlantısını sağlarlar. Burun boşlukları ile bağlantı sağlayan delikler Choanae, (Nasopharynx), ağız boşluğu ile bağlantı sağlayan delik Isthmus faucium (Oropharynx) gırtlak boşluğu ile bağlantı sağlayan alt delik ise Aditus laryngis olarak adlandırılır.

    Yutak, ön komşuluk ve bağlantıları dikkate alınarak Pars nasalis (Nasopharynx), Pars oralis (Oropharynx) ve Pars laryngea (Laryngopharynx) olmak üzere üç bölüme ayrılır.

    Nasopharynx, yutağın burun boşluğu arkasında kalan bölümü olup kafa tabanından yumuşak damak hizasına kadar uzanır. Nasopharynx sadece respirasyon fonksiyonu sağlar. Nasopharynx arka duvarındaki mukozada Tonsilla pharyngea (Adenoidea) bulunur. Orta kulak boşlukları ile Nasopharynx arasındaki bağlantıyı sağlayan Tuba auditiva’ ların Faringeal delikleri de Nasopharynx’ in dış yan duvarlarının üst bölümünde yer alır. Bu deliklerin arkasındaki şişkinliğin mukozasında Lenfoid doku kitlesi olan Tosilla tubaria (Gerlach bademciği) vardır.

    Oropharynx, yutağın orta bölümü olup hem solunum hem de sindirim fonksiyonu vardır. Ağız boşluğunun arkasında, yumuşak damak ile C – 3 Corpus’ unun üst kenarı düzeyinde yer alır. Oropharynx, Isthmus faucium aracılığı ile ağız boşluğuna bağlanır. Yutkunma sırasında Nasopharynx ve Oropharynx, Palatum molle ve Uvula aracılığı ile birbirlerinden ayrılır.

    Laryngopharynx, gırtlağın arka-üst bölümünde C – 3 – C – 6 düzeyinde yer alır. Aşağıda Osephagus ile devam eden Laryngopharyx ön duvarındaki Aditus laryngis aracılığı ile gırtlak boşluğuna bağlanır. Aditus’un iki yanındaki çıkmazlara Recessus piriformis denir.

    Yutak mukozası (Tunica mucosa) yukarıda yalancı çok katlı cilia’ lı, aşağıda mukoz tip çok katlı yassı epitel özelliğindedir. Mukoza dışında (Tunica fibrosa – orta katman) yutak duvarı fibröz bağ dokusundan yapılıdır. Yutak duvarının dış katmanı (Tunica muscularis) tümü çizgili kas özelliğindeki 3 konstriktör kastan oluşur. Bunlardan başka yutağa komşu oluşumlara bağlayan kaslar (M. stylopharyngeus, M. salpingopharyngeus ve M. palatopharyngeus) da mevcuttur. M. stylopharyngeus hariç yutak kasları N. vagus tarafından innerve edilirler.

    3. YEMEK BORUSU – OSEPHAGUS

    Yemek borusu, yutak ile mide arasındaki bağlantıyı sağlayan 25 – 30 cm uzunluğunda 2 cm çapında dar bir muskuler bir borudur. C – 6 düzeyinde yutaktan başlayan yemek borusu boyundan göğüs boşluğuna girer. Göğüs boşluğunda, orta hatta omurganın önünde soluk borusu ve kalbin arkasında seyreder. Diafragma’ daki Hiatus Osephagus’ tan (T – 10 düzeyi) karın boşluğuna giren yemek borusu burada mideye (Gaster) bağlanır.

    Yemek borusu geçtiği topografik bölgelere göre üç bölüme ayrılarak incelenir.

    1.Pars cervicalis (boyun bölümü)
    2.Pars thoracica (göğüs bölümü)
    3.Pars abdominalis (karın bölümü).

    Osephagus’ un duvar yapısı, içi boşluklu organların duvar yapısına benzer.

    Osephagus üç anatomik darlığa sahiptir 1.Consturictio pharyngooesophagealis
    2.Consturictio broncoaortici
    3.Consturictio diaphragmacica.
    Bunlardan en dar olanı başlangıçtaki Consturicyio pharyngooesophagealis darlığıdır.

    OSEPHAGUS KLİNİK BİLGİ

    1. Osephagus ve Trachea yakın komşuluklarında olduğu kadar embriyolojik gelişmelerinde de birbirleriyle ilişkilidir. Gelişim sırasında Trachea – Osephagal fistüller, Atretik Osephagus gibi anomaliler oluşabilir. Bunların cerrahi olarak düzeltilmesi gereklidir.

    2. Arcus aorta’ nın gelişimi sırasında sağ A. Subclavia, Osephagus’ un arkasından geçebilir (Retroosephageal sağ subclavial arter). Bu durum Disfaji nedeni olabileceği gibi hiçbir semptomda vermeyebilir.

    3. Osephagus’ un dar noktaları, Osephagus lümeninden bir Osephagoscopi veya Gastroscopi geçirdiğimiz zaman önem kazanırlar. Bu araçlar darlıklardan geçerken zorlanır ve Osephagus duvarını zedeleyebilirler.

    4. Kazara veya intihar amacıyla asitli yakıcı maddeler içildiğinde, Osephagus duvarında en büyük zedelenme bu dar noktalarda oluşur.

    5.Osephagus’ a yabancı cisim kaçmalarında cisim çoğunlukla dar noktalarda takılıp kalır.

    6. Bu nedenle darlıkların topografisi çok önemlidir.

    7. Osephagus’ un alt kısmındaki Porta -caval anastomoz oluşturan venalar Portal hipertansiyon durumunda, mukoza altında varislerin yırtılması hiç fark edilmeksizin tehlikeli kanamalara neden olabilir.

    8. Osephagus kanserlerinin insidansı bölgelere göre büyük değişikliler gösterir. Bunda beslenme alışkanlıklarının bu kanserlerin oluşmasında ne kadar etkili olduğu sonucu çıkar.

    45 yaşını geçmiş, özellikle erkek bireylerde yutma zorluğu (Disfaji) yakınması oluşması daima Osephagus kanseri şüphesini akla getirmelidir. Kanserlerde Barium yemeği organın bir yerinde kalıcı dolma defekti gösterir. Osephagoscopie ile tümör görülebilir ve biopsi alınabilir.

    Osephagus’ un Abdominal parçasının kanserleri sol gastirik lenf düğümlerine ve hepatik lenf düğümlerine metastaz yaparlar.

    9.Mide yanması (Pyrosis) çok genel bir Osephageal ağrı tipidir. Bu ağrı Sternum’ un alt yarısının arkasında bir sıcaklık veya yanma duyusu şeklindedir. Hastaların çoğunluğu bunu Yüreğim yanıyor şeklinde ifade ederler.

    Bu ağrı çoğunlukla yutma güçlüğünü (Disfaji) de yanında getirir. Eğer yiyecek dar Osephagus segmentini geçemiyorsa şikayetler çok daha fazladır.

    4. MİDE – GASTER – VENTRICULUS

    Mide, Diafragma’ nın altında karın boşluğunun üst bölümünde yer almış, sindirim kanalının en geniş bölümüdür. Üç temel fonksiyonu vardır. Yemek borusu yolu ile gelen besin maddelerini sindirilmek üzere geçici bir süre depolar. Yeni doğanda 30 ml (limon büyüklüğünde) hacime sahip olduğu halde yetişkin bir insanda normal şartlardaki hacmi 1-1,5 litredir. Gerektiğinde 2-3 litre besin depolayabilir. Alınan besinleri mide salgısı ile karıştırarak yarı sıvı, yarı lapa şeklindeki Kimus haline getirir.

    Yeterli sindirim ve emilim sağlanabilmesi için Kimus’ un ince barsaklara geçişini kontrol eder.

    Midede sindirim ve Kimus oluşumu, mide salgısı (mide özsuyu, Saccus gastricus) ile sağlanır. 24 saatte 2-3 litre mide özsuyu salgılanır. Bu salgı içinde Pepsin, HCl, Intrinsik faktör, Mukus ve Su bulunur.

    MİDENİN ŞEKLİ VE BÖLÜMLERİ

    Mide, kabaca J harfi şeklinde olup iki eğriliği, iki duvarı, iki deliği, dört bölümü vardır.
    Midenin Ön duvarı Paries anterior, arka duvarı Paries posterior olarak adlandırılır. Bu iki duvar uzun eksen boyunca sağda ve solda birer eğrilikte (Curvatura) birleşmişlerdir. Sağ taraftaki konkav eğriliğe Midenin küçük eğriliği (Curvatura ventriculi minor) sol taraftaki konveks eğriliğe Midenin büyük eğriliği (Curvatura ventriculi major) denir.

    Midenin yukarıda yemek borusu ile birleşen deliğine Ostium cardiale, oniki parmak barsağına açılan alt deliğine de Ostium pyloricum denir. Her iki delik etrafında içerik akışını kontrol eden Sifinkterler vardır. Pilorik delik etrafındaki sifinkter Kardiak delik etrafındaki sifinkterden daha güçlü olup ancak belirli bir pH’ daki sıvı veya Kimus’ un geçişine izin verir.

    Mide, anatomik ve fonksiyonel olarak bir bütün olmasına karşın tanımsal amaçlar için 4 bölüme ayrılarak incelenir.
    1.Cardia bölümü (Pars cardialis) : Midenin kardiak deliğe yakın olan 2-3 cm genişliğinde, ters çevrilmiş huni şeklindeki bölümüdür.

    2.Fundus bölümü (Fundus gastricus) : Midenin, kardiak delik düzeyinin üzerinde kalan kubbe şeklindeki bölümüdür.

    3.Mide gövdesi (Corpus gastricus) : Midenin orta bölümü olup aşağıda Antrum pyloricum ile uzanır,
    4. Pilorik bölüm (Pars pylorica) : Midenin distal bölümü olup Antrum pyloricum ve Canalis pyloricus olarak adlandırılan iki alt bolümü vardır.

    Pilor (pylorus) : Midenin Duodenum’ a yakın bölümüdür. Buradaki Ostium pyloricum etrafında önemli bir sifinkter (Sphincter pylorici) bulunur. Bu sifinkter mide içeriğinin oniki parmak barsağına geçişini kontrol eder. Normalde kapalı (kontrakte) olan bu delik, sifinkterin gevşemesi ile zaman zaman açılır ve midedeki besin maddelerinin Duodenum’ a geçişine izin verir.

    Cerrahi açıdan mide son yıllarda iki gastrik sistem veya ünite ayrılarak ele alınmaktadır. Birincisi Proksimal gastrik ünite olup, Distal Osephagus proksimal mide bölümü ve Hiatus Osephageus’ tan, İkincisi Distal gastrik, Pars pylorica – Pyloris ve Duodenum’ un birinci bölümünden oluşur.

    MİDENİN DUVAR YAPISI

    Midenin duvar yapısı, sindirim kanalı organlarının genel duvar yapısında olmakla beraber bazı farklı özelliklere de sahiptir.

    1.Mide mukozası : Mukoza, sığ oluklarla birbirlerinden ayrılmış kabartılar (Areae gastricae) içerir. Bu kabartılarda küçük çukurcuklar (Foveola gastrica) görülür. Boş mide mukozasında kalın kıvrımlar (Plicae gastricae, Plicae rugae) bulunur. Midenin basit columnar epitel özelliğindeki mukozasında (özellikle fundus ve corpus’ ta olmak üzere) kıvrımlı tubuler tip bezler (Glandulae gastricae) vardır. Bu bezlerin boşaltma kanalları Foveolae gastricae’ lere açılır. Gastrik bezler içinde HCl ve digestif enzimlerin bulunduğu mide salgısının büyük bir bölümünü oluştururlar. Gastrik bezler ayrıca mukozayı koruyan mukus ile B 12 vitamininin emilimi için gerekli olan intrinsik faktör de salgılarlar.

    Mide bezlerinde dört tip hücre bulunur. Bunlardan temel hücreler Pepsinojen, Parietal hücreler; HCl ve İntrinsik faktör, boyun hücreleri; mukus, endokrin hücreler, serotonin, entero – glukagon ve histamin salgılarlar.

    2.Submukoza katmanı, Kan damarları, sinir ağı (Meissner pleksusu) lenf damarları ve lenfoid doku elemanları içeren gevşek bağ dokusundan ibarettir.

    3.Seröz katman, En dış katman olup, Peritonun visseral yaprağından oluşmuştur. Midenin ön ve arka duvarını örten Periton. Midenin küçük eğriliğinden (Curvatura ventriculi minör) Omentum majus olarak uzanır.

    MİDE – GASTER KLİNİK BİLGİ

    1.Pilor spazmı (Pylorospazm) 2-12 haftalık bebeklerde olabilir. Olgu pilorik kanalı çevreleyen sifinkterin gevşemesinde yetersizlik göstermesi ile karaterizedir. Sonuçta mide içeriği Duedonum’ a geçemez ve mide aşırı dolgun kalır. Hasta tipik bir şekilde kusar. Çoğunlukla düz kas gevşetici ilaçlar verilir.

    2.Kojenital hipertrofik pilorik stenoz dışında midenin malformasyonları ender bir şekilde kalınlaşmasıdır. Doğan her 150 erkek çocuğundan birinde ve 750 kız çocuğundan birinde görülür. Hipertrofik pilor serttir ve pilorik kanalda daralma vardır.

    Konjenital hipertrofik pilor stenozu’ nun nedeni bilinmemektedir. Ancak tek yumurta ikizlerinin her ikisinde de ve yüksek insidenste görülmesi genetik faktörlerin rolü olduğunu düşündürmektedir.

    Büyümüş olan pilor zeytin büyüklüğünde, sert bir kitle halinde palpe edilebilir. Kitle inspiriyonla aşağıya iner.

    3.Mide kanserleri : Bazı belirli ülkelerde yüksek insidans gösterir. Japonya ve İskandinav ülkelerinde Mide kanseri vakaları çok görülür.

    Hastalık erkeklerde kadınlara oranla daha fazla oranda görülmektedir.

    Bükülebilir (Flexible) Fiber Endoskop’ ların gelişmesi ile Gastroskopi mide lezyonlarını gözle görerek tanı olanağı vermiştir.

    4.Konjenital olarak geniş oluşmuş bir Hiatus Osephagei’ den midenin üst kısmı Thorax’ a fıtıklaşabilir. Bazen de mide Diapragma’ daki Postero – lateral bir defektten (Trigonum lumbocostale) tümüyle Thoraks’ a fıtıklaşabilir. Bu tip konjenital Diafragmatik herni her 2000 doğumda bir görülür.

    5.Kazanılmış Hiatal herni’ ler daha sık görülür. Orta yaşlardan sonra Hiatus’ u saran Diafragma liflerinin zayıflaması ile Hiatus genişleyebilir, bu olgu fıtıklaşmayı kolaylaştırır.

    6.Midenin bütün arterleri anastomoz yaptığı için çok zengin bir kollateral dolaşıma sahiptir. Ameliyat sırasında mideyi besleyen bir veya birkaç arter rahatlıkla bağlanabilir.

    Parsiyel Gastrektomi (Antrum pyloricum’ un ameliyatla çıkarılması) sırasında Omentum major Sağ Gastroepiploik arterin altından kesilir. Bu arterin bütün Omental dalları bağlandığı halde Omentum yine de nekroza uğramaz. Çünkü Sol Gastroepiploik arterin Omental dalları sağlamdır.

    7.Mide rezeksiyonu yapılırken rezeksiyon bölgesindeki bütün lenf düğümleri de çıkartılır. Bunlardan Pilorik lenf düğümleri özellikle öneme sahiptir. Çünkü Pilor bölgesinde mide kanserleri en fazla sıklıkta görülür. Bu bölgeye yakın olan Sağ Gastroepiploik lenf düğümleri de sık sık metastaza uğrarlar. Çok ilerlemiş kanser olgularında Lenfojenik yayılma ile Coeliac lenf düğümleri de metastaza uğrayabilirler.

    8.Parietal hücrelerin asit salgıları N. vagus tarafından kontrol edilir. O nedenle Peptik ülserlerde bazen vagal trunkus’ ları kesmek gerekebilir (Vagotomi).

    9.Mide mukozasının mukus salgısı, salgılanan asit ile mide hücreleri arasında bir engel oluşturur. Bazen bu engel hücreleri korumakta yetersiz kalır ve mide suyu hücreleri yakarak erozyonlar yapılabilir (mide ülseri).

    10.Ülserli mide alanının ameliyatla çıkarılması ile birlikte çoğunlukla Vagotomi de yapılır.

    Selektif Vagotomi, Nervus vagus’ un yalnızca Gastrik dallarının kesilmesidir.

    11. Mideden ağrı duyusu sempatiklerle taşınır. Vagotomiden sonra tekrarlayan Peptik ülserlerde yine mide ağrısı vardır. Ağrı ancak bilateral sempatektomi ile kesilebilir.

    Mide ağrısı bütün Epigastrik bölgeye akseder. Açlık, susuzluk ve tokluk duyuları Nervus vagus ile taşınır.

    MİDENİN FONKSİYONLARI

    Midenin başlıca üç fonksiyonu vardır.

    1. Depo fonksiyonu: Yutulan besinleri depo etmek
    2. Besin maddelerinin mide sekresyonu ile karışmasını sağlamak
    3. Besin maddelerini sindirilmeleri ve absorbe edilebilmeleri için uygun olan bir hızda bağırsağa iletmek.

    MİDENİN DEPO FONKSİYONU

    İnsan midesinin ilk ve en önemli görevi, yutulan besinleri depo etmektir. İnsan midesinin temel fonksiyonu besin depolamaktır. Bir insan midesinin normal kapasitesi 1 – 1.5 litredir. Mide duvarını oluşturan düz kasların plastisite özelliğinden dolayı midenin yavaş yavaş dolmasına karşın, mide içi basınç belirli bir sınıra kadar değişmez tutulur.

    Baryum sulfat ağız yoluyla verildikten sonra insan midesi röntgenle gözlenebilir. Mide besinle doldukça düz kasların boyları uzar. Peristaltik kasılmalar dışında mide içi basıncı değişmez tutulur ve boş midenin basıncı kadardır. Mide dolmakta iken mide içi basıncın düşük tutulmasında Nervus vagus yoluyla kaslarının gevşetilmesi mümkündür. Midenin gevşemesi gibi kasılmaları da Nervus vagus ve Splanchnic sinirleri içindeki afterent sinirlerin uyarılması ile meydana getirilebilir. Parasematik bir sinir olan Nervus vagus, genel olarak Gastro – intestinal kanalın kaslarını aktiviteye sevkeder. Splanchnic sinirin mideye giden kolları sempatik sinirlerdir ve genel olarak Gastro – intestinal kasları inhibe ederler. Sempatik sinirler bu etkilerini Norepinefrin salgılayarak yaparlar ve sempatik etkiyi bloke eden maddeler, Splanchnic sinirin mideyi gevşetme etkisini ortadan kaldırırlar. Nervus vagus ucundan Asetilkolin salınırsa, mide kaslarını kasılmaya sevk eder. Nervus vagus’ un mideyi gevşetme etkisi de vardır ve bu etkisinde ne gibi bir transmitter madde salgıladığı henüz bilinmemektedir.

    MİDENİN BESİNLERİ KARIŞTIRMA VE BARSAKLARA İLETME FONKSİYONU

    Besin maddeleri midede depo edildikleri süre içinde sindirime uğramaya devam ederler. Midede sindirimin meydana gelebilmesi için, mide içindeki besin maddelerinin mide sekresyonu ile karışması gerekir. Mide duvarı boyunca birçok bez hücresi yer almıştır. Bu hücreler sindirimde rol oynayan bazı enzimler ve Hidroklorik asit (HCl) salgılarlar. Bu enzimler ve HCl besin maddeleri ile karışarak midede sindirimini devam ettirirler.

    Mide sıvısı ile besin maddelerinin karışmasını sağlayan, mide duvarının peristaltik hareketleridir. Daha önce de söylediğimiz gibi, mide duvarı dört katman halinde dizilmiş olan düz kaslardan oluşmuştur.

    Düz kasların kendiliklerinden kasılıp gevşeyebilme özellikleri, midenin peristaltik kasılmalarını yaratır. Bu kasılmalar midenin Cardia bölgesinde başlar ve Corpus boyunca yayılarak Antrum’ a ve Pyloris’ e ulaşır. Birçok araştırıcılar midenin peristaltik kasılmalarının yaklaşık 20 saniyede bir olduğu konusunda birleşmektedirler.

    Mide sıvısı ile karışmış ve sindirime uğramış besin maddesi kütlesine Kimus (Chymus) adı verilir. Kimus’ un mideden sonra gideceği yer, ince barsağın ilk kısmı olan Duodenum’ dur (12 parmak bağırsağı). Besin maddelerinin ince barsakta en verimli biçimde sindirilip absorbe edilebilmeleri için, bunların mideden bağırsağa uygun bir hızda iletilmeleri gerekir. İşte midenin fonksiyonlarından birisi de besin maddelerini (Kimusu) ince barsağa bu uygun hızda iletmektedir. Midenin gösterdiği peristaltik kasılmalar Antrum bölgesinde daha kuvvetlidir. Bu kuvvetli kasılmalar Kimusun piloris’ ten Duodenum’ a geçmesini sağlar. Bu geçiş sırasında Pilorik sfinkter inhibe edilerek Kimus’ un barsağa geçişini kolaylaştırır. Her kasılmada bir miktar Kimus, açılmış olan Pilorik sfinkterden geçerek Duodenum’ a ulaşır. Dolayısıyla, Kimus’ un mideden barsağa geçiş hızını ayarlayan, Antrumda meydana gelen peristaltik dalgalar olmaktadır.

    Mide kendiliğinden peristalik bir ritme sahiptir. Bu ritm Nervus vagus uyarılarak değiştirilebilir. İnsanlarda iyileşmeyen ülserlerin tedavisi için midenin her iki vagus sinirinin kesilmesi (Vagotomie) gerekebilir. Vagotomiden sonra mide hareketleri yavaşlar.

    Yağların ve Proteinlerin sindirim ürünleri de mide boşalma hızını etkiler Duodenum’ da emülsiyon halinde yağların, amino asitlerinin ve polipeptidlerin bulunması mide boşalmasına ve mide aktivitesini yavaşlatır. Ayrıca Duodenum’ un gerilmesi, Pilorik antrum’ un hereketlerini yavaşlatır. Duodenum’ un mide aktivitilerinin değiştirmesinin, hem sinirsel hem de humoral yoldan olabileceğine ilişkin kanıtlar vardır. Bazı durumlarda Vagus refleksleri saptanmıştır. Mide içeriğinin Duodenum’ a girmesi ile Duodenum’ dan impulsların merkezlere ulaşması yoluyla ve Vagus yoluyla Antrum hareketlerinin durdurulması şeklinde refleks yoluyla olduğu bildirilmiştir. Bu reflekse Entrogastrik refleks denir. Korku ve heyecan mide boşalma hızını yavaşlatır.

    Midenin bu asıl fonksiyonları yanında diğer bazı fonksiyonları da vardır. Örneğin, mideye giren sıvıları sulandırarak veya yoğunlaştırarak, bunların barsağa geçmeden önce vücut sıvıları ile aynı yoğunluğa gelmelerini sağlar. Ayrıca, kan yapımında önemli bir rol oynayan B 12 vitaminin absorbsiyonu için gerekli olan İntrinisik faktör mide mukozasında sentezlenir.

    MİDE SALGISI – GASTRIC SECRETION

    Mide mukozası basit tubuler bezlerden yapılmıştır. Tubuler bezler insanda Pilorus bölgesinde yalnız mucus salgılayan hücrelerden (Goblet hücreleri) yapılmıştır. Midenin geri kalan bölgelerinde tubuler bezlerde mucus salgılayan Goblet hücreleri, HCl salgılayan parietal hücreler ve enzimleri salgılayan peptik hücreler bulunur. Tubuler mide bezleri¬nin alt kısmına taban bölgesi, ortalarına doğru daha incelmiş kısmına boyun, bölgesi, boyun ile mukozal yüzeye açılan kısım arasındaki en ince bölgeye de isthmus denir. Parietal hücreler en çok boyun bölgesinde, Peptik hücreler en çok taban bölgesinde, Goblet hücreleri ise en çok mukozal yüzeye yakın olan bezin ağız bölgesinde bulunurlar. Mide mukozası hücreleri daima yenilenmektedirler. Bezin boyun bölgesinde bulunan Goblet hücreleri çoğalarak yüzeye doğru itilirler ve 2 – 3 gün içinde boyun bölgesinden yüzeye ulaşırlar. Yüzeydeki yaşlanmış mukoza hücreleri mide lumenine dökülürler. Boyun bölgesin-de çoğalarak bezin taban bölgesine doğru giden hücreler, parietal ve peptik hücreleri meydana getirirler.

    Mide bezlerinden salgılanan sıvıya, Mide sıvısı denir. Goblet hücrelerinin salgıladığı mukus (mucin), tüm mide yüzeyini kaplayan bir katman oluşturur. Bu katman koruyucu bir katmandır ve mide yüzeyini HCl asidinin zedeleyici etkisinden korur. Mide bir günde 3 litre kadar salgı yapar.

    MİDE SALGILARI VE FONKSİYONLARI

    MUKUS SALINMASI

    Mide yüzeyinin koruyucusu olan mukus yüksek moleküler ağırlıkta bir mukoproteindir ve düşük moleküler ağırlıkta alt ünitelerin polimerize olması ile meydana gelir. Proteolitik enzimler ve redükte edici kimyasal maddeler, mukoproteini alt ünitelerine ayırabilirler. Mide mukozasının tahrişi ve fazla asit salınması, mukus salgılanmasını artırır. Sinirsel etkilerle de bu salgıların arttığı, ya da azaldığı söylenir.

    İNTRİNSİK FAKTÖR SALINMASI

    İntrinsik faktör bir glikoproteindir, parietal hücreler tarafından yapılır ve B 12 vitamini mukoza kesitleri ile inkübasyon yapıldığında, işaretli vitamin parietal hücrelerde gözlenir. Eğer inkübasyon ortamına intrinsik faktöre karşı hazırlanmış antibody eklenirse, B 12, vitamininin hücreler tarafından alınmadığı görülür. Bunun pratik önemi vardır, zira B12 vitamini eksikliğinden ileri gelen Aanemia perniciosa’ da (öldürücü anemi) kanda intrinsik faktöre karşı antibody bulunmuştur.

    Bazı kan grubu antijenlerinin alyuvar yüzeyinden başka bazı dokularda da, örneğin epitelial hücrelerde, bulunduğu saptanmıştır. Ayrıca, A, B ve H kan grubu maddeleri erimiş halde tükürük ve mide mukus salgısı içinde bulunabilmektedirler.

    İnsanların 3/4 ünde mukus içinde erimiş halde A, B, ve H antijenleri bulunur.

    HİDROKLORİK ASİT (HCI) SALGILANMASI

    Mide mukozası parietal hücrelerinde bol miktarda flavaprotein enzimleri ve sitokrom oksidaz bulunmuştur. Konsantre bir halde asit meydana getirilmesi için bol enerjiye ihtiyaç vardır ve enerji üretimi için bu enzimler gerekir.

    Gerek hücre içi metabolizma sonucu açığa çıkan, gerekse kandan difüzyon yolu ile hücre içine giren CO2, Karbonik anhidraz enzimi aracılığı ile su ile birleşerek Karbonik asit (H2C03) meydana getirir. Hücre içi suyun dissosiye olması ile sınırsız Hidrojen iyonu (H+) ve OH- meydana gelir (H2O—- OH- + H+). H+ iyonu aktif transport ile (mekanizması henüz bilinmi¬yor) hücre içinde yer alan ince bir kanala (canaliculi) geçer. OH- ile H2C03 birleşerek H2O ve HCO-3 meydana gelir (H2C03 + OH- → H2O + HCO-3). HCO-3 iyonu kana girerken bu iyonun yerine kandan CI- hücre içine alınarak aktif transportla (bunun da mekanizması henüz bilinmemektedir) canaliculi’ ye verilir. Bu şekilde sentezlenen HCI’ nin midede bir çok fonksiyonu vardır. Bunların en önemlisi İnaktif Pepsinojenin aktif Pepsin’ e çevrilmesidir. Ayrıca, Pepsin enziminin optimum pH’ ını sağlayan HCl’ dir. HCl’ nin bunlardan başka bazı mineralleri (örneğin Kalsiyum, Demir) redükte ederek barsaklardan emilimlerini kolaylaştırmak, sütün Kazeinoje¬n’ ini Kazein halinde çökertmek, besinlerle giren bakterilerin yaşamalarını ve üremelerini engellemek gibi fonksiyonları da vardır.

    Histamin mide asit sekresyonunu ileri derecede artırır. En kuvvetli asit saldıran Gastrin II’ dir; bundan sonra Histamin gelir.

    ENZİM SALGILANMASI

    Sindirimde önemli olan mide enzimi Pepsin’ dir. Mide sıvısında bulunan diğer enzimler Gastrik lipaz, Amilaz ve Rennin’ dir. Gastrik lipaz ve Amilaz’ ın mide sindiriminde pek önemi yoktur. Rennin enzimi daha çok bebeklerin midesinde bulunur ve sütün Kazein’ ini Parakazein haline çevirerek sütü pıhtılaşmış hale getirir. Bu şekilde Kazein’ in sindirilmesi kolaylaştırılır. Erişkin insanda süt, Pepsin tarafından pıhtılaştırılır.

    Pepsin, çeşitli enzimlerden oluşmuş bir kompleks enzimdir. Elektroforetik olarak en az 7 enzim ayrılmıştır ve her birinin kendine özgü özellikleri vardır. Pepsin peptik hücreler tarafından Pepsinojen halinde salınır ve daha önce şekillenmiş Pepsin ve HCl tarafından aktif enzim Pepsin haline çevrilir. Pepsin için optimum pH 1.5 – 3.5 arasındadır. Pepsin, proteinleri kısa polipeptid zincirlerine parçalar. Proteinlerin herhangi bir amino asitleri bağını parçalar ise de, özellikle Tirozin ve Fenilalanin bağlarını koparır.

    MİDE SEKRESYONUNUN KONTROLU

    Mide sekresyonu açlıkta da devam eder. Fakat salgı oldukça azdır ve içinde az miktarda Pepsinojen ve HCI bulunur (Bazal sekresyon). Önemli mide sekresyonu sindirim sırasında olur ve bu sekresyonu Sinirsel ve Humoral (hormonal) olmak üzere iki yolla kontrol edilir.

    MİDE SEKRESYONUNUN SİNİRSEL KONTROLU

    Mide sekresyonunun sinirsel kontrolü refleks yoluyla olur. Deney hayvanlarında Nervus vagus kesilir ve Perifer ucu uyarılırsa, HCI, Pepsin ve Mukus salgılanır. Nervus Vagus bu etkisini Asetilkolin salgılayarak yapar ve Antikolinerjik maddeler Vagus etkisini azaltır.
    Sinirsel kontrol ile sekresyon meydana gelişi hızlı olur fakat kısa süre devam eder.

    Mide mukozasının HCI asit etkisinden korunmasından Surfektan (yüzey aktif) maddelerinin rolü olduğuna dair deneysel kanıtlar vardır. Akciğerlerin alveol yüzey gerilimini azaltan maddeleri (Surfektan maddeler) Fosfolipdler’ dir.
    Surfektan maddeler alveol yüzeyinde Hidrofobik bir yüzey oluşturduğuna göre, bu maddelerin mide yüzeyinde de Hidrofobik – su ile ıslanmayan bir yüzey oluşturarak HCl asit etkisinden koruduğu düşünülmektedir.

    MİDE SEKRESYONUNUN HUMORAL KONTROLU

    Humoral kontrolün bir mide evresi (Gastrik evre) bir de Barsak evresi (Intestinal evre) vardır. Mide evresinde özellikle proteinlerin parçalanma ürünleri Pilorik antrum mukozasını uyararak, buradan Gastrin ve Gastrozimin adı verilen hormonların salınmasına yol açarlar. Bu hormonlar önce mideyi terk eden kan dolaşımına daha sonra da genel dolaşıma katılarak Arteriyel kan ile tekrar mideye gelirler. Gastrin midede asitçe zengin, Gastrozimin ise enzimlerce zengin sekresyon yaptırırlar.

    Gastritin sentetik analogu olan ve 5 amino asidinden yapılmış Pentagastrin kliniklerde kullanılır. Barsak evresinde protein parçalanma ürünleri, Duodeneum mukozasından Intestinalgastrin salınmasını başlatır. Bu hormon yine kan dolaşımına katılarak mideye gelir ve sekresyonu başlatır. Duodenum’ a giren Kimus içindeki maddelerden özellikle Yağlar ve Duodenum’ a asit içeriğin girmesi burada Sekretin ve Kolesistokinin adı verilen hormonların salınmasına yol açarlar. Kan dolaşımına katılıp mideye gelen bu hormonlar midenin salgı yapmasını inhibe eder – engeller.

    MİDENİN KORUYUCU GÖREVİ

    İnsanlar midesiz de yaşayabilirler. Midelerinin bir kısmı veya tamamı alınmış insanların çoğu oldukça sağlıklı yaşamaktadırlar. Fakat bu insanların bazılarında sindirim ve beslenme bozuklukları ortaya çıkar. Midenin kuvvetli asidi ve Pepsin mikroorganizmaların çoğalmasını engeller. Gastrektomi’ den sonra barsaklarda anormal bakteri florası gelişebilir. İntrinsik faktörün bulunmaması nedeniyle, B 12 vitamini yeteri kadar emilemez ve Anemi görülebilir.

    KUSMA – VOMICATION – VOMITUS

    Kusma, zararlı maddelerin vücuda girmesini önleyen bir refleks olayıdır. Kusma çeşitli yollardan meydana gelebilir. Mide, barsak ve safra kesesinin gerilmesi, mide mukozasının tahrişi, deniz ve otomobil tutması gibi labirentleri aynı yönde tekrar tekrar uyaran nedenler, tiksinti yaratan şeylerin görülmesi gibi olaylar kusma meydana getirirler.

    Birçok kimyasal maddeler (Örneğin, Bakır sülfat, Civa klorür, Tartar emetik ve Apomorfin) kusma meydana getirirler. Bu maddelere Emetik maddeler denir. Beyinde Retikuler formasyonun lateralinde kusma merkezi (emetik merkez) vardır. Bu bölgenin elektrikle uyarılması kusma yaratır. Atropin Emetik merkezi inhibe eder. Kusmada önce bulantı görülür. Kusma, öğürme ile başlar, bu sırada Diafragma’ nın ve kasların şiddetli kasılmaları ile mide periodik olarak sıkıştırılmaktadır. Tükürük salgısı artar, rengin solması, terleme görülebilir. Kusma işi, solunum ve karın kaslarının bir dizi kompleks hareketleri ile yapılır. Pilorik antrum bölgesi kasılarak içeriğini, gevşemiş olan Corpus ve Fundus bölgesine iter. Derin nefes alınırken Epiglottis nefes borusunu kapatır, Palatum molle yukarı kalkarak Yutak (Pharynx) burun boşluğuna giden yolunu tıkar. Bu sırada karın kasları kuvvetli ve ani kasılmaları ile mide içeriğini gevşemiş olan Cardia’ dan Osephagus’ a sokar ve ağız yolu ile dışarı çıkarır.

    KUSMAYA NEDEN OLAN ETKENLER

    1. Ruhsal Etkenler (Korku, üzüntü, sıkıntı vb.)

    2. Hoşa Gitmeyen, Tiksindirici Etkenler
    A. Göz yoluyla alınan duyular,
    B. İçkulaktaki Utriculus’ un sallanma hareketleri ile uyarılması (Deniz ve Araba tutması gibi).

    3. Lokal İrritasyonlar
    Zehirlerle, bazı ilaçlarla uyarılma, yutak, yemek borusu, mide, barsak, safra kesesi, utrerus hastalıklarında otonom sinir uçlarının uyarılması, herhangi bir organ da acı, ağrı reseptörlerinin uyarılması.

    4. Kanda Mevcut Etkenler
    Kusturucu (emetik) ilaçlar (Örneğin, Apomorfin) kusma merkezini uyarılmaya karşı duyarlı kılarlar.

    5. Metabolik Etkenler
    Gebelik ve aşırı yorgunluk halleri

    KUSMA REFLEKSİ

    1. Bulantı (nausea) başlar, tükürük salgısı artar

    2. Vagus siniri etkisiyle, Yemek borusu, Cardiac Sifinkter, Mide gevşerler. Pilorik antrum şiddetle kasılır

    3. Epiglottis kapalı olarak İnspirasyon hareketleri yapılır.
    4. Diyafragma aşağı iner, karın kasları spazmo¬dik olarak kasılırlar. Böylece mide üzerine basınç yapılması ve Epiglottis kapalı, olarak yapılan İnspirasyonla Osephagus içi basıncı düşmesi sonucu, mide içeriği ağıza doğru ha¬reket eder.

    5. İNCE BARSAKLAR – INTESTINUM TENUE

    İnce barsaklar : Sindirim kanalının en uzun bölümü olup, mideden Ileoceacal kapakçığa kadar uzanır. 5-7 m. uzunluktaki ince barsaklar, Abdominopelvik boşlukta kalın barsaklarla sarılmış olarak bulunurlar. Besin maddelerinin kimyasal sindirimi ince barsaklarda tamamlandığı gibi büyük bir bölümün de de emilim burada gerçekleştirilir.

    İnce barsaklar, Duodenum, Jejunum ve Ileum olmak üzere üç bölüme ayrılır.

    1.ONİKİ PARMAK BARSAĞI – DUODENUM

    Duodenum, mideden hemen sonraki ince barsakların ilk bölümü olup at nalı şeklinde (veya C şeklinde veya ay çöreği şeklinde) pankreas başının etrafında yer alır. Duodenum, ince barsakların en kısa (25 cm uzunlukta) en fikse ve en geniş bölümüdür. Duodenum’ un birinci bölümü Intraperitoneal olup mide ile birlikte hareket edebilir. Diğer bölümleri ise Retroperitoneal olduğundan hareketsizdir.
    Duodenum’ un 4 bölümü ayırt edilir.

    Pars superior: İlk 5 cm’lik bölümü olup. 2.5-3 cm’lik başlangıç bölümü Ampulla (veya Bulbus) olarak adlandırılır. Pars superior duodeni, asit ve Pepsinden zengin mide içeriği-kimus ile ilk karşılaşan Duodenum bölümü olması nedeniyle Peptik ülser riski taşır.

    Pars descendens : Duodenum’un 2. bölümüdür. Pankreas kanalları ile Ductus choledochus buradaki Papilla wateri major ile Duodenum’ a açılır.

    Pars horisontalis (inferior) : Horizontal konumda ve 6-8 cm’lik bir bölümdür.

    Pars ascendens: Duodenum’un en kısa bölümü olup Flexura duodenojejunalis’ ten sonra Jejunum ile uzarır. Bu Fleksura Treitz bağı ile karın arka duvarına bağlanır.

    DUODENUM KLİNİK BİLGİ

    1. Peptik ülserin bir tipi olan duoadenal ülser’de, duodenum duvarında kratere benzer erozyonlar vardır. Bunlar çeşitli derinliktedirler ve organın duvarını delebilirler.
    Duodenal ülserler daha çok Bulbus duodeni’de oluşurlar. Ülser duvarı delebilir. Bu durumda Duodenum içeriği Periton boşluğuna geçeceğinden Peritonit’ e yol açar. Delinmiş Duodenum’dan maddeler çoğunlukla sağ Parakolik oluktan Fossa iliaca’ ya gider.

    2. Duodenum’un 1. parçası Karaciğer ve Safra kesesi ile yakın komşuluktadır. Duodenal ülser olgusunda organ bu oluşumlara yapışabilir veya onlarında ülserleşmesine yol açabilir.

    Duodenum’un safra kesesine yapışık olduğu bireylerde Kolesistit (safra kesesi iltihabı) sık görülür. Ayrıca aynı komşuluk nedeniyle oluşan Adhesion’dan (yapışma) safra taşları Safra kesesinden Duodenum’a geçebilirler.

    3. Duodenum, Caput pancreatis ile de çok yakın komşudur. Duodenum ülseri pankreatit’ e yol açabilir.

    4. Duodenum’ un 1. parçasının arka yüzünden A. gastroduodenalis geçer. Bu arterde erozyona neden olan bir Duodenum ülseri, arterden periton boşluğuna fazla miktarda kanamaya yol açabilir.

    5. Fötal yaşamın erken dönemlerinde Duodenum’ unda mezenterium’ u vardır. Ancak önündeki Colon transversum’un baskısıyla Duodenum karın duvarına dokunur ve arka yüzündeki Periton kaybolur. Bu durumuyla Retroperitoneal organlar olan Duodenum ve Pancreas ameliyat sırasında karın arka duvarından Diseksiyonla kolayca ayrılabilir. Ancak arkalarında bulunan Böbrek damarları ile Ureter’in dikkarle korunması gereklidir.

    6. Duodenal recessus’ların Intraperitoneal herni’ lerin oluşabiliceği nedeniyle cerrahi önemleri vardır. Bu Recesus’ların içine giren barsak parçası Peristaltik hareketlerle boğulabilir.

    Paraduodenal herni bu tip fıtıkların en fazla görülenidir. Paraduodenal recessus’ u örten periton pilikası kesilerek bu tip fıtıklar serbestleştirilir. Bu pilikanın içinde V. mesenterica inferior ve A. colica sinistra’ nın bulunduğuna çok dikkat edilmelidir.

    2. BOŞ BARSAK VE KIVRIMLI BARSAK – JEJENUM ET ILEUM

    Jejeunum ve ileum, ince barsakların en uzun (canlıda – 5-6 m), en kıvrımlı ve en hareketli bölümüdür. Flexura duodenojejunalis’ten caecum’a kadar uzanan Jejunum ve Ileum, mesenterium olarak adlandırılan bir periton oluşumu ile karın arka duvarına asılmıştır. Birbirinden güçlükle ayrılabilen bu ince barsak bölümleri beraberce Jejunoileum (veya Intestinum mesenteriale) olarak adlandırılır. Jeunoileum’un 2/5 üst bölümü Jejunum (boş barsak), 3/5 alt bölümü de Ileum’a aittir. Kanlanması daha iyi olan Jejunum, canlıda daha pembe-kırmızı görülür. Jejunoileum A. mesenterica superior’dan çıkan dallarla kanlandırılır.

    Ileum’un caecum’a bağlanan son bölümüne terminal Ileum (Ileum terminale-Pars terminalis) denir. Jejunum mukozasında dağınık olan lenfatik doku (Folliculi lymphatici solitarii) Ileum’da antimesenterik kenar boyunca oval veya sirküler plaklar (Peyer plakları – Folliculi lymphatici agregati) şeklinde organize olmuştur.

    JEJENUM KLİNİK BİLGİ

    1. Fötal yaşamda orta bağırsağın anormal rotasyonları nedeniyle Konjentinal malformasyonlar oluşması ender değildir.

    2. Fötal hayatta bazen barsak kangalları göbek kordonundan karın içine girmekte yetersizlik gösterebilir. Bir veya birkaç barsak kangalının karın duvarının dışında kaldığı duruma Omphalocele denir. Omphalocele’de fıtık kesesinin çevresi Amnion ile sarılır.

    3. Bazen de barsaklar karın içine normal olarak döndüğü halde, Umbiliculus bölgesinde karın duvarı zayıf kalır. Bu durumda barsaklar, çilekten daha büyük bir fıtık yaparak Konjenital umbilikal herni oluştururlar. Bu tip fıtık kesesi deri ile kaplıdır ve bebek ağladığı zaman çok belirli olur.

    4. Yine 10. fötal haftada ince barsakların anormal rotasyonu ve tespit yetersizliği nedeniyle bütün ince barsaklar çok dar, tek bir sapla karın arka duvarına bağlanır. Olgu A. mesenterica superior ile birlikte bütün ince barsakların tersine bükülmesiyle sonuçlanır. Bu olguya Volvulus (yuvarlama) adı verilir. Volvulus’ta barsaklar iskemiktirler, hatta nekroza bile uğrayabilirler.

    5. Bir seri Vasae rectae’ nin tıkanması ilgili barsak kısmının iskemisi ile sunuçlanır.

    Büyük bir barsak arterinde emboli veya venada trombus, barsağın ilgili bölümünü Paralitik ileus’a uğratır. Eğer olgu yeteri kadar erken teşhis edilirse (Superior mesenterik arteriogram ile), tıkanmış kısım cerrahi yolla temizlenip hasta kurtarılabilir.

    BARSAKLARIN FİZYOLOJİK ANATOMİSİ

    Barsağın herhangi bir yerinden enine bir kesit yapıldığında, başlıca dört katman görülür. Bunlar dıştan içe doğru, Seroza, Kas tabakası, Submukoza ve Mukozadır. Seroza, kan ve lenf damarları ile fibroz doku ve barsakları mesenterium’a bağlayan mesothelium’dan meydana gelmiştir. Kas tabakası dışta uzunlamasına, içte dairesel olarak yerleşmiş düz kaslardan oluşmuştur. Bunların arasında kan ve lenf damarları ile Auerbach veya Myenteric sinir Pleksusu (ağı) yer alır. En iç katman olan mukozada ise, içinde salgı bezlerinin de yer aldığı yüzey epiteli, kapiller kan damarları ve lenfatiklerin bulunduğu gevşek bir fibröz doku, ince düz kas katmanları ve lenfatik doku bulunur. Mukozaların fonksiyonu sekresyon ve absorbsiyondur. Mukoza yüzeyinde besinlerin emilmesini sağlayan Villi intestinalis denilen çıkın¬tılar bulunur. Submukoza mukozaya destek oluşturur. Kas katmanı ise barsak hareketlerinden sorumludur.

    İNCE BARSAKLAR

    Besin maddelerinin ağızda başlayıp midede devam eden sindirimleri, ince bağırsakta son aşamayı geçirir. Gerek ince barsak mukozasından salınan, gerekse pankreastan salınıp duodenuma dökülen sindirim enzimleri ve karaciğer-den salınıp yine duodenuma dökülen safra tuzları, besin maddelerinin en ileri derecede parçalanmalarını sağlarlar. Böylece, monomerlerine indirgenmiş olan besin maddelerinin büyük bir bölümü ince bağırsak hücreleri tarafından emilirler.

    İnce barsaklarda iki tip sekresyon yapılır. Bu sekresyonu mukoza katmanı içinde bulunan salgı bezleri yaparlar. Duodenumun mideye yakın olan kısmında bulunan Brunner bezleri bol miktarda mukus salgılarlar. Bu salgı duode¬num duvarını asidik mide sıvısının zararlı etkisinden korur. Mukus aynı zamanda tüm barsak mukozası boyunca yerleşmiş bulunan Goblet hücrelerinden de salınır. İkinci tip salgı ise içinde sindirim enzimlerinin bulunduğu ve bütün ince barsak yüzeyi boyunca yerleşmiş bulunan Lieberkühn bezleri tarafından yapı¬lan salgıdır. İnce barsak salgısı içinde bulunan sindirim enzimleri ise, Enterokinaz, tripsinojeni tripsine çevirir.

    Peptidazlar, polipeptidleri amino asitlerine parçalar. Sükraz, Maltaz, İzomaltaz ve Laktaz, disakkaritleri monosakkaritlere yıkarlar. İntestinal lipaz, nötral yağları gliserol ve yağ asitlerine yıkar. İntestinal amilaz, nişastayı maltoza çevirir. Nükleazlar, nükleik asitleri parçalarlar. Bu enzimlerden en önemlisi enterokinazdır. Diğerleri az miktardadırlar ve önemsizdirler. Enterokinaz yokluğu, doğuştan olan ve ender rastlanan metabolik bir hastalıktır. Bu hastalıkta protein sindirimi iyice bozulmuş¬tur.

    BARSAKLARIN BEZLERİ VE SALGILARI

    1. Brunner Bezleri: Duodenumda Bulunurlar. Mukus salarlar.
    2. Lıberkohn Bezlerı: Bütün ince barsakların yüzeyinde bulunurlar, enzimleri salgılarlar.

    1. Enterokınaz: Tripsinojeni, Tripsine çevirir.
    2. Peptidazlar: Polipeptidleri, Amin asitlerine parçalarlar.
    3. Sükraz, Maltaz, Izomaltaz, Laktaz da Disakkaritleri monosakkaritlere yıkarlar.
    4. Intestınal Lıpaz, Nötral yağları gliserol ve yağ asit¬lerine yıkar.
    5. Intestınal Amılaz, Nişastayı maltoza çevirir.
    6. Nukleazlar, Nükleik asitleri yıkarlar,

    İnce Barsakların Salgı Salgılamaları,
    1. Lokal olarak içeriğin barsak yüzeyine basınç yapması ile
    Auerbach pleksusu uya¬rılır ve salgıyı başlatır.
    2. Parasematik uyarı. Etkisi azdır.

    İNCE BARSAK SEKRESYONUNUN KONTROLU

    SİNİRSEL KONTROLU

    İnce barsak sekresyonunun kontrolünde en önemli faktör, besin maddele¬rinin barsak yüzeyine yaptıkları basınç sonucu oluşan lokal uyarımdır. Kimus barsak yüzeyine basınç yapınca, burada yer alan intrinsik sinir ağı (Auerbach pleksusu) uyarılır ve sekresyon başlar. Sekresyonun başlatılmasını sağlayan bir diğer etki barsağa gelen parasematik uyarılardır. Fakat bu uyarım sonucunda meydana gelen sekresyon intrinsik uyarımın yol açtığından azdır.

    HORMONAL KONTROLU

    Bazı Bilim insanlarına göre, Kimus içindeki asit duodenum mukozasını uyararak buradan Enterokrinin adı verilen bir hormon salınmasına yol açar. Kana geçerek tekrar ince barsağa gelen bu hormon ince barsak mukozasından enzimce zengin sekresyonu başlatır. Ancak bu kontrol mekanizma¬sının ne derece önemli olduğu halen tartışma konusudur.

    6. KALIN BARSAKLAR – INTESTINUM CRASSUM

    Kalın barsaklar; sindirim kanalının ileum’dan sonra caecum’ dan (kör barsak) anus’ e kadar uzanan yaklaşık 1,5 – 2 m uzunluktaki bölümüdür. Kalın barsaklar, Abdominopelvik boşlukta yerleşir.

    Kalın barsakların asıl işlevleri, emilemeyen besin maddeleri ve feçesi belli bir süre bekletmek, iletmek, sodyum ve suyun geri emilimini sağlamaktır. Prensip olarak kalın barsakların ilk bölümleri emilim, son bölümleri de ileti ve depolama görevlerini üstlenmiştir.

    Kalın barsak lumeninde çok sayıda Gram (-) anaerop bakteriler bulunur. Bu bakteriler insan vücudunda üretilemeyen K Vitamini, B 1 Vitamini, B 2 Vitamini ve B 12 Vitaminini oluştururlar. Kalın barsaklar yaşam için mutlak gerekli organlar değillerdir.

    Kalın barsaklar, caecum, kolon (colon) ve rektum olmak üzere 3 bölüme ayrılarak incelenir. Kalın barsaklar, ince barsaklardan daha büyük çaplıdır.

    Kalın barsakların longitudinal kas lifleri üç adet şerit şeklinde (taenia coli) uzarır. Kalın barsakların dış yüzünde Appendices epiploicae denen yağ yığıntıları bulunur. Kalın barsaklardaki keseleşmelere Haustra coli adı verilir.

    A.KÖR BARSAK – CAECUM

    Kalın barsakların ilk ve en geniş bölümü olan caecum, kör bir kese şeklinde olup sağ fossa iliaca’da yer alır. Ostium ileale ile terminal ileum’a bağlanan caecum, yukarıda Ascedens (yükselen) kolon ile uzarır. Ostium ileale’de Valva ileocaecalis (Bauhin kapağı) olarak adlandırılan iki mukoza plikası bulunur. Valva ileocaecalis tek yönlü (ileum’ dan caecum ) geçişe olanak verir.

    Ostium ileale’nin yaklaşık 2 cm aşağısında olarak caecum’un posteromedial yüzünden Appendix vermiformis (veya sadece Appendiks) çıkar. Uzunluk ve pozisyon yönünden büyük varyasyonlar gösteren Appendiks solucan şeklinde bir Lenfoid doku oluşumudur. Uzunluğu 5-15 cm arasında değişir.

    CAECUM KLİNİK BİLGİ

    1. Bazen caecum’un Periton’ u karın arka duvarına yapışmakta yetersizlik gösterir. Bu durumda caecum’un tamamı intraperitoneal’dır ve caecum serbestçe hareket eder (Mobil caecum).

    2. Konjenital olarak Valvae iliocaecalis bölgesinde ileum, caecum’un içine aşırı şekilde invagine olabilir. İçeri giren ileum bölümü kendisi ile birlikte caecum duvarını da içeri sürükler. İleum’un içeri giren bölümüne intussusceptum, caecum’un içeri sürüklenen duvarına intussuscipiens adı verilir. İnvagine barsak parçası baskı altında kalır. Venöz ve arteriyel beslenmesi zayıflayacağından ödem konjestiyon ve nekroz gelişebilir. Bu hastalık belirtilerini insan hayatının 1. yılında gösterir.

    B. KALIN BARSAKLAR – KOLONLAR

    Kalın barsakların caecum’dan rektum’a kadar olan bölümü kolon olarak adlandırılır. Durumlarına göre yükselen (ascendens), enine (transvers), inen (descendens) ve sigmoid kolon olarak 4 alt bölümü vardır.

    Yükselen kolon – Colon ascendens : Caecum’un devamı şeklinde, sağ paravertebral olukta karaciğere kadar uzanan (15 cm uzunluğunda) kolon bölümüdür. Çıkan kolon, sağ colik fleksura (veya hepatik fleksura) ile enine kolon’a bağlanır. Retroperitoneal konumdadır.

    Enine kolon – Colon transversum : Karın boşluğunu sağdan sola doğru çaprazlayan, yaklaşık 50 cm lik. intraperitoneal kolon bölümüdür. Enine kolon, mesocolon transversum ile karın arka duvarına tutunmuştur. Enine kolon solda sol kolik fleksura (veya splenik fleksura) ile inen kolona bağlanır.

    İnen kolon – Colon descendens : Sol paravertebral olukta yer alan inen kolon, sol colik fleksura’dan pelvis giridine kadar uzarır. Yaklaşık 25 cm uzunlukta olup retroperitoneal konumdadır.

    Sigmoid kolon – Colon sigmoideum – Pelvik kolon: İnen kolonun devamı şeklinde, S harfine benzeyen sigmoid kolon, pelvis minor’da rectum ile uzanır. Sigmoid kolon, intraperitoneal konumda olup, mesocolon sigmoideum ile pelvis duvarına asılmıştır.

    C. DÜZ BARSAK – REKTUM

    Rektum, kalın barsakların son 12-13 cm ‘lik bölümüdür. Pelvis Diyafragmasını delerek canalis analis ile uzarır. Rektum’un alt bölümü oldukça geniş olup Ampulla recti olarak adlandırılır. Ampulla recti 500-700 ml hacme sahiptir.

    Rektum’un üst bölümünde dışkı bulunduğu halde alt bölümü boştur. Rektum’un 2/3 üst bölümü Peritonla sarılmasına karşın 1/3 alt bölümü ekstraperitonealdir. Diğer kalın barsak bölümlerinin aksine rektum’da Mezenterium, Haustra ve Taenia yoktur.

    Rektum mukozasında transversal sabit plikalar (plicae transversales recti) bulunur. Bu plikaların iki tanesi sol tarafta (Houston plakları), bir tanesi de iki sol plikanın ortası düzeyinde sağdadır.(Kohrausch plakası). Rektoskopik incelemelerde ve lavman uygulamasında bu plikaların önemle dikkate alınması gereklidir.

    Canalis analis, 2.5 – 4 cm uzunlukta bir kanal olup anus’le sonlanır. Mukozasında 5-10 adet longitudinal plika (columnae anales – Morgagni) bulunur. Canalis analis ve anus, sadece defekasyon esnasında açılır. Burada iç ve dış olmak üzere iki anal sifinkter bulunur. İç anal sifinkter involunter (istem dışı), dış anal sifinkter ise istemli (volunter) olarak çalışır.

    Rektum ve canalis analis’in arterleri üç ayrı kaynaktan (A. mesenterica inferior’dan, A. rectalis superior, A. iliaca interna’dan, A. rectalis media, A. pudentalis interna’dan, A. rectalis inferior) gelir. Vena kanının direnajı da benzer şekildedir.

    İnce barsağın son bölümü olan ileum ile kalın barsağın birleştiği yerde ileocecal kapak denilen bir yapı vardır. Bu kapağın fonksiyonu kalın barsak içindeki maddelerin ileuma geri dönüşünü engellemektir.

    Kalın barsağın bir yukarı doğru çıkan (ascendens), bir enine (transvers) ve bir de aşağı doğru inen (descendens) kısmı vardır. Kimus, kalın barsağa girdiği zaman içindeki maddelerden vücuda yararlı olanları absorbe edilmiş bulunur. Geriye artık maddelerle su ve bir miktar elektrolit kalmıştır. Kalın barsağın fonksiyonu, kimusdaki su ve elektrolitlerin geri emilimi ve artık maddelerin atılıncaya kadar depo edilmesidir. Ayrıca, kalın barsakta bulunan bazı simbiyotik bakteriler B vitamini ve K vitamini gibi bazı vitaminleri sentezler. İnsanda K vitamininin başlıca kaynağının barsak bakterileri olduğu söylenmektedir.

    7. BARSAK HAREKETLERİ

    İNCE BARSAK HAREKETLERİ

    İnce barsağın başlıca iki tip hareketi vardır. Bunlardan birincisi olan, Ritmik segmentasyon ve Pendüler hareketlerin fonksiyonu, Kimus ile ince barsak sekresyonunun karıştırılması ve kimusun barsak yüzeyi ile temasını sağlayarak absorpsiyonu kolaylaştırmaktır. Sinirsel bir kontrol altında olmayan bu tip hareket, sadece düz kasların aktiviteleri sonucu meydana gelir (miyojenik). İkinci tip hareket peristalsis’dir ve kimusun ince barsak boyunca ilerlemesini sağlar. Nörojenik olan bu tip hareket, intrinsic sinir ağında meydana gelen lokal refleks ile başlatılır.
    İleocecal kapakçık sindirim işlemleri süresince kendiliğinden açılıp kapanarak, ileum içindeki maddelerin kalın barsağa geçmelerine izin verir.

    KALIN BARSAK HAREKETLERİ

    Kalın barsakta da karıştırıcı ve peristaltik hareketler görülür. Karıştırıcı hareketler ince barsaktakilerine oranla çok yavaştır. Bu tip hareketler artık maddelerin kalın barsak yüzeyi ile temasa gelmelerini ve böylece su ve elektrolit absorpsiyonunun yapılabilmesini sağlar. Kalın barsakta görülen peristaltik hare¬ketler ince barsağınkilere benzemez. Kütle peristalsisi adı verilen bu tip hareketler sonucu dışkı maddeleri anuse doğru hareket ettirilir. Kütle peristalsis hareketi günde bir kaç kere meydana gelir. Bu hareketi başlatan faktör, Duadenuma besin maddelerinin girmesi sonucu Duodenumda meydana gelip kalın barsağa kadar yayılan bir reflekstir. Bu reflekse Duodenocolic Refleks adı verilir.

    İNCE BARSAKLARDA EMİLİM

    Ağız ve Osephagus’ ta besin maddeleri absorbe olmazlar. Bazı ilaçlar (Tirinitrin, Morfin ve Steroid hormonları) ağız mukozasından absorbe edilirler. Mide yoluyla absorpsiyon çok az ve önemsizdir. Sindirilmiş besin maddelerinden çabuk absorbe olanlar jejenumda hemen tamamen emilirler. Yavaş absorbe olan maddeler ise ileum’da emilirler.

    Safra tuzları ve B 12 vitamini ileumun son kısmında absorbe edilirler. Nişasta ince barsaklarda Pankrea’sın alfa amilazı tarafından sindirilirse de nişasta türevlerinin daha ileri sindirimini sağlayan Oligosakkaridaz ileum mukoza hücrelerinin mikrovilisi’ nde bulunur.

    Normal bir insanda karışık bir besin alınmasından sonra karbonhidratların hepsi, yağların % 95 ve proteinlerin % 90 kadarı, ince barsakları geçerken emilirler.

    Kolonlarda su, inorganik tuzlar, belki kısa zincirli yağ asitleri ve eğer kolonlara kadar gelmiş ise, glukoz emilimi olur.
    Barsakların 1 /3’ü çıkarılabilir ve şahıs sağlıklı yaşayabilir. Yüzde 50’den fazlası çıkarılırsa, Absorpsiyon bozulur. İleum’un kaybı, jejunum kaybından daha ciddi durum yaratır, zira safra tuzları yalnız ileum’dan emilirler. İnce barsakların önemli bölümünün çıkartılmasında yağ emilimi, yağda eriyen vitaminlerin ve kalsiyum em

  • Systema urınarıa – idrar sistemi – sidik sistemi

    SYSTEMA URINARIA – İDRAR SİSTEMİ – SİDİK SİSTEMİ

    İdrar sisteminin asıl görevi, kanda erimiş halde bulunan mineraller (Na, K vb.nin) ile suyun atılımı veya biriktirilmesinin selektif kontrolünü sağlayarak vücut iç ortamının dengesini (Homeostasis) korumaktır. Su ve mineral dengesine ek olarak, bir kısmı toksik olan (Örneğin Üre vb.) metabolik artıklar da böbrekler yolu ile idrara geçirilerek vücut dışına atılır. Böbrekler, Homeostatik ödevini Filtrasyon (süzme), Resorpsiyon (geri emme) ve Ekskresyon (salgılama, dışarı atma) fonksiyonları ile gerçekleştirir. İdrar sistemi, idrar üreten bir çift böbrek ile üreterler, sidik kesesi ve üretra’dan oluşan iletici yollardan ibarettir. Bunları ayrı ayrı inceleyeceğiz.

    1. BÖBREKLER – RENES

    Böbrekler, Filtrasyon Resorpsiyon ve Eksekresyon fonksiyonları ile günde kendilerine gelen 1700 litre kandan 2 – 2,5 litre idrar oluşturduklarından idrar üreten organ anlamında ORGANA UROPOETICA olarak adlandırılır. Sağlı-sollu bir çift organ olan böbrekler, Periton’un arkasında (Retroperitoneal konumda), omurganın iki yanında karın arka duvarına yaslanmış şekilde bulunurlar. Topografik olarak, Sağ böbrek T-12 – L-3, Sol böbrek T-11 – L-2 düzeyinde yer alır.

    Böbrekler fasulye benzeri şekildedirler. Her böbreğin ön ve arka iki yüzü konveks bir dış kenarı ile konkav bir iç kenarı vardır. İç kenarda (Margo medialis) böbreğe girip-çıkan oluşumlar için dikine bir yarık (Hilus renale) bulunur. Hilus renale’den böbreğin içine doğru Sinus renalis olarak adlandırılan bir boşluk uzanır. Hilus renale’deki yapılar, önden arkaya doğru V. renalis, A. renalis, Ureter şeklinde sıralanırlar.

    Yetişkin bir insanda bir böbreğin ortalama ağırlığı 130-150 gr. boyutları ise 12 x 6 x 3 cm dir.

    Her bir böbrek üç katmanlı bir destek ve örtü dokusu ile sarılmıştır.

    1.Capsula fibrosa (Renal kapsül) olarak adlandırılan iç örtü böbreği dıştan sarar, sağlam, genişleme yeteneği az fibröz doku katmanıdır.

    2. Capsula adiposa (Perirenal yağ kapsülü), orta katman olup Capsula fibrosa’yı dıştan sarar. Capsula adiposa böbreği darbelere karşı korur.

    3. Tunica fibrosa (Fascia renalis), en dış örtü olup, karın duvarındaki Ekstraperitoneal yağ dokusunun Fascia subserosa yoğunlaşması ile oluştuğu kabul edilir. Perirenal fasiya, böbreğin normal pozisyonda durmasına yardım eder. Fascia prerenalis ve Fascia retrorenalis olarak iki yaprağı vardır.

    Böbreğin arkasında, Perirenal fasiyanın dışında olarak, Pararenal yağ kapsülü (Corpus adiposum pararenale) yer alır. Fascia renalis, önden Parietal periton ile sarılmıştır.

    BÖBREKLERİN YAPISI

    Böbreğe frontal bir ensizyon yapıldığında, içten dışa doğru üç farklı bölge ayırt edilir.

    1.Pelvis renalis
    2.Medulla renalis
    3.Cortex renalis

    Pelvis renalis, tepesi Hilus renale’den çıkmış Ureter’le uzanan, gövdesi Sinus renalis içine oturmuş kas ve zardan yapılı, huni şekilli bir bölümdür.

    Pelvis renalis, Proksimalde büyük ve küçük kaliksler (Calix renalis majoris et minoris) şeklinde böbrek dokusu içine uzarır.

    Küçük ve büyük kaliksler, Pelvis renalis ve Ureter arbor excretorius olarak adlandırılan boşaltım ağacını oluştururlar.

    Böbrek kitlesinin yaklaşık 2/3’ünü kapsayan Medulla renalis, 8-18 (ortalama 12 adet) adet Piramidal yapı içerir. Tabanları Cortex renalis’e, tepeleri küçük kalikslere oturan Piramidal oluşumlara Pyramis renalis (Malpighi piramidleri) denir.

    Malpighi piramidleri, Nefronun distal borucukları ile toplayıcı borularını içerir. Taze anatomi kadavralarının diseksiyonunda bu oluşumlara Processus ferreini adı verilir.

    Bu Piramidal borucuklar, içlerindeki filtre materyaldeki suyun geri emilimini (Reabsorpsiyon) sağlayarak idrarı konsantre ederler. Toplayıcı borular daha büyük olan Ductus papillaris’lere (Bellini kanalı) Ductus papillaris’ler de Piramidlerin tepesindeki Foramen papillaris’ler aracılığı ile küçük kalikslere açılırlar.
    Böbrek kitlesinin 1/3’ünü kapsayan dış katman (Cortex renalis) çok sayıda düz ve kıvrımlı borucuklar, kan damarları ve gözle de görülebilen siferik yapılardan (Corpusculum renale) oluşur.

    Korteksin böbrek kapsülüne yakın olan dış bölümüne Zona externa (Regio corticalis), Malpighi piramidlerine yakın olan iç bölümüne de Zona interna (Regio juxtamedullaris) denir.

    Malpighi piramidleri arasında da daha koyu renkte kortikal bir doku bulunur. Piramidleri birbirinden ayıran bu kolonlar Columnae renales olarak adlandırılır. Bir Pyramis renalis ve etrafını saran kortikal yapıya topluca Lobus renalis denir.

    BÖBREKLERİN KANLANMASI

    Böbrekler vücudumuzdaki aynı boyuttaki herhangi bir organdan çok daha fazla kan alır. Bunun nedeni böbreklerin kanı zararlı artık maddelerden temizleyen temel organ olmalarıdır.

    Kalp atımının % 20-25’ini kullanan böbrekler, her dakikada 1,2 litre, günde yaklaşık 1700 litre kan alır. Kanımız günde 340 kez böbreklerden geçerek zararlı artık maddelerden arındırılır. Bu işlem sırasında 1700 litre kanın onda biri kadar (yaklaşık 170 litre) Glomeruler fıltrat, Glomeruler filtrat’ın % l’i kadar da 1.7 litre idrar oluşur.

    Böbreğin arteriyel kanlanması, Aorta abdominalis’in en büyük çift dalı olan A. renalis ile sağlanır. Her bir Renal arter, A. mesenterica superior’un hemen aşağısında olarak L-1 – L-2 vertebra düzeyinde Aorta abdominalis’ten çıkar. Sağ Renal arter daha uzundur. Hilus renale’ye ulaşan Renal arter, ön ve arka bölüme, bu bölümlerde toplam 5 segmental dala ayrılır. Segmental dallar arasında beslenmeyi sağlayabilecek düzeyde anastomozlar olmadığından, bağlanmalarında segmental nekroz ortaya çıkar.

    Böbrek segmentlerine % 30-35 oranında Abarrant (Normal dışı) segmental arterler gelir.

    Böbreğin venöz kanı Cavum renalis aracılığı ile V. cava inferior’a direne olur.

    Böbreklerin innervasyonu Plexus renalis ile sağlanır. Erkeklerde, bu Pleksusa ait liflerle, Testis’ten gelen sinirler arasında bağlantılar vardır.

    Akciğer ve karaciğere benzer şekilde böbrekte segmental yapıya sahiptir. Böbrek segmentleri 5 tanedir. Bunlar,

    1.Segmentum superius
    2.Segmentum inferius
    3.Segmentum anterius superius
    4.Segmentum anterius inferius
    5.Segmentum posterius’ dur.

    2. URETER

    Ureter’ler, idrarı Ppelvis renalis’ten Vesica ürinaria’ ya (sidik kesesi) taşıyan 25-30 cm uzunluğunda iki ince muskuler borudur.
    M. psoas major’ların üzerine yaslanarak L-2 – L-5 vertebraların Transvers çıkıntıları boyunca vertikal şekilde uzanan Ureterler, Iliac damarları (Vasa iliacae) çaprazlayıp Pelvis boşluğuna girerler. Burada önce Pelvis duvarında yollarına devam eden Ureterler, daha sonra orta hatta yönelirler ve idrar kesesine girerler. Her birinin idrar kesesindeki deliğine Ostium ureteris denir. Ureterler sidik kesesine girmeden önce, erkeklerde Duc. deferens’i, kadınlarda ise A. uterina’yı çaprazlar. Bu çaprazlar (Özellikle A. uterina’nın çaprazı) Cerrahi öneme sahiptir. Gidişleri boyunca, Ureterlerin Abdominal, Pelvis ve Duvar içi olmak üzere üç bölümü ayırt edilir.

    1.Abdominal bölüm (Pars abdominalis) : Uretero-pelvik birleşekten (Ureter’in başlangıcı) İliak damarları çaprazladığı yere (veya Linea terminalis’e) kadar olan bölümdür.

    2.Pelvik bölüm (Pars pelvica) : Ureter’in, İliak damarları çaprazladığı yerden sidik kesesine girdiği noktaya kadar olan bölümdür.

    3.Duvar içi bölümü (Pars intramuralis) : Ureter’in, sidik kesesi duvarında yer alan 1.5-2 cm’lik en kısa bölümüdür.

    Ureter’ler 3 doğal darlığa sahiptir. Üst darlık, Uretero-pelvik birleşekte, Orta darlık, iliak damarları çaprazladığı yerde, Alt darlık ise Pars intramuralis’ tedir. Alt darlık Ureter’in en dar yeri kabul edilir, Taşlar en çok burada takılır.

    URETERİN YAPISI

    Ureter’in duvar yapısı, içi boşluklu organların prensip olarak duvar yapısı şeklindedir.

    İç katman olan Tunica mucosa çok katlı değişken epitel – Urethelium’den yapılıdır ve bez içermez.

    Orta katman – Tunica muscularis, içte Longitudinal, dışta Sirküler olmak üzere iki katmanlı bir düz kas katmanıdır.

    Alt 1/3 bölümünde ise ek bir dış Longitudinal katman vardır.

    Tunica muscularis’teki periodik peristaltik kasılmalar idrarın mesaneye iletilmesine yardım eder.

    Dış katman olan Tunica adventitia gevşek bağ dokusundan yapılıdır.

    3. SİDİK KESESİ – VESICA URINARIA – MESANE

    Sidik kesesi (Vesica urinaria – Sistis), Ureterler yolu ile gelen idrarın belli bir süre bekletildiği, gerektiğinde Urethra’ya iletildiği, 300-500 ml hacimli, içi boşluklu muskuler bir organdır.

    Vesica urinaria, Symphysis pubis’in arkasında Pelvis boşluğunun tabanında böbrek ve ureterler gibi Retroperitoneal konumda yer alır.

    Erkeklerde Rektum’un önünde Prostat’ın üzerinde, Kadınlarda ise Uterus ve Vagina’nın önünde bulunur. Symphysis pubis ile Mesane arasında Spatium prevesicale (Retzius aralığı) bulunur.

    Sidik kesesinin 4 bölümü vardır.

    1.Apex vesicae : Sidik kesesinin sivri üst bölümü olup doluluk oranına göre Symphysis pubis veya karın ön duvarı ile komşuluk yapar. Apex’ten göbeğe kadar uzayan bağa Lig. umbilicale medianum denir. Bu ligament Urachus’un kalıntısıdır.

    2.Fundus vesicae : Sidik kesesinin arka aşağıda kalan bölümü olup sağ-sol ureter buraya açılır. İç yüzünde Trigonum vesicae bulunur. Bu üçgenin üst köşelerine ureterlere (Ostium ureteris’ler) açılır alt köşesinden Ostium urethrae internum başlar.

    3.Corpus vesicae : Apex ve Fundus arasında kalan sidik kesesinin en büyük bölümüdür.

    4.Cervix vesicae : Sidik kesesinin en alt dar bölümü Cervix (Mesane boynu) olup Uretra ile uzanır. Uretra’nın başlangıç deliğine Ostium urethrae internum denir.

    SİDİK KESESİNİN DUVAR YAPISI

    Sidik kesesinin duvar yapısı da Uriner yolların duvar yapısı gibi üç katmanlıdır. İçte Tunica mucosa, ortada Tunica muscularis, dışta Tunica serosa (Tunica adventitia) bulunur.

    Tunica mucosa: Kalınca bir değişken epitel katmanı olup, Trigonum vesicae hariç diğer bölümlerde plikalar içerir.

    Tunica muscularis: Üç katmanlı bir düz kas katmanıdır. Topluca M. detrussor vesicae olarak adlandırılır. Tunica muscularis içte ve dışta Longitudinal ortada sirküler seyirli kas liflerinden yapılmıştır. M. detrusor vesicae kasıldığında sidik kesesinin hacmi azalır ve içindeki idrar Uretraya gönderilir. Sirküler lifler, sidik kesesi boynunda iç Urethra sifinkteri’ni (M. sphincter vesicae veya M. sphincter urethrae internum) oluşturur. Parasempatik uyarı, M. detrusor vesicae’yı kasarken bu sifinkteri gevşetir buna Mictio, Urinatio, İşeme denir.

    Tunica serosa : Sadece üst ve yan yüzler Periton’dan derive olan seroz bir katman ile, diğer bölümler ise gevşek bağ dokusundan oluşan Tunica adventitia ile sarılıdır.

    4. URETRA

    Uretra (Urethra), sidik kesesinde toplanmış olan idrarı dışarı atmaya yarayan, mukoza ile kaplı, kassal bir borudur. Kadında sadece idrarın geçtiği bu yol, erkekte aynı zamanda gerektiğinde Ejekulat’ın atılması için de kullanılır.

    Urethra’nın iki deliği vardır. Sidik kesesinin içine açılan deliğine Ostium urethrae internum, dışarıya açılan deliğine Ostium urethrae externum denir.

    Kadın ve erkek Uretrası arasında şekil, büyüklük ve fonksiyonel yönden farklılıklar vardır.

    1.Urethra feminina – Kadın uretrası : Sidik kesesi boynundan başlayıp, Syphysis pubis’in arka-aşağısından geçerek Vulva’da sonlanan 3-4 cm uzunluğunda bir borudur. Kadın uretra’sının, Pelvik, Membranöz ve Perineal bölümleri vardır.

    2.Urethra masculina – Erkek uretrası : Sidik kesesi boynundaki Ostium urethrae internum ile Glans penis’in tepesindeki Ostium urethrae externum arasında uzanan 20 cm uzunluğunda bir borudur. Erkek uretrası, hem Uriner hem de Genital sistemin unsurudur. Erkek urethrası yolu boyunca Prostatik, Membranöz ve Spongioz olmak üzere üç bölümü vardır.

    Pars prostatica: Uretranın Prostat bezi içinden geçen 3-4 cm’lik ilk bölümüdür. Duc. Ejeculatorius’lar ve Prostat’ın boşaltma kanalları buraya açılır. Uretra’nın en geniş yeri Pars prostatica’dır. Bu bölümün arka duvarında uzunlamasına seyreden bir mukoza plikası (Crista urethralis) ile bunun ortasında bir kabartı (Colliculus seminalis) bulunur.

    Pars membranacea: Urethra’nın, Diaphragma urogenitale’yi geçen en kısa ve en dar bölümüdür. Burada Sphincter urethrae (istemli çalışır) yer alır.

    Pars spongiosa (Ön uretra): Uretranın, Corpus spongiosum penis içinde yer alan 15-16 cm’lik en uzun bölümüdür. Penil uretra olarak ta adlandırılır.

    Gl. bulbourethralis’in boşaltma kanalı penil uretra’nın başlangıç bölümüne açılır. Pars spongiosa’nın ilk bölümündeki genişlemeye Fossa bulbaris, Glans penis içindeki genişlemeye Fossa navicularis denir.

    URETRA KLİNİK BİLGİ

    1.Urethra’nın yüzeysel Perineum aralığında yırtılması durumunda (Ekstravazasyon) idrarın gidiş yönleri aynı zaman da Perineum fasiyasının yapışma yerlerini gösterir. İdrar yukarıya karın ön duvarına gider. Ayrıca Skrotum ve Penis etrafındaki areolar doku içinde yayılır. Uyluğa veya Anal üçgene geçmez. Çünkü Scrapa fasiyası, Fascia latae ile devam etmeden önce İnguinal ligamente yapışır. Fasiya M. transversus perinei superficialis’i ise ön yüzeyinden arka yüzeyine kıvrılarak torba gibi sardığı için idrar anal bölgeye geçmez.
    2.Fossa ischiorectialis, İskiorektal apselere neden olabilen enfeksiyonların yerleşme yeridir. Bu apseler rahatsız edici ve ağrılıdır.

    İskiorektal fossa’yı dolduran yağ dokusunun Rektum’a yakın kısımları enfeksiyona açıktır. Enfeksiyon,

    1. Anal sinuslerin enfeksiyonundan (Kripti),
    2. Pelvi-rektal apselerden,
    3. Anal mukoza yırtılmalarından yayılabilir. Anus ve Tuber ischiadicum arasında bir dolgunluk ve gerginlik duyusu ile birlikte ağrı vardır. Bu apseler Spontan olarak,

    1. Anal kanala,
    2. Rektum’a,
    3.Anüs yakınlarında Perineum derisine ve, bu kısımların birkaçına veya hepsine birden Fistül yapabilirler. Bir tarafın İskio-rektal apsesi Anus’ün arkasından karşı fossa’ya geçebilir.

    Sağlıklı günler dileği ile…

    Uzman Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Hekim – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr. (Ph.D.)