Çocuklardaki ani duygusal değişikliklerin konuşmalarında kekemelik oluşturduğu uzun zamandır bilinmektedir.Kekemelik dil ve konuşma gelişimi evresindeki her yüz çocuktan 4’ünü etkileyen, yaygın bir sorundur. Var olan tablo şudur ki, çocuk bir ve iki yaşları arasında normal konuşur. Konuşmasındaki kısa uzatmalar ilk işaretlerdir. Kekemelik genellikle yavaş ilerler. Çocuklarda konuşmadaki akıcılığın normal olan yani gelişim içerisinde görüleni ile kekemelik başlangıcının ayırt edilmesi önemlidir. Bunu konuşmada ki bozulmanın tipi, sıklığı ve doğası açısından değerlendirerek yaparız. Kekemeliğin en fazla geliştiği dönem olan 3-4 yaşlarında, çocuklar nörolojik, motor, bilişsel ve duygusal olarak atak içersine girerler. Pek çok çocuğun bu dönemde konuşmaları bozulabilir. Çünkü, çocuklar yeni kelimeler öğreniyorlar, bunları birleştiriyorlar, anlamaları ve konuşmaları gelişiyordur. Bu yüzden konuşmalarının bozulması söz konusudur. Bu durumda yani konuşma bozulduğunda, dil öğrenim baskısını azaltmak ve özellikle bir şeyler öğretmemek gerekir. Çocuğun öğrenmesi durmayacaktır ama daha rahat bir aşamada seyredecektir. Konuşma düzeldikten sonra tekrar bu öğretim aktivitelerine geçilebilinir.
Ergenlik Sorunları
Ergenlik çağındaki gençlerin yaşadığı duygulanım dalgalanmaları ile oluşan kontrolsüz öfke ve dışavurumlarda ailelerinin yaklaşımları çok önemlidir.Bu gençlere nasıl yaklaşılacağı konusunda uzman desteği almak;körü körüne kulak tan dolma bilgilerle doğru bildiğimiz yanlışlara düşmemek gerekir.Anlayarak yaklaşmak;ve ona göre davranmak temek stratejidir.
Otizmli çocukların önemli bir bölümü erken yaşta başlanan eğitim ve tedavi ile hastalığı yenebiliyor. Hastalığın belirtilerinin en şiddetli yaşandığı 3-6 yaş arasında aileler umutsuzluğa kapılsa da yapılan araştırmalar tünelin sonunda ışık olduğunu gösteriyor.
Ulusal Sağlık Enstitüleri’nin 112 çocukla yürüttüğü çalışmalarda, otizmin yaşam boyu süren bir hastalık olduğu kanısının yanlış olduğu yolunda işaretlere rastlandı.
Henüz bu konuda bilimsel kabul gören bir sonuca ulaşılmış olmasa da, Çocuk Psikolojisi ve Psikiyatri Dergisi’nde (Journal of Child Psychology and Psychiatry) yayımlanan çalışmanın bulguları, önemli görülüyor.
Ancak araştırmaya temkinlilikle yaklaşılması gerektiğini belirten uzmanlar da var.
Bu uzmanlar, bulguların arkasındaki nedenleri açıklamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğunu belirtiyor.
Connecticut Üniversitesinden Dr Deborah Fein ve ekibi erken yaşta otizm teşhisi konan 34 çocuğun, ilerleyen yaşlarda sınıflarındaki otizm teşhisi konmamış diğer 34 çocuk kadar başarılı bir performans sergilediğini ortaya koydu.
Bilişsel ve gözlem testlerinde, otizm teşhisi konmuş çocukların performansı, otistik olmayan çocuklarınki ile aynı düzeyde seyretti.
Çocukların, dil, yüz tanıma, iletişim ve sosyal etkileşim konularında herhangi bir problemle karşı karşıya kalmadıkları belirtiliyor.
Araştırmacılar, otizm teşhisi konmuş çocukların performansını karşılaştırmak için aynı yaşlarda başka 44 çocukla da çalışmalar yürüttü.
Çalışmalar sırasında yapılan testlerde, otistik çocukların, hastalıklarının tespit edilemez olduğu ortaya çıktı.
Araştırmacılara göre, bu sonuçlar, bazı çocukların otizmi yenmesinin bir sonucu olabileceği gibi, çocukların otizmin olumsuz etkilerini başka şekillerde tamamlayabilmesinden de kaynaklanıyor olabilir.
Özellikle hafif ve orta şiddetli otizmli çocuklarda ilkokul 3. sınıfa gelindiğinde belirgin düzelmeyi bizde takip ettiğimiz hastalarda görüyoruz. Umudunuzu yitirmemeniz dileğiyle.
Otizm spektrum bozuklukları tanısı alan çocukların sayısı çığ gibi büyürken, nedenleri hakkında bilim insanları da nefes almadan çalışıyor.
Son zamanlarda otizmli çocuklarda folat metabolizma ve taşıyıcı bozukluğunun sağlıklı çocuklara oranla çok daha sık görüldüğü ortaya konuldu. Folat bir çok biyokimyasal ve yapısal mekanizmada önemli rolleri olan bir vitamin. Tanımlanan durumun tam adı ise serebral folat eksikliği, yani beyinde folat vitamini eksikliği. Folat metabolizma bozukluğunun otizm benzeri bir tabloya yol açtığı zaten biliniyordu, fakat beyine folat taşıyan mekanizmaların otizmli çocukların çoğunda bozuk olduğu yeni saptandı.
Otizm spektrum bozukluklarının sıklığı son yıllarda artıyor, Benzer şekilde otoimmün hastalıklarda artış gösteriyor. Çocuklarımız gittikçe artan sıklıkta alerji bulguları gösteriyor. Bir çok aile inek sütü alerjisiyle uğraşıyor. Benzer şekilde otizmli çocuklarda beyne folat taşıyan mekanizmanın alerji benzeri bir durum nedeniyle çalışmadığı gösterildi.
Daha çarpıcı olan ise bu çocuklara beyne başka şekilde girebilen folat türevleri verildiğinde ise dramatik yanıtlar elde edilmesi. Özellikle alerjik testleri pozitif çıkan çocuklarda otizm belirtilerinin tamamen gerileyebileceği bildirilmiş.
Bunlar umut veren fakat oldukça yeni bulgular. Daha büyük çalışmalarla kontrol edilmesi gerekli. Peki beklemeden bu ilaçları kullanabilir miyiz diye merak ediyorsanız…
Sonuçta yan etki profili düşük bir vitamin olan folat türevlerinin denenebileceğini düşünüyorum…
Çocuklara dair psikolojik danışmanlıkta ilk görüşme, çocuk ve genç ile tanışma, aileden gerekli bilgileri (doğum öyküsü, geçmiş deneyimleri) edinme, çocuğun içinde bulunduğu gelişim dönemine ve problemine göre gerekirse bir takım ölçme ve değerlendirme tekniklerini uygulama, terapi süreci ile ilgili aileye bilgi verme ve süreci planlanma gibi durumların konuşulduğu aşamaları içermektedir.
Çocuğunuza bu durumu nasıl açıklamalısınz?
Bu sürecin nasıl anlatılacağı gelişim dönemlerine göre değişkenlik gösterir. Ancak her yaş grubunda önemli olan çocuğa açık, net ve doğru bilgi vermektir. Çocuğa “benim bir arkadaşımla görüşmeye gidiyoruz”, “bir öğretmene gidiyoruz” gibi doğru olmayan tanımlamalar, hem psikoloğa hem de aileye dair çocuğun inancını azaltacaktır. Bunun yerine küçük çocuklara, anlatımın kısa, net ve doğru yapılması çocuğunuzda oluşabilecek kafa karışıklıklarını önleyecektir. Ailelerin çocukları ile ilgili görüşecekleri sorunları çocuklarından gizleme istekleri anlaşılabilir ancak gereksizdir; çünkü çocuklar etraflarında ve kendilerinde bir sorun olduğunun bir şekilde farkındadırlar. Bu sebeple çocuğa süreci olduğu gibi aktarmak çocuğun da alacağı psikolojik destek sürecini sahiplenmesini sağlar ve bu da tedaviyi olumlu etkiler. Ancak aile içi özel bir durum varsa ve çocuğun henüz bu durumdan haberi yoksa (boşanma, evlat edinme, şiddet vb) psikolog ile önceden bu konunun görüşülmesi ve sonrasında terapistin önerisine göre sürece çocukla ya da bir süre aileyle yalnız devam edilmesi daha uygun olacaktır. Ailelerin, küçük yaşlardaki çocuklara, onların canını sıkan şeylerin geçmesi, eğer canlarını sıkan bir durum yoksa kendilerinin çocuklarına nasıl yaklaşacakları ile ilgili bilgi edinmek için biriyle görüşeceklerini, orda oyun oynayıp sohbet edeceklerini anlatmaları yeterli olacaktır. İlk seansta terapist, aileye ve çocuğa psikologların kim olduğunu ve kendisiyle neler yapacaklarını açıklayacaktır.
Okul çocuklarıyla ise, yaşları gereği daha bilinçli oldukları için psikoloğa gitmekle ilgili neler bildikleri üzerine kısaca konuşup sonrasında yine aynı şekilde, çocuğa yaşadığı bu sıkıntıların azalması ve daha iyi hissetmesi için biriyle görüşeceği, burada oyun oynayıp biraz konuşabileceği aktarılabilir.
Gençlerde ise durum biraz daha farklıdır. Kimi gençler kendi istekleri doğrultusunda bir psikologla görüşmek isteyebilirler. Ancak bazı gençlerde yaşanan problemler, terapiye gelmelerine de engel oluşturabilmektedir. Bu noktada gence öncelikle kendisinin daha mutlu ve rahat olabilmesi üzerine bir uzmanla görüşmesini önermek yerinde olacaktır. Ancak genç hiçbir şekilde danışmanlık almak istemiyorsa, onu zorlamayın, bu durum işleri daha da zora sokacaktır. Bu gibi durumlarda psikoloğunuz ile siz ayrı bir görüşme yaparak süreci daha kolay yönetebilir, gencin sürece katılması noktasında destek alabilirsiniz.
Bu virüsün neden olduğu enfeksiyon yaygındır. İshal geçiren her 5 kişiden birinin nedeni norovirüs enfeksiyonudur. Rotavirüs aşılarının uygulamaya girmesi ile birlikte rotavirüs ishalleri azalmış buna karşın norovirüs ishallerinde artış olmuştur.
Norovirüsler insan ve hayvanlarda hastalığa neden olur.İnsanlarda hastalık yapan 3 tipi mevcuttur. Enfeksiyon farklı tiplerle oluştuğu için birkaç kez hastalığa yakalanma şansı vardır.
Norovirüs çok bulaşıcı bir virüstür. Özellikle çocuklar, bağışıklık sistemi bozuk olan hastalar ve yaşlılarda ağır seyretmektedir.
Hazır gıdalarla bulaşım yüksektir. Deniz yolu seyahatleri,okul,kreş ve yurtlarda süratle yayılım gösterir.
Kış aylarında görülür. Kuluçka süresi 12-48 saattir.
Hastalığın belirtileri;
Bulantı
Kusma
İshal
Mide kramplarıdır.
Ateş,titreme,baş ağrısı,kas ağrısı da klinik tabloya eşlık edebilir. Genellikle hastalar yorgunluktan şikayet ederler. Hastalık ani başlar ve genellikle 1-2 gün süren klinik tablo kendiliğinden düzelir. Çocuklarda ishal daha sık görülürken, erişkinlerde kusma daha belirgin olur. Hastalar çoğu kez kendilerini kötü hissetmekte ve kusmaktadır.Genellikle bu tablo 1-2 gün sürmektedir.Hastalar devamlı kustukları ve ishal oldukları için su kaybederler,bundan dolayı bazı hastalarda su kaybı ortaya çıkabilmektedir.
Norovirüs, enfekte kişilerin dışkı ve kusmuğunda bulunmaktadır.
İnsanlar bu enfeksiyonu;
Norovirüsle enfekte gıda, su veya sıvıların tüketilmesi yoluyla
Enfekte yüzeylere temas edip, ellerini ağızlarına sürmek yoluyla
Enfekte şahısla direk temas veya enfekte şahsın gıdasını paylaşma yoluyla alırlar.
Özellikle kreş ve yuvalarda bulaşıcılık açısından çok dikkatli davranılmalıdır.Çalışan personel Norovirüs enfeksiyonu konusunda eğitilmeli ve koruyucu önlemler açısından çok dikkatli olunmalıdır.Aksi halde enfeksiyon süratle yayılım göstermektedir.Özellikle ishal olan çocukların altını değiştirdikten sonra son derece dikkatli davranılmalı ve el yıkamaya özen gösterilmelidir.
Norovirüs enfeksiyonunun bulaşıcılık süresi hastanın kendini iyi hissetmediği dönemde başlar ve iyileştikten sonra en az 3 hafta daha devam eder. Bu durum göz önüne alındığında, hastalığı geçiren kişilerin, nekahat döneminde el yıkama ve diğer hijyenik tedbirlere dikkatle uyması büyük önem taşır.Gıda sektöründe çalışan bireylerin bu konuda eğitimleri gereklidir.Norovirüsü enfekte yüzeylerden temizlemek zordur.Sıcak ve soğuk ısılardan etkilenmez.Dezenfektanlar içinde aynı durum söz konusudur.
Tanı dışkı analizi ile konulmaktadır. Özel durumlarda diğer laboratuvar yöntemleri düşünülebilir.
Tedavide antibiotiklerin yeri yoktur. Çoğunlukla kusma öneleyici yaklaşım önerilmez. Ağızdan sıvı takviyesi önemlidir. Gereken vakalarda damar yoluyla sıvı verilmesi düşünülebilir.
Norovirüs enfeksiyonundan korunmada etkili bir yöntem mevcut değildir. Hastalığın aşısı yoktur. Bu konuda yapılan çalışmalar başarısız olmuştur.
Değersizlik hissi yaşayan birey; genelen duygu, düşünce ve davranışlarından hoşnut değildir, bu olumsuz süreci yaşaması zamanla kendisinden memnuniyetsizliğe kadar gider. Zaten yeteri kadar Özgüven ve Özsaygı halinin taşınmamış olması değersizlik duygusuna yol açarken , derinleşen değersizlik duygusu da bu ikisinin çok büyük bir oranda güç kaybetmesine neden olur. Bir kısır döngü oluşur.
Peki nedir değersizlik duygusu? Değersizlik duygusu bireyin tüm özellikleri ile kendisini diğer insanlardan daha değersiz ve önemsiz bir kişiymiş gibi algılama ve kendini bu şekilde yorumlama biçimidir.
Bir insanın dünyaya geldiği andan itibaren, fizyolojik olduğu kadar Psikolojik temelli gelişim dönemleri yaşadığı da bilinmektedir. Birey çevresiyle çocukluğunun ilk dönemlerinden itibaren artık iletişim kurmaya başladığında gelecekteki yaşamına ve kendisine yönelik şemaları da yavaş yavaş oluşmaya başlayacaktır. Çocuk karşılaştığı ve karşısında yetersiz kaldığını düşündüğü zorluklarla ilgili olumsuz şemalar oluştururken, çözebildiğini düşündüğü sorunlar karşısında ise daha olumlu şemalar oluşturacak, bu da onun özgüven ve özsaygısının yerleşip pekişmesine destek olacaktır.
Anne ile kurulmuş sağlıklı bir bağın ardından çocuğun dış dünyadaki diğer nesnelerle kurduğu iletişim biçiminin olumlu taraflarının yanı sıra olumsuz tarafları da elbette ki olacaktır. Böyle olumsuz durumlarla karşılaştığında çocuk, problem çözme becerilerini harekete geçiremez ise bu onun sorunlar karşısında yalnız , çaresiz ve yetersiz olduğu inancına kapılmasına neden olacaktır.Değersizlik duygusunun ilk tohumları da burada atılacaktır.
Böyle durumlarda ebeveynlerin ya da çevredeki diğer kimselerin (öğretmen-abi-abla-diğer yetişkinler) çocuk adına problem çözmeye çalışması durumu bir parça daha karışık hale getirecektir. Çünkü çocuk kendisini; yaşadığı güçlükler karşısında yardıma ihtiyacı olan, tek başına bir şey yapamayan, dışa bağımlı bir birey olarak algılamaya başlayacak ve bu onda yetersizlik duygularının oluşmasını da tetikleyecektir.
Bunun tam tersine çocuklar için davranışa dökülmeyen motivasyonel sözlerin de tek başına yardımcı olmadığını söyleyebiliriz. Anne ve babaların ve çevredeki diğer önemli figürlerin çocuğa hitaben sen yapabilirsin, bu sorunun üstesinden gelebilirsin gibi söylemlerinin olası riski çocukların üstesinden gelemedikleri herhangi bir sorun ile ilgili yetersizlik ve değersizlik duygusuna kapılmalarıdır. Anne ve babamın dediğine göre ben bunu yapabilir mişim ama yapamadım o zaman ben beceriksizim düşüncesi ortaya çıkabilir.
Çocuklarımıza bir şeyi yapabilecekleri ile ilgili fikirlerimizi ifade ederken önlem almak adına, ona rol model olarak, problemle başa çıkma yollarını öğreterek, küçük desteklerle yardımcı olabiliriz. Emin olun bu yaklaşımlar sonucu çocuklar biriktirdikleri tecrübeleri ile bizler her zaman yanlarında olmasak ta pek çok sorunun üstesinden gelebilmeye başlayacaklar ve dolayısıyla özgüven ve özsaygıları pekişecek. Bu da kendilerine verdikleri değer duygusunun köklü hale gelmesine yardımcı olacaktır.
Özellikle bahar ve kış aylarında bazı anne-babaların kabusu olur çocuklarının inatçı öksürükleri. Hatta arkadaşlar ve komşular bile duruma el koyabilir: “Şu çocuğu bir de filanca doktora götürün!”.
Solunum yollarının bir korunma refleksi olan öksürük çoğunlukla basit bir üst solunum yolu enfeksiyonunun (ÜSYE) belirtisidir. Öksürüğün özellikleri ve ona eşlik eden diğer hastalık belirtileri “soğuk algınlığı” veya “grip” olarak tanımlanan ve 5-10 gün içinde hafifleyerek iyileşen viral ÜSYE’den ayırımına yardımcı olur, örneğin:
– Okul mevsiminin başlamasıyla birlikte ayda 1-2 kez tekrarlayan, burun akıntısı, aksırık ve bazen ateşle birlikte başlayan kuru öksürük 5-10 gün içinde hafifler, ancak tam kaybolmadan yeni bir burun akıntısı ve aksırık belirtileri ile yeniden başlar, bu durum kış boyunca devam eder. Ebeveyn bu durumu iyileşmeyen bir akiğer hastalığı olarak yorumlayabilir. Halbuki her öksürük dönemi farklı bir solunum yolu virüsüne bağlı bir ÜSYE’dir. Bu dönemlerde hastanın muayenesinde orta kulak iltihabı, sinüzit veya zatürre gibi bir komplikasyon saptanmamışsa antibiyotik tedavisi gereksiz ve etkisizdir, hastalık süresini kısaltmaz, bakteriyel komplikasyonları da önlemediği gösterilmiştir.
– Bir viral ÜSYE sırasında 7-10 günden uzun süren ve şiddetinde hafifleme olmayan öksürük, burun/geniz akıntısı ve burun tıkanıklığı gibi belirtiler akut sinüziti, 10 günden uzun süren inatçı kuru ve şiddetli öksürükler aşısız bebeklerde boğmaca sendromunu düşündürmelidir.
– Her viral ÜSYE sırasında veya sonrasında ortaya çıkan ve bazen nefes darlığı ile birlikte olan hışıltılı solunum, çocukluk çağı astımı veya hava yolu reaktivitesine yol açan mide-yemek borusu reflüsü gibi diğer hastalıkları düşündürmelidir.
– “Havlama sesine benzeyen” boğuk sesle öksürük, ses kısıklığı, nefes almada zorluk ve/veya nefes alırken “ötme sesi” gibi belirtiler kurup sendromunu, en sıklıkla akut larenjiti düşündürür.
– Ateş, halsizlik, iştahsızlık, nefes darlığı, karın veya göğüs ağrısı, kusma gibi belirtiler zatürreyi düşündürmelidir. Bir viral ÜSYE sırasında başlangıçta düşen ateşin birkaç gün sonra tekrar yükselmesi, öksürüğün sebat etmesi veya artması, veya nefes darlığının başlaması da zatürreyi hatıra getirmelidir.
– 15 günden uzun süren, geceleri artan ardışık şiddetli kuru öksürük nöbetleri özellikle 6 ayın altında ve 8 yaşın üstündeki bebek ve çocuklarda boğmacayı da düşündürmelidir.
Yukarıda örneklenen inatçı ve sıradışı öksürükleri olanların, özellikle çocukların %7-15’inde rastlanan çocukluk çağı astımı açısından çocuk allerji uzmanı tarafından değerlendirilmesi uygun olacaktır.
Okulların açılması yaklaşıyor. Okul düzenine geçiş bir adaptasyon gerektirir. Uzun yaz tatilinde kurallar esner, beslenme ve uyku düzeni değişir. Oysaki okul zamanı düzen zamanıdır. Okulların açılması ile birlikte çocuk farklı ve disiplinli bir çevreye girer, beslenme ve uyku düzeni değişir, ruhsal ve fiziksel yorgunluğu artar. Üstelik bu dönem iklim değişikliğine bağlı olarak salgın hastalıkların da başladığı dönemdir. Bu nedenle çocuklarımıza hijyen kurallarının, düzenli beslenme ve uykunun öğretilerek bu döneme hazırlanması gereklidir.
Bu döneme geçişte okul ile ilgili önlemler de önem taşımaktadır. Çocukların sınıflarının güneş görmesi, havalanmalarının iyi sağlanması ve iç dekorasyonunun sağlığa zararlı olmayan malzemeler ile yapılmış olması gereklidir. Ayrıca okullarda kazalara karşı önlemlerin alınmış olmasına dikkat edilmelidir. Okullar açıldıktan sonra çocukların kullandığı ortak alanların iyi temizlenerek hijyenin sağlanması gereklidir. Çünkü bu ortak eşya ve alanlar toplum kaynaklı enfeksiyonlar için taşıyıcı görevi görür.
Sonuçta toplum kaynaklı enfeksiyonlar her çocuğun zaten normalde karşılaşacağı ve geçireceği enfeksiyonlardır. “Okul bağışıklık sistemimizi de eğitir”. Aileler olarak çocuklarımızı bu sürece iyi ve güçlü bir şekilde hazırlarsak enfeksiyonların üstesinden geleceklerdir. Aileleri tarafından okul dönemine iyi hazırlanmış miniklerin başarı ile bu süreci geçeceklerine inanıyorum.
Bende sağlıklı ve verimli bir eğitim dönemi diliyorum.
Okula başlama hem çocuk hem anne baba için yeni ve heyecan verici bir durumdur. Okula başlamadan önce zamanının büyük çoğunluğunu evde ve ailesi ile geçiren çocuk okula başlaması ile bambaşka bir sosyal çevreye girmektedir. Okul aslında ilk toplumsallaşma yeridir. Artık onun da oyun dışında amaçları, aktiviteleri ve sorumlulukları olacaktır. Aileden ayrılma endişesi, yeni ortama ayak uyduramama korkusu çocukların sıkıntı yaşamasına neden olmaktadır. Çocuklar kendisinden büyüklerden zarar görme kaygısı yaşayabilmektedir. Çocuğun daha önce ana sınıfı ya da kreş deneyiminin olması başlama sürecini kolaylaştırırken olmaması bu başlangıcı zorlaştırmaktadır.
Okula başlamadan ev için okula yönelik hazırlıklar yapılmalıdır. Sorumluluk duygusu geliştirilmeli, yemek ve uyku saatleri düzene sokulmalıdır. Okula başlarken ailecek birlikte okul alışverişi yapmak ve çocuğun hoşuna gidebilecek şeyler alınabilir. Okul hazırlığı anne baba ile eğlenceli bir etkinlik şeklinde yapılabilir. Okuldan neler öğreneceği, okulun kendisine neler katacağı anlatılmalıdır.
Okulun ilk günü mümkünse anne baba ve çocuk okula birlikte giderek çocuğun kendisini yalnız hissetmemesi sağlanmalıdır. İlk gün mutlaka okulda gitmesi sağlanmalı ve özelikle ilk günlerde devamsızlık konusunda taviz verilmemelidir. Okula gitmek istemeyen çocuklarda bulantı, baş ağrısı, kusma, karın ağrısı görülebilir. Gerçek bir hastalık olmadığından emin olunarak bu belirtilerin okula gitmek istememekten kaynaklanması durumunda devamsızlık yapmasına izin verilmemelidir. Okula geç kalma konusunda da taviz verilmemelidir.
Okul hakkında bilgi verilmeli, okulda yaşayabileceği şeyler anlatılmalı, olumsuz durumlarda anne babaya nasıl ulaşacağı konusu netleştirilmeli ve çocuğun kendisini güvende hissetmesi sağlanmalıdır. Okula gitmek istememesine karşı ceza, zor kullanma gibi davranışlar sorunu çözmeyecektir. Anne baba iyi bir iletişim ile okula gitmenin bir sorumluluk olduğunu somut ve net bir dille anlatmalıdır. Kıyaslama yapılmamalıdır. Okula gitme konusunda pazarlık ya da ikna çabasına girilmemelidir. İlk günlerde eve geldiğinde okulda yaşadıkları ile ilgili konuşulabilir. Okul fobisine dikkat edilmelidir. Gerekirse profesyonel bir psikolojik danışmanlık hizmeti alınmalıdır.
Her çocuk açısından okula başlamak oldukça hassas bir dönemdir. Bu açıdan okul ve öğretmen seçiminin, aile ve çocuğun kişiliğine, beklentilerine uygun olması önemlidir.
OKULLAR AÇILMADAN ÖNCE ALINACAK ÖNLEMLER
• Çocuğunuzu duygusal ve psikolojik yönden okula hazırlayın. Başlamadan önce okulu gezdirin ve öğretmenle iletişim kurmasın sağlayın. Eğer isterse öğretmenle vakit geçirmesini sağlayın. Bu çocuğun güvende hissetmesi açısından oldukça önemlidir.
• İlk haftalarda biraz stres ve kaygı yaşamasının normal olduğunu ona anlatın. Okula başlamadan önce bu konuyla ilgili muhakkak konuşun. Normalde çocukların uyum süreci 3 ile 21 gün arasında değişmektedir. Bu nedenle sabırlı olmak gerekir.
• Çocuğunuzun fiziksel ve ruhsal sağlığını kontrol ettirin. Çocuk doktoru, göz doktoru ve diş hekimi muayeneleriyle birlikte gerekiyorsa psikolog görüşmesini organize edin.
• Okullar açılmadan en az bir hafta önce uyku ve yemek saatlerini yeniden planlayın. Televizyon ve bilgisayar karşısında geçirdiği saatleri kısıtlamaya çalışın. Yaz aylarında bu süreler artabiliyor. Ancak okullar açılırken bu zaman dilimlerinin azalması gerekiyor.
• Ders motivasyonunu artırabilecek eğitim malzemeleri alın. Okul alışverişine birlikte çıkın ve mümkün olduğunca onun seçimlerine saygı gösterin.
• Öğrencilik yıllarınız ile ilgili paylaşımlarda bulunun. Bu paylaşım onlara öğüt vermekten daha çok işe yarıyor.
Eğer iyi hazırladığınızı düşünüyorsanız sınıf kapısında çok fazla oyalanmayın. Siz oradan ayrıldıktan sonra kendini iyi hissedecektir. Eve geldiğinde isterse okulda yaşadıklarıyla ilgili onunla konuşun. Anlatması konusunda zorlamayın, sabırlı olun, kendi istediği zaman anlatmasına izin verin. Çıkışta siz alacaksanız tam vaktinde orada olmaya çalışın.
Uyum süresinin uzaması ya da tepkilerin şiddetli olması durumunda uzmanlardan yardım alın. Ebeveynlik çocukları sadece korumak değildir. Onları gerçek hayata hazırlamak, sağlıklı büyümelerine yardımcı olmak ve güçlendirmektir.
Disfonksiyonel eliminasyon sendromu (DES), anatomik ya da nörolojik bir bozukluk olmadan üriner sistem obstrüksiyonu ve patolojisine yol açabilen fonksiyonel idrar yapma bozukluklarının sınıflandırılması için kullanılan güncel bir terim olup urge sendromu-aşırı aktif mesane (en sık görülen), geciktirme sendromu-tembel mesane ve disfonksiyonel işeme gibi çeşitli bozuklukları kapsamaktadır.1 Önceden bu tip problemler fonksiyonel işeme bozuklukları ya da işeme disfonksiyonu adı altında toplanmakta olup bu terimin sadece bir alt grubu temsil etmesi nedeniyle yanıltıcı olabileceğinden bu yeni terim oluşturulmuştur.1 Tuvalet eğitimi ve/veya idrar kontrolünün çocukluktan erişkin paternine dönüşümünde eksiklik olması ve ilişkili davranışsal faktörler, genetik yatkınlık etyolojik faktörler olarak ileri sürülmektedir.
Patofizyoloji
1)Dolma fazı problemleri:
a)Yetersiz idrar depolama: Mesane kapasitesi yaşa göre küçük olduğundan çocuğun sık sık idrarı gelir. Mesane aşırı aktif olabilir, dolma fazında istemsiz kontraksiyonlar (detrusor instabilitesi, aşırı aktif-overaktif mesane) vardır. Bu iki durum birlikte olabilir (düşük kapasiteli, aşırı aktif mesane). Mesane yüksek basınçla idrar depolayabilir (Kompliansı azalmış-hipokomplian mesane). Bu 3 durum beraber olabilir (Yaşa göre düşük kapasiteli, aşırı aktif, hipokomplian mesane). Tüm durumlarda çocuk urgensi ile birlikte idrar kaçırabilir.
b) Fazla idrar depolama: Çocukta idrar tutma alışkanlığı vardır. İdrar yapmayı erteler. Mesane kapasitesi artar (tembel mesane), idrarı geldiğinde idrarının tamamını boşaltabileceği gibi rezidüel idrar kalabilir.
2)Boşaltma fazı problemleri: Hatalı tuvalet pozisyonları ve/veya hatalı tuvalet eğitimi sonrasında pelvik taban kaslarının işeme esnasında kasılmaları uygunsuz işemeye yol açabilir.
3)Dolma fazı+boşaltma fazı problemi: Mesane kapasitesi küçüklüğü, aşırı aktif mesane veya yüksek basınçlı depolama nedeniyle sık idrarı gelen çoçuk buna defans (refleks) olarak sfinkteri (pelvik taban kaslarını) sıkmayı öğrenir sonuç olarak hipertrofiye uğrayan ve güçlenen pelvik taban kasları miksiyon esnasında yeterince gevşeyemez hastada işeme disfonksiyonu (uygunsuz işeme) gelişir yani hasta idrarını rahat yapamaz (kesik kesik işeme, obstrüksiyon). Mesane içindeki basınç daha da yükselir.
4) Fekal problemler: Pelvik taban kaslarını sıkmaya alışan çocuğun anal sfinkterini de sıkması konstipasyona yol açar. Konstipasyonla gayta ile dolu sigmoid kolonun pelvisde hacim alması mesanenin depolama fonksiyonunu olumsuz etkiler. Yorulan anal sfinkterin uygunsuz gevşemesi gayta kaçmasına (enkoprezis) neden olabilir.
5) Üriner Enfeksiyonlar:7,8 Uygunsuz işeme, rezidüel idrar kalması, refleks sfinkter kasılması ve aşırı aktivite nedeniyle oluşan negatif basınç, bakteri kolonizasyonunun kolaylaşması sonucunda.
6) Vezikoüreteral reflü(VUR):7,8 Disfonksiyonel işeme nedeniyle mesanede artan basınç, azalmış komplians-yüksek basınçlı idrar depolama, aşırı aktif mesane ilişkili yüksek basınçlar ve refleks sfinkter kasılması nedenleri ile vezikoüreteral bileşke fonksiyonunun yetersiz hale gelmesi sonucu oluşabilir.
Hastanın miksiyon anamnezi detaylı alınmalı fekal problemleri yani konstipasyon, gaita bulaşması (enkoprezis) da sorgulanmalıdır. Urgensi, kesik kesik idrar yapma, sık idrara çıkma, kıkırdama inkontinansı, nokturnal ve diurnal enürezis olup olmadığı, tuvalet eğitimi hakkında bilgi alınmalıdır. İnkontinans karakteri öğrenilmelidir. Üriner ve vajinal enfeksiyonlar sorgulanmalıdır. Sonraki basamak fizik muayenedir,bazı hastalarda detaylı bir nörolojik muayene yapılması nörojenik mesane ayırımında faydalı olabilir. İdrar analizi, idrar kültürü (ve böbrek fonksiyon testleri) yapılması önerilen testlerdir. Direkt üriner sistem grafisi ve lumbosakral grafi kemik patolojileri (spina bifida) ve ürolithiazisi gösterebilir. Üriner sistemin değerlendirilmesinde en değerli yöntem ultrasonografidir. Alt üriner sistemde mesane duvar kalınlığı ve rezidüel idrar hacmi bildirilmelidir. Gerektiğinde ayrıntılı değerlendirme için intravenöz pyelografi, MR-ürografi ve diüretikli renografi gibi incelemeler istenir. Nörojenik mesane şüphesinde lumbosakral MR gibi üst tetkikler yapılır. Üriner enfeksiyon öyküsü ve/veya hidroüreteronefroz varlığında voiding sisto-üretrografi (VCU) ile VUR, mesane ve üretranın yapısı değerlendirilmeli, DMSA böbrek sintigrafisi ile renal hasar araştırılmalıdır.
Hastalığın etyopatogenezi hakkındaki bilgilerimiz artması ve yapılan çalışmalar sayesinde görülmüştür ki; üroflowmetri (elektromyografi ile birlikte), 2-3 günlük işeme günlüğü, ultrasonla rezidüel idrar ölçümü ve idrar tahlili gibi invaziv olmayan tetkikler çoğunlukla tanıda yeterli olabilirken çocukların çok az bir kısmında invaziv prosedürler, tercihen videoürodinamik çalışmalar gerekmektedir. 9-11 Bu durumlar: Patolojik nörolojik bulgular saptanması, tedaviye refrakter olgular, tanı güçlüğü çekilen kompleks problemler, sık üriner enfeksiyon öyküsü ve VUR’a eşlik eden miksiyon problemleridir.
Dolma fazı:Artmış detrusor aktivitesi (aşırı aktif mesane-dolma fazında inhibe olmamış kontraksiyonlar), azalmış ya da artmış mesane kapasitesi, azalmış ya da artmış mesane kompliansı, VUR, hidroüreteronefroz.
İşeme fazı: üretra, rezidüel idrar, VUR
DES Tipleri 1,10
Başlıca 8 grupta incelenen disfonksiyonel eliminasyon-işeme bozuklukları şunlardır;
1. Aşırı aktif (Unstabil) mesane 2. Disfonksiyonel işeme-Nonnörojenik nörojenik mesane (Hinman Sendromu) 3. Infrequent işeme (Erteleme sendromu-Tembel mesane sendromu), 4. Fonksiyonel barsak problemleri, 5. Giggle (Kıkırdama) inkontinansı, 6. Miksiyon sonrası damlama, 7. Gün içi idrar frekansı sendromu, 8. Enürezis nokturna
1)Aşırı Aktif Mesane-Urge Sendromu: En sık görülen DES tipi olup artmış detrusor aktivitesi=aşırı aktif mesane (dolma fazında inhibe olmamış kontraksiyonlar) ve/veya yaşa göre düşük mesane kapasitesi ve/veya azalmış mesane kompliansı ile karakterize bir durumdur. Erkek çocuklarda daha çok diurnal enürezis ile kendini göstermesine karşın anatomik farklılık nedeniyle kızlarda eklenen üriner enfeksiyonlar ve VUR sonucunda daha önemli bir patoloji halini alabilir. İstemsiz kontraksiyonlara çocuğun refleks olarak sfinkterini kasma cevabı vermesi ile uygunsuz işemenin eklenmesi VUR ve renal hasara neden olabileceğinden erken tanı ve tedavi önemlidir.
2) Hinman Sendromu 1,10,14,15 : İşeme disfonksiyonu yani boşaltma fazı problemi olan çocuklarda en uçtaki spektrum olup erken tanı ve tedavi renal hasarın gelişmesini önlemek için gereklidir. Bu kategorinin en hafif şekli disfonksiyonel işeme olup bu gruptaki çocuklar idrar yapma zorluğu, kesik kesik işeme, rezidüel idrar ve sık üriner enfeksiyonlardan yakınır. Miksiyon esnasında eksternal sfinkterin kasılmasına (detrusor-sfinkter uyumsuzluğu-disfonksiyonel işeme) bağlı olarak obstrüktif üropati gelişmesi ve bunun sonucunda mesane trabekülasyonunda artış, yüksek basınçlı mesane, rezidüel idrar, VUR, üriner enfeksiyon, hidronefroz ve son dönemde böbrek yetmezliği ile karakterize bir sendromdur.
3)Tembel Mesane Sendromu1,5,10,13 Aşırı depolama bozukluklarını bir spektrum dahilinde incelediğimizde en uçta yer alan patolojik durum tembel mesane sendromudur. Bu kategorinin en hafif şekli erteleme-postponement sendromu olup bu gruptaki çocuklar çiş tutma eğilimi ile karakterizedir. Mesane kapasitesi artmış, uç spektrumda detrusor kontraktilitesi azalmış, miksiyon sonrası fazla miktarda rezidüel idrar kalan hatta mesane atonisi ve taşma inkontinansı gelişebilen olguları tariflemek için kullanılır.
İşeme Disfonksiyonu Tedavisi
DES tedavisi, disfonksiyonun tipine ve hastanın semptomlarına uygun olarak seçilmelidir. Barsak disfonksiyonu olan çocuklarda ilk basamak kabızlık tedavisidir. Çocuğun temizlik alışkanlıkları ve kişisel hijenine dikkat edilmelidir. Üriner enfeksiyonlar uygun antibiyotiklerle tedavi edilmeli ve supresif tedavi uygulanmalıdır. Bütün bunlar içinde en önemlisi DES tedavisinin uzun ve zahmetli bir tedavi olduğunun aileye ve çocuğa anlatılarak tedavinin devamlılığının ve düzenli kontrolün şart olduğunun açıklanmasıdır.
1)Davranış tedavisi1,5,10,13 DES olan çocuklarda bir işeme günlüğü tutulmalı ve zamanlanmış-planlı işeme davranışı öğretilmelidir. Çocuk her 2-3 saatte bir idrar yapmalı ve idrarı geldiğinde işemeyi geciktirmemesi öğretilmelidir. Çocuğun tuvalet eğitimi tekrar gözden geçirilmeli uygun pozisyon alıp miksiyon yaptığı denetlenmelidir. Akşam saatlerinde sıvı kısıtlaması da özellikle enürezis noktürnalı çocuklarda faydalı olacaktır.
2) Antimuskarinik Ajanlar 13,16 Detrusor kasılmaları muskarinik reseptörler aracılığıyla gerçekleştiğinden aşırı aktif mesane ve hiperrefleks nörojen mesane tedavisinin temelini antimuskarinik-antikolinerjik ajanlar oluşturur. Moleküler tekniklerle yapılan çalışmalar 5 tip muskarinik reseptör bulunduğunu göstermiştir. Detrusor kasında en yaygın bulunan reseptörün M2subtip olduğunun gösterilmesine karşın detrusor kontraksiyonundan esas sorumlu subtipin M3olduğu anlaşılmıştır. Selektif olmayan yani tüm muskarinik reseptörleri benzer şiddette bloke eden ajanlar (oksibutinin gibi) daha uzun süredir kullanılmakta olup etkinliği kanıtlanmış olmasına karşın yan tesirleri nedeniyle uzun süreli kullanımda hastaların en az üçte-dörtte birinde tedavinin yarım bırakılmasına neden olmaktadır. Oksibutinin dışında diğer ajanların henüz süspansiyon formu bulunmamaktadır. M2-M3 selektif ajanların (tolterodin, trospiyum gibi) uzun yıllardır piyasada mevcut olmasına ve etkinliği ve güvenilirliğinin kanıtlanmasına karşın halen bazı ülkelerde çocuk hastalarda kullanılmasına izin verilmemektedir. M3 selektif ajanlar (darifenasin, solifenasin) daha yeni ajanlar olup ümit verici klinik çalışmalar mevcuttur. Sonuç olarak çocuklarda daha iyi tolere edilebilecek bir antikolinerjik tedavi gereksinimi vardır. Yeni ve selektif ajanlarla yapılan çalışmalarda benzer etkinlik ve daha az yan tesir bildirilmesine karşın çift kör, plasebo kontrollü ve karşılaştırmalı çalışmalar gerekmektedir. Aşağıdaki ajanlar ülkemizde mevcuttur; oksibutinin, tolterodine tartarat, trospiyum, propiverin, darifenasin.
3)Alfa Blokörler17 Alfa-adrenerjik antagonistlerin (alfa blokörler) mesane çıkış direncini azaltmaları ve detrusor kontraksiyonlarını azaltarak mesane kompliyansını artırmaları nedeniyle işeme semptomlarında iyileşmeye neden olacakları düşünülmüştür. Çocuklarda ilk adımda daha güvenilir bir ajan olan doksazosinin verilmesi önerilmektedir.
4)Nokturnal Enürezis Tedavisi Dezmopressin tedavisi ile kısa dönemde iyi sonuç alınmasına karşın relaps oranı yüksektir. Alarm tedavisi uzun dönemde daha kalıcı olmasına karşın ailenin uyumu gereklidir. Tedaviye cevap vermeyen çocuklarda iki tedavi kombine edilebilir.
5)Biofeedback Bu yöntemde hasta, ürodinamik gereçlerle kendi işeme fonksiyonunu monitörize ederek bir deyişle işemeyi yeniden öğrenir. Zaman alan bir terapi olup bir üniteye ve deneyimli bir miksiyon terapistine-üroterapiste gereksinim vardır.
6)Temiz Aralıklı Kataterizasyon: Yüksek basınçlı iyi boşalamayan mesane, VUR ve hidroüreteronefroz (Hinman sendromu) ve rezidüel hacmin fazla olduğu atoninin geliştiği tembel mesane sendromu olgularında mesanenin tam olarak boşaltılması ve mesane içi basıncın düşürülmesi amacıyla kullanılır.
7)Botulinum Toksini Üriner sistemde temelde 2 şekilde kullanılmaktadır. Transüretral girişimle üretral sfinktere doğrudan enjeksiyon ile sfinkter paralizi ve sistoskopi ile multipl odaklı mesane enjeksiyonları ile detrusor paralizi.
KAYNAKLAR
1. Koff SA, Jayanthi VR. Non-neurogenic lower urinary tract dysfunction. In Campbell’s Urology, Walsch PC (editor in chief), Saunders Company, Philadelphia, U.S.A. 8. edition. 2002. pages 2262-2263
2. Hjalmas K. Is dyscoordinated voiding in children an hereditary disorder? Scand J Urol Nephrol Suppl 1995; 173: 31-35.
3. Bakker E, Wyndaele JJ. Changes in the toilet-training of children during the last 60 years: the cause of an increase in lower urinary tract dysfunction. BJU Int 2000; 86: 248-252.
4. Hellström AL. Influence of potty-training habits on dysfunctional bladder in children. Lancet 2000; 356: 1787.
5. Nijman RJ. Classification and treatment of functional incontinence in children. BJU Int 2000 ;85 Suppl 3:37-42.
6. Von Gontard A, Schaumburg H, Hollmann E, Eiberg H, Rittig S. The genetics of enuresis: a review. J Urol 2001 Dec;166(6):2438-2443.
7. Snodgrass W. Relationship of voiding dysfunction to urinary tract infection and vesicoureteral reflux in children. Urol 1991; 38: 4: 341-344
8. Koff SA, Wagner TT, Jayanthi VR. The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children. J Urol 1998; 160: 1019-1022
9. Bauer SB. Special considerations of the overactive bladder in children. Urology .2002 Nov;60(5 Suppl 1):43-48.
10. Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-324.
11. Schewe J, Brands FH, Pannek J. Voiding dysfunction in children: Role of urodynamic studies. Urol Int 2002; 69: 297-301
12. Hoebeke P, Van Laecke E, Van Camp C, Raes A, Van De Walle J. One thousand video-urodynamic studies in children with non-neurogenic bladder sphincter dysfunction. BJU Int 2001; 87: 6: 575-580
13. Nijman RJ. Role of antimuscarinics in the treatment of nonneurogenic daytime urinary incontinence in children. Urology. 2004 Mar;63(3 Suppl 1):45-50.
14. Hinman F, Baumann FW. Vesical and ureteral damage from voiding dysfunction in boys without neurologic or obstructive disease. Urol. 1973 Apr;109(4):727-732.
15. Allen TD. Forty years experience with voiding dysfunction. BJU Int. 2003 Oct;92 Suppl 1:15-22.
16. Braverman AS, Lebed B, Linder M, Ruggieri MR. M2 mediated contractions of human bladder from organ donors is associated with an increase in urothelial muscarinic receptors. Neurourol Urodyn. 2007;26(1):63-70.
17. Husmann DA. Use of sympathetic alpha antagonists in the management of pediatric urologic disorders. Curr Opin Urol. 2006 Jul;16(4):277-282.
