Bir Site

Etiket: Çocuk

  • Çocuk ve ergen psikiyatrisinde bir gündüz kliniği deneyimi

    Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde Bir Gündüz Kliniği Deneyimi

    Dr. Nursu ÇAKIN MEMİK,

    Dr. Özlem YILDIZ ÖÇ,

    Dr. Işık KARAKAYA,

    Dr. Şahika GÜLEN ŞİŞMANLAR,

    Dr. Belma AĞAOĞLU

    Çocuk ve Ergen

    Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD,

    Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi,

    Kocaeli

    Özet

    Amaç: Gündüz klinikleri çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında kısa süredir hizmet vermektedir. Gündüz kliniklerinde görüşmeler yoğundur ve çeşitli tedavi yöntemleri bütüncül bir biçimde kullanılabilmektedir. Bu çalışmanın amacı bütüncül bir tedavi sağlayan ve Türkiye'de ilk kez Kocaeli Üniversitesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı'nda kurulmuş olan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği'nde uygulanan tedavinin hastaların işlevselliğinin artırılmasında ve belirtilerin azaltılmasındaki etkinliğini değerlendirmektir.

    Gereç ve Yöntemler: Gündüz kliniğinde izlenen 31 hastanın bulguları terapist ve ebeveynlerinin değerlendirmeleriyle incelenmiştir. Bu inceleme cinsiyet, yaş grubu, eşhastalanım ve ebeveynin eğitim düzeyi göz önüne alınarak çocuklar için genel değerlendirme ölçeği, klinik global izlem ölçeği ve tedavi değerlendirme ölçeği ile yapılmıştır.

    Bulgular: Çocuklar için genel değerlendirme ölçeğinden elde edilen puan ortalaması tedavinin başında 52,59 ±9,02 iken, tedavi sonunda 69,07±11,01 olmuştur. Klinik global izlem ölçeğinden alınan puan ortalaması 4,52±0,975'den 2,70±1,068'e düşmüştür. Tedavi değerlendirme ölçeği ile yapılan değerlendirmede ise elde edilen puan ortalamasının 3,75±0,40 (çok iyi) olduğu görülmüştür. Cinsiyet, yaş grubu, eşhastalanım ve ebeveynin eğitim düzeyi göz önüne alınarak yapılan değerlendirmeler sonucunda elde edilen puan ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı farkın olmadığı saptanmıştır.

    Sonuç: Çalışmanın sonucunda gündüz kliniğinde tedavi edilen hastaların çocuklar için genel değerlendirme ölçeği ve klinik global izlem ölçeğinden elde edilen bulgular doğrultusunda işlevselliklerinde artma olduğu saptanmıştır. Tedavi değerlendirme ölçeği ile yapılan değerlendirme sonucunda anne-babalar tarafından gündüz kliniği tedavisinin yararlı bulunduğu görülmüştür. Ayaktan ve yataklı tedaviye bir alternatif tedavi yöntemi olan gündüz klinikleri için daha fazla araştırma yapılmasına gereksinim vardır.

    Anahtar sözcükler: Çocuklar için gündüz kliniği, ergen, çocuk

    GİRİŞ

    Oldukça genç bir anabilim dalı olan çocuk ve ergen psikiyatrisi 1968 yılında psikiyatri, nöroloji ve pediatriden ayrılıp ayrı bir bilim dalı olarak tanınmıştır.1 Çocuk ve ergen psikiyatrisi 70'li yıllardan sonra yalnızca çocuk ve ergenin kendisi yerine aile üzerine de odaklanmanın önemini kavramıştır. Ruhsal bozuklukların nedenleri incelendiğinde, bozuklukların pek çok etkene bağlı ortaya çıkabildiği görülmüş ve aile odaklı ve sosyal-psikiyatrik kavramların önemi fark edilmiştir. Çocuk ve ergenin ruhsal bozukluklarının tedavisi sırasında aile desteğinin önemi gündüz kliniklerine olan gereksinimi artırmıştır.2 Bunun üzerine 70'li yıllarda özellikle de 80'li yılların başında dünyada çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında çalışan gündüz klinikleri artış göstermeye başlamıştır ve bu sayıca artış günümüzde de sürmektedir.1 Tarihte psikiyatri alanında hizmet veren ilk gündüz kliniğinin 1930 yılında zamanın Sovyetler birliğinde psikiyatri hastanesinde yatak sıkıntısı nedeniyle açıldığı bilinmektedir.3 ABD'de ilk gündüz kliniğinin 1946 yılında açıldığı, gündüz kliniklerinin 60'lı yıllarda artış gösterdiği, 1981 yılında ise çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında hizmet veren 353 gündüz kliniğinin bulunduğu bildirilmiştir.4,1 İngiltere'de 50'li, Fransa'da ise 60'lı yıllarda gündüz klinikleri çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında hizmet vermeye başlamıştır.1 Huss ve arkadaşları 2000 yılında Almanya'da çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında çalışan 61 gündüz kliniğinin bulunduğunu ve bu kliniklerin çoğunlukla yataklı birimin de bulunduğu bir hastanede bunlardan ayrı olarak hizmet verdiğini, daha az sayıda gündüz kliniğinin ise bağımsız bir birim ya da bir yataklı birimin parçası olarak hizmet verdiğini bildirmiştir.5 Buna karşın İsviçre'de gündüz klinikleri yataklı ya da ayaktan tedavi birimine bağlı olmaktan çok bağımsız birimler olarak hizmet vermektedir.1

    Alman ruh sağlığı politikasına göre, 1,5 milyon nüfusluk bir yerleşim bölgesinde, ortalama 80 genel ve 20 özelleşmiş çocuk ve ergen ruh sağlığı yataklı biriminin, 12'şer hasta kapasiteli 4 gündüz kliniğinin ve bunlara bağlı çalışan ayaktan tedavi birimlerinin olması gerekmektedir. Ülkemizin 70 milyonluk nüfusunun 27 milyonluk kısmını çocuk ve ergen nüfusu oluşturmaktadır ve bu nüfus için yalnızca bir gündüz kliniği ve yedi yataklı birim (Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, Manisa Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Adana Kız Ergen Rezidental Tedavi Merkezi, Ege Üniversitesi Çocuk ve Ergen Alkol Madde Bağımlılığı Araştırma ve Uygulama Merkezi) bulunmaktadır. Ülke genelinde çocuk ve ergen psikiyatrisi uzman hekimlerinin ve alanlarında uzmanlaşmış psikolog, hemşire, çocuk gelişim uzmanı, meşguliyet uzmanı, öğretmen gibi personelin sayıca az olması bu duruma neden olarak gösterilebilir. Bu sorunun çözümünde ilk olarak halen oluşturulmamış olan ulusal bir çocuk ruh sağlığı ve hastalıkları politikasının geliştirilmesinin önemli olduğu düşünülmektedir.

    Çocuk ve ergenlerde ruhsal hastalıkların etyolojisinde birçok çevresel ve genetik etken rol oynadığından, tedavinin de çok yönlü olması gerekmektedir. Çocuk ve ergenlerin ruhsal bozuklukların tedavisinde, hastanın kendisinin terapiye dahil edilmesi kadar aile ve sosyal çevrenin de ele alınmasının önemi açıktır.6 Gündüz kliniği tedavisinin başarı sağlamasının; ailenin de tedaviye dahil olması, tedavi ortamının hastanın yaşadığı ortama benzer olması ve hastaya çoklu tedavi uygulamalarının sunulması koşullarının karşılanması ile ilişkili olduğu bildirilmektedir.1 Gündüz kliniğinde tedavi altında olan hastalar gün içinde 7-8 saat klinikte bulunup diğer zamanlarını kendi sosyal ortamlarında sürdürmektedirler. Bu da hastalara çatışma alanlarından uzaklaşmadan, doğrudan girişim ve değişim olanağı sağlamaktadır. Gündüz kliniklerinin yataklı tedavi şekillerinden en önemli üstünlüğü de budur. Ayaktan tedavide hasta ve ailesi sınırlı sürede değerlendirilip tedavi edilmekte ve daha geniş aralıklarla takipleri yapılmaktadır. Gündüz kliniklerinin bu sınırlılığı içermemesi ayaktan tedaviye oranla tedavi güçlerini artırmaktadır.7,8

    Çocuk ve ergen psikiyatrisinde hastaların tanı ve tedavileri sıklıkla ayaktan yürütülmektedir. Kendine ya da başkalarına zarar verici davranış tehlikesi olan ya da aile veya sosyal çevrelerinden uzaklaştırılması gereken hastalar için ise yataklı tedavi düşünülmektedir. Ayaktan takibi güç olan ve yatacak düzeyde ağır hastalığı olmayan hastaların tedavisinin gündüz kliniklerinde yürütülmesi uygun görülmektedir. Gündüz klinikleri ayaktan tedavi merkezleri ya da yataklı birimlere oranla sayıca az olmakla birlikte zaman içinde hızlı artış göstermişlerdir.1

    Gündüz kliniğinde ebeveynler de tedaviye yoğun bir biçimde dahil edilip terapist ile birlikte “yardımcı terapist” gibi çalışmaktadırlar. Aileler çocuklarına yapılacak müdahaleler, sorun alanları ve iletişim zorlukları ile ilgili konularda eğitilmekte ve uygulamada bulunmaları sağlanmaktadır. Ebeveynlerin terapi sürecinde terapiste sağladıkları destek artıkça tedavi etkinliğinin de artığı bildirilmektedir.1 Hastanın yaşadığı ruhsal bozukluk ailesinden kaynaklanıyorsa aile terapisi önerilmekte ve tedavide özellikle aile ilişkileri ele alınmaktadır.1

    Çocuk ve ergen psikiyatrisinde gündüz klinikleri ile ilgili araştırma yapmak zordur. Araştırmalarda hastaların kontrol grupları ile karşılaştırılması bilimsel açıdan en kıymetli verileri vermektedir. Ancak gündüz kliniklerinde tedavi altına alınan hastalar için kontrol grubunun oluşturulması etik açıdan mümkün görünmemektedir. Bunun yerine hastanın kontrol grubu ile karşılaştırılması bekleme listesinde bulunan hastalar ile gündüz kliniğinde tedavi altına alınan hastaların karşılaştırılması yolu ile yapılabilmektedir. Ancak bekleme sürecinde hastaların ayaktan tedavi almaları, sosyal çevrelerinde değişikliklerin meydana gelmesi ya da hastanın gelişiminde fiziksel ve duygusal değişikliklerin olması beklenen sağlıklı verileri elde etmemizi engelleyebilir. Çocuk ve ergen psikiyatrisinde gündüz klinikleri ile ilgili araştırma yapmanın diğer bir yolu da hastanın kendisini tedavi öncesi ve sonrasındaki işlevsellik düzeyi ile karşılaştırmak olabilir, ancak bu yöntemde de hastalık özelliği, aile yapısı, ruhsal ve fiziksel gelişim ve değişim gibi etkenler nedeniyle zorluklar yaşanmaktadır. Öte yandan çocuk ve ergen psikiyatrisinde değerlendirme araç ve gereçlerinin nesnel olmaması, hastada meydana gelen değişimin çoğunlukla anne-baba, hekim, öğretmen ya da hastanın kendisi gibi birçok farklı kişinin öznel değerlendirmeleri sonucu yapılabildiği ve hastada meydana gelen olumlu, olumsuz gelişmelerin çevresel etkenlerden kaynaklanma olasılığı nedeniyle meydana gelen değişimin tek başına uygulanan tedaviye bağlanması güçtür. Tarihsel açıdan henüz yeni sayılabilecek bir alan olan çocuk ve ergen psikiyatrisi ile ilgili araştırma alanında yaşanan bu zorluklar gündüz klinikleri ile ilgili sınırlı sayıda yazın bilgisine rastlanmasına yol açmaktadır.1

    Bu yazıda, Türkiye'de ilk kez Kocaeli Üniversitesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı'nda kurulmuş olan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği'nde izlenen olguların sosyodemografik özelliklerinin ve tedaviye yanıt oranlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

    GEREÇ VE YÖNTEMLER

    Kocaeli Üniversitesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği'nde 01.01.2008/01.01.2009 tarihleri arasında izlenen hastalar çalışmanın örneklemini oluşturmuştur. Psikiyatri servislerinde yatan hastaya uygulanan çok yönlü tedavi gün boyunca benzer bir biçimde kliniğimizde de uygulanmıştır. Tedavi ekibi 1 rekreasyon uzmanı, 1 sınıf öğretmeni, 1 araştırma görevlisi, 2 uzman hekimden oluşmuştur. Hastalar bir yandan spor aktiviteleri, el işleri, mutfak uygulamaları, oyun, grup etkinlikleri gibi etkinliklere katılırken diğer yandan tedavi ekibi tarafından ruhsal tedavileri düzenlenip hastaya ve bozukluğun özelliğine göre bilişsel davranışçı terapi, psikoeğitim, meşguliyet terapisi, ortam terapisi (mileu terapi), farmakoterapi gibi terapi yöntemleri uygulanmıştır. Her bir hastanın gündüz kliniğine başladıktan hemen sonra öğretmenleriyle görüşülmüş, bilgi alınmış ve kliniğimizde çalışan sınıf öğretmeni tarafından hastanın eğitimi şekillendirilmiştir. Haftada iki kez yapılmış olan vizitlerle tedavi ekibi ile hasta bir araya gelmiş ve verilen ödevler, yaşanan zorluklar, kazanması planlanan beceriler, kullanılan ilacın etki ve yan etkileri konuşulmuştur. Hastalar ile her gün, aileleri ile en az haftada bir kez görüşme yapılmıştır. Bireysel görüşmeler dışında hastalar sürekli bir arada ve etkileşim halinde olmuştur.

    Hastaları değerlendirebilmek için önce hasta ve ailelerinden onam alınmıştır. Çocukların sosyodemografik özellikleri dosya bilgilerinden toplanmıştır. Tedaviye yanıt oranları Çocuklar için Genel Değerlendirme Ölçeği (ÇGDÖ), Klinik Global İzlem Ölçeği (KGİ) ve Tedavi Değerlendirme Ölçeği (TDÖ) kullanılarak değerlendirilmiştir.

    Çocuklar için Genel Değerlendirme Ölçeği (ÇGDÖ): Yetişkinler için genel değerlendirme ölçeğinden uyarlanan bu ölçek çocukların tedavi izlemi sırasında klinisyen gözlemine dayanılarak puanlanmaktadır. ÇGDÖ hastalık belirtileri, sosyal ve okul işlevler ve sorunlarla baş edebilme gibi değişkenleri kullanarak hastanın genel iyilik ve işlevselliğinin değerlendirildiği bir ölçektir. Bu ölçekte hastaya yukarıda bahsedilen özellikler dikkate alınarak 100 üzerinden puan verilir. Yüksek puanlar iyi genel durum ve işlev düzeyini göstermektedir9. Bu ölçek “Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli” içinde Türkçe'ye uyarlanmıştır.10

    Klinik Global İzlem Ölçeği (KGİ): KGİ Guy ve arkadaşları tarafından, her yaşta tüm psikiyatrik bozuklukların klinik araştırma amaçlı olarak seyrini değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. KGİ üç boyutlu bir ölçektir ve psikiyatrik bozuklukları olan kişilerin tedaviye yanıtlarını değerlendirmek amacıyla hekim tarafından yürütülen yarı yapılandırılmış görüşme sırasında doldurulur: I. KGİ-Hastalık Şiddeti (KGİ-HŞ): Toplam yedi değerlikli bir ölçektir. Psikiyatrik bozukluğu olan kişi, ölçeğin doldurulduğu sıradaki rahatsızlığının şiddetine göre 1 ile 7 puan arasında değerlendirilir; 1=Normal, hasta değil, 2= Sınırda ruhsal hastalık, 3=Hafif derecede hasta, 4=Orta derecede hasta, 5=Belirgin derecede hasta, 6=Şiddetli derecede hasta, 7=En ağır derecede hasta. II. KGİ-Global İyileşme (KGİ-Gİ): Toplam yedi değerlikli bir ölçektir. Psikiyatrik bozukluğu olan kişinin, çalışmaya girdiği zamanki durumuna göre ne kadar değiştiği 1 ile 7 puan arasında değerlendirilir; 1=Çok fazla iyileşti, 2=Oldukça iyileşti, 3=Minimal iyileşme, 4=Değişiklik yok, 5=Minimal kötüleşme, 6=Oldukça kötüleşti, 7=Çok fazla kötüleşti.11

    Tedavi Değerlendirme Ölçeği (TDÖ): Tedavi değerlendirme ölçeğinin ebeveyn, hasta ve terapist tarafından doldurulan üç ayrı formu bulunmaktadır. Bizim çalışmamızda ebeveyn tarafından doldurulan tedavi değerlendirme ölçeğinin kısa formu kullanılmıştır. Bu ölçek ile tedavi başarısı, tedavi süreci ve ebeveyn toplam memnuniyeti değerlendirilebilmektedir. 0-0.4=Kötü, 0.5-1.4=Yetersiz, 1.5-2.4=Orta, 2.5-3.4=İyi, 3.5-4.0=Çok iyi derecede tedavi başarısını, tedavi sürecini ve ebeveyn toplam memnuniyetini göstermektedir.12 Ülkemizde bu ölçeğin geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmamış olmasına rağmen ailenin gündüz kliniğindeki tedaviyi değerlendirip bize geri bildirim vermesi açısından yararlı olacağı düşünülmüş ve kullanılmıştır.

    VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

    Çalışmanın verileri, Windows için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 10.0 programı kullanılarak değerlendirilmiştir. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotlar (ortalama, standart sapma) ve ikili grupların karşılaştırmalarında ise Man Whitney U testi kullanılmıştır. Sonuçlar %95'lik güven aralığında, anlamlılık p≤ 0.05 düzeyinde değerlendirilmiştir.

    BULGULAR

    Gündüz kliniğimizde bir yıl içinde 31 hasta tedavi edilmiştir. İzlenen 10-17 yaşları arasındaki ergenlerin yaş ortalaması 13,6±1,8 olup 10'u (%32,3) erkek 21'i (%67,7) kız hastadır. Hastaların sosyodemografik verileri tablo 1'de görülmektedir. Gündüz kliniğinde hastalar 2 ile 36 hafta arasında kalmış olup tedavi süreleri ortalama 6,5±6,3 haftadır. Bir yıl boyunca gündüz kliniğinde izlenen hastaların cinsiyete göre tanı dağılımı Tablo 2'de gösterilmiştir. Gündüz kliniğinde izlenen hastaların aldıkları en sık tanının dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olduğu, 19 (%61,3) hastanın ise birden fazla Eksen I tanısı aldığı saptanmıştır. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda 12 hastadan 7'sinde (%58,3), anksiyete bozukluklarında ise 12 hastadan 8'inde (%66,6) eştanı olduğu görülmüştür.

    Hastaların ÇGDÖ puan ortalamasının tedavinin başında 52,59 ±9,02, tedavi sonunda 69,07±11,01 olduğu görülmüştür. İstatistiksel açıdan değerlendirildiğinde tedavi sonunda ÇGDÖ puan ortalamasının anlamlı oranda artığı saptanmıştır (t=-6,91, df=36, p=0,000).

    Hastanın gündüz kliniğinde tedavi altına alındığı sıradaki KGİ-HŞ puan ortalaması 4,52±0,975 bulunmuştur. Son değerlendirmede KGİ-Gİ puan ortalaması ise 2,70±1,068'dir. KGİ-Gİ'ye göre 3 ve daha düşük puan alma tedaviye yanıt vermiş olarak kabul edildiğinden taburculukta hastaların %77,8'inin (n=21) belirtilerinin belirgin olarak düzeldiği saptanmıştır.

    TDÖ'ye göre ebeveyn memnuniyeti (3,38±0,47) ve tedavi başarısı (3,11±0,69) “iyi düzeyde”, tedavi seyri (3,75±0,40) “çok iyi düzeyde” saptanmıştır. Cinsiyete, yaş grubuna, eşhastalanımın olup olmamasına göre ÇGDÖ, KGİ ve TDÖ puanları tablo 3'de gösterilmiştir. Ebeveyn eğitim düzeyleri ayrı ayrı ele alınmış, annenin ve babanın eğitim düzeyine göre ÇGDÖ, KGİ ve TDÖ puanları tablo 4'de gösterilmiştir.

    TARTIŞMA

    Gündüz kliniğimizde hastalar 2 ile 36 hafta arasında kalmış olup tedavi süreleri ortalama 6,5±6,3 (42,72±44,40gün) haftadır. Berger ve arkadaşları gündüz kliniklerinde ortalama kalış süresini 64 gün, Mund ve arkadaşları ise 9 hafta (43,2±24 gün) olarak bildirmişlerdir.5,13 Bunun yanında Almanya'da bulunan tüm gündüz kliniklerindeki hastaların tedavi süresinin ortalama 104 gün olduğu bildirilmiştir.5 Diğer gündüz kliniklerine oranla gündüz kliniğimizdeki tedavi süresinin az olması ebeveynlerin okul eğitimini ruhsal bozukluğa göre daha fazla önemseyip belirtilerde tam olmasa da kısmı düzelme gördükten sonra motivasyonlarının azalması ve tedavi ekibinin de tedaviyi kısmi remisyondan sonra ayaktan tedaviye yönlendirmeleri ile açıklanabilir.

    Gündüz kliniğimizde bir yıl içinde 21 kız (%67.7), 10 erkek (%32.3) hasta tedavi edilmiştir. Berger ve arkadaşlarının gündüz klinikleri ile ilgili deneyimlerini aktardıkları yazılarında 15 aylık süre içinde 14 kız, 25 erkek hasta olmak üzere toplam 39 hasta tedavi ettiklerini, Huss ve arkadaşları ise 2000 yılında tüm Almanya'da izlenen hastaların % 69'unu erkek hastaların, % 31'ini ise kız hastaların oluşturduğunu bildirmişlerdir.2,5 Çocuklukta başlayan psikiyatrik bozuklukların çoğunun erkeklerde, ergenlik dönemi başlangıçlı bozuklukların ise kızlarda daha fazla görüldüğü bilinmektedir.14 Yazınla karşılaştırıldığında gündüz kliniğimizde kız hastaların sayıca daha fazla olmasının hastalarımızın ergenlik döneminde bulunması ile ilişkili olabileceği gibi bu sonucun örnekleme özgü de olabileceği düşünülmüştür.

    Gündüz kliniğinde izlenen 10-17 yaşları arasındaki ergenlerin yaş ortalaması 13,6±1,8'dir. Almanya'da çocuk ve ergen ruh sağlığı alanında hizmet veren gündüz kliniklerinde izlenen hastaların yaş ortalamasının 10,2 olduğu saptanmıştır.5 Farklı merkezlerde yaş ortalamalarının değişiklik gösterdiği, Berger ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise gündüz kliniklerinde izlenen hastaların yaş ortalamasının 15 olduğu bildirilmiştir.2 Gündüz kliniğimizde izlenen hastaların yaş ortalamasının diğer merkezlerin sonuçları ile uyumlu bulunmuştur.

    Gündüz kliniğinde izlenen hastaların ebeveynlerinin iş durumlarına bakıldığında babaların %83,9'unun çalıştığı, annelerin ise %93,5'inin çalışmadığı görülmektedir. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları bölümüne ilk kez başvuran ergenlerde yapılan bir çalışmada da ebeveynlerin iş durumları benzerlik göstermektedir.15 Ülkemizde annelerin çoğunlukla çalışmadığı ve ev hanımı olduğu düşünülürse babaların da sıklıkla evin geçiminden sorumlu olduğu ve çalıştığı göz önüne alınırsa bu oranların beklenen bulgular olduğu söylenebilir.

    Almanya'da gündüz kliniğinin tedavi hedefi ICD-10'a göre, Eksen VI'da (psikososyal işlevsellik alanı) düzelme sağlamaktır. Ülkemizde DSM-IV sınıflandırması daha yaygın olarak kullanıldığından, tedavi hedefi olarak hastanın işlevselliğini ölçen Eksen-V'de düzelme belirlenmiş ve değerlendirmeler bu alanda yapılmıştır. Hastaların işlevsellik düzeyleri hastayı izleyen hekim tarafından tedavi öncesi ve sonrasında değerlendirilmiştir. Hastaların tedavi başında çocuklar için genel değerlendirme ölçeği puan ortalamasının düşük, klinik global izlem hastalık şiddeti puan ortalamasının ise yüksek olması, gündüz kliniğine alınan hastaların işlevselliklerindeki bozulmanın şiddetinin de bir göstergesidir. Tedavinin sonunda bu puan ortalamalarında belirgin düzeyde düzelmenin gözlenmesi gündüz kliniğindeki tedavi etkinliğinin yüksek olduğunu düşündürmektedir. Gündüz kliniğimizde tedavi altına alınan hastalarımızın sosyal ilişkilerinden koparılmaması, günlük yaşama benzer bir ortam içinde tedavinin yürütülmesi çatışmalarını daha iyi ele alınabilmesini sağlamaktadır. Hasta tedavi ile elde ettiği kazançları, çatışmaların çözümü için geliştirdiği yeni becerileri, kişiler arası ilişkilerde öğrendiği yeni yolları günlük hayatına zaman kaybetmeden aktarabilmektedir. Öte yandan gündüz kliniğimizde tedavi altına alınan hastalar ayrıntılı gözlemlenebilmekte, hem hastaya hem de aileye yoğun tedavi uygulanabilmektedir. Gündüz kliniğinde uygulanan ilaç tedavisinin etkinlik ve yan etkileri günlük olarak tedavi ekibi tarafından izlenebilmekte ve herhangi bir olumsuzluk karşısında hekim zaman kaybetmeden tedaviye müdahale edebilmektedir. Tüm bu özellikler gündüz kliniğimizde uygulanan tedavinin gücünü artırmakta ve hastalarımızın işlevselliklerinde görülen belirgin düzelmenin nedenini açıkça ortaya koymaktadır. Belirgin düzelmeye ergoterapi (meşguliyet terapisi), psikofarmakoterapi, bilişsel davranışçı terapi, ortam terapisi (mileu terapi) gibi terapi yöntemlerinin hastaya ve hastalığa göre ayrı ayrı ya da eş zamanlı uygulanabiliyor olmasının da katkısının olduğu düşünülebilir.

    Çocukluk ve ergenlik döneminde yaygın görülen bozukluklar olmasından dolayı gündüz kliniklerinde yıkıcı davranış bozuklukları ve duygudurum bozukluklarının sıklıkla ele alındığı ancak özkıyım düşünceleri olan, kendine ve başkalarına zarar verici davranış olasılığı olan hastaların tedavisinin önerilmediği bilinmektedir.1Risk değerlendirmesi her hasta için ele alınmalı, kendine ve çevreye zarar verme olasılığı çok detaylı olarak değerlendirilmelidir. Belli bir risk değerinin üzerindeki hastalarda, ilk planda yüksek güvenlikli yataklı birimlerin düşünülmesi ve gündüz kliniğinde uygulanacak tedavinin ertelenmesi uygun görülmektedir.16 Yazın bilgileri ile uyumlu biçimde bu örneklemde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu en sık tanı olarak belirlenmiştir. Berger ve arkadaşları da gündüz kliniklerinde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun yüksek oranda izlendiğini bildirmişlerdir.2 2000 yılında Almanya'daki çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında çalışan tüm gündüz kliniklerinin değerlendirildiği bir çalışmada da hiperkinetik bozukluklar ve davranış bozuklukları (%20.2) en sık izlenen tanılar olmuştur.5 Bu bulgu dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun çocuklardaki yaygınlığının oldukça yüksek olması ile açıklanabilir.17,18,19,20

    Gündüz kliniğimizde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun kız hastalarda daha yüksek oranda gözlenmesi dikkat çeken bir sonuçtur. Bilindiği gibi dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu erkek cinsiyette daha yüksek oranda görülmektedir.18,21 Ancak kız cinsiyette dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu belirtileri kız çocuklarına yakıştırılan ve olumlu geri bildirimlerle pekiştirilen sakin, durgun ve çekingen davranışlar ile çelişmektedir. Kız çocuklarında dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu belirtilerinden aileler yakınabilir. Bu tutumların toplum tarafından da bir eksiklik ve olumsuz özellik olarak algılanması, kız çocuklarında sorunun daha fazla farkına varılmasına yol açabilir. Bu durumda da ailenin tedavi isteği ve hekimin tedavi beklentisi erkek çocuklarına oranla daha yüksek olabilir. Öte yandan dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun kız çocuklarının işlevselliklerini daha fazla bozduğu ve bunun sonucunda da tedavi arayışlarının daha yoğun olduğu düşünülebilir. Yine örneklemde bulunan kız hasta sayısının erkek hastalara oranla iki kat fazla olması örneklemde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun kız hastalarda daha yüksek oranda gözlenmesini açıklayabilir.

    Birçok ruhsal bozuklukta eş tanıların oranının yüksek olduğu bilinmektedir.22,23,24 Benzer olarak gündüz kliniğimizde izlenmiş olan hastaların %61,3'ü ikinci bir Eksen I tanısı almaktadır. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda %58,3, anksiyete bozukluklarında ise %66,6 oranında eştanı olduğu görülmüştür. Yazın bilgisi gözden geçirildiğinde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda %70, anksiyete bozukluklarında ise %28.8 eştanı oranlarının olduğu saptanmıştır.25,26 Gündüz kliniğimizde izlenmesine karar verilen hastaların çoğunlukla ayaktan tedavi koşullarında takibin güç olduğu, tanı karmaşası olan ve karmaşık belirtilere sahip hastalar olduğu göz önüne alındığında, eştanı oranlarının yüksek olmasının beklenen bir bulgu olduğu düşünülmüştür. Bununla birlikte bozukluklar tek tek ele alındığında hasta sayısının oldukça azalması bulgular ile ilgili yorum yapılmasını ve genel çıkarımlarda bulunulmasını güçleştirmektedir.

    Yapılmış olan bir çalışmada yıkıcı davranış bozukluğu olan 30 hastadan 15'i gündüz kliniğinde, diğerleri ise ayaktan tedavi edildiği bir çalışmada gündüz kliniğinde tedavi edilen hastalarda iyileşme oranlarının daha yüksek olduğu ve iyilik halinin altı aydan sonra da sürdüğü gösterilmiştir.27 Ciddi davranış sorunları olan hastalarla yapılan başka bir çalışmada gündüz kliniği tedavisi ayaktan tedaviye oranla davranış sorunlarının ve depresif belirtilerin azalmasında, sosyal becerilerinin artışında ve aile işlevselliğinin iyileşmesinde daha etkili bulunmuştur.7 Gündüz kliniği tedavisini tamamlamış ciddi davranış sorunları olan 33 hastanın 5 yıl sonraki işlevselliğinin değerlendirildiği bir çalışmada iyilik halinin uzun dönemde sürdüğü bildirilmiştir.6 Yapmış olduğumuz çalışmada hastaların işlevsellik düzeyleri ve ebeveyn memnuniyeti değerlendirmeye alınmıştır. Ancak hastaların tedavi sonrası ki izlem bulguları değerlendirilmemiştir ve ayaktan tedavi yöntemi ile karşılaştırmalar yapılmamıştır. Bu kısıtlılığa rağmen hastaların işlevsellik düzeylerinde belirgin düzelmenin olması gündüz kliniği tedavisinin kısa dönem etkinliğini desteklemektedir.

    Hastaların işlevsellik düzeyleri çocuklar için genel değerlendirme ölçeği ve klinik global değerlendirme ölçeği yardımıyla gündüz kliniğinde tedavi altına alındığı ilk gün ve taburcu oldukları gün olmak üzere iki kere yapılmıştır. Ebeveynlerin gündüz kliniğindeki tedaviden menun olup olmadıklarının belirlenmesi ise tedavi değerlendirme ölçeği kullanılarak hastanın taburcu edildiği gün yapılmıştır. Ölçek puanları cinsiyete, yaş grubuna ve ebeveynin eğitim düzeyine göre değerlendirildiğinde hem tedaviden önce hem de taburculukta yapılan değerlendirmelere göre kız ve erkek hastalar arasında, erken ya da orta ergenler arasında ve ilköğretim ile lise/yüksek okul eğitim düzeyinde olan ebeveynlerin çocukları arasında işlevsellik düzeylerinde farkın olmadığı görülmüştür. Hastanın gündüz kliniğinde tedavi altına alınmasına karar verilirken özellikle yaş, cinsiyet ve ebeveyn eğitim düzeyinden çok hastanın işlevsellik düzeyi göz önüne alındığından tedaviden önceki işlevsellik düzeyleri arasında farkın olmaması beklenen bir sonuç olmuştur. Bunun yanında eş hastalanımı olan ile olmayan hastaların tedaviden önce işlevsellik düzeyleri arasında anlamlı bir farkın görülmemesi hastada eşhastalanım olmasa bile işlevseliği belirgin düzeyde etkilenmiş hastaların gündüz kliniğine kabul edilmesine bağlanabilir.

    Gündüz kliniğinde cinsiyet, yaş, ebeveyn eğitim düzeyi ve eşhastalanım açısından hastalarda farklılıkların olmasına karşın uygulanan tedavi yöntemlerinin hastaya ve hastalığına özgü biçimlendirilmesi hastaların benzer yarar görmesine, ebeveyn memnuniyeti ve gruplar arsında işlevsellik düzeylerinde farkın olmamasına neden gösterilebilir.

    SINIRLILIKLAR

    İzlenen hastaların sayıca az olması araştırma sonuçlarını genelleştirmemizi engellemektedir. Tedavi etkinliğinin hekimin ve ebeveynlerin öznel değerlenmesi sonucu yapıldığı, hastaların öz bildirimlerinin değerlendirilmemiş olması bulgularımızın gücünü azaltmaktadır. Gündüz kliniği tedavisinin ayaktan ya da yataklı birimde tedavi gören hastalarla, diğer tedavi modellerinin etkinliği ile karşılaştırılmaması, hastalar taburcu olduktan sonra iyilik hallerinin sürekliliğine yönelik bir değerlendirmenin yapılmamış olması, tedavi sonunda tedavinin etkinliğini değerlendiren hekimin hastalara kör olmaması çalışmamızın sınırlılıklarındandır. Gelecekte yapılacak çalışmalarda belirtilmiş olan kısıtlılıkların göz önüne alınması ve hastanın hastalığa özgü ve genel ölçüm araç ve geri bildirimleri ile tedavi düzeylerinin belirlenmesi önerilmektedir.

    Sonuç

    Gündüz kliniği tedavi uygulamaları Almanya'da 20. yüzyılın başlarında, Avusturya'da ise son yıllarda gelişmeye başlamıştır.2 Amerika ve Avrupa'daki hızlı gelişime karşın gündüz klinikleri ile ilgili sınırlı sayıda bilimsel yayın bulunmaktadır.2 Yapılmış olan sınırlı sayıdaki çalışmalarda gündüz kliniği tedavi modelinin hızlı düzelmeye yol açtığı, sosyal işlevselliği artırdığı, aile yükünü hafiflettiği ve tekrarlama oranlarını azalttığı bildirilmiştir.28,29,30,31 Gündüz kliniklerinde izlenen hastalarda ortaya çıkan davranış değişikliğinin yoğun olması, tedavinin hem çocuk hem de aileye uygulanıyor olması nedeniyle tekrarların azaldığı bildirilmekte ve gündüz kliniği tedavi yaklaşımının etkili bir tedavi yaklaşımı olduğu kabul edilmektedir.6,8,17 Batılı ülkelerde çocuk ve ergen ruh sağlığı alanında gündüz kliniği uygulamaları uzun yıllardan beri kullanılmakta olmasına rağmen ülkemiz için yeni bir kavramdır. Ayaktan tedavinin yetersiz kaldığı hastalarda gündüz kliniğinin etkili bir tedavi yöntemi olduğu, çocuk ve ergen psikiyatrisinde kullanımının yaygınlaştırılması gerektiği söylenebilir.

    Tablo 1: Sosyodemografik özellikler

    n

    %

    Cinsiyet

    Kız

    21

    67,7

    Erkek

    10

    32,3

    Sınıf

    5.-8.

    16

    51,6

    9.-12.

    12

    38,7

    Okul devamı yok

    3

    9,7

    Annenin eğitim düzeyi

    İlköğretim

    27

    87,1

    Lise

    3

    9,7

    Yüksek okul

    1

    3,8

    Babanın eğitim düzeyi

    İlköğretim

    19

    61,3

    Lise

  • Baş Edilmesi Zor Duygu; Kardeş Kıskançlığı

    Baş Edilmesi Zor Duygu; Kardeş Kıskançlığı

    Çocuklar genellikle anne ve babalarından kardeş isterler. Çünkü tek olmaktan sıkılmışlardır. Kendilerine arkadaş olması, onunla oyun oynaması ve beraber parka gitmesi gibi beklentileri olur. Ebeveynler de çocuklarının bu isteklerini haklı bulur ve ikinci çocuğu dünyaya getirir. Çocuk tüm bu hayallerini gerçekleştirmek için büyük bir heyecanla kardeşinin dünyaya gelmesini bekler. Fakat kardeşi doğduktan sonra büyük bir hayal kırıklığına uğrar. Hiçbir şey onun istediği gibi gitmemektedir. Herkes kardeşiyle ilgilenir, annesi kendi yanında uyutur, kardeşine eşyalar alınır, kendi eski giysileri ile eşyaları da kardeşine verilir ve insanlar kardeşini görmeye gelirler. Çocuk, onun için en değerli olan anne-babasını başka biriyle paylaşmaya, hatta çocuğun bakış açısına göre anne-babası kardeşini daha çok sevmeye ve onunla daha çok ilgilenmeye başlamıştır. Çocuk artık eskisi kadar sevilmediğini hissetmektedir. Tüm bunlar olurken çocuk derinden sarsılmaktadır. Bu nedenle çocuk ilgiyi kendi üzerine çekebilmek ve ebeveynlerinin sevgisinin sınamak için; Olmadık isteklerde bulunur, şımarır, ağlar, kardeşine kaba davranır ve kardeşinin rolüne girmeye çalışır. Çünkü onun gibi olduğunda ona gösterilen ilginin aynısının göreceğini düşünür. Ailelerin gözlemledikleri bebeksi konuşmalar, davranışlar ve hatta alt ıslatmalar bu yüzden olmaktadır. Bu da onlar tarafından davranış problemleri olarak adlandırılmakta, onları öfkelendirmektedir. Bu süreçte çocuk gene beklediği ilgiyi görememektedir. Ebeveynlerin en çok yakındığı durumlardan biri ‘kardeşinin olmasını çok istiyordu ama şimdi kıskanıyor ve tuhaf hareketlerde bulunuyor’ demeleridir.

    Ebeveynlerin Düştüğü Hatalar

    • Bebeği dünyaya getirmeden önce çocuğa kardeşin ne olduğunu, nasıl bakılması gerektiğini ve onları neler beklediğini anlatılmaması; böylelikle çocuk, kardeşinin dünyaya geldiğinde onu ne beklediğini ve nasıl davranılması gerektiğini bilmeyecektir. Bu nedenle kardeşiyle bir rekabete girecek ve davranış bozukluğu sergileyecektir. Bu durumun yaşanmaması için çocuğa, kendisinin de bebeklikte nasıl bir süreçten geçtiğini ve kardeşinin de onun gibi aynı süreçten geçeceğini anlatın.

    • Yeni doğum yaptıktan sonra tüm ilgiyi bebeğin üzerine çekmek; dünyaya yeni gelen bir bebek bakıma ihtiyacı olduğundan ebeveynler ve diğer aile üyeleri ilgiyi onun üzerine çekecektir. Bu nedenle çocuğa olan ilgi azalmış olur ve sevilmediğini hissedecektir.

    • Çocuğa olan ilgiyi eskiye göre azaltmak; burada ebeveynlerin yapması gereken şey, kardeşi doğmadan önce çocuğa ne derecede ilgi gösteriyorlarsa aynı şekilde devam ettirmektir. Böylelikle kardeşi, onun yerini almamış olacaktır.

    • Kıskançlık olmasın diye çocuğa gösterilen normal ilgi ve sevginin üzerine çıkılması; ebeveynlerin düştüğü hatalardan biri de, kardeşi doğduktan sonra kıskançlık olmaması için sevgiyi ve ilgiyi normalinden daha fazla göstermektir. Bu durum da kardeşler arası kıskançlık yaratacaktır. Doğumdan önce ilgi nasılsa doğumdan sonra da aynı şekilde devam edilmesi gerekir.

    • Çocukla yalnızken ‘ben seni daha çok seviyorum’ gibi rekabet ortamın yaratılması; ebeveynler çocuğun üzülmemesi için ‘ben seni daha çok seviyorum’ gibi rekabete yol açacak sözler söylemektedir. Çocuklar arasında rekabete yol açan bu söz aynı zaman da hayal kırıklığına da yol açabilir. Çocuklar bunun gerçekçiliğine inanmaz ve her ne kadar size hissettirmeseler bile etrafında olup biten her durumun farkındadılar..

    • Çocuğun eşyalarını izinsiz kardeşine verilmesi; ebeveynler çocuğa küçük gelen giysilerini ve eski eşyalarını doğal olarak kardeşine vermek isteyeceklerdir. Ama her ne kadar o bir çocuk olursa olsun, onun da bir birey olduğunu unutmamaları gerekir. Yetişkin bireyler de eşyalarının alınıp başka birine verilmesinden hoşnut olmazlar bu yüzden çocuğun eşyaları kardeşine verilirken çocuğa sorulup ve ondan izin alınması gerekmektedir.

    • Kardeşler arası kıyaslanmaların yapılması; komşu çocuklarıyla yapılan kıyaslamalar kadar kardeşler arasında yapılan kıyaslamalar da yanlıştır. Burada unutulmaması gereken şey; her çocuk özeldir ve her birinin yetenekleri ve ihtiyaçları farklıdır. Bu yüzden ebeveynlerin çocuklarını iyi gözlemleyip ona göre ihtiyaçlarını gidermeleri gerekir.

    • Kardeşin sorumluluğunun çocuğa verilmesi; ‘sen abla/abisin o yüzden kardeşine bakman gerekir’ gibi cümleleri ebeveynlerin ağzından sık sık duyarız. Bu durum, çocuğu olgunlaştırmaz, tam tersi kardeşi onun için itici bir hal almaya başlar. Her ne kadar abla/abi olsa da, unutulmaması gerekir ki o bir çocuktur.

    • Tartışmalar olduğunda taraf tutulması; kardeşler arası tartışma ve kavgaların olması çok normaldir. Sınırı aşmadıkları sürece ebeveynlerin tartışmalara müdahale etmemeleri gerekir. Aştığını hissettiğinizde dikkat edilmesi gereken şey; adil olmaktır. Küçük olan daha savunmasız olduğu için genel olarak ebeveynler onu korumak ister fakat burada önemli olan ebeveynlerin ikisine de aynı şekilde davranmasıdır.

    Ne Zaman Destek Alınması Gerekir?

    Çocuk kardeşine zarar vermeye veya çocukta bir gerileme; parmak emme, alt ıslatma, bebeksi konuşma ve içe kapanma gibi durumlar olmaya başladıysa mutlaka profesyonel bir destek alınması gerekir.

  • Ders başarısızlığı

    Sanırım hepimiz öğrenci olduk. Zaman zaman pek çok sınavda zayıf aldığımız, hatta hayatımızın belli dönemlerinde dersler konusunda çok başarılı olamadığımız zamanlar olmuştur. Hemen herkesin sınıfında dersleri sevmeyen ya da öğretmeni ne derse desin sınıfın akademik olarak hep sonlarında olan kişiler vardı çevremizde. Her ne kadar yıllar önce bu durum, çevre ve hatta öğretmenler tarafından önemsenmese de, “her kez okumaz zorunda değil” sözü daha sık telaffuz edilse de, günümüzde pek çok kişinin hayranı olduğu acımasızlaşan yenidünya düzeninde çocuğun ders başarısızlığına yer bulunmamaktadır. Yarış atı misali 5 yaş civarında kulvarında yerini alan çocuk önündeki 20 yıl boyunca koşmaya devam etmektedir. Ve en kötüsü de durması, mola vermesi, dinlenmesi mümkün değildir. Çünkü herkes koşmaktadır. Bu nedenledir ki günümüzde pek çok psikiyatri merkezine başvuran ailenin yakınması çocuğun sadece son sınavdan zayıf alması olabilmektedir.

    Ders başarısızlığı, çocuk psikiyatrisi kliniklerine ailelerin en sık başvuru nedenlerinden bir tanesidir. Sıklıkla ailenin bazen tek şikayeti çocuğun dersine çalışmaması veya dersler konusunda isteksiz davranması olabilmektedir. Her ne kadar çoğu aile tarafından ayrı bir sorun olarak görülmesine rağmen psikiyatrik açıdan ders başarısızlığı birçok farklı sorunun bir yansımasıdır. Tüm psikiyatrik bozukluklarda ders başarısı olumsuz yönde etkilenebilmesine rağmen ders başarısızlığının en belirgin nedeni psikiyatrik sorunlar değildir. Sıklıkla çocuğun bilişsel becerileri, algılaması, öğrenme süreçleri ile ilgili yapılan gerek psikiyatrik değerlendirme, gerekse psikikolojik testler normaldir. Temel sorun çocuğun derslere olan motivasyonu, yani istenci ile ilişkilidir. Her hangi bir psikiyatrik sorun yaşamamasına rağmen çocuk derslere karşı isteksizdir. Bu sürece neden olabilecek pek çok farklı faktör olmasına rağmen 3 temel etki payına sahip ortam her zaman için temeli oluşturmaktadır; okul, aile ve arkadaş çevresi.

    Ders Başarısızlığında Okulun Rolü

    Mesleğime yeni başladığım dönemde ders başarısızlığı nedeni ile getirilen bir çocuk “Sınıfım 45 kişi. Ben arkalarda oturuyorum. Öğretmen dersi anlatırken sınıfta sürekli bir uğultu var. Dersi dinleyemiyorum ki anlayayım” demişti. Aslında bu serzeniş okul ile ilişkili birçok sorununda özeti olmaktadır. Her çocuğun hakkı olan eşitlik gibi bir kavramdan uzak eğitim sistemlerinin getirdiği farklılıklar, bazen ders başarısızlığının temel nedeni olabilmektedir. Birçok açıdan baktığımızda bir çocuğun ders çalışmasında temel etken öğretmene karşı duyduğu sorumluluk duygusu olduğunu söylemek yanlış olmaz. Tabii ki 50 kişilik bir sınıfta öğretmenin öğrencilerine ayırdığı zamanla ilişkili sorunlar olması, yeterince ilgi gösterememesi beklenilen bir sonuç olabilir. 20 kişilik sınıflarda, öğrenciyi de içine alabilen, uygulamalı, interaktif eğitim metodlarının hakim olduğu bir okulla ile kıyaslandığında çocukların fırsat eşitsizliği yaşadığı aşikardır. Neden sonuç ilişkisinin işlenmediği eğitim metodlarında çocuğun motivasyonunun zaman içerisinde düşmesi normal bir sonuç olabilir. Kendimden örnek vermek gerekirse lise döneminde türev ve integral hesaplamalarını çok rahat bir şekilde yapabilmeme rağmen bunun hangi alanlarda kullanıldığı bilgisine geçtiğimiz günlerde bir sohbet sırasında ulaştım. Bu nedenle ders başarısızlığı ile ilişkili okul ve özelliklede öğretmenlere çok ağır görevler düşmektedir.

    Ders Başarısızlığında Aile ile İlişkili Faktörler

    Çocuk ailenin yansımasıdır. Ailenin genetik yatkınlıklarından, eğitime bakış açısına ve çocuğun eğitimi de ön planda tuttuğu konulara kadar pek çok farklı alan çocuğun ders başarısını etkileyebilir. Ailenin en belirgin etkisi model oluşturmak yönündedir. Gazete, kitap okumayan bir anne babanın çocuğum kitap okumuyor demesi gülünç olacaktır. Sosyal bir varlık olan çocuk davranışlarını sosyal alanlarda çevresindeki kişileri taklit ederek kazanma eğilimindedir. Özellikle göreceli bir şekilde okul dönemine kadar kapalı bir ortamda, sınırlı bir çevre içerisinde yetişen çocuğun çevresindeki en belirgin model aile bireyleridir. Bu nedenle okul öncesi dönemden itibaren ders başarısı ile ilişkili birçok etkenin çocuğun tüm gelişim dönemleri boyunca sürdüğü söylenebilir. Ailelerin ders başarısı ile ilişkili nasıl davranmalıyım sorusuna en güzel yanıt iyi bir model oluşturmak yönünde olacaktır. Çocuğun okul öncesi dönemden itibaren kitaplara alıştırılması, yeni şeyleri öğrenmeye yüreklendirilmesi, eğitimsel imkanların sunulması ailenin temel görevleridir.

    Ders Başarısızlığında Arkadaşların Rolü

    Daha önce bahsedildiği gibi sosyal bir varlık olan çocuklar sosyal ortamlarda çevresindeki kişilerin davranışlarını taklit etme eğilimi gösterirler. Okul öncesi dönemde çevresindeki kişiler sıklıkla aile bireyleri olmasına rağmen okul döneminde birçok yeni arkadaş kazanımı olacaktır. Ergenlik döneminde daha fazla belirginleşmekle birlikte çocuğun sadece ders alanında değil birçok farklı alanlarda da arkadaşlarının etkisini görmek mümkündür. Çevresinde ders başarısına önem vermeyen, olumsuz davranışları olan arkadaşlar her zaman için çocuğun bu davranışları taklit etmesi ile sonuçlanabilir. Bu konuda en ağır yük ailelere düşmektedir. Birçok aile bazen çocuğun olumsuz davranışlarının arkadaş çevresinden kaynaklandığını düşünmesine rağmen bu konuda yaptığı müdahaleler sıklıkla fayda dan çok çocuğun ailesine karşıda cephe alması ile sonuçlanır. Bu konuda yapılacak en doğru yaklaşım çocuğun çevresinin aile tarafından yapılandırılmasıdır. “O arkadaşın kötü. Onunla arkadaşlık yapma” demek yerine olumlu arkadaş ilişkilerini kurabileceği ortamlara yönlendirmek daha faydalı olacaktır.

    Ders Başarısızlığında Psikiyatrik Rahatsızlıkların Rolü

    Her ne kadar sıklıkla ailelerin çocuk ve ergen psikiyatrisi hekimine başvuru şikayeti ders başarısızlığı olsa da, psikiyatrik açıdan ders başarısızlığı ayrı bir hastalıktan çok birçok farklı psikiyatrik rahatsızlığın belirtisidir. Psikiyatrik rahatsızlıkların çocuk ve ergenlerde görülme sıklığı değerlendirildiğinde, ders başarısızlığı ile en çok ilişki gösteren sorunun dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olduğu söylenebilir (ayrıntılı bilgi için dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu linkine tıklayınız). Diğer yönden depresyonu olan bir genç tüm hayata karşı isteksizliğinin yanında derslere karşıda isteksizlik sergileyebilir. Ya da sınavlarda çok belirgin olarak kaygı yaşayan bir çocuğun sınav başarısında düşme beklenebilir.

    Ailelere ders başarısızlığı ile ilgili öneriler:

    1. Yapıcı olun. Çocuğu ders başarısızlığı nedeni ile suçlamak yerine sorunu çözmeye çabalayın
    2. Eğitimsel olarak uygun ortamı sağlayın. Zayıf olan derslerle ilgili özel dersler faydalı olacaktır. Matematik veya İngilizce gibi birçok dersin temel bilgilerin üzerine yapılandırılabilecek alanlar olduğunu unutmayın. Temeli zayıf olması durumunda çocuk eksik olan konularını kapatmadan başarıya ulaşması mümkün olmayacaktır.
    3. İyi bir model oluşturun. Çocuğun birçok alanda aslında sizi taklit ettiğini unutmayın. Anne ve babası kitap okumaya bir çocuğun kitap okumasını beklemek yanlış olur.
    4. Yeni şeyler öğrenmesi konusunda yüreklendirin. Öğrendiği bilgileri uygulayabilecek imkanlar sağlayın.
    5. Yaşı küçük okul çağı çocukları ile birlikte ders çalışın. Bu çocuğunuzun hem motivasyonunu arttırabilir hem de akademik olarak seviyesini daha iyi takibinizi sağlar.
    6. Uzman yardımı alın. Ders başarısızlığına neden olabilecek psikiyatrik rahatsızlıklarla ilgili çocuk ve ergen psikiyatristinden yardım alın.

  • Anaokuluna Uyum Süreci

    Anaokuluna Uyum Süreci

    (Ebeveynler ve çocuklar için adaptasyon-uyum)

    Anaokuluna başlama yaşı 2-5 yaşları arasında değişmektedir. Çocuğun esas yuvası evi, ana babasının yanıyken, bir başka yuvaya, kreşe, anaokuluna gidecek olması kimi zaman ebebeynlerde ayrılma, çocuğu bırakma korkusu olarak cereyan ederken, kimi zaman çocukta terk edilme korkusu, performans kaygısı gibi durumlarla adaptasyon kaybına sebep olabilir. Bu durumda öncelik ebeveynlerin kendisini hazır hissetmesidir. Ebeveyn bu ayrılığa hazır olduktan sonra çocuğunu anaokulu sürecine hazırlamalıdır. Çocuğumuzu neden anaokuluna vermeliyim, çocuğum için ne faydası olur, evde daha rahat olmaz mı gibi soru işaretlerimizi anaokulunun önemini anlayarak yanıtlayabilirsiniz.

    Anaokulu neden çocuklar için önemlidir?

    Anaokulu çocukların hem bilişsel, hem fiziksel, hem duygusal hem de sosyal gelişimlerine katkı sağlar. Nasıl ki ebeveynler temel ihtiyaçlarını karşılayabilmek için çalışıp para kazanmaya çalışıyor, çocuklar da oyun aracılığıyla öğrenir, kendisini tanır, becerilerini fark eder. Oyun bir çocuğun yaptığı en önemli iştir.

    Anaokulu aslında çocuğun birey olma yolunda attığı ilk adımdır:

    • Çocuk, evde ebeveynleriyle oyun oynarken, ya yönetir ya da yönetilir. Anaokulunda akranlarıyla birliktelik, ortaklık söz konusudur.

    • Evde paylaşma duygusu yoktur, tüm oyuncaklar, boyalar, kağıtlar çocuğundur. Anaokulunda tüm araç gereçler ortaktır. Benlik algısının yerini biz, bizim algısı alır. Bu da toplumda yer edinmenin ilk adımını oluşturur.

    • Evde genellikle kazanan çocuktur, kaybetme yoktur. Okulda arkadaşlarının kazanmasına da tanık olur. Kaybetmeyi öğrenir.

    • Evde çocuk bir etkinliği yapamıyorken, resmi boyayamıyorken sadece yanındaki ebeveyni ya da dede, ninesinin göstermesine tanık olur yani çocuğun gözlem yetisi yaşıtlarından uzakta yer almaktadır. Anaokulunda farklı hayaldünyasıyla karşılaşır, üstelik bunlar yaşıtlarıdır!

    • Evde dans ederken ortada çocuk dans eder etrafındakilerse sadece el çırpar, çocuğun başkalarıyla kendisini kıyaslayacak ortamı yoktur. Anaokulunda birlikte dans etmenin keyfini surer.

    Eğer siz kendinizi hazırladıysanız, sıra çocuğunuzu hazırlamakta!

    Çocukların Anaokuluna Uyumu:

    • Anaokulu başlangıçta her çocukta farklı tepki oluşmaktadır. Bu durumu ilk olarak çocuğun direkt mizacı etkilemektedir. Çocuğun mizacına gore anne baba şekil almalıdır.

    • Ebeveynler çocuğun okula başlayacağına dair kararlı olmalıdır.

    • Okula yazılmadan önce okulun çocuk için önemi çocuğa anlatılmalıdır. Anaokulu sadece oyun oynanılan yer değildir, etkinlik, yemek yeme, uyuma, resim yapma gibi faaliyetler de olacağı için beklenti sadece oyuna odaklı oluşturulmamalıdır. Anaokuluna kaçta gidip kaçta döneceği, hangi günler gideceği, okula nasıl gidip nasıl döneceğine dair önceden bilgilendirilmede bulunulmalı.

    • İlk gün her okulun ritüeli farklıdır. Kimi ebeveyni ilk gün sınıfa alır, ikinci gün kapı dışında bekletir, kimi okula hiç almazken kimi bir hafta gibi uzunca bir süre ebeveyni sınıflara alır. Çalışan anneleri düşünecek olursak 1 hafta boyunca sınıfta durması pek mümkün olmayacaktır. Bu sebeple hangi yöntem uygulanırsa uygulansın her ebeveynin aynı zamanda bu işlemi uygulaması önemlidir.

    • Çocuğunuzu hazırlarken ne giyeceğine birlikte karar verebilir, çantasını birlikte hazırlayabilirsiniz, böylece hem birlikte vakit geçirmiş olursunuz hem de çocuğunuzun benlik inşasına bir tuğla eklemiş olursunuz.

    • Evden ayrılmadan önce kaçta görüşülecekse o saati söylerek ya da kaç saat sonra görüşüleceğimi söyleyerek veda etmek çocuğa kendisini güvende hissettirecektir.

    • Kaçta gidilip kaçta dönüleceği önemlidir. Özellikle ilk haftalarda çocuğunuzu erken almaya çalışmayın. Bu düzene alışması gerekmektedir.

    • İlk gün biraz hareketli geçebilir, sınıfta yaşanan bir sorunda bizzat müdahele etmek yerine sorumluluğu öğretmenlere yüklemelisiniz.

    • Eğer çocuğunuz zorlandıysa, ağlıyorsa bu durumda kararlı davranmanız, sakin olmanız, evhama kapılmamanız gerekmektedir. Gözlemlerim doğrultusunda çocuk hem aile özlemi yaşayıp ağlarken hem de oyun oynamak isteyecektir, eğer dik duruş sergilenirse bir zaman sonra oynadığı oyunun akışına kendisini kaptıracak ve eğlenecektir.

    Okula yeni başlayan çocukların anaokuluna adaptasyon süreci sadece 1 gün de olabilir 1 ay da olabilir. Bu adaptasyon süreci boyunca çocukta farklı bir değişiklik (bez alışkanlığı, oda ayırma, emzik bırakma, meme bırakma, biberon kesme gibi) oluşturmamak önemlidir.

    Anaokuluna başlayan çocuklara ebeveynlerin ilk haftalarda büyük merakla “günün nasıl geçti!?” sorusunu sorup sonraki haftalarda bu durumu rutine bağlayıp meraktan ilgiden uzak davranmaması gerekmekte. Çocuğunuzla her akşam karşılıklı bir şekilde günlerinizin nasıl geçtiği anlatılırsa hatta bu diyalog oyun oynarken yapılırsa çocuk için daha zevkli hale gelecektir.

    Unutulmamalıdır ki çocuğunuz bir daha bu yaşa geri gelmeyecek ve çocuğunuz için her şeyden evvel mutlu olacağı yerde, mutlu olduğu insanlarla birlikte olması önem teşkil etmektedir.

    Eğitim hayatına dair attığınız ilk adımın sizi huzur yönünde daimiyete kavuşturmasını dilerim…

  • Çocuk ve ergenlerde obsesif kompulsif bozukluk (takıntı hastalığı)

    Obsesif kompulsif bozukluk her ne kadar genellikle yetişkinlere atfedilen bir rahatsızlık gibi görünmesine rağmen yapılan araştırmaların sonuçlarına göre yetişkin hastaların çoğunun (bazı çalışmalara göre % 80'inin) çocukluk döneminde de benzer sorunlar yaşadıklarını göstermektedir. Obsesif kompulsif bozukluk ya da halk arasındaki adı ile takıntı hastalığı saplantılı düşünceler ve bunları rahatlatabilmek için yapılan davranışlar ile karakterizedir. Saplantılar kişinin kendi iradesi dışında zihnine girer. Kişi bunlardan dolayı belirgin kaygı ve rahatsızlık yaşamasına rağmen bu düşüncelerden kurtulamaz. Bu düşünceleri zihninden kovmak ve rahatlamak için yaptığı davranışlara ise kompulsiyon adı verilmektedir. Bazen takıntılar yalnızca temizlik alanında olabildiği gibi kontrol, düşünce, dinsel, cinsel alanlarda da olabilmektedir.

    Sıklığı nedir?

    Çocukluk dönemine ait net veriler olmamasına rağmen toplum araştırmalarında yetişkin ve ergenlerin yaklaşık % 1-3 ünde rahatsızlığın saptanabileceği bildirilmektedir.

    Belirtileri nelerdir?

    Çocukluk döneminde bir çok ritüel davranış bulunur. Çizgilere basmadan yürümeye çalışmak, masanın aynı tarafına oturmak, belirli bir elbiseyi sık sık giymeyi istemek, etrafındaki nesneleri saymaya çalışmak gibi pek çok davranış çocukluk dönemi için normal olarak kabul edilmektedir. Bu davranışların temelinde çocuğun yaşadığı kaygı ve endişeler yatmaktadır. Bu davranışlarla birlikte yaşadığı endişeler yatışır. Genellikle yaşın ilerlemesi ile birlikte sorun olmadan kaybolması, sıklıkla kendini sınırlayıcı özellikler göstermesi nedeni ile obsesif kompulsif bozukluktan ayrımının iyi yapılması gerekir. Takıntılı düşünceler bulaş, kuşku veya kontrol, simetri, sayma, düşünce alanlarda olabilir.

    Temizlik – Bulaş takıntıları yaşayan çocuklar mikrop bulaşacağından, hasta olacağı ve öleceğinden yoğun kaygı duyarlar. En sık karşılaşılan takıntılardır. Bundan korunabilmek için sıklıkla ellerini yıkarlar, çok uzun süre banyoda kalabilirler.

    Kuşku veya kontrol takıntılarında kişi bir şeyleri yerinde ve doğru yapmayla ilgili endişeler yaşar. Örneğin “Kapıyı kapattı mı?”, “Matematik kitabım yanımda mı?” gibi. Bu düşünceleri bastırabilmek için tekrarlayıcı tarzda kontrol davranışı geliştirler. Örneğin matematik defterinin çantasında olup olmadığını defalarca kontrol ederek okula geç kalabilirler.

    Simetri takıntılarında kişi çevresindeki nesnelerin belirli bir düzen ve uyum içinde olması yönünde yoğun kaygı yaşar. Bunu sağlayabilmek için yoğun çaba harcar.

    Düşünce takıntıları, birçok farklı alanda olabileceği gibi sıklıkla cinsel ve dinsel alanlardadır. Cinsel takıntılarda kişinin zihnine uygunsuz cinsel düşünceler gelir. Bazen bu düşünceleri bastırmak için farklı davranışlar gelişebilir. Bunlardan dolayı yoğun suçluluk hissedebilir. Bazen düşünce takıntıları din alanında görülebilmektedir. En sık rastlananlardan bazıları tanrıya küfür etme, tanrıya eş koşma sayılabilir.

    Yetişkinler de görülen rahatsızlıklarda takıntıların tanımlanmasında “kişiye anlamsız gelmesine rağmen” gibi bir tanımlama yapılabilecek olmasına rağmen çocuklar sıklıkla sınırlı bilişsel becerileri nedeni ile bu takıntılı düşüncelerin anlamlı veya anlamsız olduğunu kavrayamazlar. Sıklıkla içimden gelen bir ses diyor ki diyerek konuşmaya başlar. Çocuğun düşüncelerin istemsiz olarak zihnine geldiğini tam olarak kavrayamaması yoğun suçluluk, günahkarlık duygularına neden olabilir. Bazen takıntılı düşünceler olmaksızın sadece takıntılı davranışlar gözlemlenebilir. Hatta son yıllarda yapılan araştırmalar çocukların yaklaşık % 40'ında takıntılı, saplantılı düşünceler olmaksızın sadece takıntılı davranışların olabileceğini söylemektedir.

    Niçin olmaktadır?

    Yapılan birçok araştırma obsesif kompulsif bozukluğun tek bir nedenle açıklanamayacağına dikkat çekmektedir. Bazen anne karnında yaşanan sorunlar kolaylaştırıcı bir faktör olabilirken bazen de genetik olarak yatkınlıklar ön planda olabilmektedir. Sıklıkla çocuğun böyle bir sorun ile karşılaşan aileler sıklıkla kendi davranışlarından kaynaklandığına yönelik yoğun endişe duyarlar. Hatta bazen bu süreç ev içinde suçluyu bulma çabalarına kadar ilerleyebilir. Ancak yapılan araştırmalarda anne veya baba tutumlarının bozukluğun ortaya çıkmasında hiçbir etkisi olmadığı ortaya konulmuştur.

    Tedavisi var mıdır?

    En büyük hayal kırıklıklarımdan birisini bir meslektaşım tarafından 11 yaşındaki hastasına rahatsızlığı ruhun kanseri olarak adlandırması ile yaşamıştım. Güncel bilgiler uygun tedavi ve yöntemlerle rahatsızlığın % 70 ‘inden fazlasında düzelme olduğunu göstermektedir. Rahatsızlığın tedavisinde tedavisi iki yönlü olmaktadır. Bunlardan birincisi terapidir. Araştırmalar bilişsel davranışsal terapi uygulamalarının çocukluk döneminde rahatsızlık üzerine en uygun terapi yöntemi olduğunu göstermektedir. Terapi sürecinde birinci basamak ailenin rahatsızlıkla ilgili bilgilendirilmesi ve çocuğun yaşantısındaki takıntılı düşünce ve davranışların izlerinin gösterilmesi olmalıdır. Diğer tedavi yöntemi de ilaç tedavileridir. Çocuk ve ergen yaşlarında etkinliği ve güvenilirliği kanıtlanmış pek çok ilaç tedavisi mevcuttur. İlaç tedavileri en az terapi kadar etkilidir. Altın tedaviyi ise hem bilişsel davranışsal terapinin uygulandığı hem de ilaç tedavilerinin verildiği yöntem oluşturmaktadır.

    Evde neler yapılabilir?

    Rahatsızlığı tanıyın. Çocuğunuzun yaşamında rahatsızlıktan kaynaklanan davranışları tanıyabilmeniz ona daha anlayışlı bir tutum sergilemenizde faydalı olacaktır.

    Hiç kimse bilerek hasta olmak istemez. Bu rahatsızlık çocuğunuzun tercihi değildir. Bu nedenle ona öfkelenmek, bağırmak, zorlamak adil olmayacaktır.

    Sıklıkla çocuklar takıntılı düşüncelere aileyi ortak etme çabası gösterirler. Örneğin kontrol takıntısı olan bir çocuk annesinden kapıyı veya ocağı kontrol etmesini isteyebilir. Bu takıntılara ortak olmayın. Bu takıntılara ortak olmak fayda sağlamayacağı gibi sürecin daha karmaşık bir hal almasına neden olabilir.

    Uzman yardımı alın. Erken tanı ve tedavi her zaman için sorunların daha fazla büyümesinin önüne geçecektir.

    (Bu makale psikiyatri.org/Home_Page.php” target=”_self”>www.cocukpsikiyatri.org adresinden alınmıştır)

  • Alt ıslatma sorunu nedir? (enürezis nokturna)

    Alt Islatma Sorunu Nedir?

    Alt ıslatma ya da tıbbi adı ile enürezis nokturna, kişinin uyku sırasında istemsiz olarak idrar kaçırma sorununu tanımlamak için kullanılır. Bu tanının alınabilmesi için en az 3 ay boyunca, haftada en az 2 kez alt ıslatmanın olması ve çocuğun en az 5 yaşında olması gerekir.

    Alt Islatma Sorunu Sık Rastlanan Bir Sorun mudur? Düzelir mi?

    5 yaşındaki çocukların yapılan değerlendirmelerinde yaklaşık % 25 gibi yüksek bir oranda alt ıslatma sorunlarının olduğu saptanmıştır. Diğer bir deyişle her beş yaşındaki dört çocuktan birisinde görmek mümkündür. Yaşın ilerlemesi ile kendiliğinden düzelme eğilimi belirgindir. Bu sorunu yaşayan çocukların her yıl % 15 kadarı herhangi bir müdahale uygulanmadan düzelir.

    Alt Islatmanın Nedenleri nelerdir?

    Sıklıkla ailelerin genellikle alt ıslatma sorununu daha çok ruhsal nedenlerle ilişkilendirme eğilimine karşın, alt ıslatma sorununda genellikle ruhsal sorunlar nedeni ile ortaya çıkmaz. Alt ıslatma sorununda kalıtsal faktörler en önemli nedeni oluşturmaktadır. Örneğin anne veya babadan birisinde çocukluk döneminde alt ıslatma sorunu varsa çocukta benzer bir durumun görülme olasılığı % 50'lere kadar yükselebilmektedir. Bunun dışında çocuğun gelişimsel olarak mesane kapasitesinin gelişimsel olarak küçük olması önemli nedenlerden bir tanesidir. Ayrıca birçok farklı tıbbi rahatsızlık çok daha nadir olmasına rağmen alt ıslatma sorunu tarzında bulgu verebilir (Örn. Şeker hastalığı, omurgalarla ilgili yapısal bozukluklar, epilepsi, çeşitli ilaçlar gibi).

    Ruhsal Sorunlar Alt Islatmaya Neden Olur mu?

    Alt ıslatma sorunu sıklıkla ruhsal rahatsızlık sonrası ortaya çıkmamaktadır. Ruhsal bir sorun sonrasında başlayan durumlarda genellikle çocuğun en az bir yıl kadar altını ıslatmadığı bir dönem bulunur. Bunun dışında özellikle ergenlik dönemine kadar düzelme göstermeyen durumlarda, çocuk bu rahatsızlık nedeni ile sosyal sorunlar yaşayabilir. Bu durumda depresyon dahil olmak üzere birçok ruhsal hastalığa zemin hazırlayabilir.

    Tedavisi Var mıdır?

    Alt ıslatma sorununda uygulanan tedaviler üç kısımda incelenebilir:

    Davranışsal uygulamalar: Sıvı kısıtlaması, gece uyandırması, kayıt tutma ve ödüllendirme uygulamalarını içermektedir. Bu uygulamaların ayrıntılarının yazılmamasının nedeni gereksiz müdahalelerle çocuklarının konforunu bozma potansiyeli olan ailelerden çocukları korumaktır.

    Alarm cihazları: Çocuğun altını ıslatması sonrasında alarm veya titreşimle uyandırılması için kullanılan cihazlardır. Ülkemizde pek çok farklı tipi mevcuttur. Yapılan araştırmalara göre en başarılı yöntemlerden birisidir.

    İlaç tedavileri: Alt ıslatma sorununda kullanılabilen birçok farklı ilaç tedavisi bulunmaktadır. Ailelerin sıklıkla endişe duymasına ve hatta zaman zaman “kısır bırakır, kör eder” tarzındaki mantığa aykırı fikirlerine rağmen alt ıslatma tedavisinde kullanılan ilaç tedavilerinin çocuklarda güvenilirliği birçok bilimsel çalışmada ortaya konulmuştur.

    Evde Neler Yapılabilir?

    Sorunu net bir şekilde tanımlayın. 5 yaşından küçük bir çocukta geceleri alt ıslatma sorunu nedeni ile herhangi bir müdahale yapmaya gerek yoktur.

    Destekleyici olun. Utandırmak, bağırmak, dışlamak, cezalandırmak kendiliğinden düzelme olasılığı çok yüksek olan bir soruna faydadan çok zarar verecektir. Bilerek ve isteyerek ortaya çıkan bir durum olmadığını bilin.

    Uzman yardımı alın. Bazen bilinçsizce uygulanan davranışsal yöntemler çocuğun yaşam konforunun belirgin bir şekilde bozulmasına neden olabilir. Bu nedenle uzmana danışarak çocuğunuza özel bir uygulama planlanmasını sağlayın.

    (Bu makale psikiyatri.org/Home_Page.php” target=”_self”>www.cocukpsikiyatri.org adresinden alınmıştır)

  • Çocuk ve Ergenlerde Depresif Belirtiler ve Aile İlişkisi

    Çocuk ve Ergenlerde Depresif Belirtiler ve Aile İlişkisi

    Çocukluk çağında depresyon belirtilerinin varlığı, yakın bir zaman öncesine kadar kabul edilmemekteydi; çocuğun gelişimini tamamlamamış bir birey olması ve kendini bir yetişkin kadar ifade edemiyor oluşu bunun başlıca sebebiydi. Günümüzde, yapılan araştırmalar göstermektedir ki çocuklukta da depresif belirtilerin varlığı sıklıkla gözlemlenebilir. Erkek ve kız çocuklarında depresyon tanı oranları açısından herhangi bir fark yoktur fakat depresif bozukluğun görülme oranı kızlarda 12 yaşından sonra yükselirken. başlarken, erkeklerde 9 yaşından sonra düşmeye başlar.

    Ergen ve çocuklarda depresyon varlığı incelendiğinde, ailede en az bir kişinin de depresyon belirtilerine sahip olduğu görülür. Özellikle  çocuk ve ergenlerin 1. Dereceden yakın olan anne ve babalarda gözlenen, tedavi edilmemiş depresyon; çocuklardaki depresif belirtileri %50 oranında arttırmaktadır. Annenin veya babanın depresif tutumları, model alarak davranışsal ve duygusal gelişimini sağlayan çocuk ve ergenlerin de olumsuz duygu, düşünce ve davranışları benimsemesine sebep olur.

    Çocuklarda depresyon; uyku ve yeme bozuklukları, tepkisizlik, konsantrasyon bozuklukları ile kendini gösterir. Anne ve babaların depresif tutumları eşliğinde psikolojik tedavi sürecine başlayan çocukların, ailelerinin de psikoterapiden geçmesi önemlidir. En azından terapi sürecinde iş birliği içerisinde olmaları gerekir. Her iki ebeveynde de depresyon varlığının oluşu, çocukluk çağı depresyonuna yakalanma riskini büyük oranda arttırır.

    Aile ortamının olumsuz olması, ergenlikte intihar düşüncelerini de arttırmaktadır. Cezalandırıcı, iletişim kurma becerisinden uzak ve sürekli ergenle çatışan anne babalar, olumsuz duygu durumu arttırırlar. Aile çatışması, anne ve babaların ergen çocuklarının davranışlarını kontrol etmek istemelerinden de kaynaklanır. Ergenlik döneminde intihar düşüncesi oldukça önemli ve dikkate alınması gereken bir depresyon belirtisidir. Risk altındaki gençler ve çocuklar büyük bir dikkatle takip edilmelidir. Mutlaka psikolojik destek almalıdır. Psikolojik desteğin yanı sıra aile tutumunun olumlu hale getirilmesi için aile terapileri de önemlidir.

    Depresyonla başa çıkmada sosyal destek önemlidir, sosyal desteğin işe yaraması için aile ve arkadaşların destekleyici ve olumlu yaklaşımlar içerisinde bulunması gerekir. Burada kast edilen depresif bireyin her dediğini yapmak ve onu gerekli gereksiz durumlarda sürekli onaylamak değildir. Sadece anlaşıldıklarını, sevildiklerini ve korunduklarını bilmeleri bile depresyonla başa çıkmaları için onlara iyi gelecektir. Ergenlik dönemi, erkek ve kızlarda hormonların etkisinin yoğun olduğu ve kimlik arayışlarının yaşandığı bir dönemdir. Anne babaların önce kendilerindeki sorunların, sonra da çocuklarındaki sorunların farkına varabilmeleri önemlidir.

  • Çocuklar okula başlangıçta annelerden ayrılmak istemezse…

    En az 4 hafta boyunca ortalama 7-9 yaş civarında görülen, çocuğun evden ya da evde bağlandığı kişiden ayrılmaya bağlı olarak gelişim düzeyine göre beklenenden fazla ve yineleyici olarak kaygı duyması şeklidir.

    Çocuk bağlandığı kişileri yitireceğine ya da onların başına bir iş geleceğine inanır. Ayrılma korkusu nedeniyle okula ya da başka bir yere gitmek istemez.

    Bu bozuklukta çocuk kendisi için önemli işlevsellik alanlarında yani okulda, okul dışı arkadaş ilişkilerinde ve sosyal yaşantısında güçlükler yaşar.

    Bu bozukluğun oluşumunda çeşitli risk etmenleri vardır. Okulla ilgili yaşanan bazı olumsuzluklar, yeni kardeş doğumu, bir yakının ölümü, çocuğun anne-babasından uzun süre ayrı kalması, anne-çocuk ilişkisinde karşılıklı bağımlılık, üzerinde durulan risklerdendir.

    Bu korkular uygun ebeveyn tutumları ve okulun desteği ile ortadan kalkabilir.

    Yapılan araştırmalar, genetik özellikler ve kalıtımın yanı sıra, çevresel etkileşimlerin ve ebeveyn özelliklerinin de bu bozuklukta belirleyici olduğunu saptamışlardır. Çocuk daha önceki gelişim dönemlerinden geçişte sorunlar yaşamış ve başarısız olmuştur.

    Özellikle panik bozukluk tanısı alan annelerin çocuklarında ayrılma kaygısı toplumdaki çocuklara göre çok daha fazla orandadır. Ayrılma anksiyetesi olan çocukların birinci derece akrabalarında da bu bozukluğun görülme riski yüksektir.

    Bozukluğun gelişiminde önemli bir etken anne-çocuk ilişkisinin niteliğidir. Çocuğa aşırı düşkün, sorumluluk vermeyen, aşırı disiplin uygulayan, sınırlayan, ya da ihmal eden, örnek olmak yerine sadece ve sürekli uyaran güven vermeyen, suçlayıcı, fiziksel ya da ruhsal sorunları olan ebeveynler çocuğun gelişim aşamalarını sağlıklı bir şekilde atlatmasını engellerler ve bu çocuklar ileride uyum sorunları yaşarlar.

    Çocuğun başta ebeveyni olmak üzere tüm çevresi ile kurduğu ilişkide çocuğun mizaç özellikleri ile ebeveynlerin tutum ve davranışları önemli bir rol oynamaktadır.

    Buradaki tedavi şekli çok yönlü bir tedavi şeklidir. Yani hem ebeveynlerin hem de çocuğu hedef alan yaklaşımlar kullanılır. Bu yaklaşımlar hem şiddetli vakalarda ilaç tedavisi olabilir. Yapılan araştırmalar ilaç tedavisi ve bilişsel-davranışçı terapilerin birlikte uygulandığı durumlarda %81 bir iyileşme tespit etmişlerdir.

  • Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocukların Ailelerinde Görülen Psikolojik Sorunlar

    Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocukların Ailelerinde Görülen Psikolojik Sorunlar

    Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) aşırı hareketlilik, dikkati sürdürmede güçlük ve yetersiz dürtü kontrolü gibi ana belirtilerin gözlemlendiği bir durumdur.  Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun görülme sıklığının, çocuk nüfusuna bakıldığında %3-5 arasında olduğu bildirilmiştir.

    Ülkemizde yapılan bir çalışmada dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun yaygınlığı %5 olarak bulunmuştur ve erkek çocuklarda daha sık görülür. Yakın bir zamana kadar dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, sadece çocuk ve ergenlere özgü bir durum gibi görülse de artık yetişkinlik döneminde de görülebileceği konusunda araştırmalar vardır. Hatta genetik yatkınlık ve ailede dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu öyküsü, çocukluk çağındaki teşhislerde önemli rol oynar.

    Yapılan araştırmalara göre, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan çocukların ailelerinde depresyon ve anksiyete (kaygı) belirtilerinin görülme sıklığı yüksek orandadır. Bunun yanı sıra, “panik atak” olarak bilinen panik bozukluk ve agorafobi (halka açık yerlerde bulunmaktan, açık alanda bulunmaktan korkmak) belirtileri de bu ailelerde yüksektir.  Panik bozukluk, Anksiyete bozukluklarından biridir. Anksiyete bozukluğu olan anne babaların çocuklarında, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu tanısı daha fazladır.

    Yapılan araştırmalar, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan çocukların ailelerinde görülen en yaygın hastalığın panik bozukluk olduğunu gösterir. Fakat genel olarak diğer anksiyete bozukluklarına sahip bireylerin çocuklarında dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun daha sık görüldüğünü gözler önüne serer.

    Depresif belirtiler taşıyan ebeveynler ve dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan çocuklar arasında anlamlı bir ilişki vardır.  Bununla beraber dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan çocukların ailelerinde zamanla gelişen bir alkol ve madde kullanımı da zaman zaman görülür. Bu durum bağımlılık boyutunda değildir fakat bazı aileler tarafından sağlıksız bir başa çıkma yöntemi olarak kullanılır.

    Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan çocuklar, dikkatlerini ve motor becerilerini arttırabilmek, dürtülerini kontrol edebilmek ve akademik başarılarını arttırabilmek için yoğun çaba sarfedebilirler. Anne ve babaların da psikolojik olarak sağlıklı bireyler olabilmesi, çocuklara oldukça yardımcı olacaktır.  Günümüzde anksiyete (kaygı) seviyesi oldukça yüksektir, depresif belirtilerin varlığı da fazladır. Bunun sebebi pek çok stresöre yani strese sebep olan olaya maruz kalmaktır.

    Depresyon ve anksiyeteden önce, en basit haliyle stresle başa çıkmak için çeşitli mekanizmalar geliştirmek oldukça önem taşır. Çocuklara yardımcı olmak isterken kendimizi ihmal etmememiz gerekir. Sosyal destek (aile, arkadaşlar, yakın ilişki kurulan diğer kişilerin varlığı), egzersiz ve sağlıklı yaşamı benimsemek stresle başa çıkmaya fayda sağlar. Psikolojik destek almak da sağlıklı bir yaşam sağlar. Çocuklara sorunlarında yardım edebilmek için bizlerin de fiziksel ve ruhsal açıdan sağlıklı bireyler olmamız gerekir.  Unutmayın, uçaklarda bile bir kaza esnasında hayatta kalabilmek için oksijen maskesini önce yetişkin kendine takar, sonra çocuğuna takar. Aileler sağlıklı olursa çocuk daha da sağlıklı bir birey olur.

  • Çocuklarda obsesif kompülsif bozukluk

    Çocuklarda obsesif kompülsif bozukluk

    Tanım

    1500’lere dek uzanan yazılı metinlerde bahsi geçen ve 19. yüzyılda yayımlanan ilk olgu serileri ile tıp literatürüne giren Obsesif Kompülsif Bozukluk; obsesyonlar ve kompülsiyonların birlikteliğinden / içiçeliğinden oluşmuş bir hastalıktır.

    Obsesyon dediğimizde gündelik yaşamsal endişelerin ötesinde, uygunsuz zamanlarda ortaya çıkarak zihni meşgul eden, sıkıntıya ve işlevsellikte bozulmaya neden olan tekrarlayıcı düşünceler, imajlar ve dürtüler anlaşılır.
    Kompülsiyon ise obsesyonun yarattığı sıkıntıyı yatıştırmak adına, obsesyonla ilişkili ya da ondan bağımsız olarak görülebilen, bazı ritüellere ve katı kurallara dayalı yineleyici davranışlar ya da zihinsel eylemlerdir.

    Klinik tablo çok fazla değişkenlik gösterebilir. Tipik örüntüsünde obsesyonlar ve kompülsiyonlar birlikte ve peşi sıradır. Obsesyonların ağırlıklı olduğu olgular da çok sıktır, obsesyonların olmadığı ya da silik olduğu, baskın kompülsiyonlarla tipik olgular da vardır.

    Bu durumu yaşayan bireylerde işlevsellikte azalma vardır yani obsesyonlar ve kompülsiyonlar günlük yaşamda aksamalar yaratır. Zorlayıcı özelliği kendisini ve çevresini huzursuz eder. Her ne kadar küçük çocuklara sorulmasa da hasta kişi obsesyon ve kompülsiyonların mantığa aykırı olduğunun farkındadır ve bu durum belirtilerin saklanması nedeniyle tedavi başvurusunun gecikmesine neden olur.

    Çok fazla sayıda obsesyon ve kompülsiyon vardır ama belli başlıları klinik pratiğimizde daha sık gözlenir.
    En fazla karşımıza çıkanlar kontaminasyon (bulaşma) ve temizlik ile ilgili olanlardır. Hastanın zihni sürekli olarak bedeninin bir bölgesinin kirli olduğu veya yeterince temiz olmadığı düşüncesi ile meşguldür. Bu obsesyonun verdiği gerilimden kurtulmak adına sık sık ya da belli bir sayıda yıkanma, kirli olduğu düşünülen yerlere dokunmama ve uzak durma gibi kompülsiyonlar sergilenebilir.
    Çocuklarda en sık görülen ikinci grup zarar görme / zarar verme üzerine kurulu olanlardır. Çocuk; aile bireyleri başta olmak üzere başkasına kötü bir şey yapacağı ya da kendisinin başına kötü bir şeyler gelebileceği temelinde obsesyonlar ve kompülsiyonlara kendisini kaptırır. Ölüm, yaralama, kaybolma vb içerikli zarar görme obsesyonları gözlenebilir ve çocuk bunun verdiği gerilimden kurtulmak için annesine ve başkalarına “bir şey olur mu?” benzeri güven arayıcı sorular sorabilir ya da kendisi bazı eylemler sergileyebilir, yakınlarının sık sık kontrol edebilir, bedeniyle ilgili endişeli sorular sorabilir vs.

    Bunlardan başka zihinden sayma veya sıralama kompülsiyonları, aynı eylemi belirli sayıda tekrarlama, tekrar tekrar kontrol etme kompülsiyonları, kutsiyeti olan kavramlar hakkında zihinde kötü düşünceler ve imajlar canlanması, eylemlerde simetrik davranma ya da sıralama vb davranışlar da sıktır. Obsesif Kompülsif Bozukluk’ta saklama, biriktirme ya da istifleme ile tipik bir alt tip de vardır.

    Dağılım

    Obsesif Kompülsif Bozukluk ile ilgili araştırmalar çocuk ve ergenlerin yüzde 0.2 -1.2’sinde ortaya çıkabildiğini göstermektedir. Erkek çocuklarda kız çocuklara göre 1.5-2 kat daha fazladır. Genellikle 9-10 yaş civarında başlar ama 4 yaşından 17 yaşına bütün çocukluk ve ergenlik sürecinde başlayabilir.

    Çocukluk çağı OKB genellikle genetik kökenlidir, yani çocuğun yakın akrabalarında da OKB belirtileri sıkça görülür. Yetişkinlikte tanı konulan OKB hastalarının yüzde kırkının çocuklukta başladığı kabul edilir. Ayrıca; araştırmalar göstermektedir ki; hastalar tedavi için başvurmadan önce 7-8 yıl hastalık belirtilerini göstermektedirler.

    Takıntıların şiddetlendiği durumlarda; kompülsif eylemlerin sıklığı bütün aileyi rahatsız edecek boyutlara varabilir. Aşırı yıkanmalara bağlı ciltte egzemaya varabilen kuruma, tekrarlayıcı eylemlere bağlı yavaşlama ve gecikme, düzenleme, sıralama kompülsiyonları sonucu sofra düzeni ve beslenmede aksama, zarar görme / verme obsesyonlarına bağlı aşırı endişe ve kaçınma davranışları, mükemmeliyetçilik ve emin olamama zemininde gelişen kompülsiyonlar nedeniyle okul başarısında gerileme gibi pek çok olumsuz sonuç gözlenebilir.

    Nedenleri

    Obsesif Kompülsif Bozukluk ortaya çıkışı tek bir neden bağlı değildir. Birçok faktörün etkileşimi ile geliştiğine inanılmaktadır.

    Genetik Köken

    Nedenleri konusunda yapılan araştırmalar genetik yatkınlığın önemine işaret etmektedir. Klinik deneyimlerimiz ve yapılan araştırmalar OKB tanısı alan çocukların birinci derece yakınlarında da farklı boyutlarda OKB belirtilerinin varlığına işaret etmektedir.

    Nörokimyasal / Nöroendokrin Değişimler

    Beyindeki serotonin yolaklarındaki değişimler gözlenmesi ve sinir hücrelerinde serotonin ömrünü uzatan ilaçların OKB belirtilerini azaltması; serotonin eksikliğinin OKB ortaya çıkışında önemli bir unsur olabileceğini düşündürmektedir.
    Beyinde; dopaminin sık bulunduğu bazal ganglion bölgesini tutan hastalıklarda OKB belirtileri gözlenmesi, dopamin işleyişini önleyen ilaçların OKB belirtilerini azaltması veya tedavisini desteklemesi gibi bulgular aşırı dopamin aktivitesinin OKB ortaya çıkışındaki rolüne işaret etmektedir.
    Bu iki madde dışında; oksitosin, adrenokorikotropik hormon, arjinin vazopressin, kortikotropin salıcı faktör, somatostatin, opiod vb pek çok maddenin OKB’daki bilişsel ve davranışsal süreçlerle ilgisi olabileceği yönünde araştırma sonuçları bulunmaktadır.

    Beyin Görüntüleme Çalışmaları

    OKB’da beynin pek çok bölgesi BT (Bilgisayarlı Tomografi), MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme), fMRG (Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme), PET (Pozitron Emisyon Tomografi), SPEKT (tek foton emisyon kompitürize tomografi) gibi yöntemlerle araştırılmıştır.
    BT’de ventriküllerde genişleme, kaudat nükleusta ve bazal ganglionda yapısal değişimler, MRG’de frontal korteks, singulat girus ve lentiküler nükleusta yapısal değişimler, fMRG’de frontal korteks, kaudat ve lentiküler nükleuslar ile amigdalada aktivite artışı, PET’ de orbital gyrus ve kaudat nükleus, ant singulat gyrus ve prefrontal gyrus bögelerinde metabaolizma artışı, ilaç tedavisine olumlu yanıt verenlerde sağ kaudat nükleus ve frontoorbital bölgede metabolizma azalması, SPEKT’de temporal kan akımında azalma, medyal frontal kan akımında artış, orbitofrontal kortekste aktivite artışı ve kaudat bölgede iki yönlü aktivite azalması gibi pek çok bulgu ortaya konulmuştur.
    Özet olarak bütün bu bulgular; OKB’da frontostriatal döngü ve orbitofrontal korteks düzeyinde aktivite ve hacim değişiklikleri olduğuna işaret etmektedir.

    İmmünoloji Araştırmaları

    A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonlarıyla oluşan antinöronal ve B lenfosit yüzey antijene karşı gelişen D8/17 antikorlarının bazal ganglionları etkilemesi sonucu OKB belirtilerinin gözlenebildiği bir alt grup vardır. Bütün olguların yaklaşık yüzde 10-20’sinden sorumlu olduğuna inanılır. Sıklıkla tikler eşlik eder.

    Psikanalitik Teoriler

    Sigmund Freud’a göre; anal organizasyon sürecinde ortaya çıkan saldırgan ve cinsel dürtülerin egoya baskı yapması sonucu, libidinal dürtüler genitalden anal-sadistik organizasyona gerilemekte, bu da kompülsiyonlara zemin hazırlamaktadır. Anna Freud ise kompülsiyonları; ambivalan (ikircikli) duygularla başa çıkmakta başarısızlığa, ego ve süperegodan aynı anda gelen cezalandırıcı, toleranssız yanıta anal sadistik dürtülerin eşlik etmesine bağlamış.

    Tanı Koyma

    Tanı koymaya yönelik olarak ilk atılacak adımlar ayrıntılı bir anamnez alma ve psikiyatrik muayenedir.
    Tanıyı kesinleştirmek, OKB’a eşlik eden başka hastalıkları ya da OKB ile karışabilecek durumları ekarte etmek adına veya tedaviye yönelik ayrıntılı veri toplamak amacı ile pek çok nöropsikolojik test bataryası uygulanabilir.

    OKB ile birlikte görülen veya onunla karışabilen, bu nedenlerle de ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken birçok durum vardır: Tik Bozukluğu ve Tourette sendromu, trikotillomani, anoreksia, vücut dismorfik bozukluğu, delüzyonel bozukluk, hipokondriazis, obsesif kompülsif kişilik bozukluğu, genelleşmiş kaygı bozukluğu, yaygın gelişimsel bozukluk, çeşitli fobiler, şizofreni, şizoidal veya şizotipal kişilik, somatizasyon bozukluğu, somatoform bozukluk, dürtü kontrol bozuklukları bunlardan belli başlılarıdır.

    Tanının netleştirilmesi ve eşlik eden patolojilerin saptanması daha etkili bir tedavi için çok önemlidir.

    Tedavi

    OKB tedavisinde; serotonin geri alım önleyici olarak bilinen ilaçların çok yüksek etkinliği vardır ve pek çok olguda kısa zamanda olumlu yanıtlar alınabilir. Bunun yanında; belirtilere yanıtı önleyerek kademeli yüzleştirme tekniği başta olmak üzere bilişsel davranışçı terapi teknikleri başarı şansını çok yükseltir. Aile danışmanlığı ile anne baba pratiklerini çalışmak, okul işbirliğine girmek vb teknikler de tedavide ihmal edilmemelidir. Dirençli olgularda bu tedaviler, yatırılarak da uygulanabilir.
    OKB ile görülen başka hastalıklar var ise, anne babada ruhsal problemler var ise, aileye özgü patolojiler var ise, bunlar da uygun yöntemlerle tedavi edilmelidir.

    Seyir

    Çocukluk çağında görülen OKB’da tedavi sonuçları genellikle yüz güldürücüdür ancak bazı durumlar tedaviye dirençli olabilir ki; anne babada ruhsal problemler olması, ilave hastalıklar olması, aile içinde psikopatoloji bulunması gibi durumlar buna örnektir.