Gece yatağa işeme (Enüresis Nokturna) dünya genelinde çok sık rastlanılan bir çocukluk çağı hastalığıdır. Yüksek oranda ilerleyen yaşla birlikte kendiliğinden düzelme olsa da, yaşattığı sosyal ve psikolojik sorunlardan dolayı önemlidir ve sıklıkla tedaviyi gerektirir. Normalde çocuk iki yaşına yaklaşırken aileler çocuklarına tuvalet eğitimi vermeye başlarlar. Bu eğitim zaman zaman çocuğu idrar ve kakasını yapması için tuvalete tutmaları ile başlar. Aile çocuğu idrar veya kakası geldiğinde haber vermesi yönünde cesaretlendirici ve ödüllendirici tarzda eğitmelidirler. Böyle bir eğitimle genelde çocuğun 2-3 yaşları arasında tuvalet eğitimi tamamlanır ve gece yatağı ıslatma sorunu çözümlenmiş olur. Ancak bütün çabalara rağmen bazı çocuklarda bu sorun beş yaşına kadar devam edebilir. Görülme Sıklığı: Gece yatağını ıslatma; beş yaşındaki çocukların %15-25'inde görülür. Her yıl yaşın ilerlemesi ile birlikte bu oran azalarak 9-10 yaş grubunda kızlarda %4 de, erkek çocuklarda ise %8'e düşer. Adölesan döneminde ise oran %1-3 civarındadır. Erişkin yaşlarda; gece yatağa işeme oranı değişik araştırmalarda %0,5 ile 2,3 arasında olduğu bildirilmektedir. Gece yatağa işeme erkek çocuklarda daha sık iken, erişkinlerde hanımlarda daha sık olarak görülmektedir. Birincil Enuresis Nokturna: Doğumunu takiben yaşı beşi geçmesine rağmen sıklıkla gece yatağını ıslatan çocuklar için kullanılır. İkincil Enuresis Nokturna: En az 6 ay süre ile gece yatağını ıslatmayan çocuklarda; stres, aile içi ölüm, ailede şiddet, kavga, çocuğun okulda karşılaştığı sıkıntılar, idrar yolları enfeksiyonları, şeker hastalığı gibi nedenlerle daha sonra yatağına tekrar işemeye başlaması durumlarında kullanılır. Gece Yatağa İşemede En Sık Görülen Risk Faktörleri: 1. Nörolojik Gelişme Geriliği: En sık rastlanılan gece işeme nedenidir. Çocuğun gece altının kuru kalması kabiliyetini kazanmasının gecikmesidir. 2. Genetik Faktör: Yatağa işemede genetik faktör oldukça önemlidir. Böyle çocukların en azından %15'inde ebeveyinlerinden birinde çocukluk döneminde uzun süren enüresis nokturna öyküsü vardır. Eğer böyle bir öykü hem anne hem de baba da var ise oran çocuklarda %44-77 arasına yükseldiği yapılan araştırmalarda gösterilmiştir. Genetik çalışmalar 13g ve 12g kromozomlarındaki genlerin etken olduğunu ortaya koymuştur. Çocuklardaki enüresis nokturna'da yukarda belirtilen iki etken temel nedenler olmakla birlikte, başkaca faktörler de etken olarak rol alabilir. Bu nedenle konunun kompetanı olan hekim aşağıdaki faktörleri de göz önüne almak durumundadır. ● Enfeksiyon/Hastalıklar: Üriner sistem enfeksiyonları ve buna bağlı diğer üriner sistem hastalıkları, özellikle ikincil enüresis nokturna ve gündüz idrar kaçırmada %5 gibi önemli bir oranda rol oynarlar. ● Bazı üriner sistem anomalileri ki (bunların başında idrar torbasının küçük kapasiteli olması gelir), idrar torbası adelelerinin fazlaca ve uzun süreli olarak kasılması idrar torbasının kapasitesinin azalmasına ve enüresise (idrar kaçırma) neden olur. ● Yetersiz anti-diüretik hormon (ADH) salınımı: Gece yatağını ıslatan çocukların bir kısmı yetersiz antidiüretik hormon salınımına bağlıdır. Bu hormon böbreklerin idrar yapma fonksiyonunu ayarlar. Gece salınımı artan bu hormon böbreklerin daha az idrar yapmasını temin eder. ADH salınımı yetersiz olan çocuklarda böbrekler geceleri de gündüz miktarı kadar idrar yapmaya devam ederler. Bu hormonun gündüz ve gece salınım miktarları (diurnal fark) 10 yaşından önce sağlıklı bir şekilde ölçülemez. ● Psikolojik Nedenler: Aile içinde ölüm,şiddet,seksüel anormal davranışlar, çocuğun arkadaşları tarafından aşağılanması ve şiddete maruz kalması, hem primer hem de sekonder yatağa işeme nedenleri olarak karşımıza çıkabilir. Bu gibi durumlarda çocuğun psikolojik desteğe ihtiyacı olabilir. ● Kabızlık: Kronik kabızlık nedeni ile kalın bağırsakta biriken kakanın idrar torbasına olan basısı enüresis'e neden olabilir. ● Hiperaktivite: Bu nedenle oluşan dikkat azlığı, antidiüretik hormon yetersizliğine bağlı enüresislerden 2.7 defa daha fazla gece yatağa işeme nedenidir. ● Kafein: Kafein idrar yapımını arttırır. ● Alkol alımı: Alkol içilmesi idrar miktarını arttırır. ● Mental gelişme geriliği: Mental olarak gelişme geriliği olan çocuklarda; gece yatağa işeme oranı mental olarak normal gelişim gösteren çocuklara kıyasla dört misline varan oranlarda daha sık görülür. ● Uyku sırasında apne: Uyku sırasında üst solunum yolu tıkanıklıkları nedeni ile oluşan solunum durması gece işemelerine neden olabilir. Uyku sırasında horlama ve bademcik (tonsil) büyüklüğü veya aşırı büyümüş geniz eti (adenoit) potansiyel uyku apne nedenidir. ● Uyur gezer durumu: Uykuda çocuğun uyanmadan yatağından kalkıp evin içinde dolaşması diğer bir gece işeme nedenidir. İdrar torbası idrarla dolu olan çocuk, uyur gezer durumda salon veya odalardan birine girdiğinde orayı tuvalet zannederek idrarını yapabilir. Daha az rastlanılmakla birlikte gece işemesine neden olduğu kesin olarak gösterilemeyen fakat birçok araştırmacının etken olarak gösterdikleri durumlar: ● Derin ve ağır uyku: Enüresisli çocukların ebeveyinleri çoğunlukla çocuklarının uykusunun çok ağırlığından şikayet ederler. Bazı araştırmacılar uyku bozuklukları ile antidiüretik (ADH) hormon salınımı arasında bir ilişkinin varlığını göstermişlerdir. Yetersiz antidiüretik hormon (ADH) salınımının hafif uykuda olan çocukların dahi uyanmalarını güçleştirdiği belirtilmektedir. ● Stres: Stres pirimer (birincil) gece işeme nedeni olmamakla birlikte ikincil (sekonder) gece işeme nedeni olabilir. Stresin ortadan kalkması ile de gece işemesi düzelir. ● Gıda alerjisi: Gıda alerjisinin de gece işemesinde etken olduğu söylenmekle birlikte bu durum iyi olarak ortaya konulamamıştır. ● Kötü ve yetersiz tuvalet eğitimi: Gece yatağa işemede sorumlu tutulan diğer bir faktörde yetersiz tuvalet eğitimidir. Bu eğitimin çocuğa şiddet uygulamadan sevgi içinde verilmesi gerekir. Düşük sosyo-ekonomik düzeylerdeki ailelerde tuvalet eğitimi çoğunlukla yetersiz kalmaktadır. TEDAVİ: Gece yatağını ıslatan çocukta 4 yaşından itibaren bu durum devam ediyorsa bu konuda deneyimli bir hekimin muayenesinde yarar vardır. Doktor detaylı bir öykü ile; çocuğun yatak ıslatma nedenini ortaya koyabileceği gibi, ailenin çocuğa vereceği tuvalet eğitiminin inceliklerini ve çocuğa nasıl davranılması gerektiği yönünde aileyi bilgilendirir. Böyle durumlarda çocuğun yatağına, idrarın daha alt tabakalara geçmesini önleyecek ve idrarı emecek türden örtü konulur. Bu durum aileye idrarı temizleme açısından kolaylık sağlar. Gece yatağı ıslatma durumlarında doktor, çocuk ve ebeveyinlerin tam bir koordinasyon içinde olması gerekir. Gece Yatağını Islatan Çocuğa Yaklaşım: Böyle durumlarda çocuk panik ve derin bir utanma içerisindedir. Anne-baba çocuğa bu durum nedeni ile kesinlikle kızmamalı ve şiddet uygulamamalıdır. Böyle davranılması çocuğun gece yatağını ıslatmasının daha uzun süre devamından başka işe yaramaz. Anne-baba çocuğun bu durumunun geçici olduğunu bir süre sonra mutlaka düzeleceğini söylemeleri uygun olur. Laboratuar ve Radyolojik İncelemeler: Doktor, kapsamlı aile öyküsünü takiben düşündüğü nedenlere göre gerekli idrar, kan analizleri ve radyolojik tetkikleri yaptırmalıdır. Bu tetkikler idrar yolları enfeksiyonu, metabolik hastalıklar (Diabetes mellitus, Diabetes İnsipidus gibi) ve üriner sistem anomalileri olup olmadığı yönünde fikir vermeleri açısından oldukça yararlı olur (özellikle ikincil enüresislerin). Çocuğu muayene eden hekim; çocuğa bu durumun mutlaka düzeleceğini ancak kendisinin anne ve babasının söylediklerine uyması halinde kısa sürede tedavi edilebileceğini söyleyerek onu rahatlatması ve yüreklendirmesi gerekir. Öncelikle çocuğun yatağa gitmeden en az iki saat önce sıvı alımını durdurması gerektiğini söyler. Ebeveyinlerin kendileri yatmadan önce mutlaka çocuğu uyandırarak tuvalete götürüp idrarını yaptırmaları istenir. Böylece hekim takibine giren çocukla ilgili gelişmeleri ebeveyinler doktora iletmelidirler. Bu arada yatağını ıslatmadığı bir gece olursa, çocuk anne ve babası tarafından ödüllendirilmeli ve cesaretlendirilmelidir. Çocuğun altını ıslatması beş yaşına girdiği halde halen devam ediyorsa aşağıda belirtilen tedavi yöntemleri uygulanmalıdır. ● Uyandırma Programları: Çocuk uykuya daldıktan en az dört saat sonra uyandırılarak idrarını yapması sağlanmalıdır. Bu dört saatlik süre haftada bir yirmi dakika azaltılarak devam edilir ve çocuğun altının gece kuru kalıp kalmadığı kontrol edilir. ● Desmopressin Tedavisi: Vücuttan salınan ve böbreklerin gece idrar yapımını azaltan hormonun sentetik formudur. Tablet veya burundan verilen spreyleri vardır. Çocukta geceleri yapılan su kısıtlaması ile birlikte uygulandığında oldukça faydalı olabilir. ● Alarm Tedavisi (Şekil 1): Çocuk genelde gece dolan idrar torbasını bir hamlede boşaltmaz. Önce az miktarda yaptığı idrar ile külotunu ıslatır. Alarm tedavisinde; çocuğun çamaşırlarının içine yerleştirilebilen bir ucu çocuğun omzuna diğer ucu külotunun içine tespit edilen (çocuğa herhangi bir zararı olmayacak kadar düşük akım içeren) bir alarm sistemi, çocuğun külotunu ilk ıslatması ile devreye giren alarm çocuğu uyandırarak tuvalete gitmesi sağlanır. Alarm sistemi zil sesi olabildiği gibi titreşim yapan cinsten de olabilir. Aşağıda şekli gösterilen bu sistem %65 oranında fayda sağladığı görülmektedir. ● Hiperaktiviteye Bağlı Dikkat Eksikliği: Böyle çocukların gece yatağını ıslatması açısından çocuk psikiyatrisi veya psikolog yardımına ihtiyacı olabilir. Tüm tedavi yöntem değişiklikleri mutlaka doktor kontrolünde yapılmalıdır.
İnmemiş testis çocuklarda kasık bölgesinde fıtık ve hidroselden sonra üçüncü sıklıkta rastlanılan cerrahi bir sorundur. Testisler intrauterin hayatta karın içerisinde gelişir. Embryonel hayatın 7.ayında inguinal kanal içerisine girer. Daha sonra kanal içerisinde bir çıkıntı halinde bulunan Prosesus vaginalisi de sürükleyerek aşağı iner ve doğumda torba (skrotum içerisinde) veya inguinal kanalın dış ağzı hizasında bulunur. İnmemiş testisin nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Bununla beraber iniş yolundaki mekanik manialar, testisin yapısında bozukluk, intrauterin hayatta kandaki gonadotropik hormon düzeyinin yetersizliği gibi etkenler ileri sürülmektedir. Hormonal yetersizlik teorisinde tek taraflı inmemiş testislerin izahı oldukça güçtür. İnmemiş testiste Prematüre çocuklarda % 30,3 oranında, yeni doğan bebeklerde %3,4 bir yaşını tamamlamış bebeklerde %0.66 , erişkinlerde ise %0,28 dir. İnmemiş testisin % 15 kadarı iki taraflıdır. Sağ tarafta görülme sıklığı sol tarafa kıyasla biraz daha fazladır. Testisin inmemesi ile ortaya çıkan sorunlar nelerdir : 1.Testisteki histopatolojik değişiklikler 2.İngüinal herni ( kasık fıtığı ) 3.Seksüel ve çocuk yapma durumu 4.Testis torsiyonu( spermatik kord torsiyonu ) 5.Travma 6.Psikolojik değişiklikler 7.Kansere dönüşüm potansiyeli 1.Testisteki histopatolojik değişiklikler ; İnmemiş testislerle ilgili histopatolojik ( yapısal ) çalışmalar bir yaşından itibaren , inmemiş testislerde dejeneratif değişikliklerin başladığını ve ilerleyen yaşla bu değişikliklerin başladığını ve ilerleyen yaşla bu değişikliklerin ağırlaştığını ortaya koymaktadır. 2.İngüinal herni ( kasık fıtığı ) ; İnmemiş testisli çocukların kasık kanalı (Prosesus vaginalis) %90-95 oranında açık kalarak ingüinal herniye neden olmaktadır. 3.Seksüel ve çocuk yapma durumu ; İnmemiş testisli çocukların seksüel fonksiyonunda bir bozukluk olmaz. Tek taraflı inmemiş testislerde üreme sorunu yoktur. Bunun yanında iki taraflı inmemiş testislerde %10 un altında olan üreme fonksiyonu bir yaşında veya iki yaşından önce ameliyatla indirilen hastalarda normale yakındır. Tek taraflı inmemiş testislerde inmiş testislerde yapısal bozukluğa neden olmaktadır. 4.Testis torsiyonu( Spermatik kord torsiyonu ) ; Spermatik kordun ve testisin kendi aksi etrafında dönmesi ile oluşur. Torsiyon öncelikle venöz kan akımının dönüşünü engeller. Bunun arteriyel kan akımının durması ile testiste nekroz (doku ölümü) husule getirir. Testis torsiyonu daha sık olarak genç erişkinlerde görülürse de çocukluk çağında 3 yaşın altında en sıktır. İnmemiş testis de retraktil testis ve travma neden olarak gösterilirse de uyku sırasında da torsiyon görülebilir. İnmiş testislerde de torsiyon gelişebilir. Testis aşırı derecede hassas ve ağırlı bir hal alır. Skrotumda renk değişikliği olur. Ayrıca tanı boğulmuş fıtık orşit (testis iltihaplanması) ve hidroselle yapılmalıdır. Torsiyon da translüminasyon negatiftir. Tanı süratle konularak cerrahi müdahale ile torsiyon düzeltilmelidir aksi taktirde testis de doku ölümü oluşur. Bir taraf testisteki harabiyet diğer testisi de negatif yönde etkiler. 5.Travma ; İngüinal kanal içerisindeki testisler, skrotumdakilerine kıyasla travmaya daha açıktır. 6.Psikolojik değişiklikler; Çocuklar bir yaşından itibaren dış genital organları ile ilgilenmeye başlarlar. Penis onlar için herşeyin üzerinde bir varlık olur. Testislerin skrotum içinde olup olmaması 4-5 yaşına kadar önemli bir fizik veya psikolojik etki yapmaz. Ancak anne ve babanın çocuklarının bu durumu nedeni ile telaşa kapılarak onların yanında ilerideki erkeklik durumlarının ne olacağı şeklindeki tartışmaların, çocukta depresyon ve eksiklik hissi yaratır. Beş yaşından sonra bir veya iki testisin skrotumda olmadığını, fark eden çocuk büyük bir korku ve depresyon içine girebilir. 7.Kansere dönüşüm potansiyeli; İnmemiş testislerde kanser şansı inmiş testislere kıyasla daha yüksektir. Her nekadar önceleri ameliyat ile (orşiopeksi) indirildiğinde kanser oranının değişmediği ancak testisin takibinin kolaylaştığı düşünülmekteydi. Ancak literatürde 10 yaşından önce indirilmiş testislerde kanser oranının fevkalade düşük olduğu gösterilmiştir. Bu erken ameliyatın kansere dönüşümünü azalttığını göstermektedir. Genel olarak testis kanserleri diğer tümörlere kıyasla daha azdır. Bu nedenle aileye kanserden bahsedip korkutarak orşipeksi yapılması doğru olmaz. Kanser riski nedeni ile skrotuma indirilemeyen karın içi testislerin çıkartılmasını önerenler vardır. İnmemiş testislerde tedavi prensipleri ; İnmemiş testislerde eskiden okul öncesine kadar hastaların takibi (6 – 7 yaş ) tavsiye edilirdi. Son 10-15 yıldır yapılan araştırmalar eğer testis bir yaşın sonuna kadar inmemişse bundan sonra kendiliğinden inmesinin imkansız olduğunu ortaya koymuştur. Ayrıca bazı araştırmalara göre bir yaşından sonra inmemiş testislerde dejeneratif değişikliklerin başladığı gösterilmiştir. Bu nedenle inmemiş testis ameliyatının bir yaşında ama mutlaka iki yaşından önce yapılması gerektiğini ortaya koymuştur. İnmememiş testislerde hormon tedavisinin yeri ; İnmemiş testislerde bazı endokrinologların, intrauterin hayatta testisin üzerine hipofiz ön-lob hormonlarının etkisi olabilir düşüncesine dayanmaktadır. Son yirmi yıldır hemen hemen tüm çocuk ve çocuk cerrahi merkezlerinde hormon tedavisi terkedilmiştir. İntrauterin hayatla testisin inişi üzerine hormonların etkisi hakkında bugün yeterli bilgimiz olmadığı gibi, ameliyat sırasında ingüinal kanalda rastladığımız fibröz tunika vaginalisi, hormon tedavisinin ortadan kaldırdığı ve testisi indirdiği kabul edilemez. Puberteden önce uygulanan hormon tedavisinin arzu edilmeyen yan etkileri de olmaktadır. Tek taraflı inmemiş testislerde verilen hormonun, inmiş testis üzerinde zamansız ve aşırı büyümelere neden olduğu görülmektedir. Ayrıca hormonların spermatogenezis üzerine olumsuz etkileri gösterilmiştir. Bunun yanında hormonların karsinojenik etkileri halen münakaşa konusudur. BU NEDENLEDİR Kİ HORMON TEDAVİSİNİN İNMEMİŞ TESTİSTE YERİ YOKTUR. Yapılan histopatolojik çalışmalar inmemiş testislerde dejeneratif değişikliğin başladığı bir yaşından önce ama mutlaka iki yaşındam evvel, testisin cerrahi olarak indirilmesi (orşiopeksi) gerekliliğini ortaya koymuştur. Klinik olarak bariz ingüinal herni tedavisi ile birlikte en kısa süre içerisinde ameliyat yapılmalıdır. Testisin olmadığı veya atrofik olduğu durumlarda psikolojik ve estetik bozukluğu önlemek için testis protezleri kullanılabilir. EKTOPİK TESTİS Normal iniş yolunu takip ederek üst ingüinal kanala geçen fakat skrotum yerine perineal veya femoral bölgede yerleşmiş testisler için kullanılır. Böyle testislerin cerrahi olarak skrotuma indirilmesi gerekir. RETRAKTİL TESTİS ( UTANGAÇ VEYA MAHÇUP TESTİS) : Bu durumda testis aslında skrotuma inmiş olmasına rağmen, çeşitli situmüluslar sonucu inguinal kanalın dış açıklığı içine çekilmiştir. Zaman zaman skrotum içerisine de inerler, zaman zamanda skrotum yerine inguinal kanala doğru yukarı çıkarlar. Burada gerçek bir inmemiş testis söz konusu değildir. Ancak testis günün belli bir süresinde skrotuma inmiyorsa böyle testislerde spermatogenez ( sperm üretimi ) bozulabilmektedir. Bu nedenle retraktil olduğu şeklinde değerlendirilen bu gibi durumlarda ( günün çoğunluğunu ingüinal kanal veya ingüinal kanalın dış ağzında geçiren testisler) inmemiş testis grubunda değerlendirmek hastanın yararına olacaktır.
Gece altını ıslatma nedir? Sıklığı ne kadardır? Çocukların çoğu 24 yaş arasında idrarlarını hem gece hem de gündüz tutmayı becerirler. Çoğu zaman mesane gelişimindeki gecikmenin bir sonucudur, bu nedenle de yaşla sıklığı azalır. Üç yaşındaki çocukların %40'ı altını ıslattığı halde bu oran 5 yaşında %20'ye, 6 yaşında %10'a düşmektedir. Erkek çocuklar kızlara göre daha sık altını ıslatma sorunu yaşamaktadır. Gece altını ıslatmanın kaç tipi vardır, nedenleri nelerdir? Gece altını ıslatmanın iki tipi vardır. Doğumundan itibaren hiç kuru kalmamışsa primer (birincil) tip, en az 6 ay kuru kaldıktan sonra altını ıslatmaya yeniden başlamışsa sekonder (ikincil) tip altını ıslatmadan söz edilir. Altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğu birincil altını ıslatma grubunda yer alır. Bazen altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı duyma gibi bulgular eşlik edebilir. Gece altını ıslatma, nedenlerine göre fizyolojik ve organik olmak üzere iki gruba ayrılarak incelenmektedir. Gece altını ıslatan çocukların büyük bir grubu (%90-95'i) fizyolojik altını ıslatma grubunda toplanmaktadır. Bu çocukların gece uykuda mesane doluluğunu hissetmelerinin yetersiz, mesane kapasitelerinin küçük ve uyku derinliklerinin fazla olduğu bildirilmektedir. Önemlisi altını ıslatmanın büyük oranda genetik yatkınlığa dayanmasıdır. Anne ve babadan birisinde altını ıslatma öyküsü varsa çocukta % 45, ikisinde birden varsa %77 oranında altını ıslatma sorunu yaşanmaktadır. Aile öyküsü olan olgular iyileşme zamanı bakımından ailelerine benzer bir seyir göstermektedirler. Hangi hastalıklara eşlik eder? Altını ıslatan çocukların %2-3'ünden şeker hastalığı, böbrek hastalıkları, mesane hastalıkları gibi sorunlar saptanmaktadır. Olguların %5-10'unda ise altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı gibi yakınmalar eşlik etmektedir. Bunlar “polisemptomatik altını ıslatma” olarak tanımlanmaktadır. Bu çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu, idrarda bakteri olması, kabızlık ve bazen besin alerjisi saptanmaktadır. Ayrıca son yıllarda halk arasında “geniz eti” olarak bilinen adenoid vegatasyonlu çocuklarda yüksek oranda altını ıslatma görüldüğü ve ameliyat sonrası yakınmalarının geçtiği üzerinde durulmaktadır. Psikolojik sorunlar Genel olarak psikolojik olaylar daha önce söz edilen primer altını ıslatma sorununa yol açmazlar. Bu nedenle de altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğunda bir ruhsal sorun aramaya gerek yoktur. Ayrıca kötü çocukların altını ıslattığı gibi ön yargıların geçersiz olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Bir ruhsal sorundan sonra altını ıslatma yaşanıyorsa bu genellikle fizyolojik altını ıslatmanın yeniden ortaya çıkmasıdır. Davranışsal gerilemesi olan çocuklarda gece altını ıslatma yanında okul başarısızlığı, korku gibi ek bulgular vardır ve bunların mutlaka çocuk psikiyatristleri tarafından görülmesi gereklidir. Nasıl yaklaşılmalı? Hemen ve önemle belirtmeliyiz ki altını ıslatmanın kendisinden çok, bu çocuklara ailelerin ve toplumun yanlış tutumları zarar vermektedir. Bunların içinde en tehlikelisi “Altına yapan kızını sobaya oturttu” gibi haber başlıklarına konu olan cinsel bölgelere yönelik cezalandırma girişimleridir. Bu tür tutumlar, çocuklar üzerinde etkisi ömür boyu sürecek izler bırakmaktadır. Altını ıslatan çocukların fizyolojik bir gelişme gecikmesi yaşadığı (bir tür diş çıkarmanın, konuşmanın gecikmesi gibi) ve ailenin temel görevinin çocuğun benlik saygısı zedelenmeden bu sorunu atlatmasını sağlamak olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle altını ıslatan çocukların en geç 6 yaşında konuyla ilgilenen bir çocuk hekimi tarafından değerlendirilmesi ve gerekli incelemeler yapıldıktan sonra bir tedavi planı yapılması gereklidir. Altını ıslatan çocuklarda ne gibi tetkikler yapılmalı? Altını ıslatma yakınması ile hekime getirilen çocuklar daha önce söz edilen organik faktörlerin varlığı bakımından incelenmelidir. Bunun için gündüz altına kaçırma, zor idrar yapma, kabızlık, zor ve acil idrar yapma, çok idrar yapma, kafa travması geçirme, idrarla birlikte kaka kaçırma, horlama ve gece ağızdan nefes alma gibi yakınmaların olup olmadığı soruşturulmalıdır. Elde edilen bilgiler ve genel muayene sonuçlarına göre idrar incelemesinden, mesane filmlerine uzanan bir dizi tetkik yapılmalıdır. Altını ıslatan çocukların %97'sinde fiziksel bir neden yoktur. Bu nedenle ayrıntılı bir öykü çoğu zaman fizyolojik altını ıslatmanın olup olmadığı konusunda bilgi verir. Bu noktada altını ıslatan çocukta ” küçük mesane” ya da uykudan uyanamama sorunu mu olduğunun aydınlatılması önemlidir. Tedavide kullanılan yöntemler Altını ıslatan çocuklara genel olarak 78 yaşına geldiğinde tedavi için girişimlerde bulunulması önerilmektedir. Bu girişimlerin başında çocuğun kendisinin ya da ailesinin gece uyanmasına dönük programlar gelmektedir. Ailenin çocuğu gece uyandırıp tuvalete gitmesini sağlayan program uygulanır. Bu program %90 oranında başarı sağlamıştır. Tedavide alarm kullanımı ve ilaç tedavisi Alarm cihazları çocuk idrar kaçırmaya başlar başlamaz hareket geçen ve böylece çocuğun uyanıp, mesanesini kontrol etmesi konusunda yardımcı olan araçlardır. Bu tedavi ile çocuklarda %7084 oranında iyileşme sağlanmaktadır. Altını ıslatma tedavisinde uzun yıllardır çeşitli ilaçlar kullanılmıştır .%90'a varan oranda yineleme riski bulunmaktadır. Alt ıslatma çocukluk çağında sık görülen bir sorundur ve ailelerin yanlış tutumlarının sürdüğü bir konudur. Öncelikle altını ıslatan çocukların konuyla ilgilenen çocuk hekimleri tarafından değerlendirilmesi ve ailenin katılımı ile uzun dönemli bir tedavi yaklaşımının denenmesi gereklidir.
Sünnetin tarihi MÖ 6000'li yıllara kadar uzanır. Tarih boyunca mısırlılar, yahudiler, babilliler in sünnetli oldukları görülmüştür. Eski mısır piramitlerinde bulanan bazı mumyaların sünnetli oldukları görülmüştür. Bugün sünnet hem dini inanış hem de artık batı ülkelerinde de olduğu gibi tıbbî yararından dolayı yapılmaktadır . Sünnetin Faydaları ·Sünnet derisi iltihabî hastalıkları, sünnet derisi darlığı, parafimozis taş teşekkülü sünnetten sonra görülmez. ·Sünnet derisi altında idrar toplanması ve sonuçta iltihaba dönüşüp böbreklere zarar vermesi durumu sünnetten sonra görülmez. ·Sünnetsiz olanlarda penis kanserleri görülebilir. Sünnetten sonra görülmez. ·Sünnetsiz erkeklerin eşlerinde rahim ağzı kanserlerine daha sık rastlanır. ·Sünnetsizlerde cinsel yolla bulaşan hastalıklar daha sık görülür. Sünnet kaç yaşında yapmalı? Klasik görüş sünnetin erken yaşlarda yapılmasıdır. Yahudiler erkek çocuğun doğumundan itibaren 20 gün içerisinde dini tören ile yapmaktadırlar. Sünnetin 20 gün içerisinde yapılmasının faydaları şunlardır: ·Pipide damarlanma çok olmadığı için sünnet sırasında kanama pek olmaz. ·Çocuklarda yara iyileşmesi çabuk olduğu için sünnet yarası çabuk iyileşir. ·Sünnet derisi darlıklarında acil sünnet gerektirecek durum önlenmiş olur ·Yeni doğanda kişilik gelişmediği için sünnet sonrası psikolojik olumsuz etki önlenmiş olur Çocuğun 16 yaş arası özellikle 45 yaş arası psikososyal gelişme devreleridir. Bu yaşlarda çocukta pipisini kaybetme korkusu vardır. Anneye de bağlılık son derece kuvvetlidir. Bu yaşta yapılacak bir sünnet psikolojik olumsuz etkilere neden olur. Bu nedenle çocukların bu yaşlarda da sünnet edilmemeleri önerilmektedir. Zira bu yaşlarda sünnet olan çocuklar sosyolojik açıdan töre ve törenlerden ayrı kaldığı için ileriki yaşlarda bir eziklik içerisine girebilir. 7 yaşından sonra bu psikoz-sosyal devre bir durgunluğa girer ve ergenlik çağına kadar devam eder. Bu yaşlarda yapılacak sünnet, çocuğun psikoz-sosyal açıdan gelişmesini sağlayacaktır. Toplumun bir üyesi olduğunu fark edecek. Neden sünnet olduğunu anlayacaktır. Bu nedenlerle sünnetin ya ilk 20 günde veya 7 yaşından sonra yapılması en uygundur. Sünneti kim yapmalı? Sağlıklı bir sünneti uzman doktorun yapması gerekmektedir. Böylece birçok sünnet hatasının önüne geçmiş olunur. Sünnetin bir uzman doktorun yapmasındaki faydalar şunlardır: Çocukta kan durmaması gibi bir hastalık varsa (hemofili) bu hastalıktaki yan etkiler verilecek ilaçlar ile önlenir. Uzman doktor tarafından yapılmışsa hatalı sünnet olasılığı azalır. Cerrahi aletler çok iyi arınık edildiği için çocuğun hepatit b, hepatit c kapma olasılığı azalır. Sünnet derisinin gereği kadar alındığı için penisin ileri yaşlarda büyümesi ve gelişimi normal olur. Sünnet ağrı giderici ilaçlar altında yapıldığı için çocuk ağrı duymaz. Sünnet yarası dikildiği için yara iyileşmesi daha çabuk olur. Köy sünnetçilerinin yapacağı sünnette çocuk ağrı duyacağı için çok huzursuz ve hırçın olur ve zapt edilmesi daha zordur. Bu nedenle çocuğun psikolojisi bozulur. Sünnet nasıl yapılmalı? Yıllar boyunca sünnet çeşitli şekillerde yapılmıştır. Yahudiler ortası yarık madeni bir levha (Barzel) kullanırken Osmanlı devrinde her doktorun kendi ismi ile anılan kıskaçları kullanmayı tercih etmişlerdir. Sünnet hataları Sünneti ehli olmayanlar yapınca sünnet hatalarının ortaya çıkması kaçınılmazdır. Acele ile yapılan hijyene dikkat edilmeyen sünnetlerde yan etkiler ve hatalar çoktur. Hatalı sünnetler peniste kalıcı hasarlara ve cinsel fonksiyon bozukluklarına neden olurlar. ·Uygun olmayan sterilizasyon şartlarında hepatit ( sarılık ) ve birçok mikrobik hastalık bulaşabilir. Bu hastalıklar ölümle dahi sonuçlanabilecek ciddi hastalıklardır. Ülkemizde hepatit b sıklığı yaklaşık % 10 dur. Çok iyi arınık edilmemiş cerrahi aletlerle yapılacak sünnette çocuğun hepatit b, hepatit c ile hastalık kapma olasılığı % 10 dur. Bu nedenle cerrahi aletlerin çok iyi arınık edildiği, güvenilir bir kişiye sünnet yaptırılması gerekir. ·Sünnetlilerde penis başı hassasiyeti olmayanlara göre daha azdır. ·Sünnet derisinin gereğinden çok alınması penisin ileri yaşlarda büyümesi ve normal gelişimine olumsuz etki edebilir. ·Glans penis ile shaft penis arasında oluşabilen cilt köprüleri: ereksiyon esnasında ağrıya ve şekil bozukluğuna yol açar. Cerrahi olarak tedavi edilmelidir. ·Kist: düzgün dikiş atılmamasına bağlı oluşurlar. Enfekte olabilirler ve cerrahi olarak düzeltilmelidirler. ·Fistul: idrar kanalı ile cilt arasında oluşan bir kanaldır. Cerrahi olarak düzeltilebilir. ·Meatit: % 30 sıklıkla görülür. Bezin az değiştirilmesine bağlı, amonyak irritasyonu sonucu oluşur. Meatus ülseri ve darlığına yol açabilir. ·Tam veya tama yakın penis kaybı ·His kusurları ·Sünnet derisinin az kesilmesi: çok sık görülür. Mahsuru yoktur. Gerekirse 2 cif bir işlem ile fazlalık kesilir. ·Penis başının kesilmesi: dikkatsizlik sonrası oluşur. Tamiri çok güçtür. Tam kesiklerde protezden başka çare yoktur. ·Penis başı altındaki derinin fazla kesilmesi ile buradaki dış idrar yolunun da beraber kesilmesi. Çocuk idrarını penis başı alt yüzünden yapmaya başlar. ·Kanama: sık görülür. Tedavide sünnet yarası açılır kanayan damarlar tutulur. ·Penis kangreni: sık olmamakla beraber penisin sıkı bağlanması sonucu oluşur. ·İdrar dış deliği penisin alt kısmında olduğu durumlarda (hypospadias = yarım sünnetli doğma) sünnet yapmamalıdır. Çünkü bu çocuklara bir ameliyat gerekmektedir. Bu ameliyat ile idrar dış deliği penisin uç kısmına alınır. İşte ameliyat esnasında sünnet derisi kullanılacağı için bu çocuklar sünnet edilmezler. Bunu bilmeyen sünnetçi yanlışlıkla sünnet ederse çocuğun ameliyat başarı şansını kaybettirir. ·Temizliğe ve hijyene dikkat edilmezse iltihaplanma meydana geliri. Cerahat toplar bu da çocukta ateşin yükselmesine sebebe olur. Titreme, bulantı ve kusmalar meydana gelir. ·Penis başı aşırı duyarlığı: sünnetten sonra 3 ay kadar sünnet başında aşırı duyarlılık oluşabilirse de bu zaman içerisinde kaybolur. ·Sünnet sonrası sıkı bandaja bağlı olarak idrar yapamama durumu olabilir. Kimlere sünnet yapılmaz? ·Premature ınfantlar ·Kanama diatezleri ·Penis anomalileri. Sünnet derisi tamirde kullanılmaktadır. ·Hypospadias ·Epispadias ·Megalourethra ·Chordee ·Webbed penis Bugün dünyada tartışmasız en çok yapılan cerrahi operasyondur ve dünya üzerindeki erkeklerin yaklaşık %20'si sünnetlidir. Toplumumuzda ise bu oran % 100'dür. Sünnetin tarihine de bakıldığında 15.000 yıl öncesine kadar sünnet yapıldığına dair veriler vardır. Sünnetin farklı kültürlerce ve birbirinden bağımsız olarak uygulandığı da bilinmektedir. Kristof Kolomb yenidünyayı keşfettiğinde birçok yerlinin sünnetli olduğunu görmüştür. M.Ö. 2300 yıllarına ait mısır mumyalarının sünnetli olduğu ve duvar resimlerinde sünnetin bir gelenek olarak uygulandığını gösteren bulgular da vardır. Tarihte ve günümüzde de en çok yapılan bu cerrahi işlemin gerekliliği, kim tarafından ne zaman ve nasıl yapılması gerektiği konusundaki tartışma belki de tıp literatürünün en ilgi çekici tartışmalarından biridir. Bu tartışmayı yönlendiren çok sayıda faktör bulunmaktadır. Dini inanış ve gelenekler, insan hakları, mali konular ve sünnetle ilgili bilimsel verilerin hepsi bu tartışmanın boyutlarını oluşturur. Herhalde başka hiçbir cerrahi işlemle ilgili tartışma bilimsel konular dışındaki konulardan bu kadar etkilenmiştir. Bu kadar yaygın bir dinsel eylemin altında sağlıklı bir amaç olması gerektiğini düşünen insanlar son yüzyılın başından itibaren etnik nedenleri bir yana bırakarak çeşitli sağlık sorunlarının çözümünde de sünnetin yeri olabileceği inancıyla çok sayıda araştırma ve yayın yapmışlardır. Geçmiş yıllarda çok sayıda hastalığın (kısırlık, epilepsi, astım, enüresis, herni, alkolizm, aşırı mastürbasyon gibi) sünnetle çözümlenebileceği ileri sürülmüştür. Her ne kadar daha sonraki çalışmalar daha rasyonel planlanmış olsa bile önemli bir kısmında objektivite eksikliği dikkat çekicidir. Bununla birlikte önemli çalışmalarla sünnetin getirdiği sağlıkla ilgili bazı ciddi yararlar da tanımlanmıştır. Sünnet için dinsel gerekçelerin önemsiz olduğu (Yahudiler dışında) amerikan toplumunda sünnet 1960'lı yıllarda sağlıklı bir işlem olarak tanıtılıp önerilirken, zaman içinde hem toplumda önemini yitirmiş hem de bilimsel kuruluşlarca daha az önerilir olmuştur. Bununla birlikte, bir çocuğu sünnet etmeyi, onun rızası olmadan bir vücut parçasını almak olduğunu düşünerek, bunun insan haklarına aykırı olduğunu iddia eden toplum kuruluşları da türemiştir. Sünnet için bir diğer gerekçe bu işlemin estetik bir işlem olarak görülmesidir. Sünnet ile alansın ortaya çıkması sonucu penisin daha estetik bir görünüm alıp almadığına yönelik bir tartışma da aslında kültürlere, kişilere ve beğenilere göre değişeceği için anlamlı değildir. Penisli sünnetin estetik olarak daha tercih edilir olması o toplumdaki geleneklere ve değer yargılarına göre değişiklik gösterebilir sünnet ile cinsel hazzın artabileceği fikrine destek olabilecek herhangi bir bilimsel veri yoktur. Üçüncü nokta ise sünnetin getirdiği yararlardır. Bunların bir kısmı, çocuk erişkin yaşa geldiğinde önemli hale gelir. Bunlar birçok çalışmayla gösterilmiş verilere dayanmaktadır. Sünnetlilerde prepisyumun ortadan kalkması ile cinsel yolla geçen hastalıkların bulaşma riski belirgin olarak azalmaktadır sünnetin sağladığı anatomik yapının lokal hijyeni kolaylaştırması bunu mümkün hale getirmektedir. Bununla birlikte cinsel yolla bulaşan virüslerle ilgisi nedeniyle sünnetli erkeklerin eşlerinde de servis kanseri gelişme oranlarının belirgin olarak düşük olduğu gösterilmiştir. Penis kanseri gelişme riski de azalmakta hemen sıfıra inmektedir. Toplumumuzda ve diğer ülkelerin epidemiyolojik çalışmalarında 400.000 erkek bebekte idrar yolu enfeksiyonu %7 iken sünnet olan bebeklerde ise bu oran % 0.7olarak bulunmuştur. Yani yeni doğan dönemde sünnet yapılması idrar yolu enfeksiyon gelişme riskini 10 kat azaltmaktadır. Sünnet çocukluk yaşta gelişebilecek prepisyuma ait fimozis(sünnet derisinin ucunda darlık), parafimozis (penis başının sünnet derisi ile boğulması) ve balanitis (sünnet derisi iltihaplanması) gibi olaylarında oluşumunu tamamen ortadan kaldırmaktadır. Yeni doğan sünnetinin gerekliliği uzun zamandan beri tartışılmaktadır 36 yaş arasında çocuğun ve sünnetin yaratacağı sekonder psikolojik sorunların yaratılmaması ve nazal dönemde karşılaşılabilinecek sorunların ortadan kaldırılması nedeniyle daha yararlı olabileceği ileri sürülmektedir. Halen amerikana %60 oranında yeni doğan sünneti yapılmaktadır. Ne kadar basit görünürse görünsün hiçbir cerrahi işlem basit değildir ve zaman çok komplike hale gelebilir. Küçümsenmeden ve temel cerrahi ilkeden ödün vermeden yapılmalıdır. Dolayısıyla en ideal olanı sünnetin deneyimli cerrahlar tarafından yapılmasıdır. Ancak bu uygulamayı pratiğe taşımak mümkün değildir. Bu durumda bu konuda eğitim almış, cerrahi ilkeler konusunda deneyimli, yardımcı sağlık personeli tarafından da sünnet yapılır hale gelmiştir. Bu kişilerin bu konuda eğitim ve deneyimleri olduğu sürece sorun yoktur ancak bu kişilerin kesinlikle eğitimleri onaylanmalı ve denetlenmelidir. Ülkemiz için önemli sorunlardan biri de toplu sünnetlerdir. Toplu sünnet uygulamalarında cerrahi ilkelerden ve asepsiden ödün verilmekte, önemli komplikasyonlara neden olunabilmektedir. ANNE BABALARIN BİLMESİ GEREKENLER: CIRP sitesinden alınan, soru-cevap şeklindeki bilgiler (CIRP: http://www.cirp.org) SÜNNET HAKKINDA BİR GÖRÜŞ : Amerikan “Anne” dergisinde çıkan, ve konunun geniş şekilde tartışıldığı bir makale (Mothers Against Circumcision: http://www.mothersagainstcirc.org) BİR PARÇACIK DENİLEN 104 SANTİMETREKARE: Sünnetle alınan üstderi neleri içerir? (NOHARMM: http://www.noharmm.org) SÜNNETLE NE KAYBEDİLİR(CIRP) İSTATİSTİKLER, KOMPLİKASYON ORANLARI: Sünnet ve yol açtığı yaralanma-ölümlerle ilgili tahmini rakamlar (NOHARMM) KADIN SÜNNETİ NASIL ÖNEMSİZMİŞ GİBİ GÖSTERİLİR: Kadın sünneti için söylenenlerle, erkek sünneti için söylenenler, şaşılacak derecede birbirine benzerdir. (NOHARMM) İSLAM VE SÜNNET: “Sünnet”, Kuran ve Hadislerde yer almadığına göre, kaynağı nedir? SÜNNETİN DÜNYA ÇAPINDAKİ DAĞILIMI: (NOHARMM) AHLAKİ YÖNÜ : sünnet, artan bir oranda tıp uzmanları tarafından yapılmaktadır. Bu sayfada, uygulamanın tıp uzmanları ve anababalar açısından ahlaki yönü tartışılıyor. (CIRP) SÜNNET VE SÖZDE TIBBİ YARARLARI : (CIRP) SÜNNET VE CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLAR SÜNNET VE BALANİTİS SÜNNET VE RAHİM – PENİS KANSERLERİ SÜNNET VE İDRAR YOLLARI ENFEKSİYONU Çocuk haklarI için Hemşİreler AçIklamasI sÜNNETE kARŞI dOKTORLAR birliği açIKLAMASI : ABD'de, sünnete karşı çıkan doktorların açıklamaları ABD'de Sünnetin Tarihi: Sünnet için günümüzde tıbbi gerekçeler sunulmaktadır. Bu yazıya göre, daha 30 yıl öncesine kadar bile, ABD'de sünnetin gerekçesi mastürbasyonu önlemektir. Sebepler değişmemiş, ancak zamana uydurulmuştur. ( Stop Infant Circumcision: http://www.sicsociety.org) FATHERMAG DERGİSİNİN KONU HAKKINDAKİ MAKALESİ KADIN VE ERKEK SÜNNETİ ARASINDAKİ AYRIM EFSANESİ Sami Aldeeb kadın sünnetinin yasaklanıp erkek sünneti hakkında hiçbirşey yapılmamasının arkasındaki nedenleri anlatıyor KADIN VE ERKEK SÜNNETİ ARASINDA BİR KARŞILAŞTIRMA (http://www.boystoo.com) SÜNNET KONUSUNDA YAPILAN FEMİNİST BİR ÇALIŞMA: Mısırlı doktor Seham Abd El Selam, kadın sünnetinin yasaklandığı ülkesinde erkek sünnetine nasıl bakıldığını anlatıyor (NOHARMM) Dinimizde sünnet Yahudilikte sünnet Hıristiyanlıkta sünnet sünnet Kadın sünneti
Erkek bebekler doğmadan önce her iki testis bebeğin karın boşluğundadır. Bebek anne karnında gelişimine devam ederken testisler de torbaya inmeye başlarlar. Karın içi boşluğundan sonra kasık bölgesini geçerek doğuma yakın torbaya yerleşirler. Nadiren bu torbaya iniş doğumdan sonraki ilk 6 ay içinde de devam eder. Yeni doğan bir erkek çocuk doğduğunda testisler şayet torbada değilse, bu duruma gerçek inmemiş testis adı verilir. Çoğu zaman tek tarafta, bazen de çift tarafta birden olur. Gerçek inmemiş testiste önemli özellik, bir ya da iki testisin hiçbir zaman torbada olmamasıdır. Utangaç testis (Retraktil testis) Utangaç testis durumunda testisler zaman zaman torbada görülürler. Ancak özellikle soğuğun etkisiyle veya çocuğun alt taraflarının ellenmesi gibi durumlarda yukarıya, kasıklara doğru kaçarak ortadan kaybolurlar. Tıp dilinde retraktil testis denilen utangaç testisler sıcak ortamlarda, örneğin çocuğun ateşinin çıktığı durumlarda veya banyo küvetinde sıcak suyun içinde otururlarken veya çocuk uyurken bakıldıklarında çoğunlukla torbada görülürler. Utangaç testis bir hastalık sayılmaz, çocuğun ilerideki hayatında bir soruna yol açmaz. Herhangi bir tedavi ( ilaç veya ameliyat ) gerektirmez. Ancak 6 aylık aralarla çocuk cerrahisi uzmanı tarafından kontrolü gerekir. Gerçek inmemiş testisten tamamen farklı masum bir olaydır. Gerçek inmemiş testis kendiliğinden düzelir mi? İstatistiklere göre inmemiş testis erken doğan bebeklerde normal zamanında görülen bebeklere oranla 3 kat daha sık görülür. 6 ayın sonuna kadar inmemiş testislerin bir kısmı daha iner. Ancak bundan sonra artık inmez. Erkek çocukların cinsel organlarına ait en sık rastlanan anormalliktir. Her 100 sağlıklı erkek bebekten birisinde kalıcı bir hastalık olarak bulunur. İlk 6 ay geçtikten sonra mutlaka bir an önce tedavi edilmelidir. Testis, anne karnındaki yolculuk hattı boyunca herhangi bir yerde takılabilir ve inmez.1.Kasık kanalında takılmış ve torbaya inmemiş olabilir.2. Karın içinde kalmış olabilir. Testis tamamen yok olabilir mi? Karın içinden torbaya olan yolculuğu esnasında bazen testis kendi etrafında dönerek bir tur atar ve besleyici damarları burularak tıkanır. Böylelikle testis çürür ve yok olur. Doğum sonrası ciddi hastalık tablosu ortaya çıkaran ve kendisini belli eden bu durum, doğum öncesi dönemde olduğunda hiçbir belirti vermez ve bebek, testisi olmadan doğar. Muayene ile her şey anlaşılır mı? Hastaların % 80 inde anlaşılır. Çünkü bu orandaki hastada testis, tecrübeli bir elin yaptığı dikkatli muayene sonrasında kasık kanalının bir yerinde ele gelir. Ancak hastaların beşte birinde testis ele gelmez. Böyle olduğunda iki ihtimal söz konusudur. Ya testis karın içindedir. Ya da yoktur. Gerek yansılanım gerekse diğer birçok pahalı ve zor tanı yöntemi burada bize yardımcı olmaz. En kesin tanı yöntemi laparoskopi dir. Yani bıçaksız ameliyat olarak da bilinen yöntemdir. Bu amaçla karın duvarında açılan delikten ince bir ışıklı mercek sokarak tüm karın içi görülür. Böylelikle testisin olup olmadığı kesin olarak saptanır ve karın içinde duruyorsa aynı yönteme devam edilerek torbaya indirilir. Böyle durumlarda bazen iki seanslı ameliyatlar tercih edilir. Şayet testis yoksa o zamanda kalıntısı bulunarak ileride ortaya çıkabilecek kanser tehlikesi nedeniyle çıkarılmalıdır. İnmemiş testis neden tedavi edilmelidir? İleride çocuk sahibi olmayı önler: Çok bilinen bir kısırlık sebebidir. Testisler ne kadar erken torbaya indirilirse bu risk o kadar azalır. Kanser gelişebilir: İnmemiş testisli hastaların testislerinde ileride kanser gelişme riski normal erkeklere oranla 15 katı kadar daha fazladır. Beraberinde kasık fıtığı da olabilir: Her zaman belirti vermese de inmemiş testisli hastaların % 65 kadarında ameliyatta fıtık da tespit edilir ve cerrahi tedavisi yapılır. Psikolojik ve estetik problem oluşturur. Dış etkenlere daha açıktır. Tedavi yaşı En ideali 6 aylık ile 1 yaş arasıdır. Ancak en geç 2 yaş bitimine kadar tedavi tamamlanmalıdır. Hangi nedenle olursa olsun inmemiş testis tedavisi 2 yaşın sonrasına bırakılmamalıdır. Şayet bilmeden 2 yaşın ötesine sarktıysa bir an önce tedavi yapılmalıdır. İnmemiş testisin olduğu tarafta fıtık da varsa o zaman hiç beklenmeden gerekirse 1 aylık bebekte de cerrahi tedavi uygulanmalıdır.Ehil ellerde ve çocuk cerrahisi uzmanlarınca yapılan ameliyatlardan sonra başarı oranı çok yüksektir. Ancak hormon tedavisi başarı şansı düşük, yan etki ihtimali büyük bir tedavi şeklidir. Ayrıntılı bilgi için doktorunuza başvurunuz. Hastanede yatılır mı? Ameliyat sonrası zor mudur? İnmemiş testis ameliyatı olan çocuklar aynı gün hastaneden taburcu edilir ve ameliyat sonrası ilk bir kaç saatten sonrasını evde geçirirler. Böylesi hem tıbbi açıdan hem de psikolojik açıdan çocuk ve ailesi için çok daha avantajlıdır. Ağrı kesici-ateş düşürücü özelliği olan ilaçlarla ameliyat sonrası rahatsızlıklar rahatça kontrol altına alınır. Çocuklar ne kadar küçükse ameliyat sonrası dönemleri o kadar rahat geçer. Daha küçük çocuklar daima daha çabuk iyileşirler. İki gün içinde tüm çocuklar ayağa kalkar ve oyuna başlarlar.34 gün sonra bir kez pansuman ve yara kontrolü için ameliyat eden çocuk cerrahisi uzmanına gidilir. Birkaç ay sonra geç kontrol yapılır. Ameliyattan 4 gün kadar sonra banyo yapılabilir ( İlk yara kontrolü sonrası ) Güreş, futbol, yüzme ve jimnastik gibi sporlar 20 gün için yasaklanır. Ameliyat sonrasında torbada ve kasıkta hafif şişlik ve morluklar olabilir. Bunlar birkaç gün ve hafta içinde kendiliğinden geçer. Operasyon bölgesinde aşırı şişlik, kızarıklık varsa; yaradan kan ve iltihap geliyorsa; ateş, bulantı, kusma gibi belirtiler varsa doktorunuza başvurmalısınız
ENÜREZİS Enürezis çocukluk çağının en önemli ve en sık görülen işeme bozukluğudur. Uyku sırasında mesanenin fonksiyonel kapasitesi dolduğunda ortaya çıkan kendini boşaltma ihtiyacı çocuk uyanır ve gece tuvalete işerse (nokturi), uyanamaz ve yatağına işerse (enürezis) olarak adlandırılır. Enürezis ve inkontinans deyimleri sıklıkla birbirinin yerine ve yanlış olarak kullanılmaktadır. Enürezis uygunsuz yer ve zamanda gerçekleşen fizyolojik(normal)bir işemedir. İnkontrinansta normal bir işeme yoktur, çocuk bilinçli olarak engellemeye çalıştığı halde idrar kaçırma önlenemez. Enürezisin farklı etiyolojik nedenlerle ortaya çıkabilen bir semptom olması, enürezisi farklı disiplinleri ilgilendiren bir sorun haline getirmiştir. Bu yakınma çocukların büyük bir çoğunluğunda komplikasyonsuzdur ve önemli bir sorun oluşturmaz. Benzer yakınmaları olan küçük bir grupta ise ciddi sorunlara neden olabilecek fonksiyonel üriner sistem hastalıkları vardır. Bir cerrah’ın değerlendirmesine ihtiyaç duyan bu az sayıdaki hastayı bu büyük grup içinden ayırmak son derece önemlidir. Enürezis ile ilgilenen her branş problemi kendi açısından değerlendirmekte ve tedaviyi yönlendirmektedir. İyileşemeyen hastalar da her seferinde farklı bir branşta(Çocuk sağlığı ve hastalıkları, çocuk cerrahisi, üroloji, psikiyatri) kendilerine çözüm aramaktadır. Enürezis mutlaka multidisipliner olarak ele alınıp tedavi edilmesi gereken bir sorundur. Bu makalede enürezise çocuk cerrahının bakış açısı ve klinik yaklaşımı tartışılacaktır. Enürezisin tanımı Enürezis idrar kontrolünün beklendiği yaştan sonra(4-5 yaş) gece ya da gündüz, yatağına yada giysilerine istemli ya da istemsiz olarak yenileyen (haftada en az 2 kez) idrar kaçırması olarak tanımlanır. Enürezis başlangıcı ve seyrine göre primer veya sekonder olabilir. Uykuda işeme bazı çocuklarda doğuştan beri arada hiç kuru kalma dönemi olmadan sürer gider, buna birincil tip(primer enürezis) denir; bazılarında ise bir süre(en az 6 ay) tuvalet eğitimi sağlanmış sonra herhangi bir yaşta birdenbire uykuda işeme başlamıştır. Buna da ikincil tip (sekonder enürezis) adı verilir. Enürezis nokturnal ve diurnal olabilir. Gece uykuda işeme durumuna (nokturnal enurezis) gündüz uyanıkken işeme (diurnal enürezis )olarak isimlendirilmektedir. Gece veya gündüz yalnızca uykuda işeyen çocuklarda bundan başka bir yakınma yoksa buna tek semptomlu uykuda işeme (monosemptomatik enürezis nokturna) denilmektedir. Nokturnal enürezis için yatak ıslatma veya uykuda altını ıslatma şeklindeki ifadeler suçlayıcı bir tanımlamlar olduğu için kullanılmamalı bunların yerine için uykuda işeme terimi tercih edilmelidir. Mesane kontrolünün kazanılması Yeni doğanda işeme, bir işeme refleksi şeklinde ve günde ortalama 20 kez gerçekleşmektedir. Bebek 6 aylık olduktan sonra işeme hacimleri artmaya, işeme sıklığı azalmaya başlar. Bu azalma işeme refleksinin istemsiz inhibisyonuna yada yaşla mesane hacmi büyürken idrar miktarının artmaması ile açıklanmaktadır. Mesane dolma duyusu 1-2 yaş arasında gelişir. Dört yaşında çocukların çoğu erişkinlerdeki işeme kontrolüne sahip olurlar. Epidemiyoloji Beş yaşındaki çocukların %15-20’sinin her zaman veya arada kuru uyanamadıkları bildirilmektedir. Yedi yaşındakilerin %5-10’u uykuda işerken, her yıl bunların %10-15 kadarı gece kontrolünü elde eder ve 15 yaşında %1-2 kadarı kuru uyanmayı başaramamış olarak kalır. Uykuda işeme yalnızca çocukluk hastalığı değildir. 18 yaşındaki erişkinlerin bile %1-2 si bu sorunu yaşamaktadır. Yetişkinlerin %1 lik bölümünde sorun sürekli bir hal alarak devam edebilir. Diurnal enürezis kızlarda daha sık görülürken, nokturnal enürezis ise erkeklerde daha sıktır. Etiyoloji Uykuda işemeden sorumlu veya etkisi olduğu düşünülen birçok faktör bildirilmiştir. Uykuda işemeyi bir hastalık değil bir semptom olarak algılamak daha doğru bir yaklaşımdır. Bu semptoma yol açan birden çok etiyolojik faktör saptanabilir. Çocuklarda uykuda işeme sadece psikojenik bir bozukluk değildir. Etiyolojide hem biyolojik etkenlerin hem de psikososyal etkenlerin rolü olduğu düşünülmektedir. Uykuda işeme tedavisinde düzeltilmesi gereken enürezis semptomu değildir. Bu klinik semptoma neden olan asıl sorunun tanınıp düzeltilmesi amaçlanmalıdır. Psikojenik faktörler Etiyolojide sık olarak suçlanan ve yanlış olarak en önemli neden olduğuna inanılan faktör emosyonel veya psikojenik bozukluklardır. Uykuda işeyen hastaların bir kısmında davranış bozuklukları ve uyumsuzluklar gözlenmektedir, ancak uykuda işemeye eşlik ettiği düşünülen spesifik bir psikopatoloji bildirilmemiştir. Psikopatoloji enürezise değil, enürezis davranış bozukluğu ve uyumsuzluğa yol açmaktadır. Yani psikolojik etki sebep değil sonuçtur. Tedavi edilen çocuklarda çoğu zaman olumlu bir psikolojik etki gözlenir. Uykuda işemeden kaynaklanan özsaygı ve güven eksikliğinin psikolojik hastalıklar için bir risk oluşturabileceği ve uygun bir tedavi ile bu tür psikolojik problemlerin önlenebileceği belirtilmektedir. Hastanın öyküsünde zorlu yaşam olayları, aile düzenindeki ani değişiklikler, ölümler, yeni bir kardeşin doğumu, ailede sürekli bir çatışma olması araştırılmalıdır. Genetik Faktörler Uykuda işeyen çocukların ailelerinde(anne ve babalarında) işeme öyküsüne sık rastlanmaktadır. Anne ve babanın her ikisinde işeme öyküsü varken çocuklarda görülme oranı %77,. sadece anne veya babadan birinde bu sorun varsa %44, hiçbirinde işeme öyküsü yoksa çocukların yanlızca %15 inde uykuda işeme görülmektedir. İkiz çalışmalarında , enürezisin monozigot ikizlerde erkeklerde %70, kızlarda %65 oranında, dizigot ikizlerde erkeklerde %31, kızlarda %44 birlikteliği gösterilmiştir. Enüreziste genetik geçiş olduğu bilinmekle birlikte, geçiş ve genotipik özellikler hakkında kesin bilgiler yoktur. Aile öyküsü bulunması çocukta uykuda işemenin kendiliğinden geçme veya tedaviye cevap verme/vermeme durumunu etkilememektedir. Ailede uykuda işeme öyküsü varsa çocuklardaki uykuda işeme önemsenmemekte ve başvuru yaşı gecikebilmektedir. Uyku bozuklukları Uykuda işeyen hastaların uyku paternleri hakkında pek çok çalışma vardır. Uykuda işeyen çocukların aileleri çocuklarının uykularının çok ağır olduğunu ve güçlükle uyandırılabildikleri belirtirler. Ancak tüm zor uyanan çocukların enüretik olmadığı da bir gerçektir. Uykuda işemenin uykunun derin safhalarında olduğu düşünülmüşse de yapılan ayrıntılı çalışmalarla uykunun her döneminde olabildiği gösterilmiştir. Gelişmede gecikme Uykuda işeyen çocuklarda hem motor, hem de dil gelişiminde gecikme vardır. Enüretik çocuklarda kronolojik yaşa göre kemik yaşında gecikme saptanmıştır. Uykuda işeyen hastalarda barsak kontrolü, yürüme ve konuşma gibi bazı gelişme parametrelerinin hatta pubertenin de geciktiği bildirilmiştir. Hormonal etkenler Uyluda işeme etiyolojisinde antidiüretik hormonun salınımının nokturnal eksikliğinin rolü olduğu düşünülmektedir. Erişkinler geceleri 2-3 kat daha az idrar üretirler ki bu antidiüretik hormon düzeylerinin geceleri artan salınımı ile ilişkilidir. Yenidoğanda tespit edilemeyen bu farklılık 3 yaş civarında gösterilebilmiştir. Uykuda işeyen çocuklarda bu değişimin tamamlanmadığı düşünülmektedir. Enüretik çocuklarda nokturnal antidiüretik hormon düzeylerinin belirgin olarak daha düşük olduğu ayrıca gece idrar ozmolaritesinin düşük ve miktarının daha fazla olduğu gösterilmiştir. Böylece gece uykusunda üretilen bu seyreltik ve fazla miktardaki idrarın mesane kapasitesini aştığı ve uykuda işemeye neden olduğu düşünülmektedir. İdrar yolu enfeksiyonu İdrar yolu enfeksiyonu tedavisinden sonra hastaların üçte birinde uykuda işeme yakınması kaybolmuştur. Enürezis diurna ve sekonder enürezisli hastalarda da idrar yolu enfeksiyonu sık görülmektedir. Üriner sistem patolojisi (mesane- üretra fonksiyon bozuklukları) Tek semptomlu uykuda işeme (monosemptomatik nokturnal enürezis) olgularında yapılan ürodinamik çalışmalar sonucunda bu çocuklarda önemli bir mesane-işeme fonksiyon bozukluğu olmadığı gösterilmiştir. Mesanenin inhibe edilemeyen kontraksiyonları (detrusor instabilitesi) uykuda işeyen çocukların önemli bir kısmında görülmektedir. Ancak mesane instabilitesi görülen enüretik hastaların çoğunda ayrıntılı bir anamnez alındığında enürezise eşlik eden gündüz işeme, gündüz sık idrara çıkma, sıkışma hissi(urge) gibi semptomların bulunduğu saptanabilecektir. Mesane kapasitesinin enüretik çocuklarda daha düşük olduğunu iddia eden çalışmalar olmasına rağmen, tek semptomlu uykuda işeme olgularında mesane kapasitesinin normal sınırlar içinde olduğu gösterilmiştir. Uyku sırasında detrusor kasının inhibe edilemeyen kontraksiyonları ve gevşeyememesi nedeniyle mesane kapasitesi normal gevşemiş mesaneninkinden daha küçük bulunmaktadır. Gerçekte enürezis bu çocuklarda primer bir sorun olmaktan çok genel bir mesane-işeme bozukluğunun(disfonksiyon) bir parçasıdır. Birçok üriner sistem hastalığında eşlik eden semptomlardan biri hatta çoğu zaman ilki enürezis olabilir. Tek semptomlu uykuda işeme (monosemptomatik enürezis nokturna) olgularıyla komplike enürezis olgularının ayrımının yapılması çok önemlidir. Bizim çocuk cerrahı olarak ilgilendiğimiz enürezis hastaları işememesane fonksiyon bozukluklarının veya üriner sistem anomalilerinin eşlik ettiği bu hastalardır. Çocuk cerrahisi kliniklerindeki enürezis polikliniklerine başvuran çocukların büyük çoğunluğunu literatürün aksine komplike enürezis olguları oluşturmaktadır. Tek semptomlu uykuda işeme olgularının büyük çoğunluğu çocuk sağlığı ve hastalıkları polikliniklerinde hatta bazen birinci basamakta tedavi verilerek iyileşmektedir. Enürezisli hastaya yaklaşım ve değerlendirme Enürezisli hastalar sağlıklı görünümlü çocuklardır. Hastanın değerlendirilmesi ayrıntılı bir öykü ve fizik bakı ile başlar. İyi bir anamnez birçok gereksiz incelemenin istenmesini engelleyebilir. Fizik bakıda genel değerlendirme dışında genital ve nörolojik bakı özenle yapılmalıdır. Her hastadan en az 2 gün (tercihen hafta sonunda) ayrıntılı bir işeme-hacim çizelgesi doldurması istenir. İşeme hacim çizelgesine sabah uyandıktan gece yatıncaya kadar aldığı bütün sıvıların ve çıkardığı idrarın sayısı ve miktarı ölçülerek kaydedilir. Tam idrar ve idrar kültürü mutlaka istenmelidir. Bu sayılan incelemelerle enürezisin komplike olup olmadığına karar verilebilir. Ender olarak lumbosakral vertebra grafisi bazen de renal ultrason ve uroflowmetri gerekir. Komplike enürezislerde ise altta yatan nedeni ortaya koyacak ileri incelemeler gerekir. Tedavi Tedaviye başlama zamanı genellikle 5 yaş cıvarındadır. Tedaviye başlamak için ideal zanmanlama çocuğun enürezisten rahatsız olmaya başladığı zamandır. Enürezis tedavisinde başarılı olmak için hekim, hasta ve ailesinin birlikte çalışması ve kooperasyonu çok önemlidir. Bu ilişkinin kurulabilmesi için her seferinde aynı hekim tarafından görülmesi çok önemlidir. Sürekli nöbet değişen hekimlerle yürütülen enürezis polikliniklerinde başarı oranları doğal olarak daha düşüktür. Hekim, anne baba ve çocuğa değerlendirme sonuçları ve uygulanacak tedavi, ilaçların yan etkileri konusunda anlayabilecekleri düzeyde ve olabildiğince ayrıntılı bilgi verilmelidir. Çocuğa bu sorunun onun elinde olmadan ortaya çıktığı, bu durumun düzeltilebilen bir rahatsızlık olduğu, isterse bu konuda ona yardım edilebileceği ve uykuda işememenin öğretilebileceği söylenmelidir. Hekim ve hastanın ilk görüşmesinden sonra henüz tedaviye başlamadan anlamlı sayıda hastada uykuda işemede düzelme görülmektedir. Seçilecek tedavi yöntemi belirlenirken altta yatan patoloji dışında çocuğun yaşı, sorunun sıklığı, tedavinin acilliği, hatta hastanın yöntemlerle ilgili kendi tercihi dikkate alınmalıdır. En yararlı olacağı düşünülen yöntemle tedaviye başlamak ve tedavinin yarım bırakılmaması gerektiği vurgulamak önemlidir. Her başarısız tedavi girişimi hastada olumsuz etkiler bırakır ve daha sonra uygulanacak yöntemlerin başarısını azaltır. Başlıca iki grup tedavi yöntemi vardır. Bunlar davranış modifikasyonu (motivasyon tedavisi, kondüsyon-alarm tedavisi, mesane retansiyonu eğitimi) ve ilaç tedavisi(antikolinerjikler, trisiklik antidepresanlar, vasopressin) yöntemleridir. Davranış modifikasyonu yöntemleri Motivasyon tedavisi Anne baba, çocuk kuru uyandığında onu değişik şekillerde ödüllendirir. Duygusal içerikli ödüller somut ödüllere(para, hediye vs.) göre daha etkili bulunmuştur. Çocuğun tedaviye aktif katılımı ve sorumluluk alması sağlanmalıdır. En sık kullanılan yöntem kayıt tutmadır. Sabah uyanınca ilk iş olarak işeme takvimi doldurulur. Takvimdeki boşlukların çocuğun kendisi tarafından doldurulması çok önemlidir. Takvimdeki kuru günlerin sayısı için bir hedef belirlenerek bu hedefe ulaşınca ödül verilir. Motivasyon tedavisi tek başına yeterli bir yöntem olarak görülmemekle birlikte, diğer tedavi yöntemleri ile birlikte uygulandığında başarıyı arttırdığı ispatlanmıştır. Kondüsyonalarm tedavisi Çocuk uykusunda işediğinde elektrotları ıslanan ve devresi kapanan bir zil sisteminin çalmaya başlaması ve çocuğu uyandırması temeline dayanır. Başlangıçta hasta mesane tamamen boşaldıktan sonra uyanır. Bir süre sonra daha erken uyanmaya ve ortalama 3-4 hafta sonra uykusunda çişi geldiğinde alarm zili çalmadan uyanmaya başlar. Tedavi sonunda hastalar çoğu zaman bütün geceyi uyanmadan ve işemeden tamamlarlar. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Alarm tedavisinin gece ve gündüz fonksiyonel mesane kapasitesini arttırdığı düşünülmektedir.. Alarm tedavisinin 7 yaşından küçük çocuklarda, tek başına uyuduğu özel odası olmayan çocuklarda uygulanma zorlukları vardır. Diğer bütün yöntemler içinde en yüksek başarı oranları(%65-%100) ve en düşük relaps oranları(%20-%30) bu yöntemle elde edilmiştir. Tek semptomlu uykuda işemede ilk seçilmesi gereken tedavi yöntemidir. Önceleri 6 haftalık tedavi yeterli görülürken son yıllarda 2-3 aylık tedavi önerilmektedir. Yabancı kaynaklı alarm sistemlerinin pahalı olması yöntemin yaygınlaşmasını engellemektedir. Ancak son yıllarda çok çeşitli model ve özellikte(sesli, titreşimli, kablolu, kablosuz ) alarm sistemleri daha uygun fiyatlarla yerli olarak üretilmektedir. Bizim tek semptomlu uykuda işeme olgularında alarm sistemi ile(2 ay) elde ettiğimiz sonuçlar yüz güldürücüdür. Mesane retansiyon eğitimi Bu yöntemde çocuğa gün boyunca fazla miktarda sıvı içirilir ve idrarını uzun süre tutması istenir. Enürezisli hastaların mesane kapasitelerinin normalden az olması bu tedavinin dayanağıdır. İlaç tedavisi İlaç tedavisi uygulama kolaylığı nedeniyle gerek hekimler gerek de hastalar tarafından en çok tercih edilen yöntemdir. Enüeaziste kullanılan ilaçlar başlıca 3 gruptur.
Uyku paternine etkili ilaçlar( trisiklik antidepresanlar)
İdrar çıkışını azaltan ilaçlar(Desmopressin)
Mesane üzerine etkili ilaçlar(antikolinerjikler)
Uyku paternine etkili ilaçlar(Trisiklik Antidepresanlar) Uykuda işeme tedavisinde en yaygın olarak kullanılan ilaçlardır. Uyku ve uyanma paterni üzerine etkilidir. Ayrıca antidepresan etkisi, antikolinerjik-antispazmotik etkisi ve hatta antidiüretik etkisi olduğu da bildirilmiştir. Bu grup içinde en etkili ilaç imipramindir(Tofranil®). Yatmadan 1-2 saat önce 25 mg tek doz olarak verilir. Büyük çocuklarda doz 75 mg kadar çıkılabilir. Etki 1-2 hafta içinde başlar. Önemli bir yan etkisi yoktur. Tedaviye 3-6 ay devam edilmelidir. Daha sonra azaltılarak kesilir. Aşırı dozda alınması entoksikasyona neden olur. İmipramin entoksikasyonunun mortalitesi çok yüksektir. İlaçlar tek tek çıkarılıp içirildikten sonra çocukların ulaşamayacakları bir yerde saklanmalıdır. Yaşı büyük çocuklarda ve sekonder enürezis nokturnada daha etkili bulunmuştur. İdrar çıkışını azaltan ilaçlar (Desmopressin) Sentetik bir antidiüretik hormon türevidir. DDAVP yapısındadır. Etki mekanizması gece çıkarılan idrar miktarını fonksiyonel mesane kapasitesinin altına düşürmektir. Normal diurnal antidiüretik hormon salınımı bozuk olan çocuklarda başarılı sonuçlar alınmaktadır. İdrar ozmolaritesi düşük fakat mesane kapasitesi çok küçük olmayan hasta grubunda daha yararlıdır. Desmopressin (Minirin®) nazal sprey, ve oral formu bulunmaktadır Başlangıç dozu 20 mikrogramdır. (her bir burun deliğine 10 mikrogramlık sprey şeklinde ). Klinik yanıta göre 40 mikrograma kadar doz arttırılabilir. Etki hemen başlar. Tedaviye cevap %80 nin üzerindedir. Yan etki olarak hipervolemi ve hiponatremi bildirilmişsede sık görülmez. Tedavi süresi 3-6 aydır. Doz azaltılarak tedavi kesilmelidir.Bizim hasta grubumuzda oral formu nazal formuna göre daha az etkili bulunmuştur. Oral form nazal formun uygulanmasında sorun yaşandığında tercih edilebilir. Doz 100-400 mikrogram /gün . Günde tek doz şeklinde uygulanır. Desmopressin verilenlerde tedavi kesildikten sonra diğer ilaçlara göre daha yüksek nüks oranları bildirilmiştir. Tedaviye hızlı yanıt alınması gereken durumlarda etkisinin hemen başlaması, uygulama kolaylığı ve düşük yan etkisi nedeniyle tercih edilen bir ilaçtır. Antikolinerjik ilaçlar İşeme bozukluğu ve mesane instabilitesi olan komplike enürezis olgularının tedavisinde lullanılır. Etki mekanizmaları mesane kapasitesini arttırmak ve detrusor kasının istenmeyen kasılmalarını azaltmak şeklindedir. Gündüz sık işeme urge yakınmaları olan enürezis hastalarında iyi sonuç alınmaktadır. En sık kullanılan ilaç Oksibutinin hidroklorür’dür. (Üropan®) 5mg tablet ve şurup formu vardır. Dozu 0.3-0.4 mg/kg/gün dür. Bu doz 2 yada 3 eşit dozda verilir. Trospiyum klorür (Spasmex®) 15 mg tabletleri vardır. 45 mg/gün 3 eşit doza bölünerek kullanılır. Tolteradine (Detrustol®) 1mg ve 2mg tabletleri vardır. Antikolinerjiklerin ağız kuruluğu, yüz kızarması, idrar yapmada güçlük, taşikardi, midriyazis, uyuklama, kusma konstipasyon gibi yan etkileri görülür. Bu yan etkilerle ilgili aile mutlaka önceden bilgilendirilmeli ve tedaviye uyumu sağlanmalıdır. Tedavi süresi 6 aydır. Dirençli olgularda 1 yıla kadar uzayabilir. Komplike enürezis tedavisi Tedaviye dirençli enürezis olgularında ayrıca mesane-işeme-bozuklukları(sık işeme, acili yet hissi (urge), seyrek idrar yapma, idrar kaçırmayı engellemek için bacaklarını yakınlaştırarak çömelme(vincent curtsy)) saptanan olguların bazılarında özellikle de gündüz işeyen çocukların tümünde ürodinamik inceleme gereklidir. Ürodinamik inceleme sonuçlarına göre işeme bozuklukları başlıca 4 gruba ayrılabilir.
1.İnstabilite
2.Boşaltma bozukluğu(Hinman Sendromu),
3.Tembel mesane
4. Distal üretral stenoz
İnstab il mesane Detrusor kasının istemsiz kasılmaları söz konusudur. Bu hastalarda sık tekrarlayan enfeksiyonlar, sık idrara gitme ihtiyacı, disüri, gündüz idrar kaçırma gibi belirtiler vardır. İdrar kesesini kasılmalara rağmen tam olarak boşaltabilenlerde üst üriner sistem bu durumdan çok etkilenmez. Bazı çocuklar engelleyemedikleri bu kasılmaların idrar kaçırmalarına neden olmasını engellemek için eksternal sfinkterlerini istemli olarak kasarlar. Detrusor sfinkter dissinerjisi idrar yaparken eksternal sfinkterin gevşetilmesi gerekirken kasılması durumudur. Hinman Sendromu Mesane instabiliteli çocukların idrar kaçırmaya engel olmak için eksternal sfinkterlerini kasması sonucu çıkış direnci artar. Detrusor kasının boşalmayı sağlaması için daha yüksek basınç oluşturması ve daha kuvvetli kasılması gerekir bu da hipertrofiye uğramasına neden olur. Hipertofik detrusor inhibe edilemeyen kasılmaların artmasına neden olarak yine çocuğun eksternal sfinkterini kasmasına yol açar. Kısır bir döngünün oluştuğu bu durum Hinman tarafından tanımlanmıştır. Bu olgularda üst üriner sistem de etkilenir ve ciddi vezikoüreteral reflü, hidronefroz, parankim kaybı görülebilir. Tembel mesane Seyrek idrara gitme nedeniyle mesanede fazla miktarda idrarın depolanması, mesane kapasitesinin artması ve mesanenin kolay boşalamaz hale gelmesidir. Mesanede idrarın fazla beklemesi ve rezidüel idrar, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ve vezikoüreteral reflüye neden olabilir. Distal üreteral stenoz Erkek çocuklarında meatal stenoz ender görülen bir durumdur. Meatoplasti ile tedavi edilir. Kız çocuklarında görülen distal üreteral stenozun aslında anatomik bir darlık olmadığı işeme sırasında eksternal sfinkterin istemsiz olarak kasılması sonucu görüldüğü düşünülmektedir. Kız çocuklarında labial frenulumun öne yer değiştirmesi veya labial füzyon nedeniyle vajinal göllenme(vaginal pooling) ve işeme sonrasında idrar kaçağı görülebilir. Konstipasyon işeme bozukluklarına eşlik eden bir durumdur. Hergün aynı saate tuvalete oturtulmalı, çocuğun tuvalette normalden daha uzun kalmasını sağlayıcı önlemler alınmalıdır. Posa bırakan besinlerle beslenme, oral laksatif ve gerekirse lavmanlarla boşaltma sağlanmalıdır. İşeme bozukluğu görülen komplike enürezislerin tedavisinde antikolinerjik ilaçlar, antibiotik proflaksisi, işeme eğitimi(ikili işeme, saatli işeme) ve gerektiğinde temiz aralıklı kateterizasyon(TAK), biofeedback tedavisi, transkutanöz elektrostimülasyon(TENS) yöntemleri endikasyonuna göre kullanılmaktadır.
Sünnet; sünnet derisi ismini de alan glans penisi (penis başını) örten deri kısmının çıkarılarak penis başının açığa çıkarılma işlemidir.
Sünnet bazı toplumlarda dinin gereği, bazı toplumlarda ise geleneksel olarak, bazen de tıbbi nedenlerle yapılmaktadır.
Heredot tarihinde sünnetin 6000 yıl kadar önce Mısır'da uygulandığına dair deliller vardır.19'uncu yüzyılın başlarından beri bazı ülkelerin yanı sıra Amerika Birleşik Devletlerinde erkeklerde penis ve eşlerinde rahim ağzı kanserini önlediği gerekçesi ile sünnet yaygınlaşmaya başlamıştır.
Müslüman ve Musevi toplumlarında sünnet dini nedenlerle yapılmaktadır.Yahudi toplumunda sünnet için doğumu takiben sekizinci gün tercih edilirken, İslam dininde puberteye kadar olan dönem içinde yapılabilmekle birlikte yenidoğan döneminde de yapılabilir.
Sünnetin Tıbbi Gerekçeleri:
1) Fimozis: Sünnetin tıbbi nedenlerinden en önemlisi sünnet derisi (prepisyum) açıklığının normalden dar olmasıdır. Bu durumda çocuk idrarını güçlükle yapmasının yanı sıra sünnet derisinde balon gibi şişme görülebilir.
2) İdrar yolları iltihapları: Sünnet derisinin iç kısmı mikropların üremesi için iyi bir ortam yaratır ve uriner sistem enfeksiyonlarına neden olabilir. Sünnetsiz çocuklarda idrar yolu iltihaplanmaları sünnetli çocuklara kıyasla on misli daha fazla görülür.
3) Balanit ve parafimozis gibi sünnet derisi iltihabı sorunları tamamen sünnetsiz çocuklarda görülür ve tedavisi iltihabın gerilemesini takiben sünnettir.
4) Penis kanseri: Penis kanseri genellikle sünnetsiz erkeklerde gözlenen bir hastalıktır. Sünnetin uygulanmadığı toplumlarda penis kanseri riski,sünnet uygulanan toplumlara kıyasla daha yüksektir.
5) Rahim ağzı kanseri ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar: Eşleri sünnetsiz olan kadınlarda rahim ağzı kanseri riski daha fazladır. AIDS ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar sünnetin uygulanmadığı toplumlarda daha sık görülmektedir.
Sünnetin Yapılmaması Gereken Durumlar:
Extrophia vesica (idrar torbasının tam kapanmaması),idrar yolu açıklığının penis başı yerine penis sırtında (Epispadias) veya penisin alt kısmında (hipospadias) olması, mikropenis (penisin küçük olması) durumunda kesinlikle sünnet yapılmamalıdır. Zira, sünnet derisi bu anomalilerin cerrahi olarak düzeltilmeleri sırasında gerekli olabilir. Kanama diatezi olan çocuklarda kanamaları kısa süre içerisinde durmayan ve aile hikayesinde hemofili olan çocuklarda laboratuar tetkikleri yapılıp gerekli önlemler alınmadan kesinlikle sünnet yapılmamalıdır. Bu gibi durumlarda çocuk kanama nedeni ile kaybedilebilir.
Sünnete Bağlı Gelişebilecek Komplikasyonlar:
Sünnete bağlı kanama, enfeksiyon gibi komplikasyonların yanı sıra, sünnet derisinin yetersiz yada gereğinden fazla kesilmesi kozmetik açıdan sorun yaratabilir. Ehil ellerde yapılmayan sünnetlerde penis başının tam veya kısmi kesilmesi, kanama kontrolü için bilinçsizce koter kullanılması penis başı nekrozuna, penis içinden geçen idrar yolunun kesilerek açılması gibi ciddi sorun yaratabilecek komplikasyonlar görülebilir.
Sünnet ciddiye alınması gerekli bir cerrahi operasyondur. Zaman zaman evlerde veya eğlence yerlerinde yapılan toplu sünnetlerde telafisi imkansız komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. Sünnetin büyük çoğunluğunu ehil ellerde yapılmadığı ülkemizde komplikasyonların çokluğu dikkat çekmektedir.
Sünnetin Zamanı:
Sünnetin uygulanacağı yaş konusunda oldukça fazla farklı görüşler vardır.Sünnet yenidoğan döneminde (ilk bir ay içerisinde) lokal anestezi ile Çan, Gomco klempi gibi aletler yardımı ile dikiş uygulanmadan yapılabildiği gibi klasik cerrahi yöntem ile de yapılabilir. Yenidoğan döneminin dışında bizim önerdiğimiz en uygun yaş 4-7 yaş arasında genel anestezi altında yapılmasıdır.
Sünnette vazgeçilmez husus, ameliyathane şartlarında ve ehil ellerde (çocuk cerrahı veya ürologlar) tarafından yapılmasıdır.
Çocuk Cerrahisi uygulamaları içinde çok sık görülmeyen bir durumdur. Çocuk hastanelerinde her 20.000-25.000 çocukta bir görüldüğü bildirilmiştir. Erişkinlerde de görülebilir, ancak olguların neredeyse üçte biri 15 yaş altında görülür. Kız çocuklarında daha sık görüldüğünden bahsedilmektedir.
Mezenter adı verilen barsakların kan ve lenf damarlarını barındıran yağlı bir dokunun içinde bulundukları için mezenter kisti adı verilmektedir. Bu bölgede olup karın içi organların üzerini kaplayan omentum adı verilen yağ dokusunda da kistik oluşumlar olabilir. Bir de lenfatik dokudan köken alan lenf damarlarının kistik genişlemesi olarak bilinen lenfanjiomlar da bu bölgede bulunur. Zaman zaman bu üçü birbirine karıştırlabilir. Ayırıcı tanıda da her zman bu üçü akılda tutulmalıdır.
Genellikle bu kistler rastlantısal olarak saptanır. Hasta, çocuk cerrahına tanısı konmuş olarak gelir. Bazı olgularda kistin aşırı büyümesi söz konusu olabilir. Bu aşırı büyüme dışarıdan farkedilebilecek kadar fazla olabilir. Bu büyümeye bağlı barsak tıkanıklıkları, ve kitlenin etkisiyle volvulus adı verilen barsakların kendi damarları etrafında dönmesi ile ortaya çıkan acil bir tablo ile kendini belli edebilir. Bu durumda ani başlayan karın ağrısı, safralı kusma, kanlı dışkılama görülebilir.
Nedeni belli değildir. Nasıl geliştikleri konusunda pek çok embriyolojik teori ortaya atılmıştır. Mezenterik kistler onik parmak barsağından rektum denilen sindirim sisteminin anüse en yakın kısmına kadar her yerde gözlenebilirler.
Bu kistler genellikle gerilemezler, büyüme gösterebilirler. Yukarıda değindiğim üzere barsak tıkanıklıklarına da neden olabilir. %3 oranında, embriyolojik kökenli olan bu kistlerin huy değiştiriğ kötü huylu tümörlere de dönüşebildiği bildirilmiştir.
Tanı konulduktan sonra cerrahi olarak çıkartılması önerilmektedir. Çıkarılmadıkları takdirde yukarıda bahsettiğim sorunlarla karşılaşılabilir. Cerrahi tedavinin hedefi bu kistin tamamen çıkarılmasıdır. Bazı durumlarda kist bağırsaklara o kadar yapışık olur ki, bağırsakların bir kısmını da beraber çıkarmak gerekebilir. Çocuk cerrahisi uygulamaları içinde laparoskopik cerrahi yöntemlerle gerçekleştirilebilecek bir ameliyattır. Laparoskopik cerrahinin bu hastalıktaki belirgin avantajları; kozmetik olarak çok üstün olması, ameliyat sonrası ağrının daha az olması, ameliyat sonrası iyileşme süresinin daha hızlı olmasıdır. Ülkemizde maalesef her yerde laparoskopik cerrahi uygulamaları, çocuk cerrahisi alanında yaygınlaşmamıştır.
Ameliyat sonrası yetersiz çıkartılma mevcutsa tekrarlama olabilir. Tekrarlama ihtimali değişik serilerde değişik oranlarda bildirilmektedir. Ancak ortalama %5 civarında bir riskten bahsetmek mümkündür.
Çocuk Cerrahisi uygulamasında en sık yapılan ameliyatlardan birisi kasık fıtığı ameliyatlarıdır. Bebeğin anne karnında gelişimi sırasında, erkek çocuklarda testis denilen yumurtalıklar ilk önce böbreklerin üst kutbunda oluşmaya ve gelişmeye başlar, sonra karın içinde göç ederek, kasık kanalından geçer ve skrotum adı verilen torbalara iner. Kız çocuklarında over adı verilen yumurtalıklar karın içinde kalır ancak kızlarda da rahimin karın içinde sabit durmasına yardımcı bağlardan birisi (round ligaman) kasık kanalından geçer, ve rahimin arkaya bükülmesinin engellenmesinde görev alır. Kasık kanalından geçen bu oluşumlar beraberinde karın içi organların üzerini kaplayan periton adı verilen karın zarını da birlikte sürüklerler. Her 10 erkek çocuğundan dokuzunda bu zar kapanır, ancak birinde kapanmaz. İşte bu zarın kapanmadığı durumlarda, karın boşluğu ile skrotum adı verilen torbalar arasında bir kesecik oluşur ki biz buna kasık fıtığı adını veriyoruz.
Karın içi basıncı arttığı durumlarda, erkek çocuklarında sıklıkla bağırsaklar ya da karın içi organların üzerini kaplayan omentum adı verilen yağ tabakası, kız çocuklarında ise sıklıkla yumurtalıklar ve bağırsaklar bu kesenin içine girerek kasık bölgesinde bir şişlik meydana getirir. Aile de bu şişliği görerek çocuk cerrahına başvurur.
BEBEK VE ÇOCUKLARDA KASIK FITIĞININ BELİRTİLERİ NELERDİR?
Bebeğin ve çocuğun kasık bölgesinde beliren ve kaybolan şişlik ilk ve en önemli bulgudur. Sağ ya da sol tarafta ya da her iki tarafta birden olabilir. Sağda ya da solda kasıktan başlayarak torbalara (kızlarda büyük dudaklara) kadar olan hat üzerinde, herhangi bir noktada olabilir. Ikınma, ağlama, öksürme gibi karın içi basıncının arttığı durumlarda bu şişlik daha belirgin hale gelir. Bu karın içi basınç artımı azaldığı takdirde bu şişlik de kaybolur. Çok ilerlemiş durumlarda fıtıklaşma çocuğun torbalarını dolduracak kadar aşağı, testislerin yanına kadar inebilir.
HANGİ YAŞTA GÖRÜLÜR ?
Kasık fıtığı her yaşta görülebilir. Bir günlük yenidoğan bebekten daha ileri yaşlara kadar her yaş grubunda kasık fıtığı varlığına rastlanabilir. Görülme sıklığı normal süre ve kiloda doğanlarda % 1-3’tür. Prematüre doğmuş olanlarda ise daha sık rastlanır (% 16-25).
TEDAVİSİ NEDİR, NE ZAMAN YAPILMALIDIR?
Bir günük de olsa 90 yaşında da olsa kasık fıtığının tek tedavisi ameliyattır. Bu ameliyat acil değil ancak acele bir ameliyattır. Tanı konulduktan sonra 1 hafta 10 gün içinde ameliyat gerçekleştirilmelidir. Yukarıda bahsettiğimiz, kasık fıtığı kesesi içine giren bağırsak, omentum denilen yağ dokusu ve yumurtalıklar, bu kese içinde sıkışıp kalırlarsa tedavisi çok zor durumlar karşımıza çıkabilir. İnkarserasyon ya da fıtık boğulması denilen bu durumda çocuk ya da bebeğin hayatı risk altına girebilir, ayrıca organ kaybı riski de beraberinde gelir.
Çocukluk çağında kasık fıtığının tek tedavisi ameliyattır. Beklenmesi gereken bir yaş ya da süre söz konusu değildir. Ancak genel anestezi almasına engel bir enfeksiyon ya da başka bir durum varlığında, uygun olan en kısa zamanda ameliyat planlanmalıdır. Bir diğer farklı durum da yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatan yenidoğanlardır. Bu bebeklerin ameliyatları hastaneden çıkmadan, hasta taburcu edilmeden yapılmalıdır.
AMELİYAT ÖNCESİ, AMELİYAT ve AMELİYAT SONRASI
Bebek ve çocuklarda kasık fıtığı ameliyatı günübirlik bir ameliyattır. Yani bebek ameliyat için getirilir, ameliyatı yapıldıktan 1-2 saat sonra evine gönderilebilir.
Ameliyat öncesinde, daha önceden geçirilmiş önemli bir hastalığı olmayan, aileseinde bilinen bir genetik hastalığı olmayan, bir çocuk hekimi tarafından düzenli kontrolleri yapılan, aşıları tam, fizik muayenesinde belirgin bir patoloji saptanmayan sağlıklı bebek ve çocuklarda herhangi bir laboratuvar tetkiki yapmaya gerek yoktur. Böyle günübirlik cerrahi girişimler öncesi bebek ya da çocuktan kan almak, onların hastaneden biraz daha nefret etmesine yol açmakta, ameliyat öncesi gerginliklerinin biraz daha artmasına yol açmakta, ek bir katkı da sağlamamaktadır.
Çocuk cerrahisi uygulamalarında en sık yapılan ameliyatlardan birisidir. Bikini çizgisinin altından yapılan 1.5-2cm.lik bir kesiden çok rahatlıkla yapılabilen bir ameliyattır. Eldiven parmağı şeklindeki fıtık kesesi bulunarak, kasık kanalı içine girdiği bölgeden bağlanarak, kese çıkartılır. Cilt estetik ve emilebilir dikişlerle kapatılır, hiç bir şekilde dikiş almaya gerek yoktur.
Bu ameliyat, genel anestezi altında yapılır. Deneyimli bir çocuk anesteziyologunun elinde riskli bir anestezi değildir. Ameliyat sürecinin en sıkıntılı dönemi ameliyat bitip çocuk ailenin yanına verildiği dönemdir. Bu dönemde, hafif ağrı, açlık ve anestezinin vermiş olduğu bilinç bulanıklığından ötürü bebek ya da çocuk ajitedir ve ağlar. Telkinlere de açık değildir. Ancak bu süreç 15-20 dakika, en fazla yarım saat sürer. Daha sonra çocuk 30 dk ile 1 saat arasında uyur, ve sonra normal uykusundan uyanır gibi kalkar, ve normal yaşantısına devam eder.
Ağrı kesici olarak küçük bebeklerde parasetamol fitil, çocuklarda da şurup kullanılabilir. Kasık fıtığı ameliyatından bir gün sonra mutlaka kontrol yapılmalıdır. Pansuman açılır, bu süreçten sonra bebek ya da çocuğun banyo yapmasında herhangi bir kısıtlama yoktur.
Bebek ve çocuklarda kasık fıtığı ameliyatsız iyileşmez. Fıtık bağı gibi uygulamalar tehlikeli ve sakıncalıdır, kesinlikle kullanılmamalıdır.
Ultrasonografi gibi radyolojik cihazların kullanıma girmediği dönemlerde,hamile bir hanımın çocuğunun kız mı yoksa erkek mi olacağı anne-baba ve tüm aile çevresinde en merak edilen konu olurdu.Doğumu takiben ilk sorulan soru kız mı erkek mi olur,sağlıklı olup olmadığı sorusu bazı ailelerde nerdeyse ikinci sırayı alırdı.
Günümüzde çocuğun anne karnında iken cinsiyetinin belirlenmesi ile doğumu takiben ilk soru aslında öncelikli olması gereken sağlıklı olup olmadığı sorusu olmaktadır.
Dış genital görünüm bebeğin erkek, kız yada bunlar arasında bir yerde olduğunu düşündürür.Sonuncu durumdaki seksüel karmaşa,ambigious genitalya veya interseks olarak da adlandırılır.Çocuğun cinsiyetindeki belirsizlik çocuğun yaşamını da tehdit edebilen bazı sorunlarla birlikte olabildiği için acil müdahele gerektirebilir. Ülkemizde doğumların çoğunluğu,hekimlerin denetimi dışında,deneyimsiz kişilere yaptırıldığından ve çocuk hekimlerince zamanında muayeneleri yapılmadığından tanıda önemli gecikmeler yanlış cinsel tanımlamaların yanı sıra çocuğun ölümüne kadar varan sonuçlar ortaya çıkabilmektedir.
Aileler çoğunlukla; dış genital organları her iki cinse ait görünüm arzeden çocukları,kendi arzuladıkları cinsel kimlikle tanımlama eğilimindedirler.Anne ve babaların çoğunluğunun bu konu ile ilgili hiçbir bilgileri yoktur.Oysa çocuğun cinsiyetinin olabilecek kesin şeklinin en kısa sürede belirlenmesi ilerde doğabilecek ve onarılması imkansız sorunların önüne geçecektir.Bazı ailelerinde söz konusu durumdan utanarak çocuğu çevresindekilerin dahi görmesini engelleyerek olayı geçiştirebildiklerini unutmamak gerekir.
Çok nadir görülmeyen bu gibi çocukların hekime ulaşanlarının sayısı olması gerekenden daha az olduğunu da belirtmek gerekir.
Cinsiyet karmaşası konusunun daha iyi anlaşılabilmesi için anne karnındaki ceninde normal cinsiyet gelişimine kısaca değineceğiz.Ancak bazı kelimelerin (terminololik açıdan) kısa anlamları verilecektir.
Fertilizasyon:Döllenme Kromozom:Hücre çekirdeği içinde kişinin özelliklerini ve cinsiyetini belirleyen yapılar. Kromozomal: Kromozoma ait Sperm:Erkek üreme hücresi. Ovum:Dişi üreme hücresi. Gen: Kromozomlar üzerine yerleşmiş kişiye özel karakterleri belirleyen yapılar. Genetik:Genlerle geçen,ırsi Embiryonik dönem:Döllenmeyi takiben rahim içinde doğuma kadar geçen dönem. Duktus-Duktal: (Kanal-kanala ait) Wolf kanalı:Erkek iç genital yapıları geliştiren embriyonik yapı. Müller kanalı:Dişi iç genital organlarını geliştirenembriyonik yapı. Gonad:İntrauterin dönemde çocukta,cinsiyetine göretestis veya over’i oluşturacak embriyonik yapı. Fallus:Erkekte penisi,kızda klitorisi oluşturacakembriyonik yapı. Hipospadias:Erkek çocuklarda,normalde penis başına açılması gereken idrar yolu açıklığının penisin daha alt kısmında bir açılım göstermesi
Çocuğun (Cenin) anne karnındaki normal cinsel gelişimi:
Rahim içerisinde sperm ve ovumun döllenmesini takiben,cinsel farklılaşma; intrauterin hayatta iç ve dış genital yapının erkek yada dişi yönünde gelişimi sonucu oluşmaktadır.Bu gelişim üç basamak halinde meydana gelir.
Fertilizasyon sırasında kromozomal ve genetik yapının belirlenmesi ve cinsiyetin; genetik yapıya bağlı olarak gonadın testis ya da over yönünde gelişimi ve bu gelişimin yönüne göre de iç ve dış genital yapılar o cinse özgü özellikler kazanması ile oluşur.Embiryonik dönemde beşinci haftaya kadar dişi ve erkek gonad ayrımı söz konusu değildir.
Ceninde bipotansiyel gonadın testis yönünde (erkek)farklılaşmaya başlaması yaklaşık 5 inci haftada,over yönünde (dişi)farklılaşması ise 12-14. üncü haftada başlamaktadır.Embiryonik gonadın testis ya da overe farklılaşmasından önce her iki cinste çift duktal(kanal)sistem gelişir.Bu iç genital kanallardan Wolf kanalı erkek iç genital,Müller kanalı ise dişi iç genital yapıların oluşumunu sağlar.Başlangıçta ceninde bulunan her iki kanaldan birinden oluşan cinsiyetin durumuna göre biri körelir,erkek olacak ceninde Wolf kanalı iç erkek genital organlarını oluştururken Müller kanalı körelir.Kız olarak gelişecek ceninden ise Müller kanalları dişi iç genital organları oluştururken Wolf kanalı körelir.
Cenindeki ilkel gonadın dış kısmı “korteks”iç kısmı ise “medulla”ismini alır.Ayrıca ceninde erkek ve dişide dış genital organların gelişimini sağlayacak genital tüberkül (genital çıkıntı) adını alan bir embiryonik oluşum kendini gösterir.
Erkeklerden kişinin genetik özelliklerini belirleyen 46+X kromozoma ilaveden Y (erkek genetik yapısını belirleyen cinsiyet)kromozomu bulunur.Yani erkeğin genetik olarak kromozom yapısı 46+XY şeklindedir.X ve Y kromozomları cinsiyeti belirlemeleri açısından önem arzederler.
Dişilerde ise kromozom yapısı 46+XX şeklindedir.Gerek erkek,gerekse dişilerde son bir çift kromozom cinsiyet kromozomlarıdır.
Erkek cinsiyetin gelişimi: Cenindegenotipin(46+XY)olduğu durumlarda yedinci haftadan itibaren gonadın medüller kısmından testis ve kordlar (meni taşıyan kanallar)gelişmeye başlar.
Ceninde 8 inci haftaya kadar her iki cinste dış genital yapılar aynıdır.(Genital çıkıntı) her iki cins yönünde değişime uğrama kapasitesine sahiptir.
Erkek cinste 8 inci haftadan sonra testisten salınan hormonlar ceninin iç ve dış genital organlarının gelişimini sağlar.Hormonal etki beynin de (virilizan yönde )uyarılmasına neden olur.Testisin gelişimini tamamlamasının ardından yine kendinin salgıladığı hormonlarla testisin torbalara doğru göçü başlar.Genelde çocuk doğmadan her iki testisin skrotuma inişi tamamlamış olur.
Dişi Yönde Cinsiyet Gelişimi:
Genotipi 46+XX şeklinde oluşan cenin de gonaddan overler (dişi yumurtalığı)12. inci haftada oluşmaya başlar.İlerleyen haftalarda dişi ceninde iç ve dış genital organlar gelişimini dişi yönünde tamamlar.
Çocuklarda genital karmaşa (kuşkulu genitalya-interseks)konusunun iyi anlaşılabilmesi için etyolojik(sebepler)nedenleri kabaca üç başlık altında toplayarak anlatacağız.
1-Gonadal (primitif tohum organı) farklılaşma bozuklukları: a.Miks gonodaldisgenezi(ceninde gonadların testis veya over yönünde farklılaşma bozuklukları) b. XX cinsel genotipe rağmen gonadın disgenetik (bozuk)gelişimi c. XY cinsel genotipe rağmen gonadın bozuk gelişimi d. Gerçek hermafroditizim(aynı kişide hem testis hemde over bulunması)
2-Kız Psödohermafroditizm(46-XY- erkek cinselkromozonuna rağmen dişiye benzer dış genital yapı gösterirler.
3-Erkek psödohermafroditizm (46+XY erkek cinsel kromozoma rağmen dişiye benzer dış genital yapı gösterirler).
Yukarda kısaca üç başlık altında sınıflandırılan gruplar aşağıda özet olarak değerlendirilecektir.
1.Gonadal Farklılaşma bozuklukları:
Kuşkulu genital yapı gösteren çocuklar arasında önemli bir yer tutarlar.Bir veya iki gonadda (cenindeki testis veya over)disgenetik(yapı bozukluğu)söz konusudur.Özellikle XY yapısındaki gonadal bozukluklar değişik derecelerde kuşkulu dış genital anomalilerden sorumludurlar.Böyle kuşkulu olguların çoğunda iç ve dış genital organlarda asimetri vardır.Klasik olarak çoğunlukla bir gonad testis,diğer gonadın yapısında bozukluk vardır.
2-Kız Psödohermafroditizm:
Bu çocukların genetik yapısı (kız)46+XX şeklindedir.Gonadları testis olmadığı için iç ve dış genital organları dişi yönünde gelişmiştir.Bunlar anne karnında gelişimleri sırasında androjenik orjinli (erkeksi) hormon etkisinde kalmaları sonucu dış genital yapıları değişik derecelerde erkeksi yapı gösterirler.Dış genital yapıdaki erkeksi değişim,çocuğun anne karnında maruz kaldığı androjenlerin miktarı ve süresi ile ilişki gösterir.Bu olguların çoğunda anne karnındaki çocuklarda başlayan adrenal hiperplazi (böbrek üstü bezinde aşırı büyüme)ve androjen etkisi gösteren böbrek üstü bezi hormonlarının aşırı salınımı başlıca nedendir.Çocuklarda görülen doğumsal adrenal hiperplazilerin % 70-80 ninde tuz kaybı söz konusudur.Malesef doğumu takiben erken tanı konularak tıbbi tedaviye başlanılmayan çocukların çoğunluğu kaybedilmektedir.
Bu başlık altında kızların overlerinde görülen androjenik lezyonlardan da (erkeksi hormon salgılayan tümörler) kısaca bahsedilecektir. Nadir rastlanılan bu tümörler prepubertal dönemde çocuğun dış genital organlarında erkeksi bir görünüm;klitoris büyümesi,kıllanma ay hali görmemesi veya ay halinin kesilmesi ,gibi durumların oluşmasına neden olur. “Arrhenoblastoma” adı verilen overdeki bu tip tümörlerin ultrasonografi,Komputurize Tomografi(CT) ve Magnetik rezonans (MR) ile yerleri tespit edilebilir. Bunlar genellikle disgenetik (yapısı genetik olarak bozuk)overlerde oluşur. Tek taraf overlerde veya her ikisinde de görülebilir . Olguların %50 sinde tümör elle karın muayenesinde hissedilir . Tümör iki taraflı ise her iki over tümörle birlikte çıkartılmalıdır. Eğer kız çocuğunun genetik yapısında (diskinetik olarak) Y kromozomu var ise her iki overinde çıkartılması gerekir.Zira masum görünen overde de her zaman maliğn (kötü huylu)tümör gelişme riski oldukça yüksektir.
3- Erkek Psödohermafroditizm:
Anne karnındakiceninde gonadları testis,genetik olarak 46+XY erkek yapıdaki olgulardır.Bunlarda da erken tanı,çocuğun yetiştirileceği cinsiyeti belirlemede çok önemlidir.Genetik olarak 46+XY yapısı göstermelerine karşın kısmı androjenik (testesteron ve böbrek üstü bezi hormonlarının bir kısmı) hormon duyarsızlığı söz konusudur.Bu gibi ceninlerde dış genital organların hormonlara karşı duyarsızlığı çocuklarda değişik derecelerde mikropenis (penis küçüklüğü),inmemiş testis ve hipospadias gibi anomaliler birlikte veya tek başlarına olabilirler.Bazı olgularda tanı maalesef puberte döneminde ikincil cinsiyet karekterlerinin gelişememe durumuna kadar gecikebilmektedir.Bu çocuklarda androjen düzeylerinin yüksek olmasına karşın kullanılamamaları, bu hormonların estrojene (dişi seks hormonu)dönmesi nedeni ile erkek çocukta jinekomastiye(meme büyümesi)neden olur.
Yine bu grupta değerlendirilen hastalarda testesteronun (biyosentez)oluşumundaki (XY-erkek genetik yapıya rağmen)yetersizlik,iç ve dış genital organların gelişimini değişik derecelerde engeller.Ancak görülme sıklıkları çok nadirdir.
Yenidoğan bir bebekte normal penis uzunluğu 3.6± 0,7 cm,çapı 1.1± 0.2 cm dir.Penis uzunluğunun yenidoğan bir bebekte 1.9 cm nin altında olması mikropenis olarak adlandırılır.Mikropenis gebeliğin 14 üncü haftasında hormonal bozukluk sonu oluşur.Gonadal hormon yetersizliği ceninde hipogonadizme bağlı olabildiği gibi bazı durumlarda da idiopatik(sebebi bilinmeyen)olabilir.Penis küçüklüğünün en sık rastlanılan nedeni beyinden salgılan ve gonadotropin hormonun gonaddan salgılanmasını sağlayan (gonadotropin releasing faktör) adı verilen bir enzimin yeterli miktarda salgılanmaması sonucu oluşur.Nadir olarak bazı bebeklerde büyüme hormonu (Growth hormon) salgılanma yetersizliği veya testiküler yetersizlik(Robinow sendromu)mikropenis nedeni olarak karşımıza çıkar.Bu gibi çocuklarda mikropenis nedeni,çocuk cerrahı,çocuk üroloğu ve çocuk endokrinoloji uzmanı tarafından ortaya konulmalıdır.
Bu gibi çocuklarda penis büyümesini sitimule etmek (Penisin hormona vereceği cevaba göre tanıya gitmek amacı ile 1 yaşından sonra gün aşırı olmak üzere 500 ünite 4 hafta süre ile verilir.) Ayrıca,puberteden önce yeterli büyüklükte bir penise sahip olmaları için androjen orjinli (erkek hormonu)hormon kullanılmalıdır.
4-Gerçek Hermafrotizm:
En az sıklıkla görülen bir interseks (kuşkulu genitalya)hastalığıdır.Afrika Bantus’ta epidemiktir(bölgesel).Bu hastalarda iyi gelişmiş (gelişme bozukluğu göstermeyen)erkek ve dişi gonadlar (testis veya over)birlikte bulunur.Bu beraberlikte testis veya over ayrı ayrı bulunabileceği gibi,biri testis diğeri ovotestis(aynı gonodda hem testis dokusu,hemde over dokusu birlikte)veya biri over diğeri ovotestis şeklinde olabilir.Bulunan gonadın (ilgili cinse ait sperm ve/veya ovum-dişi yumurtası)cinsine göre ilgili tarafta erkekte testis,dişide overi oluşturacak embiryonel yapıların yanı sıra,testis olacak tarafta Wolff,over olacak tarafta da Müller kanalı olarak adlandırılan ve iç genital organların gelişimini sağlayan embiryonik komponentler gelişir.
Testis ve over dokuları normal yapılar da gözlenirken,ovotestis yapısında testis dokusu merkezde,over dokusu onun çevresinde görülür.Bu hastaların yaklaşık %80 inde 46+XX kromozom(dişi)yapısı ve Barr cisimciği(dişilerde ağız mukozasından alınan örnekte mikroskop altında görülen ve çocuğun dişi genetik yapısında olduğuna işaret eden pozitifliği vardır.Diğer %20 de ise 46+XX veya 46+XX/46+XY mozaik kromozom yapısıyla beraber değişken Barr cisimciği pozitifliği veya negatifliği tespit edilir.
Gerçek hermafroditizmin oluş nedeni bilinmemektedir.Y kromozomun kısa kolunun X kromozomuna birleşmesi sonucu olduğu ileri sürülmektedir.Bu hastalıkta seçilecek tedavinin planlanmasında en önemli kriter,tanı konma yaşı ve fallus büyüklüğüdür.Erkek cinsel kimliğini benimsemiş,fallusu küçük olan tüm bireylere dişi cinsel kimlik kazandıracak şeklide tedavi planı yapılmalıdır.Böyle olgularda Wolff kanalından gelişen yapılar(iç genital yapılar)ve testis dokusu çıkartılır.Fallus’a kliteroplasti Labioskrotal kıvrımın açılması ile Labiumlar oluşturulur.Puberte sonrasında kalın barsak kullanılarak yapılacak vajinoplasti ile fonksiyonel bir dişi cinsiyet kimliği kazandırılır.Fallusu büyük,erkek olarak yetiştirilmiş ve erkek cinsel kimliğini benimsemiş kişilerde ise Müller kanalından gelişen uterus,over gibi yapılar çıkarılır,varsa hipospadiası onarılır.Pubertal dönemde ise dışarıdan testesteron verilerek ikincil seks karekterleri geliştirilir ve testis protezi konulur.
Çocuğun doğum öncesi dönemine ve özellikle hamilelik sırasında anneye yönelik detaylı bilgi edinme ile başlar.Aile öyküsünde (birinci derecede akrabalık da içeren) çok kısa boy, çok uzun boy(bazı bireylerde hormonal yetersizlikler), erken menopoz,osteoporoz,geçikmiş puberte ,amonere,kısırlık,kuşkulu genital yapı ve daha önce doğum sırasında veya yenidoğan döneminde kaybedilen çocuklar olup olmadığı (tuz kaybı ile birlikte giden böbrek üstü bezinin fazla çalışması) gibi durumlar detaylı olarak araştırılmalıdır. Ayrıca annenin gebelik esnasında androjen içeren (erkeksi) hormonları kullanıp kullanmadığı (anneye ait over veya adrenal tümörlerinde kullanılabilir) sorgulanmalıdır.
b-Fizik Muayene
Yine bu konuda oldukça deneyimli bir hekim tarafından genital muayenesi yapılmalıdır.
Boş skrotumlu bir yenidoğan kromozom yapısı açısından erkek ve iki taraflı inmemiş testisli bile olsa ayrıntılı olarak incelenmeden erkek olarak değerlendirilmemeli,altta ağır bir adrenogenital sendrom sonucu ileri derecede erkeksi gelişme olabileceği unutulmamalıdır.
Doğumsal adrenal hiperplaziler(böbrek üstü bezinin fazla çalışması),kortizon denilen hormonun yetersizliği nedeni ile (aşırı derecede)androjenik (erkeksi hormon)salgılanması ,dişi fetusun(ceninin) dış genital organlarının erkeksi görünüm alacak şekilde etkiler. Bu durum bazen hekimi bile yanıltabilir.
Boş skrotumlu,küçük penisli (mikropenisli),ve ağır hipospadiaslı (idrar yolunun penis başı yerine daha distalde bir yere açılması) kuşkulu genitalya olarak değerlendirilmelidir.
Gonodların simetrisi yani her iki gonadın dış kasık halkasının üstünde veya altında olması çok önemlidir. Gerek erkek, gerek kız psödohermafrodilerde patolojik mekanizma her iki gonadıda etkilediği için,gonadlar simetrik yerleşir .Erkek psödohermafroditlerde gonadlar her iki tarafta da hissedilebilirken,kız psödohermafrodiflerde gonadlar ultrasonografi ile karında görülebilirler .Gerçek hermafroditler ve Miks gonadal diskenezi olan çocuklarda gonadlar simetrik yerleşim göstermezler. Bir tarafta gonad ele gelirken diğer tarafta ele gelmez .Gonadların asimetrik veya simetrik yerleşimine göre hekim gerçek tanıya doğru yönlenir.
c-Kromozom Analizi
Periferik lenfositlerden X ve Y cinsel kromozomlarına özel DNA propları ile yapılacak (fluoresan insitu hybridizasyon)tekniği ile 48 saat gibi bir süre içerisinde genotip (genetiksel kromozomal cinsiyet) belirlenebilir. Çok nadiren mozaizmi dışlamak için diğer dokulardan da kromozom analizi gerekebilir.
d-Kan Biyokimyasının İncelenmesi
Genetik olarak 46+XY kromozom yapısı bulunan bazı olgularda dış genital organların erkeksi gelişimleri yetersizdir. Erkek yalancı hermafrodit olarak anılırlar.Normal testisi bulunan bu hastaların dış genital organlarının yetersiz gelişmesinden; a)Yetersiz testesteron yapımı (testesteron yapımı için gerekli bazı enzimlerin eksikliği nedeni iledir) b) Testesteron hedef organda (testis ve penis) 5 άredüktaz enzimi noksanlığı sonucunda etkin hale dönüşememesi, c)Dış genital organlarda testesterona yanıt verecek reseptörlerin bulunmaması veya yetersiz olması sorumlu tutulmaktadır. Genellikle erkek olarak yetiştirilmelerine karşın erkek yalancı hermafroditlerde çocuğun penisi hafifçe büyümüş bir klitoris boyutunun önüne geçemez, penis içi yapısıda ereksiyon için yetersizdir. Bu nedenle erkek tanısı konulan bu gibi çocuklara kız kimliği verilmesi ve bu yönde yetiştirilmesi uygun olur hatta bu zorunluluktur.
Doğumsal adrenal hiperplazide (böbrek üstü bezinin aşırı hormon salgılaması)buna karşın kortizon sentezi için yeterli enzim olmaması sonucu ileri derecede artan androjenik (erkeksi) ara ürünler dişi ceninin dış genital organlarının erkeksi görünüm olacak biçimde etkilerler. Görünüm yalnız klitoris büyümesinden ,ucunda normal idrar yolu açıklığı olan erkek penisi gelişimine kadar varabilen geniş bir yelpaze içerebilir. Kuşkulu genitalyada en sık rastlanılan bu tipte kan biyokimyası hemen incelenerek tuz kaybettirici bir tip olup olmadığı ortaya konulmalıdır.Tuz kaybettirici tipde ise süratle medikal tedaviye başlanmalıdır.
Kız yalancı hermafroditlerin tümü kız olarak yetiştirilmelidir. Bunlar doğurganlık özelliği taşıyan normal kız hastalardır.
Miks gonadal disgenezi (gonadın bozuk gelişimi)olgularda da dış genital organlarda yetersiz bir erkeksi gelişim vardır.
Hastaların çocuğun cinsiyet kromozomu genotipi 46+XY /45+XO şeklinde mozaizm(anormal)gösterir. Sıklıkla bir yanda disgenetik testis (patolojik yapıda)varken öte yandan da yine normal olmayan (patolojik yapıda) over bulunur. Dış genital organlar genelde kız görünümünde olduğundan hastanın cinsiyeti açısından yetiştirilme yanlışlığı yapılmaz. Nadir olarak bazı olgularda fallus (ilkel cinsel organ)büyük olduğundan bebekler erkek olarak da büyütülebilirler.
Kuşkulu genitalyalı çocuklarda kromozom ve kan kimyası incelemeleri için gerekli örnekler alındıktan sonra mevcut anatomik yapının ayrıntılı olarak tanımlanabilmesi için çeşitli radyolojik incelemeler yapılmalıdır.Pelvik ultrasonografi ile uterusun ve/veya gonadların olup olmadığı belirlenmelidir.Gonadın overmi,yoksa testismi olduğu hakkında kısaca fikir edinilebilir.Üretra (idrar yolu)veya ürogenital sinüs (idrar yolu ve vajinanın aynı açıklığa açılması durumu)olduğu düşünülen açıklık içine yerleştirilen bir kataterden opak madde verilerek ürogenital sinüs,üretra ve vajenin konumları ayrıntılarıyla görüntülenebilir.Bu nedenle vajen olup olmadığını,varsa bağlantı yerini anlamak için kesinlikle endoskopi(sistoüreteroskopi)yapılmalıdır.İç genital yapının anlaşılabilmesi ve gerektiğin de gonad biyopsileri için laparoskopi veya laparotomi(aletle bakarak veya karnı cerrahi olarak açarak)yapılabilir.
Tedavi
Cinsiyetinden kuşku duyulan çocuk,doğumu takiben bu konunun uzmanı bir hekim tarafından muayene edilmeli ve onun uygun gördüğü tetkikler ile cinsiyeti belirlenmelidir.Gerek cinsiyetin belirlenmesi gerek tedavinin planlanması,Çocuk cerrahı,çocuk ürolojisi dışında genetik uzmanı,çocuk psikoloğu,çocuk endokrinoloğundan oluşan bir ekip tarafından yapılmalıdır.
Gerek tıbbi,gerek cerrahi tedavide başarının sırrı mümkün olduğunca erken tanı konulmasına bağlıdır.Çocukta kuşkulu genitalya varsa kesinlikle cinsel kimlik ve isim konulmamalıdır.Cinsel kimlik 3-6 ay arasında belirlenmelidir.Bazı nadir durumlarda tıbbi gereklilik olarak çocuğun genetik cinsiyetinin (asıl cinsiyetinin) dışında farklı bir cinsel kimlik altında büyütebileceğinin de unutulmaması gerekir.Ailenin hekim grubu ile birlikte diyalog içinde olması,cinsel kimlik belirlenmesinde çocuğun yaşayacağı sosyal ortam da göz önünde bulundurulmalıdır.Çocuğa cinsel kimlik verilmesinde asla bir yaş geçirilmemelidir. Gecikmenin çocuğun ileri yaşlarda telafi ve tedavi imkanı olmayan cinsel karmaşa ve psikolojik sorunlarla karşılaşması kaçınılmazdır.Böyle sorunların kişileri intihara kadar götürebileceği akıldan çıkarılmamalıdır.
Kuşkulu genitalya neticede bir hastalıktır ve ailenin bundan utanmasına ve çocuğu gizlemesine gerek yoktur.Yukarda belirttiğim gibi pek çoğunun ilaçla,ancak bazı durumlarda ilaca küçük cerrahi girişimler ilavesi ile tedavileri pekálá mümkündür.
Bu konuda en büyük yanlış; Çocuğun doğumunu takiben cinsel kimlik yönünde kuşkulu bir durumda,ailenin cinsel beklentisi yönünde veya bu konuda deneyimsiz hekim veya diğer sağlık personeli tarafından yakıştırılan cinsel kimliğin çocuğa verilmesidir.
Tedavi kısmında; tıbbi ve cerrahi tedavi ve bunlara ait tekniklerden bahsederek okuyucuların zihnini zaten oldukça karmaşık olan bu konuda daha fazla karıştırmamayı düşünüyorum.
