Bir Site

Etiket: Çalışma

  • Zerdeçal (kurkumin) ve kanser

    Zerdeçal (kurkumin) ve kanser

    Kurkumin; zerdeçal bitkisinin köklerinden elde edilen, sarı-turuncu renk veren bir maddedir. Özellikle Asya ülkelerinde yemeklerde sıklıkla kullanılan köri baharatının da ana maddesidir. Binlerce yıldır geleneksel Hint ve Çin tıbbında önemli yere sahip olan kurkumin, birkaç on yıldır özellikle kanser alanında bilimsel çalışmaların da ilgi odağı olmuştur. Şimdiye dek yapılan laboratuvar çalışmalarında kurkuminin özellikle anti-inflamatuar ve antikanser özelliklerine dair birtakım olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Ancak bu bulgular henüz klinik çalışmalarla doğrulanmadığından insanlar üzerindeki etkisi net olarak bilinmemektedir. Yan etki, maliyet ve ulaşılabilirlik konusundaki avantajları ve laboratuvar çalışmalarından elde edilen olumlu sonuçlar göz önünde bulundurulduğunda, kurkuminin üzerinde çalışılmaya değer bir madde olduğunu söylemek yanlış olmayacaktır. Ancak klinik çalışmalarla elde edilen yeterli güvenilir kanıtların bulunmaması ve ilaç etkileşimi potansiyelinin olması nedeniyle şu an için tıbbi amaçlı kullanımından kaçınmak en doğru yaklaşım olacaktır.

    Zerdeçal (Kurkumin) Nedir? Tarihçesi Nasıldır?

    Hint safranı olarak da bilinen zerdeçal (turmerik), zencefilgiller familyasına ait çok yıllık otsu bir bitkidir. 300’den fazla aktif bileşeni barındırsa da köklerinden elde edilen sarı-turuncu pigment özelliğindeki bir madde, bitkinin tıbbi özelliklerinin dayandırıldığı temel biyolojik aktif bileşenidir. Yaklaşık 200 yıl önce kurkumin olarak adlandırılan bu madde, özellikle Asya ülkelerinde yemeklerde sıklıkla kullanılan köri baharatının da ana maddesidir. Ayrıca E100 koduyla gıda renklendiricisi olarak da kullanılmaktadır. Kurkumin, Asya’da -özellikle de geleneksel Hint tıbbında- 2500 yıldan fazla bir geçmişe sahiptir. Binlerce yıldır yara iyileşmesi, sivilce, yanık, çeşitli cilt hastalıkları, göz infeksiyonları, sinüzit, romatizma, depresyon, stres, hazımsızlık gibi çeşitli sağlık problemlerinde kullanılmıştır. Kurkuminin hastalıkların tedavisinde kullanımına ilişkin ilk bilimsel çalışma 1937 yılında yayımlanmış, daha sonra 1949 yılında yayımlanan bir çalışmada antibakteriyel etkinliğine ilişkin umut verici sonuçlar elde edilmesiyle çalışmalar hız kazanmıştır.

    Kurkuminin; birtakım aracı molekül, enzim ve faktörlere karşı etkileri üzerine çalışılmış ve antimikrobiyal, anti-inflamatuar etkileri ile bağışıklık sistemini düzenleyici, böbreği-karaciğeri koruyucu, kan şekerini düşürücü birtakım etkileri gösterilmiştir. Bazı çalışmalarda anti-inflamatuar etkinliğinin gösterilmesi ve inflamasyonun (yangı) kanserde rol oynayan etmenlerden olması, kurkuminin kanserin önlenmesi ve tedavisinde kullanılabileceği düşüncesini doğurmuştur. 1985 yılında Dr. Kuttan’ın, laboratuvar çalışmalarında kurkuminin antikanser aktivitesinin olabileceğini göstermesiyle, araştırmalar bu alana yönelmiştir. Son dönemlerde ise kanserde özellikle koruyucu etkisi üzerine odaklanılmıştır. Kurkumin; düşük yan etki riski, düşük maliyet, kolay ulaşılabilirlik gibi özellikleriyle ideal koruyucu ajan profili çizmektedir. Ancak bağırsaklardan emilim oranının düşüklüğü, ilaçlarla etkileşme potansiyelinin yüksekliği ve etkinliğine dair mevcut kanıtların yetersizliği bu noktadaki engelleridir.

    Yapılan birçok laboratuvar çalışmasında kurkuminin gerek tedavi, gerekse korunma noktasında birtakım anti-kanser özellikleri saptanmıştır. Literatürde kurkuminin çeşitli tümör hücrelerinde, hücre çoğalmasını engelleyici (anti-proliferatif) etkilerinin araştırıldığı birçok laboratuvar çalışması mevcuttur. Bunlardan birinde; kurkumin, rahim kanserli hücre serilerinde hücre çoğalmasını engellemiştir. Fareler üzerinde yapılan bir başka çalışmada ise; kurkumin prostat kanserli hücrelerde çoğalmayı anlamlı derecede engellemiştir. Yine fareler üzerinde yapılan bir çalışmada da; farelerin bir kısmı kurkuminle beslendikten sonra farelere yemek borusunda kansere neden olabilen bir madde enjekte edilmiş ve sonuçta kurkuminle beslenen farelerde hücre çoğalması belirteçlerinin anlamlı derece daha düşük olduğu görülmüştür.

    Kurkuminin kanserin yayılmasını engelleyici özelliğinin araştırıldığı bir çalışmada ise; prostat kanserli hücrelerde yayılımı engellediği görülmüştür. Yine bir başka çalışmada da; kurkumin meme kanserinde yayılımı engelleyici etki göstermiştir.

    Bazı çalışmalarda da kurkuminin kemoterapi veya radyoterapiyle birlikte kullanımının etkileri değerlendirilmiştir. Biri 2013, diğer 2014 yılında yayımlanan iki çalışmada; kurkumin kalınbağırsak kanserli hücre serilerinde, kemoterapi ilacı 5-Fluorouracil’in duyarlılığını artırmıştır. 2014 yılında yayımlanan bir başka çalışmada da; baş-boyun kanserli hücre serilerinde, bir diğer kemoterapi ilacı sisplatinin etkinliğini artırmıştır. Yine yumurtalık kanseri hücrelerinde sisplatinin etkinliğini artırdığını raporlayan çalışma da mevcuttur. Bir başka çalışmada ise; lenf kanserinde radyoterapinin duyarlılığını artırdığı raporlanmıştır.

    Kurkuminin antikanser etkilerinden üzerinde en çok çalışılanlardan biri de korunmadır. Bu çalışmalardan birinde; kurkuminin, ağız boşluğu kanseri gelişimini baskılayabileceği raporlanmıştır. Fareler üzerinde yapılan bir çalışmada ise; bağırsaklarda polip gelişimini önleyerek, kalınbağırsak kanserine karşı koruyucu etki gösterebileceği belirtilmiştir.

    Kurkuminin kanserin önlenmesi veya tedavisindeki etkilerine yönelik oldukça az sayıda klinik çalışma mevcuttur. Bu çalışmalar da (birkaçı hariç) az sayıda olgu içeren başlangıç aşamasındaki çalışmalardır. Olgu sayısı nispeten yüksek çalışmalardan birinde; kalınbağırsak kanserli 126 hastaya cerrahi öncesi dönemde verilen kurkuminin, kilo kaybını azalttığı ve genel olarak sağlığı geliştirdiği belirtilmiştir. Cerrahi müdahale sonrası takip altında tutan prostat kanserli 199 hasta ile yapılan bir diğer çalışmada ise; yeşil çay, nar, brokoli ve kurkuminden oluşan bir karışımın verildiği hastalarda, tedavi sonrası 6 aylık dönemde PSA (Prostat Spesifik Antijen) artış oranı % 63.8 daha düşük bulunmuştur.

    Bazı başlangıç çalışmalarında; radyoterapiye bağlı yan etkilerin ve semptomların azaltılmasında birtakım olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Radyoterapi alan baş-boyun kanserli 50 hastanın katılımıyla yapılan bir başlangıç çalışmasında; sandal ağacı yağı ve kurkumin içeren bir krem radyasyon dermatitinin (radyasyona bağlı cilt yangısı) önlenmesinde etkili olmuştur. Radyoterapi alan meme kanserli 30 hasta üzerinde yapılan benzer bir başka çalışmada ise; kurkumin, radyasyon dermatitinin şiddetini ve cilt soyulmalarını azaltmıştır. Cilt, genital bölge, meme veya ağız içinde kansere bağlı lezyonları olan 62 hastanın katılımıyla yapılan bir çalışmada da; kurkumin şikayetlerde rahatlama sağlamıştır.

    2008’de yayımlanan ve ileri evre pankreas kanserli 25 hastanın katılımıyla yapılan bir çalışmada; bir hastada hastalık 18 aydan uzun süre stabil seyretmiş; bir hastada da tümör %73 küçülme göstermiştir. Ancak diğer hastalarda herhangi bir olumlu yanıt elde edilememiştir. Bir başka klinik çalışmada da; kurkumin ileri evre pankreas kanserli 17 hastada, kemoterapi ilacı gemsitabinle kombine edilerek verilmiş ancak olumlu bir sonuç alınamadığı gibi 5 hastanın şikayetlerinde artış olmuştur.

    Kurkuminin yan etkisi ve riskleri nelerdir?

    Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), kurkumini ‘’genel olarak güvenli’’ olarak tanımlanmıştır. Nitekim literatürde de kurkumin kullanımıyla direkt ilişkili ciddi yan etkiler bildirilmemiştir. Ancak ilaç etkileşimlerine ilişkin literatürde güçlü kanıtlar mevcuttur. Başta kemoterapi ilaçları olmak üzere birçok ilaçla etkileşimine dair çalışmalar mevcuttur. Yine ilaçların metabolizmasında görevli enzimleri etkilediğine ilişkin çalışmalar da raporlanmıştır. Bir başka laboratuvar çalışmasında ise; kurkuminin kemoterapi ilaçlarının etkinliğini azaltabileceği belirtilmiştir.

    Peki o zaman ne yapmak gerekir?

    Hayvan çalışmaları ve diğer laboratuvar çalışmalarından elde edilen sonuçlar, kurkuminin özellikle anti-inflamatuar ve antikanser özelliklerinin olabileceğine işaret etmektedir. Ancak laboratuvar ortamında veya hayvanlar üzerinde yapılan, insan fizyolojisinden uzak çalışmalar; klinik çalışmalar kadar değer taşımamaktadır. Nitekim kurkuminin tıbbi kullanımına ilişkin klinik çalışmalar da oldukça az sayıdadır, dolayısıyla insanlar üzerindeki etkileri net olarak bilinmemektedir. Bu yüzden kurkuminin herhangi bir sağlık durumunda kullanıma ilişkin güvenilir kanıtlar olduğunu söylemek güçtür. Nitekim henüz herhangi bir sağlık durumu için kullanımı da onaylanmamıştır. Kurkumin ve kurkumin içerikli ürünlerin kullanımına ilişkin bildirilen ciddi yan etkiler olmasa da özellikle kemoterapi ilaçları olmak üzere, ilaç etkileşimlerine ilişkin veriler mevcuttur. Bu noktada, şu an için bu ürünün tıbbi amaçlı kullanımından kaçınmakta yarar vardır.

  • Psikanalitik Teknik Hakkında: Freud’un Makalelerine Bir Bakış

    Psikanalitik Teknik Hakkında: Freud’un Makalelerine Bir Bakış

    Freud’un 1904 ve 1919 yılları arasında ele aldığı makaleler, Freud’un teknik üzerine makaleleri olarak geçer. Teknik, psikanalitik çalışmanın temellerini oluşturan tekniktir. Teknik üzerine makaleler genel olarak psikanalistin rolü, aktarım, aktarım aşkı, iyileşmenin dinamikleri, tekrarların hatırlama yönünden anlamı ve derinlemesine çalışma hakkındadır. Bunların dışında Freud’un 1937 yılında yazdığı Biten Analiz, Bitmeyen Analiz makalesi de teknik ile ilgilidir. Bu makalelerden Freud’un psikanalitik çalışmaya nasıl baktığını anlayabiliriz. Freud’un Dora, Fare Adam, Kurt Adam, Küçük Hans ve Scheber vakası gibi vaka sunumlarından da kendi psikanaliz pratiğine dair bilgi edinmemiz mümkündür. Freud’un psikanalistlere önerileri ve pratiğindeki uygulamanın her zaman birebir tutmadığına şahit olabiliriz, ancak inkar edilemez olan psikanalizin hala Freud’un ortaya koyduğu temel prensipler üzerinden ilerlemesidir. Bu nedenle temel psikanalitik kavramlar hakkında bilgi edinmek isteyen birinin Freud sonrası metinler ya da Freud üzerine yazılmış metinlerin dışında Freud’un orijinal metinleri üzerine çalışma çabası anlamlıdır.

    Freud’un teknik ile ilgili yazılarına baktığımızda, her geçen yıl tekniğinin nasıl geliştiğine tanıklık ederiz. Freud, bir psikanaliz hastasıyla başlangıcın ve bitirişin sürece göre çok daha belirli olduğunu ancak sürecin nasıl ilerleyeceğini psikanalistin hastanın özel durumuna ilişkin biricik yaklaşımının belirleyeceğini ifade etmiştir. Freud bu durumu satranç oynamaya benzetir. Satrançta açılışın nasıl yapılacağına dair taktikler ve şah-mat yapmanın taktikleri öğrenilebilir; ancak satranç oyuncusu süreç içinde hangi hamleleri yapması gerektiğini o oyuna özel olarak belirlemek durumundadır. Psikanalitik bir çalışma da benzer şekilde süreç içinde ayrışır. Psikanalist ve hastası bu iki kişilik yolculukta görece yalnız ve tekniksizdir.

    Her psikanalist-hasta ilişkisi özel ve diğerlerinden ayrıdır. Her bir çalışmada bütün kuramsal altyapı, vaka örnekleri, süpervizyon çalışması ve bireysel deneyim yeniden süzgeçten geçirilmelidir. Her bir çalışma, yeni bir çerçeve gerektirir. Bu yeni çerçeve de süreç içinde değişip dönüşecektir. Freud, yazılarında ‘çerçeve’, ‘analitik çerçeve’ ya da buna benzer başka kavramları kullanmamış olsa da Freud’un psikanalitik çalışmasının çerçevesini-psikanalitik çalışmanın nasıl yapılacağına dair anlayışını, kural ve sınırlarını-teknik üzerinden yazılarından anlamamız mümkündür.

    Freud’un Psikanalitik Tekniği (1904)

    Breur’in Katartik Metot olarak tanımladığı yönteme Freud ‘psikanaliz’ adını vermiştir. İlk olarak tedavi edilen hastalar ‘histerik nevrozlu’ olarak tanımlanan hastalardı. Breur’in Katartik Metodu, hastanın patolojisinin oluştuğu ilk ana hipnoz yardımıyla ulaşmayı hedefler. Bastırılmış ve unutulmuş olan bu anıların ortaya çıkması, anıların neden olduğu yoğun duyguların yaşanması iyileşmeyi sağlayacaktır. Bastırılmış olanın boşaltımının tekrar tekrar çalışılmasıyla tedavi mümkün olacaktır.

    Freud, teknikte değişiklik yapmış ve Katartik Metot ile hipnozdan vazgeçmiştir. Bunun yerine başka bir teknik önermiştir. Bu düzenleme, günümüzde halen kullanılmaktadır: Psikanalist hastanın göremeyeceği bir açıda koltuğunda oturur, hasta ise psikanalistin yanında bir divanda uzanmaktadır. Hastanın gözlerinin kapalı olması gerekmemektedir. Dokunma yasaklanmıştır. Tedavinin başlangıcında Freud hastalardan akıllarına ne gelirse anlatmalarını istemektedir. Rahatsız edici ya da utandırıcı malzemeler de diğerleri gibi paylaşılmalıdır. Akla gelenlerin alakasız ya da mantıksız bulunması gözetilmemelidir. Freud’un bu ifadelerle ortaya koyduğu metot ‘Serbest Çağrışım Metodu’dur.

    Freud, tedavinin kısa sürmeyeceğini, en az altı ay ile üç yıl arası süreceğini belirtmiştir. Günümüzde, analitik bir çalışmanın tamamlanabilmesi için minimum dört yıl sürmesi gerektiği öngörülmektedir.

    Psikoterapi Üzerine (1905)

    Freud, bu makalesinde analitik terapinin yavaş bir değişim sağlayacağını yeniden vurgular ve acele etmemenin öneminden bahseder. 

    Analitik çalışmada hastanın aklına gelenleri tam bir açıklık ve dürüstlük ile anlatması gerekmesine karşın, bilinçdışı materyali tedaviye getirmenin her zaman için hoşnutsuzluk yaratacağını vurgular. Bilinçdışı materyalin tedaviye gelmesi her aşamada dirençle karşılaşır. Terapist ve hasta; bu hoşnutsuzluk, rahatsızlık duygularının ve dirençlerin üzerine tekrar tekrar çalışarak analitik çalışmayı mümkün kılarlar.

    Psikanalitik Tekniğe Dair Yeni Yaklaşımlar (1910)

    Analitik çalışma dirençlerin çalışılması, aktarımın çalışılması ve rüyalardaki ve bilinçdışındaki sembollerin çalışılması ile sağlanır.

    Bu makalesinde Freud, bir psikoloğun rüyalardaki cinsel anlamdaki sembolik önemin abartıldığını ifade ettiği bir olayı anlatır. Bu kişi, örnek olarak kendi rüyasını anlatmıştır. En sık gördüğü rüyada merdiven çıkmaktadır. Bu rüyada cinsel bir anlam olamayacağını belirtir. Freud, rüyada merdivenleri ve basamakları çıkma eylemini incelediğimizde burada ritmik bir hareketin olduğunu, kişinin giderek nefessiz kaldığını ve cinsellikte meydana gelen ritmik döngünün merdiven çıkmada temsil edildiğini belirtir.

    Bu makalede, ayrıca, teknikle ilgili değişikliklere odaklanılır. Freud, karşı-aktarımın artık farkında olunduğunu, hastanın analistinin bilinçdışı düşüncelerine etki edebildiğini belirtir. Analitik çalışan kişi karşı-aktarımının farkına varmalıdır, bunu fark edebilmenin yolu ise kişinin kendi psikanalizinden geçmesidir.

    Vahşi Psikanaliz (1910)

    Freud, bu makaleye bir kadın hastanın kendisine başvurmasından bahsederek başlamaktadır. Kadın hasta, kırklı yaşlarının sonlarındadır ve boşanmasının ardından anksiyete problemi yaşamaktadır. Freud’dan önce gittiği hekim kendisine çeşitli önerilerde bulunmuştur. Hatta sadece şu üç yoldan birini seçmenin iyileştirici olacağını iddia etmiştir: 1. Boşandığı eşine geri dönmek 2. Yeni bir sevgili bulmak 3. Kendini tatmin etmek. Söylediklerini doğrulatmak üzere hastayı Freud’a psikanalize yönlendirir. Freud şöyle sorar: “Yapılacaklar bu kadar belirgin ise, psikanalitik çalışma bu üç seçeneğin neresinde yer almaktadır? Eğer benim rolüm sadece hekimin dediğini onaylamak ise benim psikanalitik bir çalışma yürütmemin işlevi nedir, o zaman hasta neden psikanaliz için bana yönlendirilmiştir? ” Freud, bu hastanın hekimin ona önerdiği bu seçenekleri düşünebilecek durumda olduğunu, dolayısıyla hekimin ona kendisinin düşünemeyeceği bir şey önermediğini, demek ki tedavinin başka bir yöntem gerektirdiğini vurgular. Psikanalizin sunacağı derinlemesine çalışma ise bu üç seçenekten ötesini vadetmektir.

    Freud, bu tip hekimleri ve psikanalizin gerektirdiği koşulları takip etmeyen diğer analiz uygulayıcılarını, ‘vahşi analistler’ olarak tanımlar. Vahşi analistlerin sorumluluğunu almamanın yolu, koşulların gerektirdiğini takip eden uygulayıcıları bir çatı altında toplamaktır. Bu çatı, Freud’un 1910’da kurduğu IPA (Uluslararası Psikanaliz Derneği)’dir. O dönemde IPA’nın çerçevesini takip ettiğini beyan eden analistlerin adları yayınlanır. Günümüzde ise IPA analisti olmanın gerektirdiği uzun bir süreç bulunmaktadır;kendi analizinden geçme, yıllar süren eğitimden geçme, süpervizyon altında analizan görme vb. Freud, psikanaliz bilmenin psikanalizle ilgili birkaç bulguyu bilmek olmadığının altını çizer. Psikanalizin salt kitaplardan öğrenilecek bir şey olmadığını vurgular. Psikanalizin bu alanda uzmanlığı olan kişilerden öğrenilebileceğini belirtir.

    Psikanalitik yaklaşım, psikanalist ve hastasının görece uzun bir kontağını gerektirir. Hastayı daha baştan acele ettirmek, ona vahşice hekimin bilebileceği sözde sırları vermek teknik olarak kabul edilemez. Vahşi analistler, hastalarına verdikleri zarardan daha fazlasını psikanalize vermektedirler.

    Psikanalizde Rüya Yorumunun Ele Alınması (1911)

    Freud, bu makalesinde psikanalizde rüyaların ve rüyaların yorumlanmasının öneminden ve tekniğinden bahseder. Rüyaların psikanaliz çalışması için önemli olduğunu, ancak rüyalar olmadan da psikanalitik çalışma yapılabileceğini belirtir. Psikanalitik çalışmada rüyalar olduğunda ise rüyaların çalışılmasına özel bir önem atfedilmesi gerektiğini vurgular. Yine de rüya çalışması ayrı bir çalışma olarak düşünülmemeli, analitik çalışma bir bütün olarak ele alınmalıdır. Rüyaların büyük çoğunluğu, analitik çalışmaya bağlı olarak oluşur.

    Rüya çalışması, analistin ve hastanın işbirliği ile yapılır. Analistin tüm rüyayı kendi yorumlama çabası analitik çalışmaya aykırıdır, hasta kendi rüyası üzerinde çalışmalıdır. Anlamlandırılamayan rüyalardaki semboller, yeni rüyalar ve yeni semboller ile tekrar tekrar gündeme gelecektir, bu nedenle yeni rüyalar geldiğinde eskilere yönelmemekle ilgili rahatsızlık hissedilmemelidir.

    Freud, bir gecede oluşmuş farklı rüyaların aynı anlamın farklı görünümleri olduğunu belirtir. Ayrıca bir rüyanın bütün anlamının tek bir seansta yorumlanamayacağını, ilerleyen seanslarda yorumlamaya devam edilmesini tavsiye etmektedir. Yorumlamaya devam etmenin yeni rüyalar getireceğini ifade eder. Bazı rüyalar aylar sonra anlaşılabilmektedir. Hatta bazı rüyaların tam bir yorumlaması için analizin bitmesini beklemek gerekebilir.

    Psikanaliz Uygulayıcılarına Öneriler (1912)

    Bu makalede Freud, serbest ve dalgalanan dikkatle dinleme tekniğini ele alır. Bu teknik, dikkati özel bir şeye yöneltmeden dinlemeye işaret eder. Dikkatli ve belli bir şeye odaklanarak dinleme, hastanın getirdiği malzemeden seçim yapmaya neden olabilir ki bu analitik çalışma için istenmeyen bir durumdur. Eğer hasta aklına gelenleri olduğu gibi anlatıyorsa, bu tekniğin zorunlu karşılığı, psikanalistin bilinçli bir seçim yapmadan dinlemesi ve anlatılan her şeye eşit ölçüde dikkat etmesidir. Bilinçli bir seçim yapmanın tehlikesi, dinleyicinin kendi beklentilerine ve eğilimlerine yönelecek olmasıdır. Dinlemede iş bilinçdışına bırakılmalıdır. Dalgalanan dikkatle dinlenme yapıldığında, dinlenenlerin bir kısmı çağrışımlara yol açacak şekilde bilinçli kullanıma açık iken bir kısmı ise daha sonra anlatılacak olanlarla örtüştüğünde bilinçdışından çıkarılmak üzere dibe çöker.

    Freud’a göre psikanalitik bir çalışmada başarıya ulaşılabilmesi için psikanalistin hastasının karşısına amaçsız, hazırlıksız ve varsayımsız çıkması gerekmektedir.

    Aktarımın Dinamiği (1912)

    Freud bu makalesinde analitik ilişkideki aktarım kavramını ele alır. Freud, psikanalitik çalışmada hastanın libidosunu psikanaliste yönelttiğini ifade eder. Sevgi gereksinimi gerçeklik tarafından yeterince doyurulmamış hasta, libidinal beklenti tasarımlarını yeni bir kişi olarak psikanalistine yöneltir. Bu yönelim, libidonun hem bilinçli hem de bilinçdışı kısımlarını içerir. Psikanalist, hastasının ruhsal düzeneklerinden birine eklemlenecektir. Libido, kısmen ya da bütünüyle gerilemeye yönelir ve çocuksu imgeler yeniden canlanır. Analitik çalışmanın amacı bilincin libidoya ulaşmasını sağlamak ve libidoyu gerçeklik ilkesine uygun hale getirmektir. Bu çalışma, libido her bulunduğunda çatışma yaratır. Libidonun gerilemiş durumunu korumak için çalışmaya karşı direnç oluşur. Libidoyu serbest bırakmak için bilinçdışı karmaşa aşılmalı, bilinçdışı itkilerin bastırılması çözülmelidir.

    Bilinçdışı karmaşanın psikanaliste aktarmaya uygun olan kısımları psikanaliste aktarılır. Çağrışımlar, aktarım doğrultusunda oluşur. Ayıp sayılan arzuların ve heyecanların, bu heyecanın neden olduğu kişi önünde açıklanması oldukça güçtür. Freud, özverili bir bağımlılık ilişkisinin bu zorluğu aşmada gerekli olduğunu belirtir.

    Aktarım, sevecen duyguların aktarıldığı pozitif bir aktarım ya da düşmanca duyguların aktarıldığı negatif bir aktarım olabilir. Pozitif aktarım, sevecen ve dostane duygular ya da saygı duyma yoluyla ortaya çıkabilir. Negatif aktarım, çoğunlukla aynı kişiye yöneltilmiş pozitif aktarıma eşlik eder. Bleuler (1910), pozitif ve negatif aktarımın bir arada bulunması, yani aynı kişiye yönelik hem olumlu hem olumsuz duyguların bir arada bulunması durumu için ‘çift değerlilik (ambilavans)’ terimini kullanmıştır.

    Bilinçdışı heyecanlar, tedavide bir anı gibi anımsanmaktan ziyade yeniden üretilirler. Bilinçdışı tutkular, gerçeklik göz önünde bulundurulmadan gerçekmiş gibi oynanmak istenir. Psikanalitik çalışmanın işlevi, bu heyecanları tedavinin bağlamına yerleştirmek, yaşam öyküsü bağlamında anlamlandırmak ve üzerine düşünmeye davet etmektir.

    Tedaviye Başlamak Üzerine (1913)

    Bu makalede psikanalitik çalışmayı yürütmede gerekli olan fiziksel düzenlemelerden, seansların sıklığı ve süresinden, ücret konusundan, analizanın yakın çevresine karşı nasıl bir tutum benimsenmesi gerektiğinden, teknikteki gelişmelerden, gelişmelerin farklı tanılardaki hastalarla çalışmayı nasıl imkanlı kıldığından bahsetmektedir.

    Hatırlama, Tekrarlama ve Derinlemesine Çalışma (1914)

    Psikanalitik çalışma geçmişin olduğu gibi hatırlanmasından ziyade geçmişin güncelde tekrarlanmasından oluşur. Geçmişin güncelde tekrarlanması, canlandırarak hatırlamaktır. Geçmiş, analistle kurulan ilişkide canlandırılarak tekrarlanır. Örneğin hasta ebeveyninin otoritesine eleştirel davrandığını hatırlamaz, analistin otoritesine eleştirel davranarak bu durumu canlandırılır, tekrarlar ve bu yolla hatırlar. Yahut birebir hatırlamak ya da canlandırmak yerine karmaşık rüyalar görür.

    Aktarım Aşkı Üzerine Gözlemler (1915)

    Aktarım aşkı gerçekleştiğinde eskiden bunun tek çözümünün tedaviyi bırakmak olduğu düşünülürdü, halbuki bugün bunun oldukça normal ve yaygın bir durum olduğunu biliyoruz ve zor görüneni yani profesyonel standartları sürdürerek tedaviye devam etmeyi seçiyoruz. Aktarım aşkı, tedaviyi bırakmak için bir neden değildir, aksine psikanalitik çalışmada ele alınması gereken önemli bir malzeme sunar. Aktarım aşkı analitik sürecin doğası gereği oluşmaktadır, analistin çekici kişiliğinden dolayı değil. Dolayısıyla analist, bu durum analiz dışında olsa hissedebileceği gururu hissetmemelidir. Aktarım aşkı, süreç sırasında ifade edilip analiz edildiğinde iyileşmeye katkı sağlayan önemli bir unsurdur. Freud, aşk için güçlü bir talebin kırılmasını bir direnç çalışması olarak yorumlar. Tutkulu aşkın ortaya çıkardığı uyumluluk, analitik yorumları kabul etmedeki uysallık, inanılmaz ölçüdeki anlayışlılık hali ve analistin zekasının idealize edilişi tedavinin devamına karşı bir dirence işaret eder. Bütün çağrışımlar tutkulu aşka yöneliktir, geçmişe yönelik çağrışım yapmanın yolları kapanmış gibidir. Aktarımda aşkı yaşayan kişinin ulaşmayı hedeflediği, muhtemelen, analiz edeni aşık seviyesine indirip onun otoritesini ve gücünü yıkmak, kendi karşı konulmazlığını ispatlamak ve aşkın tatminiyle ilgili akla gelebilecek diğer avantajları elde etmektir. Analistin aktarım aşkına karşılık vermeyen tutumu, hastanın aşkına dair bütün detayları anlatabilmesini kolaylaştıracaktır. Bu anlatılar doğrultusunda elde edilen bilgiler, hastanın sevgisinin çocuksu kökenlerine ışık tutar. Çocuksu nesne seçimi ve bu nesne seçiminin etrafında örülü fantezileri çalışmak mümkün olur.

    Psikanalitik Psikoterapideki Gelişmenin Ana Hatları (1919)

    Psikanaliz, bastırılmış bilinçdışı materyalin bilince çıkarılmasıdır. Analiz etme; bilinçdışı süreçleri temel parçalarına ayırma, bu içgüdüsel unsurları ayrı ayrı ele alma, bunlardan yeni ve daha iyi bir bütün oluşturulmasıdır.

  • Verimli Ders Çalışma Teknikleri

    Verimli Ders Çalışma Teknikleri

    1)Çalıştığınız yer, fazla soğuk ya da sıcak olmamalı iyi havalandırılmalı ve sessiz olmalıdır.

    2)Çalışma odasındaki poster, afiş ve resimler dikkatinizi dağıtır.

    3)Çalışmaya başlamadan önce çalışma sırasında gerekli olabilecek bütün malzemelerin yanınızda bulunması, dikkatinizin dağılmasına engel olur.

    4)Çalışırken müzik dinlemek, televizyon seyretmek verimli ders çalışmanıza engel olur. Zihniniz iki işi aynı mükemmellikte yapamaz.

    5)Yazarak ders çalışın öğrenme daha kalıcı olur.

    6)Kendinize bir ders çalışma programı yapın ve daima uygulayın.

    7)40 dakika çalışıp 10 dakika tekrar ettikten sonra 10 dakika ara vermek gerekir. Böylece hatırlama daha iyi olur. Bu dinlenme sırasında televizyondan uzak durun.

    8)Hiç tekrar yapılmazsa öğrenilenlerin % 30’u unutulur.

    9)Problem çözerken çözüme ulaşıncaya kadar ara vermemek lazımdır.

    10Dersi dinledikten sonra sınava kadar hiç tekrar edilmemesi sınav akşamı o ders ile ilgili hiçbir şey öğrenilmemiş gibi yeniden çalışma anlamına gelir.

    11)İlk tekrar dersi öğrendikten sonra, ikinci tekrar hafta sonu, üçüncü tekrar sınavdan bir hafta önce, dördüncü tekrarda sınav akşamı yapılırsa öğrenme tam gerçekleşir.

    12)Dinlerken sürekli gözlerinizle öğretmeni takip edin, bu sizin dersi dinlerken dikkatinizin dağılmasını önler.

    13)Dersi dinlerken, öğretmenin sınavda çıkacak sorular üzerinde daha çok durduğuna dikkat edin.

    14)Anlamadığınız yerleri tekrar anlatması için, öğretmeninize başvurmaktan çekinmeyin.

    15)Hayal kurmak çalışmanıza engel olur. Hayal kurmaya başladığınızı fark ederseniz, bunu çalışma sonrasına erteleyin ya da hayal kurmaya devam edin ve tamamlayınca derse dönün.

    IWAS demiş ki:

    Aynı saatte aynı yerde çalışıldığında daha çabuk konsantre olunuyor. 

    Unutmayın, ders çalışmanızdan sorumlu tek kişi sizsiniz…

    BAŞARININ YOLUNU, UNUTMA…

    1-HEDEF BELİRLE

    2-DERSE ÖN HAZIRLIK

    3-PLANLI ÇALIŞMA

    4-DİNLENME

    5-MOTİVASYON

    6-VERİMLİ ÇALIŞMA

    7-DERSLERİ TEKRAR ETMEDİR.

  • Özel Eğitim Nedir? Ne Değildir?

    Özel Eğitim Nedir? Ne Değildir?

    Özel eğitimde amaç; kendi kendine yeterli duruma gelmeleri için bireylere temel yaşam becerilerini kazandırabilmektir. Bu nedenle seanslarda bir dakikayı bile boşa geçirmemek, en verimli şekilde seansı değerlendirebilmek çok önemlidir. Belki o dakika birey; kazandığı yeti ile ileride ebeveyni yanında olmadığında hayatta kalabilmeyi başaracaktır. Aynı zamanda özel eğitimde süreklilik ve işbirliği de olmazsa olmazlardandır.

    Peki yaşam mücadelesi için bu kadar önemli olan bu hizmet ne kadar profesyonel olarak sunuluyor? Her birey için özel eğitimin uygulanış şekli parmak izi kadar özel olduğu halde hangi kişiler bu hizmeti yönlendiriyor? Okul-aile-uzman-hekim işbirliği bu kadar önemliyken özel eğitimde bu konuya ne kadar önem veriliyor? Sadece masa başına alınan çocuk ile sürekli boyama, tak-çıkart, yapma-etme talimatlarıyla yönlendirilen özel eğitim ne kadar başarılı olabilir?

    Özel eğitim için iyi kişiler olabilmek; deneyim, sabır, pratik zeka, ileriyi görebilmek, çözüm odaklı davranabilmek vb. bir çok yetiyi beraberinde getirir. Peki bireyi tanımak için uzun süre onu seansa alıyor olmak önemli midir? Bu konuda ehil olan kişi deneyimiyle seansa aldığı bireyi kısa süreli bir gözlemle dahi kapıdan girdiği ilk andan itibaren az çok tahmin edebilir ve onun hakkında bir öngörü oluşturabilir. Seanslar ve yapılan gözlem, görüşmeler ile bireyin ilerideki gelişim özelliklerine ilişkin bir kestirim gücüne sahip olabilir. Bireye neler kazandırılması gerektiği, nelerin önleminin alınması gerektiği, onu nerelere yönlendirmenin elzem olduğu gibi konular büyük önem taşımaktadır.

    Birey için ilk seansta alınmış olan bir tanı yok ise uygun bir yaklaşımla (ne durumu çok vahim ne de önemsiz göstererek) ebeveynin en iyi anlayabileceği şekilde ilgili uzmana yönlendirme yapılmalıdır. Psikiyatrist, nörolog, fizik tedavi hekimi ya da hepsini içeren tıbbi bir görüş çok önemlidir uzman için. Konulan tanı sonrası hekim ile yapılan görüşmeden itibaren duruma ilişkin bilgi ve izlenecek yol haritası saptanarak aile eğitimi başlatılmalıdır. Varsa okul psikoloğu ve öğretmenle de durum ile ilgili iş birliği için görüşme düzenlenmelidir. Bunlar ile ilgili belirli aralıklarla hekim kontrolleri, test teknikleri uygulanmalıdır. Bireyin ihtiyaç duyduğu özel eğitim ekibi hedefler doğrultusunda iş birliğine dayalı olarak ivedilikle özel eğitim hizmetine başlamalıdır. Örneğin; down sendromu tanısıyla çalışmak için kurumda mutlaka özel eğitim uzmanı, psikolog, fizyoterapist, dil konuşma terapisti gibi uzmanlar eş güdümlü çalışma gerçekleştirmelidirler. Aile eğitimi ve terapisi ile ailenin kaygılı bekleyişi azaltılmaya çalışılmalıdır. Kaygı mutlaka bir miktar olmalıdır ki aile hekim desteğini kesmesin ve özel eğitimi gereksiz bir uygulama olarak görmesin.

    Özel eğitim; bireyi masa başına oturtup sürekli yap-boz, tak-çıkart çalışmaları yapmak değildir. Eğitim yeri; yeri geldiğinde sosyalleşmeyi destekleyecek bir kafe ya da öz-bakım becerilerini kavratacak bir tuvalet ortamı olabilmelidir. Marketten uzman ile birebir olarak yapılan alışveriş, dürtüselliği azaltma amacının yanı sıra, sosyalleşmeyi arttırma, para kavramı kazandırarak sayısal beceriyi ilerletme amacı güdebilmelidir. Drama çalışmaları ile örneğin evde rahatsızlanan ebeveyn için ambulansın nasıl çağrılacağı ve adresin nasıl verileceği gibi hayatta kalma becerisi vb. desteklenebilir. Terapist ile çocuk yolda giderken bir ara terapist çocuğun yanından ayrılır gibi yaparak böyle durumlarda gerçek yaşamda onun nasıl davranması gerektiği şeklinde öğretici çalışmalar yapabilir. Çalışmalar; somuttan soyuta doğru ilerlemelidir. Renksiz bir kalem ile üç nokta çizilerek sayı kavramına girilmemelidir. Önce “tane” kavramı verilerek çocuğun sayı ile nesne arasında ilişki kurabilmesi sağlanmalıdır. Üç adet şekerin üç sayısının yazılı olduğu karton üzerine koyularak nesne-sayı ilişkisi kazandırılabilir. Zımpara kağıdı gibi bir nesneyle üç sayısının çizili olduğu kart üzerinde çocuk parmak ile sayı takibi yaparak çizim becerisini ve yön kavramını geliştirebilir. Sonra kalın, renkli bir kalem ile nokta üzerinden adeta oyun oynar gibi sayı çizme çalışmaları yapılabilir.

    Sözcük dağarcığı çalışmalarında da somuttan soyuta doğru gidilmelidir. Örneğin; araba kavramı için önce maket bir arabayla çalışılmalı sonra araba fotoğrafı daha sonra araba çizimi ile çalışmalarda ilerlenmelidir. Harf kavramı da çocuğa harfe anlam kazandırarak verilmelidir. Örneğin; “tık, tık, tık” şeklinde kapı çalma sesi ile “t” harfi ilişkilendirilmelidir. Ayağında bebeğine “eee, eee, eee” şeklinde sallayan çocuğun önüne “e” harfi yazılı bir kart konularak eylem ile harf arası ilişki kurması sağlanmalıdır. Bu da gösteriyor ki harfler, hayattaki bazı ses ve nesnelerin ifadesi için kullanılan işaretlerdir.

    Özel eğitimde temel alınacak husus; çocuk ve gencin ebeveyn yanında olmadan hayatta kalabilmesine ilişkin temel becerileri kazanmasını sağlamak daha sonra ikincil önemde olan yetilerin kazandırılma sürecine başlamaktır. Çocuk kendi başına yemeğini yiyip, suyunu içebiliyor mu, bağımsız olarak üstünü çıkartıp giyebiliyor mu? Bu temel becerilerin kazandırılmasında da aşamalı olarak çalışmalar sürdürülmelidir. Örneğin; kıyafeti giyme çalışmalarından önce çıkartma çalışmaları yapılmalıdır. Bunda da tek kolu çıkmış bol bir tişört ile çıkartma işlemine başlanılabilir. Çünkü özel eğitim her zaman kolaydan zora doğru ilerleyen bir nitelik taşımaktadır. Yapılan çalışmalar ile ebeveyn mutlaka bilgilendirilmeli ve ailenin desteği alınarak aile aktif hale getirilmelidir. Anaokulu ya da okuldaki öğretmenlerle yapılan çalışmalar konusu paylaşılarak eş güdümlü hareket edilmelidir. Psikiyatrist, nörolog gibi alınan hekim randevuları, kullanılan ilaçlar kurum psikoloğu tarafından takip edilmeli ve hekim ile sürekli diyalog içinde bulunulmalıdır. Parmak izi niteliği taşıyan özel eğitimde çocuğun ileride hangi aşamaya gelebileceğinin ön kestirimi çok önemlidir. Örneğin; yaygın gelişimsel bozukluk tanılı bir çocuğa harfleri olan ilgisi saptanılmışsa oyun yoluyla okuma yazma çalışmaları başlatılabilir. Böylece okula başladığında sosyal problemler yaşayacak olan çocuk okuma yazma becerisi ile artı kazanarak okula başlayacak ve özgüveni daha yüksek olacaktır. Öğretmenin asistanı olan çocuk arkadaşlarına bir şeyleri öğretmek için uğraşacak ve sosyalleşmesi artacaktır. Okuma yazma çalışmaları ile artikülasyon problemlerinin çözümü ve özel öğrenme güçlüğüne eşlik eden problemlerin sağaltımı da mümkün olabilir. Bu çalışmaların başında da çocuğun bir şeyleri ters yazma ve çizme eğilimi için hamur ve zımpara kağıdı ile yapılan harfi ve yönü takip etme becerileri pekiştirilir.

    Özel öğrenme güçlüğü tanılı çocuk ve gençlere zaman zaman uygulanacak CAS ve WISC-R gibi testlerle zeka kapasitesini oluşturan bireysel işlevlere ait zihinsel alanlar arası ilişkiler gözlemlenebilir. Örneğin; çocuğun görsel uzam yeteneği çok ileride iken, kısa süreli işitsel hafızaya eşlik eden ardıl bilişsel işlem alanı arasında önemli bir gelişimsel fark var ise buna ilişkin bilişsel müdahale programı başlatılmalıdır. Ailenin sürekli “ders çalış” ya da öğretmenin “aslında zeki çocuk, çalışsa yapar” gibi sözleriyle düzeltilmeye çalışılan çocuk bir bilişsel müdahale programına ve uzman desteğine ihtiyaç duymaktadır. Temel akademik düzeyin düşük olması ileride toparlanılması zor bir öğretim hayatına yol açacaktır.

    Sonuç olarak; özel eğitim bireye hayatta kalabilmeyi sağlayacak yetiler kazandırması nedeniyle son derece önemlidir. Bu kadar önemli olan bu hizmet ancak ehil olan, özverili kişiler ile verilebilir. Bu hizmetten tam anlamıyla verim alabilmek için okul, aile, uzman, hekim iş birliği ve sürekli yenilikleri takip edip, bunları hayata uyarlayarak sağlanabilir.

  • Sıgara böbrek hastalıklarını da hızlandırıyor

    Nefroloji Uzmanı Doktor Kadir Gökhan ATILGAN sigaranın böbrekte oluşturduğu zararlara değindi.

    Sigara ; önlenebilir ölüm ve hastalık nedenlerinin başında gelmektedir. Bunlar arasında sigara ile kötüye gidişini en iyi bildiğimiz durumlar : damar sertliği diye tabir edilen ateroskleroz ve aterosklerotik kalp hastalıkları, beyin ya da bacakta damar tıkanıklıkları ile kanserlerdir. Uzun yıllardır çalışılan bir diğer durumda sigara ve nikotinin böbrek hastalığı gelişimini artırması ve mevcut böbrek hastalığının ilerlemesine olan katkısını göstermek üzerine olmuştur. 2007 yılına kadar olan çalışmalarda klinik düzeyde ilişki gösterilmiştir. Bu çalışmalarda Polikistik Böbrek Hastalığı olanlarda idrarda protein atılımında artma ve hastalık progresyonunda artış, yine birkaç başka çalışmada Lupus Nefritli hastalarda, Glomerulonefrit dediğimiz idrarda protein atılımı ve/veya idrarda kan görümesi ile seyreden hastalıklarda renal fonksiyonlarda bozulma olduğu bildirilmiştir. Bunun haricinde böbrek yetmezliğinin en büyük nedeni olan diyabet ve hipertansiyonda ve ayrıca bu hastalıklarla ilişkili nefropati tablolarında bozulma da klinik olarak gösterilmiştir. Hipertansif hastalarda sigara içiminin geçici tansiyon yükselmelerine neden olduğu, ilişkili olarak böbrekteki kan akım hızında azalmaya ve bağlı olarak glomeruler filtrasyon hızında azalma olmaktadır. 2001 yılında Nature Medicine dergisinde Heeschen.C ve arkadaşları nikotinin damar duvarında bulunan Nikotinik ACh Reseptörü(NACnR) üzerinden angiogenezi artırdığını göstermişlerdir. Bu durum ateroskleroz ve buna bağlı hipertansiyon sonuç olarakta hastalık ve ölümlerde artışı beraberinde getirmektedir. Bu çalışmadan hareketle 2007'de Edgar James ve arkadaşları NAChR'nin böbrek dokusunda varlığını ve böbrekte verdiği zararın boyutunu incelemek üzere bir çalışma yaptılar. Çalışma neticesinde nefron olarak tanımladığımız böbrek hücresinin süzme görevini yapan kısmı olan glomeruler komponentde bulunan damar orijinli mezangial hücrelerde NAChR'nin mevcudiyeti laboratuvar şartlarına gösterilmiştir.Burdan yola çıkarak Nikotinin bu reseptör üzerinden mezangial hücre artışına neden olduğu bildirilmiş. Ayrıca bu reaksiyonlarda güçlü mediatör olarak reaktif oksijen radikalleri yer alır. Reaktif oksijen radikalleri , ilaveten büyüme faktörleri olan Anjiotensin-2, PDGF ve TGF-beta üzerinden mezangial hücre artışı ile birlikte fibronektin olarak tabir edilen bağ doku maddesi artışına neden olmaktadır. Toparlıyacak olursak böbrek yapıtaşı olan nefronun süzme görevini yapan glomeruler kısımda NAChR ve reaktif oksijen radikalleri üzerinden nikotin; mezangial hücre artışına ve hücreler arası alanda da bağ doku artışını tetikleyerek böbreğin süzme alanını daraltarak fonksiyonlarını azaltır, yetmezlik sürecine ilerletir. Sonuç olarakta sigara ya da nikotin maruziyetinin devamı kronik böbrek hastalığı ile sonuçlanacaktır. Bu tabloya ilave olacak diyabet, hipertansiyon veya diğer böbrek yetmezliğine sebep olabilecek sistemik bir hastalık kronik böbrek yetmezliği ve diyalize gidecek süreci daha da hızlandıracaktır.

  • Kahve iyidir!

    KAHVE İYİDİR !

    Kahve denince insanın aklına keyif geliyor…

    Kahve sadece bir tat değil, aynı zamanda sohbet, dostluk, arkadaşlık demek…

    Ama ne yazık ki, her keyifli şey gibi sağlığa zararlı olarak algılandı hep.

    Hatta kahvenin pankreas kanserine neden olduğu bile ileri sürüldü.

    Yapılan bazı çalışmalar, pankreas kanseri sıklığı ile kahve kullanımı arasında paralellik olduğunu istatistiksel olarak gösterdi ve kahve uzun yıllar pankreas kanserine neden olan bir içecek olarak anıldı.

    Saptamanın yanlışlığı ancak yakın zamanlarda anlaşılabildi. Kahve tiryakilerinin iyi birer sigara içicisi ve sigaranın pankreas kanseri sebeplerinden biri olması kahveyle ilgili bu yanlış inanışın nedeniydi.

    Ne demiş Mark Twain?

    “Üç tür yalan vardır. Pembe yalanlar, kuyruklu yalanlar ve istatistik…”

    Çok hoş ama bu önerme doğru değil tabii, istatistik masumdur hep.

    Doğru istatistik model kullandığınızda “yanıltan” istatistik değil, onun yorumudur. Gerçekte istatistik, bilimin ve aklın en büyük yardımcısıdır.

    Geçtiğimiz günlerde dünyanın en saygın tıp dergilerinden biri olan New England Journal of Medicine'da çok önemli bir makale yayımlandı.

    Çalışma, yaşları 50-71 arasında değişen 229.119 erkek ve 173.141 kadın denek içeriyordu ve 1995-2008 yılları arasında gerçekleştirilmişti.

    Sonuç şaşırtıcıydı.

    “Günde 2-3 fincan kahve içen erkeklerde, içmeyenlere göre ölüm riski %10, kadınlarda ise %13 azalıyordu”.

    Bu bulgular, kahvenin üzerindeki kara bulutları dağıtmaya yeter mi, bilinmez.

    Nitekim birçok başka klinik veri, kahve kullanımının damar sertliği için risk olan düşük ağırlıklı kan yağlarını (low density lipoprotein) yükselttiğini, kan basıncında geçici de olsa bir artışa neden olduğunu ve kalp hastalığı için risk taşıdığını gösteriyor.

    Ancak bu ilişkilerde tıpkı pankreas kanserinde olduğu gibi sigaranın ne kadar parmağı var, net belli değil.

    “New England Journal of Medicine” dergisinde yayımlanan çalışma sonuçları sigara ve kahve ilişkisine de bir yanıt veriyor.

    Çalışma, sigara ile beraber kahve içenlerde ölüm oranının yüksek olduğunu ortaya koyuyor.

    Yani kahvenin yaşamı uzatması için tütün kullanılmaması kesin gerekiyor.

    Bir diğer önemli nokta da günde içilen kahve miktarı…

    Eğer fincan sayısı artıyorsa denge tersine dönüyor ve risk hiç kahve içmeyenlere göre artıyor.

    Çalışma, ölüm riskinin günde 6 fincan ve daha fazla sayıda kahve içen erkeklerde içmeyenlere göre %10, kadınlarda ise %15 daha fazla olduğunu gösteriyor.

    Çalışma sonucunda ulaşılan bir diğer önemli sonuç ise kahvenin kanserden ölüm riski üzerine etki etmiyor olması…

    Yani kahve kanser riskinden korumuyor.

    Doğru yorumlar için yeni verilere ve çalışmalara gereksinim olduğu çok açık.

    Ama benim kendi hesabıma öğrendiğim; sigara içmeyenler için günde 2-3 fincan kahve iyidir.

    Buna çok sevindim, dedim ya, kahve benim için dostluktur, sohbettir, keyiftir.

    Hatta biraz daha fazlası, aynı zamanda bir dostun da adıdır.

    Prof Dr Hamdi Akan…

    Gerçek bir bilim insanı, iyi bir dost ve tanıdığım en iyi kahve sever…

    Eğer bir kahve tiryakisiyseniz, bir gün benim bayram günü yaptığımı yapın.

    Kendinize bir fincan kahve hazırlayın, elinize sevgili Hamdi ağabeyin “Kahve ve Sağlık” isimli kitabını alın, okumanın ve kahvenin zevkini çıkarın.

  • Yaşasın çikolata

    Yaşasın çikolata

    İnsanlık çikolata ve sigara ile eş zamanlı olarak tanıştı. Her ikisi de Amerika'nın keşfiyle beraber yeni kıtadan Avrupa'ya getirilen yeni tatlardı.

    Yakın zamana kadar çikolatanın tıpkı sigara gibi sağlığımızın düşmanlarından biri olduğu inancı yaygındı. Ancak bu inanış son zamanlarda yapılan bilimsel çalışmalarla tamamen değişmiştir.

    Son iyi haber geçtiğimiz yıl Paris'te yapılan Avrupa Kardiyoloji Derneği Kongresinden geldi. İngiliz araştırmacılar, çikolata yiyen kişilerin yemeyenlere göre %37 oranında daha az kalp ve damar sistemi hastalıklarına yakalandığını bildirdiler. Çalışma sonuçlarına göre “inme” riski de çikolata yiyenlerde %29 oranında daha azdı.

    Cambridge Üniversitesinde yapılan bu bilimsel çalışmada yer alan araştırmacılardan Dr Adrian Buitrago-Lopez diyor ki; “elbette çok çikolata tüketilmesini önermiyoruz ancak az miktarda çikolata yiyenlerde kalp hastalığı riskinin yemeyenlere göre daha düşük olduğu su götürmez bir gerçektir.”

    Çalışma sonuçlarını gerçekten de yabana atmamak lazım. Çünkü çalışma aslında birden çok klinik çalışmanın bir meta analizi niteliğinde. Yani çalışmadan elde edilen son sonuç birbirinden farklı 7 klinik çalışmanın birlikte yorumlanmasıyla ortaya çıkıyor.

    Çalışma, bu etkinin çikolata tipinden bağımsız olduğunu ortaya koyuyor. Değerlendirme sonuçlarına bakarsanız bitter veya sütlü çikolata tüketmek eşdeğer oranda kalp ve dolaşım sistemi hastalıklarının önlenmesine katkı sağlıyor. Çikolata barlar, çikolatalı içecekler, bisküviler ve tatlıların tümü de eşdeğer etki ile dolaşım sistemimizi koruyor.

    Burada kritik olan tüketilen çikolatanın miktarı gibi görünüyor. Araştırmacılar, çikolatanın günde sadece tek defa ve az miktarda tüketilmesini öneriyor. Çünkü çalışma sonucuna göre çikolata kullanım sıklığı ve miktarı ile bu risklerin azalma oranları arasında bir ilişki yok. Yani çikolatayı az miktarda yemek ile çok yemek arasında bir farklılık oluşmuyor.

    Çalışmaya temel oluşturan 7 klinik çalışmanın 5'inde çok net biçimde koroner arter hastalığı yanında bu hastalıktan ölüm oranlarının da belirgin olarak azaldığı görülüyor. Dahası, ilginç bir biçimde çikolata tüketen erkeklerde şeker hastalığına yatkınlıkta azalıyor ancak benzer etki kadınlar için söz konusu olmuyor.

    Dr Buitrago-Lopez ve arkadaşlarına sorarsanız, söz konusu bu etki kakao içinde bulunanpolifenollere bağlı olarak ortaya çıkıyor. Polifenoller, damar iç duvarını döşeyen endotel hücre fonksiyonlarını iyileştirmek, pıhtılaşmayı sağlayan trombosit isimli hücrelerin etkilerini sınırlandırmak ve pıhtı oluşumuna engel olmak gibi fonksiyonları olan bileşiklerdir. Bu etkileri yanı sıra kan basıncının düzenlenmesi, insülin direncinin kırılması ve kan lipitlerinin düzenlenmesi üzerine de olumlu etkiler göstermektedir.

    Buitrago-Lopez ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışma geçtiğimiz yıl ünlü İngiliz tıp dergisi British Medical Journal'da “Chocolate consumption and cardiometabolic disorders: systematic review and meta-analysis” ismiyle yayımlandı. Meraklıları makaleye kolayca ulaşabilirler.

    Buitrago-Lopez ve arkadaşlarının bulgularını destekleyen bir başka çalışma ise 2010 yılında Avustralyalı bilim adamları tarafında yayımlandı. Bu da tıpkı ilk özetlediğim çalışma gibi bir meta analizdi ve toplam 13 çalışma sonuçları temel alınarak değerlendirme yapılmıştı.

    Bu çalışma, kakao'nun içinde bulunan ve antioksidan özellik gösteren flavanol içeriği yüksek çikolata ve bitter çikolata ile ilgiliydi ve bu çikolataların tüketiminin kan basıncının düzenlenmesine katkı sağladığını gösteriyordu. Kan basıncındaki düşüklük hem büyük (sistolik) hem de küçük (diyastolik) tansiyon değerleri için de geçerliydi. Ancak bu etki kan basıncı sistolik 140 ve diyastolik 80 mmHg değerinin altında olan bireyler için söz konusu değildi. Yani çikolata normal kan basıncına sahip olanlarda kan basıncı değerlerinin daha da düşmesine neden olmuyordu.

    Son bilimsel veriler, benim gibi çikolata severlerin içini oldukça rahatlattı.

    O halde çikolata seven bayanlar ve baylar ne duruyoruz; buyurun çikolataya.

    Ama unutmayalım, günde sadece bir defa ve az miktarda…

  • İnsülin direnci ne demektir?

    Günümüzde ençok karşımıza çıkan konulardan biri olan insulin direncini irdelemek , danışanlarımıza açıkça ifade edebilmek adına bu makaleyi hazırlamayı öncelikle istedim.

    Türkiye'deki veriler tüm dünydaki verilerden çok da farklı olmayıp bir çok ülkenin de önüne geçmiştir.2010 da açıklanan dünya çapında yapılan PURE çalışmasının Türkiye ayağı açıklamasına göre ve 2011 de açıklanan çok geniş çaplı epidemiyolojik bir çalışma olan TURDEP II çalışmasının verileri göstermiştir ki Türkiyede yaşayan insanların her ikisinden birinde insulin direnci , veya gizli şeker yani şeker hastası olma riski mevcuttur. !!!!!!

    Bu çok dehşet bilimsel veriler ışığında biz doktorlara düşen vazife de halkımızı bu konuda bilinçlendirmek ve bu hastalıkların gelişim yollarını önlemek yolunda , yani koruyucu hekimlik adına çalışmaktır.

    Sağlık Bakanlığımızında son yıllarda Türkiye'deki obeziteye karşı vermiş olduğu mücadele ve bilinçlendirme toplantı ve çalışmaları taktire şayandır.

    Türkiye insanında yaygın olarak gözlenen bel bölgesinde kalınlaşma , göbeklenmenin temel nedeni metaboliktir yani insulin direncidir. Bel kalınlaşması gördüğümüz kişilerde artık iç organ yağlanmasının da başlamış olduğunu görüyoruz. Bel kalınlaşmasıgerçekleşmemiş zayıf kişilerde bile ; ailesinde şiddetli şeker hastalığı öyküsü olan gençlerde iyi irdelendiğinde insulin direncine rastlıyoruz.

    KLİNİK DURUM:

    Bu gençlerin çok sık hastalandığını, basit enfeksiyonları ağır geçirdiğini, gebe kalamadıklarını veya düşükle sonlandığını gözlemliyoruz. Erken dönemde vücutta fazla sıvı birikimi yani ödemle tanışıyorlar. Genellikle tansiyonları yükselmeye başlıyor ve özellikle sinirsel hipertansiyonları erken yaşlarda başlıyor. Hatta ailede birçok kişide hipertansiyon öyküsü mevcut olduğu için genetic hipertansiyonları olduğunu zannediyorlar. Bağışıklık sistemleri zayıladığı için vücutlarının değişik bölgelerinde egzemalar, mantar enfeksiyonları , aftlar sedef vb lezyonlar çıkıyor.

    Romatizmaya da yakalanabiliyorlar.

    Kolesterol seviyeleri giderek yükseliyor. İyi huylu kolesterolleri düşüyor kötü huylu kolesterol ve şekerle ilgili kolesterol olan Trigliseridleri yükseliyor.

    Genelde standart olarak depresyona giriyorlar çünkü vitamin emilimleri bozuluyor çünkü B12 folat ve D vitaminleri özellikle çok düşük seviyelerde olduğu için giderek kısır döngüye giriyorlar.

    Bu hastalara öncelikle kolesterol , aspirin , tansiyon ve depresyon ilaçları başlanır. Çünkü erken evrede onlar aşikar olmuştur. Oysaki onları ortaya çıkaran ana mekanizma sinsice orada durmaktadır. Farkedilmeyi beklemektedir. Eğer hekimlerce farkedilmez ise başka başka muzurluklar yapmayı planlamaktadır: koroner kalp hastalığı ; kanser, Alzheimer vs…..

    Sinsice duran ve asıl tedavi edilmesi gereken ana problem insulin direnci ve gizli şekerdir.

    Bugün birçok hastalığın zemininde yeraldığı kesin kanıtlanmıştır.

    Tedavi edilmeli midir? Kesinlikle evet. Artık otörler gizli şeker evresinin de tip2 diyabetin bir fazı olduğunu kabul etmektedirler . çünkü bazı şeker hastalığına özgü komplikasyonlar duyarlı kişilerde bu evrede de görülebilmektedir.

    TURDEP II çalışmasında Türkiyede25 (OH) D 3 vitamin ortalamasının 10ng/mlolduğu saptanmıştır ki optimum olması gereken yanidiabetten ve kemik erimesinen , alzheimerdan, kanserden korunmak için olması gereken değerimiz minimum 30 ng/ml olmalıdır. Yine aynı çalışmada 4 kişiden birinde guatr olduğu ortaya çıkmıştır ve ortalama TSH seviyemiz yüksek bulunmuştur (4 civarı) Tüm bunlar Türkiyedeki obezitede önemli yer işgal etmektedir.

    Bu konuda ilgilenen uzmanlar epidemiyolojik çalışmalar ışığında halkı bilinçlendirmeli, halkı nasıl güneşleneceği konusunda bile eğitmelidir.

    Yakında gerçekleştireceğimiz halk toplantılarımızda tamamen bu konulara ağırlık vereceğiz, çünkü bu toplumumuzda en önemli konuların temelini oluşturmaktadır

  • Arı alerjisinde aşı tedavisi

    Arı alerjisinde aşı tedavisi

    Böcek sokmalarına karşı görülen alerjik reaksiyonlar sıkça görülen durumlardır. Bazen hayatı tehdit edebilecek ve dramatik olarak sonuçlanabilecek reaksiyonları da içermesi nedeniyle son derece ciddi sağlık problemlerinden birisidir. Böcek sokmalarına karşı gelişen en ciddi reaksiyonlar arı sokmaları ile karşımıza çıkmaktadır. Arı sokması ile meydana gelen ölüm olaylarının sıklığı da hiç de az değildir. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’ nde her yıl 40’ ın üzerinde, Avrupa’ da ise 20’ nin üzerinde ölüm bildirilmektedir. Ancak, birçok arı sokması sonucu oluşan ölüm vakasının maalesef halen tanınamadığı da bir gerçektir (1,2).

    Arı sokmasına bağlı ölümcül alerjik reaksiyon (anafilaksi) sıklığının toplum genelinde % 0.4 ile % 5 arasında olduğu bilinmektedir (3). Ülkemizde ise bu sıklık yapılan birkaç çalışma sonucunda % 2 civarında bulunmuştur (4-6).

    Arı sokmasını takiben, genel bir reaksiyonun geliştiği bilinen ve arı zehirine özgül alerji antikorları (IgE) tespit edilen hastalar daha sonra tekrar benzer bir reaksiyon görülmesi açısından risk taşımaktadırlar; bu nedenle mutlaka tedavi edilmelidirler. Arı zehiri ile oluşan reaksiyonların tedavisi üç başlık altında incelenebilir: a. Korunma; b. İlaç tedavisi; c. Arı aşısı (Venom immünoterapi=VİT) (7).
    Bu makalede bu tedavi modellerinden “VİT” üzerine odaklanılacaktır.

    VİT Uygulanacak Hastanın Seçimi ve VİT Gerekliliği:

    Alerji aşısı tedavisi (Alerjen spesifik immünoterapi=ASİ)’ nin en önemli kaidesi doğru hasta seçimidir. Bu genel kaideye uygun olarak VİT’ de de en önemli nokta doğru hasta seçimidir. Yani VİT gerekliliğinin en önemli noktası, “bu tedaviyi kim almalıdır?” sorusuna doğru yanıt vermektir. Normalde bir böcek sokması sadece bir bölgede (lokal) reaksiyon, büyük lokal reaksiyon (ağır ve uzamış şişkinliğe yol açan reaksiyon), tüm vücut cildini ilgilendiren reaksiyon (başka bir problem olmadan kurdeşen=ürtiker, anjiyoödem, kızarıklık) ya da ölümcül reksiyon (anafilaksi; hipotansiyon, baş dönmesi, nefes darlığı ya da boğazda tıkanma, boğulma) ile sonuçlanabilir (7). Hastanın böcek sokması sonucu oluşan son reaksiyonunun ayrıntıları immünoterapiye başlanması, immünoterapinin devamı ve niteliği konusunda önemli bir özelliğe sahiptir.
    VİT gerekliliği; ayrıntılı hikaye, venom alerjenleri ile yapılan deri testi ya da venom spesifik IgE’ nin kan testi ile doğrulanması ile ortaya konulabilir. Bunun dışında son zamanlarda üzerinde daha yoğun olarak durulan önemli bir nokta da yaşam kalitesidir. Normalde VİT gerektirmeyen hastalarda VİT uygulanması yaşam kalitesi konusunda fayda sağlayabilmektedir. Yayınlanan bazı çalışmalara göre VİT alan hastalarda yaşam kalitesinde önemli düzelmeler saptanmıştır (8).

    VİT hali hazırda alerjik hastalıklar içinde aşı tedavisi açısından, uygulanan en etkili tedavi olarak görülmektedir. VİT ile ilgili ABD’ nde ve İsviçre’ de yapılan kontrollü klinik iki çalışma bu tedaviyi değerlendiren araştırmalar arasında öne çıkmıştır (9,10). Her iki çalışmanın da sonuçları çok benzer olarak görülmektedir. Amerikan çalışmasının sonuçlarına göre VİT’ nin % 98 etkili olduğu gözlenmiştir.

    Arı sokması sonucu sadece geniş lokal reaksiyonu olan hastalarda sistemik reaksiyonun daha sonraki arı sokmaları ile gelişme ihtimalinin düşük olması nedeniyle VİT genellikle önerilmez. Ancak bu hastalarda VİT, ölüm riski korkusunu azaltması ile yaşam kalitelerini arttırdığı için faydalı olabilir. Yine bu hastaların bir kısmı aşırı şişme ve kabarmalarının ve birçok kez kortizon olma ihtiyaçlarının azalması nedeniyle bu tedaviyi almayı tercih ederler. Ayrıca bazı çalışmalara göre bu hastalarda yapılan VİT’ nin kabarıklık ve şişlik büyüklüğünü ve sürelerini azalttığı ve bu tedaviyi almayanlara göre az da olsa değişimler yaptığı gösterilmiştir (11,12).

    VİT Modelleri:

    Hekimler, bütün immünoterapi tedavilerinin başlangıcında; bu tedaviyi, kime, nasıl, hangi dozda, hangi aralıkta ve ne kadar süre ile tedavi yapacağı konusunu ayrıntılı olarak irdelemelidirler. VİT’ nin de ASİ gibi değişik uygulama modelleri vardır. Örneğin idame doza 4-6 ayda ulaşılan rejimler dışında bu doza 6-8 haftada da çıkılabilen hızlı rejimler vardır. Venom ile uygulanan immünoterapideki hızlı rejimlerin diğerlerine göre daha güvenli olduğunu gösteren çalışmalar vardır (13-17). Bunun dışında önemli bir başka konu da idame dozudur. İdame doz, her bir venom için 100 μg olmalıdır. Düşük dozlar tam olarak etkili bulunmamıştır.

    VİT’ de idame aralıkları da değişkenlik gösterebilir. Solunumsal alerjiler için uygulanan immünoterapi tedavisinde idame doza ulaşıldıktan sonra immünoterapi uygulama aralıkları 1-4 hafta arasında olabilir, VİT’ de ise 4-8 hafta arasında değişmektedir. İmmunoterapi süresi de tam olarak çalışılmamasına rağmen solunumsal alerjenle yapılan immünoterapi kadar sürdürülebilir. Hatta son dönemlerde bu tedavinin hayat boyu sürmesi konusunda bir eğilim vardır. Normalde solunumsal alerjenle yapılan immünoterapi bittikten 5 yıl sonra bu hastaların % 35-50’ sinde semptomlar tekrar görülebilir (18-21). Ancak; VİT bittikten 5 yıl sonra ise arı alerjisi hastalarının % 85’ i tekrar sokulma ile reaksiyon göstermezler (22). Ancak bunda immünoterapi dışında başka nedenler de etkili olabilir. Örneğin; solunumsal alerjenle kişiler her gün karşılaşabilmesine rağmen, yeniden arı sokması çok daha nadir bir durumdur.

    Çeşitli VİT uygulamaları vardır. 6 saat içinde idame doza çıkılan ultra-rush, Avrupa’ da yaygın olarak uygulanan 2-3 günde idame doza ulaşılan rush, 6-8 haftada idame doza çıkılan modifiye rush yöntemi veya klasik haftalık enjeksiyonlar şeklinde 3-6 ay uygulanan yöntemlerden biri seçilmelidir. İdame aralığı 4 hafta olarak belirlenmiştir. Pratik uygulamada kabul edilmiş 6-8 haftalık uygulama ile ilgili yayınlanmış literatür yoktur (23). Son zamanlarda ise 12 haftalık aralarla yapılan uygulamanın güvenliği ile ilgili yayınlar vardır (24). İmmünoterapi süresince her enjeksiyon gününde antihistaminik alınmasının hem lokal hem de bazı sistemik reaksiyonları anlamlı düzeyde azalttığı saptanmıştır (25,26).

    Standart idame doz daha önce de belirttiğim gibi 100 μg’ dır. Bununla birlikte 50 μg uygulamanın etkin olduğu belirtilse de 200 μg’ lık uygulamalar da vardır. Yüksekçe olan bu dozun daha etkin olduğu bildirilmiştir (27). Ancak bu dozun yan etki riskleri beklendiği üzere daha fazladır.

    VİT Etkinliği:

    Etkinlik açısından bakıldığında karışım yaban arısı immünoterapi %98, yalın venom immünoterapi %85 ila %90, bal arısı için immünoterapi %75 ila %85 etkili bulunmuştur (28). Etkinlik olarak, arı sokması sonucu oluşabilecek olan genel reaksiyonların tamamen ortadan kaldırılmasından bahsedilmektedir. Rueff ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, idame doz 200 μg’ a kadar yükseltilmiş ve hastalar sistemik reaksiyonlara karşı tam olarak korunmuşlardır (27). Ancak bu uygulama her hastada gerekli değildir. Esas problem tedavinin hangi hastalarda başarısız olacağının önceden kestirilememesidir. Ancak, tedavi ile arı zehirine karşı oluşan özgül koruyucu antikor (IgG) düzeyinin ölçülmesi sayesinde tedavinin hangi hastalarda başarısız olacağının belirlenebileceği bildirilmiştir (29).

    VİT Ne Zaman Kesilir?

    Bir çalışmada venom-özgül IgG antikor yanıtı takibi ile VİT’ nin ne zaman kesileceği ile ilgili ipuçları elde edilmiştir. Venom-özgül IgG düzeyi, 4 yıl veya daha az süre tedavi almış olan hastalarda klinik korumanın göstergesi olarak kullanılmıştır. Ancak 4 yıldan daha uzun süre VİT uygulanan ve hatta venom-özgül IgG düzeyleri düşük olan hastalarda sistemik reaksiyonların daha az sıklıkta görülmesinin 4 yıldan sonra farklı başka koruyucu mekanizmaların rol alması ile açıklanmıştır. Bugün için immünoterapi ile ilgili bilgilerimiz artmış olmakla beraber immünoterapinin 4. yılından sonra immün toleransa yol açan mekanizmalarla ilgili bilgilerimiz kısıtlıdır (30,31).

    Yapılan çalışmalarda immünoterapinin 5. yılından sonra ortalama venom-özgül alerji antikoru (IgE) düzeylerinin azaldığı gösterilmiştir. Bu bulgular 5. yıldan sonra immünoterapinin kesilmesi gerekliliğini düşündürmüştür. Bu çalışmalara en az 5 yıl VİT almış hastalar dahil edilmiştir. Tedavi kesildiğinde hem deri testi hem de kan testi sonuçlarında 10 kat azalma olmasına karşın hastaların % 75’ inde deri testi pozitifliği devam etmiştir (32).

    VİT Ne Kadar Süre İle Korur?

    Tedavinin bitirilmesinden sonraki uzun dönem koruyuculuğu ile ilgili yapılan bir çalışmada tedavi bitiminden 13 yıl sonraki durum değerlendirilmiştir. 113 hastanın değerlendirildiği bu çalışmada tedavinin kesilmesinden sonraki ilk 4 yılda sokulma sonrası % 10 hastada sistemik reaksiyon görülmüştür. Tedaviden sonraki 5 ila 13 yıl ki ortalama 9.6 yıl süresince sistemik reaksiyon görülme oranı da halen % 10’ lardadır. Bu çalışmada, tedavinin kesilmesinden 10 yıl sonra bir kez arı sokması sonrası reaksiyon gelişme riskinin % 10, çok sayıda sokulma sonrası riskin % 17 olduğu gösterilmiştir (22).

    İmmünoterapi sırasında yan etki olarak genel reaksiyon görülen hastalarda tedavi sonrası sokulma ile genel reaksiyonların tekrar görülme oranı % 46, görülmeyen grupta ise % 8’ dir (33). Dolayısıyla, VİT esnasında yan etki olarak genel reaksiyon görülmesi iyi haber değildir.

    VİT uygulandıktan sonra arı sokması ile ortaya çıkan reaksiyonlar VİT öncesine göre daha az ciddi olmaktadır; ancak, nadiren ciddi reaksiyonlar da gözlenmiştir. Tekrar riskinin değerlendirilmesinde hastanın tedavi öncesi öyküsü çok önemlidir. Yapılan iki çalışmada tedavi öncesi ciddi reaksiyon öyküsü olan hastalarda tekrar riskinin yüksek olduğu gösterilmiştir (34,35). Ayrıca, ciddi reaksiyon öyküsü olan hastalarda tedavi kesilmesinden sonra tekrar sokulma olduğunda reaksiyonların daha ciddi olduğu saptanmıştır. Bu yüzden ölümcül reaksiyon gelişmiş olan hastalar ömür boyu immünoterapiye devam etmelidir.

    VİT Süresi:

    VİT’ nin süresi ile ilgili çoğu çalışmada özellikle çocuklarda 3 yılın yeterli olduğu belirtilmekle birlikte kan testi sonuçlarında azalma ve deri test sonuçlarının negatifleşmesi gibi kriterler aranmıştır (36,37). Bunun yanında VİT’ ye 5 yıl devam edilmesinin 3 yıldan daha iyi olduğunu belirten çalışmalar da vardır (35). Lerch ve Muller’ in çalışmasında 50 aydan fazla tedavi alanlarda bu süreden daha az tedavi alanlara göre daha az reaksiyon görüldüğü bildirilmiştir (38). Tüm bunların dışında Muller ve arkadaşları bal arısı alerjisinin eşek arısı ve yaban arısı alerjilerinden farklı olduğunu belirtmiştir (28). Bal arısı alerjisi hastalarında tedavi sırasında daha fazla reaksiyon görülebileceği ve tedavi kesilmesi sonrasında da tekrarlamalar olabileceği gözlenmiştir. Özetle; VİT sırasında ölümcül genel reaksiyon gösteren hastalarda, bal arısı alerjisi olan hastalarda ve tedavi süresi 5 yıl olmamış hastalarda immünoterapi kesilmemelidir. Ayrıca; yaş, altta yatan tıbbi sorunlar, maruz kalma sıklığı göz önünde bulundurulmalıdır.

    Sonuç olarak, VİT ile ASİ arasında benzerlik ve farklılıklar vardır. İmmünolojik ve çevresel faktörler tedaviyi etkileyebilir. VİT’ nin arı alerjisinde koruyucu etkiye sahip olabilmesi için tedavi öncesi alerjinin doğal öyküsü iyi bilinmelidir. Bunun dışında VİT esnasında yan etki olarak ortaya çıkan genel reaksiyonlar, venom-özgül IgG ve IgE düzeyleri tedavi açısından yönlendirici olabilir. Tedavi sonrası uzun süreli korunma çoğu zaman elde edilmesine rağmen, nadiren çok uzun süreli hatta bazen ömür boyu VİT gerektiren hastalar olabilir.
    Kaynaklar:

    1- Golden DBK. Allergic reactions to insect stings. In: Bierman CW, Pearlman DS, Shapiro GG, Busse WW (eds). Allergy Asthma and Immunology from Infancy to Adulthood. Philadelphia: WB. Saunders Comp., 1996:348-54.

    2- Yunginger JW. Insect allergy. In: Middleton E, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF, Junginger JW, Buse WW (eds). Allergy Principles and Practice. St. Louis: Mosby, 1993:1511-24.
    3- Muller UR. Hymenoptera venom hypersensitivity: An update. Clin Exp Allergy 1998;28:4-6.
    4- Kalyoncu AF. Honey allergy in Ankara. Allergy 1997;52:876-7.
    5- Kalyoncu AF. The prevalence of Hymenoptera stings in primary school children in Ankara. Int Rev Allergol Clin Immunol 1998;4:136-8.
    6- Kalyoncu AF, Demir AU, Ozcan U . ve ark. Bee and wasp venom allergy in Turkey. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78:408-12.
    7- Kalpaklıoglu AF. Böcek Allerjisi. Astım Allerji İmmünoloji 2003; 1: 44-53.
    8- Oude-Elberink JNK, deMonchy JGR, vanderHeide S, Guyatt GH, Dubois AEJ. Venom immunutherapy improves health-related quality of life in yellow jacket allergic patients. J Allergy Clin Immunol. 2002; 110:174-182.
    9- Hunt KJ, Valentine MD, Sobotka AK, Benton AW, Amodio FJ, Lichtenstein LM. A controlledtrialof immunotherapy in insect hypersensivity. N Engl J Med. 1978; 299:157-161.
    10- Muller U, Thurner U, Patrizzi R, Spiess J, Hoigne R. Immunotherapy in bee sting hypersensivity: bee venom versus wholebody extract. Allergy. 1979; 34:369-378.
    11- Walker R, Jacobs J, Tankersky M, Hagan L, Freeman T. Rush immunutherapy for the prevention of large local reactions secondary to imported fire ant stings. J Allergy Clin Immunol. 1999; 103:S180.
    12- Golden DBK, Hamilton RG, Kelly d, Kgey-Sobotka A, Norman PS, Lichtenstein LM. Venom immunotherapy for large local reactions to insect stings: a pilot study( abstract). J Allergy Clin Immunol. 2004;113:S174.
    13- Golden DBK, Valentine MD, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM. Regimens of Hymenoptera venom immunotherapy. Ann Intern Med. 1980;92:620–624.
    14- Bernstein JA, Kagan SL, Bernstein DI, Bernstein IL. Rapid venom immunotherapy is safe for routine use in the treatment of patients with Hymenoptera anaphylaxis. Ann Allergy. 1994;73:423–428.
    15- Birnbaum J, Charpin D, Vervloet D. Rapid Hymenoptera venom immunotherapy: comparative safety of three protocols. Clin Exp Allergy. 1993;23:226 –230.
    16- Birnbaum J, Ramadour M, Magnan A, Vervloet D. Hymenoptera ultra-rush venom immunotherapy (210 min): a safety study and risk factors. Clin Exp Allergy. 2003;33:58–64.
    17- Goldberg A, Confino-Cohen R. Rush venom immunotherapy in patients experiencing recurrent systemic reactions to conventional venom immunotherapy. Ann Allergy. 2003;91:405– 410.
    18- Jacobsen L, Nuchel-Peterson B, Wihl JA, Lowenstein H, Ipsen H. Immunotherapy with partially purified and standardized tree pollen extracts, IV: results from long-term (6 year) follow-up. Allergy. 1997;52:914 –920.
    19- Eng PA, Reinhold M, Gnehm HPE. Long-term efficacy of preseasonal grass pollen immunotherapy in children. Allergy. 2001;57:306 –312.
    20- Cools M, vanBever HP, Weyler JJ, Stevens WJ. Long-term effects of specific immunotherapy, administered during childhood in asthmatic patients allergic to either house-dust mite or to both house-dust mite and grass pollen. Allergy. 2000;55:69–73.
    21- Hedlin G, Heilborn H, Lilja G, et al. Long-term follow-up of patients treated with a three-year course of cat or dog immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 1995;96:879–885.
    22- Golden DBK, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM. Survey of patients after discontinuing venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:385–390.
    23- Moffitt JE, Golden DBK, Reisman RE, et al. Stinging insect hypersensitivity: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:869–886.
    24- Goldberg A, Confino-Cohen R. Maintenance venom immunotherapy administered at 3-month intervals is both safe and efficacious. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:902–906.
    25- Brockow K, Kiehn M, Riethmuller C, Vieluf D, Berger J, Ring J. Efficacy of antihistamine pretreatment in the prevention of adverse reactions to Hymenoptera immunotherapy: a prospective, randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 1997;100:458–463.
    26- Muller U, Hari Y, Berchtold E. Premedication with antihistamines may enhance efficacy of specific allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:81– 86.
    27- Rueff F, Wenderoth A, Przybilla B. Patients still reacting to a sting challenge while receiving conventional Hymenoptera venom immunotherapy are protected by increased venom doses. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:1027–1032.
    28- Muller U, Helbling A, Berchtold E. Immunotherapy with honeybee venom and yellow jacket venom is different regarding efficacy and safety. J Allergy Clin Immunol. 1992;89:529 –535.
    29- Golden DBK, Lawrence ID, Kagey-Sobotka A, Valentine MD, Lichtenstein LM. Clinical correlation of the venom-specific IgG antibody level during maintenance venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 1992;90:386 –393.
    30- Akdis CA, Blesken T, Akdis M, et al. Role of interleukin 10 in specific immunotherapy. J Clin Invest. 1998;102:98 –106.
    31- Akdis M, Verhagen J, Taylor A, et al. Immune responses in healthy and allergic individuals are characterized by a fine balance between allergen-specific T regulatory 1 and T helper 2 cells. J Exp Med. 2004;199:1567–1575.
    32- Golden DBK, Kwiterovich KA, Kagey-Sobotka A, Valentine MD, Lichtenstein LM. Discontinuing venom immunotherapy: outcome after five years. J Allergy Clin Immunol. 1996;97: 579–587.
    33- Golden DBK, Kwiterovich KA, Addison BA, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM. Discontinuing venom immunotherapy: extended observations. J Allergy Clin Immunol. 1998;101: 298–305.
    34- Reisman RE. Natural history of insect sting allergy: Relationship of severity of symptoms of initial sting anaphylaxis to re-sting reactions. J Allergy Clin Immunol. 1992;90:335–339.
    35- Keating MU, Kagey-Sobotka A, Hamilton RG, Yunginger JW. Clinical and immunologic follow-up of patients who stop venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 1991;88: 339–348.
    36- Haugaard L, Norregaard OFH, Dahl R. In-hospital sting challenge in insect venom-allergic patients after stopping venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 1991;87:699 –702.
    37- Reisman RE. Duration of venom immunotherapy: relationship to the severity of symptoms of initial insect sting anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1993;92:831– 836.
    38- Lerch E, Muller U. Long-term protection after stopping venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 1998;101:606–612.

    Sağlıklı günler dileğiyle…

    Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • Astım ve gebelik!

    Astım ve özellikle alerjik astım giderek artan bir sıklıkta karşımıza çıkmaktadır (1). Bu hastalık için bir çok etiyolojik sebep varken, bazı özel durumlardan da etkilendiği aşikardır. Gebelik gibi fizyolojik geçici değişiklik de bu hastalığın gidişini önemli ölçüde etkileyebilmektedir. Halen dünyada yaygın bir şekilde önemli bir sağlık problemi olan bu hastalığın % 3.4-12.4 oranında gebede karşımıza çıktığı bildirilmektedir (2,3). Gebe kadınlarda bu hastalığın takip ve tedavisi için bir çok uzlaşı raporu da yayınlanmıştır (4-8).

    Gebelik astımı etkiler mi?

    Geçmişte yayınlanmış bir çok kohort ve prospektif çalışmada gebelikte astımın 1/3 kuralına tabii olduğu konusu vurgulanmıştır. Yani astımın gebeliklerin 1/3’ ünde etkilenmediği, 1/3’ ünde kötüleştiği, 1/3’ ünde de iyileştiği bildirilmiştir (9,10). Bunun yanında prospektif iki çalışmada da ağır astımlı gebelerin %52-65’ inde hastalığın daha da kötüleştiği, hafif astımlı gebelerde ise yalnızca %8-13’ ünde kötüleşme olduğu gösterilmiştir (11,12). Astım alevlenmelerinin genel olarak 24-36. haftalar arsında olduğu belirtilmiştir (11,13). Murphy ve arkadaşlarının yaptığı çalışma ile astımlı hastalarda alevlenmelerden 1. derecede sorumlu olan etkenin viral solunum yolu enfeksiyonları (%34) olduğu, bunu da inhale steroid tedavisine uyumsuzluğun (%29) takip ettiği gösterilmiştir (11). Bir başka çalışmada ise ağır astımlı gebelerin % 69’ unda, hafif astımlı gebelerin %31’ inde, astımı olmayan gebelerin ise sadece %5’ inde solunumsal ya da üriner enfeksiyonların bulunduğu gösterilmiştir (14). Bu bilgilerimize dayanarak esasen astımın ağırlığını önemsemeden gebe astımlı hastalarımızı çok iyi takip etmemiz gerektiği söylenebilir.

    Gebelikte astımı etkileyen fizyolojik değişiklikler tablo.1’ de gösterilmiştir.

    Tablo.1: Gebelikte astımı etkileyen fizyolojik faktörler.

    – Serbest kortizol düzeylerindeki artış inflamatuvar tetiklenmelere karşı koruyucu etkili olabilir
    – Bronkodilatatör substanslarda artış (progesteron gibi) havayolu cevaplarında düzelmeye neden olabilir
    – Bronkokonstrüktör substanslarda artış (prostaglandin F2-alfa gibi) havayolu cevaplılığını arttırabilir.
    – Plasental 11 beta hidroksisteroid dehidrogenaz tip 2’ nin azalan aktivitesi plasental kortizol konsantrasyonunu arttırarak düşük doğum ağırlığına sebep olur
    – İnflamatuvar sitokinlerin plasental gen ekspresyonları düşük doğum ağırlığı riskini arttırabilir
    – Hücre aracılı immün sistemin modifikasyonu infeksiyon ve inflamasyona verilen maternal cevabı etkileyebilir.

    Astım gebeliği etkiler mi?

    Gebelik öncesi astım kontrolünün gebelik gidişatını nasıl etkileyeceğine dair çok sınırlı bilgimiz vardır. Martel ve arkadaşlarının yaptığı ve bu konuda ilk çalışma sayılabilecek olan 1808 astımlı gebeyi inceleyen araştırmada gebelikleri öncesinde astımın kötü kontrol edildiğine dair kriterlere sahip olan gebelerde hipertansiyon ortaya çıkma riskinde artış saptanmıştır (15). Daha önceleri yapılan bazı çalışmalar çelişkili sonuçlar vermekle birlikte değişen ağırlıkta astıma sahip olan, kontrolsüz ve uygun tedavi almayan astımlı gebelerde bir takım sorunların ortaya çıktığına dikkat çekilmiştir. Astımlı kadınların düşük doğum ağırlıklı ya da intrauterin gelişme geriliği olan bebeklere sahip olduklarını gösteren çalışmalar (9,16) olmasına rağmen geniş prospektif çalışmalarda bu gösterilmemiştir (13,17,18). 1453 astımlı gebeyi inceleyen 4 çalışmayı sistematik olarak gözden geçiren bir derlemede inhale steroid kullanmayan gebelerin düşük doğum ağırlığı olan bebeğe sahip olma rölatif riskleri 1.55 olarak saptanmıştır (19). 934 hastayı gözden geçiren diğer bir üç çalışmayı sistematik olarak değerlendiren başka bir derlemede de astım alevlenmesi olan gebelerde astımı olmayan gebelere ve astım alevlenmesi olmayan gebelere göre düşük doğum ağırlıklı bebeğe sahip olma riskinin arttığı gösterilmiştir (16). Çoğu çalışma sonucunda astımlı gebelerde inhale steroid kullanımının fetal gelişme üzerinde olumlu etkilerinin olduğu belirlenmiştir (20). Buna karşılık, hafif astımlı olduğu kabul edilerek steroid tedavi verilmeyen gebeliklerde, anlamlı derecede düşük doğum ağırlıklı bebekler rapor edilmiştir (20).

    Astımlı gebelerde hipertansiyonun görülme sıklığındaki artışı ortaya koyan eski çalışmalar dışında iki geniş, çok merkezli, prospektif ve iyi düzenlenmiş çalışmada astım semptomları olan veya düşük hava akımı hızları olan gebelerde gestasyonel hipertansiyonun daha sık görüldüğü gösterilmiştir (21,22). Bunlara ek olarak, hem eski hem de prospektif değişik çalışmalarda astımlı olan gebelerde astımlı olmayan gebelere göre sezeryan gerekliliğinin arttığı bildirilmiştir (9,13,17).

    Gebelikte astıma yaklaşım:

    Gebelikte astıma yaklaşım ve tedavi prensipleri genel olarak gebelik dışındaki kadınlara ve erkek hastalara göre herhangi bir farklılık göstermez (4-8). Ancak, özellikle astım alevlenmesi esnasında tablo-2’ de gösterildiği gibi bazı önelmler alınmalıdır. Astımlı gebeleri inceleyen geniş prospektif bir çalışmanın sonuçlarına göre gebelikte astıma uygun yaklaşım hem maternal hem de fetal problemleri azaltmaktadır (12,17). Antenatal fetal değerlendirmele sıklığının, astım ağırlığı, intrauterin gelişme geriliği ve pre-eklampsi riski baz alınarak belirlenmesi gerekmektedir (fetal ultrasonografi, non-stres test).

    Tablo.2: Akut astımlı gebede yaklaşım.

    – Erkenden müdahale edilmeli
    – Anne ve fetüsün iyi olduğu sıkı bir şekilde devamlı takip edilmeli
    – Oksijen saturasyonu %95’ in üzerinde tutulmalı
    – PaCO2 40 mmHg altında tutulmalı
    – Anne sol yan pozisyonda yatırılmalı
    – Sıvı alımı mümkün değilse yoğun IV sıvı (125 ml/saat) verilemli
    – Uygun pozisyon, hidrasyon ve tedavilerle hipotansiyonda sakınılımalı
    – Yalnızca anafilaktik bir durum vars adrenalin kullanılmalı
    – Eğer gerkli ise erkenden entübasyon yapılmalı, ancak ödem nedeni ile gebelerde bu durum için uzman bir kişi gerekebilir..

    Eğitim:

    Astımı olan bir gebeye çok iyi bir şekilde astım hastalığının temel mekanizmaları anlatılmalı; tetikleyiciler, astım kontrolü, kullanılacak olan aletler, ilaçlar ve kişisel davranışlar hakkında bilgi verilmelidir. Özellikle alerjenler gibi çevresel faktörler konusunda hem hekim hem de hasta uyanık olmalıdır.

    Farmakolojik tedavi:

    Bazı anne ve hekimler astım ilaçlarının anne ve bebek üzerinde oluşabilecek olan potansiyel yan etkileri açısından oldukça endişelidirler. Son dönemlerde yapılan bir çalışmaya göre kadınların hamile kalınca % 23’ ünün inhale steroidlerini, %13’ ünün kısa etkili ?2 agonistlerini, % 54’ ünün de ataklar için verilen oral steroidlerini azalttıkları gözlenmiştir (23). Bir başka çalışmada da acil servise başvuran gebe kadınlara gebe olmayanlara göre daha az oranda steroid tedavisi başlamaktadırlar, bunun yanında kullanılan steroid dozlarını düşürmektedirler (24). Bu tür yaklaşımlar güvenli gibi göüzkse de aslında perinatal bir sürü problemin düşük ekspiratuvar akım ve kontrolsüz astım ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (21,22). Ayrıca prospektif çalışmalar, vaka-kontrol çalışmaları ve sistematik derlemeler inhale steroidlerin, teofilinin, kısa etkili ?2 agonistlerin fetal konjenital malformasyon, preeklampsi, erken doğum veya düşük doğum ağırlığı riskini arttırmadığını da göstermiştir (15,25-27). Dolayısıyla gebelikte iyi bir astım kontrolü sağlanmalı, ilaçlar düzenli kullanılmalı ve hasta uyumu sağlanmalıdır.

    Hamilelikte bir çok ilacın farmakokinetiği ve absorpsiyon oranları değişmekle birlikte gebelikte astım tedavisi açısından gereken ilaçlar için herhangi bir doz ayarlamasına gerek yoktur. İlk trimesterde kullanılan sistemik dekonjestanların fetal gastroşisis, intestinal atrezi ve hemifasiyal mikrozomi riskinde hafif bir artış yaptığı gösterilmiştir (28).

    İlk trimesterde kullanılan oral kortikosteroidlerin fetal yarık dudak-damak anomalisi yaptığına dair epidemiyolojik çalışmalar vardır (29). Buna rağmen özellikle ağır astımlı vakalarda hayat kurtarıcı etkileri nedeniyle bu tür yan etkiler göz ardı edilebilir.

    Geniş prospektif vaka-kontrollü çalışmalarda kortikosteroidlerin erken doğum ve preeklampsi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (15,30). Bu ilaçlar içerisinde prednisonun özellikle % 90’ ının plasentada inaktive edilmesi nedeniyle fetal herhangi bir yan etkisi yoktur (31).

    İnhale steroidler gebe astımlılarda en önemli tedavi araçları olup herhangi bir fetal marformasyon ya da perinatal mortalite yaratmamaktadırlar (15,19,25-27).

    Kromolin sodyum ve kısa etkili beta-2 agositlerde gebelikte güvenli gözükmektedirler (21,25,30). Uzun etkili beta-2 agositlerle ilgili az sayıda çalışma vardır. Hayvan deneylerinde formeterol ve salmeterolün fetal malformasyona neden olduğu gösterilse de az sayıda deneğin katıldığı prospektif çalışmlarda insanlarda fetal malformasyon, erken doğum veya düşük doğum ağırlığına neden olmamıştır (21,32,33). Uzun etkili beta-2 agonistler açısından en iyisinin kortikosteroidlerle kombine kullanılması olduğu gösterilmiştir (34).

    Lökotrien antagonistlerinin gebelerde kullanımına dair çalışma çok çok azdır. Çok kısıtlı sayıdaki hastayı değerlendiren iki çalışmada da fetal malformasyon gözlenmemiştir (21,35).

    Kaynaklar

    1. Devereux G. The increase in the prevalence of asthma and allergy: food for thought. Nat Rev Immunol 2006;6:869-74.
    2. Kwon HL, Belanger K, Bracken MB. Asthma prevalence among pregnant and childbearing-aged women in the United States: estimates from national health surveys. Ann Epidemiol 2003;13:317-24.
    3. Kurinczuk JJ, Parsons DE, Dawes V, Burton PR. The relationship between asthma and smoking during pregnancy. Women Health 1999;29:31-47.
    4. National Asthma Education and Prevention Program Working Group. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment—2004 update. Expert panel report. J Allergy Clin Immunol 2005;115:34-46.
    5. Global Initiative for Asthma (www.ginasthma.com)
    6. Lemiere C, Bai T, Balter M, Bayliff C, Becker A, Boulet LP et al. Adult Asthma Consensus Guidelines Update 2003. Can Respir J 2004;11:9A-18A.
    7. British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; British guideline on the management of asthma. Thorax 2003;58 Suppl 1:i1-94.
    8. National Asthma Concil Australia. Asthma management Hanbok 2006. Melbourne: 2006.
    9. Lao TT, Huengsburg M. Labour and delivery in mothers with asthma. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990;35:183-90.
    10. Schatz M, Harden K, Forsythe A, Chilingar L, Hoffman C, Sperling W et al. The course of asthma during pregnancy, post partum, and with successive pregnancies: a prospective analysis. J Allergy Clin Immunol 1988;81:509-17.
    11. Murphy VE, Gibson P, Talbot PI, Clifton VL. Severe asthma exacerbations during pregnancy. Obstet Gynecol 2005;106:1046-54.
    12. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Thom EA, Landon M, Mabie W, et al. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity classification. J Allergy Clin Immunol 2003;112:283-8.
    13. Stenius-Aarniala BS, Hedman J, Teramo KA. Acute asthma during pregnancy. Thorax 1996;51:411-4.
    14. Minerbi-Codish I, Fraser D, Avnun L, Glezerman M, Heimer D. Influence of asthma in pregnancy on labor and the newborn. Respiration 1998;65:130-5.
    15. Martel MJ, Rey E, Beauchesne MF, Perreault S, Lefebvre G, Forget A et al. Use of inhaled corticosteroids during pregnancy and risk of pregnancy induced hypertension: nested case-control study. BMJ 2005;330:230.
    16. Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax 2006;61:169-76.
    17. Dombrowski MP, Schatz M, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie W, et al. Asthma during pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:5-12.
    18. Schatz M, Zeiger RS, Hoffman CP, Harden K, Forsythe A, Chilingar L et al. Perinatal outcomes in the pregnancies of asthmatic women: a prospective controlled analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1170-4.
    19. Murphy VE, Gibson PG, Smith R, Clifton VL. Asthma during pregnancy: mechanisms and treatment implications. Eur Respir J 2005;25:731-50.
    20. Murphy VE, Zakar T, Smith R, Giles WB, Gibson PG, Clifton VL. Reduced 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 activity is associated with decreased birth weight centile in pregnancies complicated by asthma. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1160-668.
    21. Bracken MB, Triche EW, Belanger K, Saftlas A, Beckett WS, Leaderer BP. Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a prospective study of effects on 2205 pregnancies. Obstet Gynecol 2003;102:739-52.
    22. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie W et al. Spirometry is related to perinatal outcomes in pregnant women with asthma. Am J Obstet Gynecol 2006;194:120-6.
    23. Enriquez R, Wu P, Griffin MR, Gebretsadik T, Shintani A, Mitchel E et al. Cessation of asthma medication in early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2006;195:149-53.
    24. Cydulka RK, Emerman CL, Schreiber D, Molander KH, Woodruff PG, Camargo CA, Jr. Acute asthma among pregnant women presenting to the emergency department. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:887-92.
    25. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie W, et al. The relationship of asthma medication use to perinatal outcomes. J Allergy Clin Immunol 2004;113:1040-5.
    26. Blais L, Beauchesne MF, Rey E, Malo JL, Forget A. Use of inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy and the risk of congenital malformations among asthmatic women. Thorax 2006.
    27. Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Meta-analysis finds use of inhaled corticosteroids during pregnancy safe: a systematic meta-analysis review. Hum Exp Toxicol 2006;25:447-52.
    28. Werler MM. Teratogen update: pseudoephedrine. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2006;76:445-52.
    29. Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, Moretti ME, Beique L, Hunnisett L et al. Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology 2000;62:385-92.
    30. Schatz M, Zeiger RS, Harden K, Hoffman CC, Chilingar L, Petitti D. The safety of asthma and allergy medications during pregnancy. J Allergy Clin Immunol 1997;100:301-6.
    31. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation. Seventh ed. Philadelphia: 2005.
    32. Jones KL, Johnson DL, Van Maarseveen ND, Chambers CD, Schatz M. Salmeterol use and pregnancy outcome: A prospective multi-center study. J Allergy Clin Immunol 102, S156. 2002.
    33. Wilton LV, Shakir SA. A post-marketing surveillance study of formoterol (Foradil): its use in general practice in England. Drug Saf 2002;25:213-23.
    34. Ernst P, McIvor A, Ducharme FM, Boulet LP, FitzGerald M, Chapman KR et al. Safety and effectiveness of long-acting inhaled beta-agonist bronchodilators when taken with inhaled corticosteroids. Ann Intern Med 2006;145:692-4.
    35. Merck Research Laboratories. Seventh annual report on exposure during pregnancy from the Merck pregnancy registry for Singulair® (montelukast sodium) covering the period from U.S. approval (February 20, 1998) through July 31, 2005. Merck Research Labs, editor. 2006. West Point, PA.

    Sağlıklı günler dileğiyle…
    Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ