Bir Site

Etiket: Bos

  • Masallar Diyarı

    Masallar Diyarı

    Konfabulasyon (confabulation ) sözcüğü Latince kökenlidir ve fabulari sözcüğünden türemiştir. Anlamı sohbet etmek, havadan sudan konuşmaktır. Türkçemize masallama olarak geçmiştir. La Fontaine’den Fabllar var ya hani, hatırladınız mı o işte.La Fontaine’nin masalları yani. Psikiyatriye girişi 1889’a rastlar. Rus nöropsikiyatrist Sergei Korsakoff yoğun alkolden dolayı hafıza kaybı yaşayan hastaların çok enteresan şeyler anlattığına şahit oldu. Hastalar bildiğiniz bol keseden sallıyorlardı ! Bu duruma konfabulasyon yani masallama dedi.İlerleyen zamanlarda bu durumun başka nedenlerden de ortaya çıktığı anlaşıldı. Alzheimer, kafa travması, beyin tümörü, enfeksiyon ve anterior kommünikan arter yırtılması gibi nedenlerde hafızamızı olumsuz etkilemekte ve masallamaya neden olmaktadır.

    Birkaç örnek konuyu daha iyi anlatır:

    25 yaşında polis memuru trafik kazası sonucu 4 gün yoğun bakımda kalıyor ve uyandığında gizli servisten olduğunu CIA ile operasyonda iken kaza geçirdiğini anlatıyor.

    61 yaşındaki hastanın 4 çocuğu var ( yaşları 27,31,32 ve 34) ama 4 aydır evli olduğunu söylüyor. Eeee bu çocuklar neyin nesi denince de ‘’evlatlık almışımdır her halde ‘’ diyor!

    Tabi örneklerin hepsi bu kadar uçuk değil.

    Hasta sigortacı ve sürekli acil bir toplantısı olduğunu söyleyip hastaneden çıkmak istiyor ( öyle bir toplantısı yok). Allahtan çoğu kez uzun sürmüyor bu sorun ve hastalar kendilerini toparlıyor.

    Buraya kadar anlattıklarımın hepsi izahı olan şeylerdi. Şimdi geliyor bomba. Tanıştırayım 1459 da yapılmış bir dünya haritası ve sıkı durun çoğu yerler uydurulmuş!

    Bunu çizenin beyin tümörü vardır belki diyebilirsiniz ama iş öyle değil. Daha o zamanlar keşfedilmemiş yerler bile resmediliyor boş yer bırakılmıyordu. 1525 yılına kadar da bu böyle sürdü ta ki Salviati Dünya Haritası çizilene kadar.

    Hasta insanlar hayatlarıyla ilgili masallar uydururken en fazla bir kişiyi yani kendilerini etkiliyorlardı. Yaa arkadaş kıta/ada uydurmak nedir? Şuraya da bir ada ne güzel gider deyip harita mı çizilir! İronik ama öyle.

    İnsan doğası boşluk kaldırmıyor. En basitinden Salviati’nin boş haritası öyle bir merakı kamçıladı ki insanlar o boşlukları doldurmak için yüzlerce yıldır keşifler için efor harcadı.Yani bilinmezlik merakı tetikler, konforu kaçırır. Dolduramadığımız her şeyin cevabını vermek zorunda hissederiz kendimizi.

    Her zaman boşluklarımız, bilinmeyenimiz olacaktır. Önemli olan bu boşlukları çok fantastik bir şekilde doldurmamak, elden geldiğince gerçeğe bağlı kalmaktır.

    Gerçeğe yakın nice güzel masallarınız olsun.

  • Menenjit nedir, tedavisi nelerdir ?

    Menenjit, beyin ve spinal kordu çevreleyen membranların enflamasyonudur.

    En sık sebepleri enfeksiyonlar olsa da sistemik hastalıklar, kimyasal ajanlar, ve hatta tümör hücreleri bile menenjite sebep olabilir.

    Menenjitin Önemi

    Yüksek morbitide/mortalite

    Süt çocuğu-çocuk:%2

    Yenidoğan-erişkin:%20-30

    Yaşayanların 1/3’ünde sağırlık ve nörolojik sekeller

    Klasik antimikrobiyal ajanlara dirençli mikroorganizmaların daha sık izole edilmesi

    Sınıflama

    Etiyoloji

    Çocukluk çağı bakteriyel menenjitlerinin %95’inden fazlasında üç mikroorganizma sorumludur: S.pneumoniae, N. meningitidis ve H. influanzae tip B

    Grup B streptokoklar, gram-negatif enterik basiller ve Listeria monositogenez yenidoğan döneminde menenjit etiyolojisinde ön plana çıkmaktadır

    Etiyoloji (0-3 ay anne flora ve AÇILAN ORTAM)

    bakteriler

    Grup B ve D streptokoklar (serotip-III)

    E. Coli (K1 antijen)

    Klebsiella

    Gr(-) Enterobakter

    Salmonella

    L. monositogenez (serotip- IV b)

    VİRÜSLER

    HSV-2

    Etiyoloji (5 yaş-Erişkin)

    Bakteriler

    S. Pnömonia

    N. Meninjitis

    VİRÜSLER

    Enterovirüsler

    Rubella

    Herpesvirüsler

    HIV

    Kalabalık yerde—Hİb ve N.meninjit

    İmmun defekt ve komleman defektlerde— meningokoklar

    Splenik disfonk. Ve aslenik—pnömokok

    T-hücre defektlerde—L.monositogenez

    BOS kaçağı—pnömokok

    Lumbosakral dermal sinus—staf.ve enterik bakt.

    BOS Şantlarda—kougalaz – staf. Ve kutaneus bak.

    Epidemiyoloji

    H. influenza menenjitleri sonbahar ve kış başında, pnömokok ve menengokok menenjitleri ise kış sonu ve ilkbahar başında

    H. influenza tip – b menenjitiEn sık 3 ay – 3 yaş arası

    3 ay altında pasif doğal immünite

    3 yaş üzerinde aktif doğal immünite

    Epidemiyoloji

    Meningokok – Pnömokok En sık 3 ay – 1 yaş

    Menenjitler sporadiktir

    Meningokoklar epidemiler yapabilir

    Nazofarengeal sekresyonla bulaşır

    Yakın temas gerekir

    Toplu yaşanılan yerlerde sıktır

    PREDİSPOZAN FAKTÖRLER

    İmmün yetmezlik, kompleman eksiklikleri (C5,8,properdin)

    Hemoglobinemiler

    Aspleni

    Kronik karaciğer ve böbrek hastalıkları

    Rinore, otore:s.pnömonia

    Ventrikülo-peritoneal şant varlığı:stafilokok

    Anatomik defektler: dermal sinüs,ensefalosel: s.pyojenes, enterik bakteriler

    AKUT BAKTERİYEL MENENJİT

    Klinik:

    Ateş, başağrısı, meningeal irritasyon bulguları

    Serebral disfonksiyon bulguları (konfüzyon, deliryum)

    Kranial sinir paralizileri (III,IV,VI,VII)

    Konvülsiyon, kusma

    Fokal serebral bulgular

    Döküntü, fontanel gerginliği

    Papil ödemi (nadir olup,varlığında KİBA bulguları eklenebilir)

    KİBAS

    Bütün pürülan menenjit vakalarında KİBAS vardır

    Minns ve ark. menenjiti olan 35 infant/çocukluk yaş grubundaki hastanın 33’ ünde anlamlı KİBAS saptamıştır (ort. BOS basıncı 204 mm H2O)

    Dodge ve Schwartz tarafından yapılan 106 vakalık araştırmada ortalama BOS basıncı 307 mm H O bulunmuştur

    Menenjit tanısı için LP yapılan hastalarda BOS açılış basıncı nadiren ölçülmektedir. Fleksiyon pozisyonunda, ağlayan, huzursuz çocukta açılış basıncı değerlerinin yorumlanması zordur

    Klinik bulgular (Yenidoğan)

    Menenjitin erken bulguları, özgün olmayan bulgular olup sespsisten ayrımı yapılamaz

    Vücut ısısı değişikliği

    Hipotermi

    Hipertermi

    		 Solunum sistemi

    Takipne, retraksiyon

    İç çekme, apne

    GİS

    Abdominal distansiyon

    Kusma

    Emme güçlüğü

    Gastrik rezidü

    Santral sinir sistemi

    Konvulziyon

    Letarji

    Huzursuzluk

    Fontanel bombeliğinde artış
    KVS

    Şok

    Bradikardi, taşikardi

    Deri/mukoz membran

    Solukluk, siyanoz

    Peteşi, sarılık

    Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya çıkan dirençtir

    Meningeal irritasyona bağlı gelişen ense sertliğine meningismus denir, başın sağa sola pasif hareketleri serbesttir

    Klasik meningealirritasyon bulguları ense sertliği, Kernig ve Brudzinski fenomenleridir

    Menenjit vakalarının %50’sinde görülür

    Ateş

    En sık görülen bulgudur. Bakteriyel menenjitli çocukların %94-96’sında 38.5 °C ve üzeri ateş vardır. Hipoterminin varlığı prognozun kötü olacağının işaretidir

    Kusma

    Ateşten sonra en sık . Bakteriyel menenjit vakalarının %80’inden fazlasında bulunur

    Baş ağrısı

    4 yaşından büyük çocukarda baş ağrısı, ateş ile birlikte ön planda olan semptomdur

    Deri bulguları

    Klasik olarak meningokokal menenjit vakaları ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. İnfluenza veya S. pneumonia ya bağlı peteşi ve purpura vakaların %25’inde görülür

    Konvulziyon

    Akut bakteriyel menenjitli çocukların %30-40’ında ve genellikle ilk 3 gün içinde görülür

    SIADH

    İnfluenza menenjitlerinin yaklaşık %50’sinde hiponatremi ve SIADH görülür

    Hiponatremi ve/veya SIADH’a bağlı bulgular dalgınlık, konfüzyon, koma ve konvulziyon şeklinde ortaya çıkabilir

    Ataksi

    Çocukluk çağında ilk bulgusu, başvuru şikayeti olabilir. H.İnfluenza menejitinde daha sık

    Papil Ödemi

    Erken komplikasyonsuz döneminde genellikle görülmez. Saptanırsa dural venöz sinüs trombozu, beyin apsesi, BOS dolaşımının obstruksiyonu veya subdural ampiyem düşün

    TANI

    Birinci aşama öykü, klinik ve fizik inceleme

    İkinci aşama laboratuar tekikleri

    Lomber poksiyon ile elde edilen BOS örneğinin değerlendirilmesi standart yöntem

    İlk kez Heinrich Quincke tarafından meningokokkal menejitli bir hastaya yapıldı.

    BOS’un Değerlendirilmesi

    >200/ml lökosit, >400/ml eritrosit, >105 CFU bakteri ve/veya protein miktarının fazla olması BOS bulanıklığı yapar

    BOS Glukoz/Serum Glukoz oranı ≤0.4 olmasının 2 aylıktan büyük çocuklarda bakteriyel menenjit tanısında sensitivitesi %80, spesifitesi %98

    Hypoglycorrhachia Bakteriyel ve tbc menenjiti Yaygın neoplazm Subaraknoid hemoraji Fungal menenjit, aseptik menenjit BOS glukozunun<20mg/dl altında olması işitme kaybı riskini yükseltir.

    BOS Proteini: Enfeksiyöz, immunolojik, vasküler ve dejeneratif hastalıklar

    BOS’da PMNL yoktur. 0-5 mononükleer hücre olabilir. Bakteriyel menenjit %65-70’inde BOS lökosit>1000 ve %7595 PMNL’dir.(erken dönemde lenfosit hakimiyeti olabilir)Viral menenjit %20-75’inde erken dönemde PMNL hakimiyeti görülür

    BOS bulguları

    Bakteri sayısı(> 10 koloni)

    WBC sayısı (düşük WBC sayısı kötü prognoz, BOS WBC>1000 hücre/mm kötü prognoz)

    Glukoz konsantrasyonu(<20 mg/dl, BOS/serum glukoz<0.2), protein konsantrasyonu

    Tedavi sonrası BOS’un steril hale gelmesi

    Lökopeni, trombositopeni

    Travmatik LP

    Subaraknoid boşluğun geçilip, vasküler epidural alana penetrasyon

    Pediatrik yaş grubunda tüm LP lerin %15-20’si travmatik olmaktadır

    Normalde BOS(WBC) / BOS (RBC)= 1:500

    Travmatik LP de gram boyama, kültür ve BOS glukozu etkilenmez

    Travmatik LP’de 1000 hücre/mm3 ~1mg/dL artış

    Gram Boyama

    BOS’un gram boyaması bakteriyel menenjiti olan vakaların %60-90’ında sorumlu mikroorganizmanın tanınmasına olanak sağlamaktadır

    Spesifite≥ %97 , BOS yaymasında her sahada birçok bakteri görülmesi kötü prognostik bulgudur

    Farklı ajanların Gram boyamada saptanabilmesi

    S. pneumonia: %90

    H. influenza : %86

    N. meningitidis: %75

    Gr(-) basiller: %50

    Monocytogenes: %30

    LP öncesi antibiyoterapi Gram boyama pozitifliğini ~%20 azaltmaktadır

    BOS Enzimleri ve Akut Faz Reaktanları

    Laktat dehidrogenaz

    Kreatinin fosfokinaz

    Laktik Asit

    C-Reaktif Protein

    Prokalsitonin

    Ferritin

    LP Kontrendikasyonları*

    KİBAS bulguları

    Pupil ışık cevabında değişiklikler

    Deserebre / dekortike postür

    Anormal solunum paterni

    Papil ödemi

    Hipertansiyon ve bradikardi

    Son 30 dak. içinde konvulziyon

    Fokal veya tonik nöbet

    Diğer nörolojik bulgular(Hemiparezi monoparezi Oküler paralizi

    Şok

    Lokal enfeksiyon,

    Koagülasyon bozukluğu, trombositopeni (< 20.000/mm3)

    BT

    Sonradan herniasyon gelişen vakalar da dahil olmak üzere pürülan menenjiti olan hastaların çoğunda BT normaldir (herniasyon gelişmesinden hemen önceki dönem dahil)

    BT, komplike olmamış bakteriyel menenjit olgularında tanıda yardımcı değildir

    BT, intrakranial basıncı ölçmemektedir ve BT incelemesinde anormallik saptanmayan hastalarda önemli derecede KİBAS söz konusu olabilir

    Sonuç

    İyi anamnez, dikkatli fizik muayene

    Bakteriyel menenjitin erken dönemdeki temel klinik bulguları, ateş ve irritabilitedir

    Büyük çocuklarda bunlara ek olarak baş ağrısı, kusma, ense sertliği,

    Kernig ve Brudzinski pozitifliği ile bilinç değişikliği saptanabilir

    Kısa süreli (<15 dak.) jeneralize tonik-klonik konvulziyon SSS enfeksiyonu lehinedir (hastalığın bu fazında jeneralize beyin ödemi vardır ve yaklaşmakta olan herniasyonu düşündürecek bulgular yoktur) ve LP yapılabilir

    Bakteriyel menenjitin seyri sırasında, santral sinir sistemindeki patolojik olayların progresyonu sonucunda serebral ödem ve intrakranial basınçta artış daha belirginleşir.

    Bilinç değişikliği ( stupor à koma)

    Dilate ve/veya fikse pupiller

    Gözlerin fikse deviasyonu ile sonuçlanan III. ve VI. kranial sinir paralizi

    Dekortike, deserebre postür, hemiparezi

    Solunum anormallikleri ( Cheyne-Stokes solunumu hiperventilasyon, apne)

    Fatal herniasyonun hemen öncesinde dahi BT bulguları normal olabilir

    Pediatrik yaş grubunda BT kullanımı, menenjitin yönetiminden gerekli değildir ve asıl olarak yer kaplayan lezyonlara sekonder gelişen KİBAS olan hastalarla sınırlıdır

    Bakteriyel menenjitli hastalarda BT, tedaviye cevabı beklenenden farklı olan, ateşin uzun dönem devam ettiği ve nörolojik bulguların ortaya çıktığı durumlarda kullanılabilir

    BT bu hastalarda subdural efüzyon, beyin absesi ve beyindeki parankimal değişikleri ortaya koyabilir

    HERNİASYON

    Bakteriyel menenjitli çocıklarda herniasyon nadir görülen bir komplikasyondur

    445 hastalık bir raporda 19 hastada (%4.3) herniasyon tespit edilmiştir. 8 çocukta herniasyon, LP’den sonraki 3 saat içinde saptanmıştır. 6 hastanın nörolojik muayenesi LP’nin ertelenmesi gerektiğini göstermiştir.

    Menenjit tanısı almış 302 infant/çocuğu içeren bir araştırmada herniasyon komplikasyonu %6 olarak bulunmuştur

    24-36. saatte LP tekrarı için öneriler

    Bütün yenidoğanlar

    Dirençli S. pneumonia suşlarının neden olduğu menenjit

    Gr(-) enterik basillerin neden olduğu menenjit

    Tedavinin başlangıcından sonraki 24-36 saatte klinik iyileşmenin yetersiz olması

    Uzamış ateş / sekonder ateş

    Rekürren menenjit

    İmmünkompremize hastalar ( Candida menenjiti)

    Tedavi

    Antibiyotik seçimi bakteriyel patojene karşı etkinliğe ve BOS ‘a geçiş özelliğine bağlıdır

    Ampirik antibiyotik tedavisi yaşa özgün bakterilere etki edecek spektrum genişliğinde olmalıdır

    Kültür ve antibiyogram sonucuna göre antibiyoterapi değiştirilebilir

    İnfluenza: Ampisilin (7-10 gün)

    Meningitis: Penisilin (7 gün)

    Aureginosa: Ceftazidime (2-3hafta)

    Coli: Cefotaxime, Ceftriaxone

    Psödomonas: Ciproflaxacin, ceftazidime

    pneumonia:Penisilin, direnç varsa cefo., ceftri.,oxacilin, vankomisin (sefalosporin+vankomisin, sefalosporin+carbapenem verilebilir)

    Tedavi süresi

    Grup B streptokok 10-14 gün

    L.monositogenez 10-14 gün

    Gram (-) enterik basiller 21 gün

    Enterokoklar 14-21 gün

    H. influenza 7-10 gün

    N. menenjitis 5-7 gün

    S. pnömonia 10-14 gün

    Steroid Tedavisi

    H. influenza menenjitinde

    Deksametazon 0.15 mg/kg doz, günde 4 kez, 4 gün

    Deksametazon 0.4 mg/kg doz, günde 2 kez, 2 gün

    Prognoz

    Yaş :6 aylıktan küçük infantlarda prognoz daha kötü

    Klinik:Semptomların ortaya çıkışı ile hastaneye yatış arasındaki süre Bilinç durumunda değişiklikler Konvulziyon( fokal nöbetlerde prognoz daha kötü) Fokal nörolojik defisit

    Etyolojik ajan s.pneumonia menenjitinde mortalite daha fazla

    KOMPLİKASYONLAR

    Akut:

    Şok

    Dehidratasyon

    Beyin ödemi

    DİC

    Asidoz

    Hipoglisemi

    Subakut

    Uygunsuz ADH sekresyonu Konvülsiyonlar (%30hastada)

    Subdural efüzyon/ampiyem(%30, genelde asemptomatik, spontan regresyon)

    Beyin apsesi

    Persistan ateş

    KORUNMA

    HİB: Evdekilere ve kreşte bakımını yapanlara: rifampisin 20mg/ 4 gün

    N. Meningitis: Rifampisin 10mg/kg/doz 2gün ya da ceftriaxone IM, ciprofloxacin oral tek doz

    S. Pneumonia: proflaksiye gerek yok. Riskli kişilere aşı ve antibiyotik

  • UNUTTUĞUNU UNUTMAK: ALZHEIMER

    UNUTTUĞUNU UNUTMAK: ALZHEIMER

    “Annem 2 yıldır Alzheimer hastası. Nedir, ne değildir hiçbir fikrim yokken bir anda kendimizi bu boşluğun içinde bulduk. Boşluk diyorum, çünkü yaşamı bir boşluktan ibaret. Zihni boş, konuşmaları boş, iştahı boş ve bakışları… Bırakın beni tanımasını, bazen paralarını çaldığım için komşulara şikayet ettiği bile oluyor. ‘Anne!’ diyorum, ‘Benim! Kızın!’. Sonra sakinleşiyor ama yine boş. Yemek yerken ne yediğini bilmiyor. Bir oturuşta bir ekmeği bitirebilir. Evde yangın çıktı sanıp kapıyı açıp kaçabilir. Eşimi, babamın gençliği sanabilir. Onun için en keyiflisi de, unuttuğunu unutabilir.”

    Bir hastamın bakım vereni tam da bu şekilde ifade etmişti Alzheimer’ı. 

    Alzheimer yalnızca unutkanlık demek değil. İlk evre karakter değişimi ile başlıyor. Birey, ufak değişimlere bile uyumsuzluk göstermeye başlıyor, eskiden yapmaktan zevk aldığı şeylerden artık zevk almıyor, depresyon belirtileri gösteriyor. Ufak tefek unutkanlıkları ciddiye almıyor, hatta unutmadığını söylüyor. Çocuk sesinden, misafir ziyaretlerinden rahatsız olmaya başlıyor. Sanıyorsunuz ki yakınınız yaşlılıkla birlikte huysuzlaşmaya başladı. Tam da geç kalınan nokta burası. Çünkü biz Alzheimer’ı yalnızca unutkanlıktan ibaret sanıyoruz. Unutkanlık şikayetiyle doktora gittiğinizde aslında hasta ikinci evrede oluyor. Ancak hastalığın, bilişsel gerilemenin henüz başlamadan önlenmesi son derece önemli! Çünkü Alzheimer’ın kesin bir tedavisi bulunmamakla birlikte, etkili ilaç tedavileri üzerindeki belirsizlik devam etmektedir. 

    Peki ne yapacağız?

    İmkana Uygun Entelektüel Aktiviteler Edinmek:
    Türkiye Alzheimer Derneği’ne göre, Türkiye’de yaklaşık 400 bin civarı Alzheimer hastası vardır. Bir kişinin örgün öğretimden geçmiş veya hayatı boyunca zihin yorucu aktiviteler içinde bulunmuş olması ile beynin işlevinin daha az zarar görme olasılığı doğru orantılıdır. Kısacası, beyninize ne kadar fazla entelektüel açıdan daha fazla uyarıcı verirseniz, beyniniz fonksiyonlarını o oranla daha fazla korur. 

    Düzenli Fiziksel Egzersiz:
    Araştırmalar, haftada en az üç gün yürümenin bilişsel geriliği geciktirdiğini gösteriyor. Spor yapmak, beyin sağlığınızı ve sinir sisteminizi korumak için çok önemlidir.

    Omega-3 Yağ Asitleri: 
    Yağlı soğuk su balıkları (somon, uskumru vb.) ve balık yağı desteklerinin, kanlarındaki DHA düzeyi yüksek olanların, Alzheimer hastalığına yakalanma riskinde %47’lik bir düşüş sağladığı bilinmektedir (Rabins, 2008). 

    B12 Seviyesi:
    B12 vitamini beynin sinir ağını oluşturan hücrelerin büyümesinde ve onarımında önemli rol oynar. Şuanda dikkatsizlik ve unutkanlıktan şikayet ediyorsanız, en yakındaki sağlık ocağından B12 ve folik asit testi talep edebilirsiniz. 

    “Günlük yaşantınızda rutinden kaçınmak ve ezbere yapılan davranışları kırıp farkındalığı arttırmak için hergüne farklı ama basit beyin cimnastiği yapabilirsiniz.”
    1. Sabah kısa bir yürüyüşten sonra küçük bir bulmaca çözün.
    2. Alkol ve kafeini aşırı tüketmekten kaçının. 
    3. Alışveriş listenizi ezberleyin.
    4. Sözlükten bilmediğiniz birkaç kelime öğrenin ve gün içinde bunları kullanmaya çalışın. 
    5. Pilates, yoga ve meditasyon derslerine katılmaya çalışın. Yeni insanlarla tanışın.
    6. Sağ elinizi kullanıyorsanız, biraz da sol elinizi çalıştırmaya çalışın. Saçlarınızı sol elinizle tarayın ve çayınızı kaşıkla alışık olduğunuz yönün tersine karıştırın.
    7. Burnunuzun ucunda bir fırça olduğunu hayal edin. Bununla havaya en sevdiğiniz renkte yatay bir sekiz çizin. Bu hareketi gevşek ve dengeli yapın. Bu çizim hareketleri, yorgun zihninizi hemen canlandırır.
    8. Düşünün ki hayat hikayenizi tekrar yazmanız gerekiyor. Bunun için ilkokulda en yakın arkadaşınızın kim, tipinin nasıl olduğunu hatırlamanız gerekiyor. Tabi sınıfın düzenini ve görüntüsünü de… Ayrıca sınıfınızın penceresinden neler göründüğünüzü de hayalinizde canlandırmaya çalışın. 

    Her anınızın ve size hissettirdiği duyguların, siz istemeden aklınızdan ve ruhunuzdan çıkmaması dileğiyle…
     

  • Kabızlık

    Kabızlığın tanımını yapmak zordur ve kişiden kişiye anlamı farklıdır. Bazıları İçin dışkı sıklığında azalma, bazıları için çok sert ve zor dışkılama, bazıları içinize dışkılarken ağrı hissetme olabilir. En basit olarak dışkılamada zorluk ya da gecikme olarak tanımlanabilir. Çocuklarda dışkılama sıklığı doğumdan sonraki ilk haftalarda günde ortalama dörtten, iki yaşına kadar ikiye ve dört yaşına kadar bire iner.
    Kaka kaçırma
    çeşitli resimler
    Kabızlık dışkılama sıklığına göre tanımlandığında haftada üçten az dışkılama olarak kabul edilir. Bebek ve çocuklarda Roma kriterlerine göre kabızlık tanımı erişkinlerden farklıdır ve şunları içerir:
    1. En az iki haftadır dışkılamaların çoğunda çakıl taşına benzer sert dışkı
    2. En az iki haftadır haftada iki veya daha az sayıda sert dışkılama
    3. Yapısal, endokrinolojik veya metabolik bir hastalığın olmaması.
    Okul öncesi çocukların yaklaşık %3'ü, okul çağındaki çocukların ise %1-2'si kabızlıktan yakınır. Bildirilen insidans %0.3-8 arasında değişmektedir. Ayrıca, genel pediatri polikliniklerinin %3-5'ini, pediatrik gastroenteroloji kliniklerinin ise%25'e kadar yüksek bir oranını kabız hastaları oluşturur. Dışkı kaçırma “soiling” istemsiz olarak dışkının kaçırılmasıdır ve bununla ilgili olarak değişik terimler kullanılmaktadır. Bunlardan inkontinans altta yatan bir hastalık (anatomik, organik ya da inflamatuvar, örneğin; meningomiyelosel, omuriliğe bası yapan kitle, ülseratif kolit gibi) olduğunda kullanılır. Bu durum dışkı kaçıran çocukların %5'ten daha azında sorumludur. Enkoprezis ise dört yaşından daha büyük çocuklarda kabızlığa ikincil olarak şekilli, yarı şekilli ya da sıvı dışkının istemsiz olarak kaçırılmasıdır. Dışkı kaçırma olgularının %95'ten fazlasında neden enkoprezistir. Erkeklerde daha sıktır. Primer enkoprezis dışkı kontrolü hiç gelişmemiş çocukları, sekonder enkoprezis ise yaşamının bir döneminde dışkı kontrolü geliştikten sonra dışkı kaçırmaya başlayan çocukları tanımlar. En çok kullanılan tanımlar bunlar olmakla birlikte bazıları enkoprezisi uygun olmayan yerlerde normale yakın miktar ve kıvamda dışkının kaçırılması olarak tanımlayarak, bundan daha çok psikolojik-gelişimsel anormallikleri sorumlu tutmaktadır. Son yıllarda enkoprezis için “rektumda dışkı birikimi olmaksızın dışkı kaçırma (nonretentive fecal soiling)” deyimi de kullanılmaktadır.
    Diskezi dışkılama sırasında aşırı ıkınmayı tanımlar. Küçük miktarda dışkı çıkarmak için saatlerce ıkınan çocukları tanımlamak için “inefektif defekasyon”, “anismus”,“anal akalazya”, “boşaltmada obstrüksiyon”, “pelvik taban dissinerjisi”, “anal sfinkter disfonksiyonu”, pelvik-taban disfonksiyonu, spastik pelvik-taban sendromu, çocukların fonksiyonel dışkı birikimi” gibi terimlerde kullanılmaktadır. Bu durumda çocuk, dışkılama sırasında eksternal anal sfinkterini ve perineal kaslarını gevşetmesi gerekirken kasar. Ağrılı dışkılamaya şartlı bir yanıt olarak mı geliştiği, yoksa gelişimsel bir olay mı olduğu bilinmemektedir.
    Gelişmiş ülkelerde dışkı kaçırma sıklığı beş yaşında%3, yedi yaşında %1.5, 12 yaşında %0.8 kadardır.Ülkemizde yapılan bir çalışmada çocuklarda enkoprezis sıklığı %0.43 (erkek/kız: 2.28) olarak bulunmuştur.Dokuz yaşından büyük çocuklarda %0.23 oranındadır. Daha az oranda görülmesi, ülkemizde beslenmede hayvansal gıdaların daha az yer tutmasına, birçok yerde daha etkili ıkınmayı sağlayan alaturka tuvaletlerin kullanılmasına ya da ailelerin durumu saklayarak söylememesine bağlı olabilir.
    Nedenleri ve etyopatogenez
    Kabızlığın nedeni araştırıldığında çocukların%95'inden fazlasında bir neden bulunmaz ve bunlar fonksiyonel kabızlık olarak adlandırılır. Kalan%5'inde ise değişik nedenler bulunur (Tablo 2). Burada fonksiyonel kabızlığın patogenezi üzerinde durulacaktır. Kabızlığı bebeklikte başlayanlarda dikkatli bir öykü alındığında başlangıçta akut bir neden (diyet değişikliği, çevre değişikliği, ateşli hastalık, dehidratasyon, yatağa bağımlılık, herhangi bir nedene bağlı olarak dışkılamada ağrı) saptanabilir. Bu çocukların 2/3'ünden fazlasında dışkılama sırasında ağrı olur, bir kısmında da anal fissür vardır. Bu ağrı defekasyonu geciktirme/engelleme isteği doğurarak eksternal anal sfinkterin kasılmasına ve dışkının rektumda birikmesine yol açar. Rektumda biriken dışkı, devam eden sıvı emilimi sonucu daha sert hale gelir ve bir sonraki dışkılamada daha fazla ağrıya neden olur. Böylelikle bir kısır döngü başlamış olur. Rektumdan her dışkı geçişi çocukta korku yaratır ve çocuk bilinçli ya da bilinçsiz olarak bu ağrılı defekasyondan kaçınmak için dışkısını tutar. Bu dışkı tutma sırasında çocukta anormal postürler görülebilir. Bu evrelerde çocuk dışkısını tutabilmek için gluteal kaslarını kasar, kızarır, bir köşeye çekilerek çömelir ya da bacaklarını birleştirir; ağrı nedeniyle ağlayabilir; bağırma, kızarma, bacakları hiperekstansiyona ve fleksiyona getirme hareketleri gözlenebilir. Bu davranışlar aile tarafından genellikle yanlış olarak dışkılama çabası şeklinde yorumlanır. Zamanla bu davranış otomatikleşir. Olay ilerledikçe rektum büyür ve megarektum gelişir. İnek sütünde kabızlığa neden olabileceği, özellikle anne sütünden kesme döneminde kabızlığı başlayan çocuklarda akılda tutulmalıdır. Diğer tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen çocuklarda inek sütü eliminasyonu tedavide denenmelidir. Tuvalet eğitimi başladığında karşılaşılabilecek bir sorun tuvalet eğitimini reddetmedir. Bu çocuklar idrarlarını tuvalete yaparlar fakat tuvalete dışkılamayı kabul etmezler. Bezleri bağlandığında dışkılarını ayakta bezlerine yaparlar. Bu durum nadiren yıllarca sürebilir. Bu çocuklar kabız olmaya adaydır. Yapılacak şey, bazı aileler istekli olmasa da, tekrar alt bezi bağlamaktır. Olguların%89'u üç ay içinde tuvaleti kullanmaya başlar. Tuvalet eğitimini tamamlamadan önce dışkılarken saklanma eğiliminde olan çocuklar tuvalet eğitimini reddetmeye, kabız olmaya ve dışkılarını tutmaya daha çok eğilimlidir. Daha büyük çocuklarda da dikkatli bir öykü alındığında%80'den fazlasında tetikleyici stresli bir olay(kardeş doğumu, ana-babanın boşanması, dede-nine ölümü, ev taşıma, okula başlama gibi) vardır. Aile içi davranış ve tutumlar incelendiğinde çocuğa otonomi sağlanmaması kadar, yeme ve uyuma alışkanlıklarında tam bir otonomi olması da arttırıcı nedendir. Aile yapımızda kuralları koyan genellikle babalar olduğundan, baba otoritesinin olmaması çocuk ile anne arasında simbiyotik bir ilişki yaratabilir. Çocuk, yaşına bağlı olarak oyuncaklarıyla oynama, bilgisayarda oyun oynama gibi çok hoşuna giden aktivitelerde bulunduğunda veya kendi tuvaletini kullanamadığı durumlarda dışkılama gereksinimini ertelemek isteyebilir. Özellikle okul çağında, okul tuvaletlerinin yeterli düzeyde olmaması (temizlik, tuvalet sayısı, bazı yerlerde erkek-kız ayrımının olmaması gibi)tuvaletin çocuklar tarafından kullanılmamasına ve bu da kabızlık dahil birçok soruna yol açabilir. Sonuçta yukarıda bahsedilen kısır döngü herhangi bir yaşta başlayabilir. Kabızlığın başlıca organik nedenleri Tablo 2'de verilmiştir. Nörolojik sorunu olan çocukların 1/3'ünde kabızlık görülür. Bunun başlıca nedeni nörolojik kontrol sistemlerinin yetersizliği, beslenmede yeterli posa alınmaması, kullanılan bazı ilaçlar (antikolinerjikler, opiyatlar) ve hareket kısıtlılığıdır. Nedeni ne olursa olsun hastalık ve hareketsizlik çocuklarda akut kabızlığın başlangıcı olabilir. Otistik çocuklarda da kabızlık daha sıktır. Normal şartlarda rektum boştur ve rektuma dışkı girmesi dışkılama gereksinimi doğurur. Kronik kabızlığı olan çocuklarda rektum genişlemiştir (megarektum) ve dışkı doludur. Bu çocukların rektumu, gelen dışkıya karşı duyarsızdır ve çocukta dışkılama gereksinimi olmaz. Biriken dışkı anal sfinkterin tutabileceği düzeyden daha fazla basınca ulaştığında, dışkı kendiliğinden iç çamaşırlarını kirletecek şekilde kaçar. Birlikte karın ağrısı ve distansiyonu olabilir. Gecikmiş mide boşalması nedeniyle iştahsızlık, bulantı ve kusma görülebilir. Çocukta ruhsal değişiklikler saptanabilir.
    Değerlendirme
    Öykü: En önemli nokta doğum sonrası ilk dışkılamanın ne zaman olduğudur. İlk mekonyumun 48 saatten sonra gözlenmesi araştırmayı gerektirir. Hirschsprung hastalığı (HH) olmasalar bile kabız olan çocukların yaklaşık %40'ında ilk mekonyum çıkışı 24saatten sonra olmaktadır. Aile öyküsünde ebeveynlerin yarısından çoğunda kabızlık vardır. Kabızlığın ne zaman başladığı, akut başlangıcın olup olmadığı, kullanılan ilaçlar (özellikle enürezis için), iç çamaşırının kirlenmesi, rektal kanama, bulantı, kusma, karın ağrısı, karın şişkinliği, anal bölgede ağrı (özellikle
    dışkılama sırasında), iştahsızlık, yetersiz kilo alımı ve davranış değişiklikleri sorulmalıdır. Genel olarak söylenirse olguların yaklaşık 1/3'ü kroniktir. Yine olguların %30-50'sinde yakınmalar iki yaşından önce başlamaktaysa da, ailelerin ilk dikkatini çeken ya da onları yardım aramaya yönlendiren iki yaş sonrasında çocuğun tuvalet eğitiminin gecikmesi ve dışkı kaçırmasıdır. Erkeklerde daha sık görülmektedir. Devam eden kabızlık ve/veya dışkı kaçırma çocuğu fiziksel, psikolojik, eğitim ve sosyal yönden etkiler ve özgüvenini azaltır. Bazen çocuklar doktora kabızlık değil ishal yakınması ile getirilirler. Bunun nedeni rektumda impakte olan dışkının etrafında oluşan sıvı kısmın kaçırılmasıdır. Dışkının miktarı ve kıvamı kabızlığın nedenine göre değişir. Yavaşlamış kolonik transit zamanı olanlarda dışkı daha fazla ve daha yumuşakken, fonksiyonel rektal retansiyon olanlarda dışkı miktarı daha az ve daha serttir. Normal görünümlü dışkı kaçırma varsa tuvalet eğitimiyle ilgili bir yanlışlık ya da ihmal olup olmadığının delilleri (büyümede duraklama, konuşma ve motor gecikme, fiziksel istismar bulguları) aranmalıdır.
    Fizik muayene: Palpasyonla kolonda dışkı birikimi saptanabilir. Perine mutlaka fissür, deri hastalığı, analektopi ve sakral agenezis açısından incelenmelidir. İdrar inkontinansı da varsa omurga ve sakral bölge muayenesi mutlaka yapılmalıdır. İlk 48 saatte mekonyum çıkarmayan yenidoğan anal atrezi, anal stenoz, HH ve kistik fibrozis açısından değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. HH'de rektal muayeneden sonra parmak çekildiğinde fışkırma tarzında dışkılama görülebilir. Safralı kusma, karın distansiyonu, bazen enterokolite bağlı kanlı ishal saptanabilir. Daha büyük çocuklarda abdominal distansiyon ve büyüme geriliği olabilir. Mekonyum tıkaçlarının pasajı kistik fibrozisi düşündürür.
    Laboratuvar: Fonksiyonel kabızlığın tanısı için laboratuar incelemesine gerek yoktur. Yapılan tetkiklerin çoğu durumun ağırlığını, bazı alt tipleri ayırmaya ve ayırıcı tanı yapmaya yarar. Organik bir neden öykü ve fizik muayene ile düşünülürse, düşünülen hastalığın tanısına yönelik testler yapılmalıdır (Tablo 2).
    Radyoloji: Fonksiyonel kabızlıkta sadece transit zamanını göstermek ya da biriken dışkı miktarını gözlemek için yapılır. Transit zamanı için ardarda üç gün sekiz radyoopak marker içirilir ve beşinci gün düz film çekilerek filmde görülen marker sayısına göre; ağır gecikme,orta derecede gecikme, hafif gecikme ve normal olarak değerlendirilir. Ayrıca, markerlerin kaldıkları yerde önemlidir. Rektosigmoid bölgede birikim “çıkışta obstrüksiyon”, tüm kolon boyunca dağılım “pankolonik gecikme” olarak değerlendirilir. Filmlerin aileye gösterilmesi sorunun daha iyi anlaşılmasını sağlayabilir. Normal transit zamanı kabızlığı ekarte ettirmez. Bu radyolojik çalışma tedaviye yanıtı değerlendirmede de kullanılabilir. Kaçırması devam eden bir çocukta radyoopak marker görülmemesi fazla ilaç dozunu gösterirken, bulguların devam etmesi yetersiz tedavi ya da yanıtsızlığı gösterir. Transit zamanı radyonüklid sintigrafi ile de gösterilebilir.
    Manometri: Büyük çocuklarda etkisiz ıkınma gösterilebilir. Ikınma esnasında eksternal sfinkterin gevşemesi yerine kasılması gözlenir.Ayırıcı tanıda akılda tutulması gereken hastalıkların başında HH gelir. HH, 5,000 canlı doğumda (hasta ebeveynlerin çocuklarında %3) bir görülür. Erkek/kız oranı4'tür. Zamanında doğan bebeklerin %94-98'i, prematürelerin%76'sı ilk 24 saatte mekonyum çıkarırken, HHolanların %94'ü çıkarmaz. Normal bebeklerin hemen hemen tamamı ve pretermlerin %98'i ilk 48 saatte mekonyum çıkarır. Yenidoğan bebeğin ilk 48 saatte mekonyum çıkarmaması, kusma (safralı olabilen) ve karında distansiyon varlığı HH'yi gösterir. Ana patoloji tutulan bölgede ganglion hücrelerinin olmamasıdır. Aganglionozis %70-80 oranında rektosigmoid bölgededir,%15 hastada total kolonik tutulum vardır. Bu belirtiler olmadığında ya da atlandığında çocuk kusma, distansiyon ve ishal ile birlikte septik bir tabloda (enterokolit tablosu) gelebilir. Daha az sıklıkla ise hasta çocuk büyüme geriliği ve kabızlık yakınması ile gelebilir. Daha büyük çocuklarda şiddetli kabızlığın varlığı, büyüme geriliği, karında distansiyon ve sıklıkla rektal tuşede boş bir rektum varlığı tanıyı düşündürür. Dışkı kaçırma genellikle yoktur. Baryumun kolondan geç boşalması da tanıya yardımcıdır. Grafi kısa lezyonları, total kolonik aganglionozisi ve yenidoğandaki hastalığı tanımada yetersiz kalabilir. Tedavisi aganglionik segmentin çıkarılması ve normal kısmın anal kanala çekilmesidir.
    Operasyon sonrasında da kabızlık devam edebilir ve dışkı kaçırma gelişebilir. Baryumlu kolon grafisinde tipik görünüm dar segment (hastalıklı kısım) ve proksimalindeki kolonda dilatasyondur. İnternal anal sfinkter akalazyası (İASA), eskiden çok kısa segmentli HH olarak adlandırılan, rektal biyopsinin normal olmasına rağmen motilite çalışmasında rektoanal inhibitör refleksin olmamasıyla karakterizedir. İnternal anal sfinkterin innervasyonu kusurludur. Genel görünüm dışkı kaçırmayla birlikte de olabilen kabızlıktır. Tedavisinde internal sfinkter miyektomisi başarılıdır.
    Tedavi (Doktorunuza başvurunuz)
    Belirtilerin çıkışıyla tedavi başlanması arasında geçen süre tam kanıtlanmamışsa da, başarıyı etkilemektedir. Tedaviye ne kadar erken başlanırsa prognoz o kadar iyi olmaktadır. Ailelerin bir endişesi de çocuğun altta yatan kronik bir hastalığı olduğudur. Bu aileler ve yaşı uygun ise çocuk olayın fonksiyonel olduğuna ikna edilmelidir. Kabızlığı olan çocuklarda davranış sorunlarının daha sık olduğu görüşü tartışmalı olsa da, davranış sorunu olanların tedaviye yanıtlarının daha kötü olduğu bilinmektedir. Bu nedenle tedavide tıbbi ve psikolojik yaklaşım birlikte verilmelidir. Tedavinin temeli “kolonu boşalt ve boş tut”tur. Kolon boşaltıldıktan sonra uzun süre dışkı birikiminin olması engellenerek anatomik yapının normale dönmesi ve rektumun tekrar duyarlılığını kazanması amaçlanmaktadır.
    ·Kolonun boşaltılması (disimpaction): Boşaltmanın sağlanması için kullanılan birçok ilaç vardır. Gerekirse lavman ve bazı durumlarda genel anestezi altında elle boşaltma yapılabilir.
    ·İdame tedavisi: Rektosigmoid bölgenin boşaltılması sağlandıktan sonra amaç kolonda dışkı birikmesini önlemek ve rektumun normal büyüklüğüne dönmesini sağlamaktır. Amaç, günde en az bir-iki kez normal kıvamda dışkılamayı sağlamaktır. Çocuk her öğünden sonra beş dakika tuvalette oturtulmalıdır. Bu arada bir günlük tutulması ve günlük dışkı sayısının ve altına kaçırmaların işaretlenmesi çocuğu teşvik edici olduğu kadar tedaviye yanıtın izlenmesi açısından da yararlıdır. Tedavide kullanılan başlıca ilaçlar, dozları ve yan etkileri
    Tablo 3'te, bazı besin maddelerinin lif içerikleri de Tablo 4'te verilmiştir. İlaç tedavisinin yanında tuvalet eğitimi, psikolojik tedavi ve bazı olgularda biofeedback tedavisi uygulanabilir. Biofeedback, manometri ve/veya elektromiyografi(EMG) kullanılarak çocuğa normal dışkılama şeklinin (ıkınarak karın içi basıncının arttırılması ve bu sırada eksternal sfinkterin gevşetilmesi) öğretilmesidir. Pelvik-taban dissinerjisi olanlarda biofeedback yararlıdır. Böylelikle çocuklara normal dışkılamanın şekli, ıkınırken eksternal anal sfinkterin gevşetilmesinin gerektiği gösterilerek öğretilir.
    GİS: Gastrointestinal sistem.
    Manometride anorektal fonksiyonlar ve kolonik transit zamanı normaldir. Bunlarda öyküde kaçırılan dışkının normal miktarda olduğu görülür. Bu çocuklarda dabiofeedback genellikle daha başarılıdır. Dışkılama mekanizmasında bir bozukluk olmadığı taktirde biofeedback'inyararı yoktur. Fissürü olan çocuklarda internal anal sfinkterin istirahat halindeki basıncı yüksek olduğundan (ister neden, ister sonuç olsun), tedavide de bu basıncın düşürülmesi önerilir. Perianal infeksiyon,ağrıya neden olup dışkılamadan kaçınmaya neden olacağından, olup olmadığına dikkat edilmelidir. Bazı çalışmalarda %50-60 gibi yüksek oranda rekürrens bildirilmektedir. Tıbbi tedaviyle birlikte psikolojik destek ve davranışların değiştirilmesi çalışmasıyla başarı şansı%88'lere kadar çıkmaktadır. Yine de çocukların yarısına yakınında tekrarlama olabilir ve bu durumda kısa süreli tıbbi tedavi verilmelidir. Başarı aile ve çocuğun programa uyumuna doğrudan bağlıdır. Rektumun tam boşaltılması sağlandıktan sonra tuvalet eğitimi, dışkı yumuşatıcılar kullanılarak günlük boşalma sağlanmalı ve birikme engellenmelidir. Bu dönemin azından altı ayı alır. Bu dönemden sonra ilaçların gözetim altında kesilmesi önemlidir. Yeterli boşalmanın olmadığı düşünüldüğünde tekrar ilaç başlanmalıdır.
    ·Cerrahi tedavi: Hastaların %5'ten azında cerrahi tedavi gerekebilir.
    Tablo 1. Çocuklarda normal dışkılama sıklığı
    Yaş Haftalık dışkılama sıklığı Günlük dışkılama sıklığı
    0-3 ay
    Anne sütü 5-40 2.9
    Mama 5-28 2.0
    6-12 ay 5-28 1.8
    1-3 yaş 4-21 1.4
    > 3 yaş 3-14 1.0

    1. Fonksiyonel: %95
    2. Organik
    a.Anatomik
    İmperfore anüs
    Anal stenoz
    Anüsün önde yerleşmesi
    Pelvik kitle (teratom vb.)
    b. Metabolik ve gastrointestinal
    Hipotiroidizm
    Hiperkalsemi
    Hipokalemi
    Kistik fibrozis
    Diabetes mellitus
    Multipl endokrin neoplazi tip 2B
    Çölyak hastalığı
    Renal tübüler asidoz
    c. Nöropatik hastalıklar
    Spinal kord anormallikleri
    Spinal kord travması
    Nörofibromatozis
    Ensefalopati
    Tethered kord
    Serebral palsi
    d.Bağırsak sinir ve kas bozuklukları
    Hirschsprung hastalığı
    İntestinal nöronal displazi
    İntestinal psödoobstrüksiyon
    Visseral miyopatiler
    Visseral nöropatiler
    e. Anormal karın kas yapısı
    Prune belly sendromu
    Gastroşizis
    Down sendromu
    f. Bağ dokusu hastalıkları
    Skleroderma
    Sistemik lupus eritematozis
    Ehlers-Danlos sendromu
    g. İlaçlar
    Opiyatlar
    Fenobarbital
    Sükralfat
    Antasitler
    Antihipertansifler
    Antikolinerjikler
    Antidepresanlar
    Sempatomimetikler
    h. Diğer
    Ağır metal zehirlenmesi (kurşun)
    Vitamin D zehirlenmesi
    Botulizm
    İnek sütü protein intoleransı

  • Hidrosefali hakkında

    İnsan beyni, kafatasının içerisinde beyin-omurilik sıvısı (BOS) adı verilen bir sıvı tarafından çevrelenmiştir ve onun içerisinde yüzer haldedir. Bu sıvı, beynin bazı metabolik işlevlerini sürdürmesi için gereklidir. Bundan daha da önemlisi travmaya karşı beyni korur.

    BOS sabit bir hızda “ventriküler sistem” adı verilen ve beynin iç kısımlarında yerleşmiş olan odacıklarda üretilir ve beynin dışına doğru kanallarla iletilir. Beynin en dışındaki bazı yapılar tarafından da emilir. BOS hacminin arttığı durumlar “hidrosefali” (HS) olarak adlandırılır. Hidrosefali (Hydrocephalus) Yünanca “kafa” ve “su” kelimelerinin birleştirilmesiyle türetilmiştir. Sorun çoğunlukla BOS emiliminin azalmasıdır.

    BOS emilimi iki nedenle azalır.

    1- BOS’nı emecek olan hücrelerin işlevlerini yerine getirememesi (emilim bozukluğu tipi HS, komünike HS).

    2- BOS’nın üretildiği yerden emildiği bölgeye taşıyan kanallarda tıkanıklık olması (tıkayıcı tipte HS, non-komünike HS).

    Tedavi: İki tür tedavi yöntemi mevcuttur.

    1- Bu sıvıyı başka bir vücut boşluğuna taşıyan “şant” sistemleri takılması. Bu yöntem hem emilim bozukluğu hem de tıkayıcı tip hidrosefalide kullanılabilir. Temel fikir, bir slikon boru yardımıyla beyin içerisindeki fazla BOS’u emilebileceği başka bir vücut boşluğuna aktarmaktır. Aktarılacak boşluk, çoğunlukla hastanın en büyük vücut boşluğu olan karnıdır. Ancak kalbe veya göğüs kafesi içerisine de aktarılabilir.

    2- Endoskopik yöntemlerle tıkanıklığın açılması veya bypass edilmesi. Bu yöntem adından da anlaşılacağı gibi sadece tıkayıcı tipte HS’si olan hastalarda kullanılabilir. Emilim bozukluğunu düzeltemez.

    Şant sistemleri uzun dönemli istenmeyen etkileri ve mekanik-enfeksiyon sorunlar ortaya çıkarma potansiyeline sahiptir. Ancak tüm HS türlerini başarı ile tedavi edebilir.

    Endoskopik yöntemlerin en büyük dezavantajı başarı oranlarının % 75-80 olmasıdır. Ayrıca açılan kanallar veya sıvıyı bypass etmek için açılan yeni delikler yeniden tıkanabilir.

    Aşağıda en sık yapılan endoskopik cerrahi olan “endoskopik üçüncü ventrikülostomi” operasyonuna ait görüntülere ulaşabilirsiniz.

  • Hidrosefali

    Beyin-omurilik sıvısı (BOS), beyin ve omurilik içinde ve etrafında serbestçe dolaşan, beynin kendisinin ürettiği doğal bir koruyucu yastık gibidir. Bu sıvı beyin ve omurilik içi kanallarında dolaşır ve tekrar geri emilir. BOS dolaşım yolunda bir blokaj olduğunda, fazla miktarda BOS üretildiğinde veya BOS emiliminde bir sorun olduğunda biriken sıvının beyine ve/veya omuriliğe yaptığı basınca bağlı, çocuklarda gözlerde aşağı kayma, kusma, bıngıldağın gerginleşmesi, kafasını arkaya atma, kafa derisindeki damarlarda belirginleşme olabilir. Erişkinlerde ise baş ağrısı, kusma, sersemlik, idrar kaçırma, yürümede güçlük ve bilinç bozukluğu gibi yakınmalar meydana gelebilir.

    Bu durum karşısında beyne baskı yapan bu sıvıyı ortamdan uzaklaştırmak için şant ameliyatı veya endoskopik olarak ağızlaştırma ameliyatı (endoskopik third ventrikülostomi) gerekebilir.

    Şant sisteminde, BOS genelde karın boşluğuna aktarılır. Beyinde biriken sıvı araya konulan basınç kontrollü bir vana (valv) sistemi sayesinde kontrollü olarak beyinden karın boşluğuna gönderilir. Böylece beyin fazla biriken su ile kafatası arasında sıkışıp basınç altında kalmaktan kurtarılır ve hasar oluşması engellenmiş olur.

    Endoskopik Ventrikülostomide (ETV) ise bir endoskopla beyin su yollarına girilerek beynin su boşlukları arasındaki bir zar açılır ve sıvının kafa içindeki akış yönü değiştirilerek su akışında adeta bir kısadevre sağlanır böylece şanta ihtiyaç olmadan beyin basınçtan kurtarılmış olunur. Genellikle 2 yaş ve üzeri çocuklarda daha etkili bir tedavidir, özellikle 1 yaş altında pek etkin değildir. Her 10 hidrosefali hastasından 3-4 tanesi bu yöntemle şantan bağımsız yaşam sürebilir. Bu sayede şant masrafı ve şantın doğurduğu sorunlardan da kurtulunmuş olunur.

    Alternatifler:

    • Her türlü riski göze alıp şant ameliyatını yaptırmamak

    • Artmış kafa içi basıncın ilaç ile tedavi edilmeye çalışılması

  • Tedavisi mümkün bir demansial hastalık: normal basınçlı hidrosefali

    Hidrosefali nedir?

    Hidrosefali beyinde ventrikul denilen kaviteler içerisinde anormal beyin omurilik sıvısı (BOS) birikimi ile karekterize bir durumdur. BOS, beyin ve omurilik etrafında dolaşır. BOS nin görevi beyine fiziksel destek olmak, artık maddelerin atılması ve santral sinir sistemi (SSS) içerisinde,önemli maddelerin dağılımına olanak tanımaktır. Sağlıklı bir yetişkinde günlük BOS üretimi yaklaşık 500cc. dir. BOS akım yolu tıkandığı zaman, veya emilimde bir sıkıntı oluştuğu zaman sıvı birikmeye başlar, ventrikuller genişler, kafa içerisindeki basınç artar ve hidrosefali meydana gelir.

    Normal Basınçlı Hidrosefali Nedir?

    NBH ventrikullerin genislemesine yol açan ancak kafa içi basıncı çok az yada hiç arttırmayan BOS birikimidir. Sıklıkla yaşlılarda görülür. Hareket bozukluğu, hafif demansiyel tablo ve idrar kaçırması ile karekterize bir semptomlar eşlik eder. Bu semptomların biri, ya da hepsi bir arada olabilir. Hastaların çoğunda BOS emilim yollarında blokaja neden olan faktör bilinemez.

    Normal Basınçlı Hidrosefaliye yol açan etmenler?

    Olguların pek çoğunda altta yatan neden saptanamaz, yani idiopatiktir. Kafa travması, geçirilmiş subaraknoid kanama, tümör veya kistler, subdural kanama, cerrahi sırasında görülen kanamalar, menenjit veya diğer beyin enfeksiyonları neticesinde NBH oluşabilir.

    NBH semptomları nelerdir?

    •Yürüme Bozuklukları: Hafif bir denge probleminden ayakta duramama ve yürüyememeye kadar farklı tablolarda bulunabilir. Adımlar sıklıkla geniş tabanlı, kısa basamaklı ve yavaştır. NBH li hastaların ayaklarını kaldırmalarında, merdiven çıkmalarında bir sıkıntı vardır. Sık düserler. Aynı zamanda etraflarında dönmedede zorluk çekerler. Çok yavaş ve pek çok adımda yürürler. Denge sorunu ve yürümede çekilen sıkıntı ilk ve en sık gözlenen şikayettir.
    •Hafif düzeyde demans: Günlük aktivitelere ilginin azalması, unutkanlık, rutin yapılan işlerle mücadele etmede zorluk ve yakın dönem hafıza bozukluğunu içerir. NBH lide gözlenen kognitif semptomlar çok şiddetli olmadığı için sıklıkla ihmal edilir ve yaslanmanın doğal bir süreci olarak degerlendirilir. Konuşma yeteneği sıklıkla bozulmaz. Kendilerinde bulunan sorunlardan sıklıkla farkında olmazlar ve hatta inkar edebilirler. Bazı olgularda kognitif değişiklikler yalnız nöropsikolojik değerlendirme ile saptanabilir.
    •Mesane kontrolünde bozulma: Hafif olgularda sık tuvalete gitme ile kendini gösterirken, ileri olgularda mesane kontrolü tamamen bozulur. Nadiren diski kaçırma olabilir. Bazı hastalarda mesane problemleri hiç ortaya cıkmaz.

    NBH hastaları sıklıkla 60 yaş üzeri hastalar oldukları ve bu yaş grubunda bu tarz semptomların normal olduğu düşünüldüğü içen, insanlar genellikle bu problemler ile birlikte yaşamak zorunda olduklarını düşünürler ve vücutlarında oluşan bu değişiklere kendilerini adapte etmeye calışırlar

    NBH semptomlar aynı zamanda yaslılarda ortaya çıkabilecek diğer bazı sağlık sorunlarını taklit edebilir. Mesela görülen kognitif semptomlar erken dönem Alzheimer hastalığı olarak değerlendirilebilir. Aynı şekilde denge ve yürüme sorunları Parkinson hastalığı olarak düşünülebilir. Bazı hastalarda NBH ye bu hastalıklarında eşlik edebilecegi unutulmamalıdır.

    Hastalar doktora ilk müracat ettiklerinde semptomlar aylar hatta yıllar boyunca devam etmekte olabilir. Hidrosefali semptomları zaman içerisinde artış gösterir. Artış hızı değişkenlik göstermekte ve hastalar fonksiyon kayıpları kritik noktaya geldiklerinde sıklıkla doktora giderler. Semptomların oluş süresi ne kadar uzun ve semptomlar ne kadar şiddetli ise, tedaviye yanıt o kadar geç olacaktır. Genel bir kural olarak tanı ne kadar erken konursa tedavinin başarısının o kadar fazla olacağı söylenebilir.

    Her 3 semptomunda aynı hastada bulunması tanı için mutlak gerekli değildir.

    Lomber Ponksiyon

    BOS yaklaşık basıncını ölçmeye aynı zamanda sıvıdan tahlil yapmaya yardımcı olur. Lokal anestezi altında belin alt kısmına ince bir iğne ile girilerek 50 cc ye kadar BOS boşaltılır. Bu sayede semptomlarda geçici bir düzelmenin olması istenir. Eğer bu işlem sonrasında semptomlarda geçici sürelide olsa anlamlı bir toparlanma olursa o zaman cerrahi tedavinin başarılı olacağı söylenebilir. Eğer lomber ponksiyona yanıt negatif veya net olarak anlaşılamamış ise daha ileri araştırmalar yapmak gerekir.

    Günümüzde kullanılan Tedavi Alternatifleri

    Günümüzde en sık kullanılan ve genellikle tek mümkün tedavi seçeneği BOS kanallarını emilimin sağlanabileceği vücudun başka kısımları ile birlestirmeye yarayan sant denilen sistemin cerrahi olarak yerleştirilmesidir. Bu amacla en sık kullanılan yer karın içerisinde peritondur ve kullanılan sistemede ventrikuloperitonel sant denir. Cerrahi sonrasında sant sisteminin tüm parçaları cilt altında kalacak ve dışarıdan bir şey görülmeyecektir.

    Aquaduct darlığı olan hastalarda endoskobik ucuncu ventrikulostomi denilen bir cerrahi müdahalede sant uygulamasına alternatif olabilir. Bu yaklaşımda aquaduktaki daralmadan dolayı endoskop yardımı ile alternatif bir BOS akım yolu yapılır. Aquadaktaki daralma MRI ile saptanabilir. Endoskobik yaklasımın sonuçları yetişkinlerde farklılık arzetmektedir. Üçüncü ventrikulostomi uygulanan hastaların bir kısmında semptomların düzelebilmesi içen sonrasında sant takılması gerekebilir.

    Santlama işlemi içen uygun hastalar kimlerdir?

    Bu amaçla pek çok test ve araştırma geliştirilmiş olmak ile birlikte, tek başına sant işleminin başarısını tahmin ettirebilecek bir faktör bulunmamaktadır. Aşagıdaki bulgular sant takılmasını takiben sonucların daha iyi olacagını düsündürmektedir:

    •Yürüme bozukluğunun ilk ortaya çıkan ve baskın semptom oluşu
    •Travma veya kanama gibi NBH nin bilinen bir sebebinin olması
    •Görüntüleme yöntemlerinde ventrikul boyutlarının BOS un bulunduğu Subaraknoid boşluktan orantısız şekilde geniş olması
    •Lomber ponksiyon veya lomber katater yoluyla BOS boşaltılmasının dramatik geçici bir düzelme sağlaması
    •Ölçülen beyin içi veya spinal BOS basıncının üst limitlerde olması
    •Beyini etkileyen küçük kan dammar hastalığı kanıtlarının minimal oluşu

    Hidrosefali semptomlarının santlama sonrası düzelmesinin mümkün olacağını bilmek önemlidir.

    Cerrahi sonrası tamamen iyileşme herkesin beklentisi olsada, bu her zaman mümkün olmayabilir. Cerrahi sonrasında mevcut şikayetlerin anlamlı ölçüde azalması, kişinin başkalarına bağımlı halden kurtulmaları, en önemlisi nörolojik semptomlarin daha da ilerlemesinin önüne geçilmesi hasta ve yakınlari içen tatminkar bir cevaptır.

    Sant Operasyonunun Başari Oranı Nedir?

    Yürüme bozukluğu, hafif demans ve mesane kontrol problemleri operasyon sonrası birkaç gün içerisinde düzelebilir veya haftalar aylar düzelme icin gerekebilir. Bu düzelmenin ne süratte ve ne derece olacağını önceden kestirmenin bir yolu maalesef yoktur. Düzelme olanlarda sıklıkla bu düzelmeler ilk haftalar içerisinde olur. Bu iyileşme hafif düzeyde olabileceği gibi çok dramatik bir şekilde de olabilir. Semptomlarada operasyon sonrası düzelme saptanan hastalarda sonrasında klinikte tekrar gerileme olması sant fonksiyon bozukluğunu veya asağıda belirtilen komplikasyonlardan birinin geliştiğini düşündürür.

    NBH tedavi edilmez ise ne olur?

    NBH li hastalar sıklıkla ilerleyici semptomlar ile basvururlar ve bu semptomların kendi kendine düzeleceği ve klinik bozulmanın kendi kendine duracağına inanmanın bir nedeni yoktur. Kimse mevcut semptomların ne hızda ilerleyeceğini tahmin edemez. Semptomlar ne kadar şiddetli ise ve ne kadar uzun süredir mevcut ise tedaviye yanıt o derece daha az olacaktır. Genel bir kural olarak tanı ve tedavi ne kadar erken yapılırsa düzelme o kadar iyi olacaktır. Eğer semptomlar çok hafif ise hastaya acil bir sant operasyonu yapmadan bir süre yakın takip yapılabilir.

  • Tedavisi mümkün bunama hastalığı: normal basınçlı hidrosefali

    Hidrosefali nedir?

    Hidrosefali beyinde ventrikul denilen kaviteler içerisinde anormal beyin omurilik sıvısı (BOS) birikimi ile karekterize bir durumdur. BOS, beyin ve omurilik etrafında dolaşır. BOS nin görevi beyine fiziksel destek olmak, artık maddelerin atılması ve santral sinir sistemi (SSS) içerisinde,önemli maddelerin dağılımına olanak tanımaktır. Sağlıklı bir yetişkinde günlük BOS üretimi yaklaşık 500cc. dir. BOS akım yolu tıkandığı zaman, veya emilimde bir sıkıntı oluştuğu zaman sıvı birikmeye başlar, ventrikuller genişler, kafa içerisindeki basınç artar ve hidrosefali meydana gelir.

    Normal Basınçlı Hidrosefali Nedir?

    NBH ventrikullerin genislemesine yol açan ancak kafa içi basıncı çok az yada hiç arttırmayan BOS birikimidir. Sıklıkla yaşlılarda görülür. Hareket bozukluğu, hafif demansiyel tablo ve idrar kaçırması ile karekterize bir semptomlar eşlik eder. Bu semptomların biri, ya da hepsi bir arada olabilir. Hastaların çoğunda BOS emilim yollarında blokaja neden olan faktör bilinemez.

    Normal Basınçlı Hidrosefaliye yol açan etmenler?

    Olguların pek çoğunda altta yatan neden saptanamaz, yani idiopatiktir. Kafa travması, geçirilmiş subaraknoid kanama, tümör veya kistler, subdural kanama, cerrahi sırasında görülen kanamalar, menenjit veya diğer beyin enfeksiyonları neticesinde NBH oluşabilir.

    NBH semptomları nelerdir?

    Yürüme Bozuklukları: Hafif bir denge probleminden ayakta duramama ve yürüyememeye kadar farklı tablolarda bulunabilir. Adımlar sıklıkla geniş tabanlı, kısa basamaklı ve yavaştır. NBH li hastaların ayaklarını kaldırmalarında, merdiven çıkmalarında bir sıkıntı vardır. Sık düserler. Aynı zamanda etraflarında dönmedede zorluk çekerler. Çok yavaş ve pek çok adımda yürürler. Denge sorunu ve yürümede çekilen sıkıntı ilk ve en sık gözlenen şikayettir.

    Hafif düzeyde demans: Günlük aktivitelere ilginin azalması, unutkanlık, rutin yapılan işlerle mücadele etmede zorluk ve yakın dönem hafıza bozukluğunu içerir. NBH lide gözlenen kognitif semptomlar çok şiddetli olmadığı için sıklıkla ihmal edilir ve yaslanmanın doğal bir süreci olarak degerlendirilir. Konuşma yeteneği sıklıkla bozulmaz. Kendilerinde bulunan sorunlardan sıklıkla farkında olmazlar ve hatta inkar edebilirler. Bazı olgularda kognitif değişiklikler yalnız nöropsikolojik değerlendirme ile saptanabilir.

    Mesane kontrolünde bozulma: Hafif olgularda sık tuvalete gitme ile kendini gösterirken, ileri olgularda mesane kontrolü tamamen bozulur. Nadiren diski kaçırma olabilir. Bazı hastalarda mesane problemleri hiç ortaya cıkmaz.

    NBH hastaları sıklıkla 60 yaş üzeri hastalar oldukları ve bu yaş grubunda bu tarz semptomların normal olduğu düşünüldüğü içen, insanlar genellikle bu problemler ile birlikte yaşamak zorunda olduklarını düşünürler ve vücutlarında oluşan bu değişiklere kendilerini adapte etmeye calışırlar.

    NBH semptomlar aynı zamanda yaslılarda ortaya çıkabilecek diğer bazı sağlık sorunlarını taklit edebilir. Mesela görülen kognitif semptomlar erken dönem Alzheimer hastalığı olarak değerlendirilebilir. Aynı şekilde denge ve yürüme sorunları Parkinson hastalığı olarak düşünülebilir. Bazı hastalarda NBH ye bu hastalıklarında eşlik edebilecegi unutulmamalıdır.

    Hastalar doktora ilk müracat ettiklerinde semptomlar aylar hatta yıllar boyunca devam etmekte olabilir. Hidrosefali semptomları zaman içerisinde artış gösterir. Artış hızı değişkenlik göstermekte ve hastalar fonksiyon kayıpları kritik noktaya geldiklerinde sıklıkla doktora giderler. Semptomların oluş süresi ne kadar uzun ve semptomlar ne kadar şiddetli ise, tedaviye yanıt o kadar geç olacaktır. Genel bir kural olarak tanı ne kadar erken konursa tedavinin başarısının o kadar fazla olacağı söylenebilir.

    Her 3 semptomunda aynı hastada bulunması tanı için mutlak gerekli değildir.

    Lomber Ponksiyon

    BOS yaklaşık basıncını ölçmeye aynı zamanda sıvıdan tahlil yapmaya yardımcı olur. Lokal anestezi altında belin alt kısmına ince bir iğne ile girilerek 50 cc ye kadar BOS boşaltılır. Bu sayede semptomlarda geçici bir düzelmenin olması istenir. Eğer bu işlem sonrasında semptomlarda geçici sürelide olsa anlamlı bir toparlanma olursa o zaman cerrahi tedavinin başarılı olacağı söylenebilir. Eğer lomber ponksiyona yanıt negatif veya net olarak anlaşılamamış ise daha ileri araştırmalar yapmak gerekir.

    Günümüzde kullanılan Tedavi alternatifleri

    Günümüzde en sık kullanılan ve genellikle tek mümkün tedavi seçeneği BOS kanallarını emilimin sağlanabileceği vücudun başka kısımları ile birlestirmeye yarayan sant denilen sistemin cerrahi olarak yerleştirilmesidir. Bu amacla en sık kullanılan yer karın içerisinde peritondur ve kullanılan sistemede ventrikuloperitonel sant denir. Cerrahi sonrasında sant sisteminin tüm parçaları cilt altında kalacak ve dışarıdan bir şey görülmeyecektir.

    Aquaduct darlığı olan hastalarda endoskobik ucuncu ventrikulostomi denilen bir cerrahi müdahalede sant uygulamasına alternatif olabilir. Bu yaklaşımda aquaduktaki daralmadan dolayı endoskop yardımı ile alternatif bir BOS akım yolu yapılır. Aquadaktaki daralma MRI ile saptanabilir. Endoskobik yaklasımın sonuçları yetişkinlerde farklılık arzetmektedir. Üçüncü ventrikulostomi uygulanan hastaların bir kısmında semptomların düzelebilmesi içen sonrasında sant takılması gerekebilir.

    Santlama işlemi içen uygun hastalar kimlerdir?

    Bu amaçla pek çok test ve araştırma geliştirilmiş olmak ile birlikte, tek başına sant işleminin başarısını tahmin ettirebilecek bir faktör bulunmamaktadır. Aşagıdaki bulgular sant takılmasını takiben sonucların daha iyi olacagını düsündürmektedir:

    Yürüme bozukluğunun ilk ortaya çıkan ve baskın semptom oluşu

    Travma veya kanama gibi NBH nin bilinen bir sebebinin olması

    Görüntüleme yöntemlerinde ventrikul boyutlarının BOS un bulunduğu Subaraknoid boşluktan orantısız şekilde geniş olması

    Lomber ponksiyon veya lomber katater yoluyla BOS boşaltılmasının dramatik geçici bir düzelme sağlaması

    Ölçülen beyin içi veya spinal BOS basıncının üst limitlerde olması

    Beyini etkileyen küçük kan dammar hastalığı kanıtlarının minimal oluşu

    Hidrosefali semptomlarının santlama sonrası düzelmesinin mümkün olacağını bilmek önemlidir.

    Cerrahi sonrası tamamen iyileşme herkesin beklentisi olsada, bu her zaman mümkün olmayabilir. Cerrahi sonrasında mevcut şikayetlerin anlamlı ölçüde azalması, kişinin başkalarına bağımlı halden kurtulmaları, en önemlisi nörolojik semptomlarin daha da ilerlemesinin önüne geçilmesi hasta ve yakınlari içen tatminkar bir cevaptır.

    Sant Operasyonunun Başari Oranı Nedir?

    Yürüme bozukluğu, hafif demans ve mesane kontrol problemleri operasyon sonrası birkaç gün içerisinde düzelebilir veya haftalar aylar düzelme icin gerekebilir. Bu düzelmenin ne süratte ve ne derece olacağını önceden kestirmenin bir yolu maalesef yoktur. Düzelme olanlarda sıklıkla bu düzelmeler ilk haftalar içerisinde olur. Bu iyileşme hafif düzeyde olabileceği gibi çok dramatik bir şekilde de olabilir. Semptomlarada operasyon sonrası düzelme saptanan hastalarda sonrasında klinikte tekrar gerileme olması sant fonksiyon bozukluğunu veya asağıda belirtilen komplikasyonlardan birinin geliştiğini düşündürür.

    NBH tedavi edilmez ise ne olur?

    NBH li hastalar sıklıkla ilerleyici semptomlar ile basvururlar ve bu semptomların kendi kendine düzeleceği ve klinik bozulmanın kendi kendine duracağına inanmanın bir nedeni yoktur. Kimse mevcut semptomların ne hızda ilerleyeceğini tahmin edemez. Semptomlar ne kadar şiddetli ise ve ne kadar uzun süredir mevcut ise tedaviye yanıt o derece daha az olacaktır. Genel bir kural olarak tanı ve tedavi ne kadar erken yapılırsa düzelme o kadar iyi olacaktır. Eğer semptomlar çok hafif ise hastaya acil bir sant operasyonu yapmadan bir süre yakın takip yapılabilir.