Bir Site

Etiket: Bası

  • Beyincik sarkması

    Tanım: 19 yüzyılın sonlarında 1860 yıllarında Alman Patolog Chiarı kendi adını verdiği beyincik ve beyin dokularının sarktığı 4 çeşit doğumsal anomaliyi tanımlamıştır.

    Tip 1: Arnold- Chiari (A-C Tip 1) anomalisinin de beyinciğin tonsillalarının servikal spinal kanal içerisine uzanmasıdır.

    Tip 2: Arnold- Chiari (A-C Tip 2) anomalisinin de ise beyinciğin tonsillaları yanında beyincik yapılarının servikal omurilik kanalı içerisine uzanması söz konusudur. Bu tip anomalide birlikte beraberinde bel bölgesinde myelomeningosel kesesi bulunmaktadır.

    Tip 3: Arnold- Chiari (A-C Tip 3) anomalisininde ise boyun bölgesinde myelomeningosel kesesi ile beraber orta beyin yapılarının kese içerisine bulunmasıdır.

    Tip 4: Arnold- Chiari (A-C Tip 4) anomalisinin de ise beyincik dokularının gelişmemesi yanında orta beyin dokuları da sarkmıştır .

    Tip- 1 Beyincik sarkması :

    Bu tip anomalinin ana özelllliği beyincikteki tonsillalarının foramen magnum altında servikal omurilik kanalı içerisine sarkmasıdır.. Bu hastalıkta Beyin Omurulik Sıvısının (BOS) hem beyin, hemde omurilik kanalında dolanımı bozulması sonrası beyin içerisinde basınç değişikliklerine ve kafa içi basınıncın artmasına yol açmaktadır.

    Bu hastalığın oluşumunda ileri sürülen 3 teori vardır;

    1: Hidrodinamik teori ;kafa içi basıncı ile omurilik kanalı arasındaki basınç farkı

    2: Mekanik teori; beyincikteki yapışıklılara bağlı olarak BOS dolanımın bozukluğu söz konususdur

    3: Yanlış gelişim;yaygın gelişimsel bozukluğun bir lokal uzanımı olarak beyincik dokuları uzamıştır.

    Tip- 1 Beyincik sarkması genellikle gençlik çağında daha sık görülmektedir. En sık görülme yaşı 20-30 yaşlardır. Kadınlar da erkeklere nazaran daha sık görülmektedir.Çocukluk çağında görülmektedir.

    Tip- 1 Beyincik sarkması: Klinik şikayetleri ve Bulguları:

    Beyincik sarkması en sık şikayetleri özellikle aralılklı artan kafa içi basıncı sonrası baş, ense, boyun ve omuzlardaki ağrıdır. . Baş ağrısı özellikle geceleri uykudan uyandıracak tarzdadır.Baş ağrısı genellikle bulantı bazende kusma ile birlikte görülebilir. Baş ağrısını ense bölgesindeki bazen omuzlara doğru yayılan ağrıları ve sertlikle takip eder. Ağrı zaman zaman olur bazen hiç olmaz bunun nedeni BOS dolanımındaki aralıklı seyirdir. Ayrıca omuz, bel veya bacak ağrıları görülür bu ağrılar yansıyan tarzda değildir.Ense, omuzlar ve kollardaki ağrı ve basınç veya baskı hissi en sık şikayetlerdir. Bu ağrıları baş dönmesi dengesizlik şikayetleri takip eder. Artan kafa içi basıncının yansıması olarak gözlerde bulanık görme, çift görme, gözlerin arkasında ağrı ve basınç hissi işığa ve güneşe bakamama şikayetleri vardır.En sık olarak (% 70) nörolojik defisitlerden özellikle motor ve duyu defisitleri ekstremiteler de olup bu bulgu omurilik kanalı içerisinde kist olanlarda görülür.Bundan sonra % 30- 40 oranında yürüme bozukluğu (ataksiler) görülür.Daha az sıklıkla % 15-25 oranında yutma güçlüğü, konuşma bozukluğu, nistagmus, ve beyincik kranial sinir felçleri görülür.Beyincik bir denge merkezi olduğu için beyincik baskı altında olduğu için özellikle ince hareketler veya koordine hareketler bazende ellerde titremeler görülür.Ataksi başlığı altındaki denge bozukluğu baskındır.

    Çocukluk ve adelosan çağı ilerleyici skolyozların % 30 unda Tip 1 beyincik sarkması birlikte bulunur görülür

    Teşhis

    Bu malformasyonun incelemesinde günümüzün en iyi tetkik yöntemi Magnetik Rezonans Görüntülemedir (MRG). Servikal MRG incelemesinde bir veya her iki beyincik tonsillasının foramen magnumun altında uzanmasıdır.Ancak bu sarkma numerik olarak çok da anlamdı değildir. Çünkü beyincik sarmasındaki sebeb olaylar farklı olduğundan örneğin 3 mm lik bir sarkma bile beyincik sarkmasını şikayet verir hale getirebilirken veya 8 mm lik sarkma hiç bir zaman şikayet vermeyebilir. Bu tip anomalilerde beraberinde birlikte küçük posteriör fossa, platibazi, atlanto-oksipital asimilasyon veya baziler invaginasyon gibi anomaliler eşlik edebilir.Bu yüzden boyun bölgesisinin 3 boyutlu Bilgisayarlı Tomografi testleri ile bu anomalilerin bulunup bulunmadığı dikkatlice araştırılmalıdır.Beyin tomografi testinde beyincik ve foramen magnumun kemiksel anotomik detaylar incelenir. Bu inceleme Cerrahi stratejide oldukça önem arzetmektedir.Ayrıca beyin içerisinde BOS dolanımı için beyin BOS dinamiği gözden geçirilmelidir.. Arnold-Chiari malformasyonun % 50-60 ında hidro-sirengomyeli kaviteleri birlikte görülmektedir.

    AYIRICI TEŞHİS

    Bu hastalar genellikle hastanelerde bir çok değişik branşlarda tetkik ve tedavi edilirler Bu konuların başlıcaları;

    1: Baş ağrısı nedeniyle nöroloji polikliniklerine tetkik ve tedavi edilriler,

    2:: Baş dönmesi başlığı altında öncelikle vertigo diye araştırılırlar,

    3:: Boyun fıtğı nedeniyle beyin cerrahi ortopedi fizik tedavi ve ağrı polikliniklerinde araştırılırlar,

    4: Depresyon başlığı altında psikiyatrı kliniklerince tedavi edilirler

    5: Uyku apnesi başlığı altında ve solunum problemi nedeniyle göğüs hastalıkları tetik edilriler

    6: Bazen göğüs ağrısı nefes darlığı nedeniyle kardiaoloji kliniklleri tarafından tetki edilirler

    7: Bulantı şikayeti ile gastro-entroloji jkliniklerince tetkik edilirler.

    8: Beyinciğin demyelinizan (multipl skleroz) hastalıkları

    Tedavi

    Bu anomalinin tedavisi cerrahidir. Malesef bu anomalinin tıbbı tedavisi yoktur. Tedavide ana soru bu anomali şikayet veriyormu yoksa vermiyormu bu sorunun cevabı çok önemlidir. Cerrahi tedavinin amacı, kranio-servikal bölgede bozulan nöral yapıları rahatlatmak ve BOS dolanımını düzeltmek için arka çukur kemik yapıları restore etmektir. Beyincik sarkması tip 1’ cerrahi tedavisindeki uygulananan ameliyat teknikleri; suboksipital kraniektomi, araknoid yapışıklıkların giderilmesi, tonsillar rezeksion ve duraplastidir.

    Suboksipital dekompresyon yapmadan önce önden bası nedenleri; platibazi, C-1 asimilasyonu tanımlanmalıdır.Böyle durumlarda beyincik sarkması eşlik eden diğer anomaliler doğru tanımlanmalıdır Bu durumda ağız yoluyla öndeki bası kaldırıldıktan sonra enseden cerrahi girişim düşünülmelidir.

    Arnold-Chiari malformasyonunda hidro/sirengomyeli gibi birlikte spinal kavitasyonu olan olgularda, sirengo-subaraknoid,sireno-plevral shunt gibi alternatif cerrahi teknikler uygulanmaktadır.

    Pediatrik A-Chiari malformasyonu olgularda ilk problem cerrahi endikasyondur. Bu yaş grubunda A-Chiari tip 1 teşhisi çoğunlukla tesadüfi bulgudur. Bu yaş grubu olgularında cerrahi tedavi konusunda kesin bir konsensus yoktur. Erişkin grubu Arnold-Chiari malformasyonları cerrahi tedavi sonuçlarında; özellikle suboksipital kraniektomi, C-1 laminektomi, duraplasti yapılan olguların % 100 şikayetlerde iyileşme, sirengomyeli olguların % 80 sirengomyeli kavitasyonda küçülme görülmektedir.

    Sonuç olarak: Tip-1 beyincik sarkması bir doğumsal anomali olup oluşumunda bir mekanik blok sonrası sinir elamanları basısı ve BOS dolanımı engellenmesi söz konususdur. Genellikle genç erişkin yaşında değişik subjektif veya objektif şikayetleri vardır. Bu şikayetler arasında en sık olanları baş ağrısı,boyun ağrısı ve omuzlarda ağrı sıktır: Hastaların %60 ında beraberinde spinal omurilik içerisinde sirengomyelik kavitasyon bulunur. Teşhisde servikal MRG altın standart olup beyincik tonsillaları servikal spinal kanal içerisine yer değiştirmiştir. A- Chiari tip 1 in tedavisi cerrahidir.Cerrahi tedavide suboksipital dekompresyon, duraplasti en sık yapılanıdır. Eğer cerrah ameliyat esnasında ense bölgesindeki, varsa kemik,baskıları kaldırıırsa veya beyincik içerisisndeki BOS dolanımını engelleyen nedeni ortadan kaldırısa cerrahi tedavinin sonuçları mükemmeldir Böyle durumlarda beyincik sarkması şikayetlerin tama yakın iyileşmektedir. Eğer Beyincik sarkmasının nedeni ortadan kaldırılmazsa malesef şikayetlerde iyileşme beklenmmelidir. Böyle başarısısz durumları ayırıcı teşhiste bulanan hastalıkaları veya diğer beyincik hastalalıklarını gözden geçirilmelidir.

  • Yüksek tansiyona bağlı beyin kanaması

    Yüksek tansiyona bağlı beyin kanaması

    Beyin içindeki atar damarlardan birinin yırtılması nedeniyle beyin içine kanama olması beyin kanaması olarak adlandırılır. Beyin kanaması olduğu zaman kafatası esnek olmayan bir yapı olduğu için beyin, içine dolan sıvının oluşturduğu basınç altında kalarak ezilir ve buna bağlı olarak farklı bulgular ortaya çıkar.

    Beynin içine olan kanama intraserebral kanama olarak adlandırılır. Bu tip kanamalar beynin içindeki küçük atardamarlardan biri yırtıldığı zaman beyin içine kanama şeklindedir. Bu kanamalarda kanamanın görüldüğü bölgedeki beyin dokusu üzerine bası yaparak beynin o bölgesinin kontrol ettiği beden bölgesinde işlev bozuklukları oluştururlar. Beyin içine olan kanamaların en sık rastlanan nedeni kontrol edilemeyen yüksek tansiyondur. Yüksek tansiyonun küçük damarlar üzerindeki yıllarca var olan ve kontrol edilemeyen etkisiyle damarlar zayıflarken yırtılmaya da yatkın hale gelirler. Bu tür beyin kanamalarından korunmanın en etkili yolu kan basıncını normal sınırlar içinde tutarak ani yükselmesini engellemektir.

    Beyin kanaması olduğunda bası etkisi olduğu için tanı konulurken hekimin yapacağı nörolojik muayenenin sonucunda bası yapan bir durumun olduğu anlaşılmaktadır. Muayene bulgularında ense sertliği, bedenin farklı bölgelerinde nörolojik bozuklukların bulunması ve göz dibi muayenesinde kanamanın görülmesi veya staz olması beyin kanaması tanısı koymaya büyük oranda yardımcı olur. Yapılan beyin BT veya beyin MRG’de intraserebral adını verdiğimiz beyin içine olan kanama görülürse tanı tam desteklenmiş olur ve acil tedavisi planlanır. Kanama nedeni olarak yüksek tansiyon değil de başka etkenler düşünülüyorsa ayırıcı tanıda beyin damarlarının anjiyografisi ile de anevrizmalar veya diğer damar bozuklukları gösterilebilir ve kanamanın yeri tam olarak saptanır.

    Beyin kanamasının tedavisinin amacı; öncelikle hayatı kurtarmak ardından da en iyi yaşam kalitesiyle yaşatmak adına nörolojik hasar bulgularını düzeltmek, kanamanın sebebini ortadan kaldırmak ve istenmeyen durumların gelişmesini önlemektir. Hasta komada ise öncelikle hastanın uygun pozisyonda yatırılması, hava yolunun açık tutulması, yaşam desteği sağlanması ve kafa içi basıncının azaltılması hedeflenmelidir.

    Eğer kişi komada değil de bilinci açıksa kesin yatak istirahati önerilir. Bu aşamada kafa içi basıncını artıracak her türlü etkinlikten kaçınmak adına aşağıya doğru eğilmek, gerinmek, aniden pozisyon değiştirmek ve benzer şeyler yasaklanır. Büyük abdestini yaparken ıkınma yoluyla kafa içi basıncının artmasının önlenmesi için de dışkı yumuşatıcıları ya da laksatifler kullanılabilir.

    Baş ağrısının giderilmesi için ağrı kesiciler ve anksiyolitikler gibi gerginlik azaltıcı ilaçlar kullanılabilir. Kan basıncı çok yüksekse bunu düşürmek için uygun ilaçlar kullanılmalı ve hasta havale (epilepsi nöbeti, sara) geçiriyorsa bunların önlenmesi için uygun ilaçlar başlanmalıdır. Kan damarlarında spazm olmasını önlemek için de hekim ilaç kullanabilir. Cerrahi tedaviye kanama büyükse ve ağır nörolojik hasar oluşturmuşsa ihtiyaç duyulur. Bu da ya kraniotomi yoluyla kafatası açılarak beyin içindeki kanamanın durdurulması ve boşaltılması sağlanarak bası ortadan kaldırılmalı varsa anevrizma klipsleme ameliyatı ile anevrizma kapatılmalı, ya da kasık atardamarlarından biri kullanılarak beynin içindeki damara endovasküler girişim ile müdahale edilmelidir.

    Beyin kanamalarını önlemenin en etkili yolu kan basıncını kontrol altına almak ve normal sınırlar içinde tutmaktır. Bunun için verilen ilaçların düzgün kullanılması, gerekiyorsa fazla kiloların verilmesi ve düzenli olarak egzersiz yapılması önemlidir. Önemsenmeyen, zaman zaman yükselen tansiyonunuz beyin içi kanamaya yol açarak ölümünüze veya felç kalmanıza yol açabilir. Biz hekimler öncelikle koruyucu hekimliğe önem vererek sizlerin hastalıklardan uzak, sağlıklı olmasını sağlamalıyız. Benim için önemli olan ayırıcı tanının iyi yapılması, vücudun bir bütün olarak düşünülüp değerlendirilmesi ve hastaların iyi bilinçlendirilmesidir.

  • Boyun omurilik kanal daralması

    Omurilik kanalı daralması, omurların hemen arkasında yer alan omurilik kanalının çepeçevre daralarak, içinden geçen omuriliği sıkıştırması ve beraberinde de sinir köklerine yaptığı basıdır; işte bu şekilde omurilik üzerine bası bulguları açığa çıkarsa buna da “spondilotik miyelopati” denir. Bu hastalarda kollarda ve/veya ellerde güçsüzlük, karıncalanma, uyuşma; daha ciddi olgularda ise bacaklarda güçsüzlük, işlev kaybı ve yürüme bozukluğu görülebilir. Omurilik basısı ileri düzeyde ise hastalarda ince işleri yaparken zorlanmak veya yapamamak gibi (gömleğinin düğmelerini ilikleyememek, ayakkabılarının bağlarını bağlayamamak benzeri) bulgular ortaya çıkabilir. Hastalığın bacakları da etkilediği daha ileri durumlarda ise, hastalar bacaklarındaki kasılmalara bağlı olarak yardımsız yürüyemez, idrar ve gaitasını tutamayacak hale gelebilir. Bu hastalarda ataklar halinde kötüleşme daha sık görülür. Hasta bu atakların ara dönemlerinde rahat veya çok az bulguya sahiptir. % 25 hastada çok yavaş ilerleme, %2 hastada ise ani kötüleşme görülür.

    Eğer servikal dar kanal omurilik ve sinir köklerine bası yapıyorsa ameliyat ile basının ortadan kaldırılması gerekir. Özellikle omurilik üzerine kronik bası, omurilikte geri dönüşümsüz değişiklere yol açabilir. Bu yüzden bacaklarda sertlik hissi, kuvvet kaybı gibi belirtilerin açığa çıkması ve bu problemlerin giderek artması hemen doktora başvurmayı gerektirir. Böyle bir durum ilerleyici olabilir ve ilerlemenin durdurulması amacıyla omuriliğin üzerindeki basıyı kaldırmak için ameliyat önerilir. Basının en fazla olduğu yere ve boynun pozisyonuna göre ameliyat yeri değişebilir. Servikal spondilotik miyelopatide önemli olan omurilikte kalıcı değişikler oluşmadan önce basının ortadan kaldırılmasıdır.

    Hastaların muayenesinde kollarda ve bacaklarda artmış refleksler, ellerde ve bacaklarda kuvvet ve duyu kaybı bulunabilir. Ayrıca el ve ayaklarda patolojik refleks dediğimiz bir grup normal olmayan bulgu da saptanabilir. Boyun omurlarının direkt grafileri, bilgisayarlı tomografisi(BT) veya 3 boyutlu rekonstrüksiyonlu bilgisayarlı tomografisi ve manyetik rezonans(MR) görüntüleme istenir. Elektro fizyolojik incelemeler dediğimiz tetkikler ise, kısaltılmış adlarıyla EMG, SSEP ve MEP tir.

    Ameliyat dışı yöntemler (fizik tedavi, ilaç tedavisi gibi) hastanın sorununu kısmen çözmede yardımcı olabilir ancak; myelopati dediğimiz omurilikte kanal daralması durumuna bağlı bası sonucu oluşan hasarlanma, veya kollarda ve ellerde, bacaklarda güçsüzlük ve duyu kaybı ilerlemesi var ise ameliyat yapılır. Ameliyatın temeli omurilik üzerinde bası oluşturan etkenlerin ortadan kaldırılmasıdır ve buna kısaca dekompresyon ameliyatı denir. Bu basının kaldırılması önden veya arkadan yapılacak ameliyatlarla mümkündür, ancak hangisinin daha uygun olacağı kararı beyin cerrahi uzmanınca verilir.

    Önden yapılan ameliyatlarda basıyı sadece boyun disk fıtığı oluşturuyorsa, sadece diske yönelik cerrahi yapılabilir. Bazen kireçlenme durumunda ise etkilenen seviyeler boyunca omurga gövdesi/gövdeleri ile disk dokusu birlikte çıkarılır. Yerine kemik veya kemik yerine geçecek kafes görünümlü materyal yerleştirilip, plak ve vidalarla sabitleme işlemi (füzyon) yapılır.

    Arkadan yapılan ameliyatlarda, omurganın arka tarafını oluşturan yapıların tamamen çıkarılması gerekebilir. Bu durumda omurgayı güçlendirmek amacıyla omurgaya vida ve bunları tutan çubuklar koyarak sabitleme (füzyon) ameliyatının yapılması uygun olacaktır. Omurganın arkasındaki kemiklerin bir parçasının çıkarılması ardından tekrar yerlerine vida ve plaklar yardımıyla yerleştirilmesine dayanan “laminoplasti” ameliyatı ile de dar kanal durumunun genişletilmesi mümkündür

  • Kanal darlığı nedir?

    Tıpta lomber spinal stenoz denilen kanal darlığı omuriliği çevreleyen kemik ve bağ dokusu kireçlenmesiyle omuriliğe bası oluşması olayıdır. Genellikle 55 yaş üstünde görülür. Bayanlarda erkeklere göre daha fazladır. Eğer doğuştan omuriliğin geçtiği kanal dar ise daha erken yaşlarda da görülür. Omuriliğin ve her seviyede ondan çıkan sağ ve sol bacaklara giden sinirlerin üstünü örten ve onları dış etkilerden koruyan ligamentum flavum denilen bir bağ dokusu vardır. Bu doku yaşlanmayla veya kemik erimesine bağlı kireçlenmelerin artması ile kemikleşir ve omuriliği sıkıştırır ve bası oluşturur.

    Bu bası sonucu her iki bacakta ağrı yanma karıncalanma ve yürüme güçlüğü gibi belirtiler gözükür. Kişi kısa bir mesafe yürümeye çalışsa bile sık sık durup dinlenme ihtiyacı hisseder. Otururken vücudunu öne doğru eğer, anacak böyle rahatlar. Hastalık ilerlerse bacaklarındaki uyuşukluk ve yanmalar gece hastayı uyandırır, uyandığında bacaklarını bir kütük gibi hisseder, bacaklarını nereye koyacağını bilemez. Hastalığın ilerlediğini gösteren diğer bir belirti de bacaklara sık sık kramp girmesidir. En ileri safhada ise cinsel güç kaybolur, hasta idrar kaçırmaya başlar. Sadece uyuşmanın veya yanmaların olduğu dönemde hastaya fizik tedavi, yüzme ve eksersizler önerilir.

    Eğer bu darlık ileri derecedeyse yani hasta yürürken sık sık dinlenmek ihtiyacını duyuyor veya geceleri uyuşukluk nedeniyle uyanıyorsa mutlaka ameliyat gerekir. Daha önceleri kanal darlığı ameliyatlarında omurga kanalı iki taraflı açılır veya omurganın arka kemiği olduğu gibi alınırdı. Bu hastalarda zamanla omurga statiğinde bozulma olduğu gözlendi ve vidalar ve platinle omurga tespit edilmeye başlandı, hala da Türkiye’nin büyük bölümünde kanal darlığı ameliyatları bu şekilde yapılmaktadır. Fakat bu tip ameliyatlar büyük ameliyatlar olduğu için hastanın toparlanması ve normal yaşama dönmesi oldukça geç olmaktadır.

    ABD’de yaklaşır iki yıldır, ülkemizde benim ve birkaç seçkin beyin cerrahı tarafından uygulana yeni bir metot ile hastanın toparlaması, normal yaşama dönmesi çok daha kolay olmaktadır. Bu yöntemde hastanın omurgasının ağrının daha fazla olan bölümünden ufak bir kesi ile girilerek omuriliğin etrafındaki çıkıntı yapan kemikler ve kemikleşmiş bağ dokuları TUR adı verilen ve çok hızlı dönerek kemik dokuları yiyen bir aletle temizlenmektedir. Hastaya uygun pozisyonlar verilerek sadece girilen bölgedeki değil karşı bölgedeki basılar da temizlenebilmektedir.Bu ameliyat ancak çok hızlı devirli TUR aletleri ve modern mikroskoplar altında yapılabilir. Hasta bel fıtığı ameliyatlarında olduğu gibi bu ameliyattan birkaç saat sonra ayağa kalkabilir, aynı gün hastanede gecelemeden evine gidebilir ve birkaç gün içinde de normal yaşamına dönebilir. Bizim yaptığımız dar kanal ameliyatlarında hastanın sakat kalma, felç olma riski yoktur. Yeter ki hasta felç olmadan gelsin.

    Bu ameliyatlarda yapılan omuriliğin ve sinirlerin üzerindeki basıların kaldırılmasıdır. Omuriliğin ve sinirlerin içindeki hasarlara biz bir şey yapamayız. Ancak basılar kalktıktan sonra vücut yavaş yavaş onarıma başlar. Bu nedenle kanal darlığı olan hastaların tahribat başlamadan evvel başvurmalarında büyük yarar vardır.

  • Boyun bölgesi omurilik kanalı daralması

    Omurilik kanalı daralması, omurların hemen arkasında yer alan omurilik kanalının çepeçevre daralarak, yukardan aşağı içinden geçen omuriliği çeşitli seviyelerde sıkıştırması ve beraberinde de sinir köklerine yaptığı basıdır. Bu hastalarda kollarda ve/veya ellerde güçsüzlük, karıncalanma, uyuşma daha ciddi olgularda bacaklarda güçsüzlük, işlev kaybı ve yürüme bozukluğu görülebilir.

    Omurilik basısı ileri düzeyde ise hastalarda ince işleri yaparken zorlanmak veya yapamamak gibi (gömleğinin düğmelerini ilikleyememek, ayakkabılarının bağlarını bağlayamamak gibi) bulgular ortaya çıkabilir. Hastalığın bacakları da etkilediği ileri durumlarda, hastalar yardımsız yürüyemez veya spastik yürüyüşe sahip, idrar ve gaitasını tutamayacak hale gelebilir.

    Hastaların muayenesinde kollarda ve bacaklarda artmış refleksler, ellerde ve bacaklarda kuvvet ve duyu kaybı bulunabilir. Ayrıca el ve ayaklarda patolojik refleks dediğimiz bir grup normal olmayan bulgular da saptanabilir. Söz edilen bulgulardan birkaçı veya hepsi bir hastada bulunabilir.

    Servikal dar kanalda ataklar halinde kötüleşme daha sık görülür. Hasta bu atakların ara dönemlerinde rahat veya çok az bulguya sahiptir. % 25 hastada çok yavaş ilerleme, %2 hastada ise ani kötüleşme görülür.

    Tanı Yöntemleri

    Direkt grafide boyun bölgesi omurlarının dizilimi ve radyolojik anatomik yapısı, sinir köklerinin çıktığı kanalların çapı, dejeneratif değişiklikler, omurlarda kaymanın olup olmadığı, boyun omurları ve kafa bileşkesi anatomisi değerlendirilebilir. Boyun omurlarının bilgisayarlı tomografisi veya 3 boyutlu rekonstrüksiyonlu bilgisayarlı tomografisi ise yukarıda söz edilen bilgileri daha ayrıntılı verir. Ayrıca 3 boyutlu görüntüler omurilik kanalı içini görsel anlamda daha detaylı tanımlamaya yardımcı olur. Ayrıca bilgisayarlı boyun omurga tomografisi, ameliyatta bazen kullanılması gereken vidalar ve plaklar gibi omurgayı sabitleyici sistemlerin hangi boyutta kullanılacağını belirlemek için ölçüm yapmak amacıyla da gereklidir. Ancak son yıllarda altın standart tanı yöntemi bu bölgenin manyetik rezonans görüntüleme ile incelenmesidir. Manyetik rezonans görüntüleme omurlar arası mesafede yer alan disk yapılarını, omurların birbirleriyle eklem yaptıkları faset eklemleri ve yine omurları bir arada tutan bağ yapılarını, omuriliği ve omurilikten çıkan sinir köklerinin durumunu değerlendirmek için vazgeçilmez bir tanı aracıdır. Bu tetkikte görülen omurilik hasarı görüntüsü (myelopati) hastalığın oldukça ilerlediğinin bir işareti olarak kabul edilebilir.

    Elektrofizyolojik incelemeler dediğimiz tetkikler ise, elektromyografi kısaltılmış adıyla (EMG) ve somatosensoryal uyarılmış potansiyeldir (SSEP) dir. EMG ile periferik sinirler, SSEP ile omurilik kanalı basısı değerlendirilir. Elektrofizyolojik tetkikler özellikle boyun bölgesi omurilik kanalı daralmasının diğer benzer hastalıklarla ayırıcı tanısında oldukça yardımcı tanı yöntemleridir.

    Tedavi Seçenekleri

    Myelopati dediğimiz omurilikte kanal darlığına bağlı bası sonucu oluşan hasarlanma, ameliyat kararını vermede en önemli etkenlerden biridir. Eğer myelopati yoksa, kollarda ve ellerde, bacaklarda güçsüzlük ve duyu kaybı ileri değilse, ameliyat dışı yöntemler (fizik tedavi, ilaç tedavisi gibi) hastanın sorununu kısmen çözmede yardımcı olabilir.

    Ameliyatın temeli omurilik üzerinde bası oluşturan disk, osteofit (kireçlenme) oluşumu, omurların arkasından geçen kuvvetli bağ yapısının kalsifikasyonu (kireçlenmesi), omurilik arka tarafında yer alan sarı bağın büyüyerek belirginleşmesi, omurların birbiriyle eklem yaptıkları faset eklemlerin içe dönük dejeneratif büyümeleri, nadiren de omurgaların birbiri üzerinde kayarak omurilik kanalını daralmasına yol açan etkenlerin ortadan kaldırılmasıdır. Buna kısaca dekompresyon ameliyatı yani basının ortadan kaldırılması ameliyatı denir.

    Bu basının kaldırılması önden veya arkadan yapılacak ameliyatlarla mümkündür. Ancak hangisinin daha uygun olacağı kararı, yapılacak incelemeler sonrası beyin ve sinir uzmanınca verilir. Önden yapılan ameliyatlarda basıyı sadece disk oluşturuyorsa, o diske komşu iki omurgaya herhangi bir girişim yapmadan sadece diske yönelik cerrahi yapılabilir. Bazen önden bası oluşturan yapı omurların arkasında uzanan oldukça kuvvetli bir bağın kireçlenmesi olabilir. Bu durumda etkilenen seviye boyunca omurga gövdesi/gövdeleri ile disk dokusu çıkarılır. Yerine kemik greft veya omurga yerine geçecek kafes görünümlü protez materyal yerleştirilir. Daha sonra da önden plak ve vidalarla sabitleme işlemi (füzyon) yapılır.

    Arkadan yapılan ameliyatlarda, basıyı oluşturan sarı bağ, omurganın arka tarafını oluşturan laminanın tamamen çıkarılması gerekebilir. Bu durumda omurgayı güçlendirmek amacıyla omurgaya vida ve bunları tutan çubuklar koyarak sabitleme (füzyon) ameliyatının yapılması uygun olacaktır. Laminanın bir parçası çıkarılıp kesilip ayrılması sonrası araya konulan protez malzemenin yardımıyla uygulanan laminoplasti ameliyatı ile de omurilik kanalı genişletilmesi mümkündür.

    Ameliyat Sonrası Dönem

    ·Hastanede 2 gün yatmak genellikle yeterli olmaktadır. Ameliyattan hemen sonra aynı gün içinde ayağa kaldırılacaksınız.

    ·Evinize araç içinde oturarak gidebilirsiniz.

    ·Evde günlük basit aktivitelerinizi yapabilirsiniz.

    ·Ameliyat sonrası bir süre önden açılıp kapatılan giysiler kullanınız.

    ·İlk bir hafta (bazen daha fazla) yutmada güçlük, boğazda takılma hissi olabilir. Sorun yemek borusundaki ödemdir. Bu nedenle ilk 3-4 gün yumuşak içerikli yiyecekleri tercih ediniz (makarna, pilav, çorba, sütlaç, muhallebi gibi).

    ·Ses kısıklığı olursa çoğunlukla geçicidir, ancak bazen 3 ay sürebilir. Kalıcı ses kısıklığı çok nadirdir.

    ·İlk günler boynunuzda kesi yerinde bazen ağrı, yanma hissi ve batma gibi yakınmalar olabilir. Bu nedenle endişelenmeyiniz. Boyunda ve kolda olabilecek ağrılar için size tarafımdan taburcu sırasında gerekli ilaçlar verilecektir. İlerleyen dönemde önce ağrı geçer. Uyuşukluk, karıncalanma gibi sorunların geçmesi daha uzun zaman alabilir.

    ·Size boyunluk tarafımdan önerilmişse, nasıl kullanılacağı yine tarafımdan anlatılacaktır.

    ·Size taburcu olurken verilen ilaçlar bitince eğer aksi söylenmemişse ilaç almanıza gerek yoktur.

    ·Yatağınızın ve yastığınızın boyun sağlığı için uygun olmasına dikkat ediniz. Uyku için mutlaka yatağınızı kullanınız.

    ·Ameliyat sonrası size verilen randevu gününde kontrole geliniz. Banyo yapmak için gerekli bilgi size bu kontrolde verilecektir.

    ·Taburcu sonrası yara yerinin ilk pansumanı tarafımdan yapılacaktır ve kapatılacaktır. 2 gün kapalı kaldıktan sonra kendiniz pansumanı açıp, sonrasında açık bırakınız.

    ·Dikiş alınmasına gerek yoktur. Kesi yeri içten dikilmiştir. Bazen dışarıdan dikiş yapılması gereken durumlar olur, o zaman dikişleriniz 7. günde alınır.

    ·Yara yerinde kızarıklık, şişme, akıntı olursa, beni arayınız.

    ·Boyunluğun kullanılması önerilmişse ilk 15 günden sonra kullanımı tamamen bırakınız. Ancak ilk 3 ay araçla seyahat ederken sadece seyahat esnasında takınız ve araçta başınızın arkasında bulunan koltuk yastığının, başınızla aynı yükseklikte olmasına dikkat ediniz.

    ·Ameliyat sonrası taburcu olduktan sonra dışarıya çıkabilirsiniz.

    ·Masa başı işte çalışanlar arzu ettiği takdirde 15 gün sonra işlerine dönebilirler. Ancak ağır işte çalışanlar 6 hafta dinlenmelidir.

    ·İlk 6 hafta elinizde 1 kg'dan daha fazla ağırlık taşımayınız. 1 yıl sonrasında da her iki elinizde toplam 7 kg'ı geçen ağırlık taşımamaya özen gösteriniz.

    ·Ameliyat sonrası 6 hafta araba kullanmayınız.

    ·Kısa uçak yolculukları yapabilirsiniz. Ancak uzun (okyanus aşırı gibi) uçak yolculuklarını ilk 3 ay yapmayınız.

    ·İlk 4 ay temas gerektiren spor aktivitesi yapmayınız. Sadece yürüyüşle yetinin. Sonrasında da yine temas sporu olmayan spor aktivitelerine başlayabilirsiniz. En çok önerdiğim spor aktivitesi yüzmedir.

    ·Tam anlamıyla iyileşme dönemi olarak adlandırdığımız dönem 4 ay ve sonrasıdır. Bu dönemden sonra bir çok aktivitenizi önceki sağlıklı döneminizdeki gibi yapabilirsini

  • Kafa travmalarında tedavi yaklaşımları

    Beyin yerleşim olarak sıvı bir boşluk içerisinde etrafında oldukça güçlü ve sağlam bir zar tabakasıyla çevrilidir. Bu güçlü ve sağlam zar tabakasının dışında yine kafa kemikleriyle daha korunaklı halde bulunur. Yani beyin kapalı bir kutunun içerisinde sabit basınçlı dengeli halde bulunur. Günlük her insanda beyin omurilik sıvısı dediğimiz bu sıvı ortalama 400-500 cc. yapılır ve emilir. Yani bu sıvı kendi içerisinde devir-daim yapar. Bu dengeli boşlukta beyin beyincik beyin sapı omurilik organlarımız birbiriyle ilişkili olarak sabit durur. Kafa travmalarında her ne şekilde olursa olsun örneğin sert bir cisimle vurma, çarpışma, düşme, trafik kazası, kesici delici aletle yaralanma, ateşli silahla yaralanma gibi durumlarda kafa içerisinde beyin ve ilişkili organlarda ve beyin omurilik sıvısındaki bu denge bozulur. Bu denge travmanın şekline şiddetine travmanın yerine göre farklılıklar gösterir. Örneğin basit bir kafa travmasından sonra sadece birkaç gün devam eden başağrısı dışında bulgu görülmezken ciddi bir kafa travmasından sonra ölümler olabilir.

    1. Kafa travmalarını üç şekilde basit orta ve ağır düzeyde olmak üzere sınıflandırabiliriz. Bize başvuran kafa travmalı her hastaya mutlaka görüntüleme yöntemlerine başvuruyoruz. İlk etapta bilgisayarlı beyin tomografi çekip sonucunu hemen değerlendirebiliyoruz. Tomografi sonucuna göre normal olarak gördüğümüz durumlarda önerilerde bulunarak hastalarımızın ilk müdahalelerini yaptıktan sonra evlerine yollayabiliriz. Özellikle çocuklarda ve yaşlılarda kafa travmalarından sonra daha tedbirli olmak gerekir. Takipleri hastanede olması daha uygun olur. Kafa kemiklerinde kırık çatlak olduğu durumlarda eğer beyine bası yapan parçalı yoksa yine takip ediyoruz. Bazı küçük kanamalar eğer kişinin nörolojik durumu iyiyse ve beyine bası yapmıyorsa yine takip ediyoruz.Cerrahi müdahale yaptığımız durumlar; kafa içerisinde beyine bası oluşturan parçalı kırıklar, beyin zarının üstünde kafa kemiği ile beyin zarı arasındaki bası yapan kanamalar, beyin zarı altındaki kanamalar beyin içerisindeki kanamalar ve delici kesici alet yaralanmalarındaki beyin hasarları ,ateşli silahla oluşan yaralanmalardır.

    Ameliyat etmemizin birinci amacı beyin üzerindeki ve içerideki basıncı azaltmak, baskıyı kaldırmak ve oluşan hasarı en aza indirgemeye çalışmaktır. Özellikle ateşli silahla yaralanmalarda travma şekli çok farklı olabilir. Yakın atış, uzak atış, silahın cinsi, kafatasına giriş yeri çıkışı varsa çıkış yeri çok önemlidir. Oluşturduğu hasar bunlara göre değişir. Tanjansiyel değimiz çarplazlayan ateşli silah yaralanmalarında yaşam şansı yok denecek kadar azdır. Merminin beyin tabanındaki damar yapısını parçalaması durumunda beyin sapı dediğimiz hayati organı hasara uğratması durumunda yaşamla bağdaşmaz. Diğer durumlarda mermi aynı taraftan girip çıktıysa örneğin kafatasının sağ yarısından girip aynı yerden yakın bir yerden çıktıysa yaşam şansı daha yüksektir. Beynin sol yarımküresi baskın yarımküredir. Sol yarımküre konuşma ve anlama merkezinin kontrolünü sağ kol ve bacağımızın kontrolünü sağlar. Bu yüzden sol yarımkürede oluşan hasarlarda daha ciddi sekeller bırakır. Beynin sağ yarımküresi de sol kol ve bacağımızın kontrolünü sağlar. Bu bölgede oluşan hasarlarda konuşma ve anlama genelde etkilenmez ama sol kol ve bacak felç olabilir.

    Hasarın şiddetine yerine göre yaptığımız cerrahi müdahale değişir.Ateşli silahla yaralanmalarda oluşan beyin hasarı merminin trasesi boyunca oluşan kanamadır. Genelde girişi deliğindeki tüm kemik parçaları beyinin içerisine sürüklenir beyin zarı yırtılır ve bir yanma etkisiyle birlikte parçalıyıcı etki oluşturarak hasar oluşturur. Öncelikle mermi giriş deliğinin etrafı geniş bir şekilde kemiklerle beraber açılır. Basıncı düşürmek için çoğu zaman hayati tehdit eden durumlarda bu kemiği yerine koymadan karın boşluğuna ciltaltına koyup hayati tehlikeyi atlattıktan sonra tekrar kemiği yerine koyabiliyoruz. Beyin zarı açıldıktan sonra hasarlı beyin dokusu kanama ile birlikte temizlenir. Basıncı azaltmak için bazen beyin zarı da açık bırakılabilinir veya sentetik yamalarla geniş kapatılır. Oluşan hasarı normal beyin dokusuna zarar vermeden onardıktan sonra kafa içerisindeki basıncı düşürmeye yönelik işlemler yaparız.

    2. Ateşli silah yaralanması veya başka sebeplerle oluşan travmalarda hasarın şiddetine göre farklı bulgular ortaya çıkabilir. Hekimler arasında bu nörolojik durumlarda kullanılan çeşitli skalalar vardır. Derecelendirmeler yapılır. Muayene sırasında hastanın göz açmasına konuşup konuşmamasına ve komutlara uyup uymamasına göre ağır koma durumundan normal her işlevi yapan hastaya kadar sınıflandırılır. Hastanın hastaneye başvurduğu sıradaki durumu ilerisi için yol göstericidir. Ağır komadaki ve solunumu yeterli olmayan, koma halinde olup kısmen solunumu olan, orta ağır durumda olan hastalar yoğun bakım ünitelerinde takip edilir. Hastaya ameliyat yapılsın veya yapılmasın nörolojik tablo ile birlikte bilgisayarlı beyin tomografisi beyin MRG ile birlikte kafa içi basıncı normal seviyelerde tutmak önemlidir. Bu basıncı düşürmek için cerrahi dışı yollarla ilaçlarla kontrol sağlanmaya çalışılır. Beyin fonksiyonlarını en aza indirmek için uyutucu ilaçlar vermek de bu basıncı düşürmeye yöneliktir. Çünkü dışarıdan uyarı alan beyin daha fazla enerjiye ihtiyaç duyar ve kafa içi basıncı yüksebilir. Bu yüzden kontrollü uyutup kontrollü uyandırarak basınç dengesi sağlanmaya çalışılır. Bu süreçte ağır komadaki hastalar zaten dışarıya tepki veremeyeceği için uyutucu ilaçlar verilmez. Ama hafif komadaki hastalar kademeli olarak uyandırılırlar.

    3.Ameliyatın başarısını etkileyen faktörlerin ilki travmanın beyin üzerinde yaratmış olduğu tahribatın şiddeti ve yeridir. Tahribat çok yüksekse cerrahi müdahale yapılsa bile hastanın fayda görmesi zordur.Hafif ve orta şiddetteki yaralanmalar ameliyattan ciddi fayda görürler. Beyinde hasar oluşturduğu yer de çok önemlidir. Biz cerrahların ilk yaptığı işlem beyin üzerindeki baskıyı kaldırmaktır. Hasarlı beyin dokusunu düzeltme gibi bir şansımız yoktur. Bazı yaralanmalarda kalıcı veya geçici felçler, konuşma bozuklukları, anlama bozuklukları, duyusal kusurlar(görme, işitme,tat alma vb.) ortaya çıkabilir. Özellikle ateşli silah yaralanmlarında bu tahribatlar çok yüksek düzeyde olabilir. Örneğin mermi kol ve bacak kontrolünü sağlayan beyin dokusundan geçmişse ve hasara uğratmışsa bizim ameliyatla bu beyin dokusunu canlandırma gibi şansımız yoktur.

    4- Ateşli silahla veya travmalarla oluşan beyin hasarlarında ilk müdahale yaşamsal fonksiyonları geri getirmeye yöneliktir. Yoğun bakım sürecinde enfeksiyon, araya giren başka sebebler ek hastalıklar da hastayı tehdit edebilir. Kafa içi basıncı normal seviyelere dönen hasta hayati tehlikeyi atlattıktan sonra ek sorunlar çıkmaz ise yoğun bakımdan çıkabilir. Bu süreç hastadan hastaya travmadan travmaya göre değişir. Bazı hastalar 3-5 gün bazı hastalar aylarca hatta yıllarca yoğun bakımda takip edilirler. Hastanın bilinci açık komutlara uyuyorsa bundan sonraki nörolojik tablonun durumuna göre tedavi yönlendirilir. Örneğin kol ve bacak kuvvetsizliği felç gelişen kişilerde bu süreç fizik tedavi rehabilitasyon sürecidir.

    5- Felç bazı kişilerde kalıcı olabilir bazı kişilerde düzelmesi aylar yıllar sürebilir. İki yıllık süreçte düzelme olmazsa artık düzelmeyeceği anlamına gelir. Konuşma ve anlamanın bozulması da aynı şekilde destek tedavisi ile kontrol altına almaya çalışılır. Ancak çoğu hastada kalıcı sekeller maalesef ömür boyu devam eder.