Bir Site

Etiket: Atak

  • Panik Atak Nedir? Panik Bozukluk Nedir?

    Panik Atak Nedir? Panik Bozukluk Nedir?

    Panik atağı, aniden başlayan ve hızla şiddetlenen, çoğu zaman şiddetli bir tehlike hissi veya sonunun geldiği düşüncesinin eşlik ettiği, belli bir başlangıcı ve sonu olan yoğun bir korku veya sıkıntı nöbetidir.

    Panik atağı sırasında;

    1) Çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artım olması

    2) Terleme

    3) Titreme ya da sarsılma

    4) Nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma duyumları

    5) Soluğun kesilmesi

    6) Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi

    7) Bulantı ya karın ağrısı

    8) Baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma

    9) Derealizasyon (gerçekdışılık duyguları) ya da depersonalizasyon (benliğinden ayrılmış olma)

    10) Kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkuları

    11) Ölüm korkusu

    12) Paresteziler (uyuşma ya da karıncalanma duyumları)

    13) Üşüme, ürperme ya da ateş basmaları şeklinde ortaya çıkabilir. Bu belirtilerden en az 4 belirti 10 dakika içinde ortaya çıkarsa kişi panik atağı geçiriyor denilebilir.

    Panik Bozukluk Nedir?

    Panik atağı, çeşitli klinik nedenlerle yaşanabilir. Ancak panik atağı, tek başına psikiyatrik bir hastalık ya da tanı değildir. Ataklardan en az birini en az bir ay (veya daha fazla) süreyle aşağıdakilerden biri veya ikisi izler:

    • Başka ataklarında olacağına veya atakların sonuçlarıyla (kalp krizi geçirme, kontrolünü kaybetme, çıldırma) ilgili olarak kalıcı kaygı veya endişe duyma;

    • Ataklarla ilişkili olarak belirgin uyum bozucu davranış değişikliği (panik ataktan kaçınmaya dönük davranışlar), bunlar agorafobik kaçınmayı da içerebilirler.

    Belirtiler genellikle 10 dakika gibi bir sürede yoğunlaşarak doruk noktada sıkıntı verir sonra da genellikle yavaş yavaş azalır.

    Panik atağı üç türde olabilir:

    1. Beklenmedik (spontan) ataklar,

    2. Duruma bağlı ataklar: atak hemen her zaman belli bir ortamda ortaya çıkmaktadır (Köpek, sosyal bir ortam gibi),

    3. Durumsal eğilimli ataklar: Bazı durumlara girildiğinde atak geçirilmekle birlikte bu tür durumlarda her zaman atak olmamaktır (Çoğunlukla arabada panik atak geçirme gibi)

    Panik Bozukluk Nasıl Gelişir?

    İlk panik atağı yaşandıktan sonra, bu tehlikeli bulunur, yaşamın son bulacağına dair yorumlanır ve sürekli panik atağı geçirmemek için önlemler alınır ve beden takibe alınırsa panik bozukluk gelişebilmektedir.

  • Gut hastalığının seyri nasıldır?

    Gut hastalığının seyri nasıldır?

    Gut Hastalığının ve ataklarının seyri kişiden kişiye farklılık gösterir. Bazı kişilerde yılda 1-2 atak olurken, bazı kişilerde ise çok daha sık ataklar olabilir. Gereken önlemler alınmadığı takdirde ataklar daha sık ve çok daha farklı eklemlerde olma eğilimi gösterir.

    Akut ataklar zaman zaman çok şiddetli ağrıya neden olabilse de sadece ataklara bağlı eklem hasarı olmaz. Ancak zamanla eklem iç ve çevresinde gelişen Tofüsler ile kıkırdak ve kemik hasarı gelişebilir ve sürekli ağrıyla giden kronik eklem iltihabı gelişebilir.

    Modern tedaviler ve uygun beslenme ve yaşam biçimi değişiklikleri ile ürik asit düzeyleri düşürülerek hasara neden olan bu kronik süreçten kaçınmak mümkündür. Ürik asit düzeylerinin düşürülmesiyle yeni kristal oluşumu engellenir ve oluşmuş olan kristallerin de zamanla yavaşça ortadan kalkması sağlanır. Vücuttaki tüm ürik asit kristallerinin temizlenmesi 2 yılı bulabilir.

    Gut Hastalığı, sıklıkla Metabolik Sendrom ile beraber olduğundan tansiyon, kan şekeri ve kolesterol düzeyine dikkat etmek ve bu konuda düzenli takipler yapmak gerekir. Gut Hastalığı tedavisiz kalırsa bazen böbrek taşı oluşumuna da neden olabilir.

  • Panik Bozukluk ve Baş Etme Yöntemleri

    Panik Bozukluk ve Baş Etme Yöntemleri

    Panik bozukluk ve panik atak nöbetleri, günümüzde sıkça rastladığımız durumlardan biri haline geldi. Birebir yaşamasanız bile çevrenizden, arkadaşlarınızdan panik bozukluğun fiziksel belirtilerine dair bilgiler duymuş olma olasılığınız yüksek. Bu noktada dikkat edilmesi gereken “panik bozukluk” ve “panik atak” kavramlarını birbirinden ayırt etmek olacaktır. Panik bozukluk, kendiliğinden ve bir anda ortaya çıkan panik ataklarla giden bir klinik tablodur.

    Panik atak ise, anksiyete(kaygı, bunaltı) belirtilerinin aniden başladığı ve 10 dakika içerisinde en yüksek düzeye ulaştığı yoğun bir korku ve rahatsızlık dönemidir. Bu ataklar genellikle 10-30 dakika içerisinde sona erer. Nadiren 30 dakikadan uzun sürer. Her panik atak, panik bozukluk anlamına gelmemektedir.

    Panik Bozukluk ve Panik Atak Kriterleri Nelerdir?

    Panik Atak Kriterleri;

    • Çarpıntı, kalp atımlarının duyumsanması
    • Terleme
    • Titreme/sarsılma
    • Nefes darlığı/boğuluyor gibi olma
    • Soluğun kesilmesi
    • Göğüs ağrısı/göğüste sıkıntı hissi
    • Bulantı/karın ağrısı
    • Baş dönmesi, sersemlik, düşecek/bayılacak gibi olma
    • Gerçek dışılık duyguları ya da benliğinden ayrılmış olma duyumu
    • Kontrolünü kaybetme korkusu
    • Ölüm korkusu
    • Paresteziler (uyuşma ve hissizlik)
    • Üşüme, ürperme/ateş basmaları

    Bu kriterlere göre, en az 4 tanesi ani başlar, 10. dakikada en yüksek seviyeye çıkar.

    Panik Bozukluk Kriterleri;

    1. Yineleyen beklenmedik panik ataklar
    2. Panik atağın herhangi bir genel tıbbi durum, madde kullanımı ya da başka bir mental hastalık nedeni ile oluşmaması
    • Aşağıdakilerden en az biri:
      • Başka atakların olacağına dair sürekli kaygı duyma ( en az 1 ay)
      • Atağın olası sonuçları (kontrolünü kaybetme, kalp krizi, “çıldırma”, ölüm) ile ilgili kaygı
      • Belirgin davranış değişikliği ve iş, sosyal, özel hayatta işlevsellik kaybı

    İlk kez panik atak ile karşılaşan kişi, bulunduğu duruma anlam veremez. Nedenini bilemez ve yoğun korku yaşar. İlk panik atak 1/3 kalabalıkta, 1/3 evde, 1/4 araba kullanırken/araba içerisinde gerçekleşebilir. İlk atakta genel olarak yapılan şey acile başvurmak olur. Kişi bedeninde hissettiği değişimlere odaklanarak fiziksel bir rahatsızlığı olduğunu düşünür.( kalp krizi gibi) Fiziksel bir neden bulunamadığında ise yaşadığı şeye anlam vermeye çalışır.

    İlk atağın ardından kişi, bedeninde hissettiklerine odaklanır ve panik oluşturması muhtemel ortamlardan kaçınmaya başlar. “Atak geçireceğim” , “bayılacağım”, “rezil olacağım”, “öleceğim” düşüncelerinin oluşturduğu korku ve kaygı sonucunda yaşam kalitesini etkileyecek değişimler bulmaya çalışır. Kişi, kaçınma davranışlarını sergiler ve bulunduğu ortamları, yaptığı etkinlikleri, ulaşım araçlarını “panik atak geçireceğim” düşüncesi ile değiştirmeye ve azaltmaya başlar. Düşünceler ve hissedilen yoğun korku ve kaygı, kişinin iş, sosyal ve özel hayatını olumsuz yönde etkiler.

    Panik Bozukluğun Yaygınlığı

    Kadınlarda, erkeklere oranla daha yaygın olarak görülmektedir. İlk atak genellikle 20’li yaşlarda

    görülür. Nadiren 16 yaş altında ve 45 yaşın üstünde ilk atak görülebilir.

    Panik Atak Döngüsü

    Kişi fiziksel belirtiler yaşar. ( nefes darlığı, çarpıntı, uyuşma vb.)

    Fiziksel belirtileri olumsuz olarak yorumlar. ( boğuluyorum, öleceğim, bana bir şey olacak)

    Korku, endişe ve kaygı hisseder.

    Kaçınma davranışı sergiler. (otobüsten inme, pencere açma, acile gitme, ilaç alma vb.)

    Panik Atak Sırasındaki Düşünceler

    • Kendimi kontrol edemeyeceğim
    • Bayılacağım
    • Delireceğim, çıldıracağım
    • Öleceğim
    • Felç olacağım
    • Kalp krizi geçireceğim
    • Çığlık atacağım
    • Anlamsız konuşacağım
    • Aptalca davranacağım
    • Kusacağım

    Şimdi gelin, bu düşüncelerden bazılarını inceleyelim.

    Bayılacağım! :Baş dönmesi, hissizlik, bulanık görme gibi belirtiler birleştiğinde kişi bayılacağını düşünebilir, fakat bayılmaz. Bayılmanın gerçekleşmesi için kan basıncının ani düşüşü gerekir, atak sırasında ise kan basıncı düşmez.

    Öleceğim! :Kişi atak sırasında boğularak ya da kalp krizi geçirerek öleceğini düşünür. Nefes almada güçlük çekme, göğüste basınç hissettiğinde buna öleceğim olarak yorumlar. Kalp krizinde şiddetli göğüs ağrısı vardır. Atakta ise sadece kalp atışında artış gözlenir. Literatürde panik atak sırasında boğularak ölen biri bulunmamaktadır.

    Çıldıracağım! :Atak sırasında düşünceleri toparlayamama, kendinde olmama hissi oluşabilir. Kişi bunu çıldırmak olarak tanımlar.

    Felç olacağım! :Atak sırasında vücutta oluşan kasılmalar, uyuşmalar ve güç kaybı kişilerde felç olacağım düşüncesini tetikler. Fakat bunlar kısa süreli, atak sırasında yaşadığınız değişimlerdir. Felç kalma durumu söz konusu değildir.

    TEDAVİ YÖNTEMLERİ

    Psikoterapi:

    Bilişsel davranışçı terapi yöntemleri ile etkili sonuçlar alınmaktadır. Kişinin duygu, düşünce ve davranışları ile çalışılarak, başa çıkma becerisi kazandırılmaktadır.

    Panik Atak Nöbeti Sırasında Yapılabilecekler ve Öneriler

    • İçinde bulunduğunuz ana odaklanın: zihniniz, kaygılandığınız anda geleceğe yönelik olumsuz düşünceler üretecektir. Biraz sonra olacaklara kaygılanmamak için, “Şu anda neler oluyor? Burada güvende miyim? Şu anda yapmam gereken bir şey var mı?” şeklinde sorularak ile zihninizi ana getirmeye çalışın.
    • Nefes alışınızı kontrol etmeye çalışın: Dakikada 9-16 kez burundan nefes almak ve diyafram nefesi almak önemlidir. Nefes hızınızı düşürmeniz önemlidir. (elinizi karın bölgesinde tutarak şişip inmesini kontrol edebilirsiniz)
    • Kendinizi meşgul edin: Küçük bir yürüyüş ya da ilginizi dağıtacak fiziksel bir etkinlik ile meşgul edin. Önemli olan sizi rahatsız eden düşüncelerden uzaklaşmaktır.
    • Atak anında şekerli gıdalardan uzak durun: Bunun yerine bir bardak su içebilirsiniz.
    • Ayağa kalkın ve dik durun: Eğilerek kalp ya da akciğerlerinizin üst kısmını baskılamayın.
    • Atak nedeniyle acile gitmeyin: İlk atakta durumu farklı değerlendirip acile gitmiş olabilirsiniz. Bunu tekrarlamayın.
    • Panik yalnızca, gerekmediği bir sırada ortaya çıkan, vücudunuzun doğal bir uyarı düzeneğidir. Kendi kendinize şöyle söyleyin: “Bu yanlış bir uyaran, bir hata! Ortada bir tehlike yok!”
    • Alkol ve kafein içeren içeceklerden uzak durun ya da miktarını azaltın. (kahve, kola gibi)
    • Mutlaka bir psikiyatrist ya da psikoloğa başvurun. Bunun geçeceğini düşünmek ya da önemsememek sorunun kökleşmesine neden olacaktır. Bu sorunun tedavi edilebilir olduğunu unutmayın.
    • Yakınlarınızın da konu hakkında bilgi sahibi olması önemlidir. Belirtiler ve atak esnasındaki fiziksel değişiklikler hakkında bilgi sahibi olmak yardımcı olabilmeleri için gereklidir.
    • Mümkünse her gün en az yarım saatlik yürüyüşler yapın.
    • Yalnız olmadığınızı kendinize hatırlatın.
    • Size keyif veren aktiviteler edinin. Bunu rutin haline getirin. Boş zamanlarınızı günlük iş ve aktivitelerle doldurun.
    • Odanızda küçük değişiklikler yapın.

  • Hiperürisemi ve gut hastalığı

    Gut Hastalığı

    Hiperürisemi nedir?

    Hiperürisemi,serum ürik asit düzeyinin erkeklerde 7 kadınlarda 6 mg/dl nin üzerinde olmasıdır.

    Hiperürisemi ,ürik asitin vücutta yapımının artması ya da böbrekten atılımının azalması sonucu oluşur.

    Alkol,et ve sakatat tüketimi,obezite,kanserler,hemolitik anemi,genetik enzim bozuklukları ürik asit yapmını arttırır.

    Böbrek hastalıkları,hipotiroidi,hiperparatiroidi,idrar söktürücü ilaçlar,aspirin ürik asit atılımını azaltır.

    Belirtileri nedir?

    Serum ürik asit düzeyinin artması asemptomatikdir.Yani belirti vermez.Ancak ürik asitdokularda depolanmaya başlayınca belirtiler oluşur.

    Hiperürisemi hangi hastalıklara yol açar?

    Hiperürisemi Gut hastalığı(artrit,böbrek yetmezliği) ve böbrek taşlarına yol açar

    Hiperürisemiden korunmak için nasıl beslenmeli?

    Hiperürisemi saptanan ya da gut hastası olan kişilerde et balık tavuk alkol tüketimi kısıtlanmalı,bol sıvı tüketimi sağlanmalıdır.

    Gut hastalığının belirtileri nelerdir?

    Gut hastalığının klinik evreleri:

    Asemptomatik hiperürisemi (belirtisiz dönem)

    Akut gut artriti:İlk atak genellikler ayak baş parmağı ekleminin tutulması ile olur.Çoğu kez gece şiddetli ve ani olarak başlar.Eklem şişer kızarır son derece ağrılıdır.Ataklar genellikle birkaç gün içinde yatışır.Bazen haftalarca sürebilir.Ataklar arası eklem normale döner.Hasta nöbetler arası tamamen sağlıklıdır.Önceleri ataklar arası aylar yıllar geçer.Zamanla atak sıklığı süresi,şiddeti ve tutulan eklem sayısı artar.

    İnterkritik gut:İlk atak sonrası belirtisiz dönemdir.Ancak eklem sıvısında ürik asit kristalleri birikmeye başlar.

    Kronik tofüslü gut:Tedavi edilmeyen hastalarda gelişen gutun son evresidir.Ürik asit kristallerinin kitlesel olarak birikmesi tofüsleri oluşturur.Tofüs birikimleri en sık sık tutulan eklemlerde,önkol,diz altı,aşil tendonunda görülür.Tofus oluşum hızı hiperüriseminin şiddeti ve süresiyle doğrudan ilişkilidir.Belirtisiz hiperürisemili hastalarda oluşmazlar.

    Kristal depolanması ve kronik inflamatuar reaksiyon nedeniyle tutulan eklemde kıkırdak ve kıkırdak altı kemik dokuda erozyon oluşur.Kronik gut artriti romatoid artrit ile karışabilir.

    Böbrek komplikasyonları: Gutun herhangi bir evresinde görülebilir.En sık görülen ürik asit taşlarıdır.Böbrek dokusunda ürik asit depolanması buna bağlı idrarla protein atılımında artış ve hipertansiyon saptanabilir.

    Gut hastalığının tedavi yöntemleri nelerdir?

    Gut hastalığında tedavinin amacı:

    -Akut atağı sonlandırmak

    -Atakları önlemek

    -Kristal birikimlerine bağlı komplikasyonları önlemek ya da düzeltmek

    -Böbrek taşlarının oluşumunu ve tekrarını önlemektir.

    Belirtisiz hiperürisemi döneminde altta yatan nedenin düzeltimesi ve ürik asit düzeyinin düşürülmesi yeterlidir.

    Akut atak tedavisinde inflamasyonu düzeltmek için kolşisin kullanılır.Son yıllarda steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar da yaygın olarak kullanılmaktadır.

    Serum ürik asit düzeyini değiştiren ilaçlar ve aspirin akut ataklarda kullanılmamalıdır.

    Diğer ilaçların kullanılamadığı durumlarda eklem içi steroid ilaç enjeksiyonu yapılabilir.

    Kolşisin ve steroid olmayan antiinflamatuar ilaçların küçük dozları atakları önlemek amacıyla verilebilir.

    Kronik gut tedavisinde önemli olan nokta hiperüriseminin kontrolüdür.Serum ürik asit düzeyinin 6mg/dl altında tutulması amaçtır.Tofüslerin kaybolması için 5mg/dl altına inmelidir.

    Bunun için ürik asit yapımını azaltan ve atılımını arttıran ilaçlar kullanılır

    Gut tedavi edilmezse nelere sebep olur?

    Tedavi edilmeyen gut hastalarında tekrarlayan ataklarda tutulan eklem sayısı ve atakların şiddeti artar.Tutulan eklemlerde erozyon ve deformite gelişir.Yine tedavi edilmeyen hastalarda yıllar içinde tofüs adı verilen ürik asit kristallerinin oluşturduğu kitlelerin çeşitli dokularda toplanması fonksiyonel bozukluklara anatomik deformitelere neden olabilir.

    Böbrek dokusunda ürik asit kristallarinin birikimi ile böbrek fonksiyonlarında azalma (gut nefropatisi),ürik asit kristallari ile böbrek kanallarının tıkanması sonucu akut böbrek yetmezliği (ürik asit nefropatisi) gelişebilir.

    Gut hastalarının %20sinde böbrekte ürik asit taşları oluşabilir.

    Gut hastalarının diyetlerinde dikkat etmeleri gerekenler nelerdir?

    Gut hastalarının atakları ve komplikasyonları önlemek amacıyla ürik asit düzeyini arttırmayacak şekilde beslenmeleri önemlidir.Bunun için et balık tavuk sakatat balık yumurtası et suyu vealkol tüketiminde kısıtlama yapılmalıdır.Sıvı alımı arttırılmalı,obez hastalarda kalori kısıtlaması uygulanmalı,kullanılan idrar sökücü ilaçlar mümkünse kesilmelidir.

    Kadınlarda ya da erkeklerde daha sık görülür diyebilir miyiz?

    Gut hastalığı erkeklerde daha sık görülür.Hastaların %80-90’ı 40 yaş üzeri erkeklerdir.Kadınlarda menopoz öncesi görülmez.

    İlerleyen yaşlarda ve şişmanlarda daha sık mı görülür?

    Gut hastalığı için risk faktörleri: erkek olmak,40 yaş üzeri olmak,şişmanlık,aşırı alkol tüketimi ve aşırı protein tüketimidir.

    Son dönemlerde hastalığın seyri ve görülme sıklığı ile ilgili bir farklılık gözleniyor mu?

    Gut hastalığı gelişmiş toplumlarda,refah ve sosyokültürel durumu yüksek olankesimde daha sık görülür. Obezitenin artması,alkol tüketiminde artış özellikle ürik asit düzeylerinin yüksek seyretmesinde etkilidir.Ancak tek başına ürik asit yüksekliği gut tanısı için yeterli değildir.Gut hastalığı tanısı koymak için mutlaka artrit atağı olmalıdır.

    Çocuklarda görülebilir mi?

    Çocuklarda ,10lu 20li yaşlarda akut gut artritinin başlaması olağan değildir.

    Birlikte seyrettiği hastalıklar var mıdır? Bazı hastalıkların varlığı hastalığın seyrini değiştirebiliyor mu?

    Diabetes mellitus,hipertrigliseridemi,obezite,kalp ve beyinde ateroskleroz ,iskemik kalp hastalığı gut hastalığına eşlik edebilir.Obezitede serum ürik asit düzeyi vücut ağırlığı ile artar.

    Gut hastalarında hipertansiyon,böbrek fonksiyon bozukluğu daha sıktır.Femur başında aseptik nekroz sık gelişir.

    Tedavide tam kür sağlanabiliyor mu?

    Tedavide ana amaç akut atağın tedavisidir.Ancak ataklar tekrar edebilir.Bu nedenle akut artrit tedavisinden sonraki hedef atakları ve olası komplikasyonları önlemektir.

  • Panik Atak Süreci: Kıvılcımın Yangına Dönüşmesi

    Panik Atak Süreci: Kıvılcımın Yangına Dönüşmesi

    Çoğu insan hayatında bir kez de olsa panik atak geçirmiştir. Panik bozukluk da ise bu durum, hastalık şeklinde sürekli nükseden bir seyir almaktadır. İnsan beyni kaç ya da dövüş şeklinde çalışır. Atakların seyri bunlardan etkilenmektedir. Bu durumu bir örnekle açıklamakta yarar var. Bir yolda karşıya geçiyorsunuz. Hızla gelen arabayı geç fark ettiniz ve kendinizi son anda karşıya attınız.

    O esnada ne yaşanır? Beyin otomatik olarak alarma geçer. Kalp atışı hızlanır, kaçmak için kan ayakta yoğunlaşır, mideden kan boşalır, herhangi bir yaralanma ve kan kaybına karşı önlem için vücuda kan pompalanır. Bu saniye bile sürmeyen durumu beynimiz bizim için otomatik olarak yapmaktadır. Bu yaşamsal bir işlemdir. Aksi olsaydı – düşünerek bunu yapsaydık- bu süreci yönetmek zorunda kalmak hem zor hem de hayati tehlike arz eden durum oluştururdu.

    Peki, panik bozuklukta ne olmaktadır? Tamamen yukarıda anlattığım aynı durum ama yanlış alarm süreci gerçekleşmektedir. Yine beynimiz tüm vücudu alarma geçirir.Olağanüstü hal ilan eder.Ancak panik bozukluk hastası otomatik düşüncelerinden kaynaklı ‘felaketleştirme’ ile hareket ederek tamamen gerçek dışı veya kısmen gerçek dışı düşüncelerle bu yanlış alarm sürecini başlatır.Panik atak süreci burada bir yangının başlaması gibi kıvılcımla başlar  ve alevlenir.Kalp krizi düşüncesiyle panik atak yaşayan bir kişiyi örnek verelim.(bütün tetkiklerini yaptırmış ve biyolojik olarak sağlıklı olan birisi için )Panik ataklarda  yaygın olan kalp krizi geçirme düşüncesinden dolayı örneğini verdiğimiz bu kişi; öncelikle kalp krizi geçirdiğini düşünür.Dolayısıyla ortalama veya ortalamanın kısmen üstünde atan kalp;  beynin otomatik alarma geçmesiyle ve kalp krizi tehlikesine karşı önlem için daha fazla atar.Tamamen abartılmış düşüncelerimizle beyni bir anlamda yanlış yönlendirmiş ve otomatik alarm sürecini harekete geçirmiş oluruz.Kişi bunu görünce kendi bilişini(düşünce) doğru kabul eder ve evet gerçekten kalp krizi geçirmesem kalbim daha da hızlı atmazdı diye düşünür.Bu duruma diğer belirtiler de eşlik etmektedir.Mideden kan boşalmasından dolayı mide bulantısı; nefes alış verişinin   dengesizliği ve hızından dolayı oksijen-karbondioksit dengesizliği ve baş dönmesi; ayrıca boğulma ve ölüm hissi gibi duruma eşlik eden anksiyete durumları..Böylece fizyolojik sürecin eşlik ettiği düşüncelerimizle iç içe  karmaşıklaşan bir süreç meydana gelmektedir.

    Filmi en başa sararsak aslında bu karmaşık sürece de müdahale imkânımız olduğunu görürüz. Nasıl mı?

    1.Aslında otomatik düşünce dediğimiz düşünceyle başlayan ortalamanın hafif üstünde atan kalbi taşikardiye kadar yükselten yine düşüncelerimizdir. Otomatik düşünce bilişsel davranışçı psikoterapide işe yarayan ve pratik faydaları olan bir modellemenin parçasıdır. Öncelikle fizyolojik olarak neler oluyor ve bunun düşüncelerinizle bağının yakalanması şarttır.

    2.Panik atak özellikle felaketleştirme bilişi üzerine kuruludur. Hasta kalp krizi diye düşünür beyin otomatik tepki verir vücudu alarma sokar. Alarma geçen vücutla ilgili yeniden düşünürsünüz ve kendi kendinizi doğruladığınız ama özünde yanlış olan bir süreç meydana gelir.

    3. Panik bozukluğu hastasındaki atakta kıvılcım bir yangına dönüşmeden atağını kontrol etmesi için hastanın düşünceleri-duyguları-davranış ve fizyolojik durumu arasındaki tüm ilişkiler gözden geçirilmelidir.

    4.Bilişsel davranışçı terapilerde gözden geçirme bilişsel terapistin hastayla yaptığı değerlendirmeler ve  hastanın terapiye ortak edilmesiyle gerçekleşir. Bu tek taraflı terapist telkinine dayalı bir terapi süreci değildir. Ve sonuç olarak düşünceler   yeniden yapılandırılır.

    5.Tüm bunların yanı sıra   psikoterepi; gevşeme, imajinasyon ve nefes egzersiz teknikleriyle desteklenerek atak sürecine müdahale ve atağın önlenmesi veya azaltılması gerçekleştirilmektedir. Yazıyı W.Sakespeare’in şu sözleriyle bitirelim.“Düşüncelerin neyse hayatın da odur. Hayatının gidişini değiştirmek istiyorsan düşüncelerini değiştir.” 

  • Panik Atak Nedir?

    Panik Atak Nedir?

    Ani bir biçimde ortaya çıkan kişiye ölecekmiş gibi hissettiren nöbetler şeklinde ortaya çıkabilen psikolojik bir rahatsızlıktır. Kişi geçirdiği nöbet karşısında ne yapacağını bilemez sıklıkla hastanelerin acil servislerine başvuruda bulunurlar ancak geçirmiş olduğu kalp çarpıntısı, terleme, titreme, boğulacakmış gibi hissetme hallerinin fiziksel bir karşılığı bulunmamaktadır.

    Atak aniden başlar 10dk içerisinde şiddetlenerek tepe noktaya çıkar çoğu zaman 10-30dk arası sürer 1 saat ve daha uzun sürebileceği gibi 1-2dk gibi kısa sürelide olabilir. Kişi geçirdiği atak sonucunda kendisini bitkin ve yorgun hissedebilir ve dinlenmek ister

    Belirtileri Şunlardır

    Aşağıdaki belirtilerden en az dört tanesinin olması ve dakikalar içerisinde yükselerek kişiye ölecekmiş kaygısı, korkusu vermesi gerekir

    • Çarpıntı, kalbin hızlı hızlı atması
    • Titreme
    • Terleme(sırtı ve avuç içlerinde yoğun olarak görülür)
    • Zor nefes alma yada boğulacakmış hissi
    • Göğüste ağrının yadqa sıkışmanın olması
    • Bulantı(kusacakmış gibi olma) ya da karın ağrısı
    • Baş dönmesi, ayakta duramayacak gibi olma ya da bayılacakmış gibi olma
    • Üşüme, ürperme yada ateş basması durumu
    • Uyuşmalar, karıncalanmaların olması
    • Kontrolünü kaybetme ya da çıldırma korkusu
    • Ölüm Korkusu

    Panik Atağın Başlıca Sebepleri

    Nedenleri kişiden kişiye farklılıklar gösterebilmektedir

    Bazı fiziksel rahatsızlıklar panik atağa neden olabilmektedir; sindirim sorunları, bazı besinlere karşı alerjinin olması, akciğer ve kalp rahatsızlıkları, epilepsinin varlığı, kan şekerinin düşmesi, troid bezlerinde sorun varsa fazla adranalin salgılamasına neden olabilir.

    Denge, işitme, görme ve koordinasyon zorluğu çeken kişilerde stres düzeyi artarak panik atağa neden olabilir

    Sosyal hayatında ani beklenmedik değişimler panik atağa neden olabilmektedir; boşanma, beklenmedik birisinin kaybı, sevdiği birisinden uzaklaşmak, iş değişiklikleri(beklenmeden işten çıkarılmak), yaşanmış olan bir travma kişinin panik atağını tetikleyebilir

    Sigara, alkol, uyuşturucu gibi maddeler panik atağa neden olabilir

    Stres altında bulunan bireylerde farkında olmadan nefes alıp verme sıklaşır nefesin göğüsten hızla alınıp verilmesi panik belirtilerini başlatabilir

    Kişi eğer sakinleştirici bir ilaç kullanıyorsa bunun ani bir şekilde bırakılması yada o ilaca ulaşılamaması kişide panik belirtilerini başlatabilir

    Astım, kortizon ve amfetamin tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar panik atağı tetikleyebilir

    Panik Atak Kişinin Sosyal Yaşamını Nasıl Etkiler?

    İnsanlar bir tehlike ile karşı karşıya kaldığında üç tip tepki verir ya savaş, kaç yada donup kalmak savaş tepkisinin aktive olacağı bir olayla karşılaşacağımız zaman nabzımızda artış, kalp hızında artma, göz bebeklerinde büyüme gibi belirtiler görülür yani paniği tetikler. Panik atak hastaları tehlike olarak gördüğü asansör, metro gibi kapalı yerlerde bulunmaktan kaçar yanlarında su taşımadan pek gezmekdiklerini görürüz bazıları gece ölürsem diye tek başına uyumakta zorlanır. Kalp krizi geçirirsem korkusuyla egzersiz yapmaktan kaçınabilir, sinema, cami gibi toplu yerlerde hemen dışarıya çıkabilmek için kapı girişlerine oturur, klitlenen trafikte hemen camı açar yani sürekli savaş – kaç tepkisi ile hareket eder.

    Psikoterapi

    Panik atak tedavisinde en çok kullanılan yöntemlerin başında Bilişsel Davranışçı Terapi gelmektedir.

    Yapılan araştırmalar Bilişsel Davranışçı Terapinin atakların tekrar etmesini önlemede ilaçtan daha etkili olduğunu göstermektedir

    Psikiyatrik araştırmalar ilaçla beraber Bilişsel Davranışçı Terapi kullanıldığında iyileşmenin daha hızlı görüldüğünü göstermektedir.

    Bir Diğer Psikoterapi Yöntemi ise Dünya Sağlık Örgütü WHO tavsiye ettiği EMDR(Göz hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme)dir. Kişinin geçmişte yaşamış olduğu ilk panik atak anı ve ona zemin hazırlayan tetikleyiciler EMDR tekniğiyle duyarsızlaştırılarak yeniden işlenir

  • Çocuklarda tekrar eden ateşe dikkat!

    Ateş çocukluk çağında sık görülen ve öncelikle enfeksiyonu akla getiren semptomlardan biridir. Ancak her zaman enfeksiyonlar neticesinde gelişen bir bulgu değildir. Sık olarak ateşlenen ve boğaz ağrısı eşlik eden çocuklarda periyodik ateş sendromlarından PFAPA’ da klinisyenin aklına gelmelidir.

    Periyodik ateş atakları, aftöz stomatit ( ağız içinde pamukçuk benzeri lezyonlar ), farenjit ( boğaz enfeksiyonu ) ve boyunda lenfadenit ( lenfbezi iltihabı ) ile seyreden ve oldukça nadir olarak görülen PFAPA Sendromu tıbben oldukça iyi tanımlanmasına karşın, hastalığa özgü laboratuar bulgusu yoktur. Nedeni belli olmayan ve yineleyen ateş ataklarıyla başvuran çocuklarda aile hikayesi, eşlik eden semptomlar ve basit laboratuvar testlerinden elde edilen verilerle tanı konabilir. PFAPA bir klinik tanıdır. Belirli sürelerle tekrarlayan benzer şikayetlerle doktora başvuran hastalarda ateş yapacak mikrobik nedenler birtakım laboratuar testleri ile dışlandıktan sonra, ateş ve diğer bulguları açıklayacak herhangi bir neden saptanamıyorsa bu hastalıktan şüphelenmek gerekir.

    PFAPA sendromu çoğunlukla 5 yaşından küçük çocuklarda görülür. Erkeklerde genellikle daha sık görülür. En önemli bulgu 21-28 gün arası olmak üzere düzenli aralıklarla tekrarlayan ve genellikle 40.0 dereceye kadar yükselen ateştir. Ateş ortalama 4 gün sürer ve kendiliğinden geriler. Tedavi için kullanılan antibiyotik ve ateş düşürücü ilaçlar genellikle etkisizdir. Yüksek ateşe, ağız içinde pamukçuk benzeri lezyonlar, farenjit ve boyunda lenfadenit de eşlik eder. Bademciklerde genellikle sadece kızarıklık görülebildiği gibi kript (beyaz noktalar) de görülebilir. Hastaların atakları sırasında alınan boğaz kültürü steril saptanır. Boyunda lenfadenit genellikle iki taraflı, ağrısız, hareketli lenfadenopati şeklindedir. Boyun dışındaki lenf bezlerinde büyüme görülmez.

    TEDAVİ YÖNTEMLERİ

    Hastalığı tam geçirecek bir tedavi yoktur. Ataklar sırasında ateşi dramatik şekilde düşüren ilaçlar vardır. Enfeksiyon boğaz kültürü veya hızlı antijen testleriyle dışlandıktan sonra tek dozluk steroid tedavisi kas içine veya ağızdan uygulanır. Uzun süreli tedavide bademciklerin alınması denenmiştir ama tam tedavi edici değildir. Hastalığın uzun süre izleminde kötü bir tablo oluşmamaktadır. 4-6 lı yaşlarda atak sıklığı, süresi ve şiddeti gerilemeye başlar.

  • Panik Atak Nedir Nasıl Baş Ederim?

    Panik Atak Nedir Nasıl Baş Ederim?

    Panik atak, ara ara tekrar eden aynı zamanda kişiyi yaşandığı o anda dehşete düşüren korku nöbetleridir diyebiliriz.Panik atak beklenmedik anda ortaya çıkar ve kişinin çaresiz hissetmesine sebep olur.Hastalar genel olarak bu durumu” Kriz” olarak tanımlar. Birdenbire başlayan bu atak 10 dakika içinde de şiddetini daha da arttırır ve en üst seviyeye çıkarır sonrasında ise, kendiliğinden söner.

    Peki Panik atak sırasındaki şikayetler nelerdir ?

    Kişide, kalp atışının hızlanması, çarpıntı olması, nefes darlığı, ruhun bedenden ayrılıyor hissinin yaşanması, kollarda ve bacaklarda titreme ya da hissizlik, sersemlik, baygınlık
    terleme, gerginlik, vücudun farklı bölgelerinde uyuşma hissi, en sık görülen şikayetler arasındadır.
    Fakat hastalar bu bedensel yakınmaları tipik olarak yanlış yorumlarlar.Nasıl mı? Eyvahh!! Kalp krizi geçiriyorum, kalbim duracak, ölüyorum. Solunumum duracak, boğuluyorum. Çıldıracağım, aklımı kaybedeceğim, kontrolümü kaybediyorum. Felç olacağım. Bayılacağım, düşeceğim, kendimden geçeceğim gibi. Çoğu kişi yukarıdaki belirtileri hisseder, aynı şeyleri düşünür ama herkes panik atak ya da panik bozukluk geçiriyor anlamına gelmez.Neden mi? Çünkü genel olarak bu durumun yaşanmasından önce atak geçirmeden önce kişiyi üzen bir olay yaşayıp yaşamadığını sorgularız..Aslında tek bir olay değildir buna sebep olan o olay sadece bardağı taşıran son damladır.. Ve aslında bardak sizin kişiliğinizdir ve onu tamamen değiştirmek imkansızdır..Bu durumda kişileri etkileyen aslında o olaylar değildir, kişinin durum içinde olayı nasıl yorumladığıdır. Ve bu yorumlar aslında kişilerin şemalarından oluşur. Şemalar dünyayı nasıl bakıp nasıl gördüğümüzle ilgilidir. Bundan dolayı yaşadığımız olaylar ve bu olaylara bakış açımız ve verdiğimiz tepkiler aslında bizim dünyaya hangi şemamız ile baktığımızla ilişkilidir.

    Psikoterapinin tedavideki asıl amacı nedir ?
    Kişinin bireysel olgunluk kazanması, farkındalığının artması. Davranış bozukluklarının düzeltilmesi, duygusal rahatlama, duygusal karışıklıkların üstesinden gelme, başa çıkma metodlarının öğretilmesi, olayları yeniden gözden geçirebilmesinin sağlanması, tutum değişikliği, düşüncelerin yeniden yapılandırılması, yorumlamaların yeniden gözden geçirilmesi..ve en önemlisi kendilerini ve iç dünyalarını daha iyi tanıyabilmelerine imkan sağlamaktır. Bilişsel davranışçı terapi, kişinin uyumlu olmayan düşünce ve davranışlarını daha uyumlu hale getirmeyi hedef alır.

  • Katılma nöbeti

    Katılma nöbeti; sütçocukluğu döneminde sık görülen ve epilepsi ile karışabilen istemsiz solunum durması ataklarıdır. Bir epilepsi değildir. İlk kez 1737 yılında Nicholas Culpepper tarafından tanımlanmış ve istemli nefes tutma olarak düşünülmüştür.

    Ne kadar sıklıkta görülür?

    Görülme sıklığı %4.6 ila 4.7 arasında değişir. Erkeklerde görülme oranı kızlara göre 3 kat fazladır.

    Kalıtımsal özelliği var mıdır?

    Çocukların %23 ila 38’inde ailede katılma nöbeti öyküsü sözkonusudur. Otozomal dominant bir kalıtım olduğu düşünülmektedir.

    Klinik özellikleri nelerdir?

    Başlangıç yaşı 6 ay ile 18 ay arasındadır. Nadiren yenidoğan döneminde ilk birkaç haftada başlayabilir. 6 ay altında başlama oranı %15’ten, 2 yaş altında başlama oranı %20’den azdır. Atakların sıklığı bir günde birkaç ataktan, yılda bir atağa kadar değişkenlik gösterebilir, Sıklıkla haftada 1-6 atak sözkonusudur. 2 yaşından sonra ataklar azalmaya başlar ve 4 yaşa kadar %50 oranında düzelme gözlenir. 8 yaşa kadar ataklar tamamen sonlanır.

    Farklı tipleri var mıdır?

    Katılma nöbetleri; olay sırasında çocuğun rengine göre; morarma ile giden (siyanotik)tip, soluk tip (pallid) ve karışık tip olmak üzere üç şekilde görülebilir. En sık görülen şekli%54’ünde siyanotik ataklar olup, soluk tip (%19-22), karışık tip %19-24 oranında görülür.

    Siyanotik ataklar öfke veya engellenme gibi duyusal uyaranlarla ortaya çıkar ve çocuğun ağlamasını takiben durgunlaşma ve arkasından nefesini tutması ile devam eder. Takiben ani morluk gelişir ve yeniden düzenli solunumun başlaması ile birlikte bilinç kaybı , vücudu geriye atarak kasma (opistotonus) pozisyonu gelişebilir.

    Soluk katılma nöbetleri sıklıkla ani korku veya ağrı ile ortaya çıkar. Düşme veya basit kafa travmaları ortaya çıkaran diğer olaylardır. Çocuk başlangıçta bağırır, sonra sessizlik, solukluk gelişir ve bilinç kaybı ortaya çıkar. Daha şiddetli ataklarda kasılmalar ve idrar kaçırma sözkonusu olabilir. Her iki tip atakta bilinç kaybı, idrar ve gaita kontrolünün kaybı, kalp atım sayısında azalma ortak klinik özelliklerdir.

    Katılma nöbetinin nedeni nedir?

    Siyanotik nefes tutma ataklarının mekanizması çok iyi anlaşılamamıştır. Solunumun kimyasal duyarlılığı ve otonom sinir sistemi düzeninde bozukluk olduğu bildirilmektedir. Soluk tipte nefes tutma atakları beyin kan akımında azalmaya neden olan vagal sinir cevabının aşırı olması nedeniyle oluşmaktadır. Göz üzerine yapılacak baskı atakları tetikleyebilir. Soluk tipte atakları olan hastaların %70’inde göz üzerine bası yapılmasına bağlı kalp durması bildirilmiştir.

    Demir eksikliği anemisinin ataklarda önemli rolü olduğu, demir tedavisi ile hastaların %36-50’sinde atakların düzeldiği bildirilmiştir.

    Nasıl tanı konulur?

    Tanı ve ayırıcı tanı hikayeye göre yapılır. Tam kan sayımı yapılması demir eksikliğinin tesbit ve tedavi edilmesi açısından önemlidir. Anemisi olmayan çocuklarda bile demir tedavisi yararlı olmaktadır. EEG uzun nöbet veya hikayeye göre epileptik nöbet ihtimali dışlanamazsa önerilir. Kardiolojik ailesel bir hastalık olan uzun QT sendromu nadiren katılma nöbetine benzer tablo oluşturabilir. Bu nedenle tüm katılma nöbeti atağı olan hastalarda EKG değerlendirilmelidir.

    Tedavi:

    Önlemek için, çocuğun demir eksikliği varsa tedavi edilmelidir. Anemisi olmayan çocuklarda bile demir tedavisinin yararlı olduğu bildirilmiştir. Sık tekrarlayan ataklarda kullanılan Pirasetam tedavisi ile çocukların %92’si iki ay içerisinde düzelmektedir. Atropin, klonidin ve levatiresetam tedavide kullanılan diğer ilaçlardır.

    Katılma nöbeti olan çocukların daha sinirli, hiperaktif olabileceği ve %29’unda ileri dönemlerde konsantrasyon problemlerinin ortaya çıkabileceği, çok nadiren sık ve uzun süreli atakları takiben kalbin kısa süreli durması, %0.5 ila 11’inde epilepsi gelişebileceği bildirilmiştir.

    Gerek morarma ile giden nöbetlerde gerekse soluk katılma nöbetleri sırasında tablonun çok korkutucu olmasına rağmen katılma nöbetinin iyi prognozlu bir klinik tablo olduğunu aileler bilmelidir.

    Anne ve babaların dikkat etmesi gereken noktalar ve öneriler:

    Atak sırasında çocuğun salgılarının solunum yoluna kaçmasını önlemek için çocuk yan tarafına yatar pozisyona getirilmelidir.

    Çocuğu ağlatmaktan kaçınmak (ve bunun için her dediğini yapmak yerine) ağlayacağı zaman dikkatini başka tarafa çekerek oyalanmalıdır.

    Bebeğin ya da çocuğun yüzüne soğuk su dökmek, bebeği ters çevirmek, sallamak, sarsmak gibi uygulamaların bir anlamı yoktur.

    Katılma nöbeti sırasında beyin kan akımı azalmış olduğu için bilinci kapanmış çocuk dik olarak kucağa alınmamalıdır.

    Bu ataklar normal gelişimsel ve zeka gelişimi üzerine etkisi olmayan iyi karakterdedir.

    Ataklar epilepsi ile ilişkili değildir ve bu nedenle antiepileptik tedavi önerilmez.

    Hastaları izlerken olayın sıklığı ve şiddeti göz önüne alınarak izlem planı yapılır. Örneğin demir eksikliği saptanırsa hemen tedavisi başlanmalı ve tedavi sonrası kontrol edilmelidir. Ağır vakalarda ilaç tedavisi planlanabilir. Seçilecek ilaç hekim tarafından belirlenir.

    Ancak unutulmaması gereken nokta ilgili uzmanın bu klinik tabloya katılma nöbeti tanısını koyması ve benzeri klinik tablolar ile ayırıcı tanısını yapmasıdır

    KAYNAKLAR:
    1.Rathore G, Larsen P, Fernandez C, Parakh M. Diverse presentation of breath holding spells: Two case reports with literature review. Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Neurological Medicine 2013, Article ID 603190, 3 pages http://dx.doi.org/10.1155/2013/603190

    2. Olsen AL, Mathiasen R, Rasmussen NH, Knudsen FU. Long-term prognosis for children with breath-holding spells Dan Med Bul 2010; 57: A4217.

    3. Ergul Y, Otar G, Nisli K, Dindar A. Permanent cardiac pacing in a 2.5 month-old infant with severe cyanotic breath-holding spells and prolonged asystole. Cardiology J. 2011; 18: 704-706.

    4-Phillis B. Towards evidence based medicine for paediatricians. Arch Dis Child 2002; 86: 77-81

    5. Mocan H, Yildiran A, Orhan F, Erduran E. Breath holding spells in 91 children and response to treatment with iron. Archive Dis Child 1999;81:261–262

    6, Legge LM, Kantoch MJ, Seshia SS, Soni R. A pacemaker for asystole in breath –holding spell. Paediatr Child Health 2002; 7: 252-254.

  • Doktor başım ağrıyor

    ~~Baş ağrısı toplumda neredeyse herkesin sık yaşadığı ağrı türlerinden birisidir. Etkilediği bireyde rahatsızlığa, günlük aktivitelerinin olumsuz etkilenmesine neden olur. İnsanların ömrü boyunca %90’ ından fazlası en az bir kez baş ağrısından etkilenmektedir. Ülkemizde her beş kadından ve on erkekten birinde migren baş ağrısı vardır. Migren baş ağrısı 4- 72 saat süren ataklar halinde kendini gösteren, yineleyici baş ağrısı bozukluğudur. Tek yanlı yerleşim, zonklayıcı nitelik, orta veya şiddetli düzeyde ağrı, ağrıda günlük fiziksel aktiviteyle artış, bulantı ve/ veya ışıktan rahatsız olma (fotofobi) ve sesten rahatsız olma (fonofobi) ile birliktelik tipik özellikleridir. Migren tedavisi, tanının hastaya açıklanması ve hastalığın yönetimi konusunda hastanın işbirliğinin sağlanmasıyla başlar. Uykunun düzenlenmesi, düzenli egzersiz, düzenli beslenme, aşırı alkol ve kafein alımını sınırlama, ağrı kesicilerin akılcı kullanımı gibi önlemler pek çok hastanın atak sayısını anlamlı düzeyde azaltır. Migren atağı başlangıcında, sessiz, ışığı az bir odada uyumak yararlı olabilmektedir. Migrenin ilaç tedavisi, akut atakların sonlandırılması veya önleyici (profilaktik) tedavi olarak iki düzeyde ele alınır. Baş ağrısı güncesinin değerlendirilmesinden sonra, hastanın yaşamını belirgin derecede etkileyen atakların varlığı durumunda, önleyici tedaviye hasta ile birlikte karar verilir. Pek çok hasta için önleyici tedaviye karar verme sınırı, aydan üçten çok atak geçirilmesidir.
    Her baş ağrısı migren olmayabilir. Ciddi bir hastalığın bulgusu olabilir. Baş ağrısı olan kişilerde şu şikayetlerin olması tehlike işaretleridir. Baş ağrısının orta yaşın üzerinde başlaması, baş ağrısının şiddetli olması, baş ağrısı hastasında ilerleyici kötüleşme, baş ağrısının ani başlaması, baş ağrısının fiziksel aktivite sırasında başlaması, baş ağrısının özelliklerinde anlamlı değişim, ateşle birlikte açıklanamayan baş ağrısı, sistemik belirtilerle (bulantı, kusma, çift görme, zayıflama, gece terlemeleri) birlikte baş ağrısı, şiddetli hipertansiyonla birlikte baş ağrısı, sabah erken saatlerde en kötü olan baş ağrısı, her zaman aynı tarafta olan baş ağrısı, nörolojik bulgularla birlikte baş ağrısı, travma ile yakın zamansal ilişki içinde başlayan baş ağrısı, öksürme, ıkınma veya öne eğilmekle baş ağrısında artış olması, çocukluk çağında açıklanamayan baş ağrısı olması ciddi bir hastalığın işaretleri olabilmektedir. Bu nedenle baş ağrısı dikkate alınmalı bir nöroloji uzmanına başvurulmalıdır.