Aşı – Sayfa 3

Aşı ve aşı yapılırken nelere dikkat edilir?

Aşı hastalık yapma yeteneği yok edilmiş bakteri veya virüslerin yada bakterilerin zehirli toksinlerinin etkilerinin yok edilmesiyle elde edilmiş biyololojik maddelerdir.hayvanlara ve ya insanlara uygulandığında hastalığın ortaya çıkmasını ve hastalıkların kötü etkilerinin oluşumunu engeller. Aşıdan sonra oluşan antikorlar vücutta uzun süre kalırlar.Mikropla karşılaşma anında mikrobun vücuda girmesine engel olarak hastalık oluşmasını engellerler.

AŞI YAPILIRKEN NELERE DİKKAT EDİLİR?

1.Aşı belli aralıklarla yapılamalıdır.aşı aralarındaki süreye dikkat edilmelidir.Aşılar 1-2 ay aralarla yapılmalıdır. 2.Aşı bu konuda eğitim görmüş yetkili bir sağlık personeli yada hekim tarafından yapılmalıdır.Eczaneden aşı alarak herhangi bir yerde aşı yapılması kesinlikle doğru değildir. 3.Aşıdan evvel bebekler ve çocuklar mutlaka sağlık kontrolünden geçirilmelidir.ateşli durumlarda yada enfeksiyon hallerinde aşı ertelenir.Hafif ateş aşıya engel değildir. 4.Aşının yan etkileri hekiminiz tarafından belrtilmelidir.Aşıdan sonra karşılalaşılacak problemlere karşı bilinçli olmalısınız 5.Bir yada birkaç aşı aynı anda uygulanabilr,hiçbir sakıncası yoktur.

AŞI TAKVİMİ aşılar bebeğin doğumu ile başlar.

1.HEPATİT B AŞISI Hepatit B aşısı bebek doğar doğmaz yapılmalıdır. Eğer annede hepatit B taşıyıcılığı varsa aşı ile birlikte hiperimmun gammaglobülün uygulanır. Aşının 2. dozu 1 ay sonra 3 dozu 6 ay sonra yapılır. Aşının yan etkisi yoktur. Kas içine uygulanır. Aşı sağlık bakanlığının ulusal aşı takvimi programına alınmışır. Sağlık kuruluşlarında ücretsiz yaptırılabilir.

2.BCG AŞISI 2. Ayda uygulanır tek doz yapılır. 5 yaşında ppd kontrolü ile tekrarlanır. Aşıdan 3-4 hafta sonra aşı yerinde kızarıklık ve kabuklanma görülür. Bu aşının tuttuğunu gösterir. Bazen aşıdan sonra koltuk altında bcg adeniti dediğimiz bir şişlik görülebilir. Böyle durumlarda hekiminize başvurmak gerekir.

3.DİFTERİ-BOĞMACA-TETANOS-ÇOCUK FELCİ-HİB AŞISI 5 li karma aşı dediğimiz aşıdır. İlk dozu 2 ayda BCG aşısı ile beraber uygulanır. 1-2 ay aralıklarla 3 kez yapılır. 18 ayda ve 5 yaşta tekrarlanır. Ulusal aşı takviminde hib aşısı bulunmaz.. Aşı bazen ateşe neden olabilir. Ateş düşürücü ile kontrol altına alınabilir. İthal aşılarda yan etki son derece azdır..

4.PNÖMOKOK AŞISI Zatürye aşısı olarak da bilinir. Gelişmiş ülkelerde 2-3 yıldan beri her bebeğe uygulanmaktadır. Ülkemizde bir yıldan beri yapılmaktadır. 1-2 ay ara ile 3 defa yapılır 1 yıl sonra rapel dozu tekrarlanır. Pnomokoklar bebeklerde ve çocuklarda zatüryeye sinüzite orta kulak iltihabına kana geçerek ağır ciddi enfeksiyonlara neden olabilir. Dünyada her yıl 5 yaşın altında bir milyonun üzerinde bebek pnömokok enfeksiyonları ile yaşamlarını kaybetmektedir. Bu da aşının ne kadar gerekli olduğunun bir kanıtıdır. Sağlık bakanlığının ulusal aşı takviminde yoktur.

5.KIZAMIK-KIZAMIKÇIK-KABAKULAK AŞISI Üçlü karma denilen aşıdır. 1 yaşında ilk dozu uygulanır. 5 yaşta rapeli yapılır. Eğer kızamık salgını varsa 9 aydan itibaren tek olarak kızamık aşısı yapılır 15.ayda üçlü aşı tekrar edilir. Kola kas içine uygulanır. Ulusal aşı takvimine girmiştir. Sağlık kuruluşlarında yaptırılabilir. Yan etkisi yoktur denecek kadar azdır. Bazen kızamığa benzer döküntüler 3-4 gün sonra hafif bir ateşle görülebilir.

6.SU ÇİÇEĞİ AŞISI Tek doz olarak cilt altına uygulanır. 12 aydan sonra yapılır. Ulusal aşı takvimine henüz girmemiştir.

7.HEPATİT A AŞISI Ülkemizde 2 yaşından sonra 6 ay ara ile uygulanır. Kas içine yapılır. Yan etkisi yoktur. Gelişmiş ülkelerde 1 yaşından sonra uygulanabilmektedir.

8.GRİP AŞISI Son yıllarda bebeklik döneminde de uygulanmaya başlanmıştır. 3 yaşın altında 2 doz halinde yarımşar olarak bir ay ara ile uygulanır. 3 yaşın üzerinde tek doz uygulaması yeterlidir. Rutin bir aşı değildir.

Ocak 4, 2025

Su çiçeği aşısı (varisella aşısı)

Su çiçeği varisella zoster (VZV) virüsünün neden olduğu bulaşıcı bir hastalıktır. Ateş kaşıntılı , deriden kabarık döküntülerle seyreder. Çocukluk dönemi hastalığı olarak bilinirse de her yaşta görülebilir. Ergen ve erişkinlerde ağır seyreder. Son derece de bulaşıcı bir hastalıktır. Salgınlara yol açar.

Suçiçeği enfeksiyonu geçirildikten sonra su çiçeğine neden olan VZV virüsü sinir hücrelerine yerleşir ve yaşam boyu virüs sinir hücrelerinde latent virüs şeklinde kalır.

Bağışıklık sisteminin zayıflaması ile birlikte virüs aktive olur ve ZONA (herpes zoster) enfeksiyonu olarak karşımıza çıkar.

Ciddi bir klinik tablo olan su çiçeğinden korunma önemlidir.

Korunmada aşıların değeri tartışılmaz.

Suçiçeği aşısı nasıl uygulanır?

Suçiçeği aşısı iki doz olarak uygulanmaktadır.

İlk doz 12-15 ay

İkinci doz 4-6 yaş yapılır.

İkinci doz 3,5 yaşta uygulanabilir.

Ergen ve Erişkinlerde aşı uygulaması

13 yaşa kadar suçiçeği geçirmemiş veya aşılanmamış genç ve erişkinlerde ise aşı 28 gün ara ile 2 doz olarak yapılmalıdır.

Suçiçeği bulaşma riski taşıyan erişkinlere aşı uygulanmalıdır.

Risk grubu ;

Sağlık personelleri

Öğretmenler

Çocuk bakıcıları

Askeri personeller

Bakım evi çalışanlarıdır.

Suçiçeği aşısının uygulanmadığı durumlar

Gebelikte geçirilen suçiçeği hem bebek hem de anne de ciddi tablolara yol açmaktadır.

Bağışıklık sistemi zayıf hastalar ve gebelere aşı uygulanmamalıdır. Çocuk doğurma yaşındaki kadınların aşıdan sonraki bir ay içinde hamile kalması önerilmez.

Emziren bir annenin su çiçeğine yakalanma riski yüksek ise aşı yapılabilir.

Aşı tek doz uygulandığında koruma %78 dir. Ancak 2 doz uygulamada koruma tam olmaktadır.

Özel durumlarda aşı uygulaması

Steroid alan hastalarda tedavi bitiminden iki hafta sonra aşı yapılabilir. İnhale steroid alan hastaların aşılanmasında bir sakınca yoktur. Yüksek doz steroid almayan astımlı ve nefrotik sendromlu çocuklar tedavi devam ederken aşılanabilirler.

Suçiçeği geçiren bireylerde ile ZONA riski mevcuttur. Bu tablo ancak suçiçeği aşısı yapılarak önlenebilmektedir. Suçiçeği aşısının çocukluk yaş grubunda uygulanmalıdır.

Suçiçeği aşısı tek doz uygulandığında korunmanın yeterli olmadığı bilinmektedir. Ancak ikinci doz aşılanan ile birlikte tam korunma sağlanabilir.

Suçiçeği aşısı çocuklar da iki doz olarak uygulanmalı ve ulusal aşı takvimine ikinci dozun ilave edilmesinin önemli olduğu kabul edilmelidir.

Prof.Dr.Nuran Gürses

Çocuk ve Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı

Ocak 4, 2025

Grip aşısı ne zaman yaptıralım?

İnfluenza virüs enfeksiyonları çocuklarda daha ağır seyretme eğilimindedir. İnfluenza virüs aşısı, çocukları tüm grip enfeksiyonlarından koruyamasa bile, 6 aylıktan büyük risk grubunda olsun veya olmasın tüm çocukların aşı olmasında fayda vardır. Ülkemizde 3 bileşenli inaktif influenza aşısı (İİA-3) ve 4 bileşenli inaktif influenza aşısı (İİA-4) mevcuttur.

Yüksek risk grubunda astım ve kistik fibroz gibi kronik akciğer hastalıkları, solunum sistemini baskılayan ya da aspirasyon riskini artıran hastalıklar, kalp hastalıkları, immün baskılayıcı hastalıklar ya da tedaviler, orak hücreli anemi ve diğer hemoglobinopatiler, uzun süreli aspirin tedavisi gerektiren hastalıklar (juvenil romatoid artrit, Kawasaki sendromu gibi), kronik böbrek hastalığı, diyabetes mellitus gibi kronik metabolik hastalıklar sayılabilir. Aşı 6-35. ayda yarım doz (0,25 ml) 3 yaş ve üstünde tam doz (0,5 ml) yapılır.• Grip aşısı ≤8 yaşta ilk kez uygulandığında, 1 ay arayla 2 kez yapılır, daha sonraki yıllarda yılda bir kez uygulanır, ≥9 yaşta ilk uygulama ya da tekrarlarda yılda bir kez yapılır.

Grip aşısı her yıl salgın yapma olasılığı öngörülen virüs tiplerine göre yeniden hazırlandığından, korunmanın sürdürülmesi isteniyorsa her yıl tekrarlanmalıdır. Grip aşısı Eylül-Nisan ayları arasında uygulanabilir. Ancak aşının özellikle ilk kez uygulanacak ve 2 doz verilecek çocuklarda influenza virüs enfeksiyon mevsimi başlamadan ya da başlangıcında (Eylül-Ekim ayları) uygulanması daha uygundur.

Ocak 4, 2025

Aşı nedir? Aşı gereklimidir?

Aşı hastalık yapma yeteneği yok edilmiş bakteri veya virüslerin yada bakterilerin toksinlerinin zararlı etkilerinin yok edilmesiyle elde edilmiş biyololojik maddelerdir. Hastalığın ortaya çıkmasını engeller veya hastalıkların sonrasında oluşabilecek komplikasyonların oluşumunu engel olur. Aşıdan sonra oluşan antikorlar vücutta uzun süre kalır ve hastalık etkeni ile karşılaşma sırasında vücuda girmesine engel olarak hastalık oluşmasını engellerler.

Çocuk sağlığı denilince koruyucu sağlık hizmetleri son derece önemli bir yer tutar. Koruyucu sağlık hizmetlerinin en önemli unsurlarından birisi de aşı ile yapılan bağışıklamadır.

Hastalıkların önlenmesi tedaviye göre her zaman daha etkili ve daha ucuzdur. Aşılar hastalıkların önlenmesinde en temel unsurlardan biri olup, bazı aşılar yalnız aşılanan çocukları değil aşılanmayan çocukları da korur.

Aşılama toplum sağlığının iyileştirilmesi açısından insanlık tarihinin en önemli buluşlarından biridir aslında …Dünya Sağlık örgütü’nün 1974 yılında başlattığı Genişletilmiş Bağışıklama Programı ile birlikte çocuklardaki ölüm oranı önemli ölçüde azalmıştır.

Bununla birlikte, halen kullanılmakta olan aşılarla bağışıklama oranlarının artırılması ve önemli ölüm nedenlerinden ikisi olan pnömokok ve rotavirus gibi mikroorganizmalara karşı yeni geliştirilen aşıların kullanıma girmesi ile birlikte çocuk ölümlerinin daha da azaltılması hedeflenmektedir.

Ancak yeni geliştirilen aşıların pahalı olması nedeniyle bu aşıların ulusal aşı takvimlerinde yer almaları zaman alacaktır. Bu da aşıya en fazla gereksinim duyulan az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkeler için üzüntü verici bir gerçektir.

Aşılar başlıca canlı-atenüe ve inaktive aşılar olmak üzere iki şekilde sınıflandırılabilir. Canlı atenüe aşılar, bir virüs ya da bakterinin hastalık yapma özelliğinin ortadan kaldırılması, ancak vücutta çoğalma ve bağışıklık oluşturma yeteneğinin korunmasına dayanır (kızamık, kızamıkçık, kabakulak, OPV, suçiçeği, BCG aşıları gibi). İnaktive aşılar ise virus ya da bakterinin tamamı (boğmaca, influenza, hepatit A, IPV gibi) veya bir kısmı (hepatit B, influenza, aselüler boğmaca, difteri, tetanoz gibi) kullanılarak hazırlanır.

Fraksiyone aşılar ya protein ya da polisakkarit temele dayanırlar. örneğin, toksoit aşılar (difteri, tetanoz gibi) protein temeline dayalı fraksiyone aşılardır. çoğu polisakkarit aşılarında saf olarak ayrılmış hücre duvarı (pnömokok, meningokok) bulunur. Aşıların içinde antijenler dışında süspansiyon sıvıları, stabilize edici ve koruyucu maddeler ve immunojeniteyi artıran adjuvanlar da yer alır.

Bağışıklık sisteminin bir parçası da enfeksiyon hastalıklarına karşı korunma için çalışır. Bağışıklık, aktif ve pasif olmak üzere iki yolla kazanılabilir. Aktif bağışıklık ya hastalık geçirilmesi ile ya da aşılarla sağlanır. Bu tür kazanılan bağışıklık uzun sürelidir.

Pasif bağışıklık ise diğer insanlar ya da hayvanlardan antikorların (immün globülinler) alınması ile sağlanır. Bu yolla sağlanan bağışıklık kısa süreli olup verilen immün globülin miktarına bağlı olarak birkaç hafta ile birkaç ay arasında değişir.

Anneden bebeğe plasenta yolu ile antikorların geçmesi, kan ve kan ürünlerinin verilmesi (tam kan, plazma, eritrosit ve trombosit süspansiyonları, immün globülin preparatları gibi) pasif bağışıklık sağlayan durumlardır.

AŞI TAKVİMİ aşılar bebeğin doğumu ile başlar. Tarihsel olarak, kültürel ve inanç değerleri açısından, aşı ile bağışıklamaya da, karşı çıkışlar olmuş, olmaya da devam etmektedir. Karşıt görüş olarak kabul edebileceğimiz ve üzerinde konuşmaya değer göreceğimiz şey bilimin kurallarına göre elde edilmiş verilerin yayınlanmış biçimleridir.

Örneğin DTP ile ani çocuk ölümü sendromu, hepatit B aşısı ile MS, MMR aşısı ile Otizm, Hib ile DM, Tiomersal ile zeka geriliği, OPV ile AİDS , Kombine aşılar ile immün sistemin aşırı yüklenmesi bilimsel olarak kanıtı henüz yapılmamış suçlamalar günümüzde oldukça yaygındır.

Günümüzde bazı aşıların stabilizasyonunu sağlamak için tiomersal denen etil civaya benzer bir organik madde kullanılır. Bu sağlığa zararlı metil civaya benzemez. Vücuttan daha hızlı metabolize olur ve daha hızlı atılır. 6 dozluk uygulama ile max 200 mikrogram civa alınır . Bu değer DSÖ limitinin çok altındadır. Aşılar iddia edildiği gibi astım yapmaz.

Bazı aşıların ani bebek ölüm sendromuna yol açtığı söylenir. Ani bebek ölüm sendromunun bilimsel olarak kanıtlanmış sebepleri; prone pozisyonunda uyutmak, maternal sigara kullanımı, yumuşak yatak, biberonla beslenme, düşük doğum ağırlığıdır ve son zamanlarda bu çocukların genelde aşısız çocuklar olduğu görülmüştür.

Grip aşısı ve GBS ( Guillain Barre Sendromu- Kas güçsüzlüğü ve geçici paraliziler) arasındaki ilişki sorgulandığında bu çocukların %99’unun aşılanmamış çocuklar olduğu görülmüştür. Grip aşısı sonrası GBS görülme olasılığı 1000000’ da 1-2 iken toplumda 10-20, grip geçirenlerde 40 dır.

Genel olarak bakıldığında, her yıl aşı uygulamalarıyla 3 milyon çocuk aşılanmamaya bağlı bağlı oluşan hastalıkların yol açtığı ölümlerden kurtulur.

Aşılanma çocukların hakkıdır ve bu hak ellerinden alınmamalıdır. Ayrıca aşılar ve koruyucu hekimlik konusunda hassas davranmak biz hekimlerin de sorumluluğu diye düşünüyorum.

Çocuklarınız aşıyla önlenebilir hastalıklardan korunsun, mutlulukla gülsün.

Ocak 3, 2025

Aşılar hakkında bir çok şey

• Aşılama aktif immünizasyonla immun sistem cevabını düzenlemek amacıyla antijenleri vücuda verme yöntemidir.

• Aşı; bir hastalığa karşı spesifik koruma sağlamak amacıyla hazırlanmış immunobiyolojik materyaldir.

• Aşı antijeniktir ancak patojenik değildir. Aşılamada amaç hastalıkları oluşmadan önlemektir. Dünya’da kullanılan ilk aşı çiçek aşısıdır.

(1796-Edward Jenner) Bu aşı 1801 yılında Jenner metoduyla İstanbul’da üretilmiştir.

• Dünyadaki ikinci aşı kuduz aşısıdır. (1885- louis pasteur)

• 1977- WHO Çiçek hastalığının Dünyadan eradike edildiğini açıklamıştır

TÜRKİYE’DE AŞI TARİHÇESİ

• Tifus aşısını ilk bulan kişi Dr. Reşat Rıza KOR’dur. Bu aşıyı ise ilk uygulayan kişi Erzurum’da Dr.Refik Sağlam’dır.

• 1936 yılında Hıfzıssıhha’da Tifo, Dizanteri, Kolera, Veba, Menengokok, Stafilokok, Boğmaca, Brucella, Nezle, BCG (ağız ve deri içi olmak

üzere), Difteri, Tetanoz, Kızıl, Alüminyum presipiteli karma aşılar, Lekelihumma, Kuduz, Çiçek, Grip aşıları olmak üzere 17 farklı tip aşı

üretilip, 35 farklı formülde ülke istifadesine sunulmaktadır.

AŞILAMADA GENEL KURALLAR

• Soğuk zincire uyulmalı

• Steril ve tek kullanımlık enjektörler kullanılmalı

• Doğru yoldan verilmeli

• Eş zamanlı kullanılabilen aşı ve serumlar bilinmeli

• Birden çok aşı yapılması gerekiyorsa farklı yerden yapılmalı

AŞILARDA GENEL ÖZELLİKLER

• Genelde canlı aşılar (OPV, kızamık, BCG, suçiçeği gibi) ışığa duyarlıdır.

• DBT, DT, IPV, Hib, Hepatit A, Hepatit B, Influenza gibi aşılar dondurulmaya duyarlıdır.

AŞILAR HAKKINDA GENEL BİLGİ

• Birden fazla canlı aşı aynı anda yapılabilir, aksi halde en az 1 ay ara olmalıdır.

• Aynı anda birden fazla aşı uygulamasında ayrı ekstremite kullanılmalı, aynı ekstremite kullanılacaksa minimum 2 cm aralık olmalıdır.

• Gecikmiş aşı zamanlarında yeniden başlangıç yapılmaz.

Fazla miktarda inaktif aşı dozu verilmesi yan etkileri arttırabilir, canlı virus aşılarında ise teorik risk vardır. Düşük dozda verilen aşılar hiç yapılmamış sayılır.

• Anne sütü OPV etkisini bozmaz. OPV sonrası tükürür, yutmaz veya 10 dk içinde kusarsa aşı tekrarlanır.

Aşı Kontrendikasyonu OLMAYAN -AŞIYA ENGEL OLMAYAN Durumlar

• Prematürite

• Anne sütü alıyor olmak

• Hafif ateşli enfeksiyonlar

• Başka bir nedenle antibiyotik kullanmak

• Ailede aşıya bağlı konvülsiyon öyküsü

• Nonspesifik allerjik hastalık öyküsü

• Annenin gebe olması

• Daha önceki DT-P aşısından sonra lokal reaksiyon öyküsü

• Penisilin allerjisi.

Henüz aşı şemasına dahil edilmeyen (ancak ülkemizde ruhsatlandırılmış olup mevcut olan) aşılar ise şunlardır:

rotavirus aşısı (RV) (Rotarix,Rotateg)

influenza aşısı (IV)

human papillomavirus aşısı (HPV)

(Gardasil,Cervarix)

tetanoz-difteri-aselüler boğmaca aşısı (Tdap)

konjuge meningokok aşısı (KMA).

BU AŞILAR ÖZEL,ÜCRETLİ AŞI DİYE ANILIR.

ÖZEL ÜCRETLİ AŞILAR

1-ROTAVİRÜS; Salgın ishal kusma aşısı olarak bilinir aşının ilk dozu bebek 14 haftalık olmadan ağızdan uygulanmalıdır,ülkemizde iki ya da üç doz olarak uygulanan iki marka vardır,4-8 hafta ara ile aşılama tamamlanılır,ilk doz 6 haftalıktan itibaren yapılabilir son doz 7. ay dolmadan yapılmalıdır.

2-MENİNGOKOK ;Meningokok aşısı öldürücü menenjit aşısı olarak bilinir,9.ayı dolan herkese yapılabilir,2 doz ya da bir yaşından sonra tek doz olarak uygulanan markalar ülkemizde bulunmaktadır,üst yaş sınırı yoktur,9 ayını bitiren her yaş grubuna uygulanabilir.

3-SUÇİÇEĞİ 2.DOZ ; ilk dozunun 1.yaşta asm lerce yapıldığı suçiçeği aşısının 2.dozu 4 yaşını bitiren suçiçeğini geçirmemiş herkese uygulanabilir. Ülkemizde uygulanan tüm özel ve ücretsiz aşılar ABD ve Avrupa ülkelerinde ücretsiz uygulanmaktadır.Sadece verem aşısı ABD ve Avrupa da verem kalmadığı için yapılmamaktadır.

Özel aşılar diğer aşılar kadar güvenli,emniyetli ve etkilidir.

ÖZEL AŞILAR ;Aile sağlığı merkezlerinde yapılmayan üç aşı vardır. Bunlar Amerika ve Avrupa da yapılmaktadır. Ülkemizde ücretli olarak yapılan bu aşılardan rotavirus aşısının ilk dozu bebek 14 haftalık olmadan önce yapılmalıdır. İlk dozdan 4 veya 8 hafta ara ile 2. ve 3. doz yapılıp, 7. aydan önce aşılanma tamamlanmalıdır.Diğer bir aşı meningokoksemik menenjit aşısı 7.aydan 103 yaşa kadar her yaşa yapılabilir.

Bu aşının da 2 veya tek doz yapılan üç ayrı formu ülkemizde mevcuttur. Son olarakta 4 yaşını bitirmiş çocuklarımıza ikinci doz suçiçeği aşısı özel yapılmaktadır Burada çocuk 5-7-9-13 yaşında olabilir. Yani meningokok ve 2.doz suçiçeği aşılarında üst yaş sınırı olmadığından geç kalma gibi bir durum yoktur..

Aile hekimliğince takibiniz olsa bile aile hekiminiz yada çocuk doktorunuzdan ücretli diye tabir edilen ve asm de uygulanmayan bu aşılar için detaylı bilgi alınız .Unutmayın aşılar ölü veya zayıflatılmış mikropların vücuda verilerek aşısı yapılan hastalığa karşı bağışıklık sağlamak amacıyla yapılırlar.Aşının ücretli veya ücretsiz olarak yapılması aşının gerekliliğini veya gereksizliğini göstermez.

Aşıların yan etkileri hakkında en yanlış bilinen bilgide; civa içerip otizm yapabileceği zannıdır ki çoklu aşılar civa içerir yani ülkemizde sadece verem-bcg aşısı civa içerir. BCG dışındaki aşılarda civa veya tiomersol yoktur. Otizm yapabilme riski de sadece bir tez olup ispatlanmış değil.

Aynı gün içerisinde bir çocuğa kaç aşı yapılabilir?

•İstenildiği kadar yapılabilir.

•ABD’de kombine aşılar kullanılmadığından aynı vizitte 7-9 aşı yapılmaktadır.

Rotavirus aşısı yaptık çocuk kustu, aşıyı tekrarlayalım mı?

Tekrarlanmasına gerek yoktur. Aşılama programı olduğu gibi devam edilmelidir.

Aşılama programında aksama oldu. Ne yapalım?

Aşılama programında eğer ki bir aksaklık olursa kalındığı yerden devam edilmelidir.

Ocak 3, 2025

İshallerin en önemlisi rotavirüs ishali

Gastroenteritler (bağırsak iltihabı), dünya genelinde, özellikle de yenidoğanlarda ve 5 yaş altı çocuklarda morbidite ve mortalitenin(ölüm oranı) majör nedenlerindendir. Çocukluk çağı ölümlerinin büyük bir kısmından sorumlu tutulan akut gastroenteritlerde etken sıklıkla virüslerdir ve viral gastroenteritlerin en önemli etken ise Rotavirusdur. Yenidoğan diyare veya kış diyaresi olarak da bilinen rotavirus ishaller hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkeler için önemli bir sorun teşkil etmektedir.

Rota virüs ishallerini önemli kılan özelliklerden biri de; ishal nedenli hastaneye yatış oranının fazlalığıdır. Bu anlamda getirdiği ekonomik yük, aile ve ülke için maliyetli olarak göünmektedir. akut gastroenterit tanısıyla hastaneye yatışların %39’unu oluşturmaktadırlar.

Hem gelişmiş, hem gelişmekte olan ülkelerde süt çocuğu ve daha büyük çocuklarda ishale bağlı ağır dehitratasyonla hastaneye yatışın en sık nedeni,rotavirüslerdir. Son çalışmalarına göre yılda yaklaşık 110 milyon gastroenteritli hastalarına, 25 milyon polikliniğine, 2 milyon hastaneye yatışa ve 440.000 bin çocuğun ölümüne neden olmaktadır.

Dünyada yaklaşır 50 çocuktan biri ishal ve su kaybından hastaneye yatmakta iken Türkiye’de ise her yıl ortalama 20-25 çocuktan biri ishal olmaktadır. Aynı oranda görünmesine karşın Gelişmiş olan ülkelerde rota enfeksiyona bağlı ölüm oranı az olmasının nedeni, hastaneye ulaşılabilirliği ve hastaneye yatış oranının fazla olmasıdır.gelişmekte olan ülkelerde ölüm oranı yüksek olamsının nedeni manütrisyon ve hijyen şartlar optimum olmamasıdır.Yaş ne kadar küçükse ve bakım şartları ne kadar kötüyse, rota virüsü de çocuğu o oranda kötü etkiler.

Anne sütü almamak, kalabalık yaşam, düşük sosyo ekonomik düzey ve rota aşısı yapılmaması durumunda da ağır seyredebilmektedir. Oldukça bulaşıcı olan hastanın bulaşma ağız-dışkı yolu ile olurken sıklıkla kreş ve okul gibi toplu yaşanan yerlerde salgınlara yol açmaktadır. Hastalığın bulaşmasında rota virüsünün üzerine yapıştığı iç çamaşırları, giysiler, oyuncak ve yatak çarşafları önemli rol oynamaktadır. Virüs aynı zamanda öksürme ve hapşırma ile de yayılabilmektedir.

Klinik olarak rotavirüs enfeksiyona maruz kaldıktan 12 saat ile 4 gün arasında şikayetler başlamakta ve 4 ile 8 gün arasında sürmektedir. Çoğunlukla 18 saat ile 48 saatlik kuluçka süresini takiben aniden kusma ile başlar, hastaların yarısında yüksek ateş tablosu eşlik eder, çok kötü kokulu ishal ile karın ağrısı belirtilere eklenir. Özellikle inatçı kusma ve ishal ile karakterizedir.

Buna bağlı olarak ağır dehidratasyona neden olmaktadır. Hastalık genellikle hafif seyreder, ağır klinik tablolarda aşırı sulu ishale bağlı sıvı ve elektrolit dengesizliklerine ve ölümle sonuçlanabilen dehidratasyona yol açabilmektedir.

Tanı; öykü, fizik muayene ve laboratuvar bulgularıyla konulur. Etken virüse yönelik testler elisa ve lateks aglutinasyon dışkı örneğindeki rota virüs antijenin temel tanı yöntemleridir.

Tedavide; Akut gastroenteritli çocuklarda yaşam kurtaracak en önemli yaklaşım dehitratasyon tedavisidir. Hafif ve orta dereceli dehitratasyon saptanan çocuklarda oral rehiditasyon sıvı(ORS) verilir.

Yoğurt, pirinçli yoğurt çorbaları, patates ve muz gibi ishale uygun besin maddeleri, bebeklerde anne sütü ve özel ishal mamaları öncelikle verilmelidir.Aşırı sıvı kaybı olan çocuklarda intravenöz sıvı tedavisi uygulanır.

Korumada hijyen öncelik gelir. Çocukların el temizliğine büyük önem verilmeli ve kreş, anaokulu öğrencileri hasta olduklarında okula gönderilmemelidir. Ev içi bulaşları önlemek için ortak kullanılan oyuncak ve benzeri eşyaların temizliğine özen gösterilmelidir.Emziren anneler, bebeğin altını temizledikten sonra ellerini yıkamadan bebeğe temas etmemelidir.

Korunmada en çok önemli olan ise hastalık için geliştirilen rota virüs aşılarının uygulanmasıdır. Uygulama ise ağız yolu iledir. ülkemizde iki çeşit rota virüs aşısı bulunmaktadır.

Monovalan insan rotavirüs aşısı (Rotarix): Rotavirüs suşunun zayıflatılmasıyla elde edilmiştir. Aşı 6 haftadan itibaren en az 4 hafta ara ile iki doz olarak uygulanmaktadır.

Pentavalan insan-sığır reassortan rotavirüs aşısı (Rotateq): İlk dozu 6.haftada olmak üzere en az bir ay ara ile üç doz olarak uygulanmaktadır.

Aşıların koruyuculuğu % 85 ile %95 arasında değişmektedir.Aşılarının diğer özelliği ise hastalığını hafif seyretmesini neden olmaktadır.

AŞIYA ÖYLE BİR ZAMANDA BAŞLANMALI Kİ EN SON DOZU EN GEÇ BEBEK 32 HAFTALIK OLDUĞUNDA YAPILSIN; DAHA GEÇ KALINDIYSA AŞIYA HİÇ BAŞLANMAMALIDIR.

Ocak 3, 2025

Sekonder immün yetmezlikler hakkında

Primer immün yetmezliklerden daha sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Başlangıçta normal olan immün sistem infeksiyonlar, ilaçlar, malnütrisyon, cerrahi gibi eksojen faktörlerin etkisi altında yetersiz hale gelmektedir. Sekonder immün yetmezlikler herediter, metabolik veya infeksiyöz bir hastalık neticesinde de gelişebilmektedir. Sekonder immün yetmezliğe neden olarak gösterilen başlıca faktörler Tablo 1’de verilmiştir. Edinsel hipogammaglobulinemi: Genellikle bir başka hastalığın seyri esnasında ortaya çıkarlar. Örneğin; malabsorbsiyon ve steatore, pernisiyöz ya da hemolitik anemi, mide mukozasında atrofi, metastazlar gösteren kanser olguları, lösemiler, nefrotik sendrom gibi idrarla ya da sindirim yoluyla bol protein kaybına sebep olan durumlar gibi.

Kanser tedavisinde kullanılan pek çok kemoterapotik ajan kök hücre toksisitesine yol açarak nötropeni gelişimine neden olmaktadır. Cyclosporin ve kortikosteroidler lenfosit ve granülositlerin gelişim ve fonksiyonlarını etkilemektedir. İmmün sistemin infeksiyonları: HIV infeksiyonu CD4 pozitif hücreleri etkileyerek humoral ve hücresel immun yanıtın bozulmasına neden olmaktadır. Makrofajlar ise HIV’un uzun süreli rezervuarları olarak seçilmektedirler. CD8-positive T lenfosit aracılıklı sitotoksisite bozulmuştur; inefektif B hücre aktivasyonu sonucu immunoglobulin yapımında azalma, gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonunda azalma, makrofaj fonsiyonlarında yetersizlik (kemotaksis, fagositoz ve antijen sunumunda), NK hücreleri tarafından tümör öldürme yeteneğinde bozulma söz konusudur. Yaygın tutulumlu kanserler: Kemik iliği tutulumuna yol açan maliniteler immün sistem ve onun prekürsörlerini negatif yönde etkilemektedir. Bazı kanser türleri ise lenfosit diferansiyasyonunu ve gelişimini etkilemektedir. Radyasyon tedavisi kemik iliği depresyonu ve lenfosit sitotoksisitesine yol açmaktadır. Splenektomi kapsüllü mikroorganizmalarla enfeksiyona yatkınlığa neden olur. Ağır yanıklar hasarlı deriden immunoglobulinlerin kaybıyla sonuçlanır (1).

Sekonder İmmün Yetmezlik Nedenleri

I- AIDS:

Günümüzde sonradan kazanılan immun yetersizliklerin en önemlisi, ilk defa 1981 yılında rapor edilen AIDS (Acquired immunodeficiency syndrome)dir. Etkeni HIV adı verilen bir virustur. Vİrusla bulaşma; seksüel ilişki, parenteral yol (virusla bulaşmış iğne, enjektör ve şahsi eşyaların kullanılması ile) ve infekte anneden çocuğa plasenta yoluyla veya doğum sırasında olabilmektedir. Virus sağlam deri ve mukozalardan geçemez. AIDS’lı hastaların bütün vücut sıvı ve salgılarında virus bulunmaktadır. Virusla infekte olan şahısların ancak bir kısmında AIDS ortaya çıkmaktadır.

Kazanılmış bağışıklık yetmezlik sendromu anlamına gelen AIDS’de çok geniş spektrumlu immünolojik anomaliler ortaya çıkmaktadır. Bu immünolojik yetmezliğin nedeni, insan bağışıklık yetmezlik virüsünün ( HIV ), immün sistem hücrelerini enfekte etmesi ve bu hücrelerde oluşturduğu patolojiye bağlıdır. HIV enfeksiyonu ağır bir immünsüpresyona neden olur.Bu immünsüpresyon sonucunda bir çok fırsatçı enfeksiyon ve neoplazm gelişir.AIDS, HIV enfeksiyonuna bağlı olarak ortaya çıkan klinik tabloların en ağırıdır (2).

HIV enfeksiyonunu esas olarak üç dönemde incelemek mümkündür. Bunlar akut faz, asemptomatik faz ve AIDS’in geliştiği semptomatik faz olarak adlandırılır.

HIV infeksiyonunda en önemli hedef organ ya da doku lenfoid system (özellikle yardımcı T

hücreleri ve monositler) ve santral sinir sistemidir. T hücre fonksiyonunun azalması ile

hücresel immunitede yetersizlik ortaya çıkar. Ayrıca organizmaya girebilecek olan

antijenlere karşı antikor yapımında yetersizlik olur. Bu nedenlerledir ki AIDS’lı hastalarda,

her türlü canlı etkenler kolaylılkla yaygın infeksiyonlar oluşturmaktadır. Yine bu nedenle

özellikle lenfoma (lenfoid dokunun malign tümörü) ve kaposi sarkomu (kan damarlarının malign tümörü) gibi malign tümörler sık olarak görülmektedir.

Akut faz: Enfeksiyonu izleyen ilk bir kaç günde lenf nodlarındaki aktive lenfositlerde hızlı bir virüs çoğalması olur.Bu çoğalma bazı hastalarda grip benzeri bir tablonun yaşanmasına ve lenfadenopatiye neden olabilir.Hastalığın bu aşamasında kanın mililitresinde en çok 5000 enfeksiyöz partikül ya da 10.000.000 viral RNA molekülü bulunur.Akut faz sırasında CD4+ hücre sayısında düşme olur.

Akut faz döneminde: ateş,kırgınlık, farenjit, lenfadenomegali, başağrısı, artralji, diyare, makülopapüler döküntüler ve meningoensefalit gözlenir.

Asemptomatik faz: Enfeksiyondan sonra 3. ve 4. aylarda zaman zaman küçük yükselmelerle seyreden bir viremi vardır.Asemptomatik fazda yüksek düzeyde viremisi bulunanlarda hastalığın seyri de daha hızlı olmaktadır. Bu fazda CD4+ hücre sayısı sabit bir hızda düşmektedir.

Bu dönemde: -yorgunluk

-hafif kilo kaybı

-jeneralize LAP

-kandidiazis

-oral lökoplaki

-zona zoster gözlenir.

Semptomatik faz ve AIDS: Enfekte bireyin AIDS semptomlarını geliştirdiği, hastalığın son dönemidir. Virüs sayısı artarken CD4+ hücre sayısı 200ml’nin altına düşer. Virüs replikasyonundaki artışa paralel olarak lenfoid hücre ölümü ve lenfoid doku yapısında tahribat gelişir.

Bu dönemde: -jeneralize LAP

-oral lezyonlar(pamukçuk,lökoplaki,aftöz ülserler)

-zona

-trombositopeni

-molluscum contagiosum

-bazal cell ca

-latent tüberkülozun reaktivasyonu gözlenir.

Pediatrik HIV enf, tanı kriterleri:

yenidoğanlar ve 18 aydan küçük olanlarda vertikal enf.

– HIV kültürü

HIV PCR

HIV p24 antijen tarama testlerinin bir ya da daha fazlasının aynı serum örneklerinden yapılan çalışmalarda 2 kez pozitif sonuç vermesi veya hastanın AIDS tanımlayıcı kriterlere sahip olması,

18 aydan büyük çocuklarda vertikal enf, ve diğer yollarla HIV enfeksiyonuna maruz kalmış çocuklar

Anti-HIV antikorları için ELISA ve diğer destekleyici testlerin (Western Blot ya da IFA) kontrollerde pozitif sonuç vermesi ya da hastanın AIDS tanımlayıcı kriterlere sahip olması.

Hastalığın Kliniği

AIDS gelişen pediatrik yaş grubunda gözlenen klinik bulgular: Yaygın LAP, hepatomegali, splenomegali, büyüme geriliği, oral kandidiyazis, tekrarlayan ishal, kardiyomyopati, hepatit, nefropati, fırsatçı enfeksiyonlar ve özgül habis tümörler vardır. Pneumocystis carinii pnömonisi en sık fırsatçı enfeksiyondur. Candida özofajiti, yaygın CMV enfeksiyonu, herpes simpleks ve varisella-zoster enfeksiyonları, MSS’de Toxoplasma gondii enfeksiyonu, Cryptosporidium, Isospora enteriti, M.tuberculosis, M.avium kompleks enfeksiyonu, Lenfoma, leiomiyosarkom sıklığında artış hastalığın kliniğinde yer alır.

Laboratuar bulguları arasında göze çarpanlar nötropeni, trombositopeni, CD4 T lenfosit sayısı <200/uL, CD4 < %15 şeklindedir (2,3).

HIV-1 p24 antijen: Akut HIV sendrom tanısında kullanılır. Antikor cevabı oluşmadan erkenden enfeksiyonun saptanması açısından avantajlıdır. Kantitatif nükleik asit metotları kadar etkili değildir. Risk altındaki yenidoğanlarda bu test yerine mümkünse HIV PCR tercih edilmelidir.

Kalitatif PCR: Erken hastalık tanısında,özellikle risk altındaki yenidoğanlarda tercih edilmelidir. >%99 oranında pozitiflik verir. %97 sensitivitesi, %98 spesifitesi vardır. Pahalı olduğundan sık kullanımı yoktur.

Kantitatif viral yük tayini: Anneden bebeğe geçişin anlaşılması ve yenidoğan enfeksiyonu tayininde kullanılır. Kesin olarak kantitatif virüs saptanmasını sağlar. Kullanımı sınırlıdır.

CD4+T lenfosit tayini: hastanın immun sistem hasarının gösterilmesi açısından değerlidir.

Virüs saptama: HIV antijeni, DNA’sı,RNA’sı saptama yöntemleridir. ELISA’ya üstünlüğü yoktur. Ancak değerlendirilemeyen olgularda, terapötik ilaç kullanımında virolojik takibin yapılması gerektiğinde, neonatal HIV enfeksiyonunda kullanılması uygundur. DNA PCR için %97*98, RNA PCR için %90-95, viral kültür için %95-100 ve p24 antijeni için %8-32 oranlarında sensitivite olduğu gösterilmiştir.

Kantitatif plazma HIV-RNA: antiretroviral tedavinin takibinde ve hastalığın evrelendirilmesinde standart tekniktir.

Western Blot analizi: günümüzde en kesin yöntemdir.

İndirekt immunofloresan test: HIV-1 ile enfekte hücreler, hasta serumu ve floresan işaretli anti-human IgG ile karşılaştırılır. ELISA’ya göre daha duyarlıdır.

HIV ile enfekte çocukların tedavisinde önemli konulardan biri de profilaktik amaçlı tedavi yaklaşımlarıdır. En önemlileri PCP profilaksisi, IVIG kullanımı, aşı uygulamalarıdır. Bir ayını doldurmuş HIV(+) her çocuk eğer CD4+ lenfosit sayı ve yüzdesi yaşına uygun olması gereken en az sayı ve yüzdenin altında ise PCP profilaksisi almalıdır. En çok kullanılan ilaç TMP/SMX (trimetoprim/sulfametoksazol) veya alternatif olarak dapson ve pentamidin ‘dir. IVIG kullanılan hastalarda klinik ve immunolojik düzelme görülmüştür. Bakteriyel enfeksiyon sıklığı azalmakta, ayrıca CD4+ lenfosit sayısında da daha yavaş düşme olduğu gözlemlenmiştir. Günümüzde çok sık bakteriyel enfeksiyona yakalanan, refrakter trombositopenisi ya da parvovirus B19 enfeksiyonuna bağlı anemi ile başvuran HIV ile enfekte çocuklara IVIG tedavisi önerilmektedir.

Aşılara karşı antikor cevabının oluşabilmesi için intakt bir immun sisteme ihtiyaç olduğundan, HIV ile enfekte çocuklarda, daha immunsupresyon başlamadan önce rutin aşı programlarının uygulanması gerekir. Canlı oral polio aşısı ve canlı bakteriel aşılar kullanılmamalıdır. Varicella zoster ve BCG aşıları önerilmemektedir. Varicella ve MMR immunolojik kategorisi 3 olan çocuklara yapılmalıdır. OPV yerine IPV tercih edilir. Her yıl H.influenza ve 2 yaşında pnömokok aşısının yapılması önerilmektedir. DTP, pnömokok, influenza, Hib, hepatit B aşıları rutin kullanıma girmiştir.

PCP profilaksisinin ve IVIG tedavisinin HIV(+) çocuklarda mortalite oranlarını azaltmadığı, yalnızca fırsatçı enfeksiyonların sıklığını azalttığı, bu yönüyle mevcut yaşam kalitesini ve yaşam süresini arttırdığı belirlenmiştir (3).

II-Herediter hastalıklar :

Kromozom bozuklukları

Down sendromu: Trizomi 21 bozukluğu olan bu sendromda immunolojik yeterlilik mevcut olmadığı için hastalar başlıca üç klinik bulguyla başvurmaktadır. İnfeksiyona artmış yatkınlık, artmış malinite riski ve otoantikorların gelişmesiyle otoimmün hastalık insidansında artış mevcuttur. Yine bu hastalarda yüksek oranda hepatit B taşıyıcılığı ve solunum ve gastrointestinal sistem enfeksiyonlarına bağlı artmış morbidite söz konusudur. Humoral immuniteyle ilgili yapılmış çok sayıda çalışmada, dolaşımdaki B hücre sayısı normal olduğu ancak influenza, pnömokok ve intradermal hepatit B aşılarına yanıt düşük olduğu bildirilmiştir. Tetanoz aşısına yanıt normalken Ig G alt grup eksikliği saptatnan humoral immün yanıt anomalilerindendir (4). Timus bezinde T hücre maturasyonu bozulmuştur. Hücresel bağışıklık belirgin olarak etkilenmiş, dolaşımdaki CD3 sayıları normal olsa da CD4/CD8 oranı azalmıştır. Dolaşımdaki NK hücrelerinin sayısı artmış olsa da NK hücre aktivitesi ve antikor bağımlı hücresel sitotoksisite bozulmuştur. Özellikle T hücresi defekti ile ilişkili olan immun yetmezlikler timus bezindeki anatomik bozukluklar ile ilişkili bulunmuştur (5). Monosit ve nötrofillerin kemotaksisi bozulmuştur. Çinko desteği önerilmektedir. IVIG verilmesinin faydası kanıtlanmamıştır.

Kromozom instabilite sendromları

Kseroderma Pigmentozum: Transkripsiyon, replikasyon gibi temel biyolojik olayların DNA tamiri ile sıkı bir ilişki içerisinde olduğu ortaya konmuştur. DNA tamir yollarındaki hasarlar, DNA hasarına neden olan ajanlara karşı duyarlılık gösteren genetik hastalıkların moleküler temelinin anlaşılmasını sağlamaktadır. İnsanda DNA tamir hasarının biyolojik etkileri ilk kez, Cleaver (1968) tarafından kalıtsal bir hastalık olan kseroderma pigmentosumlu bir hastanın fibroblast hücrelerinde nükleotid eksizyon tamir (NER) yolunun hasarlı olduğunun gösterilmesiyle gündeme gelmiştir (6). DNA onarım defektleri ile seyreden en az 15 genetik bozukluk tanımlanmıştır. Bu bozukluklara eşlik eden 35 farklı gen bozukluğu bildirilmiştir. Kseroderma pigmentozum (XP) bu genetik bozukluklardan biri olup otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. Kseroderma pigmentozum (XP) ilk kez 1874 yılında Hebra ve Kaposi tarafından tanımlanmış; 1882 yılında Kaposi hastalığı kseroderma pigmentozum olarak isimlendirmiştir. Oldukça nadir görülen bir genetik bozukluk olan kseroderma pigmentozum; fotosensivite, ciltte pigmenter değişiklikler, erken yaşlanma belirtileri, neoplazi ve anormal DNA onarımı ile karakterizedir. UV ışınlarının yol açtığı DNA hasarını onarmada kusur ve UV ışınlarına, özellikle de, güneş ışığına karşı aşırı hassasiyet mevcuttur. Fotosensivitenin derecesi hastalarda değişken olup, genellikle 290-320 nm dalga boyunda meydana gelmektedir. Körlük, sağırlık, hafif güneş ışığına maruziyet sonrası deride su toplaması ve çillenme görülmesi, gelişimsel anomaliler, dwarfizm, hipogonadizm, deri ve göz kanserleri ve mental retardasyondur. DNA hasarı kümülatif ve geri dönüşümsüzdür. Etkilenmiş hastaların az bir kısmında (>%5) sık tekrarlayan enfeksiyonlar görülebilmektedir.

XP’ la immün yetmezliğin birlikteliği vakaların bir grubunda bildirilmektedir. UV hasarının normal hücrelerde immün yanıtı baskıladığı bilinmektedir. XP’li hastalarda ise onarılamayan bir DNA hasarının bulunmasından dolayı bu immün supresyonun derecesinin daha yüksek olması beklenir. Bu vakalarda immün yetmezlik değişken bir özellik göstermekte olup kesin olarak bir B yada T hücre yetersizliği belirlenememiştir. Doğal öldürücü hücre fonksiyonlarında ve interferon gamma üretiminde bozukluk mevcuttur. Ancak CD4+ hücrelerin azalması ile karekterize bir immün yetmezlik tanımlanmıştır (7). Goldstein kombine immün yetmezlik ve kseroderma pigmentozumun birlikteliğini gösteren bir vaka sunumu yayınlamıştır . Özellikle bozulmuş NK hücre sitotoksisitesi gösterilmiş ve mekanizması defektif interferon üretimine bağlanmıştır. Bu işin temel mekanizması yine de tam olarak bilinmemektedir. Yardımcı ve baskılayıcı T hücre oranlarında tersine dönme, gecikmiş tip hipersensiviteyi değerlendiren cilt testlerinde ve mitojenlere karşı lenfositlerin çoğalımında bozukluk mevcuttur. XP’de görülen immünsüpresyonun nedeni anormal XP proteinlerinin immün sistem gelişime olan direk etkisinden çok, DNA onarım kusuruna bağlı olduğu düşünülmektedir. XP’li çocuğu olan ailelere mutlaka genetik danışma verilmelidir. Koriyon villus biyopsisi veya amniyosentez ile hastalığın prenatal tanısı mümkündür (8).

Enzim eksiklikleri

Glikojen depo hastalığı tip 1b: Glikoz 6 fosfataz eksikliği sonucu ortaya çıkan hipoglisemi ve hepatomegali ile karakterize bir depo hastalığıdır. En sık görülen enfeksiyonlar: Tekrarlayan otit, pnömoni, cilt enfeksiyonlarıdır. Nötrofil, kemotaksisi ve bakteri öldürme kapasitesi azalmıştır. Nadir olmasına rağmen başlangıcı tekrarlayan enfeksiyonlar şeklinde olabilir (1).

a-Mannosidoz

Glikoprotein katabolizma bozukluğu, a-Mannosidaz enzimi eksikliği sonucu gelişir. Nöral ve visseral dokularda oligosakkarit birikimi sonucu mental retardasyon, işitme kaybı, kaba yüz görünümü, ataksi ve iskelet bozuklukları meydana gelir. Sık solunum yolu enfeksiyonu ve otit en sık görülen enfeksiyon kliniğidir. Lökosit kemotaksisi ve bakteriyal fagositozu azalmıştır. Bu hastalarda erken kök hücre transplantı yapılmadığı taktirde nörolojik bulgular gelişeceğinden ilk yıl içinde naklin gerçekleştirlmesi önemlidir (1).

Galaktozemi

En yaygın görülen tipi galaktoz 1 fosfat üridil transferaz eksikliğine bağlı gelişendir. Galaktozemik nötrofillerde, bakterisidal aktivite düşer. Tedavisiz yenidoğanlarda E.coli sepsisine bağlı ölüm riski artmıştır. Ayrıca 1 hafta-2 hafta arasında boğmaca riski mevcuttur.

Metabolik bozukluk kontrol altına alınıncaya kadar antibiyotik profilaksisi önerilir (1)

Hemoglobinopatiler

Orak hücreli anemi

Hb SS fenotipine sahip orak hücreli anemili hastalar en sık ve en ağır görülen şeklidir. Kronik hemoliz nedeniyle, retiküloendotelyal sistem (RES) hipoksisi ve RES fonksiyonlarının inaktivasyonu enfeksiyona eğilimi arttırır. Fokal vasküler hasar nedeniyle olan doku nekrozu, enterik mikroorganizmaların (Salmonella gibi) girişini arttırır. Dalaktaki enfarkt ve fibrozis ağır bakteriyal enfeksiyon ile ilişkilidir. Çoğu mikroorganizmaya immun yanıt normaldir. Aplastik krize neden olan Parvovirus B 19’a karşı normal yanıt vardır. Menenjit ve sepsis riski artmıştır. En sık enfeksiyon etkeni olarak S.pneumoniae karşımıza çıkar. İkincidekadda gram negatif enterik mikroorganizma sıklığı artar. Salmonella enfeksiyonları sıklıkla osteomyelitle sonuçlanır. İzlemde polivalan pnömokok aşısı, meningokok ve influenza aşısı yapılmalıdır (1).

Miyotonik distrofi

Otozomal dominant geçişli olan bu hastalıkta progressif muskuler bozukluk söz konusudur. Yüz, boyun ve distal kaslarda güçsüzlük ve miyotoni mevcuttur. Kısalmış IgG yarı ömrüne bağlı immunglobulin düzeyleri azalmıştır (1).

Konjenital aspleni

Genellikle kardiyovasküler sistem (KVS) anomalisi ve nadir olarak gastrointestial sistem anomalisi ile ilişkilidir. Ölümler daha çok KVS ile ilişkilidir. Enfeksiyonlara artmış duyarlılık dalağın fagositik fonksiyonlarının yokluğu ile ilişkilidir. Mitojenlere karşı bozulmuş proliferatif yanıt ve azalmış CD4/CD8 oranı mevcuttur. HİB ve meningokok aşıları önerilmektedir (1). Özellikle 5 yaş altındaki asplenik çocuklarda devamlı antibiyotik profilaksisi düşünülebilir.

İskelet displazileri

III-Spesifik organ disfonksiyonları

Diabetes Mellitus

Humoral ve hücresel immunite çoğunlukla normal olsa da enfeksiyonlara eğilim artmıştır. Erişkinler, özellikle cilt ve üriner sistemin bakteriyal ve fungal enfeksiyonlarına duyarlı olabilirler. Diabetli çocuklarda bozulmuş PNL kemotaksisi ve azalmış serum kemotaktik faktörleri bulunmuştur. Ketoasidozu ve hafif diabeti olan hastalarda anormal fagositoz ve bakterisidal aktivite bildirilmiştir. Ketoasidozu olmayan bazı diabetlerde ise bozulmuş hücre içi öldürme ve fagositoz defekti bulunmuştur (1).

Protein kaybettiren enteropati

Bu hastalarda görülen immünolojik problemin başlıca sebebi barsaklardan kaybedilen protein ve lenfositlerdir. Laboratuar bulguları arasında lenfopeni, PPD gibi cilt testlerine azalmış yanıt, hipogamaglobulinemi sayılabilir. Hücresel ve humoral immunitedeki bu bozukluklara rağmen ağır enfeksiyonlar nadirdir (1).

Nefrotik sendrom (NS)

Pnömokoklara karşı olan polisakkarit yapıdaki antikor yanıtında bozulma vardır. Kompleman düzeyleri artmıştır. Nötrofil fonksiyonu bozulmuştur. Hastalığın seyri esnasında kullanılan steroidler enfeksiyona olan yanıtı baskılayabilir. Bu nedenle varisella zoster gibi bazı viral enfeksiyonlar esnasında streoid dozu azaltılmalıdır (1). Steroide dirençli NS’da kullanılan sitotoksik ilaçlar konak direncini azaltmaktadır.

Üremi

Üremi, mukokütanöz bariyerlerin bütünlüğünü bozmaktadır. Akciğer, cilt, GİS ve GÜS enfeksiyonlarına duyarlılık artmıştır. Staf. aureus, mikobakteri ve hepatit B enfeksiyonları yaygındır. Üremide esas problem bozulmuş hücresel immunitedir. Azalmış, CD4, CD3, ve CD8 hücreleri ile birlikte lenfopeni bildirilmektedir. Timus hiposellüler olup, yağsı infiltrasyon ve kistik dejenerasyon gösterir. Lenfosit proliferasyon yanıtı azalmıştır (1). Üremide hemodiyaliz tedavisi de immun yanıtı etkilemektedir. Humoral immunite daha az baskılanmıştır. İmmunglobulin düzeyleri normal olsa da dolaşımdaki B hücre sayıları azalmış olabilir. Yüksek enfeksiyon oranı ve pnömokok, influenza ve hepatit B aşılarına karşı olan anormal antikor oluşumu humoral immun yetmezliği düşündüren bulgulardandır.

IV- Beslenme eksiklikleri

Protein Kalori Malnütrisyonu

Yeterli beslenememe sonucu gelişen immün yetmezlik dünyada çocukluk çağında en sık görülen sekonder immün yetmezlik sebebidir. İyi beslenmeyen çocuklarda humoral ve hücresel immün yanıtın bozulma nedeni yapılan pek çok çalışmaya rağmen tam ortaya konamamıştır. Malnutrisyonlu çocuklarda morbidite ve mortalitenin başlıca sebebi infeksiyonlardır. En belirgin immunolojik anormallik hücresel immunitede görülür. T hücrelerinde azalma ve foksiyonel yetersizlik, kutanöz anerji ( DTHR yokluğu), mitojen ve antijenlere zayıf proliferatif yanıt, sitotoksik aktivitede azalma ve interferon/lenfokin yapımında bozukluk saptanmıştır (9). Ayrıca timik atrofi mevcut olup timik doku yeterince kolay rejenere olamamaktadır. Hastaların %25’inde lenfopeni mevcuttur. Malnutrisyonda enfeksiyonlara artmış eğilim mevcut olup, bu durumda artmış morbidite ve mortaliteyle ilişkilidir. Pnömoni başta olmak üzere bakteriyal enfeksiyonlar yaygındır. Bu hastalarda kızamık oldukça yüksek mortaliteye sahip olup dev hücreli pnömoni sıktır. Herpes enfeksiyonları sıklıkla şiddetlidir. İmmün bozukluğun derecesi, hastalığın süresi ve altta yatan diğer hastalık veya infeksiyonlara bağlı olarak değişmektedir. PNL fonksiyonunda çeşitli defektler tanımlanmıştır. Opsonik aktivite normal, bakterisidal ve kandidasidal aktivite azalmıştır. C4 dışında kompleman komponentlerinde azalma mevcuttur. Diyetteki eksiklikler, cilt ve mukoz membran bariyer bütünlüğünü bozmaktadır. Nutrisyonel rehabilitasyon sonrası immunolojik bozukluklar geri dönüşümlüdür. Serum immunglobulin konsantrasyonu, izohemaglütinin titreleri ve pnömokok aşısına antikor yanıtı normaldir. Humoral immün sistemindeki en belirgin anormallik yüksek serum IgE düzeyidir. Aktif tüberkülozda veya BCG aşılaması sonrası tüberkülin testleri normal olabilir (10).

Demir eksikliği

Humoral immunite genellikle normal olup serum immunglobulinleri ve sekretuvar IgA düzeyleri normaldir. Çeşitli çalışmalarda azalmış T hücre sayısı ve bozulmuş lenfosit proliferasyonu bildirilmiştir. Nötrofillerdeki bozulmuş bakterisidal aktivite demir tedavisi sonrası düzelmektedir (1).

A vitamini eksikliği

Hayvan çalışmaları, azalmış doğal öldürücü hücre aktivitesi ve primer antikor yanıtında bozulma olduğunu göstermiştir. A vitamini eksikliği olanlarda daha düşük CD4/CD8 oranları ve CD4 doğal T hücreleri bildirilmiştir ve bunlar A vitamini tedavisiyle düzelmiştir. Şiddetli kızamık vakalarının A vitamini ile tedavisi morbidite ve mortaliteyi belirgin olarak iyileştirmektedir (1).

V- İmmunsupresif ajanlar

Radyasyon

Esas olarak spesifik immun yanıtlar etkilenmiştir. Özellikle hücresel immunitede çok daha fazla hasar meydana gelir. Ayrıca makrofaj ve granülosit fonksiyonu bozulmuştur. Bu hastalarda lenfopeni, lenfosit sitokin salınımında bozulma, mitojen ve antijenlere karşı azalmış lenfosit proliferasyonu bildirilmiştir (1).

Antikorlar

Glukokortikoidler

Kortikosteroidler lenfopeni ve monositopeniye yol açarlar. Aynı zamanda T helper lenfositlerde geçici bir azalmaya yol açar. Monositlerin bakterisidal ve fungisidal aktivitesini azaltırlar. Yüksek dozlarda kortikosteroidler serum immunglobulin ve kompleman seviyelerini düşürür (1).

Siklosporin

T hücrelerinin hücre-içi sinyal iletimini inhibe ederek immunsupresyon oluşturmaktadır. Solid organ transplantasyonunda siklosporin kullanımı akut bakteriyal ve fungal enfeksiyonların sıklığını artırmadığı gözlenmiştir. Makrofaj fonksiyonu ise etkilenmemiştir

Sitotoksik ilaçlar

Siklofosfamid

Yüksek dozlarda direkt lenfolitik etkiye sahiptir. İnsanlarda azalmış immunglobulin üretimi, azalmış B ve T hücre fonksiyonuna yol açar. T supresör hücre fonksiyonunu inhibe eder. Özellikle immun yanıtın erken fazında etkilidir. Minimal lezyon hastalıklı nefrotik sendromlu çocuklarda lenfopeni oluşturdğu gösterilmiştir (1).

Antikonvülzan ilaçlar

Fenitoin başta olmak üzere, valproik asit ve fenobarbitaller bu konuda suçlanan ilaçlardır. Serum hastalığı, lenfositotoksik antikorlar, selektif IgA eksikliği, geçici hipogammaglobulinemi, antikor yanıtında bozulma, anormal supresör hücre aktivitesi, geçici agranülositozis ve IgG alt grup eksikliği bildirilmiştir (1).

VI- Enfeksiyonlar

Bakteriyel enfeksiyon

Fagositoz etkilenmiştir. PNL kemotaksisinin arttığını veya azalttığını bildiren çalışmalar mevcuttur. Bazı hastalarda bakterisidal fonksiyonda geçici azalma gösterilmiştir. Mikobakteriyel enfeksiyonlarda mitojene karşı T hücre proliferasyonu azalmıştır. Makrofaj aktivasyonu azalmıştır ve bu durum mikobakterinin öldürülmesini engelleyebilir (1).

S.aureus enfeksiyonunda, stafilokokal toksik şok sendromu toksini-1; Grup A streptokoklar ise streptokokal pirojenik ekzotoksinleri üretir. Bunlar T hücrelerinin poliklonal proliferasyonuna yol açar, aşırı lenfokin üretilir ve sistemik inflamatuvar yanıtla sonuçlanır.

Fungal enfeksiyon

Hayvan deneylerinde C.albicans ile karşılaşan T hücrelerinin mitojene yanıtının azaldığı ve M.tuberculosis ile enfeksiyona eğilimin arttığı gösterilmiştir. Kronik mukokütanöz kandidiyazisli vakalarda geç hipersensitivitede reaksiyonunda azalma söz konusudur (1).

-Viral enfeksiyonlar

Kızamık

İmmunsupresyona ve diğer mikroorganizmalarla enfeksiyon riskinin artmasına sebep olmaktadır. Doğal öldürücü hücre aktivitesini baskınır. İmmunglobulin sentezi ve antijen aracılı T hücre proliferasyonunu azalır.

Adenovirüs enfeksiyonu

IL-2’ye yanıtta ve üretiminde azalma vardır. İnterferonların etkisini, MHC I antijenlerinin bağlanmasını, CD8 lenfositlerin sitotoksitesini engeller.

Herpes enfeksiyonları

Belirgin immunsupresyon yapar. Birden çok mikroorganizmayla enfeksiyona sebep olmaktadır. CMV ve HSV enfeksiyonları; CMV ve P.carinii pnömonisi; EBV ve yaygın C.albicans enfeksiyonu; Herpes virüsleri ve diğer fırsatçı enfeksiyon birlikteliği sık bildirilmiştir. Bir çok çalışmada HSV’nin immunosupresif etkisi kaydedilmiştir. Supresör T hücrelerinin arttığı, lenfosit proliferasyonunu ve antikor üretimini azaldığı, kompleman aracılı sitolizin inhibe olduğu ve Fc aracılı fagositozun engellendiği gösterilmiştir (1).

Parazitik enfeksiyon

Malarya ile humoral immunite etkilenir. Tetanoz, pnömokok ve meningokok aşılarına düşük antikor yanıtı vardır. Schistosoma mansoni ile enfekte kişilerde, mitojene lenfosit yanıtı azalmıştır. Trypanosoma cruzi ile kompleman aktivasyonu engellenebilir (1). Trypanosoma brucei gambiense ile humoral ve hücresel immun yanıtlar baskılanır. Filaryal nematodlarla, parazitik antijenlere lenfosit proliferasyonu yanıtı azalmıştır.

VII-İnfiltratif ve hematolojik hastalıklar

Langerhans hücreli histiositozis

Bebeklikte, hepatosplenomegali, yaygın LAP, eritematöz deri lezyonları, kemik defektleri vardır. İmmunolojik olarak genellikle normaldir. Lenf ve timus dokusunda değişiklikler olabilir. Hastalığın erken döneminde CD8 T hücre azalmış ve Ig’ler hafif artmıştır. Lenfosit proliferasyonunda azalma ve kütanöz anerji saptanabilir (11).

Sarkoidozis

Kronik, multisistemik, granülomatöz bozukluktur, çocuklarda sık değildir. Tüm organlar etkilenebilir, en sık akciğer tutulumu vardır ve morbidite ve mortalite akciğer tutulumuna bağlıdır. Hücresel immunite baskılanmıştır. Periferik lenfositlerin sayısı azalmıştır. Dolaşımda CD4/CD8 oranı azalırken, akciğerde artmıştır. T hücrelerine karşı antikorlar olabilir. Serum IgG, IgA, IgE düzeyinde artış, IgD düşüklüğü bulunmuştur. Kabakulak, tetanoz, boğmaca aşısına karşı normal antikor yanıtı bildirilmiştir. Subakut ve kronik vakalarda kompleman düzeyleri genellikle normaldir. Tüberkülin testine yetersiz yanıt vardır (1). Genel olarak cilt testlerine yetersiz yanıt saptanmıştır. Akut evrede lenfosit proliferasyonu ve lökosit yanıtı azalmıştır

Lenfoid maligniteler

Enfeksiyonlar sık görülen komplikasyondur. Lösemi, lenfoma ve Hodgkin hastalığında enfeksiyon nedeniyle mortalitede artış vardır. Pnömoni ve sepsis sıktır. En sık Pseudomonas, E.coli, Klebsiella-Enterobacter, S.aureus sepsis etkenidir. En sık görülen piyojenik mikroorganizmalar ise S.pneumoniae ve H.influenzae dır. Lenfosarkomlarda %15 oranında hipogammaglobulinemi bildirilmiştir. Retikulum hücreli sarkomda ise %65 hipogammaglobulinemi bildirilmiştir. Antikor yanıtları bozulmuştur. Geç hipersenstivite yanıtı baskılanmıştır. Lenfosit proliferatif yanıtı bozulmuştur (11). İmmun sistemin baskılanması kanserin ilerlemesini kolaylaştırır.

Hodgkin’s Hastalığı

İmmun fonksiyonlardaki bozulma hastalığın evresi ve tipiyle ilişkilidir. Lenfositik tipte immun fonksiyonlar büyük ölçüde bozulmuştur ve kötü prognoz vardır. Lökosit kemotaksisi bozulmuştur. Lenfosit ve T hücre sayısında azalma vardır. Hücresel immunite sıklıkla bozulmuştur. Tüberkülin testi negatifdir. Diğer lenfomalarda ve lösemide cilt testlerine negatif yanıt daha nadir olarak bildirilmiştir. Lenfosit yanıtı azalmıştır. İmmunglobulinler genellikle normaldir, %10 vakada yüksek veya düşük olabilir. Sekonder antikor yanıtları normaldir. Pnömokok aşısına normal yanıt bildirilmiştir (11)

Lösemi

Aplastik anemi

Kazanılmış aplastik anemi, genellikle hepatitler, ilaçlar ve otoimmun hastalıklarla ilişkilidir. Sıklıkla pansitopenide eşlik edebilir. Bakteriyal enfeksiyonlar genellikle granülosit sayısıyla ilişkilidir. Cilt, mukoz membran ve akciğerin, S.aureus veya enterik mikroorganizmalarla enfeksiyonu söz konusudur. Hipogammaglobulinemi, timoma ve hücresel immun yetmezlikle ilişkili olabilir. Burada nötropenik durumun tedavisi esas defekti geriye döndürür, enfeksiyöz komplikasyonların önlenmesi ve tedavisine yardımcı olur. Nötropeni, plazma infüzyonları, lökosit transfüzyonları ve kemik iliği transplantasyonu ile düzeltilebilir. Bazı hastalarda lityumun dolaşımdaki nötrofilleri arttırdığı gösterilmiştir (1,12). G-CSF’de tedavide önerilir.

VIII- Cerrahi ve travma

Yanıklar

Isı yanıkları sekonder immun yetmezliğin önemli nedenidir. Beş yaş altında yanıkla oluşan kazalara eğilim vardır. Çoğu yanık haşlanma şeklinde olsa da ölümler genelde alev yanığı ile olur. Yanıklı hastalarda sepsis en sık komplikasyondur. En sık, Pseudomonas, Proteus, streptokoklar, S.aureus etkendir. Tetanoz ve diğer klostridial enfeksiyonlar görülebilir. Yaygın herpes simpleks ve varisella enfeksiyonları gibi viral enfeksiyonlara eğilim vardır. Yanık bölgesindeki hasar nedeniyle, bakteriye karşı primer engel kırılmıştır. Ayrıca yanık bölgesine lökositlerin gelmesi ve fagositoz yeteneği azalmıştır. RES aktivitesi baskılanır. İlk birkaç günde immunglobulinler düşer ve birkaç haftada yavaş yavaş normale döner. Opsonik aktivitede düşme vardır. Lenfopeni ve lenfoid dokulardaki lenfositlerde baskılanma başlar. Lenfosit sayısı 1.haftanın sonunda normale döner. T hücre fonksiyonlarında düşüş olabilir. Tedavide, sekonder enfeksiyon riski; beslenme desteği, debridman ve antibiyotiklerle en aza indirilmeye çalışılır. IVIG tedavisinin yeri kesin değildir, bazı çalışmalar IVIG tedavisi ile mortalitede azalma bildirmiştir (1,12)

Splenektomi

Splenektomiden sonra herhangi bir zamanda enfeksiyon riski artmıştır, ancak en çok ilk iki yılda görülür. Enfeksiyon genelde hızlı başlar ve %50’ye yakın mortalitesi vardır. Etiyolojide, Pnömokok, meningokok, E.coli, H.influenzae, stafilokoklar ve S.pyogenes vardır. Malarya ve viral enfeksiyon sıklığı da artmıştır. Dalak RES’deki esas organdır ve karaciğerle birlikte kandaki mikroorganizmaların temizlenmesinde esas rolü oynar. Antikor sentezinde önemli role sahiptir. Bu hastalarda IgM düzeylerinde azalma bildirilmektedir. Antijene normal antikor yanıtı ve polivalan pnömokok aşısına yetersiz antikor yanıtı bildiren çalışmalar vardır. Tedavide profilaktik olarak günlük antibiyotik kullanımı, pömokok ve meningokok aşılaması ve diğer rutin aşılamalar önerilmektedir. Ateşin penisilinle tedavisi ve pnömokok aşısının uygulanması splenektomili çocukları ağır enfeksiyonlardan korumakta etkili bulunmuştur (1,12,13)

Kafa travması

Künt travmalara bağlı olarak olan nörolojik sebep dışındaki ölümlerin çoğunluğu enfeksiyon nedeniyledir. Gecikmiş deri hipersensitivitesinde bozulma, mitojene azalmış lenfosit proliferasyon yanıtı, T hücre sayısında azalma (özellikle CD4) mevcuttur. Difteri ve tetanoz antikor yanıtı normal bulunmuş (14,15)

Tablo1: Sekonder immün yetmezliğe yol açan bozukluklar

Tutulan Sistem	Hastalık Örnekleri
Infeksiyöz	Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, HIV infeksiyonu, kızamık, varicella
Gastrointestinal sistem	Hepatik yetmezlik, hepatit, intestinal lenfanjiektazi, protein-kaybettiren enteropati
Hematolojik	Aplastik anemi, kanser, graft-vs-host hastalığı, orak hücreli anemi
Iatrojenik	Antikonvulsanlar (IgA eksikliğine yol açar), genel anestezi, immunosupresanlar (anti-timosit globulin, kemoterapötikler, kortikosteroidler), radyasyon tedavisi, splenektomi
Endokrin	Diabetes mellitus
Nutrisyonal	Alkolizm, malnutrisyon
Fizyolojik	Fizyolojik immün yetmezlik : Bebeklik, gebelik, yaşlılık
Renal	Nefrotik sendrom, renal yetmezlik, üremi
Romatolojik	Romatoid artrit, SLE
Diğer	Yanıklar, kromozomal anormallikler (Down sendromu), konjenital aspleni, kritik ve kronik hastalıklar, histiyositoz, sarkosidoz

Kaynaklar:

The secondary immunodeficiencies. In: Stiehm ER, ed. Immunologic disorders in infants and children. ed. 4. Philadelphia: Saunders, 1996: 553-601.

Ginsburg AS, Miller A, Wilfert CM. Diagnosis of pediatric human immunodeficiency virus infection in resource-constrained settings. Pediatr Infect Dis J. 006;25(11):1057-64.

Sani MU, Mohammed AZ, Adamu B, Yusuf SM, Samaila AA, Borodo MM. AIDS mortality in a tertiary health institution: A four-year review. J Natl Med Assoc. 2006;98(6):862-6.

Douglas SD.Down syndrome: immunologic and epidemiologic associations-enigmas remain. J Pediatr. 2005; 147(6):723-5.

de Hingh YC, van der Vossen PW, Gemen EF, Mulder AB, Hop WC, Brus F, de Vries E. Intrinsic abnormalities of lymphocyte counts in children with down syndrome.
J Pediatr. 2005; 147(6):744-7.

Kraemer KH, Lee MM, Scotto J. Xeroderma pigmentosum. Cutaneous, ocular, and neurologic abnormalities in 830 published cases. Arch Dermatol 1987 ; 123(2): 241-250

Goldstein B, Khilnani P, Lapey A, Cleaver JE, Rhodes AR. Combined immunodeficiency associated with kseroderma pigmentozum. Pediatr Dermatol 1990 ;7(2):132-135.

Gennery AR, Cant AJ, Jeggo PA. Immunodeficiency associated with DNA repair defects. Clin Exp Immunol. 2000 ;121:1-7.

Kouhkan A, Pourpak Z, Moin M, Dorosty AR, Safaralizadeh R, Teimorian S, Farhoudi A, Aghamohammadi A, Mesdaghi M, Kazemnejad A. A Study of Malnutrition in Iranian Patients with Primary Antibody Deficiency. Iran J Allergy Asthma Immunol. 2004;3(4): 189-196.

Collins S, Dent N, Binns P, Bahwere P, Sadler K, Hallam A. Management of severe acute malnutrition in children. Lancet. 2006 2;368(9551):1992-2000.

Northup JK, Gadre SA, Ge Y, Lockhart LH, Velagaleti GV. Do cytogenetic abnormalities precede morphologic abnormalities in a developing malignant condition? Eur J Haematol. 2007;78(2):152-6.

Kumar A, Teuber SS, Gershwin ME. Current perspectives on primary immunodeficiency diseases. Clin Dev Immunol. 2006 ; 13(2-4):223-59.

Cooper MD, Lanier LL, Conley ME, Puck JM. Immunodeficiency disorders. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2003;:314-30.

Chinen J, Shearer WT. Basic and clinical immunology. J Allergy Clin Immunol. 2003 ;111(3 Suppl):S813-8.

Folds JD, Schmitz JL.24. Clinical and laboratory assessment of immunity.
J Allergy Clin Immunol. 2003 ;111(2 Suppl):S702-11.

Ocak 3, 2025

Sekonder immün yetmezlikler