Bir Site

Etiket: And

  • Torasik ampiyeme minimal invazif yaklaşım

    Torasik ampiyeme minimal invazif yaklaşım

    Emre DİVARCI, Coşkun ÖZCAN
    Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir

    ÖZ

    Son yıllarda pnömoni insidansı azalmasına rağmen, ampiyem ve parapnömonik efüzyon (PPE) gibi pnömoniye bağlı komplikasyonlarla daha sık karşılaşılmaktadır. Çocukluk çağında saptanan pnömonilerin %28-53’ünde PPE veya ampiyem gelişebilmektedir. Ampiyem tanısı plevral boşluktan alınan sıvı örneğinden yapılan biyokimyasal ve mikrobiyolojik incelemeler ve görüntüleme yöntemleri ile konulmaktadır. Bu sayede ampiyemin evresi ve yapılması planlanan tedavi yaklaşımı belirlenebilmektedir. Ampiyem tedavisinde amaç, plevral boşluktaki fibrin ve debrislerin erken dönemde uzaklaştırılarak akciğerin ekspanse olabilmesini sağlamaktır. Bu amaçla hastalığın evresine göre antibiyoterapi, torasentez veya tüp torakostomi ile drenaj, torakoskopik debridman, fibrinolitik tedavi veya torakotomi ile dekortikasyon uygulanabilmektedir. Bu derlemede ampiyemde güncel tanı ve tedavi yöntemleri değerlendirilerek torasik ampiyemde minimal invazif yaklaşım yöntemlerinin sunulması amaçlanmıştır.

    Giriş
    Ampiyem, plevral boşluğun enfeksiyonu olarak tanımlanmaktadır. Son yıllarda toplum kaynaklı pnömoni sıklığı giderek azalmaktadır (1). ABD’de her 100000 çocuktan 30-40’ında pnömoni gelişmektedir (2). Pnömoni insidansı azalmasına rağmen, ampiyem ve parapnömonik effüzyon (PPE) gibi pnömoniye bağlı komplikasyonlarla ise daha sık karşılaşılmaktadır (3). Ampiyem sıklığı son yıllarda bir önceki on yıla göre 2-3 katına çıkmıştır (4). Çocukluk çağında saptanan pnömonilerin %28-53’ünde PPE veya ampiyem gelişebilmektedir (5,6). Erişkinlerde ampiyeme bağlı %20’lere varan oranlarda mortalite gözlenebilmesine rağmen, çocuklarda genellikle mortalite gelişmemekle birlikte, yaratabildiği morbidite nedeniyle halen önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Çocukluk çağında gelişen ampiyemlerin çoğunluğu iyi prognoza sahip olmakta ve uzun dönemde normal solunum fonksiyon kapasitelerini geri kazanmaktadır. Bu yüzden torasik ampiyemde tedavi yöntemlerinin etkinliği değerlendirilirken, sonrasında ek girişim gerekliliği, komplikasyon gelişme riski ve hastanede kalış süresi gibi kriterler değerlendirilmektedir. Bu derlemede güncel tanı ve tedavi yöntemleri değerlendirilerek torasik ampiyemde minimal invazif yaklaşım yöntemlerinin sunulması amaçlandı.
    I. Epidemiyoloji
    Ampiyem epidemiyolojisinde en sık karşılaşılan mikrobik ajan Streptococcus pneumoniae’dır. PCV7 gibi pnömokok aşılarının yaygın kullanımı sonrası Staphylococcus aureus’a bağlı pnömoni sıklığı ise giderek artarak ikinci sıklığa yükselmiştir (1,7). Bunların dışında diğer streptokok türleri (S. pyogenes,
    S. milleri), anaeroplar, Haemophilus influenzae tip b, Pseudomonas aeruginosa, Mycoplasma pneumoniae gibi mikrobik ajanlar da etiyolojide rol alabilmektedir. Yine adenovirüs ve influenza gibi virüslere bağlı da PPE gelişebilmektedir. Plevral sıvıdan örnek alınmadan önce hastaların çoğunluğunda antimikrobiyal tedavi başlanmış olduğu için alınan örneklerin yaklaşık 1/3’inde spesifik mikrobik ajan üretilebilmektedir (8).
    II. Evreleme
    Ampiyem, plevral boşluktaki sıvının yoğunluğu ve gelişen fibrin ve septasyonlara göre üç evrede tanımlanmaktadır.
    Evre 1-Eksudatif evre (3-5 gün): Plevral sıvı şeffaf, plevral boşlukta serbest dolaşabilmekte ve düşük lökosit oranına sahiptir. Basit parapnömonik effüzyon (PPE) olarak da adlandırılmaktadır. Genellikle tedavisinde yalnızca antibiyoterapi yeterlidir. Miktarı fazla olan, solunum fonksiyonlarını bozan sıvılar torasentez veya tüp torakostomi ile boşaltılabilmektedir.
    Evre 2-Fibrinopürülan evre (7-10 gün): Komplike PPE olarak da tanımlanmaktadır. Plevral boşlukta fibrin ve pürülan materyal birikmekte, septasyonlara bağlı sıvı lokülasyonları gözlenmektedir. Parapnömonik sıvıda lökosit ve LDH yüksek, pH ve glukoz ise düşük oranda saptanmaktadır. Bu evredeki tedavide amaç, plevral sıvının boşaltılması ve plevra üzerindeki fibrin tabakasının debride edilerek akciğer dokusunun yeterli ekspansiyonunun sağlanmasıdır.
    Evre 3-Organizasyon evresi (2-3 hafta): Plevrada ciddi kalınlaşma ile karakterizedir. Plevra üzerindeki bu kalın fibrin tabakası bası oluşturarak akciğerlerin yeterli ekspanse olmasını engelleyebilmektedir. Günümüzde bu evreye çocuklarda ender olarak rastlanmaktadır.
    III. Tanı
    Ampiyem tanısı plevral boşluktan alınan sıvı örneğinden yapılan biyokimyasal ve mikrobiyolojik incelemeler ve görüntüleme yöntemleri ile konulmaktadır. Bu sayede ampiyemin evresi ve yapılması planlanan tedavi yaklaşımı belirlenebilmektedir.
    Komplike PPE tanısında Light kriterleri kullanılmaktadır (9). Buna göre, plevral sıvı pH <7.2’nin altında olması, LDH >1000 IU/L’nin üzerinde olması, glukozun <40 mg/dL’nin altında olması veya kan glukozunun <%25’inden daha düşük olması, sıvıdaki lökosit oranın artmış olması (>10000/mm3) ve görüntüleme yöntemlerinde lokülasyon ve septasyonların olması komplike PPE tanısını koydurtmaktadır.
    Pnömoni tanısıyla takip edilen veya pnömoni tanısı yeni konan hastalarda direkt akciğer grafisinde göğüs boşluğunda sıvıdan şüphelenilmesi üzerine ileri radyolojik araştırmalara gerek duyulmaktadır. Akciğer grafisinde pnömonik konsolidasyon ile plevral sıvı ayrımı her zaman kesin olarak yapılamamaktadır. Lateral dekübit grafi ile sıvının yer değiştirdiği ortaya konabilmektedir.
    Ultrasonografi (USG), taşınabilir, ucuz ve radyasyon içermeyen görüntüleme yöntemi olarak günümüzde öncelikle tercih edilmektedir. Ampiyem tanısında plevral sıvı ve lokülasyonların gösterilmesinde oldukça yararlıdır. Bazı yazarlar ultrasonografinin plevral lokülasyonların gösterilmesinde bilgisayarlı tomografiden (BT) daha üstün olduğunu belirtmektedir (10). USG ile plevral boşluktaki sıvının lokalizasyonu işaretlenerek uygun yerden torasentez yapılması sağlanmaktadır. Çeşitli araştırmalarda ampiyem tanısı ve tedavisinde BT’nin ultrasonografiye üstünlüğünün olmadığı gösterilmiştir (11,12).
    Bilgisayarlı tomografi (BT), parankim-plevral lezyon ayrımının yapılmasında daha yararlı olmasına rağmen, toraks içindeki fibrin köprülerini ve septaları gösterememektedir. BT, parankim içi abse ve bronkoplevral fistülün saptanmasında kullanılmaktadır. Operasyon yapılacak hastalarda, öncesinde cerrahi planlama amacıyla kullanılabilmektedir.
    Ampiyem tanısında direkt akciğer grafisi sonrası öncelikle USG kullanılmalıdır. USG ile sıvının lokalizasyonu işaretlendikten sonra buradan yapılan plevral ponksiyon ile sıvıdan örnek alınabilmekte ve toraks tüpü yerleştirilebilmektedir. Plevral sıvıdan yapılan incelemeler ile ampiyemin evresi ve prognozu belirlenebilmektedir. BT, cerrahi girişim kararı verilen hastalarda operasyon planlamasının yapılması açısından yararlı olmaktadır.
    IV. Tedavi
    Ampiyem tedavisi, hastalığın evresine göre geniş bir yelpaze içermektedir. Bazı hastalarda tek başına antibiyoterapi yeterli iken, bazılarında dekortikasyon amacıyla torakotomi gerekebilmektedir. Ampiyem tedavisinde amaç altta yatan pnömoninin tedavisiyle birlikte plevral boşluktaki fibrin ve debrislerin erken dönemde uzaklaştırılarak akciğerin ekspanse olabilmesini sağlamaktır. Bu amaçla yapılabilecek tedavi
    yöntemlerini sıralamak gerekirse

    :- Antibiyoterapi

    – Tek veya çok sayıda torasentez ile drenaj
    – Toraks tüpü ile drenaj
    – Torakoskopik debridman
    – Fibrinolitik tedavi
    – Torakotomi/minitorakotomi ile ampiyem debridmanı
    – Torakotomi ile dekortikasyon’dur.
    Antibiyoterapi
    Ampirik antibiyotik tedavisi öncelikle S. pneumoniae ve S. aureus’u içerecek şekilde düzenlenmelidir. PPE veya ampiyem tanısı sonrası intravenöz geniş spektrumlu antibiyoterapi başlanmalıdır. Sonrasında sıvıdan alınan örneklerde üretilen mikroorganizmaya spesifik
    antibiyoterapi düzenlenmelidir. İntravenöz antibiyoterapi süresi halen tartışmalıdır. Tedavi süresi hastaya özgü düzenlenmelidir. Klasik olarak intravenöz antibiyoterapi 3-4 haftaya kadar sürdürülmektedir. Son yıllarda ateşsiz 24 saatlik izlem ve göğüs tüpü çekildikten
    sonra oral antibiyotik ile taburculuk tercih edilmeye başlanmıştır. Ateşsiz 10 günlük oral antibiyotik tedavisi önerilmeye başlanmıştır. Bu sayede hastanede yatış süresi belirgin olarak düşmektedir (13,14).Torasentez ile drenaj Torasentez, ampiyem tanısında plevral sıvıdan örnek
    alınmak için kullanıldığı gibi tedavide sıvının boşaltılması amacıyla da kullanılabilmektedir. Evre 1 eksüdatif fazdaki sıvılar tek veya çoklu torasentez ile boşaltılabilmektedir. Ulrasonografi kılavuzluğunda yapılan çoklu torasentezin göğüs tüpüyle aynı etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir (15). Ancak tek ponksiyon ile tam olarak boşaltılamayan durumlarda çoklu ponksiyon yerine tüp torakostomi yerleştirilmesi
    öncelikle önerilmektedir (7). Torasentez büyük çocukla da lokal anestezi ile yapılabilirken daha küçük yaştakilerde sedasyon veya genel anestezi altında yapılmalıdır. Toraks tüpü ile drenaj Ampiyem tedavisinde göğüs boşluğundaki pürülan sıvının boşaltılması için en sık tercih edilen yöntem toraks tüpü ile drenajdır (16). Anestezi altında, çocuğun yaşına uygun boyutta toraks tüpü yerleştirilmektedir.
    Geçmişte daha kalın tüpler tercih edilirken, son yıllarda fibrinolitik tedavi amacıyla daha ince tüpler veya pigtail kateterler uygulanabilmektedir. Ultrasonografi eşliğinde daha uygun lokalizasyondan göğüs tüpü yerleştirilebilmektedir (17). Toraks tüpünden gelen sıvı miktarı son 12 saatte 1 ml/kg’nin altına düştüğünde veya günlük 100 ml’nin altında gelmeye başladığında tüp çekilebilmektedir (18,19). Geçmişte
    ampiyem tedavisinde toraks tüpü ile drenaj tek başına kullanılırken, günümüzde yalnızca toraks tüpü ile drenaj uygulanan hastalarda hastanede kalış süresi ve ateşli gün sayısının torakoskopik debridman veya fibrinolitik tedavi uygulananlara göre belirgin uzun olduğu
    saptanmıştır. Bu yüzden tek başına göğüs tüpü ile drenaj, evre 1 eksudatif fazdaki parapnömonik effüzyonların tedavisinde tercih edilmektedir. Evre 2 ampiyemli hastalarda torakoskopik debridman sonrası göğüs tüpü veya toraks tüpü ile birlikte fibrinolitik tedavi önerilmektedir (19-21).
    Torakoskopik debridman Ampiyemde toraks boşluğu içerisindeki plevral sıvıda fibrin birikimine bağlı solid komponentler ve septalar
    ortaya çıkmaktadır. Toraks tüpü ile sınırlı miktarda sıvı ve fibrin drene edilebilmektedir. Fibrin ve solid komponentlerin debridmanı için, geçmişte klasik tedavi yöntemi olarak torakotomi kullanılmaktaydı.Torakotominin sahip olduğu klinik dezavantajlar nedeniyle (ağrı, uzun hastanede kalış süresi, kozmetiksorunlar) öncelikle cerrahi debridmandan kaçınılmakta ve hastalar uzun süre toraks tüpü ile izlenmekteydi. Son yıllarda torakoskopinin çocuklarda yaygınlaşması ile birlikte daha sıklıkla torakoskopik debridman tercih edilmeye başlandı. Daha az ağrı ve daha iyi
    kozmetik sonuçlara ek olarak yalnızca toraks tüpü ile drenaj ile karşılaştırıldığında torakoskopi yapılanlarda hastanede kalış süresi ve ateşli gün süresi belirgin olarak daha kısa saptanmıştır (20,21). 1990’ların başından itibaren yaygınlaşan minimal invazif yaklaşımlar
    ampiyem tedavisindeki cerrahi debridman tercihini öncelikli hale getirmiştir. Açık torakotomi insizyonunun yarattığı ağrı ve kozmetik sorunlar nedeniyle ampiyem tedavisinde torakoskopik debridman altın standart tedavi yöntemi haline gelmiştir. Torakoskopik
    debridmanın zamanlaması da cerrahi tedavinin başarısını etkileyen önemli kriterlerden birisidir. Tanı sonrası erken dönemde debridman uygulananlarda öncelikle toraks tüpü, sonrasında torakoskopi tercih edilenlere göre hastanede kalış süresi ve ateşli gün
    süresi belirgin olarak kısa saptanmıştır (20). Daha kısa hastanede kalış süresi ile birlikte tedavi maliyetleri de azalmıştır.
    Debridman işlemi Hasta lateral dekübit pozisyona alındıktan sonra genellikle skapula alt hizasından itibaren ikinci interkostal aralıktan ilk trokar açık yöntemle bıçaksız şekilde toraksa girilmelidir. İlk trokar yeri operasyon öncesi yapılan radyolojik incelemelere göre plevral sıvının
    en çok olduğu bölgeden de girilebilir. Çocuğun yaşı ve boyutuna göre plevral boşluk 5-9 mmHg basınçlarda, düşük basınçtan başlayıp kademeli arttırılarak, yavaş akım hızında (1 lt/dk.) insufle edilmelidir. Trokardan ilerletilen 30 derece teleskop ile toraksa girildikten
    sonra plevrada teleskopun ucu yardımıyla yapışıklıklar açılmaya başlanmalıdır. Yeterli alan sağlandıktan sonra ikinci trokar sıvının lokalizasyonuna göre ön veya arkadan genellikle bir kot aralığı altta toraksa yerleştirilmelidir. İkinci trokardan ilerletilen
    aletler ve aspiratör yardımıyla plevral kavite içindeki yapışıklıklar açılmalı ve alınabildiği kadarıyla fibrinler temizlenmelidir (Resim 1). Üçüncü trokar aynı zamanda hem tutup hem aspire etmek gerekirse yerleştirilebilmektedir.Fibrinler temizlenirken akciğer üzerindeki yapışıklıkların agresif şekilde ayrılmaya çalışılması parankimden hava kaçaklarına neden olabilmektedir. Bu yüzden parankim üzerindeki ibrinler temizlenirken nazik olunmalıdır. Yine perikard tarafına yaklaşırken de dikkatli olunmalıdır. Üstte kupula bölgesindeki nörovasküler oluşumlara dikkat edilmeli ve agresif girişimlerden kaçınılmalıdır. Özellikle nekrotizan pnömonilerde parankim içi abselere sıklıkla
    rastlanmaktadır. Abseler boşaltılmaya çalışılmamalıdır. Parankim yırtıklarına bağlı ciddi bronkoplevral fistüller gelişebilmektedir. Kaudalde diafragma ve akciğer alt lobu arasında subpulmonik koleksiyonlar gelişebilmektedir. Torakoskopi sırasında subpulmonik
    alan serbestleştirilip sıvının boşaldığından emin olunmalıdır. Son aşama olarak toraks içi bol ılık serum fizyolojik ile irrige edilip aspire edilmelidir. Operasyon sonunda akciğerlerin yeterli şekilde ekspanse olduğu gözlendikten sonra uygun geniş çaplı toraks
    tüpü drenaj amacıyla bırakılmalıdır.Torakoskopik debridman sayesinde göğüs boşluğu içindeki sıvı ve fibrinler temizlenip septalar ortadan
    kaldırılabilmektedir. Bu sayede görüş altında uygun lokalizasyona drenaj amaçlı toraks tüpü yerleştirilebilmektedir.
    Torakoskopi yapılmadan yerleştirilen toraks tüpleri genellikle fibrin septaları arasındaki lokülasyonların içinde kalmakta ve tam drenaj sağlayamamaktadır.Bu fibrin köprülerinin debridmanı amacıyla son yıllarda fibrinolitik tedavi giderek daha
    sıklıkla tercih edilmeye başlanmıştır (13).Fibrinolitik tedavi Kimyasal debridman amacıyla yapılan fibrinolitik tedavide, ampiyem oluşumunda gözlenen patofizyolojik süreç tedavi edilmektedir. Bu süreçte plevral boşluğun enfekte olması sonucunda inflamasyon başlamakta
    ve fibrinolitik aktivitenin azalmasıyla birlikte plevral boşlukta aşırı fibrin birikimi gelişmektedir.Bu fibrin köprülerinin arasında oluşan septasyonlara bağlı enfekte sıvı lokülasyonları oluşmaktadır. Toraks tüpü tek başına bütün lokülasyonları boşaltamamaktadır.
    Fibrinolitik ajanların toraks içine verilmesiyle Resim 1. Torakoskopik ampiyem debridmanında intraoperatif görüntü (Ege ÜTF Çocuk Cerrahisi AD arşivinden alınmıştır).fibrin köprüleri parçalanmakta ve enfekte sıvı etkili şekilde drene edilebilmektedir. Bu amaçla en sık kullanılan fibrinolitik ajanlar streptokinaz, ürokinaz,ve doku plazminojen aktivatörüdür (tPA). Son yıllarda daha sık alerjik reaksiyon gelişme riski nedeniyle streptokinaz yerine tPA ve ürokinaz öncelikle tercih edilmektedir.
    Fibrinolitik tedavi işlemi
    Büyük çocuklarda lokal anestezi ile, küçük çocuklarda sedasyon veya genel anestezi altında toraks tüpü yerleştirilmelidir. Çok büyük çaplı tüplere gerek duyulmamaktadır. On iki-on dört Fr toraks tüpü sıvı birikimini en yoğun olduğu yerden, olabiliyorsa USG eşliğinde toraksa yerleştirilmelidir. Daha kalın toraks tüpleri yerleştirilmesinin avantajı olmadığı gösterilmiştir (22). İlk alınan plevral sıvı biyokimyasal ve mikrobiyolojik çalışmalara gönderilmelidir. Fibrinoliz sırasında kullanılan tPA ve ürokinazın uygulanma teknikleri farklılık göstermektedir. tPA hazırlanırken, 4mg tPA 40 ml serum fizyolojik içine karıştırılıp tüpten içeri verildikten sonra toraks tüpü bir saat klempe edilmektedir. Klemp açıldıktan sonra sürekli -20 cm H2O basınçtan negatif aspirasyona alınmaktadır. İlk dozdan sonra 24 saat arayla iki doz daha olacak şekilde toplam üç doz tPA, 48 saat içinde verilmektedir. İzlemde toraks tüpünden hava kaçağı olmayan ve son 12 saatte 1 ml/kg/ saatten daha az sıvı gelen hastalarda tüp çekilebilmektedir. Ürokinaz verilerken ise toplam altı doz ürokinaz 12 saat aralarla üç günde uygulanmaktadır (23). Bir yaşın altındaki çocuklarda 10000 IU ürokinaz 10 ml SF içine sulandırılmakta, 1 yaşın üzerindeki çocuklarda ise 40000 IU ürokinaz 40 ml SF içine sulandırılarak hazırlanmaktadır. Ürokinaz verildikten sonra toraks tüpü dört saat klemplenmekte, sonrasında diğer doz verilene kadar sekiz saat süreyle -20 cm H2O basınçtan negatif aspirasyona alınmaktadır. İzlemde toraks tüpünden gelen sıvı 40-60 ml/24 saatin altına düştüğünde toraks tüpü çekilmektedir.
    Ampiyemin klasik tedavisi antibiyoterapi ile birlikte göğüs tüpü yerleştirilmesiydi. Yıllar içinde torakoskopik debridmanın getirdiği düşük morbidite ve yüksek etkinlik nedeniyle torakoskopik debridman altın standart yöntem haline gelmiştir. Son yıllarda toraks tüpünden yapılan fibrinolitik tedavinin yalnızca toraks tüpü ile drenaja göre çok daha etkin olduğu gözlemlenmiştir (24-26). Toraks tüpünden verilen ürokinaz ve serum fizyolojiğin etkinlikleri karşılaştırıldığında, ürokinazın hastanede kalış süresi ve tedavi başarısında serum fizyolojiğe göre daha etkili olduğu saptanmıştır (22). Bu çalışmalardan, sonra fibrinolitik tedavinin torakoskopinin alternatifi olup olamayacağı tartışılmaya başlandı. Son 10 yılda çocuklarda fibrinolitik tedavi ve torakoskopik debridmanın etkinliğinin karşılaştırıldığı üç adet randomize prospektif çalışma yayınlandı (19,27,23). Bu çalışmalarda fibrinolitik tedavi sonrası, hastaların %10-16’sında fibrinolitik tedavinin başarısızlığı nedeniyle ek girişim yapılmasına gerek duyulduğu gösterildi. Başarısızlık kriteri olarak dört günden uzun süren ateş yüksekliği ve görüntüleme yöntemleriyle plevral boşlukta sıvı birikiminin devam etmesi olarak belirtildi. Fibrinolitik tedavi grubunda hastaların yaklaşık %85’i cerrahi debridmana gereksinim duymadan tedavi edilebilmektedir. Fibrinolitik tedavi sonrası torakoskopik debridman gereken hastalarda ise cerrahi debridmanda teknik olarak zorlukla karşılaşılmadığı belirtilmektedir. Torakoskopik debridman ile fibrinolitik tedavi karşılaştırıldığında hastanede kalış süresi, ateşli gün sayısı, analjezik gereksinimi ve oksijen gereksinimi arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (19,23,27). Tedavi maliyetleri ise fibrinolitik tedavi grubunda torakoskopik debridmana göre anlamlı düşük saptanmıştır (19,27). Torakoskopik debridman ampiyem tedavisinde etkin ve tecrübeli ellerde güvenli bir tedavi yöntemidir. Ancak anestezi altında yapılan cerrahi bir işlem olması, işlem sonrası genellikle kan replasmanı gereksinimi olması dezavantajlarıdır. Fibrinolitik tedavi genellikle sedasyon altında yapılabilmekte ve hastaların büyük çoğunluğunda cerrahi debridmana gereksinim kalmadan kimyasal debridman sağlamaktadır. Güncel tedavi yaklaşımı olarak Amerikan Pediatrik Cerrahi Derneği (APSA), ampiyem tedavisinde ilk basamak olarak eğer merkezin şartları uygunsa fibrinolitik tedavi yapılmasını önermektedir (13). Torakoskopik debridmanın fibrinolitik tedavinin başarısız olduğu olgulara saklanması önerilmektedir.
    Torakotomi ile dekortikasyon
    Ampiyemin üçüncü evresi olan organizasyon fazında plevra üzerindeki kalın fibrin tabaka akciğerin ekspanse olmasına engel olmaktadır. Günümüzde ender olarak torakotomi ile dekortikasyon yapılmasına gerek duyulmaktadır. Dekortikasyonda kalın fibrin yaprağı plevra üzerinden soyulduktan sonra hemostaz sağlanmalıdır.

    E. Divarcı ve C. Özcan, Torasik ampiyeme minimal invazif yaklaşım
    Kaynaklar
    1. Buckingham SC, King MD, Miller ML. Incidence and etiologies of complicated parapneumonic effusions in children, 1996 to 2001. Pediatr Infect Dis J 2003;22:499-504.
    http://dx.doi.org/10.1097/01.inf.0000069764.41163.8f
    2. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002;346:429-437.
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra011994
    3. Jaffe A, Calder AD, Owens CM, et al. Role of routine computed tomography in paediatric pleural empyema. Thorax 2008;63:897-902.
    http://dx.doi.org/10.1136/thx.2007.094250
    4. Grijalva CG, Nuorti JP, Zhu Y, et al. Increasing incidence of empyema complicating childhood community acquired pneumonia in the United States. CID 2010;50:805-813.
    http://dx.doi.org/10.1086/650573
    5. Byington CL, Spencer LY, Johnson TA, et al. An epidemiological investigation of a sustained high rate of pediatric parapneumonic empyema: Risk factors and microbiological associations. Clin Infect Dis 2002;34:434-440.
    http://dx.doi.org/10.1086/338460
    6. Tan TQ, Mason Jr EO, Wald ER, et al. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 2002;110(1 Pt 1):1-6.
    http://dx.doi.org/10.1542/peds.110.1.1
    7. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax 2005;60(Suppl 1):i1-21.
    http://dx.doi.org/10.1136/thx.2004.030676
    8. Velaiutham S, Pathmanathan S, Whitehead B, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery of childhood empyema: early referral improves outcome. Pediatr Surg Int 2010;26:1031-1035.
    http://dx.doi.org/10.1007/s00383-010-2663-9
    9. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Clin Chest Med 1985;6:55-62.
    10. Calder A, Owens CM. Imaging of parapneumonic pleural effusions and empyema in children. Pediatr Radiol 2009;39:527-537.
    http://dx.doi.org/10.1007/s00247-008-1133-1
    11. Pillai D, Song X, Pastor W, et al. Implementation and impact of a consensus diagnostic and management algorithm for complicated pneumonia in children. J Investig Med 2011;59:1221-1227.
    http://dx.doi.org/10.2310/JIM.0b013e318231db4d
    12. Shomaker KL, Weiner T, Esther Jr CR. Impact of an evidence-based algorithm on quality of care in pediatric parapneumonic effusion and empyema. Pediatr Pulmonol 2011;46:722-728.
    http://dx.doi.org/10.1002/ppul.21429
    13. Islam S, Calkins CM, Goldin AB, et al. The diagnosis and management of empyema in children: a comprehensive review from the APSA Outcomes and Clinical Trials Committee. J Pediatr Surg 2012;47:2101-2110.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2012.07.047
    14. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. Executive Summary: The management of community acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Disease Society and the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2011;53:617-630.
    http://dx.doi.org/10.1093/cid/cir625
    15. Heffner JE, Klein JS, Hampson C. Interventional management of pleural infections. Chest 2009;136:1148-1159.
    http://dx.doi.org/10.1378/chest.08-2956
    16. Paraskakis E, Vergadi E, Chatzimichael A, et al. Current evidence for the management of paediatric parapneumonic effusions. Current Medical Research & Opinion 2012;28:1179-1192.
    http://dx.doi.org/10.1185/03007995.2012.684674
    17. Moulton JS, Benkert RE, Weisiger KH, et al. Treatment of complicated pleural fluid collections with image-guided drainage and intracavitary urokinase. Chest 1995;108:1252-1259.
    http://dx.doi.org/10.1378/chest.108.5.1252
    18. Cremonesini D, Thomson AH. How should we manage empyema: antibiotics alone, fibrinolytics, or primary video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)? Semin Respir Crit Care Med 2007;28:322-332.
    http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-981653
    19. Peter SD, Tsao K, Harrison C, et al. Thoracoscopic decortication vs tube thoracostomy with fibrinolysis for empyema in children: a prospective, randomized trial. J Pediatr Surg 2009;44:106-111.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2008.10.018
    20. Aziz A, Healey JM, Qureshi F, et al. Comparative analysis of chest tube thoracostomy and video-assisted thoracoscopic surgery in empyema and parapneumonic effusion associated with pneumonia in children. Surg Inf 2008;9:317-23.
    http://dx.doi.org/10.1089/sur.2007.025
    21. Schneider CR, Gauderer MW, Blackhurst D, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery as a primary intervention in pediatric parapneumonic effusion and empyema. Am Surg 2010;76:957-961.
    22. Thomson AH, Hull J, Kumar MR, et al. Randomised trial of intrapleural urokinase in the treatment of childhood empyema. Thorax 2002;57:343-347.
    http://dx.doi.org/10.1136/thorax.57.4.343
    23. Marhuenda C, Barcelo C, Fuentes I, et al. Urokinase versus VATS for treatment of Empyema: a randomized multicenter clinical trial. Pediatrics 2014;134:e1301-e1307.
    http://dx.doi.org/10.1542/peds.2013-3935
    24. Ekingen G, Güvenc BH, Sözübir S, et al. Fibrinolytic treatment of complicated pediatric thoracic empyemas with intrapleural streptokinase. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:503-507.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcts.2004.05.032
    25. Kılıç N, Celebi S, Gürpinar A, et al. Management of thoracic empyema in children. Pediatr Surg Int 2002;18:21-23.
    http://dx.doi.org/10.1007/s003830200004
    26. Ulku R, Onat S, Kılıç N. Intrapleural fibrinolytic treatment of multiloculated pediatric empyemas. Minerva Pediatr 2004;56:419-423.
    27. Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, et al. Comparison of urokinase and video-assisted thoracoscopic surgery for treatment of childhood empyema. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:221-227.
    http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200601-027OC

  • Erkek sünneti: bitmeyen tartışma

    Sünnet, glans penisi saran prepusyum ya da sünnet derisi denen, içi mukoza kaplı deri parçasının kesilerek çıkarılması demektir. Bu işlem dünya tarihinde muhtemelen üzerinde en çok tartışılan, en eski cerrahi işlemlerden biridir. Sünnet, öncelikle dünyanın belirli bölgelerinde dini ve kültürel inançlar sebebiyle yapılırken bazen de çeşitli tıbbi endikasyonlarda yapılmaktadır. Bu makalede ülkemizde de çok yaygın olarak yapılmakta olan sünnet ile ilgili son bilgilerin literatür eşliğinde incelenerek özetlenmesi ve özellikle sünnet ile ilgili tartışma konularının irdelenmesi amaçlanmıştır.

    Sünnet, dünyada en çok yapılan ve insanlık tarihinin en eski ameliyatlarından biridir (1). Geçmişinin 15000 yıl öncesine kadar dayandığı tahmin edilmektedir. Avustralya yerlilerinin günümüzde sünneti çakmak taşından oluşturdukları kesici aletlerle yapmaları, bu operasyonun prehistorik dönemden kaldığı konusunda önemli bir ipucu vermektedir (2). Bir cerrahi girişim olarak sünnet ilk kez yaklaşık 6 bin yıl önce, Eski Mısır dönemine ait Ankh-Ma-Hor tapınağındaki duvar kabartmasında tarif edilmiştir (2,3). Musevilerin “bris-milah” adını verdikleri dini törenle erkek çocuğun doğumunun 8. gününde sünnet yaptırmaları dini bir emirdir. Ancak, İslamiyette farz olmadığı halde, erkeğin müslümanlığının belirtisi haline gelmiştir (2,4). Ülkemizde erkeklerin yaklaşık %98.6’sı sünnetlidir (1) ve hemen hemen tamamı dini ya da geleneksel nedenlerle yapılmaktadır (5). Tıbbi nedenlerle sünnet ilk kez 19. yüzyılda yapılmaya başlanmıştır. 1891 yılında Remondino sünnetin tıbben yararlı bir girişim olduğunu vurgulayarak alkolizm, epilepsi, astım, enüresis, fıtık ve gut gibi bazı hastalıklardan korunmada etkin olduğunu öne sürmüştür (6). 20. yüzyılın ilk yarısına kadar genellikle sünnet lehinde çıkan araştırmalar, özellikle İngilizce konuşulan ülkelerde tıbbi sünnetin sıklıkla yenidoğan döneminde yapılmak üzere yaygınlaşmasına neden olmuştur (7). 1949 yılında Gairdner yazdığı makalede rutin sünneti sorgulayarak sünnet derisinin özellikleri ve önemini vurgulamıştır (8). Bu makaleden sonra, sırasıyla İngiltere, Kanada ve ABD’de Çocuk Hastalıkları Dernekleri rutin sünneti tavsiye etmekten vazgeçmiş ve sünnet oranları bu ülkelerde belirgin olarak düşmüştür (7). Sünnetin çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarını (İYE) belirgin olarak düşürdüğünün gözlenmesi ile 2012 yılında Amerikan Çocuk Hastalıkları Akademisi (AAP), yeni bir bildirgeyle kararı daha çok aileye bırakan tarafsız bir konum almıştır (9). Ancak sünnetin düşük riski ve bilinen yararları nedeniyle ve AAP, US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS) ve Voluntary Medical Male Circumcision (VMMC) tarafından yapılan olumlu açıklamalar sonucu sünnet günümüzde dünyada yaygın hale gelmiştir (1). Bugün, dünyadaki tüm erkeklerin %37.7 oranında sünnetli olduğu tahmin edilmektedir (1).

    Sünnet teknikleri

    Dünya çapında en sık yapılan ameliyatlardan biri olan sünnet birçok farklı yöntemle yapılabilir. Her bir yöntemin amacı, kanama veya diğer komplikasyonları azaltarak en iyi kozmetik görünümü sağlamaktır (10).

    Sünnet dorsal slit, shield-klempler (Mogen klempi, Plastibell®, Gomco klemp, Zhenxi ring, Tara klemp, Smart klemp, Shang ring®, Prepex® device) ve cerrahi (Sleeve rezeksizyon) olarak üç ana yöntemden biri ya da bunların kombinasyonlarıyla yapılabilir (11). Bunların dışında sünnet havyası denilen, kesme ve yakma işlemini aynı anda yapan el cihazları ile de sünnet yapmak mümkündür. Ancak bu cihazlar pratik olmasına karşın termokoter etkisiyle penisin sinir yapısına zarar verebildiğinden kullanılması önerilmemektedir (12).

    Van Haute ve ark. 2-OCA (2-Octyl cyanoacrylate) adlı doku yapıştırıcısı ile sütürsüz yaptıkları sünnetin, standart dikişli yapılanlara göre daha kısa ameliyat süresi, daha az ağrı ve mükemmel kozmetik sonuçlar ile daha üstün olduğunu bildirmişlerdir (10).

    Yapılan deneysel bir çalışmada ultracision harmonic scalpel (UHS) ile köpeklere sünnet işlemi uygulanmış ve geleneksel sünnet yöntemlerine göre daha hızlı ameliyat süresi, daha az kanama ve daha az komplikasyon oranları bildirilmiştir (13).

    Günümüzde sünnet işleminde hemostaz için monopolar ve bipolar elektrokoterler yaygın olarak kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda elektrokoterlerin birbirlerine karşı üstünlükleri saptanamamış olsa da, bipolar koterlerin düşük enerjili olmalarından dolayı penil cerrahide tercih edilebileceği bildirilmiştir (12).

    Sünnet endikasyonları

    Penisin normal anatomisinde sünnet derisi, glans penisi ortaya çıkaracak kadar geri çekilebilmelidir. Sünnet derisinin normal olarak geri çekilememesi ve glans penisin görünür hale gelmemesi durumu fimozis olarak adlandırılmaktadır (14). Ancak yenidoğanların çoğunluğunun penisi fimotiktir. Aralıklı ereksiyonlar ve iç epitelin keratinizasyonu ile sünnet derisi çocukluk çağında zamanla geri çekilebilir hale gelerek fimozis genellikle ortadan kalkmaktadır (15). Nitekim 3 yaşına ulaşıldığında fimozis oranı %10’a, 6 yaşında %8’e ve 16 yaşında %1’e düşmektedir (16). Bu yüzden çocukluk dönemindeki fimozisi fizyolojik ve patolojik olarak ikiye ayırmak gerekir. Patolojik ya da edinilmiş fimozis, tekrarlayan balanit, Balanitis kserotika obliterans ve adhezyonlara neden olabilmektedir (14). Fizik muayenede sünnet derisi hafif retrakte edildiğinde, sünnet derisi uç kısmı skarlaşmış bir halka görünümünde ise bu patolojik fimozis, normal mukoza görünümünde ise daha çok fizyolojik fimozis olarak değerlendirilmektedir (14).

    Sünnetin kesin tıbbi endikasyonları, patolojik fimosis, parafimosis, bazı penis travmaları ve çocuklarda tekrarlayan İYE olarak kabul edilmektedir (3,6-9). Ancak fimozisin bakteriyel kolonizasyon üzerine etkisi olmadığı, bu nedenle de İYE için kesin endikasyon olmayabileceği hakkında çalışmalar da vardır (17). Bunun dışında fizyolojik fimozis, çok uzun sünnet derisi, tekrarlayan balanit ve balanopostit ile üriner sistemin konjenital anomalileri sünnet için göreceli endikasyonlardır (7,18). Çok merkezli yapılan bir çalışmada, vezikoüreteral reflü ya da prenatal hidronefroz tespit edilen çocuklardan sünnet olmayanlarda İYE %63 oranında gözlenirken sünnet yapılanlarda bu oran %19 olarak saptanmıştır (19). Konjenital ürolojik anomali ile doğan çocuk yaşadığı ülke kültürünün gerektirdiği şekilde zaten sünnet olacaksa, bu çocuklarda bu tür anomaliler tespit edildiğinde beklenmeksizin sünnet yapılması uygun olacaktır.

    Sünnet kontrendikasyonları

    Sünnet, prematüre bebeklerde, ailede ya da bebekte kanama diyatezi olanlarda ve gelecekteki operasyonda sünnet derisinin kullanılabileceği dış genital organ anomalileri olan çocuklarda yapılmamalıdır. Bu anomaliler hipospadias, epispadias, gömülü penis, megaloüretra, kordi, webbed penis ve penoskrotal füzyondur (7,14). Bu anomalilere sahip çocuklara rutin sünnet yapılması halinde ileride penis için cilt greftlerine gerek duyulabilir. Özellikle webbed penis ve penoskrotal füzyon rutin muayene esnasında gözden kaçabilir ve penoskrotal füzyonlu bir bebekte rutin sünnet yapılması iyatrojenik gömülü penis oluşumuna neden olabilir. (7,8)

    Sünnet komplikasyonları

    Sünnet, zor olmayan ve rahat tolere edilebilen bir cerrahi işlemdir. Cerrahi işlem standartlarına uyularak yapılan sünnet sonrası mortalite ve morbidite çok düşüktür. Sünnetin enfeksiyon, hematom, yetersiz sünnet derisi eksizyonu, sütür reaksiyonu, eksternal üretral meada darlık, üretra fistülü, penil derinin aşırı eksizyonu ve glansa yapışan cilt köprüsü gibi birçok komplikasyonları olmasına rağmen en sık karşılaşılan komplikasyonu kanama, en ciddi komplikasyonu ise glans ampütasyonudur. Ayrıca sünnet sonrası yapılan sıkı bandaj nadir de olsa penil gangrene yol açabilmektedir (12). Literatürde şiddetli kanama ve nekrotizan fasciitis sonrası kaybedilmiş olgular bildirilmiştir (20,21). Sünnet uygulamasında tespit edilen komplikasyon oranlarında belirgin farklılıklar vardır ve %0.06’dan %55’e kadar değişen oranlar rapor edilmiştir (22). Gelişmekte olan ülkelerde geleneksel sünnetçilerin yaptığı sünnetlerde komplikasyon oranları ise %85 seviyelerine kadar çıkmaktadır (23).

    Tartışma

    Sünnetin ilk uygulamaya başlandığı yer olarak kabul edilen Kuzey Afrika ve Ortadoğu’da sünnet derisi içinde biriken kumların epidemik balanite neden olması, sünnetin aslında koruyucu bir halk sağlığı önlemi olarak yapılmaya başlandığını göstermektedir (24). Nitekim İkinci Dünya Savaşı esnasında çöllerde savaşan Avustralyalı askerlerin bir kısmının geçirdikleri epidemik balanit nedeniyle sünnet olmak zorunda kalmaları bu gerçeği kanıtlamıştır (25).

    Bugün sünnetin kabul edilen en önemli faydası çocuklarda İYE riskini azaltmasıdır ve bu fayda özellikle 1 yaş altı çocuklarda daha belirgindir (7,18). Çocuklarda İYE’ye en sık neden olan fimbrialı Escherichia Coli, glansa değil sünnet derisine tutunur (26). Wiswell ve arkadaşlarının yaptığı çalışmadan itibaren bu konuda birçok çalışma yapılmış ve sünnet olan çocuklarda İYE geçirme oranının olmayanlara göre 3.7 kat ile 10 kat oranında düştüğü saptanmıştır (27,28). Ayrıca, İYE geçiren çocukların %10’unda bakteriyemi ve %3-5’inde menenjit oluşmaktadır (30). Burada vurgulanması gereken, sünnetin sadece İYE riskini azaltması değil, bu enfeksiyonun yol açabileceği önemli ve hayatı tehdit eden komplikasyonları da önlemiş olacağıdır. Sünnet, İYE dışında lokal penis enfeksiyonlarından korunmada da önemlidir. Yapılan bir çalışmaya göre, sünnet olmamış bir çocukta hayatı boyunca balanit geçirme oranı % 3.5 olarak saptanmıştır (31). Bu oranın, sünnetin çok nadir yapıldığı ülkelerden biri olan Finlandiya’da % 7.1 olarak saptanması da sünnetin lokal penis enfeksiyonlarından koruyucu özelliğini açıkça ortaya koymaktadır (29).

    Dünya Sağlık Örgütü, Human Immunodeficiency Virus (HIV) koruma planı çerçevesinde rutin sünneti HIV’in yaygın olduğu bölgelerde önermektedir. Sünnet esnasında HIV-1 hedef hücrelerinin yoğun bulunduğu sünnet derisinin iç tabakası çıkarıldığından, sünnetlilerde HIV pozitiflik oranında önemli azalma saptanmıştır (26,30). Ancak yapılan bir başka çalışmada sünnetli ve sünnetsiz erkekler arasında HIV pozitiflik oranında anlamlı bir fark saptanmaması, HIV enfeksiyonundan korunma amacıyla yapılan sünnetin gerekçesini zayıflatmaktadır (31). Cinsel yolla geçen diğer hastalıklar da sünnetli erkeklerde sünnetsizlere göre %10 oranında daha az gözlenmiştir (24). Son yıllarda yapılan çalışmalarda, cinsel yolla bulaşan en sık hastalık olan Human Papilloma Virüs (HPV) sünnetsiz erkeklerin penisinde sünnetli olanlara göre 3 kat daha fazla bulunmuştur (32). Pelvik iltihabi hastalığın, ektopik gebeliğin ve infertilitenin major nedenleri arasında yer alan ve HPV’den sonra ikinci sıklıkta gözlenen cinsel yolla bulaşan hastalık olan Chlamydia enfeksiyonuna ait antikorlar da sünnetsiz erkeklerin eşlerinde sünnetlilere göre 2 kat daha fazladır (26).

    Sünnet derisinin varlığı bile penis kanseri etyolojisinde kabul edilen en önemli faktörlerden biridir (33). Sünnetsiz erkeklerde smegmanın kanserojen olduğu hakkında kesin kanıt olmamasına rağmen, kronik irritasyon nedeniyle penis kanserinde rolü olduğu savunulmuştur (34). Bu yüzden sünnetin penis kanserini önlemede etkin olduğu gösterilmiştir (22,35,36). Ancak, Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde penis kanseri insidansı 100 binde 0-2,1 olarak saptanırken, bu oranın sünnetin çok nadir yapıldığı bir ülke olan Japonya’da 100 binde 0,3 olarak saptanması penis kanserinde diğer etiyolojik faktörlerin de çok önemli olduğunu ortaya koymuştur (37).

    Yine sünnet ile ilgili olarak sıkça sorulan sorulardan biri de sünnetin cinsel hayat üzerine etkisidir. Sünnetli erkeklerin daha geç boşaldığı ve sünnetin seksüel fonksiyonları direkt olarak olumsuz etkilemediği bilinmektedir (24). Sünnet derisinin parmak ucu ve dudaklarda bulunan “meissner” cisimcikleri denen özelleşmiş sinir uçlarını içerdiği bilinmektedir (38). Kimi yazarlar bu ve henüz anlaşılamamış bazı etkilerinden dolayı erektil, erojen ve belki de glans penisi koruyucu etkisi olan sünnet derisinin alınmasının erkeğin seksüel hazzını azaltabileceğini savunmaktadırlar (38-40). Ancak, Masters ve Johnson yaptıkları çalışmada glansın dokunma hissinde sünnetli ve sünnetsiz erkekler arasında belirgin fark saptamamışlardır (41).

    Sünnet yaşı ile ilgili olarak önerilen kesinlenmiş ve net bir ideal yaş henüz yoktur. Freud, yaşamın 4. ya da 5. yılında ilginin cinsel bölgeye yoğunlaştığını, fallik-oidipal dönem olarak adlandırılan bu evrede çocuğun temel anatomik farklılıklarını keşfederek kendi cinsel kimliğinin temellerini oluşturduğunu, bu nedenle sünnetin bu yaş döneminde uygulanmasının kastrasyon olarak tanımlanan cinsel organını kaybetme korkusu yaratabileceğini belirtmiştir (22). Genel olarak bakıldığında genital bölgeyle ilgili olarak yapılacak müdahaleler için önerilen yaş 18 ay altıdır. Son yıllarda ülkemizde de yaygınlaşmakta olan yenidoğan sünnetinin bir takım avantajları mevcuttur (26). Üriner sistem enfeksiyonlarının yaklaşık 10 kat azaldığını ve daha estetik bir görünüm sağladığını savunan yazarlar vardır (22). Yine yenidoğan döneminde yapılan sünnetin penis kanseri görülme riskini en az 10 kez azalttığı bildirilmiştir (34). Özellikle ilk günlerde yenidoğan bebeklerin kanında doğum travması nedeniyle strese hazırlık olarak yükselmiş bulunan kortikosteroid, epinefrin, androjen, tirosin ve endorfin düzeyleri bu dönemde yapılacak sünnet için bir avantaj oluşturmaktadırlar (26). Yenidoğan döneminde yapılan sünnetlerde yara iyileşmesi daha hızlıdır ve dikiş ihtiyacı yoktur. Ayrıca ileri yaşlarda yapılanlara göre yenidoğan döneminde yapılan sünnetlerde komplikasyonlar ve maliyetler belirgin şekilde düşüktür (42).

    Sünnet işleminde ağrı yönetimi çok önemlidir. Yenidoğan dahi olsa her hastaya mutlaka anestezi uygulanmalıdır. Lokal anestezi, lokal topikal kremlerle ve/veya penil sinir blokajıyla yapılabilir ancak bu yöntemler %10 civarında yetersiz anestezi sağlamaktadır (42). Özellikle düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda topikal kremler ciltte irritasyonlar yapabildiğinden önerilmemektedir (42). Sonuçta sünnet yenidoğan döneminde lokal anesteziyle yapılabilir ancak bu dönem dışında yapılacak sünnetler eğer mümkünse genel anestezi altında ve gelişmiş ameliyathane koşullarında yapılmalıdır (43).

    Sonuç olarak, bahsedilen avantajlarına rağmen binlerce yıldır yapılan sünnetin tıbbi endikasyonlar ve gelenekler dışında koruma amaçlı olarak yapılması halen tartışmalıdır ve bu tartışma uzun süre devam edeceğe benzemektedir.

    Kaynaklar

    Morris BJ, Wamai RG, Henebeng EB, Tobian AA, Klausner JD, Banerjee J, et al. Estimation of country-specific and global prevalence of male circumcision. Popul Health Metr 2016; 14: 4.

    Bayat AH. Tıp tarihi. Genişletilmiş 2. Baskı. İstanbul: Merkezefendi Geleneksel Tıp Derneği; 2010.

    Dunsmuir WD, Gordon EM. The history of circumcision. BJU Int 1999; 83: 1-12.

    Sari N, Büyükünal SN, Zülfikar B. Circumcision ceremonies at the Ottoman palace. J Pediatr Surg 1996; 31(7): 920-4.

    Söylet Y. Çocuk cerrahisinde en sık uygulanan cerrahi girişimler (kasık kanalı ameliyatları, sünnet, hipospadias). STE Online 2003; 35: 33-40.

    Remondino PC. History of circumcision from the earliest times to present. Phialadelphia, FA Davis; 1891.

    Lerman SE, Liao JC. Neonatal circumcision. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 1539-57.

    Gairdner D. The fate of foreskin. BMJ 1949; 2: 200-3.

    American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Male circumcision. Pediatrics 2012; 130(3): e756-85.

    Van Haute C, Tailly T, Klockaerts K, Ringoir Y. Sutureless circumcision using 2-Octyl cyanoacrylate results in more rapid and less painful procedures with excellent cosmetic satisfaction. J Pediatr Urol 2015; 11(3): 147.e1-5.

    Abdullahi Abdulwahab-Ahmed, Ismaila A. Mungadi. Techniques of male circumcision J Surg Tech Case Rep 2013; 5(1): 1–7.

    Şencan A, Çayırlı H, Şencan A. Sünnet teknikleri. CBU-SBED 2015; 2(4): 86-90.

    Peng M, Meng Z, Yang ZH, Wang XH. The ultrasonic harmonic scalpel for circumcision: experimental evaluation using dogs. Asian J Androl 2013; 15(1): 93-6.

    McGregor TB, Pike JG, Leonard MP. Pathologic and physiologic phimosis: approach to the phimotic foreskin. Can Fam Physician 2007; 53: 445-8.

    Orsola A, Caffaratti J, Garat JM. Conservative treatment of phimosis in children using a topical steroid. Urology 2000; 56: 307-10.

    Oster J. Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys. Arch Dis Child 1968; 43: 200-3.

    Irkilata L, Aydin HR, Aydin M, Gorgun S, Demirel HC, Adanur S, Akgunes E, Atilla A, Atilla MK. Preputial bacterial colonisation in uncircumcised male children: Is it related to phimosis? J Pak Med Assoc 2016; 66(3): 312-5.

    Hutcheson JC. Male neonatal circumcision: indications, controversies and complications. Urol Clin North Am 2004; 31:461-7.

    Herndon CD, McKenna PH, Kolon TF, Gonzales ET, Baker LA, Docimo SG. A multicenter outcomes analysis of patients with neonatal reşux presenting with prenatal hydronephrosis. J Urol 1999; 162: 1203-8.

    Paediatric Death Review Committee: Office of the Chief Coroner of Ontario. Circumcision: A minor procedure? Paediatr Child Health 2007; 12: 311-2.

    Sullivan P. Infant’s death another nail in circumcision’s coffin, group says. CMAJ 2002; 167: 789.

    İzgi MC. Ethical evaluation of non-therapeutic male circumcision. Turk Psikiyatri Derg 2015; 26(3): 204-12.

    Cankorkmaz L, Çetinkaya S, Köylüoğlu G. Pratisyen hekimlerin sünnetle ilgili bilgi düzeyleri. Balkan Med J 2011; 28: 264-8.

    Bhattacharjee PK. Male circumcision: an overview. Afr J Paediatr Surg 2008; 5: 32-6.

    Hutson JM. Circumcision: a surgeon’s perspective. J Med Ethics 2004; 30: 238-40.

    Schoen EJ. Should newborns be circumcised? Yes. Can Fam Physician 2007; 53: 2096-8.

    Wiswell TE, Smith FR, Bass JW. Decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics 1985; 75: 901-3.

    Houle AM. Circumcision for all: the pro side. Can Urol Assoc J 2007; 1: 398-400.

    Cameron DW, Simonsen JN, D’Costa LJ, Ronald AR, Maitha GM, Gakinya MN, et al. Female to male transmission of human immunodeficiency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989; 2: 403-7.

    Reynolds SJ, Shepherd ME, et al. Male circumcision and risk of HIV-1 and other sexually transmitted infection in India Urol 2004; 63: 155-8.

    Van Howe RS. Circumcision as a primary HIV preventive: extrapolating from the available data. Glob Public Health 2015; 10(5-6): 607-25.

    Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, Meijer CJ, Shah KV, de Sanjose S, et al. International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N Engl J Med 2002; 346: 1105-12.

    Bunker CB. Topics in penile dermatology. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 469-79.

    Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Kohri K. Prepuce: phimosis, paraphimosis, and circumcision. ScientificWorldJournal 2011; 11: 289-301.

    Schoen EJ, Oehrli M, Colby C, Machin G. The highly protective effect of newborn circumcision against invasive penile cancer. Pediatrics 2000; 105: 36.

    Schoen EJ. The relationship between circumcision and cancer of the penis. CA Cancer J Clin 1991; 41: 306-9.

    Williams N, Kapila L. Complications of circumcision. Br J Surg 1993; 80: 1231-6.

    Morgan WKC. The rape of the phallus. JAMA 1965; 193: 123-4.

    Bronselaer GA, Schober JM, Meyer-Bahlburg HF, T’Sjoen G, Vlietinck R, Hoebeke PB. Male circumcision decreases penile sensitivity as measured in a large cohort. BJU Int 2013; 111(5): 820-7.

    Viens AM. Value judgment, harm, and religious liberty. J Med Ethics 2004; 30: 241-7.

    Masters WH, Johson VE. Human sexual response. Boston: Little Brown and Company; 1996: 189-91.

    Simpson E, Carstensen J, Murphy P. Neonatal Circumcision: new recommendations & implications for practice. Missouri Medicine 2014; 111(3) : 222-230.

    Micha G, Samanta E, Damigos D, Petridis A, Mavreas V, Livanios S. Impact of an anesthesia discharge scoring system on postoperative monitoring after circumcision in children: a randomized trial. Eur J Pediatr Surg 2009; 19: 293-6.

  • The outcome of percutaneous nephrolithotomy using ıntravenous catheter for obtaining percutaneous access as a treatment for renal stone disease in children: a pilot study

    ENDOUROLOGY AND STONE DISEASES

    The Outcome of Percutaneous Nephrolithotomy Using Intravenous Cath- eter for Obtaining Percutaneous Access as a Treatment for Renal Stone Disease in Children: A Pilot Study Purpose: Using percutaneous nephrolithotomy (PNL), it is easy to reach stones in various parts of the kidney via a single access tract. In the current study, we set out to demonstrate that the intravenous catheter is a safe way to gain renal access, and that PNL is safe in children. Materials and Methods: We retrospectively reviewed the medical records of patients who underwent PNL as a treatment for renal stone disease at our center between September 2013 and December 2014. There were no spe- cific exclusion criteria. We used 14 gauge intravenous catheter for renal access in all cases. Results: Eleven of the 32 patients (34.4%) were female and 21 (65.6%) were male. The mean ± SD patient age was 4.7 ± 3.71 years (9 months-16 years). Six patients (18.7%) were infants less than 1 year of age. Fifteen of the stones (46.8%) were located in the right kidney, and 17 of the stones (53.1%) were located in the left kidney. The average stone size was 13.9 ± 4.8 mm (range, 12-28). The average duration of operation was 69.7 ± 10.4 minutes (range, 50-110), and the average duration of fluoroscopy was 2.21 ± 1.06 minutes (range, 1-6). There were complications in 5 of the cases (15.6%). Conclusion: The access and dilatation stages are quite important. We propose that the intravenous catheter is a safe and inexpensive tool for renal access in PNL in pediatric age group patients. Keywords: kidney calculi; surgery; child; minimally invasive surgical procedures; methods; nephrostomy; percu- taneous; treatment outcome. INTRODUCTION Urinary stone disease is common in Turkey. A multicenter study reported a prevalence of the disease of 14.8%,(1) and this percentage is even higher in the regions of Turkey with warmer climates, such as Eastern and Southeastern Anatolia. Renal stones in children cause growth and developmental delays, urosepsis, and renal impairment. Due to the high rate of relapse in this age group, minimally invasive methods to treat childhood urinary stone disease are crucial. Studies from Turkey show that the average rate of relapse for renal stone disease in children between the ages of 1 month and 6 years is 15%, and that 37.5% of these patients have a metabolic disorder.(2) In the past 6 decades, remarkable improvements have been achieved in the treatment of renal calculi. Goodwin and colleagues first inserted a nephrostomy catheter into the kidney of a patient with hydronephrosis in 1955.(3) Not long after, Harris and colleagues reported the first removal of a renal stone percutaneously using a flexible bronchoscope.(4) In 1967, Fernstrom and Johansson performed and described percutaneous nephrolithotomy (PNL).(5) In 1980, their accomplishment was followed by the invention of extracorporeal shock wave lithotripsy (SWL).(6) PNL is the preferred treatment method for SWL resistant patients. SWL is generally contraindicated for large stones and cystine stones and is not specific for lower calyceal stones. The success rate of PNL is high and its morbidity level is markedly low. The most important stage in PNL is achieving percutaneous access to the kidney. For renal puncture in this stage of the PNL procedure, the intravenous catheter (angiocath) has been described in the literature as highly maneuverable, able to fit comfortably in the palm of the hand, and quite inexpensive.(7) In particular, use of an angiocath decreases Mehmet Serif Arslan,* Hikmet Zeytun, Erol Basuguy, Serkan Arslan, Bahattin Aydogdu, Mehmet Hanifi Okur *Correspondence: Departments of Pediatric Urology and Pediatric Surgery, University of Dicle, Sur, Diyarbakir 21210, Turkey. Tel: +90 505 6260047. Fax: +90 2488001. E-mail: mserif.arslan@dicle.edu.tr Received January 2016 & Accepted February 2016 Endourology and Stone Diseases 2502 Vol 13 No 01 January-February 2016 2503 the risk of complications such as renal tissue damage and extravasation. In the current study, we aimed to demonstrate the outcome of PNL using an angiocath in the treatment of renal stone disease in children, with particular attention paid to the infant patient group, which has been rarely noted in the literature. MATERIALS AND METHODS Study Population Our study included 32 patients who underwent PNL treatment for renal stone disease at our clinic between September 2013 and December 2014. The medical records of these patients were retrospectively reviewed. The cases were analyzed in terms of gender, age, radiological signs such as stone location and stone area (according to stone protocol computerized tomography), size of sheath used, duration of operation, complications, and treatment results. This study included pediatric patients in whom PNL was indicated and other treatment methods such as SWL were insufficient. There were no specific exclusion criteria. This retrospective study was issued an approval number of 48/2014 by our Human Ethics Committee. Evaluations All patients underwent pre-operative studies including Percutaneous Nephrolithotomy and Children-Arslan et al. Urological Oncology 2405 Table 1. Demographics and stone characteristics of patients. Variables Renal Stones (n = 32) Age, years (mean ± SD) 4.7 ± 3.71 (9 months–16 years) Male/female, no (%) 21 (65.6) / 11 (34.4) Stone load, mm2 (mean ± SD) 160 ± 89.7 (120–250) Stone size, mm (mean ± SD) 13.9 ± 4.8 (12–28) Stone number, mean ± SD (range) 3.31 ± 2.4 (1-13) Left/right side stone, no (%) 17 (53.1) / 15 (46.8) Patients with special situations, no (%) Solitary kidney 1 (3.1) Hydronephrosis 12 (32.4) Residual stones after SWL 3 (9) Stone locations, no (%) Pelvic stone 10 (31.2) Middle calyceal stone 5 (15.6) Lower calyceal stone 5 (15.6) UPJ stone 4 (12.5) Multiple calyceal Stones 8 (25) Abbreviations: SD, standard deviation; UPJ, ureteropelvic junction. Figure 1. A) Guidewire inserted through the sheath of angiocath; B) fluoroscopic image of access. urinalysis, complete blood count, serum biochemistry, and routine coagulation and serological tests. Additionally, all patients were examined with renal ultrasound (RUS) and noncontrast spiral computerized tomography (NSCT). Scans of 3-mm coronal and reformatted 3-mm axial sections were evaluated on the Dicle University (Diyarbakır, Turkey) picture archiving and communication system (PACS). Maximal stone diameter was measured in two dimensions in the reformatted coronal and axial sections by one reviewer. Preoperative nephrostomy was not used in any patient. Procedures The PNL procedure was performed by three surgeons. PNL was classified for each procedure as described by Tepeler and colleagues, using the size of the external sheath as a criterion.(8) PNL access was performed using a 14 gauge angiocath in the lithotomy position, as described by Penbegul and colleagues (Figure 1).(7) For this procedure, a 3 French (F) ureteral catheter was placed into the ureteropelvic region of the supine patient, after which the patient was placed in the prone position, and renal access was obtained using an angiocath and fluoroscopy. Diluted (40%–50%) contrast medium was injected into the collecting system to confirm the puncture. Then, after removing the needle, a 0.038 inch hydrophilic guide wire was passed through the outer sheath into the renal unit. The tract was mechanically dilated to 12 F over the guide wire. A 12 F working sheath was placed in the pelvicaliceal system. The stones were visualized using a rigid nephroscope (9.5 F nephroscope; Karl Storz, Tuttlingen, Germany) and fragmented with pneumatic lithotripsy. Many reports in the literature describe pneumatic and laser lithotripsy. Stone fragmentation with pneumatic lithotripsy is cheaper and faster than laser lithotripsy via PNL. Therefore, we preferred pneumatic lithotripsy in all of our patients, which allowed the fragmented stones to be removed by forceps and the turbulence of fluid flow. During the procedure, if extravasation was noted, an 8 F nephrostomy catheter was passed through the working Table 2. Intraoperative and postoperative parameters. Variables Renal Stones (n = 32) Initial stone free rate, no (%) 28 (87.5) Final stone free rate, no (%) 31 (96.9) Hospital stay, days, mean ± SD (range) 4.34 ± 1.09 (2–8) Operative time, min, mean ± SD (range) 69.7 ± 10.4 (50–110) Fluoroscopy time, min, mean ± SD (range) 4.8 ± 1.06 (2-7) Hemoglobin drop, g/dL, mean ± SD (range) 0.97 ± 1.9 (2–4.2) PNL size *, no (%) PNL+12 15 (46.8) PNL+14 10 (31.2) PNL+18 6 (18.7 ) PNL+24 1 (3.1) Puncture locations, no (%) Middle/lower pole calyces 12 (37.5 ) / 20 (62.5) Infracostal/Supracostal 25 (78.1) / 7 (218) Significant complications, no (%) Clavien grade 1 4 (12.5) Clavien grade 2 1 (3.1) Stone composition, no (%) Calcium oxalate and/or phosphate 12 (37.5) / 20 (62.5) Uric acid 5 (15.6) Struvite 6 (18.7) Cystine 5 (15.6) Abbreviations: SFR, stone free rate; PNL, percutaneous nephrolithotomy; SD, standard deviation. * PNL classification as described by Tepeler et al.(8) Percutaneous Nephrolithotomy and Children-Arslan et al. Endourology and Stone Diseases 2504 Vol 13 No 01 January-February 2016 2505 channel into the renal collecting system, and its placement was confirmed by administering contrast. Twelve hours post-surgery, the ureteral and Foley catheters were removed. The nephrostomy catheter was removed after RUS confirmed the absence of a urinoma. Patients with no complications were discharged from the hospital on the second post-operative day and were prescribed oral anti-inflammatories. The initial stone-free rate (SFR) is defined as a stone-free or asymptomatic state and a clinically insignificant residual stone of ≤ 4 mm on RUS at 24–48 hours post-PNL. The final SFR is the same as the initial SFR at 1 month post operatively and after any repeat PNL or auxiliary procedures. Collected stones were sent for analysis. Statistical Analysis Data were reported as numbers and percentages or as means ± SD as appropriate (Tables 1 and 2). Analyses were conducted using PASW Statistics software (Statistical Package for the Social Science (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA, version 18.0). RESULTS The current study had a male-to-female ratio of 18 to 14 (Table 1). The mean age of the patients was 4.7 ± 3.7 years (range, 9 months to 16 years). Fifteen patients had a stone in the right kidney (46.8%) and 17 had a stone in the left kidney (53.1%). In terms of the location of stones, 10 cases exhibited stones in the renal pelvis (31.2%), 5 cases in the middle calyx (15.6%), 4 cases in the ureteropelvic junction (12.5%) and 5 cases in the lower calyx (15.6%); in 8 (25%) cases, stones were located in multiple calyces. The average size and area of the stones were 13.9 ± 4.8 mm and 160 ± 89.7 mm2, respectively. There was hydronephrosis in 12 patients, 3 patients had histories of failed SWL procedures, and 1 patient had a solitary kidney. None of the patients had anatomical abnormalities. A single access tract was used to remove stones in all patients. Supracostal access was utilized in 7 cases, while infracostal access was used in 25 cases. Renal stones were accessed through the middle calyx in 12 cases and through the lower calyx in 20 cases. We operated on 15 of the patients (46.8%) using a 12 F access sheath, and 6 of these cases (40%) were infants (< 1 year). In 10 cases (31.2%), the stone’s area was greater than 180 mm2 and the PNL procedure was performed using a 14 F sheath to decrease the duration of the procedure. In six cases (18.7%), the stones were struvites greater than 220 mm2 and the PNL procedure was performed using an 18 F sheath. In one case, NSCT identified multiple stones in the right kidney, and during the procedure we found 13 stones in multiple calyces. In this case, the procedure was started with a 12 F sheath; however, the stones moved continuously due to the turbulence of the liquid flow and the stone fragments were unusually large, which necessitated a 24 F sheath. The larger stones were removed using pneumatic lithotripsy and the remaining 11 stones were removed with forceps (Figure 2). Operation time is considered as the time between the first renal puncture to the completion of stone removal. The average duration of the operation was 69.7 ± 10.4 minutes (range, 50–110 minutes), and the average duration of fluoroscopy was 2.21 ± 1.0 minutes (range, 1–6 minutes). The average hemoglobin (Hb) decrease in the post-operative follow-up was 0.97 ± 1.9 g/dL (range, 2–4.2 g/dL). According to the modified Clavien classification,(9) complications were identified in only five cases (15.6%). In four of five cases, Figure 2. A) Preoperative computerized tomography scan view of a 5-year old patient with solitary kidney and 13 stones; B) cystine stones removed from the same case. Percutaneous Nephrolithotomy and Children-Arslan et al. grade 1 urinary extravasation, hematuria, and pain developed, and an 8 F nephrostomy catheter was placed. On the second post-operative day, in both patients the nephrostomy catheter was initially clamped and a RUS check was performed, and when extravasation was excluded the nephrostomy catheter was removed. A grade 2 complication was observed in only 1 of 5 cases that developed complications. In this final case, pain and hematuria continued for more than 2 days postoperatively. The patient’s Hb values decreased from 12.6 g/dL to 7.6 g/dL, and an erythrocyte suspension was administered. In the follow up of all 5 cases, no problems were identified (Table 2). On the second postoperative day, standing direct abdominal radiography and RUS were performed on all patients to measure the preliminary success rate. These demonstrated initial SFR kidneys in 28 patients (87.5%). Anti-inflammatories were prescribed for all patients and all were fully hydrated. After the final SFR, the success rate for eliminating renal stones was 96.9% (31 out of 32 patients) (Table 2). In only one case, a 6 mm stone was found in the lower calyx. The treatment regimen was continued without any change for 3 months. Chemical analyses of the stones revealed calcium-oxalate and/or phosphate in 16 cases, uric acid in 5 cases, struvite in 6 cases, and cystine in 5 cases. DISCUSSION Urinary stone disease is especially prevalent in certain regions of the world. In Turkey, 5% of all patients seen in pediatric urology clinics suffer from urinary stone disease, and the overall prevalence of the disease in Turkey is 14.8%. Both the incidence and relapse rate of urinary stone disease are quite high in Turkey, as is the case in much of the world. The incidence is higher in regions with warmer climates, such as Eastern and Southeastern Anatolia.(1) According to the current protocol for treating urinary stone disease, various minimally invasive treatments can be used, including SWL, ureterorenoscopy (URS), retrograde intrarenal surgery (RIRS), micro-PNL, and PNL.(10) Renal stones in children cause growth and developmental delays, urosepsis, and renal impairment. Due to the high rate of relapse in this age group, minimally invasive methods to treat childhood urinary stone disease are crucial. PNL is the most common endourology treatment method. Its many advantages include: shortened hospital stays, decreased complication rates, high stone-free success rates, and the capacity to reach almost any calyx when entered from the right access point.(11) PNL is known to be an appropriate treatment for pelvic stones larger than 1.5 cm, pole stones larger than 1 cm, and cystine stones larger than 1 cm in children.(2) The effectiveness and reliability of PNL in pediatric patients has been proven by various studies. Etemadian and colleagues concluded that PNL using adult sized instruments was relatively safe in children, with a SFR of 67%.(12) In another study, the SFR was determined to be 87.5%, and following additional procedures such as SWL, URS, and re-PNL, a final success rate of 98% was achieved.(13) One study reported that the risk of bleeding complications increases as the diameters of the renal access tract and the nephroscope increase.(14) This study demonstrates that the risk of complications is determined by the operative technique (e.g., the access method), the number of tracts, the tract dilatation method, and tract diameter.(14) Bilen et al. showed that, when 20-26 F access sheaths were used, more blood transfusions were needed; however, use of 14 F access sheaths did not necessitate transfusions.(15) Given that in pediatric cases the collecting tubules are shorter and the kidney is smaller, the smallest possible instruments and tracts should be used to prevent major complications such as bleeding and renal damage.(16) Desai and colleagues emphasize that it is quite safe to operate using access sheaths smaller than 14 F in preschool-aged children, and that the rate of complications such as bleeding and parenchymal damage is low.(17) Accessing the renal unit is the most important step in PNL. Chiba-type aspiration needles are commonly used for this purpose. Long, flexible needles may be problematic for the surgeon, which may result in higher rates of complications such as bleeding.(18) The use of an Alken guide confers advantages including less radiation exposure and shorter access and operative times in adults, even in the supine position.(19) For patients of all ages, the most important step of PNL is to gain access; for this step, 11 to 15 cm long 18 gauge needles are usually used. For obese patients and adult patients, long needles are preferable due to their longer access tracts; otherwise, we prefer shorter needles because they can easily be orientated and manipulated. In addition, in pediatric cases, a smaller skin incision is occasionally required to overcome difficulties with inserting these needles. While investigating the cost of materials according to the purchase prices of our hospital, we noted that the angiocath, costing only 0.30 Turkish Lira (TL), was less than one hundredth of the price of the percutaneous access needle, which costs 32.20 TL.(18) As a Percutaneous Nephrolithotomy and Children-Arslan et al. Endourology and Stone Diseases 2506 Vol 13 No 01 January-February 2016 2507 comparison, Bhullar and colleagues developed a highly reliable renal access tool, but the cost was estimated at around $700 (about 1,900 TL).(20) In contrast, in our clinic we used 14 gauge angiocath for renal access in all cases; we regard these tools, which require no preliminary preparation and that provide practical, efficient, inexpensive, and safe access, to be reliable and cost-effective. In our study, the success rate of removing stones with the PNL technique utilizing 12-24 F external sheaths was 96.9%, and the complication rate was 15.6%. In 15 of our 32 patients (46.8%) we were able to use a 12 F sheath, which was the smallest PNL sheath available; 6 of these 15 cases (40%) were infants (< 1 year), an age group which is rarely reported on in the literature. The size of the external sheath can be increased as necessary using the same tract and guide wire. In one of our patients, we started the procedure with a 12 F sheath, and during the operation were able to increase the size to a 24 F sheath to shorten the duration of the procedure and remove the stones successfully. Our experience has shown that the angiocath can be safely used for renal access in PNL. Using PNL, it is easy to reach stones in different parts of the kidney via a single access tract, making it a minimally invasive treatment. The most significant complications of this procedure are bleeding and extravasation. The indications for PNL are large, complex renal stones, hard stones which are resistant to SWL, such as cystine stones and cases where other endourology treatment methods fail.(21) PNL is a more effective treatment method for children with renal stones compared to SWL, URS, and RIRS. In PNL, all of the steps following successful access to the renal unit and careful dilatation are easier than in URS or RIRS. In the latter two endourologic methods, a stone can only be reached after passing through the urethra, bladder, and ureteropelvic regions; however, for the PNL technique in pediatric patients, the anatomic distance generally does not exceed 3–5 cm. PNL is the preferred minimally invasive treatment method for the treatment of renal stones in all pediatric patients, including infants. PNL can be used to treat stones of different sizes and locations. The access and dilatation stages are quite important, and it is crucial to perform PNL with the smallest access sheath possible to ensure a successful treatment outcome. CONCLUSIONS We are of the opinion that PNL has increased our success in treating renal stones in pediatric patients, because using the angiocath for renal access allows us to reach the collecting duct system safely and efficiently. The current study had two limitations: its relatively small sample size and retrospective design. Future prospective studies are required to further compare angiocath to other devices for gaining renal access. CONFLICT OF INTEREST None declared. REFERENCES 1. Akinci M, Esen T, Tellaloglu S. Urinary stone disease in Turkey: an updated epidemiological study. Eur Urol. 1991;20:200-3. 2. Oner A, Demircin G, Ipekcioglu H, Bulbul M, Ecin N. Etiological and clinical patterns of urolithiasis in Turkish children. Eur Urol. 1997;31:453-8. 3. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. J Am Med Assoc. 1955;157:891-4. 4. Harris RD, McLaughlin AP, 3rd, Harrell JH. Percutaneous nephroscopy using fiberoptic bronchoscope: removal of renal calculus. Urology. 1975;6:367-9. 5. Fernstrom I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique. Scand J Urol Nephrol. 1976;10:257-9. 6. Lycklama a Nijeholt AA, Jonas U. [Crushing of kidney stones: tomorrow's reality? (noninvasive lithotripsy by shock waves)]. Ned Tijdschr Geneeskd. 1983;127:1093-4. 7. Penbegul N, Bodakci MN, Hatipoglu NK, et al. Microsheath for microperc: 14-gauge angiocath. J Endourol. 2013;27:835-9. 8. Tepeler A, Sarica K. Standard, mini, ultra-mini, and micro percutaneous nephrolithotomy: what is next? A novel labeling system for percutaneous nephrolithotomy according to the size of the access sheath used during procedure. Urolithiasis. 2013;41:367 9. Tefekli A, Ali Karadag M, Tepeler K, et al. Classification of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified clavien grading system: looking for a standard. Eur Urol. 2008;53:184-90. 10. Scales CD, Jr., Smith AC, Hanley JM, Saigal CS, Urologic Diseases in America P. Prevalence of kidney stones in the United States. Eur Urol. 2012;62:160-5. 11. Okur MH, Arslan. MS, Aydoğdu. B, et al. Our initial experience with percutaneous nephrolithotomy in children. Dicle Med J. 2014;41:151-2. 12. Etemadian M, Maghsoudi R, Shadpour P, Mokhtari MR, Rezaeimehr B, Shati M. Pediatric percutaneous nephrolithotomy using adult sized instruments: our experience. Urol J. 2012;9:465-71. 13. Hatipoglu NK, Bodakci MN, Penbegul N, et al. Monoplanar access technique for Percutaneous Nephrolithotomy and Children-Arslan et al. percutaneous nephrolithotomy. Urolithiasis. 2013;41:257-63. 14. Unsal A, Resorlu B, Kara C, Bozkurt OF, Ozyuvali E. Safety and efficacy of percutaneous nephrolithotomy in infants, preschool age, and older children with different sizes of instruments. Urology. 2010;76:247- 52. 15. Bilen CY, Kocak B, Kitirci G, Ozkaya O, Sarikaya S. Percutaneous nephrolithotomy in children: lessons learned in 5 years at a single institution.J Urol. 2007;177:1867-71. 16. Guven S, Istanbulluoglu O, Ozturk A, et al. Percutaneous nephrolithotomy is highly efficient and safe in infants and children under 3 years of age. Urol Int. 2010;85:455-60. 17. Desai J, Zeng G, Zhao Z, Zhong W, Chen W, Wu W. A novel technique of ultra-minipercutaneous nephrolithotomy: introduction and an initial experience for treatment of upper urinary calculi less than 2 cm. Biomed Res Int. 2013;2013:490793. 18. Penbegul N, Soylemez H, Bozkurt Y, et al. An alternative and inexpensive percutaneous access needle in pediatric patients. Urology. 2012;80:938-40. 19. El Harrech Y, Abakka N, El Anzaoui J, Goundale O, Touiti D. One-shot dilation in modified supine position for percutaneous nephrolithotomy: experience from over 300 cases. Urol J. 2014;11:1575-82. 20. Singh Bhullar J, Scott R, Patel M, Mittal VK. Kidney access device. JSLS. 2014;18(4). 21. Kim SC, Kuo RL, Lingeman JE. Percutaneous nephrolithotomy: an update. Curr Opin Urol. 2003;13:235-41. Percutaneous Nephrolithotomy and Children-Arslan et al. Endourology and Stone Diseases 2508

  • İnguino-skrotal patolojiler

    Çağrılı Yazar Invited Author

    DOI: 10.4274/Turk Ped Ars.45.23

    İnguino-skrotal patolojiler / Inguino-scrotalpathologies

    Ünal Zorludemir

    ÇukurovaÜniversitesiTıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı, Adana, Türkiye

    Özet

    İnguinal ve skrotal patolojiler çocukluk çağında en çok rastlanan cerrahi sorunlardır. Bunların çoğu inguinal herni, hidrosel, inmemiş testis ve testis tümörleridir. Akut skrotal ağrı ve/veya şişliğe yol açan patolojilerden en çok rastlananlar ise testis torsiyonu, epididimo-orşit ve appendiks testis torsiyonudur. Bu rahatsızlıkların zamanında doğru tanı ve tedavisinin yaşamsal önemi vardır. (Türk Ped Arş 2010; 45 Özel Sayı: 23-8) Türk Pediatri Arşivi Dergisi,

    Anahtar sözcükler: Akut skrotum, çocuk, hidrosel, inguinal herni, inmemiş testis, testis tümörü

    Summary

    Inguinal and scrotal pathologies are the most common surgical problems in childhood. Most of these pathologies are inguinal hernia, hydrocele, undescended testicle and testis tumors. Among the most common pathologies that cause acute scrotal pain and/or swelling are testis torsion, epididymo-orchitis and torsion of appendix testis. The timely and correct diagnosis and treatment of these disorders in time is of vital importance. (Turk Arch Ped 2010; 45 Suppl: 23-8)

    Key words: Acute scrotum, child, hydrocele, inguinal hernia, testis tumor, undescended testicle

    İnguinal herni (kasık fıtığı)

    Çocuklarda kasıkta en çok görülen indirekt inguinal her- nidir. Prosessus vajinalis adı verilen periton uzantısının açık kalması ile gelişir.

    Miadında bebeklerde %0,8-4,4 (1), prematürelerde ise %16-25 arasında görülür (2,3). Prosessus vajinalisin açıklığı doğuştan olduğu halde, fıtığın klinik olarak görülme yaşı bu açıklığın genişliğine göre değişir. Prosessus vajinalis daha geç kapandığı için sağda daha fazla rastlanır (%60), %10 oranında bilateraldir (4).

    Tipik öykü, kasıkta ya da erkeklerde skrotumda, kızlar- da ise labium majus bölgesinde zaman zaman ortaya çıkan şişlik şeklindedir (Resim 1,2). Bu şişlik ağlama, ıkınma gibi karın içi basıncını artıran durumlarda belirginleşir, yatmakla ya da itmekle kaybolur.

    Resim 1. Erkek çocukta inguinal herni

    Resim 2. Kız çocukta inguinal herni

    İnguinal herni muayenesi için ortam sıcak olmalı, her iki taraf da aynı anda gözlenerek şişlik olup olmadığı incelenmeli, testislerin skrotumda olup olmadığı değerlendirilmelidir. Büyük çocukların kaka yapıyor gibi ıkınması şişliği gör- mede yardımcı olabilir. fiişlik varsa inguinal bölgeye doğru itilmeye çalışılmalı, itilemiyorsa, bulunduğu yerde hareketli mi (lenf bezi, kordon kisti, testis), yoksa sabit mi (boğulmuş fıtık) olduğu değerlendirilmelidir. Bütün bunlara rağmen muayene esnasında fıtığa bağlı şişlik görülmeyebilir. Böyle durumlarda ailenin şişliği nerede gördüğü sorgulanmalı ve şişliğin yerini göstermesi söylenmelidir.

    İnguinal herni kendiliğinden geçmez, her an boğulma riski vardır. Bu da erkeklerde barsak ve/veya testisin, kız- larda ise daha çok over ve/veya tuba uterinanın burada sı- kışmasına, bu organlarda nekroz ve gangren gelişmesine, hatta sepsise, bunun sonucunda da hastanın kaybedil- mesine sebep olabilir. Çocuğun yaşı ve fıtık ne kadar kü- çükse, boğulma riski o kadar fazladır. Bu nedenlerle, in- guinal herninin tedavisi ‘tanı konduğunda, elektif şartlarda en kısa zamanda cerrahi’dir. Burada elektif şartlardan kastedilen, çocuğun ameliyatını ve/veya genel anestezi almasını engelleyecek bir enfeksiyon, anemi ya da siste- mik başka bir rahatsızlığının olmamasıdır.

    Prematüre bebeklerde fıtığın boğulma riski daha fazladır (%31) ve yenidoğan yoğun bakım ünitesinden evine gön- derilmeden inguinal hernisinin onarılması önerilir (5).

    Bir tarafında inguinal hernisi olan çocukta ileride karşı tarafta da herni görülme ihtimali ortalama %20’dir (6-8). Fı- tık bulgusu olmayan karşı tarafın rutin ameliyatı eskisi kadar yaygın bir uygulama değildir.

    Organların fıtık kesesi içinde sıkışıp karın içine itileme- mesi fıtık boğulmasıdır (inkarserasyon). Bu olay, sıkışan barsakların, erkeklerde testisin, kızlarda ise over ve/veya tuba uterinanın nekroz ve gangrenine, barsağın perforasyo- nuna kadar ilerleyebilir. Boğulmuş fıtık hidroselle ve bazen testis torsiyonu ile karışır. Öyküde ağrı olmaması ve şişliğin uzun süredir aynı şekilde devam etmesi öncelikle hidroseli düşündürmelidir. Daha önce hiç bir şişlik yokken aniden or- taya çıkan kasık ya da skrotum şişliği öncelikle boğulmuş fıtığı düşündürmelidir. Erkeklerde skrotum şişliğinin ayırıcı tanısında en pratik tanı yöntemi, skrotumu da içine alan ayakta direkt karın grafisidir (Resim 3). Skrotumda gaz-sıvı seviyesinin görülmesi, burada barsak olduğuna, dolayısı ile fıtığa işaret eder. Ayırıcı tanı için gerekirse ultrasonografi (USG) yapılır.

    Resim 3. Skrotal herni, ayakta direkt karın grafisi

    Boğulmuş fıtıklı hastada sıkışan organda beslenme bozukluğu düşündüren bulgular (ödem, renk değişikliği, lokal ve/veya sistemik ateş, lökositoz) varsa acil ameliyat gerekir.

    Konjenital hidrosel (9)

    Hidrosel, testisi saran iç ve dış tunika vajinalis tabakala- rının arasında sıvı toplanmasıdır ve genellikle doğumda or- taya çıkar. Periton boşluğu ile ilişkili (kommünikan) ya da ilişkisiz (nonkommünikan, basit) olabilir. Kommünikan olduğunda, bebek yatıyorken şişlik azalır ama tamamen kaybol- maz, ayakta durduğu zaman şişlik artar. Sağda daha çok görülür, sıklıkla bilateraldir. Birçok çocukta inguinal herni ile birlikte bulunur.

    Prosessus vajinalisin segmenter olarak kapanması ha- linde lokalize kord hidroseli (kordon kisti, kızlarda Nuck ka- nalı kisti) gelişir. Bu da periton boşluğu ile ilişkili ya da iliş- kisiz olabilir. Kord yapıları ile birlikte olan ağrısız bir şişlik şeklindedir. Testisin hemen yukarısında ya da inguinal bölgede olabilir. Kitle hareketlidir ve ışığı geçirir. Tanıda USG yardımcı olabilir (10,11).

    Öykü ve muayene ile herni ve hidrosel genellikle birbi- rinden ayırt edilebilir. Herni şişliği karın içi basıncının artması ile ve zaman zaman ortaya çıkar. Kendiliğinden ya da bastırmakla tamamen kaybolur. Hidrosel şişliği ise çoğunlukla doğuştan beri vardır ve kısa sürede tamamen kaybolmaz, basmakla içeri gitmez. Ancak, hidrosel peritonla ilişkili (kommünikan) ise, çocuk yatarken bu şişliğin gerginliği azalır, uyanıkken ve ayakta ise belirginleşir. Transilluminasyon (ışık) muayenesi, testis tümörü gibi solid kitleleri hidrosel ve herniden ayırdetmek için yararlıdır. Kızlarda ayırıcı tanı için en yararlı yöntem USG’dir.

    Peritonla ilişkisiz konjenital hidrosellerin çoğunda hidrosel sıvısı 1-2 yaşına kadar emilir ve kaybolur, geçmezse ameliyat edilir. Bunun dışında, herni ile birlikte bulunan hidroseller ile, abdominoskrotal dev hidroseller beklenmeden ameliyat edilir. Bebekte hidrosel sıvısının aspire edilmesi kontrendikedir, enfeksiyon riski vardır (11).

    İnmemiş testis

    Testisler gebeliğin 23. haftasından itibaren prosessus vajinalis adlı periton uzantısını takiben skrotum içine doğru uzanır. Doğumda en çok görülen anomalilerdendir ve za- manında doğmuş yenidoğan erkeklerin %3’ünde bulunur (12-15). Prematürelerde bu oran %30,3’tür (12). Düşük doğum ağırlığı, siyah ya da Hispanik ırk, ailede inmemiş testis öyküsü ve gebelikte kola alımı testisin geç inmesine etkili olan diğer etkenlerdir (16-17).

    Testisin, ilk geliştiği yer olan böbrek alt polünün inferio- ru ile skrotum arasındaki iniş yolu üzerinde bir yerde kalma- sına inmemiş testis denir. Kriptorşidizm (saklı testis) ise daha geniş bir ifadedir. Testisin skrotumda olmaması kriptorşidizmdir. Kriptorşidizm, inmemiş testisin yanı sıra, ektopik testisi ve anorşidiyi (testisin yokluğu) de içerir. Testisin iniş yolu dışında bir yerde olmasına ektopik testis denir, inguinal bölgede, karşı skrotumda, perinede, uylukta, prepenil bölgede olabilir.

    İnmemiş testisin nedenini açıklayacak doğru bir moleküler ve genetik süreç henüz bilinmemektedir.

    İnmemiş testislerin yaklaşık %20’si palpe edilemez. Testis ele gelmiyorsa olasılıklar: küçük (atrofik), intraabdominal, inguinal kanalda derinde olması, ya da o tarafta testisin hiç olmamasıdır (vanishing testis).

    İnmemiş testisin komplikasyonları infertilite, malignite, travmaya daha kolay uğrayabilme, torsiyon ve olumsuz psikolojik etkilenme olarak sayılabilir. Özellikle bilateral in- memiş testisler için infertilite oranı yüksektir. Testisin erken indirilmesi hem malignansi riskini azaltır, hem de skrotum- da daha kolay izlenmesini sağlar (18).

    İnmemiş testisin bir yaşından sonra skrotuma inme şansı yoktur. Bu nedenle, bir yaşını doldurmuş bir çocukta testis beklenmeden cerrahi olarak skrotuma indirilmelidir.

    İndirme işlemini altı aya indiren gruplar da vardır. Adolesan döneminden sonra başvuran inmemiş testisi çıkarmak (or- şiyektomi) en çok benimsenen yöntemdir.

    Retraktil testis (utangaç testis), aktif kremaster refleksi nedeniyle testisin kendiliğinden skrotumdan yukarıya inguinal kanala- kaçması, fakat elle kolaylıkla skrotuma indirilebilmesi ve bırakınca yine skrotumda kalabilmesidir. En çok 3-7 yaşlar arasında görülür. Fizyolojik bir olaydır. Testis kolaylıkla skrotumun alt ucuna indirilebiliyorsa, hiç bir tedavi gerektirmez (19). İndirilmesine rağmen, testisin skrotumda kolaylıkla duramadığı ve gergin olduğu çocukların %50 kadarında daha sonra testisin yukarı kaçma riski vardır. Testis tamamen skrotal oluncaya kadar bu çocukların yıllık takibi gerekir.

    Asendan testis, testisin daha önce skrotumda görülme- sine, yani inmiş olmasına rağmen sonradan inguinal bölgeye kaçması durumudur. Germ hücre sayısının azalmasından dolayı, bunların da inmemiş testis gibi değerlendirilmesi önerilir (20).

    Testis tümörleri (21)

    Testis tümörleri tüm çocukluk çağı solid tümörlerinin %1-2’sini oluşturur, en fazla 2 yaşında görülür (22,23). Ço- cuklardaki testis tümörlerinin büyük bir çoğunluğunu (%74) benign lezyonlar oluşturur (24).

    İnterseks rahatsızlığı olan hastalarda gonadal tümör insidansı artış gösterir (25). Mikst gonadal disgenezisli çocukların %25’inde tümör oluşma riski vardır (26) ve yaşla insidansı artar (27). Gonadal disgenezisli hastalardaki tüm ‘streak’ gonadlar çıkarılmalıdır (28).

    İnmemiş testisli çocuklarda neoplazi en sıklıkla bilateral inmemiş testislilerde gelişir. Yerinde bırakılan inguinal ya da abdominal inmemiş testislerin seminoma riski çok yüksek- tir (%74); karşıdaki normal inmiş testisin testis kanseri riski yoktur (29).

    Testis tümörlü çocuklarda en çok rastlanan bulgu ‘ağrı- sız skrotal solid kitle’dir (30-32). Skrotumda belirlenen ağrı- sız solid kitle, aksi ispat edilene kadar malign kabul edilmeli ve mutlaka incelenmelidir (32,33).

    Testis tümörlü çocukların değerlendirilmesinde USG rutin olarak tercih edilir (34). Benign ve malign tümörleri güvenilir şekilde ayırt edebilen USG özellikleri yoktur, anekoik kistik lezyonlara ait bulgular benign lezyonları düşündürebilir.

    USG’ye ek olarak serumda AFP ölçülmesi önemlidir. Yolk kesesi tümörleri her zaman AFP yapar ve tüm AFP pozitif tümörlerin Yolk kesesi elementi içerdiği düşünülür (35). Benign lezyonlarda AFP seviyesi normaldir.

    Teratom, puberte öncesi çocuklarda en çok görülen testis tümörüdür (%48), sonra epidermoid kistler gelir (24,36,37). Puberte öncesi matür teratomlar erişkinlere gö- re benign klinik seyirlidirler. Testis teratomları testisi koru- yucu cerrahi yöntemlerle çıkarılırlar (36-42).

    Lösemi ve lenfomalar, çocuklarda testislere en çok yayılan malignansilerdir. Burkitt lenfomalı çocuklarda testis tutulumu %4 oranında görülür ve ilk klinik bulgu olabilir (43).

    Varikosel (11)

    Spermatik kord venlerinin (pampiniform pleksus) geniş ve kıvrımlı olmasıdır. Adolesan erkeklerin yaklaşık %15’inde görülür. Varikosellerin %90’ı sol taraftadır (44). Varikosel gelişimi, sol renal vendeki venöz basıncın artması, kollateral venöz anastomozlar ve internal spermatik venlerin valv- lerinin yetersizliğine bağlanır. Varikoselin toksik etkisi sonucu her iki testiste de histolojik bozukluklar görülebilir. Se- men analizi adolesanlarda ender olarak yapılabildiği için, tedavi planlarken testis volümü değerlendirilmektedir.

    Adolesan varikoseli çoğunlukla asemptomatiktir. Çoğu rutin muayene sırasında farkedilir. Bu tür ağrısız bir skrotal kitle, inguinal herni, kommünikan hidrosel, omental herni, kord hidroseli, epididim kisti (spermatosel) ve skrotal hidroselden ayırt edilmelidir. Fizik muayene sıcak bir ortamda yapılmalı, hem yatarak, hem de ayakta, Valsalva manevrası yaptırarak ve yaptırmadan muayene tekrar edilmelidir. Testisin üst tarafında ya da çevresinde bulunur. Klasik görüntüsü, solucan paketi gibi skrotum derisinden görünmesidir (grade III). Muayenede testisin büyüklüğünü orkidometre ile değerlendirmek ya da USG incelemesi önemlidir (11).

    Varikosel olan tarafta 2 ml’den ya da %20’den fazla vo- lüm kaybı, varikoselin cerrahi tedavisi için yeterli kriter olarak kabul edilir (45).

    Akut skrotum (11)

    Bir çocuk ya da adolesanda akut olarak ortaya çıkan ağrı, duyarlılık ya da şişlik acil bir durumdur ve ayırıcı tanı için hızla değerlendirilmelidir. Adolesanlar akut skrotal şişliğin potansiyel önemini her zaman anlayamadıkları için, bunların subakut hatta kronik skrotal şişlikleri bile acil değerlendirmeyi gerektirebilir.

    Akut skrotum ayırıcı tanısı için sayılabilecek patoloji lis- tesi: spermatik kord torsiyonu, appendiks testis torsiyonu, appendiks epididimis torsiyonu, epididimit, epididimo-or- şit, inguinal herni, kommünikan hidrosel, hidrosel, kord hidroseli, travma/insektisit ısırması, dermatolojik lezyonlar, inf- lamatuar vaskülit (Henoch-Schönlein purpurası), idiopatik skrotal ödem, tümör, spermatosel ve varikosel, ürogenital olmayan patolojiler (adduktor tendiniti gibi)dir. Acil cerrahi işlem geretiren spermatik kord torsiyonunun diğerlerinden ayırt edilmesi çok önemlidir.

    Spermatik Kord Torsiyonu (İntravaginal) (11)

    Gerçek bir acil cerrahi durumdur. Sebep, testis ve epi- didimin skrotumdaki fasya ve kas yapılarına uygun fiksas- yonunun olmamasıdır (Resim 4). Klasik görünüşü ani baş- layan skrotal ağrıdır. Bazı çocuklarda bu ağrı yavaş yavaş, bazılarında ise çok hafiftir. Akut skrotal ağrısı olan çocukların çoğu, daha önceden yaşanmış şiddetli, kendi kendini sınırlayan skrotal ağrı ve şişlik öyküsüne sahiptirler. Bu, muhtemelen daha önce olan gelip-geçici torsiyon nedeniyledir. Bulantı ve kusma eşlik edebilir. Aynı tarafta karın alt kadranında ağrı olabilir. Dizüri ve diğer mesane semptomları genellikle yoktur.

    Akut skrotum ayırıcı tanısında fizik muayene bulgusu öyküden çok daha çarpıcı özelliktedir. Torsiyon sonucu o taraf testis skrotumun daha yukarısında olabilir. Kremaster refleksi hemen hiç bir zaman yoktur (46).

    Renkli Doppler USG, testis kan akımının olmadığını gös- tererek yardımcı olur. Testis sintigrafisinin güvenilirliği daha azdır. Tanı konduğunda tedavi çok acil cerrahidir. Ameliya- tın altı saatten sonraya kalması halinde testis çoğu zaman kurtarılamaz.

    Spermatik kordun gelip-geçici torsiyonunu düşündüren öyküye sahip hastalarda da elektif koşullarda her iki testise birden cerrahi tedavi önerilir (47).

    Resim 4. Spermatik kord torsiyonu

    Testis ve epididim appendikslerinin torsiyonu (11)

    Appendiks testis mülleryan kanal artığı, appendiks epi- didimis ise wolffian kanalı artığıdır (Resim-6). Adolesan dö- neminde her ikisi de hormonal uyarılar sonucu torsiyona meyillidir. Bu yapıların torsiyonu çok sinsi başlayan skrotum ahatsızlığından, kord torsiyonunda görülen akut tabloya benzer klinik tabloya kadar değişebilir. Kremaster ref- leksi kaybolmaz, testis hareketlidir. Torsiyonun olduğu yerde ‘mavi nokta işareti’ bulunur. Doppler USG ve testis sin- tigrafisi normal ya da artmış kan akımını gösterir. Appendiks torsiyonu tanısı kesin ise cerrahi tedaviye gerek yok- tur. Kendiliğinden düzelmeye bırakılır. Kord torsiyonundan ayırt edilemezse eksplorasyon gerekir.

    Epididimit, epididimo-orşit, orşit (11,48)

    Epididim ve testis enflamasyonu ya da enfeksiyonu, akut testis torsiyonu kadar sık görülür, (48,49). Klinik bulguları skrotal şişlik, kızarıklık ve ağrıdır (Resim 5). Appendiks torsiyonu epididimit ile karışabilir. Epididimitte bulgular, epididime lokalize şişlik ve duyarlılıktan, tüm skrotum yarısını içine alan enflamasyona kadar değişebilir. Epididimitli hastalarda kremaster refleksi vardır. Bu refleksin yokluğu büyük oran- da spermatik kord torsiyonunu destekler (44).

    Epididimitle birlikte çoğu zaman piyüri, bakteriüri ya da pozitif idrar kültürü bulunur. Normal idrar incelemesi bulgusu ise epididimit olmadığını göstermez. Renkli Doppler USG’de ve testis sintigrafisinde kan akımı artmıştır. Kabakulak vb. viral enfeksiyonlara bağlı orşit ya da epididimo-orşite ait çoğu değişiklikler nonspesifiktir (48,50).

    Küçük çocuklarda ve bebeklerde epididimit daha çok genitoüriner anomaliler ile, büyük çocuklarda ise hematojen yayılım ile ilişkilidir (48,51). Bu nedenle, epididimit tanısı konan çocuklarda sebebi araştırmak için üriner sistemin radyolojik incelemeleri mutlaka yapılmalıdır. Epididimit geçiren çocuğun yaşı ne kadar küçükse, idrar yolu enfeksiyonu, radyolojik anomali ya da her ikisinin birden olması ihtimali o kadar fazladır (52).

    Resim 5. Orşit

    Tedavi, yatak istirahati, skrotumun yukarı kaldırılması, lokal soğuk ya da ılık uygulanması, nonsteroid antienflamatuvar ve analjezik, üriner enfeksiyon varsa antibiyotik verilmesidir.

    Diğer akut skrotal şişlik nedenleri

    Akut idiopatik skrotal ödemin sebebi belli değildir, ateş ve kızarıklık yoktur (53). Skrotal duyarlılık genellikle çok azdır, fakat kaşıntı belirgindir. İdiopatik olduğu kabul edilse de, allerjik, kimyasal dermatit, insektisit ısırması, travma gibi nedenlerle de olabilir. Perirektal abseden ayırdetmek için perine ve perianal muayene yapılmalıdır. Çoğunda skrotum duvarı kalınlaşmıştır, testisler palpe edilebilir. fiüphe varsa renkli Doppler USG incelemesi yapılır. Tedavi gerekmez.

    Henoch-Schönlein purpurası sistemik vaskülitistir ve testisin, epididimin ya da her ikisinin birden tutulmasına se- konder olarak skrotum şişliğine neden olabilir (54). Vaskülitin nedeni bilinmemektedir. Hastaların %35’inde görülür. Skrotal bulgular genellikle yaygındır, şişlik, kızarıklık ve duyarlılıktan ibarettir. İdrar incelemesinde hematüri ve prote- inüri bulunabilir. Renkli Doppler USG ve testis sintigrafisi artmış kan akımını gösterir. Genellikle kendini sınırlarsa da, steroid tedavisi gerekebilir.

    Kaynaklar

    1-Brosnther B, Abrams MW, Elboim C. Inguinal hernias in children a study of 1000 cases and review of the literature. Am J Med Womens Assoc 1972; 27: 522-5. (Abstract)

    2-Rajput A, Gauderer MW, Hack M. Inguinal hernias in very low birth weight infants: incidence and timing of repair. J Pediatr Surg 1992; 27: 1322-4. (Abstract)

    3-Walsh SZ. The incidence of external hernias in premature infants. Acta Paediatr 1962; 51: 161-4. (Abstract) / (PDF)

    4-Rowe MI, Clatworthy HW. Incarcerated and strangulated her- nias in children. A statistical study of high-risk factors. Arch Surg 1970; 101: 136-9. (Abstract) / (PDF)

    5-Lau ST, Lee YH, Caty MG. Current management of hernias and hydroceles. Semin in Pediatr Surg 2007; 16: 50-7. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)

    6-Rowe MI, Clatworthy HW Jr. The other side of the pediatric inguinal hernia. Surg Clin North Am. 1971; 51: 1371-6. (Abstract)

    7-Rowe MI, Marchildon MB. Inguinal hernia and hydrocele in infants and children. Surg Clin North Am 1981; 61: 1137-45. (Abstract)

    8-Snyder W Jr, Greaney E Jr: Inguinal hernia. In: Benson C, Mustard W, Ravitch M, et al (eds): Pediatric surgery. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1962; 573-87.

    9-Glick PL, Boulanger SC. Inguinal hernias and hydroceles. In: Grosfeld JL, O’Neill JA Jr, Fonkalsrud EW, Coran AG (eds). Pediatric Surgery, 6th ed., Philadelphia: Mosby-Elsevier, 2006, 1172-92.

    10-Martin LC, Share JC, Peters C, Atala A. Hydrocele of the sper- matic cord: embryology and ultrasonographic appearance. Pediatr Radiol 1996; 26: 528-30. (Abstract) / (PDF)

    11-Schneck FX, Bellinger MF. Abnormalities of the Testes and Scrotum and their Surgical Management. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). Campbell-Walsh Urology, 9th ed., Philadelphia: Saunders, 2007; 3761-98.

    12-Scorer CG, Farrington GH. Congenital deformities of the testis and epididymis. New York, Appleton-Century-Crofts, 1971.

    13-Cryptorchidism, 1992. Cryptorchidism: A prospective study of 7500 consecutive male births, 1984-8. John Radcliffe Hospital Cryptorchidism Study Group. Arch Dis Child 1992; 67: 892-9. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)

    14-Berkowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, Gazella JG, Bodian CA, Holzman IR. Prevalence and natural history of cryptorchidism. Pediatrics 1993; 92: 44-9.

    15-Thong M, Lim C, Fatimah H. Undescended testes: Incidence in 1.002 consecutive male infants and outcome at 1 year of age. Pediatr Surg Int 1998; 13: 37-41. (Abstract)

    16-Berkowitz GS, Lapinski RH. Risk factors for cryptorchidism: A nested case-control study. Paediatr Perinat Epidemiol 1996; 10: 39-51. (Abstract)

    17-Wenzler DL, Bloom DA, Park JM. What is the rate of sponta- neous testicular descent in infants with cryptorchidism?. J Urol 2004; 171: 849-51. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)

    18-Walsh TJ, Dall’Era MA, Croughan MS, Carroll PR, Turek PJ. Prepubertal orchiopexy for cryptorchidism may be associated with lower risk of testicular cancer. J Urol 2007; 178: 1440-6. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)

    19-Wyllie GG. The retractile testis. Med J Aust 1984; 140: 403-5. (Abstract)

    20-Rusnack SL, Wu HY, Huff DS, et al. The ascending testis and the testis undescended since birth share the same histopathol- ogy. J Urol 2002; 168: 2590-1. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)

    21-Ritchey ML, Shamberger RC. Pediatrc Urologic Oncology. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). Campbell-Walsh Urology, 9th ed., Philadelphia: Saunders, 2007; 3871-906.

    22-Li FP, Fraumeni JF. Testicular cancers in children: epidemiolog- ic characteristics. J Natl Cancer Inst 1972; 48: 1575-81. (Abstract)

    23-Haas RJ, Schmidt P. Testicular germ-cell tumors in childhood and adolescence. World J Urol 1995; 13: 203-8. (Abstract)

    24-Pohl HG, Shukla AR, Metcalf PD, et al. Prepubertal testis tumors: actual prevalence rate of histological types. J Urol 2004; 172: 2370-2. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)

    25-Ramani P, Yeung CK, Habeebu SS. Testicular intratubular germ cell neoplasia in children and adolescents with intersex. Am J Surg Pathol 1993; 17: 1124-33. (Abstract)

    26-Schellhas HF. Malignant potential of the dysgenetic gonad. II. Obstet Gynecol 1974; 44: 455-62. (Abstract)

    27-Manuel M, Katayama PK, Jones HW Jr. The age of occurrence of gonadal tumors in intersex patients with a Y chromosome. Am J Obstet Gynecol 1976; 124: 293-300. (Abstract)

    28-Aarskog D. Clinical and cytogenetic studies in hypospadias. Acta Paediatr Scand Suppl 1970; 203: 203:1+. (Abstract)

    29-Wood HM, Elder JS. Cryptorchidism and testicular cancer: sep- arating fact from fiction. J Urol 2009; 181: 452-61. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)

    30-Sugita Y, Clarnette TD, Cooke-Yarborough C, Chow CW, Waters K, Hutson JM. Testicular and paratesticular tumours in children: 30 years’ experience. Aust N Z J Surg 1999; 69: 505-8. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)

    31-Oottamasathien S, Thomas JC, Adams MC, DeMarco RT, Brock JW 3rd, Pope JC 4th. Testicular tumours in children: a single- institutional experience. BJU Int 2007; 99: 1123-6. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)

    32-Çiftçi AO, Bingöl-Koloğlu M, fienocak ME, Tanyel FC, Büyükpamukçu M, Büyükpamukçu N. Testicular tumors in chil- dren. J Pediatr Surg 2001; 36: 1796-801. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

    33-Treiyer A, Blanc G, Stark E, Haben B, Treiyer E, Steffens J. Prepubertal testicular tumors: frequently overlooked. J Pediatr Urol 2007; 3: 480-3. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)

    34-Coley BD. Sonography of pediatric scrotal swelling. Semin Ultrasound CT MR 2007; 28: 297-306. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)

    35-Huddart SN, Mann JR, Gornall P, et al. The UK Children’s Cancer Study Group: Testicular malignant germ cell tumours 1979-1988. J Pediatr Surg 1990; 25: 406-10. (Abstract)

    36-Metcalfe PD, Farivar-Mohseni H, Farhat W, McLorie G, Khoury A, Bägli DJ. Pediatric testicular tumors: contemporary incidence and efficacy of testicular preserving surgery. J Urol 2003; 170: 2412-6. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)

    37-Shukla AR, Woodard C, Carr MC, et al. Experience with testis sparing surgery for testicular teratoma. J Urol 2004; 171: 161-3. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)

    38-Marshall S, Lyon RP, Scott MP. A conservative approach to tes- ticular tumors in children: 12 cases and their management. J Urol 1983; 129: 350-1. (Abstract)

    39-Altadonna V, Snyder HM 3rd, Rosenberg HK, Duckett JW. Simple cysts of the testis in children: preoperative diagnosis by ultrasound and excision with testicular preservation. J Urol 1988; 140: 1505-7. (Abstract)

    40-Rushton HG, Belman AB, Sesterhenn I, Patterson K, Mostofi FK. Testicular sparing surgery for prepubertal teratoma of the testis: a clinical and pathological study. J Urol 1990; 144: 726-30. (Abstract)

    41-Pearse I, Glick RD, Abramson SJ, Gerald WR, Shamberger RC, La Quaglia MP. Testicular-sparing surgery for benign testicular tumors. J Pediatr Surg 1999; 34: 1000-3. (Abstract) / (PDF)

    42-Valla JS, for the Group D’Etude en Urologie Pédiatrique. Testis- sparing surgery for benign testicular tumors in children. J Urol 2001; 165: 2280-3. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)

    43-Lamm DL, Kaplan GW. Urological manifestations of Burkitt’s lymphoma. J Urol 1974; 112: 402-5. (Abstract)

    44-Steeno OP. Varicocele in the adolescent. Adv Exp Med Biol 1991; 286: 295-321. (Abstract)

    45-Kass EJ. The evaluation and management of the adolescent with a varicocele. AUA Update series 1990; 12: 90-5.

    46-Rabinowitz R. The importance of the cremasteric reflex in acute scrotal swelling in children. J Urol 1984; 132: 89-90. (Abstract)

    47-Eaton SH, Cendron MA, Estrada CR, et al. Intermittent testicu- lar torsion: diagnostic features and management outcomes. J Urol 2005; 174: 1532-5. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)

    48-Dairiki Shortliffe LM. Infection and Inflammation of the Pediatric Genitourinary Tract. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). Campbell-Walash Urology. Philadelphia: Saunders, 9th ed., 2007, 3232-68.

    49-Freedman A: Urinary tract infection in children. In: Litwin M, Saigal CS (eds). Urologic Diseases of America. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Publication No. 04-5512, Washington, DC: Government Publishing Office; 2004: 213-32.

    50-Tarantino L, Giorgio A, de Stefano G, Farella N. Echo color Doppler findings in postpubertal mumps epididymo-orchitis. J Ultrasound Med 2001; 20: 1189-95. (Abstract) / (PDF)

    51-Williams CB, Litvak AS, McRoberts JW. Epididymitis in infancy. J Urol 1979 ; 121: 125-6. (Abstract)

    52-Merlini E, Rotundi F, Seymandi PL, Canning DA. Acute epi- didymitis and urinary tract anomalies in children. Scand J Urol Nephrol 1998; 32: 273-5. (Abstract) / (PDF)

    53-QVIST O. Swelling of the scrotum in infants and children, and non-specific epididymitis; a study of 158 cases. Acta Chir Scand 1956; 110: 417-21. (Abstract)

    54-Clark WR, Kramer SA. Henoch-Schönlein purpura and the acute scrotum. J Pediatr Surg 1986; 21: 991-2. (Abstract)

  • Comparison of warm fluid and cold fluid resuscitation during uncontrolled hemorrhagic shock model in rats

    BACKGROUND: This study was designed to compare the e ects of resuscitation with cold and warm fluid on survival time, rate and volume of hemorrhage, hemodynamics, hypothermia, coagulopathy, acid-base balance, hematocrit, lactate, and base deficit during uncontrolled hemorrhagic shock (HS) model in rats.

    METHODS: HS model was created with splenic vascular and parenchymal injury in 29 rats under ketamine and xylazine anesthesia. Thirty minutes after the hemorrhage, the rats were randomized to receive 14.5 mL/kg 0.9% sodium chloride solution at either 24oC (Group 1; n=9) or 4oC (Group 2; n=10) for 20 minutes. Groups 1 and 2 were compared with group that did not receive fluid (Group 3; n=10). Statistical data were represented as mean±SD. SPSS for Windows, Version 15.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) software, Bonferroni-adjusted Mann-Whitney U test and Kaplan-Meier procedure were used to perform statistical data analysis. P value of ≤0.05 was considered statistically significant.

    RESULTS: Cold fluid resuscitation decreased survival time due to increased rate and volume of hemorrhage, acidosis, hypothermia, lactate, and base deficit and decreased blood pressure and hematocrit.

    CONCLUSION: There is a great need for further experimental and clinical trials on fluid resuscitation in trauma in order to define which fluid should be administered, temperature of the fluid, quantity to be delivered, and duration.

    Keywords: Fluid resuscitation; hemorrhagic shock; intravenous cold fluid; rat.