Bir Site

Etiket: Alerjik

  • Vazomotor rinit ( alerjik olmayan rinit )

    Rinit ( burun iltihabı ) burun içini döşeyen dokunun iltihaplanması ile oluşan, dünya genelinde yaygın bir hastalık olup, hastanın yaşam kalitesi üzerinde önemli bir soruna neden olur.

    Rinit yanında birçok hastalıkla birlikte toplum üzerinde önemli bir sosyo-ekonomik yük oluşturur. Rinite yol açan nedenler alerjenler veya diğer nedenler olarak ayrılabilir. Rinit hastalarının çoğunun alerjik olmayan önemli tetikleyiciler ile sorunlar yaşadığını görülmektedir. Bu yüzden alerjik olmayan veya her ikisinin birlikte olduğu (alerjik ve alerjik olmayan) rinitlerin alerjik rinittten ayırt edilmesi son derece önemlidir.

    Vazomotor Rinit ( İrritan rinit) diğer adları, Alerjik olmayan, Enfeksiyona bağlı olmayan rinit olarak bilinir. “Vazo”, kan damarlarını “motor”, burun dokusunu ve kan damarlarını uyaran sinirleri ifade eder. Bazende altında bir neden bulamadığımız rinitleri tanımlamak için idiopatik alerjik olmayan rinit olarak adlandırılır. Vazomotor rinit (VMR) dünya nüfusunun % 10 ile % 25’ini etkileyen küresel bir sağlık sorununu temsil etmektedir.

    Alerjik olmayan rinit (vazomotor rinit), kronik hapşırma, burun tıkanıklığı veya burun akıntısı ile kendini gösteren bir durumdur. Bu semptomlar alerjik rinit (saman nezlesi) ile benzer olsa da, alerjik olmayan rinit farklıdır çünkü bir alerjik rinit bağışıklık sisteminin oluşturmuş olduğu aşıra yanıta bağlı olarak gerçekleşir. Alerjik olmayan rinitte bağışıklık siteminde aşırı yanıta bağlı IgE antikorları gelişmeden oluşur. Alerji bildiğimiz gibi bağışıklık sisteminin alerjen olarak bilinen zararsız bir maddeye verdiği aşırı tepki sonucunda ortaya çıkar.

    Alerjik rinit daha sonra alerjik astıma dönüşebildiği gibi diğer alerjik hastalıklarla da birliktelik gösterebilir. Vazomotor rinit hayatı tehdit edici değildir. Devamlı şikayetleri olan hastalar için semptomlar rahatsız edici olabilir, ancak ciddi değildirler ve astıma ilerlemezler.

    Alerjik olmayan rinit çocuklar ve yetişkinleri etkileyebilir, ancak 20 yaşından sonra daha yaygındır. Alerjik olmayan rinit şikayetlerine yol açan tetikleyicileri değişebilir. Hayatımız boyunca karşılaşabileceğimiz çeşitli kimyasal içerikli kokuları veya tahriş edici maddeleri, hava değişimleri, bazı ilaçlar, belirli yiyecekleri ve kronik hastalıklar vazomotor rinit belirtilerinin ortaya çıkmasına yol açabilir.

    Alerjik bir nedenin dışlanmasından sonra alerjik olmayan rinit tanısı konur. Alerji uzmanları tarafından yapılacak olan alerji testleri neticesinde vazomotor rinit tanısı konulabilir.

    VAZOMOTOR RİNİT NASIL OLUŞUR ?

    Vazomotor rinit daha çok değişkenlik gösteren bazen de devamlı olabilen ani başlayan hızlıca gelişen ve genellik le kısa süreli burun tıkanıklığı, burun akıntısı, geniz akıntısı nadiren de kaşıntı ve hapşırık yakınmalarının eşlik ettiği, burun mukozasının aşırı yanıtına bağlı gelişen bir hastalıktır.

    Vazomotor rinit esas olarak burun içindeki kılcal damarların şişmesine yol açan burun içini döşeyen sinir uçlarının aşırı hassas olmasından kaynaklanır. Burun içindeki kan damarları genişlediğinde veya şiştiğinde burunda ödeme bağlı tıkanıklık oluşur ayrıca damar dışına sıvı kaçışına bağlı oluşan mukus burun akıntısına yol açar.

    Vazomotor rinitte burun içindeki nöral yapının bozulması denge halinde bulunması gereken sempatik ve parasempatik sinir sisteminin parasempatik snir sistemi yönünde kaydığını görülür. Sempatik sistemin çalışmasının azaldığı ve parasempatik sistemin daha baskın çalıştığını gösteren çalışmalar vardır. Bu hastaların burun içini döşeyen yapının hücresel düzeyde sinir uçlarının uyarılmasına aşırı yanıt verdiği gösterilmiştir

    Burundaki kan damarlarının neden aniden genişlediği dilate olduğu bilinmemektedir. Bu reaksiyona yol açan bazı yaygın tetikleyiciler vardır.

    Aşağıdakiler burun içindeki sinir uçlarında aşırı yanıta bağlı olarak damarların hızla genişlemesine yol açar.

    Parfüm, koku, yemek koku ve dumanı veya sigara dumanı gibi ortamdaki iritanlar. Bazı mesleklerde maruz kalınan kimyasal maddeler.

    Hava şartlarında değişim sıcaklık, basınç veya nem değişiklikleri özellikle kuru havalar neden olabilir.

    Sıcak veya baharatlı yiyecekler ve alkollü içecekler içmek de burnunuzun içindeki zarların şişmesine ve burun tıkanıklığına neden olabilir.

    İnorganik tozlar (ev tozu akarı dışındaki tozlar ), hava kirliliği.

    Bazı ilaçlar örneğin Aspirin, ibuprofen veya beta blokerler ( Propranolol , Metoprolol, Atenolol), sedatifler, antidepresanlar, oral kontraseptifler, erektil disfonksiyonu ve prostat hipertrofisinde kullanılan ilaçlarla dışında östrojen içeren hormon ilaçları en sık yol açan ilaçlardandır

    Stres (duygusal veya fiziksel) gibi durumlarda vazomotor rinitin oluşmasına yol açabilir.

    Diğer Alerjik olmayan rinit nedenlerinden ayırt edilmesi gerekir. Bunlar içinde

    Eozinofilik nonallerjik rinit (NARES)

    Mesleki rinit

    Hormonal rinit,

    Rinitis medicamentosa,

    Gustatuar rinit: genellikle yemek yemenin birkaç saati içinde vagus sinirinin uyarılmasından kaynaklanır.

    Enfeksiyonlar ve Atrofik rinit gibi alerjik olamayan rinitlerin vazomotor rinitten ayırt edilmesi gerekir.

    VAZOMOTOR RİNİT NEDENLERİ NELERDİR ?

    Vazomotor Rinit, aralıklı (gelen ve giden) hapşırma atakları, burun içindeki mukozadaki kan damarının genişlemesine bağlı burun akıntısı ve burun tıkanıklığı ile ortaya çıkan kronik rinittir.

    Alerjik olmayan rinitler içinde yer alan vasomator rinitin oluşmasında kuru bir atmosfer, hava kirleticileri, baharatlı yiyecekler, alkol, yoğun duygusal değişimler ve bazı ilaçlar gibi uyaranlarla ortaya çıktığı görülür, bu gibi dış faktörlere karşı aşırı bir tepki sonucunda görülmektedir.

    Aslında, polen, toz, küf veya kedi, köpek, kuş gibi hayvan tüyleri de dahil olmak üzere havada bulunan kimyasal içerikli partiküller, alerjik reaksiyona yol açmadan da yani bu şeylere aslında alerjisi olmamasına rağmen bazı insanları rahatsız edebilir.

    Alerjik rinitin aksine, vasomator rinit genellikle yetişkin yaşlarda başlar ve polen, ev tozu akarı, köpekler veya kediler gibi klasik alerjenlere maruz kalmasıyla kötüleşmez. Yani bu alerjenler alerjik hastalarda görüldüğü gibi bağışıklık sistemindeki IgE aracılıklı yol üzerinden alerjik reaksiyona yol açmaz. Vasomator rinit sıcaklık, nem ve / veya barometrik basınçtaki değişimlerden kaynaklanabileceğinden, hastalar ilkbahar ve sonbaharda yaşanan bu iklim koşullarındaki değişikliklerle ilişkili mevsimsel şikayetlerinde artışlar yaşayabilir. Bu nedenle, mevsimsel artış gösteren vasomator rinit, mevsimsel alerjik rinitle karışabilir.

    Vazomotor riniti olan insanlar ısı değişimi kimyasal içerikli partiküllerde veya duygusal ve hormonal değişimlere karşı yani her türlü irritasyona karşı olağanüstü derecede hassastırlar ve düşük konsantrasyonlarda irritanlara maruz kaldıklarında bile önemli nazal semptomlar oluşabilir.

    Vazomotor riniti olan kişiler genellikle “ıslak” ve “kuru” burun şikayetleri olan kişiler olarak iki gruba ayrılır. Bu reaksiyonlar, soğuk kuru hava, parfümler, boya dumanları ve sigara dumanı gibi spesifik olmayan tahriş edici uyaranlarla provoke edilebilir.

    Vazomotor rinitin en temel özellikleri nelerdir ?

    Genellikle alerji öyküsü yoktur.

    Hastada şikayetlere yol açan bir enfeksiyon yoktur.

    Vazomotor rinit değişken bir şekilde kendini gösterebilir. Burun tıkanıklığı, burun akıntısı veya kuruluk, hapşırma ve geniz akıntısı görülürken alerjik formun aksine, nadiren burunda kaşıntıya, ve ek olarak gözler veya boğazda kaşıntıya neden olur.

    Burun akıntısı yoğun olmakla birlikte burun kaşıntısı eşlik etmeksizin baş ağrısı özellikle frontal baş ağrısı eşlik edebilir.

    Yemek sonrasında (özellikle baharatlı yiyecekler) bazı hastalarda daha fazla burun akıntısı veya tıkanıklığı görülür.

    Normal bireyleri rahatsız etmeyen çevresel koşullar tarafından tetiklenebilen kalıcı veya aralıklı nazal semptomlara yol açabilir.

    Sıcaklık ve nem değişimlerinden dolayı bazen mevsimsel bir değişim mevcut olabilir.

    Çevresel faktörler arasında güçlü koku, soğuk havaya maruz kalma, sıcaklık, nem ve / veya hava basıncındaki değişiklikler yanında alkollü içeceklerin içilmesi ve adetle ilgili hormon seviyelerinde değişiklikler burun şikayetlerin oluşmasına yol açabilir.

    VAZOMOTOR RİNİT TANISI NASIL YAPILIR?

    Vazomotor rinit tanısı öncelikle klinik öykü ve diğer bilinen nedenlerin dışlanması ile konur.

    Vazomotor rinit tanısı hastanın şikayetlerinin öyküsü ve tetikleyicilerinin saptanması üzerine kuruludur. Özellikle alerjik rinitin dışlanması gerekir. Hastanın semptomlarına yol açan nedenleri ortaya koymak için alerji testlerine en sık deri prick testine ve kandan yapılan alerji testlerine başvurulur.

    Hastanın şikayetlerinin hikayesi, dikkatle alındıktan sonra genellikle dikkatli bir burun ve boğaz muayenesi yapılması teşhis için gereklidir. Öykü ve muayeneden sonra bazı testlere başvurulabilir. Alerjik bir temel olmadığından emin olmak için alerji deri prick testi ve diğer alerji testleri yapılmalıdır. Bu testler tedavi yaklaşımımızı etkileyecektir.

    Alerjik olmayan rinit ayırıcı tansında hipotroidi akromegali gibi hastalıklara dikkat edilmesi gereklidir. vazomotor rinitin nonalerjik eosinofillik rinit (NARES) ayırımının yapılması ve diğer alerjik olmayan rinitten ayırt edilmesi için kan ve diğer testlerin alerji uzmanları tarafından yapılması daha uygun olur.

    VAZOMOTOR RİNİT TEDAVİSİ NASIL YAPILIR ?

    Vazomotor rinitte tedavi seçenekleri olmasına rağmen net ve kesin bir tedavisi yoktur. Uzun süreli şikayetleri olan hastaların uygulayabileceği tedavi seçenekleri öncelikle irritan faktörlerden kaçınmaya yöneliktir. Semptomlara yönelik olarak evde hazırlayacağımız veya eczenelerden alabileceğimiz tuzlu su içeren yıkama solüsyonları veya semptomatik ilaç tedavisinden faydalanabiliriz. Ayrıca sempatik ve parasempatik sinir sistemindeki dengesizliğini tedavi etmek için nörektomi ve alt konka hipertrofisine yönelik cerrahi girişimleri kapsamaktadır.

    Vazomotor rinit tedavisinde önlemler nelerdir ?

    Vazomotor rinit şikayetlerine yol açan nedenlerden kaçınma son derece önemlidir. Solunum tahriş edici olan güçlü koku (parfüm, sabun, boya vb.) Ve hava kirletici maddeler (duman dumanı, tütün dumanı) gibi çevresel tetikleyicilerden kaçınılması semptomların daha da kötüleşmesini engellemek için tavsiye edilebilir.

    Evinizin içini sabit bir sıcaklıkta tutmak ve havanın nemini ayarlamak için bir nemlendirici kullanmak, rinit semptomlarını azaltmaya yardımcı olabilir. Ev ve işyerini tozdan, dumandan ve diğer alerjenlerden ve çevresel tahriş edici maddelerden uzak tutmaya da çalışmalısınız. Vazomotor rinitli birçok hasta alerjik yolla olmasa da en güçlü tahriş edici olan evin içindeki tozlar için önlem almalıdır.

    Alkollü içeceklerin, özellikle bira ve şarabın içilmesi, genellikle vazomotor rinit semptomlarını şiddetlendirir ve kaçınılması muhtemel faktörler olarak kabul edilebilir. Bazı ilaçlar özellikle aspirin gibi nsai ilaçlar veya Reserpin ve Propranalol içeren tansiyon ilaçları, şikayetlerin daha da kötüleştirebilir. Bunların dışında aldığınız ilaçlar konusunda bilgi almak için doktorunuza danışmalısınız.

    Egzersiz yapmak ve Fiziksel aktivite, kan damarların üzerinde etkisi olan sempatik sinir sisteminin düzenlenmesi yardımcı olur.

    Vazomotor rinitte önlemler dışında evde hazırlayacağımızı tuzlu solüsyonları veya eczanelerden alacağımız %0.9’luk serum fizyolojik içeren solüsyonlar ile yapılan burun yıkamalarının, burun içinde yer alan irritanların uzaklaştırılması ve temizlenmesine yardımcı olarak sekresyonların azalmasını sağlayabilir.

    Vazomotor rinit tedavisinde İlaç Tedavisi nelerdir ?

    Antihistaminikler değişken bir cevaba sahiptir. İkinci jenerasyon oral antihistaminikler vazomotor rinit tedavisinde etkisi çok görülmemektedir, ancak birinci jenerasyon oral antihistaminikler antikolinerjik aktiviteye bağlı olarak bazı faydalar sağlayabilir. Özellikle bazı topikal antihistaminiklerin nasal spray olarak kullanılmasıyla vazomotor rinitte etkisi olduğu tespit edilmiştir.

    Ülkemizde de eczanelerde yer alan topikal antihistaminikten azelastin, vazomotor rinit için etkili olduğu gösterilen bir ilaçtır.

    Antihistaminik ilaçlar ana semptomu burun akıntısı olan ve genellikle alerjik rinit ve vazomotor rinit birlikte olan birçok hasta için kullanılabilir.

    Antikolinerjik ajanlar içinde topikal uygulama için onaylanan tek topikal antikolinerjik ilaç, ipratropium bromürdür. Burun akıntısı daha yoğun olan hastalarda, veya tek semptom olduğunda ipratropyum bromür (% 0,03) burun spreyi önerilir. Güncellenen rinit uygulama parametrelerinden intranazal kortikosteroid ile kombinasyon halinde kullanımı, burun akıntısı tedavisi için tek başına kullanılan bir ilaca göre daha etkilidir.

    İntranazal kortikosteroidlerin özellikle vazomotor rinit ve NARES’de etkili olduğu bulunmuştur. Klinik olarak, şu anda mevcut olan intranazal steroidler arasında bir fark bulunmadığı görülmektedir. Hemen etkisini göstermeye başlamazlar semptomların iyileşmeye başlaması 24 ila 72 saat sürebilir. Topikal steroidler burun tıkanıklığı, burun akıntısı ve hapşırma üzerinde etkilidir. Fosfolipaz A2’yi inhibe ederek, asetilkolin reseptörlerinin aktivitesini azaltarak ve bazofil, mast hücresi ve eozinofil sayılarını azaltarak, vazoaktif mediyatörlerin neden olduğu lokal inflamatuar yanıtı baskılarlar.

    Dekonjestanlar veya sempatomimetik ajanlar, çoğunlukla tıkanıklık için kullanılır. Vazomotor rinitin tedavisi için dekonjestanlar dirençli hastalar için sadece 10 gün süre ile olmalıdır. Dekonjestanlar burun kan damarlarını daraltarak çalışır. Bu ilaçlar, reçeteli bir burun spreyi veya ağızdan alınan bir tablet şeklinde olabilir.

    Topikal olarak, bu ilaçlar Rhinitis Medicamentosa’ya ( bu ilaçların topikal formülasyonlarını beş günden fazla bir süre sonra kullandıktan sonra oluşan tıkanıklığına) neden olabilir.

    Vazomotor rinit tedavisinde cerrahi tedaviler nelerdir?

    Vazomotor Rinit ilaç tedavisine cevap vermiyorsa, nadiren cerrahi prosedürler düşünülebilir. Vazomotor rinit için uygulanan cerrahi tedaviler daha çok alt konka hipertrofisine ve otonom sinir sisteminde bozukluklara yöneliktir.

    6 veya 12 aylık başarısız tıbbi tedaviden sonra (azelastin ve / veya dekonjestanlar ve / veya ipratropyum bromür ile intranazal kortikosteroid) sonra cerrahi seçenekler düşünülebilir. Hastanın vazomotor rinit yanında ağır nazal septal deviasyonuna bağlı burun tıkanıklığı varsa alt konka hipertrofisi, adenoidal hipertrofi veya refrakter sinüzit gibi birlikte diğer sorunları varsa cerrahi işlemler daha ön planda tutulabilir.

    Alk konka hipertrofisine yönelik olarak sklerozan madde enjeksiyonları, dışında radyofrekans ile koterisazyon veya gümüş nitrat ile kimyasal veya elektrokoterisazyon işlemleri yapılabilir. Kriyoterapi de mukoza ve submukozayı üzerine yapılan tedavi ile tıkanıklık için oldukça başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Bununla birlikte, bazen uzun süreli postoperatif burun tıkanıklığı ve nazal septumda hasar olasılığı da vardır.

    Gümüş nitrat veya elektrik akımı ile yapılan koterisazyon, sadece mukozayı etki eder. Kriyoterapi, submukozayı da etkilediği için koterizasyondan üstündür.

    Alt konka kemiğinin submukozal rezeksiyonu, parsiyel veya total konka rezeksiyonu, ve turbinoplasti gibi cerrahi işlemler uygulanabilir. Ameliyat sonrası kanamanın olabileceği zor prosedürlerdir. Kısmi veya total alt konka rezeksiyonu burun tıkanıklığı için oldukça başarılı tedavilerdir, ancak ameliyat sonrası kanama ve kabuklanmaya yol açabilir.

    Vidian nörektomi ile hem semptatik hemde parasempatik sistemdeki fonksiyon bozukluğu düzeltilmeye çalışılır. Özellikle burun akıntısı üzerine son derece etkilidir. Vidian sinir dışında anterior etmoid sinir blokajı veya sphenopalatin sinir ganglion blokajınında etkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır.

    Otonom sinir sistemi, burun ve paranazal sinüsleri üzerinde etkisi vardır ayrıca astım gibi solunum yolu hastalıklarında önemli bir rol oynar. Burun içindeki damarlar ve bezlerin otonom sinir sistemi tarafından uyarılması burnumuzdan içimize aldığımız havanın sıcaklığının düzenlenmesini ayrıca neminin ayarlanması sağlar bunun dışında alt solunum yollarına hava geçişinde partiküllerin temizlenmesi üzerinde de önemli bir role sahiptir.

    Yeni geliştirilen tedavi yöntemleri bu otonomik disfonksiyon üzerine planlanmaktadır.

    Botulinum toksin A’nın nöroimmünomodülatör etkileri ile semptomlarını hafifletme konusunda umut verici sonuçlar göstermiştir. Burun içine uygulanan botulinum toksin tip A (BTX-A) enjeksiyonu tedavi burun akıntısı ve diğer semptomların azalmasına neden olduğu bildirilmiştir.

    Kapsaisin de yeni bir anti-enflamatuar sınıf olarak ortaya çıkmıştır. Kapsaisin, kırmızı biberin yağında bulunan kimyasaldır ve başlangıçta uygulanan alanı tahriş eder, ancak daha sonra duyusal sinir liflerini duyarsızlaştırır. Burun tıkanıklığı, hapşırma ve tıkanıklıktan sorumlu burun hiperreaktivitesini denemek ve azaltmak için intranazal kullanılmıştır ve çalışmalarda etkili olduğu gösterilmiştir.

    Sfenopalatin gangliona uygulanan akupunktur ile bir çalışmada, hava yolunda iyileşme olduğu gösterilmiştir. Amerikada yapılan bir çalışmada akupunktur uygulanan bir hasta grubunda vazomotor rinit semptomlarında azalma olduğu gösterilmiştir. Başka bir çalışmadaysa etkili olmadığı gösterilmiştir.

    Gümüş nitratın topikal olarak burun içine uygulanması bir çalışmada etkili olduğu bulunmuştur. Hastalarda burun akıntısı, hapşırma ve burun tıkanıklığında iyileşme saptandı. Vazomotor rinitli hastalarda prospektif olarak yapılan iki çalışma da nazal semptomlarda anlamlı iyileşme sağladı gösterilmiştir.

    SONUÇ OLARAK

    Vazomotor Rinit, aralıklı (gelen ve giden) hapşırma atakları, burun içindeki mukozadaki kan damarının genişlemesine bağlı olarak burun akıntısı ve burun tıkanıklığı ile ortaya çıkan kronik rinittir.

    Hayatımız boyunca karşılaşabileceğimiz çeşitli kimyasal içerikli kokuları veya tahriş edici maddeleri, hava değişimleri, bazı ilaçlar, belirli yiyecekleri ve kronik hastalıklar vazomotor rinit belirtilerinin ortaya çıkmasına yol açabilir.

    Polen, toz, küf veya kedi, köpek, kuş gibi hayvan tüyleri de dahil olmak üzere havada bulunan kimyasal içerikli partiküller, alerjik reaksiyona yol açmadan da yani bu şeylere aslında alerjisi olmamasına rağmen bazı insanları rahatsız edebilir.

    Vazomotor rinit tanısı hastanın şikayetlerinin öyküsü ve tetikleyicilerinin saptanması üzerine kuruludur. Özellikle alerjik rinitin dışlanması gerekir.

    Vazomotor rinitte tedavi önlem, ilaç tedavi ve cerrahi yöntemler ile yapılır.

    6 veya 12 aylık başarısız tıbbi tedaviden sonra (azelastin ve / veya dekonjestanlar ve / veya ipratropyum bromür ile intranazal kortikosteroid) sonra cerrahi seçenekler düşünülebilir.

    Burun içine uygulanan botulinum toksin tip A (BTX-A) enjeksiyonu ve Kapsaisin de yeni bir anti-enflamatuar ilaçlar yeni tedaviler olarak karşımıza çıkmaktadır.

    Alerjik bir nedenin dışlanmasından sonra alerjik olmayan rinit tanısı konur. Alerji uzmanları tarafından yapılacak olan alerji testleri ve diğer testler neticesinde vazomotor rinit tanısı konulabilir.

  • Metal alerjisi

    Metal alerjisi bağışıklık sisteminin metal gibi kimyasal maddelere vermiş olduğu geç tip alerjik reaksiyondur. 20. yüzyılda, sanayileşme ve modern yaşam, metallere karşı aşırı bir cilt hassasiyetine ve dolayısıyla metal alerjisinde artışa yol açmıştır. Nikel, kobalt ve krom üzerinde genel bir odaklanma vardır, çünkü bu metaller en yaygın olanıdır. Çevremizde nikel, kobalt ve krom gibi metaller her yerde bulunur.

    20. yüzyılın ilk yarısında, metal ve kaplama endüstrisinde çalışan kişiler arasında nikel alerjisi ve kontakt dermatit daha fazla görülmeye başlamıştır. Bugün metal alerjisi denildiğinde en sık karşımıza çıkan nikel alerjisi, çoğunlukla nikel içeren tüketici ürünlerine maruz kalma ile açıklanmaktadır.

    Metal alerjisi genel popülasyonda yüksek olduğu kadınların % 17 sinde erkeklerin % 3’ünde nikel alerjisi olduğu tahmin edilmektedir. Ayrıca % 1-3 arasında da kobalt ve krom alerjisi görülebilir. Titanyum gibi yeni metallere de alerjilerin olduğu yakın dönmede gösterilmiştir. Dermatit şikayeti olan hastalarda bu oran daha yüksek görülmektedir.

    METAL ALERJİSİ NASIL GELİŞİR

    Metal alerjisi gelişmesinde genetik yatkınlık araştırılmıştır özellikle nikel alerjisi olanlarda birçok gen üzerinde durulmuşsa da net bir gen saptanamamıştır.

    Metal alerjisi esas olarak çevresel bir bozukluk olmasına rağmen bazı genetik komplekslerdeki mutasyonların nikel alerjisi ile deri yanıtının bozulması arasında bir ilişkili olduğunu göstermektedir.

    Son zamanlarda, filagrin gen kompleksindeki mutasyonların nikel alerjisi veya metal alerjisine bağlı dermatiti bulunan hastalarda gösterilmiştir.

    Metal alerjisi , metal iyonlarıyla tekrar tekrar veya uzun süreli cilt temasını takiben gelişir . Metal iyonları ciltte bir bağışıklık tepkisi ortaya çıkarmadan önce, canlı deri tabakası olan epidermise erişmeleri gerekir. Bu nedenle, normalde birçok kimyasala etkili bir engel oluşturan cildin üzerindeki stratum corneum’un geçişini gerçekleştirmeleri gerekir. Deride oluşabilecek hasara yol açan dış nedenleri içinde yer alan güneş ışığı UV ışınları, deri pHsı gibi nedenler yanında derinin yaşlanması ve vücuttaki deri bölgelerine göre nikelin doku içine girmesi değişebilir. Tüm bunların neticesinde deride bir hasar oluştuğunda metal iyonları derinin alt katlarına ulaşıp derideki bağışıklık sistemini uyarabilir.

    EN SIK GÖRÜLEN METAL ALERJİLERİ NELERDİR.?

    Günümüzde sanayileşme ile birlikte modern hayatta her geçen gün artış gösteren metal eşyalar ve kimyasal maddeler yeni alerjik reaksiyonların gelişmesine yol açmaktadır.

    Nikel, kobalt ve krom en yaygın kullanılan metaller oldukları için üzerinde en çok durulan metallerdir.

    Son yıllarda daha fazla kullanılmaya başlanan titanyum ile ilgili alerjik şikayetler yayınlanmaya başlanmıştır. Özellikle implantlarda titanyum kullanılması ile birlikte titanyum alerjilerinin artacağı görülmektedir.

    Nikel

    Nikel modern hayatta çok fazla kullanılmaya başlanması 1960’lı yıllardır. Diş dolgularında kullanılmasına bağlı olarak ağız içinde dişe bağlı dermatit vakalarının görülmesi ile dikkatleri üzerine çekti daha sonra diğer kullanımlarına bağlı olarak çorap askıları bölgelerinde dermatit vakaların görülmesinde patlama yaşanmıştır sonraki yıllarda jean düğmeler ve fermuarlardaki nikel salınımı, her iki cinste de dermatite yol açtığı görülmüştür. 1980’li yıllarda kulak delme ve nikel kaplamalı mücevher kullanımının popülaritesi artması kadınların büyük bir bölümünde nikel alerjisi ve dermatiti görülmesine yol açmıştır.

    Avrupa da bir çok ülke nikel kullanımı kısıtlamak için yasal düzenleme yapmıştır bu şekilde nikel kullanımı azalsa bile nikelin bir çok yerde kullanımı mevcuttur. Bugün, yeni nikel alerjisi kaynakları örneğin kulaklıklar, cep telefonları ve çocuk giyim eşyalarındaki bağlantı elemanları içinde olabildiği görülmüştür.

    İş yerlerinde gerekli önlemler alınmasına rağmen mesleki nikel maruziyeti halen sorun olmaya devam etmektedir. Son olarak, Avustralya’da yapılmış bir araştırma, dermatiti olan kadın hastalarda nikelin en yaygın mesleki alerjen olduğunu, erkekler arasındaysa 10 sırada mesleki alerjen olduğunu gösterdi.

    Krom

    Krom alerjisinin en önemli nedeni, mesleksel olarak çimentoya maruz kalmaktır. İlk olarak inşaat işçilerinde görülen krom dermatiti daha sonra çimentoya maruz kalma nedeniyle arttığı görülmüştür.

    1983 yılında demir sülfatın çimentoya zorunlu olarak eklenmesi, suda çözünür altı değerli kromun miktarını ve Danimarka’daki inşaat işçilerinde krom alerjisinin yaygınlığını azalttı 2005 yılında, 2 ppm’den fazla altı değerlikli krom içeren çimento pazarlamasını ve kullanımını sınırlayan bir Avrupa Birliği üyesi ülkelerinde çimentoya bağlı krom dermatiti azaldığı görülmüştür.

    Çimentoya maruz kalmanın yanı sıra mesleki krom maruziyeti, boya maddeleri, metal alaşımlar, çanak çömlek boyaları ve pas önleme maddeleri ile temastan kaynaklanabilir. Özellikle çilingirlerde marangozlar ve kasiyerde krom ellerinde yaygın olarak bulunduğu saptandı. Vidalar ve bağlantı parçaları gibi kromajlı metal ürünlerin temasında krom alerjisi için bir tehlike olduğunu gösterdi.

    Son zamanlarda, krom maruziyeti mesleki bir sorundan çok biz tüketiciler için probleme dönüşmüştür. Günümüzde, küresel deri üretiminin yaklaşık % 90’ı krom sülfatlarla oluşmaktadır. Almanya da yapılan kontrollerde 850 deri eşyanın yarısından fazlasının altı değerli krom içerdiğini ve altıda birinde 10 mg’dan fazla krom içerdiği gösterilmiştir. Krom alerjik hastaların çoğunun, bitmiş deri ürünlerindeki krom maruziyetini takiben oluştuğu görülmektedir. Deri ürünlerindeki krom nedeniyle kontakt dermatit oluştuğu kabul edildiği edilmektedir.

    Kobalt

    Kobalt alaşımların, mıknatısların, protezlerin, boyaların, pigmentlerin ve mücevherlerin üretiminde kullanılan bir metaldir. Kadınlarda görülen kobalt alerjisine bağlı dermatitin en sık nedeni mücevheratta nikel alaşımlarıyla karıştırılan kobalt kullanımıdır.

    Nikel ve kobalta eş zamanlı alerji, görülmesinin nedeni çapraz reaktivite yerine kosensitizasyon ile açıklanmaktadır.

    Dental alaşımlarda artan kobalt kullanımı, daha önce gözden kaçmış olabilecek bir duyarlanma kaynağı olabilir.

    Sert metal işçilerinde, cam ve seramik endüstrisinde ve ressamlar arasında izole edilmiş kobalt alerjisi gözlemlenmiştir. Kobalt mesleki maruziyet neticesinde izole olarak görülebileceği gibi nikel alerjisi ile birlikte de görülebilir.

    Titanyum

    Titanyum alerjisi genelde pekiyi bilinmemekle birlikte, tüm hastaların yaklaşık % 4’ünün alerjik olacağını bildirmiştir. Titanyum alerjisi olan kişilerde semptomlar çok farklı ve değişken olabilir. Bunlar basit deri döküntülerinden kontakt dermatite veya kas ağrısından ve kronik yorgunluğa kadar değişebilir.

    İmplantlardaki titanyuma (Ti) maruz kalma ve kişisel bakım ürünlerinden nanopartikül (NP) olarak kullanılan titanyuma maruz kalma en sık titanyum alerjisi nedenleridir.

    Titanyum dioksit (TiO 2 ), bazı insanlarda alerjileri tetiklemesine rağmen, toksik olmadığı için tüketici ürünlerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Kağıt ve boya parlak ve beyaz hale getirdiği için “inci ajan” olarak bilinir. Titanyum dioksit için gıda maddeleri, haplar ve kozmetik ürünlerinin içeriğinde olabilir özellikle titanyum içeren ürünler

    Ortopedik ve cerrahi implantlar.

    Diş Hekimliği: Diş implantlarında ve kompozitlerdeki renkli pigment olarak.

    Güneş koruyucu maddeler: ince titanyum dioksit, güneşten gelen zararlı ultraviyole ışınları engeller.

    Şekerlemeler: Şekerin daha parlak görünmesini sağlar ve örneğin çikletlerde bulunabilir.

    Kozmetik: makyaj rengini aydınlatmak ve yoğunlaştırmak için kullanılır. Göz farı, allık, oje, losyonlar, ruj ve tozlarda düzenli olarak bulunur.

    Diş macunu: Diş Macunu’nu daha beyaz hale getirmek için bir pigment maddesi olarak kullanılır.

    Boya: TiO 2 , kaplamaların dayanıklılığını geliştirir ve beyaz renk verir.

    Plastik taşıyıcı torbalar: dayanıklılığı artırır ve beyaz renk verir.

    Tıbbi haplar ve vitamin takviyeleri de beyaz kaplamayı titanyum dioksitten alabilir.

    Piercing ve Mücevherat: saatler ve vücuda delici her türlü ürünün içinde bulunabilir.

    Birçok insanın Titanyuma maruz kalmasının ağırlıklı olarak diş ve tıbbi implantlardan, kişisel bakım ürünlerinden ve gıdalardan geldiğine görülmektedir. Ti, diğer metallere kıyasla oldukça biyolojik olarak uyumlu olduğu düşünülmesine rağmen, özellikle diş implantlarında yer alan titanyum muhtemelen belirli koşullar altında biyolojik sıvılar ve dokuların içinde serbest kalabilir.

    Çalışmaların birçoğunda titanyum saf Ti, alaşım veya Ti oksit gibi nanopartikül şeklinde cilt bariyerine nüfuz etmemektedir. Bununla birlikte, ağız mukozasında Ti penetrasyonunun belirtileri görülmüştür.

    Tip IV aşırı duyarlılığın saptanması için mevcut Ti preparatları ile yama testinin hali hazırda Ti için yetersizdir. Lenfosit uyarımı testleri de dahil olmak üzere kontakt alerjisi tespiti için birkaç başka yöntem önerilmiş olmasına rağmen, henüz genel kabul görmemiştir ve Ti alerjisi tanısı öncelikle klinik değerlendirmeye dayanmaktadır.

    Ti alerjisi tanısı öncelikle klinik değerlendirmeye dayanmaktadır. Klinik alerji ve advers olaylarla ilgili raporlar nadiren yayınlanmaktadır. Bunun, nedeni bu metale olası reaksiyonların farkında olunmaması nedeniyle olup, saptama yöntemlerinde zorluklar veya metal aslında nispeten güvenli olduğu düşünülmesinden kaynaklanmaktadır.

    Altın, Paladyum ve Alüminyum

    Paladyum ve altın genellikle diş restorasyonlarında ve mücevheratlarında kullanılır. Koroner stent ve romatizmal tedavi için altın da kullanılmaktadır. Mesleki paladyum maruziyeti elektronik ve kimya endüstrisinde meydana gelebilir.

    Alüminyum alerjisi, daha çok mesleki maruz kalma ile ilişkilidir.

    METAL ALERJİSİNİ YOL AÇTIĞI HASTALIKLAR NELERDİR?

    Metal alerjileri alerjenin temas ettiği yerde kontakt dermatit olarak görülebileceği gibi yaygın sistemik alerjik kontakt dermatite olarak da görülebilir. Metal alerjilerinde görülen en önemli sorun ortopedik, diş veya kalp damar hastalıklarında kullanılan implant ve stenlerin reddine yol açıp implant başarısızlığı yol açmasıdır.

    1.Metal alerjisine bağlı alerjik kontak dermatit

    Alerjik kontakt dermatitin ortaya çıkması için gereken mekanizma iki farklı fazdan oluşmaktadır. Birinci faz indüksiyon fazı ve diğer faz ortaya çıkma fazıdır. İndüksiyon evresi genellikle birkaç günden birkaç haftaya kadar gelişir ve metal ile ilk cilt temasını takiben bağışıklık sisteminde ortaya çıkan olayları içerir. Bu safha, antijen spesifik T hücreleri gelişir ve kişi duyarlı hale gelir.

    Antijen spesifik T hücrelerinin aktivasyonu alerjenin temas ettiği cilt bölgesinde dermatit ile sonuçlanır.

    Klinik düzeyde indüksiyon fazı kontakt duyarlılık veya temas alerjisi olarak adlandırılırken devamında ki faz ise alerjik kontakt dermatit olarak adlandırılır. Kontak alerjisi , kronik ve ömür boyu devam eden bir durum olarak kabul edilmektedir.

    Alerjik kontakt dermatit tüm vücudun herhangi bir yerinde ortaya çıkabilir. Nikel ve kobalta bağlı dermatit tipik olarak yüz (kulak kepçeleri), vücut (takı ve piercing bölgelerinde) ve ellerde görülürken, krom dermatiti ellerde ve ayaklarda bulunur. Klinik tablo devamlı temasa bağlı olarak değişir.

    Akut dermatit, eritem, ödem, papüller, veziküller ve akıntılı yaralarla karakterize olurken, kronik dermatit pul pul, döküntü ve kuru ve fissürler deride yarıklar ile karakterizedir.

    Çalışmalar, krom alerjik hastalarda dermatit prognozunun özellikle daha az olduğunu göstermiştir oysa, nikel temasının sınırlı olduğu veya engellendiği hastalarda nikel dermatitin prognozu daha iyidir.

    2.Metal alerjisine bağlı sistemik alerjik dermatit

    Sistemik alerjik dermatit, alerjiye yol açan alerjenlerin sistemik yolla yani ağızdan veya damar yoluyla maruz kalmanın ardından oluşan cilt döküntüsü olarak tanımlar.

    Sistemik alerjik dermatitin olası mekanizmalarına bakıldığında örneğin sistemik nikel alerjisi üzerine yapılan bir araştırmalarda nikelin sindirim sisteminden alınması ile dermatit alevlenmesi arasında bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Nikelin miktarı ile sistemik alerjik dermatite arasında bir doz ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Düşük nikel içeren diyetler veya nikel bağlayan ilaçlar, nikel alerjisi olan hastalarda dermatitin düzelmesine veya iyileştirilmesine neden olabilir.

    Sistemik olarak krom, kobalt ve altın maruziyeti sistemik alerjik dermatite neden olabilir.

    3. Metal alerjisine bağlı İmplantların yol açtığı alerjik dermatit ve hastalıklar

    Günümüzde yoğun olarak kullanılan metal implantlar ile ilgili olarak halen, metal salınımı, metal alerjisi ve metal cihazlarda oluşan cihaz arızası arasındaki ilişki ile ilgili çok az şey biliniyor.

    Vücut içinde kullanılan implantlar vücut sıvılarıyla temas ettiklerinde bu metallerin çoğu paslanır ve ortama salınan metal iyonları vücuttaki proteinlere bağlanabilir ve T hücrelerini aktive edebilir ve bu şekilde bağışıklık sistemi üzerinde geç tip alerjik reaksiyonların ortaya çıkmasına yol açar.

    Geç tip oluşan bu alerjik reaksiyonlar bazen kendilerini implantların üstündeki deride alerjik kontak dermatit şeklinde gösterebilir veya takılan implantın başarısız olmasına yol açabilir.

    Kalp hastalıklarında kullanılan İntrakoroner stentlerin çoğunluğu, nikel, krom ve molibden içeren paslanmaz çelikten yapılır. Bazı çalışmalarda koroner stent içi restenoz, nikel alerjisi ile ilişkili olduğunu göstermiştir özellikle tekrarlayan restenozlarda nikel alerjisin damarda tıkanıklığı yol açan bir faktör olabileceği gösterilmiştir

    Altın alerjisi, altın kaplama stentleri olan hastalarda restenoz ile de ilişkilendirilmiştir ve bu nedenle altın kullanımı büyük oranda terk edilmiştir.

    Ortopedinin kullanmış olduğu protezler tipik olarak kobalt-krom-molibden içeren malzemeler kullanılarak gerçekleştirilir. Son yıllarda hızla artış gösteren metal alerjisi ile implant başarısızlığı arasında muhtemel bir ilişki olduğunu gösteren çalışmalar bu konuda endişelerin artmasına yol açmaktadır. Kalça artroplastisi hastalarında metal alerjisi üzerine yapılan yayınlarda metal alerjisi prevalansının ​​başarısız veya kötü çalışan implantlar bulunan hastalar arasında % 60 civarında olduğunu göstermektedir.

    Alerjik reaksiyonlar esas olarak kobalt, krom, nikel ve molibden karşı olduğu gözlenmiştir. Alerjik reaksiyona bağlı olan implant fonksiyon bozukluğu gibi komplikasyonlar dışında bazen sayısı azda olsa aseptik lenfositik vaskülitik lezyonlarına veya psödotümörler gibi ciddi klinik reaksiyonları yol açtığı gösterilmiştir. Bu gibi durumlarda, implantlar titanyum esaslı endoprotezlerle değiştirilebilir. Bununla birlikte titanyum implantlarının yerleştirilmesinden sonra aşırı duyarlılık reaksiyonları da tarif edilmiştir, ancak titanyum alerjisi son derece nadir olarak görülmektedir.

    Genel olarak, titanyum maddesinin alerjik riski diğer metal malzemelerinkinden daha düşüktür. Bununla birlikte, implant öncesi hastalara, metallere karşı aşırı duyarlılık reaksiyonları öyküsü sorulması ve bu reaksiyonları yaşamış hastalara yama testi yapılması önerilmelidir.

    METAL ALERJİSİNİN TANISI NASIL YAPILIR ?

    Metal hassasiyet yanıtlarını klinik olarak belirlemek mümkün müdür?

    Metal alerjisi için tanısı için kullanılan onaylanmış yöntemler cilt testi (yama testi) ve lenfosit transformasyon testi ( LTT ) içeren vitro kan testlerdir.

    Yama test ( patch test ) için kullanılan ticari kitler çeşitli yaygın metaller için var olmakla birlikte ortopedik implantların bağışıklık yanıtlarını oluşturmakta sorunları olduğu için teşhis için deri testi uygulanabilirliği ile ilgili sorular bulunmaktadır.

    Metal alerjisi için en önemli testlerden biri kandan bakılan lenfosit transformasyon testidir. Bu testle hastanın duyarlı olduğu kimyasal maddeler kandaki bağışıklık sistemi hücreleri ile temas ettikten sonra lenfositlerde ortaya çıkan değişimin ölçülmesine dayanır. Kanda yapılan bu testlerde yama testlerini doğrulamak amaçlı olarak kullanılabilir.

    Kandan uygulan diğer testler lenfosit migration inhibisyon testi ve LTT yeni geliştirilen formu olan lenfosit immunostimulation assay (MELISA®) kullanılabilir tüm bunların dışında flow sitometrik ölçümler kullanılabilir. Fakat tüm bunlara rağmen alerjik kontakt dermatitin tanısını koymak için tek bir test yoktur.

    Bu testlerin alerji uzmanları tarafından yapılması ve gerekirse şüpheli durumlarda kan testleri ile doğrulanması uygun olur.

    METAL ALERJİSİNİN TEDAVİSİ NASIL YAPILIR. ?

    Metal alerjileri birçok farklı klinik ile karşımıza çıkabildiği görülmektedir. Özellikle dermatit şikayetleri olan hastalarda metal alerjisi araştırılması önemlidir. Metal alerjileri özellikle protez ve implantların başarısızlığı yol açabildiği için bu tür işlemlerden önce şikayetleri olan hastaların tanısın konulması uygun olur protez ve implantların alerjik olmayan maddelerden seçilmesi gereklidir.

    Metal Alerjilerine yol açan alerjenler ve reaksiyonlar kişiden kişiye çok farklı olabileceğinden, metal aşırı duyarlılığın tedavisi hastanın temas ettiği alerjenlere göre kişisel olarak yapılmalıdır.

    Metal alerjilerinde temel tedavi şekli cilt aşırı duyarlılığına yol açan maddenin kullanılmamasıyla çözülebilir. Metal alerjisinde oluşan reaksiyonda dermatit ön plandaysa lokal inflamasyonu azaltmak için kortikosteroid kremler ve merhemler de önerebilir. Ayrıca alerjik reaksiyonu azaltmak için oral antihistaminikler reçete edebilir.

    Metal alerjisinde reaksiyonlar daha fazlaysa Oral kortikosteroidler de kullanılabilir, ancak uzun süre kullanılması yan etkilere neden olabilirler.

    Sistemik reaksiyonların tedavi edilmesi daha zor olabilir. Çünkü genellikle implantlardan kaynaklanmaktadır. İmplantın çıkarılması, bazen metal olmayan başa bir implant kullanılması gerekebilir. Bununla birlikte, alerjiye suni diz ya da kalçada uygulanan protez neden oluyorsa değiştirme zorluğu var olmasına rağmen nadiren metal olmayan bir seçenekle değiştirilir. Bu durumlar için, tedavi genellikle alerjik reaksiyonu azaltmak için topikal ve oral ilaçlar verilebilir. Sistemik şikayetleri olan hastalarda reaksiyonlar durdurulamıyorsa çıkarmak kesin gereklidir.

    Nikel bağlı olarak sistemik nikel alerjisi varsa nikel ile duyarsızlaştırma tedavileri yapılmaktadır. Bu tedavi ile başarılı sonuçlar alınmasına rağmen tam bir prosedür oluşturulamamıştır.

    Sistemik metal alerjilerinin tedavisinin zor olması nedeniyle, doktorlar bazen bir implant seçilmeden önce bir aşırı duyarlılık testi yapılmasını önermektedir. Seçilecek implant veya protezin testler sonrasında kararlaştırılması hasta için son derece faydalıdır.

    SONUÇ OLARAK

    Metal alerjisi bağışıklık sisteminin metal gibi kimyasal maddelere vermiş olduğu geç tip alerjik reaksiyondur. 20. yüzyılda, sanayileşme ve modern yaşam, metallere karşı aşırı bir cilt hassasiyetine ve dolayısıyla metal alerjisinde artışa yol açmıştır.

    Bugün metal alerjisi denildiğinde en sık karşımıza çıkan nikel alerjisi, çoğunlukla nikel içeren tüketici ürünlerine maruz kalma ile açıklanmaktadır.

    Metal alerjisi genel popülasyonda yüksek olduğu kadınların % 17’ sinde erkeklerin % 3’ünde nikel alerjisi olduğu tahmin edilmektedir.

    Titanyum alerjisi genelde pekiyi bilinmemekle birlikte, tüm hastaların yaklaşık % 4’ünün alerjik olacağını bildirmiştir.

    Genel olarak, titanyum maddesinin alerjik riski diğer metal malzemelerinkinden daha düşüktür. Bununla birlikte, implant öncesi hastalara, metallere karşı aşırı duyarlılık reaksiyonları öyküsü sorulması ve bu reaksiyonları yaşamış hastalara yama testi yapılması önerilmelidir.

    Metal alerjileri alerjenin temas ettiği yerde kontakt dermatit olarak görülebileceği gibi yaygın sistemik alerjik kontakt dermatite olarak da görülebilir. Metal alerjilerinde görülen en önemli sorun ortopedik, diş veya kalp damar hastalıklarında kullanılan implant ve stenlerin reddine yol açıp implant başarısızlığı yol açmasıdır.

    Metal alerjisi için tanısı için kullanılan onaylanmış yöntemler cilt testi (yama testi) ve lenfosit transformasyon testi ( LTT ) içeren vitro kan testlerdir.

    Metal alerjilerine yol açan metal saptandıktan sonra hastanın alerjik reaksiyona yol açan metalde uzaklaştırılması gereklidir. Bu yüzden metal alerjisi olan hastalarda protez ve implant öncesinde alerji uzmanları tarafından görülmesi ve testlerinin yapılıp alerjisi saptandıktan sonra en uygun protez veya implantın seçilmesi hasta için faydalı olacaktır.

  • Alerjik hastalıklarda bağışıklık sistemini değiştiren (immünomodülatuvar) tedaviler

    Alerjik hastalıklar, sıklıkla karşılaşılan çevresel antijenlere (alerjen) verilen anormal immün yanıt ile karakterize hastalıklardır. Bu hastalıkların immünopatogenezinde (oluşum mekanizmalarında) en önemli rölü alerjen spesifik olarak gelişen yardımcı T (Th) hücreleri üstlenirler. Bahsi geçen Th hücreleri birçok inflamatuvar (iltihabi) hücrenin aktive olması ve mediyatör salgılaması ile ortaya çıkan alerjinin akut (erken) fazından tutun da kronik inflamasyon ile sonuçlanan süreçlere etkilidirler. Güncel tedavi yaklaşımları da inflamasyonun baskılanması ve semptomların (bulguların) ilaçlarla kontrolünü hedefleyen tedavilerdir. Bu tedavinin yararlı olduğu bilinse de maalesef immün patolojik süreçleri baskılamadıkça küratif (köklü çözüm) değildir. Bu nedenle günümüzde alerjik inflamatuvar süreçlerin immün mekanizmalarını değiştiren daha etkili tedavi yaklaşımları üzerinde durulmaktadır. Bu gün için immün modülasyon tedavilerden en çok kullandığımız alerjen spesifik immünoterapi (aşı tedavisi)dir. Son zamanlarda ise alerjik astımlı hastalarda alerjide rol oynayan antikorlar olan IgE’ yi bloke eden anti-IgE tedavi kullanılmaktadır. Bunlar dışında bu gün için Th2 tipinde immünolojik olayları baskılayan mikrobiyal ajanların kullanımı, alerjik sitokinlerin, kemokinlerin yahut diğer Th2 kaynaklı mediyatörlerin baskılanmasını sağlayan moleküllerin kullanımı inceleme aşamasındaki immünomodülatuvar tedavi yöntemleridir.

    Alerjik hastalıklar endüstriyelleşmiş ülkelerde yaklaşık toplumun %20′ sini etkilemektedir. Ağır solunumsal rahatsızlıklar ve hayatı tehtit eden anaflaktik şok gibi durumları içeren geniş bir hastalık spektrumuna sebep olmaktadır. Geçtiğimiz 40 yılda alerjik hastalıkların görülme sıklığı artmıştır. Özellikle astımın ortalama sakat bırakma ve ölcül sonuçları son on yılda ikiye katlanmıştır. Şu an için geliştirilmiş anti alerjik ilaçlar maalesef hastalığın kalıcı kürünü sağlamada etkili değildir. Antihistaminikler, lökotrien antagonistleri ve kortikosteroidler gibi güncel ilaç rejimleri, alerjik patogenezi anlamlı bir şekilde etkilemeden, birincil olarak semptomların kontrolünü ve/veya inflamasyonun baskılanmasını hedef alırlar. Bu tedavi rejimleri uzun süre kullanılamamaktadır ve etkileri hasta ilacı aldıkça devam eder. Şu an ki akademik ve endüstriyel araştırmalar ise akut alerjik reaksiyon ve kronik inflamasyonun gelişmesini sağlayan immün mekanizma anormalliklerinin değiştirilmesini hedef almaktadır. Bu hedefleri daha iyi tanımlayabilmek adına alerjik hastalıkların immünopatogenezini iyi bir şekilde anlamak gerekir.

    ALERJİ: ZARARSIZ ÇEVRESEL PROTEİNLERE ANORMAL İMMUN YANIT

    Alerjik hastalıklar polenler, ev tozu akarları, küf mantarı sporları, hayvansal alerjenler, gıda, böcek venomları gibi genellikle zararsız çevresel proteinlere (alerjenler) verilen anormal immun yanıt ile karakterizedir. Hepimiz bahsi geçen bu alerjenlere maruz kalırız. Ancak sağlıklı kişilerde bu tür alerjenlere immün tolerans gösterilir ve etkili bir cevap oluşturulmaz. Ancak alerjik kişilerde alerjene karşı aktif bir immün cevap gelişmekte ve tolerans gelişimi olamamaktadır. Alerjik hastalıklarda alerjen immün yanıt patogenezinde orkestra şefi alerjen spesifik CD4+ T hücrelerdir. Bu hücreler yalnızca alerjen duyarlılanması için değil bunun yanında alerjik hastalıkların bütün inflamatuvar süreçlerinin ortaya çıkışı için gereklidir. Aktive olmuş özgül T hücreleri alerjik hastaların damarlarında dolaşan kanında çok yüksek oranda bulunurlar. Ancak bunun yanında esasen burun, akciğerler, deri ve barsaklar gibi hedef organlarda çok yoğun bir şekilde bulunurlar (1-3). Alerjik duyarlanma oluşturulmuş hayvan modellerinde bloke edici antikorlarla bu T hücrelerin etkisizleştirilmesi veya uzaklaştırılması hastalık gelişimini baskılamıştır (4,5). Alerjene özgül CD4+ T hücreler IL-4, IL-5, IL-9 ve IL-13 gibi Th2 tipinde sitokin profili ile alerjik inflamasyonu düzenler (1-7). İmmün çevrede bu tür Th2 tipinde sitokinlerin yüksek düzeyde bulunması patogenezin alerjik hastalığa doğru kaymasını sağlar (1,2,8). Örneğin; IL-4 ve IL-13, B hücrelerinden alerjide sorumlu antikor olan IgE tipinde antikor üretimi sağlarlar, IL-5 alerjik iltihapta en önemli hücrelerden biri olan eozinofil çoğalmasından ve olgunlaşmasından, inflamasyon bölgesine eozinofil toplanmasından sorumludur; IL-9 ise yine alerjide sorumlu histamin gibi bir çok mediyatörün kaynağı olan mast hücreleri ve bazofillerin aktive olmasını tetikler (8,9). Tüm bunlara ek olarak bazı Th2 tip sitokinler hava yolu aşırı cevaplılığı, mukus aşırı salgılanması gibi hastalık özgül bulguların direk meydana gelmesini sağlayabilirler (3,10).

    Kemik iliğinden kaynaklanan Th hücrelerin Th2 tipinde bir hücreye dönüşmesi ve Th2 sitokinlerin salgılanması bir takım hücre içi sinyal moleküllerinin karmaşık ağı tarafından düzenlenir. Th2 tipindeki sitokin üretiminin başlatılması için alerjik rinit (saman nezlesi)’te örneğin burunda bölgesel olarak önceden IL-4 varlığı mutlaka gereklidir (11). IL-4 reseptörünün uyarılması ile hücre içi bazı moleküller aktive olurlar böylece Th hücresinin çekirdeğinde Th2 sitokin üretimi için gerekli genlerin uyarılması oluşur (11,12). Bu moleküllerden STAT6′ nın aktivasyonu etkin bir IL-4 oluşumu ve Th2 dönüşümü için çok önemlidir (12,13). STAT6 geni silinmiş farelerde Th2 hücre gelişimi yetersizdir bu nedenle IL-4 üretiminde de yetersizlik vardır (13). STAT6 aktivasyonundan sonra Th2 hücrelerde GATA-3 gibi faktörlerinin artışı sağlanır. Th hücrelerde GATA-3 ile Th2 tipinde gelişim sağlanır (14).

    Th2 tipinde bir cevabın gelişmesi alerjene özgül IgE yapımının artışı sonucunda alerjik bulguların meydana gelmesini sağlar. Yüksek düzeyde IgE’ nin bulunması hem akut alerjik reaksiyon hem de kronik inflamasyonun oluşması için gereklidir (15). Alerjene özgül IgE esasen dokulardaki mast hücreleri ve dolaşan bazofillerdeki IgE resptörüne (FcεRI) bağlanır. Hücre yüzeyindeki IgE’ lerin spesifik alerjenle çapraz bağlanması sonucunda bu hücrelerin granüllerinden histamin, lökotrien, prostaglandin ve PAF gibi iltihabi mediyatörler salınır. Ardından dakikalar içerisinde bazı sitokinler açığa çıkar. Bunlar sonucunda düz kas kasılması, mukus üretimi ve damar dışına sıvı kaçışı gibi akut alerjik reaksiyon cevapları oluşur (15). Bunun ardından alerjik bu mediyatörler aracılığı ile alerjen maruziyet bölgesine Th2 hücreleri, eozinofil, bazofil ve monosit hücresi gibi hücrelerin toplanması ile uzamış alerjik iltihabi durum tetiklenir (15). Bu bölgeye toplanan hücrelerden salınan yeni mediyatörler ile de erken faz reaksiyonun abartılı semptomları ve lokal dokuda hasarlanma meydana gelir. Alerjen maruziyeti devamlılık arz ederse inflamatuvar değişiklikler ciddi ve geri dönüşümü zor faza geçer. Bu durumda çok ciddi doku hasarları ve hedef organ anormallikleri meydana gelir. Alerjenlerin kronik alerjik inflamasyondaki rolleri çok iyi tanımlanmıştır. Ancak non-alerjik uyaranların da bu olayda rolleri vardır (16). Örneğin, infeksiyonlar yalnızca alerjik semptomların geçici olarak alevlenmesi yanı sıra hastalığın ilerlemesi ve doku hasarının artmasına neden olan inflamasyonun artışına da neden olur (16). Non-spesifik irritanlar, alerjenle çapraz reaksiyon veren intrinsik proteinler, inflamatuvar hücrelerin kendi kendine uyarılması ve epitel hücrelerindeki hasralar da inflamasyonun devamlılığına neden olmaktadırlar (16,17). Alerjik inflamasyonun kronik formu son derece karmaşık bir immün mekanizma ile meydana gelir. Burada Th2 hücreler yanında Th1 tip hücrelerinin sitokinlerinin de saptanabileceği, hatta CD8+ T lenfositlerinde bulunabileceği bilinmektedir (17,18).

    Alerjen maruziyeti sonrasında bu bölgeye hücrelerin toplanması bölgesel immün çevredeki bir takım kemokinler ve yapışma molekülleri ile kontrol edilmektedir. Duyarlı kişilerde alerjen maruziyeti sonrası bir takım kemokinler (eotaxin, RANTES, MCP-3, MCP-5 ve MDC gibi) hızla ortama salınmaktadır ve bunlar alerjik hücreleri bu alana çekme görevi görmektedir (9,19). Salgılanan bu kemokinler kan damarlarında bazı hücre yapışma moleküllerinin ortaya çıkmasını arttırmakta bunun da ardından beyaz kan hücreleri (lökositler) dokulara geçmektedir (20). Kemokin dediğimiz bu moleküller yalnızca kendilerine ait özel algılayıcı (reseptör) taşıyan hücreler için etkilidir. Bu sayede kemokinler hangi tip inflamasyonun oluşacağını belirlemektedirler (19-21). Th1 ve Th2 hücreler ayrı ayrı kemokin reseptörü taşımaktadırlar. Bu nedenle inflamasyon bölgesinin ayrı bölgelerine lokalize olmaktadırlar (22,23). Alerjik inflamasyonun olduğu bölgede açığa çıkan CCL11, CCL22, CCL17 kemokinlerine selektif olarak bağlanan CCR3, CCR4, CCR8 reseptörler Th2 hücrelerinde ortaya çıkmaktadır; dolayısıyla bu bölgelere tercihen Th2 hücreleri toplanmaktadır (23). Alerjik inflamasyonda rol oynayan bu kemokin-kemokin reseptör sistemleri içinde en çok bilinen eotaxin sistemidir (24). CCR2 ve CCR3 gibi eotaxin reseptör eksikliği olan hayvan modellerinde alerjen uyarısına rağmen ne akciğerlerde ne de deride eozinofilik infiltrasyon görülmemiş, klinik olarak da hava yolu aşırı cevabı sağlanamamıştır (24).

    Alerjik kişilerden farklı olarak sağlıklı kişilerde alerjene tolerans oluşması nedeniyle sistemik ya da lokal bir reaksiyon gelişmez. Hayvanlarda yapılan çalışmalarda solunumsal ya da gastrointestinal alerjen uyarımı sonunucunda T hücre yok olması, T hücre cevapsızlığı ve T hücre baskılanması gibi bazı immün tolerans mekanizmalarının hızla aktive olduğu görülmüştür (25,26). Bu mekanizmalar sonucunda alerjik inflamasyonun gelişiminden korunulmuş olur. Sağlıklı kişilerde alerjen maruziyeti sonrası periferik kanda az miktarda alerjen spesifik Th1 hücresi bulunmaktadır; ancak, esas hücre alerjen spesifik düzenleyici T (Treg) hücre olarak karşımıza çıkmaktadır (27). Alerjen spesifik Treg hücreleri çok yoğun miktarda IL-10 üretmektedir ve bu sitokin immün baskılayıcı güce sahip bir sitokindir (28). Alerjisi olan kişilerde bu tür hücrelerin sayı ve fonksiyonlarının arttırılması sonucunda alerjinin üstesinden gelindiği gözlenmiştir (29). Alerjik kişiler araştırıldığında da bu kişilerin damarından alınan kanlarında çok az sayıda alerjene özgül Treg hücresi olduğu gözlenmiştir (29). Değişik dozlarda alerjen maruziyeti sonrasında alerjene özgül Th2 hücre gelişimi veya immün baskılayıcı Treg gelişimi sağlandığı ve alerjik inflamasyon veya sağlıklı durumun geliştiği gözlenmiştir. Doğal olarak uyarılabilen Treg hücreleri, alerjene tolerans gelişiminin sağlanmasında ve alerjik hastalıkların engellenmesinde oldukça önemli olarak görülmektedir (29). Tolerans uyarımı esasında periferal T hücrelerinden başkaca lokal immün düzenleyici mekanizmalar mevcuttur. Örneğin, lokal epitelyum, organ spesifik hücreler (akciğerlerde alveoler makrofajlar gibi), lokal immün baskılayıcı sitokinler (TGF-beta gibi) immün düzenlenme ve dengenin sağlanmasında yardımcıdır (30).

    KLİNİK PRATİKTE KULLANILAN İMMÜNMODÜLATUVAR TEDAVİLER:

    Alerjen İmmünoterapi

    Alerjenlerle yapılan immünoterapinin hedefi alerjik semptomları yok etmek ve klinik olarak alerjene cevapsızlığa ulaşmaktır. Alerjene cevapsızlık (desensitizasyon), devamlı olarak artan dozlarda esasen alerjen olan maddelerden yapılmış ekstrelerin verilmesiyle sağlanır. Cilt altı (subkütan) alerjen immünoterapisi (SCIT) klinik pratikte yaklaşık olarak 100 yıldır kullanılmaktadır ve yaygın olarak kullanılan tek tedavidir. Bu tedavi IgE aracılı alerjisi olan ve sınırlı sayıda alerjene hassasiyeti olan bireylerde daha etkindir (örneğin: mevsimsel alerjik rinit, astma ya da venom hipersensitivitesi gibi). SCIT, alerjik yanıtın erken ve geç faz dönemlerini etkiler ve tedavi bırakıldıktan yıllar sonrada etkinliği devam eder (31). SCIT’ nin alerjenlere immün yanıtı değiştirerek etkinlik sağladığı gösteren bilimsel kanıtlar mevcuttur (31,32). Başarılı bir SCIT tedavisi alerjene özgül bloke edici antikor olan IgG’de artışa (özellikle IgG4 alt tipinde) ve IgE aracılı immün aktivitede azalmaya neden olur (33). Bu durumda IgG antikorları, bazofil ve mast hücrelerinin yüzeylerinde alerjen bağlamak için IgE ile yarışır (33). Ek olarak SCIT alerjen spesifik Th2 yanıtın baskılanmasına ve toleran T hücre oluşumunu sağlar (32,33). Ayrıca geleneksel ve hızlı başlanan SCIT protokollerinden sonra IL-10 üreten Treg hücrelerin periferal kanda ve lokal dokularda sayısı artar (34). Bunun yanında bazı araştırmacılar SCIT’ nin alerjen aracılı immün yanıtı Th1 yönüne kaydırdığına inanmaktadır.
    Etkinliğine rağmen SCIT tedavisinde bazı problemler vardır. Belirli alerjenlere hassasiyeti olan hastalarda kullanılmaktadır. Uzun sürdüğü için hastaların tedaviye katılımları da önemli bir problem yaratır. Ek olarak dil altı (sublingual) ve ağızdan (oral) alerjen immünoterapileri klinik pratikte bulunmaktadır. Değerlendirme sonuçlarına göre sublingual immünoterapinin SCIT’ den daha güvenli olduğu, alerjik rinit ve astım tedavisinde SCIT kadar etkiye sahip olmadığı söylenebilir. Sublingual yolla faydalı sonuçlar almak için daha yüksek dozlarda alerjen verilmelidir (35). Alerjen ekstrelerinin alerjenik etkisini azaltmak (IgE reaktivitesini) ve faydalı etkiyi oluşturmak, ayrıca da daha az doz uygulamak için ekstrelerde kimyasal ve fiziksel modifikasyonlar yapılmıştır (örn: absorbsiyonun uzatılması). Alerjenler aluminyum hidroksit, kalsiyum fosfat, tirosine, liposoma absorbe edilerek veya polietlen glikolle (PEG) kimyasal modifikasyon ya da formaldehit, gluteraldehit, alginik tuzla polimerizasyon (allergoid) aracılığı ile çeşitli sonuçlar elde edilmiştir (31,36). Başka bir yöntem de yakın zamanda keşfedilmiş olan rekombinan teknoloji ile IgE bağlanma kapasitesi az olan alerjenitesi az, ancak T hücrelerini iyi uyarabilen alerjen deriveleri oluşturmaktır (37). Rekombinan alerjenlerin diğer bir avantajı ise yeni IgE antikorları oluşturmamalarıdır (37). Tüm bunlara rağmen rekombinan alerjenlerle immünoterapinin etkinliği hala araştırma gerektirmektedir.

    Anti IgE

    IgE alerjinin patogenezinde anahtar antikor olduğundan yıllardır IgE’ nin aktivitesini bloke edecek güvenli bir molekül geliştirilmeye çalışılmaktadır. Son zamanlarda insan rekombinan monoklonal antikoru olan omalizumab bulunmuştur; IgE’ ye karşı etkilidir ve FcεRI reseptörüne IgE’ nin bağlanmasını önler (38). İlk olarak alerjik astımlı hastalarda denenmiştir. Çalışmalar, orta ve ağır astımda omalizumab’ ın iyi tolere edildiğini göstermektedir (38,39). Astım semptomlarını azatlığı ve akciğer fonksiyonlarında iyileşme sağladığı gösterilmiştir (39). Omalizumab tedavisinden sonra görülen iyileşme, serbest IgE seviyesinde ve FCεRI ekspresyonunda azalmayla birlikte aereoalerjen maruziyetini takip eden erken ve geç alerjik aktivitenin azalması şeklindedir (40). Önemli bir diğer husus; tedavi maliyetidir. Atopik egzema, alerjik rinit, besin alerjisi gibi diğer alerjik hastalıklarda kullanımıyla ilgili çalışmalılara da ihtiyaç vardır. Tüm bunlar dışında bizim kendi uygulamalarımız ve diğer bazı klinik çalışmalarda diğer tedavilere dirençli kurdeşen (ürtiker) tedavisinde iyi sonuçlar alınmaktadır.

    Değerlendirme Döneminde Olan İmmün Modülatuvar Yöntemler

    Th hücrelerin alerjik fizyopatolojideki merkezi rolünün anlaşılması anti-T hücre tedavi stratejilerin geliştirilmesini gündeme getirmiştir. Deneysel çalışmalar sonucunda astımlı hastalarda kimerik anti-CD4 monoklonal antikorun alerjik Th hücre yanıtını inhibe ettiği bildirilmiştir (3). Deneysel çalışmalarda CD4+ hücre miktarında, astım semptomlarında azalma, zirve akımında artma olduğu; ancak, FEV1′ de değişme olmadığı saptanmıştır (41). Son dönemde tüm T hücrelerini baskılamanın yan etkilerinden kaçınmak için Th2 yanıtını hedef alan çalışmalar sürdürülmektedir. Bunun yanında Th2 hücre oluşumunu sağlayan stimulatuvar yolakları inhibe etme yönüne de çalışmalar vardır (42). CD28′ in antijen sunan hücrelerin yüzeyindeki CD86 ile etkileşiminin Th2 oluşumunu tetiklediği bilinmektedir (43). Fare deneylerinde CD28′ in CD80/CD86′ ya bağlanmasını bloke eden antikorlar verilmesinin Th2 sitokin seviyesini azatlığı, akciğer inflamasyonunu ve hava yolu aşırı cevap oluşumunu azatlığı gösterilmiştir (44). ICOS solunumsal alerjenlere karşı gelişen Th2 yanıtında etkili diğer bir kostimulatuvar moleküldür. Bazı yayınlarda ICOS’ un ligandına bağlanmasının önlenmesi deneysel alerjik reaksiyonların oluşumunu azalttığı görülmektedir (42-45). OX40, CD30 4-1BB gibi kostimülatuvar ve CTLA-4 gibi negatif kostimulatörler alerji tedavisinde potansiyel diğer hedeflerdir (42).

    Mikrobiyal Ajanlarla İmmün Yön Değiştirme (Deviyasyon)

    Th1 hücrelerin antagonistik etkileri ile Th2 hücrelerin proliferasyonunu ve fonksiyonlarını inhibe ettiklerinin bilinmesi nedeniyle Th1 immün sistemin uyarılmasıyla alerjik hastalarda koruyucu bir etki sağlanabilir fikri akla yatkındır. Bu nedenle Th2 yanıtı, Th1 yönüne çevirmek için birçok deneysel model geliştirilmiştir. Th1 tipinde immün yanıtı aktive etmenin en etkili yolu mikroplardır. Bu amaç için atenüe mikropların tek başına ya da alerjen immünoterapisi ile birlikte kullanımı söz konusu olmuştur (46). Deneysel çalışmalarda ısıyla öldürülmüş Listeria ve atenüe mikobakterilerin (BCG aşısı ya da Mycobacterium vaccae) doğru zamanda kullanımının farelerde alerjik reaksiyonları önlediği gösterilmiştir (47-49). Ancak bu yöntemlerin alerji tedavisinde ve önlenmesindeki yerini değerlendirmek için klinik deneyimlere ihtiyaç vardır. Viral aşılarda kullanılan ve lipopolisakkarit derivesi olan 3 deasile monofosforil lipid A (MPL) sayesinde mikrobiyal ürünlerin bu konuda etkisi ile ilgili birçok bilgi sağlanmıştır (46). MPL ve çim poleni kombinasyonuyla yapılan ilk çalışmalarda alerjik rinit semptomlarında ve ilaç skorlarında azalma tespit edilmiştir (46). Th2 modifiye edici mikrobiyal adjuvanlar, IL-12 ve IFN sentezini stimüle ederek Th1 yanıtı arttırırlar. Bunun yanında bu ajanlar Treg hücreleri aktive derek IL-10 ve/veya TGF-β salgılamasını da tetiklerler (32,46). Th1/Treg hücreleri uyarmanın güvenli bir yolu da immünostimülatuvar DNA sekansları kullanmaktadır (50). Bu sekanslar tekrar eden sitozin-guanin dinükleotid (CpG) motifleri taşır. Bu sekanslar mikrobiyal DNA’ da bulunup memeli DNA’ sında bulunmazlar. CpG motifleri bütün omurgalılarda doğal immün sistemin üyesi olan toll like reseptörlerle tanınır ve koruyucu immün yanıt oluşturur (50). Astımlı fare modellerinde unmetile CpG içeren sentetik oligodeoksinükleotidlerin (ISS-ODNs) kullanılması ile alerjenle indüklenmiş Th2 tip yanıtın önlendiği ve geri çevirildiği gösterilmiştir (51,52). Alerjenle konjuge edilmiş olan ISS-ODNs’ in alerjen spesifik Th2 yanıtı hem farelerde hem de insanlarda etkili olarak baskıladığı gösterilmiştir (52). Bunun yanında ragweed-ISS-ODNs konjugatlarının konvansiyonel ragweed immünoterapisinden 100 kat daha az alerjenik olduğu bildirilmiştir (53). Erken faz klinik çalışmalarda elde edilen bu başarı alerjinin önlenmesinde DNA aşıların geliştirilmesi konusunda hevesleri arttırmaktadır.

    Alerjik İnflamasyonda Görevli Sitokin Ağının Baskılanması (İnhibisyonu)

    Bazı sitokinler T ve B hücrelerin alerjik yanıt oluşturmasında ve sonuç olarak alerjik inflamasyonun oluşmasında görevlidirler. Bu nedenle IL-4, IL-13 ve/veya IL-5 gibi anahtar sitokinlerin bloke edilmesi sadece alerjen spesifik immün yanıtın fenotipini değil aynı zamanda hastalığın gidişini de etkileyebilir. Bu hipotezi araştırmak için anti-sitokin antikorlar, sitokin reseptör antikorları ve solubl sitokin reseptörleri geliştirilmiştir (11,54,55). İlk çalışmalarda, insan kaynaklı anti-IL-4 monoklonal antikoruyla (pascolizimab) ve rekombinan solubl IL-4 reseptörüyle IL-4 aktivitesi inhibe edilmiştir. Sonuçlar Th2, IgE inhibisyonu açısından yüz güldürücü olsa da klinik olarak faydalı olmamıştır (56). Mepolizumab bir anti-IL-5 monoklonal antikoru olup bu antikorla yapılan çalışmalarda astım tedavisiyle ilgili karmaşık sonuçlar elde edilmiştir (57). Ancak, hipereosinofilik sendrom gibi eosinofil kaynaklı hastalıklarda ise anti-IL-5 tedavi mükemmel sonuçlar ortaya çıkarmıştır (57). IL-13Ra2- IgGFc füzyon proteini gibi IL-13 tarafından tetiklenen yolakları inhibe eden ajanlar ise hala geliştirilme sürecindedir (58). STAT6 veya GATA3 aktivitesinin baskılanması ile de alerjik inflamasyonda iyi sonuçlar elde edilebilir (59).

    İnflamatuvar Hücre Göçünün Baskılanması

    Alerjik inflamasyonu tedavi etmenin bir başka yöntemi de alerjen maruziyetinin olduğu bölgelere aberan lökosit birikiminin önlenmesidir. Bu durum, kemokinler ve adezyon molekülerine müdahale edilmesi ile Th2, eozinofil, bazofil ve mast hücre trafiğinin düzenlenmesiyle sağlanır. Örneğin; LFA1 ya da ligandı ICAM-1′ in bloke edilmesi ile hayvanlarda alerjik erken ve geç faz yanıtları yanında inflamasyon da azaltılmaktadır (60). Yapılan ilk çalışmalarda anti-LFA-1/CD11 monoklonal antikorunun kullanımı (efelizumab) ile bahsi geçen sonuçlar elde edilmiştir (60).

    SONUÇ

    İmmünomodülatuvar stratejiler alerjik hastaların rutin tedavilerine bir alternatif oluşturacaktır. Ancak bu yöntemler klinikte kullanılmadan önce değerlendirilmesi gereken birçok konu vardır; örneğin, tedavilerin etkinliği, güvenliği, sürdürülebilirliği, uygulanma yöntemi ve maksimum yarar sağlamak için tedaviye başlanma zamanı gibi. Erken dönemde başlanan tedaviyle hastalığın patogenezinde değişim sağlamak mümkün olabilir; ayrıca, hastalığın evresindeki ilerleme de önlenebilir. Yüksek riskli atopik çocuklar için profilaktik immünoterapi formları oluşturabilir. Alerjik vakalarda, yoğun, çoklu stratejilerin denenmesi ile alerjik inflamasyonda rol alan immün yolakların inhibe edilmesi daha iyi yanıtlar elde etmemize yardımcı olabilir.

    Kaynaklar:

    1. ROMAGNANI, S. 2000. The role of lymphocytes in allergic disease. J. Allergy Clin. Immunol. 105: 399–408.
    2. KAY, A.B. 2001. Allergy and allergic diseases. First of two parts. N. Engl. J. Med. 344: 30–37.
    3. LARCHE, M., D.S. ROBINSON & A.B. KAY. 2003. The role of T lymphocytes in the pathogenesis of asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 111: 450–463.
    4. LAMBERT, L.E., J.S. BERLING & E.M. KUDLACZ. 1996. Characterization of the antigen-presenting cell and T cell requirements for induction of pulmonary eosinophilia in a murine model of asthma. Clin. Immunol. Immunopathol. 81: 307–311.
    5. DE SANCTIS, G.T. et al. 1997. T-lymphocytes regulate genetically determined airway hyperresponsiveness in mice. Nat. Med. 3: 460–462.
    6. CORRY,D.B. et al. 1998. Requirements for allergen-induced airway hyperreactivity in T and B cell-deficient mice. Mol. Med. 4: 344–355.
    7. UMETSU, D.T. & R.H. DEKRUYFF. 1997. TH1 and TH2 CD4+ cells in human allergic diseases. J. Allergy Clin. Immunol. 100: 1–6.
    8. BROIDE, D.H. 2001. Molecular and cellular mechanisms of allergic disease. J. Allergy Clin. Immunol. 108: S65–S71.
    9. ROMAGNANI, S. 2002. Cytokines and chemoattractants in allergic inflammation. Mol. Immunol. 38: 881–885.
    10. HERRICK, C.A. & K. BOTTOMLY. 2003. To respond or not to respond: T cells in allergic asthma. Nat. Rev. Immunol. 3: 405–412.
    11. LI-WEBER, M. & P.H. KRAMMER. 2003. Regulation of IL4 gene expression by T cells and therapeutic perspectives. Nat. Rev. Immunol. 3: 534–543.
    12. PERNIS, A.B. & P.B. ROTHMAN. 2002. JAK-STAT signaling in asthma. J. Clin. Invest. 109: 1279–1283.
    13. TAKEDA, K., T. KISHIMOTO & S. AKIRA. 1997. STAT6: its role in interleukin 4- mediated biological functions. J. Mol. Med. 75: 317–326.
    14. ZHOU, M. & W. OUYANG. 2003. The function role of GATA-3 in Th1 and Th2 differentiation. Immunol Res. 28: 25–37.
    15. PLATTS-MILLS, T.A. 2001.The role of immunoglobulin E in allergy and asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 164: S1–S5.
    16. EL BIAZE, M. et al. 2003. T cell activation, from atopy to asthma: more a paradox than a paradigm. Allergy 58: 844–853.
    17. HOLGATE, S.T. 2002. Airway inflammation and remodeling in asthma: current concepts. Mol. Biotechnol. 22: 179–189.
    18. GIROLOMONI, G. et al. 2001. T-cell subpopulations in the development of atopic and contact allergy. Curr. Opin. Immunol. 13: 733–737.
    19. BISSET, L.R. & P. SCHMID-GRENDELMEIER. 2005. Chemokines and their receptors in the pathogenesis of allergic asthma: progress and perspective. Curr. Opin. Pulm. Med. 11: 35–42.
    20. ONO, S.J. et al. 2003. Chemokines: roles in leukocyte development, trafficking, and effector function. J. Allergy. Clin. Immunol. 111: 1185–1199.
    21. LUKACS, N.W. 2001. Role of chemokines in the pathogenesis of asthma. Nat. Rev. Immunol. 1: 108–116.
    22. SALLUSTO, F. & A. LANZAVECCHIA. 2000. Understanding dendritic cell and T lymphocyte traffic through the analysis of chemokine receptor expression. Immunol. Rev. 177: 134–140.
    23. COSMI, L. et al. 2001. Chemoattractant receptors expressed on type 2 T cells and their role in disease. Int. Arch. Allergy Immunol. 125: 273–279.
    24. AMERIO, P. et al. 2003. Eotaxins and CCR3 receptor in inflammatory and allergic skin diseases: therapeutical implications. Curr. Drug Targets Inflamm. Allergy 2: 81–94.
    25. VAN PARIJS, L., V.L. PEREZ & A.K. ABBAS. 1998. Mechanisms of peripheral T cell tolerance. Novartis Found. Symp. 215: 5–14.
    26. TSITOURA,D.C. et al. 1999. Intranasal exposure to protein antigen induces immunological tolerance mediated by functionally disabled CD4+ T cells. J. Immunol. 163: 2592–2600.
    27. AKBARI, O. et al. 2003. Mucosal tolerance and immunity: regulating the development of allergic disease and asthma. Int. Arch. Allergy Immunol. 130: 108–118.
    28. AKDIS, M., K. BLASER & C.A. AKDIS. 2005. T regulatory cells in allergy: novel concepts in the pathogenesis, prevention, and treatment of allergic diseases. J. Allergy Clin. Immunol. 116: 961–968.
    29. ROBINSON, D.S., M. LARCHE & S.R. DURHAM. 2004. Tregs and allergic disease. J. Clin. Invest. 114: 1389–1397.
    30. BLUMENTHAL, R.L. et al. 2001. Human alveolar macrophages induce functional inactivation in antigen-specific CD4 T cells. J Allergy Clin. Immunol. 107: 258–264.
    31. NELSON, H.S. 2004. Advances in upper airway diseases and allergen immunotherapy. J. Allergy Clin. Immunol. 113: 635–642.
    32. TILL, S.J. et al. 2004. Mechanisms of immunotherapy. J. Allergy Clin. Immunol. 113: 1025–1034.
    33. WACHHOLZ, P.A. & S.R. DURHAM. 2004. Mechanisms of immunotherapy: IgG Rvisited. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 4: 313–318.
    34. AKDIS, C.A., K. BLASER & M. AKDIS. 2006. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy. Chem. Immunol Allergy. 91: 195–203.
    35. PASSALACQUA, G., C.LOMBARDI&G.W.CANONICA. 2004. Sublingual immunotherapy: an update. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 4: 31–36.
    36. WHEELER, A.W. & S.R.WORONIECKI. 2004. Allergy vaccines—new approaches to an old concept. Expert Opin. Biol. Ther. 4: 1473–1481.
    37. LINHART, B. & R. VALENTA. 2005. Molecular design of allergy vaccines. Curr. Opin. Immunol. 17: 646–655.
    38. BROWNELL, J. & T.B. CASALE. 2004. Anti-IgE therapy. Immunol. Allergy Clin. North Am. 24: 551–568.
    39. BUHL, R. 2005. Anti-IgE antibodies for the treatment of asthma. Curr. Opin. Pulm. Med. 11: 27–34.
    40. INFUHR, D. et al. 2005. Molecular and cellular targets of anti-IgE antibodies. Allergy. 60: 977–985.
    41. KON,O.M. et al. 2001. The effects of an anti-CD4 monoclonal antibody, keliximab, on peripheral blood CD4+ T-cells in asthma. Eur. Respir J. 18: 45–52.
    42. KROCZEK, R. & E. HAMELMANN. 2005. T-cell costimulatory molecules: optimal targets for the treatment of allergic airway disease with monoclonal antibodies. J. Allergy Clin. Immunol. 116: 906–909.
    43. LARCHE,M. et al. 1998. Costimulation through CD86 is involved in airway antigenpresenting cell and T cell responses to allergen in atopic asthmatics. J. Immunol. 161: 6375–6382.
    44. CHEN, Y.Q. & H.Z. SHI. 2006. CD28/CTLA-4-CD80/CD86 and ICOS-B7RP-1 costimulatory pathway in bronchial asthma. Allergy. 61: 15–26.
    45. GONZALO, J.A. et al. 2001. ICOS is critical for T helper cell-mediated lung mucosal inflammatory responses. Nat. Immunol. 2: 597–604.
    46. FRANCIS, J.N. & S.R. DURHAM. 2004. Adjuvants for allergen immunotherapy: experimental results and clinical perspectives. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 4: 543–548.
    47. HANSEN, G. et al. 2000. Vaccination with heat-killed Listeria as adjuvant reverses established allergen-induced airway hyperreactivity and inflammation: role of CD8+ T cells and IL-18. J. Immunol. 164: 223–230.
    48. LI, X.M. et al. 2003. Engineered recombinant peanut protein and heat-killed Listeria monocytogenes coadministration protects against peanut-induced anaphylaxis in a murine model. J. Immunol. 170: 3289–3295.
    49. ZUANY-AMORIM, C. et al. 2002. Long-term protective and antigen-specific effect of heat-killed Mycobacterium vaccae in a murine model of allergic pulmonary inflammation. J. Immunol. 169: 1492–1499.
    50. CHU, R.S. et al. 1997. CpG oligodeoxynucleotides act as adjuvants that switch on T helper 1 (Th1) immunity. J. Exp. Med. 186: 1623–1631.
    51. HORNER, A.A. & E. RAZ. 2002. Immunostimulatory sequence oligodeoxynucleotide-based vaccination and immunomodulation: two unique but complementary strategies for the treatment of allergic diseases. J. Allergy Clin. Immunol. 110: 706–712.
    52. HUSSAIN, I. & J.N. KLINE. 2003. CpG oligodeoxynucleotides: a novel therapeutic approach for atopic disorders. Curr. Drug Targets Inflamm. Allergy. 2: 199–205.
    53. BROIDE, D.H. 2005. Immunostimulatory sequences of DNA and conjugates in the treatment of allergic rhinitis. Curr. Allergy Asthma Rep. 5: 182–185.
    54. FOSTER, P.S. et al. 2002. Interleukins-4, -5, and -13: emerging therapeutic targets in allergic disease. Pharmacol. Ther. 94: 253–264.
    55. CHUNG, K.F. 2003. Individual cytokines contributing to asthma pathophysiology: valid targets for asthma therapy? Curr. Opin. Investig. Drugs. 4: 1320–1326.
    56. STEINKE, J.W. 2004. Anti-interleukin-4 therapy. Immunol Allergy Clin. North Am. 24: 599–614.
    57. KAY, A.B. & A.D. KLION. 2004. Anti-interleukin-5 therapy for asthma and hypereosinophilic syndrome. Immunol. Allergy Clin. North Am. 24: 645–666.
    58. YANG, G. et al. 2004. Anti-IL-13 monoclonal antibody inhibits airway hyperresponsiveness, inflammation and airway remodeling. Cytokine 28: 224–232.
    59. NAKAMURA, Y. & M. HOSHINO. 2005. TH2 cytokines and associated transcription factors as therapeutic targets in asthma. Curr. Drug Targets Inflamm Allergy. 4: 267–270.
    60. GAUVREAU, G.M. et al. 2003. The effects of an anti-CD11a mAb, efalizumab, on allergen-induced airway responses and airway inflammation in subjects with atopic asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 112: 331–338.

    Sağlıklı günler dileğiyle,

    Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • Alerjik hastalıklar ve otoimmün hastalıklar : birlikte mi, ayrı mı?

    İmmün sistem (bağışıklık sistemi) anormalliklerinde genel olarak üç durum karşımıza çıkar: immün yetmezlik sendromları, alerjiler ve otoimmün hastalıklar. Aslında immün yetmezlik sendromları ile otoimmün hastalıklar arasında birliktelikler (örn: selektif IgA eksikliği veya sık değişken immün yetmezlik tabloları ile birlikte giden otoimmün hastalıklar gibi) uzun zamandır bilinmektedir. Ancak alerjik hastalıklar ile otoimmün hastalıkların ilişkili olabileceğine dair bilgiler yenilerde dikkat çekmektedir.

    Alerji asıl itibari ile basit olarak dış kaynaklı zararsız proteinlere (antijen/antijenlere) verilen anormal ve abartılı immün cevap olarak tanımlanabilir. Otoimmünite ise iç kaynaklı antijen/antijenlere verilen anormal cevaplardan kaynaklanmaktadır. Ancak; alerjik hastalıklar ile otoimmün hastalıklar arasında net bir sınır çizmek de çok mümkün değildir. Örneğin; deneysel olarak romatoid artrit de, alerjik ansefalomyelit de dış kaynaklı antijenlerle oluşturulabilir; bunun yanında kronik alerjik hastalıklar esnasında zamanla otoantijenlere (iç kaynaklı, yani kişinin kendine ait antijenlerine) de duyarlanma gözlenebilir ve otoimmün komponent de orijinal duruma eklenebilmektedir.

    Hem alerjiler hem de otoimmün hastalıklar hipersensitivite (aşırı duyarlılık) ya da immünopatolojik (immünolojik anormal) durumlar olarak sınıflandırılabilirler. Sonuç itibari ile iki durumda da içsel ya da dışsal herhangi bir antijen ile başlayan aşırı verilmiş bir immün cevap ve ardından doku ya da organ hasarı mevcuttur.

    Her iki durum da doğumsal genetik etkiler ve eklenen çevresel faktörler (enfeksiyonlar, ilaçlar, kimyasallar, gıdalar, UV radyasyon vb.) ile oluşmaktadır. İkisi arasındaki önemli olabilecek belki de tek doğal fark; otoimmün hastalıklarda antijen elimine edilememektedir ve hastalık kronik bir durumda devam etmektedir. Ancak alerjik hastalıklarda ise orijinal antijenden uzak durulsa da hastalık kronik bir hal alabilir (kronik bronşiyal astım, kronik atopik dermatit ve kronik ürtiker gibi).

    Bir çok hastalığın oluşum mekanizmalarının basitçe anlaşılabilmesi için Th1/Th2 immün cevap hipotezleri kullanılmaktadır. İki immün cevap arasında karşılıklı ve ters bir ilişki olduğu bilinmektedir. Örneğin; Th2 immün cevapla ilişkili bir hastalığı olan kişide, Th1 immün cevap ile ilişkili başkaca bir hastalığın daha nadir görüldüğü bilinmektedir. Otoimmün hastalığı olanlarda bazı atopik (alerjik) hastalıkların daha az görüldüğünü gösteren ve bu hipotezi destekleyen bazı araştırmalar vardır (1,2). Bu bulguların tersine bazı durumlarda her iki hastalığın paralel bir şekilde gittiğini gösteren araştırmalar da vardır (3). Ek olarak; çocuklarda var olan bazı alerjik hastalık durumlarında tiroid peroksidaz enzimine karşı artmış bir otoantikor (anti-TPO) görülme sıklığı (4) ve yüksek düzeylerde antikardiyolipin antikor (ACA) varlığı (5) gözlemlenmiştir.

    Dolayısıyla alerjiler ve otoimmüniteler hem paralel hem de aynı zamanda görülebilen durumlar olabileceği gibi bazı farkları da bulunmaktadır.

    Bu makalede alerjik hastalıklar ve otoimmün hastalıklar arasındaki benzerlikler, farklılıklar ve ikisi arasındaki ilişkilerden bahsedeceğim.

    Alerjik veya otoimmün hastalığın gelişiminde rol oynayan faktörler:

    Her iki durumda da genetik ve çevresel faktörlerin birlikte etkili olduğu mekanizmalar sorumludur.

    İçsel faktörler:

    İmmunopatolojik hastalıkların ortaya çıkışını etkileyen esas faktörler HLA (doku tipi) genleri, sitokin (hücre-hücre arasında haber taşıyan küçük proteinler) kodlayan genler ve hormanal faktörlerdir. Ancak; net olarak hem alerjik hem de otoimmün hastalığın belli bir genetik temel üzerinde birlikte oluştuğuna dair yeterli veri yoktur.

    Genetik etkiler:

    Alerjik ve otoimmün hastalıklarda genetik faktörlerin rolü, bu hastalıkların tek yumurta ikizlerinde daha yüksek sıklıkta (%25-80) olmasıyla ortaya konulmuştur. Bunun yanında ebeveynlerinde atopik hastalık olan çocuklarda alerjik hastalık riski de artmıştır. Ebeveynlerin her ikisinde alerjik hastalık varsa çocukta risk %75’ e kadar çıkar.

    İnsan genom çalışmalarında çeşitli hastalıkların kaynağıyla ilgili bütün kromozomlarda çok sayıda gen oldugu gösterilmiştir (6). Belli genler, belli hastalıklar için karakteristiktir (örn: ankilozan spondilit için HLA B27; astım için ADAM33).

    HLA Sistemi

    Özgül immün cevap, vücudun kendisine ait ya da yabancı antijenin HLA molekülleri ile T lenfositlere sunumu ile başlar. HLA genleri insan genomunun en çok değişkenlik gösteren bölümünü oluşturur. Daha önceki çalışmalarda otoimmün ve alerjik hastalıklarda kişisel gen değişkenliği sıklığı yoğun olarak çalışılmıştır. Bazı HLA ile ilişkili hastalıklar yalnızca allel ile ilişkilidir (ankilozan spondilit ve HLAB27’ de olduğu gibi); oysa bazıları da HLA sınıf 1 ve 2’ nin bir çok gen allelinin polimorfizmiyle ilişkilidir (Tip 1 DM ve MS’ de olduğu gibi) (6). Bunun yanında bazı alleller immünopatolojik yanıtın başlangıcında bir risk oluştururken bazı alleller de koruyucudur (7). Diğer taraftan aynı allelin bir hastalık için risk oluştururken, diğer hastalıklar için koruyucu olduğu gösterilmiştir. Örneğin; HLADR B1-07 alerjik rinit (8), astım (9) ve atopik egzema (10) ile birliktedir. Yine aynı allel mite alerjisinin ortaya çıkışında ve arı alerjisi gelişmesinde önemli bir rol oynarken, Basedow Graves ve immün trombositopeni gibi otoimmün hastalıkların gelişmesini önleyicidir (11,12).

    Sitokinleri Kodlayan Genler ve Onların Reseptörleri

    Sitokinler hem fizyolojik hem de patolojik bir immün reaksiyonun düzenlenmesinde anahtar rol oynarlar. Sitokinler ve reseptörlerine ait genler tüm genomik yapı içine dağılmıştır. Sitokin genlerinin fonksiyonel değişkenliği belli bir sitokinde eksik, yetersiz veya fazla üretime neden olabilir. Bu durumda Th1/Th2 dengesinde değişiklikler oluşur. Sitokin gen değişkenliği ile Th1/Th2 aracılıklı hastalıklar arasında birliktelikler olduğu birçok çalışmada iddia edilmiştir. Ancak buna rağmen; Th1/Th2 paradigmasının tüm otoimmün ve alerjik hastalıkların patogenezinde sorumlu olmadığı da iyi bilinmektedir (7). Son dönemlerde regülatuvar T (Treg = düzenleyici T) lenfositler ve Th17 hücreleri de tanımlanmıştır; bu hücreler de otoimmün ve alerjik hastalık oluşması ile ilgili değişik roller almaktadırlar.

    Sitokin ve reseptörlerinin genlerine ait değişkenlikler anormal immün reaksiyonların gelişimi için kritik genetik faktörler olarak görülmektedirler; alerjik ve otoimmün hastalıkların sıklığı ile ilişkilidir.

    Eksternal (Dışsal) Faktörler:

    Alerjik bulgular, belli bir alerjenin tetiklediği imunopatolojik reaksiyonun sonucu ortaya çıkar. Alerjenden tamamen kaçınma ya da maruziyetin bitmesinden sonra klinik semptomlar genellikle kaybolur. Ancak bazı alerjenlerden uzak durmak mümkün değildir; bu yüzden bazı atopik hastalıklar kroniktir. Öte yandan atopiye genetik yatkınlığı olan kişiler çoklu alerjiler geliştirebilir. Alerjen dışındaki eksternal faktörler de belli antijenlere karşı duyarlılığın hızla gelişmesine yol açabilirler (örn: enfeksiyöz hastalıklar ve toksik ajanlar ile mükoz membranların harabiyeti sonucu alerjenlerin vücuda girişinde artış ile).

    Otoimmün hastalıklar ve alerjide enfeksiyon, iki farklı şekilde rol oynar: Hem bir tetikleyici olarak, hem de koruyucu faktör olarak. Alerjik hastalıklardaki bir çok epidemiyolojik ve deneysel çalışma sonucu ortaya çıkan “hijyen teorisi” burada örnek gösterilebilir. Diğer taraftan alerjik hastalıklarda bir enfeksiyon ya da itihabın oluşması alerjik bulgulara yol açabilir veya var olan bulguların kötüleşmesine yol açabilir.

    Otoimmün hastalıklarda da infeksiyonlar tetikleyici mekanizma olarak çok önemli eksternal faktörlerdendir. Dolayısıyla, enfeksiyonlar otoimmün bir hastalığın oluşumuna yol açabilir. Enfeksiyon hastalıklarından bir süre sonra otoimmün hastalığın klinik bulguları ortaya çıkabilir. Bunun yanında aynen alerjilerde olduğu gibi hijyen teorisine göre bazı enfeksiyonlar otoimmün hastalık gelişimine karşı koruyucu olabilir.

    İlaçlar, kimyasallar, UV ışınları otoimmün hastalık sıklığını arttırabilir. Bu durum içsel antijenlerin modifikasyonu (değiştirilmesi) ve düzenleyici mekanizmaların harabiyetinden dolayı olabilir. Aynı şekilde ilaçlar ya da bazı kimyasallara aşırı duyarlılık, alerji bulguları ortaya çıkarabilir. Tüm bunlara ek olarak; nadir de olsa, otoimmün hastalıklar, alerji tedavisi sırasında da oluşabilir. Örneğin: Alerjen spesifik immünoterapi sonrası Sjögren sendromu gelişimi rapor edilmiştir (13).

    OTOİMMUN VE ALERJİK HASTALIKLARDA DOKU YIKIMININ ORTAK MEKANİZMALARI

    Tip 1 İmmünopatolojik Reaksiyon:

    Alerjik hastalıkların çoğunun temeli Coombs ve Gel’ sınıflamasındaki tip 1 immünolojik anormal reaksiyondur. Bu tip reaksiyonda alerjenlere karşı IgE denilen antikor üretilir; bu antikorun alerjenle bazı hücre yüzeylerinde birleşmesi sonucu zararlı enzimler ve prıteinler salgılanması ile reaksiyon başlar. İmmün yanıtın bu tipi doku harabiyetine yol açabilirse de otoimmün hastalıklarda henüz bu tip bir yanıt sadece deney hayvanlarında gösterilebilmiştir (14). Bunun yanında bazı çalışmalarda otoimmün hastalıklarda IgE artışının var olduğu gösterilmiştir (15)

    Tip 2 İmmünopatolojik Reaksiyon:

    IgG ve IgM tipi antikorlar aracılığıyla oluşan bir durumdur. IgM antikorları koplemanı aktive ederek antikor aracılı hücresel toksisite (ADCC)’ ye yol açar. İlaç alerjileri ve birçok otoimmün hastalık bu tip reaksiyonlara bağlı olarak gelişir.

    Tip 3 İmmünopatolojik Reaksiyon:

    Antikor-antijen birleşmesi sonucu oluşan immün kopleksler aracılığı ile oluşur. Oluşan immün kompleksler fagositler ile uzaklaştırılamaz ve damar duvarı, böbreklerde glomerüller, eklem sinovyası gibi dokularda depolanır. İmmün kopleksler fagositlerin Fc reseptörlerine bağlanır veya komplemanı tetikleyerek reaksiyona neden olur. Bu da iltihapla sonuçlanır (SLE, RA, PAN, glomerülopatiler, serum hastalığı, alerjik alveolit gibi).

    Tip 4 İmmünopatolojik Reaksiyon:

    Geçikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu olarak adlandırılır. Antijenle karşılaşmayı takiben 48 saatte gelişir. Th1 lenfosit, monosit ve makrofaj sistemine bağlı olarak oluşur. Granülom oluşumu, sarkoidoz ve mikobakteriyel enfeksiyonlarda (Tüberküloz gibi) olduğu gibi meydana gelir. Alerjik temas dermatiti, Tip 1 Diyabet, multipl skleroz bu tip immün reaksiyonlar sonucu oluşurlar.

    ALERJİK VE OTOİMMUN HASTALIKLARDA TEDAVİ UYGULAMALARI

    Alerjik hastalıklarda altın standart alerjenden uzak durmaktır. Halbu ki Çöliak hariç otoimmün hastalıklarda bu pek mümkün değildir. Çünkü antijen içsel proteinlerdir. Buna rağmen genel anlamda bakılırsa, hem alerjik hastalıklarda hem de otoimmün hastalıklarda kullanılan tedavi, kortikosteroid (kortizon) ve immünosüpresyon (bağışıklık sistemi baskılanması) yanında monoklonal antikorlar içeren biyolojik ajanlardır.

    Ancak; alerjik ve otoimmün hastalıklarda temel tedavi stratejileri farklı olabilir. Alerjik hastalıklarda; mümkünse alerjenden kaçınma ve alerjen immünoterapisi (alerji aşısı) ana tedavidir. Bunun yanında alerjik hastalıkların hafif ve ağır tiplerinde immünosüpresif (bağışıklık sistemini baskılayıcı) ilaç kullanılabilir. Otoimmün hastalıklarda ise temel olarak kortikosteroid ve immünosüpresifler tedavide ilk seçenektirler. Otoantijen immünoterapisi de diğer olası tedavi stratejileri arasındadır.

    SONUÇ

    1. Alerjik hastalıklar, eksternal (dış kaynaklı) bir antijene (alerjen) verilen aşırı immün yanıt sonucu oluşurlar. Otoimmün hastalıklar ise genel olarak internal (iç kaynaklı) bir antijene karşı oluşur. Otoimmün hastalıkta antijenin eksternal uygulanması ile de meydana gelebilir.

    2. İmmün sistemin düzenlenmesinde ortaya çıkan bir çok anormallik her iki patolojik durumun oluşmasında etkili olabilir.

    3. Her iki immünopatolojinin benzer klinik bulguları olabilir ve ayırıcı tanıda zorluklar olabilir. Alerji, otoimmün hastalığı taklit edebilir.

    4. Hem alerjik hastalık hem de otoimmünite aynı hastada ortaya çıkabilir.

    5. Benzer tedaviler her iki patolojik durumda da kullanılabilir.

    Kaynaklar:

    1- Meerwaldt R, Odink RJ, Landaeta R, Aarts F, Brunekreef B, Gerritsen J, et al. A lower prevalence of atopy symptoms in children with type 1 diabetes mellitus. Clin Exp Allergy 2002;32:254-5.

    2- Hartung AD, Bohnert A, Hackstein H, Ohly A, Schmidt KL, Bein G. Th2-mediated atopic disease protection in Th1-mediated rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2003;21:481-4.

    3- Edwards LJ,Constantinescu CS. Aprospective study of conditions associated withmultiple sclerosis in a cohort of 658 consecutive outpatients attending a multiple sclerosis clinic. Mult Scler 2004;10:575-81.

    4- Lindberg B, Ericsson UB, Fredriksson B, Nilsson P, Olsson CM, Svenonius E, et al. The coexistence of thyroid autoimmunity in children and adolescents with various allergic diseases. Acta Paediatr 1998;87:371-4.

    5- Ricci G, Maldini MC, Patrizi A, Pagliara L, Bellini F, Masi M. Anticardiolipin antibodies in children with atopic dermatitis. J Autoimmun 2005;24:221-5.

    6- Shiina T, Inoko H, Kulski JK. An update of the HLA genomic region, locus information and disease associations: 2004. Tissue Antigens 2004;64: 631-49.

    7- Bart??ková JŠA, Kayserová J. Alergie a autoimunita-jin a jang imunopatologie. Alergie 2006;2:107-16.

    8- Yang L, Zhang Q, Zhang P. Analysis of HLA-DRB1 allele polymorphism for patients with allergic rhinitis. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi 1999;34:147-9.

    9- Moffatt MF, James A, Ryan G, Musk AW, CooksonWO. Extended tumour necrosis factor/HLA-DR haplotypes and asthma in an Australian population sample. Thorax 1999;54:757-61.

    10- Saeki H, Kuwata S, Nakagawa H, Etoh T, Yanagisawa M, Miyamoto M, et al. HLA and atopic dermatitis with high serum IgE levels. J Allergy Clin Immunol 1994;94:575-83.

    11- Inaba H, MartinW, De Groot AS, Qin S, De Groot LJ. Thyrotropin receptor epitopes and their relation to histocompatibility leukocyte antigen-DR molecules in Graves’ disease. J Clin Endocrinol Metab 2006;91: 2286-94.

    12- El Neanaey WA, Barakat SS, Ahmed MA, El Nabie WM, Ahmed ME. The relation between HLA-DRB1 alleles and the outcome of therapy in children with idiopathic thrombocytopenic purpura. Egypt J Immunol 2005;12:29-38.

    13- Turkcapar N, Kinikli G, Sak SD, Duman M. Specific immunotherapy induced Sjogren’s syndrome. Rheumatol Int 2005;26:182-4.

    14- Charles N, Hardwick D, Daugas E, Illei GG, Rivera J. Basophils and the T helper 2 environment can promote the development of lupus nephritis. Nat Med. 2010;16:701-7.

    15- Rebhun J, Quismorio F Jr, Dubois E, Heiner DC. Systemic lupus erythematosus activity and IgE. Ann Allergy. 1983;50:34-6.

    Sağlıklı günler dileğiyle…

    Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • İlaç alerjisi

    Hastalıkların tanı ve tedavileri için ard arda geliştirilen ilaçlarla birlikte bunlarla oluşan alerjik reaksiyonların da görülme sıklığında maalesef ki ciddi artışlar olmuştur.

    Aslında ilaçların çoğu kendi başlarına alerjik etkili değildirler. Ancak; vücuda girdiğinde bir takım proteinlerle birleşip alerjik etkinlik kazanırlar. Bunun dışında bir çok ilacın üretimi esnasında kullanılan boya ve koruyucu maddeler de alerjik reaksiyonlardan sorumlu olabilirler.

    İlaç alerjileri bilimsel verilere göre sık görülen reaksiyonlar değildirler. Buna rağmen ilaç alerjisi tanısı alan o kadar çok hasta vardır ki; bu alerjik reaksiyonları olduğunu zanneden bir çok hasta ile karşılaşabiliyoruz. Buradaki problem hastaların ilaçlarla ortaya çıkan hemen tüm yan etki reaksiyonlarının ilaç alerjisine bağlanması olabilir. Ancak; gerçek ilaç alerjilerinin bir takım özellikleri vardır. Bunu değerlendirecek olan ise mutlak ve mutlak bir alerji ve immünoloji uzmanıdır. Örneğin; Amerika’ da hiç de az sayılmayacak bir hasta sayısı ile (36 653 hastada) yapılan bir araştırmada % 1.67 oranında ilaçlarla ilgili yan etki saptanmışken, bunların sadece % 10’ unun gerçek ilaç alerjisi olduğu görülmüştür. Yine tüm bu hastaların sadece 8 tanesinde alerjik reaksiyon hayatı tehdit edici tarzda bulunmuştur.

    İlaçlarla Oluşan Tüm Reaksiyonlar Alerjik midir?

    Bu soruya cevabımız tereddütsüz: “hayır değildir !!!”. İlaçlar; alerji dışında, kendi toksik etkileri, kişilerdeki dayanıksızlık reaksiyonları, tolerans bozuklukları ve idiyosenkrazi denilen hiç beklenmeyen yan etkiler şeklinde reaksiyonlar yapabilirler. Alerji dışındaki diğer reaksiyonlar genelde doza bağımlıdır. İlaç alerjisi düşündüren bir vakada önemli ip uçlarından biri; ailesinde alerjik hastalık hikayesi olmasıdır. Bu tür kişiler, ilaç alerjisi açısından risk altındadırlar. Ayrıca, şu mutlaka bilinmelidir ki; alerjik reaksiyon bir ilacın ilk alınması ardından ortaya çıkmaz. Bu ilaca alerjik bir reaksiyon gelişebilmesi için kişinin daha önceden bu ilaç ya da benzer bir molekülü daha önceden almış olması gerekmektedir. Durum aslında burada biraz karışmaktadır. Çünkü; o kadar çok muadil ilaç ya da bir birine benzer moleküllü ilaç var ki kişi daha önceden şu an reaksiyon görülen ilacı veya benzerini farkında olmadan almış olabilir. Bu nedenle hastanın hastalık hikayesini tam tabiriyle didik didik etmek gereklidir.

    İlaç Alerjileri Nasıl Bulgular Verirler?

    İlaç alerjileri anafilaksi denilen ve hayatı tehdit eden ve maalesef ki ölümcül olabilen tabloların yanı sıra, ateş, kurdeşen, anjiyoödem, alerjik deri hastalığı, kan hücrelerinin yıkımı, böbrek iltihabı, damar iltihabı, karaciğer iltihabı ve safra kanallarının tıkanması, romatizmal hastalıklara benzer tablolar, ışık alerjisi gibi durumlara sebep olabilir.

    Hangi İlaçlar Alerji Yapabilir?

    En sık antibiyotikler ilaç alerjisine neden olurlar. Antibiyotikler ilaç alerjilerinin % 45’ inden sorumludurlar. Aslında bunun nedeni toplumumuzda ve dünya genelinde antibiyotiklerin bir yerde gerekli gereksiz son derece sıkça kullanılmasından kaynaklanmaktadır. Kişilerin bu tür moleküllerle belki de gereksiz yere karşılaşmaları ve bu molekülü tanıyıp, ona karşı alerjik bir durum sergilemeye başlaması için önemli bir fırsatı bu vesile ile belki de bizler hekimler olarak vermiş oluyoruz. Ancak; bana göre, hiçbir hekim gereksiz ilaç vermez. Maalesef; toplumumuzdaki en önemli sıkıntılardan biri herhangi bir hastalık durumunda kişiler hekime danışmadan, muayene olmadan, tetkiklerini yaptırmadan ilaçlarını ya bir dost tavsiyesi, ya da bazen direk eczaneden kendileri alabilmektedirler. Unutulmamalıdır ki hiçbir hastalık tüm insanlar da bire bir aynı klinik tabloyu yaratmayabilir. Yani, benzer klinik tablolara yol açan bir çok hastalık olabilir ve bu nedenle bunların tanı ve tedavisini mutlaka hekimler üstlenmelidir. Bunun dışında aspirin ve romatizma ilaçları da ilaç alerjisinin önemli nedenleri arasındadır. Bunlar da ilaç alerjilerinin % 17’ sinden sorumludurlar. Bunlardan başka renkli röntgen filmi çekmek için kullanılan ilaçlar da alerjiden sorumludurlar. Diş çekimleri ve ameliyatlarda kullanılan uyuşturucu ilaçlar da önemli ilaç alerjisi nedenlerindendir.

    Tüm bu ilaçlar arasında adı en sık anılan penisilin ve penisilin alerjisidir. Çeşitli araştırmalara göre görülme sıklığı değişmekle birlikte % 0.7-10 arasında değişir. Daha önce de belirtildiği gibi bir ilaca alerjik reaksiyon oluşması için kişinin o ilaçla daha önceden de karşılaşmış olması gereklidir. Ancak bazen penisilin üreten küf mantarlarına alerjisi olan insanlarda ve yine penisilin ile tedavi edilmiş hayvanların sütlerini içen kişilerde daha önceden penisilin ilacını almadan da alerjik reaksiyon görülebilir. Penisilin alerjisinde en sık görülen bulgu kurdeşendir; ancak anafilaksi reaksiyonları, ölümcül sonuçları nedeni ile daha fazla dikkat çeker.

    Anestezik (ameliyat ya da girişimler öncesi girim bölgesini ya da hastayı uyuşturmak için kullanılan) madde alerjisi de son dönemlerde dikkatleri üzerinde toplamaktadır. Her 5000-15000 ameliyatta bir ciddi alerjik reaksiyon görülebilir. Bunların bir kısmı anestezik maddelere bağlı iken bir kısmı da özellikle ameliyathane şartlarında ve ameliyat esnasında sık karşılaşılan latekse bağlıdır. Özellikle küçük ameliyatlar ve diş girişimlerinde kullanılan lokal anestezikler de yan etkiler oluşturabilirler; ancak bunların az bir kısmı gerçek ilaç alerjisidir.
    Bu ilaçlar dışında bir çok ilaç alerjik reaksiyona neden olabilir. Örneğin; Gut hastalığında kullanılan allopurinol, antibiyotik sınıfından kinolonlar, sülfa içeren ilaçlar, sara ilaçları, bazı hormonlar (örneğin; insülin)…

    Bu reaksiyonlar dışında bazı ilaçlar yalancı alerjik reaksiyon denen bir duruma neden olabilirler. Bunlar içinde Aspirin ve diğer romatizma ilaçları, renkli film maddeleri, bazı tansiyon ilaçları, morfin, K vitamini, bazı durumlarda kullanılan ve vücuttan demir atılımı sağlayan ilaçlar (desferroksamin) bulunur.

    Aspirin ve diğer romatizma ilaçlarının en iyi bilinen yan etkileri mide üzerine olmakla birlikte kurdeşen, bronşlarda sıkışma, nezle ve göz mukozası iltihabı gibi yalancı alerjik reaksiyonlar yapmaları nedeni ile sıkça sorun yaratırlar.

    İlaç Alerjimin Varlığını Nasıl Anlarım, Test Yaptırmalı mıyım?

    Daha önceden herhangi bir ilaçla alerjik reaksiyonunuz (kurdeşen,göz ve burun iltihabı, nefes darlığı, öksürük, göğüste sıkışma hissi, alerjik deri hastalığı) varsa en iyi yol bir daha bu ilacı kullanmamaktır. Bunun yanında herhangi bir sebeple gittiğiniz doktora bu durumunuzdan ayrıntıları ile bahsetmelisiniz. İlaç alerjisi varlığını araştırmak için alerji deri testi ve bazı ilaçlar için (örneğin; penisilin) kanda alerji testi yapılabilir. Ancak bu sadece şu anda kullanmanız gereken ilaçlar için yapılmalıdır. Kullanılmayacak ilaçlara önceden test yapmak ne pratik ne de mantıklı değildir.

    Tedavi

    En önemli tedavi, ilaç alerjisinden sorumlu olan ilaçtan sakınmaktır. Ayrıca gereksiz yere uygun olmayan dozlarda düzensiz ilaç kullanımları da ilaç alerjisini davet edeceği için bu tür uygulamalardan sakınılmalıdır. Kurdeşen, alerjik deri hastalığı gibi hafif durumlar dahil ilk iş, kullanılan ilacın kesilmesidir. Bunun hemen ardından zaman kaybetmeden alerji ve immünoloji doktorunuza başvurmalısınız.

    İlaç Alerjisi Olanlara Öneriler

    • Bu durumunuzdan tüm çevrenizi (aile ve iş ortamı) haberdar edin,
    • İlaç alerjiniz olduğunu belirten bir belge taşıyın. Bu belgeye, alerjik olduğunuz bütün ilaçların adını yazan bir liste ekleyin.
    • Herhangi bir nedenle ilaç tedavisi veya operasyon gerektiren bir durumda, oluşturduğunuz bu listeyi tedavinizi yapacak olan doktora gösterin ve ayrıca alerji ve immünoloji uzmanınıza danışın,
    • Adları farklı olsa da birçok ilacın içinde aynı etken madde vardır. Bu nedenle; daha önceden bilinen ve kanıtlanmış bir ilaç alerjiniz varsa alerji ve immünoloji doktorunuza danışmadan ilaç kullanmayın.

    Sağlıklı günler dileğiyle…
    Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • Alerjik rinit ( saman nezlesi )

    Rinit, burun içi mukozanın iltihabi bir rahatsızlığı olup çeşitli sebeplere bağlı olabilir. Enfeksiyöz, non-enfeksiyöz, alerjik ve non-alerjik rinit olarak incelenebilir. Alerjik rinit (AR=saman nezlesi) en sık görülen tipi (%10-25) olup; diğer alerjik hastalıklar gibi giderek artan sıklıkta karşımıza çıkmaktadır. Saman nezlesi, klinik olarak mevsimsel, yıl boyu süren ve yıl boyu sürüp mevsimsel artışlar gösteren klinik bulguları nedeniyle üç grupta incelenebilir.

    Bu sınıflamanın yanı sıra günümüzde bulguların devamlılığı, ciddiyeti ve yaşam kalitesi parametrelerini baz alan intermitan (aralıklı) veya persistan (devamlı); hafif ya da orta/ağır sınıflamaları da kullanılmaktadır. Saman nezlesi, burun tıkanıklığı, burun akıntısı, hapşurma, burun kaşıntısı bulgularının en az ikisi veya daha fazlası ile karakterizedir. Bulgular günde bir saatten fazla sürmelidir. Hastalıktan sorumlu alerjenler; polenler, küf mantarı sporları, ev tozu akarları, havyan kaynaklı proteinler ve hamam böceği çıkartılarıdır. Nadiren gıda alerjenleri de saman nezlesi gibi solunum yolu alerjilerine neden olabilir. Saman nezlesinde tanı, bu hastalığa ait özel bazı sorularla alınan ayrıntılı bir hastalık hikayesi; burun, sinüsler, boğaz bölgesi ve akciğerlerin ayrıntılı muayenesi ile birlikte genel bir fizik muayene ile beraber laboratuar testleri yardımı ile konulabilir.

    Hastadan şikayetler öğrenilirken kapalı uçlu sorular (Burun tıkanıklığı var mı? Burunda su gibi akıntı var mı? Burunda kaşıntı var mı? Hapşurma var mı? gibi) sorularak durum netleştirilebilir. Bunun yanında hastada olabilecek göz, kulak, boğaz ve sinüslere ait bulgular sorulmalıdır. Üst hava yolunun böylece sorgulanmasından sonra, alerjik astım için de büyük risk altında olan bu hasta grubunda öksürük, nefes darlığı, hırıltılı solunum, astım nöbeti gibi astıma ait bulguların da sorgulanması mutlaka gereklidir. Hastaların soygeçmişleri de yol gösterici olabilir. Ailede başka bireylerde alerjinin var olup olmadığı mutlaka sorulmalıdır. Saman nezlesi olan bir hastanın ailesinde de genellikle alerjik hastalık (rinit, astma, atopik dermatit gibi) olabilir. Mevsimsel özellikli saman nezlesi olan hastalarda burunda su gibi akıntı ve hapşurma en önde giden bulgulardır; buna rağmen yıl boyu alerjik nezlesi olan vakalrda ise daha sıklıkla burun tıkanıklığı bulgusu görülür. Hastaların bulgularının oluşma dönemleri de önemlidir. Polenler saman nezlesinin en önemli nedenidirler. Bu nedenle polen alerjisine daha hastalık hikayesi alınırken tanı konulabilir.

    Ülkeden ülkeye, bitki örtüsü ve iklim çeşitliliğine göre farklılıklar göstermekle birlikte çoğunlukla polenler kış haricinde diğer mevsimlerde mevs,msel saman nezlesine neden olabilmektedir. Ülkemizde ağaç polenleri en erken polenizasyona ve bulgulara neden olan alerjenlerdir. Ağaç polenlerinin Şubat ayının ortasından başlayıp Nisan ayı sonuna kadar polenizasyon yaptığı bilinmektedir. Çayır otu polenleri ise Mayıs ayı ortasından Ağustos ayı başına kadar polenizasyon yaparlar. Son baharda (Temmuz ayı ortalarından Ekim ayına kadar) ise yabani ot polenleri bulguların oluşmasından sorumlu alerjenlerdir. Mantar sporları da önemli bir alerjik nezle etkeni olup yıl boyu önemli alerjen kaynağı olabilirler. Ancak; daha çok Mayıs ve Ekim ayları arasında en çok karşılaşılırlar. Muayenede burunla birlikte diğer üst solunum yolu da dikkatlice gözden geçirilmelidir.

    Baş boyun, göğüs ve komşu bölgelerin de muayenesi yapılmalıdır. Alerjik nezle tanısı; hikaye ve iyi bir muayene ardından yapılacak testlerle desteklenmelidir. Bugün için birçok alerjen deri testlerinde uygulanmak üzere standardize edilmiş halde hazırlanmıştır. Bu test materyalleri ile uygulanabilecek en güvenilir test deri prick testidir. Ancak test mutlaka bir alerji ve immünoloji uzmanınca yapılmalı ve yorumlanmalıdır. Testin duyarlılığı ve özgüllüğü oldukça yüksek olup kolayca tekrar edilebilir olması en önemli avantajlarıdır. Hastalar en az 1 hafta-10 gün önce eğer alıyorlarsa antihistaminik (alerji ilaçları), antidepresan, grip ilaçları gibi tedavilerini kesmelidirler. Test esnasında pozitif ve negatif kontrol mutlaka uygulanmalıdır. İntradermal testler nadiren gerekli olabilir. Bunlar dışında kanda eozinofili (alerjik reaksiyonlardaki hücreler) ve total IgE (alerji antikoru) araştırmaları çok sınırlı yararları olan testlerdir. Hastalarda tarama testi olarak multi-RAST ya da phadiotop yöntemi denilen yöntemlerle sık rastlanan alerjenlere özgül IgE antikorlarının araştırılması kullanılabilir. Deri prick testinden korkan küçük çocuklar, antihistaminik tedavisini kesemeyen, birlikte lezyonlu deri hastalığı olanlar veya dermografizmi olan hastalar için alerjene özgül IgE’ ler bir miktar kan alınarak araştırılır.

    Bu amaçla ELISA, FAST ve RAST gibi testler kullanılır. Ancak bu testlerin duyarlılığı deri testlerine göre daha azdır. Burun akıntısından alınan sürüntü materyalinin eozinofili açısından incelenmesi de destekleyici olabilir. Non-spesifik ya da alerjenle uygulanan nazal provakasyon testi (burun uyarı testi) de son derece duyarlı bir test olup; hastalığın gidişini takip etmek amacıyla da kullanılabilir. Spesifik nazal alerjen provakasyon testleri son derece kıymetlidir; ancak, pahalı ekipmanlar gerektirmesi ve zaman alması açısından günümüzde halen daha çok araştırmalar için kullanılmaktadır ve rutin uygulaması kısıtlıdır. Özellikle mesleksel rinitin tanısında da faydalı olabilir. Radyolojik incilemeler nadiren gerekli olabilir. Bunlar dışında astım açısından solunum fonksiyon testi ve gerekli ise akciğer provakasyon testleri uygulanabilir. Sağlıklı günler dileğiyle… Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • Alerjik hastalıklara genel bakış

    Alerjik hastalıklara genel bakış

    Alerji, Yunanca ‘değişik iş veya değişik reaksiyon’ anlamına gelen bir kelime olup tıbbi olarak beklenmeyen “aşırı duyarlılık reaksiyonları” nı anlatmak için kullanılmaktadır. Yani, normal şartlarda vücudun reaksiyon vermesini beklemediğimiz bazı maddelere reaksiyon vermesini tanımlar. Alerjik hastalıklar bulgu olarak sanki tek bir organı ya da sistemi ilgilendiriyormuş gibi dursa da aslında sistemik bir hastalık tüm vücudu ilgilendirir. Bu hastalıklar; göz, deri, solunum ve sindirim sistemi gibi bir çok sistem ve organı etkilemektedir. Genel olarak alerjik şikayetlerin; yer, mevsim(mevsimsel, yılboyu), çevre faktörleri ile ilişkisi, diğer aile üyelerinde benzer alerjik şikayetlerin (atopik bünye) görülmesi gibi özellikleri de önem taşımaktadır. Alerjik hastalıkları ve bulgularını kısaca başlıklar halinde özetleyecek olursak;

    1. Alerjik rinit (= saman nezlesi)

    2. Alerjik konjonktivit (=göz alerjisi)

    3. Alerjik astım

    4. Atopik dermatit (=deri alerjisi)

    5. Ürtiker (kurdeşen) – anjioödem

    6. Alerjik gastroenteropati (=mide barsak sistemini ilgilendiren alerjiler)

    7. Anafilaksi

    8. İlaç alerjisi

    9. Böcek alerjileri Alerjik rinit; En sık görülen alerjik hastalıktır.

    Saman nezlesi, bahar alerjisi, burun alerjisi gibi isimleri de vardır. Hapşırma, burun akıntısı (su gibi), burunda kaşıntı ve burunda tıkanıklık bulgularının en az iki tanesinin günde en az bir saatten fazla sürmesi şeklinde bulguları vardır. Bu hastalık polenlere bağlı olarak bahar mevsimlerine özel olabilir, ya da ev tozu akarları (mite) veya hayvan alerjenlerine bağlı olarak tüm yıl boyu sürebilir. Hastalık genel olarak alerjik konjonktivit ve/veya sinüzit bazen de alerjik astım ile beraber görülür. Alerjik konjonktivit; Gözlerde kaşıntı, kızarıklık, sulanma ile seyreder, az önce bahsedildiği gibi alerjik rinit ile sıklıkla beraber görülebilir. Daha çok mevsimsel olarak polenlere bağlı görülür. Alerjik astım; Klinikte en sıklıkla görülen alerjik hastalıklar solunum yolunun alerjik hastalıklarıdır. Bunlardan saman nezlesi ve astım birlikte görülebileceği gibi ayrı ayrı birer hastalık olarak da karşımıza çıkabilir. Saman nezlesi olan hastaların büyük bir çoğunluğunda astım gelişebileceği unutulmamalıdır. Bu hastalarda saman nezlesi şikayetleri ile birlikte öksürük, hırıltı, nefes darlığı gelişmesi astımı düşündürmelidir. Astım solunum yollarının en ciddi alerjik hastalıklarından biridir. Genel olarak yıl boyu alerjik rinitli kişilerde karşımıza çıkmakla beraber, mevsimsel alerjik rinite de eşlik edebilir. Ayrıca daha az da olsa hiçbir şekilde rinit ve/veya konjonktivit olmadan yalnız başına da görülebilir. Hastalarda tüm alerjik hastalıklarda olduğu gibi alerjenle temas sonrası şikayetler başlar. Ürtiker; Vücutta kaşıntı, deriden kabarık, kaşıntılı, kızarık lezyonlar şeklinde karşımıza çıkar. Çoğunlukla kısa süreli olup (6 haftadan daha az süren şekilde) bu duruma akut ürtiker denilir. Gıdalar ve ilaçlar akut ürtikerin en sık sebebi olan alerjenlerdir.

    Şikayetler 6 haftadan daha uzun sürüyorsa bu durumda kronik ürtikerden bahsedilir. Bu hastalarda alerjik sebeplerden ziyade başkaca hastalıklar bu duruma sebep olur. Bu durumda romatizmal hastalıklardan gizli kalmış enfeksiyon hastalıklarına kadar bir çok sebep taranmalıdır. Anafilaksi; Alerjen alınmasından çok kısa süre sonra ortaya çıkan ve maalesef dramatik sonuçlar doğurabilen bir durumdur. İlaçlar, gıdalar ve arı zehiri gibi alerjenler en sık sebep olarak karşımıza çıkar. İç sıkıntısı, el ayasında ve ayak tabanında kaşınma, yaygın kaşıntı, tansiyon düşüklüğü ve şok, soluk borusunda şişme ve nefes darlığı gibi bulgular çok ani olarak gelişir ve hastanın en yakın zamanda bir sağlık kuruluşuna gitmesini gerektirir.

    Alerjik deri hastalıkları; Deride kaşıntı, pullanma, renk değişiklikleri, derinin kalınlaşması şeklinde karşımıza çıkan atopik dermatit, hem sık görülmesi, hem de çocuklukta başlayan bu durumun gelecekte saman nezlesi ve astım gibi hastalıkların ön habercisi olması nedeniyle önemli bir alerjik hastalıktır. Derinin ikinci önemli alerjik hastalığı ürtikerdir. Ürtiker, yukarıda da bahsedildiği gibi akut ve kronik olarak iki formda karşımıza çıkabilir. Yuvarlak veya oval, beyaz veya kırmızı şişlikler şeklinde karşımıza çıkar. Lezyonlar birkaç milimetreden birkaç santim büyüklüğüne kadar olabilir. Ürtikerial lezyonlar genellikle 24 saat içinde kaybolurlar. Eğer 24 saatten fazla aynı yerde kalıyorsa vaskülit gibi farklı tanılar düşünülmelidir.

    Angioödem ise göz kapakları, dudaklar gibi cilt altı yumuşak dokunun daha gevşekçe olduğu bölgelerde şişlik şeklinde karşımıza çıkar. Şişlik olan bölgelerde kaşıntıdan ziyade daha çok hafif ağrı şikayeti vardır ve tipik olarak asimetriktir. Temas yoluyla olan deri alerjileri de bir diğer tipi oluşturur. Çeşitli ilaçlar, metaller, makyaj malzemeleri gibi pek çok nedene bağlı olarak genellikle 24-48 saat süren bir bekleme süreci sonrasında deriden kabarık, kaşıntılı, kızarık lezyonlar gelişir. Geç tip aşırı duyarlılık olarak tanımlanan bu durumda da hastanın alerjenden uzak durması temel kaidedir.

    Sindirim sisteminin alerjik hastalıkları Besinlere bağlı alerjiler de ağız içi veya ağız çevresinde lezyonlar, ishal, kusma, burunda akıntı, deride şişlik kızarıklık, astım, ile karşımıza çıkabilir. Bu durumda hastalar genel olarak kendilerine dokunan gıdayı ayırt edebilirler. Bu gıdanın bulunduğu herhangi bir yiyeceğin alınmaması temel çözümü oluşturur. Böcek alerjileri; Bir çok böcek zehiri ile ortaya çıkabilen bir durum olmasına karşın, en sık karşılaşılanı arı sokması ile ortaya çıkan alerjik reaksiyonlardır. Reaksiyon bazen maalesef ölüme kadar gidebilen anafilaksi tablosunu da oluşturabilir. Bu tür durumlarda genel korunma yöntemleri yanında diğer bazı alerjik hastalıklarda da uygulanan alerji aşısı (alerjen immünoterapi) hayat kurtarıcı ve yüz güldürücü sonuçlar doğurur.

    Sağlıklı Günler Dileğiyle…

    Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • Alerjik rinit nedir

    Rinit alerjik yürüyüşün bir parçası olarak karşımıza çıkabilen ve çocuk ve yetişkinlerde okul ve iş başarısını oldukça düşürebilen bir hastalıktır. Rinitte başvuru şikayetleri tekrarlayan burun akıntısı ya da burun tıkanıklığı, burunda dolgunluk hissi, sık burun çekme, burun kaşıntısı, tekrarlayan hapşırık, aksırık, geniz akıntısı, gözlerde, boğaz, damak ve kulaklarda kaşıntı, gözlerde sulanmadır. Bu şikayetler nedeniyle hastanın uyku kalitesi, okul ve iş başarısı oldukça düşebilir.

    Bu şikayetler yılın belli dönemlerinde olabildiği gibi tüm yıl boyunca da tekrarlayabilir. Deri testi pozitiflikleri rinitte şikayet oluşum zamanları ile ilgili bize bilgi verir. Rinit bulgularına ev tozu ve ev akarı, ağaç, ot, çimen polenleri, mantar sporları, hayvan tüy ve kepekleri, gıdalar neden olabilir. Bazı mesleki maruziyetlerde de rinit bulguları görülür. Kapalı ve açık ortam çevre kirliliklerinde de rinit görülebilir. Tütün, spreyler, yeni binaya taşınmış olma kapalı, kimyasallar ve endüstriyel kirlilik açık çevre kirliliklerine örnek oluşturur.

    Rinit alerjik rinit, lokal alerjik rinit, nonalerjik rinit, enfektif rinit olarak sınıflandırılabilir. Benzer şikayetlere sebep olabilse de bu alt başlıklarda fizik muayene bulguları ve deri testi sonuçları farklıdır. Tüm rinit nedenlerinde burun mukozasında inflamasyon görülür.

    Kendisinde veya ailesinde alerji öyküsü olan çocuklarda rinit daha sık görülür. Alerjik yürüyüş, besin alerjisi atopik dermatit, astım şeklinde ilerler. Rinit alerjik yürüyüşün en son görülen basamağını oluşturur.

    Atopik Yürüyüş

    Çocuklarda yoğun burun akıntısı ya da tıkanıklığı, tekrarlayan hapşırıklar, geniz akıntısı, gözlerde sulanma, kaşıntı, kızarıklık gibi şikayetlerle gelen rinit doğru ve yeterli şekilde tedavi edilmezse komplikasyonlar gelişebilir. Aileler çocuklarında enfeksiyonun çok çabuk akciğerlere indiğini, tekrarlayan grip bulguları yaşadıklarını ifade ederler ve çocuklarında bir bağışıklık sistemi problem olmasından endişe duyarlar. Bu çocuklarda sık tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonları (grip, tonsillit yani bademcik enfeksiyonu, farenjit, sinüzit) görülebilir.

    Rinit doğru şekilde tedavi edilmez ve kronikleşirse adenoid hipertrofi yani geniz eti büyümesine yol açar. Geniz eti büyüyen hastalarda horlama, ağzın açık durması şikayetleri olur. Geniz eti büyümesi ile birlikte östaki tüpü daralır ve hava pasajı azalır. Hastalarda tekrarlayan otit yani kulak enfeksiyonları olur, ki bu durum da iletim tipi işitme kaybına yol açabilir. Kronik ağız solunumu, horlama sonucu adenoid yüz gelişebilir. Dişlerde bozukluklar yani malokluzyon görülebilir. Hastalarda uyku bozuklukları, uyku kalitesinde düşme, uyku apnesi gelişebilir.

    Rinitli hastaların astım, astımlı hastalarda rinit görülme sıklığı artmıştır. Rinit iyi tedavi edilmezse astım bulgularını kontrol altına almak zorlaşabilir ve astım atak sıklığı artar. Bu hastalarda tekrarlayan hışıltı, kuru öksürük ve gece öksürükleri, nefes darlığı şikayetleri olur.

    Hastanın alerjik, nonalerjik, lokal alerjik ya da enfektif rinit gruplarından hangisinde olduğuna alerji uzmanı tarafınca karar verilir ve uygun tedavi düzenlenmesi ile şikayet ve bulgularda belirgin düzelme olur. Rinit tedavisinde çevresel uyaranlardan korunma yanında hastanın şikayet, fizik muayene ve test sonuçlarına göre bireysel tedavi ve immunoterapi yani aşı tedavisi planlanabilmektedir.

  • Alerjik hastalığı olanlar evde bitki yetiştirebilirler mi?

    Özellikle son 20 yılda ev ve iş yerlerinde süs bitkilerinin kullanımı arttı. Çoğu insan ev içi bitkilere maruz kalmaktadır. Ev içi bitkilerle olan alerjik duyarlılık ilk kez 1985 yılında Benjamin bitkisi ile tanımlanmıştır.

    Süs bitkilerinde alerjenler bitkinin özünde bulunur ve su ile yapraklara ve oradan da yaprakların üzerindeki toz parçacıklarına geçer. Havaya karıştıklarında da solunum yolu ile vücuda alınırlar.

    Alerjik yapıdaki bireyler için süs bitkileri önemli midir?

    Yapılan araştırmalarda alerjik hastalığı olmayan bireylerde ev içi bitki maruziyeti sonrası yapılan deri testlerin alerjiye rastlanmazken, alerjik nezlesi olan hastaların yaklaşık %80’inde deri testinde ev içi bitkilere alerjik duyarlılık geliştiği saptanmıştır. Alerjik riniti olan bireylerin evinde özellikle Benjamin bitkisi (ficus benjamina), yuka bitkisi(yucca), sarmaşık (ivy), palmiye ağacı (palm tree), turnagagası (geranium) bulunması ile zaman içinde bu bitkilere de alerji geliştiği görülmüştür. Türkiye’de özellikle Benjamin bitkisi ve yuka evlerde sıklıkla yetiştirilmektedir.

    Yine süs bitkilerine alerjik duyarlılık gelişimi ile ilgili yapılan başka bir araştırmada 150 alerjik rinit ve/veya astım tanısı alan hastaya 15 çeşit süs bitkisi ile deri testi yapılmıştır. Atopi (ailede doktor tanılı alerjik hastalık olması), besin alerjisi olan hastalarda süs bitkilerine alerji geliştirme riski yüksek saptanmıştır. Alerjik nezlesi olan ve süs bitkisi yetiştirenlerde zamanla süs bitkilerine alerji geliştirme riski artmıştır. Yuka bitkisi (yucca elephantipes), difenbahya (Dieffenbachia picta), Atatürk çiçeği ( Euphorbia pulcherrima) en fazla alerjik duyarlanmaya neden olan bitkiler olarak bulunmuştur. Afrika menekşesi (Saintpaulia ionantha), Kroton, ııtır (pelargonium), ve yuka bitkisi(yucca elephantipes) ev içinde bulunuyorsa bu bitkilere yönelik duyarlılık gelişme riski yüksektir.

    Özetle alerjik duyarlılığı olan kişilerin evlerinde başta yuka ve Benjamin bitkileri olmak üzere sarmaşık, palmiye ağacı, turnagagası, difenbahya, Atatürk çiçeği, kroton, ıtır olması zaman içerisinde maruziyetle bu bitkilere duyarlılık gelişmesine neden olabilir.

    Alerjik hastalar ev içi süs bitkisi yetiştirmek istiyorsa hangi bitkiler uygundur?

    Oda havasındaki kimyasalların temizlenmesini sağlayan bitkiler tercih edilebilir.

    1-Marginata bitkisi(dracaena marinata): Formaldehit ve benzen gibi havada bulunana kimyasalları temizler.

    2-Yelken çiçeği (spathiphyllum):Havadaki benzen, formaldehit ve trikloretileni temizler.

    3-Çin herdemyeşili (aglaonema).Doğal hava temizleyicidir.

    4-Kardeş kanı bitkisi (Dracaena fragnans). Marginata özelliğindedir.

    5-Paşa kılıcı(Sansevieria trifasciata): Karbon monoksit, nitrojen monoksid, formaldehit, kloroform, benzen, ksilen, trikloretilen gibi pekçok kimyasalı temizler. Gece boyunca oksijen ürettiğinden yatak odası için idealdir.

  • Alerjik hastalıkların tedavisinde prebiyotik ve probiyotiklerin yeri var mı?

    Alerjik hastalıklar gibi bağışıklıkla ilişkli hastalıkların sıklığının giderek artması erken dönemde mikroplara olan maruziyetin azalmasıyla ilişkilendirilmetedir. Barsak mikrobiyotası( barsakta yaşayan yararlı, zararlı, ortakçı bütün mikroorganizmalar) vücuttaki en geniş mikrop çeşitliliğini oluşturur ve bu nedenle de bağışıklık sisteminin gelişiminde en önemli rolü oynadığı düşünülmektedir. Bu bilgiler alerjik hastalıkların tedavisinde barsaktaki mikrobik içeriğin değiştirilmesinin etkili olabileceğini akla getirmiş ve bu konuda çok sayıda çalışma yapılmaya başlanmıştır.

    Probiyotik ve prebiyotikler nelerdir?

    İnsanların ve hayvanların sağlıklı bir yaşam sürdürebilmesi için sağlıklı bir gastrointestinal (mide-barsak) sisteme sahip olmaları gerekmektedir. Probiyotik bakteriler yeterli miktarda ağız yoluyla alındıklarında hastalık yapan mikroorganizmaların üremesini engeller, gıdaların sindirilmesini kolaylaştırır ve immün sistemi güçlendirir. Probiyotik gıdalar ise içerisinde raf ömrü sonuna kadar yeterli miktarlarda canlı probiyotik mikroorganizma (108 cfu/gram) içeren yoğurt, kefir gibi gıdalardır. Prebiyotikler ise mide içerisinde sindirime uğramadan barsağa geçebilen ve buradaki insan vücuduna dost probiyotik bakterilerin çoğalmasını sağlayan kompleks karbonhidrat yapıdaki besinlerdir.

    Atopik Egzama ve Probiyotik Tedavisi

    Atopik egzama çocukların %5-20 arasını etkileyen çocukluk döneminin en sık görülen hasta deri hastalığıdır. Barsaktaki mikrofloranın (barsakta yerleşik bakterilerin) içeriği atopik egzaması olan ve olmayan çocuklarda farklılık göstermektedir ve içerikteki bu farklılıkların aktif egzama gelişimi öncesinde olabileceği düşünülmektedir. Çalışmalarda bu konu ile ilgili en sık bulunan sonuç egzamalı bebeklerin gaytalarında Bifidobakteri türlerinin azalması şeklindedir. Probiyotikler tüm dünyada fermente süt ürünleri şeklinde tüketilmektedirler. Probiyotiklerin etkileri türlere göre çeşitlilik göstermektedir.

    Atopik egzamada probiyotik tedavisi ile ilgili olarak 0-55 yaş arası 2599 hastanın katıldığı 35 çalışmanın verileri 2018 Kasım ayında (en güncel) analiz edilmiştir. Bu çalışmalarda Lactobacillus ve Bifidobacteri türleri tek başlarına ya da diğer bakterilerle karıştırılarak ya da prebiyotiklerle kullanılmıştır. Sonuç olarak, egzama ciddiyetinde ve hastaların yaşam kalitesinde çok az ya da hiç değişiklik olmadığı görülmüştür. Egzama da probiyotik tedavisi önerilmesi için daha fazla kanıt grektiği belirtilmiştir. Ayrıca çok küçük ya da bağışıklık yetmezliği olanlarda dikkatli kullanılması önerilmiştir.

    Astım ve Probiyotik Tedavisi

    Astım çocukluk döneminin en sık görülen akciğer hastalığıdır. Son zamanlarda probiyotiklerin barsak mikrobiotasını etkileyerek astımda bronşlarda görülen yangıyı (hassasiyet, kızarıklık) azaltabileceği ön görüsüyle birçok çalışma yapılmıştır. 2018 yılında 910 astım tanısı almış olan çocuk hastanın katıldığı 11 çalışmanın verileri değerlendirilmiştir. Ancak bu çalışmaların az sayıda hasta ile yapıldığı ve çalışmalarda Lactobacillus, Bifidobakteri, Streptococus gibi farklı probiyotiklerin kullanıldığı belirtilmiş. Sonuç olarak probiyotik tedavisinin çocukluk çağı astımında daha az astım atağı geçirmeyi sağlayabileceği, ancak gündüz ve gece olan astım yakınmalarına ve solunum fonksiyonları açısından önemli bir fayda sağlamadığı görülmüştür. Astım tedavisnde probiyotik önerilmesi için daha fazla kanıta ihtiyaç vardır.

    Alerjik Rinit ve Probiyotik Tedavisi

    Alerjik rinit tüm toplumun %10-30’unu etkileyen, burun akıntısı, tıkanıklığı, gözlerde kaşıntı ve akıntı , hapşırık gibi yakınmalarla seyreden bir hastalıktır. Sıklığının giderek artması alerjik rinitin tedavisi ile ilgili çalışmaları arttırmıştır. 1919 hastada yapılmış 21 çalışmanın değerlendirildiği bir araştırmada çalışmalarda farklı probiyotik tedavisinin hastaların şikayetlerinin azalmasında ve yaşam kalitelerinin artmasında faydası olabileceği ancak çalışmalarda farklı tür bakteriler kullanıldığından standardize edilemediği ve daha fazla bilimsel kanıta ihtiyaç duyulduğu belirtilmiştir.

    Besin Alerjisi ve Probiyotik Tedavisi

    Besin alerjenleri bireyin immun sistemi tarafından tanınarak alerjik bulgulara neden olur. Bunların içinde en önemlisi anafilaksi olarak adlandırılan ağır alerjik reaksiyondur. Çocuklarda erişkinlere göre besin alerjisi sık görülür. En sık süt, yumurta, kuruyemiş, buğday, kabuklu deniz ürünleri ve balık ile olan alerjilere rastlanır. Probiyotiklerin barsakta oluşan alerjik yanıtı düzelterek etki edebileceği düşünülmüştür.

    2018 yılında 895 inek sütü alerjisi olan çocuk hastanın değerlendirildiği bir yayında probiyotiklerin inek sütü alerjisi olan çocukların yakınmalarında ılımlı bir düzelme sağladığını göstermiştir. Çocuklarda inek sütünün tolere edilmesini sağlamakla ilgili olarak probiyotik tedavisinin etkisinin kesin olarak belirtilemeyeceği ancak Lactobacillus rhamnosus GG tedavisinin inek sütü alerjisi olan çocuklarda inek sütünün tolere edilmesini sağlayabileceği belirtilmiştir.